Aula 6

DISCIPLINA DE UROLOGIA CURSO DE MEDICINA

Sexta semana de aulas De 08/09/08 a 12/09/08 Roteiro de aula teórica: 1. Urgências e emergências urológicas. Esta aula deve ser complementada com a leitura do capítulo específico do Campbell’s Urology.

Roteiro de aula prática: 1 . Discussão de caso clínico.

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DISCIPLINA DE UROLOGIA CURSO DE MEDICINA 1. Urgências e emergências urológicas As urgências e emergências urológicas podem ser divididas em situações clínicas e situações traumáticas. Os quadros clínicos mais freqüentes já foram abordados em aulas anteriores, caracterizando urgências. São elas: cistite, pielonefrite, orquite, uretrite, úlceras genitais e a cólica nefrética. Essas situações, se não tratadas, poderão evoluir para complicações que necessitarão de internação e/ou tratamento cirúrgico. As emergências são caracterizadas como afecções de tratamento imediato, quase sempre cirúrgico, ou mesmo tratamento clínico que demande pelo menos internação. O diagnóstico deve ser preciso e o mais breve possível, limitando os exames complementares aos essenciais. São elas: lesões traumáticas de todo o sistema gênito-urinário, Síndrome de Fournier, torção funicular (torção testicular), retenção urinária aguda, abscesso escrotal, ou testicular, ou renal, ou perirrenal. As

lesões

traumáticas

das

glândulas

supra-renais

são

raras

isoladamente e de difícil diagnóstico. Geralmente cursam associadas às lesões renais e são com elas tratadas. Quando ocorrem isoladamente, são em conseqüência de trauma por projétil de arma de fogo, ou por arma branca. O diagnóstico se faz por laparotomia exploradora, indicada nos traumatismos perfurantes, ou por tomografia computadorizada nos traumatismos contusos. Se o diagnóstico por tomografia é de certeza, a conduta é geralmente expectante, desde que mantidos os sinais vitais do paciente (afastando sangramento ativo). O tratamento cirúrgico estará indicado na impossibilidade de tomografia, ou se sinais vitais sugerirem sangramento ativo. As lesões traumáticas dos rins são as mais comuns do sistema gênitourinário. O mecanismo mais comum de trauma renal é o traumatismo contuso, secundário a acidentes automobilísticos, quedas e secundários a golpes de lutas. Os traumatismos penetrantes são geralmente secundários a projéteis de 2 Disciplina de Urologia Prof. Ângelo Palma Contar

DISCIPLINA DE UROLOGIA CURSO DE MEDICINA arma de fogo ou armas brancas. As lesões traumáticas, contusas ou penetrantes, são classificadas em graus I a V. No grau I ocorre somente hematoma subcapsular, sem laceração de parênquima, podendo ocorrer hematúria macroscópica ou microscópica. No grau II ocorre também hematoma subcapsular, associado à pequena laceração do parênquima, sem invadir sistema coletor.

Grau I

Grau II

No grau III, ocorre o hematoma e a laceração é mais extensa, mas ainda sem penetrar o sistema coletor. No grau IV, a laceração atinge o sistema coletor. Também, classifica-se a trombose de artéria renal segmentar, sem laceração do parênquima.

Grau III

Grau IV

Grau IV 3

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DISCIPLINA DE UROLOGIA CURSO DE MEDICINA No grau V, ocorrem múltiplas lacerações, com lesões vasculares e de sistema coletor. Também, classificam-se como grau V, a trombose da artéria renal principal e a avulsão de artéria e/ou veia renal (mecanismo de desaceleração nas quedas ou acidentes automobilísticos).

Grau V O diagnóstico é feito através da história

clínica (tipo, localização e

agente do trauma), exame físico (determinar hipotensão e conseqüente possibilidade de sangramento ativo) e exames complementares. De grande importância são os exames de imagem para determinar o grau da lesão renal; no qual depende da disponibilidade desses exames. Uma simples ecografia pode auxiliar no diagnóstico, apesar de não ser o mais útil. O exame mais útil para o trauma renal é a tomografia computadorizada. Como exames intermediários, pode-se realizar urografia excretora e arteriografia. O tratamento baseia-se na classificação do tipo de trauma renal: as lesões perfurantes são sempre de tratamento cirúrgico ; as lesões contusas de grau I, II e III, não havendo instabilidade hemodinâmica, são de tratamento expectante. As lesões graus IV e V, habitualmente causam instabilidade hemodinâmica e necessitam intervenção cirúrgica. Quase todos os casos de intervenção cirúrgica terminam em nefrectomia, pois o controle do sangramento é muito difícil. As lesões traumáticas dos ureteres são raras. O mecanismo mais comum é a lesão trans-operatória nas cirurgias pélvicas (secção ou ligadura). 4 Disciplina de Urologia Prof. Ângelo Palma Contar

