Atualiz Em Cardiologia

Sumário

Atualização em Cardiologia Invasiva

Seções

Editor Convidado: Marco Antonio Perin

v vi vii viii

Carta do Presidente da SOCESP Otávio Rizzi Coelho Carta do Editor Convidado Eventos Normas para Publicação

Artigos de Atualização 341

Estado atual da oclusão percutânea do canal arterial, da comunicação interatrial tipo “ostium secundum” e da comunicação interventricular Current status of the percutaneous occlusion of the patent ductus arteriosus, secundum atrial septal defects and ventricular septal defects CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA, CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES

349

Atualização no tratamento percutâneo das cardiopatias congênitas obstrutivas: estenose valvar (pulmonar e aórtica) e coarctação da aorta Updating in the congenital obstructive heart diseases percutaneous treatment: valvular stenosis (pulmonary and aortic) and aorta coarctation LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO

355

Resultados imediatos e tardios da valvotomia mitral percutânea com cateter-balão Immediate and long-term results after percutaneous balloon mitral valvotomy CÉSAR AUGUSTO ESTEVES

362

369

Estado da arte em stents de aorta Endovascular treatment of aortic disease: state-of-the-art CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA



which and why to use it? PAULO ROGÉRIO SOARES

383

Manejo clínico pós-procedimento percutâneo Clinical management after percutaneous coronary intervention MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA

388

Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar? Intravascular ultrasound: why and when to do? Andrea Sousa Abizaid, Alexandre Abizaid

396

Intervenção percutânea das lesões de bifurcação coronária Coronary bifurcation lesion treatment – A review MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA, FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO Jr.

406

Intervenções coronárias em lesões longas Long angiographic lesions intervention ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI, JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT



409

Oclusão coronária crônica: técnicas e resultados atuais Chronic coronary occlusion: techniques and current results NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO

414

Intervenção percutânea em lesões de ponte de veia safena Percutaneous intervention for saphenous vein graft disease WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA, EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO, STOESSEL FIGUEREDO

Terapia adjunta farmacológica pré-intervenção: quando, qual e por que indicar? Adjunctive pharmacological therapy before percutaneous coronary intervention: when, Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005

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DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN

423

Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados Multivessel percutaneous coronary intervention: critical analysis of randomized trials CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO, JOSÉ ARMANDO MANGIONE

434

Stents farmacológicos – o estado atual Drug-eluting stents – the state of the art PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E.



iv



MARTINEZ, MARCO A. PERIN, EXPEDITO E. RIBEIRO

448

Reestenose pós-implante de stent coronário não-farmacológico In-stent restenosis after bare metal stent EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN, HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ

459

Perspectivas da Cardiologia Intervencionista para o tratamento da doença coronária

Edição Anterior: Editor Convidado:

Defesa Profissional Miguel Moretti

Próxima Edição: Editor Convidado:

Dislipidemias José Francisco Kerr Saraiva

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CADERNETA DE ORIENTAÇÃO E CONTROLE NOGUEIRA IDB e cols. Caderneta de orientação e controle da atividade física para reabilitação cardíaca não-supervisionada

DA ATIVIDADE FÍSICA PARA REABILITAÇÃO CARDÍACA NÃO-SUPERVISIONADA IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA, CRISTIANE PULZ, PATRÍCIA ANGÉLICA DE MIRANDA SILVA NOGUEIRA, PAULO ALBERTO TAYAR PERES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI, JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 512 – ap. 24 – Bloco C – CEP 04038-000 – São Paulo – SP A reabilitação cardíaca não-supervisionada é um procedimento terapêutico útil na doença coronária, contribuindo para o controle dos fatores de risco e para a melhoria da capacidade funcional. Pode ser realizada em ambulatórios, residências e logradouros públicos, com supervisão multiprofissional à distância. Seu objetivo principal é estender, sob supervisão indireta, a prática de exercícios a maior número de pacientes, de preferência considerados de baixo risco para esforço físico (Classe B, Sociedade Brasileira de Cardiologia). Todavia, a reabilitação cardíaca não-supervisionada necessita de orientação e controle, com consultas periódicas e instruções teórico-práticas adequadas. É útil para o paciente receber uma caderneta, contendo os detalhes do protocolo de treinamento. O objetivo deste estudo é propor um modelo de caderneta interativa para a orientação e o controle do programa de exercícios físicos. Baseada no “AHA Scientific Statement” (2001) e no I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (1997), vem sendo utilizada no ambulatório de reabilitação cardíaca não-supervisionada da Escola Paulista de Medicina. Composta por dez páginas, escritas em linguagem leiga apropriada aos pacientes, contém as normas fundamentais do treinamento: prescrição do exercício, desenvolvimento das sessões, recomendações práticas (“Os Dez Mandamentos do Exercício Seguro”), relação de sinais e sintomas de treinamento excessivo, ficha para controle individual da aderência, registro de marcação de retornos e páginas para anotações. Apresenta doze gravuras ilustrativas sobre técnicas de alongamento muscular de tronco e membros. Na prática diária, tem-se mostrado útil para aumentar a eficiência do programa e a aderência ao protocolo e para aferir o desempenho do paciente em reabilitação não-supervisionada. Palavras-chave: exercício, reabilitação, doença coronária. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5 Supl A:1-7) RSCESP (72594)-1550

INTRODUÇÃO A reabilitação cardíaca é procedimento consagrado no tratamento da doença coronária, por melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida, favorecer mudança de hábitos após evento coronário, modificar os fatores de risco e reduzir os índices de morbidade e de mortalidade(1, 2). A reabilitação cardíaca supervisionada, programa de reabilitação tradicional, é realizada em clínicas

especializadas ou em hospitais. Entretanto, estima-se que apenas 25% dos pacientes coronários aptos ao programa de reabilitação cardíaca tenham acesso ao mesmo, por dificuldades de ordem econômica, social e cultural(3). Os protocolos de reabilitação cardíaca não-supervisionada procuram estender os benefícios do exercício a maior número de indivíduos(4), em geral Classe B da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Programas de reabilitação cardíaca não-supervisionada foram publicados inicialmente

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NOGUEIRA IDB e cols. Caderneta de orientação e controle da atividade física para reabilitação cardíaca não-supervisionada

por Williams e colaboradores(5), em 1981, tendo sido revistos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em 1997(6) e pela “American Heart Association” em 2001(7). A reabilitação cardíaca não-supervisionada deve ser iniciada com período de treinamento supervisionado; em muitos casos, esse período tem sido substituído por palestras e ins-

truções teórico-práticas(8-10). Na reabilitação cardíaca não-supervisionada, é prérequisito indispensável que os pacientes demonstrem conhecimento básico dos princípios do condicionamento físico, habilidade para aferição da freqüência cardíaca, e temperamento e motivação sugestivos de boa aderência ao tratamento, de aceitação total e incondicional da prescrição e de autodisciplina quanto às próprias limitações. Várias alternativas têm sido propostas para se obter controle adequado à distância dos pacientes em reabilitação cardíaca não-supervisionada: cadernetas(9-12), questionários(13, 14), entrevistas(9) , ligações telefônicas(10, 14, 15) e monitorização eletrocardiográfica transtelefônica(16, 17). Entretanto, não têm sido encontrados, na literatura especializada, os modelos referentes às cadernetas utilizadas. OBJETIVO Nosso objetivo é propor um modelo de caderneta interativa para orientação e controle da atividade física em reabilitação cardíaca não-supervisionada, com o intuito de acompanhar com segurança a evolução do paciente com doença arterial coronária durante o protocolo e aumentar a aderência ao treinamento físico. MÉTODOS A Caderneta de Orientação e Controle da Atividade Física (COAF) é baseada nas publicações de Williams e colaboradores(5), de 1981, e nas diretrizes editadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia,(6) de 1997, e pela “American Heart Association”,(7) de 2001. O protótipo foi desenvolvido e testado em 2002, sendo de uso corrente, na atualidade, no ambulatório de reabilitação cardíaca não-supervisionada de nossa Instituição. A COAF é composta por dez páginas escritas em linguagem leiga, apropriada aos pacientes. Contém as normas fundamentais do treinamento: prescrição do exercício, desenvolvimento das sessões, recomendações práticas (“Os Dez Mandamentos do Exercício Seguro”), relação de sinais e sintomas de treinamento excessivo, ficha para controle individual da aderência, registro de marcação de retornos e páginas para anotações. A página 1, folha de rosto, traz identificação, endereço e telefone da Instituição e do paciente, bem como do se-

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tor responsável pelo programa (Fig. 1). Na página 2, temse a prescrição do exercício individualizada: 1) tipo de atividade: caminhada em terreno plano, esteira, bicicleta; 2) intensidade, baseada na freqüência cardíaca de treinamento, calculada pela fórmula de Karvonen(18) ou Hellerstein(19), e/ou na escala de percepção de Borg; 3) duração; e 4) freqüência do exercício (Fig. 2). Segue-se a sessão do exercício, composta por aquecimento, com figuras ilustrativas das principais posições de alongamento muscular para tronco e membros, condicionamento propriamente dito e desaquecimento. Dá-se ênfase à necessidade de monitorização da freqüência cardíaca antes, durante e depois do exercício (Figs. 3 e 4). Na página 5, há recomendações para exercício seguro e eficaz, denominadas “Os Dez Mandamentos do Exercício Seguro”(20), com o intuito de sintetizar orientações práticas sobre cuidados e precauções a serem seguidos durante o treinamento. Contém, ainda, informações sobre os sinais de treinamento excessivo e orientações em caso de emergência (Fig. 5). Na página 6, tem-se uma ficha para controle da aderência da atividade física, com um total de doze semanas, para registro dos dias de exercício em cada semana, e são citados sintomas de intolerância ao esforço físico, como dispnéia, sudorese e dor torácica (Fig. 6). Seguem-se página para marcação de retornos ao ambulatório de reabilitação cardíaca não-supervisionada (Fig. 7) e três páginas para anotações gerais. A COAF foi testada em estudo piloto realizado em amostra de 15 pacientes em reabilitação cardíaca nãosupervisionada observados por período de três meses. Os pacientes apresentavam doença coronária aterosclerótica estável, de baixo risco a exercício vigoroso(4, 6, 7), com idade de 55,73 + 8,83, sendo 14 homens e uma mulher. A escolaridade era variável: ensino fundamental incompleto (2 casos), ensino fundamental completo (7 casos), nível médio incompleto (1 caso), nível médio completo (2 casos), nível superior completo (3 casos). Na classificação social, os pacientes pertenciam à classe social média (10 casos) e à classe social baixa (5 casos). A cada paciente foi dada explicação sobre o uso e a importância da COAF, durante entrevista individual. RESULTADOS Ao final do período de acompanhamento, 4 pacientes abandonaram o programa, aludindo razões pessoais; as cadernetas não foram devolvidas. Dos 11 pacientes restantes, 9 preencheram corretamente a COAF e realizaram treinamento adequado. Erros de registro de atividade física foram cometidos apenas por 2 pacientes. Em um caso, homem de 60 anos, ensino fundamental incompleto, classe social baixa, o registro não foi realizado por falta de compreensão. No entanto, o paciente relatou nas entrevistas ter realizado o programa. Em outro caso, homem de 65 anos, nível médio completo, classe social baixa, a marcação das atividades não foi realizada na COAF. O treinamento foi incompleto, em decorrência de graves problemas de saúde em família.

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DISCUSSÃO

NOGUEIRA IDB e cols. Caderneta de orientação e controle da atividade física para reabilitação cardíaca não-supervisionada

A maioria dos programas de reabilitação cardíaca não-supervisionada utiliza vários instrumentos para conseguir controle eficaz do treinamento à distância e aumentar a aderência ao protocolo. Alguns autores têm feito uso de ca-

dernetas(9-12). Entretanto, não há registros publicados de tais cadernetas, bem como de sua eficácia. Em nosso programa, após duas sessões de treinamento de campo supervisionado, os pacientes receberam a COAF, durante entrevista individual com o fisioterapeuta. Nessa ocasião, foi enfatizada a importância do uso da caderneta e foram distribuídas informações a respeito da forma de preenchimento. Os retornos ao ambulatório de reabilitação cardíaca não-supervisionada ocorreram no primeiro, no segundo e no terceiro meses, sendo verificadas as anotações realizadas na COAF. A COAF permitiu o controle adequado da adesão Figura 1. Folha de rosto. ao programa. Constituiu-se em fonte de informações imediatas ao paciente sobre a prescrição do exercício e os cuidados gerais do treinamento. Na amostra estudada, 4 pacientes abandonaram o programa logo após o início (27%): 2 pacientes pertenciam à classe social baixa e 2, à classe social média. O grau de escolaridade era: ensino fundamental, 3 casos; e ensino médio, 1 caso. Dessa forma, o nível de escolaridade e a classificação social não parecem ter interferido, neste estudo, na desistência do protocolo. Nos 11 casos restantes (classe social baixa, 3 casos; classe social média, 8 casos; grau de ensino fundamental, 6 casos; grau de ensino médio, 2 casos; grau de ensino superior, 3 casos), 2 pacientes não preencheram a COAF motivados por dificuldade de compreensão (1 caso,

classe social baixa, ensino fundamental) ou razões circunstanciais (1 caso, classe social baixa, ensino médio). Dessa forma, o nível de escolaridade e a classificação social não parecem ter interferido, também, nessa amostra, no uso adequado da COAF. Nas limitações deste estudo, incluem-se o tamanho e as características da amostra, bem como eventuais diferenças culturais regionais. A verdadeira eficácia da COAF só poderia ser estabelecida em estudo randomizado, no qual haveria comparação de grupo controle “versus” grupo experimental, o que fugiu ao escopo deste estudo. A COAF é proposta para utilização em reabilitação cardíaca não-supervisionada na doença coronária. Dessa forma, na atualidade, até que novos estudos sejam realizados, a COAF destina-se a pacientes classes A, B e, eventualmente, C da classificação da Sociedade Brasileira de Cardiologia(4, 6) . É possível que a eficácia da COAF seja menor em populações de baixa escolaridade, surgindo tal evidência de forma significativa apenas em estudos abrangendo grandes populações. Em tais casos, apenas uma ação social conjunta poderia elevar o grau de escolaridade e o de consciência de cidadania dessas populações, permitindo a elas a participação nas ações comunitárias de promoção de saúde. A COAF constituiu instrumento útil para a integração entre paciente e equipe e entre os vários componentes da equipe multiprofissional. CONCLUSÃO Dessa forma, acreditamos que a utilização da “Caderneta de Orientação e Controle da Atividade Física – COAF” é útil no seguimento do treinamento e no controle da aderência dos pacientes com doença coronária em reabilitação cardíaca não-supervisionada. Sua divulgação é mais um incentivo à formação de novos programas e novas Cadernetas de Orientação que representem estratégia terapêutica relevante em outras cardiopatias.

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Figura 2. Prescrição do exercício. NOGUEIRA IDB e cols. Caderneta de orientação e controle da atividade física para reabilitação cardíaca não-supervisionada

Figura 3. Sessão do exercício.

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Figura 4. Sessão do exercício (continuação).

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Figura 5. Recomendações para exercício seguro e eficaz. NOGUEIRA IDB e cols. Caderneta de orientação e controle da atividade física para reabilitação cardíaca não-supervisionada

Figura 7. Registro de marcação de retornos.

Figura 6. Ficha de controle da aderência da atividade física.

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NOGUEIRA IDB e cols. Caderneta de orientação e controle da atividade física para reabilitação cardíaca não-supervisionada

EXERCISE LOG FOR CONTROL TRAINING IN NON-SUPERVISED HOME-BASED CARDIAC REHABILITATION IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA, CRISTIANE PULZ, PATRÍCIA ANGÉLICA DE MIRANDA SILVA NOGUEIRA, PAULO ALBERTO TAYAR PERES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI, JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO Non-supervised cardiac rehabilitation is a useful procedure in coronary disease management, for coronary risk factors and functional capacity control. It is a homebased training for vigorous exercise low risk coronary patients (Class B, Brazilian Cardiology Society). It is useful for patients to receive an exercise log with the main training recommendations. Our goal is to suggest a standard exercise log for homebased training, according to the AHA Scientific Statement (2001) and the 1st National Cardiovascular Rehabilitation Statement (Brazilian Cardiology Society, 1997). It has been used with success in our Institution, at non-supervised cardiac rehabilitation ambulatory. It has ten pages with exercise prescription, sessions development, the ten laws for safe exercise, and a list of excessive training symptoms. There are 12 figures about muscular stretching, and an adherence control form. Key words: exercise, cardiac rehabilitation, home-based rehabilitation, coronary disease. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5 Supl A:1-7) RSCESP (72594)-1550

REFERÊNCIAS 1. DeBusk RF. Treinamento por exercício em residência e no local para doença coronária. Clín Cardiol. 1993;295305. 2. Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina IL, Southartd D, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. Circulation. 2000;102:1069-73. 3. Franklin BA, Hall L, Timmis GC. Contemporary cardiac rehabilitation services. Am J Cardiol. 1997;78:1075-7. 4. Oliveira Filho JA, Salvetti XM. Programas não supervisionados em reabilitação cardiovascular – abordagem de prescrição de exercício. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1996;6:31-9. 5. Williams RS, Miller H, Koishi P, et al. Guidelines for unsupervised exercise in patients with ischemic heart disease. J Card Rehab. 1981;1:213-9. 6. Godoy M, Bellini AJ, Pássaro LC, et al. SBC I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 1997;69:267-91. 7. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. AHA Scientific Statement: Exercise standards for testing and training. Circulation. 2001;104:1694-740. 8. Oliveira Filho JA, Leal AC, Lima VC, Santos Filho DV,

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Luna Filho B. Reabilitação não supervisionada: efeitos de treinamento ambulatorial a longo prazo. Arq Bras Cardiol. 2002;79:233-8. 9. Carlson JJ, Johnson JA, Franklin BA, VanderLaan RL. Program participation, exercise adherence, cardiovascular outcomes, and program cost of traditional versus modified cardiac rehabilitation. Am J Cardiol. 2000;86:17-23. 10. Brubaker PH, Rejeski J, Smith MJ, Sevenski KH, Lamb KA, Sotile WM, et al. A home-based maintenance exercise program after center-based cardiac rehabilitation: effects on blood lipids, body composition, and functional capacity. J Cardiopulm Rehab. 2000;20:50-6. 11. Ueshima K, Saito M, Shimohara A, et al. Management and evaluation of non-supervised home exercise program in a convalescent phase of acute myocardial infarction. Jap Circ J. 1990;54:1437-42. 12. DeBusk RF, Stenestrand U, Sheehan M, et al. Training effects of long versus short bouts of exercise in healthy subjects. Am J Cardiol. 1990;65:1010-3. 13. Smith KM, Arthur HM, McKelvie RS, Koddis J. Differences in sustainability of exercise and health-related quality of life outcomes following home or hospital-based cardiac rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:313-9.

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14. King AC, Haskell WL, Taylor B, et al. Group vs home-based exercise training in healthy older men NOGUEIRA IDB e cols. and women. JAMA. 1991; Caderneta de 266:1535-42. orientação e controle 15. Kodis J, Smith KM, Arda atividade física para thur HM, et al. Changes in reabilitação cardíaca exercise capacity and lipidis não-supervisionada after clinic versus home-based aerobic training in coronary artery bypass graft surgery patients. J Cardiopulm Rehabil. 2001;21:31-6. 16. Sparks KE, Shaw DK, Eddy D, et al. Alternatives for cardiac rehabilitation patients unable to return to a

hospital-based program. Heart Lung. 1993;22:298303. 17. Miller NH, Haskell WL, Berra K, et al. Home versus group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction. Circulation. 1984;70:645-9. 18. Karvonen M, Kentala K, Musta O. The effects of training heart rate. A longitudinal study. Ann Med Exp Ferm. 1957;35:307-15. 19. Hellerstein HK, Franklin BA. Exercise testing and prescription. In: Wenger NK, Hellerstein HK, editors. Rehabilitation of the coronary patient. New York: John Wiley & Sons; 1978. 20. Oliveira Filho JA, Salvetti XM. O papel da reabilitação não supervisionada. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2003;2:234-9.

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INSTRUMENTOS E MÉTODOS PARA MEDIR BERTANI IF e cols. Instrumentos e métodos para medir qualidade de vida

QUALIDADE DE VIDA IRIS FENNER BERTANI, REGINA MAURA REZENDE, CÉLIA CONCEIÇÃO FONTES PARZEWSKI, EDVÂNIA ÂNGELA DE SOUZA LOURENÇO Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Saúde, Qualidade de Vida e Relações de Trabalho – UNESP – Campus de Franca Endereço para correspondência: Rua Major Claudiano, 1488 – CEP 14400-690 – Franca – SP Este estudo visa a analisar as questões intrínsecas do conceito qualidade de vida, abordando as dificuldades de se adotar modelos de instrumentos mais utilizados nos países desenvolvidos. Foi observado que em grande parte dos instrumentos há um enfoque mais acentuado na percepção subjetiva das relações com o mundo. Em contrapartida, são apresentados alguns instrumentos de qualidade de vida mais direcionada aos aspectos externos da realidade. Muitos autores apresentam semelhança na escolha de indicadores para a descrição da qualidade de vida de grupos humanos. Foi desenvolvida a análise de alguns instrumentos entre os mais conhecidos no meio científico, como forma de esclarecimento dos aspectos que abordam. As considerações finais nos levam ao encontro da recomendação de que é necessário que se busque conhecer os diversos tipos de questionários, tabelas e escalas disponíveis e verificar qual melhor se adapta à realidade que se quer medir, observando o equilíbrio entre os aspectos externos e internos (condições gerais e percepção subjetiva do mundo). Palavras-chave: qualidade de vida, saúde, métodos, classificação, escalas. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5 Supl A:8-16) RSCESP (72594)-1551

INTRODUÇÃO AO TEMA: ALGUMAS CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES De onde vem a expressão “qualidade de vida”? Etimologicamente, pode-se dizer que se vincula mais a aspectos objetivos ou subjetivos da vida? Essa primeira apropriação conceitual reproduz a dicotomia das coisas humanas, ressaltando as diferenças entre corpo e alma, objetivo/subjetivo, a percepção das duas faces da mesma moeda como modelos que se complementam e se constroem. Qualidade de vida é, antes de tudo, um constructo genérico, construído no coletivo para seres humanos, considerados em seus atributos, necessidades e desejos. Reflete uma preocupação com a modificação e a intensificação dos componentes da vida e a escolha entre um ou outro instrumento não implica que se feche a possibilidade do plural, do diálogo, considerando o aspecto multifatorial constituinte do ser humano e sua permanente complexidade.

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Muitos estudos sobre a qualidade de vida referemse a condições gerais de vida, boa vida, alegria de viver, felicidade, e condições sociais favoráveis. Na área da saúde, em que grande número de estudos tem se desenvolvido, freqüentemente o que é abordado como qualidade de vida é o índice de conforto e de bemestar possível de ser proporcionado em diversos estágios de doenças. Ainda assim, embora a idéia de se conhecer qualidade de vida tenha sido enfatizada na análise de componentes e determinantes de saúde e bem-estar, ela se apresenta “quase sempre com sentido bastante genérico (...), e vazia de significado”(1). Com a intenção de avançar a discussão sobre o assunto, alguns autores, e entre eles podemos citar dois de origens geopolíticas distantes como Minayo(1), do Rio de Janeiro, e Sen(2), da Índia, apresentam concordância epistemológica ao falarem em qualidade de vida, ressaltando a necessidade de se considerar os elementos materiais obtidos pela humanidade como fruto do desenvolvimento ou do processo civilizatório,

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como “patamares mínimos e universais”. Ambos relacionam as condições sociais determinantes de forBERTANI IF e cols. ma bastante semelhante, Instrumentos e e enquanto Sen elenca métodos para medir entre os fatores “o trabaqualidade de vida lho, renda, saúde, educação, habitação e cultura”(2), Minayo faz referência a “alimentação, acesso à água potável, habitação, trabalho, educação, saúde e lazer”(1). Se tivermos a pretensão de generalizar, podemos afirmar, portanto, que vida e saúde estão sempre interligadas: vida é saúde, saúde é vida... e as “condições de vida são condições de vida e saúde das espécies em geral e de um modo de vida do próprio planeta, planeta como uma construção de vida”(3). Analisar saúde como vida e vida como integração homemmundo é refletir sobre a dimensão social como um espaço de lutas, confrontos, visões de mundo diferentes. Saúde, no estudo qualidade de vida, refere-se à vida, e vida com satisfação. O conceito saúde, portanto, integra o de qualidade de vida, porque as pessoas em bom estado de saúde não são as que recebem bons cuidados médicos, mas sim “aquelas que moram em casas salubres, comem uma comida sadia, em um meio que lhes permite dar à luz, crescer, trabalhar e morrer”(4). Não há como não observar, portanto, que a apropriação que cada ser humano faz desses aspectos sociais é alicerçada de diversas formas nessa diversidade ao cenário conceitual sobre qualidade de vida. A percepção subjetiva e pessoal do real tem se alargado cada vez mais e atualmente muitos estudos abordam só o olhar interior, e as percepções e desejos são enfatizados na construção do conceito que passa a ser visto como uma abordagem da saúde mental; nesse panorama, somatizações e percepções pessoais ficam muito evidentes na compreensão da qualidade de vida. Sem(2) avança na exploração do tema ao identificar a variação entre seres humanos dependendo das “diferenças entre idade, sexo, talentos especiais, incapacidade, propensão a doenças, etc.”, que fazem com que pessoas se apropriem da qualidade de vida de formas divergentes “mesmo quando compartilham exatamente o mesmo pacote de mercadorias”(2). Essa é uma das grandes dificuldades que limitam a serventia das comparações a partir de fatores unicamente objetivos. Sen(2) analisa que as diferenças entre bem-estar e qualidade de vida são particularmente afetadas pela privação de renda. Contudo, ainda assim, argumenta que uma pessoa pode se sentir menos feliz que a outra porque tem expectativas mais elevadas dos bens e serviços a que poderia dispor em sua vida e certamente teremos aí um relevante ponto de alerta sobre a necessidade de se conceituar qualidade de vida de modo a abranger

mais de um aspecto: não só a privação de renda ou abundância de bens; não só as frustrações com o que não se tem ou a satisfação com o que se possui. A abordagem sobre o tipo de vida que se tem e o que se gostaria de ter inicia, de qualquer forma, na obtenção de uma renda mínima que possibilite uma base para a liberdade primeira de ser, e também estar, tornar-se, pertencer. Sen(2) aponta a liberdade para viver de uma maneira que se valoriza como um aspecto fundante para o ser humano, trazendo para a discussão de qualidade de vida a importância de se considerar a cultura de que as pessoas participam e os valores que compartilham. A amplitude da questão que se torna o modo de ver-viver o mundo e poder modificá-lo para sentimentos coletivos e individuais de bem-estar nos leva a fazer escolhas no processo de pesquisa de forma a valorizar alguns aspectos em detrimento de outros. Essa escolha, embora carregada de intenções, não deve ignorar ou menosprezar todas as demais coisas internas ou externas às pessoas e que a localizam historicamente em determinado país, local, com condições especiais de vida e nível de aspirações. O enfoque voltado à percepção individual pode ser uma abordagem de escolha do pesquisador, desde que apresente o perfil espacial-conjuntural da realidade estudada ou, no caso de observação sistemática das condições sociais, considere o olhar do indivíduo sobre sua própria situação de viver-o-mundo. Um artifício usado em pesquisas sobre qualidade de vida é a pontuação ou o estabelecimento de pesos diferenciados para os aspectos considerados pelo pesquisador como significativos para seu estudo. Outro artifício é a utilização simultânea de mais de um instrumento, buscando cercar as heterogeneidades buscadas. O exercício de escolha empresta ao pesquisador a responsabilidade pelos resultados obtidos, cabendolhe ter clareza teórica e conceitual de suas buscas e dos resultados pretendidos. Alguns órgãos normativos e de pesquisa apresentam definições; adotá-las, uma ou outra, ou mesmo elaborar sua própria deve ser a primeira decisão do pesquisador que se inicia nesse árduo campo de medição do imponderável. Albuquerque(4) faz um apanhado detalhado do tema, abordando desde as teorias que embasam essa diversidade conceitual até suas referências populares mais comuns. Ressalta a autora que, embora possamos contar atualmente com mais de 800 instrumentos para avaliar bem-estar e qualidade de vida, a maioria deles foi desenvolvida em outros países e transplantada para nossa realidade, “não havendo instrumentos genuinamente brasileiros para avaliar a qualidade de vida” da população que escolhera estudar, no caso, idosa. Parodiando a afirmação de Albuquerque(4), também não encontramos estudos genuinamente brasileiros para estudar esse mesmo indicador em grupos maiores de pessoas, consideradas características específicas de populações urbanas ou rurais.

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EM BUSCA DO REFERENCIAL TEÓRICO A abordagem científica aos temas considerados experiências subjetivas e únicas que cada pessoa constrói no mundo objetivo, com suas configurações coletivas compartilhadas pela humanidade em determinado momento histórico, constitui uma dificuldade persistente nas tentativas de construção do conhecimento por meio da abordagem científica objetiva. A conciliação de visões parciais assimétricas das perspectivas subjetiva e objetiva da mesma questão pede uma apropriação metodológica dialética. Embora a problematização do objeto apresente-se dualisada, não há qualquer evidência científica de que a negação de uma torne a outra verdadeira. São aspectos a serem conciliados numa visão do real, e que ao se negarem ressurgem como novos conhecimentos. A construção do conceito qualidade de vida pede mais elementos que a utilização simplista de alguns instrumentos disponíveis. Cabe ao pesquisador deixar claro no projeto o que busca e entende pelo conceito utilizado, qual a linguagem e significados emprestados, uma vez que se sabe que qualidade de vida dá margem a tantas e tão divergentes apropriações(5, 6). Freqüentemente, nos estudos atuais, “qualidade” é entendida como sinônimo de “intensidade”, com o sentido de profundidade, envolvimento, participação(7). Assim é que algumas abordagens relegam para segundo plano o contexto cultural e econômico da coletividade para mergulhar em suas percepções individuais, como se o real só existisse por meio do sentir-o-mundo, regulando conhecimentos, experiências e valores, utilizando a percepção subjetiva como sua principal medida de aferição. Infelizmente, o enfoque centrado apenas na satisfação/insatisfação com as condições de vida que se pode/desejaria levar ainda não é o caso brasileiro de forma geral, ficando esses aspectos de certa forma destinados a uma camada mínima que oscila entre 7% e 10% da população(8). Sobra para a maior parte a utilização de critérios de avaliação da qualidade de vida com destaque na questão social, elencando condições que podem ser definidas como direitos sociais básicos do cidadão no acesso às conquistas da civilização. Ao mesmo tempo, não será pela simples codificação de modelos cognitivos-racionais presentes em cada cultura que o investigador científico poderá adequadamente explicar e compreender os processos pelos quais indivíduos e grupos estabelecem significados para sua vida, sempre presos ao mundo social(9). O conceito qualidade de vida possui fortes componentes subjetivos (ou de natureza emocional) considerados qualitativos e não mensuráveis, e componentes BERTANI IF e cols. Instrumentos e métodos para medir qualidade de vida

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objetivos (social, econômico, político e ambiental) de caráter mais quantitativo e, portanto, mais passível de mensuração(10). Uma possível aproximação ao nosso objeto de estudo torna-se viável por meio da conciliação de diversos modelos investigatórios concomitantemente. Podemos dizer que há atualmente muitos instrumentos teóricos-metodológicos cuja proposição integrada permite analisar e interpretar a complexidade dos dados de realidade relativos ao processo de construção de uma vida melhor dentro de uma sociedade também melhor. Por isso, reiteramos que o mais importante até aqui é conceituar o que foi considerado esse “melhor” tanto para o indivíduo como para a sociedade pesquisada. Mas por que é importante medir qualidade de vida num mundo globalizado que, como lembra Santos, pode ser entendido como uma “fábrica de perversidades” provocadas pela pobreza, desemprego, fome, desabrigo, etc.?(11) Por que o mundo vem tentando, através da história, responder o que é qualidade de vida? Há, em nosso tempo, uma paradoxal e constante solicitação internacional de mais qualidade de vida, possível num mundo sem fronteiras, de rápidas conexões e de utilização de informações compartilhadas. E aí voltamos a indagar: existe a possibilidade de se conhecer o que é qualidade de vida para o mundo? Como saber se os resultados apresentados se referem à mesma qualidade de vida? Surge então para a validação das escalas de medição a necessidade de conceituações precisas, utilização de universo significante comum, o que não é feito sem grande esforço, dada a dificuldade de comunicação entre as diferentes culturas, línguas, formas de expressão. A questão pode ser resumida na seguinte fórmula: QV = necessidades X expectativas X possibilidades X limites A escolha do instrumento depende do objetivo da proposta e da população a ser estudada. Surge, portanto, a necessidade de se adaptar o instrumento de medição de qualidade de vida ao grupo específico a que se quer medir: adolescentes, idosos, gestantes, doentes ou sadios. Decorre daí que as medidas de qualidade de vida se apóiam em diversos indicadores, cada um representado por um conjunto de variáveis passíveis de serem quantificadas, e que ao mesmo tempo se apresentem como: — universais, que possam ser generalizados a toda a população em estudo; — de fácil compreensão (selecionados por meio de um consenso geral); — flexíveis para abranger qualquer estilo de vida, pontos espaço-temporais; — reveladoras do índice de desenvolvimento humanosocial alcançado; — adaptáveis a condições sociais, econômicas, políticas e físicas em mudança; — passíveis de verificação por meio dos princípios científicos instituídos. Delineia-se então a necessidade de ser estabeleci-

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do um modelo conceitual universal, com todas as dificuldades inerentes a esse processo, se tiver BERTANI IF e cols. que considerar aspectos Instrumentos e internos e externos ao ser métodos para medir humano. Vem daí uma séqualidade de vida rie de questões que se referem ao nível de vida, às condições estruturais e conjunturais de sobrevivência e à forma de experienciar essas realidades. Uma chave interessante para o assunto é a adoção da definição de saúde adotada pela VIII Conferência Nacional de Saúde(12), que se refere a condições de vida de uma dada população, ou seja, “resultado de determinações históricas estruturais e conjunturais de uma nação, que envolve as condições de acesso a alimentação, educação, habitação, emprego, renda, saneamento básico e lazer”. A definição de saúde adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)(13), coincidente em sua natureza, consiste na “percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Enfatiza o indivíduo nos âmbitos físico, psicológico e espiritual, tal como entendemos a qualidade de vida. Qualidade de vida, como se percebe, é colocada no nível das preocupações subjetivas do indivíduo e sua inter-relação com o ambiente, no olhar que dirige ao mundo em redor, o olhar circunstancial. Ocorre-nos que nos trabalhos destinados à melhoria das condições objetivas de vida de uma dada população, deveríamos observar um leque maior de alternativas para considerar a possibilidade da melhoria das condições sociais concretas. Imaginar que cada um possa ter qualidade de vida em circunstâncias sociais avassaladoras, de privação real de condições básicas, é um exercício alienante apoiado como uma sofisticação do pensamento: Qual a percepção possível no meio de um tiroteio? De uma guerra? De que mundo estamos falando quando nos referimos à qualidade de vida como um aspecto a ser percebido unicamente como subjetivo, pessoal e intransferível? Qual visão do mundo é possível na ponta excludente e mais perversa do capitalismo? Muitas vezes nos é falado de pessoas que em situações de dificuldade econômica ainda assim se sentem satisfeitas e até felizes com suas vidas. Como, diante da questão social, podemos exibir um cinismo tão ímpar? É a essa miopia científica que reagimos ao propor expandir esse conceito e ampliar a escolha dos instrumentos de medida, algumas vezes importados de sociedades mais desenvolvidas, e que nos parece deficitário se adotado sem reservas. A alternativa possível parece ser a utilização de mais de um instrumento de aferição simultaneamente, o que permite observar os prismas básicos, tais como o per-

fil demográfico e as condições pessoais subjetivas de percepção da realidade e suas inter-relações específicas com o tema de interesse. As escolhas feitas a partir de nossas experiências e vivências com certeza não esgotam a realidade, mas nos aproximam mais do que afastam da construção de nosso conceito qualidade de vida. Assim, após a primeira fase do trabalho de pesquisa, análise e reflexão sobre os resultados encontrados, em justaposição a respostas mais apuradas sobre a questão social/sociedade em geral a que está inserida, teremos o amadurecimento e a consolidação de importantes etapas. São elas as construções conceituais de qualidade de vida pelo próprio investigador, quando se tornará habilitado a passar às novas etapas de construção de um instrumento próprio, indicador do que vem a ser qualidade de vida para determinada realidade em momento histórico situado, buscando superar a racionalidade fragmentadora da realidade. Moraes(14), ao se deter sobre as questões de abordagem dessa realidade nos tempos atuais, considera que “compartimentalizam-se os problemas sociais (...); departamentaliza-se a produção do conhecimento nas universidades e delimitam-se espaços reivindicatórios”. Na fragmentação conceitual do que vem a ser qualidade de vida, uma parte íntima e pessoal e outra externa, existindo fora do indivíduo, constituem divisões próprias da vida humana em sua busca do aconchego proporcionado pelo conhecimento absoluto. Enfocar uma ou outra condição escolhendo ora o subjetivo ora o objetivo é também expressão dessa lógica. As dificuldades de operacionalizar uma proposta de desconstrução do instituído e construção de um parecer novo que leve em consideração o processual e dinâmico e as fontes de informação sobre a sociedade e suas inter-relações sociais e culturais precisam ser trilhadas, jornada não muito fácil, mas importante, se quisermos falar sobre qualidade de vida. Outra contribuição possível a partir desse alargamento do horizonte investigativo é reorientar estratégias de empoderamento de populações a partir da “transição paradigmática que vem reorientando todas as áreas do conhecimento humano”(15, 16). O modelo socioecológico, segundo Ferraz(15), ao apresentar suas reflexões sobre o movimento “cidades saudáveis”, pressupõe uma nova concepção de saúde, considerando tanto o equilíbrio físico como o psicológico e o social de determinado grupo social ou de indivíduos, e a capacidade de estes conviverem com as mudanças e o estresse do meio ambiente. A autora refere ainda que os aspectos subjetivos são de difícil avaliação, e sugere a complementação por uma série de indicadores clínicos, epidemiológicos ou sociológicos. O desenvolvimento humano, no que concerne à expansão das capacidades e oportunidades humanas, contribui diretamente para a qualidade de vida, conforme alerta Sen(2). É quando se considera que qualidade de vida representa condições dignas de poder contar com serviços de saúde e de educação decentes, que

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se desdobram em “resultados notáveis sobre a qualidade de vida da população”, vista pelo autor BERTANI IF e cols. como a criação de oportuInstrumentos e nidade de expansão das métodos para medir capacidades humanas, do qualidade de vida bem-estar, da liberdade(2). É ainda esse autor, Prêmio Nobel de economia, que demonstra o exercício da liberdade como o principal fim do desenvolvimento, possibilitando condições de escolha social e participação na tomada de decisões tanto na esfera particular como na esfera pública. Com certeza, essa não é uma dimensão subjetiva da qualidade de vida, mas a realização da condição de agente de cada cidadão, a ser construída no processo social, em determinado momento histórico e condições sociais. TIPOS DE INSTRUMENTOS DE QUALIDADE DE VIDA Os estudos atuais sobre qualidade de vida vêm reproduzindo um dos problemas mais persistentes da ciência, o da linguagem e seus significados, que pode ser de difícil apropriação tanto por pesquisadores como por pesquisados. A existência de um patamar material mínimo e universal para se falar em qualidade de vida se faz presente na obtenção da satisfação das necessidades básicas da vida humana, tais como alimentação, acesso a água potável, habitação, trabalho, educação, saúde e lazer. É um conceito construído em relação ao modo, às condições e aos estilos de vida, às idéias de desenvolvimento sustentável e ecologia humana, e os autores acreditam que é possível mensurar e comparar esses componentes. Há uma certa concordância na literatura em torno de seis ou oito aspectos a serem considerados nos estudos sobre o tema que ora analisamos, conhecidos como dimensões ou domínios(17). Estes, de forma geral, vêm se demonstrando úteis como medidas para avaliação do objeto de estudo em questão. São mais voltados aos aspectos de saúde, educação, cultura, lazer, emprego, transporte e segurança. Citam como instrumentos de medição o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, o Índice de Condições de Vida (ICV), desenvolvido pela Fundação João Pinheiro em Belo Horizonte, e o Índice de Qualidade de Vida (IQV) de São Paulo, criado pelo jornal Folha de S. Paulo. Pode-se assinalar que, na maior parte das vezes, os indicadores criados são bioestatísticos, psicométricos e econômicos e as técnicas criadas não levam em conta o contexto cultural, social de história de vida e do percurso dos sujeitos cuja qualidade de vida pretendem medir(1). A existência dos diversos instrumentos que se pro-

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põem a medir a qualidade de vida condiciona sua escolha ao objetivo da proposta e da população a ser estudada. De acordo com Liu(18), pesquisador da década de 1970, a qualidade de vida deveria ser medida recorrendo-se a diversos indicadores, cada um dos quais representado por um conjunto de variáveis quantificáveis. Ainda de acordo com esse autor americano, a qualidade de vida possui componentes subjetivos (ou psicológicos) considerados qualitativos e não mensuráveis, e componentes objetivos (social, econômico, político e ambiental) mais quantitativos e, portanto, mensuráveis. Esse autor, em suas pesquisas, priorizou os aspectos objetivos. Amparados pelas teorias da psicologia social de Kurt Lewin, na década de 1970, algumas tendências quiseram tornar compreensíveis determinadas experiências que descreviam a qualidade de vida das pessoas, identificando domínios representativos tais como: saúde, casamento, vida familiar, governo, amizades, habitação, emprego, comunidade, fé, atividades de lazer, situação financeira e participação em organizações.(18) Flanagan(10), autor da década de 1980, estabeleceu as seguintes categorias para a avaliação da qualidade de vida: bem-estar físico, material e social; relações com as outras pessoas; desenvolvimento e relações pessoais; comunidade e atividades cívicas; e recreação. Os estudos continuam a ser desenvolvidos nos mais diversos quadrantes (político, religioso, econômico, ecológico e médico) e com uma variedade tanto conceitual como metodológica considerável. A partir da década de 1980, o conceito tornou-se do interesse geral, estando inserido no senso comum. “No entanto, o conceito podia – e ainda hoje pode – assumir uma vertente mais material ou mais espiritual; ser captado a partir dos relatos do próprio indivíduo ou apenas através do olhar do especialista, sendo mais ou menos objetivo/subjetivo”(18). É importante assinalar que, em estudos realizados em sociedades mais includentes, podem ser observadas outras preocupações a medir, como as voltadas à realização do ser, e a busca da dosagem ideal entre quantidade de trabalho e lazer(19, 20). Podemos dizer que há atualmente muitos instrumentos teóricos-metodológicos que permitem analisar e interpretar a complexidade dos dados de realidade relativos ao processo de construção de uma vida melhor dentro de uma sociedade melhor. Essa constatação não resolve os entraves encontrados para medir o real em escalas, principalmente quando buscamos caracterizar esse real nas dimensões sentidas, vividas e observadas. Mas as dificuldades dos instrumentos não terminam nas formas de utilização de escalas e medidas, já que, uma vez realizada essa etapa, surge a dificuldade em trabalhar com resultados. Acrescente-se aos resultados a necessidade de existir no traçado do estudo uma finalidade já delineada, não se concebendo a idéia de medir “só para

