Aula 8 - Obesidade
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- Words: 1,330
- Pages: 47
OBESIDADE
Definição ADULTOS Peso normal: IMC 18,5 – 24,9 Sobrepeso: IMC 25 – 29,9 Obesidade grau I: IMC 30 – 34,9 Obesidade Grau II: IMC 35 – 39,9 Obesidade Grau III: IMC 40 ou mais (mórbido) CRIANÇAS IMC > P85 e < P 95: sobrepeso IMC > P 95 : obesidade
Mais de 65% da população nos USA está com sobrepeso e 30% está obesa 5% com obesidade mórbida mortalidade é 3,9 vezes maior do que nos não obesos Custos com sobrepeso e obesidade são de mais de 117 bilhões de dólares ao ano Sem intervenção, até 2020, mais de 60% da população será obesa e o custo dobrará
Diabetes Síndrome metabólica Hipertensão Dislipidemia Apnéia do sono Litíase biliar Doenças ortopédicas Distúrbios psicológicos Doenças cardiovasculares
Obesidade e resistência à insulina
Resistência à insulina
Obesidade
Hiperinsulinismo
Síndrome Metabólica Fatores genéticos Obesidade Sedentarismo Resistência à insulina hiperinsulinemia • DM tipo 2 • HAS • Aterosclerose
- doença vascular
• Hiperlipemia Triglicerídeos HDL-c
Adaptado de Reaven. Phys. Rev. 1995, 75:473-86
evalência de obesidade em mães de filhos obe
Obesidade nos filhos x peso dos pais Nenhum pai obeso: 7% 1 pai obeso: 40% Ambos os pais obesos: 80%
A obesidade materna é o indicador + importante
Genética e ambiente
NIH, 1999
Complicações da obesidade infantil Diabetes mellitus tipo 2 Síndrome Dislipidemia Metabólica Hipertensão arterial Problemas do aparelho respiratório Distúrbios ortopédicos Alterações dermatológicas Distúrbios psico-sociais
Segundo a O.M.S.: • Sobrepeso: entre P85 e P95
P85
P50
www.cdc.gov/growthcharts
P95 • Obesidade: acima de P95
Tratamento Pontos importantes a considerar: Dificuldade – melhor prevenção Fracasso comum – questões de ordem pessoal, social, psicológica, educacional, familiar Perda de 10% do peso – prevenção e melhora de complicações Perda de forma moderada e progressiva Objetivo – modificação de comportamento – resultados mantidos a longo prazo
Terapias comportamentais modificar atitudes e hábitos relacionados à alimentação. Exercícios
aumento gasto calórico.
Orientação nutricional redução consumo calórico (gorduras).
METFORMINA •
• • • •
32 adolescentes (12-19 anos), IMC > 30, 6 meses – 14 tratados com metformina – 15 placebo Insulina de jejum > 15 mU/ml pai, irmão ou avô com DM2 glicemia de jejum normal 1 gr por dia (2 cp 500 mg por dia)
Freemark M & Bursey D, Pediatrics 2001, 107(4)
• IMC – Grupo tratado: declínio de 0,12 dp no IMC (0,5 kg/m2); – Grupo placebo: aumento de 0,23 dp (0,9 kg/m2)
• HOMA – Grupo tratado: 119 para 64 – Grupo placebo: 96 para 95
METFORMINA
• Não é “remédio para emagrecer” • Só é indicada em casos específicos • Pode levar à acidose lática • Dose: 500 a 1700 mg/dia
SIBUTRAMINA
• Somente acima de 16 anos • Ação esperada: redução da fome • Dose inicial de 10 mg • Dose máxima de 15 mg
ORLISTAT • • • •
Estudo piloto 11 crianças (8 a 12 anos) 3 cp por dia 12 semanas
• • • •
Norgren e col., Acta Pediátrica, junho de 2003
Boa tolerabilidade Média de perda de peso: 4 kg Perda de “massa gorda” demonstrada Detectado maior auto-controle ao comer
ORLISTAT • Risco de hipovitaminoses • Associação obrigatória a plano alimentar • Ação esperada: – Redução na absorção de gorduras – Efeito “comportamental”
• 1 cp antes de café, almoço e jantar
Desmistificação da terapia medicamentosa como curativa Obesidade é doença crônica. Doença crônica, requer tratamento crônico. Tratamento crônico é aquele que quando cessa, os sintomas voltam.
