Universidad Nacional de Lanús Departamento de Salud Comunitaria Carrera de Licenciatura en Enfermería. Materia Enfermería en cuidados críticos
Ateneo de Enfermería.
“Sujeto de atención Adulto Joven de 24 años; ingresa por herida de arma de fuego en hipocondrio derecho y en cara externa de tercio superior del muslo en miembro inferior derecho, postquirúrgico de laparotomía exploratoria”
Docente Titular Adjunto: Esp. Lic. Rivarola Martínez Norma G. Esp. Lic. Anile José Docentes Instructores: Lic. Maximiliano Rosas Lic. Karina Torres
Autores: Cocha Jonathan Espinosa Nicole Rodríguez Pérez Emilce Valiente Diana
Octavo periodo 12 de octubre del 2018.
Presentación del caso Paciente adulto joven de nombre EDI, sexo masculino, de 25 años de edad ingresa el día 24 de septiembre por guardia tras herida de arma de fuego con un orificio de entrada en hipocondrio derecho y otro en cara externa de tercio superior del muslo en miembro inferior derecho, ambos sin orificio de salida Presenta antecedentes de consumo de tabaco y de paco. Al momento de su ingreso se encuentra vigil, pálido, sudoroso e hipotenso, con sangrado escaso. Se coloca dos vías periféricas y se administra 2000 ml de cristaloides, se decide conducta quirúrgica. Ese mismo día se le realiza una laparotomía exploratoria con hemostasia hepática y pancreática, resección de la cuarta porción duodenal, nefrectomía izquierda, lavado y drenaje. Luego se lo interna en Shockroom cama B, por no haber disponibilidad de cama en UTI, se encuentra bajo sedación en intubación orotraqueal, con sonda nasogástrica con debito hemático y sonda k108 transpilorica de alimentación y vía central en yugular derecha con PHP con sedoanalgesia e inotrópicos. Se encuentra con drenajes, 2 en lado derecho y dos en lado izquierdo, y con sonda vesical. Se coloca en ventilación mecánica controlada por volumen El día 27/8/2018 se le realiza otra operación: una laparotomía exploratoria con pancreatectomia corporo caudal con esplenectomía, rafia hepática, lavado y drenaje
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Valoracion Observación general Al momento de la valoración el sujeto se encuentra en posición semifowler, inconsciente, bajo sedoanalgesia, con intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica controlada por volumen. Posee una sonda de alimentación k108 transpilorica cerrada y una sonda nasogástrica de aspiración digestiva conectada a bolsa colectora. Presenta un acceso venoso central colocado en vena yugular posterior derecha con un PHP de SF 0,9% a 35 gotas por minuto + Baxter de dextrosa al 5% con 4 ampollas de noradrenalina pasando por bomba de perfusión a 10 ml/h + sedoanalgesia: 15 ampollas de midazolam diluido en 250ml de solución fisiológica a 20 ml por hora por bomba de infusión y 4 ampollas de fentanilo diluidas en 250 ml de solución fisiológica a 11 ml por hora por bomba de infusión. Se encuentra conectado a monitor multiparametrico, para vigilancia de los siguientes parámetros: FC, TA, T°, Sat, FR, Ritmo cardiaco. Se visualiza 4 drenajes aspirativos en abdomen, concretamente 2 en flanco derecho y 2 en flanco izquierdo, conectados cada drenaje a un baxter que recibe el líquido drenado. Posee una sonda vesical permeable conectada a bolsa colectora. Debido a que esta sedado requiere asistencia en la eliminación intestinal y urinaria, en la alimentación, en la higiene y en la muda de ropa. En la unidad del paciente se vio todo ordenado, limpio y tranquilo, con elementos personales de higiene y muda de ropa.
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Indicaciones médicas
Monitoreo continuo, asistencia ventilatoria mecánica, control de signos vitales y diuresis por turno
Cabecera a 35°, aspiración de secreciones
PHP de solución fisiológica a 35 gotas por minuto
Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas
Metoclopramida 10 mg intravenosa cada 12 horas
Midazolam 15 ampollas en 250 cc a 20 ml/hora por bomba de infusión
Fentanilo 4 ampollas en 250 cc de solución fisiológica al 0,9 % a 11 ml/hora por bomba de infusión
Noradrenalina 4 ampollas en 250 ml Dextrosa al 5% pasar por bomba de infusión según tensión arterial
Ampicilina sulbactam 1,5 g IV cada 12 hs
Micronebulizaciones con 3 cc de SF 0,9% + 20 gotas de salbutamol cada 6 hs
Hemoglucotest cada 6 horas y corregir con insulina cristalina según valores: 150-200=2u, 201-250=4u, 251-300=6u, 301-350=8u, 80< o > 350 avisar
Cuidados por enfermeria de vía central, sonda vesical, sonda nasogástrica y tubo endotraqueal
Medidas antiescaras rotación cada 4 hs
Avisar cambios
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Examen físico cefalocaudal Paciente con nivel de conciencia bajo efectos narcóticos, presenta un rass de -4, con una escala de Glasgow modificada por la sedoanalgesia. No se puede valorar la ubicación tiempo y espacio, tampoco el grado de visión ni el de audición. Se observa cabello limpio, negro, corto con distribución uniforme. Conformación de la cabeza normo cefálico y sin lesiones. Orejas normo implantadas, simétricas, limpias y sin lesiones. Conformación de ojos simétrica, alineados paralelamente, pupilas isocoricas y reactivas a la luz, ausencia de miosis y midriasis, escleróticas blancas. Fosas nasales simétricas, sin lesiones, limpias y permeables. Se observa inserción de sonda nasogástrica de aspiración en narina izquierda, colocada el 25/9 (hace 3 días) conectada a bolsa colectora con 100 ml de débito bilioso color verde oscuro e inserción de sonda de alimentación transpilorica k108 cerrada con fijación en punta nasal, colocada el 25/9. Labios íntegros y de coloración rojo claro. Se visualiza piezas dentales completas, la mucosa bucal presenta coloración rojo rosácea y se observa algo reseca. Lenguaje ausente. Se observa inserción de tubo endotraqueal n°8, el cual marca 22 cm a la altura de los dientes, con fijación de lado de la comisura derecha. La colocación del tubo se realizó el 25/9. Cuello de aspecto cilíndrico, con presencia de latidos arteriales y ganglios linfáticos no palpables. Posee una vía central colocada en vena yugular posterior derecha, con fijación con adhesivo transparente, colocada el 25/9. Tórax con movimientos simétricos, la piel de esta zona se observa seca, limpia y sin lesiones. Tiene colocado en el tórax electrodos adhesivos del monitor multiparametrico para vigilancia continua de parámetros vitales. Tiene colocado en axila derecha sensor de temperatura del monitor multiparametrico. El paciente se encuentra bajo asistencia ventilatoria mecánica en modo volumen control desde hace dos semanas, bajo los siguientes parámetros: Volumen corriente = 500 ml, FiO2= 50%, R: I: E = 1/1.9, Fr= 16 ciclos por minuto / PEEP = 5 cm HO2, sensibilidad del trigger -1,5 cm h2o. El paciente muestra buena tolerancia a la ventilación, mostrando FR, PEEP, volumen espiratorio e inspiratorio acorde a los parámetros programados, siendo que además muestra una presión pico de 19 cm h2o y una presión media de 9 cm h2o. Se valora un ritmo respiratorio regular, profundidad moderada, vías aéreas permeables con buena entrada de aire