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saber”, levantando, entre as pessoas entrevistadas, expectativas da possibilidade de um propósito étiBERTANI IF e cols. co-profissional ou pelo Instrumentos e menos de que as coisas métodos para medir podem mudar para uma qualidade de vida melhor qualidade de vida. Uma vez definidas as etapas de escolha do objeto do levantamento, o instrumental a ser utilizado e a finalidade de aproveitamento dos resultados do estudo, volta a questão persistente da escolha do modelo a ser adotado, já que cada escala privilegia determinadas facetas do que pode ser chamado qualidade de vida, e o instrumento é adaptado ao grupo específico que se quer medir (adolescentes, idosos, profissionais, pacientes, manifestações de uma doença...). Alguns estudos podem ser citados, destacando-se os de caráter internacional, como os que abordam ansiedade e qualidade de vida, no Canadá(21), sobre estresse profissional de enfermeiras e assistentes sociais, no Reino Unido(22), e câncer em mulheres(23). No Brasil, há estudos sobre a relação entre estresse e hipertensão arterial(24) e sobre doentes crônicos(18), e há ainda o trabalho realizado em Botucatu, no Estado de São Paulo, com prevenção de álcool e drogas do Projeto Viverbem(25). Em rápida busca de modelos de pesquisa pela Internet, podem ser localizados mais de 700 mil resultados pelos descritores “pesquisa em qualidade de vida”. Já em “quality of life research” foram localizados mais de 6 milhões de estudos. De fato, este não é um assunto novo e muito menos um tema já resolvido. Os instrumentos de caráter notadamente subjetivo utilizados para medir qualidade de vida podem ser divididos em dois grupos: genéricos e específicos. Os genéricos são os desenvolvidos com a finalidade de refletir o impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em ampla variedade de populações. Procuram avaliar aspectos relativos à função, à disfunção e ao desconforto tanto físico como emocional. Podem ser, por sua vez, subdivididos em dois modos de avaliação: o primeiro, perfil de saúde, utilizado para descrever e avaliar o estado de saúde (“degree”) em que se encontra o paciente; e o segundo, medidas de preferência (“utility”), fundadas na lógica de custo-benefício de cada ação, combinando duração da vida e qualidade de vida, aqui entendida como o máximo de conforto possível a ser proporcionado ao indivíduo em um determinado estado da evolução da doença(26). Os instrumentos do primeiro grupo proporcionam a avaliação pessoal de diferentes aspectos referentes à qualidade de vida e podem ser usados em qualquer população; entretanto, não são sensíveis para detectar aspectos particulares ou específicos de uma determinada doença. Os mais comuns são: “Sickness Impact Profile” (SIP), “Nottin-

gham Health Profile” (NHP), “McMaster Health Index Questionnaire” (MHIQ), e “Rand Health Insurance Study” (Rand His), entre outros. Já os instrumentos do segundo grupo, medidas de “utility”, são úteis para determinar a sensação de melhora do paciente, mas não são capazes de identificar as dimensões específicas do estado de saúde nas quais os mesmos têm obtido melhora ou piora. Refletem a preferência dos pacientes por um determinado estado de saúde, tratamento ou intervenção. Os instrumentos específicos, por sua vez, destinamse mais diretamente à avaliação individual de determinados aspectos de sua qualidade de vida, proporcionando maior capacidade de detecção de melhora ou piora do aspecto específico em estudo. Podem ser específicos para uma determinada função, tal como capacidade física, sono, função sexual; para um segmento da população, como idosos, jovens; e para uma alteração sensitiva, como a dor. Nessa linha encontramos outros estudos, como os desenvolvidos no Canadá(20), que apresentam um modelo de medidas genéricas de saúde e bem-estar, enfocando aspectos referentes ao ser, ao pertencer e ao tornar-se como dimensões fundantes da vida humana, e esses estudos são direcionados principalmente à população adolescente. Cicconelli(27), médica reumatologista, traduziu e validou no Brasil o “Medical Outcomes Short-Form Health Survey” (SF-36), um importante instrumento de avaliação genérica de saúde originalmente criado na língua inglesa, tendo se tornado específico na medida em que foi adaptado para avaliar a qualidade de vida de doentes reumáticos. Já o instrumento “Quality of Life INDEX” (QLI) foi desenvolvido por Ferrans e Powers(28), em 1984. É um instrumento conhecido mundialmente, disponível em 12 idiomas, e cujo objetivo é medir a qualidade de vida nos termos da satisfação com a vida. A qualidade de vida é definida por Ferrans e Powers(28) como o sentimento da pessoa de estar satisfeita ou insatisfeita com as áreas da vida que lhe são importantes. Os itens que são avaliados como mais importantes têm peso maior no momento da contagem. O QLI mede a satisfação com a vida e a importância conferida a vários aspectos da vida do adulto. Avalia também, além da qualidade de vida em vários grupos de doentes, o impacto da doença e do tratamento em suas vidas. A importância emprestada pelos indivíduos aos vários domínios da vida é analisada de modo que as contagens reflitam a satisfação com esses aspectos. O QLI produz contagens da qualidade da vida total em quatro domínios (saúde e funcionalidade, psicológico, domínio social e econômico, e familiar). O Inventário de Qualidade de Vida (IQV), desenvolvido por Marilda Lipp(24), uma estudiosa do estresse no Brasil, é um teste de qualidade de vida que ainda está em processo de validação, mas que foi e está sendo utilizado em várias dissertações de mestrado, especialmente na Pontifícia Universidade Católica de São Pau-

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lo (PUC-SP). É auto-aplicativo, composto por 45 questões que devem ser assinaladas por SIM ou NÃO. De BERTANI IF e cols. acordo com Lipp(24), qualiInstrumentos e dade de vida é o viver o que métodos para medir é bom e compensador em qualidade de vida pelo menos quatro áreas: social, profissional, afetiva e a referente à saúde. Quando o teste indica “fracasso” em um dos quadrantes, significa que a qualidade de vida naquela área deixa a desejar. Desse modo, fracasso na área da saúde necessariamente não significa que a pessoa esteja doente, mas que sua qualidade de vida no que se refere à saúde não está adequada e que, com o passar dos anos, é provável que ela venha a ter alguma dificuldade mais séria nessa área. É utilizado para o planejamento de medidas preventivas. Qualidade de vida de nível excelente é observada em pessoas que obtêm “sucesso” em todos os quadrantes testados. Qualquer que seja a escolha, o instrumento deve se apresentar de preferência em um formato simples, de fácil aplicação e compreensão, com tempo de administração apropriado. No Brasil, há uma escala desenvolvida pela equipe da Universidade de Brasília (UnB) liderada pela professora Ana Mendes(29), denominada Escala de Indicadores de Prazer e Sofrimento no Trabalho (EIPST). Para a construção do instrumento, foram elaborados 67 itens distribuídos em quatro fatores teóricos: dois referentes ao prazer (valorização e reconhecimento) e dois ao sofrimento (desgosto e insegurança). Um aspecto a ser considerado nessa decisão é a forma de preenchimento recomendada pelos autores para a aplicação do questionário de pesquisa utilizado. As respostas programadas para serem respondidas em escalas do tipo Likert são as que vão percorrendo níveis de satisfação ou de concordância com um enunciado proposto, indo do “muito satisfeito” ou “concordo plenamente” ao “muito insatisfeito” ou “discordo completamente” ou, ainda, de “muito importante” a “sem nenhuma importância”. É forma auto-aplicativa, podendo, contudo, também ser feita em forma de entrevista. No caso das questões programadas para serem auto-respondidas, esse aspecto deverá ser definido previamente, garantindo-se o local e a privacidade necessárias, considerando-se a capacidade de compreensão das questões e a habilidade de expressão da população-alvo. Pessoas com pouca familiaridade com a escrita necessitam muitas vezes que as perguntas sejam feitas pelo entrevistador, que deverá repeti-las quantas vezes for necessário para a plena compreensão pelo entrevistado, apesar de incorrer no risco de interferência (“bias”) nos resultados, em decorrência de sua expressão facial ou da entonação da voz demasiadamente incisiva ou até falsamente desinteressada. Vale ressaltar que os resultados devem ser interpretados à luz do modelo teórico, no caso a psicodinâmica do trabalho,

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que tem como um dos pressupostos teóricos a utilização pelos trabalhadores de estratégias de evitação do sofrimento e de busca de prazer no trabalho. Mendes(29) ressalta o papel da escala como instrumento de indicadores para uma descrição genérica da situação, em que as especificidades devem ser analisadas no contexto, sem desconsiderar os processos dinâmicos envolvidos nos estudos com o complexo ser humano. Um estudo que procurou apresentar maior continência de aspectos socioeconômicos e subjetivos foi elaborado para medir o IDH, considerando a posse de renda uma das condições que possibilita melhor qualidade de vida. Sen(2), um dos mentores do instrumento IDH, já demonstrava, desde 1980, quando o indicador foi criado, preocupação com a valorização de fatores econômicos (sobretudo os ligados ao consumo), sobre os subjetivos, tendência essa que observa em nossa sociedade. Mais de uma centena de instrumentos pode ser encontrada em “Medidas de desempenho & qualidade de vida”(19), abrangendo os mais variados tipos de tabelas sobre uma enorme variedade de assuntos, filigranas do que seria qualidade de vida para cada pessoa, algumas até curiosas para nossa realidade, como, por exemplo, a escala de Estocolmo, que visa a aferir nível de satisfação matrimonial. Apresentamos ainda a sugestão envolta no desejo de transformar as condições de vida das coletividades, como uma metáfora do compromisso com a população, a utilização de passos para diagnosticar condições de qualidade de vida em cidades que se tornariam “saudáveis”(15, 16, 30) , principalmente por apontar para soluções desenvolvidas a partir de movimentos sociais, tornando possível a promoção da saúde por meio de estratégias simples em que houve o envolvimento da sociedade como um todo. A utilização desta ou daquela escala levanta diversas possibilidades de discussão, dentre elas o quanto é desafiante estudar quantitativamente um constructo teórico que tem fundamento numa abordagem psicodinâmica, tendo em vista a simplificação operacional, que não permite a investigação dos processos dinâmicos. É quando um instrumento de medida passa a ter o papel de diagnosticar e mostrar ao pesquisador a direção na qual o fenômeno ocorre, sendo valioso instrumento de indicadores. Podemos observar o quanto, isoladamente, todos os instrumentos de medida não conseguem explicar as diversas e complexas possibilidades empíricas, devendo ser utilizada coleta de dados qualitativos para melhor compreender a situação analisada. A diversidade e a quantidade de instrumentos disponíveis hoje em dia são quase inesgotáveis sobre todas as facetas e domínios de qualidade de vida. CONSIDERAÇÕES FINAIS O alargamento do conceito qualidade de vida vem sendo apropriado por pesquisadores científicos, utilizandose os paradigmas disponíveis, conforme a explicação teórica adotada, para a compreensão do que pode ser es-

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pecificamente conceituado como qualidade de vida em nosso país e para a nossa população, em determinaBERTANI IF e cols. do espaço físico e momenInstrumentos e to histórico. Alguns pensamétodos para medir dores, embora tenham qualidade de vida prestado diversas formas de contribuição ao estudo em tela, ao enfocar unicamente o aspecto subjetivo da qualidade de vida deixaram algumas vezes de considerar a magnitude do aspecto social, ou seja, a interferência dos determinantes sociais na dinâmica da sociedade, de forma tanto estrutural como conjuntural, reproduzindo formas de pensar alienantes e excludentes. A tradução de instrumentos importados, apesar dos aspectos exógenos envolvidos e que podem apresentar certo estranhamento diante de nossas condições sociais, cultura e valores, tem sido muito útil na configuração dos domínios internacionalmente aceitos para a caracterização de qualidade de vida, embora não haja muita criatividade entre eles. Além disso, a tradução para outra língua contém desafios próprios, sem falar das técnicas de adaptação e ajuste do instrumento, muitas vezes incompreendidas por aqueles que fazem uso de escalas criadas em outros países. Notamos o quanto é complexo o processo de escolha do instrumento mais adequado para as investigações, uma vez que está vinculada ao

que pode ser referido como núcleo de necessidades e expectativas de cada agrupamento humano que se pretende estudar. Conforme constatamos no decorrer do estudo, a isso se acrescenta o fato de não haver consenso entre os teóricos a respeito do conceito de qualidade de vida, devendo o pesquisador, portanto, definir muito bem suas propostas e seus objetivos de estudo, contextualizar e recortar seu objeto de pesquisa e, obviamente, optar por um bom referencial teórico condizente com o método escolhido, cercando-se, assim, de elementos que propiciem a interpretação e a análise dos dados colhidos com vistas ao desenvolvimento de ações que resultem, finalmente, em melhor qualidade de vida. A amplitude oferecida para a compreensão do conceito tem provocado diversas interpretações, dependendo da bagagem intelectual, do objetivo de trabalho e até da visão de mundo de cada pesquisador, podendo surgir diferentes percepções entre pares, pluralidade essa própria da natureza humana e fonte de riqueza relacional. Finalmente, nosso artigo pretendeu ressaltar a constatação de que a escolha do instrumento a ser utilizado na medição de qualidade de vida depende do objetivo do estudo, da população a que se destina, da decisão das categorias teóricas a serem adotadas para a análise, e da possibilidade da equipe de pesquisadores em realizar a tarefa; no entanto, nem sempre é escolhida a melhor opção, dependendo desses fatores, mas a opção possível de ser levada a cabo. Cabe ao pesquisador avaliar cuidadosamente a oportunidade e a qualidade de cada escala.

TOOLS AND METHODS TO MEASURE QUALITY OF LIFE IRIS FENNER BERTANI, REGINA MAURA REZENDE, CÉLIA CONCEIÇÃO FONTES PARZEWSKI, EDVÂNIA ÂNGELA DE SOUZA LOURENÇO This study analyses the intrinsic quality of life concept, questioning the adoption of some methods of classification most used on developed countries, ignoring the local economic conditions, values and culture. There is a stronger focus on the subjective perception of the human relations. On the other side, we present the argumentation that quality of life could not being understood without the external reality aspects. Our recommendation to the quality of life researcher is knowing the several available methods and types of scales and pick up the one which best could be adapted to the reality, looking for the balance between the external and the internal approaches (social and subjective reality perception). Key words: quality of life, health, classification, scales, methods. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5 Supl A:8-16) RSCESP (72594)-1551

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PEDRA CAC e cols. Estado atual da oclusão percutânea do canal arterial, da comunicação interatrial tipo “ostium secundum” e da comunicação interventricular

ESTADO ATUAL DA OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL, DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL TIPO “OSTIUM SECUNDUM” E DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA, CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – CEP 04012-180 – São Paulo – SP O cateterismo intervencionista pediátrico teve grande avanço nos últimos dez anos. Neste artigo os autores revisam os resultados do tratamento percutâneo das cardiopatias congênitas mais comuns com fluxo esquerdo-direito. Os casos de canal arterial e de comunicação interatrial do tipo “ostium secundum”, em sua maioria, são passíveis de serem tratados por via percutânea, com alta eficácia e baixa morbidade, substituindo o tratamento cirúrgico convencional com inequívocas vantagens, tornando-se o método de escolha na maioria dos grandes centros mundiais. Casos de comunicação interventricular dos tipos muscular e perimembranoso também são factíveis de serem tratados com dispositivos intracardíacos, com resultados iniciais animadores, demonstrando alta eficácia e baixa morbidade. Seguimento maior desses pacientes é necessário antes de conclusões definitivas. Palavras-chave: persistência do canal arterial, comunicação interatrial, comunicação interventricular, cateterismo intervencionista. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:341-8) RSCESP (72594)-1552

INTRODUÇÃO O cateterismo intervencionista nas cardiopatias congênitas evoluiu muito nas duas últimas décadas, permitindo o tratamento paliativo ou definitivo de diversas enfermidades com alta segurança e eficácia. Neste artigo reveremos brevemente as indicações e os resultados da oclusão percutânea de alguns desses defeitos no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio. PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL Como doença isolada, a persistência do canal

arterial corresponde de 7% a 10% de todas as cardiopatias congênitas (1). A classificação angiográfica mais usada é a de Krichenko e colaboradores (2) . São descritos cinco tipos principais: A, B, C, D e E. O tipo A é cônico, com ampola aórtica ampla e redução do diâmetro do lado pulmonar. O tipo B é curto, com menor diâmetro do lado aórtico, semelhante a uma janela aortopulmonar. O tipo C é tubular, sem pontos de estreitamentos no trajeto, que, em geral, tem grande calibre. O tipo D apresenta múltiplas constrições nos lados pulmonar e aórtico. O tipo E, de configuração bizarra, tem aparência cônica alongada, com constrição próxima à artéria pulmonar (Fig. 1).

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Figura 1. Tipos anatômicos de canal arterial à angiografia da aorta na incidência perfil esquerdo. Referir-se ao texto para definições.

Por causa da possibilidade de terapêutica percutânea, indica-se a realização de cateterismo cardíaco em todos os pacientes com mais de 4 kg a 5 kg de peso, com diagnóstico ecocardiográfico de persistência do canal arterial com aumento do ventrículo esquerdo. Em neonatos e lactentes com peso inferior a 4 kg a 5 kg, os dados derivados da ecocardiografia são suficientes para a abordagem cirúrgica, que é o método terapêutico de eleição nesses casos. O fechamento percutâneo da persistência do canal arterial vem sendo realizado com diferentes próteses desde 1971(3). Essa modalidade terapêutica só tomou maior impulso a partir de 1992, quando Cambier introduziu as molas helicoidais de Gianturco-Wallace para oclusão de persistências do canal arterial de pequeno diâmetro(4). Mais recentemente, em 1998, a introdução da prótese Amplatzer possibilitou a oclusão de canais de maior diâmetro e anatomia variada(5-7). Hoje em dia, o fechamento percutâneo do canal arterial é a modalidade terapêutica de eleição em pacientes com peso superior a 4 kg a 5 kg. É um procedimento simples, seguro, altamente eficaz (quase 100% de oclusão) e pouco invasivo, podendo ser realizado em caráter ambulatorial. As molas de Gianturco de liberação não-controlada devem ser reservadas para oclusão de canais de até 3,0 mm de diâmetro mínimo, com algum ponto de constrição em seu trajeto (tipos A, D e E)(8-10) (Fig. 2). Às vezes, mais de uma mola deve ser liberada para a oclusão completa do canal(11). A vantagem dessa técnica é sua excelente relação custo-benefício, com taxas de oclusão de 97% a 98%. As molas de liberação controlada (Flipper ou Nit-Occlud) podem ser empregadas para oclusão de canais entre 3,0 mm e 5,0 mm de diâmetro mínimo, preferencialmente os com constrições no trajeto(12, 13) (Fig. 3). A prótese Amplatzer pode ser utilizada para canais de diâmetro mínimo superior a 2,0 mm e de diversos tipos anatômicos(5-7) (Fig. 4). Apesar de apresentar índices de oclusão de quase 100%, seu custo é um fator limitante em nosso meio. As complicações relacionadas ao procedimento são raras(3-14). No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio a experiência consta de 398 casos, sendo 93 com a “umbrella” de Rashkind, 265 com molas de Gianturco e de

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liberação controlada, e 40 com a prótese Amplatzer. A “umbrella” de Rashkind desempenhou papel inicial muito importante, mas ficou fora do mercado em decorrência de taxas de “shunt” residual tardio em torno de 15%(15). Nesses casos, o paciente retornava ao laboratório de cateterismo cerca de um ano após o procedimento inicial e o fluxo residual era ocluído com as molas de Gianturco(16, 17). A média de idade dos 265 pacientes submetidos à oclusão com molas foi de 5 anos (8 meses a 60 anos). A média do diâmetro mínimo do canal foi de 2,3 mm + 1,1 mm, sendo 85% do

Figura 2. Persistência do canal arterial do tipo A de 2 mm de diâmetro mínimo ocluído com mola de Gianturco.

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Figura 3. Persistência do canal arterial do tipo A com 2,8 mm de diâmetro ocluído com mola de liberação controlada NitOcclud.

tipo A. A taxa de insucesso foi de 2% e a de embolização, de 4%. Tais desfechos desfavoráveis foram observados na fase inicial da curva de aprendizagem e estiveram associados a canais de maior diâmetro e dos tipos B e C. O índice de oclusão tardia foi de 97%. A prótese Amplatzer foi utilizada em 40 pacientes com média de idade de 18 meses. A média do diâmetro mínimo do canal foi de 3,9 mm + 1,0 mm (2,5 a 7). A prótese foi implantada com sucesso em todos os pacientes e a taxa de oclusão no seguimento tardio foi de 100%. COMUNICAÇÃO INTERATRIAL A comunicação interatrial é uma anomalia freqüente, que corresponde de 7% a 10% de todas as cardiopatias congênitas. A do tipo “ostium secundum” (OS) é a mais comum (cerca de 75% dos casos), localizandose dentro das margens da fossa oval, sendo o único tipo passível de tratamento percutâneo. A ecocardiografia transesofágica tem papel fundamental para a definição diagnóstica nos casos de comunicação interatrial, detalhando de forma satisfatória a localização e a anatomia dos defeitos, devendo ser utilizada na seleção dos pacientes para tratamento percutâneo(18, 19) (Fig. 5). O cateterismo diagnóstico deve ser reservado para os casos de dúvidas diagnósticas ou com suspeita de hipertensão pulmonar fixa. A indicação do tratamento percutâneo é a mesma que a do cirúrgico e deve se basear na sobrecarga volumétrica do ventrículo direito definida pela ecocardiografia, estando geralmente associada à presença Qp/Qs maior que 1,5:1 no cateterismo. Tal conduta se aplica também para adultos assintomáticos, resultando em maior longevidade e melhor qualidade de vida dos pacientes tratados clinicamente. Cateterismo intervencionista Admite-se que cerca de 90% dos casos ou mais sejam candidatos à oclusão percutânea. Para isso, vários fatores devem ser avaliados: as dimensões do defeito e do paciente, as características das bordas e sua distância para outras estruturas intracardíacas, a localização e o número de defeitos, e a possível associação com aneurismas do septo in-

teratrial(20-31). As duas próteses mais utilizadas são a Amplatzer (AGA Medical Corporation, Golden Walley, MN, EUA)(20-28) e a Helex (Gore, Flagstaff, AZ, EUA). A primeira oclui defeitos com até 40 mm de diâmetro estirado (Fig. 5) e a segunda, com até 20 mm(29, 30) (Fig. 6). Outras próteses também estão disponíveis para uso(31, 32). Nossa experiência com a prótese Amplatzer foi iniciada em outubro de 1997. Desde então, 140 candidatos foram selecionados e o sucesso foi alcançado em 138. A prótese Helex foi introduzida no ano de 2002, acumulando-se uma experiência de 30 casos, com 2 insucessos. O implante é simples e seguro, com baixíssimo índice de complicações. É guiado pela ecocardiografia transesofágica(18, 19) ou, mais recentemente, pela ecocardiografia intracardíaca, dispensando a necessida-

Figura 4. Persistência do canal arterial do tipo A com 2,8 mm de diâmetro ocluído com prótese Amplatzer.

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Figura 5. Ecocardiograma transesofágico em corte longitudinal mostrando duas comunicações interatriais diferenciadas distantes cerca de 5 mm ocluídas com um único dispositivo Amplatzer. de de anestesia geral(33). Considerando a experiência acumulada com as duas próteses, a taxa de fuga residual foi de 3%. Nesses casos, os “shunts” foram considerados pequenos, medindo de 1 mm a 4 mm. COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR

mo ao ápex. Na maioria dos casos, o estudo ecocardiográfico é suficiente para estabelecimento do diagnóstico preciso. Quando há dúvidas diagnósticas, nos casos de comunicações interventriculares musculares múltiplas e de suspeita de HP fixa, o cateterismo diagnóstico deve ser realizado.

Cateterismo intervencionista O tratamento cirúrgico das comunicações interventriculares vem sendo realizado desde a década de 1950, com baixas taxas de morbidade e de mortalidade e de fluxo residual (5% a 10%). Entretanto, podem ocorrer complicações como bloqueio atrioventricular definitivo, síndrome pós-pericardiotomia e alterações neurológicas a longo prazo em crianças com menos de um ano de idade. O tratamento percutâneo teve início em meados da década de 1980; entretanto, só recentemente tornou-se realidade com o advento de próteses especialmente desenhadas para oclusão da comunicação interventricular tanto muscular(36) como perimembranosa(37-39). A experiência internacional em mais de 700 casos de oclusão de defeitos perimembranosos apresenta resultados que parecem equivaler aos do tratamento cirúrgico, com grau de invasão incomparavelmente menor, contribuindo para a minimização de complicações (Fig. 7). Por apresentar maior eficácia e menor morbidade que a abordagem cirúrgica, a oclusão percutânea de defeitos musculares tornou-se preferível na maioria dos grandes centros mundiais (Fig. 8). A indicação do tratamento percutâneo é a mesma do ciFigura 6. Ecocardiograma transesofágico mostrando balão medidor insuflado rúrgico, incluindo pacientes com através do septo interatrial com diâmetro estirado da comunicação interatrial sobrecarga das câmaras esquerdas definidas pela ecocarmedindo 10 mm. O defeito foi ocluído com prótese Helex. A comunicação interventricular isolada é o defeito cardíaco congênito mais freqüente, correspondendo a 20% de todas as cardiopatias congênitas. Os defeitos que podem ser abordados utilizando-se dispositivos intracardíacos são os perimembranosos e os musculares(34, 35). Os primeiros correspondem a 80% dos casos, estando localizados na porção média da região mais superior do septo ventricular. Podem ter extensão ao septo muscular adjacente na porção trabecular, na via de entrada ou na via de saída. Estão sempre muito próximos da valva aórtica e permitem a contigüidade entre essa valva e a valva tricúspide. Os defeitos localizados exclusivamente na porção muscular do septo correspondem a 10% dos casos e apresentam-se como orifício isolado na parte média do septo (trabecular) ou como orifícios múltiplos na porção trabecular ou próxi-

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diografia e com Qp/Qs > 1,5, excluindo-se PEDRA CAC e cols. casos com HP Estado atual da oclusão fixa. Entretanpercutânea do canal to, pela limitaarterial, da comunicação ção do perfil interatrial tipo dos cateteres, “ostium secundum” o tratamento e da comunicação interventricular percutâneo deve ser reservado para pacientes com peso superior a 8 kg. Nossa experiência com a oclusão da co- Figura 7. Ventriculografia em projeção axial alongada mostrando municação interventricular perimembrano- comunicação interventricular perimembranosa de cerca de 8 mm sa desde dezembro de 2002 é de 31 casos. de diâmetro associada a discreto prolapso do folheto coronariano A mediana de idade dos pacientes foi de 7 direito. O defeito foi ocluído com prótese Amplatzer. anos e o diâmetro médio da comunicação interventricular foi de 7,6 + 4,2. Em um paciente, o procedimento foi interrompido pelo aparecimento de bloqueio durante a passagem da bainha longa pelo defeito. Tal ocorrência foi transitória (< 4 horas) e esse mesmo paciente retornou após um ano para uma segunda tentativa realizada com sucesso. O diâmetro mediano da prótese utilizada foi de 10 mm(4-18). A taxa de oclusão no dia seguinFigura 8. Ventriculografia em projeção hepatoclavicular demonstrando comunicação te foi de 75% e durante o interventricular muscular trabecular única com cerca de 5 mm de diâmetro, ocluída seguimento (mediana de com prótese Amplatzer. 12 meses), de 97%. Dois pacientes desenvolveram morfologia de bloqueio de ramo direito e outros dois, de ramo esquerdo. Não houve ções interventriculares musculares congênitas e um embolizações, aparecimento ou piora significativa de in- em um adulto com comunicação interventricular mussuficiência aórtica ou tricúspide. Todos os pacientes en- cular pós-trauma (projétil de arma de fogo). Em tocontram-se clinicamente bem e sem medicações. Nossa dos os casos as comunicações interventriculares experiência com a oclusão da comunicação interventri- eram únicas e encontravam-se na porção trabecular cular muscular é mais limitada. Foram realizados cinco do septo. Houve oclusão do defeito em todos os paprocedimentos, quatro em crianças com comunica- cientes.

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CURRENT STATUS OF THE PERCUTANEOUS PEDRA CAC e cols. Estado atual da oclusão percutânea do canal arterial, da comunicação interatrial tipo “ostium secundum” e da comunicação interventricular

OCCLUSION OF THE PATENT DUCTUS ARTERIOSUS, SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECTS AND VENTRICULAR SEPTAL DEFECTS CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA, CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES Pediatric interventional cardiology has evolved significantly in the last 10 years. In this paper the authors review the results of percutaneous treatment of the most common congenital heart diseases associated with left-to-right shunts. The vast majority of cases of patent ductus arteriosus and secundum atrial septal defects are amenable to percutaneous treatment with high efficacy and low morbidity rates, replacing the conventional surgical approach with unequivocal vantages and becoming the therapeutic method of choice in most of the centers in the world. Cases of muscular and perimembranous ventricular septal defects are also amenable to intracardiac device closure with encouraging initial results and high efficacy and low morbidity rates. A longer follow-up is warranted before definite conclusions are drawn. Key words: patent ductus arteriosus, atrial septal defetcs, ventricular septal defects, interventional cardiology. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:341-8) RSCESP (72594)-1552

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ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO PERCUTÂNEO KAJITA LJ e cols. Atualização no tratamento percutâneo das cardiopatias congênitas obstrutivas: estenose valvar (pulmonar e aórtica) e coarctação da aorta

DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS OBSTRUTIVAS: ESTENOSE VALVAR (PULMONAR E AÓRTICA) E COARCTAÇÃO DA AORTA LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Rua Dr. Alfredo Ellis, 301 – Bela Vista – CEP 01322-050 – São Paulo – SP Até o início da década de 1980, a cirurgia era a única forma efetiva de tratamento das cardiopatias congênitas obstrutivas. A partir de então, os crescentes avanços na abordagem percutânea vêm oferecendo tratamentos com resultados bastante animadores. Os autores revisaram livros textos consagrados e artigos originais sobre tratamento das principais cardiopatias congênitas obstrutivas (estenoses pulmonar e aórtica e coarctação da aorta) em banco de dados Medline. A dilatação percutânea por cateter-balão com ou sem o uso de stents oferece atualmente, e com algumas exceções, resultados imediatos excelentes e resultados tardios com aceitáveis freqüências de reintervenção. Constituem, portanto, procedimento seguro, efetivo, menos invasivo e com baixa incidência de complicações. Palavras-chave: valvuloplastia pulmonar, estenose aórtica, coarctação da aorta. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:349-54) RSCESP (72594)-1553

ESTENOSE PULMONAR VALVAR A estenose pulmonar valvar é uma forma de cardiopatia congênita em geral acianótica, com fluxo pulmonar normal ou reduzido. O elemento obstrutivo manifesta-se por meio de típico componente valvar ou com displasia associada(1). A valvoplastia pulmonar por cateter-balão constitui o tratamento de escolha para estenose pulmonar em todas as idades. Os primeiros estudos enfocavam aspectos concernentes à técnica e à eficácia do procedimento. Atualmente, aumentou a preocupação acerca da evolução a médio e longo prazos. Melhorias envolvendo os cateteres e as técnicas de dilatação têm aumentado a indicação e o sucesso da valvoplastia, inclusive nos recém-nascidos com estenose pulmonar crítica. Entretanto, aspectos como reestenose, insuficiência pulmonar e reintervenção são

freqüentemente abordados na atualidade(2). Considerações técnicas incluem a detecção inicial de estenose pulmonar valvar moderada a importante por meio de avaliação clínica e ecocardiografia, para a indicação do procedimento. No laboratório de hemodinâmica, são realizados cateterismo direito e esquerdo e cineangiocardiografia. Com relação ao cateter-balão, sua escolha adequada é importante não só para otimizar todo o potencial de dilatação, mas evitar ou minimizar complicações. O tipo de balão mais utilizado é um único, cilíndrico e posicionado na lesão com um suporte de guia. Mais de um balão também pode ser usado, dependendo da indicação ou da disponibilidade de balões com maior diâmetro. Após a mensuração do anel valvar, o diâmetro do balão deve ser 1,2 a 1,4 vez maior que o anel pulmonar. Gradiente residual maior que 30 mmHg sugere posição incorreta do balão durante

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dilatação, tamanho insuficiente do mesmo ou displasia valvar. Recém-nasKAJITA LJ e cols. cidos portadores de esteAtualização no nose pulmonar crítica potratamento percutâneo dem necessitar de balões das cardiopatias menores para dilatação congênitas obstrutivas: inicial, em decorrência da estenose valvar grande restrição ao fluxo (pulmonar e aórtica) e coarctação da aorta pulmonar imposta pela estenose(3). O sucesso da valvoplastia é definido por redução do gradiente sistólico para limites aceitáveis (< 25 mmHg), assim como a redução das medidas pressóricas nas câmaras direitas, como conseqüência da diminuição da pós-carga imposta pela resistência ao fluxo valvar. A literatura é concordante com alta freqüência de sucesso em todas as idades(4, 5). Em recém-nascidos com estenose pulmonar crítica, trabalhos relatam redução importante do gradiente sistólico e da relação ventrículo direito/ventrículo esquerdo, sendo um fator limitante o achado de displasia valvar(2, 5). Outros fatores, como hipertrofia e reduzida complacência de ventrículo direito, também são elementos importantes no sucesso tanto hemodinâmico como clínico da estenose pulmonar crítica(2). A evolução tardia dos pacientes submetidos a valvoplastia pulmonar depende fundamentalmente da sobrecarga pressórica resultante de estenose residual ou reestenose valvar e da sobrecarga de volume causada pela eventual presença de insuficiência pulmonar(2). Fawzy e colaboradores(4) estudaram a evolução a médio e longo prazos de pacientes adultos submetidos a valvoplastia pulmonar. Estudos ecocardiográficos demonstraram resultados excelentes a longo prazo, com gradiente transvalvar médio de 26 mmHg + 11 mmHg e insuficiência pulmonar leve observada em 25%, além de reduzida incidência de insuficiência pulmonar moderada no seguimento, achado semelhante aos de outros autores(6). Berman e colaboradores(7) demonstraram a presença de insuficiência pulmonar importante em 6 de 107 pacientes estudados. O referido autor atribuiu a idade mais jovem (3 dias vs. 11 meses) a maior grau de obstrução e ao uso de balões superdimensionados como fatores relacionados ao desenvolvimento de insuficiência pulmonar importante na evolução. Todavia, a significância estatística de seus resultados não foi mencionada. Em relação à necessidade de reintervenção (redilatação ou cirurgia), vale destacar o estudo de Rao e colaboradores(8) com 85 pacientes, média de 7 anos de idade. Mais de uma dilatação foi necessária em 11% e cirurgia para correção de estenose sub ou supravalvar, em 5%. Evolução livre de intervenção em um, dois, cinco e dez anos foi de 94%, 89%, 88% e

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84%, respectivamente. Insuficiência pulmonar foi observada em 70 dos 80 pacientes pesquisados tardiamente, embora a maioria de grau leve. Foi realizado levantamento de dados de 130 pacientes submetidos a valvoplastia pulmonar entre os anos de 1999 e 2003 no Instituto do Coração (InCor/HCFMUSP). A média de idade foi de 6,24 + 10,4 anos, com 73 (57,9%) do sexo feminino. O gradiente sistólico médio pré e pós-procedimento foi de 60,1 mmHg + 27,5 mmHg e de 13,1 mmHg + 8,59 mmHg (p = 0,00), respectivamente. Utilizando o gradiente sistólico de 25 mmHg como ponto de corte, 119 (91,5%) obtiveram sucesso hemodinâmico, e nenhum paciente apresentou gradiente maior que 45 mmHg ao final. Não houve óbitos relacionados ao procedimento(9). Em suma, a valvoplastia pulmonar por cateter-balão é um método eficaz e seguro no tratamento da estenose valvar em pacientes de todas as idades, com grande taxa de sucesso e baixa freqüência de complicações. COARCTAÇÃO DA AORTA Desde as primeiras descrições de tratamento percutâneo da coarctação com cateter-balão(10, 11), vários foram os trabalhos demonstrando a eficácia tanto imediata como tardia desse método em pacientes com coarctação nativa e com reestenose após intervenção cirúrgica, com variável incidência de complicações, entre as quais formação de aneurismas e dissecções(12-15). Após diagnóstico e avaliação do grau de coarctação e das repercussões hemodinâmicas advindas da hipertensão arterial sistêmica, os pacientes são submetidos a cateterismo cardíaco para fins principalmente terapêuticos. Para tratamento percutâneo, considerações técnicas incluem a realização de cateterismo direito e esquerdo em paciente sob anestesia geral. A determinação do gradiente sistólico na coarctação é fundamental para indicação de tratamento, e em geral considera-se valor acima de 20 mmHg para dilatação. Importante também são os achados de colaterais arteriais fornecidos pela angiografia, bem como a presença de hipoplasia de arco aórtico, tortuosidades e coarctação de aspecto tubular, influenciando decisivamente na indicação e no tipo de intervenção. Em seguida, são medidos os diâmetros pré e pós-coarctação (ao nível do diafragma) e no local do estreitamento, para escolha do balão e/ou do stent. Para coarctação nativa, recomenda-se inicialmente balão igual ao diâmetro do istmo e não excedendo o limite da aorta descendente ao nível do diafragma. Em geral o balão deve atingir de duas a três vezes o diâmetro da estenose. Para recoarctação, o balão não deve exceder o diâmetro da aorta descendente ao nível do diafragma(3, 12, 14). Após dilatação, realiza-se nova medida de pressão e

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KAJITA LJ e cols. Atualização no tratamento percutâneo das cardiopatias congênitas obstrutivas: estenose valvar (pulmonar e aórtica) e coarctação da aorta

angiografia para o diagnóstico de gradiente residual e áreas de rupturas ou dissecções. Na persistência de gradiente maior que 20 mmHg, um balão maior pode ser usado em um segundo estágio, não excedendo em 2 mm o diâmetro da aorta descendente, ou implanta-se um stent auto-expansível ou

expansível por balão(3, 12). Ainda que possa ser o tratamento de escolha em adultos, o implante primário de stent parece ter eficácia superior à do balão isolado nos casos de hipoplasia de arco aórtico, coarctação tubular e gradientes menores. A utilização de balões de maior tamanho para minimizar significativa retração elástica do vaso, gerando maior ruptura das camadas íntima e média, pode estar associada a maior risco de aneurismas e dissecções(16), fato que ressalta o possível benefício da colocação de stent nos casos de gradiente residual importante após balão(17). Pacientes adultos com recoarctação cirúrgica apresentam maior freqüência de reestenose após dilatação com balão(12, 15), outra eventual indicação de tratamento primário com stent. Assim, a teórica vantagem do stent sobre o balão isolado é principalmente a redução da freqüência de reestenose. Contudo, essa técnica (stent) não tem sido recomendada rotineiramente nos pacientes pediátricos, pelo fato de a aorta ainda estar em desenvolvimento(16, 18). Com relação aos resultados imediatos e tardios, Walhout e colaboradores(12) estudaram 85 pacientes com coarctação da aorta submetidos a aortoplastia com balão. Sucesso imediato foi igual (94%) nos pacientes adultos e crianças com coarctação da aorta nativa e nos pacientes menores de 16 anos com recoarctação. Dilatação foi inefetiva (gradiente sistólico maior que 20 mmHg) em 2 dos 3 pacientes acima de 16 anos com recoarctação. Em seguimento médio de cinco anos, nenhum dos pacientes com mais de 16 anos de idade com coarctação nativa necessitou reintervenção e abaixo dos 16 anos, 18% tiveram recoarctação em seguimento médio de 2,5 anos. Fawzy e colaboradores(14) avaliaram os resultados de angioplastia por balão de 49 pacientes com coarctação da aorta nativa com média de idade de 22 anos. Não houve óbitos na casuística. Houve redução do gradiente de pressão de 66 mmHg + 23 mmHg para 10,8 mmHg + 7 mm e no seguimento de doze meses, gradiente residual de 6,2 mmHg. Quatro pacientes (7,5%) evoluíram com recoarctação, sendo redilatados com sucesso, e 4 apresentaram aneurismas. Mann e colaboradores(15) analisaram retrospectivamente 71 pacientes submetidos a

aortoplastia com balão para tratamento de recoarctação cirúrgica. Sucesso imediato foi alcançado em 71% e tardio, em 69%. A idade no momento do procedimento foi o principal determinante do sucesso imediato e o aumento de diâmetro no local da coarctação da aorta o principal preditor de sucesso tardio. Não houve casos de aneurismas na evolução. Patel e colaboradores(19) relataram recoarctação em 7 das 17 crianças portadoras de coarctação da aorta nativa tratadas com balão. Fatores envolvidos com insucesso foram hipoplasia de arco aórtico e idade inferior a um mês. Não houve óbitos ou complicações maiores. Desse modo, os resultados apresentados assim como os de outros autores(20-22) confirmam que a angioplastia por balão é um método seguro e com boa eficácia em pacientes portadores de coarctação da aorta nativa, com baixa freqüência de complicações e aceitável incidência de recoarctação na evolução tardia de crianças maiores e adultos. Resultados menos favoráveis estão relacionados à presença de hipoplasia de arco aórtico, coarctação da aorta nativa em idades mais jovens e pacientes adultos com recoarctação cirúrgica. O fenômeno de retração elástica e a presença de anatomia desfavorável (hipoplasia ístmica, coarctação da aorta tubular e tortuosidades) têm estimulado a colocação primária de stents para reduzir a incidência de reestenoses(23). Atualmente, vários tipos de stents são utilizados com essa finalidade, cada um com vantagens e desvantagens relacionadas à rigidez, ao encurtamento, à força radial e à adaptação à anatomia do vaso(24). Zabal e colaboradores(25) compararam os resultados de dilatação de coarctação da aorta nativa com e sem implante de stent de 54 pacientes. Nos casos de anatomia desfavorável, foi observado gradiente residual maior que 20 mmHg em 57% dos casos tratados com balão e em nenhum dos tratados com stent. Pacientes submetidos a aortoplastia por balão apresentando gradiente residual menor que 10 mmHg tiveram a mesma evolução dos tratados com stent, apontando para uma possível orientação de tratamento. Bons resultados de implante de stent em coarctação da aorta também têm sido demonstrados em outros centros(16, 17, 26, 27), indicando ser uma tendência atual como método de primeira escolha em adolescentes e adultos. Estudos de evolução a longo prazo ainda são escassos. ESTENOSE AÓRTICA Há mais de uma década(28) a valvoplastia aórtica percutânea vem se tornando uma importante opção no tratamento de adultos, crianças e neonatos com estenose aórtica, com bons resultados imediatos e baixa mortalidade. Entretanto, pode ser considerada um procedimento paliativo em grande parcela dos pacientes, pela freqüente necessidade de reintervenção ou cirur-

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gia no seguimento tardio(29). Após diagnóstico e KAJITA LJ e cols. descrição anatômica detaAtualização no lhada feita com o estudo tratamento percutâneo ecocardiográfico, o pacidas cardiopatias ente é submetido a catecongênitas obstrutivas: terismo direito e esquerdo, estenose valvar habitualmente por meio de (pulmonar e aórtica) e coarctação da aorta acesso femoral. É obtido gradiente sistólico entre ventrículo esquerdo e aorta, que quantifica a gravidade da estenose, muito embora possa estar subestimada pela disfunção ventricular. Ventriculografia esquerda, quando possível, fornece imagem para estudo de função e para medida do anel valvar aórtico. O acesso retrógrado para progressão do balão é o mais comum, principalmente via artéria femoral. O diâmetro do balão deve medir de 75% a 90% da medida do anel valvar, obtida por ecocardiografia ou angiografia. Considera-se redução de mais de 50% e/ou gradiente menor que 50 mmHg para definição de sucesso. É importante a realização de aortografia ascendente para diagnóstico de insuficiência aórtica pós-dilatação. Nos casos de dilatação pouco efetiva com insuficiência aórtica ausente ou leve, está indicado o uso de balão com maior tamanho, aconselhando-se não ultrapassar relação anel/balão de 1, pelo maior risco de insuficiência aórtica moderada a importante e lesão da via de saída do ventrículo esquerdo(3, 29, 30). Entre outras complicações do procedimento, a lesão vascular de artéria femoral decorrente do uso de introdutores de grande perfil estimulou o desenvolvimento de outras vias de acesso(30-32). Nos neonatos, a artéria umbilical oferece acesso seguro, embora associada a manipulação mais difícil do cateter. Borghi e colaboradores(32) descreveram uma casuística de 29 crianças submetidas a dissecção de artéria carótida direita como via de acesso para valvoplastia aórtica. Complicações incluíram um caso de oclusão arterial sem sintomas e uma lesão ganglionar traumática. Seguimento com ultra-som Doppler identificou apenas um paciente com estenose leve no local. Peuster e colaboradores(31) demonstraram sua experiência com valvoplastia aórtica em 17 neonatos, por meio de acesso anterógrado, com redução significativa do gradiente sistólico sem lesão do aparato valvar mitral. Vantagens

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desse método são a dispensa do acesso arterial para o procedimento e a possibilidade de um trajeto mais adequado do guia através da valva aórtica, evitando assim perfuração ou ruptura importante das cúspides, substrato para insuficiência aórtica. O sucesso imediato da valvoplastia aórtica percutânea tem sido amplamente documentado. Considerações sobre evolução tardia e fatores associados ao desenvolvimento de reestenose e insuficiência aórtica ainda são debatidas. Jindal e colaboradores(33) em seu trabalho com 74 crianças e adolescentes identificaram 20% de reestenose e 21% de insuficiência aórtica significativa em média de 5,5 anos de acompanhamento. Sobrevida livre de intervenção foi aos cinco, sete e doze anos de 92,9%, 84,8% e 60%, respectivamente, e mortalidade nula. Gradiente residual mais importante e insuficiência aórtica imediatamente após dilatação foram associados à necessidade de reintervenção. Outros autores também compartilharam resultados satisfatórios em crianças e adolescentes(34, 35). Entretanto, pacientes com menor faixa etária, em geral, têm pior evolução, especialmente aqueles com estenose aórtica crítica, fato descrito por Latiff e colaboradores(36) ao estudar 42 pacientes com menos de 6 meses. Sobrevida livre de intervenção foi de 70% e 21% em cinco e dez anos, respectivamente. Preditores de morte e pior evolução incluíram crianças menores de um mês, possivelmente por particularidades anatômicas, como fibroelastose, hipoplasia anular, espessamento e displasia valvar, entre outras. Por outro lado, maior chance de sobrevida foi associada a um anel valvar maior que 25 mm/m2, independentemente da idade. Segundo Balmer e colaboradores(37), maior incidência de insuficiência aórtica moderada a importante e menor sobrevida livre de intervenção foram também relatadas em crianças com menos de 3 meses de idade. A realização de valvoplastia aórtica em fetos com obstrução severa ainda carece de bons resultados, mas poderá futuramente melhorar a sobrevida desses pacientes, sabidamente, com elevadas chances de óbito após o nascimento(38). A valvoplastia aórtica percutânea, portanto, é tratamento paliativo seguro, com bons resultados imediatos e satisfatórios resultados tardios em pacientes de maior idade. A principal vantagem é ser procedimento menos invasivo e de baixa mortalidade, podendo retardar uma eventual intervenção cirúrgica para troca valvar, com todos os seus riscos.

