Askepp Tini.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS

: 073961

Jam masuk

: 13:00 WIT

Tanggal pengkajian : 10/12/2018

Jam pengkajian : 10:25 WIT

No Registrasi

Diagnosa medis : P.O AbsesThorakalis

:-

Anterior I.

IDENTITAS A. Identitas klien 1. Nama pasien : Tn. A 2. Umur

: 18 tahun

3. Suku/ bangsa: werinama/ indonesia 4. Agama

: islam

5. Pendidikan

: Mahasiswa ( stikip)

6. Pekerjaan

: pelajar

7. Alamat

: kampung kodok

B. Identitas penangguang jawab 1. Nama

: Tn. H

2. Umur

: 43 thn / 40 thn

3. Suku/ bangsa

: werinama/ indonesia

4. Agama

: islam

5. Pendidikan

: SD

6. Pekerjaan

:Petani / Ibu Rumah Tangga

7. Alamat

: Kampong kodok

8. Hubungan keluarga: suami dan istri

II.

RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat penyakit sekarang 1. Keluhan utama : pasien merasa nyeri pada bagian dada yang menyebabkan abses sehinggga pasien dibawa kerumah sakit 2. Keluhan saat pengkajian : Pasien merasa nyeri pada daerah tempat post op 3. Sifat keluhan (PQRST)

untuk keluhan nyeri

P :Provokatif (pencetus) : luka post op Q : Qualitas (kualitas)

:seperti disayat sayat

R : Regio (daerah/ lokasi): hilang timbul S : Scale (skala)

:5

T : Time ( interval waktu) : -/+ 2 menit

4. Keadaan yang memperberat/ memperingan keluhan utama : tidak ada 5. Keluhan yang menyertai : pasien merasa nyeri pada daerah tempat operasi itu sehingga terdapat kemerahan dan panas pada sekitaran post op B. Riwayat penyakit dahulu 1. Riwayat penyakit kronis/ menular/ pembedahan : tidak ada 2. Pernah dirawat di rumah sakit/ puskesmas : tidak pernah 3. Riwayat penyakit keturunan : pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan begitupun dengan ayah pasien 4. Riwayat alergi

: pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun terhadap makanan

C. Riwayat kesehatan keluarga 1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/ keturunan/ kronis : tidak ada 2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidaka ada

Genogram 3 generasi

KETERANGAN PEREMPUAN LAKI-LAKI TINGGAL SERUMAH PASIEN MENINGGAL

III.

PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL 1. Pola Nutrisi dan Cairan Kebiasaan jenis makan pokok Jenis menu yang

Sebelum sakit

Saat sakit

Nasi

Bubur

Nasi+Lauk+sayur

Bubur+lauk+sayur+buah

3 kali sehari

2 kali sehari

Baik

Kurang baik

1 piring makanan

½ porsi di habiskan

disajikan Frekuensi makan Nafsu makan Jumlah porsi yang dimakan

dihabiskan

Jenis minuman yang

Teh

Teh

6 gelas sehari

3 gelas sehari

Tidak ada

Tidak boleh makan

disukai Jumlah yang diminum Makan pantangan

makanan yang lunak Perubahan

Tidak ada

Diet saat ini

Tidak ada

Berat badan

50 kg

48 kg

2. Pola eleminasi alvi/ BAB Kebiasaan

Sebelum sakit

Saat sakit

3 kali sehari

2 kali sehari

Lunak

Lunak

Warna

Cokelat

Cokelat

Bau

Amoniak

Amoniak

Tidak ada

Tidak ada

Sebelum sakit

Saat sakit

3 kali sehari

2 kali sehari

100 ml sehari

100 ml sehari

Warna

Orange

orange

Bau

Pesing

Pesing

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi Konsistensi

Perubahan

3. Pola eliminasi urin Kebiasaan Frekuensi Produksi urin

Perubahan 4. Pola istirahat dan tidur Kebiasaan Tidur malam

Tidur siang

Sebelum sakit

Saat sakit

Jam 10 malam bangun jam Jam 12 malam bangun jam 6 pagi

4 pagi

Jam 1 siang bangun jam 4

Jam 1 bangun jam 3 sore

sore Lamanya tidur Ritual tidur Ada keluhan lain Perubahan

9 jam sehari

5 jam sehari

Nonton

Nonton

Tidak ada

Batuk

Tidak ada

Ada (tidur siang hanya 3 jam dan malam hanya 5 jam)

