Nutrição Materno-infantil Profª Flávia Farias
Grupo materno-infantil Mulheres
em idade reprodutiva (10-49 anos); Gestantes; Nutrizes; Lactentes (< 1 ano); Pré-escolares (> 1 e < 7 anos); Escolares (> 7 e < 10 anos); Adolescentes (> 10 e < 20 anos);
Características do grupo materno-infantil: Vulnerabilidade
biológica; Necessidades nutricionais ↑ Tx Mortalidade ↑ Vulnerabilidade social ↑ Vulnerabilidade ao HIV ↑ Necessidade de ações e serviços de saúde ↑
Termimologia
Conceito
Período pré-natal
Entre a concepção e o parto
Período fetal precoce
Entre a concepção e as 22 SG
Período fetal tardio
Entre 22 SG até o parto
Período pós-natal
Após o nascimento
Período Neonatal
28 primeiros dias após nascimento
Neonatal precoce
7 primeiros dias após nascimento
Neonatal tardio
Entre o 7º e o 28º dia após nascimento
Período Perinatal
Entre a 22ª SG e o 28º dia após nasc.
Peso ao Nascer (PN)
1º peso obtido após nascimento
RNBP
Recém Nascido de Baixo Peso: peso ao nascer inferior a 2500g
Macrossomia fetal
Recém nascido com peso > 4000g
Idade Gestacional (IG)
Duração da gestação desde a data da última menstruação (DUM)
RCIU
Retardo do Crescimento Intra Uterino: peso fetal inferior ao esperado para IG
Gestação pré-termo
Inferior a 37 semanas
atermo
Entre 38 e 41 semanas
Pós-termo
> 42 semanas
Abortamento
Morte ovular ocorrida até a 22ª SG
Óbito fetal
Morte após 22 SG
Nascido Morto (natimorto)
Nascimento de feto sem evidência de vida, c/ peso > 500g
Terminologias aplicadas ao período gestacional e primeiro ano de vida PERÍODO PRÉ-NATAL
PERÍODO PÓS-NATAL Período Neonatal
Período fetal precoce Período Fetal tardio Precoce
Período pós-natal
Tardia
Período Perinatal
22 sem
40 sem
Nascimento
7 dias
28 dias
Perfil Epidemiológico do grupo materno-infantil
Evolução Populacional
Evolução fecundidade
Mortalidade Infantil Taxa de Mortalidade Infantil. Brasil 1980-2050
Taxa de Mortalidade Infantil = Nº óbitos em menores de 1 ano a cada 1000 nascidos vivos
Comparação internacional
Fatores Relacionados à Mortalidade Infantil: Condições
de Saúde e Nutrição; Escolaridade e saúde familiar; Assistência pré-natal e no puerpério; Cuidado no pós-parto imediato.
Principais causas de mortalidade infantil Doenças
perinatais; Infecção Respiratória Aguda (IRA); Diarréia; Desnutrição. RNBP:
↑ susceptibilidade a complicações de
saúde Prematuridade: Estado
↑ indíces de morbimortalidade
Nutricional e Saúde Infantil é relacionado à saúde e nutrição materna
Taxa de Mortalidade Materna É
o número de óbitos por causas maternas por 100 mil nascidos vivos!
É
considerado nível baixo de 15-20 mortes por 100 mil nascidos vivos e nível muito baixo de 10 mortes/ 100 mil nasc. Vivos.
Mortalidade Materna Taxa de Mortalidade Materna. Brasil, 1997-2000. Região/UF
1997
2000
Taxa de Mortalidade Materna 61
Taxa de Mortalidade Materna 45,8
58,5
45,2
Minas Gerais
-
38,1
Espírito Santo
-
44,5
Rio de Janeiro
66,6
73,7
São Paulo
55,4
38,1
Brasil Região sudeste
Fonte: Datasus. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2002/c03.htm
COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA GRAVIDEZ Fase
do desenvolvimento psicológico Período crítico da mulher Mudanças fisiológicas, psicológicas e sócio-econômicas Redefinição de papéis na vida da mulher Processos conscientes e inconscientes
Fatores que definem os processos psicológicos na gravidez: Aprofundamento
da relação Desejo de continuidade da família Manter um vínculo desfeito Dar um filho à mãe, família Preencher o vazio de um companheiro Preencher um vazio interno
Características de cada trimestre de gestação: 1º TRIMESTRE: Intenso processo de “ambivalência afetiva” Expectativas com a reação do outro Dúvidas sobre a existência da gravidez Hipersonia Supervalorização das crenças Insegurança Necessidade de atenção Alterações do paladar e olfato Oscilações de humor
Consequências... Náuseas, vômitos Alergias Desejos e repulsas Vontade compulsiva por determinado(s) alimento(s) Aumento do apetite Podem atingir níveis de voracidade com conseqüente aumento de peso Dificuldade de manter a alimentação adequada: mecanismo de autoproteção, induzindo a mãe a compensar possíveis perdas
2º trimestre Percepção
do feto (concretude à relação) Interpretação dos movimentos Costuma-se atribuir características ao bebê Alterações no desejo e desempenho sexual Medo da irreversibilidade do corpo Introversão e passividade Oscilações de humor
Consequências...