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UPDATING IN THE CONGENITAL OBSTRUCTIVE KAJITA LJ e cols. Atualização no tratamento percutâneo das cardiopatias congênitas obstrutivas: estenose valvar (pulmonar e aórtica) e coarctação da aorta

HEART DISEASES PERCUTANEOUS TREATMENT: VALVULAR STENOSIS (PULMONARY AND AORTIC) AND AORTA COARCTATION LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO Until the beginning of the 80’ the surgery was the only effective way of treatment for congenital obstructive heart diseases. After then the improvement in percutaneous approach has offered treatment with very good results. The authors reviewed consecrated text books and original papers on treatment of the main congenital obstructive heart diseases (pulmonary and aortic stenosis and aorta coarctation) in Medline database. The percutaneous dilation by catheter balloon with or without the use of stents offers at the present time, and with some exceptions, excellent immediate results and late results with acceptable re-intervention frequencies. It constitutes, therefore, a safe, effective, less invasive procedure with low incidence of complications. Key words: pulmonary valvuloplasty, aortic estenosis, aorta coarctation. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:349-54) RSCESP (72594)-1553

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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005

ESTEVES CA Resultados imediatos e tardios da valvotomia mitral percutânea com cateter-balão

RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS DA VALVOTOMIA MITRAL PERCUTÂNEA COM CATETER-BALÃO CÉSAR AUGUSTO ESTEVES Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 14º andar – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP O autor faz um breve histórico da valvotomia mitral percutânea descrita pela primeira vez, em 1984, por Kenji Inoue. Descreve os resultados imediatos em 1.609 pacientes submetidos ao procedimento percutâneo de agosto de 1989 a fevereiro de 2005 no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Sucesso foi obtido em 91,0%, evidenciado pela queda significativa das pressões em câmaras direitas, diminuição dos gradientes diastólicos médio e máximo transvalvar mitral e aumento da área de abertura valvar. A principal complicação da valvotomia percutânea é a insuficiência mitral grave, que apresentou incidência de 3,5% logo após o procedimento. Os resultados tardios foram analisados em 805 pacientes submetidos a 850 procedimentos entre agosto de 1987 e junho de 2000. A reestenose foi observada em 183 (22,7%) pacientes no seguimento médio de oito anos. O tempo médio para seu diagnóstico (estudo ecocardiográfico) foi de 53,9 + 33,2 meses. A reestenose foi, em sua maioria, ecocardiográfica, uma vez que 115 (63,0%) desses pacientes foram mantidos em evolução clínica. Grupos especiais, como o de pacientes grávidas e os com idade < 18 anos e > 60 anos, também tiveram os resultados tardios analisados separadamente. Palavras-chave: dilatação com balão, valva mitral, análise de resultados. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:355-61) RSCESP (72594)-1554

INTRODUÇÃO A valvotomia mitral percutânea foi descrita pela primeira vez, em 1984, por Inoue e colaboradores(1), que idealizaram um balão único, desenhado especificamente para a dilatação da valva mitral. Em 1985, Lock e colaboradores(2) descreveram o procedimento em crianças e adultos jovens utilizando balão único (Mansfield®) e dilatação do septo interatrial. Finalmente, em 1986, Palacios e colaboradores(3) e McKay e colaboradores(4) descreveram a técnica do duplo-balão com punção transeptal única e dilatação do septo interatrial. Nenhuma novidade foi introduzida nesse campo até 1995, quando o sistema Multi-Track (duplo-balão so-

bre um único fio-guia) foi descrito por Bonhoeffer e colaboradores(5), simplificando de forma significativa a técnica do duplo-balão convencional. Em 1996, Cribier e colaboradores(6) introduziram a técnica de dilatação valvar com o valvulótomo metálico. Esse instrumental tinha como objetivo, diferentemente das técnicas que empregam um ou dois balões, que por sua vez atuam com maior freqüência na fusão comissural ântero-superior, uma dilatação mais anatômica, com liberação bilateral das fusões comissurais. A valvotomia mitral percutânea, qualquer que seja a técnica empregada, não é procedimento simples, exigindo curva de aprendizado, que basicamente é a curva de aprendizado da punção transeptal. Em nossa instituição, só alcançamos 100% de sucesso nas dilata-

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ções da valva mitral após cinco anos do início de seu emprego. ESTEVES CA Resultados imediatos e tardios da valvotomia mitral percutânea com cateter-balão

DEFINIÇÕES

Sucesso – considerou-se sucesso do procedimento o aumento da área valvar maior ou igual a 25% da área inicial, com área valvar mitral final > 1,5 cm2, na ausência de insuficiência mitral grave(7-12). Sucesso parcial ou resultado subótimo – considerouse sucesso parcial ou resultado subótimo área valvar mitral final < 1,5 cm2, na ausência de insuficiência mitral grave(7, 11). Insucesso – considerou-se insucesso a interrupção do procedimento causado por problemas técnicos, pelo desenvolvimento de insuficiência mitral grave (3 ou 4+) após a insuflação do balão ou pela ocorrência de óbito. Classificou-se como problema técnico a punção transeptal não completada ou complicada por tamponamento cardíaco e a impossibilidade de ultrapassar a valva mitral estenótica com o cateter-balão(13). Reestenose – considerou-se reestenose ecocardiográfica quando, no seguimento tardio, a área valvar mitral avaliada pela planimetria e/ou pelo tempo de meia-pressão for < 1,5 cm2, com perda > 50,0% do ganho inicial(8, 9, 12).

pressões sistólica e média da média da artéria pulmonar) e dos gradientes diastólicos máximo e médio entre o átrio e o ventrículo esquerdos(14). A ecocardiografia transtorácica de controle deverá ser realizada pelo menos 48 horas após o procedimento percutâneo (para não ser avaliada de forma errônea a área valvar calculada pelo PHT em decorrência da alteração de complacência do ventrículo esquerdo), e deverá confirmar o aumento da área de abertura valvar mitral e a diminuição dos gradientes máximo e médio transvalvar. Em nossa casuística atual, em 1.609 procedimentos realizados, obtivemos sucesso em 91,1%, sucesso parcial em 3,2% e insucesso em 5,7%. A principal complicação do tratamento percutâneo é a insuficiência mitral. A experiência em nossa instituição demonstrou incidência total de regurgitação mitral em 26,0% dos casos, seja ela de 1 a 4+. Quando se avaliou a incidência de insuficiência mitral grave (3 ou 4+), esta esteve presente em 3,5% dos procedimentos, o que está inteiramente de acordo com outras experiências descritas na literatura(9, 15-18). Resultados tardios Foram analisados 1.050 procedimentos realizados com sucesso em 1.005 pacientes entre agosto de 1987 e junho de 2000. As características dessa população de pacientes estão descritas na Tabela 1. Tabela 1. Caracterização da amostra.

RESULTADOS Variáveis

%/Média + desvio padrão

Características da população atual de pacientes No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, de agosto de 1987 a fevereiro de 2005 foram realizadas 1.609 valvotomias mitrais percutâneas. A idade dos pacientes variou de 10 a 85 anos (média de 36,1 + 12,7 anos). O sexo feminino e o ritmo sinusal estavam presentes em 1.400 (87,0%) pacientes. O ritmo de fibrilação atrial foi observado em 209 (13,0%) e a hipertensão arterial pulmonar grave (pressão sistólica de artéria pulmonar > 80 mmHg) em 132 (8,2%) pacientes, antes do procedimento. Comissurotomia cirúrgica prévia havia sido realizada em 104 (6,5%) pacientes uma única vez e em 4 pacientes por duas vezes. E 121 (7,5%) pacientes foram submetidas a valvotomia percutânea durante a gravidez.

Idade Ritmo – sinusal – fibrilação atrial Sexo – feminino Ecoescore (Wilkins) Comissurotomia cirúrgica prévia Grávidas – tempo médio de gestação = 25,3 + 6,7 semanas Pressão sistólica artéria pulmonar > 80 mmHg

35,3 + 12,6 anos

Resultados imediatos Com qualquer das técnicas empregadas, o que se deseja como resultado imediato ideal é o aumento da área valvar mitral com subseqüente diminuição da pressão média do átrio esquerdo, das pressões em câmaras direitas (pressão sistólica do ventrículo direito e

A técnica do duplo-balão (seja a convencional com dois fios-guia ou o sistema Multi-Track) foi empregada em 53,0% dos procedimentos; a de Inoue, em 39,4%; e a do valvulótomo metálico, em 7,6%. Houve perda do seguimento tardio em 200 (20,0%)

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88,0% 12,0% 92,0% 8,6 + 1,3 9,1%

7,2% 6,6%

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pacientes, o que consideramos incidência baixa, levando-se em conta o níESTEVES CA vel socioeconômico da Resultados imediatos e maioria dos pacientes valtardios da valvotomia vopatas e também o fato mitral percutânea com de elevado número deles cateter-balão residir fora de São Paulo, o que muitas vezes torna difícil o retorno à instituição. Nos 805 pacientes restantes, foram realizados 850 procedimentos com sucesso. Dentre estes, 63 (7,4%) apresentaram insuficiência mitral moderada (2+) logo após o procedimento pela ventriculografia esquerda. Destes, 30 (47,6%) permaneceram em seguimento clínico tardio. Os outros 33 (52,4%) pacientes foram encaminhados a cirurgia. Quando essa indicação se deu por regurgitação mitral moderada (26 pacientes), o tempo médio para indicação da troca valvar foi de 25 meses. Os pacientes que apresentaram evolução do grau de insuficiência mitral de moderado para grave (os outros 7 pacientes) foram encaminhados a cirurgia num período médio de 15 dias. A probabilidade acumulada de reestenose em cinco anos foi de 14,9%, em sete anos foi de 18,4%, e em até dez anos foi de 21,9%, com proporção total de reestenose de 22,7%. O estudo ecocardiográfico que detectou reestenose em 183 pacientes foi realizado num período médio de 53,9 + 33,2 meses. Destes, 115 (63,0%) pacientes continuaram em seguimento clínico, sem indicação para qualquer outra intervenção, por apresentarem-se em classe funcional I ou II. A redilatação com cateter-balão foi realizada em 40 (22,0%) pacientes e 28 (15,0%) foram encaminhados a cirurgia. Destes, 7 (25,0%) apresentavam dupla lesão mitral com predomínio da insuficiência (tempo médio de evolução até o encaminhamento cirúrgico = 49,0 + 34,2 meses) e 21 (75,0%) exibiam escore ecocardiográfico desfavorável, sendo 15 após a primeira valvotomia percutânea (tempo de seguimento tardio até a cirurgia = 64,6 + 30,9 meses) e 6 após a segunda intervenção percutânea (tempo de seguimento tardio até indicação cirúrgica = 82,2 + 36,7 meses). Todos os pacientes que permaneceram em seguimento clínico tardio no grupo das “reestenoses” se apresentavam assintomáticos ou oligossintomáticos, porém foram classificados como reestenose, por definição, pela ecocardiografia transtorácica a que todos foram submetidos em intervalos de seis meses, por ocasião de seu retorno à instituição. A reestenose foi ecocardiográfica e não clínica, portanto sem indicação para reintervenção de qualquer natureza em decorrência da classe funcional dos pacientes. Em nossa casuística, foram fatores preditores de reestenose o diâmetro do

átrio esquerdo e a área valvar mitral pós-procedimento. A idade, a fibrilação atrial e a presença de calcificação no plano valvar (pela fluoroscopia), que, na maioria das experiências, são incluídas como fatores preditores de reestenose, não obtiveram significância estatística em nosso material. Isso se deve ao fato de a média das idades de nossos pacientes ser baixa, o que torna a incidência de fibrilação atrial reduzida, bem como a presença de calcificação do aparelho valvar ou subvalvar. A curva de Kaplan Meyer (Fig. 1) demonstra a freqüência de pacientes livres de reestenose com reintervenção, livres de eventos (redilatação, cirurgia e óbito) e livres de reestenose. Dois subgrupos de pacientes merecem ser analisados, porém o serão em separado por terem sido classificados de insucesso ou sucesso parcial, estando, portanto, fora da análise anterior que tratou apenas dos sucessos. Dos 60 insucessos que obtivemos, 26 (43,3%) foram por problemas técnicos e incluíram os pacientes da curva de aprendizado com o procedimento, principalmente com a punção transeptal. Todos foram encaminhados a cirurgia e nesse grupo tivemos 1 óbito por perfuração da ponta do ventrículo esquerdo com a técnica do duplo-balão convencional. Outros 34 (56,7%) pacientes apresentaram insuficiência mitral grave pósprocedimento, dos quais 32 (94,0%) foram encaminhados a cirurgia para troca valvar e 2 pacientes faleceram por apresentar regurgitação mitral grave e recusar o tratamento cirúrgico. É importante observar que, embora tenhamos encaminhado para tratamento cirúrgico todos os casos com problemas técnicos, atualmente, passado o tempo da curva de aprendizado inicial, sabemos que muitos deles (os que apresentaram hemopericárdio sem tamponamento) poderiam ser mantidos em observação clínica e monitorizados com ecocardiografias seriadas; caso não evoluíssem com tamponamento, deveriam ter o tratamento percutâneo indicado posteriormente. Dos 35 pacientes que apresentaram padrão de sucesso parcial pelo estudo ecocardiográfico pós-procedimento, 18 (51,0%) permaneceram em seguimento clínico tardio em classe funcional I ou II. A redilatação percutânea foi indicada em 8 (23,0%) pacientes e 9 (26,0%) foram encaminhados para tratamento cirúrgico. Certos subgrupos de pacientes submetidos a valvotomia mitral percutânea em nossa instituição foram também analisados separadamente. São eles os pacientes com idade < 18 anos e > 60 anos e as grávidas. O subgrupo de pacientes jovens apresentou elevada incidência de reestenose – 33,0% em curto período de tempo (43,7 + 31,8 meses). A análise de regressão

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Probabilidade - livre de eventos

logística com as variáveis independentes sexo, idade, classe funcional III e IV, ESTEVES CA área valvar mitral pré-proResultados imediatos e cedimento e escore ecotardios da valvotomia cardiográfico revelou apemitral percutânea com nas a idade e a classe funcateter-balão cional IV como preditores de reestenose. Essa elevada incidência de reestenose em um intervalo de tempo relativamente curto sugere que outros fatores além da anatomia valvar estejam desempenhando papel importante na evolução natural dessa complicação. A probabilidade de atividade reumática subclínica e/ou de uma variante da doença reumática mais maligna, que exercesse poder inflamatório mais intenso sobre o aparelho valvar e subvalvar, determinando o aparecimento de sintomas tão precocemente e elevada incidência de reestenose, é hipótese que merece ser considerada. Dos 39 pacientes com média de idade de 67,5 + 6,8 anos (variando de 60 a 85 anos), em 23 obteve-se se-

guimento tardio médio de 28,9 + 24,2 meses. A incidência de reestenose foi de 21,7% (tempo médio para diagnóstico = 45,8 + 31,6 meses). O ecoescore dos pacientes que apresentaram reestenose variou de 9 a 11 (média de 9,2 + 1,4 pontos). Presença de cálcio no plano valvar pela fluoroscopia foi observada com intensidade de 2+ em 1 paciente e de 3+ em outro. A fibrilação atrial estava presente em 3 dos 5 (60,0%) pacientes com reestenose. No total, 71 pacientes grávidas (4 com gravidez gemelar) portadoras de estenose mitral grave submetidas a valvotomia percutânea na instituição foram acompanhadas por um intervalo de tempo que variou de 6 a 104 meses (mediana de 48 meses). Com a devida proteção plúmbica abdominal materna durante a valvotomia, a dose de radiação aferida a que estiveram expostos alguns desses fetos foi menor que 1 mSv, considerada baixa. A incidência de reestenose foi de 13,9% no período médio de evolução de 64,8 + 27,4 meses (mediana de 63 meses). A análise multivariada realizada tentando correlacionar área valvar mitral e gradientes diastólicos máximo e médio pré e pós-procedimento, escore

a b

c

a b c

Figura 1. Curva de Kaplan Meyer demonstrando pacientes livres de reestenose com intervenção, livres de eventos e livres de reestenose.

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ecocardiográfico e diâmetro do átrio esquerdo prévalvotomia com reestenoESTEVES CA se não mostrou significânResultados imediatos e cia estatística. Desse grutardios da valvotomia po nasceram 66 recémmitral percutânea com nascidos sadios, que no cateter-balão seguimento tardio médio de 44,1 + 30,8 meses (mediana de 48 meses) continuaram apresentando exame físico normal e grau de escolaridade compatível com a idade.

Em nossa casuística, não houve diferença estatisticamente significativa quando se compararam os resultados imediatos e tardios empregando as técnicas do duplo-balão e do balão único de Inoue. Esses dados estão de acordo com os apresentados na literatura(9, 10, 19). A comparação entre os resultados da valvotomia mitral percutânea e os da comissurotomia cirúrgica tanto a céu fechado quanto a céu aberto já foi publicada em diversos estudos, randomizados ou não. Atualmente, pode-se afirmar que, em casos selecionados, os resultados do procedimento percutâneo são superponíveis e até mesmo superiores aos resultados cirúrgicos(18-24).

IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS AFTER PERCUTANEOUS BALLOON MITRAL VALVOTOMY CÉSAR AUGUSTO ESTEVES The author presented a summarized history of balloon mitral valvotomy first described by Kenji Inoue. The immediate results in 1,609 patients who underwent the procedure between august 1989 and february 2005 at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia were also analysed. The procedure was successful in 91.0% of patients. Success criteria were considered as a decrease in the right heart pressures, in the mean and peak-to-peak transmitral diastolic gradients and an increase in the final mitral valve area. Severe mitral regurgitation immediately after procedure was the main complication and observed in 3.5% of patients. Late results were analised in 805 patients who were submited to 850 procedures between august 1987 and june 2000. Restenosis as diagnosed by echocardiography was observed in 183 (22.7%) patients in a median follow-up of 8 years. Mean period to restenosis was 53.9 + 33.2 months. Despite that, most of the patients (115 out of 183) were in New York Heart Association functional class I or II at late follow-up. Three sub-groups of patients were analysed separately: pregnant patients, patients < 18 and > 60 years of age. Key words: balloon dilatation, mitral valve, analysis of the results. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:355-61) RSCESP (72594)-1554

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ESTADO DA ARTE EM STENTS DE AORTA ALVES CMR e col. Estado da arte em stents de aorta

CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 564 – cj. 94 – CEP 04038-001 – São Paulo – SP O tratamento das doenças da aorta ainda constituem desafio médico não só por sua complexidade como também pela complexidade da população por ela acometida. O tratamento cirúrgico dessas doenças, que se acompanha de altas taxas de mortalidade e de morbidade, fica reservado para os pacientes com dilatação aneurismática, com sinais de rotura ou rotura eminente e com isquemia em órgão-alvo. A introdução da terapia endovascular com implante de endopróteses surge como alternativa ao tratamento cirúrgico em casos selecionados e teria como um de seus principais objetivos diminuir as taxas de complicações associadas ao tratamento cirúrgico. A seleção de pacientes para as intervenções endovasculares segue critérios clínicos e anatômicos bem definidos. Os critérios clínicos são os mesmos de indicação da cirurgia clássica. Os critérios anatômicos estabelecem: que o processo patológico esteja restrito à aorta descendente; que existam colos proximais e distais para uma boa aterrissagem da endoprótese; e que haja uma via de acesso adequada para a progressão dos dispositivos, principalmente no que diz respeito ao sistema ilíaco-femoral. O procedimento pode ser realizado na sala de hemodinâmica e freqüentemente sob anestesia regional. As taxas de sucesso com esse procedimento estão em torno de 80% a 90%, com taxas de complicações aceitáveis. O seguimento dos pacientes com exames de imagem deve ser periódico, tendose em mente a natureza progressiva das doenças da aorta e o fato de essa modalidade terapêutica ainda não ter sua evolução completamente avaliada. Palavras-chave: aneurismas, doenças da aorta, dissecção da aorta, stents. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:362-8) RSCESP (72594)-1555

INTRODUÇÃO As doenças da aorta ainda apresentam alta taxa de mortalidade e morbidade, tendo em vista que a maioria dos casos ocorre em pacientes idosos com co-morbidades, como doença isquêmica do coração, doença aórtica prévia, doença pulmonar crônica obstrutiva ou disfunção renal(1). Em decorrência do alto risco dessa população, o tratamento cirúrgico tradicional apresenta taxas de complicações elevadas, especialmente quando reparamos a aorta em sua porção torácica.(2)

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As histórias naturais dessas doenças são bem conhecidas e o tratamento cirúrgico está reservado aos casos em que existe dilatação progressiva, sinais iminentes de ruptura ou de isquemia de algum órgão. A despeito dos grandes avanços referentes ao diagnóstico por imagem e ao desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, a mortalidade pode ser de até 50%, especialmente quando os pacientes são operados de urgência(3-6). A introdução dos stents na prática clínica por Parodi(7), em 1991, como alternativa para o tratamento dos

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aneurismas da aorta abdominal, abriu perspectiva para o manuseio dos aneurismas e dissecções ALVES CMR e col. de outras localizações. Estado da arte em Dake e colaboradores(8), stents de aorta em 1994, foram os primeiros a descrever essa nova forma de tratamento para doenças crônicas da aorta torácica. Desde então diferentes grupos têm relatado experiências de sucesso, em diversas doenças e com diferentes endopróteses, conseguindo redução das taxas de morbidade e de mortalidade.(9-11) SELEÇÃO DE PACIENTES Embora sejam bastante comentadas a dissecção aórtica tipo B clássica e os aneurismas verdadeiros, é preciso salientar que o tratamento endovascular é capaz de abordar qualquer etiologia de doença. Deve-se lembrar também das variantes da dissecção, o hematoma intramural e a úlcera penetrante da aorta, pois ainda são doenças pouco reconhecidas e de prognóstico comparável ao da dissecção clássica (Fig. 1). Pelo seu caráter localizado, representam grandes oportunidades de tratamento endovascular. A indicação do tratamento endovascular obedece a critérios clínicos e anatômicos. Critérios clínicos São em tudo semelhantes aos já historicamente utilizados para correção cirúrgica convencional, ou seja: 1. Dissecção aórtica tipo B ou variantes da dissecção (úlcera penetrante da aorta ou hematoma intramural), aguda ou crônica, complicada por dor intratável, ruptu-

ra/ruptura iminente ou expansão. Para dissecção aórtica tipo B aceita-se, ainda, a presença de alto fluxo na falsa luz ou diâmetro total da aorta maior ou igual a 40 mm como indicadores de mau prognóstico na evolução em médio prazo e, portanto, sua presença é também indicativa de tratamento na fase aguda(9). 2. Aneurismas verdadeiros da aorta descendente torácica com diâmetro de, pelo menos, 5,5 cm ou complicado por dor, ruptura ou expansão (com qualquer diâmetro). 3. Ruptura traumática da aorta no segmento compreendido entre a artéria subclávia esquerda e a emergência do tronco celíaco. Como já dito, qualquer outra etiologia de doença pode ser abordada, incluindo pseudo-aneurismas e doenças inflamatórias ou infecciosas, porém com menor grau de evidência prática. O tratamento de pacientes com síndrome de Marfan é controverso e, em nossa experiência, não tem apresentado bons resultados, embora um número mínimo de pacientes tenha sido tratado por intervenção percutânea. Critérios anatômicos Ao analisar os critérios anatômicos de indicação para cada paciente e já para planejar o procedimento, devemos observar os seguintes pontos: – Quais os diâmetros proximal e distal que definirão a escolha do diâmetro da prótese? – É possível cobrir toda a extensão da lesão com uma ou mais próteses? – Existem, pelo menos, 2 cm de extensão de aorta normal nos colos proximal e distal para aterrissagem do stent? Dissecção da aorta tipo B A oclusão da fenda intimal principal e de todos os orifícios de reentrada é o objetivo primário do procedimento. Para tanto, considera-se que são adequados

A

B Figura 1. A – Peça anatômica representativa de hematoma intramural da aorta. B – Aortografia demonstrando úlcera penetrante da aorta. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005

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para o tratamento aqueles pacientes com orifícios na porção descendente, a partir da emergência da ALVES CMR e col. artéria subclávia esquerda Estado da arte em e até a emergência do stents de aorta tronco celíaco. Em casos eletivos, considera-se que, idealmente, o orifício esteja de 1 cm a 2 cm após a artéria subclávia esquerda, permitindo sua oclusão com a aterrissagem da prótese sobre esta última. Entretanto, a oclusão intencional da artéria subclávia esquerda ou aterrissagem sobre a artéria carótida esquerda (“bare stent” proximal), expandindo a extensão do colo proximal, tem sido realizada por diversos grupos com sucesso, com mínimos efeitos sobre a circulação do membro superior esquerdo e do território vértebro-basilar esquerdo, ampliando o critério de indicação e o número de casos tratáveis em situação de urgência(5, 10-13). Ainda é possível, para pacientes eletivos, a preparação cirúrgica do colo proximal, reimplantando-se a artéria subclávia esquerda ou mesmo a artéria carótida esquerda no tronco braquiocefálico(10, 14); entretanto, na dissecção aórtica tipo B esse procedimento tem sido raro. A análise dos diâmetros proximal e, especialmente, distal fica prejudicada pela freqüente compressão da luz verdadeira e o diâmetro da prótese deve ser estimado considerando-se o mais próximo diâmetro normal ou o esperado para o tamanho do paciente, evitando-se excessivo “oversizing”, que pode propiciar complicações tardias como dilatações, pseudo-aneurismas ou redissecções(15). Algumas vezes, pudemos observar pacientes nos quais a extrema compressão da luz verdadeira, com conseqüências clínicas como hipertensão de difícil controle ou isquemia distal, pode ser totalmente aliviada com a colocação de stents e o posterior remodelamento aórtico. Aneurismas verdadeiros Geralmente apresentam diâmetros proximais e distais maiores, que podem exigir a confecção de próteses especiais, implicando aumento do diâmetro do dispositivo, o que pode dificultar sobremaneira o avanço do mesmo através do sistema ilíaco, que, nesses pacientes, pode ser bastante doente. Casos com lesão localizada no terço médio da aorta descendente são especialmente simples, porém a ocorrência de grandes aneurismas toracoabdominais deve obrigar o intervencionista a cuidadosa preparação e a manutenção de grande número de stents em reserva para tratamento de segmentos adicionais ou “reforço” de junções. Podem estar relacionados com a emergência dos vasos supra-aórticos e procedimentos de “by-pass” para preparação do colo podem ser exigidos.

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Pelo caráter difuso da doença aterosclerótica, o estudo do sistema ilíaco-femoral durante a preparação do caso pode ser interessante, evitando surpresas no momento da intervenção. Pacientes que não cumprem os critérios anatômicos têm sido tratados, em caráter excepcional, com sucesso pela inaceitável mortalidade cirúrgica em pacientes de alto risco(6). Todavia, recomenda-se que tais pacientes sejam manipulados apenas após grande experiência, uma vez que representam grande desafio técnico, cursando com menores taxas de sucesso e maiores complicações. DESCRIÇÃO DA PRÓTESE As próteses freqüentemente utilizadas são compostas de uma estrutura metálica de aço inox ou nitinol em ziguezague (variação do tipo Z-Gianturco), formando uma série de gaiolas em seqüência, recoberta com poliéster ou PTFE de diâmetro e extensão variáveis. Tal estrutura é comprimida em um cateter de liberação de politetrafluoretileno, que, ao ser tracionado, permite a reexpansão da mesma (prótese auto-expansível) até seu formato original (Fig. 2). A prótese contém um lúmen central no cateter de liberação, permitindo a passagem de um fio-guia de até 35 polegadas (sistema “over-the-wire”). O calibre final do sistema de liberação varia de 20 a 24 French . A escolha da prótese é realizada a partir das medidas obtidas na avaliação das imagens diagnósticas (tomografia, ressonância nuclear magnética, angiografia ou ecocardiografia) e de sua confirmação na sala de hemodinâmica, no dia do procedimento. O diâmetro da prótese escolhida deve ser de 10% a 20% maior que o colo de liberação. O PROCEDIMENTO O procedimento pode ser realizado no laboratório de hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre equipados com um bom sistema de imagens digitais. Habitualmente opta-se pela anestesia regional, exceto quando o procedimento for monitorizado pela ecocardiografia transesofágica ou quando o paciente se apresenta clinicamente instável. Nesses casos, optase pela anestesia geral. O acesso vascular para introdução da prótese é obtido por dissecção cirúrgica da artéria femoral e os acessos vasculares para controle angiográfico são obtidos por punção (técnica de Seldinger) ou dissecção com posterior colocação de introdutor para permitir ampla e segura manipulação de cateteres. O dispositivo é introduzido sobre um fio-guia extrarígido. Uma vez posicionado esse dispositivo, o paciente é submetido a hipotensão (pressão arterial média

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de 50 mmHg a 60 mmHg) induzida por nitroprussiato de sódio momentos antes de sua liberação. PERÍODO INTRAHOSPITALAR – COMPLICAÇÕES

Figura 2. Stent graft da Braile Biomédica.

Trabalhando com uma população portadora de co-morbidades graves e idade avançada, o procedimento percutâneo apresenta complicações pertinentes a qualquer intervenção intravascular por cateter e complicações específicas, sendo estas últimas menos freqüentes. Dentre os grupos trabalhando com populações cuja etiologia da lesão incluía aneurismas verdadeiros e dissecções, a taxa de sucesso situa-se entre 80% e 90% e a de mortalidade, entre 9% e 10%, a qual geralmente é relacionada a complicações irreversíveis do aneurisma mais do que a ruptura ou a conseqüência direta do procedimento. Na série de Nienaber, envolvendo apenas pacientes com dissecção de aorta, a mortalidade intra-hospitalar foi igual a zero. A intensa manipulação de fios e cateteres de alto perfil na região da crossa da aorta faz supor incidência de acidentes vasculares cerebrais maior que a observada em outros cateterismos terapêuticos, que foram descritos em 7% dos pacientes da série da Universidade de Stanford. Esse mesmo alto perfil da prótese é responsável pela alta incidência de complicações vasculares (8%). A paraplegia é uma complicação possível, sua incidência situa-se ao redor de 6%, sendo, no entanto, inferior às taxas observadas com o tratamento cirúrgico clássico. A síndrome pós-implante, caracterizada por febre e leucocitose de causa indeterminada (sem infecção), com elevação dos marcadores séricos de resposta inflamatória, é observada em cerca de 15% dos pacientes e é facilmente controlada com antiinflamatórios nãohormonais.

AVALIAÇÃO INTRA-HOSPITALAR E SEGUIMENTO AMBULATORIAL A aortografia realizada no laboratório de hemodinâmica, no momento do procedimento, é insuficiente para definição do resultado adequado. A tomografia computadorizada helicoidal é o exame de eleição e é, geralmente, realizada ainda no período intra-hospitalar ou nos primeiros dias subseqüentes (casos não complicados). O objetivo é a confirmação de completa exclusão da lesão (aneurisma ou falsa luz) do fluxo, constatada pela trombose local. Em casos de dissecção extensa, com orifício intimal abdominal, a presença de trombose da falsa luz torácica é adequada, mantendose a vigilância com exames de imagem, para detecção de aumento do diâmetro total torácico ou abdominal. Mínimos vazamentos do tipo I (colos de aterrissagem) detectados na tomografia inicial podem ser observados, pois com freqüência evoluem para trombose(16), porém qualquer vazamento de maior expressão deve sofrer intervenção complementar. O intervalo de realização dos demais exames é variável nos diferentes grupos, porém a maior vigilância no primeiro ano é constante. Intervalos de 3, 6 e 12 meses e, a seguir, a cada ano são considerados adequados. Por motivos econômicos, podem ser intercalados com ecocardiografia transesofágica ou ressonância nuclear magnética em caso de disfunção renal. Além da observação dos bordos do stent, detectando vazamentos nos colos, a presença de contraste no segmento médio deve levantar a suspeita de disjunção

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de unidades ou de falên- prazo, o bom resultado desse procedimento tão comcia estrutural, devendo ser plexo pode ser de difícil comprovação por falta de rigor prontamente tratada, uma no tratamento clínico. vez que, em nossa experiALVES CMR e col. ência, vazamentos tardios CONCLUSÃO Estado da arte em são preditivos de ruptura, stents de aorta provavelmente em decorO sucesso inicial do tratamento com endopróteses rência do enfraquecimen- de casos graves de doença da aorta torácica descento da parede que havia dente antecipa um futuro promissor desse método mais sido excluída da circula- simples, menos invasivo e de menor risco, podendo ção, subitamente reexpos- substituir a operação convencional, em casos seleciota à pressão sistêmica. Não se deve esquecer a possibilidade de novas lesões aórticas, distantes da lesão primária que recebeu o stent, devendo a vigilância estender-se a todos os segmentos aórticos. É também importante salientar que, pela complexidade do procedimento, a complementação de tratamento com intervenções percutâneas adicionais é natural, variando de 5%(17) a 23%(15), sendo interessante a utilização, no “follow-up”, do conceito de sucesso secundário do procedimento, ou seja, considerando o número de pacientes vivos, sem vazamento e sem complicação aórtica, após intervenção primária ou secundária(15). A redução de diâmetro total aórtico após intervenção é um fenômeno observado em diversas séries(18, 19), facilmente constatada na tomografia (Fig. 3). A velocidade e a intensidade da regressão do hematoma são variáveis e os dados publicados não permitem conclusão adequada sobre o padrão de comportamento; porém, a redução tem sido, em nossa experiência, marcantemente mais notada nos casos tratados na fase aguda da dissecção aórtica tipo B, concomitantemente, observando-se contínua expansão do diâmetro da luz verdadeira. O paciente portador de doença da aorta é, via de regra, um doente de alta complexidade, no qual se somam hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, etc. Seu acompanhamento, portanto, deve, ainda, cuidar de prevenir novas lesões, aórticas ou ateroscleróticas, usando os mais modernos recursos farmacológicos disponíveis de forma liberal, vigiando o desenvolvimento de complicações ou novas doenças com múltiplos testes, Figura 3. Tomografia computadorizada de tórax imediatamente e em um “follow-up” que, inevitavelmente, seis meses após tratamento endovascular de dissecção aórtica tipo é bastante caro. De outra forma, a longo B mostrando regressão da falsa luz.

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nados, com redução significativa da morbidade e da mortalidade. O seguimento desses pacientes indicou que é possível a inserção de endopróteses no laboratório de hemodinâmica com baixas taxas de

complicações imediatas. Entretanto, série maior de pacientes, com períodos maiores de seguimento, será necessária para a correta avaliação dessa modalidade terapêutica. Ao mesmo tempo o aperfeiçoamento desses dispositivos possibilitará a esse procedimento ser utilizado mais extensivamente e com maior segurança no tratamento dos pacientes com doenças da aorta.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF AORTIC DISEASE: STATE-OF-THE-ART CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA The surgical treatment of aortic diseases is still challenging. Endovascular approach is being considered as a potential alternative to the high mortality and morbidity associated to these diseases. Patients with clinical indication as aneurisms, signs of rupture or end-organ ischemia should be considered to an interventional approach and the decision to choose endovascular treatment depends on a suitable anatomical feature as: disease confined to thoracic descending aorta, good proximal and distal necks e an adequate vascular access for device progression. The success rates for this procedure ranges from 80% to 90% with an acceptable rate of complications. Close surveillance of these patients is mandatory as there is no long-term data and due to the progressive nature of the aortic pathologies. Key words: aneurisms, aortic diseases, aortic dissection, stents. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:362-8) RSCESP (72594)-1555

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SOARES PR Terapia adjunta farmacológica pré-intervenção: quando, qual e por que indicar?

TERAPIA ADJUNTA FARMACOLÓGICA PRÉ-INTERVENÇÃO: QUANDO, QUAL E POR QUE INDICAR? PAULO ROGÉRIO SOARES Serviço de Hemodinâmica – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – 3º andar – CEP 05403-900 – São Paulo – SP A intervenção coronariana percutânea melhorou nas últimas duas décadas e tornou-se importante alternativa para o tratamento da doença aterosclerótica coronariana. Esse procedimento gera ruptura da placa aterosclerótica, o que promove adesão, ativação e agregação plaquetária, com formação de trombos que podem levar ao infarto do miocárdio e à morte. A melhora dos resultados foi conseguida em parte pelo uso de novas drogas antiplaquetárias e antitrombóticas. Neste artigo vamos discutir essas drogas, a população-alvo e o momento mais propício para utilizálas, com o intuito de melhorar os resultados da intervenção coronariana percutânea. A maioria das informações analisadas aqui é baseada nos resultados de estudos específicos e randomizados. Palavras-chave: intervenção coronariana percutânea, drogas antiplaquetárias, drogas antitrombóticas. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:369-82) RSCESP (72594)-1556

ASPIRINA A aspirina inibe, de forma irreversível, a enzima cicloxigenase-1 das plaquetas, levando à diminuição da produção do tromboxano A2, substância que promove a agregação plaquetária bem como a vasoconstrição. Como a aspirina bloqueia apenas a produção de tromboxano A2, mantendo ainda outros agonistas ativos para promover a agregação plaquetária, é considerada uma droga antiplaquetária pouco potente. Como as plaquetas são estruturas anucleadas, não possuem a capacidade de sintetizar novamente essa enzima, portanto para recuperação de sua função é preciso que o “pool” de plaquetas seja renovado, e isso leva cerca de 10 dias. No entanto, a cada dia cerca de 10% da atividade da cicloxigenase 1 é recuperada, e 20% dessa atividade já garante homeostase normal.(1) A aspirina é rapidamente absorvida no estômago e nas porções

superiores do intestino; dessa forma, o pico do nível plasmático é obtido 30 minutos após a ingestão. A absorção e o início da atividade são acelerados se a droga for mastigada. Os estudos evidenciaram que mastigar e engolir 162 mg de aspirina garantem efeito antiplaquetário rápido, em aproximadamente 15 minutos.(2-4) O ideal é que o paciente esteja sob ação da aspirina antes de toda intervenção coronariana percutânea. A aspirina, portanto, deve ser iniciada pelo menos 30 minutos antes do procedimento, na dose de 162 mg a 325 mg, nos que não estavam em uso prévio da medicação, pois há redução de complicações isquêmicas, como trombose coronariana e infarto do miocárdio no período pós-procedimento.(5) A dose mínima para manutenção da aspirina pode ser de 30 mg por dia(1), mas habitualmente mantemos a dose entre 75 mg e 162 mg por dia indefinidamente. Sangramento ativo e alergia são condições clínicas

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em que se contra-indica o uso da aspirina. A cicloxigenase 1 inibe a produção SOARES PR de prostaciclinas pelas céTerapia adjunta lulas gástricas, substância farmacológica que mantém a integridade pré-intervenção: da mucosa e protege conquando, qual e tra o sangramento. Assim, por que indicar? o uso da aspirina diminui a produção de prostaciclinas e aumenta o risco de sangramento no trato digestivo, que é maior com doses progressivamente maiores de aspirina. Pacientes que já apresentaram sangramento em trato gastrointestinal pelo uso de aspirina ou outro antiinflamatório não-hormonal têm risco aumentado de novo evento hemorrágico. O que se preconiza nessa situação (bem como no caso de alergia à aspirina) é a substituição da aspirina por um tienopiridínico, clopidogrel ou ticlopidina.(6) Recentemente, um estudo demonstrou que pacientes com antecedentes de úlcera sangrante decorrente do uso de aspirina ou antiinflamatório não-hormonal, com lesões cicatrizadas e na ausência de Helicobacter pylori, foram randomizados para receber clopidogrel ou a associação de aspirina com inibidor da bomba de próton e foram acompanhados por 12 meses. Os resultados demonstraram redução significativa do risco de recorrência de sangramento digestivo para aqueles que receberam a associação de aspirina com inibidores da bomba de próton, comparativamente ao clopidogrel.(7) Esses dados, mesmo sendo de um único estudo, nos levam a questionar sobre a segurança de se substituir a aspirina por um tienopiridínico nos pacientes com antecedentes de sangramento em tubo digestivo. Demonstram também a possibilidade de se manter a aspirina nesse grupo, desde que associada a um inibidor da bomba de próton, tratamento esse com custos reduzidos em relação ao uso dos tienopiridínicos. Recomendações – Dose de ataque: 162 mg a 325 mg, pelo menos 30 minutos antes da intervenção percutânea coronariana. – Dose de manutenção: 75 mg a 162 mg por dia, indefinidamente. Para pacientes em uso de outra droga antiplaquetária ou ainda anticoagulante oral, devem ser mantidas doses mais baixas de aspirina, entre 75 mg e 100 mg por dia. TIENOPIRIDÍNICOS As duas drogas disponíveis da classe dos tienopiridínicos são o clopidogrel e a ticlopidina, que agem por meio da interação irreversível com receptores de ade-

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nosina na superfície das plaquetas, promovendo a inibição da agregação plaquetária(8). Vários estudos demonstraram que a associação de tienopiridínicos e aspirina reduz de forma significativa o risco de trombose aguda e subaguda após implante de stents coronarianos em comparação com a associação de anticoagulantes orais e aspirina ou ainda com aspirina isolada.(9-11) Esses estudos foram realizados utilizando-se a ticlopidina. A equivalência da ticlopidina e do clopidogrel foi avaliada nos estudos CLASSICS e TOPPS, demonstrando que a eficácia do clopidogrel é semelhante à da ticlopidina na redução da trombose tanto aguda como subaguda após o implante de stent coronariano, com a vantagem de causar menos efeitos colaterais.(12, 13) A ticlopidina, em sua forma original, não é ativa, mas no fígado é metabolizada em elementos ativos, cujos níveis de pico são atingidos em 2 horas, porém leva cerca de 5 a 7 dias para que se obtenha o efeito antiplaquetário máximo.(14) Os efeitos colaterais dessa droga, como distúrbios gastrointestinais (náuseas e diarréia) e “rash” cutâneo, podem ocorrer em até 20% dos pacientes, em geral levando à descontinuidade da droga. Os mais temidos, porém raros, são neutropenia severa em 1,0% a 3,0% e púrpura trombocitopênica trombótica em 0,03%.(15) Essas alterações hematológicas em geral acontecem nos primeiros meses do uso dessa droga. Deve-se, portanto, realizar hemograma antes de dar início ao tratamento; se a droga for mantida por mais de 2 semanas, repetir a avaliação a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses. O clopidogrel também não é ativo, e seus metabólitos hepáticos são os responsáveis pela atividade da droga. Os níveis de pico são atingidos em 1 hora e leva cerca de 5 dias para se obter o efeito antiplaquetário máximo. Pode-se conseguir efeito antiplaquetário mais rápido quando se usa uma dose inicial maior (dose de ataque). Existem controvérsias na literatura médica com relação à dose e ao momento ideal para o início do clopidogrel. O estudo CREDO demonstrou que o ataque com 300 mg de clopidogrel com mais de 6 horas antes do procedimento diminuiu o risco da associação de morte, infarto e revascularização do vaso-alvo em 28 dias. Quando o ataque foi realizado com menos de 6 horas, não se observou diferença no risco de eventos adversos.(16) Alguns grupos observaram que com doses iniciais de 600 mg de clopidogrel pode-se obter efeito antiplaquetário máximo em 2 horas.(17) Apesar de esse dado não ser de consenso na literatura médica, sugere-se que seja realizado ataque com 600 mg para pacientes que serão submetidos a intervenção coronariana percutânea em menos de 6 horas e que não estavam em uso prévio de clopidogrel. Para aqueles que farão a intervenção após 6 horas da ingestão da droga, recomenda-se o ataque com 300 mg.

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O clopidogrel, portanto, deve ser utilizado antes de toda intervenção coronariSOARES PR ana percutânea, mesmo Terapia adjunta quando não há intenção farmacológica inicial de se implantar stent pré-intervenção: coronariano. Pode ser susquando, qual e penso caso não se utilize por que indicar? stent, naqueles com insuficiência coronariana estável. Para os com síndrome coronariana aguda, mesmo não submetidos a implante de stent, deve-se manter a associação, pois o estudo CURE demonstrou benefício do uso de aspirina e clopidogrel para pacientes com síndrome coronariana instável, mesmo quando não submetidos a intervenção coronariana percutânea, para o tratamento clínico(18). Essa associação não é recomendada para pacientes que poderão necessitar de cirurgia de revascularização do miocárdio, pois aumenta o risco de sangramento. Caso o paciente esteja recebendo clopidogrel e necessite ser submetido a procedimento cirúrgico, cardíaco ou não, recomenda-se suspender, se possível, pelo menos 5 dias antes do procedimento. Existem também controvérsias com relação ao tempo de manutenção da droga após a intervenção coronariana percutânea. Para pacientes submetidos a implante de stents não-farmacológicos, o uso da associação de aspirina e tienopiridínico no primeiro mês é um consenso e garante a redução significativa do risco de trombose tanto aguda como subaguda do stent. Quando são utilizados stents farmacológicos, pelo risco de trombose tardia, em função do atraso na endotelização do vaso, preconiza-se a dupla antiagregação plaquetária, aspirina e preferencialmente clopidogrel, por tempo prolongado, 3 meses para stents com sirolimus e 6 meses para stents com paclitaxel. Nos casos de lesões longas, uso de múltiplos stents, superposições de stents, lesões em bifurcações e diabéticos, pode-se manter o clopidogrel empiricamente por tempo mais prolongado (12 meses) e, em casos específicos, até indefinidamente. Caso o paciente tenha sido submetido a braquiterapia, recomenda-se essa associação por 12 meses. O uso prolongado da associação de clopidogrel com aspirina, após o primeiro mês, está relacionado à redução de eventos adversos como morte, infarto e acidente vascular cerebral. O estudo CURE demonstrou que pacientes submetidos a angioplastia com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST têm benefício do uso de clopidogrel por 9 a 12 meses por reduzir a taxa de eventos isquêmicos, porém com risco aumentado de sangramento menor.(18, 19) O estudo CREDO também demonstrou que a associa-

ção de clopidogrel e aspirina por 12 meses reduziu o risco da combinação de morte, infarto e acidente vascular cerebral para pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea eletiva.(16) Recomenda-se, portanto, o uso prolongado (9 a 12 meses) da associação de clopidogrel e aspirina para pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea. Deve-se levar em consideração que essa associação aumenta o risco de sangramento menor, e também os custos. Para pacientes uniarteriais com síndrome coronariana estável, submetidos a implante de stents não-farmacológicos, que têm baixo risco de complicações isquêmicas, o tempo de manutenção do clopidogrel pode ser reduzido para o primeiro mês. Para pacientes submetidos a angioplastia primária no infarto com supradesnivelamento do segmento ST, não temos informações de estudos randomizados, mas como os stents são utilizados na maioria dos pacientes, recomenda-se o ataque de clopidogrel com 600 mg antes da intervenção. Com relação ao tempo de manutenção da associação clopidogrel e aspirina nessa situação, pela falta de dados provenientes de estudos específicos pode-se manter a associação de aspirina e clopidogrel por até 9 a 12 meses, como se faz nas síndromes coronarianas sem supradesnivelamento de ST. Resistência ao clopidogrel A resistência ao clopidogrel tem sido observada em 4% a 30% dos pacientes.(20, 21) Esse fenômeno ainda não é bem conhecido e pode ser definido como uma falha do clopidogrel em atingir efeito antiplaquetário. Foi observada, em pacientes não-responsivos ao clopidogrel e submetidos a angioplastia primária, maior incidência de trombose subaguda do stent e recorrência de eventos isquêmicos.(22) Múltiplos mecanismos parecem estar relacionados, e entre eles podemos citar dose inadequada, dificuldade da absorção gástrica, polimorfismo do receptor de ADP, e, talvez o mais importante, falha na metabolização, pelo sistema do citocromo P450 hepático, da pró-droga em sua forma ativa.(23) A atorvastatina e o clopidogrel são metabolizados pelo mesmo sistema, o CYP3A4. Como o clopidogrel tem menor afinidade com o sítio de ligação e pelo fato de a atorvastatina ter meia-vida mais longa, acaba por inibir competitivamente a metabolização do clopidogrel.(24) Os estudos que avaliaram a interação das estatinas com clopidogrel têm resultados conflitantes; assim, por hora, essa associação pode ser realizada, mas devem ser utilizadas, preferencialmente, estatinas de metabolização não-hepática.(25, 26) São necessárias mais informações para melhor entendimento do fenômeno de resistência ao clopidogrel; por enquanto, é impossível pré-identificar os pacientes resistentes e não há terapia disponível para essa situação.

