Askep_woc_refisi.doc

ASUHAN KEPERAWATAN & WOC GANGGUAN REFRAKSI

Disusun Oleh : 1. Aminatus Sholikah

(120701055)

2. Elvi Tiana

(120701067)

3. Putri Rizki Widiasari

(120701088)

4. Rohmah Dwi Maslakah

(120701093)

5. Sella Septia Eka

(120701095)

6. Herlina Yuliani

(120701104)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS 2B STIKES PEMKAB JOMBANG TAHUN 2013 – 2014

1

WOC Kebiasaan(membaca terlalu dekat, terlalu lama didepan komputer), usia, keturunan, kelainan anatomi mata KELAINAN REFRAKSI

sumbu mata lebih panjang

M.aksila

Indeks bias media optic meningkat

Sumbu mata lebih pendek

Indeks bias media optic berkurang

M.refraktif

H.aksila

H.refraktif

meningkatnya umur

Otot akomodasi lemah

Lensa mengeras

Keturunan Kelainan kornea

Perubahan lengkung kornea

MIOPIA

HIPERMETROPIA

PRESBIOPIA

ASTIGMATISMUS

Sinar sejajar dibias didepan retina

Sinar sejajar dibias dibelakang retina

Kehilangan elastisitas untuk menjadi cembung

Berkas cahaya masuk pada berbagai bidang

Kabur melihat dekat

Kabur melihat jauh

Sinar masuk dibiaskan pada tempat yang berbeda

diplopia

AFAKIA

Perubahan sensori perseptual (visual)

Resiko Cedera

Gangguan Aktifitas

Usaha pemfokusan pandang

Pusing, Mata berair, terasa perih dan pegal, Cepat mengantuk

Gangguan Rasa Nyaman

2

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN REFRAKSI 1.

PENGKAJIAN DATA IDENTITAS KLIEN Nama

:-

Umur

: Miopia, hipermetropia dan astigmatisma dapat terjadi pada semua umur sedangkan presbiopia timbul mulai umur 40 tahun keatas.

Jenis Kelamin

: Pria dan wanita mempunyai resiko yang sama untuk terkena gangguan refraksi

Suku / Bangsa

:-

Agama

:-

Pekerjaan

: Pekerjaan yang memerlukan fokus mata jarak dekat dalam kurun waktu yang lama, seperti pekerjaan yang

berhubungan dengan

komputer seperti operator komputer.

I.

Pendidikan

:-

Alamat

:-

No. Register

:-

Diagnosa Medis

: Gangguan Refraksi

RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY ) Keluhan utama : Biasanya klien mengeluhkan salah satu tanda gejala berikut : -

penglihatan yang kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya,

-

sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi,

-

mata berair, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata.

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang biasanya setelah beberapa minggu merasakan keluhan rasa tidak nyaman pada kedua matanya. Penglihatan yang kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sehingga biasanya klien sering memaksakan mata untuk melihat dengan lebih jelas. Hal ini menyebabkan terjadinya iritasi mata, mata gatal, mata lelah, sensasi

3

terdapat benda asing, dan kemerahan, selain itu kedua mata klien sering berair dan sakit kepala turut dirasaka namun keluhan ini biasanya dirasakan hilang timbul. 1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu Pada klien kaji adanya riwayat diabetes mellitus, pasca bedah kornea, defisit vitamin A dan tanyakan apakah sebelumnya klien sudah pernah memakai kacamata atau kontak lensa. 1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga Pada umumnya klien gangguan refraksi dengan miopi dan astigmatisma merupakan kelainan karena faktor bawaan (keturunan atau genetik) selain itu adakah riwayat buta warna pada keluarga. 1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan Keadaan rumah klien yang sempit dan lingkungan pekerjaan klien yang mempengaruhi kerja mata. PEMERIKSAAN FISIK 1.5. TANDA – TANDA VITAL 

TD

: Normal ( 110-130 mmHg )



Nadi

: Normal ( 60-100 x/menit )



Suhu : Normal ( 36.5 – 37.5 celcius )



RR

: Normal ( 16-24 x/menit )

