Asuhan Keperawatan Perioperatif Kasus.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa : edy pratomo Tempat Praktek : Ruang IBS RSUD Wates Tanggal Praktek : 5 februari– 5 april 2014 IDENTITAS KLIEN Nama pasien : Tn. M Umur : 74 Tahun Status : Menikah Agama : Islam No RM : 475473 Alamat : Pengasih, Kulon Progo Tanggal masuk : 12 Maret 2014 Sumber info : Klien dan Rekam Medik Diagnosa : BPH

A. FASE PRE OPERASI 1. Pengkajian Kesehatan Dx Medis : BPH Jenis operasi : Prostatectomy Jenis anastesi : Spinal Anastesi

Rewayat pemakaian obat-obatan : tidak ada Riwayat merokok : ya Riwayat mengkonsumsi alcohol : tidak ada Riwayat penyakit kronik (RPK) : tidak ada 2. Kondisi umum dan penampilan Kondisi klien baik (composmentis) : Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, Kesadaran : Composmentis, Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi :88 x/menit Warna kulit : Sawo matang, Respirasi : 26 x/menit 3. Status emosional dan tingkat kesadaran Klien mengatakan takut karena sebelumnya belum pernah melakukan Operasi 4. Rentang Gerak (ekstremitas) a. Kekuatan otot : 5 b. tidak ada kelainan pada ekstremitas 5. Pernafasan a. RR : 26 x/menit b. Suara nafas : vesikuler c. Otot bantu nafas : tidak ada 6. Sirkulasi a. Nadi : 88 x/menit b. Turgor kulit : Lembab 7. Reaksi alergi Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat, makanan, minuman, ataupun lingkungan 8. Pemakaian obat-obatan pre operasi

Obat : antibiotic ceftriaxone 1 gram Persiapan Operasi No Ya 1 2 3 4 5 6 7 8 Darah Urin Radiologi USG 9 10 11

Item Observasi Tidak Pencukuran area yang akan dioperasi Baju operasi Cat kuku Make up Infom consent Assesoris, jam, gelang, jepit rambut, cincin Gigi palsu Pemeriksaan penunjang √ √ √ Personal hygine Premedikasi preoperative Pemasangan kateter

Observasi √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √

9. Masalah yang ditemukan S :Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi BPH yang akan dilakukan, klien mengatakan bahwa ini pengalaman pertamanya operasi O :Klien terlihat bertanya-tanya tentang prosedur operasi, klien terlihat takut/cemas, gelisah FASE PRE OPERASI 1. Analisa Data No. DATA 1 Ds : Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi BPH yang akan dilakukan, klien mengatakan bahwa ini pengalaman pertamanya operasi

PROBLEM Ansietas

ETIOLOGI Stres pre operasi

Do : - wajah tampak gelisah - pasien terlihat tegang - pasien menenangkan diri dengan berdoa - N : 88 x/menit , TD: 110/80 mmHg, rr : 26 x/m - Klien terlihat bertanya-tanya tentang prosedur operasi, klien terlihat takut/cemas, gelisah 2. Diagnosa Keperawatan Ø Ansietas berhubungan dengan stres : pre operasi 3. Intervensi Keperawatan Diagnosa Ansietas berhubungan dengan stres : pre operasi

NOC NIC Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction (5820) keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan klien tidak cemas lagi · Gunakan pendekatan yang menenangkan dengan kriteria hasil : · Jelaskan prosedur selama tindakan operasi · Mengidentifikasi, mengungkapkan dan · Temani pasien untuk memberikan keamanan menunjukkan tehnik untuk dan mengurangi takut mengontol cemas · Identifikasi tingkat kecemasan · Vital sign dalam batas normal · Dengarkan dengan penuh perhatian ü TD : 120/80 mmHg · Anjurkankepada pasien menggunakan teknik ü RR : 15-20 x/menit. relaksasi (nafas dalam) ü N : 80-100 x/menit · Ekspresi wajah menunjukkan berkurangnya cemas.

4. Catatan Perkembangan

· Anjurkan kepada pasien untuk selalu berdoa sesuai agamanya.