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SOARES PR Terapia adjunta farmacológica pré-intervenção: quando, qual e por que indicar?

O que pode ser feito para tentar evitar a resistência é utilizar doses de ataque de clopidogrel mais elevadas, favorecendo essa droga no caso de competição metabólica.

Recomendações(27) 1. Na intervenção coronariana percutânea deve-se associar à aspirina um tienopiridínico, preferencialmente o clopidogrel. 2. O clopidogrel deve ser iniciado antes do procedimento com dose de ataque de 300 mg, se for programada para mais de 6 horas; caso seja realizada em menos de 6 horas, recomenda-se dar 600 mg. Se não for possível iniciar antes, dar a dose de ataque imediatamente após a intervenção. 3. Manter o clopidogrel associado à aspirina nos pacientes submetidos a implante de stent coronariano por 9 a 12 meses, principalmente nos pacientes com síndrome coronariana instável sem supradesnivelamento do segmento ST. 4. Para os pacientes coronarianos de baixo risco (ver texto), pode-se manter a dupla antiagregação plaquetária por 30 dias. Naqueles em que se usar stent farmacológico, deixar a associação por 3 meses para sirolimus e 6 meses para paclitaxel. 5. Caso se opte pelo uso de ticlopidina, manter essa droga por 2 semanas se foi utilizado stent convencional. Se houver indicação de manter por tempo prolongado, são necessárias avaliações hematológicas periódicas nos primeiros 3 meses (ver texto). INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa A exposição de tecido subendotelial durante a ruptura de uma placa, quer seja espontaneamente, como nas síndromes coronárias agudas, quer durante intervenção coronariana por meio de cateter, leva à adesão seguida pela ativação das plaquetas, que liberam substâncias que promovem a agregação plaquetária. Os receptores da glicoproteína IIb/IIIa tornam-se ativos, o que possibilita a formação de pontes entre as plaquetas por meio da ligação das moléculas de fibrinogênio. Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, por agirem na via final comum, são considerados os mais potentes inibidores da agregação plaquetária. Existem três agentes disponíveis para uso parenteral(28): 1. Abciximab: Esse agente é um anticorpo monoclonal contra o receptor da glicoproteína IIb/IIIa, e, portanto, possui alta afinidade. A inibição completa da agregação plaquetária é obtida quando há ocupação de mais de 80% dos receptores. A ligação é reversível, mas a

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dissociação do anticorpo é lenta, fazendo com que a normalização da agregação plaquetária aconteça 24 a 36 horas após o término da infusão do abciximab. O risco de sangramento é reduzido, ajustando-se a dose de heparina ao peso do paciente e retirando-se precocemente o introdutor. Se houver sangramento refratário na vigência de abciximab, suspender a droga e após 30 minutos transfundir plaquetas. Não há contra-indicação absoluta para revascularização do miocárdio de urgência, mas em geral há maior necessidade de transfusão de plaquetas e de hemácias. Dose: Bolo de 0,25 mg/kg. Infusão: 0,125 mg/min/h, no máximo 10 mg/min por 12 horas. Diluir 4,5 ml de abciximab em 250 ml de solução fisiológica a 0,9% ou glicosada a 5%. Dose de heparina: O abciximab deve ser iniciado após infusão de heparina não-fracionada, estando o tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segundos. Se o paciente não estava recebendo heparina, deve-se administrar 70 UI/kg, no máximo 7.000 UI. Se o paciente já estava usando heparina, deve-se checar o tempo de coagulação ativada: se for menor que 150 segundos, dar 70 UI/kg de heparina; se estiver entre 150 e 199 segundos, dar 50 UI/kg de heparina; e se for maior que 200 segundos, não administrar heparina. Após a dose inicial de heparina, deve-se checar novamente o tempo de coagulação ativada e dar pequenos bolos de 20 UI/kg até obter tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segundos. Caso o procedimento se prolongue, deve-se reavaliar o tempo de coagulação ativada a cada 30 minutos e administrar pequenos bolos de 20 UI/kg de heparina, sempre com tempo de coagulação ativada-alvo entre 200 e 300 segundos. Não manter heparina após o procedimento e retirar o introdutor precocemente. 2. Eptifibatide: Heptapeptídeo que contém a seqüência RGD, é isolado do veneno da cobra Sistrurus m. barbouri e é sintetizado por meio de engenharia genética. Apresenta alta especificidade para glicoproteína IIb/IIIa e é excretado pela urina; portanto, deve ser corrigida nos casos de insuficiência renal, principalmente nas terminais. Após 4 horas do término da infusão, cerca de 50% da capacidade de agregação plaquetária retorna ao valor pré-tratamento. Dose: Bolo de 180 mg/kg, duplo bolo separado por 10 minutos. Infusão: 2,0 mg/kg/min por 18 horas. 3. Tirofiban: É uma droga não-peptídea derivada da tirosina, que se liga na seqüência RGD e é altamente específico para os receptores da glicoproteína IIb/IIIa. Tem meia-vida plasmática de 2 horas com 65% da excreção por via renal e 25% pela bile. Cerca de 4 horas após o término da infusão da droga o tempo de sangramento se normaliza e a agregação plaquetária retorna em aproximadamente 80% de sua atividade. Pacientes com “clearance” de creatinina menor que 30 ml/min têm 50% de diminuição do “clearance” plasmá-

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tico da droga, devendo, portanto, ter a dose corrigida. SOARES PR Dose: Bolo de 10 mg/kg. Terapia adjunta Infusão: 0,15 mg/kg/min farmacológica por 24 a 36 horas. Devepré-intervenção: se administrar heparina quando, qual e corrigida pelo peso antes por que indicar? de iniciar o bolo do tirofiban (60 U/kg a 70 U/Kg, máximo de 6.000 UI a 7.000 UI, tempo de coagulação ativada-alvo maior que 200 segundos). Deve-se também retirar o introdutor precocemente. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa nos pacientes com síndrome coronariana instável sem supradesnivelamento do segmento ST Nos pacientes com síndrome coronariana instável sem supradesnivelamento do segmento ST (angina instável ou infarto sem supradesnivelamento do segmento ST), o uso dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, eptifibatide ou tirofiban, no tratamento clínico reduz a incidência de infarto do miocárdio e a necessidade de revascularização.(29-31) Devem ser utilizados em pacientes de alto risco, como naqueles com elevação de troponina sérica e naqueles com alterações dinâmicas de segmento ST ou isquemia refratária para o tratamento clínico. No entanto, o maior benefício é observado em pacientes que recebem essas drogas e são submetidos a intervenção coronariana percutânea entre 1 e 2 dias da hospitalização. As drogas devem ser mantidas por um período de 48 a 72 horas ou 12 a 24 horas após a intervenção coronariana. O estudo GUSTO-IV comparou três grupos (um deles recebeu abciximab por 24 horas, o segundo recebeu essa droga por 48 horas, e o terceiro recebeu placebo) formados por pacientes com síndrome coronariana instável não submetidos a intervenção coronariana percutânea. Não se observou redução da taxa de eventos isquêmicos no grupo que recebeu o abciximab comparado com o placebo, em 7 dias e 30 dias, e ainda houve tendência a pior evolução naqueles que receberam abciximab por 48 horas, na análise de 30 dias.(32) Assim, o abciximab não deve ser utilizado no tratamento clínico de pacientes com síndrome coronariana sem supradesnivelamento do segmento ST, quando não há intenção de submetê-los a intervenção coronariana percutânea. Pode ser utilizado na síndrome coronariana instável quando a anatomia é conhecida e se planeja fazer a angioplastia precocemente. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa como coadjuvante à intervenção coronariana percutânea Inicialmente faremos uma análise dos resultados dos

principais estudos sobre o papel dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa na intervenção coronariana percutânea para que possamos compreender as recomendações atuais do uso dessas drogas. O estudo EPIC foi o primeiro estudo a avaliar o papel da droga abciximab (em bolo e em infusão contínua) em pacientes de alto risco (infarto agudo ou recente, angina instável, lesões complexas) submetidos a angioplastia coronariana com dose de heparina habitual sem ajustar para o peso corpóreo. Os resultados demonstraram redução de 35% do risco combinado de morte, infarto não-fatal, necessidade de nova revascularização e falha no procedimento em 30 dias, porém com risco aumentado em duas vezes de sangramento maior, causado pela alta dose de heparina utilizada.(33) O benefício inicial foi observado na análise de 6 meses, com redução significativa da composição de eventos (morte, infarto e necessidade de qualquer revascularização) e também da necessidade de revascularização do vaso-alvo, e na análise de 3 anos, demonstrando redução significativa da composição de eventos.(34, 35) Pelo fato de o EPIC ter estudado pacientes de alto risco, o estudo EPILOG foi desenhado para explorar o potencial do abciximab numa população de mais baixo risco e também avaliar o papel da redução da dose de heparina na diminuição do risco de sangramento. Foram estudados três grupos, todos submetidos a intervenção coronariana percutânea: o primeiro recebeu placebo com dose de heparina habitual ajustada para o peso (100 UI/kg); o segundo, abciximab, em bolo e infusão por 12 horas com dose habitual de heparina ajustada para o peso (100 UI/kg); e o terceiro recebeu abciximab, em bolo e infusão por 12 horas com dose de heparina reduzida e ajustada para o peso (70 UI/kg) com tempo de coagulação ativada-alvo de 200 segundos. Comparada com placebo, a ocorrência da combinação de morte, infarto não-fatal e necessidade de revascularização de urgência em 30 dias foi significativamente menor naqueles que receberam abciximab, com dose de heparina habitual ou baixa, ajustada para o peso com relação ao grupo placebo. Aqueles que receberam menor dose de heparina tiveram menor necessidade de transfusão de hemoderivados. Com esses resultados, a dose baixa de heparina ajustada para o peso do paciente tornou-se a preconizada para o uso com o abciximab. A redução da taxa de eventos isquêmicos manteve-se nas análises de 6 meses e 12 meses.(36) Nesses dois estudos iniciais praticamente não foram utilizados stents e para avaliar o papel do abciximab em paciente que receberam stent foi realizado o estudo EPISTENT, que comparou três estratégias: stent com placebo, stent com abciximab e angioplastia com balão com abciximab. O risco combinado em 30 dias de morte, infarto e necessidade de nova revascularização foi menor no grupo que recebeu stent com abciximab,

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sem diferenças em complicações hemorrágicas.(37) A eficácia tardia foi observaSOARES PR da na análise de 6 meses Terapia adjunta com redução da taxa de farmacológica combinação de morte e pré-intervenção: infarto do miocárdio no quando, qual e grupo que recebeu stent por que indicar? com abciximab. Na análise de 12 meses observouse redução significativa de mortalidade nos que foram randomizados para receber stent e abciximab, comparado com os outros grupos (stent + placebo = 2,4%; angioplastia com balão + abciximab = 2,1%; stent + abciximab = 1,0%; p = 0,037).(38) O estudo IMPACT-II realizado em pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea comparou três tratamentos: placebo, eptifibatide em doses de 135 µg/kg em bolo e infusão por 20 a 24 horas de 0,5 µg/ kg/min e eptifibatide em doses de 135 µg/kg em bolo e infusão por 20 a 24 horas de 0,75 µg/kg/min de eptifibatide. Não se observou redução do risco da combinação de eventos morte, infarto, cirurgia de revascularização do miocárdio não planejada, repetição de angioplastia e colocação de stent para oclusão abrupta para os grupos que receberam a droga com relação ao placebo.(39) No entanto, as doses de eptifibatide utilizadas nesse estudo foram insuficientes para promover inibição adequada dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa. O estudo ESPRIT comparou, para pacientes submetidos a implante de stent em artéria nativa, o uso de placebo com duplo bolo de eptifibatide 180 µg/kg separados por 10 minutos e infusão por 18 a 24 horas de 2,0 µg/kg/min. A composição de morte, infarto, necessidade de revascularização do vaso-alvo de urgência e necessidade do uso de urgência de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em 48 horas foi menor no grupo que recebeu eptifibatide. Essa redução também foi mantida nas análises de 30 dias e 1 ano. O risco de sangramento maior foi infreqüente, mas maior no grupo que recebeu eptifibatide.(40, 41) O estudo RESTORE comparou, para pacientes submetidos a angioplastia dentro de 72 horas do diagnóstico de síndrome coronariana aguda, o uso de tirofiban na dose de 10 µg/kg em bolo e infusão contínua de 0,15 µg/kg/min por 36 horas com placebo. A combinação de morte, infarto, necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio, repetição de angioplastia por recorrência de isquemia ou colocação de stent para oclusão abrupta foi estatisticamente menor para o grupo que recebeu tirofiban em 48 horas e 7 dias após o procedimento. Em 30 dias a combinação de eventos foi 16% menor no grupo que recebeu tirofiban, mas não estatisticamente significativa e com risco au-

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mentado de sangramento maior.(42) O estudo TARGET testou, em pacientes submetidos a implante de stent, a equivalência do uso de abciximab com tirofiban e mostrou que a composição de morte, infarto ou necessidade de revascularização do vaso-alvo em 30 dias aconteceu mais no grupo que recebeu tirofiban.(43) Após 6 meses não foram observadas diferenças na taxa de evento entre os dois grupos. Alguns estudos realizados posteriormente sugerem que a dose do bolo de tirofiban utilizada nos estudos RESTORE e TARGET foi inadequada. Com base nessas informações, doses maiores dessa droga têm sido testadas e parecem produzir inibição mais eficaz da agregação plaquetária. Esses dados, porém, ainda não foram confirmados em grandes estudos e, portanto, não se recomenda o uso de tirofiban como coadjuvante à intervenção coronariana percutânea, a não ser, como descrito anteriormente, quando angioplastia for realizada em pacientes com síndrome coronariana instável sem supradesnivelamento do segmento ST, que já estavam usando essa droga, que é uma das recomendadas para o tratamento clínico. Mais recentemente, no estudo ISAR-REACT, pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea, com doença coronariana de baixo risco (excluindo os com síndrome coronariana aguda, diabetes insulino-dependente e presença de trombo visível), foram randomizados para receber placebo ou abciximab. Todos os pacientes fizeram uso de 600 mg de clopidogrel iniciado no mínimo 2 horas antes do procedimento, e mantido por 30 dias. Os stents foram utilizados em cerca de 90% das lesões nos dois grupos e não houve diferença entre eles na incidência da composição de morte, infarto ou necessidade de revascularização do vaso-alvo em 30 dias. Também não houve diferença no risco de sangramento maior entre os dois grupos, porém o grupo do abciximab evoluiu com maior risco de trombocitopenia.(44) Esse estudo concluiu que para pacientes de baixo e intermediário riscos, submetidos a intervenção coronariana percutânea, quando pré-tratados com clopidogrel, o uso do abciximab não traz benefício adicional. Pacientes de alto risco foram excluídos; portanto, esses dados não podem ser aplicados a eles. O diabetes melito está associado a pior evolução da intervenção coronariana percutânea.(45) Vários estudos demonstraram que o uso dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, em diabéticos submetidos a angioplastia com balão ou com stent, promove a redução da ocorrência de eventos isquêmicos em 30 dias e da mortalidade tardia.(46) O estudo EPISTENT revelou que, para os diabéticos, o uso de stent com abciximab reduziu o risco de revascularização do vaso-alvo em 6 meses. No estudo ISAR-SWEET, pacientes diabéticos de baixo risco, submetidos a interven-

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ção coronariana percutânea, foram randomizados para receber placebo ou SOARES PR abciximab. Todos recebeTerapia adjunta ram 600 mg de clopidofarmacológica grel, no mínimo 2 horas pré-intervenção: antes do procedimento, quando, qual e que foi mantido por 30 por que indicar? dias. Não se observou diferença, entre os dois grupos, na incidência da composição de morte e infarto em 1 ano. O grupo que recebeu abciximab, porém, teve menor taxa de reestenose angiográfica bem como de necessidade de revascularização da lesão-alvo.(47) Esses estudos demonstraram redução da taxa de revascularização do vaso-alvo nos diabéticos em que se utilizou stent não-farmacológico e que receberam abciximab, sugerindo diminuição do risco de reestenose. A redução farmacológica da reestenose pode ter papel relevante entre os diabéticos, mesmo na era dos stents farmacológicos, pois estes têm taxas de revascularização do vaso-alvo e reestenose mais elevadas, mesmo com o uso de stents farmacológicos.(48) Apesar de o estudo ISAR-SWEET não ter demonstrado benefício adicional do abciximab em diabéticos que receberam dose de ataque com 600 mg de clopidogrel, é difícil desconsiderar os resultados de estudos anteriores, que demonstraram redução dessa droga na mortalidade tardia. A utilização dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa foi também avaliada em intervenção coronariana percutânea envolvendo os enxertos de veia safena. Nesse grupo, o abciximab não reduziu o risco de complicações isquêmicas; portanto, não se recomenda seu uso de rotina nessa condição.(49) Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa no infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST O uso dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa no infarto com supradesnivelamento do segmento ST ainda é controverso. O tirofiban e o eptifibatide foram pouco avaliados em estudos controlados nos pacientes com essa condição clínica. Já o abciximab foi estudado como droga coadjuvante à angioplastia primária em cinco estudos randomizados com resultados heterogêneos.(50-54) Uma meta-análise recente demonstrou que o abciximab reduziu significativamente, em 6 meses, o risco de morte, revascularização do vaso-alvo e eventos cardíacos maiores.(55) O papel dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, portanto, necessita de mais investigação, principalmente com relação aos benefícios tardios. Assim sendo, a combinação dessas drogas, mais especificamente do abciximab, com a angioplastia primária pode ser utilizada, ape-

sar de não ser consenso na literatura médica. Eficácia dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa na intervenção coronariana percutânea Eficácia precoce (30 dias)(56) A ocorrência da combinação dos eventos morte, infarto do miocárdio e necessidade de revascularização de urgência diminuiu nos diversos estudos em que se utilizaram inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/ IIIa na intervenção coronariana percutânea. A magnitude da redução variou de acordo com a droga utilizada. A redução da taxa de eventos em 30 dias é de cerca de 50% a 60% para o abciximab e de 15% a 25% para o tirofiban e o eptifibatide. Possivelmente diferenças na farmacodinâmica e/ou no mecanismo do bloqueio podem ser responsáveis por esses resultados. Com relação à mortalidade, nenhum estudo isoladamente demonstrou redução de mortalidade precoce; porém, em uma meta-análise de 12 estudos, observou-se redução estatisticamente significativa da mortalidade em 30 dias para os pacientes que receberam inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (p = 0,024; placebo = 1,3%; inibidor da glicoproteína IIb/IIIa = 0,9%)(57). O infarto do miocárdio é o evento que mais se reduziu na análise precoce de 30 dias com uso dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, principalmente grandes infartos não-Q, com elevação de mais de cinco vezes de CK-MB com relação ao valor normal. A redução da necessidade de revascularização do vaso-alvo de urgência nos primeiros 30 dias também foi observada nos diversos estudos, mas principalmente para os pacientes que não receberam stents de rotina. Eficácia tardia(56) A análise tardia de 6 meses para a maioria dos estudos e de 1 ano para muitos deles revelou redução da ocorrência da combinação dos eventos morte, infarto e revascularização do vaso-alvo. O estudo EPISTENT demonstrou redução da mortalidade de cerca de 60%, significativa no grupo que recebeu stent com abciximab comparado com outros dois grupos (stent com placebo e balão com abciximab) em 1 ano de acompanhamento.(58) Para os tratados com abciximab, a redução de mortalidade tardia é em torno de 25% a 30%(59). Os benefícios são observados em todo subgrupo de pacientes testados, mas principalmente naqueles com síndromes coronarianas instáveis e diabéticos e também para qualquer técnica utilizada (balão, stents e aterectomia direcionada). Não se demonstrou redução significativa de mortalidade tardia com eptifibatide ou tirofiban. Uma meta-análide de 12 estudos demonstrou tendência de redução da mortalidade em 6 meses para os que receberam inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (p = 0,087; placebo = 2,4%; inibidor da glicoproteína IIb/IIIa = 1,9%). (57)

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No estudo EPIC, a análise da necessidade de revascularização do vasoSOARES PR alvo tardia revelou, em 6 Terapia adjunta meses, redução de 26% farmacológica (22,3% x 16,5%; p = 0, 007). pré-intervenção: No estudo EPILOG, não quando, qual e foram observadas diferenpor que indicar? ças em 6 meses e 1 ano na taxa de revascularização do vaso-alvo. No estudo TARGET, não houve diferença na taxa de revascularização do vaso-alvo em 6 meses e 1 ano entre tirofiban e abciximab. No estudo EPISTENT, na análise de 6 meses, a taxa de revascularização do vaso-alvo em diabéticos diminuiu de 16,6% (stent + placebo) para 8,1% (stent + abciximab), redução de 51%.(60) Recomendações para o uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa(27) 1. Devem ser utilizados nos pacientes que serão submetidos a intervenção coronariana percutânea de alto risco, como na síndrome coronariana aguda, na presença de trombos visíveis e no infarto do miocárdio recente, em associação com aspirina e clopidogrel. O abciximab ou o eptifibatide, dentre os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, são as drogas recomendadas nessas situações. Na angioplastia utilizada para tratamento do infarto com supradesnivelamento do segmento ST, recomenda-se o abciximab. 2. Nos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de segmento ST de alto risco, ou seja, com elevação de troponina sérica, com alterações dinâmicas de segmento ST e com isquemia refratária, em que não se planeja estratégia inicialmente invasiva, ou seja, sem angioplastia programada nas próximas horas, deve-se usar tirofiban ou eptifibatide para o tratamento clínico por 48 a 72 horas, sendo o benefício maior para aqueles que são submetidos, durante o período de infusão da droga, a intervenção coronariana percutânea. A droga deve ser mantida por 12 a 24 horas após o procedimento. Nessa condição, em que a angioplastia não é programada, não se deve usar abciximab. 3. Para pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de segmento ST, em que a estratégia invasiva é escolhida e, portanto, a angiografia coronariana é realizada precocemente com relação à chegada do paciente ao hospital, e se conclui que há necessidade de intervenção coronariana percutânea, a infusão de abciximab ou eptifibatide deve ser iniciada antes do procedimento e mantida após o procedimento por 12 horas no caso do abciximab e por 18 a 24 horas para eptifibatide.

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4. Para os pacientes que serão submetidos a intervenção coronariana percutânea com baixo risco de complicações isquêmicas (síndrome coronariana estável, lesões não complexas, ausência de trombos), recomenda-se o uso apenas de aspirina e clopidogrel. Nesses pacientes, os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não promovem benefício adicional. HEPARINA NÃO-FRACIONADA Os instrumentos utilizados para a realização da intervenção coronariana percutânea promovem injúria da parede do vaso e, portanto, aumento do risco de fenômenos trombóticos. Eles próprios podem induzir a formação de trombos. Por esse motivo, a heparina nãofracionada vem sendo utilizada de rotina em toda intervenção coronariana percutânea. A forma de administração é em bolo imediatamente antes do procedimento. Pode-se utilizar o tempo de coagulação ativada para orientar qual a dose adequada de heparina para se obter a anticoagulação desejada. Na prática, utiliza-se o peso do paciente para o cálculo da dose. Preconizase, para pacientes que não farão uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, atingir um tempo de coagulação ativada entre 250 e 350 segundos antes do procedimento. Em geral esse nível de anticoagulação é conseguido com doses de heparina não-fracionada entre 60 UI/kg e 100 UI/kg. Para aqueles que receberão inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, o ideal é se manter o tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segundos, baseando-se no peso, e utilizar doses de heparina entre 50 UI/kg e 70 UI/kg. Em procedimentos prolongados, deve-se checar o tempo de coagulação ativada ou até mesmo fazer uso empiricamente de bolos adicionais de heparina. O introdutor deve ser retirado com tempo de coagulação ativada entre 150 e 180 segundos, em geral 4 a 6 horas após o bolo de heparina. Não se recomenda o uso de rotina da heparina nãofracionada após a intervenção coronariana percutânea, pois os estudos não evidenciam diminuição do risco de fenômenos isquêmicos no período pós-procedimento, nem redução do risco de reestenose, mas houve aumento do risco de sangramento, principalmente no sítio da punção.(61) Essa droga deve ser utilizada antes de todo tipo de intervenção coronariana por cateter e para qualquer forma de apresentação clínica: síndromes estáveis, instáveis, com e sem supradesnivelamento do segmento ST. Os pacientes que estavam em uso de heparina nãofracionada para o tratamento clínico devem ter a dose pré-procedimento ajustada com base no tempo de coagulação ativada. Recomendações 1. Iniciar sempre antes da intervenção coronariana

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percutânea. Para pacientes que não farão uso de inibidores da glicoproteína SOARES PR IIb/IIIa, objetiva-se atingir Terapia adjunta tempo de coagulação atifarmacológica vada entre 250 e 350 sepré-intervenção: gundos; se a base for o quando, qual e peso, administrar em bolo por que indicar? de 60 UI/kg a 100 UI/kg de heparina não-fracionada. Para aqueles que receberão inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, objetiva-se manter o tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segundos; se a base for o peso, utilizar doses de heparina entre 50 UI/kg e 70 UI/ kg. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR A heparina de baixo peso molecular é formada por fragmentos de heparina não-fracionada obtida por meio do processo de despolimerização químico ou enzimático, gerando moléculas menores. O mecanismo de ação da heparina de baixo peso molecular é o mesmo que o da heparina não-fracionada, por meio da interação com antitrombina III, inibindo os fatores de coagulação como o Xa. A heparina de baixo peso molecular tem absorção mais homogênea por via subcutânea e é formada por moléculas menores que aderem menos às células endoteliais e plasmáticas, gerando, portanto, relação dose-resposta e efeito antitrombótico mais previsíveis com níveis plasmáticos mais estáveis, não necessitando, em geral, de monitorização laboratorial da anticoagulação. Nos pacientes com insuficiência renal, preconiza-se ou não utilizar essas drogas ou então corrigir a dose e realizar monitorização laboratorial. O uso da heparina de baixo peso molecular no tratamento das síndromes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST, sem planejamento de intervenção coronariana percutânea, mostrou-se superior ao da heparina não-fracionada, promovendo redução de eventos isquêmicos. A enoxaparina na dose de 1 mg/kg, duas vezes por dia, mostrou ser superior à heparina não-fracionada nos estudos ESSENCE e TIMI 11B para pacientes com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST, e uma metaanálise destes revelou redução de cerca de 20% do risco de morte e infarto do miocárdio.(62-64) No entanto, os benefícios desses estudos não podem ser aplicados para aqueles com síndrome coronariana instável, nos quais se preconiza a intervenção coronariana percutânea de rotina. Para essa situação, o estudo SYNERGY, recentemente publicado, comparou o uso de enoxaparina com heparina não-fracionada para pacientes com síndro-

mes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST de alto risco, com estratégia de tratamento invasivo percutâneo precoce. Não houve diferença entre a taxa de morte ou infarto em 30 dias, porém aqueles que receberam enoxaparina tiveram mais sangramento maior.(65) Dessa forma, com base nos resultados dos estudos anteriormente citados, preconiza-se preferencialmente o uso de heparina não-fracionada para pacientes com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST de alto risco, para os quais se planeja estratégia invasiva inicial. Caso a estratégia invasiva não seja inicialmente programada, naqueles com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST de alto risco a enoxaparina pode ser preferida para o tratamento clínico, por reduzir as complicações isquêmicas. Para pacientes com infarto com supradesnivelamento do segmento ST, não existem evidências de que a heparina de baixo peso seja superior à não-fracionada, como tratamento coadjuvante à angioplastia primária. Nessa situação, portanto, recomenda-se o uso de heparina não-fracionada. Apesar de ainda não existirem evidências concretas, a enoxaparina tem sido estudada como coadjuvante à intervenção coronariana percutânea em doses que variam de 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg, porém essa forma de uso ainda precisa ser comparada à heparina não-fracionada em estudos maiores e randomizados. Na situação em que o paciente está recebendo heparina de baixo peso para tratamento clínico e necessita ser submetido a intervenção coronariana, é necessário corrigir a dose de heparina pré-intervenção. Como a enoxaparina é a droga mais comumente utilizada nessas situações, existe um plano para sua administração. Caso a última dose de enoxaparina (1 mg/kg) tenha sido administrada com menos de 8 horas do início da angioplastia, não há necessidade de dose adicional. Quando a última dose de heparina foi dada entre 8 e 12 horas antes da angioplastia, recomenda-se administrar 0,3 mg/kg em bolo por via venosa de enoxaparina. Já quando a última dose de enoxaparina foi dada com tempo maior que 12 horas antes da angioplastia, preconiza-se utilizar a anticoagulação convencional. Não se recomenda o uso de heparina de baixo peso após a angioplastia, pois não previne eventos isquêmicos ou reestenose. INIBIDORES DA TROMBINA Essas drogas, ainda não disponíveis em nosso meio, ligam-se diretamente à trombina, formando um complexo irreversível. Têm sido avaliadas como uma alternativa para heparina no tratamento das síndromes coronarianas instáveis e durante a intervenção coronari-

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ana percutânea. As principais drogas dessa classe são a hirudina, a bivaliruSOARES PR dina e o argatroban. Terapia adjunta O estudo “The Bivalirufarmacológica din Angioplasty Trial” compré-intervenção: parou bivalirudina com hequando, qual e parina não-fracionada em por que indicar? pacientes com angina instável e angina pós-infarto submetidos a intervenção coronariana percutânea. A bivalirudina não diminuiu o risco de morte intra-hospitalar, de infarto com Q, de infarto não-Q ou de cirurgia de emergência, mas reduziu o risco de complicações hemorrágicas.(66) No estudo REPLACE-2, pacientes que se submeteram a intervenção coronariana percutânea foram randomizados para receber bivalirudina com inibidor da glicoproteína IIb/IIIa caso fosse considerado necessá-

rio ou heparina com inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab ou eptifibatide) programado de rotina. Não houve diferença significativa no que se refere à ocorrência da combinação de morte, infarto, nova revascularização de urgência ou sangramento intra-hospitalar em 30 dias, ocorreu em 9,2% no grupo da bivalirudina e em 10% nos que receberam heparina com inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (p = 0,32).(67) Em geral os estudos revelam que a bivalirudina tem eficácia semelhante à heparina, com menor risco de sangramento. Dessa forma, recomenda-se o uso da bivalirudina (0,75 mg/kg em bolo seguida de infusão de 1,75 mg/kg/hora enquanto durar a angioplastia coronariana) em substituição à heparina para pacientes com risco elevado de sangramento como idosos, portadores de insuficiência renal. Também é uma alternativa para pacientes com trombocitopenia induzida por heparina. Não há evidências para o uso de inibidores diretos da trombina na angioplastia relacionada ao infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

ADJUNCTIVE PHARMACOLOGICAL THERAPY BEFORE PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION: WHEN, WHICH AND WHY TO USE IT? PAULO ROGÉRIO SOARES The percutaneous coronary intervention has improved in the past two decades and is an important option for the treatment of coronary artery disease. This procedure causes rupture of the atherosclerotic coronary plaque which promotes platelet adhesion, activation and aggregation with thrombus formation, which may cause myocardial infarction and death. The improvement of the results was obtained in part because of the use of new antiplatelet and antithrombotic drugs. In this article we will discuss these drugs, the target population and the best moment to use them, with the intention to improve the results of the percutaneous coronary intervention. Most of the data analyzed here is based on specific randomized trials. Key words: percutaneous coronary intervention, antiplatelet drugs, antithrombotic drugs. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:369-82) RSCESP (72594)-1556

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MANEJO CLÍNICO PÓS-PROCEDIMENTO CENTEMERO M e col. Manejo clínico pósprocedimento percutâneo

PERCUTÂNEO MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP O manejo clínico pós-intervenção coronária percutânea envolve cuidados relativos a três fases: hospitalar, primeiros 12 meses e tardia. Em cada um deles, medidas gerais e específicas são necessárias para garantir os bons resultados da intervenção. O controle rigoroso dos fatores de risco, especialmente do diabetes melito, e a utilização de fármacos para a profilaxia secundária da doença são fundamentais no intuito de evitar a progressão da aterosclerose coronária, a ocorrência de eventos cardíacos maiores, assim como para reduzir os riscos da reestenose do vaso tratado nos primeiros 6 meses pós-revascularização. A recidiva da angina e suas causas potenciais guardam estreita relação com o tempo transcorrido desde o procedimento. Na primeira quinzena, o retorno abrupto de dor precordial em repouso e prolongada pode significar trombose subaguda do stent, que deve ser tratada imediatamente por meio de nova intervenção percutânea. Por outro lado, o surgimento de sintomas aos esforços nos primeiros 30 dias provavelmente relaciona-se à revascularização coronária incompleta, controlada pelo ajuste da medicação antiisquêmica. Ao redor do sexto mês, a recorrência de angina ou equivalente em geral associa-se à reestenose coronária, fenômeno que ocorre em 10% a 30% dos pacientes tratados com stents convencionais. Nesses casos, a abordagem terapêutica (farmacológica, nova intervenção percutânea ou cirurgia) dependerá da repercussão clínicofuncional, da gravidade da lesão e do padrão anatômico da obstrução. A progressão da doença ocorre freqüentemente após o primeiro ano, sendo diagnosticada pelo retorno dos sintomas anginosos, pelas alterações das provas funcionais ou pela ocorrência de morte e infarto. Palavras-chave: stent coronário, antiplaquetários, trombose subaguda, reestenose coronária, acompanhamento clínico. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:383-7) RSCESP (72594)-1557

INTRODUÇÃO O tratamento da doença arterial coronária por meio das intervenções percutâneas experimentou crescimento formidável desde a introdução dessas técnicas há aproximadamente três décadas(1). Atualmente, o emprego majoritário dos stents coronários e, mais recentemente, dos stents com liberação de fármacos com

propriedades antiproliferativas permite sua aplicação em pacientes com perfil tanto clínico como angiográfico de alta complexidade, competindo com a cirurgia de revascularização miocárdica para o tratamento de um número crescente de portadores de aterosclerose(2, 3). Em decorrência desse fato, torna-se fundamental o correto manejo clínico desses pacientes pós-procedimento, assegurando, dessa forma, os excelentes

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resultados geralmente obtidos no laboratório de cateterismo cardíaco. Didaticamente podemos dividir o período pósrevascularização percutânea em três fases: precoce (hospitalar), intermediária (a partir da alta até o primeiro ano pós-intervenção) e tardia.

melito (glicemia de jejum < 100 mg/dl ou hemoglobina glicosilada < 7%) e da dislipidemia (colesterol total < 200 mg/dl e LDL < 100 mg/dl ou 70 mg/dl nos casos de risco elevado), abandono do tabagismo, incentivo à atividade física moderada (além de dieta hipocalórica, com baixos teores de gorduras), e controle do estresse. Ênfase especial deve ser dada à utilização de antiplaquetários, aspirina e tienopiridínicos, nas doses já mencionadas, por períodos que variam de 1 mês (stents não revestidos) a 3 ou 6 meses (stents com liberação de medicamentos).(9, 10)

FASE PRECOCE

FASE INTERMEDIÁRIA

Imediatamente após o procedimento, o paciente permanece em observação clínica hospitalar por cerca de 24 horas, período no qual são realizadas eletrocardiografia e mensuração dos marcadores de lesão miocárdica. A terapêutica farmacológica prevê a utilização obrigatória de dois antiplaquetários, aspirina (200-325 mg/dia) e um dos tienopiridínicos disponíveis (ticlopidina, 500 mg/dia ou clopidogrel, 75 mg/dia), os quais já devem ter sido previamente utilizados no mínimo um dia pré-intervenção(4). Outros fármacos empregados no tratamento da doença coronária e de seus fatores de risco incluem betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, estatinas, nitratos e antidiabéticos orais ou insulina, se necessário. Atenção especial também deve ser dada à função renal, pela possibilidade de desenvolvimento da nefropatia induzida pelo contraste, afecção cujo prognóstico é desfavorável e que pode acometer 5% a 50% dos pacientes, particularmente os idosos, os diabéticos e aqueles que já apresentam algum grau de comprometimento renal. Nesses casos, medidas preventivas como a hidratação endovenosa, com início 6 a 12 horas préintervenção e mantida por igual período após, associada ao emprego de medicamentos antioxidantes, como a N-acetilcisteína (600 mg a cada12 horas, 24 horas antes e mantida no dia do procedimento), e a utilização de contrastes de baixa osmolaridade, em quantidades reduzidas, têm demonstrado segurança e eficácia na prevenção desse problema.(5-7) Nos diabéticos que fazem uso da metformina sugere-se a descontinuação desse fármaco 1 a 2 dias prérevascularização, especialmente naqueles que apresentam disfunção renal, com o intuito de impedir o aparecimento da acidose lática, afecção rara porém letal em 50% dos casos(8). No dia seguinte ao procedimento, após nova avaliação clínica e se a aferição dos marcadores de lesão miocárdica revelar-se normal, o paciente recebe alta. Nessa ocasião, as orientações dizem respeito ao controle dos fatores de risco, notadamente do diabetes

Após a alta e nos primeiros 12 meses, o paciente retorna periodicamente em consultas ambulatoriais para avaliação de sua condição clínica (sintomas, nível de atividade física, etc.), realização de exames laboratoriais (controle dos fatores de risco) e provas funcionais detectoras de isquemia. Dentro do primeiro mês é recomendável a verificação do hemograma e da contagem de plaquetas, pois os tienopiridínicos podem, eventualmente, provocar distúrbios hematológicos (anemia, leucopenia, plaquetopenia e, raramente, púrpura trombocitopênica trombótica) no período compreendido entre a segunda e a quarta semanas de sua utilização(11). Nos casos em que o emprego desses fármacos deva ser prolongado por 3 a 12 meses, sugerimos a monitoração desses exames a cada 3 meses. Nessa fase intermediária de acompanhamento é muito importante reiterar as recomendações a respeito da atividade física regular, da dieta, do controle rigoroso dos fatores de risco e do uso correto de medicações, que incluem: aspirina, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão, estatinas e antidiabéticos, fundamentais para a prevenção da progressão da doença e da ocorrência de eventos maiores, além de reduzir a possibilidade da reestenose do vaso. A recidiva dos sintomas no primeiro ano pós-procedimento pode ocorrer precocemente ou não e em geral está relacionada a condições específicas. A recorrência súbita de dor típica, nos primeiros 10 dias (geralmente entre o terceiro e o quinto dias), em repouso, prolongada, acompanhada de alterações agudas do eletrocardiograma (supra ou infradesnivelamento do ST), leva ao diagnóstico de trombose subaguda do stent, afecção rara, que ocorre em 0,5% a 1,0% dos casos, porém com graves conseqüências clínicas(12). Seu tratamento deve ser imediato, por meio de nova intervenção percutânea, freqüentemente associada à utilização dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa por via endovenosa. Raramente a cirurgia de emergência é necessária, estando suas indicações restritas aos casos de trombose refratária em vasos que envolvam grandes áreas de miocárdio em risco(13).

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Ainda no primeiro mês pós-intervenção, a recorrência de angina de esforCENTEMERO M e col. ço, quando o paciente reManejo clínico póstorna a suas atividades procedimento percutâneo habituais, tem como origem a revascularização incompleta do leito coronário. Seu tratamento consiste na realização de nova revascularização, se possível, ou no ajuste da medicação antiisquêmica caso a anatomia coronária seja desfavorável ou as condições clínicas do paciente não o permitam. Após o primeiro mês, o retorno dos sintomas em geral relaciona-se à reestenose do vaso, que afeta 10% a 30% dos pacientes tratados com stents não revestidos e menos de 10% daqueles submetidos ao implante de stents com liberação de medicamentos, expondo-os novamente à isquemia e à necessidade de novos procedimentos de revascularização(14). Sua manifestação clínica ocorre principalmente ao redor do sexto mês pós-revascularização, na forma de angina estável ou instável, sendo raros o infarto do miocárdio e a morte súbita (< 1%). Seu tratamento deve considerar três aspectos principais: a repercussão clínico-funcional, a gravidade da lesão e o padrão angiográfico da reobstrução.(15-17) Por sua vez, as estratégias de abordagem envolvem tratamento clínico, nova intervenção percutânea e revascularização cirúrgica. O tratamento clínico exclusivo é realizado em pacientes que não apresentam angina ou são pouco sintomáticos em suas atividades habituais e cujas provas funcionais demonstram nenhuma ou pequena área de isquemia miocárdica. Também sugerimos essa abordagem quando a angiografia determinada por protocolos de pesquisa detecta reobstruções moderadas (lesões entre 50% e 70%) na ausência de sintomas e/ou provas isquêmicas. Por fim, tal conduta deve ser encorajada quando o padrão angiográfico da reestenose é desfavorável (proliferativo ou oclusão) e o vaso acometido supre área de pequena ou moderada extensão, particularmente na presença de circulação colateral para esse território.(18) Nova intervenção percutânea está indicada na presença de sintomas limitantes associados a uma prova funcional claramente isquêmica ou à presença de lesão severa na angiografia (> 70%), desde que esta seja tecnicamente abordável. Tal conduta pressupõe que os resultados imediatos e a médio prazo sejam razoáveis, com sucesso elevado (> 90%) e baixa recorrência do fenômeno. Excetuando-se a reestenose do tipo focal, que apresenta bons resultados imediatos e tardios com a aplica-

ção da angioplastia com o balão, os padrões mais complexos de reobstrução requerem outra abordagem percutânea(19). Inicialmente, a braquiterapia (tratamento baseado na irradiação coronária utilizando raios gama ou beta) foi aplicada com sucesso nesses casos; entretanto, alguns problemas relacionados a essa técnica foram verificados (trombose tardia do vaso e reestenose nas bordas do stent) e ela foi progressivamente sendo abandonada(20, 21). Atualmente, o implante de stents com liberação de fármacos antiproliferativos (sirolimus e paclitaxel) parece ser a melhor alternativa para o tratamento da reestenose recorrente, visto que alguns estudos demonstram excelentes resultados imediatos e tardios (sucesso > 95% e recorrência < 20%), que devem ser confirmados por ensaios clínicos em andamento.(22, 23) A revascularização cirúrgica para o tratamento da reestenose é aplicada nos casos de alta complexidade tanto clínica como angiográfica, como descrito a seguir: a) pacientes multiarterias, diabéticos ou não, que apresentam reestenose em mais de um vaso, com padrão anatômico desfavorável (difuso, proliferativo ou oclusão), particularmente se associada a disfunção ventricular esquerda; b) reestenose associada à progressão da doença coronária, envolvendo grandes áreas de miocárdio viável; c) reestenose e presença de afecções valvares com indicação cirúrgica; d) múltiplos episódios de reestenose, em curto período de tempo (< 4 meses), envolvendo artérias de grande calibre (> 3 mm) e que suprem áreas de moderada a grande extensão; e) associação entre reestenose do vaso-alvo e lesão > 50% em tronco de coronária esquerda.(14) FASE TARDIA Após o primeiro ano da intervenção percutânea, o retorno da angina, a presença de isquemia nas provas funcionais ou a ocorrência de morte e infarto estão relacionados à progressão da aterosclerose coronária, o que reforça a idéia do controle vigoroso dos fatores de risco e a utilização de medicamentos para a profilaxia secundária da doença. A realização de provas funcionais nesse período tem por objetivo investigar o retorno de sintomas típicos ou equivalentes, especialmente naqueles indivíduos com maior propensão ao desenvolvimento de eventos adversos maiores: diabéticos, multiarteriais, portadores de disfunção ventricular e aqueles com controle inadequado dos fatores predisponentes (tabagismo e dislipidemia)(24). A realização da cinecoronariografia pode ser necessária se os sintomas e/ou as alterações dos testes não-invasivos (ergometria, cintilografia miocárdica ou ecocardiografia de estresse) indicarem presença de isquemia e, portanto, a reincidência da doença em outros territórios do leito arterial coronário.(24)

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CLINICAL MANAGEMENT AFTER PERCUTANEOUS CENTEMERO M e col. Manejo clínico pósprocedimento percutâneo

CORONARY INTERVENTION MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA The clinical management following percutaneous coronary intervention involves three different periods: in-hospital, mid-term (12 initial months) and late period. In each of them there is the need of general and particular measures in order to guarantee the maintenance of results obtained in the interventional lab. The strict control of the risk factors, particularly the diabetes, and the use of drugs to promote secondary prophylaxis of coronary artery disease are necessary to prevent the progression of the disease, major adverse cardiac events, and to limit target vessel failure in the 6 months following treatment. Angina recurrence and its potential causes keep close relation to the time frame from the intervention. In the first week the sudden onset of recurrent, prolonged chest pain at rest is often associated to stent thrombosis, which can usually be treated by a repeated intervention. On the other hand the presence of symptoms within the initial 30 days is probably related to incomplete coronary revascularization that can be addressed by medication adjustment. Around the sixth month angina return or the presence of anginal equivalent, is usually a manifestation of coronary restenosis that may affect 10% to 30% of the patients treated with bare metal stents. In such cases the treatment of choice (medical, repeated intervention, or surgery) will depend on the functional repercussion, on the severity of the lesion and on the anatomical appearance of the stenosis. Progression of disease is usually underlying the return of symptoms after the first year and may also be diagnosed by ischemia detecting tests or, more seldom, by the incidence of myocardial infarction or cardiac death. Key words: stent, antiplatelet agents, subacute thrombosis, restenosis, clinical follow-up. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:383-7) RSCESP (72594)-1557

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Revascularization Investigation (BARI). Circulation. 1999;99(5):633-40. 4. Kastrati A, Schuhlen H, Hausleiter J, et al. Restenosis after coronary stent placement and randomization to a 4-week combined antiplatelet or anticoagulant therapy. Six month angiographic follow-up of the intracoronary stenting and antithrombotic regimen (ISAR trial). Circulation. 1997;96:462-7. 5. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevent of contrast media associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med. 2002;162:329-36. 6. Kay J, Chow W, Chan T, et al. Acetylcysteine for pre-

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vention of acute deterioration of renal function following elective coronary anCENTEMERO M e col. giography and interventiManejo clínico póson: a randomized trial. procedimento percutâneo JAMA. 2003;289:553-8. 7. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, et al. Nephrotoxicity in high risk patients: a double blind randomized multicenter study of iso-osmolar and low-osmolar nonionic contrast media. Nephric study. N Engl J Med. 2003;348:491-9. 8. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol. 2003;76:513-8. 9. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O’Shaughnessy C, et al., and the SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003;349:315-23. 10. Halkin A, Stone GW. Polymer-based paclitaxel-eluting stents in percutaneous coronary intervention: a review of the TAXUS trials. J Interv Cardiol. 2004;17:271-82. 11. Szto G, Lewis S, Punamiya K, et al. Incidence of neutropenia/fatal thrombocytopenia associated with one month of ticlopidine therapy post coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 1997;29 Suppl A:353A. 12. Cutlip DE, Baim DS, Ho KL, et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent trials. Circulation. 2001;103:1967-71. 13. Tebet MA, Maldonado G, Fraga RFP. Trombose de stent. In: Sousa AGMR, Staico R, Sousa JEMR, eds. Stent coronário: aplicações clínicas. São Paulo: Ed. Atheneu; 2001. p. 253-65. 14. Dangas G, Peterson MA, Freed MS, Safian RD. Restenosis. In: Safian RD, Freed MS, eds. The Manual of Interventional Cardiology. 3 ed. Estados Unidos: Physicians Press; 2001. p. 439-66. 15. Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty:

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ABIZAID AS e col. Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar?

