Ayu Rizki.docx

Lampiran 8 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa

: AYU RIZKI

Tanggal Masuk RS : 2/11/2018

NIM

: PO.71.20.2.16.003

Tanggal Pengkajian : 3/11/2018

Tempat Praktik

: RINDU III

Tanggal

: 1/11/18 s/d 05/11/18

A. Identitas 1. Identitas Klien Nama

: TN. S L

Tempat/Tgl Lahir

: Jawa Tengah, 03/03/1985

Golongan Darah

: A/O/B/AB

Pendidikan Terakhir : SMP Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Buruh Tani

Alamat

: Desa Karya Mukti, Kec. Sinar Peninjauan, Kab. OKU

Diagnosa Medik

:

d) 2/11/2018 Tanggal : Gagal ginjal akut / Acute Kidney Injury e) ................ Tanggal : ............................................................... f) ................ Tanggal : ...............................................................

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. T

Umur

: 29 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Ogan

Hubungan dgn pasien : Pemilik Lahan Pendidikan Terakhir : Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Desa Karya Mukti, Kec. Sinar Peninjauan, Kab. OKU

C. Status Kesehatan 1. Status kesehatan saat ini a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Klien tidak bisa BAK, sakit pinggang menjalar ke pusar b. Faktor pencetus : Jengkol 1) Lamanya keluhan : Dirasakan sejak 2 hari yang lalu d. Timbulnya keluhan : Mendadak e. Faktor yang memperberat : Kurang asupan cairan (air putih), merokok.

2. Status kesehatan masa lalu A. Penyakit yang pernah dialami (kaitan dengan penyakit sekarang) : Maagh kronis B. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan C. Pernah dirawat 1) Penyakit

:

2) Waktu

:

3) Riwayat operasi :

Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

D. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan a. Persepsi tentang kesehatan diri Klien menganggap penyakit yang di derita saat ini adalah ujian dari Allah b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya Klien sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita sekarang c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan Kebiasaan diit yang adektuat, diit yang tidak sehat? Tidak ada Pemeriksaan ksehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi Klien mandi sehari 2x, imunisasi lengkap c) Yang dilakukan bila sakit Periksa ke dokter, konsumsi obat warung d) Kemana pasien biasa berobat bila sakit?

Bidan Kebiasaan hidup (rokok/kopi) Merokok

: 1 pak/hari, lama : ± 27 tahun

Alkohol

:-

Kebiasaan olahraga, jenis : No

Frekwensi : -

Obat/jamu yang biasa dikonsumsi

Dosis

Keterangan

Tidak ada

e. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan 1) Penghasilan 2) Asuransi/jaminan kesehatan BPJS 3) Keadaan lingkungan tempat tinggal Nyaman

3. Nutrisi, cairan & metabolic a. Gejala (subyektif) 1) Diit biasa (tipe) : NBRG jumlah makan per hari : 3x/hari 2) Pola diit : NBRG makan terakhir : Pagi hari 3) Nafsu/selera makan : .................. Mual : tidak ada 4) Muntah : ada, jumlah ± 300 ml Karakteristik cair 5) Nyeri ulu hati : tidak ada 6) Alergi makanan : tidak ada 7) Masalah mengunyak/menelan : tidak ada 8) Keluhan demam : tidak ada 9) Pola minum/cairan : jumlah minum ± 1500 cc/hari 10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

b. Tanda (obyektif) 1) Suhu tubuh : 36,2oC Diaphoresis : tidak ada 2) Berat badan : 59 kg, tinggi badan : ± 160 cm Turgor kulit : elastis tonus otot : 3) Edema : tidak ada 4) Ascites : tidak ada 5) Integritas kulit perut

Lingkar abdomen : ± 105 cm 6) Distensi vena jugularis : tidak ada 7) Hernia/masa : tidak ada 8) Bau mulut/halitosis : tidak ada 9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut, dan lidah : Bersih/lengkap/normal/lembab/bersih

5. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan a. Gejala (subyektif) 1) Dispnea : tidak ada 2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : 3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : 4) Penggunaan alat bantu : tidak ada b. Tanda (obyektif) 1) Pernapasan : Frekwensi 20x/menit dalaman normal Simetris ya, simetris 2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada 3) Batuk : tidak ada sputum (karakteristik sputum) tidak ada 4) Fremitus : tidak ada

bunyi nafas : vesikuler

5) Egofoni : tidak ada

sianosis : tidak ada

6. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan a. Gejala (subyektif) 1) Kegiatan dalam pekerjaan buruh tani (nakok balam) 2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas a) Pergerakan tubuh normal b) Kemampuan merubah posisi mandiri c) Perawatan diri (mandiri, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) perlu bantuan 3) Toileting (BAB/BAK) : perlu bantuan 4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : tidak ada 5) Mudah merasa kelelahan : tidak ada Toleransi terhadap aktivitas : Kurang, kondisi klien tampak lemas dikarenakan kondisi tubuh yang belum pulih dari sakit.

b. Tanda (obyektif) 1) Respon terhadap aktifitas yang teramati 2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) tidak ada 3) Penampilan umum a) Tampak lemah : tidak b) Kerapian berpakaian : rapi 4) Pengkajian neuromuskuler Masa/tonus

: normal

Kekuatan otot : normal Rentang gerak : normal Deformasi

: tidak ada

5) Bau badan

: tidak ada

bau mulut

: tidak ada

Kondisi kulit kepala bersih Kebersihan kuku bersih

7. Istirahat a. Gejala (subyektif) 1) Kebiasaan tidur kurang Lama tidur 5 jam (20.00 WIB s/d 12.00 WIB) 2) Masalah berhubungan dengan tidur a) Insomnia : tidak ada b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada c) Lain-lain, sebutkan b. Tanda (obyektif) 1) Tampak mengantuk/mata sayu : tidak ada 2) Mata merah : tidak ada 3) Sering menguap : tidak ada 4) Kurang konsentrasi : tidak ada

8. Sirkulasi a. Gejala (subyektif) 1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung a) Riwayat edema kaki : tidak ada 2) Flebitis tidak ada 3) Rasa kesemutan

4) Palpitasi tidak ada b. Tanda (obyektif) 1) Tekanan darah : 100/60 mmHg 2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi 82x/menit 3) Nadi/pulsasi : a) Karotis

: teraba

b) Femoralis

: ada

c) Popliteal

: teraba

d) Jugularis

: teraba

e) Radialis

: teraba

f) Dorsal pedis

: ada

g) Bunyi jantung

: normal Frekuensi

: 82x/menit

: normal Kualitas

: kuat

Irama

4) Friksi gesek : tidak ada 5) Ekstremitas, suhu

: 36,2oC

Murmur : tidak ada Warna

: sawo matang

6) Tanda homan : tidak ada 7) Pengisian kapiler : Varises : tidak ada

phelbitis : tidaka ada

8) Warna : membran mukosa : merah muda bibir : merah kehitaman Konjungtiva : kemerahan sklera : putih Punggung kuku :

9. Eliminasi a. Gejala (Subyektif) 1) Pola BAB : Frekuensi : 1x/hari

konsistensi : lembek

2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada 3) Kesulitan BAB konstipasi : tidak ada kesulitan Diare : tidak ada 4) Penggunaan laksatif : tidak ada 5) Waktu BAB terakhir : 31/10/2018 6) Riwayat perdarahan : tidak ada Hemoroid : tidak ada 7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada 8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : iya

9) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada 10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : ada 11) Kesulitan BAK : ada

b. Tanda (Obyektif) 1) Abdomen a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : tidak ada b) Auskultasi : bising usus : 15x/menit bunyi abnormal : tidak ada c) Perkusi (1) Bunyi tympani : tidak ada (2) Kembung : tidak ada (3) Bunyi abnormal : tidak ada