Hari/ Jam Tanggal 12/03/2014 08.44 09.15

Implementasi

Evaluasi

· Menggunakan pendekatan 09.20 yang menenangkan S : Klien mengatakan masih agak · Menjelaskan prosedur takut. selama tindakan operasi O: · Mengidentifikasi tingkat kecemasan - Wajah tampak masih agak gelisah · Mendengarkan dengan penuh perhatian

- N : 84 x/menit

- R : 24 x/menit · Menganjurkankepada pasien menggunakan teknik A : Masalahkepewatan teratasi relaksasi (nafas dalam) sebagian : vital sign dalam batas normal dan ekspresi wajah · Menganjurkan kepada menunjukkan berkurangnya cemas. pasien untuk selalu berdoa sesuai agamanya. P : Lanjutkan intervensi : · Pantau tanda-tanda vital dan cemas. · Lakukan prosedur operasi dan tetap damping pasien. B. FASE INTRA OPERASI 1. Persiapan Perawat Persiapan Operator, Asisten dan Instrumen - mencuci tangan steril - mengeringkan tangan dengan lap/ handuk tangan steril - memakai baju operasi steril - memakai handscone steril - perawat instrument menyiapkan instrument Cek :

Paraf edy

- APD : menggunakan - Cuci tangan steril : ya - Cek nama pasien : ya - Cek tindakan OP : ya - Time out : Tim Operasi a. Operator : dr suemadji Sp. B b. Anestesi : dr.eko c. Ass Bedah : Yatman d. perawat Anestesi : Yudi e. Instrumen : Susilo f. On loop : nana g. Recovery : Irawan 1. Prosedur anastesi - Jenis anastesi : Regional Anestesi - Teknik : Spinal Anestesi diantara lumbal 3 dan 4 - Obat : Ducain 0,5 % 4 ml - Posisi : Duduk membungkuk di tempat tidur operasi 2. Persiapan alat dan ruang a. Persiapan Kamar Operasi - meja instrumen - lampu operasi - monitor

- mesin suction - O2 - mesin anastesi dan obat-obatan anastesi - cairan anastesi - tromol kassa (besar/kecil) 1 - tromol depper 1 - korentang steril 1 - kotak benang steril 1 - tromol duk steril 1 - selang suction - standart infus - tempat sampah b. Persiapan tenun - Duk besar buntu 2 - Duk besar lubang 1 - Duk kecil buntu 2 - Duk meja instrumen 1 - Duk tanggung 2 c. Instrumen - Kocher 2 - Pean bengkok 4 - Nidle holder 2 - Pinset anatomis 2

- Pinset chirurgis 2 - Gunting jaringan 1 - Gunting benang 1 - Tang depper 1 - Scapel mess 1 - ovarium klem 1 - arteri klem 4 - Hak langen 1 - Duk klem 6 - bisturi no 20 1 - Kasa besar dan kecil 10/ 10 - Kasa deppers 10 - Bengkok 1 - Kom 2 - Spuit 10 cc 1 - Selang three way kateter 1 - Canul suction 1 - Tang disinfektan 1 - Jarum ( round, tajam ) - benang jahit : -cat gut plain no 2, cat gut chromic no 2 dan chromic 0, seide 2/0 3. Prosedur Operasi a. Pasien masuk ruang operasi pukul 09.20 WIB b. Pasien dilakukan pembiusan Regional Anestesi dengan teknik spinal anestesi dengan posisi membungkuk

c. Sebelum dilakukan operasi, pasien diposisikan supine d. Jenis Operasi yang dilakukan adalah prostatectomy e. Operator melakukan disinfeksi pada daerah yang dioperasi dengan kasa betadine dari prosesus xipoidus sampai paha. f. Mempersempit daerah operasi dengan memasang duck steril (lubang dan buntu) g. Drapping/ pemasangan duk, duk besar atas bawah, duk kecil kanan kiri difiksasi dengan duk klem. Pasang slang suction dan couter difiksasi dengan duk klem, kemudian ditutup dengan duk lobang h. Time Out i. Insisi area op buka perlapis ( dari lapisan kulit, sub kutis, facia, otot sampai buli ), buli ditest dengan aspirasi menggunakan spuit 10cc,tusuk balon kateter, lepas kateter terpasang j. Buli diinsisi sambil disuction air yang keluar dari buli, pasang hak prostat 3 (atas 2, bawah 1). Insisi bledder neck hak dilepas, enuklease prostat, setelah prostat terangkat smua sambil disuction siapkan jahitan cromic 1.0, sambil assist suction perdarahan yang keluar, pasang hak, jahit bledder neck yang tadi diinsisi k. Pasang three way cateter, spulling dari kateter sampai lancar, isi balon 30-50 cc. cuci buli untuk mengevaluasi perdarahan, traksi three way cateter. l. Tutup buli dengan jahitan cromic no1,klem atas bawah, setelah dijahit cek buli dengan cara spulling dari Three way cateter untuk mengevaluasi perdarahan m. Basahi buli yang sudah dijahit dengan kasa betadin, pasang drain fiksasi dengan side 2/0 n. Menutup luka op lapis demi lapis dengan urutan menutup luka otot dengan plain no 2.0 , setelah otot dijahit pasang drain, menutup luka fasia dg cromik 1.0 dari atas kebawah, sub kutis dg plain no 2/0, kulit dengan side no 2/0 o. Tutup luka dengan kassa,fiksasi p. Fiksasi traksi Three way Cateter sebelum duk dilepas semua q. Pindah pasien sambil evaluasi output dan warna urine r. Setelah selesai pasien dirapikan dan dipindahkan ke tempat tidur pasien dengan transfer bed kemudian pakaian operasi pasien diganti dengan pakaian dari ruangan. s. Alat-alat perlengkapan operasi dirapikan dan dikembalikan kpada tempat semula, alat-alat instrument direndam dengan savlon dan dicuci kemudian dikeringkan.

