Aula Choque Septico

Noradrenalina • Agonista α-adrenérgico

• Aumenta Débito Urinário

• Vasoconstrição → ↑ PAM • ↑ RVP, sem alt FC, DC e POAP • Boa associação com dobutamina • Dose: 0,01 a 3,3 mcg/kg/min

• Pode melhorar a oxigenação tecidual (↓ lactato)

• Se optado pelo uso: que seja iniciado precocemente e como 1ª escolha

Fenilefrina • Agonista α1-adrenérgico

• Poucos estudos limitam seu uso

• Gera gde estímulo vagal por ↑ PA (Taquiarritmias) • Ação rápida

• Boa escolha se taquiarritmias limitam o uso de DVA

• Curta duração • Discreta ↓ FC

• 0,5 a 8 mcg/kg/min

Epinefrina • Para pacientes não respondedores a volume e outras catecolaminas

• Aumenta: PAM, DC, FC e RVP

• ↓ Fluxo sg esplâncnico: ↑ lactato e consumo de O2 transitoriamente

Esteróides • Up-regulation de receptores simpáticos,SRAA e mediadores intracelulares

• Uso > 5d : ↑ PAM e RVP • Diminue tempo de uso de DVA pois potencializa este

• Bloqueia NOS • Teste do ACTH • ↑ síntese de catecolaminas, inibe recaptação e metabolismo das mesmas

• 200 a 300mg/dia hidrocortisona: melhora prognóstico e mortalidade em UTI

Vasopressina • Hormônio hipotalâmico, ↓ relat no choque séptico • Secretado quando ↓ volume sangue, ↓volume intravascular e ↑ osmolaridade sérica • Aumenta resposta do mm liso às catecolaminas e é vasoconstritor direto • Bloqueia NOS e canais de K

• Pode ser usado em choque séptico refratário a DVA • 0,01 a 0,04UI/min • Cuidado com hipoperfusão esplâncnica • Não há dados quanto ao prognóstico ou EC a longo prazo

Complicações Gerais • Taquicardia • Taquiarritmias • SCA • ↓ DC • Necrose de extremidades • LAMGD, íleo, mal absorção, isquemia mesentérica (SDMOS)

Terapia Inotrópica • Choque séptico: Estado hiperdinâmico + PA n/↓ + n/↑ DC + ↓ RVP

• Disfunção Miocárdica: – ↓ FE, dilatação VE, alt Frank-Starling, disfunção diastólica – Edema, alt Ca celular, alt sinalização intracelular – Citocinas deprimem fç miocárdica

Terapia Inotrópica • A medida invasiva é indicada devido a complexidade da disfunção cardíaca e aos múltiplos objetivos terapêuticos • Paramêtros: Lactato – Não reflete necessariamente a disponibilidade de O2

• Entretanto, não existem evidências de que alto DC e alta disponibilidade de O2 mudem prognóstico

• Paramêtro: SvO2 – Pouca correlação com DC, mas se baixo→↓Disp O2

Terapia Inotrópica • Tonometria gástrica e PaCO2 sublingual são bons preditores clínicos → Bom guia? • Quando pensar na terapia inotrópica: – manter DC, SvO2 e DU em níveis adequados Estabelecer METAS, com revaliação frequente!

Isoproterenol • Agonista adrenérgico β1 e 2 • Se DC < 2 l / min / m2: – ↑ DC sem ↓ PA – ↑ FC • DC normal: – ↓ PA (β2) – Taquicardia → SCA

Dopamina • Aumenta DC entre 4 e 44% (VE>>>VD) • Aumenta, entretanto, FC em 15% • Dose ótima: 3-12 mcg/kg/min • Atenção: lentifica fluxo sg mesentérico

Dobutamina • Mistura racêmica de dois isômeros – Isômero D: β1/2 adrenérgico – Isômero L: β1-α1 adrenérg. – β1 rege efeito inotrópico → ↑ perfusão órgãos • 2-28mcg/kg/min: ↑ DC 12 a 61%, mas ↑ FC em 923% • 5-12mcg/kg/min: ↑ DC 23-58%

Epinefrina • Alfa e beta adrenérgico; em doses baixas o efeito beta predomina (0,1 - 0,5 mcg/kg/min) • Grande aumento do DC • Aumenta acidose lática • Atenção: gera alteração da irrigação mesentérica

Noradrenalina • Alfa e beta adrenérgico; o efeito alfa adrenérgico predomina

• aumento modesto no DC

• Aumenta o trabalho cardíaco dos ventrículos

Associações • Dopa+nora: se dopa sozinha não ↑ DC • Nora+dobuta: para manter PAM, DC e Perfusão mesentérica adequados • Epinefrina: apesar de ser o melhor para ↑ DC, gera piora da acidose lática e da perfusão regional • Nora: melhor que dopamina; gera menos taquicardia e pode melhorar perfusão regional

Inibidores da Fosfodiesterase • Vasodilatadores com longa meia-vida

• Pode gerar hipotensão prolongada

• Estudos pequenos e com muitos fatores de confusão

Complicações • Taquicardia e taquiarritmias, especialmente se hipovolêmicos • SCA • Necrose miocárdica não relacionada com aterosclerose • Hipotensão • Inotrópicos com ação vasopressora: desbalanço de perfusão regional, especialmente esplâncnica

Príncipios Básicos • Ressucitação vigorosa e precoce

• PVC, PAOP

• Eco • UTI

• PAM por punção se choque

• Alvos: PA, FC, DU, perfusão de pele, estado mental, lactato, SvO2

Ressucitação com Flúidos • Passo inicial (1B) • Hb 8-10 md /dl (4C) • Cristalóides isotônicos – Se SvO2 ↓, ↓ DC, são equiparáveis aos acidose lática, ΔPCO2 colóides isoncóticos gástrico-arterial alto, (2B) dça cardíaca ou pulmonar: Hb>8 • Monitorização invasiva se não responder à ressucitação inicial, edema pulmonar (3D)

Terapia Vassopressora • Dopamina ou noradrenalina (1C) • Garantir ressucitação volêmica adequada (1C) • Se taquiarritmias, considerar fenilefrina (2D) • Considerar epinefrina se hipotensão refratária (2D)

• Dopamina para manter fç renal não é recomendado (3B) • Hipotensos refratários podem se beneficiar com esteróides (4C) • Hipotensos refratários podem se beneficiar com vasopressina 24hs após início de DVA (5D)

Terapia Inotrópica • Usar Dobutamina se (1C): • Associar dobutamina e noradrenalina pode ser uma – ↓ DC e/ou boa solução para manter DC – ↓ SvO2 e e PAM em níveis alvo (3C) – Boa PAM após ressucitação • Se uso de vasopressor e – Causa Hipotensão e hipoperfusão tecidual, usar taquicardia se dobutamina, mas não elevar hipovolêmia ou baixa demais DC (2B) pressão de enchimento