A melhora da êmese pode resultar em um comportamento compensatório de descontrole alimentar e ganho excessivo de peso (efeito fisiológico voltado para a recuperação do peso ou mesmo preocupação excessiva da mãe)
Descontrole alimentar: estratégia de compensação em relação aos sacrifícios com o exercício da maternidade
Mudança da sensibilidade: paladar e olfato: influencia repulsas e aceitação de novos alimentos
3º trimestre Elevação
do nível de ansiedade Medo da morte Medo de problemas com a saúde do bebê Angústia gerada pela futura mudança de rotina Medo de não ter passagem para o bebê nascer Intensificação dos sonhos Aumento ou diminuição do apetite
Aparelho Reprodutor Feminino
Componentes: Ovários, Trompas de falópio, Útero, Vagina, Genitália externa, Mamas
OVULAÇÃO
FECUNDAÇÃO
IMPLANTAÇÃO
Ajustes Fisiológicos da Gestação Alterações
anatômicas, fisiológicas e psicológicas que afetam todas as funções orgânicas da gestante Alterações são individuais Mudanças regulam o metabolismo materno, promovem crescimento fetal e preparam a mãe para o trabalho de parto e lactação.
Nutrição do concepto recém-implantado: Produção
de nutrientes pelo estroma endometrial: glicogênio, proteínas, lipídios e minerais. Progesterona: garante que as células endometriais armazenem nutrientes para utilização pelo embrião até que a placenta se forma e funcione
Placenta: Enquanto
o embrião se prende ao útero, proliferação de células trofoblásticas e capilares sanguíneos formam a placenta, que assume a função de nutrição e proteção do feto, troca de gases (Oxigênio e carbônico), liberação de excretas e produção hormonal.
Placenta
Membrana placentária: permeabilidade seletiva. Onde ocorre troca de gases e outras substâncias. Transporte de oxigênio Transporte de Gás Carbônico Difusão de nutrientes
Funções do Estrogênio na gravidez: - ↑ útero materno - ↑ mamas - ↑ genitália materna Funções da Progesterona na gravidez: - ↑ secreção material nutritivo nas trompas - desenvolvimento de células de armazenamento de nutrientes no endométrio - ↓ contratilidade uterina - ↑ mamas
Respostas do corpo da mãe à gravidez
↑ órgãos sexuais edema acne traços masculinos ganho de peso (feto, líquido amniótico, placenta, membranas fetais, ↑ útero e mamas, ↑ volume plasmático, acúmulo de gordura) gestante pode ganhar até 33Kg se não houver acompanhamento ↑ débito cardíaco ↑ frequência respiratória ↑ trabalho renal em até 50% no 1º trimestre, com ↓ no último mês ↑ leucócitos séricos (capacidade defesa) mudança na postura e deambulação
Sistema circulatório
- ↓ PA até o 2º trimestre tendendo a normalizar no 3º - ↑ volume sanguíneo 50% entre 6ª e 34ª SG - ↑ trabalho cardíaco e tamanho do coração (↑ perfusão tecidual) - ↑ progressivo fluxo de sangue p/ atender a nutrição do feto - tempo de circulação do pé ao abdomen ↑, podendo gerar varizes, hemorróidas sobretudo no fim da gravidez
Sistema digestivo - Progesterona: hipotonia muscular ↑ tempo esvaziamento gástrico: náuseas, pirose, refluxo e constipação intestinal - Hipotonia ↑ absorção de nutrientes - Boca: alterações na composição da saliva, fica menos protetora resultando em cáries, gengivite e edema gengival
Sistema respiratório - ↑ ventilação pulmonar - ↑ consumo de oxigênio - ↑ ângulo costal (costelas infladas e salientes) - ↑ diâmetro do tórax - elevação do diafragma
Metabolismo Basal - ↑ cerca de 15-20% TMB - Atividade muscular requer maior dispêndio energético Metabolismo Glicídico - ↓ glicemia materna - ↓ utilização periférica de glicose - ↓ sensibilidade à insulina pela ação de hormônios contra-insulínicos (estrogênio, progesterona, glucagon ..)
