Asuhan Keperawatan Efm

ASUHAN KEPERAWATAN ELECTRONIC FETAL MONITORING (EFM) I.

Konsep Dasar a. Pengertian Elektronik Fetal Monitoring (EFM) adalah metode untuk memeriksa kondisi bayi dalam kandungan oleh mencatat setiap perubahan yang luar biasa dalam denyut jantung. Electronic fetal monitoring dilakukan di akhir kehamilan atau terus selama tenaga kerja untuk memastikan normal bayi yang sehat. EFM dapat dimanfaatkan baik secara eksternal maupun internal di dalam rahim. b. Tujuan o

Untuk mengetahui dan mengobservasi dari gerakan janin selama .

o

Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan oksigen janin.

o

Untuk mencegah intra uterin fetal death.

o

Untuk mencegah dan mengurangi angka kematian ibu dan anak.

o Untuk mengetahui tanda-tanda abnormal pada janin sejak dini. c. Model Eksternal dan Internal dari Monitoring Menggunakan monitor eksternal ketuban adalah sederhana dan rasa sakit. Ikat pinggang elastis dua ditempatkan di sekitar perut ibu. Satu sabuk mendengarkan memegang perangkat ini di tempat yang lain sambil memegang sabuk kontraksi monitor. Perawat atau bidan menyesuaikan ikat pinggang untuk mendapatkan yang terbaik dari pembacaan masingmasing perangkat. Terkadang, sulit untuk mendengar bayi heartbeat dengan pemantauan perangkat eksternal. Lain kali, monitor mennunjukkan halus menunjukkan tanda-tanda masalah yang berkembang. Dalam kedua kasus tersebut, dokter atau bidan dapat merekomendasikan bahwa eksternal sabuk diganti dengan sebuah monitor internal.

Internal adalah memantau elektronik langsung kawat yang terletak di kepala bayi. Penyedia dapat tempat pada kepala bayi selama ujian internal. Pemantauan internal hanya dapat digunakan bila cervix sudah terbuka. Perangkat ini menyediakan lebih akurat tentang bayi denyut jantung. d. Petunjuk Hasil Hasil Normal Seorang bayi yang belum lahir, denyut jantung normal berkisar antara 120160 beats per menit (bpm). Bayi yang menerima cukup oksigen akan bergerak di sekitar. Monitor strip akan menampilkan bayi denyut jantung meningkat sebentar karena dia bergerak (seperti dewasa hati menilai meningkat ketika dia bergerak). Hasil pemantauan bayi dianggap reaktif ketika bayi denyut jantung meningkat minimal 20 bpm di atas dasar denyut jantung setidaknya 20 detik. Ini harus terjadi setidaknya dua kali dalam jangka waktu 20 menit. Reaktif hati menilai jejak/tanda (juga dikenal sebagai non-reaktif stress test) dianggap sebagai tanda bayi kesejahteraan. Hasil Abnormal Jika nilai jantung bayi turun sangat rendah atau meningkat sangat tinggi, sinyal ini masalah yang serius. Dalam kedua kasus ini sudah jelas bahwa bayi berada dalam kesusahan dan harus segera disampaikan. Namun, banyak bayi yang mengalami masalah seperti itu tidak memberi tandatanda jelas. Selama kontraksi, aliran oksigen (dari ibu) melalui plasenta (untuk bayi) untuk sementara dihentikan. Bayi harus terus nafas yang setiap saat kontraksi. Kedua plasenta bayi dan dirancang untuk menahan kondisi ini. Antara contractions, bayi harus menerima oksigen lebih dari cukup untuk melakukannya dengan baik selama kontraksi. Pertama tanda bahwa bayi tidak mendapatkan oksigen yang cukup antara contractions sering drop pada bayi denyut jantung setelah kontraksi (akhir perlambatan).

