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64 LA IMPORTANCIA DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL Dr. Leo Stiberman Director de la Unidad Láser del Círculo Argentino de Odontología Ex miembro de la Unidad Láser de la FOUBA Autor del Libro “La Odontología Láser” - 2002 Representante Argentino ante la World Federation of Laser Dentistry (WFLD)

La importancia del blanqueamiento dental Nadie puede dudar de la tremenda importancia que se le da hoy en día a la imagen personal, lo que lleva a dedicar una buena parte de nuestro tiempo y dinero en conseguir mejorar el aspecto físico.

Esto obligó al desarrollo de una gran cantidad de líneas de investigación científica en esta área. Una de las disciplinas que más ha crecido en los últimos tiempos en el área médica ha sido la estética, fundamentalmente a ins-

En la sociedad actual cada vez más personas pretenden apa-

tancias de las exigencias de los pacientes. La odontología no es

rentar mayor juventud y belleza, la imagen es más valorada y una

ajena a dicha tendencia y en este deseo de buena apariencia jue-

sonrisa agradable tiene una gran importancia y contribuye al éxito

ga un papel fundamental el estado de nuestros dientes, cuando al

o al fracaso del individuo, en cuanto a la influencia sobre su pro-

estereotipo actual de belleza, salud y juventud va unida de forma

pia autoestima.

inexcusable una SONRISA BLANCA Y LUMINOSA.

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Etiología Placa bacteriana Alimentos Café Té Tabaco Medicamentos

Extrínsecas

Dentinogénesis Imperfecta Fluorosis

Congénitas

Intrínsecas

Eritoblastosis fetal Hepatitis neonatal Defecto del conducto biliar Porfiria Tetraciclinas

Pre-eruptivas

Adquiridas Traumáticas

Necrosis Hemorragia

Atraumáticas

Reabsorción dentinaria interior o exterior Envejecimiento

Post-eruptivas

Etiología de las Pigmentaciones Nos hallamos inmersos en un creciente culto a la estética y por este motivo la demanda de tratamientos que, además de rehabilitar morfofuncionalmente al diente vital, le devuelvan su aspecto natural o incluso lo mejoren, se incrementa día a día.

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Albers H.F. Odontología Estética - Barcelona: Ed. Labor. 1988

Por este motivo, son múltiples las disciplinas que han tenido que integrar en este espiral de demanda estética. Es así que un gran número de pacientes están preocupados por la alineación de sus piezas dentarias, la armonía y salud gingival,

Pero es en 1968 cuando entre los periodoncistas se empieza a utilizar el peróxido de carbamida como antiséptico en las férulas oclusales y Munro describe como efecto secundario un aclaramiento dental, confirmado también por los ortodoncistas al tratar las gingivitis de sus pacientes con este producto. Todas las observaciones que se acumulaban llevaron a hacer suyo el método de blanqueamiento ambulatorio de piezas vitales a Haywood y Heymann en 1989 en la Universidad de Carolina del Norte y a la aparición del primer blanqueador comercial: White and Brite (Omni) a base de peróxido de carbamida al 10% (equivalente al peróxido de hidrógeno al 3.6%). La presencia de pigmentaciones dentarias plantea la necesidad de una respuesta terapéutica adecuada por parte de la odontología, destinada a resolver el problema estético planteado. Estas Uso de cubetas en el blanqueamiento ambulatorio

discoloraciones pueden afectar a la placa dental superficial o bien a los tejidos mineralizados del diente; en este último caso, puede

la reposición de piezas ausentes, la restauración de piezas da-

verse afectado un solo tejido, la dentina o el esmalte, o ambos.

ñadas y la recuperación de la tonalidad que alguna vez tuvieron

Las causas del oscurecimiento de las piezas dentarias puede

y que por diferentes causas la ha ido perdiendo con el correr del

deberse a variadas causas (ver cuadro) por lo que aun utilizando la

tiempo.

misma técnica, los resultados pueden ser muy diferentes entre dis-

Los cánones de belleza han ido variando a lo largo de la histo-

tintos pacientes.

ria. Esto no es un deseo reciente, sino que ya se describen en tex-

El blanqueamiento dental se convierte en una alternativa tera-

tos romanos consejos para blanquear los dientes, siendo lo más

péutica conservadora relativamente simple e indicada en el trata-

eficaz el frotarlos con urea, sobre todo si es de la zona de Hispa-

miento de los dientes con coloraciones anómalas o patológicas. Se

nia (la urea de Portugal). En la Edad Media los barberos usaban el

trata de una técnica poco invasiva, que no altera la forma natural

“aquafortis” (con ácido nítrico).

del diente, y cuyo objetivo va a ser intentar devolver a los dientes

Los mayas, como demostración de buena posición social se

del paciente un color adecuado a sus necesidades estéticas.

realizaban incrustaciones de jade en los dientes y limaban cuidadosamente sus bordes. En el Japón medieval y hasta el siglo XIX se realizaba la técnica del ohguro (dientes negros). Esta técnica de ennegrecimiento de dientes basada en la aplicación de un tinte negro (obtenido de una mezcla de hongos, sake, hierro oxidado, etc.) se reservaba para acontecimientos sociales de gran importancia. Marcaba la alta posición social por lo que causaba furor entre la nobleza de la época y los samuráis de alto rango. Finalmente las jóvenes casamenteras pasaron a aplicarse el ohguro. La costumbre empezó a desaparecer a partir de 1873 cuando la emperatriz apareció en público con los dientes blancos. Hace más de un siglo Westlake (1895) describe como agente blanqueante una mezcla de peróxido y éter. Abbot (1918) usa el Superoxol (mezcla estabilizada de H2O2 al 30%).

Fotoactivación de la barrera gingival - Blanqueamiento en Consultorio

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un procedimiento rehabilitador mínimamente invasivo, y que, por sus características y reacciones físico - químicas, induce al aclaramiento de las piezas dentarias. Esta situación hace que este es uno de los pocos tratamientos absolutamente no predecibles en cuanto al resultado final. Como profesionales debemos ser muy cautos y no podemos prometer un resultado, dado que son muchos los factores o causas que pueden dar origen a las pigmentaciones y mucho los elementos que influyen en su aclaramiento.

Técnicas Son muchas las técnicas y materiales indicados para el blanqueamiento dental, siendo las más seguras aquellas realizadas baBlanqueamiento Fotoactivado

jo supervisión del profesional. Sin embargo, la efectividad de una técnica debe tener en cuen-

Como funciona

ta el perfil del paciente que recibirá el tratamiento. Entre las más difundidas podemos citar el clareamiento casero

Esto se consigue por medio de la utilización de agentes oxidantes que buscarán romper los anillos carbonatados que componen las macromoléculas cromógenas responsables de la pigmentación de las piezas dentarias. Por tal razón podemos definir al blanqueamiento dental como

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o ambulatorio, el clareamiento en consultorio o profesional (in office bleaching), o la asociación de ambos. En el primer caso, es condición imprescindible una activa y disciplinada participación del paciente ya que prácticamente la realización correcta del tratamiento queda bajo la responsabilidad del mismo.

exigencia adicional a tener en cuenta antes de decidir la técnica a utilizar. Aquellos individuos que no tengan la conducta necesaria para el tratamiento ambulatorio, son candidatos al tratamiento en consultorio que describiremos más adelante, donde el profesional a cargo está pendiente y acompaña cada situación durante todo el tratamiento. Otra indicación sumamente válida para la indicación del tratamiento profesional es la velocidad en la obtención del resultado final que puede ser entre una a dos sesiones de 1 hora de duración. El factor común en todas las técnicas blanqueadoras es el uso de agentes oxidantes a partir de los cuales se obtienen los radicales libres responsables de la despigmentación dental. El agente oxidante por excelencia es el peróxido de hidrógeno (H2O2) el cual necesita ser disociado para la obtención de los radicales oxidantes libres que son capaces de “filtrarse” a través del esmalte de los dientes por los túbulos dentinarios. Existen aproximadamente 15000 túbulos dentinarios/mm2. Así, la dentina que da el color a los dientes, sufre un proceso de oxidación que se traduce en un blanqueamiento de los tejidos dentarios. Las manchas superficiales de los dientes pueden ser progresivas si el hábito que las causa no se interrumpe. Las causadas por enfermedades o medicamentos, son permanentes pero no

Blanqueamiento ambulatorio Haywood y Heymann recomiendan el uso de un gel de peróxi-

progresan.

Blanqueamiento en consultorio

do de carbamida al 10% (asociación de peróxido de hidrógeno y urea) aplicado en la boca mediante finas cubetas de plástico indi-

En esta técnica el paciente concurre a la consulta y es el profe-

vidualizadas para cada paciente y su uso durante varias horas dia-

sional quien asume el control total del tratamiento de principio a fin.

rias, en el domicilio durante un período de 1-2 semanas. Esto fue

Consiste en la utilización de peróxido de hidrógeno en altas

el origen de alguna de las actuales técnicas más extendidas y eco-

concentraciones el cual, al adquirir la consistencia de gel es apli-

nómicas y que presentan la gran ventaja de basarse en sustancias

cado directamente sobre la superficie del esmalte.

blanqueadoras a concentraciones muy bajas. En la actualidad

Previamente es imprescindible la realización de una minuciosa

existen innumerables productos de diversas concentraciones y

protección de tejidos blandos mediante una barrera gingival que

formulaciones de esta categoría en el mercado.

generalmente acompaña a los kits de uso comercial aunque tam-

El prolongado periodo de tiempo necesario para poder llegar a

bién se venden por separado.

apreciar resultados, podría generar una reacción de sensibilidad

El gel, sólo por contacto va a liberar radicales libres producto de

dental o incomodidad gingival derivando en la discontinuidad o

la descomposición del H2O2. Sin embargo, es sabido que el uso del

abandono del tratamiento.

calor permite acelerar este proceso.

Asimismo, y debido al aumento de la permeabilidad del es-

Muchos han sido los elementos utilizados para generar ese ca-

malte, se hace necesaria una dieta no pigmentada lo cual es una

lor de manera controlada de modo de no afectar al tejido pulpar.

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con diferentes formulaciones, con diferentes maneras de manipulación, fotoactivables, no fotoactivables, con desensibilizantes incorporados, con calcio, con diferentes concentraciones, lo cual lleva al profesional a la necesidad y responsabilidad de decidir cuál es el indicado para la situación clínica de su paciente.

Sensiblidad La sensibilidad dental es un problema común e imprevisible en muchos casos, cuando se realizan estos tratamientos, tanto usando la técnica de consultorio como en la ambulatoria, siendo ésta la gran preocupación de los investigadores, clínicos y fabricantes, al punto que en ciertos casos no es posible la finalización del tratamiento. Diversos estudios sugieren la utilización de sustancias desensibilizantes a base de nitrato de potasio aplicadas sobre los dientes previo al blanqueamiento. Incluso hay productos blanqueadores con estos agentes desensibilizantes incorporados en su fórmula para disminuir el malestar generado en el paciente. Una maniobra muy importante para el control de la sensibilidad es una correcta y minuciosa aislación del campo operatorio, incluEn dicha búsqueda se han utilizado desde espátulas calientes

yendo la protección de carrillos y labios, mucosa gingival, así co-

(reacción termo catalítica) hasta diversas fuentes de luz (luz haló-

mo en áreas cervicales expuestas por retracción gingival, bordes

gena, láser, lámparas de arco de plasma, LED´s, diodos infrarrojos)

incisales facetados por bruxismo, microfracturas, restauraciones

para conseguir un efecto foto termo catalítico.

previas, etc.

Para conseguirlo es muy importante considerar que el gel debe

Esta barrera gingival tiene por objeto evitar el contacto directo

ser compatible y de un color complementario a la fuente de luz uti-

entre el producto blanqueador (muy irritante) con los tejidos blan-

lizada de acuerdo a su longitud de onda para que ésta sea absor-

dos así como el bloqueo del acceso a la cámara pulpar a través de

bida en su totalidad y no sea dispersada hacia el interior de la pie-

los túbulos dentinarios expuestos.

za dentaria.

Su aplicación es muy sencilla ya que se basa en una resina flui-

Es importante destacar que entre todos los equipamientos men-

da fotopolimerizable de muy fácil manipulación, generalmente de

cionados hay grandes diferencias en cuanto al calor intrapulpar in-

un color de alto contraste con el gel que se va a aplicar luego, que

ducido siendo los equipos quirúrgicos los más peligrosos mientras

permite observar detenidamente todas las zonas que deben estar

que los LED´s son los emisores de luz más fría y compatible con la

involucradas y protegidas.

salud pulpar. Hay muchos estudios que avalan la utilización de fuentes lumínicas como acelerador del proceso de disociación del peróxido, así como otros autores no las consideran relevantes en cuanto al resultado final. En la actualidad hay gran cantidad de productos en el mercado,