1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM A. Sistem Pernafasan Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system pernafasan Hidung Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada pemberian O2 melalui nasal/masker. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal Mulut Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETT Leher Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroid Faring Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem Area Dada Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris, bentuk dada normal. 4

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax. Perkusi : bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru. Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler B. Kardiovaskuler Dan Limfe Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system kardiovaskuler dan limfe Wajah Inspeksi : wajah simetris dan konjungtiva merah muda Leher Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis Palpasi : tidak ada nyeri tekan Dada Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris dan tidak ada pulsasi dada Palpasi : tidak ada pembesaran ictus cordis Perkusi : Terdengar suara pekak pada jantung Auskultasi : Bunyi jantung I tunggal di ICS IV linea mid clavicula sinistra. Bunyi jantung II tunggal di ICS II linea stenalis kanan ( aorta ). Bunyi jantung III tunggal tidak terdengar. Bunyi jantung IV tunggal tidak terdengar. Ekstermitas atas Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger Palpasi : suhu akral hangat Ekstermitas bawah Inspeksi : perfusi merah, tidak ada varises, clubbing finger Palpasi : suhu akral hangat C. Persyarafan Anamnesa : Sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi Pemeriksaan nervus 

Nervus I olfaktorius (pembau) Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.



Nervus II opticus (penglihatan) o Luas Lapang pandang V = 1/60 (miopia) V = 1/300 (hipermetropia) o Ketajaman Penglihatan Penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya



Nervus III oculomotorius Pada miopia mata terkadang menonjol dan celah mata tertutup setengah sedangkan pada hipermetropia terkadang bola mata relatif lebih kecil, begitu juga dengan korneanya. 5



Nervus IV toklearis Pemeriksaan pupil : miosis pada hipermetropia, midriasis pada miopia.



Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah) Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.



Nervus VI abdusen Gerakan bola mata tidak sama saat bergerak, pada astigmatisma terdapat diplopia (penglihatan ganda) pada satu atau kedua mata, bola mata menonjol (exophthalamus) pada miopia



Nervus VII facialis Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup, bentuk wajah simetris



Nervus VIII auditorius/akustikus Fungsi pendengaran baik



Nervus IX glosoparingeal Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit



Nervus X vagus Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata“ah”.



Nervus XI aksesorius Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu



Nervus XII hypoglosal/hipoglosum Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke segala arah

C. Perkemihan-Eliminasi Uri Anamnesa : Pada sistem perkemihan-eliminasi uri tidak ada gangguan pada umumnya. Genetalia Eksterna Inspeksi

: Tidak ada odem, tidak ada tanda – tanda infeksi

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

D. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa : Pada sistem pencernaan-eliminasi alvi tidak ada gangguan pada umumnya. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut, Lidah Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi. 6

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema. Abdomen Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka. Auakultasi : peristaltic usus Perkusi : hipertympani Palpasi Kuadran I Hepar tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan Kuadran II Gaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen Kuadran III Tidak ada massa dan nyeri tekan Kuadran IV Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burne E. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen Anamnesa : Pada sistem musculoskeletal dan integumen tidak ada gangguan pada umumnya. Warna Kulit Warna kulit tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baik F. Sistem Endokrin dan Eksokrin Anamnesa : Pada system endokrin dan eksokrin tidak ada gangguan pada umumnya. Kepala Inspeksi : tidak terlihat moon face Leher Inspeksi : bentuk leher simetris. Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan. Ekstremitas bawah Palpasi : tidak ada varises, oedem G. Sistem Reproduksi Anamnesa : Pada sistem reproduksi tidak ada gangguan pada umumnya. Axilla Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal Palpasi : tidak teraba adanya benjolan Abdomen Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen Palpasi : tidak terdapat pembesaran (kontur,ukuran) tidak ada massa H. Persepsi Sensori Pemeriksaan Presbiopia 7