t. Operasi selesai pukul 10.15 WIB 4. Selama prosedur operasi a. IV line: jenis : RL banyak: 800cc b. Posisi pembedahan : supine c. Restrain : tidak d. Posisi ground : e. Persiapan area operasi : ya. Daerah perut, dengan menggunakan Alkohol dan Betadine f. Monitor TTV : Waktu TD 09.25 127/78 09.50 123/69

Nadi 86 86

RR 22 24

Masalah -

Intervensi -

ANALISA DATA FASE INTRA OPERASI NO

DATA

MASALAH

1.

DS : --

Resiko defisit volume cairan

DO :

KEMUNGKINAN PENYEBAB Perdarahan aktif (berlangsungnya proses pembedahan)

Pasien sedang dilakukan operasi,

2

Tampak ada luka operasi yang banyak mengeluarkan darah, darah yang dikeluarkan ± 300 cc, Pasien tampak dengan resiko pendarahan Ds :Do : Tampak terlihat pembedahan BPH Terdapat luka sayatan ± 6 cm

Resiko infeksi

Tindakan invasive : operasi BPH.

N : 86 x/menit

3

RR : 22 x/menit Ds :--

Resiko cedera

Do:

faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

penggunaan jarum, benang, kasa, intrument dalam prosedur operasi BPH Diagnosa : 1. Resiko defisit volume cairan b.d perdarahan aktif (berlangsungnya proses pembedahan) 2. Resiko infeksi b.d Tindakan invasive : operasi BPH. 3. Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa NOC NIC 1. Resiko defisit v Fluid balance Fluid management volume cairan b.d perdarahan aktif v Hydration v Monitor status hidrasi (kelembaban (berlangsungnya membran mukosa, nadi adekuat, tekanan proses v Nutritional Status : Food and darah ortostatik) pembedahan) Fluid Intake v Monitor vital sign Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam v Monitor masukan makanan / cairan diharapkan defisit volume selama proses pembedahan cairan tidak terjadi dengan v Monitor status perdarahan Kriteria Hasil : v Kolaborasi dokter jika tanda cairan v Tekanan darah, nadi, suhu berlebih muncul meburuk tubuh dalam batas normal v Atur kemungkinan tranfusi v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor v Persiapan untuk kemungkinan tranfusi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif : operasi BPH.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien tidak mengalami nresiko infeksi dengan kriteria hasil : · Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

· Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan · Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

· Vital sign dalam batas normal

Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

Infeksi control , intra operatif (6545)

ü TD : 120/80 mmHg

· Pertahankan lingkungan aseptik selama proses pembedahan

ü RR : 15-20 x/menit.

· Berikan terapi antibiotik bila perlu

ü N : 80-100 x/menit.

· Monitor tanda dan gejala infeksi

ü S : 36,5 ºC -37ºC

· Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

v control resiko

· Monitor tanda-tanda vital. Surgical precousen Aktifitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien tidak mengalami resiko injuri/cedera dengan kriteria hasil :  

Klien terbebas dari cedera Dapat mengetahui pemakaian intrumen, jarum dan kasa. Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya

1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan 2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa 3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari Jam Tanggal

Implementasi

Evaluasi

Paraf

12/03/14

09.22

1. Memonitor vital sign

09.25

2. Memonitor status hidrasi S : (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, O: tekanan darah ortostatik) 1. Klien nampak tenang, 3. Memonitor masukan konjungtiva tidak anemis cairan selama proses pembedahan 2. Jam 09.25 TD : 127/78 mmHg, N : 86 x/menit, Respirasi : 22 x/menit 4. Memonitor vital sign 3. Jam 09.55 TD : 123/69 mmHg, N : 5. Memonitor perdarahan 86 x/menit, Respirasi : 24 x/menit perdarahan ± 300 cc 6. Mengkolaborasikan dengan dokter jika tanda A : cairan berlebih muncul memburuk Masalah resiko deficit volume cairan teratasi sebagian

