Articulatia Soldului.pdf

ARTICULAȚIA IA ȘOLDULUIOLDULUI

MUNTEANU IOANA GR 13 RRMSF

Tendon mușchi chi drept femural

Ligament Cap femural pubo-femural Ligament rotund cap femural

Labru acetabular Membrană obturatorie

Ligament ischio-femural

ARTICULAȚIA IA ȘOLDULUIOLDULUI – VEDERE ANTERIOARĂ

SUPRAFEȚIA E ARTICULARE

CAVITATEA ACETABULARĂ

Labru acetabular

Ligamentul ilio-femural Capsulă articulară Facies lunata Ligament rotund cap femural

Membrană Fosa Ligament ischio-femural acetabulară obturatorie

MIJLOACE DE UNIRE Ligamentul iliofemural (vârful se inseră sub spina iliacă anteroinferioară iar baza pe linia intertrohanterică), formează două fascicole: -iliopretrohanterian, limitează extensia, rotația externă și ia externă șchi i abducția externă și ia; -iliopretrohantinian, limitează extensia

Ligamentul pubofemural (medial pe ramura superioară a pubisului șchi i lateral , anterior de trohanterul mic), limitează abducția externă și ia șchi i rotația externă și ia externă

Zona orbiculară (ligamentul inelar Weber) – o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei articulare), contribuie la menția externă și inerea capului femural în acetabul

Ligamentul ischiofemural (se inseră în partea posteroinferioară a sprâncenei acetabulare șchi i se termină anterior de fosa trohanterică), limitează rotația externă și ia internă șchi i adducția externă și ia)

MIJLOACE DE UNIRE

Capsula articulară baza mare inserată medial pe circumferinția externă și a acetabulului șchi i baza mică , situată lateral , inserată anterior pe linia intertrohanterică, iar posterior pe fa ția externă și a posterioară a colului femural la 1 – 1,5cm, medial de creasta intertrohanterică. Fația externă și ă de această linie de inserția externă și ie a capsulei, trohanterul mare, trohanterul mic șchi i fosa trohanterică rămân extracapsular. (în poziția externă și ie normală a membrului inferior liber ea este în tensiune, poziția externă și ia in care se relaxează (poziția externă și ie antalgică), este cu șchi oldul în semiflexie șchi imembrul inferior în abducția externă și ie șchi i rotația externă și ie externă.

Ligamentul capului femural (ligament rotund); este situat între fosa acetabulară șchi i fovea capitis; este un ligament intraarticular, foarte rezistent. Pe capul femural se prinde în foseta capului femural, iar pe coxal , prin trei fascicule pe: ligamentul transvers al acetabulului șchi i pe partea anterioară șchi i posterioară a incizurii acetabulare. Conția externă și ine vase ce asigură aproximativ 1/5 din vascularizația externă și ia capului femural.

Sinoviala este groasă şi înveleşte capsula în interior, precum şi ligamentul rotund

BIOMECANICA ARTICULAŢEI COXO-FEMURALE Miscările de la nivelul articulația externă și iei șchi oldului

Rotația externă și ie internă – Rotația externă și ie externă

Circumducția externă și ie

Flexie - Extensie

Abducția externă și ie – Adducția externă și ie

FLEXIE – EXTENSIE Flexia/Extensia se realizează în jurul unui ax transversal ce trece prin marele trohanter

• Flexia este mişcarea prin care faţa anterioară a coapsei se apropie de abdomen. • În timpul flexiei, partea anterioară a capsulei articulare, precum şi ligamentele extraarticulare anterioare se relaxează, în timp ce partea posterioară a capsulei este pusă în tensiune. • Flexia activă este de 90°- 120° şi flexia pasivă de 110°- 140°. • Mușchi chii care realizează mișchi carea de flexie sunt: drept anterior, iliopsoas (psoasul mare, psoasul mic, iliac) tensor al fasciei lata șchi i croitor.