Klien terlebih dulu dikoreksi penglihatan jauhnya dengan metode “trial and eror” hingga visus 6/6, dengan menggunakan koreksi , jauhnya kemudian secara binokuler ditambahkan lensa sferis positif dan diperiksa dengan menggunakan kartu jaeger pada jarak 30cm. Miopia Refraksi subjektif dengan menggunakan metode “trial and eror” dengan menggunakan kartu snellen, mata diperiksa satu persatu, ditentukan visus masing-masing mata, pada dewasa dan visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis negatif. Refraksi objektif, retinoskop dengan lensa kerja S +2.00 pemeriksaan mengawasi reaksi fundus yang bergerak berlawanan dengan gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan lensa sferis negatif sampai tercapai netralisasi, autorefraktometer (komputer). Hipermetropia Refraksi subjektif, metode “trial and eror” dngan menggunakan kartu snellen, mata diperiksa satu persatu, ditentukan visus masing-masing mata, pada dewasa dan visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif. Pada anak-anak dan remaja dengan visus 6/6 dan keluhan astenopia akomodatif dikoreksi dengan sikloplegik. Refraksi objektif, retinoskop dengan lensa kerja S +2.00 pemeriksaan mengawasi reaksi fundus yang bergerak berlawanan dengan gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan lensa sferis positif sampai tercapai netralisasi, autorefraktometer (komputer). Astigmatisme Dasar pemeriksaan astigmatisme dengan teknik foging yaitu klien disuruh melihat gambaran kipas dan ditanya manakah garis yang terlihat paling jelas. Garis ini sesuai dengan meredian yang paling emetrop dan yang harus dikoreksi adalah aksis tegak lurus, derajat bidang meredian tersebut dilanjutkan dengan pemeriksaan kartu snellen. Anamnesa : Penglihatan yang kabur, sakit kepala, mata berair, mata terasa pedas, pegal pada bola mata dan mata gatal. Terdapat penglihatan ganda (diplopia) Mata Inspeksi: Pada miopia bentuk mata terkadang menonjol sedangkan pada hipermetropia terkadang bola mata relatif lebih kecil, presbiopi Kornea

: pada astigmatisma bentuk kornea oval seperti telur, pada hipermetropia korneanya relatif lebih kecil

Iris dan pupil : uji reflek cahaya pupil miosis (hipermetropia). Pupil midriasis (miopia) Lensa: pada prepobia terjadi penurunan elastisitas kapsul lensa dan klerosis lensa 8

Sclera: putih Palpasi: Teraba lunak, tidak ada nyeri dan pembengkakan kelopak mata.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Kemungkinan diagnosa yang muncul : 1. Gangguan Persepsi Sensori 2. Gangguan Rasa Nyaman 3. Resiko Cedera 4. Gangguan Aktifitas 5. Gangguan Citra Diri NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION:

DEFINING CHARACTER ISTICS

RELATED FACTORS:

Gangguan Rasa Nyaman Merasa kurang senang, atau lega, dn sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,, lingkungan, dan sosial. - Ansietas - Menangis - Gangguan pola tidur - Takut - Ketidakmampuan untuk relaks - Iritabilitas - Merintih - Melaporkan merasa dingin - Melaporkan merasa panas - Melaporkan merasa nyaman - Melaporkan gejala distres - Melaporkan rasa lapar - Melaporkan rasa gatal - Melaporkan kurang puas dengan keadaan - Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut - Gelisah - Berkeluh kesah -

Gejala terkait penyakit Sumber yang tidak adekuat (mis., dukungan finansial dan sosial) Kurang pengendalian lingkungan Kurang privasi Kurang kontrol situasional 9

ASSESSMENT DIAGNOSIS

- Stimulasi lingkungan yang menggangu - Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, radiasi) Subjective data entry Objective data entry - Biasanya pasien mengeluh - Mata pasien terlihat merah dan berair penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata. Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan Rasa Nyaman Client Diagnosti Related to: c Statement Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit :

NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION:

FAKTOR RESIKO

RELATED FACTORS:

Resiko Cedera Beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu. Eksternal - Biologis (mis. Tingkat imunisani komunitas, mikroorganisme) - Zat kimia (mis. Racun, polutan, obat, agens farmasi, alcohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna) - Manusia (mis. Agens nosokimial, pola ketenagaan, atau factor kognitif, efektif dan psikomotor) - Cara pemindahan atau transport - Nutrisi (vitamin, jenis makanan) - Fisik (mis. Desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan dan atau peralatan) Internal - Profil darah yang abnormal (mis, leukositosi/leucopenia, gangguan factor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin) - Disfungsi biokimia - Usia perkembangan (fisiologis, psikososial) - Disfungsi efektor - Disfungsi imun-autoimun - Disfungsi integratife - Malnutrisi - Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas) - Psikologis - Disfungsi sensorik - Hipoksia jaringan