5. Pola personal higine Kebiasaan Mandi

Sebelum sakit

Saat sakit

3 kali sehari pakai sabun

2 kali sehar lap-lap badan

mandi

pakai air sabun dan air bersih

Sikat gigi

3 kali sehari pakai pasta

Tidak

gigi Mencuci rambut

1 kali sehari pakai sampo

Tidak

Ganti pakaian

3 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi

Ganti pakaian dalam

3 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi

Kuku tangan dan kaki

Panjang bersih

Pendek bersih

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Sebelum sakit

Saat sakit

Jalan pagi dan main bola

Tidak ada

Ada keluhan lain Perubahan

6. Pola latihan dan olah raga Kabiasaan Olah raga ringan

kaki Ada keluhan lain

Tidak ada

Perubahan

Tidak ada Ada (tidak dapat bermain bola dan jalan pagi)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Sistem pernafasan (B 1 : breathing) a. Keluhan : batuk b. Inspeksi 

Bentuk dada

: asimetris



Jenis pernafasan

: abdomen dan thorakalais



Frekuensi pernafasan : 20 kali/ menit



Irama pernafasan



Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan



Lainnya

c. Palpasi

: teratur

: tidak ada



Kalainan atau benjolan : Ada



Nyeri tekan

: Ada



Taktil fremitus

: sama antara paru kiri dan kanan

d. Perkusi 

Sonor (normal)

e. Auskultasi 

Bunyi nafas



Bunyi nafas tambahan : tidak ada

: vesikuler

2. Sistem cardiovaskuler (B2 : Bleeding) a. Keluhan : nyeri dada Tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit , suhu : 38 derajat C b. Inspeksi 

Ictus cordis



Kunjungtiva : merah muda



Sclera mata : icterus

: tampak jelas

c. Palpasi 

Ictus kordis teraba

d. Perkusi 

Pekak pada daerah jantung



Menentukan batas-batas jantung

e. Auskultasi 

Suara jantung



Suara jantng tambahan : murmu/ galop

: normal (S1 Dan S tunggal)

3. Sistem persyarafan (B3 : Brain) a. Keluhan : pasien merasa nyeri pada persyarafan bagian dada karena baru di operasi b. Kesadaran: composmentis c. GCS

: E 4 M 6 V 5 Jumlah 15

d. Inspeksi 

Bentuk kepala : oval



Pupil



Kaku kuduk

: tidak



Kelumpuhan

: tidak

: isokor/anisokor



Presepsi sensori : tidak ada gangguan (penglihatan, penglihatan, pencium, pengecap, dan perabaan)

4. Sistem perkemihan (B4 : Bladder) a. Keluhan : menetes b. Inspeksi 

Distensi kandung kemih : tidak



Terpasang kateter

: tidak

c. Intek cairan sehari

: ya

5. Sistem pencernaan eleminasi alvi (B5 : Bowel) a. Keluhan : tidak ada b. Inspeksi 

Bibir : lembab



Gusi : merah muda tidak ada lesi



Gigi : adanya karies gigi tidak memakai gigi palsu



Lidah : bersih



Tonsil : tidak ada



Abdomen : normal

c. Auskultasi 

Bising usus : normal

d. Palpasi 

Tidak ada nyeri tekan atau massa



Tidak ada

e. Perkusi 

Hipertimpany

6. Sistem tulang-otot-integumen (B : Bone) a. Inspeksi 

Pergerakan sendi : terbatas



Ekstremitas



Tulang belakang : tidak



Kulit

: kelainan bagian dada bekas operasi

: Ikterik

b. Palpasi 

Akral

: hangat



Turgor

: kurang

c. Perkusi 

Reflex spesifik : patella

7. Sistem endokrin a. Keluhan 

Polidipsi



Sering berkeringat

b. Inspeksi

V.



Klien tidak gemetar



Mudah berkeringat

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1.

Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan tuhan

2. Ekpresi klien terhadap penyakitnya : menanhan kesakitan 3. Reaksi saat interaksi : curiga 4. Gangguan konsep diri : ya, citra diri VI.

PENGKAJIAN SPIRITUAL 1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit 

Shalat lima waktu : kadang-kadang



Kegiatan keagamaan lain : aktif

2. Perubahan saat ini : sekarang pasien belum bisa shalat dan melakukan kegiatan keagamaan dikarenakan pasien masih dalam masa pemulihan setelah menjalani operasi pada bagian dada VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium

2. Radilogi 3. CT Scan, MRI, USG, EKG, dll VIII.

PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : saat ini dan sebelumnya

IX.

