Asuhan Keperawatan Pada An. Godfind.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. G DENGAN SESAK NAFAS

I.

Identitas Pasien Nama

: An. G

Usia

: 14 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

:

No. Reg

:

Diagnosa medis

: Sesak Nafas

Tanggal MRS

: 29 Maret 2019

Jam MRS

: 09.00 WIB

Tanggal pengkajian : 29 Maret 2019 Jam pengkajian

II.

: 09.00

Data Subyektif  Keluha utama Sesak nafas  Provocative Pasien merasa sesak setelah dari kamar mandi pukul 03.30  Quality  Severe-severity Sesak nafas dirasakan cukup berat sampai pasien kesulitan untuk berbicara  Skala  Time Sesak dirasakan sejak dini hari, sehingga diputuskan untuk segera dibawa ke ruang gawat darurat RST  Riwayat penyakit dahulu Pasien memiliki riwayat asma. Sudah lama tidak kambuh lagi, namun tiba-tiba kambuh dini hari tadi

III. Data Obyektif  Airway Tidak terdapat adanya sumbatan ( secret ataupun darah), lidah tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan bernafas, sesekali batuk, pasien kesulitan berbicara  Breathing RR : 28x/menit, terlihat pengembangan dada kiri dan kanan simetris, pasien kesulitan saat bernafas, irama nafas tidak teratur, nafas cuping hidung, terlihat adanya penggunaan otot bantu pernafasan (sternocleidomastoid)  Circulation Nadi: 70 x/menit, regular, akral hangat, CTR <3, tekanan darah: 90/70 mm Hg, Suhu: 36°C.  Disability  Kesadaran kualitatif : kompos mentis  Kesadaran kwalitatif: GCS 4/5/6  Head to toe  Keadaan umum Pasien keadaan lemas di atas tempat tidur, tidak mampu berbicara.  Kepala dan wajah -

Kepala Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut merata warna putih, kulit kepala tidak ada luka, tidak ada nyeri kepala, wajah simetris, pasien tampak lemah.

-

Mata Fungsi penglihatan normal, posisi alis, mata dan kelopak mata simetris, pupil reaksi terhadap cahaya +/+, isokor φ 3 mm/φ 3 mm, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

-

Telinga Bentuk simetris, lembab, tidak ada otorhoroe, tidak ada luka, fungsi pendengaran baik, nyeri telinga tidak ada.

-

Hidung Bentuk simetris, lembab, pernafasan cuping hidung, tidak ada rinorhea, tidak ada epistaksis, tidak ada sekret, deviasi septum nasal tidak ada, sinus frontalis dan maksilaris tidak ada nyeri tekan.

FORM ASKEP CS Tahun 2015

2

-

Mulut Mulut bentuk simetris, gigi tidak ada yang berlubang, lidah simetris.

-

Leher tidak teraba adanya benjolan pada leher

 Dada Bentuk dada normal, tidak ada penonjolan, pergerakan dinding dada simetris, nafas dalam dan cepat, pernafasan 28x/menit, tulang dada tidak ada diformitas, ada otot bantu pernafasan, wheezing (+)

(+) ,

 Perut dan pinggang Abdomen bentuk simetris, asites tidak ada, nyeri abdomen tidak ada, lesi tidak ada, distensi tidak ada.  Pelvis dan perineum tidak terkaji.  Ekstremitas Kekuatan otot

5 5 5 5

Atas: nadi radialis reguler, CRT <3, nadi radialis 70x/menit Bawah: tidak ada bengkak pada kedua ujung kaki, teraba hangat.

IV. Hasil Pemeriksaan  Riwayat penyakit asma (+)  TTV: Tekanan Darah 90/70 mmHg, RR 28x/menit ireguler, Nadi 70x/menit reguler, suhu 36 derajat, SpO2 96%  Berat Badan 50 kg dan Tinggi Badan 160cm  Tidak ada alergi V. Therapi Tanggal 25 Maret 2019 

Nebulizer Ventoline 2.5 mg



Di posisikan senyaman mungkin (pasien duduk)

FORM ASKEP CS Tahun 2015

3

VI. Tindakan Resusitasi No Tgl/Jam

Tindakan Resusitasi

Keterangan

Ventolin 2.5 mg

29/03/2019 1

09.05

Pemberian Nebulizer

2

09.35

Monitor TTV

TD

:

100/70,

HR:75x/mnt,

RR:25x/mnt, SaO2: 99%

VII. Analisa Data No 1

Tanda DS: - Pasien mengeluh sesak nafas -

Pasien

mengatakan

memiliki riwayat asma

Etiologi

Problem

Faktor Pencetus : Idiopatik

Ketidakefektifan

(punya riwayat asma)

Bersihan Jalan

↓

Nafas

Spasme otot polos bronkiolus ↓ Diameter bronkiolus

DO: - Tekanan

mengecil darah

mmHg - Nadi: 70x/menit

90/70

↓ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- Wheezing +/+ - Kesulitan berbicara -