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bilateral. A la auscultación se pudo identificar ruido murmullo vesicular en las bases pulmonares. Sin ruidos agregados. Saturación de oxigeno de 100 %. Según los datos que se observan en el monitor multiparametrico, el paciente presenta frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto (taquicardia) y tensión arterial de 90/60 mm hg. A la palpación del pulso radial se percibe frecuencia cardiaca con ritmo regular, palpable fácilmente y de amplitud moderada. A la auscultación ruidos R1 y R2 normofoneticos. Se logran palpar los pulsos: temporal, carotideo, radial, braquial, y tibial posterior de ambos lados del cuerpo; en general fueron fácilmente palpables y no se observaron grandes diferencias entre las características de los distintos pulsos. Relleno capilar de 1 segundo. Presenta apósitos quirúrgicos limpios colocados en abdomen, recubriendo 4 drenajes, 2 en flanco derecho y 2 en flanco izquierdo, herida quirúrgica y orificio de entrada de herida por arma de fuego en hipocondrio derecho. Cada uno de los 4 drenajes se encuentra a presión negativa con frasco corrugado imitando al frasco de Jackson pratt, hecho con un baxter de solución fisiológica. Se identifica 150 ml de débito hemático con tinte bilioso, por lo que tiene una coloración verde y rojo oscuro, de drenaje superior derecho; 100 ml de débito serohematico color rojo oscuro de drenaje inferior derecho; 100 ml de débito serohematico color rojo oscuro de drenaje superior izquierdo; 100 ml de débito serohematico color rojo oscuro de drenaje inferior izquierdo. Abdomen blando y depresible, dolor no valorable. Peso y talla exactos desconocidos, pero se estima que debe tener alrededor de 1,80 mts y un peso de 80 kg, lo que da como resultado un IMC de 24,69. Se ausculta ruidos hidroaereos negativos. Tránsito intestinal negativo Tiene colocada una sonda vesical permeable desde el 25/9, conectada a bolsa colectora con 90 ml de orina concentrada de color amarrillo. Ritmo diurético conservado, de 60 ml por hora. Catarsis negativa. Extremidades simétricas. Es incapaz de movilizarse debido a la sedación. Presenta herida de entrada por arma de fuego en cara externa de tercio superior del muslo de miembro inferior derecho.
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La piel se la observa con buen aspecto, pigmentación clara y uniforme, algo reseca, sin presencia de edemas, con presencia moderada de vello corporal. Signo del pliegue negativo. Temperatura axilar de 37,3 grados (normotermico). Exámenes complementarios
PH: 7,33
Pao2: 80 mm hg
Pco2: 36,5 mm hg
Bicarbonato: 25,6.
Lactato 1 mmol/L
PAFI de 310
Leucocitos 10777
Neutrófilos 65%
Hemoglobina 7,6 g/dl (más bajo de los normal)
Hematocrito 22.7% (más bajo de lo normal
Plaquetas 93.000 (más bajo de lo normal)
Tiempo protrombina de 86 seg
Tiempo de tromboplastina parcial activada de 27 seg
Bilirrubina total de 2.27 mg/dl (más alto de lo normal)
Bilirrubina directa de 1.55 mg/dl (más alto de lo normal)
Colesterol 87 mg/dl
TGO (aminotransferase de aspartate) de 56 unidades por litro (más alto de lo normal)
TGP (aminotransferase de alanine) de 141 (más alto de lo normal)
Fosfatasa alcalina de 61
Urea de 132 mg/dl (más alto de lo normal)
Creatinina sérica de 2.5 mg/dl (más alto de lo normal)
Sodio: 144 mmol/l
Potasio: 4,9
Cloro: 102 mmol/l
Albumina: 22 g/dl (más alto de lo normal).
Los resultados de los exámenes son del día siguiente de la valoración 7
En base a estos exámenes se puede establecer puntaje en base a sistema de clasificación APACHE de 16, lo que representa un 12% de riesgo de fallecimiento, ya que presenta: 2 puntos por FC elevada, 3 puntos por creatinina elevada, 4 puntos por hematocrito disminuido y 7 puntos por Glasgow disminuido. Listado de problemas 1. Hemorragia 2. Inestabilidad hemodinámica 3. Herida quirúrgica 4. Herida traumática penetrante 5. Síndrome de déficit de autocuidado 6. Déficit sensomotor 7. Riesgo de hipoxemia 8. Riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea 9. Riesgo de shock hipovolémico 10. Riesgo de infección 11. Alto riesgo de ulcera por presión 12. Riesgo de insuficiencia renal 13. Riesgo de insuficiencia hepática 14. Riesgo de atelectasia 15. Riesgo de trombosis venosa profunda 16. Riesgo de hiperglucemia 17. Riesgo de déficit nutricional
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Diagnósticos de enfermeria y planificación de cuidados Diagnósticos de enfermería: Hemorragia La persona presenta una pérdida de sangre debida a una ruptura vascular traumática, patológica, por trastornos de la coagulación y/o la hemostasia o por procesos inflamatorios graves r/c procedimiento quirúrgico en cavidad abdominal m/p debito de los drenajes, hemoglobina baja 7,6 g/dl y hematocrito bajo de 22.7% Objetivo: Detener la hemorragia en el corto plazo y evitar los trastornos devenidos de ella mientras perdure la misma Cuidados y fundamentación de enfermería: - Valorar características de la hemorragia ( cantidad, color, características) la vigilancia permanente nos permitirá anticiparnos ante una complicación - Valorar signos de shock hipovolémico, Los signos de palidez, sudoración, taquicardia e hipotensión son complicaciones de una hemorragia - Valorar el volumen de perdidas, tener un control diario de los débitos de los drenajes por turno - Colocar al paciente mantas para recuperar temperatura corporal ( la hipotermia es un signo de complicación inminente ante una hemorragia) - Reponer volemia según indicación medica - Administrar vasoactivos según indicación medica - Administrar líquidos cristaloides para el aumento de la presión sanguínea - Muestra de laboratorio para controlar valores de hemoglobina y hematocrito. Deben realizarse como mínimo una vez por día, para evaluar efectividad del tratamiento - Monitorizar constantes vitales dos veces por turno o s/ necesidad Resultados esperados: Los niveles de hemoglobina y hematocrito se encuentran normales
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Diagnóstico de enfermeria Inestabilidad hemodinámica r/c incapacidad del sistema circulatorio de proporcionar adecuada perfusión m/p uso del ventilador, T/A 90/60 y taquicardia. Objetivo El receptor de cuidados tendrá una disminución en la inestabilidad hemodinámica Cuidados de enfermeria: - Control de signos vitales (T/A, Temperatura, FC, FR y Dolor) Cada 30 min. Estos constituyen las principales mediciones que reflejan las funciones básicas de nuestro cuerpo, detectan problemas o patologías que afecten la salud. - Observar el correcto funcionamiento del ventilador. - Controlar Saturación. Mide el nivel de oxígeno en fluidos corporales, la sangre. - Colocar las alarmas del monitor multiparametrico. - Realizar análisis de laboratorio, según indicación médica. Permite valorar el estado interno de la persona. - Administrar la medicación correspondiente, según la indicación médica. - Valorar pulsos de las extremidades, cianosis/o edemas. Nos permite valorar si hay una buena irrigación. - Realizar el balance de ingresos y egresos. - Registrar todo en el informe de Enfermería. Resultados esperados: El paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinámica.
