Ateneo Manganeso

MANGANESO El Manganeso se encuentra naturalmente en rocas, suelos, aguas, y alimentos. En los seres humanos y animales es un nutriente esencial para la mineralización de los huesos, para el metabolismo energético, proteico y la regulación metabólica. Cumple una función de protección celular al daño producido por radicales libres (Wedler 1994). Es un constituyente de las metaloenzimas y activador enzimático (arginasa, piruvato carboxilasa, manganesiosuperoxido dismutasa (MnSOD) (Keen and Zidenberg-Cher 1990; NRC 1989; Wedler 1994). Ha demostrado ser activo con numerosas enzimas, incluyendo aquellas con actividad regulatoria catalítica (ejemplo: transferasas, decarboxilasas, hidrolasas) (Wedler 1994).

MANGANESO Usos: Producción de acero en gran escala Despolarización de baterías de celdas secas Industria química (como oxidante) Fósforos – Pinturas – Plaguicidas – Aditivo para naftas: methylcyclopentadienyl manganese tricarbonyl (MMT) Industria Electrónica Varillas para Soldadura Medicina: Mangafodipir (MnDPDP) Mn quelado para medios de contraste

MANGANESO Mecanismo de acción: Aumento de oxidación de las catecolaminas y del stres oxidativo In vitro: óxido nítrico + sintetasa especifica  óxido nitroso Disfunción mitocondrial (disminución del metabolismo de la glucosa en cerebro) Podría sustituir al Fe en las enzimas que lo requieran como cofactor = deficiencia neuronal de Fe  aumento de radicales libres  Daño ADN mitocondrial  Círculo de disfunción y Daño.

MANGANESO A pesar de ser un nutriente esencial, la exposición a altos niveles por vía inhalatoria o por vía oral, puede causar efectos perjudiciales en la salud Efectos neurológicos tales como disfunción del S.N.C. Estos efectos pueden ser causados por bajas exposiciones, pero mayores que las necesarias fisiológicamente Las exposiciones crónicas tales como las ocupacionales han sido asociadas a déficit de la habilidad de movimientos rápidos manuales, déficit de la coordinación y equilibrio; fallas en la memoria, ansiedad e insomnio Aún es desconocido cual es el más bajo nivel al cual causa daño en exposiciones a largo plazo

MANGANESO Las investigaciones han sido dirigidas a los efectos de los compuestos inorgánicos con diferentes estados de Oxidación: Mn(II), Mn(III), or Mn(IV), ya que éstos son los que se presentan en la naturaleza y en los medios laborales Las formas inorgánicas incluyen: Cloruro de Manganeso (MnCl2) Sulfato de Manganeso (MnSO4) Acetato de Manganeso (MnOAc) Fosfato de Manganeso (MnPO4) Oxido de Manganeso (MnO2) Tetroxido de Manganeso (Mn3O4)

MANGANESO Existe evidencia que el Oxido de Manganeso se absorbe en menor cantidad y más lentamente que el Cloruro de Manganeso Son necesarios mayores estudios para determinar si existen diferencias toxicológicas en función de las diferencias toxicocinéticas

MANGANESO – TIPO DE EXPOSICIÓN

Para la exposición aguda se toma 14 días o menos Para la exposición intermedia:15 a 364 días Para la exposición crónica 365 días o más

MANGANESO Se han determinado niveles de NOAEL y LOAEL Para el LOAEL se determinaron niveles: “bajo riesgo” = causa enfermedad pero no la muerte “alto riesgo” = puede causar la muerte Nivel de Mínimo Riesgo (MRL) = 0,00004 mg / m3 – calculado con valores de incertidumbre: 10 para variables humanas; 5/7 por exposición intermitente (días/semana); 8/24 (horas/día); 10 para las potenciales formas de toxicidad del manganeso; 5 por el potencial de susceptibilidad de los niños

MANGANESO: inhalatorio

NOAEL: 0,051 mg/m3 hasta 0,97 mg/m3 LOAEL “Bajo riesgo”: 0,027 a 1,59 – un caso 30 mg/m3: alteraciones posturales con los ojos cerrados; disminución del tiempo de reacción, temblor de los dedos “tapping”; disminución de movimientos de dedos y manos; de examenes neuroconductuales; de la función motora; alteraciones de la memoria reciente; alteración de la coordinación ojos-manos

MANGANESO “Alto riesgo”: Los valores varían desde 0,97 mg/m3 hasta 82,3 mg/m3. Los efectos relatados son: neumonías; bradiquinecia, fascies amimicas, temblor; disminución de los reflejos; disturbios psicomotores, temblores, dolor; debilidad; ataxia; anorexia; disminución en la fertilidad de las mujeres observada con respecto al número de hijos esperados; anormalidades en el espermograma

Estudios complementarios : Los estudios en orina y / o en sangre no resultan adecuados dado el tiempo transcurrido Estudios en pelo y uñas, permitirían establecer cronicidad. El vello corporal, especialmente del pecho tiene una concentración 3 veces superior al cabello RMN: puede verse aumento de la intensidad en el globo pálido en la imágenes de T1, sobre todo cuando la exposición es reciente. Las imágenes características incluyen hiperintensidad simétrica en el globo pálido y en el área tegmental central en T1, mientras que en T2 pueden ser normales (Arjona y col. 1997) Puede desaparecer o disminuir esta intensidad cuando cesa la exposición. Por lo tanto las imágenes provistas por este estudio no siempre se correlaciona con la clínica, o con los niveles en sangre. Depende del tiempo de exposición y del tiempo transcurrido desde la última exposición, sin embargo la permanencia del manganeso en el cuerpo estaría favorecida debido a que los pulmones actúan como reservorio. SPECT con Tc 99m-haxamethylpropyleneamine oxima: se ha podido detectar un bajo flujo cerebral en el tálamo y cabeza del caudado derecho, aún cuando la RMN ha sido normal. PET con hidrógeno marcado. Con respeto a este estudio no se si en el país se realiza. Cuando se hace con fluor glucosa es difícil de distinguirlo

TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento: si bien existen quelantes (EDTA) éstos no aseguran la remisión completa o mejoría del cuadro, por lo que diferentes autores recomiendan L DOPA, o la asociación de ésta con benceracida

ATENEO JUNIO 2004 persona de sexo masculino, de 42 años de edad haber iniciado sus síntomas en 1998, consultando en diferentes Centros hospitalarios, sin tener un diagnóstico de su enfermedad, que tuvo tratamiento dos veces con L DOPA, pero que empeoraba con este medicamento. No refiere las alucinaciones que figuran en la HC. continua trabajando a pesar de su enfermedad hasta mayo del 2002. Cese de sus actividades laborales desde mayo del 2002

ATENEO JUNIO 2004 Al ingreso el paciente presenta dificultad en la marcha, más marcada del lado izquierdo; leve aumento de la base de sustentación; ambos miembros superiores en actitud distónica; se puede apreciar facies hipo mímicas, con borramiento leve del surco nasogeniano derecho, con grosera dificultad para el habla: lenta, de difícil comprensión. La mandíbula permanece caída. Presenta permanente movimientos involuntarios en m. inf. derecho y superior ídem. Relata en forma coherente, con mucha dificultad la evolución de sus síntomas. Cuando por medio de la palabra hablada no logra darse a entender lo hace por escrito – recurre a marcador grueso, los trazos son irregulares y las letras grandes y en imprenta. En algunas de las palabras escritas faltan letras “hospita” por hospital, “fernde” por Fernadez – Ambas manos permanecen en flexión cuando está de pie, y las sostiene cuando se sienta para evitar el temblor.

ATENEO JUNIO 2004 estados de ánimo, refiere depresión, ansiedad, irritabilidad, agresividad (sobre todo cuando en el trabajo lo hacen objeto de burlas) Ha presentado crisis de llanto entre el año 2001 y 2002 por momentos sonríe sin motivo aparente

ATENEO JUNIO 2004 dos episodios de “ahogo”, que fueron medicados con Decadron®. El paciente se refiere a estos ahogos como “sensación de que se le cierra la garganta”, pero esta sensación es permanente “como opresión en la misma” e hinchazón de la lengua

ATENEO JUNIO 2004 dificultad para comer sólidos, No puede permanecer con la boca cerrada Astenia permanente

ATENEO JUNIO 2004 Antecedentes laborales: desde hace 23 años con soldadura autógena, utilizando electrodos y varillas, soldando varillas en accesorios para aire acondicionado. Su lugar de trabajo era pequeño y con muy mala ventilación. Durante una jornada laboral ha llegado a utilizar 500 varillas; refiere haber estado siempre sentado, y que por lo general, era algún otro trabajador quién le decía que allí había mucho humo.

ATENEO JUNIO 2004 Medicación recibida: L DOPA durante dos años sin ningún resultado positivo Artane ® y Bromocriptina Trivastal ® (agonista GABA) Actualmente: Total Magnesiano ®; Akineton ® y Rivotril ® 2 mg Hace tratamiento foniátrico y de rehabilitación

ATENEO JUNIO 2004 En la Historia Clínica enviada por ART, hace referencia a: Parkinsonismo Signos piramidales Alucinaciones Falta de respuesta a L DOPA

ATENEO JUNIO 2004 Con respecto a los puntos anteriores, es posible señalar: Que el parkinsonismo de origen tóxico tiene como causas: manganeso monóxido de carbono disulfuro de carbono methlphenyltetrahydropyridine (MPTP – análogo de la meperidina – “Adictos congelados” Fenotiazinas

– La exposición laboral al manganeso se halla presente dado su puesto de trabajo. El cuadro puede mejorar al cesar la exposición, aunque en algunos individuos permanece irreversible, o agravarse. Suele quedar establecido en el transcurso de 1 a 2 años – La intoxicación crónica por Manganeso afecta sobre todo los cuerpos estriados, en particular el globo pálido, el núcleo caudado, el putamen y el hipotálamo, mientras que en el Parkinson idiopático es predominante en el Locus Níger, siendo muchas veces dificultoso distinguirlo clínicamente de un Parkinson idiopático, salvo por la edad de comienzo, sumado a una fuente de exposición – El cuadro clínico del manganismo crónico no es un síndrome extrapiramidal puro, sino esencialmente un síndrome regional que comprende síntomas del g. Pálido, del sector adyacente a la cápsula interna y del hipotálamo. Esto explicaría los signos piramidales – Que este cuadro de parkinsonismo no está siempre en relación directa con el manganeso hallado en orina, sino que podrían intervenir fenómenos de susceptibilidad individual. – Con respecto a las alucinaciones a las que se refiere la HC, si bien pueden deberse a parte del cuadro (están descriptas como parte del síndrome de manganismo) pudieran ser debidas como efecto adverso de la medicación, en especial el Artane ®, ya que el paciente no describe una “alucinación” sino que “lo que veía se deformaba, estaba borroso, confuso” ésto puede ser por el efecto anticolinérgico del trihexifenidilo (Artane®)