• Extensia este mişcarea inversă flexiei, prin care faţa posterioară a coapsei se apropie de zona fesieră. • În timpul extensiei, partea posterioară a capsulei articulare se relaxează iar partea anterioară a capsulei şi ligamentele extraarticulare anterioare sunt puse în tensiune. • Extensia activă este de 30° şi cea pasivă este de 50°. • Mușchi chii care realizează mișchi carea de extensie sunt: semitendinos, semimembranos, biceps femural, fesier mijlociu șchi i fesier mic.

FLEXIA •Mușchiul psoas marechiul psoas mare • Origine: pe fația externă și a laterală a corpurilor vertebrale T12, L1-L4 șchi i pe feția externă și ele anterioare ale proceselor transverse ale tuturor vertebrelor lombare • Inserțieie: pe trohanterul mic, împreună cu tendonul mușchi chiului iliac. •Acțieiune: - dacă se consideră vertebrele punct fix, acest mușchi chi determină flexia coapsei, cu o ușchi oară adducția externă și ie șchi i rotația externă și ie laterală; •- dacă se consideră femurul fix acția externă și ionează la nivelul coloanei lombare. •Inervațieie: - ramuri ale nervilor spinali L1-L4

FLEXIA Mușchiul psoas marechiul tensor al fasciei lata • Origine: pe creasta iliacă, la extremitatea anterioară șchi i pe spina iliacă anterosuperioară. • Inserțieie: se face prin intermediul fibrelor musculare cu direcția externă și ie descendentă, ce converg intr-un corp continuat cu tractul iliotibial, ce se inseră pe condilul lateral al tibiei. • Inervațieia: este dată de nervul fesier superior • Acțieiune: - fixează articulația externă și ia genunchiului în extensie; - flexor al gambei, când mișchi carea a fost iniția externă și iată de alția externă și i mușchi chi; - este abductor șchi i flexor al coapsei, cu punct fix pe pelvis; - comprimă capul femural în acetabul; - are rol în menția externă și inerea echilibrului, în statică șchi i mers.

FLEXIA Mușchiul psoas marechiul iliac • Origine: fosa iliacă, pe care o ocupă în întregime • Inserțieie: se face pe trohanterul mic, după ce s-a unit în prealabil cu tendonul mușchi chiului psoas mare. Mușchi chiul psoas mare șchi i mușchi chiul iliac, trec pe sub ligamentul inghinal împreună cu nervul femural. Tendoanele lor se unesc șchi i au inserția externă și ie comună. • Inervațieia: mușchi chiului iliopsoas este realizată de ramuri colaterale ale plexului lombar șchi i de nervul femural. • Acțieiune: - puternică flexie a coapsei când au punct fix oasele pelvisului. În mișchi carea de flexie, mu șchi chiul iliac reprezintă forția externă și a iar mușchi chiul psoas este lungimea; - rotația externă și ia laterală a coapsei șchi i ușchi oară adduc ția externă și ie a coapsei, această acția externă și iune este secundară; - flexia pelvisului șchi i a coloanei vertebrale când punctul fix este pe femur

FLEXIA Mușchiul psoas marechiul croitor (cel mai lung mușchiul psoas marechi din organism) • Origine: spina iliacă antero-superioară • Inserțieie:pe tibie, fația externă și a sa medială, proximal, la nivelul “labei de gâscă”, loc ce serveșchi te drept inserția externă și ie șchi i mușchi chilor gracilis șchi i semitendinos • Inervațieia: este realizată de ramuri din nervul femural • Acțieiune: - flexor al coapsei; - flexor al gambei pe coapsă; - slabă acția externă și iune de abducția externă și ie, rotația externă și ie laterală a coapsei șchi i rotația externă și ie medială a gambei; - înclină șchi i rotează pelvisul, acția externă și iune ce are loc când ia punct fix pe tibie

FLEXIA

Mușchiul psoas marechiul drept femural • Origine: prin tendonul direct , pe spina iliacă anteroinferioară, iar prin tendonul reflectat, superior de acetabul • Inserțieie: tuberozitatea tibială anterioară • Inervațieia: este dată de ramuri din nervul femural • Acțieiune : - extensia gambei pe coapsă; - flexor al coapsei pe trunchi șchi i ușchi or abductor; - stabilizează genunchiul în extensie