Hari /Tgl/Bln/Thn

Nama Obat

Dosis

Kamis/06/12/2018-

Ceftriakson

2x1

selasa/11/12/2018

Ketorolac

3x1

Ranitidin

2x1

Metronidazole

2x1

Ondon centron

3x1

Nilai Normal

DATA TAMBAHAN Orang tua pasien mengatakan pasien dilarikan kerumah sakit dikarenakan pasien jatuh dengan motor dan terdapat pembengkakan di daerah dada dan membuat pasien demam

X.

KLASIKASI DATA DATA SUBJEKTIF

XI.

DATA OBJEKTIF



Mengeluh nyeri



Sulit tidur



Pasien mengatakan merasakan nyeri



Ttv normal

pada tempat operasi



Suhu pasien 28 derajat C

ANALISA DATA DATA

ETIOLOGI

Ds : pasien mengeluh nyeri

Age pencedra fisik

pada dada bagian post op

(operasi)

MASALAH Nyeri akut

Do : 

Bersikap protektif



Sulit tidur

Ds. Pasien mengeluh

Prose penyakit

Hipertermia

Restrain fisik

Gangguan pola tidur

badannya panas dan berkeringat Do. 

Suhu tubuh diatas nilai normal



Kulit terasa hangat



Bagian post op kemerahan

Ds. 

Pasien mengeluh

sulit tidur 

mengeluh tidak puas tidur



mengeluh pola tidur berubah



mengeluh istirahat tidak cukup

Do. Terdapat lingkar hitam di mata pasien

XII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN No

Diagnosa keperawatan

Ditemukan

Dipecahkan masalah

Tgl 1

Paraf

Tgl

Paraf

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik (operasi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada dada pasien tampak meringis

2

Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan badannya panas dan berkeringat suhu tubuh di atas normal 38 derajat C

3

Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik ditandai dengan pasien mengeluh sulit tidur tampak lingkar hitam pada mata pasien

XIII.

RENCANA KEPERAWATAN Ruang Perawatan : Bangsal laki-laki

No. Rekam Medis : 073961

Nama

Diagnosa Medis

: Tn. A

: Abses

Thorakalis Anterior Hari/ tgl

Diagnosa keperawatan

Tujuan

Intervensi

(NOC)

(NIC)

Paraf

dilakukan Manajemen nyeri

Senin/1 Nyeri akut berhubungan Setelah 0/12/20

dengan agen pencedra tindakan

18

fisik (operasi) ditandai keperawatan dengan

pasien selama

mengeluh dada

nyeri

pasien

:

dengan pasien,

x24

pada diharapkan

jam nyeri

tampak akut pasien dapat

meringis Defisi

1. kolaborasi

teratasi

dengan

pengalaman kriteria hasil :

orang

terdekat

dan

tim

kesehatan lainnya

untuk

memilh

dan

sensori atau emosional Kontrol nyeri

mengimplement

yang berkaitan dengan 1. secara konsisten

asikan tindakan

keusakan

menunjukan dan

penurunan nyeri

aktual atau fungsional,

mengenali

nonfarmakologi,

dengan

onset

kapan

mendadak atau lambat

terjadi

jaringan

nyeri

sesuai kebutuhan

dan berintensitas ringan 2. secara konsisten 2. ajarkan hingga

berat

yang

teknik

menunjukan dan

nonfarmakologi

berlangsung kurang dari

menggunakan

untuk

3 bulan

tindakan

menurunkan

pengurangan

nyeri

nyeri

tanpa 3. berikan individu

analgesik

penurunan nyeri

3. secara konsisten

yang

optimal

menunjukan dan

dengan

mengenali

peresepan

apa

yang

terjadi

dengan

gejala 4. informasikan tim

nyeri

analgesik

kesehatan lain/ anggota mengenai strategi

non

farmakologi yang

sedang

digunakan untuk mendorong pendekatan preventif terkait

dengan manajemen nyeri

Senin/1 Hipertermia

dilakukan Kontrol infeksi

Setelah

0/12/20

berhubungan

18

proses penyakit ditandai keperawatan dengan

dengan tindakan

badannya selama

1. Ajarkan

an dan keluarga

x24

jam

panas dan berkeringat diharapkan suhu

tubuh

di

nyeri

atas akut pasien dapat

normal 38 derajat C

teratasi

dengan

Definisi : suhu tubuh kriteria hasil : meningkat

atas Keparahan infeksi

di

rentang normal tubuh

1. sudah tidak ada demam 2.