Metabolismo Lipídico - ↑ utilização lipídios como fonte de energia materna - ↑ ácidos graxos, Tg e colesterol plasmáticos Metabolismo Proteico - ↓ proteínas plasmáticas por hemodiluição (albumina) podendo ocasionar edema - aas e energia: indispensáveis para síntese tecidual fetal e das estruturas maternas
Necessidades de Ferro: - 375mg formação feto + 600mg expansão plasmática - reserva em torno de 100mg Necessidade de Vitamina K: - ↓ chances de hemorragia no parto
Ajustes alimentares - ↑ apetite e sede - ↑ preferências alimentares - desejos e aversões - Picamalácia
Assistência Pré-natal
Acolher
a mulher desde o início da gravidez, assegurando uma gestação saudável através de um conjunto de procedimentos e cuidados para a mãe e o bebê; Multiprofissional; Nº de consultas: pelo menos 1 no primeiro trimestre e nos trimestres seguintes consultas mensais;
Objetivos Detectar
prioritários:
possíveis condições de risco; Informar sobre cuidados com a gestação e o parto; Minimizar mortalidade perinatal e neonatal através de profilaxia, diagnóstico e tratamento de patologias; Orientar quanto ao uso de medicamentos; Estimular o aleitamento materno e os cuidados com o recém-nascido;
Primeira
consulta:
Descoberta da gravidez, realização de exames médicos; Descoberta da Data da Última Menstruação (DUM) e cálculo da Idade Gestacional (IG) grande importância para o acompanhamento nutricional; Coleta da História da Gestante: reprodutiva, social, familiar, patológica pregressa, cirurgias realizadas, alergias etc. Gesta e Para e Aborto; Orientações iniciais: alimentação, esforço físico, ingestão hídrica;
Acompanhamento Nutricional prénatal
Extrema
importância para o perfeito crescimento e desenvolvimento do bebê e para preservar a saúde materna;
Necessidades
nutricionais se alteram na gestação e ao longo desta;
Mudanças
fisiológicas e transformações anatômicas requerem maior aporte nutricional (macro e micronutrientes);
Atendimento Nutricional Fase 1 – Exploratória CLÍNICA História Social História Familiar História Patológica Pregressa História da Doença Atual Queixa Principal NUTRICIONAL História nutricional: investigar duração do aleitamento materno, idade e evolução do desmame Hábito alimentar atual: questionário de freqüência alimentar, recordatório de 24 horas e anamnese alimentar Fase 2 – Avaliação Física Avaliação antropométrica e diagnóstico nutricional: peso e estatura são os dados antropométricos mais utilizados Avaliação de exames laboratoriais: há valores de referência diferenciados Fase 3 – Conduta Nutricional Cálculo das necessidades nutricionais para sexo e faixa etária Prescrição de cardápio adequado em atender as demandas nutricionais, respeitando-se os hábitos culturais, sociais e/ou religiosos Orientações focadas nos distúrbios ou queixas apresentados
Avaliação Nutricional pré-natal
Importância:
Ganho de peso excessivo predispõe à macrossomia fetal;
Ganho de peso insuficiente predispõe à RCIU;
Ganho de peso súbito pode indicar edema;
1. Coletar as histórias da gestante; 2. Identificar DUM e IG; 3. Avaliação Nutricional pré-gestacional (IMCPG) e programação de ganho de peso. 4. Avaliação Nutricional atual (IMC para IG)
(Atalah, 1997; IOM, 1992; WHO, 1995)
Diagnóstico nutricional através do IMC prégestacional IMC pré-estacional (Kg/m²)
Estado Nutricional
Ganho de peso total Ganho de peso no 1º tri - até 13ª SG semanal, nos 2º e (Kg) 3º tri. (Kg)
Ganho de peso total (Kg)
< 19,8
Baixo Peso
2,3
0,5
12,5-18,0
19,8-26,0
Adequado
1,6
0,4
11,5-16,0
>26,0-29,0
Sobrepeso
0,9
0,3
7,0-11,5
>29,0
Obesidade
----
0,3
7,0
Fontes: Institute of Medicine (IOM), 1992; World Health Organization (WHO), 1995.
Mesmo as mulheres obesas também devem ganhar peso durante a gestação; 1º trimestre: IG até 13ª semana 2º trimestre: IG até 28ª semana 3º trimestre: IG > 28 semanas
Quando o PPG não é conhecido A
avaliação é realizada apenas através do IMC atual para a Idade Gestacional em semanas, conforme mostra o Quadro 1. O ganho de peso de acordo com o EM também pode ser utilizado de maneira complementar.
(Atalah, 1997)
Também poderá ser utilizado o gráfico:
Nas
consultas nutricionais subseqüentes a avaliação nutricional deve ser repetida, de forma a observar-se a curva de evolução do IMC ou detectar se o ganho de peso foi adequado;
Quando
o IMC/IG é utilizado, marcar no gráfico cada ponto de avaliação e ligar, formando a curva e observar as recomendações abaixo:
Baixo Peso
Adequação
Sobrepeso e Obesidade
Nesses casos o ganho de peso é indicado, entretanto com menor intensidade de forma que no fim da gestação o IMC não seja tão diferente do inicial (curva levemente ascendente).
Observações
Gestante Adolescente: aferir a estatura em todas as consultas, tratar como risco nutricional (maior numero de consultas e reforço nas orientações nutricionais;
Gestantes adultas com estatura inferior a 1,57 devem ganhar o limite mínimo de peso para seu estado nutricional;
Ganho de peso > 3Kg ao mês pode indicar eclâmpsia;
Gestação gemelar: ganho de peso será de 16 – 20Kg, com ganho semanal de 0,75Kg/semana nos 2º e 3º trimestres.
MEDIDAS
PARÂMETROS NORMAIS NA GESTAÇÃO
Albumina
2,5g/dl
Ácido Úrico
2,0 – 5,0mg/dl
Colesterol Total
200 – 325 mg/dl
Creatinina
0,5 – 1,0 mg/dl
Glicemia de jejum
<90mg/dl
Hemoglobina Ausência de anemia Anemia leve Anemia moderada Anemia grave
> 11g/dl > 8 g/dl > 11 g/dl < 8 g/dl
Hb glicosilada
< 8 g/dl
Hematócrito 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
> 33% > 32% > 33%
Hemácias
3,6 – 4,4 milhões/ mm3
Teste de Tolerância Oral à Glicose< 140mg/dl (TTOG) com 75g glicose Proteínas totais
6 – 7 g/dl
TG
30 – 200 mg/dl
Uréia
10 – 20 mg/dl
Plaquetas
75 – 320 mil/ mm3
Urina Bactérias Corpos cetônicos Glicose Hemácias Proteínas
Ausentes Ausentes Ausentes ou traço Até 5 Até traços (0,5 g/l)
5.Avaliação bioquímica
Após cálculo de IG, avaliação nutricional, programação do ganho de peso e avaliação bioquímica, prosseguir consulta com: 6. Avaliação dietética; 7. Cálculo das necessidades nutricionais 8. Prescrição nutricional; 9. Cardápio e orientações.
7. Necessidades Nutricionais •
Cálculo do VET na gestação: TMB (♀ 10 a 18 anos) = (12,2 x Peso) + 746 TMB (♀ 18 a 30 anos) = (14,7 x Peso) + 496 TMB (♀ 30 a anos) = (8,7 x Peso) + 829
Utilizar Peso Pré-gestacional, se o IMC(PG) for adequado. Caso não seja, utilizar um peso teórico que esteja na faixa de adequação (entre IMC 19,8 e 26Kg/m2)
7. Necessidades Nutricionais VET gestacional = (TMB x NAF) + ADICIONAL DA GESTAÇÃO
NAF = Nível de Atividade Física Leve: NAF = 1,56 Moderada: NAF = 1,64 Intensa: NAF = 1,82 Adicional da Gestação : 285 (padrão) ou 200 (repouso) Verificar se a energia diária oferecida está > a 36Kcal/Kg/dia (o VET diário na gestação não deve ser < 36Kcal/Kg/ dia)
DISTRIBUIÇÃO CALÓRICA DOS MACRONUTRIENTES: Carboidratos:
50 a 60% Lipídeos: 25 a 35% Proteínas: conforme cálculo de g/KgPeso
REQUERIMENTO PROTEICO NA GESTAÇÃO
- 0,91g/Kg peso + adicional de 7,3 ou 10g/dia
Requerimento energético Gestante,
Peso 65Kg (adequado), 28 anos, deambulando, vegetariana
TMB = (14,7 x Peso) + 496 TMB = 1451,5Kcal VET = TMB X NAF + Adicional VET = 1451,5 x 1,56 (leve) + 285 VET = 2549,34 Kcal ou arredondando... 2550Kcal
Requerimento proteico 0,91g/Kg
peso + adicional de 7,3 ou 10g/dia 0,91 x PPG + 10g 0,91 x 60 + 10 64,6g de proteína ao dia ou arredondando... 70g x 4 = 280 Kcal ou 11% do VET CARBOIDRATOS: 60% = 1530Kcal ou 382,5g LIPÍDIOS: 29% = 739,5 Kcal ou 82,2g
Resumo do Cálculo nutricional Carboidratos
60% ou 382,5g Lipídios 29% ou 82,2g Proteínas 11% ou 70g Garantir: 3-4 porções de lácteos “carne vegetal”, leguminosas e vegetais verde-escuros (ferro e ác fólico) Vitamina C