09.30 09.55

12/03/14 10.15

edy

P: 1. Lanjutkan intervensi

09.22 09.55

2. Pantau perdarahan 10.15

1. Mempertahankan lingkungan aseptik selama proses pembedahan. S:2. Memonitor tanda dan gejala infeksi

O: - Tampak terlihat pembedahan BPH

3. Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah

- Terdapat luka sayatan ± 6 cm - Terdapat jahitan : 7-8 - Tidak ada tanda-tanda infeksi N : 86 x/menit RR : 24 x/menit SPO2 : 99%

edy

A : Masalah keperawatan teratasi penuh : klien tidak terdapat tandatanda infeksi. P : Lanjutkan intervensi :

09.22

1. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa 2. Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien

09.55

Pantau tanda-tanda vital dan tandatanda infeksi 10.15 edy S:O: - Intrument lengkap tidak ada yang tertinggal di area pembedahan - Jarum lengkap - Kasa lengkap yang digunakan dan tersisa - Area pembedahan bebas dari benang sisa dari jahitan A : Masalah keperawatan teratasi penuh : klien terbebas dari resiko cedera P : Lanjutkan intervensi : Pantau kembali kelangkapan kasa, jarum, intrument

FASE POST OPERASI 4. Tanda-tanda vital Waktu TD 10.16 124/80 10.36 112/82

Nadi 86 88

5. Kondisi Umum Pasien

RR 22 20

Masalah -

Intervensi -

Hasil Observasi Ada Ada Composmentis

Reflek muntah Reflek batuk Kesadaran

Kapan Reflek kembali -

6. Balance cairan Total Intake Jenis Cairan infuse Tranfusi

Total output Jumlah 800 CC -

Total

800 cc

Jenis Dain Urine Perdarahan Lain-lain Total

Jumlah 200cc 300cc 50cc 550 cc

Keluhan utama saat ini : Subyek : Klien mengatakan kaki belum dapat digerakkan. Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis Aldredte Score Area pengkajian Pernapasan

Poin nilai Score 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk 1 : upaya bernapas terbatas

Sirkulasi

0 : tidak ada upaya napas spontan 2 : > 80% dari tingkat pra anastetik 1 : 50% - 80% dari tingkat pra anastetik

0 : < 50% dari tingkat pra anastetik Tingkat kesadaran 2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan terorientasi terhadap waktu 1 : terbangun ketika dipanggil namanya

Warna

0 : tidak memberi respon terhadap perintah 2 : warna kulit normal 1 : warna kulit pucat, agak kehitaman, ikterik

0 : sianosis 2 : kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas

Aktivitas

1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas 0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas Bromage score Grade I II III IV

Criteria Free movement of leg and feet Just able to flex knees with free movement of feet

Degree of block Nil (0%) Partial (33%)

Unable to flex knees, but with free movement of feet Almost complete (66%) Unable to move legs or feet Complete (100%)

DATA PENUNJANG Tanggal Jenis Pemeriksaan 11/03/2014 Hb

Hasil 13,0 g/dl

Hmt

39,8 %

Leukosit

9,36x 10 3/ ul

Trombosit

263x 10 3/ul

Eritrosit

4,24x 103/ul

PCT (plateletcrit)

0,210 %

Gol darah

B

GDS Ureum

106 mg/dl 32 mg/dl

Kreatinin

1,18 mg/dl

TERAPI YANG DIBERIKAN Tanggal

Jenis Terapi

Rute

Dosis

Waktu

Indikasi

12/03/2014 Ceftriaxon Decain Ketorolac Kalnex

IV

1000mg 60 menit sebelum Spinal 0,5 % (4 operasi dilakukan ml) IV Sebelum 30 mg operasi IV 500 mg dimulai Saat operasi

Sebagai Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi Sebagai obat bius pada saat operasi Analgetik Anti perdarahan

Operasi hampir selesai

1. Analisa Data No. DATA 1 Ds :-

PROBLEM Resiko jatuh

Do : - Kesadaran compos mentis: E : 4 M : 6 V : 5 - Klien baring ditempat tidur - Klien tampak lemah. - TD : 124/80 mmHg - N : 86 x/menit - RR : 22 x/menit - Saturasi oksigen: 99% - Bromage Score : 2 2. Diagnosa Keperawatan Ø Resiko jatuh berhubungan dengan faktor resiko pengobatan (anastesi).