EXTENSIA

Mușchiul psoas marechiul semitendinos • Origine: tuberozitatea ischiatică • Inserțieia: se realizează în treimea proximală a feția externă și ei mediale a tibiei, în “laba de gâscă” • Inervațieia: este dată de un ram al nervului ischiatic • Acțieiune: extensor al coapsei; flexor al gambei; rotator medial al gambei flectate

EXTENSIA

Mușchiul psoas marechiul semimembranos • Originea: tuberozitatea ischiatică • Inserțieia: se realizează prin trei fascicule divergente pe condilul medial al tibiei • Inervațieia: este dată de un ram al nervului ischiatic • Acțieiunea: - extensor al coapsei; - flexor al gambei; - rotator medial al gambei flectate.

EXTENSIA Mușchiul psoas marechiul biceps femural • Origine: este pe tuberozitatea ischiatică, prin capul lung șchi i pe jumătatea inferioară a interstiția externă și iului liniei aspre, prin capul scurt • Inserțieia: pe capul fibulei • Inervațieia: este dată de nervul ischiatic • Acțieiune: - flexor al gambei pe coapsă; - rotator lateral al gambei, când gamba este flectată - extensor al coapsei, acția externă și iune realizată de capul lung

EXTENSIA Mușchiul psoas marechiul fesier mijlociu • Origine: ¾ anterioare ale buzei externe a crestei iliace; - spina iliacă antero-superioară; - fația externă și a externă a aripii osului iliac, între liniile fesiere anterioară șchi i posterioară; - fascia fesieră • Inserțieie: pe fația externă și a laterală a marelui trohanter • Inervațieia: este dată de nervul fesier superior • Acțieiune: - când ia punct fix pe pelvis, realizează: abducția externă și ie șchi i rotația externă și ie medială, prin fasciculul anterior; -

abducția externă și ie șchi i rotația externă și ie laterală, prin fasciculul posterior; extensie șchi i rotația externă și ie laterală, prin fasciculul posterior;

-

contracția externă și ia în totalitate realizează rota ția externă și ia medială șchi i abducția externă și ia;

-

când ia punct fix pe femur realizează men ția externă și inerea bazinului în poziția externă și ie orizontală sau înclinarea de partea membrului de sprijin

EXTENSIA

Mușchiul psoas marechiul fesier mic • Originea: este pe faţa externă a aripii osului iliac, între linia fesieră anterioară şi cea inferioară. • Inserţia: se face pe marginea anterioară a trohanterului mare. • Inervaţia: este dată de nervul fesier superior. • Acţiune: identică cu muşchiul fesier mijlociu.

ABDUCȚIA IA – ADDUCȚIA IA Abducţia/Adducţia se realizează în jurul unui ax antero-posterior ce trece prin capului femural șchi i intr-un plan frontal

• Adducțieia este mișchi carea prin care coapsa se apropie de linia mediană sau de coapsa opusă • Este limitată de contactul dintre cele două coapse, având o amplitudine mult mai mică decât abducția externă și ia. • Adducţia activă este de 30° şi cea pasivă de 65°. • Mușchi chii care realizează mișchi carea de adducția externă și ie, sunt: drept intern (gracilis), pectineu, adductorii (lung, scurt, mare).

• Abducțieia este mişcarea inversă, prin care coapsa se depărtează de linia mediană au de coapsa opusă. • Mişcarea de abducţie este limitată de contactul osos dintre colul femural şi sprânceana cavităţii acetabulare. • Abducţi activă este de 70° şi cea pasivă de 80°. • Mușchi chii care realizează mișchi carea de abducția externă și ie, sunt: tensorul fasciei lata, fesier mijlociu, fesierul mare şi croitor.

ADDUCȚIA IA Mușchiul psoas marechiul pectineu • Origine: se realizează superficial pe creasta pectineală, ligamentul pubian superior şi fascia pectinee, iar profund pe ligamentul pubofemural. • Inserţia: este pe linia pectinee. • Inervaţia: este dată de nervul femural şi nervul obturator. • Actiune: - flexia coapsei; - adducţie şi rotaţie laterală a coapsei; - flexie anterioară a pelvisului, acţiune ce are loc când muşchiul ia punct fix pe femur.