AGENTES NORADRENÉRGICOS Comparação com Placebo : Perda de Peso maior 2 a 10 Kg YANOWSKY.NEJM 2002;346591
•EFEITOS COLATERAIS: •Insônia •Boca Seca •Constipação •Euforia •Palpitação •Hipertensão Physicians Desk Reference-55th ed 2001
DIETILPROPIONA ,MAZINDOL E FEMPROPOREX NÃO SÃO ANFETAMINAS
DERIVADOS DOPAminérgicos (Di-Oxo-Phenyl-Alanine-German)
ESTUDOS COM MAZINDOL (Absten) Niskikawa et al. Endocr.J.1979;43:671
AUMENTA A SENSIBILIDADE A INSULINA EM HUMANOS OBESOS
ESTUDOS COM MAZINDOL Sanders e Breidbol,1976, Weintroub e Lasagne,1990
EFICAZ E EFETIVO PARA PACIENTES OBESOS E DIABÉTICOS
MEDICAMENTO DE ESCOLHA DIABESIDADE
DIETILPROPIONA
O MAIS SEGURO DOENÇA CARDIOVASCULAR E HIPERTENSÃO ARTERIAL
DISPONÍVEIS NO BRASIL
meia-vida
dose diária
DIETILPROPIONA
4 / 6 horas
50 – 150 mg
FEMPROPOREX
12 /12 horas
30 – 50 mg
MAZINDOL
20 horas
0,5 – 3 mg
MEDICAMENTO IDEAL ANTI-OBESIDADE (BRAY) SIBUTRAMINA
ORLISTAT
CATECOLAMINÉRGIC OS
ATIVO VIA ORAL DOSE/SUFICIENTE PARA DIMINUIR O % DE GORDURA CORPORAL REDUÇÃO DA GORDURA VISCERAL CUSTOS AÇÃO x TEMPO
OU
NÂO-TOXICIDADE
?
POUCO OU NENHUM EFEITO COLATERAL
FEMPROPOREX EFEITOS ADVERSOS Agitação- 66 pacientes Palpitação – 5 pacientes Insônia- 32 pacientes Disfunção sexual- 3 TOTAL: 106 pacientes (13,43%)
DIETILPROPIONA EFEITOS ADVERSOS Agitação-131 pacientes Palpitação – 11 pacientes Insônia – 6 pacientes Disfunção sexual- 26 pacientes TOTAL- 174 pacientes (17,52%)
MAZINDOL
EFEITOS ADVERSOS Agitação-26 pacientes Palpitação – 63 pacientes Insônia – 16 pacientes Disfunção sexual- 61 pacientes TOTAL- 166 PACIENTES (29,59%)
O MAIS IMPORTANTE ARGUMENTO A FAVOR : DOSAGEM DIÁRIA
CUSTO DIÁRIO (U.S.DÓLAR)
ORLISTAT
2,66
SIBUTRAMINA
1,17
DIETILPROPIONA
0,37
MAZINDOL
0,19
FEMPROPOREX
0,10
Cirurgia Bariátrica Pacientes obesos grau III Indicação clínica Avaliação psicológica Cirurgia
Terapia nutricional pós cirurgia bariátrica Ingestão Ingestão deMicronutrientes micronutrientes
Ferro
150
% %ingerida ingerida
Calcio Zinco
100
50
0 pré
1 mês pós
3 meses 6 meses 8 meses pós pós pós
1 ano
Nonino CB, Bavaresco M, Dos Santos JE. 2002
Terapia nutricional pós cirurgia bariátrica Evolução Bioquímica Albuminemia Albumina
Proteínas Totais Proteínas totais
6
12 8 gg%%
g %g %
4 2 0 pré
1 mês 3 meses 8 meses pós pós pós
1ano
4 0 pré
1 mês 3 meses 8 meses 1ano pós pós pós
Nonino CB, Bavaresco M, Dos Santos JE. 2002
Terapia nutricional pós cirurgia bariátrica Evolução Bioquímica Glicemia
220,0
Triglicérdes Triglicérides
200,0
110,0
mg mg%%
mg %
150,0 100,0 50,0
0,0 pré
3 m pós 6 m pós 8 m pós 1 a pós
0,0 pré
3 m pós
6 m pós
8 m pós
1 a pós
Nonino CB, Bavaresco M, Dos Santos JE. 2002
Terapia nutricional pós cirurgia bariátrica Evolução Bioquímica LDL-Colesterol
Colesterol Total
LDL colesterol
250,0 150,0 mg % mg %
mg %
200,0 100,0 50,0 0,0 pré
3 m pós
6 m pós
8 m pós
1 a pós
160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 pré
3 m pós
6 m pós
8 m pós
1 a pós
Nonino CB, Bavaresco M, Dos Santos JE. 2002
Tratamento Cirúrgico • Indicado a indivíduos com IMC > 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 com co-morbidades, refratários ao tratamento combinado: dieta, atividade física e medicamento •
Contra-indicações: - doenças psiquiátricas - abuso de drogas - não aderência a tratamentos prévios - idade > 60 anos
Sempre associado a dieta, aumento da atividade física, e psicoterapia