ULTRA-SOM INTRACORONÁRIO: POR QUE E QUANDO INDICAR? ANDREA SOUSA ABIZAID, ALEXANDRE ABIZAID Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – CEP 04012-909 – São Paulo – SP O ultra-som intracoronário é uma modalidade invasiva, que tem por base a aquisição de imagens tomográficas a partir do interior da artéria coronária. É um método capaz de prover avaliações tomográficas bidimensionais das coronárias “in vivo” e em tempo real. Permite identificar os componentes das placas ateromatosas e da parede vascular, além de mensurar com alta precisão a luz arterial, promovendo informações anatômicas mais precisas quando comparado à angiografia. Dois sistemas são disponíveis para o registro das imagens: o primeiro deles é o eletrônico e o segundo é o mecânico. Ambos os sistemas geram imagens transeccionais a 360 graus, perpendiculares ao transdutor que se localiza na extremidade do cateter. O equipamento utilizado para se obter as imagens intracoronárias consta basicamente de um monitor, um teclado de comando, uma impressora e um vídeo de alta resolução. As principais indicações do uso do ultra-som intracoronário são: a) avaliação das lesões coronárias moderadas; b) avaliação das lesões duvidosas no tronco da coronária esquerda; c) detecção de placas instáveis; e d) método-guia no implante dos stents coronários (convencionais e/ou liberadores de medicamentos). Palavras-chave: ultra-som intracoronário, angioplastia coronária, stents coronários, doença arteria coronária. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:388-95) RSCESP (72594)-1558

POR QUE INDICAR? DEFINIÇÃO E PRINCÍPIOS O ultra-som intracoronário é uma modalidade invasiva, que tem por base a aquisição de imagens tomográficas a partir do interior da artéria coronária, utilizando-se um cateter que tem incorporado na sua extremidade um único transdutor. É um método capaz de prover avaliações tomográficas bidimensionais das coronárias “in vivo”, permitindo identificar os componentes das placas ateromatosas e da parede vascular, além de mensurar com alta precisão a luz arterial(1-3). Adicionalmente, o ultra-som

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intracoronário elimina as limitações observadas com o uso da angiografia. Possibilita a avaliação correta da área de secção transversal em todos os segmentos do vaso estudado, permitindo a identificação de placas de ateroma em diferentes estágios de sua evolução, além de tornar factível a identificação dos diversos componentes da placa. Dois sistemas são disponíveis para o registro das imagens: o primeiro deles é o eletrônico, no qual o ultra-som é produzido no console principal e transmitido para o interior das coronárias por meio de fibras ópticas. O segundo é o mecânico, no qual o ultra-som é

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ABIZAID AS e col. Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar?

gerado na extremidade do cateter, que é posicionado no interior dos vasos a serem estudados(4). O equipamento utilizado para se obter as imagens intracoronárias consta basicamente de um monitor, um teclado de comando, uma impressora e um vídeo de alta resolução.

QUANDO INDICAR? Avaliação das lesões coronárias moderadas Alguns estudos foram idealizados na tentativa de se estabelecer critérios ultra-sonográficos que diferenciassem as lesões do ponto de vista prognóstico, somente em pacientes com obstruções moderadas à angiografia coronária(5-7). Abizaid e colaboradores estudaram retrospectivamente 300 pacientes com lesões angiograficamente moderadas, nos quais a intervenção não fora realizada, decisão esta baseada em critérios ultra-sonográficos(7). Em um ano de acompanhamento clínico, ocorreram 8% de eventos cardíacos maiores combinados. O único fator com valor prognóstico independente para eventos cardíacos, no seguimento tardio, foi a gravidade da estenose obtida pelo ultra-som, avaliada pela área mínima da luz (Fig. 1). Posteriormente, em uma investigação prospectiva, que avaliou 176 pacientes com estenoses coronárias angiograficamente moderadas, achou-se que, de acordo com o critério ultra-sonográfico de área mínima da luz, 43% desses pacientes apresentaram lesões não importantes e foram mantidos em acompanhamento clínico (área mínima da luz > 4,0 mm2) e em 57% as lesões foram consideradas graves e tratadas por intervenção percutânea (área mínima da luz < 4,0 mm2)(8). O impacto clínico da tomada de decisão baseada nesse critério ultra-sonográfico foi muito favorável, verificando-se taxa global de 11% de eventos clínicos maiores em cerca de dois anos de evolução. Avaliação de lesões duvidosas no tronco da coronária esquerda Três fatores anatômicos comprometem a avaliação angiográfica do tronco da coronária esquerda: – a dificuldade de visualizar de maneira precisa o tronco da coronária esquerda por opacificação da cúspide aórtica; – a pequena extensão do tronco da coronária esquerda; – a presença de bifurcação ou trifurcação pode ocultar

a parte distal do tronco da coronária esquerda. Não existe consenso na literatura com relação a parâmetros ultra-sonográficos para se intervir ou não em lesões duvidosas localizadas no tronco da coronária esquerda. A porcentagem de estenose > 50% (comparado com a área do lúmen de referência), o diâmetro mínimo da luz < 3 mm e/ou a área mínima absoluta da luz arterial < 6 mm2 têm sido considerados critérios satisfatórios para indicação de intervenção cirúrgica ou percutânea(9, 10). Detecção de placas instáveis Uma aplicação potencial do ultra-som intracoronário tem sido a identificação do ateroma com risco de rotura(11-15). A histologia das placas instáveis usualmente revela ateroma rico em lipídios com capa fibrótica fina(16, 17). O ultra-som também tem demonstrado a associação das placas ecoluscentes, ricas em lipídios, geralmente com a presença de lagos lipídicos e capa fibrótica delgada com síndromes coronarianas agudas(18-22). Recentemente, outro dado ultra-sonográfico tem sido associado às síndromes instáveis, que é a presença do remodelamento arterial positivo(23-25). Além disso, trombos intraluminais, fissuras ou rotura na placa são considerados marcadores da síndrome coronariana aguda(26-30). Ultra-som como método-guia para implante de stent Stents não-recobertos O emprego do ultra-som intracoronário para monitorar o perfeito implante dos stents não é feito de maneira rotineira. Foram, assim, idealizados quatro estudos multicêntricos comparando o ultra-som à angiografia coronária quantitativa, com o objetivo de definir o método-guia superior para a obtenção do implante ótimo do stent. Esses estudos confirmaram o conceito de que quanto maior a área luminal final intra-stent menores os índices de reestenose (Fig. 2)(31). Entretanto, os resultados finais não mostraram diferença significativa no que diz respeito à reestenose entre o grupo guiado pelo ultrasom e o guiado pela angiografia(32) (Tab. 1). Os critérios para decisão da qualidade do implante ótimo são os seguintes: – Aposição completa das hastes do stent: trata-se de um critério visual, segundo o qual todas as hastes do stent devem estar apostas à placa ou à parede do vaso, ou seja, não deve haver espaços entre quaisquer hastes e o limite interno da parede vascular ou a placa aterosclerótica. – Expansão ótima do stent: trata-se de critério quantitativo, segundo o qual a área mínima da luz intrastent deve atingir pelo menos 80% da média das áreas das luzes das referências proximal e distal do vaso-alvo ou a área mínima da luz intra-stent deve ser maior ou igual a 7,5 mm2 (Fig. 3).

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ABIZAID AS e col. Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar?

Stents farmacológicos Os stents farmacológicos reduziram de maneira dramática os índices de reestenose angiográfica e a necessidade de revascularização da lesão-alvo em pacientes selecionados (33-35). A Figura 4 sumariza os

índices de porcentual de hiperplasia neointimal entre os estudos que englobam os stents recobertos com sirolimus e derivados, os stents recobertos com paclitaxel e os stents não-recobertos. 1. Expansão ótima dos stents farmacológicos No implante dos stents farmacológicos deve-se, a exemplo dos stents não-recobertos, buscar um resultado ótimo ao final do procedimento. Entretanto, o critério quantitativo de área mínima da luz intra-stent tornou-se um pouco menos rígido (área mínima da luz

Figura 1. Em uma casuística de 300 pacientes com lesões intermediárias, seguidas por um ano, verificamos o que se observa nos gráficos acima. Em A, nota-se que a ocorrência de eventos cardíacos adversos (morte, infarto do miocárdio [IM] e necessidade de revascularização da lesão-alvo [RLA]) diminui à medida que a área mínima da luz avaliada pelo ultra-som aumentou. Em B, a decisão por revascularização da lesão-alvo [RLA] diminuiu com o aumento da área mínima da luz. Há uma nítida linha de corte entre valores maiores e menores que 4,0 mm2, tanto para os eventos combinados como para a revascularização da lesão-alvo. n = número de pacientes.

Figura 2. Incidência de revascularização da lesão-alvo em um ano, de acordo com a área mínima da luz intrastent (AML) ao final do procedimento em pacientes com e sem diabetes. n = número de pacientes; L = lesões.

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Tabela 1. Sumário dos resultados observados nos estudos randomizados, que compararam o ultra-som e a angiografia coronária quantitativa como guia para o implante do stent coronário. ABIZAID AS e col. Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar?

Estudo

Ultra-som intracoronário/Angiografia coronária quantitativa Ano Pacientes CINE Reestenose Nova RVA tardia

RESIST AVID SIPS CRUISE OPTICUS

1998 2000 2000 2000 2001

79/76 394/406 121/148 290/253 273/275

Sim Não Sim Não Sim

22,5%/28,8% — 29%/35% — 24,5%/22,8%

NR 8,4%/12,4+ 17%/29%* 8,5%/15,3%* 24%/23%

p = 0,08; * p < 0,05. CINE = cinecoronariografia; RVA = revascularização do vaso-alvo; NR = não reportado. RESIST = “Restenosis after IVUS-guided Stenting Trial”; AVID = “Angiography versus Intravascular Ultrasound-directed Stent Placement”; SIPS = “Strategy for ICUSGuided PTCA and Stenting trial”; CRUISE = “Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion study”; OPTICUS = “Optimal Coronary Ultrasound trial”. +

intra-stent > 5,0 mm2) ao final do procedimento. Isso se deve à marcante inibição da hiperplasia neointimal que esses stents oferecem no seguimento tardio. 2. O problema do “efeito de bordas” No implante dos stents farmacológicos deve-se tomar cuidado na prevenção do chamado efeito de bordas. No estudo SIRIUS, o aumento dos índices de reestenose angiográfica de 3% (análise da lesão) para 9% (análise do segmento) demonstra claramente o problema do efeito de bordas nesses pacientes, ocasionado provavelmente pela inclusão de pacientes mais

Área da luz da referência proximal = 8,5 mm2

complexos e por problemas relacionados à técnica dos procedimentos(35). 3. Vantagens da utilização do ultra-som intracoronário na era dos stents farmacológicos a. Pré-intervenção: – avaliação precisa da extensão da lesão; – avaliação precisa do tamanho do vaso; – melhor avaliação para implante do stent direto. b. Pós-intervenção: – avaliação precisa da aposição das hastes do stent; – evitar “gaps” (implante de > 2 stents);

Área mínima da luz intra-stent = 7,6 mm2

Área da luz da referência distal = 7,9 mm2

Figura 3. Exemplo de expansão adequada. A área mínima da luz intra-stent (AML) (B) atingiu mais de 80% (92%) da média aritmética das áreas de referência proximal (A) e distal (C) do vaso-alvo. Neste caso, o segundo critério ultra-sonográfico de expansão ótima também se verifica: AML > 7,5 mm2 (valor encontrado: 7,9 mm2).

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ABIZAID AS e col. Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar?

– possibilidade de cobrir toda a extensão da lesão. 4. Três cuidados fundamentais no implante dos stents farmacológicos – cobrir todo o segmento

doente (evitar “spot stent”); – quando da necessidade de > 2 stents, nunca deixe “gaps” entre eles (faça sempre o “overlap”); – cuidado na pós-dilatação (o balão escolhido deve ser sempre menor que o stent).

Figura 4. Comparação do porcentual (%) de hiperplasia neointimal medido por meio do ultra-som intracoronário entre os diversos stents recobertos (série Limus e Taxol) e os stents não-recobertos.

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ABIZAID AS e col. Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar?

INTRAVASCULAR ULTRASOUND: WHY AND WHEN TO DO? ANDREA SOUSA ABIZAID, ALEXANDRE ABIZAID Intravascular ultrasound is an invasive modality that has the principle to acquire tomographic images from the interior of the coronary arteries. Intravascular ultrasound imaging provides, for the first time, a clinical method to directly visualize atherosclerosis and other pathology within the vessel wall of blood vessels, providing more precise anatomic information than angiography. Two systems are available for intravascular ultrasound images acquisition: the electronic system and the mechanical technology. Both types of system generate a 360 degree, cross-sectional image plane which is perpendicular to the catheter tip. The equipment used to obtain the intravascular ultrasound intracoronary images is composed basically by a monitor, one board, a printer and a high-resolution video. The main indication for the use of intravascular ultrasound are: a) to evaluate intermediate lesions; b) to evaluate ambiguous coronary lesions at the left main coronary artery; c) to detect unstable lesions; and d) to monitor stent coronary implantation (bare metal and/or drug-eluting stents). Key words: intracoronary ultrasound, coronary angioplasty, coronary stents, coronary artery disease. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:388-95) RSCESP (72594)-1558

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INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA DAS LESÕES PERIN MA e cols. Intervenção percutânea das lesões de bifurcação coronária

DE BIFURCAÇÃO CORONÁRIA MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA, FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO JR. Setor de Hemodinâmica – Hospital Israelita Albert Einstein Endereço para correspondência: Av. Albert Einstein, 653 – 4º andar – Morumbi – CEP 05651-901 – São Paulo – SP As lesões em bifurcação representam um grande desafio no tratamento percutâneo da insuficiência coronária. Os resultados imediatos e a médio prazo obtidos com a angioplastia convencional por balão mostraram-se desapontadores. O desenvolvimento de novos dispositivos, como aterectomia e stents, cateteres-guia, balões de baixo perfil e cordas-guia, e a associação de tienopiridínicos-aspirina trouxeram gradativa e substancial melhora nos resultados clínicos e angiográficos desses procedimentos. O implante de stents em bifurcação tornou-se o procedimento de escolha, com resultados seguros e previsíveis na maioria dos casos, embora a taxa de reestenose persistisse elevada. Os stents eluidores de medicamentos proporcionaram à cardiologia intervencionista a possibilidade de oferecer, em todos os subgrupos de pacientes com lesões obstrutivas coronarianas, substancial melhora do seguimento clínico, por redução da necessidade de nova revascularização da lesão tratada. Essa evolução propiciou o desenvolvimento de novas técnicas para tratamento das lesões que envolvem bifurcação, assim como abriu perspectiva de utilização de próteses estritamente dedicadas a esse segmento, que, em última análise, podem significar a resposta final a esse problema. Palavras-chave: coronariopatia, angioplastia transluminal percutânea coronária, reestenose coronária. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:396-405) RSCESP (72594)-1559

INTRODUÇÃO Nos últimos 25 anos, a despeito do grande avanço tecnológico dos equipamentos e dispositivos utilizados na cardiologia intervencionista e da grande experiência acumulada dos operadores, as lesões em bifurcação  associadas a dificuldades de abordagem e técnicas  ainda representam um grande desafio no tratamento percutâneo da insuficiência coronária. Até meados da década de 80, as lesões em bifurcação representavam contra-indicação à intervenção coronária percutânea, pelo elevado risco de complicações isquêmicas agudas e pelas altas taxas de reestenose. Os

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resultados imediatos e a médio prazo obtidos com a angioplastia por balão, mesmo após o refinamento técnico alcançado com a estratégia de “kissing balloon” (insuflação simultânea de dois balões nos ramos principal e lateral, respectivamente), mostraram-se desapontadores. Naquele cenário, os casos, em sua maioria, eram encaminhados primariamente para o tratamento cirúrgico de revascularização do miocárdio. No início dos anos 90, postulou-se que o emprego das técnicas ateroablativas (aterectomias rotacional e direcional) melhoraria notadamente o tratamento desse subgrupo de lesões. Todavia, os resultados angiográficos e a evolução clínica não se mostraram consisten-

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tes e encorajadores. Nos últimos anos, por fim, o desenvolvimento de PERIN MA e cols. novos cateteres-guia, baIntervenção percutânea lões de baixo perfil, cordas lesões de das-guia e novas gerabifurcação coronária ções de stents e a associação de tienopiridínicosaspirina trouxeram gradativa e substancial melhora nos resultados clínicos e angiográficos desses procedimentos. Em última análise, o implante de stent em bifurcação, apesar de eventuais dificuldades no acesso ao ramo lateral após sua liberação, tornou-se o procedimento de escolha, com resultados seguros e previsíveis na maioria dos casos. As bifurcações arteriais são localizações anatômicas particularmente mais predispostas à aterosclerose, conseqüente à presença de fluxo turbulento e variações na força de cisalhamento (“shear stress”). Estima-se que em cerca de 20% das intervenções coronárias percutâneas haja envolvimento de ramos laterais com graus variados de acometimento, sendo de 4% a16% os casos de bifurcações verdadeiras. Essa incidência, apesar de relativamente alta, está subestimada por várias razões, entre as quais a presença de lesões em bifurcação “falsa” ou “não verdadeira” (lesão no ramo principal sem lesão significativa no ramo lateral), que se tornam bifurcação “verdadeira”, na maioria dos casos, após o implante de stent no ramo principal em decorrência do efeito de redistribuição longitudinal da placa. Essa variabilidade anatômica de lesões em bifurcação exige do cardiologista intervencionista o domínio das diferentes técnicas disponíveis para sua abordagem, assim como o conhecimento de seus resultados e a escolha mais apropriada dos dispositivos para cada caso. CLASSIFICAÇÃO As lesões em bifurcação podem ser classificadas de acordo com o ângulo observado entre os dois ramos envolvidos (forma) ou de acordo com a localização e a distribuição da placa aterosclerótica. Quanto à forma Bifurcação em “Y” O ângulo entre os ramos é inferior a 70 graus. Em geral, o acesso ao ramo lateral é fácil, porém observase maior deslocamento de placa para o ramo lateral (efeito “snow-plough”, que consiste no deslocamento ou na redistribuição longitudinal da placa ateromatosa após insuflação do balão ou implante do stent no ramo

principal). Bifurcação em “T” O ângulo entre os ramos se aproxima de 90 graus, o que torna o acesso ao ramo lateral mais difícil; por outro lado, o efeito de redistribuição de placa é menos relevante. Quanto à localização das placas ateroscleróticas Diversas classificações foram propostas, sendo uma das mais utilizadas a do “Institut Cardiovasculaire Paris Sud” (Fig. 1), que divide as bifurcações em quatro categorias(1), descritas a seguir. Tipo 1 Esse tipo é denominado “bifurcação verdadeira”. A placa ateromatosa compromete as porções proximal e distal do ramo principal e o óstio do ramo lateral na altura da bifurcação. Tipo 2 A lesão envolve o ramo principal no ponto da bifurcação, sem comprometer o óstio do ramo lateral. O fenômeno de “snow plough” é freqüente nessas lesões. Tipo 3 A estenose no vaso principal localiza-se proximal à bifurcação; o óstio do ramo lateral está preservado. Tipo 4 A estenose compromete apenas a porção distal da bifurcação; subdivide-se em 4a, quando há apenas lesão no vaso principal, e 4b, quando há lesão ostial isolada do ramo lateral. TÉCNICA E RESULTADOS No tratamento das lesões em bifurcação, as principais limitações técnicas, em maior ou menor grau, são: 1. O uso de dois fios-guia – a presença de dois fiosguia exige atenção redobrada do operador e do auxiliar na relação entre os fios-guia, os ramos principal e lateral, e sua disposição na mesa de procedimento. 2. Passagem do fio-guia no ramo lateral – dificuldade mais freqüente em bifurcações em “T”, vasos de fino calibre, tortuosidades proximais e lesões ostiais suboclusivas. 3. Efeito “snow plough” – fenômeno freqüente nas bifurcações em “Y” e nas bifurcações “não verdadeiras”. A oclusão de um ramo lateral não protegido, nessas condições, pode significar sua inacessabilidade. 4. Recruzamento do fio-guia, do balão ou de um segundo stent através das malhas do primeiro stent implantado no ramo principal. A impossibilidade de acesso ao ramo lateral impede a aplicação da técnica de “kissing balloon”, altamente recomendada como abordagem final nas lesões de bifurcações. Os principais preditores de oclusão do ramo lateral são: a) presença de estenose maior que 50% em seu óstio; b) origem do ramo lateral a partir da lesão no

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Figura 1. Classificação das bifurcações segundo a localização da placa aterosclerótica.

vaso principal; c) ramo lateral de fino calibre; d) dissecção do vaso principal; e) relação stent/artéria do vaso principal; e f) apresentação clínica de síndromes coronárias agudas. Nas condições em que o óstio do ramo lateral está livre de obstruções e não se origina contíguo à placa do vaso principal  mas será transitoriamente ocluído pela insuflação do balão , o risco de comprometimento é baixo (inferior a 1%) e não justifica sua proteção com cordas-guia. Em outro cenário, quando o óstio do ramo lateral está livre, mas o mesmo origina-se

de placa no vaso principal, o risco de oclusão é moderado (até 10%). Nessa abordagem, mesmo havendo o comprometimento do óstio, sua acessabilidade é freqüentemente alcançada, recomendando-se, assim, a proteção de ramos laterais com diâmetro superior a 2,0 mm. Finalmente, quando há lesão maior que 50% no óstio do ramo lateral (bifurcações verdadeiras), o risco de oclusão é alto (14% a 35%). Sua proteção é fortemente recomendada, já que dificuldades em acessá-lo após a oclusão é muito comum. Como regra geral, não é necessária a proteção de ramos laterais com

Figura 2. Diferentes técnicas de tratamento de lesões de bifurcação: técnica de stent em “T” (A), técnica em “T” modificada (B), técnica em “culotte” (C) e técnica em “Y” (D).

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diâmetro inferior a 1,5 mm e/ou que supram pequena quantidade de miocárdio em risco.

Classificação de tratamentos Com o advento dos stents, inúmeras estratégias que combinam o uso do stent no ramo principal e angioplastia com balão no ramo lateral ou stents em ambos os ramos vêm sendo testadas. Foi então proposta uma classificação com quatro tipos de tratamento(1) , descritas a seguir e representadas graficamente na Figura 2. Tipo A Também denominada técnica em “T”, consiste no implante do stent no óstio do ramo lateral seguido por implante de outro stent no ramo principal, cobrindo o óstio do ramo lateral. Essa estratégia, teoricamente, permite a perfeita solução para o problema com o implante de stents nos dois ramos; entretanto, dependendo do ângulo de origem do ramo lateral (ângulos agudos), torna-se impossível a cobertura completa de seu óstio, transformando esse local particularmente vulnerável à reestenose. Tipo B Consiste no implante do primeiro stent no ramo principal seguido por implante de outro stent no ramo lateral, através da malha do primeiro stent, apenas se necessário. Após a liberação do stent no ramo principal, recomenda-se atenção especial para dificuldades de acesso ao ramo lateral. Nesses casos, o implante ótimo do segundo stent (quando necessário) no óstio do ramo lateral pode ser dificultoso. A maior limitação dessa abordagem é a extrusão de malhas do stent do ramo lateral em direção ao vaso principal. Para sua correção, faz-se necessária, ao final do procedimento, a realização da técnica de “kissing balloon”. O implante de stent no ramo lateral ficaria reservado para os casos de resultados pouco satisfatórios com a angioplastia convencional (stent provisional). Tipo C Também conhecida por técnica em “culotte” ou “trousers”, difere da técnica do tipo B porque, após o implante do primeiro stent no ramo principal, o segundo stent é liberado desde o ramo principal, através da malha do primeiro stent, até o óstio e porções proximais do ramo lateral. Embora assegure a cobertura plena do óstio do ramo lateral, a presença de dupla camada metálica no ramo principal predispõe a maior hiperplasia neointimal e a fenômenos trombóticos. Tipo D Compreende o posicionamento e a liberação simul-

tânea de dois stents, um em cada óstio da bifurcação; um terceiro pode ser implantado proximalmente, se necessário. Embora os quatro tipos de estratégia sejam tecnicamente exeqüíveis, inexistem estudos randomizados com grande número de lesões que os comparem entre si. A maioria das informações disponíveis deriva de registros e dados retrospectivos. O sucesso do procedimento para todas as estratégias permanece em torno de 90% a 95%. O índice de reestenose e a necessidade de revascularização da lesão-alvo a médio prazo, contudo, podem ser diferentes para cada estratégia. Estudos clínicos: stents em ambos os ramos ou stent apenas no ramo principal e angioplastia por balão no ramo lateral? A maioria dos estudos não mostra vantagens no implante de stent em ambos os ramos. O registro “New Approaches to Coronary Interventions” (NACI) avaliou 227 pacientes com lesões de bifurcação por um período de seis meses e encontrou taxas de reestenose e de revascularização da lesão-alvo maiores no grupo com implante de stents em ambos os ramos, comparativamente ao grupo com stent no ramo principal e balão no ramo lateral (57% vs. 21% e 43% vs. 8%, respectivamente).(2) Esses achados foram corroborados por Brunel e colaboradores(3) e por Yamashita e colaboradores(4). No primeiro, um estudo multicêntrico francês, encontraram-se resultados similares nos 107 pacientes; no segundo, com 97 pacientes randomizados, a taxa de reestenose foi maior no subgrupo tratado com dois stents (62% vs. 48%). Outro registro multicêntrico, utilizando a técnica em “Y”, com stent Bard XT, confirma uma vez mais as altas taxas de revascularização da lesão-alvo (30%) e de reestenose (36%) na estratégia de implante sistemático de stents nos ramos principal e lateral.(5) O emprego da técnica em “culotte” também se associa a altas taxas de reestenose (56%) e de revascularização da lesão-alvo (24%), principalmente se não finalizada com “kissing balloon”.(6) Em conclusão, até o advento dos stents farmacológicos, a técnica mais recomendada na abordagem de lesões em bifurcação utiliza dois fios-guia (vaso principal e ramo lateral), implante de stent no ramo principal e angioplastia com balão no ramo lateral. Emprega-se o implante de um segundo stent no ramo lateral apenas de maneira provisional (dissecção ou lesão residual maior que 50%). Preconiza-se a finalização do procedimento com a técnica de “kissing balloon”. STENTS FARMACOLÓGICOS Dados acumulados na literatura têm repetidamente confirmado os benefícios angiográficos e clínicos do

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PERIN MA e cols. Intervenção percutânea das lesões de bifurcação coronária

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uso de stents farmacológicos no tratamento das lesões obstrutivas coronárias. Há poucos dados disponíveis na literatura acerca do tratamento das lesões de bifurcação com stents farmacológicos. Até o presente momento, ape-

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gicos em ambos os ramos e comparadas com dados históricos de implante de stent convencional (“ThoraxCenter Rotterdam” – Roterdã, Holanda). No seguimento de seis meses, a incidência de eventos cardíacos adversos maiores foi de 10,3% (1 óbito e 5 revascularizações da lesão-alvo).(5) Resultados semelhantes foram encontrados pelo grupo de Milão no tratamento de 120 lesões de bifurcação, demonstrando a necessidade de revascularização da lesão-alvo em 12% dos casos.(8) Apesar de o uso de stents farmacológicos em bifur-

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Figura 3. Representação gráfica dos resultados do implante do stent Cypher® em bifurcação, comparando com dados históricos e literatura utilizando stents convencionais. Apesar dos melhores resultados com os stents farmacológicos, a reestenose do ramo lateral ainda é uma limitação. St = stent.

nas um único estudo multicêntrico randomizado, conduzido por Colombo e colaboradores (7), utilizando stent Cypher® (sirolimus-rapamicina, Cordis, Jonhson & Jonhson), avaliou o emprego de stents farmacológicos em lesão de bifurcação. Esse estudo, envolvendo 86 pacientes, comparou o implante de stent apenas no ramo principal (grupo I) “versus” o implante de stents em ambos os ramos da bifurcação (grupo II). A análise dos dados foi parcialmente prejudicada pelo grande número de “crossover” do grupo I para o grupo II (51,2%) e também pelas diferentes técnicas empregadas. Não obstante, os autores concluem que: a) o emprego de stent farmacológico reduz a taxa de reestenose e reintervenção; e b) não há evidentes vantagens no uso sistemático de stents farmacológicos em ambos os ramos da bifurcação, devendo-se optar por stent provisional no ramo lateral(7) (Fig. 3). No “Research Registry”, com a utilização irrestrita do stent farmacológico Cypher®, 65 lesões de bifurcação foram tratadas com implante de stents farmacoló-

400

cações resultar em baixo índice de eventos clínicos, com marcada redução de nova revascularização do ramo principal, a reestenose do óstio do ramo lateral ainda é prevalente. Essa limitação estimulou o desenvolvimento de técnicas, como as de “crushing” e “kissing” (stents simultâneos), em que o óstio do ramo lateral é sempre recoberto por stents farmacológicos. TÉCNICA DE “CRUSHING” Nessa técnica (Figs. 4 e 5), dois stents farmacológicos são avançados até o local da lesão, um em cada ramo da bifurcação. A marca proximal do stent do ramo lateral deve ser posicionada 4 mm a 5 mm dentro do ramo proximal (proximal à carina). A seguir, o stent do ramo principal deve ser posicionado de forma a cobrir toda a bifurcação, incluindo os 4 mm a 5 mm proximais do ramo lateral. O stent do ramo lateral é primeiramente liberado seguido da retirada do balão e do fio-guia desse ramo. Posteriormente, o stent do ramo principal

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é liberado, “esmagando” (“crushing”) parte do stent do ramo lateral localizado PERIN MA e cols. dentro do ramo principal. Intervenção percutânea Ao final do procedimento, das lesões de a estratégia de “kissing bifurcação coronária balloon” deve ser realizada em todos os pacientes. Colombo e colaboradores(9) reportaram os resultados do tratamento de 67 lesões, utilizando a técnica de “crushing” com ou sem a realização do “kissing balloon”; o seguimento angiográfico aos seis meses demonstrou taxa de reestenose no ramo principal de 7,1% vs. 5,5% e no ramo lateral de 12,5% vs. 35% nos pacientes tratados com e sem “kissing balloon”, respectivamente.(9) TÉCNICA DE “KISSING” (STENTS SIMULTÂNEOS) Consiste no implante de dois stents farmacológicos, um em cada ramo da bifurcação, posicionados com suas respectivas marcas proximais alinhadas no segmento proximal do ramo principal, de modo a permitir a sobreposição dos stents nesse local. O segmento proximal do ramo principal deve ter diâmetro de aproximadamente dois terços da soma dos diâmetros dos stents, possibilitando acomodá-los expandidos. Uma vez bem posicionados, os stents são simultaneamente liberados, formando uma nova carina (Fig. 5). Sharma e colaboradores(10) compararam 100 lesões de bifurcação tratadas com a técnica de “kissing stent” simultâneo com 100 lesões de bifurcação tratadas com stent no ramo principal e stent provisional no ramo lateral. A incidência de revascularização da lesão-alvo foi de 5% no grupo que utilizou a técnica de “kissing stent” simultâneo e de 18% no grupo tratado com stent no ramo principal (p = 0,007). Apesar dos bons resultados com essas técnicas, estudos randomizados são necessários para demonstrar sua real eficácia. (10) A experiência do “ThoraxCenter Rotterdam”, que comparou série consecutiva de 280 lesões de bifurcações coronárias tratadas com stents eluídos com paclitaxel (n = 113) ou sirolimus (n = 167), utilizando as técnicas diversas contemporâneas, demonstrou que a sobrevida livre de eventos num seguimento de seis meses foi maior nos stents farmacológicos (sirolimus 93,7% vs. paclitaxel 85,8%) se comparada à dos controles históricos de stents convencionais. Surpreendeu o achado de que os resultados foram independentes das técnicas de abordagem utilizadas, constituindo-se assim o stent farmacológico num fator equalizador.(11)

STENTS DEDICADOS Os stents dedicados foram desenvolvidos recentemente, e seu implante tem sido proposto para permitir a completa e imediata cobertura da lesão de bifurcação, incluindo os ramos principal e lateral, com apenas um único stent. Isso minimizaria as dificuldades técnicas do procedimento, encontradas no implante de stents não-dedicados, por evitar o recruzamento da corda-guia através da malha do stent no acesso ao ramo lateral, por evitar deformidades no stent do ramo principal, e por diminuir o tempo de procedimento, a exposição à radiação e menor volume de contraste. Vários modelos de stents para bifurcação, incluindo stents com células (“struts”) com maior abertura e stents que garantam permanente acesso ao ramo lateral, foram desenvolvidos, sem demonstrar grandes benefícios. Atualmente, têm sido desenvolvidos stents combinados com sistema de liberação, reproduzindo o conceito de stent no ramo principal com cobertura do óstio do ramo lateral, utilizando-se apenas um stent (Guidant, AST, Invatec) (Fig. 6). Esses novos dispositivos estão sendo testados e os resultados desses estudos são aguardados para que possam ser incorporados na prática clínica diária. É bastante provável que o próximo passo seja o uso de stents dedicados farmacológicos.(12) ATERECTOMIA A proposta de abordagem por aterectomia nas lesões de bifurcação tem como princípio a diminuição da carga de placa ateromatosa, impedindo sua redistribuição longitudinal, proporcionando maior ganho luminal imediato e, conseqüentemente, resultando em maior diâmetro luminal final. Apesar de atrativo do ponto de vista teórico, os estudos CAVEAT–I (“Coronary Angioplasty versus Excisional Atherectomy Trial”) e CCAT (“Canadian Coronary Atherectomy Trial”), comparando a aterectomia “versus” a angioplastia com balão em lesões de bifurcação, demonstraram maiores índices de complicações nos pacientes tratados com aterectomia, resultando em alto índice de oclusão do ramo lateral e infarto agudo do miocárdio.(13) A técnica de “debulking” por aterectomia pré-implante de stent, por proporcionar otimização na expansão do stent, tem demonstrado benefícios em alguns poucos estudos. O estudo de Ghambhir e colaboradores(14) incluiu 67 lesões de bifurcação tratadas com aterectomia pré-implante de stent. No ramo principal foi implantado um stent precedido de tratamento com balão em 74,6%, por aterectomia rotacional em 22,4%, e por aterectomia direcional em 3% dos casos. O ramo lateral foi tratado por aterectomia em 30 pacientes e com balão, em 37. A taxa de sucesso do procedimento foi de

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Figura 4. Técnicas de “crushing” (A) e stent V ou “kissing stents” (B). Na técnica de “crushing”, após o posicionamento dos dois stents, libera-se o do ramo lateral e posteriormente o do vaso principal, “esmagando” parcialmente o stent do ramo lateral. Ao final, faz-se insuflação simultânea de dois balões (“kissing balloon”). Na técnica de “kissing stents”, faz-se a insuflação simultânea dos dois sistemas de liberação dos stents.

Figura 5. Implante de dois stents Taxusw (Boston Scientific), utilizando a técnica de “cruhshing”.

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Figura 6. Stent dedicado (Invatec). Possui a cobertura especialmente desenvolvida para o ramo lateral (setas).

95,6% e a incidência de infarto agudo do miocárdio não-Q, de 1,5%. Aos nove meses de seguimento, a necessidade de revascularização da lesão-alvo foi menor no grupo submetido a aterectomia (10% vs. 29,7%) (p = 0,045).(14) Em outra série, Karvouni e colaboradores(15) trataram 62 lesões de bifurcação, divididas em dois grupos. No primeiro grupo, o uso da aterectomia direcional precedeu o implante de stent em pelo menos um dos ramos da bifurcação; no segundo grupo, houve implante de stent primário (sem aterectomia) em pelo menos um dos ramos da bifurcação. A taxa de sucesso primário foi maior no grupo de stent primário (100% vs. 87,1%), pela maior incidência de infarto agudo do miocárdio não-Q no grupo tratado com aterectomia (12,9% vs. 0%); no entanto, no seguimento clínico de longo prazo, as taxas de reestenose e de eventos cardíacos maiores mostraram-se menores no grupo tratado com aterectomia (p = NS).(15) O estudo conduzido por Chieffo e colaboradores(16) comparou 58 lesões de bifurcação tratadas com ate-

rectomia direcional a 322 lesões tratadas com implante de stent isoladamente. A taxa de reestenose angiográfica no reestudo foi significativamente menor no grupo tratado com aterectomia (16% vs. 41%; p = 0,02).(16) A ausência de estudos randomizados avaliando o emprego de técnicas ateroablativas precedendo o implante de stent não nos permite balizar o real benefício da aplicação desse procedimento para o tratamento das lesões de bifurcação.(17) CONCLUSÃO A intervenção coronária percutânea para o tratamento de lesões de bifurcação sempre foi um dos grandes desafios da cardiologia intervencionista. Nos últimos anos, no entanto, o emprego de novas técnicas combinadas a novos dispositivos, aliados a terapêutica antiagregante plaquetária otimizada, permitiu que o tratamento das lesões de bifurcação se tornasse mais seguro e definitivo. O emprego de stents farmacológicos tem definitivamente contribuído para esses bons resultados.

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CORONARY BIFURCATION LESION TREATMENT – A REVIEW MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA, FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO JR. Bifurcation lesions constitute a great challenge in the interventional cardiology field. Conventional balloon angioplasty was not able to give good immediate and long term results. The development of new devices, as atherectomy, guide-catheters, low-profile balloons and the association of thienopyridines and aspirin, contributed for the improvement of initial results. Bare metal stents became the first choice treatment because they promoted safe and predictable results. Drug eluting stents have reduced restenosis rate to a new standard, less than 10%. The benefit was observed in all subgroup of patients and lesions. This evolution leads to the development of new techniques in the treatment of bifurcation and promotes the development of bifurcation dedicated stents, and these arrange we hope will be the final solution to this problem. Key words: coronary disease, transluminal percutaneous coronary angioplasty, coronary restenosis. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:396-405) RSCESP (72594)-1559

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ronary stents in bifurcation lesions by the culotte stent technique. Am J Cardiol. 1998;82:943-9. 7. Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation. 2004;109(10):1244-9. 8. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et al. Restenosis rates following bifurcation stenting with sirolimus-eluting stents for de novo narrowings. Am J Cardiol. 2004;94 (1):115-8. 9. Colombo A, Stankovic G, Orlic D, et al.Modified Tstenting technique with crushing for bifurcation lesions: immediate results and 30-day outcome. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60(2):145-51. 10. Sharma SK, Choudhury A, Lee J, et al.Simultaneous kissing stents (SKS) technique for treating bifurcation lesions in medium-to-large size coronary arteries. Am J Cardiol. 2004;94(7):913-7. 11. Hoye A, van Mieghem CAG, Serrus PW, et al. Treatment of de novo bifurcation lesion: comparison of sirolimus and paclitaxel eluting stents. Eurointervention. 2005;1(1):24-30. 12. Melikian N, Di Mario C. Treatment of bifurcation co-

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ronary lesions: a review of current techniques and outcome. J Interv Cardiol. PERIN MA e cols. 2003;16:507-13. Intervenção percutânea 13. Topol E, Leya JF, das lesões de Pinkerton C, et al. A combifurcação coronária parison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1993;329:2217. 14. Ghambhir DS, Singh S, Sinha SC, et al. Treatment of true bifurcation stenosis by elective stent implan-

tation in parent vessel and non-stent dilatation of side branch: immediate and follow-up results. Indian Heart J. 2000;52:289-96. 15. Karvouni E, Di Mario C, Nishida T, et al. Rectional atherectomy prior to stenting in bifurcation lesions: a matched comparison study with stenting alone. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;53(1):12-20. 16. Chieffo A, Stankovic G, Briguori C, et al. Acute and late outcome after directional atherectomy plus stenting vesus stenting alone in true bifurcation lesion. Am J Cardiol. 2002;90 Suppl 6A:44H. 17. Bass TA. Atherectomy prior to stenting bifurcation lesions: fork in the road, which direction do we choose? Catheter Cardiovasc Interv. 2001;53(1):21-2.

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INTERVENÇÕES CORONÁRIAS EM LESÕES LONGAS SECCHES AL e cols. Intervenções coronárias em lesões longas

ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI, JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT Serviço de Hemodinâmica – Hospital São Francisco – Ribeirão Preto – SP Endereço para correspondência: Rua Bernardino de Campos, 912 – CEP 14015-130 – Ribeirão Preto – SP Lesões longas angiográficas iguais ou maiores a 20 mm de extensão são responsáveis por resultados imediatos desfavoráveis com angioplastia convencional e atenuadas pelo uso do stent, porém com resultados tardios insatisfatórios (reestenose intra-stent). Morfologia do vaso, calibre diminuído, angulações e calcificações, além da presença de diabetes melito são fatores preditores de piores resultados. O uso dos stents liberadores de fármacos parece ser a opção atual de tratamento dessas lesões, inibindo a proliferação intimal responsável pela reestenose intrastent. Palavras-chave: stents liberadores de fármacos, reestenose intra-stent, lesões longas. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:406-8) RSCESP (72594)-1560

INTRODUÇÃO

dos resultados referentes a essas lesões.

O stent coronário reduz a taxa de reestenose, quando comparado a angioplastia convencional, para cifras ao redor de 26% (podendo ser inferior a 10% em lesões ideais-focais e em artérias de grande calibre). A manifestação, muito freqüentemente, caracteriza-se pelo retorno dos sintomas e pela necessidade de novos procedimentos invasivos. As taxas de reestenose são maiores nos pacientes diabéticos e em vasos menores de 3,0 mm, quando stents longos, múltiplos e em “overlap” são utilizados, e quando não se obtém resultado ótimo pós-procedimento.(1) A abordagem das lesões longas e, principalmente, em pacientes diabéticos tem sido um desafio, com respostas diferentes relacionadas diretamente com o diâmetro do vaso, a morfologia e a extensão da lesão.(2) Entende-se por lesões longas as que apresentam extensão igual ou superior a 20 mm, e, geralmente, cerceiam controversas quanto à melhor abordagem percutânea. Nesta atualização faremos uma amostragem

EXTENSÃO DA ESTENOSE-ALVO

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A extensão da lesão coronariana é um fator prognóstico independente para ocorrência de complicações imediatas durante a realização de angioplastia com balão. A reestenose coronariana é superior a 50% nesses casos, com taxas de complicações agudas elevadas. Os stents melhoram os resultados nesse subgrupo de estenoses, diminuindo a oclusão subaguda; contudo, as cifras de reestenose já publicadas variam de 30% a 60%, com relação direta entre a extensão da estenose-alvo e a taxa de reobstrução do vaso tratado.(3) Kastrati e colaboradores(4) apresentaram uma série não-randomizada comparando a extensão da lesão com a taxa de reestenose intra-stent em 2.738 pacientes, sendo 575 pacientes com lesões longas e 2.163 pacientes com lesões curtas (< 15 mm). A taxa de reestenose foi de 36,9% vs. 27,9%, sendo a extensão da le-

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são importante preditor independente.(4) Apenas um estudo ranSECCHES AL e cols. domizado, até o momenIntervenções coronárias to, mereceu relevância clíem lesões longas nica (ADVANCE). Nesse ensaio, 437 pacientes com estenoses longas (> 20 mm até 50 mm, média de 27 mm + 10 mm) foram selecionados para o implante de stent longo ou angioplastia ótima. Observou-se que 34% dos casos não lograram a randomização, por necessitarem de um stent imediato, por causa da não obtenção de um resultado ótimo com o balão. Apesar de os níveis de uma nova revascularização terem sido semelhantes (balão/stent: 14,7% vs. 17,9%), as taxas de reestenose foram menores com o implante de stents (27% vs. 42%; p = 0,022). Quando possível, sua indicação é superior à da angioplastia apenas com balão (classe IIa, nível de evidência B).(5) O uso de ultra-som intracoronário tem sido de grande valia no implante ótimo dos stents, quando pode ocorrer expansão subótima no segmento médio, favorecendo a ocorrência de oclusão subaguda e maior reestenose tardia.(6) No estudo C-CIRIUS, ensaio multicêntrico e randomizado, foram avaliados 100 pacientes, comparandose stent recoberto com sirolimus “versus” stent convencional locados em vasos finos e lesões longas. No seguimento de 270 dias, a reestenose intra-stent foi de

2,3% vs. 52,3% no grupo controle (p < 0,01). Esses resultados demonstram que pacientes com lesões longas em vasos finos têm alto risco de reestenose e que o mecanismo único de reestenose intra-stent é a proliferação intimal exagerada, confirmada em estudos patológicos e ultra-som intracoronário.(7) Assim sendo, o alvo de investigação de reestenose está identificado, tendo resultado na associação de um recurso mecânico de abolição do remodelamento negativo com os stents e de um recurso farmacológico de inibição de hiperplasia intimal com drogas antiproliferativas incorporadas nos mesmos.(8) Os stents liberadores de fármacos responsáveis pela diminuição de proliferação intimal (rapamicina e paclitaxel) têm sua eficácia comprovada em vários estudos randomizados (RAVEL, CIRIUS e TAXUS).(7, 9, 10) CONCLUSÃO A extensão da lesão coronariana é fator prognóstico independente para a ocorrência de complicações imediatas e tardias na realização das intervenções coronárias. Apesar de resultados melhores que os observados com balões, os stents convencionais ainda apresentam efeitos não-desejáveis (reestenose intracoronária) em pacientes diabéticos, vasos finos, stents longos, múltiplos e em “overlap”. Os stents farmacológicos, nos estudos mencionados, revelaram ótimos resultados na diminuição da proliferação celular intra-stent nesse grupo de pacientes, sugerindo ser a abordagem terapêutica de escolha atualmente.

