Bab 3 Chf Sulis.docx

23

BAB 3 GAMBARAN KASUS 1. Pengkajian a. Identitas Nama pasien

: Ny.V

Umur

: 25 tahun

Tanggal Lahir

: 11 Agustus 1993

Jenis kelamin

: Perempuan

No. MR

: 996658

Diagnosa Medik

: CHF, MS, Infark Miocard

Suku Bangsa

: Batak

Agama

: Kristen

Tanggal masuk

: 14 Oktober 2018

Hari rawat ke

:2

Penanggung jawab

: BPJS

b. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan sesak napas yang disertai dengan nyeri dada sebelah kanan menjalar ke punggung bagian kanan. c. Riwayat penyakit yang diderita saat ini Pasien mengatakan saat ini sesak napas, jantung berdeba-debar, pusing, nyeri uluh hati (abdomen), nyeri dada bagian kanan dan menjalar ke punggung bagian kanan. Saat ditanya perawat skala nyeri pasien 7-8. P

: Pasien mengatakan nyeri meningkat jika aktivitas berlebih

Q

: Skala nyeri 7-8

R

: Nyeri dirasakan pada daerah dada bagian kanan dan menjalar ke area punggung bagian kanan.

S

: Nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari.

T

: Nyeri dirasakan sering, dan dalam waktu 5 menit.

24

d. Riwayat kesehatan sebelumnya Pasien mengatakan dahulu mengalami riwayat gastritis. Setelah dikaji lebih dalam lagi serta dilihat dari catatan keperawatan pasien, pasien memiliki riwayat AF, serta MS yang mengakibatkan diafragma mendesak ke atas sehingga adanya nyeli uluh hati pada pasien. e. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

f. Keadaan umum 1) Kesadaran/GCS : Composmentis/ E4V5M6 2) Tanda-tanda vital TD : 90/70 mmHg

N: 100x/menit

RR : 41x/menit

T: 35,3℃

3) BB/TB : 35 Kg/140 cm

LILA : 22 cm

IMT : (BB : (TB)2) = 35: (1,4)2 = 17,85 (Underweight) g. Pengkajian head to toe 1) Kepala a) Rambut dan kulit kepala Inspeksi

: Terlihat warna rambut hitam, berminyak, rambut tidak terlalu tebal, kepala terlihat simetris, wajah terlihat simetris.

Palpasi

: Tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak teraba masanodul.

25

b) Mata Inspeksi

: Mata terlihat simetris, terlihat distribusi alis dan bulu mata tebal, tidak ada edema pada palpebral, terlihat conjungtiva anemis, sclera terlihat putih, tidak ada lesi pada area mata, pergerakkan bola mata normal, lapang pandang pasien bagus (normal), dan ketajaman pandang normal.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan di area palpebral, tidak teraba adanya masa-nodul, respon pupil bagus (vasokonstriksi) : +2 (berespon terhadap cahaya).

c) Telinga Inspeksi

: Terlihat kondisi aurikula bersih, liang telinga bersih, tidal terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya masanodul, tidak terlihat adanya perdarahan, tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi, kemampuan pendengaran bagus, tidak ada alat bantu pendengaran, tidak terlihat adanya benda asing.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, tidak ada nyeri pada area aurikula, tidak teraba adanya masanodul.

d) Hidung Inspeksi

: Tidak terlihat adanya napas cuping hidung, terlihat napas dibantu dengan bibir, terlihat bentuk hidung simetris, berwarna sao matang, tidak terlihat adanya masa, terlihat ada kotoran dihidung, terpasang nasal kanul (4 ltr), tidak terpasang NGT, tidak terlihat adanya tanda-tanda perdarahan, daya penciuman bagus.

Palpasi

: Tidak teraba adanya masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan diarea sinus, jalan napas paten.

26

e) Mulut Inspeksi

: Terlihat mulut pasien simetris, terlihat berwarna hitam kecokelatan, terlihat kering, terlihat bersih, tidak ada pembengkakkan gusi, gigi terlihat lengkap, tidak ada pembengkakan di tonsil, orofaring normal, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya masa, pasien mampu menelan.