ADDUCȚIA IA Mușchiul psoas marechiul adductor lung • Originea: este pe ramul inferior al pubisului. • Inserţia: se realizează în 1/3 mijlocie a femurului, pe linia aspră. • Inervaţia: este dată de ramuri din nervul obturator şi din nervul femural. • Acţiune: - adducţia şi flexia coapsei; - rotaţia laterală a coapsei.

ADDUCȚIA IA Mușchiul psoas marechiul adductor scurt •Originea: este pe ramul inferior al pubisului, inferior de muşchiul adductor lung. •Inserţia: se face pe femur, în treimea sa superioară. • Inervaţia: este dată de un ram din nervul obturator. • Acţiune: adductor, flexor şi rotator lateral al coapsei.

ADDUCȚIA IA Mușchiul psoas marechiul adductor mare •Originea: este pe tuberozitatea ischiatică şi pe ramurile inferioare ale pubisului şi ischionului. • Insertia: se realizează prin trei fascicule şi anume prin fasciculul superior pe sfertul superior al liniei de trifurcaţie laterală a liniei aspre, prin fasciculul mijlociu pe interstiţiul liniei aspre, iar prin fasciculul inferior pe tuberculul adductorului. • Inervaţia: este dată de un ram din nervul obturator şi nervul ischiatic. •Acţiune: - adductor şi extensor al coapsei; - rotator medial al coapsei, acţiune ce este realizată de fasciculul inferior; - rotator lateral al coapsei, acţiune ce este realizată de fasciculele superior şi mijlociu.

ADDUCȚIA IE Mușchiul psoas marechiul gracilis ( mușchiul psoas marechiul drept intern) • Originea: este pe ramul inferior al pubisului. • Inserţia: se face în treimea proximală a feţei mediale a tibiei, prin “laba de gâscă”. • Inervaţia: este dată de un ram anterior din nervul obturator. • Acţiune: - adductor al coapsei; - continuă flexia gambei, când acţiunea a fost iniţiată de muşchii posteriori ai coapsei; - pe gamba flectată este rotator medial.

ABDUCȚIA IA Mușchiul psoas marechiul fesier mare - este cel mai voluminos muşchi al fesei • Originea este pe: - faţa laterală a aripii osului iliac, posterior de linia fesieră - parţile laterale ale feţelor posterioare ale sacrului şi coccisului. - fascia toracolombară. - ligamentele sacroiliace posterioare şi sacrotuberos. • Inserţia: se face pe tractul iliotibial, pe ramura laterală de bifurcaţie a liniei aspre şi pe al 3-lea trohanter (tuberozitatea fesieră). • Inervaţia: este realizată de nervul fesier inferior. • Acţiune: rotator lateral, adductor şi extensor al coapsei. Muşchiul fesier mare este un puternic extensor, având rol important în menţinerea staţiunii bipede. În ortostatism sau în mersul obişnuit este inactiv. În raport cu axul sagital al mişcării de abducţie-adducţie, fibrele situate superior de acesta intervin în abducţie, iar cele situate inferior intervin în adducţie.

CIRCUMDUCȚIA IA

Rezultă din executarea succesivă a mișchi cărilor de flexie, rotația externă și ie externă, extensie, rotația externă și ie internă. În timpul acestei mişcări capul femural se roteşte în cavitatea acetabulară, în timp ce epifiza distală a femurului descrie un cerc

ROTAȚIA IA EXTERNĂ – ROTAȚIA IA INTERNĂ

• Rotațieia internă este mișchi carea prin care femurul se roteşte în jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului femural, trohanterul mare deplasându-se spre înainte iar vârful piciorului spre înăuntru. • Rotaţia internă activă este de 15° şi cea pasivă de 20. • Mușchi chii care realizează mișchi carea de rota ția externă și ie internă sunt: fesierul mijlociu, fesier mic, semitendinos şi semimembranos