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Diagnóstico de enfermeria: Herida Quirúrgica La persona presenta una lesión con pérdida de continuidad cutánea producida de manera controlada mediante instrumentos cortante para crear una apertura o acceso a órganos que es necesario intervenir R/C Laparotomía exploratoria con hemostasia quirúrgica y resección de Baso, páncreas y riñón izquierdo. M/P herida quirúrgica por incisión vertical supra a infraumbilical y drenajes en flanco derecho y flanco izquierdo Objetivos: Mantener la herida lo más aséptica posible, favorecer su curación y prevenir infecciones Cuidados de enfermería Retirar el apósito observar y valorar la herida, comprobar la existencia o no de exudados, estado de sutura, la separación de los bordes. Valorar las suturas o grapas las aproximación de las márgenes de la herida. Limpieza de la herida suavemente con solución salina o antiséptico prescripto por el médico, aplicar tópico, colocar apósito estéril. Usar gasas para realizar esta acción ya que el algodón deja residuos y puede contaminar la herida. Valorar y Registrar debito de los drenajes coloración, olor de líquido. Registrar los cambios de vendaje, la frecuencia con que se cambian e inspeccionar las manchas sanguinolentas. Informar al médico ante signos de infección (color, sensibilidad, temperatura, dolor, tipo de supuración, olor). Administrar antibióticos prescriptos por el médico en horario indicado. Resultados Esperados La herida quirúrgica ha cicatrizado exitosamente
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Diagnóstico de enfermeria Herida traumática penetrante r/c trauma abdominal por disparo de arma de fuego m/p orificio de entrada en hipocondrio derecho y en cara externa del tercio superior del muslo del miembro inferior derecho Objetivo Fomentar la curación de la herida en el corto plazo y evitar complicaciones de la misma Cuidados de enfermeria -Valorar el sitio de inserción, daños y profundidad. Nos permite ver qué nivel de atención y tto necesita el receptor. - Valorar el estado de la piel, color, elasticidad, hematomas, secreciones. Es necesario para saber si posee buena oxigenación e irrigación. -Realizar la curación de la herida quirúrgica, observar olor, color y signos de infección. Realizar los cuidados de la herida previene las infecciones y el área se recupera favorablemente. -Control de Temperatura. - Control de Signos vitales. (T/A, FR, FC) -Valorar dolor del sitio de inserción. -Administrar medicación según indicación médica. - Valorar el tipo y la cantidad del sangrado. Es importante para prevenir hemorragias - Registrar en el informe de enf. Resultados esperados El receptor muestra una adecuada cicatrización del sitio de inserción, sin signos de infección.
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Diagnóstico de enfermeria: Riesgo de hipoxemia La persona es vulnerable y/o presenta factores de riesgo de experimentar un trastorno del intercambio gaseoso que cursa con disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial por debajo de 60 mm hg r/c trauma grave de abdomen y hemorragia Objetivos:
Evitar que el paciente padezca una disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre hasta que recupere su capacidad de oxigenarse por sí mismo
Favorecer la mecánica ventilaría lo más posible hasta que recupere su capacidad de oxigenarse por si mismo
Cuidados de enfermeria: Colocar al sujeto en posición semifowler, ya que favorece la respiración puesto que el diafragma y los órganos abdominales descienden y aumenta la superficie de expansión pulmonar Administrar salbutamol según indicación médica. Posee un efecto broncodilatador por estimulación directa de los receptores beta2 localizados en la fibra lisa bronquial, por lo que relajan el musculo liso bronquial, ensanchando así la vía aérea y haciendo y haciendo que la respiración sea más fácil para el paciente Se debe ejecutar acciones para garantizar que el ventilador mecánico funcione de manera correcta para suministrarle al paciente la oxigenación que necesita: Corroborar que las alarmas funciones correctamente, ya que pueden indicar precozmente si se detecta alguna alteración que dificulte la respiración. Vigilar que no haya fugas en el tubo endotraqueal, ya que entonces el sistema se vería comprometido y el paciente no estará recibiendo la cantidad de aire que corresponde. Realizar cambios de corrugados si hubiese fuga de ellos y procurar ventilar con bolsa de resucitación manual durante el procedimiento. Prevenir extubación accidental, vigilar cm de fijación del TET y fijar corrugados con brazo articulado. La fijación del tubo ayuda a evitar que el
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mismo se salga de su posición y la vigilancia de los cm de fijación permite garantizar que el tubo no se ha movido. Corroborar que no haya acodamientos en el corrugado o presencia de secreciones. Obstruyen el paso del aire a través del sistema. De ser necesario realizar aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal. Mantener y comprobar la presión de neumotaponamiento. Se controla a través de un manómetro cada turno. Suele estar entre 20 y 30 cm. de agua. El neumotaponamiento garantiza que el paciente solo reciba y expulse aire a través del tubo, lo que evita la desadaptación al ventilador. Vaciar cuidadosamente las condensaciones de las tubuladuras del ventilador. Cambiar tubuladuras corrugadas según necesidad, aproximadamente cada 24-48 hs. Si se acumulan condensaciones en las tubuladuras corrugadas se puede dificultar el paso del aire a través de ellas, además de que se favorece la proliferación de microorganismos. Evitar el exceso de humedad colocando trampas de agua apuntando hacia abajo Se debe vigilar aquellos parámetros vitales que nos indiquen si el paciente está bien oxigenado o no, de manera que se pueda evaluar la evolución del paciente y la eficacia de los cuidados aplicados: Evaluar la gasometría arterial, ya que es el método habitual para medir con precisión la cantidad de oxígeno en sangre arterial. Verificar que la PaO2 sea de más de 60 mm hg Valorar la coloración de la piel y de las mucosas. Buscar presencia de cianosis, ya que esta es indicativa de mala oxigenación tisular Valorar la saturación de oxígeno, verificar que sea mayor de 92% ya que esto nos indica que gran parte de la hemoglobina de la sangre está cargada de oxígeno, además de que se considera equivalente a una Pao2 de más de 60 mm hg Comprobar la adaptación del paciente al ventilador. Monitorizar parámetros ventilatorios: presiones, volúmenes, fio2, PEEP y FR. Verificar: Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiración Existencia de acortamiento de la respiración y uso de musculatura accesoria Simetría del movimiento del tórax 14
Vigilar el nivel de conciencia e intranquilidad del paciente sedado. Evaluar mediante escala de Rass
Resultados esperados: El paciente presenta una presión parcial de oxígeno en sangre superior a 60 mm hg, no presenta signos clínicos de hipoxemia, presenta una buena mecánica respiratoria y no hay signos de desadaptación al ventilador.
