Autorizacion Del Padre Para Toma De Muestra

Nº

AUTORIZACION DEL PADRE O APODERADO PARA LA TOMA DE MUESTRA Estudio: “DETERMINACIÓN DE HIERRO SERICO Y ANEMIA FERROPENICA EN NIÑOS PRE-ESCOLARES DE 1 A 6 AÑOS QUE RECIBIERON CONSULTA EXTERNA EN EL HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO”

I.

Datos del Niño 1. Nombre....................................................................................... 2. Edad ……………… 3. Fecha......../…...../ 2006

II.

Autorización del Padre o apoderado

Yo ……………………………………………………………………………….en calidad de ………………………del menor ………………………………………. Doy mi consentimiento. Para toma de muestra sanguínea

………….……………………. Firma DNI: Acepto toma de Muestra de sangre.