2) Palpasi : a) Nyeri tekan : ada, abdomen dextra Nyeri lepas : b) Konsistensi : lunak/keras : Masa : tidak ada c) Pola BAB : konsistensi lembek Warna : kuning kecoklatan Abnormal : tidak ada d) Pola BAK : dorongan : 5x/hari Frekuensi : 5x/hari

retensi : ada

e) Distensi kandung kemih : ada f) Karakteristik urin : abnormal Jumlah : <400 ml/hari

bau : menyengat

g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan tidak ada

10. Neurosensori dan kognitif a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) : konsumsi air putih yang cukup Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan : tiba-tiba dengan rasa sakit sangat berat dan tidak hilang saat perubahan posisi R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : rongga retropotential bagian atas S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : 4 T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : 2 hari yang lalu, tidak terkontrol lamanya 2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada 3) Sakit kepala : lokasi nyeri : tidak ada Frekuensi : 4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada 5) Kejang : tidak ada 6) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada 7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada 8) Epistaksis : tidak ada

b. Tanda (obyektif) 1) Status mental Kesadaran : composmentis 2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) : 4 Respon motorik (m) : 6 3) Terorientasi : waktu siang hari

tempat : rumah sakit

4) Orang : keluarga, perawat Persepsi sensori : ilusi : tidak ada Delusi : tidak ada

halusinasi : tidak ada

afek : tidak ada

5) Memori : saat ini : saat ini klien sadar jika masih dalam perawatan di rumah sakit 6) Masa lalu : tidak ada 7) Alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada 8) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki normal Ukuran pupil : normal

9) Fascial drop : tidak ada Reflek : tidak ada 10) Penampilan umum tampak kesakitan : ada, menjaga area sakit 11. Keamanan a. Gejala (subyektif) 1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik) 2) Obat-obatan : tidak ada 3) Makanan : tidak ada 4) Faktor lingkungan : aman a) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada b) Riwayat transfusi darah : tidak ada 5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada 6) Riwayat cidera : tidak ada 7) Riwayat kejang : tidak ada

b. Tanda (obyektif) 1) Diaforesis : tidak ada 2) Suhu tubuh : 36,2oC 3) Integritas jaringan : tidak ada masalah 4) Jaringan parut : tidak ada 5) Kemerahan pucat : tidak ada 6) Adanya luka : luas tidak ada

kedalaman : tidak ada

7) Drainase prulen : tidak ada 8) Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada 9) Ekimosis/tanda pendarahan lain : tidak ada 10) Faktor resiko : terpasang alat invasive : tidak ada 11) Gangguan kesimbangan : tidak ada 12) Kekuatan umum : normal

12. Seksual dan reproduksi a. Gejala (subyektif) 1) Pemahaman terhadap fungsi seksual 2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : tidak ada gangguan

3) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada 4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis : tidak dilakukan Gangguan prostat : tidak ada 5) Pengkajian pada perempuan a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan) Tidak dilakukan b) Riwayat kehamilan Tidak dilakukan c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear Tidak dilakukan

b. Tanda (obyektif) 1) Pemeriksaan payudara/penis/testis Tidak dilakukan 2) Kutil genital, lesi Tidak ada

13. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping a. Gejala (subyektif) 1) Faktor stres : klien takut penyakitnya sulit disembuhkan 2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : dalam mengambil keputusan pasien dibantu istri dan keluarga yang lain 3) Yang

dilakukan

jika

menghadapi

suatu

masalah

(misalnya

memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll) : dalam menyelesaikan masalah klien memilih untuk membicarakan dengan orang lain (istri dan keluarganya) 4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : musyawarah dengan keluarga yang lain) 5) Perasaan cemas/takut : ada, klien cemas akan penyakit yang diderita sekarang seakan sulit untuk disembuhkan 6) Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada 7) Perasaan keputusasaan : tidak ada Konsep diri

1. Citra diri : 2. Idel diri : 3. Harga diri : 4. Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : 5. Konflik dalam peran :

b. Tanda (obyektif) 1) Status emosional : takut 2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah klien tampak cemas

14. Interaksi social a. Gejala (subyektif) 1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : iya 2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : dengan istri dan keluarga yang lain 3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan : tidak ada 4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : tidak ada

b. Tanda (obyektif) 1) Kemampuan berbicara : jelas 2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : tidak ada 3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada 4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada 5) Komunikasi

non verbal/verbal

dengan

keluarga/orang lain :

komunikasi verbal dengan keluarga/orang lain 6) Perilaku menarik diri : tidak ada

15. Pola nilai kepercayaan dan spiritual a. Gejala (subyektif) 1) Sumber kekuatan bagi pasien : tuhan yang maha esa, keluarga 2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidaka da 3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : ibadah (sholat, do’a)

Frekuensi : 3 kali (maghrib, isya, dzuhur) 4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat : klien tidak bisa melaksanakan ibadah dengan maksimal 5) Pemecahan oleh pasien : berdo’a 6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada 7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : tidak ada

b. Tanda (obyektif) 1) Perubahan perilaku : tidak ada 2) Menolak pengobatan : tidak ada 3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : tidak ada 4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada

Data penunjang 1. Laboratorium Urine protein

(-)

Heomoglobin : 13,3

Ureum

: 20

Bilirubin

(-)

Leukosit

: 9.400

Creatinin : 1,0

Glukosa/reduktif (-)

Trombosit

: 30.7000

Sel epitel

(+)

Heomotokrit : 30.7000

Kristal amorph

(+)

2. Radiologi Tidak ada 3. EKG Tidak ada 4. USG Ada (USG Abdomen) hasil ada batu di ginjal kanan sebesar 0,7 cm 5. CT Scan Tidak ada 6. Pemeriksaan lain Tidak ada 7. Obat-obatan Ceftriaxone 2x1 gr (iv) INFD RL Ceff xx/menit drip ktc 2 amp Ranitidin 2x50 mg (iv) Natrium Bikargonat 3x1 tablet (oral)

Furosemide 1x20 mg (iv) Sucralfat (3x1 gr) oral 8. Diit Nasi biasa rendah garam

ANALISA DATA NAMA KLIEN Tn. S

UMUR 33 Th

DATA FOKUS (SUBJEKTIF, OBYEKTIF) Ds = klien mengatakan sulit untuk BAK. Do = perubahan pola kemih, warna urin pekat, penurunan urine output <400 ml/hari ttv = td = 100/60 mmhg rr = 20x/menit temp = 36,2oC dn = 82x/menit

Ds = klien mengatakan nyeri pada abdomen dextra, nyeri saat BAK.

NO. REGISTER 264273

RUANGAN/NO.BED Mawar/Bed 3

ETIOLOGI

MASALAH

Internal (GNA, iskemik, renal berat, eklamsia, aefropati, heroin, dll

Gangguan eliminasi urine

Gangguan fungsi dan struktur jaringan ginjal Gagal ginjal akut Ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine Retensi cairan, Na dan elektrolit Ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine Penumpukan asam organik (H+)

Do = - klien tampak meringis - Hasil USG terdapat batu 0,7 cm pada renal dextra Muatan asam H+ meningkat - Skala nyeri 4 - ttv = td = 100/60 mmhg PH darah menurun o temp = 36,2 C rr = 20x/menit Asidosis metabolik dn = 82x/menit Suplai O2 ke jaringan menurun Metabolik anaerob asam laktat meningkat Nyeri

Nyeri

E. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang Muncul pada Pasien 1. Intrarenal (GNA, iskemik, renal berat, eklamsia aefropati, heroin dll Gangguan fungsi dan struktur jaringan ginjal

2. Ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine Penumpukan asam organik (H+) Muatan asam H+ meningkat

Gagal ginjal akut PH darah menurun Ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine Retensi cairan, Na, dan elektrolit

Suplai O2 ke jaringan menurun Metabolik anaerob asam laktat Meningkat nyeri

F. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas disertai domain dan kelas 1. 2.

Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine Nyeri berhubungan dengan metabolik anaerob asam laktat meningkat

PERENCANAAN KEPERAWATAN NAMA KLIEN Tn. S

UMUR 33 Th

NO. REGISTER 264273

WAKTU (TANGGAL /JAM)

TUJUAN DAN PERENCANAAN KRITERIA HASIL Dp.1 3/11/2018 1. Setelah intervensi 1. Kaji keluaran urine diharapkan dengan katetensasi berhenti dengan 2. Perhatikan waktu, jumlah yang jumlah berkemih normal dan tanpa dan ukuran aliran adanya retensi 3. Doron pasien untuk berkemih. Bila terasa adanya dorongan 4. Dorong pemasukan cairan sesuai toleransi 5. Instruksikan pasien untuk latihan perineal contoh untuk menghentikan dan memulai urine NO

Dp.2 4/11/2018 Menyatakan nyeri 1. Kaji nyeri, lokasi hilang dan mampu dan intensitas nyeri melakukan istirahat 2. Perhatikan tirah dengan tenang baring bila di indikasikan 3. Masukkan kateter untuk kelancaran drainase 4. Beri herapy sesuai dengan order dokter

RUANGAN/NO.BED Mawar/Bed 2

RASIONAL 1. Retensi urine dapat terjadi karena adanya spasme kandung kemih 2. Berkemih dapat berlanjut menjadi masalah untuk beberapa karena edema uretra dan kehilangan tonus 3. Berkemih dengan dorongan mencegah retensi urine 4. Mempertahankan hidrasi adekuat dan perfusi ginjal untuk aliran urine 5. Membantu meningkatkan control kandung kemih 1. Memberikan informasi untuk membantu dalam menentukan pilihan / keefektifan intervensi 2. Tirah baning mungkin diperlukan pada awal selama retensi akut 3. Pengaliran kandung kemih menurunkan regangan dan kepekaan kelenjar 4. Untuk menghilangkan nyeri berat dan memberikan relaksasi mental fisik.

CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) NAMA KLIEN Tn. S

WAKTU (TANGGAL /JAM)

UMUR 33 Th

TINDAKAN KEPERAWATAN Dp.1 3/11/2018 1. Mengkaji keluaran urine dengan kateterisasi 2. Memperhatikan waktu, jumlah berkemih, dan ukuran aliran 3. Mendorong pasien untuk berkemih bila terasa adanya dorongan 4. Mendorong pemasukan cairan sesuai toleransi 5. Menginstruksikan pasien untuk latihan parineal contoh : untuk menghentikan dan memulai urine. Dp.2 3/11/2018 1. Mengkaji nyeri, lokasi, dan intensitas nyeri 2. Mempertahankan tirah baring bila di indikasikan 3. Masukkan kateter untuk kelancaran drainase 4. Memberikan therapy sesuai dengan order dokter - IVFD RL gtt xxx/menit amp ktc 3% 2 amp - Ceftriaxone 2x1gr (iv) - Ranitidin 2x50mg (iv) - Furosemide 1x20mg (iv) - Natrium bikarbonat 3x1 tablet (oral) - Sucralfat 3x1gr oral NO

NO. REGISTER 264273

RUANGAN/NO.BED Mawar/Bed 2

TANDA

RESPON PASIEN/HASIL (S,O) TANGAN S = klien mengatakan sulit BAK O = perubahan pola kemih, warna urine pekat, penurunan urine output <400 ml/hari, klien terpasang kateter ttv = td = 100/60 mmhg temp = 36,2oC rr = 20x/menit dn = 82x/menit

S = klien mengatakan nyeri pada abdomen dextra, nyeri saat BAK O = - klien tampak meringis - Hasil USG terdapat batu 0,7 cm pada renal dextra - Skala nyeri 4 - ttv = td = 100/60 mmhg temp = 36,2oC rr = 20x/menit dn = 82x/menit

CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) NAMA KLIEN Tn. S

WAKTU (TANGGAL /JAM)