pasien

mengenai tanda dan

gejala

infeksi

dan

kapan

dan

kapan

harus

melaporkannya kepada penyedia

nyeri

sudah

ringan

perawatan kesehatan

3. Jaringan

lunak 2. Berikan

sudah sedang

terapi

anti biotik yang sesuai 3. Pastikan teknik perawatan luka yan tepat 4. Batasi

jumlah

pengunjung Senin/1 Gangguan

pola

tidur Setelah

dilakukan Peningkatan tidur

0/12/20

berhubungan

dengan tindakan

18

restrain

ditandai keperawatan

fisik

dengan

pasien selama

mengeluh tampak

sulit

lingkar

x24

tidur diharapkan

teratasi

jam nyeri

dengan

gangguan kriteria hasil :

kualitas dan kuantitas

Pola tidur

waktu tidur akibat faktor 1. Jam tidur yang eksternal

di

pasien

untuk

hitam akut pasien dapat

pada mata pasien Definisi:

1. Dorong

menetapkan rutinitas

tidur

untuk memfasilitasi perpindahan dari

terjaga

menuju tidur

observasi 2. Kelompokan

sudah

tidak

kegiatan

terganggu 2. Kualitas sudah

perawatan untuk tidur

meminimalkan

tidak

jumlah

terganggu

(jam),

terbangun

3. Pola tidur tidak

;

memungkinkan

terganggu

untuk siklus tidur minimal

90

menit 3. Berikan pamflet dengan informasi mengenai teknik untuk meningkatkan tidur 4. Monitor makanan sebelum

tidur

dan

intake

minuman

yang

dapat memfasilitasi/ mengganggu tidur

XIV.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Ruang Perawatan : Bangsal laki-laki

No. Rekam Medis : 073961

Nama

diagnosa medis

: Tn. A

: Abses

Thorakalis Anterior Hari/ tgl

No Dx

Senin/10/12/2018

I

Implementasi

Nama/TTD

Manajemen nyeri 1. Mengkolaborasi

dengan

pasien,

orang terdekat dan tim kesehatan lainnya

untuk

memilh

mengimplementasikan

dan

tindakan

penurunan

nyeri

nonfarmakologi,

sesuai kebutuhan 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk menurunkan nyeri 3. Memberikan nyeri

individu

yang

penurunan

optimal

dengan

peresepan analgesik 4. Menginformasikan

tim

kesehatan

lain/ anggota mengenai strategi non farmakologi yang sedang digunakan untuk

mendorong

pendekatan

preventif terkait dengan manajemen nyeri

Senin/10/12/2018

II

Kontrol infeksi 1. Mengajarkan pasien an dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan

kapan

dan

melaporkannya

kapan

kepada

harus

penyedia

perawatan kesehatan 2. Memberikan terapi anti biotik yang sesuai 3. Mempastikan teknik perawatan luka yan tepat 4. Membatasi jumlah pengunjung

Senin/10/12/2018

III

Peningkatan tidur 1. Mendorong

pasien

menetapkan

rutinitas

memfasilitasi

untuk tidur

untuk

perpindahan

dari

terjaga menuju tidur 2. Mengkelompokan perawatan jumlah

untuk (jam),

kegiatan meminimalkan terbangun

;

memungkinkan untuk siklus tidur minimal 90 menit

3. Memberikan informasi

pamflet

mengenai

dengan

teknik

untuk

meningkatkan tidur 4. Memonitor makanan sebelum tidur dan intake minuman yang dapat memfasilitasi/ mengganggu tidur

XV.

EVALUASI KEPERAWATAN Hari/tgl/jam

Diagnosa keperawatan

Evaluasi

Nama/TTD

(SOAP) Selasa/11/122018 Nyeri akut berhubungan S : pasien mengatakan dengan fisik

agen

pencedra nyerinya

(operasi)

sudah

ditandai berkurang

dengan pasien mengeluh O : pasien tampak nyeri pada dada pasien senang tampak meringis Defisi

:

sensori

atau

yang

A : masalah teratasi

pengalaman P : intervensi di hentikan emosional

berkaitan

dengan

keusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset

mendadak

atau

lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan Selasa/11/122018 Hipertermia berhubungan S : pasien mengatakan dengan proses penyakit badannya sudah tidak ditandai dengan badannya panas lag panas

dan

berkeringat O: pasien tampak ceria

suhu tubuh di atas normal A: masalah teratasi 38 derajat C Definisi

:

P: intervensi di hentikan suhu

tubuh

meningkat di atas rentang normal tubuh

Selasa/11/122018 Gangguan

pola

tidur S: pasien mengatakan

berhubungan

dengan sudah dapat tidur

restrain

ditandai dengan baik

fisik

dengan pasien mengeluh O: pasien tampak sulit tidur tampak lingkar bahagia hitam pada mata pasien

A: masalah teratasi

Definisi: gangguan kualitas P: intervensi di hentikan dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal