Ascite E Sd 2

Ascite e Síndrome Hepatorrena l Pr eceptori a de Fer nando Gas tr oenter

Cl íni ca Médi ca G er al Gomes Rom eir o ologi a – FMB 2006

Ascite  Askos

= bolsa  Complicação mais comum da cirrose  CH

+ ascite = sobrevida de 50% em 1 ano  CH s/ ascite = sobrevida de 90% em 1 ano  Tratá-la

na CH não melhora a sobrevida, mas evita a peritonite e melhora a qualidade de vida

Em Pronto Socorro

Ascite = punção Punção = cultura e celularidade

Outros exames 

Albumina (se for a primeira punção)



DHL – alta na peritonite secundária



Glicose – baixa em peritonite tardia, peritonite secundária (perfuração int.)



Adenosina Deaminase (ADA) > 0,4 U/L = iniciar tratamento



Citologia – 50 ml de líquido se suspeita de carcinomatose

Causas  CH  ICC

Nefrótico  Pancreatite  Neoplasias  Tuberculose  Outras

G.A.S.A. > 1,1

 Sd.

G.A.S.A. até 1,1

Classificação I  Estágios I

I a IV:

quase imperceptível  II palpável e pequena  III grande, não tensa  IV tensa

Classificação II Ascite

Refratária :

 Não

responde (perda de peso menor que 200g/dia durante os 4 últimos dias) ou

 Leva

a complicações pelos diuréticos (hiponatremia, hipokalemia, IRA, encefalopatia), impedindo o uso de doses adequadas.

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, Reynolds TB, Ring-Larsen H, Scholmerich J. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164-176

Classificação II Ascite

Recidivante:

 recidiva

de 3 episódios em 1 ano

 em

vigência de restrição de Na+ e doses adequadas de diuréticos.

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, Reynolds TB, Ring-Larsen H, Scholmerich J. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164-176

Complicações  1)

Peritonite

 2)

Síndrome Hepatorrenal

 3)

Outras (hérnias, derrame pleural, etc.)

Peritonites  1)

PBE – 250 PMN, monobacteriana

20%

 2)

PBS – 250 PMN, polibacteriana

2%

 3)

Bacterioascite – menos de 250 PMN (monomicrobial ou polimicrobial)

 4)

Ascite neutrofílica – 250 PMN com culturas negativas

0,1%

-

Peritonite Bact. Esp.  Risco

de recorrência de até 70% em 1

ano  Fisiopatologia:

circulação colateral porto-cava 80%

 Flora

intestinal: E. coli, pneumococo, Klebsiella pneumonie

Protocolo PBE  1)

Internação

 2)

Levofloxacina 500 mg EV por 2 dias

 3)

1,5 g de albumina por Kg de peso junto com o(s) antibiótico(s) no D0 + 1g/Kg até o D3

 4)

Ambulatório de Pré-Transplante Sort P, Navasa M, Arroyo V, Alderguer X, Planas R, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J - NEJM 341 6 403-409

Protocolo PBE  5)

Punção de 48h: queda de 50% dos PMN

Sim – levofloxacin 500 mg VO por 5 dias. A seguir norfloxacin 400 mg/dia sempre (opção - Bactrim 1cp VO 12/12h) Não – ceftriaxone 1g EV 12/12h por 7 dias (opção - cefotaxima 1 a 2 g 6/6 ou 8/8h EV / IM)

Albumina X PBE

SHR : 23% Mortalidade : 19%

Sort P, Navasa M, Arroyo V, Alderguer X, Planas R, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J - NEJM 341 6 403-409 1999

Síndrome Hepatorrenal

1) Definição  1932

: IRA após cirurgia biliar Helwig FC e col. Surg Gynecol Obster 55, 570-80 1932

 Atual

: Insuficiência renal que ocorre em casos de insuficiência hepática sem doença renal.

É

a pior complicação da cirrose. Wong F.; Blendis L. Hepatology 34, 6 1242-51 2001 Ginès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

Definição / classificação

“International Ascites Club”

 Tipo

1: Insuf. Renal rapidamente progressiva (< 2 semanas)

 Creatinina

com aumento ≥ 2 vezes o valor prévio até ultrapassar 2,51 mg/dL ou

 50%

de redução do clearance atingindo valores < 20mL/min Obs: 44 µmol/L = 0,5 mg/dL

Alexander L Gerbes, Veit Gulberg Progress in treatment of massive ascites and hepatorenal syndrome World J Gastroenterol 2006 January 28; 12(4): 516-519

Definição / classificação

“International Ascites Club”

 Tipo

2 : IRA não rapidamente progressiva  Creatinina > 1,5 mg/dL ou  Clearance < 40mL/min  Ausência de : choque, infecção, uso recente de drogas nefrotóxicas, perda de fluidos (por via gastrointestinal ou renal)  Sem melhora sustentada com retirada de diuréticos e expansão plasmática  Proteinúria < 0,5 grama / dia  USG renal normal Alexander L Gerbes, Veit Gulberg Progress in treatment of massive ascites and hepatorenal syndrome World J Gastroenterol 2006 January 28; 12(4): 516-519

Definição / classificação  Tipo

I : rapidamente progressiva. Creatinina sérica dobra 2,5 mg/dL 2 não preenche II : quando (ainda) semanas os critérios para o tipo I.