Diagnóstico de enfermería Riesgo de limpieza ineficaz de vías aéreas r/c inmovilidad y alteraciones a nivel de consciencia Objetivos: Mantener la permeabilidad de las vías aéreas Cuidados y fundamentación de enfermería Valorar el correcto funcionamiento de las alarmas, ya que nos indica algún cambio en la frecuencia respiratoria Vigilar fijación del tubo, una mala fijación puede provocar una extubación. Comprobar adaptación del paciente al ventilador, los parámetros de los valores nos indicaran si está colocado adecuadamente o hay una buena adaptación del mismo. Vigilar valores de FR, SAT O2 dos o tres veces por turno, Sat. menor a 92% es indicio de una complicación, cambios en la frecuencia profundidad son signos de una inadecuada entrada de aire. Auscultar capos pulmonares, para valorar RHA positivos y características de los mismos. Aspirar según necesidad Fisioterapia si amerita Valorar permeabilidad del ITO. Las condensaciones de la tubuladura puede dificultar el paso del aire, asegurarnos de mantener la permeabilidad durante la internación hospitalaria, asegurarnos que tenga las trampas de agua las ramas del tubo. 15
Asegurarnos que no haya fugas en el tubo, ya que no estaría recibiendo la cantidad necesaria de aire para su tratamiento. Valorar la presencia de secreciones Mantener la permeabilidad es de suma importancia para la función respiratoria Realizar micro nebulizaciones s/ indicación médica Valorar integridad de la piel, la presencia de cianosis indica mala oxigenación Resultados esperados: El paciente no muestra signos que denoten exceso de secreciones en la vía respiratoria
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Diagnóstico de enfermeria: Riesgo de Choque hipovolémico La persona presenta factores de riesgo de experimentar un síndrome de irrigación y oxigenación tisular multisistemico insuficiente con colapso vascular de progresión rápida y grave riesgo vital asociado por hemorragia R/C Traumatismo de abdomen Abierto. Objetivos: Lograr mantener hemodinámicamente estable a la persona. Cuidados de Enfermeria Infundir líquidos para restaurar el volumen intravascular del tipo cristaloide o hemoderivados. Mantener la perfusión tisular adecuada controlando el relleno capilar y valorando la coloración de piel. Controlar signos vitales con especial atención a la respiración, saturación de oxígeno, pulso y Tensión arterial. Administrar oxigenoterapia según necesidad del paciente. Monitorización de resultados de laboratorio atención en el recuento de Hemoglobina, gases y electrolitos. Realizar un balance hidroelectrolítico cada hora. Según resultados de laboratorio administrar cargas de solución de electrolitos. Resultados esperados: Paciente se encuentra hemodinámicamente estable.
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Diagnóstico de enfermeria: Riesgo de infección La persona es vulnerable y/o presenta factores de riesgo de sufrir una invasión de una zona de su cuerpo por microorganismo patógenos con potencial para provocar enfermedades por lesiones celulares, secreción de toxinas o reacciones antígeno-anticuerpo r/c procedimientos invasivos, perforación de estructuras abdominales y de pared abdominal y esplenectomía Objetivo: Evitar que el paciente sufra un proceso infección durante el lapso de tiempo que dure su internación Cuidados de enfermeria: Cumplimiento de pautas de bioseguridad al realizar procedimientos invasivos. Realizar lavado de manos clínico en los momentos correspondientes, usar barreras protectoras según se requiera, utilizar técnica estéril en procedimientos invasivos como la aspiración de secreciones Realizar higiene bucal con clorhexidina cada 6-8 hs, ya que previene la colonización orofaríngea y gástrica. Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva, por todas las zonas (encías, lengua, paladar etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina, aspirando posteriormente Higiene corporal completa según necesidad, cada día en promedio. Elimina la flora transitoria, mantiene hidratada y saludable a la piel, previene enfermedades y mantiene o mejora la apariencia Aspirar secreciones según necesidad, ya que si se acumulan en el tracto respiratorio pueden favorecer la proliferación de microrganismos Administrar metoclopramida para evitar que el paciente regurgite contenido gástrico y eso puede producir una broncoaspiracion que desemboque en neumonía En relación a la ventilación mecánica: Mantener al paciente en posición semifowler, ya que disminuye el riesgo de neumonía por broncoaspiracion Mantener tubuladuras libres de condensados, puesto que favorecen la proliferación de microorganismo. Vaciar cuidadosamente las condensaciones de las tubuladuras del ventilador. Cambiar tubuladuras 18
corrugadas según necesidad, aproximadamente cada 24-48 hs. Evitar el exceso de humedad colocando trampas de agua apuntando hacia abajo Utilizar filtros humidificadores pasivos, también llamado nariz artificial, y antibacterianos. Los filtros intercalados en el circuito inhiben el crecimiento de hongos y bacterias. Por definición el humidificador pasivo recoge el calor espirado y la humedad del paciente, y los regresa en la siguiente inspiración. si el dispositivo permanece libre de secreciones, el intervalo de cambio puede ser cada 48 horas o 72 horas. Cambiar sistemas de conexiones, tubuladuras o filtros cada vez que se observen con restos biológicos o exista contaminación de estos. Si no se cambian los tubos cuando es necesario, la suciedad y restos biológicos pueden favorecer el crecimiento de patógenos. Debe realizarse aproximadamente cada 48 horas Garantizar el neumotaponamiento por encima de 20 cmh2o, ya que previene el pasaje de microorganismos a través del tubo Efectuar medidas para prevenir la infección asociada a CVC: Efectuar cambio de las guías de infusión al menos cada 72 hs. No cambiar el CVC de forma rutinaria. Proteger el sitio de inserción con apósito estéril o transparente semipermeable y recambiar si esta mojado o sucio. Realizar curación de la zona con antiséptico según necesidad. Observar diariamente el sitio de inserción y verificar su estado. Signos como inflamación, enrojecimiento y calor en el sitio de punción pueden ser indicativos de infección. Verificar la permeabilidad del flujo de orina a través de la sonda vesical, incentivar el aporte de líquidos y mantener la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga del sujeto, ya que esto previene que la orina en la bolsa se regrese a su vejiga. Si la permeabilidad del flujo a través de la sonda se ve afectada puede haber retención urinaria, lo que crea un ambiente propicio para el crecimiento de microorganismos.