• Rotațieia externă este mișchi carea prin care femurul se roteşte în jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului femural, trohanterul mare deplasându-se dinainte înapoi. În acelaşi timp vârful piciorului se îndreaptă spre înafară. • Rotaţia externă activă este de 35° şi cea pasivă de 40°. • Mușchi chii care realizează mișchi carea de rota ția externă și ie externă sunt:fesier mijlociu, fesier mare, gemeni, piramidal, obturatorii, pătrat femural, pectineu, dreptul intern şi croitorul

ROTAȚIA IA EXTERNĂ

Mușchiul psoas marechiul piriform • Originea: este pe faţa pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrate anterioare, pe marea incizură ischiatică şi pe ligamentul sacro-ischiatic. • Insertia: se face pe vârful trohanterului mare printr-un tendon comun cu cel al muşchilor gemeni şi muşchiului obturator intern. • Inervaţia: este dată de un ram propriu din plexul sacral. • Acţiune: abductor, rotator lateral şi extensor al coapsei.

ROTAȚIA IA EXTERNĂ Mușchiul psoas marechiul obturator intern • Originea: este pe conturul găurii obturate, pe faţa medială a membranei obturatorii şi pe faţa medială a coxalului, într-o regiune ce corespunde acetabulului. • Inserţia: se face în fosa trohanterică, la partea ei cea mai superioară. • Inervaţia: este dată de un ram din plexul sacrat. • Acţiune: rotator lateral al coapsei.

ROTAȚIA IE EXTERNĂ

Mușchiul psoas marechiul obturator extern • Originea: este realizată prin 3 fascicule pe faţa externă a conturului osos al găurii obturate. • Inserţia: se realizează în fosa trohanterică. • Inervaţia: este dată de un ram al nervului obturator. • Acţiune:- rotator lateral al coapsei; - menţine activ capul femural în articulaţia şoldului.

ROTAȚIA IE EXTERNĂ

Mușchiul psoas marechiul pătrat femural • Originea: este pe tuberozitatea ischiatică. • Inserţia: se face pe femur, sub creasta intertrohanterică. • Inervaţia: este realizată de un ram din plexul sacral. • Acţiune: puternic rotator lateral al coapsei.

ROTAȚIA IA EXTERNĂ Mușchiul psoas marechiul gemen superior • Originea: este pe marginea superioară şi faţa externă a spinei ischiatice. • Inserţia: se face în fosa trohanterică, împreună cu muşchiul obturator intern. • Inervaţia: este dată de nervul obturator intern. • Acţiune: rotator lateral al coapsei.

ROTAȚIA IA EXTERNĂ

Mușchiul psoas marechiul gemen inferior • Originea: este pe tuberozitatea ischiatică. • Inserţia: se face în fosa trohanterică, împreună cu muşchiul obturator intern. • Inervaţia: este dată de nervul pătrat femural. • Acţiune: rotator lateral al coapsei.

EVALUAREA ARTICULAȚIA IEI COXO-FEMURALE

ANAMNEZA Se vor evidenția externă și ia simptomele:     

modalitatea de debut; durata; localizarea; iradierea; factorii care le agravează sau le ameliorează.

Un aspect important este șchi i cel legat de afec ția externă și iunile asociate, tratamente anterioare, traumatisme.

INSPECȚIA IA La inspecţia şoldului din ortostatism se pot identifica posibile  deformări la nivelul coloanei vertebrale;  asimetria bazinului. • Din faţă se urmăreşte linia care uneşte cele două spine iliace anterosuperioare. • Din profil se urmăreşte dacă linia care uneşte spina iliacă anterosuperioară cu spina iliacă posterosuperoară realizează un unghi deschis posterior de 50 – 100° cu orizontala. Modificarea acestui unghi indică fie o basculare anterioară a bazinului asociată cu o hiperlordoză, fie o basculare posterioară a bazinului asociată cu ştergerea lordozei lombare. • Examinarea din spate verifică orizontalitatea liniei care uneşte spinele iliace posterosuperioare. • Din decubit dorsal se va urmării prezenţa unor formaţiuni, cicatrici, leziuni, contururi anormale, modificări de culoare, intervenţii chirurgicale anterioare, aliniamentul oaselor, lungimea membrelor inferioare, dezvoltarea musculaturii (tonus muscular, prezenţa unor arii cu spasme musculare sau hipotrofii musculare).

