Aula Aterosclerose

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Departamento de Patologia - FCMSCSP - 2007

RESPOSTA VASCULAR À LESÃO ESPESSAMENTO INTIMAL

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

ARTERIOSCLEROSE

•Aterosclerose

•Esclerose calcificada da média de Monckeberg

•Arteriolosclerose

ESCLEROSE CALCIFICADA DA MÉDIA DE MONCKEBERG

Maiores de 50 anos Placas irregulares ou aneis – média ou lâmina elástica interna

ARTERIOLOSCLEROSE

HIALINA

HIPERPLÁSICA

ATEROSCLEROSE

ATEROSCLEROSE 3 DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES: • Aorta abdominal • Coronárias • Poplíteas • Aorta Torácica descendente • Carótidas internas • Polígono de Willis

Aorta torácica

ATEROSCLEROSE DA AORTA

Aorta Abdominal

ATEROSCLEROSE MORFOLOGIA: ATEROMA, PLACA FIBROGORDUROSA

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

ATEROSCLEROSE MORFOLOGIA

Estria lipídica

Placa Fibrogordurosa

Placa complicada

PLACA FIBROGORDUROSA

PLACA COMPLICADA Ulceração / Fissura

Hemorragia

Trombose

Calcificação

Aterosclerose complicada - Aneurismas

MANIFESTAÇÕES / COMPLICAÇÕES

LESÃO COMPLICADA •Trombose •Ruptura •Hemorragia •Enfraquecimento da parede •Calcificação

Nomenclatura/histologia

Lesão tipo I (inicial) Macrófagos xantomizados isolados

Progressão das lesões

Mecanismo de crescimento

Início da lesão

Correlação clínica

I

Lesão tipo II (estria lipídica) Acúmulos de lípídios intracelulares

II

Lesão tipo III (intermediária) Pequenos acúmulos extracelulares

III

Lesão tipo IV (ateroma) Núcleo lipídico (acúmulos intra e extracelular

IV

Lesão tipo V (fibro-ateroma) Núcleo lipídico e capa fibrosa

V

Lesão tipo VI (lesão complicada) Lesão superficial, trombose, hemorragia

VI

Primeira década Assintomático Acúmulo de lípidios

Terceira década

Aumento de mm liso e colágeno Trombose Hematoma

Sintomático ou não Quarta década

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

Lesão Tipo I

Lesão Tipo II – Estria lipídica

Lesão Tipo III – Lesão Intermediária

Lesão Tipo IV – Ateroma

Calcificação

Lesão Tipo IV – Ateroma

Lesão Tipo IV – Ateroma

Lesão Tipo IV – Ateroma

Lesão Tipo V – Fibroateroma

Lesão Tipo V – Fibroateroma

Lesão Tipo V – Fibroateroma

Calcificação

Lesão Tipo VI – Complicada

Lesão Tipo VI – Lesão complicada

Hemorragia

Hemorragia

Lesão Tipo VI – Lesão complicada

Trombose recente

Lesão Tipo VI – Lesão complicada

Calcificação

Hemorragia intraplaca

Trombose recente

Lesão Tipo VI – Lesão complicada

ATEROSCLEROSE PATOGENIA

Hipótese de resposta à injúria (Ross 1976-1986) – Lesão ou disfunção endotelial – Reação inflamatória crônica da parede arterial

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL Hipercolesterolemia

ATEROSCLEROSE

Fatores Hemodinâmicos Hipertensão Radicais livres Diabetes Mellitus Alterações genéticas Fumo Homocisteína Agentes infecciosos (Clamydia pneumoniae, Citomegalovirus)

3Aumento da permeabilidade vascular 3Acúmulo de proteínas de baixa densidade (LDL) 3Oxidação LDL (LDLox) 3Expressão de moléculas de adesão seletivas (monócitos e LT)

Hipótese de resposta à injúria 3Migração e adesão de monócitos e plaquetas – liberação de fatores de crescimento

3Migração e proliferação de fibras musculares lisas 3ativação de macrófagos

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

Hipótese de resposta à injúria 3 Fagocitose de lipídios por fibras musculares lisas e macrófagos (foam cells)

9 Proliferação de CML, deposição de

componentes da MEC (colágeno e proteoglicanos) – capa fibrosa 9 acúmulos extracelulares de lipídios

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

Lúmen

Endotélio

Intima Membrana Elástica Interna Média

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

H I P E R L I P I D E M I A

DOENÇAS DA AORTA ANEURISMAS: – SACULARES, FUSIFORMES – VERDADEIROS, FALSOS – LOCALIZAÇÃO: aorta ascendente arco ou aorta descendente torácica aorta abdominal