 Tipo

Ginès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

2) Estatísticas Pacientes com cirrose e ascite 18% de insuficiência renal em 1 ano

39% de insuficiência renal em 5 anos

Mortalidade de 90% em 70 dias Sobrevida média de 12 dias Gines A. & col. Gastroenterology 105 229-36 1993

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

3) Patogênese P mediadores Liberação de NO Vasodilatação mesentérica

Vasoconstrição renal

Patogênese “antiga”

? ?

Wong F.; Blendis L. Hepatology 34, 6 1242-51 2001

Patogênese “antiga”

? Wong F.; Blendis L. Hepatology 34, 6 1242-51 2001

3) Patogênese atual Hipertensão portal Vasodilatação esplâncnica (NO) “underfilling”, hipovolemia Fatores Precip.

SRAA

Compensação renal (PG) Vasoconstricção (rins, cérebro, mm.) Retenção de água livre >>> Na+ Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

Quando suspeitar...  Comum

em casos graves, com icterícia, encefalopatia hepática, coagulopatia ou desnutrição.  Não ocorre na hipertensão pré-sinusoidal.  Improvável se Na+ sérico for normal ou se não houver ascite (investigar IR prérenal). Wong F.; Blendis L. Hepatology 34, 6 1242-51 2001 Ginès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

Fatores Precipitantes  Infecção

( PBE )

 Paracentese

de grande volume ( > 5 L ) 6 a 8 g de albumina / litro

 Sangramento  Outros

(AINES, diuréticos) Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

4) Diagnóstico  



Cirrose e ascite presentes Creatinina > 1,5 mg/dL (sem uso de diuréticos) Excluídas outras causas de IRA : 1)

142 casos de cirrose + Ins. Renal

2) 3) 4) 5)

Infecção (32%) Doença do parênquima renal (24%) Perda de fluidos (22%) Choque / NTA (11%) Nefrotoxicidade (3%) Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

Algoritmo 1) 2) 3) 4) 5)

Teste de volume Perda de fluidos 1500 ml Nefrotoxicidade HMA Choque + EF BQM Infecção Doença do parênquima renal USG

(glomerulonefrites, dça. tubular)

renal

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

5) Tratamento no Tipo I:

Selecionar paciente, indicar e priorizar Tx  Vasoconstritor + albumina  TIPS se IH não grave mas não responde ao vasoconstritor  Diálise se edema pulmonar, hipercalemia ou acidose metabólica refratários Considerar Tx de doador vivo se resposta ao tto. for adequada

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

Transplante hepático  MELD

score

( Model for End-Stage Liver Disease )  Doador

cadáver

 Doador

vivo (lobo D)

INR Bilirrubinas Creatinina

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

Vasoconstritores Droga

Dose

Duração máxima

Terlipressin a

0.5 – 2.0 mg 4/4h EV em bolus

15 dias

Noradrenali na

0.5 – 3.0 mg/h EV em BIC

15 dias

Midodrina

7.5 – 12.5 mg 8/8h VO

Indefinido

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

TIPS

Shunt Portosistêmico Intra-hepático Transjugular

TIPS Shunt Portosistêmico Intra-hepático Transjugular

TIPS Shunt Portosistêmico Intra-hepático Transjugular

5) Tratamento no Tipo II :

Selecionar paciente, indicar e priorizar TX  Diuréticos se houver natriurese > 30 mmol/dia  Restrição de Na+ para 40 a 80 mmol/dia  Restrição de água se hiponatremia  Paracentese de repetição (c/ alb.) se ascite recorrente/tensa  Vasoconstritores ou TIPS até o Tx

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

6) Prevenção  Possível

em pelo menos 2 situações :

 PBE

: 1,5 g de albumina por Kg de peso junto com o(s) antibiótico(s) no D0 + 1g/Kg até o D3

 Hepatite

alcoólica : 400 mg de pentoxifilina 3 vezes ao dia por 4 semanas Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

Albumina X PBE

SHR : 23% Mortalidade : 19%

Sort P, Navasa M, Arroyo V, Alderguer X, Planas R, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J - NEJM 341 6 403-409 1999

Pentoxifilina X Toxinas SHR : 8% Mort. : 24% Dose: 400 mg 3 vezes / dia por 28 dias Stickel F, Seitz HK, Hahn EG, Schuppan D. Z Gastroenterol. 41(4):333-42 2003

Obrigado !