PALPAREA Se realizează iniţial cu întreaga mână pentru a detecta diferenţele de temperatură apoi cu mai multă fermitate cu vârful degetelor pentru a detecta puncte dureroase şi reperele osoase. Palparea reperelor osoase se realizează prin comparaţie cu articulaţia controlaterală, dinspre anterior spre posterior. Examinarea se realizează cu pacientul în ortostatism: ANTERIOR • spinele iliace antero-superioare; • crestele iliace; • tuberculii iliaci; • marele trohanter; • tuberculul pubian. POSTERIOR • spinele iliace postero-superioare; • marele trohanter; • tuberozitatea ischiatică – se palpează la mijlocul pliului fesier.

EVALUAREA AMPLITUDINII DE MIȘOLDULUICARE

FLEXIE - EXTENSIE

Goniometrul se plasează astfel: • Axul – pe marele trohanter; • Brațieul mobil – pe linia mediană a feția externă și ei laterale a coapsei (spre epicondilul femural lateral; • Brațieul fix – în prelungirea liniei medio-axilară a trunchiului

ABDUCȚIA IE – ADDUCȚIA IE

Goniometrul se plasează astfel: • Axul – în plica inghinală, la 1 cm în afara arterei femurale, reperate prin palpare; • Brațieul fix – situat orizontal, paralel cu linia care uneșchi te spinele iliace anterosuperioare; • Brațieul mobil – pe linia mediană a feția externă și ei anterioare a coapsei.

ROTAȚIA IE INTERNĂ – ROTAȚIA IE EXTERNĂ

Goniometrul se plasează astfel: • Axul – pe vârful rotulei; • Brațieul fix – perpendicular pe sol; • Brațieul mobil – pe linia mediană a feția externă și ei anterioare a gambei , în direcția externă și ia spația externă și iului interdigital II.

TESTE DE STABILITATE ARTICULARĂ

TESTUL ȘOLDULUII SEMNUL TRENDELEMBURG Pacient în sprijin unilateral - fizioterapeutul palpează crestele iliace; se realizează pentru fiecare memebru inferior. Testul măsoară înclinarea bazinului. Testul este negativ dacă pacientul are o bună stabilitate a şoldului şi creasta iliacă de partea care nu susţine greutatea corpului se ridică, iar corpul se înclină de partea care susţine greutatea corpului. Testul este considerat pozitiv dacă bazinul cade de partea care nu susţine greutatea corpului.

TESTE DE PATOLOGIE TESTUL THOMAS test pentru cotractura în flexie a şoldului Pacientul în decubit dorsal pe masă, fizioterapeutul îi cere pacientului să execute flexia genunchilor pe bazin simultan, în încercarea de a aplatiza lordoza lombară şi de a aduce bazinul în poziţie neutră. Poziţia neutră a bazinului este atinsă când spina iliacă anterosuperioară şi cea posterosuperioară sunt situate în plan orizontal, linia care uneşte cele două spine iliace trebuie să fie perpendiculară pe masă. Apoi i se cere pacientului să menţină o coapsă în flexie pe abdomen, iar celălalt membru inferior să revină în extensie pe masa, moment în care bazinul începe să se încline anterior. Testul este considerat pozitiv dacă coapsa membrului inferior coborât, se ridică de pe masă. Testul pentru contractura în flexie a şoldului nu face diferenţiere între contractura determinată de iliopsoas sau cea determinată de dreptul femural.

EVALUARE NEUROLOGICĂ TESTUL DE ÎNTINDERE A NERVULUI FEMURAL Lezarea nervului femural în porţiunea superioară a coapsei conduce la paralizia cvadricepsului. Iritaţia nervului femural poate fi pusă în evidenţă prin acest test. Pacient în decubit ventral, genunchi în flexie, fizioterapeutul execută extensia coapsei. Testul este considerat pozitiv, dacă apare durere pe faţa anterioară/medială a coapsei la efectuarea manevrei.