DISSECÇÕES

Aneurismas da aorta ascendente – Ectasia anulo-aórtica (50%) – Aortite (20%) – sifilítica e não infecciosa – Síndrome de Marfan (5-10%) – Dissecções (15%) – Aterosclerose (5%) – Aneurismas do seio de Valsalva (1%) – Síndrome de Ehlers-Danlos, Osteogênese Imperfecta, Pseudoxantoma Elastico, Cutis laxa (1%) – diagnóstico clínico

Aneurismas do arco aórtico e aorta descendente torácica – Dissecções (50%) – Aterosclerose (30%) – Aortite não infecciosa (5-15%) – Degeneração da média, com ou sem S. Marfan (5%) – Sífilis e outras infecções (<5%)

Aneurismas da aorta abdominal – Aterosclerose (90%) – Aneurismas inflamatórios (5-10%) – Aneurismas tuberculosos (1%) – Degeneração da média (1%) – Sífilis, aneurismas micóticos (<1%)

ECTASIA ANULO-AÓRTICA Ellis e cols (1961) – Dilatação idiopática não inflamatória da raiz da aorta (> 5 cm de diâmetro) com insuficiência aórtica pura – Sexo masculino (4° - 6° década)

ECTASIA ANULO-AÓRTICA Aspectos anatomopatológicos – Médio-necrose cística (Erdheim) “degeneração cística da média” Perda de fibras elásticas Acúmulos ou lagos de mucina (proteoglicanos)

– Fenômeno secundário idade avançada espessamento medial relacionado à hipertensão defeitos genéticos na síntese de tecido conjuntivo

RELAÇÃO COM SÍNDROME DE MARFAN CARACTERÍSTICAS

S. Marfan

Ectasia A.Ao.

Alterações esqueléticas e oculares

Presentes

Ausentes

Idade média de dissecção

30 anos

50 anos

Defeito básico na síntese de fibrilina

Presente

Não estabelecido

Herança autossômica dominante

Presente

Rara

Associação com aorta bicúspide

Ausente

Presente

DISSECÇÃO DA AORTA Homens (2-3:1) Maiores 60 anos (mais jovens na Síndrome de Marfan) Hipertensos de longa data Fraqueza da média (herdada ou adquirida) – Degeneração cística da média – Causas raras: aortites, úlcera penetrante aterosclerótica

DISSECÇÃO DA AORTA CLASSIFICAÇÃO (DeBakey)

DISSECÇÃO DA AORTA Classificação (DeBakey) Tipo I (54%): Lesão intimal presente na aorta ascendente – extensão até aorta descendente Tipo II (21%): Lesão intimal presente na aorta ascendente – dissecção limitada a aorta ascendente Tipo III (25%): Lesão intimal presente na aorta descendente ou arco (arco distal ou descendente proximal) – Tipo IIIa (9%): dissecção se extende de maneira retrógrada para aorta ascendente – Tipo IIIb (16%): dissecção confinada à aorta tranversa ou descendente

DISSECÇÃO DA AORTA Fatores associados / etiológicos: – Hipertensão Arterial 80% tipo III, 50% tipo I e II

– Aorta bicúspide ou unicúspide Tipos I e II (5x > que população geral) Risco dissecção: 9x > em indivíduos com Ao B e 18x > em indivíduos com Ao U.

– Síndrome de Marfan Tipos I e II 6-9% das dissecções Dissecção ocorre em 1/3 dos pacientes com SM

DISSECÇÃO DA AORTA ∗

Lesão inicial

Luz falsa

Luz verdadeira

Degeneração cística da média

Degeneração cística da média

Delaminação da parede (média)

HEMOPERICÁRDIO

HEMOTÓRAX

PROGRESSÃO DA DISSECÇÃO PARA TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA

PROGRESSÃO DA DISSECÇÃO PARA TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA

DISSECÇÃO CRÔNICA DA AORTA Pseudo-aneurisma (20%)

ANEURISMAS ATEROSCLERÓTICOS

Maiores que 50 anos, hipertensos Aorta abdominal, ilíacas comuns, arco, aorta descendente Compressão com adelgaçamento e enfraquecimento da média

ANEURISMAS SIFILÍTICOS Sífilis terciária Aorta ascendente Patogenia: – Endarterite obliterante – Isquemia da média – Lesão em “casca de árvore” na íntima

ANEURISMAS SIFILÍTICOS

ANEURISMAS SIFILÍTICOS Lesão em casca de árvore

Endarterite obliterante

Endarterite obliterante

Plasmócitos

Treponema pallidum

MÉTODO DE WARTHIN-STARRY (IMPREG. PRATA)

Treponema pallidum

IMUNOHISTOQUÍMICA

ANEURISMAS SIFILÍTICOS Complicações: – Aterosclerose – Dilatação do anel valvar - Cardiopatia luética Insuficiência aórtica - Hipertrofia excêntrica do VE - “Cor bovinum”

– Compressão – Erosão óssea

ANEURISMAS SIFILÍTICOS - Erosão óssea

ANEURISMAS SIFILÍTICOS

Erosão óssea