Penilaian

jantung

bayi

ke

tingkat

normal

antara

contractions, hanya untuk drop lagi setelah kontraksi berikutnya. Hal ini juga merupakan tanda distress. Bayi ini akan melakukan dengan babik jika mereka disampaikan dalam waktu singkat. Kadang-kadang, tanda-tanda ini berkembang lama sebelum pengiriman diharapkan. Dalam hal ini, C-bagian yang mungkin diperlukan. II.

Pengkajian Dalam hal pengumpulan data (pengkajian), pengumpulan data dasar terdiri

dari informasi subjektif dan objektif mencakup berbagi masalah keperawatan yang diidentifikasi pada daftar diagnose keperawatan pada tahun 1992 yang dikembangkan oleh NANDA. Data subjektif yang dilaporkan oleh klien dan orang terdekat, informasi ini meliputi persepsi individu; yaitu apa yang seseorang inginkan untuk berbagi. Namun, perawat perlu memperhatikan ketidak sesuaian yang dapat menandakan adanya faktor-faktor lain seperti kurang pengetahuan, mitos, kesalahan konsep, atau rasa takut. Data objektif diobservasi (secara kuantitatif atau kualitatif) dan dapat diuji oleh orang lain. Meliputi temuan dari pemeriksaan fisik dan tes diagnostic. Evaluasi dari kumpulan data subjektif dan objektif mengarah pada identfikasi masalah-masalah atau area dari masalah atau kebutuhan. Masalah-masalah ini diekspresikan sebagai diagnose keperawatan (Doenges, 2001:13). Menurut Donna L Wong, dkk. (2002:359), pengkajian terkait dengan EFM ini, pada janin dilakukan suatu pengkajian yang meliputi presentasi janin, posisi janin, DJJ, dan identfikasi keteraturan serta ketidakteraturan pola DJJ. Semua informasi pada saat pengkajian harus didokumentasikan pada rekam medic. Checklist yang dipakai untuk pengkajian DJJ sebagai berikut: A. Nama Klien

:

B. Waktu/Tanggal

:

1. Apa dasar dari denyut jantung janin (DJJ)? beats/menit Berikut Ceklist salah satu potongan monitor yang diamati Rata-rata denyut jantung janin (DJJ) 110 – 160 beats/menit

Takikardy (>160 beats/menit) Bradikardy (<100 beats/menit) 2. Apa variabilitas denyut jantung janin (DJJ) ?

Variabilitas moderate (6 – 25 beats/menit) Variabilitas minimal (>5 beats/menit) Variabilitas ketidakhadiran Variabilitas yang ditandai (>25 beats/menit) 3. Adakah perubahan kadang-kadang atau berkala di (dalam) denyut

jantung janin? Akselerasi dengan pergerakan hal-hal janin Reperative akselerasi dengan singkatan masing-masing Awal turunnya kecepatan ( tekanan kepala) Penurunan

kecepatan

yang

terakhir

(ketidakcukupan

uteroplacental ) Turunnya kecepatan variabel ( tekanan tali) Lembut Sedang Parah Turunnya kecepatan yang diperpanjang 4. Apa yang telah ditunjukkan oleh aktivitas kandungan ?

Frekuensi (mencapai puncak ke

puncak atau pemula untuk

mulai Durasi (awal sampai akhir) intensitas (Dalam mm hg hanya dengan pipa ke dalam saluran tubuh di dalam kandungan) Waktu beristirahat sedikitnya 30 detik Nada beristirahat (Tekanan <15 mm Hg Pressure) C. Komentar :

D. Nomor Panel : E. Apa yang dapat atau harusnya telah dilaksanakan :

Pengkajian dalam hal ini bukan hanya pada klien, evaluasi dari peralatan EFM harus dilakukan untuk meyakinkan bahwa peralatan dapat bekerja dengan baik dan dapat digunakan sebagai pengkajian yang akurat dan dapat bekerja sesuai dengan fungsinya dan juga mencegah serta menghindari dampak yang negative baik bagi ibu serta janin. Menurut Donna L Wong, dkk. (2002:359), checklist yang dapat dipakai dalam mengkaji peralatan EFM sebagai berikut: A. Persiapan dari Monitor 1. Apakah kertas yang dimasukkan sudah benar? 2. Apakah kabel dari transducer telah dimasukkan dengan tepat pada

saluran keluar dari monitor? B. Ultrasound Transducer 1. Sudahkah gel ultrasound tranmisi digunakan pada transducer?

2. Apakah FHR sudah dites dan tercatat pada kertas monitor? 3. Bekerjakah sinyal lampu atau suara beep pada saat denyut jantung?

4. Apakah sabuk pengaman dan nyaman bagi wanita yang hamil? C. Tocotransducer 1. Apakh tocotransducer posisinya telah kuat pada sedikit tempat jaringan

tubuh ibu? 2. Apakah tocotransducer penggunaanya tanpa gel atau pasta? 3. Apakah tombol pen-set telah disesuaikan antara tanda 10 dan 20

mmHg dan telah tercatat pada kertas monitor? 4. Apakah pengaturan ini telah dilakukan selama kontraksi? 5. Apakah sabuk pengaman dan nyaman bagi wanita yang hamil? D. Elektroda Spiral 1. Apakah kawat terpasang dengan kuat pada bagian plat kaki?

2. Apakah elektroda spiral terpasang pada bagian presentasi janin? 3. Apakah permukaan bagian dalam dari bagian plat kaki dilapisi dengan

gel elektroda, jika dibutuhkan? 4. Apakah keamanan plat kaki baik untuk paha wanita? E. Kateter Internal/Ketegangan Meteran

1. Apakah panjang garis dari kateter terlihat pada introitus?

2. Apakah kateter ini tercatat pada kertas monitor dan itu telah terkalibrasi? 3. Apakah aktifitas dari uterus telah dites?

III.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan menunjukkan masalah keperawatan/masalah klien,

orang terdekat, dan atau perawat yang memerlukan intervensi keperawatan dan penatalaksanaan (Doenges, 2001:14).  Diagnosa keperawatan untuk wanita yang menggunakan electronic fetal

monitoring untuk pengkajian status bayi adalah 1) Penurunan cardiac output berhubungan dengan supine hipotensi sekunder dengan posisi ibu. 2) Kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi

tali pusat, ketidak akuatan placenta. 3) Resiko cedera pada janin berhubungan dengan keadaan hypoxemia, infeksi sekunder internal monitoring atau pengambilan sample darah. 4) Nyeri berhubungan dengan pemakaian sabuk untuk posisi transduser, posisi ibu komplikasi pada pemasangan internal elektroda pengambilan sample darah.  Hasil yang diharapkan ditujukan pada wanita hamil, keluarga, dan janin meliputi : 1) Ibu hamil dan keluarga menyatakan bahwa mereka mengerti tujuan dipasang monitor. 2) Ibu hamil dan keluarga dapat mencegah situasi yang membahayakan sirkulasi ibu dan janin. 3) Janin tidak mengalami hypoxemia/anoxia. 4) Bila terjadi gangguan pada janin bisa diidentifikasi secepatnya dan

segera dilakukan intervensi keperawatan yang sesuai seperti resusitasi intra uterin.

IV.

Rencana Keperawatan dan Implementasi

Merupakan tanggung jawab perawat dalam hal pengkajian pola denyut jantung janin. Intervensi independen mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan sesuai dengan standart operasional prosedur (SOP), melaporkan ketidakteraturan pola pada dokter atau pada perawat, bidan yang bersertifikat. Menurut Donna L Wong, dkk. (2002:360), adapun protocol untuk penilaian pemantauan jantung janin sebagai berikut: Mengajari Pasien atau keluarga  Menjelaskan tujuan monitoring.  Menjelaskan prosedur.  Menyediakan dasar pemikiran untuk maternal selain memposisikan

terlentang. Perawatan  Membantu perempuan pada posisi yang nyaman selain dari terlentang.  Perubahan posisi ibu sedikitnya tiap 2 jam.  Perubahan tempat dari sabuk monitor eksternal setiap 2 jam saat yang

memungkinkan.  Menyediakan perawatan perineum yang dibutuhkan saat monitoring

internal dilakukan. Pengkajian Ibu atau Janin  Memperoleh 20 menit suatu potongan EFM untuk semua pasien,

mengakui sebagai unit tenaga kerja.  Pasien Resiko Rendah

 Auskultasi atau kaji jejak/tanda setiap 30 menit dalam fase aktif atau tahap pertama dari inpartu.  Auskultasi atau kaji tanda setiap 15 menit Dalam tahap kedua.  Pasien Resiko Tinggi

 Auskultasi atau kaji tanda setiap 15 menit dalam fase aktif dan setiap 5 menit dalam tahap kedua.  Auskultasi – Semua Pasien

 Hitung garis dasar FHR diantara kontraksi.  Kaji FHR selama kontraksi dan untuk itu palinng sedikitnya 30

detik setelah kontraksi.  Catat penambahan atau pengurangan dari FHR.  Kaji FHR sebelum ambulasi.  Interpretasikan data FHR, rencana keperawatan dan respon pasien.  Memberitahukan hal yang utama penyedia perawatan kesehatan.  EFM – Semua Pasien  Kaji

dan

interpretasikan

garis

FHR,

variable

dari

FHR

(perpanjangan untuk eksternal monitoring, istilah panjang dan pendek untuk internal monitoring), dan menunjukkan atau menghilangkan dari penurunan dan peningkatan.  Pengkajian Untuk Semua Pasien  Kaji aktifitas kandungan untuk frekuensi dan durasi, intensitas dari

kontraksi dan pola istirahat kandungan.  Kaji model FHR setelah terjadi rupture membrane, latihan senam

keagle dan beberapa prosedur invasive. Kondisi Yang Dapat Dilaporkan  Meunjukkan pola ketidakteraturan.  Memperburuk dari pola yang sudah ada.  Menunjukan dari adanya disritmia jantung.  Kesulitan dalam memperoleh tanda FHR yang adekuat atau inadekuat

suare FHR. Ukuran Kegawatan  Menerapkan ukuran berikut dengan seketika dalam hal pola yang tidak

teratur:  Posisikan pasien dalam posisi lateral untuk menambah uteroplacenta

atau membebaskan tekanan tali.  Mengurus oksigen pada 8 – 10 L/min atau protokol rumah sakit

dengan masker.

 Menghentikan oxytocin jika diinfus.  Mengoreksi hypovolemia maternal dengan terus meningkat IV menilai

protokol atau sebagai yang diperintah.  Mengkaji untuk perdarahan atau penyebab lain dari pola perubahan, seperti maternal hypotension  Memberitahu hal utama penyedia perawatan kesehatan  Menyediakan antisipasi kegawatan untuk interfensi pembedahan jika pola ketidakteraturan berkelanjutan disamping intervensi. Dokumentasi  Rekaman Pasien – Auskultasi

 Garis dasar FHR, nilai dan ritme, penambahan dan pengurangan  Rekaman Pasien – EFM

 Metode dari pemantauan, perubahan dalam metode, dan penyesuaian untuk peralatan  Cakupan FHR, variable, penunjukan dari penurunan atau peningkatan  Aktifitas uterus sebagai penentuan dari palpasi atau dari external atau internal monitoring  Interpretasi dari dari data FHR, intervensi keperawatan, dan respon pasien  Memberitahu hal utama penyedia perawatan kesehatan  Monitor Strip

 Identifikasi data pasien  Pengkajian, prosedur dan intervensi (pengobatan dll)

 Memberitahu hal utama penyedia perawatan kesehatan  Kejadian pasti atau signifikan (pengujian steril vagina, rupture membrane dan lain-lain)  Penyesuaian dari peralatan pemantauan

NCP (Nursing care plan) / Rencana Keperawatan Selama Persalinan:

Dx. 1

Ansietas pada ibu berdasarkan kurangnya pengetahuan tentang penggunaan monitor elektronik

 Hasil yang diharapkan:

Pasien menunjukkan peningkatan pengetahuan tentang fetal monitoring dan menunjukkan penurunan kecemasan (cirri-ciri fisik ansietas menurun, menurunkan ketakutan).  Intervensi: 1. Jelaskan dan demonstrasikan pada ibu dan pedamping persalinan tentang

cara kerja monitor elektronik (internal/eksternal) dalam pengukuran DJJ dan pendeteksian kontraksi uterus. R/ Menghilangkan ketakutan dan meyakinkan ibu bahwa dia aman untuk beraktifitas dengan monitor. 2. Ketika mensetting monitor, jelaskan pada pasangan yang perawat lakukan dan mengapa. R/ Meningkatkan pengetahuan dan menurunkan kecemasan. 3. Jelaskan walaupun posisi miring atau posisi fowler dianjurkan untuk

monitoring secara optimal, perubahan posisi diperbolehkan untuk mengurangi ketidaknyamanan. Dianjurkan utk sering merubah posisi (selain telentang) dan jelaskan hasil dari monitoring. R/ Mengurangi ketidaknyamanan dan menurunkan kecemasan. Dx 2

Resiko terjadinya injury pada janin berdasarkan inakuratnya posisi transducers /electrodes, misinterpretasi hasil, kegagalan teknik pengkajian.

 Hasil yang diharapkan:

Keadaan janin baik pada saat pengkajian dan kelaianan pada janin dapat dideteksi secara tepat.  Intervensi: 1. Perhatikan panduan dan checklist tindakan monitoring.

R/ Memastikan penempatan alat monitoring dan hasil yang akurat dari monitor. 2. Cek penempatan monitoring selama proses.

R/ Memastikan bahwa bekerja dengan benar. 3. Pengkajian secara regular dan perekaman hasil dari EFM (DJJ, variability,

decelerations, aktifitas uterus, kontraksi uterus, dan fase istirahat). R/ Mengevaluasi keadaan janin dan peningkatan perkembangan persalinan 4. Auskultasi DJJ dan palpasikontraksi rutin.

R/ Cross check hasil EFM dan memastikan keadaan janin. V.

Evaluasi Evaluasi respon klien terhadap asuhan yang diberikan dan pencapaian

hasil yang diharapkan (yang dikembangkan dalam fase perencanaan dan di dokumentasikan dalam rencana keperawatan) adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Fase evaluasi perlu untuk menentukan seberapa baik rencana asuhan tersebut berjalan dan bagaimanan selama proses terus menerus. Revisi rencana keperawatan adalah komponen penting dalam evaluasi. Pengkajian ulang adalah proses evaluasi terus menerus yang terjadi tidak hanya hasil yang diharapkan terjadi pada klien di tinjau ulang atau bila keputusan dibutuhkan apakah klien siap atau tidak untuk pulang. (Doengos, 2001:15). Evaluasi adalah proses berkelanjutan. Perawat dapat mengasumsikan perawatan tersebut telah efektif saat hasil yang diharapkan untuk perawatan dapat terjadi. (Wong, 2002:366).

Daftar Pustaka

Doengoes, Marilynn E, dkk,. 2001. Rencana perawatan maternal/bayi. Edisi 2. Jakarta: EGC. http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://www.healthatoz.com /healthatoz/Atoz/common/standard/transform.jsp%3FrequestURI%3D/health atoz/Atoz/ency/electronic_fetal_monitoring.jsp&ei=13uSfDVGpCw6wOvjO3iBA&sa=X&oi=translate&resnum=4&ct=result&prev= /search%3Fq%3DASKEP%2Belectronic%2Bfetal%2Bmonitoring%26hl%3D id%26sa%3DG. Diakses pada tanggal 16 Maret 2009. Wong, Dona L, dkk,. 2002. Maternal child nursing care 2nd edition. Santa Luis: Mosby Inc.