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Efectuar higiene de la zona perineal y alrededor de la abertura de la sonda al menos cada 12 horas, ya que se elimina la flora transitoria y se reduce el riesgo de proliferación de microorganismos Mantener la herida quirúrgica, la herida traumática y los drenajes cubiertos con gasas y apósitos estériles en todo momento. Prevenir la posible contaminación de la herida mediante limpieza y uso de antibióticos en el momento adecuado. Si no presenta complicaciones no descubrir, tocar o curar las heridas Mantener seca la herida quirúrgica, para ello realizar curaciones de la misma según necesidad. Utilizar técnica estéril, se limpia la herida con solución salina por arrastre y se limpia. La frecuencia de las curas depende de la evolución de la herida, siendo que en general el primer cambio de apósito se realiza 48 horas post intervención Administrar antibióticos de manera profiláctica. Va dirigida hacia el agente infeccioso más probable. La profilaxis no debe extenderse más allá de lo indicado. Se ha demostrado que la administración prolongada de antibióticos profilácticos ha contribuido a la colonización por cepas resistentes. Se debe vigilar aquellos parámetros vitales que nos indiquen si el paciente presenta o no un proceso infeccioso, de manera que se pueda evaluar la evolución del paciente y la eficacia de los cuidados aplicados: Valorar la temperatura de forma periódica. La hipertermia suele ser uno de los signos característicos de la infección Obtener muestras de sangre, de orina o de esputo para realizar un cultivo de ser necesario. Es una prueba que permite determinar con precisión si hay algún microorganismo patógeno en el organismo Verificar leucocitos en sangre. Si hay leucocitosis o leucopenia pueden ser signo de infección Verificar las características de las secreciones traqueobronquiales. La coloración y el olor de las secreciones pueden ayudar a identificar presencia de infección Evaluar el sitio alrededor de las heridas y los drenajes siempre que sea posible. Signos como enrojecimiento, calor o salida de secreciones pueden ser indicativas de infección 20
Resultados esperados: El paciente no muestra signo clínicos que denoten infección, ni a nivel local ni a nivel sistémico
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Confrontación bibliográfica Trauma abdominal
SITUACION DEL PACIENTE
Es una lesión grave en el abdomen por heridas penetrantes. Es una urgencia médica. El traumatismo penetrante se subdividen en punzocortantes y heridas por armas de fuego.
Al ingreso el paciente presenta un orificio de entrada por herida de arma de fuego en hipocondrio derecho, sin orificio de salida, con sangrado escaso, se colocan 2 vías periféricas y se expande con 2000 ml de cristaloides. Se decide conducta quirúrgica
Un trauma abdominal puede ser mortal, porque los órganos abdominales pueden sangrar profusamente, y es una cavidad con espacio que puede contener una gran cantidad de sangre. Los órganos abdominales sólidos sangran profusamente cuando son perforados o cortados, al igual que los principales vasos sanguíneos, tales como la aorta y la vena cava. Los órganos huecos presentan un grave riesgo de infección, ya que en el caso del intestino este puede derramar su contenido en la cavidad abdominal. Tanto la hemorragia como la infección sistémica son las principales causas de muertes que resultan de traumas abdominales.
Se le realiza laparotomía más hemostasia hepática, resección duodenal, hemostasia pancreática, nefrectomía izquierda y lavado y drenaje El proyectil impacta en segmento hepático 4 donde se observa bilirrubina
El hígado, el órgano abdominal más vulnerable, es delicado y tiene un gran suministro de sangre. Se pueden producir fugas biliares. Si resulta gravemente lesionado, el hígado puede causar suficiente sangrado para causar la muerte por desangramiento, que requiere cirugía de emergencia para detener la hemorragia. Debido a la capacidad del bazo a sangrar profusamente, la ruptura del bazo puede ser mortal. Sin embargo, a diferencia del hígado, el traumatismo penetrante del bazo, del páncreas y de los riñones no posee una amenaza inmediata de choque a menos que uno de los principales vasos sanguíneos que suple el suministro de estos órganos sea lesionado Una lesión intestinal puede estar asociada con complicaciones tales como infección, absceso, obstrucción intestinal, y la formación de fístulas. La perforación intestinal debe ser reparada quirúrgicamente. La técnica de diagnóstico y tratamiento del trauma abdominal penetrante con herida abierta y sobre todo con hemorragia abundante es principalmente la laparotomía exploratoria. De este modo, el tratamiento inicial consiste en la estabilización de la paciente lo suficiente como para asegurar una adecuada vía aérea, respiración efectiva y circulación, y poder identificar con detenimiento las lesiones implicadas. Durante la cirugía, además de identificar órganos lesionados, se puede reparar los mismo o extirparlos en caso de ser necesario.
