Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat-2.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI UNIVERSITAS AIRLANGGA IDENTITAS PASIEN No. RM : ……………………………………………. Suku/Bangsa : ……………………………………………. Nama Lengkap : ……………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………. Pendidikan : ……………………………………………. Tgl. Lahir/Umur :…………………………………………….. Status Perkawinan : ……………………………………………. Agama : ……………………………………………. Alamat : ……………………………………………. Datang di IRD tgl. : Jm WIB Cara datang □ Jalan kaki □ Kursi roda □ Brankart □ Lainnya …… Transportasi ke IRD □ Ambulance □ Mobil pribadi □ Kendaraan umum □ Lainnya …… Keadaan Pra Hospital (Jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS) Kesadaran □A □V □P □U Tanda Vital TD ………………………… mmHg RR ………………………… x/menit N ………………………… x/menit Suhu ……………………. 0C (axilla/rectal/oral) Tindakan Pra Hospital □ CPR □ Infus …………………. □ Kateter urin □ ETT □ Penjahitan □ O2 ………………… lpm □ BVM □ Pipa oro/naso □ Bidai □ Obat-obatan □ Tracheostomy □ NGT □ Bebat tekan □ Suction □ Lainnya…………. GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Mekanisme Cedera :

Status Mental Kategori Triase AIRWAY Jalan nafas: □ Paten □ Tidak Paten

□A □ P1

□V □ P2

Obstruksi: □ Partial □ Lidah □ Cairan □ Lainnya …………

□P □ P3

Suara nafas: □ Snoring □ Gurgling □ Stridor □ Tidak ada

□U □ P0 Diagnosis Keperawatan: Kriteria Hasil:

Intervensi:

□ Total □ Benda padat □ Lainnya ………… Keluhan lain:

BREATHING

Gerak dada Pola nafas

Frek. nafas Irama nafas Tanda distress nafas Bunyi nafas Keluhan lain:

Diagnosis Keperawatan:

: □ Simetris : □ Apneu □ Dispneu □ Bradipneu : ……………x/menit : □ Teratur : □ Retraksi I.Costa : □ Pernafasan cuping hidung : □ Vesikuler □ Ronchi

□ Asimetris □ Eupneu □ Orthopneu □ Takipneu □ Tidak teratur □ Tracheal tug

□ Wheezing □ Lainnya ……….

Kriteria Hasil:

Intervensi:

CIRCULATION

Perdarahan Akral CRT Nadi

TD Kulit/Mukosa

Turgor kulit Keluhan lain:

Diagnosis Keperawatan:

: □ Ya □ Tidak : : : □ Carotis …………………………… x/menit □ Radialis …………………………. x/menit □ Kuat □ Lemah □ Regular □ Irregular : ………………… mmHg : □ Normal □ Sianosis □ Pucat □ Jaundice □ Lembab □ Kering : □ Baik □ Kurang

DISABILITY

Kesadaran Nilai GCS Pupil Resp. cahaya Diameter

Kriteria Hasil:

Intervensi:

Diagnosis Keperawatan:

: E: V: M: = : □ Isokor □ Anisokor :+/: ………….. mm

Kriteria Hasil:

Intervensi:

Keluhan lain: EXPOSURE

Adanya trauma Deformitas Adanya jejas/luka Ukuran luka Kedalaman luka Edema

Diagnosis Keperawatan:

: □ Ya, di……. □ Tidak : □ Ya □ Tidak : □ Ya, di……. □ Tidak : …………………………………………… …………………………………………… : …………………………………………… …………………………………………… : □ Ya, di……. □ Tidak

Keluhan lain: ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang:

Alergi:

Medikasi:

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan dan Minum Terakhir:

Kriteria Hasil:

Intervensi:

Tanda Vital: TD: mmHg; N: x/mnt; RR: 0 Suhu: C (axilla/rectal/oral) PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher: Inspeksi:

x/mnt Diagnosis Keperawatan:

Kriteria Hasil:

Palpasi: Intervensi: Dada: Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Abdomen: Inspeksi:

Auskultasi:

Perkusi:

Palpasi:

Pelvis: Inspeksi:

Palpasi:

Ekstremitas Atas/Bawah: Inspeksi:

Palpasi:

Punggung: Inspeksi:

Palpasi:

Neurologis:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

HASIL

DIAGNOSIS UTAMA: TERAPI:

Tanggal dan Jam Pengkajian: Nama Pengkaji:

ICD: Jam:

Dokter:

Tanda tangan:

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien No. RM Tanggal Jam

: : : Implementasi Keperawatan

Paraf

Jam

Evaluasi Keperawatan

Paraf

EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN Nama Pasien No. RM Tanggal Jam

: : : Diagnosis Keperawatan

Jam Keluar IRD: Tindak Lanjut Pasien: □ KRS □ MRS □ PP

□ Meninggal

Evaluasi

□ Operasi

□ Rujuk ke ……

□ Lain-lain ……

Paraf