UMUR 33 Th

TINDAKAN KEPERAWATAN Dp.1 4/11/2018 1. Mengkaji keluaran urine dengan kateterisasi 2. Memperhatikan waktu, jumlah berkemih, dan ukuran aliran 3. Mendorong pasien untuk berkemih bila terasa adanya dorongan 4. Mendorong pemasukan cairan sesuai toleransi 5. Menginstruksikan pasien untuk latihan parineal contoh : untuk menghentikan dan memulai urine. Dp.2 4/11/2018 1. Mengkaji nyeri, lokasi, dan intensitas 2. Memperhatiakn tirah baring bila di indikasikan 3. Masukkan bila di indikasikan 4. Memberikan terapi sesuai order dokter - IVFD RL gtt xxx/menit drip ktc 3% 2 amp - Ceftriaxone 2x1gr (iv) - Ranitidin 2x50mg (iv) - Furosemide 1x20mg (iv) - Natrium bikarbonat 3x1 tablet (oral) - Sucralfat 3x1gr oral NO

NO. REGISTER 264273

RUANGAN/NO.BED Mawar/Bed 2

TANDA

RESPON PASIEN/HASIL (S,O) TANGAN S = klien mengatakan kemamampuan BAK mulai membaik O = warna urine pekat, output >700 cc/hari, ttv = td = 120/80 mmhg temp = 36oC rr = 20x/menit dn = 80x/menit klien terpasang kateter

S = klien mengatakan nyeri mulai berkurang O = - klien tampak tenang - Hasil USG terdapat batu 0,7 cm pada renal dextra - Skala nyeri 3 - ttv = td = 120/80 mmhg temp = 36oC rr = 20x/menit dn = 82x/menit

CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) NAMA KLIEN Tn. S

WAKTU (TANGGAL /JAM)

UMUR 33 Th

TINDAKAN KEPERAWATAN Dp.1 5/11/2018 1. Mengkaji keluaran urine dengan kateterisasi 2. Memperhatikan waktu, jumlah berkemih, dan ukuran aliran 3. Mendorong pasien untuk berkemih bila terasa adanya dorongan 4. Mendorong pemasukan cairan sesuai toleransi 5. Menginstruksikan pasien untuk latihan parineal contoh : untuk menghentikan dan memulai urine. Dp.2 5/11/2018 1. Mengkaji nyeri, lokasi, dan intensitas 2. Memperhatiakn tirah baring bila di indikasikan 3. Masukkan kateter untuk kelancaran drainase 4. Memberikan terapi sesuai order dokter - IVFD RL gtt xxx/menit drip ktc 3% 2 amp - Ceftriaxone 2x1gr (iv) - Ranitidin 2x50mg (iv) - Natrium bikarbonat 3x1 tablet (oral) - Sucralfat 3x1gr oral NO

NO. REGISTER 264273

RUANGAN/NO.BED Mawar/Bed 3

TANDA

RESPON PASIEN/HASIL (S,O) TANGAN S = klien mengatakan kemamampuan BAK secara mandiri O = warna urine kuning, - output >1200 cc/hari, - ttv = td = 110/80 mmhg rr = 20x/menit dn = 83x/menit temp = 36,5oC - klien terpasang kateter

S = klien mengatakan nyeri sudah hilang O = - klien tampak tenang - Hasil USG terdapat batu 0,7 cm pada renal kanan - Skala nyeri 2 - ttv = td = 110/80 mmhg rr = 20x/menit dn = 83x/menit temp = 36,5oC

G. catatan Perkembangan (evaluasi)

No

Nama Klien

Umur

No. Register

Ruangan/No.Bed

Tn. S

33 Th

264273

Mawar/Bed 2

Waktu (Tanggal /Jam)

Respon Perkembangan (S,O,A,P)

