Atk.docx

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL Rumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA Nama

: Nn. S

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Cendono, Kudus

Agama

: Islam

No.CM

: 641XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Autonamnesis dilakukan pada hari Rabu, 7 Maret 2018 pukul 11.00 WIB di poliklinik THT RSUD Kudus. A.

Keluhan Utama : sering nyeri saat menelan

B.

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Dalam satu tahun rata-rata pasien mengalami keluhan yang sama >3 kali. Pasien mengeluhkan tenggorokan terasa kering dan mengganjal, menjadi sulit makan, merasa mulut dan nafasnya berbau. Keluhan tersebut sering kambuh jika pasien kelelahan. Pasien juga mengeluhkan demam ketika keluhan dirasakan dan sering mengalami batuk, pilek dan hidung terasa tersumbat beberapa hari kemudian setelah keluhan nyeri menelan dirasakan. Keluhan memberat ketika pasien mengkonsumsi air dingin. Saat keluhan muncul biasanya pasien ke dokter mendapat obat dan keluhan membaik. Saat ini pasien merasa terganggu karena

1

keluhan semakin sulit dihilangkan dan sering kambuh, sehingga mengganggu konsentrasi belajar di sekolah. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam membuka mulut. Suara serak, nafas sesak, terbangun dari tidur karena sesak, ada yang mengatakan dirinya mengorok saat tidur disangkal pasien. Nyeri pada telinga, keluar cairan dari telinga, serta berkurangnya pendengaran disangkal. Nyeri pada daerah wajah disangkal. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada hidung, tidak bersin-bersin, penciuman berkurang disangkal pasien. Pasien juga tidak ada keluhan jantung berdebar. C. Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat sakit serupa disangkal

-

Riwayat ISPA disangkal

-

Riwayat alergi disangkal

-

Riwayat trauma disangkal

-

Riwayat operasi disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat penyakit keluarga disangkal

-

Riwayat ISPA disangkal

-

Riwayat HT (-)

-

Riwayat DM (-)

-

Riwayat alergi disangkal

-

Riwayat asma disangkal

E. Riwayat Sosial-Ekonomi

III.

-

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

-

Kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF STATUS PRESENT Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: Cukup

2

Vital Sign Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Respiratory Rate

: 22 x/menit

Suhu

: 37, 2 °C

Kepala dan Leher : Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher Anterior

: Pembesaran KGB (-)

Leher Posterior

: Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS 1. Telinga a. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga No.

Pemeriksaan

Dekstra

Sinistra

Telinga 1.

2.

3.

4.

5.

Pre-auricula

Auricula

Retro-auricula

Mastoid

CAE

Nyeri tekan tragus (-),

Nyeri tekan tragus (-),

fistel (-), abses (-)

fistel (-), abses (-)

Bentuk normal, warna

Bentuk normal, warna

sama dengan kulit sekitar,

sama dengan kulit sekitar,

nyeri tarik (-), oedem (-)

nyeri tarik (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-), abses (-),

Nyeri tekan (-), abses (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edem (-),

Nyeri tekan (-), edem (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Discharge (-), serumen (-),

Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), granulasi (-), hiperemis (-), granulasi -),

6.

corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

Intak, perforasi (-)

Intak, perforasi (-)

Membran Timpani Membran timpani

3

Cone of light

(+) bentuk kerucut arah

(+) bentuk kerucut arah

jam 5

jam 7

Warna

Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan

Bentuk

Cekung

Cekung

Retraksi (-), bulging (-)

Retraksi (-), bulging (-)

2. Hidung a. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Pemeriksaan Hidung

Dekstra

Sinistra Normal

Bentuk (-)

(-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Meatus media

Hiperemis (-), Hipertrofi (-) Hiperemis (-), oedem (-) Hiperemis (-), sekret (-)

Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), Oedem (-) Hiperemis (-), sekret (-)

Meatus inferior

Hiperemis (-), sekret (-)

Hiperemis (-), sekret (-)

Sekret Mukosa Konka media Konka inferior

(-)

Septum deviasi (-)

Massa

(-)

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: 

Tes palatal phenomen

: negative (-)

c. Pemeriksaan Sinus Paranasal -

Nyeri tekan dan ketuk : Proyeksi sinus frontalis (-) Proyeksi sinus maksilarris (-)

-

Tes transiluminasi : sinus frontalis (-), kedua sisi sama terang sinus maksilarris (-), kedua sisi sama terang

d. Tenggorok 4

a. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok  Mukosa Buccal

: merah muda

 Ginggiva

: merah muda

 Gigi-geligi

: karies (-), gangren (-)

 Palatum Durum & Palatum Molle

: merah muda

 Lidah 2/3 anterior

: simetri, merah muda, stomatitis (-), ulkus (-)

Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T3

T3

Permukaan

Tidak rata

Tidak rata

Kripta

Melebar

Melebar

Detritus

(+)

(+)

Warna

Merah Muda

Merah Muda

Pilar anterior

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

o Orofaring

IV.

