Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dic.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIC undefined undefined I. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) A. Pengertian Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan- bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan. Disseminated Intravascular Coagulation adalah gangguan dimana terjadi koagulasi atau fibrinolisis (destruksi bekuan). DIC dapat terjadi pada sembarang malignansi, tetapi yang paling umum berkaitan dengan malignansi hematologi seperti leukemia dan kanker prostat, traktus GI dn paru-paru. Proses penyakit tertentu yang umumnya tampak pada pasien kanker dapat juga mencetuskan DIC termasuk sepsis, gagal hepar dan anfilaksis. ( Brunner & Suddarth, 2002) Keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang biasanya dirangsang oleh suatu zat racun di dalam darah. Pada saat yang bersamaan, terjadi pemakaian trombosit dan protein dari faktor-faktor pembekuan sehingga jumlah faktor pembekuan berkurang, maka terjadi perdarahan yang berlebihan. DICDIC

B. Etiologi Hal – hal yang dapat memyebabkan DIC : ·

Fetus mati dalam kandungan

·

Abortus

·

Trauma Bisa ular

·

Syok

·

Infeksi

·

Anoksemia

·

Asidosis

·

Perubahan suhu

·

Autoimun

·

Sirkulasi extrakorporeal

·

Keganasan

·

Hemolisis

Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC: Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan) -

Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat.

Sedangkan orang - orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC: -

Penderita cedera kepala yang hebat

-

Pria yang telah menjalani pembedahan prostate

-

Terkena gigitan ular berbisa

C. Patofisiologi Tubuh mempunyai berbagai mekanisme untuk mencegah pembekuan darah dengan terdapatnya kecepatan aliran darah. Selain itu, aktifitas faktor pembekuan darah bisa dibawah normal hingga tidak menyebabkan pembekuan. Peranan hati membersihkan faktor-faktor pembekuan dan mencegah pembentukkan trombin, antara lain dengan anti trombin III. Dalam beberapa keadaan, misalnya aliran darah yang lambat atau oleh karena syok, kegagalan hati, dan hipoksemia dapat menyebabkan DIC. Dalam keadaan ini, terjadi fibrinolisis disebabkan plasminogen diubah menjadi plasmin dan terjadilah penghancuran fibrinogen. Akibatnya, faktor V dan VII yang menstabilkan darah dalam pembuluh darah tidak aktif, sehingga dapat terjadi DIC. Pada diatesis hemoragik, seluruh trombosit dan faktor koagulasi digunakan untuk bembekuan darah, sehingga tidak terdapat faktor yang mempertahankan integritas pembuluh darah sebagai akibatnya darah menembus keluar pembuluh darah. Emboli cairan amnion yang disertai KID sering mengancam jiwa dan dapat menyebabkan kematian. Gejala KID karena emboli cairan amnion yaitu gagal nafas akut, dan renjatan. Pada sindrom mati janin dalam uterus yang lebih dari 5 minggu yang ditemukan KID pada 50% kasus. Biasanya pada permulaan hanya KID derajat rendah dan kemudian dapat berkembang cepat menjadi KID fulminan.Dalam keadaan seperti ini nekrosis jaringan janin, dan enzim jaringan nekrosis tersebut akan masuk dalam sirkulasi ibu dan mengaktifkan sistem koagulasi dan fibrinolisis,dan terjadi KID fulminan.

Pada kehamilan dengan eklamsia ditemukan KID derajat rendah dan sering pada organ khusus seperti ginjal dan mikrosirkulasi plasenta. Namun perlu diingat bahwa 10-15% KID derajat rendah dapat berkembang menjadi KID fulminan. Abortus yang diinduksi dengan garam hipertonik juga sering disertai KID derajat rendah, sampai abortus komplet,namun kadang dapt menjadi fulminan. Hemolisis karena reaksi transfusi darah dapat memicu sistem koagulasi sehingga terjadi KID. Akibat hemolisis,sel darah merah (SDM) melepaskan adenosine difosfat (ADP) atau membrane fosfolipid SDM yang mengaktifkan sistem koagulasi baik sendiri maupun secara bersamaan dan menyebabkan KID. Pada septikimia KID terjasi akibat endotoksin atau mantel polisakarida bakteri memulai koagulasi dengan cara mengaktifkan factor F XII menjadi FXIIa, menginduksi pelepasan reaksi trombosit,menyebabkan endotel terkelupas yang dilanjutkan aktivasi F XII men F X-Xia,dan pelepasan materi prokoagulan dari granulosit dan semuanya ini dapat mencetuskan KID. Terakhir dilaporkan bahwa organism gram positif dapat menyebabkan KID dengan mekanisme seperti endotoksin, yaitu mantel bakteri yang terdiri dari mukopolisakarida menginduksi KID.