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LONG ANGIOGRAPHIC LESIONS INTERVENTION SECCHES AL e cols. Intervenções coronárias em lesões longas

ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI, JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT Long angiographic lesions (20 mm or more) are responsible for poor imediate results with conventional angioplasty which are inproved with the use of stents, however, with unsatisfactory long term results (intrastents restenosis). Vessel morfology, small diameters, calcifications and angulations along with the presence of diabetes are predictors of poor results. The use of drug eluting stents seems to be an option for the treatment of these lesions, inhibiting the intimal proliferation responsible for intrastent restenosis. Key words: drug eluting stents, restenosis, long lesions. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:406-8) RSCESP (72594)-1560

REFERÊNCIAS 1. Sousa JE, Ribeiro E, Mattos LA, et al. Diretriz de indicações e utilizações das intervenções percutâneas e stent intracoronariano na prática clínica. Arq Bras Cardiol. 2003;80 Supl 1. 2. Kereiakes DJ, Young JJ. Percutaneous coronary revascularization of diabetic patients in the era of drugeluting stents. Rev Cardiovasc Med. 2005;6 Suppl 1:548-58. 3. Seabra-Gomes R, Farto e Abreu P, Marques AL, Pereira H, da Cunha JA, Carvalho H, et al. Use of stents for small coronary arteries. Rev Port Cardiol. 2001;20(9):841-55. 4. Kastrati A, Elezi S, Dirschinger J, et al. Influence of lesion length on restenosis after coronary stent placement. Am J Cardiol. 1999;83:1617-22. 5. Serrùys PW, et al. J Am Coll Cardiol. 2002. 6. Sonoda S, Morino Y, Ako J, Terashima M, Hassan AH, Bonneau HN, et al, SIRIUS Investigators. Impact of final stent dimensions on long-term results following sirolimus-eluting stent implantation: serial

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intravascular ultrasound analysis from the sirius trial. J Am Coll Cardiol. 2004;43(11):1959-63. 7. Schampaert E, Cohen EA, Schuluter M, Reeves F, Traboulsi M, Title LM, et al., C-SIRIUS Investigators. The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1110-5. 8. Ardissimo D, Cavallini C, Bramucci E, Indolfi C, Marzocchi A, Manari A, et al., SES-SMART Investigators. Sirolimus-eluting vs uncoated stents for prevention of restenosis in small coronary arteries randomized trial. JAMA. 2004;292(22):2727-34. 9. Regar E, Serruys PW, Bode C, Holubarsch C, Guermonprez JL, Wijns W, et al., RAVEL Study Group. Angiographic findings of the multicenter randomized study with the sirolimus eluting Bx velocity balloon expandable stent (RAVEL). Circulation. 2002;106 (15):1949-56. 10. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy C, Mann JT, et al., for the TAXUS IV Trial. The TAXUS IV Trial. Circulation. 2004;109(16):1942-7.

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OCLUSÃO CORONÁRIA CRÔNICA: TÉCNICAS E MACHADO NCS Oclusão coronária crônica: técnicas e resultados atuais

RESULTADOS ATUAIS NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO Serviço de Cardiologia Intervencionista – Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto – IMC Endereço para correspondência: Rua Castelo D’Água, 3030 – Bairro Redentora – CEP 15015-210 – São José do Rio Preto – SP As oclusões coronárias crônicas são um grande desafio para a cardiologia intervencionista, pois seu tratamento geralmente é acompanhado de aumento das complicações, mesmo após vinte anos do desenvolvimento da técnica de angioplastia coronária transluminal percutânea. Durante esse período, muito se tem estudado e novas técnicas e materiais são testados na tentativa de minimizar tais complicações, entre elas a reestenose. Contudo, vários são os fatores determinantes do sucesso do tratamento, como escolha adequada do tipo de guia e balão, o stent a ser utilizado, o estado clínico geral do paciente, bem como a capacidade do operador. Palavras-chave: oclusão coronária crônica, técnicas, angioplastia coronária transluminal percutânea. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:409-13) RSCESP (72594)-1561

INTRODUÇÃO

PATOLOGIA

As oclusões coronárias crônicas apresentam-se como um grande desafio para os cardiologistas de intervenção, sendo seu tratamento geralmente acompanhado de aumento das complicações. Ainda é um desafio técnico mesmo vinte anos depois da realização da primeira angioplastia coronária transluminal percutânea e pode representar de 5% a 15% dos cateterismos laboratoriais, mas essa taxa depende da seleção do paciente. A limitação técnica mais importante é a lesão cruzada usando fio-guia. As oclusões coronárias crônicas totais, anatomicamente formadas por extensa placa fibrosa e calcificada e dependente de sua duração, apresentam dificuldades técnicas que geralmente não são encontradas nas lesões mais recentes. Nessas circunstâncias, a taxa de complicações é maior durante o procedimento, podendo ser esperados piores resultados à distância.

A parte ocluída do lúmem está associada a dois tipos de tecido: placa de ateroma e coágulos antigos. A resultado da soma desses itens é amplamente responsável pelo mecanismo de oclusão coronária crônica, podendo vir a engrossar sua classificação tanto quanto dois fenômenos: evolução tardia da oclusão aguda, com grande quantidade de coágulos antigos, decorrentes de ruptura da placa, comumente em pedaços da área mais estreita (Fig. 1A), e oclusão progressiva de longa duração com alto grau de estenose, com grande quantidade de placas e uma camada adicional de vários coágulos (Fig. 1B)(1). O grau histológico da estenose freqüentemente difere daquele da maioria das angiografias, com alto grau de estenose na denominada oclusão coronária crônica. Não existe correlação entre a idade da oclusão e o tamanho residual do lúmen. A composição de tecidos

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A

MACHADO NCS Oclusão coronária crônica: técnicas e resultados atuais

associa tecido fibroso e tecido misto a uma pequena quantidade de colesterol, a qual diminui com o tempo e é substituída por colágeno mais denso e cálcio. Células inflamatórias (linfócitos e monócitos) são mais freqüentemente notadas em oclusões mais jovens(2, 3). O padrão da oclusão coronária crônica é rígido ou pode incluir novos canais, permitindo a repenetração com diâmetro médio de 200 micros. Tanto sua freqüência como sua importância aumentam com a idade da oclusão, estando presente em 85% das oclusões com mais de um ano (Fig. 2)(4). TÉCNICAS E RESULTADOS A oclusão coronária crônica está presente no cenário da doença arterial e a indicação clínica é um importante compromisso, pela sua limitação funcional durante o tratamento médico, e a presença do clínico pode indicar alto porcentual de sucesso. Definir a indicação para a angioplastia de revascularização de uma oclusão coronária crônica é de suma importância, já que recentes estudos demonstram perda importante da existência de circulação colateral após a revascularização bem-sucedida de oclusão coronária crônica, podendo esse fenômeno ser traduzido como menor proteção para futuros eventos isquêmicos agudos(5) no local da irrigação colateral. A angioplastia com balão tem, em geral, baixo sucesso angiográfico e elevada taxa de reestenose(6, 7). Em estudos recentes, os resultados do uso de guia “laser” não foram promissores(8), não demonstrando superioridade na abordagem de lesões quando comparado ao guia mecânico. A angioplastia coronária transluminal percutânea com uso de stent representa a melhor opção para o tratamento das oclusões(9-11), embora o tipo de stent e o número de vasos envolvidos também influenciem no prognóstico(12). Estudo recente avaliou fatores determinantes do sucesso primário e a longo prazo da angio-

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B

Figura 1. A – Evolução tardia da oclusão aguda. B – Oclusão progressiva de longa duração com alto grau de estenose.

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MACHADO NCS Oclusão coronária crônica: técnicas e resultados atuais

plastia das oclusões crônicas totais com taxa de sucesso de 70%, demonstrando as dificuldades do tratamento percutâneo desse tipo de lesão(13). Tais resultados levaram à busca de novos fios-guia e de outras técnicas de extração da placa, angioplastia com guias ativados e rotacional, na tentativa de melhorar o sucesso desse procedimento(14-16). Com o desenvolvimento da nova técnica dos fios-guia, tornando-os capazes de atravessar mais facilmente esse tipo de lesão, Figura 2. Novos canais na oclusão coronária crônica. aumentou também a possibilidade de eles seguirem falsos trajetos de menor resistência, com a subseqüente criação de falsos lúmens e de guia, do tipo de balão e do stents a serem utilizados, e complicações associadas. Além disso, outros resultados ainda na detecção de eventuais complicações durante o recentes também demonstram a presença de disfunção procedimento(19). microvascular mesmo após a intervenção coronária perA angioplastia da oclusão coronária crônica é um ascutânea bem-sucedida, em doentes com oclusões crôni- sunto de experiência e não existe nenhum outro campo cas totais(17). A razão para essa disfunção é assunto de para demonstrar esse saber, senão depois de milhares debate, mas uma das razões para o benefício observado de procedimentos percutâneos. Apesar das melhorias com os inibidores dos receptores das glicoproteínas IIb/ médicas e técnicas, os resultados são ainda altamente IIIa, na cardiologia de intervenção, é um efeito de classe dependentes do operador, como também da seleção dos na disfunção microvascular(18), se bem que mais definido pacientes. Por essas razões, é difícil comparar abordaquando se encontra um trombo agudo, como no infarto gens diferentes fora do cenário de testes randomizados. agudo do miocárdio. Novos fios têm nítido impacto no sucesso técnico com a Tal como o comprimento da lesão determina a taxa capacidade para achar novamente o antigo lúmen. Ende sucesso e a subseqüente taxa de reestenose, a defi- tretanto, muito da oclusão escapa de nossa técnica e exinição correta do mesmo e do trajeto da oclusão torna-se ge a invenção de novas técnicas seguras para criar um possível antes da abordagem da oclusão. A abordagem novo lúmen, sem danificar o vaso. Enquanto isso, técniotimizada para as oclusões coronárias crônicas pressu- cas de angiogênese, como, hoje, a revascularização perpõe correta definição da localização e do comprimento cutânea do miocárdio ou, amanhã, a geneterapia do mioda oclusão. A definição dos segmentos proximal e distal cárdio(20), podem ser úteis para melhorar a qualidade de ao segmento ocluído pode ajudar na escolha dos tipos vida desses pacientes

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CHRONIC CORONARY OCCLUSION: MACHADO NCS Oclusão coronária crônica: técnicas e resultados atuais

TECHNIQUES AND CURRENT RESULTS NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO The chronic coronary occlusions are a great challenge for the interventional cardiology since its treatment is generally accompanied by an increase of the complications, even after 20 years of the development of percutaneous transluminal coronary angioplasty technique. During this period many studies have been carried out and new techniques and equipment were tried aiming to minimize such complications, among them the restenosis. However, there are several factors to establish the success of the treatment, as adequate choice of the kind of guide and balloon, what kind of balloon is going to be used, the general conditions of the patient, as well as the operator’s capacity. Key words: chronic coronary occlusion, technique, percutaneous transluminal coronary angioplasty. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:409-13) RSCESP (72594)-1561

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INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA EM LESÕES DE PIMENTEL FILHO WA e cols. Intervenção percutânea em lesões de ponte de veia safena

PONTE DE VEIA SAFENA WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA, EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO, STOESSEL FIGUEREDO DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN Instituto do Coração de Campinas Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo Endereço para correspondência: Rua Inhambu, 917 – ap. 91 – Moema – CEP 04520-013 – São Paulo – SP As pontes de veia safena ainda são uma opção nas cirurgias de revascularização miocárdica, embora 15% delas estejam ocluídas em um ano e 50% em dez anos em decorrência de aterosclerose progressiva. A reoperação é associada a maior morbidade e a maior mortalidade. A intervenção percutânea também apresenta complicações imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação dos fenômenos: embolização, não-reaparecimento do fluxo (“no-reflow”), infarto do miocárdio transprocedimento e reestenose subseqüente. Diversas terapêuticas (farmacológicas e dispositivos especiais) foram introduzidas na revascularização percutânea para evitar essas complicações; no entanto, apenas o stent e a proteção distal mostraram benefícios. Os novos stents recobertos com fármacos antiproliferativos são promissores na redução da ocorrência de reestenose da ponte de veia safena. Neste artigo são revistas as opções atuais da intervenção percutânea para o tratamento da doença na ponte de veia safena. Palavras-chave: doença da ponte de veia safena, intervenção percutânea, revascularização percutânea. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:414-22) RSCESP (72594)-1562

INTRODUÇÃO A patogênese da doença nas pontes de veia safena é composta de três fases: trombose (fase inicial, hiperplasia da íntima); fase intermediária; e aterosclerose (fase tardia). Apesar de essas fases serem temporalmente distintas, estão interligadas fisiopatologicamente no processo evolutivo(1). A angioplastia com balão foi inicialmente proposta para tratar as estenoses nas pontes de veia safena; porém, os resultados tanto hospitalares como tardios foram insatisfatórios e associados a índices de reestenose inaceitáveis(1).

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Assim, diversos dispositivos especiais foram empregados (aterectomia direcional, cateter de extração transluminal e “excimer laser”) com a finalidade de ampliar as indicações, minimizar as complicações e reduzir a reestenose, sem, no entanto, atingir esses objetivos(2-4). A despeito dos alentados avanços tecnológicos, a intervenção percutânea ainda apresenta complicações imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação dos fenômenos: embolização, não-reaparecimento do fluxo (“no-reflow”), infarto do miocárdio transprocedimento e reestenose subseqüente(1). Neste artigo são revistas as estratégias atuais da interven-

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ção percutânea para tratar a doença na ponte de veia safena. PIMENTEL FILHO WA e cols. Intervenção percutânea em lesões de ponte de veia safena

IMPACTO DOS STENTS

O registro do “Washington Hospital Center” (5), constituído de 1.986 casos de doença aterosclerótica comprometendo ponte de veia safena, comparou os resultados da intervenção percutânea em dois períodos: de 1990 a 1994, em que as pontes foram tratadas por angioplastia com balão e/ou aterectomia ou “excimer laser”, e de 1995 a 1998, em que esses enxertos foram tratados com stent. Esse estudo evidenciou o impacto positivo nos pacientes que utilizaram essa endoprótese (Tab. 1).

veia safena degenerada é provável que ocorra uma macroembolização comprometendo essa microcirculação(7). O “no-reflow” incide em mais de 15% das intervenções percutâneas nas pontes de veia safena, provocando complicações graves como infarto do miocárdio e óbito(1, 7). Com a introdução dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa na prática intervencionista coronária, esperavase importante interferência positiva na intervenção percutânea nas pontes de veia safena, dada a alta incidência de complicações, com particular referência ao “no-reflow”. Todavia, a análise conjunta (“pooled”) de cinco trabalhos randomizados utilizando abciximab ou eptifibatide “versus” placebo não mostrou o resultado esperado(8). O emprego de stent recoberto com politetrafluoroetileno (PTFE) foi idealizado para cobrir segmentos da ponte de veia safena com degeneração, na tentativa de minimizar as embolias distais, o “no-reflow” e a re-

Tabela 1. Impacto do uso do stent na evolução clínica de um ano – “Washington Hospital Center”(5). Objetivos principais

1990-1994 (n = 1.044)

1995-1998 (n = 942)

valor de p

NRVA Óbito SLECM

23,6% 11,3% 59,1%

16,4% 6,1% 70,7%

< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

n = número de pacientes; NRVA = nova revascularização do vaso-alvo; SLECM = sobrevivência livre dos eventos cardiovasculares maiores. No SAVED(6), o primeiro estudo prospectivo randomizado, comparou-se balão “versus” stent de PalmazSchatz na intervenção percutânea da ponte de veia safena, quando foram randomizados 220 pacientes sintomáticos, com evidência de isquemia e estenose significativa em apenas uma ponte de veia safena, para implante do stent ou angioplastia com balão (110 pacientes em cada grupo). No grupo do stent houve maior índice de sucesso (97% vs. 86%; p < 0,01), redução das complicações hospitalares (6% vs. 11%; p < 0,163) e taxas inferiores de eventos cardíacos maiores na evolução tardia. No entanto, verificou-se modesta redução da reestenose (36% vs. 47%; NS). “NO-REFLOW” O fenômeno de “no-reflow”, que ocorre durante a intervenção percutânea, é, na ausência de obstrução significativa, o impedimento do fluxo sanguíneo anterógrado através da microcirculação(1). Por sua alta incidência durante a intervenção percutânea da ponte de

estenose; no entanto, não apresentou os resultados esperados(9). Sem evidência científica consistente, diversos autores têm demonstrado os benefícios da administração intravascular de nitratos, do verapamil, da adenosina e do nitroprussiato, associados ou não, tanto na prevenção como no tratamento do fenômeno do “noreflow” quando do tratamento percutâneo da ponte de veia safena(10). DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO DISTAL Existem dois tipos de protetores distais aprovados pela “Food and Drug Administration” (FDA, agência governamental americana que controla o setor de alimentos e remédios): o sistema de oclusão distal com balão denominado PercuSurge GuardWire® e o de filtro denominado FilterWire®(7). O estudo “Saphenous Vein Graft Angioplasty Free of Emboli, Randomized” (SAFER)(11) foi o primeiro estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado estrutu-

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rado para comparar a evolução clínica (óbito, infarto do miocárdio, cirurgia de PIMENTEL FILHO WA emergência e nova revase cols. cularização da lesão do Intervenção percutânea vaso-alvo) trinta dias após em lesões de ponte o implante do stent na de veia safena ponte de veia safena. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: os que utilizaram o PercuSurge® (406) e aqueles que usaram apenas a corda-guia convencional (395). O fluxo sanguíneo imediatamente ao final do procedimento apresentava-se com a velocidade normal (TIMI-3) em 98% dos casos que utilizaram o PercuSurge® “versus” 95% do grupo controle (p = 0,04), e o fenômeno de “no-reflow” também foi reduzido (3,2% vs. 8,3%; p = 0,001). Em trinta dias, no grupo do PercuSurge®, houve diminuição significativa dos eventos clínicos maiores (9,6% vs. 16,5%; p = 0,004), sendo essa redução relativa de 42% reflexo da menor incidência do “noreflow” e do infarto do miocárdio. Na Tabela 2 pode-se ver o impacto desse dispositivo na prevenção do fenômeno do “no-reflow”.

TIMI-3 e a incidência de complicações não diferiram entre os dois grupos, apesar de ter havido menor necessidade do uso dos inibidores das glicoproteínas IIb/ IIIa para tratamento do “no-reflow” no braço do FilterWire® (0% vs. 1,5%; p = 0,03). Não se observou diferença significativa entre os grupos quanto aos eventos cardíacos maiores (óbito, infarto do miocárdio e necessidade de cirurgia de revascularização) aos trinta dias (9,9% nos pacientes que utilizaram o FilterWire® e 11,6% nos que usaram o PercuSurge®). Na Tabela 3 são apresentadas as similaridades desses dispositivos. DOENÇA DA PONTE DE VEIA SAFENA E SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS Há a possibilidade de a ponte de veia safena ser o vaso culpado pelo infarto agudo do miocárdio em aproximadamente 50% dos pacientes com cirurgia de revascularização prévia(1). No estudo “Primary Angioplasty in acute Myocardial Infarction” (PAMI-2)(13), foram incluídos 58 pacientes com cirurgia de revascularização prévia e em 32 deles o vaso culpado pelo infarto era a ponte de veia safena. A angioplastia primária foi realizada em 24 pacientes e apenas 70% obtiveram fluxo TIMI-3. A mortalidade foi

Tabela 2. Resultados da fase hospitalar, em que se pode ver o impacto do uso do protetor distal (PercuSurge GuardWire®) no fenômeno de “no-reflow” (em destaque) durante o implante do stent nas ponte de veia safena. Dados do estudo SAFER(11). Objetivos principais

PercuSurge® (395 pacientes)

Controle (395 pacientes)

valor de p

TIMI-3 (final) “No-reflow” Embolia distal Perfuração Oclusão subaguda Dissecção

97,8% 3,2% 2,2% 0,2% 1,7% 4%

95,1% 8,3% 3,2% 1,5% 0,5% 1%

0,04 0,001 0,40 0,05 0,18 0,12

Outro protetor, o filtro de proteção distal ou FilterWire®, é um dispositivo constituído por uma corda-guia com 0,014" de diâmetro, com filtro de poliuretano montado em um anel de nitinol na sua extremidade distal, de forma oval, e com poros de ≈ 100 µm. Com a finalidade de comparar os dois sistemas de proteção distal, foi realizado o estudo “FilterWire EX Randomized Evaluation” (FIRE) (12). Foram incluídos, prospectivamente, 651 pacientes para a intervenção percutânea (682 pontes de veia safena) e randomizados em dois grupos: um grupo utilizou o sistema FilterWire ® e outro, o PercuSurge GuardWire ®. O sucesso do procedimento, a obtenção de fluxo

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maior nos doentes em que o vaso culpado era a ponte de veia safena comparativamente àqueles em que o evento era na artéria coronária (9,4% vs. 2,6%; p = 0,02). Aos seis meses, a mortalidade dos pacientes com oclusão da ponte de veia safena foi extremamente alta (22,6%). Com a finalidade de melhorar esses resultados nesse subgrupo de pacientes, foram desenvolvidos dispositivos que aspiram diretamente os trombos (angiojet RT system® e X-SIZER dual lumen catheter®) ou os desintegram pelo efeito do ultra-som (Acolysis®). No entanto, nenhum desses sistemas foi capaz de proporcionar impacto positivo nos pacientes com infarto agudo do miocárdio por oclusão da ponte de veia safena(14-16).

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DESAFIO DA REESTENOSE PIMENTEL FILHO WA e cols. Intervenção percutânea em lesões de ponte de veia safena

Nos pacientes com doença na ponte de veia safena, o stent convencional falhou quando comparado ao balão pela modesta redução do índice de reestenose, a despeito do impac-

ores foi de 87%. No “Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamin E” (SECURE)(19), um subgrupo de 66 pacientes era portador de doença nos enxertos cirúrgicos. No total, 88 lesões foram tratadas com stent recoberto com sirolimus (EVS = 60 e enxertos arteriais = 21), das quais 90,1% foram abordadas por reestenose intra-stent e 65,4% já tinham sido submetidas a braquiterapia. Quando comparados os dois grupos de pacientes, o grupo em que foram tratados os enxertos (venosos ou arteriais) “versus” o grupo daque-

Tabela 3. Resultados aos trinta dias do estudo comparativo FIRE(12). Não houve diferenças entre esses dois métodos de proteção distal durante a intervenção percutânea dos EVS nesse período de avaliação. Objetivos principais

FilterWire® (332 pacientes)

PercuSurge® (319 pacientes)

valor de p

Morte Infarto Infarto Q Infarto não-Q Nova revascularização Eventos cardíacos maiores

0,9% 9,0% 0,9% 8,1% 1,2% 9,9%

0,9% 10% 0,6% 9,7% 1,9% 11,6%

NS NS NS NS NS NS

NS = não significativo. to nos eventos cardíacos maiores. Por outro lado, pelo caráter extremamente proliferativo da reestenose intrastent na ponte de veia safena, essa doença pode ser um modelo ideal para o uso dos stents recobertos com fármacos. O stent recoberto com sirolimus, macrolídeo que, além da atividade antibiótica e antifúngica, também possui potente propriedade antiproliferativa, imunossupressora e comprovadamente inibidora do ciclo de reprodução celular, assim como o recoberto com taxane-paclitaxel, quimioterápico que, em dose citostática, exibe potente poder antiproliferativo celular, têm-se mostrado com grande capacidade de reduzir a reestenose quando implantados nas artérias coronárias nativas(17). Recentemente, o emprego do stent recoberto com sirolimus vem mostrando impacto positivo no tratamento de doentes com ponte de veia safena. Numa série de 19 pacientes com doença na ponte de veia safena submetidos ao implante do stent recoberto com sirolimus, dos quais 68% encontravam-se com quadro isquêmico agudo, 22 lesões foram tratadas com 35 stents recobertos com sirolimus(18). A média de idade desses enxertos foi de dez anos e as complicações imediatas foram de 11%, correspondentes a 2 pacientes com infarto (enzimático) do miocárdio transprocedimento, e em ambos não se utilizou protetor distal. No período evolutivo médio de doze meses, apenas 1 paciente necessitou de nova revascularização e a sobrevivência livre de eventos cardíacos mai-

les cujas coronárias nativas foram tratadas, não houve diferença significativa seis meses depois no que diz respeito aos eventos cardíacos maiores (20% vs. 18,8%; NS), incluindo a necessidade de nova revascularização (16,7% vs. 17,3%; NS). O ultra-som intravascular, realizado em 14 pontes de veia safena, mostrou ausência de hiperplasia intimal (< 1%) em 50% dos pacientes. A evolução clínica foi similar para aqueles com enxertos venosos e arteriais. Aguardamos os estudos exclusivamente direcionados às pontes de veia safena utilizando stents recobertos com paclitaxel ou outros fármacos. Nas Figuras 1 a 5 encontram-se exemplos de pacientes que se submeteram a revascularização percutânea com todos os dispositivos disponíveis em nosso meio. No primeiro caso, a finalidade principal foi tratar a lesão da ponte de veia safena; nos demais, também se complementou a revascularização em outros vasos, proporcionando, com isso, uma revascularização mais completa. Todos os pacientes foram pré-medicados com ácido acetilsalicílico e clopidogrel e durante o procedimento e 24 horas após foi infundido inibidor de glicoproteína IIb/IIIa (tirofiban). CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar do conhecimento dos aspectos negativos, a ponte de veia safena ainda é uma opção nas cirurgias

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de revascularização miocárdica, embora se observe preferência crescente PIMENTEL FILHO WA pelos enxertos arteriais. e cols. Habitualmente, esse enIntervenção percutânea xerto interfere na dinâmiem lesões de ponte ca da coronária à qual está de veia safena anastomosado, submetendo sua total responsabilidade à perfusão miocárdica regional(1). É pertinente referir que a literatura mostra oclusão total de 15% das pontes de veia safena no primeiro ano de evolução pós-operatória e que, dez anos depois, somente 60% se encontram permeáveis, sendo apenas 50% delas livres de estenoses significativas(20, 21). Por outro lado, uma nova cirurgia de revascularização para corrigir o problema implica risco duas a quatro vezes maior que a inicial, com mortalidade cirúrgica em torno de 5% e infarto transoperatório de 8%(21). Adicionalmente, a possibilidade de esses pacientes reoperados estarem livres de eventos cardíacos maiores é de apenas 50% no período evolutivo de cin-

co anos(22). A propósito, é evidente a evolução dos conhecimentos e da tecnologia para a aplicação da intervenção percutânea na doença das pontes de veia safena. No tocante aos dispositivos da intervenção percutânea com efeitos clínicos mais relevantes em relação aos demais, podemos citar, inicialmente, o stent convencional, posteriormente a proteção distal e, mais recentemente, o stent recoberto com sirolimus (aguardamos os resultados com o paclitaxel nas pontes de veia safena). Contudo, a despeito dos benefícios referidos, ainda não podemos considerar a revascularização percutânea como solução definitiva para o tratamento desse grave problema. Acreditamos que os aspectos negativos ainda vigentes na intervenção percutânea nos moldes em que é atualmente realizada possam decorrer de diversos fatores, como: a maioria dos estudos foi realizada em lesões focais excluindo os enxertos com degeneração mais acentuada; a inoperância dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa é, provavelmente, decorrente da macroembolização constituída de material predominantemente insensível a esses fármacos, requerendo, conseqüentemente, o desenvolvimento de outra medica-

Fig. 1. Paciente de 78 anos, com angina instável. Operado há doze anos de mamária esquerda para a coronária descendente anterior e ponte de veia safena para a coronária circunflexa. A = As setas indicam duas lesões na ponte de veia safena, respectivamente em seu terço proximal (focal) e em seu terço médio (degenerada com trombo). B = Intervenção percutânea utilizando dois stents recobertos com paclitaxel, ambos com 4,0 mm x 20 mm, respectivamente, em seu terço médio (seta 1) e em seu terço proximal (seta 3). Durante o procedimento foi realizada proteção distal com o filtro (seta 2). C = Resultado imediato evidenciando aspecto angiográfico satisfatório com eliminação da estenose (seta 1) e da degeneração (seta 2).

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Fig. 2. Paciente de 80 anos, com angina instável. Operado há onze anos de artéria mamária esquerda para a coronária descendente anterior e ponte de veia safena para a artéria circunflexa e coronária direita. A = Lesão degenerada grave na ponte de veia safena para a artéria circunflexa. B = Stent com sirolimus 3,5 mm x 33 mm (seta 1) e filtro posicionado distalmente (seta 2). C = Resultado final.

Fig. 3. O mesmo paciente da Figura 2, onde se vê: A = Três lesões na coronária direita (ponte de veia safena implantada na coronária direita há onze anos, ocluída). B = Realizado no mesmo procedimento, implante de dois stents com sirolimus (3,5 mm x 33 mm proximal e 3,0 mm x 18 mm distal) na coronária direita, com resultado satisfatório.

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ção mais específica; os resultados clínicos dos estudos com protetores distais foram avaliados em apenas trinta dias e ainda não foram reproduzidos satisfatoriamente em centros com controle independente dos resultados; e a avaliação dos stents reco-

bertos com fármacos antiproliferativos no tratamento da estenose da ponte de veia safena provém de poucos estudos, contemplando uma população pequena de indivíduos. Adicionalmente, a aterosclerose do EVS caracteriza-se por seu caráter altamente progressivo, com aparecimento de novas lesões em locais independentes daqueles que receberam os stents. Assim, são de fundamental importância para os pacientes portadores de doença aterosclerótica nas pontes de veia safena, tratados com protetores distais e

Fig. 4. Paciente de 75 anos com angina instável. Operado há oito anos com implante de artéria mamária esquerda para a coronária descendente anterior e ponte de veia safena para a artéria circunflexa. A = Lesão grave na ponte de veia safena para a artéria circunflexa. B = Stent com paclitaxel 4,0 mm x 20 mm (seta 1) e filtro posicionado distalmente (seta 2). C = Resultado final com imagem angiográfica satisfatória.

Fig. 5. O mesmo paciente da Figura 4, onde se vê: A = Lesão ulcerada na artéria subclávia esquerda (seta 1) comprometendo a mamária esquerda (seta 2), que se encontra anastomosada na coronária descendente anterior. B = No mesmo procedimento, implantado stent 8,0 mm x 35 mm na artéria subclávia esquerda. C = Resultado final do procedimento com satisfatória imagem angiográfica.

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stents farmacológicos, tanto a análise de maior contingente de casos como a avaliação clínica (e angiográfica) por períodos mais prolongados. Por outro lado, a inter-

venção percutânea na doença da ponte de veia safena progressivamente crescerá e sua evolução estará diretamente relacionada ao potencial tecnológico e científico que está por vir. Assim, brevemente estaremos frente a novos e sofisticados dispositivos, que, associados ou não aos já existentes, melhorarão os resultados clínicos atuais.

PERCUTANEOUS INTERVENTION FOR SAPHENOUS VEIN GRAFT DISEASE WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA, EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO, STOESSEL FIGUEREDO DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN Saphenous vein graft still is an option in the coronary artery bypass graft operations, although 15% will be occluded at one year and 50% will be occluded at 10 years due to progressive graft atherosclerosis. Repeated operation is associated with high mortality and morbidity. Also, percutaneous revascularization is complicated by a high rate of procedural and long term complications due to the interrelated phenomenon of distal embolization, no-reflow, periprocedure myocardial infarction, and subsequent restenosis. Many pharmaceutical and device based approaches have been tested in order to avoid these complications, but few have shown benefit, such as the use of stent and distal protection device. The novel drug-eluting stents are promising in the reduction of the occurrence of restenosis. The present percutaneous intervention options for the saphenous vein graft disease are reviewed in this article. Key words: saphenous vein graft disease, percutaneous intervention, percutaneous revascularization. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:414-22) RSCESP (72594)-1562

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ARAÚJO CM e cols. Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CORONÁRIA NOS MULTIARTERIAIS: ANÁLISE CRÍTICA DOS ESTUDOS RANDOMIZADOS CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO, JOSÉ ARMANDO MANGIONE Hemodinâmica – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo Endereço para correspondência: Rua Maestro Cardim, 769 – Paraíso – CEP 01323-010 – São Paulo – SP Pacientes portadores de doença coronária multiarterial apresentam evolução clínica com maior risco de eventos cardíacos. Nessa população, o restabelecimento do fluxo coronário, além de melhorar os sintomas, possibilita aumento da sobrevida. Independentemente do tratamento escolhido, determinados fatores interferem com o prognóstico, como: idade, diabetes melito, disfunção de ventrículo esquerdo, extensão da doença arterial coronária, angina instável, isquemia em testes funcionais e revascularização incompleta em portadores de disfunção ventricular esquerda. Anteriormente, a única forma de tratamento invasivo era a revascularização cirúrgica; entretanto, com o desenvolvimento da angioplastia coronária transluminal, surgiu uma nova opção terapêutica. A intervenção coronária percutânea, inicialmente apenas com o uso do cateterbalão, pelo fato de ser menos invasiva, proporcionou menor tempo de internação e menor custo. No seguimento clínico, as taxas de óbito e infarto agudo do miocárdio foram similares às do grupo cirúrgico. Entretanto, verificou-se maior necessidade de nova revascularização no grupo percutâneo, em decorrência da reestenose coronária. A evolução do tratamento percutâneo verificada com os stents convencionais e, recentemente, com os farmacológicos proporcionou resultados progressivamente melhores, sendo hoje um método seguro e efetivo para o tratamento dos pacientes multiarteriais, inclusive no subgrupo de diabéticos. Futuros estudos randomizados com stents farmacológicos, como o FREEDOM, que pretende avaliar a ocorrência de desfechos primários (óbito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral) no seguimento clínico de três anos de pacientes diabéticos tratados com cirurgia ou intervenção coronária percutânea, e o SYNTAX, que irá randomizar pacientes multiarteriais ou com lesão em tronco de coronária esquerda, ou ambos, para tratamento com stents com paclitaxel ou revascularização cirúrgica, certamente trarão novos subsídios que auxiliarão na decisão terapêutica do paciente multiarterial. Palavras-chave: doença coronária multiarterial, angioplastia coronária, stent coronário. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:423-33) RSCESP (72594)-1563

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INTRODUÇÃO

ARAÚJO CM e cols. Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados

A doença coronária multiarterial pode ser definida de três formas: a) presença de lesão obstrutiva > 70% em duas ou mais artérias coronárias; b) obstrução > 70% em um vaso e > 50% em outros; c) obstrução > 50% em duas ou mais coronári-

as (1-3). Portadores de doença coronária multiarterial são mais suscetíveis às complicações decorrentes da aterosclerose, como óbito, infarto agudo do miocárdio, angina de peito, equivalente isquêmico, e à insuficiência cardíaca congestiva. O tratamento instituído deverá ter por objetivo melhorar a evolução clínica em relação à ocorrência desses eventos. Entretanto, ainda hoje, os pacientes multiarteriais são objeto de estudos quanto à melhor terapêutica a ser aplicada, considerando que as três formas de tratamento (medicamentoso, cirúrgico e percutâneo) apresentam vantagens e desvantagens. Deve-se salientar que vários fatores interferem com o prognóstico, independentemente do método escolhido. São de pior prognóstico: idade, diabetes melito, disfunção de ventrículo esquerdo, extensão da doença arterial coronária, angina instável, isquemia em testes funcionais e revascularização incompleta em portadores de disfunção ventricular esquerda(4, 5). Sabe-se que na intervenção cirúrgica o uso de enxertos arteriais traz melhores resultados, enquanto na intervenção coronária percutânea o implante de stents amplia as indicações e diminui a taxa de reestenose. A revascularização completa é fator de grande im-

portância, principalmente nos pacientes multiarteriais portadores de disfunção ventricular esquerda, pois reduz os sintomas anginosos e prolonga a sobrevida(5). A definição de revascularização completa é controversa, podendo ser considerada como tratamento de todas as lesões > 70% ou ausência de lesão > 50% após o término do procedimento(6). Define-se revascularização completa funcional como a abordagem apenas das lesões causadoras de isquemia, o que é particularmente importante nos casos de intervenção coronária percutânea, considerando-se o aumento da taxa de reestenose que pode ocorrer ao se tentar abordar todos os vasos acometidos. Os pacientes diabéticos constituem um grupo peculiar, pois apresentam determinadas características que elevam o risco de mortalidade após o tratamento invasivo, principalmente os dependentes de insulina, idosos ou com função cardíaca ou renal comprometida(7). TRATAMENTO PERCUTÂNEO COM CATETERBALÃO vs. REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGIA Os principais estudos randomizados que compararam o tratamento percutâneo com cateter-balão vs. revascularização cirúrgica em pacientes com doença coronária multiarterial encontram-se descritos na Tabela 1(8-13). A maioria desses pacientes apresentava doença em duas artérias e função ventricular esquerda preservada. No período hospitalar, a intervenção coronária percutânea, pelo fato de ser menos invasiva, proporcionou menor tempo de internação, com retorno precoce às atividades habituais e menor custo. O tratamento cirúrgico, por outro lado, obteve taxas mais elevadas de revascularização completa; entretanto, observou-se maior incidência de infarto agudo do miocárdio peri-

Tabela 1. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais.

RITA(8) ERACI(9) GABI(10) CABRI(11) EAST(12) BARI(13)

n

Número de vasos

Lesão (%)

FE (%)

Mamária (%)

Sucesso da ATC

1.011 127 359 1.054 392 1.829

> 1* >2 >2 >2 >2 >2

> 70 > 70 > 70 > 50 > 50

61 56 63 62 57

74 77 37 81 90 82

87 92 88 91 88 88

n = número de pacientes; FE = fração de ejeção; ATC = angioplastia transluminal coronária. * 45% dos pacientes eram uniarteriais.

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procedimento. Os resultados hospitalares estão apresentados na Tabela 2(8-13). No seguimento clínico (Tab. 3), a evolução foi similar em relação às taxas de óbito e infarto agudo do miocárdio(8, 10-12, 14-20). Entretanto, verificou-se maior

or extensão da doença coronária, disfunção ventricular esquerda e padrão difuso de aterosclerose coronária, levando a maior probabilidade de revascularização incompleta. Além disso, a taxa de reestenose por proliferação neointimal exacerbada é maior nos diabéticos, assim como a progressão da doença é mais acelerada. A vantagem do tratamento cirúrgico esteve relacionada à utilização do enxerto da artéria mamária, principalmente para a revascularização da artéria descendente anterior, pela sua alta taxa de

Tabela 2. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais – Fase Hospitalar.

RITA(8) ERACI(9) GABI(10) CABRI(11) EAST(12) BARI(13)

ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM

Óbito (%)

IAM (%)

AVC (%)

RM urgente

0,7 1,2 1,5 4,6 1,1 2,5 1,3 1,3 1,0 1,0 1,1 1,3

3,5 2,4 6,3 6,2 2,3 8,1** 3 10,3** 2,1 4,6**

1,8 2,0 1,5 3,1 0 1,2 0,5 1,5 0,2 0,8

4,5 1,5 2,8 3,3 10,1 6,3 0,1

IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral; RM = revascularização cirúrgica miocárdica; ATC = angioplastia transluminal coronária. ** p < 0,001.

necessidade de nova revascularização no grupo percutâneo, em decorrência de reestenose coronária. Em relação ao custo-efetividade, a vantagem inicial da intervenção coronária percutânea foi atenuada aos cinco anos, pelo excesso de novos procedimentos e rehospitalizações. Houve também maior presença de angina recorrente e de necessidade de terapia antianginosa. Uma meta-análise de seis estudos(21) confirmou esses achados iniciais. No subgrupo de pacientes portadores de diabetes melito, verificou-se menor mortalidade a longo prazo com o tratamento cirúrgico. O estudo BARI(20), que incluiu 353 pacientes diabéticos, demonstrou, ao final de sete anos, taxa de sobrevida de 76,4% no grupo cirúrgico vs. 55,7% no grupo percutâneo (p = 0,001). A dificuldade para o melhor controle desses pacientes com a intervenção coronária percutânea decorreu do fato de essa população apresentar mai-

permeabilidade a longo prazo. Os eventos cardíacos adversos maiores encontram-se descritos na Tabela 4. Esses achados também foram observados em uma subanálise do estudo CABRI(22). IMPLANTE DE STENT vs. REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA Os estudos iniciais com o implante de stents coronários comparados ao cateter-balão (STRESS(23) e BENESTENT(24)) demonstraram resultados favoráveis, com redução da taxa de reestenose e conseqüentemente menor necessidade de nova revascularização. Ocorreu também ampliação das indicações do tratamento percutâneo, possibilitando a abordagem de lesões de maior complexidade e controle das principais complicações da angioplastia coronária como dissecção da artéria, oclusão aguda do vaso e eliminação do reco-

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ARAÚJO CM e cols. Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados

lhimento elástico. Esses achados levaram à realização de novos estudos, que compararam o implante de stents vs. revascularização cirúrgica nos pacientes multiarteriais. Os principais estudos randomizados encontramse descritos nas Tabela 5

maior taxa de mortalidade (6,3% vs. 3,1%) e necessidade de revascularização (22,3% vs. 3,1%) no grupo percutâneo(30). Em uma subanálise dos 208 diabéticos submetidos a intervenção coronária percutânea, houve maior mortalidade e eventos cardíacos adversos maiores nesse grupo comparado aos não-diabéticos submetidos à mesma forma de tratamento. No tratamento cirúrgico, os diabéticos apresentaram maior taxa de acidente vascular cerebral quando comparados aos não-diabéticos(31).

Tabela 3. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais – Seguimento Clínico. Seguimento (anos) RITA(8)

2,5

RITA(14)

6,5

ERACI(15)

3

ERACI(16)

5

GABI(10)

1

GABI(17)

3

CABRI(11)

1

EAST(12)

3

EAST(18)

8

BARI(19)

5

BARI(20)

7,8

ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM

Óbito (%)

IAM (%)

Nova RV (%)

3,1 3,6 7,6 9,0 9,5 4,7 12,7 9,4 2,2 5,1 3,9 2,7 7,1 6,2 21,7 17,3 13,7 10,7 19,1* 15,6

6,7 5,2 10,8 7,4 7,8 7,8 11,1 9,4 3,8 7,3 4,9 3,5 14,6 19,6 21,3 19,6 7,4 9,1

37,1 4,0 53,0 12,0 37 6,3* 38 6,3 44 6,0* 37 3,2 33,6 6,5 54 13* 65,3 26,5 54,5 8,0* 59,7** 13,1

IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = revascularização cirúrgica miocárdica. * p < 0,05; ** p < 0,001.

e 6(25-29). A relação custo-efetividade analisada pelo estudo ARTS I(25) mostrou diferença significativamente favorável ao tratamento percutâneo ao final de um ano (p < 0,05). No subgrupo de pacientes diabéticos do ARTS I, houve maior incidência de acidente vascular cerebral com o tratamento cirúrgico no período hospitalar (4,2% vs. 0%; p = 0,041). Ao final de um ano, observou-se

426

No seguimento clínico de três anos do ARTS(32), observou-se evolução semelhante em relação à incidência de óbito, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. A necessidade de nova revascularização foi mais freqüente na intervenção coronária percutânea (22% vs. 4,8%); no entanto, verificou-se expressiva redução quando comparada ao cateter-balão (54%, estudo BARI vs. 22%, ARTS I-3 anos).

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ARAÚJO CM e cols. Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados

STENT FARMACOLÓGICO vs. REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA Apesar dos benefícios do implante de stents comparados aos do uso do cateter-balão, a reestenose ainda representava

stent farmacológico eluído com sirolimus vs. 26% no grupo controle com stent convencional (p < 0,001). O estudo SIRIUS(34), que randomizou 1.053 pacientes em 53 centros nos Estados Unidos com lesões de maior complexidade e maior incidência de pacientes diabéticos, apresentou taxa de reestenose de 8,9% (grupo stent farmacológico eluído com sirolimus) vs. 21% (grupo controle) (p < 0,001). Esses resultados favoráveis iniciais foram confirmados em estudos posteriores(3537) .

Tabela 4. Eventos cardíacos adversos maiores do estudo BARI em pacientes diabéticos.