2) Leher Inspeksi

: Terlihat trakea simetris, tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat ada masa, tidak terlihat denyutan arteri karotis yang hiper, tidak terlihat ada jejas, tidak terlihat kaku kuduk, pasien mampu menelan.

Palpasi

: Tidak ada masa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, terdapat nyeri saat menelan.

3) Dada a) Paru-paru Inspeksi

: Tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat adanya lesi dan jejas, terlihat ada alat bantu napas, dinding dada dan pergerakan dinding dada simetris.

Palpasi

: Tidak teraba adanya masa, tidak ada lesi ekspansi paru normal (dada dan punggung), terdapat nyeri tekan dada sebelah kanan (ICS 4)

Perkusi

: Kiri : ICS 1,2 (sonor)

Kanan:

ICS

1,2,3,4

(sonor) Auskultasi

: Tidak terdapat suara napas tambahan, suara vesicular (normal)

b) Jantung Inspeksi

: Terlihat iktus kordis

27

Palpasi

: Tidak teraba adanya masa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi.

Perkusi

: Ditemukan letak jantung pada ICS 3, 4, 5, dan 6.

Auskultasi

: Terdapat suara tambahan S3

4) Payudara dan Aksila Inspeksi

: Terlihat bentuk payudara simetris, nipel menonjol, tidak ada discharge, warna ariola cokelat tua, terlihat warna

payudara

cokelat,

tidak

terlihat

adanya

masa/pembengkakan dan lesi. Palpasi

: tidak terdapat adannya masa, tidak ada nyeri tekan

5) Tangan Inspeksi

: Tangan terlihat simetris, warna kulit terlihat cokelat rata, tidak ada keterbatasan rentang gerak, tidak terlihat adanya clubbing finger, tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat adanya edema, tidak terlihat adanya tanda-tanda fraktur, tidak terlihat ada luka, terpasang stripi, terlihat sianosis.

Palpasi

: Kulit lembap berkeringat, teraba dingin, simetris nadi kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak ada krepitasi.

6) Abdomen Inspeksi

: Tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat ada masa-nodul, tidak terlihat ada edema, tidak terlihat ada discharge, tidak terlihat ada tanda-tanda asites.

Auskultasi

: Bising usus 12x/menit.

Palpasi

: Terdapat nyeri tekan kuadran kiri atas dan kuadran kanan atas, tidak terdapat masa. Terdapat nyeri uluh hati.

28

Perkusi

: Kuadran kiri atas, kiri bawah, dan kanan bawah : timfani. Tidak terdapat ada masa.

7) Genitalia dan perkemihan Genitalia Inspeksi

: Terpasang kateter, terlihat distribusi rambut pubis sedikit, tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya discharge, pasien tidak dalam kondisi menstruasi, urin bag terlihat kuning pekat kemerahan.

Palpasi

: Tidak terdapat masa-nodul, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda inflamasi.

Perkemihan Inspeksi

: Blader tidak penuh

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada area bladder

8) Rektum dan Anus

: tidak terkaji dikarenaan pasien malu

9) Kaki Inspeksi

: Terlihat kaki simetris, terlihat warna kulit cokelat merata, tidak terlihat adanya masa-nodus, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya tanda-tanda fraktur, tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi, pasien sesak saat beralan, tidak terlihat adanya clubbing finger, terlihat sianosis.

Palpasi

: Teraba lembab, CRT: <3 detik, dan turgor kulit : <2 detik.

10) Punggung Inspeksi

: Tidak terlihat adanya masa-nodus, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya kelainan tulang, tidak terlihat adanya decubitus, tidak terlihat adanya tandatanda infeksi.