DISCIPLINA DE UROLOGIA CURSO DE MEDICINA As endoscopias ureterais também podem ser causa de lesão ureteral durante uma retirada de cálculo. O diagnóstico clínico é difícil, com o paciente queixando-se apenas de dor abdominal ou lombar, associadas a dor da cirurgia original. O melhor exame é a urografia, ou tomografia contrastada que podem determinar exatamente o ponto lesionado. Com o diagnóstico firmado, a intervenção cirúrgica é mandatória, com plastia do urereter e cateter “duplo J”. As lesões traumáticas de bexiga são habitualmente secundárias as fraturas de ossos pélvicos. Traumas contusos sobre o abdome inferior com bexiga cheia (cinto de segurança), podem determinar roturas intra-peritoneais ou extra-peritoneais. O diagnóstico clínico se faz pela dor pélvica, dificuldade para urinar e hematúria. O diagnóstico radiológico se faz por radiografia simples de abdome, que poderá indicar fratura de ossos pélvicos. Mais úteis são a cistografia e a tomografia computadorizada. O tratamento é sempre cirúrgico, com reparação por sutura da parede da bexiga, sempre associada ao cateterismo vesical de demora com sonda de Foley para abaixar a pressão da mesma e não forçar as suturas. As lesões traumáticas da uretra são causadas por quedas “a cavaleiro”, ou por secção da uretra por ossos da pelve óssea fraturados, ou ainda nas tentativas forçadas de cateterização da bexiga. A uretrorragia é o sinal clínico imediato e pode significar desde uma leve laceração da uretra, até uma secção completa. Se o paciente consegue urinar, apesar da uretrorragia, a compressão da uretra é a forma de tratamento suficiente. Posteriormente, o caso deve ser avaliado cuidadosamente, pois mesmo uma leve laceração da uretra, pode levar à estenose da mesma durante o processo de cicatrização. Essa avaliação se faz pela uretrocistografia miccional. Esse exame deve ser realizado de imediato naqueles pacientes que não conseguem urinar após um traumatismo de uretra. Irá demonstrar o local e a extensão da uretra lesionada. O tratamento é cirúrgico para reconstrução da uretra e geralmente é feito após a resolução do hematoma que sempre se forma ao redor da uretra, a não ser que o hematoma não estabilize e não pare de aumentar, sugerindo lesão de vaso calibroso. Deve o médico emergencialista, apenas realizar uma cistostomia e 5 Disciplina de Urologia Prof. Ângelo Palma Contar

DISCIPLINA DE UROLOGIA CURSO DE MEDICINA encaminhá-lo para a reconstrução da uretra em segundo tempo. ***Não proceder o cateterismo vesical pois pode piorar a lesão uretral***. A fratura peniana ocorre durante os intercursos sexuais e acontece por ruptura da fáscia de Buck, juntamente com a rotura de um ou os dois corpos cavernosos e/ou rotura do corpo esponjoso. Um grande hematoma se forma, demandando tratamento cirúrgico imediato para reconstrução dos corpos cavernosos e/ou esponjoso e reparação da fáscia de Buck. As lesões prepuciais e escrotais são comuns na infância por acidente com animal doméstico o zíper. Reparação cirúrgica plástica é necessária de imediato. A torção funicular (testicular) é incidente na adolescência e caracteriza-se por dor súbita e elevação do testículo afetado, em relação ao testículo contra-lateral. ***Confunde-se comumente com orqui-epididimite***. Na suspeita de torção funicular, a confirmação da mesma pode ser feita por ecografia-Doppler do funículo, para determinar se existe ou não fluxo vascular. A cintilografia também é útil, mas pouco acessível no nosso meio. Atendimento rápido, pois após seis horas da torção, o testículo entra em necrose e perde a viabilidade. Então, se ocorre dúvida entre orqui-epididimite e torção, e não se dispõe de exame complementar, deve-se instituir tratamento cirúrgico de imediato. Um fator que pode confundir ainda mais o diagnóstico, é a torção de apêndice testicular,

ou

apêndice

epididimário.

Esses

apêndices

são

pequenas

saculações que podem torcer espontaneamente e simular orqui-epididimite ou torção

funicular.

Também

merecem

abordagem

cirúrgica

exploradora.

***Espermograma após a resolução do quadro agudo***. O trauma testicular leve, com hematoma circunscrito ao escroto, ou mesmo intra-escrotal, mas de pequena monta (diagnóstico ecográfico), deve ser manejado conservadoramente, com repouso, analgésicos e antibióticos. Os traumas testiculares mais intensos, com grande hematoma, devem ser manejados com cirurgia imediata para drenagem do hematoma, identificação e 6 Disciplina de Urologia Prof. Ângelo Palma Contar

DISCIPLINA DE UROLOGIA CURSO DE MEDICINA correção do fator de sangramento e reparação do testículo afetado, ou mesmo a sua remoção (orquiectomia). Outros diagnósticos que caracterizam emergências urológicas, são os abscessos em todos os órgãos do trato gênito-urinário, que devem ser tratados com drenagem cirúrgica e antibioticoterapia. A Síndrome de Fournier, já comentada em aula passada, se identificada no período pré abscedação, deverá ser tratada apenas com internação e antibioticoterapia. Se estiver na fase

de

abscedação,

indica-se

intervenção

cirúrgica

para

drenagem,

debridamentos e curativos. A retenção urinária aguda, também já comentada, é quadro emergencial que obriga intervenção do médico assistente, geralmente resolvida por cateterismo vesical. Se não for possível o cateterismo vesical, deve-se considerar punção supra-púbica ou cistostomia.

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