3. Intervensi Keperawatan

ETIOLOGI Kondisi post operasi

Diagnosa Resiko jatuh berhubungan dengan kondisi post operasi

NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan klien tidak mengalami resiko jatuh dengan kriteria hasil :

NIC Environment Management

· Klien terbebas dari jatuh

· Identifikasi kebutuhan keamanan klien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu klien

· Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada · Mampu mengenali perubahan status kesehatan

· Sediakan lingkungan yang aman untuk klien

· Pasang side rail tempat tidur · Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih · Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan · Berikan penjelasan pada klien atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

4. catatan Perkembangan Hari/ Jam Implementasi Tanggal 12/03/2014 10.16 · Memobilisasi klien dari bed tindakan ke bed mobilisasi 10.36 · Mengidentifikasi keamanan klien dan kemampuan fisik klien

Evaluasi

Paraf

10.36

Edy

S : Klien mengatakan kepalanya pusing, badannya lemas dan masih kaku untuk digerakan O:

· Memasang side rail tempat tidur

Kesadaran CM

· Mengantarkan klien ke ruang Ekstremitas bawah baru bisa RR digerakan sedikit · Meletakan tempat tidur kedaerah yang aman dan

Klien baring ditempat tidur dengan dipasang side rail

terhidar dari barang-barang berbahaya

Klien tampak lemah TD : 112/82 mmHg

· Memberikan penerangan yang cukup

N : 88 x/menit RR : 21 x/menit A : Masalah kepewatan teratasi penuh : klien terbebas dari jatuh P : Lanjutkan intervensi : · Pantau tanda-tanda vital.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.W DENGAN MASALAH APPENDICITIS AKUT DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners peminatan

Disusun oleh:

EDY PRATOMO

3213012 PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2014

LEMBAR PENGESAHAN Pembimbing Akademik (..................................................) Mahasiswa ( edy pratomo )

Pembimbing Klinik (.....................................................)

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nama Mahasiswa : edy pratomo Tempat Praktek : Ruang IBS RSUD Wates Tanggal Praktek : 5 februari– 5 april 2014 IDENTITAS KLIEN Nama pasien : Ny.W Umur : 25 Tahun Status : Menikah Agama : Islam No RM : 475473 Alamat : Pengasih, Kulon Progo Tanggal pengkajian : 3 /4/ 2014 Sumber info : Klien dan Rekam Medik

Diagnosa : Pengkajian Kesehatan Dx Medis : appendicitis akut Jenis operasi : appendiktomy Jenis anastesi : general Anastesi Riwayat pemakaian obat-obatan : tidak ada Riwayat merokok : tidak Riwayat mengkonsumsi alcohol : tidak ada Riwayat penyakit kronik (RPK) : tidak ada Kondisi umum dan penampilan Kondisi klien baik (composmentis) : Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, Kesadaran : Composmentis, Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi :83 x/menit Warna kulit : Sawo matang, Respirasi : 25 x/menit Status emosional dan tingkat kesadaran Klien mengatakan takut karena sebelumnya belum pernah melakukan Operasi 5 5

Rentang Gerak (ekstremitas) Kekuatan otot : 5 5 5 tidak ada kelainan pada ekstremitas Pernafasan

RR : 25 x/menit Suara nafas : vesikuler Otot bantu nafas : tidak ada Sirkulasi Nadi : 83 x/menit Turgor kulit : Lembab Reaksi alergi Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat, makanan, minuman, ataupun lingkungan Pemakaian obat-obatan pre operasi Obat : antibiotic ceftriaxone 1 gram Persiapan Operasi No Ya 1 2 3 4 5 6 7 8 Darah Urin Radiologi USG 9 10 11 Masalah yg ditemukan

Item Observasi Tidak Pencukuran area yang akan dioperasi Baju operasi Cat kuku Make up Infom consent Assesoris, jam, gelang, jepit rambut, cincin Gigi palsu Pemeriksaan penunjang √ √ √ Personal hygine Premedikasi preoperative Pemasangan kateter

Observasi √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √

S : Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi usus buntu yang akan dilakukan O : - wajah tampak gelisah - pasien terlihat tegang - pasien tampak menenangkan diri dengan berdoa - N : 83 x/menit , TD: 100/70 mmHg, rr : 25 x/m - Klien terlihat bertanya-tanya tentang prosedur operasi 1. Analisa Data No. DATA 1 Ds :

PROBLEM Ansietas

ETIOLOGI Stres pre operasi

Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi usus buntu yang akan dilakukan, Do : - wajah tampak gelisah - pasien terlihat tegang - pasien tampak menenangkan diri dengan berdoa - N : 83 x/menit , TD: 100/70 mmHg, rr : 25 x/m - Klien terlihat bertanya-tanya tentang prosedur operasi 2. Diagnosa Keperawatan Ø Ansietas berhubungan dengan stres : pre operasi 3. Intervensi Keperawatan Diagnosa NOC NIC Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction (5820) berhubungan keperawatan selama 1 x 15 menit dengan stres : · Gunakan pendekatan yang menenangkan pre operasi

diharapkan klien tidak cemas lagi · Jelaskan prosedur selama tindakan operasi dengan kriteria hasil : · Temani pasien untuk memberikan keamanan · Mengidentifikasi, dan mengurangi takut mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk · Identifikasi tingkat kecemasan mengontol cemas · Dengarkan dengan penuh perhatian · Vital sign dalam batas normal · Anjurkankepada pasien menggunakan teknik ü TD : 120/80 mmHg relaksasi (nafas dalam) ü RR : 15-20 x/menit.

· Anjurkan kepada pasien untuk selalu berdoa sesuai agamanya.

ü N : 80-100 x/menit · Ekspresi wajah menunjukkan berkurangnya cemas. 4. Catatan Perkembangan Hari/ Jam Tanggal 3/04/2014 09.23 09.30

Implementasi

Evaluasi

· Menggunakan pendekatan 09.30 yang menenangkan S : Klien mengatakan masih agak · Menjelaskan prosedur takut. selama tindakan operasi O: · Mengidentifikasi tingkat kecemasan - Wajah tampak masih agak gelisah · Mendengarkan dengan penuh perhatian

- N : 82 x/menit - R : 23 x/menit

· Menganjurkankepada pasien menggunakan teknik A : Masalahkepewatan teratasi relaksasi (nafas dalam) sebagian : vital sign dalam batas normal dan ekspresi wajah · Menganjurkan kepada menunjukkan berkurangnya cemas. pasien untuk selalu berdoa sesuai agamanya. P : Lanjutkan intervensi : · Pantau tanda-tanda vital dan cemas.

Paraf edy

· Lakukan prosedur operasi dan tetap damping pasien. C. FASE INTRA OPERASI 7. Persiapan Perawat Persiapan Operator, Asisten dan Instrumen - mencuci tangan steril - mengeringkan tangan dengan lap/ handuk tangan steril - memakai baju operasi steril - memakai handscone steril - perawat instrument menyiapkan instrument Cek : - APD : menggunakan - Cuci tangan steril : ya - Cek nama pasien : ya - Cek tindakan OP : ya - Time out : Tim Operasi h. Operator : dr. triyoga, Sp. B i. Anestesi : dr.susilo j. Ass Bedah : maryadi k. perawat Anestesi : linda l. Instrumen : edy m. On loop : ary n. Recovery : Irawan

5. Prosedur anastesi - Jenis anastesi : general anastesi Anestesi - Teknik : Spinal Anestesi diantara lumbal 3 dan 4, iv vena dan mesin anastesi - Obat : bupivacain hcl 0,5 % 4 ml, recofol 10 mg, midazolam 5 mg, - Posisi : Duduk membungkuk di tempat tidur operasi 6. Persiapan alat dan ruang a. Persiapan Kamar Operasi - meja instrumen - lampu operasi - monitor - mesin suction - O2 - mesin anastesi dan obat-obatan anastesi - cairan anastesi - tromol kassa (besar/kecil) 1 - tromol depper 1 - korentang steril 1 - kotak benang steril 1 - tromol duk steril 1 - selang suction - standart infus - tempat sampah b. Persiapan tenun

- Duk besar buntu 2 - Duk besar lubang 1 - Duk kecil buntu 2 - Duk meja instrumen 1 - Duk tanggung 2 c. Instrumen - Kocher 2 - Pean bengkok 8 - Nidle holder 2 - Pinset anatomis 2 - Pinset chirurgis 2 - Gunting jaringan 1 - Gunting benang 1 - bab cock 1 - couter. 1 - Alis 1 - Tang depper 1 - Scapel mess 1 - Klem dsenfektan 1 - arteri lurus 2 - langen back 2 - O hack 2 - Duk klem 6

- bisturi no 20 1 - Kasa besar dan kecil 10/ 10 - Kasa deppers 10 - Bengkok 1 - Kom 2 - Canul suction 1 - Jarum ( taper, cutting ) - benang jahit : -cat gut plain no 2/0, cat gut chromic no 2/0, seide 2/0 7. Prosedur Operasi a. Pasien masuk ruang operasi pukul 09.30 WIB b. Pasien pertama dilakukan pembiusan Regional Anestesi dengan teknik spinal anestesi dengan posisi membungkuk, selanjutnya ditambahkan recofol 10 mg, midazolam 5 mg c. Sebelum dilakukan operasi, pasien diposisikan supine d. Jenis Operasi yang dilakukan adalah appendiktomy e. Intrument dan asisten bedah melakukan disinfeksi pada daerah yang dioperasi dengan kasa alkohol dan betadine dari prosesus xipoidus sampai paha. f. Mempersempit daerah operasi dengan memasang duck steril (lubang dan buntu) g. Drapping/ pemasangan duk, duk besar atas bawah, duk kecil kanan kiri difiksasi dengan duk klem. Pasang slang suction dan couter difiksasi dengan duk klem, kemudian ditutup dengan duk lobang h. Time Out i. Insisi area op buka perlapis ( dari lapisan kulit, sub kutis, facia, otot sampai peritonium, j. Setelah terbuka Berikan bab cock untuk untuk menjepit appendik kemudian pisahkan dari meso appendik dengan couter. k. Berikan crushing klem untuk menjepit pangkal appendik kemudian berikan benang non absorbable 2/0 untuk mengikat pangkal appendik 2 x.

l. Berikan crusing klem lagi untuk menjepit diatas ikatan dan berikan pisau bedah no 20 yang telah dibasahi dengan desinfektan untuk memotong appendik m. Berikan pinset panjang untuk mengkoter ujung potongan appendik dan untuk merawat perdarahan n. Inventaris alat dan kasa o. Jahit lapis demi lapis dengan benang absorbtabel seide 2/0 , cromic 2/0. Bersihkan luka dengan Nacl 0,9% keringkan, tutup dengan sufratul, kasa & plester. p. Setelah selesai pasien dirapikan dan dipindahkan ke tempat tidur pasien dengan transfer bed kemudian pakaian operasi pasien diganti dengan pakaian dari ruangan. q. Alat-alat perlengkapan operasi dirapikan dan dikembalikan kepada tempat semula, alat-alat instrument direndam dengan savlon dan dicuci kemudian dikeringkan. r. Operasi selesai pukul 10.30 WIB 8. Selama prosedur operasi a. IV line: jenis : RL banyak: 900cc b. Posisi pembedahan : supine c. Restrain : tidak d. Posisi ground : e. Persiapan area operasi : ya. Daerah perut, dengan menggunakan Alkohol dan Betadine f. Monitor TTV : Waktu TD 09.30 116/76 09.50 110/68

Nadi 84 88

RR 22 24

Masalah -

Intervensi -

ANALISA DATA FASE INTRA OPERASI NO

DATA

MASALAH

1

Ds :-

Resiko infeksi

KEMUNGKINAN PENYEBAB Tindakan invasive : operasi app.

Do : Tampak terlihat pembedahan app Terdapat luka sayatan ± 5 cm Luka terbuka N : 84 x/menit RR : 22 x/menit TD : 110 / 69 mmhg

2

T : 36,9 0C Ds :--

Resiko cedera

Do:

faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

penggunaan jarum, benang, kasa, intrument dalam prosedur operasi app Diagnosa : 1. Resiko infeksi b.d Tindakan invasive : operasi app. 2. Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa NOC Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan selama 1 x 30 dengan tindakan menit diharapkan klien tidak invasif : operasi mengalami nresiko infeksi BPH. dengan kriteria hasil : · Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

NIC Infeksi control , intraoperatif (6545) · Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

· Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat · Vital sign dalam batas normal pelindung ü TD : 120/80 mmHg

ü RR : 15-20 x/menit.

· Pertahankan lingkungan aseptik selama proses pembedahan

ü N : 80-100 x/menit. · Berikan terapi antibiotik bila perlu ü S : 36,5 ºC -37ºC · Monitor tanda dan gejala infeksi · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

· Monitor tanda-tanda vital. Surgical precousen Aktifitas

v control resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien tidak mengalami resiko injuri/cedera dengan kriteria hasil :  

Klien terbebas dari cedera Dapat mengetahui pemakaian intrumen, jarum dan kasa. Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya

1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan 2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa 3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari Jam

Implementasi

Evaluasi

09.30

1. Mempertahankan 10.30 lingkungan aseptik selama proses pembedahan. S:-

Paraf

Tanggal

10.30

2. Memonitor tanda dan gejala infeksi

O: - Tampak terlihat pembedahan app

3. Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah

- Terdapat luka sayatan ± 5 cm

edy

- Terdapat jahitan : 7-8 - Tidak ada tanda-tanda infeksi N : 84 x/menit RR : 24 x/menit SPO2 : 99% A : Masalah keperawatan teratasi penuh : klien tidak terdapat tandatanda infeksi. P : Lanjutkan intervensi :

09.30 10.30

1. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa 2. Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien

Pantau tanda-tanda vital dan tandatanda infeksi 10.30 edy S:O: - Intrument lengkap tidak ada yang tertinggal di area pembedahan - Jarum lengkap - Kasa lengkap yang digunakan dan tersisa - Area pembedahan bebas dari benang sisa dari jahitan A : Masalah keperawatan teratasi penuh : klien terbebas dari resiko cedera P : Lanjutkan intervensi : Pantau kembali kelangkapan kasa, jarum, intrument