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Otra tendencia actual en la lucha contra la sensibilidad dental durante el blanqueamiento es la disminución de la concentración de peróxido de los geles. Si bien el blanqueamiento en consultorio se caracterizó por la posibilidad de usar altas concentraciones de peróxido (38% 35%) hoy el profesional cuenta con modernos materiales a ba-

se de nanotecnología y con una concentración del 15% con

Photomedicine and Laser Surgery. December 2004, 22(6): 489-493

iguales resultados clínicos y sin someter a injuria química a la

DIODE LASER-ACTIVATED BLEACHING

estructura pulpar. Por último, otro recurso para el manejo de la sensibilidad intra y posoperatoria es la utilización de la laserterapia. Pequeños y accesibles equipos a base de emisión láser de baja potencia, que no emiten energía calórica, permiten obtener resultados de analgesia y biomodulación celular inmediata, no solo en blanqueamientos sino en la práctica clínica cotidiana en diversos tipo de lesiones asociadas al dolor.

Tatjana DOSTALOVA, Helena JELINKOVA, Devana HOUSOVA, Jan SULC, Michal NEMEC, Mitsunobu MIYAGI, Aldo BRUGNERA JUNIOR, Fatima ZANIN Braz Dent J (2004) 15(Special issue): SI-3-SI-8 EFFECTS OF KTP LASER IRRADIATION, DIODE LASER, AND LED ON TOOTH BLEACHING: A COMPARATIVE STUDY Chengfei Zhang, Xiaogu Wang, Jun-Ichiro Kinoshita, Baohong Zhao, Teruo Toko, Yuichi Kimura, Koukichi Matsumoto

Estos aparatos de láser pueden ser equipos independientes o

Photomedicine and Laser Surgery. 2007 April, 25(2): 91-95.

estar incorporados a equipos destinados al blanqueamiento fo-

LIGHT AUGMENTS TOOTH WHITENING WITH PEROXIDE

toactivado.

Mary Tavares, Jacyn Stultz, Margaret Newman, Valerie

Otro tema, a veces más angustiante para el paciente, es el os-

Smith, Ralph Kent, Elizabeth Carpino, and Jo Max Goodson

curecimiento individual de un sólo diente. Dentro de una sonrisa

J. Am. Dent. Assoc, 2003, Vol 134, No 2, 167-175.

homogénea, muchas veces se destaca una o dos piezas de las

COMPARISON OF TEMPERATURE INCREASE IN IN VITRO HU-

demás, generalmente a causa de un traumatismo o de una endo-

MAN TOOTH PULP BY DIFFERENT LIGHT SOURCES IN THE

doncia mal realizada. Es importante saber que esta situación clíni-

DENTAL WHITENING PROCESS

ca tiene solución a través de técnicas conservadoras, aunque no las desarrollaremos en este artículo.

Daniela Soares Coutinho, Landulfo Silveira Jr., Renata Amadei Nicolau, Fátima Zanin and Aldo Brugnera Jr. Lasers in Medical Science, 2009, Vol 24, No 2

CONCLUSIONES

TOOTH WHITENING: FACTS AND FALLACIES H O Heymann

Hay muchos materiales, técnicas y equipamientos disponibles

British Dental Journal 198, 514 (2005)

en el mercado que a veces abruman al odontólogo por la cantidad de opiniones. Sin embargo, no dejan de ser “herramientas” que están a disposición del criterio y la experiencia del profesional, quien a partir del correcto diagnóstico de las distintas situaciones podrá obtener el mejor resultado de cada una de ellas.

Stiberman, Leonardo Néstor La importancia del blanqueamiento dental / Leonardo Nestor

BIBLIOGRAFIA

Stiberman; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Laboratorio Gador, 2014.

CONTEMPORARY TRENDS AND TECHNIQUES IN TOOTH

8 p.; 28x20 cm.

WHITENING: A REVIEW Jorge Perdigão, Luiz Narciso Baratieri, Gilberto Müller Arcari

ISBN 978-987-9255-58-2

Practical Procedures & Aesthetic Dentistry 2004; 16(3): 185-192 BLEACHING EFFICACY OF WHITENING AGENTS ACTIVATED BY XENON LAMP AND 960-NM DIODE RADIATION

1. Odontología. I. Daniel Gallelli, dir. II. Título CDD 617.6

Niklaus Ursus Wetter, Déboraayala Walverde, Ilka Tiemy Kato, Carlos De Paula Eduardo.

Fecha de catalogación: 16/05/2014

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ODO 413-15-604699