29

Palpasi

: Ekspansi paru normal, teraba hangat, terdapat nyeri tekan vertebra.

h. Pola istirahat dan tidur : Pola istirahat dan tidur terganggu karena adanya nyeri dan sesak napas, pada saat malam pasien mengatakan jantung berdebardebar dan nyeri i. Pola aktivitas harian (ADL) : Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri namun sesak napas meningkat saat aktivitas meningkat seperti mandi. j. Cairan, nutrisi eliminasi 1. Intake oral/enteral a) Jenis diit

: makanan lunak (nasi lembek)

b) Makan berat

: 3 kali/hari

c) Makan selingan

: 5 kali/hari

2. Eliminasi a) Urin : 1500 ml/hari b) BAB : 1 kali/hari k. Hasil laboratorium l. Hasil EKG

: Troponin : 45

: Adanya AF (Atrial Fibrilasi), irregular, adanya ST elevasi

dikarenakan > dari 3 kotak kecil. m. Medikasi/obat-obatan yang diberikan saat ini

:

Ranitidin

(IV),

Bisoprolol (IM), Spironolag (oral). n. Analisa data n o 1

Data Ds : a. pasien mengatakan nyeri

Etiologi beban tekanan

keperawatan Penurunan

berlebihan

curah jantung

dada menjalar sampai ke bahu dan punggung b. ps. Mengatakan sesak

Masalah

beban systole kontraktilitas

30

saat aktivitas c. Ps. mengatakan sesak napas d. Ps. mengatakan

nyeri

uluh hati e. Ps. Mengatakn

dada

berdebar-debar

saat

pengosongan

malam hari Do : a. TD: 90/70 mmHg b. Sianosis c. Ps. Terlihat dyspnea d. RR: 41x/i e. Kulit lembap f. Ps. Terlihat sesak saat berbicara g. Bunyi S3 h. Atrium fibrilasi i. ST elevasi 3. DS: a. Ps. mengatakan

hambatan ventrikel Cardiac Output Beban jantung CHF Gagal pompa ventrikel dalam memompa Penurunan curah jantung CHF

nyeri

dada setelah melakukan aktivitas b. Ps. Mengatakan sesak

Gagal pompa ventrikel Tekanan diastole

napas DO: a. TD : 90/70 mmHg b. RR: 40x/i c. Ps terlihat sesak napas saat berbicara d. Ps terlihat nyeri saat bernapas e. Ps. terlihat meringis f. Ps terlihat napas dibantu melalui mulut g. Ps berkeringat dan akral

bendungan ventrikel kanan bendungan vena sistemik hepar tidak cukup nutrisi hepatomegaly mendesak

Ketidakefektifa n pola napas

31

terasa lembab

diafragma dyspnea pola napas tidak efektif

o. Diagnosa 1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung 2. Ketidakefektifan pola napas b..d nyeri p. Intervensi No . 1.

Diganosa keperawatan

NOC

Penurunan curah jantung Setelah b.d

perubahan

jantung

irama asuhan

NIC

dilakukan Perawatan jantung : a. Evaluasi nyeri dada

keperawatan dalam waktu 3x24 jam,

bersihan

lokasi,

radiasi, durasi, faktor pemicu

pasien menunjukkan

(intensitas, dan

yang

menguranginya. b. Rekam EKG jalan c. Monitor EKG

napas yang efektif. Indicator : TD Sistolik 4 2 TD diastolik 3 2 RR 4 2 Irama jantung 4 2 Akral 4 2 Sianosis 3 2

sebagaimana mestinya, terdapat segmen ST d. Monitor jantung

apakah perubahan irama dan

kecepatan jantung e. Auskultasi suara

32

jantung f. Auskultasi

suara

paru-paru ronkhi

apakah

atau

suara

tambahan lain g. Sediakan makan sedikit tapi sering h. Sediakan diet jantung yang

tepat

kafein,

(batasi natrium,

kolesterol

dan

makanan berlemak) i. Pertahankan lingkungan

yang

kondusif

untuk

istirahat

dan

penyembuhan j. Cegah pembentukan thrombus

perifer

(perubahan posisi tiap jam dan kelola anti koagulan ringan) k. Kelola

dosis obat-obatan

untuk membebaskan atau mencegah nyeri dan iskemik sesuai kebutuhan l. Instruksikan

pasien

dan keluarga tentang tujuan

keperawatan

33

dan

bagaiman

perkembangan

yang

bisa diukur m. Tawarkan dukungan spiritual

kepada

pasien. Manajemen nyeri: a. Kaji

nyeri

komprehensif: lokasi, karakteristik,

onset

frekuensi,

kualitas,

intensitas,

atau

beratnya nyeri dan factor pencetus. b. Gali bersama pasien factor-faktor dapat

yang

menurunkan

atau menaikkan nyeri c. Gali penggunaan metode

farmakologi

yang dipakai pasien saat

ini

untuk

menurunkan nyeri d. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan pemantauan ketat e. Berikan

dengna yang informasi

mengenai nyeri (ex:

34

penyebab, lama

berapa

nyeri

akan

diraskaan

dan

antipasti

dari

ketidaknyamanan prosedur) f. Amankan lingkungan tetap nyaman g. Ajarkan prinsiprinsip

manajemen

nyeri h. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani

nyeri

dengan tepat i. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi 9ex: hipnoterapi) j. Berikan individu penurun nyeri yang optimal

dengan

peresapan analgesic k. Gunakan tindakan pengontrol

nyeri

sebelum

nyeri

bertamabah berat l. Dukung istirahat dan tidur pasien dengan adekuat

untuk

membantuu penurun

35

nyeri m. Evaluasi keefektifan dari

tindakan

pengontrol neyri yang dipakai

selama

pengkajian dilakukan n. Berikan yang

nyeri informasi

akurat

untuk

menaikkan pengetahuan respon

dan keluarga

terhadap pengalaman nyeri o. Beritahu dokter jika tindakan

tidak

berhasil/jika keluhan pasien merubah dari

saat

ini

signifikan pengalaman

nyeri p. Informasikan

tim

kesehatan

lain

mengenai

strategi

nonfarmakologi yang sedangn digunakan. Manajemen cairan a. Timbang BB/hari b. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat

36

output c. Monitor status hidrasi d. Monitor indikasi kelebihan

cairan

pasien e. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi

dan

hitung asupan kalori ahrian f. Berikan terapi IV g. Monitor status gizi h. Tingkatkan asupan oral i. Dukung pasien dan keluarga

dalam

pemberian makanan j. Tawari makanan ringan k. Konsultasikan dengan dokter jika tanda

dan

kelebihan Ketidakefektifan napas b.d nyeri

pola Setelah

gejala volume

cairan buruk. dilakukan Manajemen nyeri:

asuhan

q. Kaji

nyeri

keperawatan 3x24

komprehensif: lokasi,

jam, pasien mampu

karakteristik,

mentoleransi

frekuensi,

kualitas,

aktifitas yang biasa

intensitas,

atau

dilakukan

beratnya nyeri dan

onset

factor pencetus.

37

Indicator : r. Gali bersama pasien 1. Nyeri 4 2 factor-faktor yang 2. Ekspresi meringis dapat menurunkan 4 2 3. Akral dingin atau menaikkan nyeri 4 2 s. Gali penggunaan 4. Berkeringat metode farmakologi 4 2 5. RR 4 2 yang dipakai pasien saat

ini

untuk

menurunkan nyeri t. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan

dengna

pemantauan ketat u. Berikan

yang informasi

mengenai nyeri (ex: penyebab, lama

berapa

nyeri

akan

diraskaan

dan

antipasti

dari

ketidaknyamanan prosedur) v. Amankan lingkungan tetap nyaman w. Ajarkan prinsiprinsip

manajemen

nyeri x. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani

nyeri

38

dengan tepat y. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi 9ex: hipnoterapi) z. Berikan individu penurun nyeri yang optimal

dengan

peresapan analgesic aa. Gunakan tindakan pengontrol

nyeri

sebelum

nyeri

bertamabah berat bb. Dukung istirahat dan tidur pasien dengan adekuat

untuk

membantuu penurun nyeri cc. Evaluasi keefektifan dari

tindakan

pengontrol neyri yang dipakai

selama

pengkajian dilakukan dd. Berikan yang

nyeri informasi

akurat

untuk

menaikkan pengetahuan respon

dan keluarga

terhadap pengalaman

39

nyeri ee. Beritahu dokter jika tindakan

tidak

berhasil/jika keluhan pasien

saat

merubah dari

ini

signifikan pengalaman

nyeri Informasikan

tim

kesehatan lain mengenai strategi nonfarmakologi yang sedangn digunakan. Pengaturan posisi: a. Tempatkan pasien diatas matras/tempat tidur pasien b. Monitor