FASE POST OPERASI 1. Tanda-tanda vital Waktu TD 10.30 108/67 10.40 113/70

Nadi 89 85

RR 23 24

Masalah -

Intervensi -

2. Kondisi Umum Pasien Hasil Observasi Ada Ada Composmentis

Reflek muntah Reflek batuk Kesadaran

Kapan Reflek kembali -

3. Balance cairan Total Intake Jenis Cairan infuse Tranfusi

Total output Jumlah 900 CC -

Total

900 cc

Jenis Dain Urine Perdarahan Lain-lain Total

Jumlah 300 cc 100 cc 50 cc 450 cc

Keluhan utama saat ini : Subyek : Klien mengatakan kaki belum dapat digerakkan. Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis Aldredte Score Area pengkajian Pernapasan

Poin nilai Score 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk 2 1 : upaya bernapas terbatas

Sirkulasi

0 : tidak ada upaya napas spontan 2 : > 80% dari tingkat pra anastetik 1 : 50% - 80% dari tingkat pra anastetik 0 : < 50% dari tingkat pra anastetik

2

Tingkat kesadaran 2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan terorientasi terhadap waktu

1

1 : terbangun ketika dipanggil namanya 0 : tidak memberi respon terhadap perintah 2 : warna kulit normal

Warna

2

1 : warna kulit pucat, agak kehitaman, ikterik 0 : sianosis 2 : kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas 1

Aktivitas

1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas 0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas Nilai 8 Bromage score Grade I II III IV

Criteria Free movement of leg and feet Just able to flex knees with free movement of feet

Degree of block Nil (0%) Partial (33%)

Unable to flex knees, but with free movement of feet Almost complete (66%) Unable to move legs or feet Complete (100%)

DATA PENUNJANG Tanggal 2/04/2014

Jenis Pemeriksaan Hb

Hasil 14,8 g/dl

Hmt

42,5 %

Leukosit

6,18 x 10 3/ ul

Trombosit

178 x 10 3/ul

Eritrosit

4,57 x 103/ul

PCT (plateletcrit)

0,1 %

Gol darah

A

GDS

99 mg/dl

TERAPI YANG DIBERIKAN Tanggal

Jenis Terapi 03/04/2014 Ceftriaxon Decain Ketorolac Kalnex

Rute

Dosis

Waktu

IV

1000mg 60 menit sebelum Spinal 0,5 % (4 operasi dilakukan ml) IV Sebelum 30 mg operasi IV 500 mg dimulai Saat operasi

Indikasi Sebagai Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi Sebagai obat bius pada saat operasi Analgetik Anti perdarahan

Operasi hampir selesai

4. Analisa Data No. DATA 1 Ds :Do : - Kesadaran compos mentis: E : 4 M : 5 V : 4 - Klien baring ditempat tidur - Klien tampak lemah. - TD : 113/70 mmHg - N : 85 x/menit - RR : 22 x/menit - Saturasi oksigen: 99% - Bromage Score : 2 - Alderate scrore : 7

PROBLEM Resiko jatuh

ETIOLOGI Kondisi post operasi

5. Diagnosa Keperawatan Ø Resiko jatuh berhubungan dengan faktor resiko pengobatan (anastesi).

6. Intervensi Keperawatan Diagnosa Resiko jatuh berhubungan dengan kondisi post operasi

NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan klien tidak mengalami resiko jatuh dengan kriteria hasil :

NIC Environment Management (6480) · Sediakan lingkungan yang aman untuk klien

· Klien terbebas dari jatuh · Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada · Mampu mengenali perubahan status kesehatan

· Identifikasi kebutuhan keamanan klien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu klien · Pasang side rail tempat tidur · Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih · Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan · Berikan penjelasan pada klien atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

7. catatan Perkembangan Hari/ Jam

Implementasi

Tanggal 03/04/2014 10.30 · Memobilisasi klien dari bed tindakan ke bed mobilisasi 10.40 · Mengidentifikasi keamanan klien dan kemampuan fisik klien

Evaluasi 10.40 S : Klien mengatakan kepalanya pusing, badannya lemas dan masih kaku untuk digerakan

Paraf

· Memasang side rail tempat tidur

O:

Kesadaran CM · Mengantarkan klien ke ruang RR Ekstremitas bawah baru bisa digerakan sedikit · Meletakan tempat tidur kedaerah yang aman dan Klien baring ditempat tidur dengan terhidar dari barang-barang dipasang side rail berbahaya Klien tampak lemah · Memberikan penerangan yang cukup TD : 113/70 mmHg N : 85 x/menit RR : 22 x/menit A : Masalah kepewatan teratasi penuh : klien terbebas dari jatuh P : Lanjutkan intervensi : · Pantau tanda-tanda vital.