RR: 28x/mnt

FORM ASKEP CS Tahun 2015

4

2

DS:

Faktor Pencetus : Idiopatik

Ketidakefektifan

(punya riwayat asma)

Pola Nafas

- Pasien mengeluh sesak

↓

nafas -

Pasien

mengatakan

Spasme otot polos

memiliki riwayat asma

bronkiolus ↓ Dispnea ↓

DO: - Tekanan

darah

90/70

Ketidakefektifan Pola Nafas

mmHg - Nadi: 70x/menit - RR: 28x/menit, ireguler - Suhu : 36 derajat - SpO2: 96% - Nafas cuping hidung - Adanya

otot

bantu

pernafasan - Kesulitan berbicara

VIII. Prioritas Dx Keperawatan No Prioritas Diagnosa Keperawatan 1

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

2

Ketidakefektifan Pola Nafas

FORM ASKEP CS Tahun 2015

5

IX. Intervensi Keperawatan Dx Kep

Tgl/

Tujuan

Intervensi Keperawatan &

Jam

Ttd

Rasionalisasi

- Ketidakefektifan

29/3/

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, bersihan

bersihan jalan

2019

jalan nafas dapat menjadi lebih paten

sebagai pembanding

NOC : Status Pernafasan :Kepatenan Jalan Nafas

 Untuk mengetahui apakah status

nafas

No.

Indikator

1.

Frekuensi Pernafasan

2. - Ketidakefektifan Pola nafas

3.

4.

1

2

3

4

1. Tentukan dasar status pernafasan

5

pernafasan

28x/mnt

Irama Pernafasan irreguler

20-24x/mnt

2. Monitor reaksi asma  Untuk

reguler

6.

7.

memonitor

jika

gejala baru yang disebabkan oleh

3. Monitor

Suara Nafas tambahan Ada

kecepatan,

irama,

kedalaman dan usaha pernafasan  Untuk mengetahui status terkini

Tidak ada

berhubungan

dengan

asma Ada

Dispnea saat Ada istirahat Penggunaan otot bantu Ada nafas

Tidak ada

4. Amati pergerakan dada, termasuk juga

simetris

atau

tidak,

penggunaan otot bantu pernafasan

Tidak ada

dan retraksi otot supravaskular dan intercostal, auskultasi suara nafas, Tidak ada

catat area adanya penurunan atau hilangnya suara ventilasi.

FORM ASKEP CS Tahun 2015

terjadi

asma

Kedalaman Inspirasi

Pernafasan Cuping Hidung

dalam

keadaan normal atau tidak

pasien 5.

sekarang

6

 Untuk mengetahui status terkini pasien

berhubungan

dengan

tanda dan gejala asma 5. Berikan pengobatan dengan tepat dan/ sesuai kebijakan dan petunjuk prosedur  Untuk

mengembalikan

status

pasien ke batas normal 6. Informasikan

klien/keluarga

mengenai kebijakan dan prosedur untuk membawa dan memberikan pengobatan asma di sekolah  Sebagai

suatu

usaha

untuk

promosi kepada keluarga apabila terjadi kambuhan

FORM ASKEP CS Tahun 2015

7

X. Implementasi Tgl/

Dx Kep Ketidakefektifan

Jam

Implementasi

Ttd

bersihan 25/3/2019 Pukul 09.05

jalan nafas

- Monitor TTV

Ketidakefektifan pola nafas

-

Monitor Status Pernafasan

- Pengkajian Status Pernafasan - Diberikan Nebulizer + Ventolin 2.5 mg

Pukul 09.35 - Monitor TTV - Monitor Status Pernafasan

XI. Evaluasi Dx

Tgl/

Kep

Jam

Evaluasi

1 & 2 29/3/

S:

2019



10.00

O:

Ttd

Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang



TD : 100/70



HR:75x/mnt



RR:25x/mn



SaO2: 99%



Nafas pasien sudah lebih teratur

A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi

FORM ASKEP CS Tahun 2015

8

XII. Discharge Planing Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan) S

O



Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang



Pasien mengatakan sudah lebih baik, sudah bisa berdiri



TD : 100/70



HR:75x/mnt



RR:25x/mn



SaO2: 99%



Nafas pasien sudah lebih teratur

A

Masalah Teratasi

P

Hentikan Intervensi

I

-

E

-

An. Godfind (L) sudah mampu untuk pulang dan dipulangkan tanggal 29/3/2019 pada pukul 10.15. Terapi obat yang diberikan : 1. Nebulizer Ventolin 2.5 mg Anjuran : 1. Hindari pajanan alergen yang bisa menyebabkan kambuhan asma 2. Sediakan ventolin inhaler untuk pertolongan pertama ketika terjadi kambuhan asma Malang. Maret 2019

(

FORM ASKEP CS Tahun 2015

)

9