status

oksigenisasi sebelum dan

sesudah

perubahan posisi c. Jelaskan kepada pasien

kalau

tubuhnya

akan

diposisikan duduk d. Jelaskan tujuan kenapa posisi tersebut dilakukan e. Posisikan semifowler

pasien untuk

menurunkan dyspnea f. Jangan menempatkan

40

pasien yang

pada

posisi

meningkatkan

nyeri g. Minimalisir gesekan dan

cedera

ketika

memposisikan membalikkan pasien h. Instruksikan

dan tubuh pasien

bagaimana menggunakan postur tubuh dan mekanika tubuh

yang

baik

ketika beraktivitas Terapi oksigen: 1. Amati

tanda-tanda

hipoventilasi induksi oksigen 2. Monitor peralatan O2 untuk

memasstikan

bahwa alat tersebut tidak

mengganggu

upaya pasien untuk bernapas 3. Bersihkan

mulut,

hidung dan sekresi trakea dengan tepat 4. Pertahankan kepatenan jalan napas 5. Siapkan peralatan

41

oksigen dan berikan melalui

system

humidifier 6. Berikan O2 tambahan seperti

yang

diprioritaskan 7. Periksa perangkat miring alat pemberian O2

secara

berkala

untuk

memastikan

bahwa

konsentrasi

yang telah ditentukan sedang diberikan 8. Sediakan O2 ketika pasien dibawa/dipindahkan 9. Anjurkan pasien mengenai pentingnya meninggalkan perangkat pengiriman O2 dalam keadaan siap pakai 10. Atur dan pasien

ajarkan mengenai

penggunaan perangkat O2 yang memudahkan mobilitas 11. Konsultasi

dengan

tenaga kesehatan lain

42

mengenai penambahan O2. q. Implementasi Hari/tgl/jam Senin/15 oktober 2018

Diagnosa

Implementasi

1. Penurunan

3. memposisikan

curah b.d

jantung perubahan

irama jantung

pasien

SOAP

semi

mengatakan

fowler 4. mengajarkan teknik

napas

dalam 5. memberikan

dan

keluarga dari

posisi

tidur

terasa

dan

sesak

napas

terlihat

cairan IV 2. Mengajarkan pasien

masih

berkurang O: 1. sesak klien

1. Memberikan

an pola napas

nyeri

sudah

analgetik 6. TTV

2. Ketidakefektif

S: 1. pasien

ke

duduk dan berdiri dengan benar 3. Memberikan oksigenisasi pada pasien

berkurang 2. RR: 39x/i 3. TD: 90/70 4. N: 100x/i 5. T: 35,3℃ A: Nyeri belum teratasi P: Semua intervensi dilanjutkan

Selasa/16

Penurunan

oktober 2018

jantung

curah

1. Mengajarkan teknik napas dalam 2. TTV

S: 1. pasien mengatakan masih

sesak

43

menurun Ketidakefektifan

1. Menghentikan

pola napas

cairan IV 2. Mengajarkan pasien

nyeri

sudah

berkurang skala 7

dan

keluarga

dan

posisi

5

O:

1. RR : 25x/i 2. TD: 100/70 duduk dan berdiri 3. N: 100x/i 4. T : 35,3 ℃ dengan benar 3. Memberikan A: maslah teratasi dari

tidur

ke

oksigenisasi pada sebagain Rabu/17 oktober 2018

Penurunan

curah

pasien

P: Lanjutkan

jantung

intervensi

1,2,3,

dan 5. 1. Mengajarkan teknik dalam 2. TTV

S:

napas Pasien mengatakan nyeri menurun skala 54 O: RR: 24x/i TD: 100/60 N : 100x/i T: 36,5℃ A: Maslah sebagain P:

teratasi

44

Lanjutan intervensi 2, 3, dan 5