10

ENTASSESSM DIAGNOSIS

Subjective data entry Objective data entry - Biasanya pasien mengeluh - Mata pasien terlihat merah dan berair penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata. Client Ns. Diagnosis (Specify): Resiko Cedera Diagnosti c Related to: Statement Resiko Cedera berhubungan dengan faktor resiko Internal Disfungsi Sensorik :

NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION:

Gangguan Citra Tubuh Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu -

DEFINING CHARACTER ISTICS

-

DIAGNOSIS

ENTASSESSM

RELATED FACTORS:

Perilaku mengenali tubuh individu Perilaku menghindari tubuh individu Perilaku memantau tubuh individu Respons non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi) Respons non verbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis., penampilan, struktur, fungsi) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu (mis., penampilan, struktur, fungsi) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan

-

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Penyakit

Subjective data entry Objective data entry Biasanya pasien mengeluh - Mata pasien terlihat merah dan berair penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya, sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata. - Biasanya pasien merasa malu dan tidak nyaman jika disarankan untuk memakai kacamata untuk membantu gangguan refraksi yang dialami. Ns. Diagnosis (Specify): Client Gangguan Citra Tubuh Diagnosti c Related to: Statement Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Penyakit : -

11

12

III. INTERVENSI Inisial Pasien

:

Tanggal

:

Diagnosa Keperawatan

: Gangguan Rasa Nyaman, Resiko Cedera & Gangguan Citra Tubuh NIC

INTERVENSI

AKTIVITAS

Perawatan Mata



-

Definisi : Pencegahn atau menimalkan dari ancaman atau kerusakan penglihata

     

 





NOC OUTCOME

Monitor kemerahan, eksudat atau ulserasi Monitor reflek kornea Lindungi mata yang sesuai Beri lubrikasi bila air mata kurang Tutup kelopak mata Dinginkan mata Memberikan healt education tentang hygene atau kebersihan diri Mengajarkan tentang perawatan diri Membantu klien untuk mengungkapkan perasaan cemasnya.



Menjelaskan pada klien tentang kegiatan yang akan dilakukan serta libatkan klien dalam proses pengobatan.



Jelaskan tentang kemungkinan yang terjadi akibat penurunan

Faktor Resiko

INDICATOR -



Adaptasi Cacat Fisik

-

Citra Tubuh

-

Ketidaktahuan faktor resiko (4) Monitor faktor resiko lingkungan (4) menghindari paparan ancaman kesehatan (4) Mengenal gejala gangguan (4) Dapat mengidentifikasi potensial bahaya dalam lingkungan (4) kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan kecacatan (5) mengubah gaya hidup untuk mengakomodasi kecacatan (4) mengidentifikasi rencana untuk aktifitas sehari-hari (4) dapat berkompensasi terhadap perubahan yang terjadi gambar internal diri (4) fungsi statis dengan penampilan tubuh (4) Penerapan perubahan fungsi tubuh (5)

13

ketajaman penglihatan

Peningkatan Body Image Definisi : Perbaikan persepsi pasien yang disadari dan tidak disadari dan sikapnya terhadap tubuhnya



Beritahu klien agar lebih hati-hati dalam melakukan aktifitas



Gunakan kacamata koreksi/pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi untuk menghindari cedera



Gunakan bimbingan terdahulu untuk mempersiapkan pasien terhadap perubahan body image yang dapat diramalkan



Bantu pasien mendiskusikan perubahan yang disebabkan oleh penyakit atau pembedahan dengan tepat



Tentukan apakah perubahan fisik yang baru telah tergabung kedalam body image pasien.



Bantu pasien untuk memisahkan penampilan fisik dari perasaan terhadap nilai seseorang dengan tepat



Bantu pasien mengidentifikasi tindakan yang akan meningkatkan penampilan

14

15