D. Manifestasi Klinik Gejala klinis bergantung pada penyakit dasar,akut atau kronik,dan proses patologis yang mana lebih utama,apakah akibat thrombosis mikrovaskular atau diathesis hemoragik. Kedua proses patologis ini menimbulkan gejala klinis yang berbeda dan dapat ditemukan dalam waktu yang bersamaan. Perdarahan dapat terjadi pada semua tempat. Dapat terlihat sebagai petekie, ekimosis,perdarahan gusi,hemoptisis,dan kesadaran yang menurun sampai koma akibat perdarahan otak. Gejala akibat thrombosis mikrovaskular dapat berupa kesadaran menurun sampai koma,gagal ginjal akut,gagal napas akut dan iskemia fokal,dan gangrene pada kulit Mengatasi perdarahan pada KID sering lebih mudah daripada mengobati akibat thrombosis pada mikrovaskular yang menyababkan gangguan aliran darah,iskemia dan berakhir dengan kerusakan organ yang menyebabkan kematian.

E. Komplikasi -

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

-

Penurunan fungsi ginjal

-

Gangguan susunan saraf pusat

-

Gangguan hati

-

Ulserasi mukosa gastrointestinal : perdarahan

-

Peningkatan enzyme jantung : ischemia, aritmia

-

Purpura fulminan

-

Insufisiensi adrenal

-

Lebih dari 50% mengalami kematian

Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC : - Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah - Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan -

Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat.

Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC : -

Penderita cedera kepala yang hebat

-

Pria yang telah menjalani pembedahan prostat

-

Terkena gigitan ular berbisa.

F. Pemeriksaan Penunjang DIC adalah suatu kondisi yang sangat kompleks dan sangat sulit untuk didiagnosa. Tidak ada single test yang digunakan untuk mendiagnosa DIC. Dalam beberapa kasus, beberapa tes yang berbeda digunakan untuk diagnose yang akurat. Tes yang dapat digunakan untul mendiagnosa DIC termasuk: 1. D-dimer Tes darah ini membantu menentukan proses pembekuan darah dengan mengukur fibrin yang dilepaskan. D-dimer pada orang yang mempunyai kelainan biasanya lebih tinggi dibanding dengan keadaan normal. 2. Prothrimbin Time (PTT) Tes darah ini digunakan untuk mengukur berapa lama waktu yang diperlukan dalam proses pembekuan darah. Sedikitnya ada belasan protein darah, atau factor pembekuan yang diperlukan untuk membekukan darah dan menghentikan pendarahan. Prothrombin atau factor II adalah salah satu dari

factor pembekuan yang dihasilkan oleh hati. PTT yang memanjang dapat digunakan sebagai tanda dari DIC. 3. Fibrinogen Tes darah ini digunakan untuk mengukur berapa banyak fibrinogen dalam darah. Fibrinogen adalah protein yang mempunyai peran dalam proses pemnekuan darah. Tingkant fibrinogen yang rendah dapat menjadi tanda DIC. Hal ini terjadi ketika tubuh menggunakan fibrinogen lebih cepat dari yang diproduksi. 4. Complete Blood Count (CBC) CBC merupakan pengambilan sampel darah dan menghitung jumlah sel darah merah dan sel darah putih. Hasil pemeriksaan CBC tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa DIC, namun dapat memberikan informasi seorang tenaga medis untuk menegakkan diagnose. 5. Hapusan Darah Pada tes ini, tetes darah adalah di oleskan pada slide dan diwarnai dengan pewarna khusus. Slide ini kemudian diperiksa dibawah mikroskop jumlah, ukuran dan bentuk sel darah merah, sel darah putih,dan platelet dapat di identifikasi. Sel darah sering terlihat rusak dan tidak normal pada pasien dengan DIC. Skor Tes Pembekuan Scoring system untuk DIC diajukan oleh ISTH (International Society on thrombosis and Hemostasis) Skor atau Skala 0 1 2 3 Jumlah Platelet (x109/L) >100 <100 <50

PT (detik) <3 >3 but <6 ≥6

Fibrinogen(g/L) >1 <1

Fibrin-related markers* (meningkat) Tidak meningkat

Meningkat sedang Peningkatan yang tajam TOTAL Jika ≥5, overt DIC- tes diulang setiap hari. Jika <5, non-overt DIC – tes diulang 1-2 hari setelah tes pertama dilakukan. *jalan pintas dari penilaian fibrin yang berhubungan dengan penanda yang ditegakkan untuk tes spesifik. (diadaptasi dari Franchini, et al., 2006, 6)

G. Penatalaksaan Medis Penatalakasanaan KID yang utama adalah mengobati penyakit yang mendasari terjadinya KID. Jika hal ini tidak dilakukan , pengobatan terhadap KID tidak akan berhasil. Kemudian pengobatan lainnya yang bersifat suportive dapat diberikan. 1) Antikogulan

Secara teoritis pemberian antikoagulan heparin akan menghentikan proses pembekuan, baik yang disebabkan oleh infeksi maupun oleh penyebab lain. Meski pemberian heparin juga banyak diperdebatkan akan menimbulkan perdarahan, namun dalam penelitian klinik pada pasien KID, heparin tidak menunjukkan komplikas perdarahan yang signifikan. Dosis heparin yang diberikan adalah 300 – 500 u/jam dalam infus kontinu. Indikasi : -

Penyakit dasar tak dapat diatasi dalam waktu singkat

-

Terjadi perdarahan meski penyakit dasar sudah diatasi

-

Terdapat tanda-tanda trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati, sindroma gagal nafas

Dosis : 100iu/kgBB bolus dilanjutkan 15-25 iu/kgBB/jam (750-1250 iu/jam) kontinu, dosis selanjutnya disesuaikan untuk mencapai aPTT 1,5-2 kali control Low molecular weight heparin dapat menggantikan unfractionated heparin. 2) Plasma dan trombosit Pemberian baik plasma maupun trombosit harus bersifat selektif. Trombosit diberikan hanya kepada pasien KID dengan perdarahan atau pada prosedur invasive dengan kecenderungan perdarahan. Pemberian plasma juga patut dipertimbangkan, karena di dalam palasma hanya berisi faktor-faktor pembekuan tertentu saja, sementara pada pasien KID terjadi gangguan seluruh faktor pembekuan. 3) Penghambat pembekuan (AT III) Pemberian AT III dapat bermanfaat bagi pasien KID, meski biaya pengobatan ini cukup mahal. Direkomendasikan sebagai terapi substitusi bila AT III<70% Dosis : Dosis awal 3000 iu (50 iu/kgBB) diikuti 1500 iu setiap 8 jam dengan infus kontinu selama 3 – 5 hari. Rumus : 1 iu x BB (kg) x ∆ AT III, dengan target AT III > 120% AT III x 0,6 x BB (kg), dengan target AT III > 125% 4) Obat-obat antifibrinolitik Antifibrinolitik sangat efektif pada pasien dengan perdarahan, tetapi pada pasien KID pemberian antifibrinolitik tidak dianjurkan. Karena obat ini akan menghambat proses fibrinolisis sehingga fibrin yang terbentuk akan semakin bertambah, akibatnya KID yang terjadi akan semakin berat.

Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk DIC selain mengobati penyakit yang mendasarinya, misalnya jika karena infeksi, maka bom antibiotik diperlukan untuk fase akut, sedangkan jika karena komplikasi obstetrik, maka janin harus dilahirkan secepatnya. Transfusi trombosit dan komponen plasma hanya diberikan jika keadaan pasien sudah sangat buruk dengan trombositopenia berat dengan perdarahan masif, memerlukan tindakan invasif, atau memiliki risiko komplikasi perdarahan. Terbatasnya syarat transfusi ini berdasarkan pemikiran bahwa menambahkan komponen darah relatif mirip menyiram bensin dalam api kebakaran, namun pendapat ini tidak terlalu kuat, mengingat akan terjadinya hiperfibrinolisis jika koagulasi sudah maksimal. Sesudah keadaan ini merupakan masa yang tepat untuk memberi trombosit dan komponen plasma, untuk memperbaiki kondisi perdarahan. Satu-satunya terapi medikamentosa yang dipakai ialah pemberian antitrombosis, yakni heparin. Obat kuno ini tetap diberikan untuk meningkatkan aktivitas antitrombin III dan mencegah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Obat ini tidak bisa melisis endapan koagulasi, namun hanya bisa mencegah terjadinya trombogenesis lebih lanjut. Heparin juga mampu mencegah reakumulasi clot setelah terjadi fibrinolisis spontan. Dengan dosis dewasa normal heparin drip 4-5 U/kg/jam IV infus kontinu, pemberian heparin harus dipantau minimal setiap empat jam dengan dosis yang disesuaikan. Bolus heparin 80 U tidak terlalu sering dipakai dan tidak menjadi saran khusus pada jurnal-jurnal hematologi. Namun pada keadaan akut pemberian bolus dapat menjadi pilihan yang bijak dan rasional. Apalagi ancaman DIC cukup serius, yakni menyebabkan kematian hingga dua kali lipat dari risiko penyakit tersebut tanpa DIC. Semakin parah kondisi DIC, semakin besar pula risiko kematian yang harus dihadapi.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIC 1. PENGKAJIAN 1) Data Pasien : Nama

: Nn. Danias

Tempat, Tanggal Lahir

: Bandung, 23 Januari 1988

Alamat

: Tangerang Selatan, No 27

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Karyawan

Status perkawinan

: Belum Nikah

Status pendidikan

: SMA

2) Riwayat penyakit : Keluhan Utama : Nyeri pada tangan tangan dan timbul bercak-bercak merah pada kulit Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri dan demam dengan suhu tinggi >38 sehingga perlu rawat inap di RS pada tanggal 23 november 2011 Riwayat Penyakit Dahulu : Menderita penyakit ginjal Riwayat Kesehatan Keluarga : 3) Pemeriksaan fisik Perdarahan abnormal pada semua system dan pada sisi prosedur invatif a. Kulit dan mukosa membrane -

Perembesan difusi darah atau plasma

-

Purpura yang teraba pada awalnya di dada dan abdomen

-

Bula hemoragi

-

Hemoragi subkutan

-

Hematoma

Luka bakar karena plester sianosis akral ( estrimitas berwarna agak kebiruan, abu –abu, atau ungu gelap )

-

Akrosianosis ( ketidakteraturan bentuk bercaksianosis pada lengan perifer dan kaki )

b. Sistem GI -

Mual dan muntah

-

Uji guayak positif pada emesis atau aspirasi

-

Nasogastrik dan feses

-

Nyeri hebat pada abdomen

-

Peningkatan lingkar abdomen

c. Sistem ginjal -

Hematuria

-

Oliguria

-

Penurunan pengeluaran urin

d. Sistem pernafasan -

Dispnea

-

Takipnea

-

Sputum mengandung darah

-

Orthopnea

e. Sistem kardiovaskuler -

Hipotensi meningkat dan postural

-

Frekuensi jantung meningkat

-

Nadi perifer tidak teraba

f.

Sistem saraf perifer

-

Perubahan tingkat kesadaran

-

Gelisah

-

Ketidaksadaran vasomotor

g. Sistem muskuloskeletal

-

Nyeri : otot,sendi,punggung

h. Perdarahan sampai hemoragi -

Insisi operasi

-

Uterus post partum

-

Fundus mata perubahan visual

-

Pada sisi prosedur invasif : suntikan, IV, kateter arteral dan selang nasogastrik atau dada, dll.

-

Kerusakan perfusi jaringan I. Serebral : perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, sakit kepala

DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF 1.

Klien mengatakan pada kulitnya terlihat bercak merah

2.

Klien mengatakan adanya luka pada kulit nya

3.

Klien mengatakan mual dan muntah

4.

Klien mengeluh nyeri pada perut nya

5.

Klien mengeluh nyeri : otot,sendi,punggung

6.

Klien mengatakan jika kencing nya terdapat darah

7.

Klien mengeluh buang air kecil terus

8.

Klien mengeluh sesak napas

9.

Klien mengatakan terdapat darah dalam sputum nya

10. Klien mengeluh gelisah 11. Klien mengeluh tidak tenang dan merasa dirinya kacau 12. Klien mengeluh akral nya dingin 13. Klien mengeluh badan nya kecil

14. Klien mengatakan tidak napsu makan 15. Klien mengeluh lemah dan lemas 16. Klien mengatakan gusi nya berdarah 17. Klien mengatakan kadang mimisan 1.

TTV =

Nadi : 130 X / menit Napas : 30 x / menit Suhu : 40oC TD : 80 / 50 mmHg 2.

Klien terlihat kurus dan terjadi penurunan berat badan : 46 kg

3.

Pada klien ditemukan hipotensi meningkat dan postural

4.

Klien terlihat napas cepat dan dangkal

5.

Pada klien ditemukan orthopnea

6.

Pada klien ditemukan frekuensi jantung meningkat

7.

Pada klien ditemukan nadi perifer tidak teraba

8.

Klien terlihat perembesan difusi darah atau plasma

9.

Pada klien terlihat purpura

10. Pada klien ditemukan bula hemoragi 11. Pada klien ditemukan hemoragi subkutan dan hematoma 12. Klien terlihat mual dan muntah 13. Klien terlihat meringis sakit 14. Klien terlihat memegangi perut nya 15. Pada klien ditemukan akral dingin 16. Pada klien ditemukan darah dalam urin 17. Klien terlihat pucat

18. Pada klien ditemukan penurunan pengeluaran urin 19. Klien terlihat sesak napas (Dispnea) 20. Pada klien ditemukan sputum mengandung darah 21. Pada klien terlihat perubahan tingkat kesadaran 22. Klien terlihat gelisah 23. Pada klien ditemukan ketidaksadaran vasomotor 24. Pada klien ditemukan perubahan pada sensorium, kacau mental, sakit kepala 25. Pada hasil pemeriksaan diagnostik : - Uji guayak positif pada emesis atau aspirasi

2. ANALISA DATA DATA PROBLEM ETIOLOGI DS : -

Klien mengatakan pada kulitnya terlihat bercak merah

-

Klien mengatakan adanya luka pada kulit nya

-

Klien mengatakan jika kencing nya terdapat darah

-

Klien mengatakan gusi nya berdarah

-

Klien mengatakan kadang mimisan

DO : -

TTV =

-

Nadi : 130 X / menit

-

Napas : 30 x / menit

-

Suhu : 40oC

-

TD : 80 / 50 mmHg

-

Pada klien terlihat purpura

-

Pada klien ditemukan bula hemoragi

-

Pada klien ditemukan hemoragi subkutan dan hematoma

-

Pada klien ditemukan sputum mengandung darah

-

Pada klien terlihat perubahan tingkat kesadaran

Resiko terjadi perdarahan Penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni) DS : -

Klien mengeluh buang air kecil terus

-

Klien mengeluhkan mual dan muntah

DO : -

TTV =

-

Nadi : 130 X / menit

-

Napas : 30 x / menit

-

Suhu : 40oC

-

TD : 80 / 50 mmHg

-

Pada klien ditemukan capilarry refill > 2 detik

-

Pada klien ditemukan hipotensi meningkat dan postural

-

Klien terlihat napas cepat dan dangkal

-

Pada klien ditemukan orthopnea

-

Pada klien ditemukan frekuensi jantung meningkat

-

Pada klien ditemukan nadi perifer tidak teraba

Defisit volume cairan Pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

DS : -

Klien mengatakan pada kulitnya terlihat bercak merah

-

Klien mengatakan adanya luka pada kulit nya

-

Klien mengatakan jika kencing nya terdapat darah

-

Klien mengatakan gusi nya berdarah

-

Klien mengatakan kadang mimisan

DO : -

TTV =

-

Nadi : 130 X / menit

-

Napas : 30 x / menit

-

Suhu : 40oC

-

TD : 80 / 50 mmHg

-

Pada klien terlihat purpura

-

Pada klien ditemukan bula hemoragi

-

Pada klien ditemukan hemoragi subkutan dan hematoma

-

Pada klien ditemukan sputum mengandung darah

-

Pada klien terlihat perubahan tingkat kesadaran

Resiko Syok hipovolemik Perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. DS : -

Klien mengatakan badan nya kurus

-

Klien mengeluh nyeri pada perut nya

-

Klien mengatakan mual dan muntah

DO: -

Klien terlihat gelisah

-

Klien terlihat sesak napas (Dispnea)

-

Klien terlihat memegangi perut nya

-

Klien terlihat mual dan muntah

-

Klien terlihat kurus dan terjadi penurunan berat badan : 46 kg

-

Ditemukan porsi makan nya setengah

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. DS : -

Klien mengatakan tidak napsu makan

-

Klien mengeluh lemah dan lemas

-

Klien mengeluh tidak tenang dan merasa dirinya kacau

-

Klien mengeluh gelisah

DO: -

Pada klien ditemukan frekuensi jantung meningkat

-

Klien terlihat meringis sakit

-

Pada klien ditemukan akral dingin

-

Klien terlihat pucat

-

Klien terlihat gelisah

-

Pada klien ditemukan perubahan pada sensorium, kacau mental, sakit kepala

Kecemasan (ansietas) ancaman kematian

3. DIAGNOSA Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan DIC adalah sebagai berikut : 1) Resiko terjadi perdarahan b.d Penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni)

Ditandai dengan : DS : -

Klien mengatakan pada kulitnya terlihat bercak merah

-

Klien mengatakan adanya luka pada kulit nya

-

Klien mengatakan jika kencing nya terdapat darah

DO : -

TTV =

-

Nadi : 130 X / menit

-

Napas : 30 x / menit

-

Suhu : 40oC

-

TD : 80 / 50 mmHg

-

Pada klien terlihat purpura

-

Pada klien ditemukan bula hemoragi

-

Pada klien ditemukan hemoragi subkutan dan hematoma

-

Pada klien ditemukan sputum mengandung darah

-

Pada klien terlihat perubahan tingkat kesadaran

2) Defisit volume cairan b.d pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. Ditandai dengan : DS : -

Klien mengeluh buang air kecil terus

-

Klien mengeluhkan mual dan muntah

DO : -

TTV =

-

Nadi : 130 X / menit

-

Napas : 30 x / menit

-

Suhu : 40oC

-

TD : 80 / 50 mmHg

-

Pada klien ditemukan capilarry refill > 2 detik

-

Pada klien ditemukan hipotensi meningkat dan postural

-

Klien terlihat napas cepat dan dangkal

-

Pada klien ditemukan orthopnea

-

Pada klien ditemukan frekuensi jantung meningkat

-

Pada klien ditemukan nadi perifer tidak teraba

3) Resiko Syok hipovolemik b.d Perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. Ditandai dengan : DS : -

Klien mengatakan pada kulitnya terlihat bercak merah

-

Klien mengatakan adanya luka pada kulit nya

-

Klien mengatakan jika kencing nya terdapat darah

DO : -

TTV =

-

Nadi : 130 X / menit

-

Napas : 30 x / menit

-

Suhu : 40oC

-

TD : 80 / 50 mmHg

-

Pada klien terlihat purpura

-

Pada klien ditemukan bula hemoragi

-

Pada klien ditemukan hemoragi subkutan dan hematoma

-

Pada klien ditemukan sputum mengandung darah

-

Pada klien terlihat perubahan tingkat kesadaran

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. Ditandai dengan : DS : -

Klien mengeluh badan nya kecil

-

Klien mengeluh nyeri pada perut nya

-

Klien mengatakan mual dan muntah

DO: -

Klien terlihat gelisah

-

Klien terlihat sesak napas (Dispnea)

-

Klien terlihat memegangi perut nya

-

Klien terlihat mual dan muntah

-

Klien terlihat kurus dan terjadi penurunan berat badan : 46 kg

-

Ditemukan porsi makan nya setengah

5) Kecemasan b.d ancaman kematian. Ditandai dengan : DS : -

Klien mengatakan tidak napsu makan

-

Klien mengeluh lemah dan lemas

-

Klien mengeluh tidak tenang dan merasa dirinya kacau

-

Klien mengeluh gelisah

DO: -

Pada klien ditemukan frekuensi jantung meningkat

-

Klien terlihat meringis sakit

-

Pada klien ditemukan akral dingin

-

Klien terlihat pucat

-

Klien terlihat gelisah

-

Pada klien ditemukan perubahan pada sensorium, kacau mental, sakit kepala

4.

INTERVENSI KEPERAWATAN

1) Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni) Tujuan : Tidak terjadi perdarahan Kriteria : -

TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat

-

Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat.

Intervensi : a. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike. b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest ) Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. c. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis. Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan. d. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah. Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut. e. Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien. 2)

Defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

Tujuan : Tidak terjadi defisit voume cairan Kriteria : -

Input dan output seimbang

-

Vital sign dalam batas normal

-

Tidak ada tanda presyok

-

Akral hangat

-

Capilarry refill < 2 detik

Intervensi : a. Awasi vital sign tiap 3 jam/sesuai indikasi Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler b. Observasi capillary Refill Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer c. Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi. d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi ) Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh peroral e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok. 3) Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler. Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Kriteria : -

Tanda Vital dalam batas normal

Intervensi : a. Monitor keadaan umum pasien

Rasional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok /syok. b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok. c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan. d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat. e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit f. Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut. 4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil : Klien tidak mengeluh nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan Klien tidak mengeluh mual/muntah, dyspepsia, anoreksia Klien tidak mengeluh diare atau konstipasi. Sudah tidak terlihat lidah merah daging/halus Klien terjadi peningkatan berat badan Mandiri a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Rasional: Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi. b. Observasi dan catat masukan makanan pasien. Rasional: Mengawasi masukan kalori atau kualitas konsumsi makanan. c. Timbang BB tiap hari.

Rasional: Mengawasi penurunan BB atau efektifitas, intervensi nutrisi. d. Berikan makanan sedikit dan frekuensi sering dan makan diantara waktu makan. Rasional: Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster. f.

Observasi dan catat kejadian mual atau muntah, flatus atau gejala lain yang berhubungan.

Rasional: Gejala GI dapat menunjukan efek anemia (hipoksia pada organ) Kolaborasi a.

Konsul pada ahli gizi.

Rasional: Membantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhhi kebutuhan individuual b.

Pantau pemeriksaan laboratorium misalnya Hb, Ht, Albumin, Protein, B12, Asam Folat.

Rasional: Meningkatkan efektifitas program pengobatan, termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan. c. Berikan obat sesuai indikasi: Vitamin dan suplemen mineral misalnya Sianokobalamin (vitamin B12), Asam folat asam askorbat, besi dekstran (IM/IV), tambahan besi oral misalnya ferol sulfat, ferol glikonat. Rasional: Kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanya masukan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi. 5) Kecemasan (ansietas) berhubungan dengan ancaman kematian Tujuan : ansietas berkurang/terkontrol. Kriteria : -

klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik.

-

tidak ada manifestasi perilaku akibat kecemasan.

Intervensi a. Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien. Rasional : memudahkan intervensi. b. Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu. Rasional : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas.

c. Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. Rasional : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan. d. Motivasi pasien untuk memfokuskan diri pada realita yang ada saat ini, harapan-harapan yang positif terhadap terapy yang di jalani. Rasional : alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan. e. Berikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas sehari-hari meskipun dalam keadaan cemas. Rasional : menciptakan rasa percaya dalam diri pasien bahwa dirinya mampu mengatasi masalahnya dan memberi keyakinan pada diri sendri yang dibuktikan dengan pengakuan orang lain atas kemampuannya. f.

Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.

Rasional : menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman. g. Sediakan informasi factual (nyata dan benar) kepada pasien dan keluarga menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis. Rasional : meningkatkan pengetahuan, mengurangi kecemasan. h. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas. Rasional : mengurangi ansietas sesuai kebutuhan.

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No.DX Implementasi dan Hasil Paraf Rabu, 28 November 2012 1

a. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest ) c. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis. d. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah. e. Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari

Kamis, 29 November 2012 2 a. Memonitor keadaan umum pasien b. Mengobservasi vital sign setiap 3 jam atau lebih c. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan d. Kolaborasi : Memberikan cairan intravena e. Kolaborasi : Memeriksa : HB, PCV, trombosit

Jum’at, 30 November 2012 3 a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. b. Observasi dan catat masukan makanan pasien. c. Timbang BB tiap hari. d. Berikan makanan sedikit dan frekuensi sering dan makan diantara waktu makan. e. Observasi dan catat kejadian mual atau muntah, flatus atau gejala lain yang berhubungan. f.