Arkus faring

: simetris

Palatum

: merah muda

Mukosa

: merah muda

Dinding posterior faring

: hiperemis (-), granular (-), post nasal drip (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium : darah rutin 2. Rontgen Lateral Kepala : X-Foto soft tissue nasofaring rasio adenoid 3. ASTO

5

V.

RESUME 1. Pemeriksaan Subyektif a. Keluhan Utama

: sering nyeri menelan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

:

-

Nyeri saat menelan sejak 2 bulan yang lalu.

-

Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul

-

tenggorokan terasa kering, dan merasa bau mulut dan nafasnya berbau.

-

Dalam satu tahun terakhir, keluhan muncul lebih dari 3 kali.

-

Pasien juga mengeluhkan demam ketika keluhan dirasakan dan sering mengalami batuk, pilek dan hidung terasa tersumbat beberapa hari kemudian setelah keluhan nyeri menelan dirasakan.

-

Saat keluhan muncul biasanya pasien ke dokter mendapat obat dan keluhan membaik.

-

Suara serak, nafas sesak, terbangun dari tidur karena sesak, ada yang mengatakan dirinya mengorok saat tidur disangkal pasien disangkal pasien. Nyeri pada telinga, keluar cairan dari telinga, serta berkurangnya pendengaran disangkal. Nyeri pada daerah wajah disangkal. Nyeri pada daerah kelenjar getah bening kepala dan leher disangkal. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada hidung, tidak bersin-bersin, penciuman berkurang disangkal pasien.

F. Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat sakit serupa disangkal

-

Riwayat ISPA disangkal

-

Riwayat alergi disangkal

-

Riwayat trauma disangkal

-

Riwayat operasi disangkal

G. Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat penyakit keluarga disangkal

-

Riwayat HT (-)

-

Riwayat DM (-)

-

Riwayat alergi disangkal

6

-

Riwayat asma disangkal

H. Riwayat Sosial-Ekonomi -

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

-

Kesan ekonomi cukup

2. Pemeriksaan Obyektif a. Status present Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Respiratory Rate

: 22 x/menit

Suhu

: 37, 2 °C

b. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Leher Anterior dan posterior

: Pembesaran KGB (-)

c. Pemeriksaan rutin umum telinga : dbn d. Pemeriksaan rutin umum hidung: dbn e. Pemeriksaan rutin khusus hidung: 

Tes palatal phenomen

: negative (-)

c. Pemeriksaan Sinus Paranasal -

Nyeri tekan : Proyeksi sinus frontalis (-) Proyeksi sinus maksilarris (-)

-

Tes transiluminasi : sinus frontalis (-), kedua sisi sama terang sinus maksilarris (-), kedua sisi sama terang

d. Tenggorok a. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok  Mukosa Buccal

: merah muda

 Ginggiva

: merah muda

 Gigi-geligi

: karies (-), gangren (-)

 Palatum Durum & Palatum Molle

: merah muda

 Lidah 2/3 anterior

: simetri, merah muda, stomatitis (-), ulkus (-)

7

Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T3

T3

Permukaan

Tidak rata

Tidak rata

Kripta

Melebar

Melebar

Detritus

(+)

(+)

Warna

Merah Muda

Merah Muda

Pilar anterior

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

o Orofaring

VI.

Arkus faring

: simetris

Palatum

: merah muda

Mukosa

: merah muda

Dinding posterior faring

: hiperemis (-), granular (-), post nasal drip (-)

DIAGNOSIS BANDING 1. Adenotonsilitis Kronis 2. Tonsilofaringitis Kronis 3. Tonsilitis Kronik

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA Adenotonsilitis kronik

VIII. DIAGNOSIS PASTI Belum dapat ditentukan IX.

PROGNOSIS Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

8

X.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Antibiotik adekuat Antipiretik Antiinflamasi

Operatif : Adenotonsilektomi

Suportif : Bed rest Banyak minum air putih Menjaga oral hygiene Menghindari makanan pedas, gorengan, dan minuman dingin

XI.

KOMPLIKASI 1. Oklusi tuba eustachius -

Otitis media

2. Abses -

Abses peritonsil

-

Abses parafaringeal

3. Perluasan infeksi -

Tonsilofaringitis

-

Laringofaringitis

-

Bronkitis

4. Sistemik -

Glomerullonefritis

-

Endokarditis

-

Demam reumatik

9