BARI(20)

n

Seguimento (anos)

353

7,8

ATC RM

Óbito (%)

IAM (%)

Nova RV (%)

44,3 23,6*

5,7 9,2

69,9 11,1**

n = número de pacientes; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = revascularização cirúrgica miocárdica. * p = 0,0011; ** p = 0,0078.

uma limitação da intervenção coronária percutânea. Grande avanço certamente ocorreu após os resultados de estudos com stents farmacológicos, em que foi observada redução significativa dessas taxas. O primeiro estudo randomizado que comparou a utilização do stent farmacológico eluído com sirolimus com o stent convencional em pacientes uniarteriais foi o RAVEL(33). Ao final de nove meses, o controle angiográfico demonstrou taxa de reestenose de 0% no grupo do

Outro stent farmacológico que tem sido largamente utilizado é o eluído com paclitaxel. O estudo TAXUS IV(38) utilizando esse stent também demonstrou redução das taxas de reestenose, comparativamente ao grupo de stent convencional. A efetividade do emprego dos stents farmacológicos nos pacientes multiarteriais foi analisada no estudo ARTS II(39), que selecionou 607 pacientes em 45 centros europeus para tratamento com o stent farmacoló-

Tabela 5. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com implante de stent vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais.

ARTS(25) SOS(26) ERACI II(27) MASS II(28)

ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM Clínico

n

DM (%)

Mamária/ stents (%)

Número de stents/ enxerto por paciente

600 605 485 487 225 225 205 203 203

19 16 17,3 17,3 -

89 95 78 88,5 70 93 -

2,6 2,6 2,2 2,8 1,4 2,7 2,0 3,1 -

n = número de pacientes; DM = diabetes melito; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = revascularização cirúrgica miocárdica.

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gico eluído com sirolimus. Esses pacientes foram comparados com o grupo cirúrgico e percutâneo do estudo ARTS I. Os resultados recentemente apresentados no Congresso do “American College of Cardiology” (2005) demonstraram que, pela primeira

vez ao final de doze meses de seguimento clínico, a intervenção coronária percutânea apresentou sobrevida livre de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral superior à verificada no grupo cirúrgico do estudo ARTS I (96,9% vs. 92%; p < 0,001) (Fig. 1). Evidenciou-se também expressiva diminuição da necessidade de nova revascularização em relação ao grupo percutâneo do ARTS I (7,4% vs. 17%) (Tab. 7). Os stents farmacológicos demonstraram benefícios no subgrupo de pacientes diabéticos, pois a taxa de

Tabela 6. Seguimento clínico dos estudos comparando intervenção coronária percutânea com implante de stent vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais. Seguimento (anos) ARTS I(25)

1

ARTS I(26)

3

SOS(27)

1

ERACI II(28)

1,5

MASS II(29)

1

ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM ATC RM Clínico

Óbito (%)

IAM (%)

AVC (%)

Nova RV (TLR) (%)

2,5 2,8 3,7 4,6 2,5 0,8 3,1 7,5 4,5 3,5 1,5

6,0 4,6 7,3 5,7 2,3 6,3* 8 2 3

2,0 2,2 3,3 3,3 0 9 0 0 0

22,4 4,0** 29,2 7,3 13 4,8 16,8 4,8* 14 0 8

IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral; RV = revascularização; TLR = taxa de revascularização da lesão-alvo (“target lesion revascularization”); ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = revascularização cirúrgica miocárdica. ** p < 0,001.

Tabela 7. Seguimento de um ano do ARTS II comparado ao ARTS I.

Óbito* AVC* IAM* Nova RV Nova ICP Todos os ECAM

ARTS II (n = 607)

ARTS I-RM (n = 602)

ARTS I-ICP (n = 600)

1,0% 0,8% 1,0% 2,0% 5,4% 10,2%

2,7% 1,8% 3,5% 0,7% 3,0% 11,6%

2,7% 1,8% 5,0% 4,7% 12,3% 26,5%

RM = revascularização cirúrgica do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea; n = número de pacientes; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ECAM = eventos cardíacos adversos maiores. * Óbito, AVC e IAM ARTS II vs. ARTS I-CABG (p < 0,001).

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ARAÚJO CM e cols. Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados

mortalidade e de eventos combinados ao final de um ano foi semelhante à do grupo cirúrgico do ARTS I. Esses resultados estão apresentados na Tabela 8. CONCLUSÃO Pacientes portadores

de doença coronária multiarterial apresentam evolução clínica com maior risco de eventos cardíacos. Nessa população, o restabelecimento do fluxo coronário, além de melhorar os sintomas, possibilita aumento da sobrevida. Inicialmente, a única forma de tratamento invasivo era a revascularização cirúrgica; entretanto, com o desenvolvimento da angioplastia coronária transluminal por Andréas Gruentzig, em 1977,(40) surgiu uma nova forma terapêutica menos invasiva e com menor tempo

a b c

abc-

Figura 1. ARTS II: óbito, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral no seguimento de um ano (p < 0,001 entre ARTS II e ARTS I-RM). Tabela 8. Eventos cardíacos adversos maiores no subgrupo dos diabéticos.

Óbito* AVC* IAM* Nova RV Nova ICP Todos os ECAM

ARTS II (n = 159)

ARTS I-RM (n = 96)

ARTS I-ICP (n = 112)

2,5% 0,0% 0,6% 3,1% 9,4% 15,7%

3,1% 5,2% 2,1% 1,0% 3,1% 14,6%

6,3% 1,8% 6,3% 8,0% 14,3% 36,6%

RM = revascularização cirúrgica do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea; n = número de pacientes; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ECAM = eventos cardíacos adversos maiores. * Não houve diferença estatística significativa nos ECAM entre o ARTS II e o ARTS I-RM (p = 0,86). Houve diferença estatística significativa nos ECAM entre o ARTS II e o ARTS I-ICP (p < 0,001).

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de permanência hospitalar. A evolução do trataARAÚJO CM e cols. mento percutâneo verificaIntervenção percutânea da com os stents convencoronária nos multiartericionais e, recentemente, ais: análise crítica dos com os farmacológicos estudos randomizados proporcionou resultados progressivamente melhores, sendo hoje um método seguro e efetivo para o tratamento dos pacientes multiarteriais, inclusive no subgrupo de diabéticos. Estudos como o FREEDOM(41), randomizado e multicêntrico, e que pretende avaliar o seguimento clínico

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de três anos de 2.400 pacientes diabéticos submetidos a revascularização cirúrgica ou intervenção coronária percutânea com stent farmacológico (sirolimus ou paclitaxel) quanto à ocorrência de desfechos primários (óbito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral), auxiliarão na terapêutica desse subgrupo de pacientes. Outros estudos randomizados, como o SYNTAX(41), que pretende randomizar pacientes multiarteriais ou com lesão em tronco de coronária esquerda ou ambos para serem tratados com revascularização cirúrgica ou intervenção coronária percutânea com implante de stent eluído com paclitaxel, trarão seguramente novos subsídios, que auxiliarão na decisão terapêutica do paciente multiarterial.

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ARAÚJO CM e cols. Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados

MULTIVESSEL PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION: CRITICAL ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIALS CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO, JOSÉ ARMANDO MANGIONE Patients with multivessel coronary disease present a worse clinical evolution with higher risk of cardiac events. In this population, the reestablishment of the coronary flow, besides improving the symptoms increase the rate of survival in the follow-up period. Some factors are predictors of the prognostic, independent of the type of treatment: age, diabetes mellitus, left ventricular dysfunction, extension of the coronary arterial disease, unstable angina, ischemia in functional tests and incomplete revascularization in patients with left ventricular dysfunction. Previously, surgical revascularization was the only option for invasive treatment, however, with the development of the transluminal coronary angioplasty, a new therapeutic approach has emerged. Initially percutaneous coronary intervention with the balloon-catheter, less invasive compared with surgical treatment, provided a reduction in the hospital stay and lower cost. In the follow-up period the rate of death and myocardial infarction were similar between groups. However, higher need for new revascularization procedure due to restenosis was found in the percutaneous group. The evolution of the percutaneous treatment with conventional stents and recently with drug eluting stents, provided better results, being today a safe and effective method for the treatment of patients with multivessel coronary disease, including diabetic patients. Future randomized studies with drug eluting stents, as FREEDOM that intends to evaluate the occurrence of major cardiac events (death, myocardial infarction, stroke), after 3 years in the diabetic population treated with surgery or percutaneous coronary intervention and the SYNTAX, that will randomize patients with coronary multivessel, left main disease, or both, to be treated with paclitaxel-eluting stents or cardiac surgery, certainly will bring new date for the treatment of multivessel coronary patients. Key words: multivessel coronary disease, coronary angioplasty, coronary stents. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:423-33) RSCESP (72594)-1563

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terial Revascularization Therapy Study (ARTS-3 anos) Investigators. ThreeARAÚJO CM e cols. Year Outcome After CoroIntervenção percutânea nary Stenting Versus coronária nos multiarteriBypass Surgery for the ais: análise crítica dos Treatment of Multivessel estudos randomizados Disease. Circulation. 2004;109:1114-20. 27. Stables RH. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial – SOS): a randomized controlled trial. Lancet. 2002;360:965-70. 28. Rodriguez A, Bernardi V, Navia J, et al. Argentine Randomized Study: Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in patients with multiple-vessel disease (ERACI II): 30-day and oneyear follow-up results. J Am Coll Cardiol. 2001;37:518. 29. Hueb WA, Bellotti G, de Oliveira SA, et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for single proximal left anterior descending artery stenoses. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1600-5. 30. Abizaid AA, Costa MA, Centemero M, Serruys PW. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the arterial revascularization therapy study (ARTS) trial. Circulation. 2001;104(5):533-8. 31. Serruys PW, Costa MA, Betriu A, et al. The influence of diabetes mellitus on clinical outcome following multivessel stenting or CABG in the ARTS Trial. Circulation. 1999;100 Suppl I:I-364. 32. Aoki J, Ong ATL, Arampatzis CA, Vijaykumar M, Granillo GAR, Disco CMC, et al. Comparison of three-year outcomes after coronary stenting versus coronary artery bypass grafting in patients with multivessel coronary disease, including involvement of the left anterior descending coronary artery proxi-

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STENTS FARMACOLÓGICOS – O ESTADO ATUAL LEMOS PA e cols. Stents farmacológicos – o estado atual

PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. MARTINEZ, MARCO A. PERIN, EXPEDITO E. RIBEIRO Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Bloco I – 3º andar – Cerqueira César – CEP 05403-900 – São Paulo – SP A reestenose intra-stent é a principal limitação da intervenção percutânea coronária. Os stents farmacológicos utilizam o próprio stent como plataforma carreadora de drogas com ação anti-reestenótica. Os stents recobertos com os agentes antiproliferativos têm apresentado desempenho significativamente favorável em comparação aos stents convencionais, como demonstrado em diversos estudos clínicos recentes. Além dessas vantagens, o presente artigo sumariza os resultados de avaliações que compararam os stents farmacológicos com outras técnicas de tratamento para pacientes com doença coronária (como, por exemplo, cirurgia de revascularização miocárdica). Palavras-chave: angioplastia, doença coronariana, aterosclerose, reestenose. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:434-47) RSCESP (72594)-1564

INTRODUÇÃO A reestenose intra-stent é reconhecidamente a principal limitação da intervenção percutânea coronária, com taxas superiores a 40% sendo reportadas em subgrupos de maior complexidade.(1) Além disso, a reestenose intra-stent pode recorrer em até 80% dos casos de maior risco após o re-tratamento percutâneo com técnicas convencionais.(2) Apesar de a braquiterapia endovascular reduzir significativamente o risco de re-reestenose, a taxa de complicações tardias com essa técnica ainda é relativamente alta. Embora diversos “preditores” de reestenose já tenham sido descritos, sua principal aplicação limita-se à caracterização de populações de risco para a complicação. Infelizmente, os métodos de predição disponíveis atualmente são insatisfatórios para a avaliação do prognóstico do paciente individual.(3-6) Diversos estudos experimentais e clínicos demonstram que a reestenose intra-stent é quase exclusiva-

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mente relacionada à proliferação de tecido neointimal dentro do stent. Apesar de os processos fisiopatológicos envolvidos no crescimento neointimal e na reestenose serem relativamente bem conhecidos, diversos estudos clínicos utilizando agentes sistêmicos falharam em reduzir a incidência da complicação.(7) Entre outros motivos potenciais, é provável que as baixas concentrações do agente no local da dilatação (decorrente da limitação imposta pela toxicidade da administração por via sistêmica) possa justificar a falta da ação clínica anti-reestenose observada nesses estudos. De maneira semelhante, uma série de estratégias mecânicas destinadas a aumentar o lúmen vascular pós-intervenção, um dos maiores preditores de reestenose tardia, também falhou em reduzir as taxas de reestenose.(7) Mais recentemente, stents eluidores de agentes bioativos têm surgido como opção terapêutica para a profilaxia da reestenose. O conceito baseia-se em utilizar o próprio stent como plataforma carreadora, sobre a qual drogas com ação antiproliferativa são adiciona-

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das. Comumente, o fármaco é adicionado ao stent por meio de uma mistura LEMOS PA e cols. química com filmes poliStents farmacológicos – méricos que possibilitam à o estado atual droga ser liberada de forma gradual e controlada ao longo de semanas. Dessa maneira, o complexo stent-(polímero)-droga permite que o agente ativo seja aplicado concomitantemente à dilatação mecânica, precisamente no local do tratamento, com altas concentrações teciduais, com pouco ou nenhum nível sistêmico circulante e com efeito local prolongado. Além disso, a combinação de um fármaco anti-reestenose ao stent possibilita que todas as características mecânicas benéficas dos stents sejam preservadas.

STENTS FARMACOLÓGICOS: COMPARAÇÃO COM STENTS CONVENCIONAIS PARA O TRATAMENTO DE LESÕES “DE NOVO” O stent recoberto com sirolimus (Cypher®, Cordis Corporation, Johnson & Johnson) foi o primeiro stent farmacológico a se mostrar eficaz em reduzir a reestenose. (8) Após a experiência do estudo “First-InMan”(8), que evidenciou “taxa zero” de reestenose em 45 pacientes, diversos estudos randomizados demonstraram que esse dispositivo reduz significativamente a incidência de reestenose angiográfica e de re-intervenções, quando comparado a stents convencionais (Tab. 1).(9-13) Além de estudos randomizados (Tab. 1), a segurança e a eficácia do stent com sirolimus têm sido amplamente documentadas em estudos que incluem pacientes do chamado “mundo real”. Esses estudos são muito importantes por permitirem a inclusão de pacientes

Tabela 1. Estudos randomizados comparando stents farmacológicos com stents convencionais para o tratamento de lesões “de novo”.

Estudo RAVEL (n = 238) Sirolimus Convencional SIRIUS (n = 1.058) Sirolimus Convencional E-SIRIUS (n = 352) Sirolimus Convencional C-SIRIUS (n = 100) Sirolimus Convencional DIABETES (n = 160) Sirolimus Convencional TAXUS I (n = 61)† Paclitaxel Convencional TAXUS II (n = 167)‡ Paclitaxel Convencional TAXUS IV (n = 1.314) Paclitaxel Convencional TAXUS V (n = 1.172) Paclitaxel Convencional TAXUS VI (n = 446) Paclitaxel Convencional

Tempo de seguimento clínico

Necessidade de nova revascularização

Reestenose binária angiográfica intra-stent

Reestenose binária angiográfica intra-segmento*

4,2% 13,6%

0% 26,6%

0% 26,6%

6,3% 21,0%

3,2% 35,4%

8,9% 36,3%

4,0% 22,6%

3,9% 41,7%

5,9% 42,3%

4% 18,0%

0% 45,5%

2,3% 52,3%

7,5% 31,3%

4,9% 31,0%

7,7% 33,0%

3,3% 10,0%

0% 10%

0% 10%

5,5% 15,5%

2,3% 17,9%

5,5% 20,1%

5,6% 17,4%

5,5% 24,4%

7,9% 26,6%

12,1% 17,3%

13,7% 31,9%

18,9% 33,9%

9,1% 19,1%

9,1% 32,9%

12,4% 35,7%

3 anos 2 anos 9 meses 9 meses 9 meses 2 anos 2 anos 2 anos 9 meses 9 meses

p < 0,05 para todas as comparações stent farmacológico vs. convencional (exceto estudo TAXUS I – ver †) * Análise quantitativa inclui o segmento com stent (intra-stent) e as bordas de 5 mm distal e proximal ao stent. † Estudo de segurança, sem poder estatístico (pequeno número de pacientes) para demonstrar diferença em eficácia. ‡ Formulação “slow-release”.

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com perfil de risco consideravelmente maior que aqueles comumente admiLEMOS PA e cols. tidos em ensaios randomiStents farmacológicos – zados. O recente estudo o estado atual RESEARCH(14) incluiu virtualmente todos os subgrupos de pacientes e lesões tratados no dia-adia. Nesse estudo, a utilização irrestrita de stents com sirolimus associou-se a significativa redução (redução de 38%, p < 0,01) do risco de óbito, infarto miocárdico ou re-intervenções. A redução do risco de eventos combinados deveu-se predominantemente à diminuição de 65% na incidência de novas intervenções (p < 0,01), implicando que pacientes tratados com stents convencionais no chamado “mundo real” apresentavam risco de mais de duas vezes de necessitar de novo tratamento.(14) O e-CYPHER, registro mundial com maior número de pacientes coletados, incluiu pacientes que receberam stent com sirolimus e foram catalogados via Internet em sua base de dados. Esse estudo é um registro de pós-comercialização, que objetiva avaliar a segurança e a eficácia do stent com sirolimus na prática clínica, em pacientes tratados no “mundo real”. Até setembro de 2004, mais de 15.500 pacientes já haviam sido incluídos no e-CYPHER, em sua maioria casos de alta complexidade. Resultados preliminares indicam que o stent com sirolimus está associado a baixos índices de complicações, compatíveis com os números observados em estudos randomizados e outros estudos observacionais. Aos seis meses de evolução, somente 3,2% dos pacientes incluídos no e-CYPHER apresentaram óbito, infarto miocárdico ou nova revascularização. O índice de nova intervenção aos seis meses nesse estudo foi de 1,2%. Após o stent com sirolimus, o stent recoberto com paclitaxel foi o segundo stent farmacológico a demonstrar redução significativa do índice de reestenose e a ser liberado para uso rotineiro (stent TAXUS® revestido com paclitaxel e polímero, Boston Scientific). A Tabela 1 sumariza os principais resultados dos estudos randomizados comparando o stent com paclitaxel com o stent convencional. De maneira semelhante ao stent revestido com sirolimus, o stent com paclitaxel tem sido testado em pacientes com alto perfil de complexidade, tratados no dia-a-dia da cardiologia intervencionista. O registro MILESTONE II, que incluiu 3.688 pacientes tratados em 164 centros de 32 países, demonstra a baixa incidência de eventos tardios associados ao stent revestido com paclitaxel. Nesse registro, somente 3,1% dos pacientes necessitaram nova revascularização nos pri-

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meiros seis meses de seguimento. Oclusão trombótica de stent A oclusão trombótica é uma das mais graves complicações do implante de stent coronário. O uso de medicações antiplaquetárias combinadas(15) e o implante sistemático do stent com alta pressão(16) contribuíram para a redução da trombose dos stents convencionais.(17) No entanto, alguns autores têm manifestado preocupação de que os stents revestidos por drogas antiproliferativas possam apresentar maior potencial trombogênico que os stents convencionais. Recentemente, Moreno e colaboradores(18) conduziram uma meta-análise com dados de 10 estudos randomizados para investigar a ocorrência de trombose no primeiro ano após o procedimento, comparando stents convencionais com stents com sirolimus ou paclitaxel. A taxa de trombose no primeiro ano foi semelhante entre os stents com droga e stents convencionais (0,58% vs. 0,54%, respectivamente; OR: 1,05; IC 95%: 0,51 a 2,15; p = 1,0), variando entre 0% e 2,0%. A taxa de trombose tardia (após um mês) também foi semelhante entre os grupos (0,23% vs. 0,25%, respectivamente; OR: 0,99; IC 95%: 0,35 a 2,84; p = 1,0). Após a exclusão de estudos que utilizaram stents revestidos com paclitaxel sem cobertura polimérica (stents não disponíveis para uso clínico), a incidência global de trombose em um ano também foi semelhante entre stents com droga e stents não-revestidos (0,65% vs. 0,55%, respectivamente; OR: 1,19; IC 95%: 0,51 a 2,77; p = 0,8), assim como a incidência de trombose tardia (0,27% vs. 0,27%, respectivamente; OR: 0,99; IC 95%: 0,29 a 3,43; p = 1,0). O número de stents e o comprimento final total de stent implantado associaram-se significativa e proporcionalmente à ocorrência de trombose. Estudos com pacientes de alta complexidade tratados no chamado mundo real apresentam resultados semelhantes do risco de trombose do stent, quando comparados àqueles observados em estudos randomizados.(14, 19, 20) Ong e colaboradores(20) recentemente analisaram 2.512 pacientes tratados com stent convencional, com sirolimus ou com paclitaxel (polimérico). A taxa de trombose subaguda do stent (primeiro mês) foi de 1,2%, 1,0% e 1,0%, respectivamente (p = 0,9). UTILIZAÇÃO DE STENTS FARMACOLÓGICOS PARA SUBGRUPOS ESPECÍFICOS Avaliação geral de subgrupos de risco O benefício do uso dos stents recobertos com sirolimus ou com paclitaxel tem se mostrado curiosamente homogêneo em virtualmente todos os subgrupos clínicos e anatômicos incluídos em estudos clínicos. A Fi-

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gura 1 ilustra a redução do risco de revascularização da lesão-alvo em uma LEMOS PA e cols. meta-análise com 2.074 Stents farmacológicos – pacientes incluídos nos o estado atual estudos SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, DIRECT, SVELTE e RAVEL, comparando o stent com sirolimus “versus” stents convencionais (Comunicação pessoal, Cordis Corporation, uma companhia Johnson & Johnson, 2004). É fácil observar que o benefício do stent com essa droga estendeu-se quase homogeneamente, com redução do risco de nova revascularização da ordem de 60% a 80%, ao longo das diversas categorias estudadas. É importante salientar que nessa análise combinada a taxa de reintervenção manteve-se abaixo de 10% para todas as categorias.

Achados semelhantes foram observados em pacientes tratados com stent revestido com paclitaxel. A Figura 2 mostra os resultados de uma meta-análise com os 3.445 pacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI.(21) O benefício desse stent foi também homogêneo entre as diversas categorias estudadas, com redução do risco de nova revascularização que variou entre 50% e 70%. A taxa de reintervenção entre os pacientes tratados com stent revestido com paclitaxel foi reduzida significativamente, variando entre 5,3% e 10,3% para pacientes com lesões com comprimento < 18 mm e > 23 mm, respectivamente, ou entre 3,4% e 8,3% para pacientes com vasos com calibre > 3,0 mm e < 2,5 mm, respectivamente (Fig. 2). Diabéticos O diabetes melito é um dos mais importantes preditores de reestenose após implante de stent convencional.(5) Mesmo em não-diabéticos, estudos prévios demonstram que o crescimento de tecido neointimal in-

Figura 1. Incidência de nova revascularização da lesão-alvo em diversos subgrupos de uma meta-análise com 2.074 pacientes incluídos nos estudos SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, DIRECT, SVELTE e RAVEL, comparando o stent com sirolimus “versus” stents convencionais (Comunicação pessoal, Cordis Corporation, uma companhia Johnson & Johnson, 2004).

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tra-stent é significativamente associado a níveis de insulinemia e de gliceLEMOS PA e cols. mia induzidas por teste de Stents farmacológicos – tolerância oral à glicose.(22) o estado atual A meta-análise que incluiu 3.445 pacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI(21) permitiu a avaliação do desempenho clínico do stent com paclitaxel em pacientes com diabetes. A redução do risco de reintervenção com o uso de stent com paclitaxel foi:

1) pacientes sem diabetes: redução do risco de 61% (5,4% vs. 13,6%; p < 0,01); 2) pacientes com diabetes não-insulino-dependente: redução do risco de 59% (7,9% vs. 19,4%; p < 0,01); 3) pacientes com diabetes insulino-dependente: redução do risco de 66% (5,8% vs. 16,9%; p < 0,01). O estudo DIABETES (“DIABETes and sirolimus Eluting Stent trial”), recentemente apresentado,(13) é o único estudo randomizado já concluído que foi planejado com o objetivo de avaliar o desempenho de stent farmacológico para pacientes com diabetes. Esse estudo randomizou 160 pacientes diabéticos (221 lesões) para tratamento com stent convencional ou com stent recoberto com sirolimus. Além de incluir somente diabéti-

Figura 2. Incidência de nova revascularização da lesão-alvo em diversos subgrupos de uma meta-análise com pacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI (n = 3.445).(21) Os pacientes tratados com stent convencional ou com stent recoberto por paclitaxel foram divididos de acordo com o calibre do vaso tratado (acima) e o comprimento da lesão (abaixo). Os números nos retângulos acima dos gráficos indicam a redução do risco de nova revascularização, para cada categoria analisada, com o uso do stent com paclitaxel.

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cos, a população desse estudo apresentava alta freqüência de outros fatoLEMOS PA e cols. res de risco para reesteStents farmacológicos – nose: lesões longas (como estado atual primento médio do stent 23 mm), oclusão total (13%), e vasos pouco calibrosos (diâmetro de referência médio 2,34 mm). Após nove meses, quando comparado ao uso de stents convencionais, o implante de stent com sirolimus associou-se a dramática redução de 76% do risco de reestenose angiográfica (8% vs. 33%; p < 0,0001), a qual se traduziu em redução significativa da taxa de nova revascularização (7,5% vs. 31,3%; p < 0,0001). Reestenose intra-stent O tratamento da reestenose intra-stent com estratégias “mecânicas” (“rotablator”, balão, “laser” ou restent) apresenta resultados decepcionantes,(2, 23) especialmente em pacientes com lesões mais complexas. A braquiterapia endovascular, que inibe o componente biológico da re-reestenose, é atualmente considerada o tratamento padrão-ouro para pacientes com reestenose intra-stent. No entanto, restrições de ordem logística limitam de maneira importante a utilização de radioterapia no laboratório de cateterismo. Além disso, recorrência de reestenose (re-reestenose) ocorre em até um terço dos casos após braquiterapia.(24-28) O implante de stent com sirolimus foi inicialmente testado para o tratamento da reestenose intra-stent em duas séries de casos.(29, 30) O primeiro estudo incluiu 25 pacientes com lesões não-complexas e apresentou, no seguimento tardio, taxa “zero” de recorrência da reestenose.(29) O segundo estudo incluiu 16 pacientes com maior perfil de complexidade, sendo a taxa de re-reestenose tardia de 20%. Mais recentemente, Saia e colaboradores avaliaram 44 pacientes consecutivos com 53 lesões reestenóticas (sem braquiterapia prévia) tratados com stent com sirolimus.(31) Ao seis meses, a incidência de re-reestenose nesse grupo foi de 14,6%. Não houve re-reestenose para lesões não-complexas (lesões focais; 42% da série). Para lesões complexas, a taxa de reestenose variou entre 20% e 25%. Após um ano, 11,6% dos pacientes tiveram que ser novamente tratados por re-reestenose. Em um relato separado, não-randomizado, Saia e colaboradores compararam pacientes com reestenose intra-stent tratados com stent com sirolimus ou com braquiterapia endovascular.(32) Após nove meses de evolução, a sobrevida livre de óbito, infarto ou reintervenção foi semelhante entre os dois grupos (79,1% braquiterapia vs. 81,5% sirolimus; p = 0,8). Esses re-

sultados sugerem que stent com sirolimus é pelo menos tão eficaz quanto braquiterapia para o tratamento de reestenose intra-stent. O estudo TAXUS III avaliou 28 pacientes com reestenose intra-stent tratados com stent revestido com paclitaxel. No total, 16% dos casos apresentaram reestenose binária angiográfica.(33) Os autores concluem que o stent com paclitaxel pode ser considerado seguro e potencialmente eficaz para o tratamento de reestenose intra-stent. Apesar dos resultados iniciais promissores com stents revestidos com sirolimus ou paclitaxel, não há até o momento nenhum estudo randomizado concluído comparando esses dispositivos com outras estratégias terapêuticas. Tronco da coronária esquerda A cirurgia de revascularização miocárdica é considerada tradicionalmente o tratamento de escolha para pacientes com estenose do tronco da coronária esquerda. No entanto, diversos autores têm relatado altos índices de sucesso com o uso de stents convencionais para pacientes selecionados com lesão de tronco.(34, 35) Apesar dos resultados promissores em centros de referência, o benefício do tratamento percutâneo de lesões de tronco ainda permanece controverso, especialmente em decorrência do risco de reestenose tardia. Diversos relatos de diferentes centros têm documentado que o uso de stents farmacológicos é provavelmente seguro e associado a melhor evolução de pacientes com lesão de tronco.(35-40) Chieffo e colaboradores compararam 85 pacientes tratados com stents farmacológicos (tanto sirolimus como paclitaxel) com 64 pacientes tratados com stents convencionais.(39) Os pacientes tratados com stents farmacológicos apresentavam fração de ejeção significativamente menor (51% + 11% vs. 57% ± 13%; p = 0,002), envolvimento mais freqüente da bifurcação distal do tronco esquerdo (81% vs. 58%; p = 0,003), vasos menos calibrosos (3,3 mm ± 0,6 mm vs. 3,7 mm ± 0,7 mm; p = 0,0001) e tiveram mais lesões (2,9 ± 1,6 vs. 2,3 ± 1,3; p = 0,004) e vasos tratados (2,0 ± 0,7 vs. 1,8 ± 0,7; p = 0,05). Apesar do perfil de risco francamente menos favorável, os pacientes tratados com stents farmacológicos apresentaram aos seis meses incidência de eventos cardíacos maiores (óbito, infarto ou nova revascularização) significativamente menor que o grupo tratado com stents convencionais (20,0% vs. 35,9%; p = 0,039). Em outro relato, Valgimigli e colaboradores avaliaram a evolução de 95 pacientes consecutivos com lesão de tronco tratados com stents farmacológicos (sirolimus ou paclitaxel), os quais foram comparados a 86 pacientes consecutivos tratados com stents convencionais no período imediatamente anterior.(38) Os dois grupos eram semelhantes com relação a suas carac-

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terísticas basais. Após 503 dias de evolução média, a incidência de eventos LEMOS PA e cols. combinados foi significatiStents farmacológicos – vamente menor no grupo o estado atual tratado com stents farmacológicos (24% vs. 45%; p = 0,01). Apesar de a mortalidade global ter sido semelhante entre os grupos, os pacientes tratados com stents farmacológicos apresentaram taxas significativamente menores de infarto do miocárdio (4% vs. 12%; p = 0,006) e de nova revascularização (6% vs. 23%; p = 0,004). Park e colaboradores compararam 223 pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda não protegido e função ventricular esquerda preservada.(35) Destes, 102 foram tratados com stent farmacológico (sirolimus) e os restantes 121 com stents convencionais. O índice de sucesso do procedimento foi de 100%, sem complicações maiores durante a internação inicial em ambos os grupos. A taxa de reestenose angiográfica aos seis meses foi significativamente menor no grupo sirolimus quando comparado a pacientes tratados com stents não recobertos (7,0% vs. 30,3%; p < 0,001). Após doze meses, a incidência de óbito, infarto ou re-revascularização da lesão tratada foi de 2,0% no grupo sirolimus e de 18,6% no grupo tratado com stents convencionais (p = 0,0003). Lesões de bifurcação Lesões de bifurcação são uns dos principais grupos de risco para a ocorrência de reestenose tardia. O complexo anatômico ramo principal/ramo lateral geralmente está associado a grande volume de placa aterosclerótica local, sendo freqüentemente necessário realizar múltiplas dilatações nos vasos envolvidos para otimizar o resultado agudo do procedimento, sendo por vezes necessário o implante de vários stents no local tratado. Recentemente foi relatada a evolução de 58 pacientes consecutivos com 65 estenoses em bifurcações tratadas com stents recobertos com sirolimus. Todas as lesões foram tratadas com implante duplo de stent, ou seja, no ramo principal e no ramo lateral. Após seis meses, a incidência de eventos adversos maiores foi de 10,3%, sem episódios de infarto do miocárdio ou trombose do stent.(41) O índice de reestenose angiográfica no ramo principal foi de 9,1% e no ramo lateral, de 13,6%. Curiosamente, boa parte das reestenoses angiográficas nos ramos laterais (a maior parte sem repercussão clínica) ocorreu em associação à cobertura incompleta do óstio do ramo pelo stent farmacológico, quando utilizada a técnica de implante em “T”.(42)

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É lógico supor que avanços nas técnicas de implante de stent venham a melhorar ainda mais os resultados em séries posteriores. Com o intuito de explorar a melhor estratégia técnica de tratamento para bifurcações, recentemente 85 pacientes com lesão em bifurcação foram randomizados para implante de stent com sirolimus somente no ramo principal (ramo lateral tratado com stent somente se necessário) ou para implante duplo de stent com sirolimus (ramos principal e lateral tratados com stents).(43) Ao término do estudo, mais lesões foram tratadas com 2 stents (n = 63) que com stent/balão (n = 22). Houve 3 casos de trombose de stent (3,5%). A taxa de reestenose angiográfica global aos seis meses foi de 25,7%, sem diferença significativa entre os grupos duplo stent (28,0%) e stent único (18,7%). A maior parte das reestenoses foi focal e ocorreu no óstio do ramo lateral, sem maiores repercussões clínicas. Nova revascularização de pelo menos um dos ramos tratados foi necessária em 8,2% dos casos. Doença coronária multiarterial: comparação com cirurgia de revascularização miocárdica Em decorrência do risco global de reestenose associado ao tratamento percutâneo de várias lesões, pacientes com obstruções coronárias em múltiplos vasos são freqüentemente considerados para tratamento cirúrgico de revascularização miocárdica. No entanto, com a introdução dos stents com drogas e a redução significativa dos índices de reestenose, o tratamento percutâneo passa a ser uma estratégia promissora com potencial terapêutico para muitos (senão a maior parte) dos pacientes com doença coronária multiarterial. Em estudo recente, 99 pacientes com doença coronária bi- ou triarterial envolvendo o território da artéria descendente anterior foram tratados com múltiplos stents com sirolimus.(44) Além do território da artéria descendente anterior, 52% dos pacientes receberam stents no território da artéria circunflexa, 32% no território da artéria direita e 16% em todos os três territórios coronários, com média de 3,5 stents ± 1,5 stent implantados por paciente. Aos doze meses de seguimento, 85,6% dos pacientes permaneciam livres de complicações (óbito, infarto ou qualquer nova revascularização). É interessante notar que esses resultados são semelhantes àqueles observados no braço cirúrgico do estudo ARTS (taxa de eventos combinados de 10,3%), que randomizou pacientes multiarteriais para tratamento com cirurgia ou implante de stent convencional.(45) No estudo ARTS I, os tratamentos percutâneo e cirúrgico foram semelhantes com relação à incidência de óbito ou infarto. No entanto, as duas estratégias diferiram com relação à necessidade de nova re-

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vascularização subseqüente, significativamente maior no grupo tratado LEMOS PA e cols. com stents convencionais Stents farmacológicos – em decorrência da incio estado atual dência de reestenose tardia.(45) O estudo ARTS II é um registro que objetiva comparar 600 pacientes multiarteriais tratados com stents com sirolimus com o grupo histórico de 605 pacientes incluídos no braço cirúrgico do estudo ARTS I.(46, 47) Os pacientes incluídos no ARTS II foram selecionados de modo a parear os pacientes previamente incluídos no ARTS I, obrigando a que pelo menos um terço dos pacientes no ARTS II apresente doença coronária triarterial. Os pacientes finalmente incluídos no ARTS II apresentaram perfil de risco significativamente maior que os pacientes do ARTS I, com maior número de pacientes com diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, assim como maior número de lesões coronárias. Recentemente foram apresentados os resultados da evolução de doze meses do ARTS II em comparação com o ARTS I

(Fig. 3). Quando comparados aos pacientes tratados com cirurgia no ARTS I, aqueles tratados com múltiplos stents com sirolimus no ARTS II não apresentaram diferenças significantes com relação à incidência combinada de óbito, acidente vascular cerebral, infarto ou nova intervenção (cirurgia = 11,5% e sirolimus = 10,5%; p = 0,5). No entanto, ao se decomporem os diversos eventos combinados, observou-se que ambas as estratégias terapêuticas apresentaram diferenças significativas entre si. Pacientes multiarteriais tratados com cirurgia tiveram significativamente mais óbito, acidente vascular cerebral ou infarto (cirurgia = 8,0% e sirolimus = 3,1%; p < 0,001). Por outro lado, a cirurgia associou-se a menor taxa de reintervenções (cirurgia = 4,1% e sirolimus = 8,5%; p = 0,003). Esses achados mostram que os resultados do tratamento de pacientes multiarteriais com stents com sirolimus aproximam-se (ou são melhores) daqueles observados com a estratégia cirúrgica, indicando o potencial desses dispositivos para o tratamento desse subgrupo de pacientes. No entanto, uma resposta mais definitiva deverá ainda aguardar o resultado de estudos randomizados, no momento em andamento, comparando cirurgia de revascularização miocárdica com implante multi-stent.

Figura 3. Evolução de doze meses dos pacientes com doença coronária multiarterial incluídos nos estudos ARTS I (tratamento cirúrgico e tratamento com stent convencional) e ARTS II (stent com sirolimus).

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STENT RECOBERTO COM SIROLIMUS vs. STENT RECOBERTO COM PACLITAXEL

LEMOS PA e cols. Stents farmacológicos – o estado atual

Há aproximadamente dois a três anos, os stents farmacológicos TAXUS ® (paclitaxel) e Cypher® (sirolimus) têm sido disponi-

bilizados para uso rotineiro na maior parte dos países. No fim do ano de 2004, o índice de utilização de stents farmacológicos foi de aproximadamente 80% de todas as intervenções percutâneas realizadas nos Estados Unidos. Ambos os stents farmacológicos têm eficácia comprovada, quando comparados a stents convencionais. No entanto, a crescente utilização desses dispositivos na prática diária tem naturalmente induzido à necessidade de que se compare de maneira mais direta o desempenho desses stents entre si. Nesse senti-

Tabela 2. Estudos comparativos entre stents farmacológicos.

Estudo

n

Formato

População

REALITY(54)

1.386

Randomizado

Diâmetro de referência entre 2,25 mm e 3,0 mm, > 15 mm de comprimento, sem limite do número de stents implantados

Cypher® Taxus® ISARDIABETES(55) Cypher® Taxus® SIRTAX(56)

Cypher® Taxus® ISARDESIRE(57)§

250

Randomizado

1.005

200

Perda tardia intrasegmento†

Reintervenção Trombose (6-12 meses) (6-12 meses)

9,6% 11,1%

0,04 mm ‡ 0,16 mm

5,0% 5,4%

0,6% 1,6%

6,9% ‡ 16,5%

0,43 mm ‡ 0,67 mm

6,4% 12,2%

ND ND

6,7% ‡ 11,9%

0,19 mm ‡ 0,32 mm

4,8% ‡ 8,3%

2,0% 1,6%

14,3% 21,7%

0,21 mm ‡ 0,48 mm

8,0% ‡ 19,0%

ND ND

NR NR

NR NR

3% 1%

1% 0%

NR NR

NR NR

3,7% 5,4%

0,4% 1,4%

Diabéticos Diâmetro de referência entre 2,25 mm e 4,0 mm, sem limite com relação ao comprimento ou número de stents implantados

Randomizado

Cypher® Taxus® TAXi(58)

Reestenose intra-stent Sem critérios clínicos ou anatômicos de exclusão

Cypher® Taxus® T- RESEARCH(59)1.084 Nãorandomizado Cypher® Taxus®

Reestenose intrasegmento*

Sem critérios clínicos ou anatômicos de exclusão

ND = resultado não disponível; NR = controle angiográfico não realizado. * Análise quantitativa inclui o segmento com stent (intra-stent) e as bordas de 5 mm distal e proximal ao stent (reestenose = estenose em diâmetro > 50%). † Diâmetro mínimo ao término do procedimento – Diâmetro mínimo na angiografia de controle tardia. ‡ p < 0,05 vs. stent com paclitaxel. § Números referentes aos grupos sirolimus e paclitaxel. || Números na tabela referentes aos achados da análise “intention to treat”. Quando se analisam os resultados de acordo com o tratamento realizado de fato (análise “per protocol”), houve diferença significativa de trombose entre os dois tipos de stents (sirolimus = 0,4% vs. paclitaxel = 1,8%; p = 0,02).

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do, diversos estudos randomizados e não-randomizados têm se dedicado à LEMOS PA e cols. comparação “cabeça a Stents farmacológicos – cabeça” dos stents com o estado atual sirolimus e com paclitaxel. A Tabela 2 sumariza os principais achados dos estudos comparativos entre Cypher® e TAXUS® finalizados até o momento. Os achados dos estudos incluídos na Tabela 2 não são uniformes. De modo geral, os resultados apontam para desempenho semelhante entre os dois tipos de stents ou para melhor desempenho do stent com sirolimus. É possível que conclusões mais definitivas sejam possíveis somente após novos estudos com maior número de pacientes ou por meio da análise combinada (meta-análise) dos diversos estudos randomizados. CONSIDERAÇÕES FINAIS Além dos stents com sirolimus e paclitaxel descritos anteriormente, diversos outros stents revestidos com substâncias bioativas, com ou sem recobrimento polimérico, já foram testados em humanos (dexametasona, ácido micofenólico, estradiol, actinomicina-D, batimastat, tacrolimus e doadores de óxido nítrico, entre outros).(48) É interessante notar que boa parte dos ensaios clínicos com stents farmacológicos não demonstrou benefício evidente,(48-52) o que ilustra a complexidade dos processos biotecnológicos envolvidos no desenvolvimento desses dispositivos. A interação entre a plataforma (stent em si), o agente carreador (freqüentemente um polímero, que deve ser bioinerte e mecanicamente resistente) e a droga (entre outras propriedades, é necessário saber as doses exatas, terapêuticas e tóxicas locais bem como a cinética de liberação) é complexa. Possivelmente pequenas variações em um dos componentes podem determinar o insucesso da capacidade anti-reestenótica do dispositivo como um todo. Além disso, pormenores relacionados com a resistência à esterilização e à estabilidade em armazenagem, entre outras, podem também influenciar na capacidade anti-reestenótica final do stent farmacológico. Apesar disso, gradualmente outros stents farmacológicos têm se mostrado, em ensaios clínicos, promis-

sores para uso futuro. O estudo ENDEAVOR II, recentemente apresentado,(53) demonstrou que o stent recoberto com o análogo do sirolimus ABT-578 (Medtronic) reduziu significativamente a necessidade de nova revascularização (4,6% vs. 12,1% no grupo tratado com stent sem recobrimento; p < 0,01). Apesar do benefício clínico, no entanto, o stent ativo não se associou a resultados angiográficos tão exuberantes quanto os stents revestidos com paclitaxel ou sirolimus (a perda angiográfica tardia intra-stent no ENDEAVOR II foi de 0,62 mm, sendo raramente maior que 0,3 mm para os stents com sirolimus ou paclitaxel). Estudos futuros deverão esclarecer melhor o papel dos novos stents farmacológicos no cenário da cardiologia intervencionista. Além do desenvolvimento de stents revestidos com novas drogas, tem sido observado o surgimento gradual de stents revestidos com paclitaxel e sirolimus, porém confeccionados por manufaturas diferentes daquelas proprietárias das marcas originais. Embora possuam o mesmo agente farmacológico, no entanto, esses novos dispositivos utilizam diferentes plataformas metálicas (stent) e diferentes construções do agente carreador (polímero). Dessa forma, cada complexo stent-polímero-droga apresenta características distintas. Faz-se necessário, portanto, que cada novo dispositivo apresentado para uso clínico seja testado “in vitro”, “in vivo” e “in anima nobilis” separadamente, com segurança e eficácia comprovadas para cada um dos stents farmacológicos. É pouco provável que, pelo menos no curto prazo, se possa estabelecer um padrão de comportamento de classe para stents farmacológicos, em que os resultados dos testes com um stent possam ser extrapoláveis para outro. Até o momento, ainda se faz necessário que cada dispositivo seja avaliado separadamente. O surgimento de novos stents farmacológicos (empregando drogas inéditas ou já utilizadas anteriormente) com segurança e eficácia clínica comprovadas deve favorecer a prática clínica da cardiologia intervencionista, especialmente no Brasil. O custo unitário desses dispositivos (assim como a falta de reembolso) é amplamente reconhecido como o principal limitante para o uso dos stents farmacológicos.(48) A diversificação dos stents farmacológicos por meio da inserção de novos produtos no cenário da cardiologia intervencionista poderá contribuir para a redução gradual dos custos do procedimento, o que deverá ampliar a disponibilidade da técnica para maior número de pacientes.