Benefícios do tratamento cirúrgico Perda de 50 a 60 % do excesso de peso Controle do DM - 90 % Controle da HAS - 70 % Melhora do perfil lipídico Melhora da ICC Desaparecimento da apnéia do sono Melhora refluxo GE Alívio dos sintomas de artropatia Aumento da tolerância ao exercício
Schirmer. Surg Clin Nor Am 2000; 80: 1253
Complicações do tratamento cirúrgico Evolução após “By pass” gástrico (14 anos) Deficiência de Vitamina B12
40,0%
Anemia
39,0%
Re-admissão hospitalar por quaisquer razões
38,1%
Disfunção da técnica cirúrgica
24,8%
t
Hérnia Incisional
23,9%
Depressão
23,4%
Gastrite
13,2%
Colecistite
11,4%
Desnutrição e desidratação
5,8% Pories. Ann Surg 1995; 222: 339
PESQUISA EM CANTINAS ESCOLARES DA REDE PRIVADA DE ENSINO Recife - PE Departamento de Nutrição da SBC 12 Estabelecimentos de Ensino Lanches oferecidos pelas cantinas: Coxinha / pão de queijo Pastel Sanduíches e cachorro quente Frutas in natura
100% 90% 83,3% 0%
Bebidas oferecidas pelas cantinas: Refrigerante
100%
Objetivos Desenvolver e implementar um programa de educação nutricional para o escolar Estimular a atividade física Prevenir e combater a obesidade, o erro alimentar e o sedentarismo. Melhorar a qualidade de vida dos estudantes. Incentivar a criança como agente
Kopelman, Peter G Nature, 2000
A obesidade não é uma doença única mas um grupo heterogêneo de condições, com causas múltiplas.
Definição ADULTOS Peso normal: IMC 18,5 – 24,9 Sobrepeso: IMC 25 – 29,9 Obesidade grau I: IMC 30 – 34,9 Obesidade Grau II: IMC 35 – 39,9 Obesidade Grau III: IMC 40 ou mais (mórbido) CRIANÇAS IMC > P85 e < P 95: sobrepeso IMC > P 95 : obesidade
Mais de 65% da população nos USA está com sobrepeso e 30% está obesa 5% com obesidade mórbida mortalidade é 3,9 vezes maior do que nos não obesos Custos com sobrepeso e obesidade são de mais de 117 bilhões de dólares ao ano Sem intervenção, até 2020, mais de 60% da população será obesa e o custo dobrará
Diabetes Síndrome metabólica Hipertensão Dislipidemia Apnéia do sono Litíase biliar Doenças ortopédicas Distúrbios psicológicos Doenças cardiovasculares
Obesidade e resistência à insulina
Resistência à insulina
Obesidade
Hiperinsulinismo
Síndrome Metabólica Fatores genéticos Obesidade Sedentarismo Resistência à insulina hiperinsulinemia • DM tipo 2 • HAS • Aterosclerose
- doença vascular
• Hiperlipemia Triglicerídeos HDL-c
Adaptado de Reaven. Phys. Rev. 1995, 75:473-86
evalência de obesidade em mães de filhos obe
Obesidade nos filhos x peso dos pais Nenhum pai obeso: 7% 1 pai obeso: 40% Ambos os pais obesos: 80%
A obesidade materna é o indicador + importante
Genética e ambiente
NIH, 1999
Complicações da obesidade infantil Diabetes mellitus tipo 2 Síndrome Dislipidemia Metabólica Hipertensão arterial Problemas do aparelho respiratório Distúrbios ortopédicos Alterações dermatológicas Distúrbios psico-sociais
Segundo a O.M.S.: • Sobrepeso: entre P85 e P95
P85
P50
www.cdc.gov/growthcharts
P95 • Obesidade: acima de P95
Tratamento Pontos importantes a considerar: Dificuldade – melhor prevenção Fracasso comum – questões de ordem pessoal, social, psicológica, educacional, familiar Perda de 10% do peso – prevenção e melhora de complicações Perda de forma moderada e progressiva Objetivo – modificação de comportamento – resultados mantidos a longo prazo
Terapias comportamentais modificar atitudes e hábitos relacionados à alimentação. Exercícios
aumento gasto calórico.