Dp.1 3/11/2018 S = klien mengatakan sulit BAK O = Perubahan pola kemih, warna urine pekat, penurunan urine output <400 ml/hari td = 100/60 mmhg rr = 20x/menit o temp = 36,2 C dn = 82x/menit Klien terpasang kateter A = Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine P = 1. Kaji keluaran urine dengan kateterisasi 2. Perhatikan waktu, jumlah berkemih dan ukuran aliran 3. Dorong pemasukan cairan sesuai toleransi 4. Dorong pasien untuk berkemih bila terasa adanya dorongan 5. Menginstruksikan dengan pasien untuk latihan perineal. Contoh : untuk menghentikan dan memulai urine Dp.2 3/11/2018 S = klien mengatakan nyeri pada abdomen dextra, nyeri saat BAK O = - Klien tampak meringis - Klien USG terdapat batu 0,7 cm pada renal dextra - Skala nyeri 4 - td = 100/60 mmhg temp = 36,2oC - rr = 20x/menit dn = 82x/menit A = Nyeri berhubungan dengan metabolik anaerob asam laktat meningkat P = 1. Kaji nyeri, lokasi dan intensitas nyeri 2. Pertahankan tirah baring bila di indikasikan 3. Masukkan kateter untuk kelancaran drainase 4. Beri therapy sesuai order dokter - IVFD RL gtt xx x/menit drip ktc 3% 2 amp - Ceftriaxone 2x1 mg (iv) - Ranitidin 2x50 mg (iv) - Natrium bikarbonat 3x1 tablet (oral) - Sucralfat 3x1 gr (oral)

Tanda Tangan

H. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

No

Nama Klien

Umur

No. Register

Ruangan/No.Bed

Tn. S

33 Th

264273

Mawar/Bed 2

Waktu (Tanggal /Jam)

Respon Perkembangan (S,O,A,P)

Dp.1 4/11/2018 S = klien mengatakan kemampuan BAK sudah mulai membaik O = Warna urine pekat, output >700 cc/hari, klien terpasang kateter. ttv = temp = 36oC rr = 20x/menit td = 120/80 mmhg dn = 80x/menit A = Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine P = - Kaji keluaran urine dengan kateterisasi - Perhatikan waktu, jumlah berkemih dan ukuran aliran - Dorong pasien untuk berkemih bila terasa dorongan - Dorong pemasukan cairan sesuai toleransi - Instruksikan pasien untuk latihan perinal contoh : untuk menghentikan dan memulai urine Dp.2 4/11/2018 S = klien mengatakan nyeri mulai berkurang O = klien tampak tenang, hasil USG terdapat batu 0,7 pada renal dextra, skala nyeri 3 A = Nyeri berhubungan dengan metabolik anaerob asam laktat meningkat P = 1. Kaji nyeri, lokasi dan intensitasnya 2. Pertahankan tirah baring bila di indikasikan 3. Masukkan kateter untuk kelancaran drainase 4. Memberikan terapi sesuai order dokter - IVFD RL gtt xx x/menit drip ktc 3% 2 amp - Ceftriaxone 2x1 gr (iv) - Ranitidin 2x50 mg (iv) - Natrium bikarbonat 3x1 tablet (oral) - Sucralfat 3x1 gr (oral)

Tanda Tangan

I. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

No

Nama Klien

Umur

No. Register

Ruangan/No.Bed

Tn. S

33 Th

264273

Mawar/Bed 2

Waktu (Tanggal /Jam)

Respon Perkembangan (S,O,A,P)

Dp.1 5/11/2018 S = Klien mengatakan mampu BAK secara mandiri O = Warna urine kuning, output >1200 cc/hari, td = 120/80 mmhg rr = 20x/menit dn = 80x/menit temp = 36oC A = Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine P = Masalah teratasi Intervensi dihentikan Pasien boleh pulang Rawat jalan

Dp.2 5/11/2018 S = Klien mengatakan nyeri sudah hilang O = Klien tampak tenang, hasil USG terdapat batu 0,7 pada renal dextra, skala nyeri 2, td = 110/80 mmhg, rr = 20x/menit, dn = 83x/menit, temp = 36oC A = Nyeri berhubungan dengan metabolik anaerob asam laktat meningkat P = Masalah teratasi Intervensi dihentikan Pasien boleh pulang Rawat jalan

Tanda Tangan