Konsul pada ahli gizi.

g. Pantau pemeriksaan laboratorium misalnya Hb, Ht, Albumin, Protein, B12, Asam Folat.. h. Berikan obat sesuai indikasi: Vitamin dan suplemen mineral misalnya Sianokobalamin (vitamin B12), Asam folat asam askorbat, besi dekstran (IM/IV), tambahan besi oral misalnya ferol sulfat, ferol glikonat.

Sabtu, 1 Desember 2012 4 a. Mengawasi vital sign tiap 3 jam/sesuai indikasi b. Mengobservasi capillary Refill c. Mengobservasi intake dan output. d. Mencatat warna urine / konsentrasi, BJ e. Menganjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi ) f.

Kolaborasi : memberikan cairan cairan intravena

Minggu, 2 Desember 2012 5 a. Mengkaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien. b. Mengkaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu. c. Melakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. d. Memotivasi pasien untuk memfokuskan diri pada realita yang ada saat ini, harapan-harapan yang positif terhadap terapy yang di jalani. e. Memberikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas sehari-hari meskipun dalam keadaan cemas. f. Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.

g. Menyediakan informasi factual (nyata dan benar) kepada pasien dan keluarga menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis. h. Kolaborasi : memberikan obat anti ansietas.

6. EVALUASI Hari / Tanggal No. DX Evaluasi Paraf

1 S: Klien mengaktakan sudah tidak ada perdarahan lagi. O: S= 36 C, N= 60x/mnt, TD= 110/80 mmHg, Pada gusi klien tidak terlihat darah lagi, dan tidak ada tanda-tanda perdarahan A: Masalah infeksi sudah teratasi P: Intervensi dihentikan

2 S: klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi O: pada klien mukosa bibir sudah terlihat kering dan pucat A: Masalah defisit volume cairan P: Intervensi dihentikan

3 S: klien mengatakan sudah tidak lemas dan terlihat lebih segar O: Klien mampu berespon dengan baik, TTV: TD= 110/80 mmHg, RR= 24 x/mnt S= 36 C, N= 60x/mnt, TD= 110/80 A: Masalah resiko syok hipovolemik sudah teratasi P: Intervensi dihentikan

4 S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri mulut atau lidah, klien sudah tidak kesulitan menelan, klien sudah tidak mengeluh mual/muntah, dyspepsia, klien terlihat nafsu makan, klien sudah tidak mengeluh diare atau konstipasi. O: Bb= 40kg A: Masalah kebutuhan nutrisi sudah teratasi P: Intervensi dihentikan

5 S: klien mengatakan sudah tidak cemas O: klien terlihat lebih tenang dan dapat mengontrol emosi nya A: Masalah kecemasan sudah teratasi P: Intervensi dihentikan

BAB III PENUTUP

DIC adalah suatu sindrom ditandai dengan adanya perdarahan atau kelainan pembekuan darah sehingga terjadi gangguan aliran darah yang menyebabkan kerusakan pada berbagai organ. Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan salah satunya adalah resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hemoragi sekunder. Dari diagnose tersebut, intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memantau hasil pemeriksaan koagulasi, tanda-tanda vital, dan perubahan sisi baru dan potensial.

DAFTAR PUSTAKA

Bare, Brenda G dan Smelttzer, Susanne G. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC Stitham,Sean.2008. Disseminated Intravascular Coagulation.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/healthtopics.html. Diakses tanggal 26 September 10.00 WIB Levi M. Disseminated intravascular coagulation: What's new? Crit Care Clin. 2005;21(3):449-467. DeLoughery TG. Critical care clotting catastrophies. Crit Care Clin. 2005;21(3):531-562. Gando S. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med. 2006;34(3):625-631. Farid. 2007. Ancaman Serius Koagulasi Intravaskuler Diseminasi. http://www.majalahfarmacia.com/rubrik/one_news.asp. Diakses tanggal 27 September 2009 pukul 17.50 WIB