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Heridas por armas de fuego En una víctima por herida de bala encontraremos: Una herida de entrada, que por lo general tendrán forma ovalada o redondeada; tal vez un orificio de salida, normalmente suele ser irregular; una trayectoria, que es el recorrido que hace la bala dentro del cuerpo; y tatuajes, que son los gránulos de pólvora que quedan en la piel, y que se ven como unos puntitos negros. Es muy difícil predecir por dónde saldrá la bala y qué órganos va a afectar. A veces, las desviaciones hacen que la bala pierda fuerza y se quede dentro sin causar orificio de salida, en este caso se está ante una herida penetrante, en caso contrario se estará ante una herida perforante. En caso de que la bala no tenga la suficiente fuerza para perforar la piel pero si para percutirla y causar hematoma, se habla de herida contusa. Las consecuencias y complicaciones dependen de factores como el tipo de arma que se utiliza, y el calibre y tipo de bala, la distancia a la que se dispara, la velocidad y la trayectoria de la bala. Las complicaciones asociadas a tratar pueden ser hemorragia, dolor, infecciones y daño a órganos vitales. El tratamiento de las heridas por arma de fuego suele ser quirúrgico, sobre todo en lesiones viscerales. Las pautas de tratamiento inicial siguen el mismo protocolo básico de todos los pacientes traumatizados. El primer objetivo es lograr una vía aérea permeable. Luego asegurar una respiración adecuada y la ventilación de ambos pulmones. Administrar oxígeno. La hemorragia externa debe ser contenida mediante compresión sobre la herida. Deben obtenerse dos vías periféricas gruesas e infundirse lactato de Ringer o salino isotónico. En ausencia de sangrado externo importante, la presencia de shock indica hemorragia interna grave. Valorar la herida, mediante una exploración cuidadosa con guantes estériles. Las heridas pueden ser múltiples y con frecuencia algunas pueden pasar desapercibidas. Es importante desvestir al paciente y visualizar todo el cuerpo, especialmente el dorso del tronco en busca de otras heridas. En general, las heridas deben ser ocluidas con apósitos estériles, ejerciendo una ligera presión para evitar la hemorragia. Cualquier consideración debe ser advertida: salida de
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aire, gran hemorragia, sangre perdida hasta la llegada al hospital, visión de contenido intraperitoneal, etc. Laparotomía exploratoria Es la cirugía para examinar los órganos y las estructuras de la zona del abdomen. Si bien se usa con fines diagnósticos, si el caso lo requiere se puede efectuar el tratamiento quirúrgico. Se realiza mientras el paciente está bajo anestesia general. El cirujano hace una incisión en el abdomen y examina los órganos abdominales. Puede estar indicado como cirugía de urgencia o electiva. En el caso de urgencias se usa en presencia de abdomen agudo, trauma cerrado abdominal, trauma abierto abdominal y complicaciones posoperatorias, en estos casos se usa para el control de una hemorragia, control de la contaminación, extirpación de órganos, reparación de lesiones y lavado de la cavidad abdominal. La incisión puede ser: vertical, de la región supra umbilical a la infra umbilical pudiendo ser media o paramedia; oblicua, en diagonal paralelo al reborde costal, en un solo lado del cuerpo (izquierdo o derecho) o en ambos en forma de v invertida; transversa, es horizontal en región infraumbilical. Los riesgos particulares de esta cirugía incluyen: Sangrado, infección, mala cicatrización de la incisión, hernia quirúrgica y daño a órganos en el abdomen Los cuidados que se tienen que realizar en el posoperatorio en general abarcan: control del dolor, prevención de la hipotermia, prevención de lesiones relacionadas al estado posanestesia, control de náuseas y vómitos, control de distensión abdominal, conservación de estado nutricional, mantener el reposo el tiempo necesario y fomentar la deambulación lo antes posible, asistencia en la higiene, la eliminación y el cuidado de la piel, vigilancia del balance hídrico, control de débitos por drenajes, prevención de infecciones, cuidado de sitio quirúrgico, preservación de la función respiratoria, vigilar la aparición de signos que indiquen alteración de la función de órganos en cavidad abdominal, prevención del shock hipovolémico y vigilancia de parámetros hemodinámicos. El paciente debe ser capaz de comenzar a comer y beber normalmente de 2 a 3 días después de la cirugía. La duración de la hospitalización depende de la 24
gravedad del problema. La recuperación completa generalmente tarda alrededor de 4 semanas.
Pancreatectomia El páncreas se encuentra detrás del estómago, entre el duodeno (la primera parte del intestino delgado) y el bazo, y enfrente de la columna. El páncreas tiene tres partes llamadas cabeza (el extremo más ancho), cuerpo y cola. Se extrae todo el páncreas o solo una parte. Tiene una función exocrina y otra endocrina. La función exocrina es fundamental en el proceso de la digestión. El páncreas secreta enzimas cuya función consiste en descomponer químicamente las grasas y proteínas ingeridas en pequeñas porciones que pueden ser absorbidas por el intestino. Por lo tanto, una de las primeras consecuencias de procesos que afectan la correcta excreción de estos enzimas, es una rápida pérdida de peso y tendencia a la diarrea por falta de absorción de grasas y proteínas y presencia de grasas en las heces, respectivamente. La función exocrina se encuentra presente en todo el páncreas, aunque con un claro predominio en la cabeza pancreática. La función endocrina o de producción de hormonas, la más importante de ellas es la insulina, fundamental para la regulación de los niveles de azúcar en la sangre. Las células responsables de la producción de estas hormonas no se encuentran distribuidas de forma homogénea por todo el páncreas, sino que se concentran en grupos de células que se denominan islotes de Langerhans. Se concentra principalmente en el cuerpo y la cola del páncreas, aunque pueden hallarse islotes de Langerhans en todo el páncreas. Durante los días que el paciente tenga que permanecer en el hospital, los cuidados a los que será sometido son los siguientes:
Observación, para la prevención de posibles problemas post-operatorios;
Medicación para evitar el dolor y las náuseas;
Tubo de drenaje.
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Rafia hepática El hígado está situado en la parte superior derecha del abdomen, debajo del diafragma, segrega la bilis esencial para la digestión de las grasas y cuenta con otras muchas funciones, entre ellas la síntesis de proteínas plasmáticas, almacenamiento de vitaminas y glucógeno y función desintoxicante. Es responsable de eliminar de la sangre diferentes sustancias que puedan resultar nocivas para el organismo entre ellas el alcohol, convirtiéndolas en inocuas. La ausencia de hígado o su falta de funcionamiento es incompatible con la vida. El hígado es el órgano que se afecta más frecuentemente en el traumatismo cerrado de abdomen trauma penetrante. La Rafia Hepática es una sutura a lesiones menores que no respondan a compresión directas. Se realizan a Laceraciones de menos de 3cm de profundidad. Hemostasia Son mecanismos aptos para detener hemorragias, es decir es la capacidad que tiene el organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos. Puede ser de dos tipos la fisiológica que es mediante la cascada que coagulación y la quirúrgica mediante técnicas y procedimientos para no dejar heridas o lechos quirúrgicos con sangrado activo. Se realiza con puntos de sutura, coagulación con bisturí electrónico, compresión y agentes hemostáticos.
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Hemostasia Hepática sobre región IV Antes de profundizar sobre el tema ponemos en conocimiento las distintas regiones del hígado y sus principales vascularizaciones y conductos. En este caso como la lesión fue sobre la región IV del hígado, es una región de grandes vasos y también conductos, como Vena cava Inferior por detrás de esta, y atravesada por las venas portal, Arteria Hepática y el Conducto que trasporta bilis. Hay varios conceptos relacionados con las lesiones sobre este órgano como por ejemplo el shock, la hipotermia, la acidosis y las coagulopatías lo cual permite aplicar tratamientos y procedimientos de cirugía del control de daño. Los procedimientos más comunes para estas lesiones con un paciente estable hemodinámicamente son: La maniobra de Pringle, es la oclusión de la triada portal con pinzas vasculares traumáticas este es momentáneo ya que no debe durar más de 20 minutos, se realiza hasta estabilizar hemodinámicamente al paciente. Si sobrepasa de 20 minutos comienza a que el tejido sufra isquemia.
Maniobra de Pringle
El hígado soporta hasta 90 minutos de isquemia antes de que el tejido se vuelva necrótico. Los procedimientos en un paciente con trastornos hemodinámicos en general se adopta la siguiente conducta:
Reanimación intensa pre e intraoperatoria.
Laparotomía amplia de urgencia.
Taponar el hígado firmemente con gasas con eventual maniobra de Pringle.
Luego de recuperado, comenzar a evaluar el hígado.