Orientação nutricional redução consumo calórico (gorduras).
METFORMINA •
• • • •
32 adolescentes (12-19 anos), IMC > 30, 6 meses – 14 tratados com metformina – 15 placebo Insulina de jejum > 15 mU/ml pai, irmão ou avô com DM2 glicemia de jejum normal 1 gr por dia (2 cp 500 mg por dia)
Freemark M & Bursey D, Pediatrics 2001, 107(4)
• IMC – Grupo tratado: declínio de 0,12 dp no IMC (0,5 kg/m2); – Grupo placebo: aumento de 0,23 dp (0,9 kg/m2)
• HOMA – Grupo tratado: 119 para 64 – Grupo placebo: 96 para 95
METFORMINA
• Não é “remédio para emagrecer” • Só é indicada em casos específicos • Pode levar à acidose lática • Dose: 500 a 1700 mg/dia
SIBUTRAMINA
• Somente acima de 16 anos • Ação esperada: redução da fome • Dose inicial de 10 mg • Dose máxima de 15 mg
ORLISTAT • • • •
Estudo piloto 11 crianças (8 a 12 anos) 3 cp por dia 12 semanas
• • • •
Norgren e col., Acta Pediátrica, junho de 2003
Boa tolerabilidade Média de perda de peso: 4 kg Perda de “massa gorda” demonstrada Detectado maior auto-controle ao comer
ORLISTAT • Risco de hipovitaminoses • Associação obrigatória a plano alimentar • Ação esperada: – Redução na absorção de gorduras – Efeito “comportamental”
• 1 cp antes de café, almoço e jantar
Desmistificação da terapia medicamentosa como curativa Obesidade é doença crônica. Doença crônica, requer tratamento crônico. Tratamento crônico é aquele que quando cessa, os sintomas voltam.
AGENTES NORADRENÉRGICOS Comparação com Placebo : Perda de Peso maior 2 a 10 Kg YANOWSKY.NEJM 2002;346591
•EFEITOS COLATERAIS: •Insônia •Boca Seca •Constipação •Euforia •Palpitação •Hipertensão Physicians Desk Reference-55th ed 2001
DIETILPROPIONA ,MAZINDOL E FEMPROPOREX NÃO SÃO ANFETAMINAS
DERIVADOS DOPAminérgicos (Di-Oxo-Phenyl-Alanine-German)
ESTUDOS COM MAZINDOL (Absten) Niskikawa et al. Endocr.J.1979;43:671
AUMENTA A SENSIBILIDADE A INSULINA EM HUMANOS OBESOS
ESTUDOS COM MAZINDOL Sanders e Breidbol,1976, Weintroub e Lasagne,1990
EFICAZ E EFETIVO PARA PACIENTES OBESOS E DIABÉTICOS
MEDICAMENTO DE ESCOLHA DIABESIDADE
DIETILPROPIONA
O MAIS SEGURO DOENÇA CARDIOVASCULAR E HIPERTENSÃO ARTERIAL
DISPONÍVEIS NO BRASIL
meia-vida
dose diária
DIETILPROPIONA
4 / 6 horas
50 – 150 mg
FEMPROPOREX
12 /12 horas
30 – 50 mg
MAZINDOL
20 horas
0,5 – 3 mg
MEDICAMENTO IDEAL ANTI-OBESIDADE (BRAY) SIBUTRAMINA
ORLISTAT
CATECOLAMINÉRGIC OS
ATIVO VIA ORAL DOSE/SUFICIENTE PARA DIMINUIR O % DE GORDURA CORPORAL REDUÇÃO DA GORDURA VISCERAL CUSTOS AÇÃO x TEMPO
OU
NÂO-TOXICIDADE
?