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DRUG-ELUTING STENTS – THE STATE OF THE ART LEMOS PA e cols. Stents farmacológicos – o estado atual

PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. MARTINEZ, MARCO A. PERIN, EXPEDITO E. RIBEIRO In-stent restenosis is the main limitation of percutaneous coronary intervention. Drug-eluting stents utilize the stent itself as the platform upon which anti-restenotic agents are added. These new devices have been associated with a significantly better clinical performance than conventional bare stents, as shown in several recent clinical trials analyzed in the present article. In addition, we also summarized the results of initial studies that compared drug-eluting stents with other therapeutic techniques for patients with coronary heart disease (e.g. coronary artery bypass surgery). Key words: angioplasty, coronary disease, atherosclerosis, restenosis. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:434-47) RSCESP (72594)-1564

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RIBEIRO EE e cols. Reestenose pós-implante de stent coronário nãofarmacológico

REESTENOSE PÓS-IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO NÃO-FARMACOLÓGICO EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN, HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP Endereço para correspondência: Rua Volta Redonda, 757 – ap. 91 – CEP 04608-011 – São Paulo – SP O emprego dos stents coronários otimizou os resultados da angioplastia transluminal coronária com balão. A oclusão aguda, a necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica e a reestenose foram muito diminuídas. Com isso, as intervenções percutâneas coronárias passaram a utilizar os stents em cerca de 90% dos casos. Todavia, a despeito da marcante redução pelos stents na reestenose em relação à angioplastia transluminal coronária com balão, a reestenose intra-stent ainda é um problema clínico importante, pois as indicações da intervenção coronária percutânea foram expandidas para lesões angiográficas e situações clínicas mais complexas. Nesse sentido, foram aplicadas diversas técnicas aqui descritas, com o intuito de tratar a reestenose intra-stent. No entanto, a melhor opção é sua prevenção com a utilização dos stents farmacológicos. Nenhuma das opções de tratamento fornece resultados ótimos. Das técnicas descritas ressalta-se a angioplastia transluminal coronária com balão, o implante de novo stent, os stents farmacológicos e a braquiterapia. Por outro lado, temos que as lesões focais podem ser tratadas com nova angioplastia transluminal coronária com balão convencional, as lesões do tipo difuso devem ser preferencialmente tratadas com stent farmacológico e a utilização de novo stent não-farmacológico deve ser reservada para lesões reestenóticas que envolvem a borda ou as margens do stent anteriormente colocado. Aguardam-se novos estudos randomizados, que estão em andamento, para a real definição do papel dos stents farmacológicos. Palavras-chave: angioplastia, stents coronários, reestenose. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:448-58) RSCESP (72594)-1565

INTRODUÇÃO Em setembro de 1977, Grüentzig realizou, pela primeira vez, uma angioplastia transluminal coronária no Laboratório de Hemodinâmica do Hospital Universitário de Zurique. Essa técnica representou grande evolução no tratamento da doença aterosclerótica coronária e uma real opção à cirurgia de revascularização mio-

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cárdica.(1-4) Restritas inicialmente a casos simples, do ponto de vista angiográfico e clínico, os grandes avanços técnicos permitiram índices de sucesso maiores e diminuição das complicações, fazendo a angioplastia transluminal coronária ocupar progressivamente mais espaço no manuseio da doença aterosclerótica coronária.(5) Entretanto, a técnica de angioplastia transluminal coronária ainda exibia limitações, como a oclu-

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são aguda pós-angioplastia transluminal coronária com balão e a reestenose RIBEIRO EE e cols. coronária. Os stents coroReestenose pós-implante nários praticamente abolide stent coronário nãoram a oclusão aguda e a farmacológico necessidade de cirurgia de urgência, assim como também reduziram a reestenose coronária. Apesar de os stents, em relação à angioplastia transluminal coronária com balão, terem reduzido a reestenose, ela ainda ocorre em aproximadamente 30% a 40% dos casos, de acordo com estudos analisados, pois com os stents novamente passaram a ser tratadas lesões mais complexas.(6, 7) Como resultado disso, a reestenose intra-stent tem-se mostrado um problema clínico significativo.

O processo de reestenose tem como gatilho a injúria causada pela ação do balão na parede arterial, o que inicia uma cascata de fenômenos que envolvem o processo inflamatório, os mecanismos trombóticos, a hiperplasia intimal e as alterações geométricas agudas e/ou crônicas do vaso(8) (Fig. 1). Assim, o recuo elástico precoce que ocorre no primeiro dia pode mostrar que não dilatamos a lesão e sim que apenas distendemos a parede arterial. Esse elemento, quando ocorre, é importante preditor de reestenose tardia.(9) Outro elemento importante é a formação da trombose mural, um processo multifatorial e complexo, que envolve inicialmente o tamanho do balão utilizado, a pressão do balão e o tempo de insuflação, que são causadores de injúria arterial profunda, resultando em dissecção da íntima, estiramento do vaso e compressão da placa. A desnudação endotelial faz a parede arterial perder os fatores antitrombóticos derivados do

Figura 1. Fisiopatologia da reestenose intra-stent. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005

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endotélio, como, por exemplo, fator relaxante derivado do endotélio, RIBEIRO EE e cols. prostaglandinas I2 e ativaReestenose pós-implante dor tecidual do plasminode stent coronário nãogênio, entre outros, o que farmacológico permite a adesão e a agregação plaquetária. As plaquetas posteriormente se degranulam. O mecanismo final da agregação plaquetária envolve as ligações dos receptores IIb/IIIa ao fibrinogênio, fator de von Willebrand e fibronectina. As plaquetas degranuladas, por sua vez, liberam uma série de substâncias procoagulantes, vasoconstritoras e mitogênicas, tais como trombina, fator de crescimento derivado das plaquetas, tromboxano A2, serotonina, fator de von Willebrand, adenosina difosfato, fibronectina, fator V e fibrinogênio, que irão levar à formação de trombose mural profunda(10), e que é inacessível à ação da heparina. O trombo mural parece funcionar como substrato para migração de células musculares lisas e sua proliferação. Essa função pode ser mediada especificamente por trombina, plaquetas, monócitos, macrófagos e neutrófilos, que também são atraídos localmente. Assim, a organização da trombose mural envolve a proliferação de células musculares lisas e a síntese da matriz extracelular. A proliferação neointimal que representa essa fase do processo é predominantemente caracterizada por proliferação de células musculares lisas e síntese de matriz extracelular no local da injúria. Primeiramente as células musculares lisas são ativadas em associação com a trombose mural e por fatores de crescimento, como o fator de crescimento dos fibroblastos, que é o mais potente estimulante da proliferação de células musculares lisas. Em seguida, demonstrou-se que o fator de crescimento derivado das plaquetas (também expresso por macrófagos e células musculares lisas) induz migração das células musculares lisas da média para a íntima. Na íntima, as células musculares lisas aparecem proliferativas e fenotipicamente diferentes e, sob ação de vários fatores, como fator de crescimento básico dos fibroblastos, fator de crescimento similar à insulina, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento transformador tipo β, além de outros fatores e citocinas.(11, 12) Vários modelos estudados em animais confirmam a importância do fator de crescimento derivado das plaquetas-ββ (secretada pelas plaquetas) como elemento central à migração das células musculares lisas.(13) Como conseqüência desse processo, ocorre a proliferação intimal das células musculares lisas, que di-

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minui após duas a quatro semanas. Durante a evolução do processo, algum eventual estreitamento da luz arterial coronária deve-se à produção de matriz extracelular. Esta é produzida por células musculares lisas com fenótipo proliferativo sintético e provavelmente por efeito do fator de crescimento transformador tipo β. A matriz extracelular na reestenose é diferente do processo aterosclerótico convencional. Há aumento do volume da “neoíntima”, que, em adição ao colágeno, pode contribuir para o encolhimento tardio do vaso no local da injúria inicial, muito semelhante a uma retração cicatricial convencional. O processo completa-se praticamente por volta do quarto mês. As alterações geométricas na parede arterial em resposta à injúria são o quarto elemento mais importante determinante da maior ou menor chance de reestenose. Foi desenvolvido para melhor compreensão dessas alterações o conceito de remodelamento arterial tanto positivo como negativo, que ocorre como resposta arterial ao desenvolvimento de uma placa aterosclerótica ou na reestenose coronária pós-dilatação com balão. Glagov e colaboradores(14) descreveram a capacidade arterial de “esconder” a placa aterosclerótica, criando um alongamento arterial e mantendo a luz arterial semelhante à de regiões próximas, e, com isso, não dificultar o fluxo sanguíneo coronário. Na angioplastia transluminal coronária temos, inicialmente, o recuo elástico da parede arterial, mas tardiamente teríamos o encolhimento da luz arterial, que poderia ser responsável por até 60%(5) da reestenose ocorrida na artéria coronária submetida a angioplastia. Seria, portanto, um remodelamento negativo, fator importante no mecanismo da reestenose. O entendimento completo desse processo só foi possível com o desenvolvimento do ultra-som intracoronário. A reestenose é, desse modo, um grande limitante da angioplastia. Foram feitas várias tentativas com a utilização de medicamentos por via oral com o intuito de tentar diminuir a chance de reestenose, mas os resultados foram desanimadores.(15-17) Os esforços buscando otimizar os resultados da angioplastia com a diminuição da reestenose coronária caminharam no sentido das endopróteses coronárias. As endopróteses coronárias, os stents, foram os grandes otimizadores dos resultados da angioplastia. A idéia de montar a endoprótese metálica, o stent, em cateter-balão para simultaneamente dilatar e liberar o stent foi introduzida por Palmaz e colaboradores.(18) Em 1985, esses autores descreveram resultados preliminares da implantação de stents de aço inoxidável, montados em balão nas artérias periféricas de cães. Desde o início verificou-se a importância do adequado tratamento tanto antitrombótico como antiplaquetário. A possibilidade do uso dos stents nas coronárias, em

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cães, foi descrita por Roubin e colaboradores (19) com stent tipo “coil” e, posRIBEIRO EE e cols. teriormente, por Schatz e Reestenose pós-implante colaboradores(20). de stent coronário nãoA primeira implantação farmacológico de stents em humanos foi realizada por Puel e colaboradores(21), em 1986, e em seguida Sigwart e colaboradores(22) publicaram sua experiência inicial com os resultados dos primeiros 24 pacientes que receberam a implantação do “wallstent” (uma rede metálica de aço inoxidável expandida sem utilizar balão de angioplastia). Os resultados iniciais foram promissores, mas ocorreu trombose do stent em 2 pacientes (11%) e não ocorreram reestenoses nos segmentos que receberam stent entre nove semanas e nove meses pósimplante. Os estudos iniciais com stent tipo “coil” de Gianturco-Roubin visavam a tratar a oclusão aguda já desenvolvida ou iminente, pós-angioplastia convencional, e os resultados foram animadores.(23) O stent de Palmaz-Schatz teve sua utilização direcionada para implantes eletivos, visando a tratar a reestenose. Em dezembro de 1987, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo, o Dr. J. Eduardo Sousa realizou o primeiro implante desse stent. Posteriormente, foram implantados com sucesso 229 stents em 213 pacientes, em estudo multicêntrico, com sucesso de 93%.(24) Os problemas iniciais da trombose dos stents foram equacionados com a utilização da associação dos antiplaquetários aspirina e ticlopidina, e também com o conceito de liberação ótima guiado por ultra-som intracoronário desenvolvido por Colombo e colaboradores(25). A eficácia dos stents coronários em reduzir a reestenose coronária foi comprovada em dois estudos iniciais randomizados, o STRESS(7) e o BENESTENT-I(6), que mostraram importante impacto de redução da reestenose em lesões curtas, em vasos com diâmetro > 3,0 mm e artérias nativas. No estudo STRESS, a reestenose angiográfica foi reduzida de 42,1% para 31,6% (p = 0,046) com os stents, e no BENESTENT-I a reestenose foi reduzida de 32% para 22% (p = 0,02). Esses resultados foram convincentes e isso levou a “Food and Drug Administration” (FDA, agência governamental americana que controla o setor de alimentos e remédios) a aprovar os stents para uso rotineiro com o objetivo de diminuir a reestenose coronária. Os stents passaram a ser utilizados em situações clínicas e angiográficas mais complexas e com resultados positivos. O nível de sua utilização foi crescendo progressivamente e hoje, por exemplo, no Instituto do

Coração (InCor/HC-FMUSP), temos, no banco de dados, mais de 10 mil pacientes tratados percutaneamente, com utilização próxima de 90% dos stents coronários. Os stents, portanto, diminuem a reestenose, porque impedem o chamado recuo elástico do primeiro dia e o remodelamento geométrico negativo da parede do vaso coronário, embora aumentem a hiperplasia neointimal. Esses fatos, portanto, permitiram a ampliação do uso dos stents, não somente para as lesões consideradas “simples” mas também para as lesões com características mais complexas à angiografia. Ao se analisar a reestenose no cotidiano da Cardiologia Intervencionista, observa-se que a reestenose será seguramente maior ao que os estudos mencionados mostram, pois nos estudos randomizados são analisadas lesões curtas, vasos calibrosos e lesões ditas “de novo” (lesões não tratadas com angioplastia transluminal coronária com balão). Analisando diversas séries, observamos que as lesões do tipo STRESS/BENESTENT (lesões curtas < 10 mm e vasos com diâmetro > 3,0 mm) representam aproximadamente 20% das casuísticas importantes. Sawada e colaboradores(26) demonstraram que as lesões tipo STRESS/BENESTENT incidiram em 20% de 700 pacientes tratados com reestenose média de 11%, mas nas lesões longas a reestenose foi de 32%, nos vasos pequenos foi de 30%, nas lesões ostiais foi de 40% e em vasos com oclusões totais crônicas foi de 40%. Estudos recentes(27, 28) demonstraram que a presença de diabetes melito, a colocação de múltiplos stents e o diâmetro luminal mínimo imediatamente pós-implante do stent são importantes preditores de reestenose. No caso do diâmetro luminal mínimo, a relação é inversa; porém, quando o diâmetro luminal mínimo pós-stent é inferior a 3,0 mm, a chance de reestenose é de 22,7%. Caso associemos diâmetro luminal mínimo < 3,0 mm, múltiplos stents por lesões longas e diabetes a reestenose sobe para 42,9%. Os padrões de reestenose intra-stent haviam sido descritos previamente como sendo de caráter difuso (quando o comprimento era maior que 10 mm) ou focal (lesões menores que 10 mm em comprimento). Essa classificação tem importância prática, pois a evolução e os resultados dos tratamentos são diferentes. Mehran e colaboradores(29) publicaram uma classificação que utiliza não apenas a extensão da lesão, mas também incorpora conceitos oriundos do ultra-som intracoronário e também de evolução tardia (Fig. 2), como descrito a seguir: – Tipo I: focal, comprimento < 10mm (IA, focal na articulação ou no espaço entre stents; IB, nas margens; IC, focal no corpo do stent; e ID, multifocal). – Tipo II: difuso (> 10 mm) e intra-stent, quando confinado entre as margens do stent;

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– Tipo III: difuso e proliferativo (> 10 mm), estendese além das margens do RIBEIRO EE e cols. stent. Reestenose pós-implante – Tipo IV: difuso e com de stent coronário nãooclusão total com fluxo farmacológico TIMI O. Foram estudados 245 pacientes e os padrões descritos foram observados nas seguintes proporções: tipo I, 42%; tipo II, 21%; tipo III, 30%; e tipo IV, 7%. É importante salientar, nesse estudo, que a presença de diabetes foi progressiva, de acordo com a maior severidade da reestenose intra-stent (I, 28%; II, 32%; III, 39%; e IV, 48%), bem como da reestenose prévia (9%, 20%, 34% e 50%, respectivamente), e ambas com valores de p < 0,001 por teste estatístico ANOVA. Fica claro que a reestenose intra-stent é um proble-

ma real e vamos agora discutir as possibilidades de seu tratamento, embora a melhor opção seja a prevenção com a utilização dos stents farmacológicos. ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DA REESTENOSE INTRA-STENT As estratégias possíveis para tratamento da reestenose intra-stent são as seguintes: a) angioplastia convencional ou com “cutting balloon”; b) técnicas de ablação (“rotablator”, aterectomia direcional, “excimer laser”); c) liberação de novo stent; d) braquiterapia; e) stents farmacológicos. Angioplastia convencional ou com “cutting balloon” A idéia de se utilizar essa técnica foi relatada inicialmente por Baim e colaboradores(30) e por Mehran e

Figura 2. Classificação dos padrões de reestenose intra-stent (REIS)(29).

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colaboradores(31). O bom resultado obtido com a angioplastia resulta basicaRIBEIRO EE e cols. mente da maior expansão Reestenose pós-implante do stent, com pouca mode stent coronário nãodificação na hiperplasia farmacológico intimal. Eltchaninoff e colaboradores(32) demonstraram que os resultados da angioplastia convencional não são bons no tratamento da reestenose intra-stent, mas são melhores quando esta é focal. Esses resultados foram semelhantes aos verificados por Bossi e colaboradores.(33) Em vista dos resultados conseguidos com as outras técnicas aqui descritas, o balão tem mostrado resultados interessantes e é uma opção válida. Existe a possibilidade de utilizar o ultra-som intracoronário para otimizar os resultados do tratamento da reestenose intra-stent; assim estudamos pacientes prospectivamente tratados com angioplastia convencional guiada por ultra-som intracoronário. Fundamentase nossa idéia no conceito de que o ultra-som intracoronário pode informar melhor sobre os parâmetros luminais do vaso e, conseqüentemente, sobre o diâmetro do balão a ser utilizado e se a angioplastia ficou realmente satisfatória ou não.(34) É importante salientar que nosso estudo confirma os dados da literatura quanto aos elevados índices de sucesso obtidos com angioplastia convencional, com complicações baixas.(30-32) Em nossa casuística, o sucesso angiográfico foi de 100% e não houve complicações maiores. No acompanhamento clínico avaliamos a reestenose clínica. Tivemos o cuidado de avaliar os pacientes inicialmente assintomáticos, cujos testes para isquemia foram positivos e nos quais a reestenose havia sido confirmada por reestudo angiográfico. Agora novamente assintomáticos, tiveram testes detectores de isquemia completamente negativos. Nesse período de 19,5 + 14,3 meses de seguimento clínico, encontramos 5 pacientes com reestenose clínica (Grupo A) e 16 pacientes sem reestenose (Grupo B). Quando analisamos os parâmetros do ultra-som intracoronário, pudemos observar que a área luminal conseguida foi significativamente maior pós-balão naqueles que evoluíram sem reestenose clínica quando comparados com aqueles com reestenose (5,98 + 1,4 vs. 7,95 + 1,9; p < 0,05). Em resumo, podemos dizer que a angioplastia transluminal coronária convencional é uma opção válida no tratamento da reestenose intra-stent, principalmente nas lesões focais, e que a utilização do ultrasom intracoronário pode ajudar na otimização dos resultados. A utilização do “cutting balloon” é outra opção de

tratamento da reestenose intra-stent, visto que, além do efeito do balão, existe o efeito adicional das pequenas lâminas, o que facilitaria a ampliação do lúmen. Mizobe e colaboradores(35), em um pequeno estudo randomizado, demonstraram que o “cutting balloon” é eficaz, com reestenose menor, quando comparado à angioplastia convencional. Entretanto, o maior estudo randomizado foi o estudo RESCUT(36), publicado recentemente, envolvendo 428 pacientes, com todos os tipos de reestenose intra-stent. Os pacientes foram tratados com “cutting balloon” comparado com balão convencional e os resultados demonstraram que a reestenose binária foi de 29,8% para os pacientes tratados com “cutting balloon” e de 31,4% para a angioplastia transluminal coronária com balão convencional (p = 0,82). A vantagem oferecida pelo “cutting balloon” foi apenas de menor número de balões necessários para o tratamento e também de menor chance de deslizamento do balão durante o procedimento (6,5% vs. 25%; p < 0,01). A utilização do “cutting balloon” foi sendo progressivamente reduzida, pois sua eficácia não foi superior à da angioplastia transluminal coronária com balão convencional, além de ter custo mais elevado. Técnicas de ablação “Rotablator” Visto que o principal elemento encontrado nos pacientes com reestenose intra-stent é a proliferação intimal, a idéia de se utilizar o “rotablator” ganhou espaço no tratamento desses pacientes, principalmente aqueles com padrão de reestenose difusa. Sharma e colaboradores(37) publicaram os resultados iniciais em 100 pacientes e demonstraram a segurança e os baixos índices de complicações do uso do “rotablator” no tratamento da reestenose intra-stent. O estudo ARTIST(38), entretanto, foi o primeiro que randomizou 298 pacientes com reestenose intra-stent difusa para “rotablator” + angioplastia convencional vs. angioplastia convencional. A reestenose angiográfica ao final de seis meses foi de 65% para os pacientes tratados com “rotablator” com balão vs. 51% para os pacientes tratados com balão isoladamente (p = 0,039). Outro estudo randomizado foi o ROSTER(39), que randomizou 200 pacientes com reestenose intra-stent difusa para “rotablator” vs. angioplastia convencional e os resultados de nova intervenção foram de 32% vs. 45%, respectivamente (p = 0,042). Diante desses resultados não completamente convincentes, sua utilização também tem sido progressivamente reduzida. Aterectomia direcional A experiência é pequena, mas Mahdi e colaboradores(40) demonstraram que é possível tecnicamente o tratamento da reestenose intra-stent com aterectomia direcional. A revascularização da lesão-alvo foi de 28,3% em um ano de evolução pós-tratamento de 45 pacien-

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RIBEIRO EE e cols. Reestenose pós-implante de stent coronário nãofarmacológico

tes tratados pela aterectomia. Muitos investigadores ainda mantêm restrições a essa opção técnica pela possibilidade de se fragmentar a estrutura metálica do stent. Nesse sentido, diante desse fato aliado à falta de evidências na literatura, o tratamento da reestenose intra-stent com aterectomia é muito pou-

co utilizado. “Excimer laser” Os trabalhos iniciais de Mehran e colaboradores(41) demonstraram resultados interessantes com o “laser” e superiores à angioplastia convencional. Entretanto, na evolução dos estudos, sua utilização também foi sendo abolida. Liberação de novo stent Existe essa possibilidade quando o processo de reestenose atinge pontos da artéria não recobertos pelo stent prévio, como, por exemplo, as bordas ou as eventuais junções entre os stents. Os estudos iniciais tipo registro demonstraram resultados interessantes dessa técnica. O grande estudo randomizado utilizando essa opção foi o espanhol RIBS(42), que randomizou 450 pacientes para implante de novo stent “versus” angioplastia transluminal coronária convencional. Os resultados foram decepcionantes com reestenose angiográfica binária de 38% para o grupo stent “versus” 39% para o grupo balão. Entretanto, quando se analisam os resultados separadamente dos pacientes com vasos de diâmetro de 3 mm ou maiores, os resultados para novo stent são melhores que os registrados com balão, com reestenose de 27% vs. 49% (p = 0,002). Apesar de não totalmente definitivo, o implante de novo stent nos parece ser uma opção interessante quando a reestenose ultrapassa as bordas ou margens do primeiro stent implantado. Braquiterapia Outra possibilidade seria a braquiterapia, quer com radiação beta quer com radiação gama, com o intuito de inibir o componente biológico da nova re-reestenose. Os dados iniciais foram animadores, mas os custos elevados e a logística complicada reduziram o ímpeto com essa técnica. Além disso, a descrição de redução do benefício tardio aliada à ocorrência de tromboses tardias dos stents também diminuíram sua utilização. A recorrência de reestenose (re-reestenose) ocorre em até um terço dos casos após braquiterapia.(43-45) É atualmente considerada uma opção de tratamento real para pacientes com reestenose intra-stent em vários

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países. Hoje, no Brasil, não existe serviço utilizando essa técnica. Stents farmacológicos Os stents farmacológicos no tratamento da reestenose intra-stent podem ser divididos em stents com sirolimus e stents com paclitaxel. Stents com sirolimus O implante de stent com sirolimus foi inicialmente testado para o tratamento da reestenose intra-stent em duas séries de casos.(46, 47) O primeiro estudo incluiu 25 pacientes com lesões não-complexas e apresentou no seguimento tardio taxa “zero” de recorrência da reestenose. O segundo estudo incluiu 16 pacientes com maior perfil de complexidade, sendo a taxa de re-reestenose tardia de 20%. Mais recentemente, Saia e colaboradores(48) avaliaram 44 pacientes consecutivos com 53 lesões reestenóticas (sem braquiterapia prévia) tratados com stent com sirolimus. Aos seis meses, a incidência de nova reestenose nesse grupo foi de 14,6%. Não houve nova reestenose para lesões não-complexas (lesões focais, 42% da série). Para lesões complexas, a taxa de reestenose variou entre 20% e 25%. Após um ano, 11,6% dos pacientes tiveram que ser novamente tratados por re-reestenose. Em outro estudo pequeno, não-randomizado, Saia e colaboradores(49) compararam pacientes com reestenose intra-stent tratados com stent com sirolimus ou com braquiterapia endovascular. Após nove meses de evolução, a sobrevida livre de óbito, infarto ou re-intervenção foi semelhante entre os dois grupos (79,1% braquiterapia vs. 81,5% sirolimus; p = 0,8). Esses resultados sugerem que stent com sirolimus é pelo menos tão eficaz quanto braquiterapia para o tratamento de reestenose intra-stent. Outro estudo tipo registro, ainda não publicado, apresentado no curso EURO-PCR 2004, é o TROPICAL, no qual foram estudados 162 pacientes, comparados a outros 256 pacientes dos estudos GAMMA I/II tratados com braquiterapia tipo gama. Nesse estudo evidenciouse que a necessidade de reintervenção por sintomas clínicos foi de 2,6% vs. 14% (p < 0,001), favorecendo o stent farmacológico. A perda luminal tardia também foi muito inferior no grupo sirolimus (0,08 mm vs. 0,68 mm; p < 0,0001). Finalmente, o principal registro nesse tópico é o E-CYPHER, com mais de 14 mil pacientes envolvidos em 282 centros em todo o mundo e que vem avaliando clinicamente 1.751 pacientes tratados com sirolimus por reestenose intra-stent. Os resultados preliminares de seis meses evidenciam trombose de stent de 1,0%, mortalidade de 1,14%, eventos clínicos combinados de 4%, e reintervenção por sintomas de < 3%. Parece-nos, portanto, uma opção realmente promissora.

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Stents com paclitaxel O estudo TAXUS III(50) avaliou 28 pacientes com RIBEIRO EE e cols. reestenose intra-stent traReestenose pós-implante tados com stent revestido de stent coronário nãocom paclitaxel. No total, farmacológico 16% dos casos apresentaram reestenose binária angiográfica.(33) Os autores concluem que o stent com paclitaxel pode ser considerado seguro e potencialmente eficaz para o tratamento de reestenose intra-stent, mas não existem maiores registros nesse tópico. Comparações entre stents com sirolimus e paclitaxel Um estudo randomizado muito importante é o ISARDESIRE, publicado recentemente por Kastrati e colaboradores(51) Esse estudo comparou o tratamento de 300 pacientes, sem seleção prévia, com reestenose intra-stent para stents farmacológicos com sirolimus ou com paclitaxel ou para angioplastia convencional. Os resultados foram de reestenose angiográfica de 14,3% para sirolimus, de 21,7% para paclitaxel e de 44,6% para balão (p < 0,001 sirolimus vs. balão; p = 0,001 paclitaxel vs. balão; e p = 0,19 quando comparados os dois stents farmacológicos). A incidência de reintervenção foi de 8% para o grupo sirolimus, de 19% para o grupo paclitaxel, e de 33% para o grupo balão (p < 0,001 sirolimus vs. balão; p = 0,02 paclitaxel vs. balão; e p = 0,02 quando comparados os dois stents farmacológicos, favorecendo o sirolimus). Em conclusão, podemos dizer que o stent farmacológico é superior ao balão no tratamento da reestenose intra-stent e que o stent farmacológico com sirolimus parece ser superior ao stent com paclitaxel.

Estudos randomizados em andamento Os dois estudos randomizados em andamento e que realmente irão definir o papel dos stents farmacológicos no tratamento dessa situação clínica são os estudos SISR, que vai randomizar 400 pacientes para stent com sirolimus “versus” braquiterapia beta ou gama, e TAXUS VISRE, que vai randomizar 488 pacientes para stent com paclitaxel “versus” braquiterapia com radiação beta. CONCLUSÃO A reestenose intra-stent é uma situação clínica complexa e cujo tratamento tem progredido bastante nos últimos dois anos. Nenhuma das modalidades intervencionistas fornece resultados ótimos. A variedade de possibilidades terapêuticas pode ser exemplificada em nosso mundo real, por meio do banco de dados do Instituto do Coração (InCor/HC-FMUSP), em que dos mais de 10 mil pacientes tratados com intervenção coronária percutânea analisamos 153 com reestenose intrastent tratados no último ano. Nesses pacientes, realizamos angioplastia transluminal coronária com balão em 44% desses pacientes, implantamos novo stent nãofarmacológico em 36% e stent farmacológico em 20% desses pacientes, fato que mostra as opções disponíveis em nossa realidade. Das técnicas descritas na literatura e levando-se em conta os problemas de custo inerentes aos stents farmacológicos, podemos dizer que as lesões focais podem ser tratadas com nova angioplastia transluminal coronária com balão convencional, as lesões do tipo difuso devem ser preferencialmente tratadas com stent farmacológico, e a utilização de novo stent não-farmacológico deve ser reservada para lesões reestenóticas que envolvam a borda ou as margens do stent anteriormente colocado.

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IN-STENT RESTENOSIS AFTER BARE METAL STENT RIBEIRO EE e cols. Reestenose pós-implante de stent coronário nãofarmacológico

EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN, HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ The use of coronary stents improved the results of conventional balloon angioplasty. Acute vessel closure, the need for urgent coronary artery bypass surgery and restenosis were significantly reduced. Therefore, the percutaneous coronary interventions involve the implantation of stents in approximately 90% of interventions. Nonetheless, despite marked reduction in restenosis by coronary stenting compared to balloon angioplasty, in-stent restenosis remains an important clinical challenge, since the indications of percutaneous coronary interventions were expanded to more complex clinical scenario and lesions subsets. Therefore, numerous techniques described in this article were developed to treat in-stent restenosis. However, the best option seems to be its prevention by the use of drug eluting stents. None of the treatment options bring optimal results. Of the described techniques, we emphasize the balloon angioplasty, the implantation of another bare metal stent, brachytherapy and drug eluting stents. As a general rule, focal restenotic lesions can be treated by balloon angioplasty, the diffuse lesions are preferentially treated with drug eluting stents and the utilization of another bare metal stent can be reserved for the restenotic lesions that involve the edges of a previously implanted stent. The results of ongoing randomized trials are expected to define the real role of the drug eluting stents. Key words: angioplasty, coronary stent, restenosis. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:448-58) RSCESP (72594)-1565

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SOUSA JE e cols. Perspectivas da Cardiologia Intervencionista para o tratamento da doença coronária

PERSPECTIVAS DA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA CORONÁRIA J. EDUARDO SOUSA, AMANDA SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, FAUSTO FERES Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – CEP 04012-909 – São Paulo – SP A próxima década da Cardiologia Intervencionista será caracterizada por avanços contínuos na área dos materiais e instrumentais e pela atenuação das barreiras entre as disciplinas médicas, que serão marcadas por intensa interação, incluindo a Medicina Vascular e a Genética. Avanços contínuos na técnica de imageamento aumentarão a capacidade de detectar a doença aterosclerótica subclínica, mas de alto risco. São esperados, para os anos vindouros, a expansão das indicações da intervenção coronária percutânea, assim como o desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas. Palavras-chave: stents com eluição de medicamentos, sirolimus, paclitaxel, reestenose, ultra-som intracoronário. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:459-64) RSCESP (72594)-1566

INTRODUÇÃO Os estudos STRESS e BENESTENT, que demonstraram, pela primeira vez, e de forma convincente, a superioridade do stent de Palmaz-Schatz sobre os balões, deram início à chamada “era dos stents”, no âmbito da revascularização coronária (1, 2). A reestenose intra-stent, no entanto, persistia até recentemente como uma limitação desses instrumentais. A incidência de reestenose após o uso dos stents não-recobertos varia de 10% a 50% em seis meses de evolução, dependendo da presença de fatores de risco clínicos e anatômicos. Surge então a nova técnica dos stents com eluição de medicamentos, cujo termo deriva da habilidade dessas próteses metálicas de liberar agentes bioativos no tecido circunjacente. Uma revisão pormenorizada desses instrumentais e os estudos clínicos relacionados a eles foram publicados recentemente (3, 4).

RESULTADOS CLÍNICOS COM O USO DE STENTS COM ELUIÇÃO DE MEDICAMENTOS A sustentabilidade tardia dos resultados angiográficos e clínicos tem sido demonstrada recentemente para os stents com liberação de sirolimus e de paclitaxel (estudos FIM e RAVEL, programas SIRIUS e TAXUS), já disponíveis para o uso clínico no Brasil, desde 2002 e 2003, respectivamente. A perda tardia no segmento (stent e margens), até nove meses de evolução, variou de 0,05 mm a 0,15 mm com a liberação de sirolimus e de 0,30 mm a 0,40 mm com a de paclitaxel, comparativamente às perdas tardias entre 0,80 mm e 1,20 mm com os stents não-recobertos. Esses achados traduziram-se, em geral, em taxas de revascularização do vaso-alvo abaixo de 8%, que representam a metade daquela observada com os stents não-revestidos. Em acréscimo, respeitadas as recomendações

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técnicas, obtidos os resultados angiográficos apropriados e obedecido SOUSA JE e cols. o protocolo terapêutico Perspectivas da preconizado, a trombose Cardiologia protética situa-se abaixo Intervencionista para o de 1,0% (nos primeiros tratamento da doença seis meses), taxa supercoronária ponível à das séries históricas com os stents não-recobertos. Ainda na área de investigação, alguns stents com eluição de medicamentos mostraram resultados menos entusiasmantes, como ocorreu com os stents liberadores de dexametasona (estudo DELIVER), actinomicina (ACTION), ácido micofenólico (IMPACT), tracolimus (PRESENT), estradiol (EASTER) e óxido nítrico (NOBLESSE). Por outro lado, vários estudos-piloto com os análogos do sirolimus têm demonstrado achados de grande interesse e parecem ser muito promissores. É o caso do everolimus, do biolimus A-9 e do ABT-578. À semelhança da rapamicina, esses agentes ligam-se ao FKBP12 e inibem a proteína regulatória do ciclo celular mTOR. Outras opções, com pesquisas em andamento, são também interessantes, como stents cobertos com anticorpos anti-CD34, stents liberadores de estatinas, trapidil, citocalasina D e metotrexate ou a combinação de múltiplos agentes, que deverão ser avaliados clinicamente num futuro bem próximo. As plataformas desses stents liberadores de medicamentos também têm sido motivo de aprimoramentos e os stents de cromo-cobalto, com hastes mais finas que as dos de aço inoxidável em uso, podem trazer contribuição favorável em termos de capacidade de liberação. Além disso, os stents biodegradáveis, que se “dissolvem” lentamente após o implante, poderiam constituir-se numa opção ideal. Teoricamente, estes últimos promoveriam suporte inicial à parede do vaso para prevenir o remodelamento negativo, sem o trauma vascular contínuo e indesejável causado pela presença permanente de um corpo estranho rígido na parede do vaso. O stent de Igaki-Tamai, entre outros, tem sido avaliado clinicamente(5). Uma outra concepção muito engenhosa é a do Conor MedSystems MedStent (6), constituído de pequeninos reservatórios, que podem ser preenchidos com um ou mais fármacos, com liberação uni ou bidirecional e cinética de liberação controlada. Investigações com esse instrumental encontram-se também em andamento, com resultados iniciais entusiasmantes.

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MUDANÇAS NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA COM O USO DOS STENTS COM ELUIÇÃO DE MEDICAMENTOS Dois desses stents, o com liberação de sirolimus (Cypher®, Cordis) e o de paclitaxel (Taxus®, Boston Scientific), foram aprovados para uso clínico e têm sido amplamente avaliados no cenário dito “do mundo real”. Alguns registros têm documentado o profundo impacto que a nova técnica tem proporcionado no campo da revascularização miocárdica. É o caso do registro RESEARCH, conduzido no Thoraxcenter em Roterdã, na Holanda(7). Com um ano de evolução, os eventos cardíacos maiores foram reduzidos em 38% com os stents Cypher®, comparados àqueles encontrados com os stents não-revestidos (9,7% vs. 14,8%; p < 0,01), redução essa decorrente principalmente da queda de 65% no risco de reintervenções no seguimento (3,7% vs. 10,9%; p < 0,01). Interessante ressaltar que, entre os pacientes tratados com stent liberador de sirolimus, somente 2 (0,4%) apresentaram trombose subaguda no primeiro mês de evolução “versus” 1,6% no grupo com stents não-recobertos. A segunda fase desse registro, em andamento, testa agora o stent Taxus® com paclitaxel (registro T-SEARCH). Os resultados tardios estão ainda pendentes. Também em andamento encontra-se o Registro eCypher, o maior envolvendo essa técnica. Foram incluídos mais de 15 mil pacientes, até julho de 2004, em 275 centros, em todo o mundo. Proximamente, os resultados de um ano de evolução deverão completarse. Contudo, achados preliminares confirmaram o excepcional efeito desses stents com sirolimus, também no amplo espectro de situações clínicas e anatômicas do dia-a-dia, assemelhando-se aos resultados obtidos com os estudos clínicos randomizados. O Registro WISDOM igualmente avalia as inclusões “do mundo real”, agora com o stent Taxus®. Cerca de mil pacientes foram recrutados, em 26 centros, nos diversos continentes e os resultados a longo prazo devem ser anunciados em futuro próximo. O impacto dessa nova técnica em termos de mudança da prática, entretanto, só poderá ser apreciado, em toda sua extensão, nos próximos anos. Limitações econômicas e de suprimento mais amplo desses materiais ainda representam barreiras para a adoção universal dos stents com eluição de medicamentos, que provavelmente substituirão os stents não-recobertos, na rotina do laboratório de cateterismo cardíaco. Essa tendência pôde bem ser apreciada nos registros eCypher e WISDOM. Observa-se que os operadores, em todo o mundo, se sentiram confiantes e encorajados em tratar situações mais complexas, do ponto de vista tanto clínico como anatômico, não ainda amplamente exploradas nos estudos randomizados. Diver-

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sas lesões desafiantes, incluindo aquelas no tronco da coronária esquerda SOUSA JE e cols. (2%),as oclusões crônicas Perspectivas da (9,4%), as em bifurcações Cardiologia (8,6%), as lesões longas > Intervencionista para o 30 mm (12,2%), as lesões tratamento da doença restenóticas (14,5%) e as coronária em ponte de safena (2,1%), foram tratadas no estudo e-Cypher. Uma população de alto risco e de perfil semelhante também foi incluída no WISDOM. Logicamente que, antes de mudarem radicalmente as indicações clínicas, os cardiologistas devem ser algo cautelosos com os casos de alta complexidade, aguardando os resultados em andamento, para a adoção irrestrita. NOVAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS Expansões adicionais das intervenções coronárias percutâneas ocorrerão somente após o desenvolvimento e a aplicação de novas modalidades de diagnóstico, capazes de detectar doença aterosclerótica de alto risco, ainda que subclínica. A técnica em uso atualmente, em particular a angiografia, é incapaz de prever a probabilidade de evento clínico trombótico, porque ela não oferece informações sobre as estruturas da parede vascular, incluindo informações sobre a própria placa de ateroma. A ruptura da placa, que desencadeia o evento agudo, freqüentemente ocorre em ateromas que não são gravemente estenóticos e que podem ser indetectáveis pela angiografia coronária, em decorrência do remodelamento positivo(8). A transição de uma placa quiescente para uma placa rota é caracterizada pela presença de processo inflamatório ativo (infiltração de monócitos/macrófagos), capa fibrinótica fina (< 80 µm), desenvolvimento de grande lago lipídico necrótico, desnudação endotelial superficial e hemorragia intraplaca(9). Outro mecanismo de desencadeamento do processo agudo, que em muitos aspectos permanece um enigma, é a erosão da placa, menos freqüentemente observada nas autópsias que a ruptura e que parece estar associada à maioria dos eventos em mulheres, no período pré-menopausa. Os achados histológicos nessa situação envolvem grande quantidade de células musculares lisas e proteoglicanos, com pequeno ou nenhum núcleo lipídico(10). Não está claro se a instabilidade da placa é um fenômeno sistêmico ou apenas focal. A combinação de ambas as hipóteses (processo sistêmico com manifestação focal ou multifocal) parece ser a mais provável. Fatores locais, como forças de cizalhamento e alta ten-

são mecânica, podem explicar por que a ruptura da placa está freqüentemente confinada a regiões específicas da circulação e não distribuída em todo o leito arterial. De qualquer sorte, desafios ao conceito de placa vulnerável estão associados também às estratégias propostas para prever os eventos trombóticos(11, 12). No entanto, várias técnicas funcionais e de imagem têm sido sugeridas para detectar as placas vulneráveis, como: ultra-som intravascular, histologia virtual, elastografia, termografia, espectroscopia infravermelha, tomografia de coerência óptica e ressonância magnética intravascular(13-18). O método ideal para triagem da doença aterosclerótica subclínica, da placa potencialmente vulnerável e do paciente vulnerável deve ser não-invasivo, aplicável a casos assintomáticos, e deve fornecer avaliação de múltiplos leitos vasculares. Associadamente, para a detecção de doença obstrutiva coronária, uma resolução espacial tridimensional de pelo menos 1 mm é obrigatória. Resoluções muito mais altas, não ainda disponíveis, são necessárias para a caracterização de placa. Além disso, o processamento da imagem deve ser rápido e independente do operador; o procedimento diagnóstico não deve impor riscos ao paciente, portanto deve ser independente de radiação e de contraste e, idealmente, deve ser um método de baixo custo. Infelizmente, nenhuma das técnicas disponíveis preenche todos esses critérios e não é de se esperar, para um futuro próximo, tal técnica ideal de triagem. A despeito de todo o entusiasmo gerado nesse campo, resta intensa investigação à frente: precisamos identificar melhor os mecanismos subjacentes ao evento agudo e a história natural do modelo ora em voga. O debate sobre a estratégia terapêutica mais apropriada para a placa considerada vulnerável está em pauta e ainda a solução está longe de ser consensual. ANGIOGÊNESE E MIOGÊNESE A despeito da – e talvez em decorrência da – queda da mortalidade associada ao infarto do miocárdio, durante as duas últimas décadas, a morbidade e a mortalidade decorrentes da insuficiência cardíaca congestiva continuam a aumentar. Além do mais, os avanços recentes nas terapêuticas farmacológicas e não-farmacológicas, incluindo cardiomioplastia, transplante cardíaco, marcapasso biventricular, desfibrilador implantável e técnicas de assistência ao ventrículo esquerdo, não demonstraram produzir benefício de maior sobrevivência para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Recentemente, a angiogênese – relacionada à formação de novas arteríolas de vasos preexistentes – foi proposta como tratamento alternativo para casos com insuficiência cardíaca congestiva e que, por razões clínicas, não forem bons candidatos às estratégias de

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revascularização. Além disso, a angiogênese poderia tornar-se uma estraSOUSA JE e cols. tégia adjunta a outras de Perspectivas da revascularização, como a Cardiologia intervenção coronária perIntervencionista para o cutânea ou a cirurgia, em tratamento da doença pacientes com doença cocoronária ronária grave. Os maiores estímulos fisiológicos à angiogênese incluem a hipoxia tecidual e a inflamação. Tentativas iniciais para promover a angiogênese usaram o “laser” e outros meios mecânicos para criar pequenos orifícios no endocárdio(19). O uso de fatores de crescimento (como o fator de crescimento do endotélio vascular e o de fibroplastos) ou de genes codificadores dessas proteínas que promovem angiogênese estão sob intensa investigação na última década(20-22). O transplante de células também tem sido proposto como estratégia para promover tanto a neovascularização como a reposição de tecido(2331) . A totipotência das células-tronco tem reunido grande expectativa de que a insuficiência cardíaca congestiva possa ter outra perspectiva com o transplante dessas células(32), que poderiam melhorar a perfusão e a função contrátil do miocárdio isquêmico. Contudo, a transdiferenciação dessas células ainda permanece controversa(33). A despeito de nosso conhecimento limitado de vários aspectos envolvendo a angiogênese, acumulam-se dados sobre o transplante de células de medula óssea autólogas, mioblastos esqueléticos e células progenitoras do endotélio. O microambiente miocárdico oferece sinais apropriados para a diferenciação cardiomiogênica das células transplantadas, por meio de mecanismos ainda não totalmente definidos, que talvez envolvam a repopulação miocárdica, a revascularização ou ambas. As células transplantadas podem também estimular os miócitos residentes no sentido de melho-

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ra de sua contratilidade, por meio da liberação de citocinas e do aumento do fluxo sanguíneo. Indicações clínicas distintas provavelmente requererão linhagens celulares específicas(34). Injeções intramiocárdicas de mioblastos esqueléticos autólogos demonstraram melhora da função ventricular, na evolução tardia pós-infarto do miocárdio; entretanto, dados recentes sugerem um potencial arritmogênico dessas células esqueléticas transplantadas, razão pela qual estudos recentes testando essa terapêutica têm recomendado o uso profilático de desfibriladores implantáveis. As células de medula óssea compreendem múltiplas linhagens celulares e são caracterizadas por considerável pasticidade funcional. Perin e colaboradores testaram a injeção intramiocárdica guiada pelo NOGA de células de medula óssea autólogas, em pacientes com grave doença isquêmica do coração e que não tinham mais indicação de revascularização(26). Observaram aumento da perfusão e da fração de ejeção, aos quatro meses de seguimento, e nenhum caso desenvolveu arritmia. Como resultado, foi iniciado o primeiro estudo americano testando a factibilidade da injeção intramiocárdica de células de medula óssea em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, no “Texas Heart Institute”, em Houston, Estados Unidos. Os pacientes serão avaliados, no período evolutivo, pela ressonância magnética para avaliar-se a repercussão em termos de função contrátil. Outros candidatos para promover angiogênese são as células progenitoras endoteliais, que expressem CD34 e CD133, pois têm o potencial de se diferenciar em células endoteliais vasculares e em células sanguíneas além de promover, em última análise, a vasculogênese, um fenômeno ainda não demonstrado em corações adultos. Toda essa técnica, contudo, ainda requer forte quantidade de investigação para a solução de inúmeros desafios(35-37) que a façam definitiva e comprovadamente bem-sucedida, porém é fato que as perspectivas que ela encerra são extraordinariamente promissoras.

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PERSPECTIVES IN INTERVENTIONAL CARDIOLOGY SOUSA JE e cols. Perspectivas da Cardiologia Intervencionista para o tratamento da doença coronária

J. EDUARDO SOUSA, AMANDA SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, FAUSTO FERES The coming decade in interventional cardiology will be characterized by continued advances and interplay between structural and biomaterials, as well as erosion of the barriers between medical disciplines including vascular medicine, heart failure and genetics. Advances in imaging technology are on the verge of a clinical debut, which will enhance our screening capabilities to detect subclinical yet hazardous atherosclerosis disease. An expansion of indications for percutaneous coronary intervention as well as the development and establishment of new therapeutic modalities are also expected for the coming years. Key words: drug eluting stents, sirolimus, paclitaxel, restenosis, intravascular ultrasound. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:459-64) RSCESP (72594)-1566

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