Tipos de lesiones hepáticas: Lesiones hepáticas grados I, II, III son exclusivamente contusos. Las lesiones de grado III a VI son las más complejas y responsables de la inestabilidad hemodinámicas persistentes como por ejemplo una hemorragia profusa, siendo esta la causa de muerte inmediata más común en este tipo de traumatismos. 27
Nefrectomía Es un procedimiento quirúrgico en el que se extrae todo o parte de un riñón. Durante una nefrectomía radical, se extrae todo el riñón y, a menudo, algunas estructuras adicionales, como parte del tubo que conecta el riñón a la vejiga (uréter) u otras estructuras cercanas, como la glándula suprarrenal o los ganglios linfáticos. En la mayoría de los casos, se hace una nefrectomía para tratar el cáncer de riñón o para extraer un tumor no canceroso. En algunos casos, se hace una nefrectomía para tratar un riñón enfermo o gravemente dañado o por una nefrectomía de donante. La decisión sobre cuánto tejido renal se debe extraer depende de lo siguiente: si un tumor se limita al riñón, si hay más de un tumor, la porción de riñón afectada, si el cáncer afecta tejidos cercanos, la aptitud de las otras funciones renales, si otras enfermedades afectan el funcionamiento de los riñones y el funcionamiento general de los riñones Por lo general, es un procedimiento seguro. Sin embargo, al igual que sucede con cualquier cirugía, conlleva un riesgo potencial de sangrado, infección o lesión a órganos cercanos. Si bien la función renal general disminuye después de una nefrectomía, el tejido renal restante suele funcionar lo suficientemente bien como para llevar una vida sana. El procedimiento de nefrectomía se realiza con anestesia general. También te colocarán una sonda urinaria antes de la cirugía. Se puede realizar por medio de laparoscopia o por medio de laparotomía. El tiempo de recuperación después del procedimiento y la duración de la estancia hospitalaria dependen de tu salud general y del tipo de nefrectomía realizada. Deben realizarse exámenes para controlar la función renal: presión arterial, ya que la disminución en la función renal puede aumentar la presión arterial, lo cual, a su vez, puede dañar el riñón; niveles de proteína en la orina, ya que la proteinuria pueden indicar daño renal y función renal deficiente; y la tasa de filtración glomerular en base a los niveles de creatinina sérica
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Farmacoterapia Nombre Genérico: Salbutamol Grupo BRONCODILATADORES Mecanismo de acción y Acción Terapéutica Beta 2 adrenérgico, broncodilatador. Estimula la diuresis de potasio. Dosis Nebulización: 0,125-0,250 mg/kg/dosis cada 2-6 hs (1/2-1 gota/kg), dosis máxima: 5 mg/dosis Aerosol: 1-2 puff cada 4-6 hs (máximo 12 puff/día) Adultos: 15 gotas en 3 ml de SF al 0., prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio: 2 puff 15 - 30 minutos previo al ejercicio. Vías de Aplicación Nebulización Inhalatoria Efectos Adversos Temblor, nerviosismo, taquicardia, náuseas, vómitos, hipokalemia. Forma de Presentación Solución para nebulizar: 5 mg/ml (no todas las marcas tienen la misma cantidad de gotas por mililitro) Aerosol: 0,1 mg/dosis Cuidados Específicos Bajas dosis con más frecuencia (0,05 mg/kg cada 20 minutos o continuas) son más efectivas en crisis asmáticas que mayores dosis en mayores períodos. Los beta-bloqueantes pueden inhibir parcial o totalmente su efecto.
Nombre Genérico: Fentanilo Citrato Nombre Comercial Sublimaze; F. Astra; F. Richmond Grupo 29
ANESTÉSICOS GENERALES Comentario de Acción Terapéutica Mecanismo de acción similar a la morfina. Coadyuvante de la anestesia general. Dosis 1 - 12 años: 1 - 2 µg/kg/dosis, > 12 años y adultos: 0,5 - 1 µg/kg/dosis Intubación endotraqueal: 5-10 µg/kg Pacientes en A.R.M.: infusión continua: 1-2 µg/kg/hora. Ver tabla de ajuste de dosis en I.R. Vías de Aplicación E.V. PERIDURAL Efectos Adversos Apnea, bradicardia, tórax rígido o leñoso. Ver apartado de Analgésicos opiáceos. Forma de Presentación Ampollas: 0, 05 mg/ml – ampollas de 3 ml Cuidados específicos Si pasa en goteo puro se debe proteger de la luz. Push: administrar en 3-5 minutos. La sobredosis puede ser tratada con naloxona. Equivalencia analgésica: 1 µg de fentanilo = 0,1 mg de morfina
Nombre Genérico: Midazolam Nombre Comercial Dormicum Grupo PSICOFÁRMACOS HIPNÓTICOS Comentario de Acción Terapéutica Inductor de sueño, inductor anestesia general. En status epiléptico puede ser alternativa a otras benzodiacepinas. Dosis 30
Sedación consciente: 0,05-0,2 mg/kg/dosis Sedación procedimiento V.O.: 0,1-0,2 mg/kg/dosis, 30-45 minutos pre-procedimiento, dosis máxima: 15 mg. Status epilépticus, intubación endotraqueal, A.R.M.: (E.V.-I.M.-Rectal): 0,1 - 0,3 mg/kg/dosis; (Infusión continua): 0,05 - 0,3 mg/kg/hora. Vías de Aplicación V.O. E.V. I.M. Rectal I.N. Efectos Adversos Cefalea, vértigo, depresión cardiorrespiratoria, dolor en el sitio de inyección. Forma de Presentación Comprimidos: 7,5 - 15 mg Ampollas de 3 ml: 5 mg/ml Cuidados específicos Monitoreo continuo de signos vitales, uso de BIC para su infusión continua, proteger de la luz, usar Dextrosa al 5% para diluir.
Nombre Genérico: Noradrenalina Nombre Comercial Fioritina; N. Biol; N. Richet; N. Northia Grupo DROGAS VASOACTIVAS Comentario de Acción Terapéutica Simpaticomimético. Shock cardiogénico o séptico con hipotensión refractaria con baja resistencia periférica. Dosis 0,05-1 µg/kg/minuto, dosis máxima: 2 µg/kg/min Adultos: iniciar 4 µg/minuto Infusión: 8-12 µg/minuto Vías de Aplicación E.V. 31
Efectos Adversos Hipertensión, Forma de Presentación Ampollas de 4 ml: 1 mg/ml
Nombre Genérico: Ranitidina Clorhidrato Nombre Comercial Acidex; Dualid; Fendibina; Gastrial; Gastrolets; Gastrosedol; Gastrozac; Luvier; Taural; Zantac Grupo ANTIULCEROSOS Y ANTIÁCIDOS Comentario de Acción Terapéutica Anti H2, Antiulceroso, prevención de úlcera de stress. Dosis Prematuros y lactantes a término < 2 semanas: V.O.: 1 mg/kg/dosis c/12 hs; E.V.: dosis de carga: 1,5 mg/kg, mantenimiento: 1,5 mg/kg/día c/12 hs. Niños: V.O.: 4-5 mg/kg/día c/8-12 hs, dosis máxima: 300 mg/día; E.V.: 2-4 mg/kg/día c/6-8 hs. Adultos: V.O.: profilaxis: 150 mg/día c/24 hs, tratamiento: 150 mg c/12 hs; E.V.: 50 mg/dosis c/6-8 hs, dosis máxima: 400 mg/día. Ver tabla de ajuste de dosis en I.R. Vías de Aplicación V.O. E.V. Efectos Adversos Mareos, insomnio, agitación, rash cutáneo, constipación, náuseas, diarrea, vómitos, cefalea. Bradicardia en infusión rápida. Raros: Aumento de transaminasas, leucopenia, trombocitopenia, broncoespasmo. Forma de Presentación Jarabe: 7,5 mg/ml Comprimidos: 150-300 mg Ampollas de 5 ml: 10 mg/ml Cuidados específicos 32
Administrar separado al menos 1- 2 hs de los antiácidos y sucralfato, porque disminuyen su absorción. En fibrosis quística administrar 1-2 hs antes de las comidas. Para su administración E.V. diluir en Dx 5% o Sol. F. a una concentración de 0,5 mg/ml (máximo: 2,5 mg/ml) e infundir en 15-30 minutos. Precaución en pacientes con insuficiencia hepática.
Nombre Genérico: Metoclopramida Nombre Comercial Celit; Fonderyl; Lizarona; Midatenk; Novomit; Reliverán; Rilaquín; Rupemet; Sintegrán; Primperil; Primavera-N Grupo ANTIEMÉTICOS Comentario de Acción Terapéutica Antiemético, antinauseoso. Dosis Niños: 0,4 - 0,8 mg/kg/día cada 6 hs; adultos: 10-15 mg/dosis cada 6 hs. Por quimioterapia: Adultos: EV-VO:1-2 mg/kg/dosis,c/ 2-4 hs por 2 a 5 dosis, si continúan las náuseas y/o vómitos: 0,5 mg/kg ó 30 mg c/4-6 hs por 5 días. Postquirúrgico: niños: 0,1-0,2 mg/kg/dosis c/6-8 hs;>14 años y adultos: 10 mg c/68 hs. La dosis máxima es la anterior a aquella que produce efectos extrapiramidales. Vías de Aplicación V.O. E.V. I.M. Efectos Adversos Síntomas extrapiramidales (más comunes en niños y adultos jóvenes, especialmente luego de dosis altas por vía E.V.), convulsiones, síndrome maligno neuroléptico. Ocasionalmente: somnolencia, inquietud, depresión, diarrea. Forma de Presentación
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Comprimidos: 10 mg Gotas niños: 2 mg/ml (0,1 mg/gota) Gotas adultos: 5 mg/ml Ampollas: 10 mg/ampolla Cuidados específicos Usar con precaución y reducir la dosis en insuficiencia renal, hipertensión o depresión. Los antimuscarínicos y los analgésicos opioides antagonizan el efecto de la metoclopramida sobre el tracto gastrointestinal, los antisicóticos aumentan el riesgo de los efectos extrapiramidales. La metoclopramida aumenta los efectos del paracetamol y aspirina. Ver alerta.
Nombre Genérico: Ampicilina + Sulbactam Nombre Comercial Unasyna; Aminoxidín Sulbactam; Ampi Bis plus; Ampigen SB; Prixín Grupo ANTIBIÓTICOS Dosis Recién Nacidos: según edad y peso; Niños E.V.: 150 mg/kg/día cada 6 hs, meningitis: 200 - 400 mg/kg/día c/ 6 hs, dosis máxima: 12 g de ampicilina/sulbactam. Adultos: 1500 mg/dosis cada 6 hs, insuficiencia vascular, infecciones intraabdominales, osteomielitis: 3000 mg cada 6 hs. Dosis máxima: 12 g de ampicilina/sulbactam. Ver tabla de ajuste de dosis de antibióticos en I.R. Vías de Aplicación V.O. E.V. Efectos Adversos Dolor en sitio de inyección y flebitis, diarrea, rash, náuseas, cefaleas, eritema. Leve aumento de enzimas hepáticas. Raro: alteraciones hematológicas. Forma de Presentación Comprimidos: 375 mg (ampicilina: 220 mg + sulbactam: 147 mg) Suspensión: 50 mg de sultamicilina/ml F.A.: 1,5 g (ampicilina: 1 g + sulbactam: 0,5 g) Cuidados específicos 34
En pacientes con restricción de Na, debe observarse que 1500 mg de Sultamicilina contienen 5 mEq de Na. Interacciona con allopurinol (puede aumentar la frecuencia de rash por ampicilina).
Nombre Genérico: Insulina Humana Corriente / Regular Nombre Comercial Betalín Humana Corriente; Actrapid Humana; Insumán R; Humulín R Grupo INSULINAS DE ACCION RÁPIDA Comentario de Acción Terapéutica Hipoglucemiante de acción rápida. Tratamiento de la cetoacidosis diabética. Dosis De acuerdo a glucemia. Indicación exclusiva del especialista. Vías de Aplicación S.C.; I.M.; E.V. Efectos Adversos Hipoglucemia. Forma de Presentación F.A. de 10 ml: 100 U/ml; Cartuchos de 3 ml: 100 U/ml; Pen Descartable de 3 ml: 100 U/ml Cuidados específicos Comienzo: 30 minutos. Pico: 2 hs. Duración: 4-6 hs. Única Insulina que puede administrarse por vía endovenosa. Hacer Hemoglucotest posterior a la administración.
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Dietoterapia Al momento de la valoración el receptor se encontraba cursando un cuadro de hemorragia y post quirúrgico de laparotomía exploratoria, no tenía indicada ninguna dieta. Esta bajo sedoanalgesia con intubación endotraqueal, por lo que no puede ingerir nada por boca. Solamente estaban infundiendo suero salino por catéter venoso central. Tiene colocado una sonda k108 de alimentación, pero por el momento no se le está infundiendo alimento, ya que solo han pasado unas horas de la operación. En promedio después de una laparotomía se debería poder volver a introducir alimentos en el tracto digestivo dentro de 3 a 4 días. La nutrición debe ser:
VARIADA Y COMPLETA: contiene todos los grupos de alimentos, y completa porque al consumir todos los grupos de alimentos se reciben todos los nutrimentos que el cuerpo humano necesita, por lo que una dieta variada va a permitir que también sea completa.
EQUILIBRADA: los nutrimentos que se reciben de la alimentación guarden las proporciones adecuadas entre sí.
INOCUA: higiénica, que no contenga sustancias perjudiciales, como gérmenes patógenos.
SUFICIENTE: que cubra todas las necesidades de nutrimentos de quien la lleva acabo. (No de más no de menos).
Equilibrada: que contenga todos los nutrientes: Proteínas, calorías, grasas, aminoácidos y vitaminas.
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