POUCO OU NENHUM EFEITO COLATERAL
FEMPROPOREX EFEITOS ADVERSOS Agitação- 66 pacientes Palpitação – 5 pacientes Insônia- 32 pacientes Disfunção sexual- 3 TOTAL: 106 pacientes (13,43%)
DIETILPROPIONA EFEITOS ADVERSOS Agitação-131 pacientes Palpitação – 11 pacientes Insônia – 6 pacientes Disfunção sexual- 26 pacientes TOTAL- 174 pacientes (17,52%)
MAZINDOL
EFEITOS ADVERSOS Agitação-26 pacientes Palpitação – 63 pacientes Insônia – 16 pacientes Disfunção sexual- 61 pacientes TOTAL- 166 PACIENTES (29,59%)
O MAIS IMPORTANTE ARGUMENTO A FAVOR : DOSAGEM DIÁRIA
CUSTO DIÁRIO (U.S.DÓLAR)
ORLISTAT
2,66
SIBUTRAMINA
1,17
DIETILPROPIONA
0,37
MAZINDOL
0,19
FEMPROPOREX
0,10
Cirurgia Bariátrica Pacientes obesos grau III Indicação clínica Avaliação psicológica Cirurgia
Terapia nutricional pós cirurgia bariátrica Ingestão Ingestão deMicronutrientes micronutrientes
Ferro
150
% %ingerida ingerida
Calcio Zinco
100
50
0 pré
1 mês pós
3 meses 6 meses 8 meses pós pós pós
1 ano
Nonino CB, Bavaresco M, Dos Santos JE. 2002
Terapia nutricional pós cirurgia bariátrica Evolução Bioquímica Albuminemia Albumina
Proteínas Totais Proteínas totais
6
12 8 gg%%
g %g %
4 2 0 pré
1 mês 3 meses 8 meses pós pós pós
1ano
4 0 pré
1 mês 3 meses 8 meses 1ano pós pós pós
Nonino CB, Bavaresco M, Dos Santos JE. 2002
Terapia nutricional pós cirurgia bariátrica Evolução Bioquímica Glicemia
220,0
Triglicérdes Triglicérides
200,0
110,0
mg mg%%
mg %
150,0 100,0 50,0
0,0 pré
3 m pós 6 m pós 8 m pós 1 a pós
0,0 pré
3 m pós
6 m pós
8 m pós
1 a pós
Nonino CB, Bavaresco M, Dos Santos JE. 2002
Terapia nutricional pós cirurgia bariátrica Evolução Bioquímica LDL-Colesterol
Colesterol Total
LDL colesterol
250,0 150,0 mg % mg %
mg %
200,0 100,0 50,0 0,0 pré
3 m pós
6 m pós
8 m pós
1 a pós
160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 pré
3 m pós
6 m pós
8 m pós
1 a pós
Nonino CB, Bavaresco M, Dos Santos JE. 2002
Tratamento Cirúrgico • Indicado a indivíduos com IMC > 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 com co-morbidades, refratários ao tratamento combinado: dieta, atividade física e medicamento •
Contra-indicações: - doenças psiquiátricas - abuso de drogas - não aderência a tratamentos prévios - idade > 60 anos
Sempre associado a dieta, aumento da atividade física, e psicoterapia
Benefícios do tratamento cirúrgico Perda de 50 a 60 % do excesso de peso Controle do DM - 90 % Controle da HAS - 70 % Melhora do perfil lipídico Melhora da ICC Desaparecimento da apnéia do sono Melhora refluxo GE Alívio dos sintomas de artropatia Aumento da tolerância ao exercício
Schirmer. Surg Clin Nor Am 2000; 80: 1253
Complicações do tratamento cirúrgico Evolução após “By pass” gástrico (14 anos) Deficiência de Vitamina B12
40,0%
Anemia
39,0%
Re-admissão hospitalar por quaisquer razões
38,1%
Disfunção da técnica cirúrgica
24,8%
t
Hérnia Incisional
23,9%
Depressão
23,4%
Gastrite
13,2%
Colecistite
11,4%
Desnutrição e desidratação
5,8% Pories. Ann Surg 1995; 222: 339
PESQUISA EM CANTINAS ESCOLARES DA REDE PRIVADA DE ENSINO Recife - PE Departamento de Nutrição da SBC 12 Estabelecimentos de Ensino Lanches oferecidos pelas cantinas: Coxinha / pão de queijo Pastel Sanduíches e cachorro quente Frutas in natura
100% 90% 83,3% 0%
Bebidas oferecidas pelas cantinas: Refrigerante
100%
Objetivos Desenvolver e implementar um programa de educação nutricional para o escolar Estimular a atividade física Prevenir e combater a obesidade, o erro alimentar e o sedentarismo. Melhorar a qualidade de vida dos estudantes. Incentivar a criança como agente
Kopelman, Peter G Nature, 2000
A obesidade não é uma doença única mas um grupo heterogêneo de condições, com causas múltiplas.