NECROZA IDIOPATICĂ DE CAP FEMURAL (BOALA CHANDLER)

INTRODUCERE NORMAL

Necroza avasculară de cap femural

NECROZA AVASCULARĂ DE CAP FEMURAL

Osteonecroza, necroza avasculară, necroza ischemică sau necroza aseptică, reprezintă moartea celulelor osoase (infarctul osos), datorită întreruperii fluxului sanguin. Se caracterizează prin distrugerea structurilor osoase (a traveelor). Osul fiind distrus, la acel nivel apare durerea șchi i pierderea funcția externă și iei articulare. Procesul este cel mai adesea progresiv, ducând la distrugerea bilaterală a structurilor osoase în decurs de câteva luni, până la doi ani, la majoritatea pacienția externă și ilor.

ETIOLOGIA O varietate de factori traumatici șchi i netraumatici contribuie la etiologia osteonecrozei. TRAUMATICI

• • •

Fractura de col femural Dislocarea sau fracturile dislocate Traumatisme minore

NETRAUMATICI

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Administrarea de glucocorticoizi, rar hipersecreția externă și ie de cortizol Alcool Boala Caisson (boala de decompresie) Lupus eritematos sistemic Boala lui Gaucher Insuficienția externă și a renală cronică sau hemodializa Pancreatita Graviditatea Hiperlipedimia Radiația externă și iile Transplantul de organe Coagularea intravasculară Tromboflebita Fumul de ția externă și igară Hiperuricemia Infecția externă și ia cu virusul imunodeficienția externă și ei umane (HIV) Idiopatică

PATOGENIE Patogenia osteonecrozei este o zonă de controversă. Majoritatea experția externă și ilor consideră că este rezultatul efectelor combinate ale predispoziția externă și iei genetice, factorilor metabolici șchi i factorilor locali care afectează alimentarea cu sânge, cum ar fi afectarea vasculară, presiunea intraosoasă crescută șchi i stresul mecanic. Debutul osteonecrozei este neclar deoarece etapele iniția externă și iale sunt în mare parte asimptomatice, pacientul prezentând unele simptome destul de târziu. În general, se admite că există o întrerupere a circulația externă și iei sângelui în os; ulterior, zona adiacentă devine hiperemică ducând la demineralizare, la subția externă și ierea trabeculară șchi i apoi la colaps.

SEMNE ȘOLDULUII SIMPTOME Osteonecroza poate fi asimptomatică șchi i de cele mai multe ori este descoperită întâmplător, cu ocazia efectuării unei radiografii de rutină. Durerea în articulația externă și ia afectată este cel mai frecvent simptom al osteonecrozei. Pacienția externă și ii cu osteonecroză de cap femural prezintă în general durere în șchi old șchi i în zona inghinală, care cre șchi te în intensitate la efectuarea de efort fizic sau la ridicarea de greută ția externă și i. Durerea poate fi de intensitate medie, dar pe măsură ce progresează boala, creșchi te șchi i intensitatea durerii. În general apare în repaus șchi i se poate exacerba în timpul noptii.

EXAMENUL CLINIC

La examenul clinic semnele observate de clinician depind de gravitatea bolii. La debutul osteonecrozei examenul clinic poate fi perfect normal însă o dată ce boala progresează, funcția externă și ia articulară se deteriorează șchi i pacientul poate începe să meargă schiopătat. Pacienția externă și ii pot prezenta un grad crescut de sensibilitate la palparea articula ția externă și iei afectate, atât mișchi cările active cât șchi i mi șchi cările pasive în articula ția externă și ie fiind limitate șchi i dureroase. Poate apărea șchi i deficitul neurologic în cazul în care un nerv este comprimat în articulația externă și ia afectată datorită necrozei șchi i a deformării oaselor. Osteonecroza avansată se prezintă cu deformări articulare majore șchi i cu atrofie musculară datorită inactivităția externă și ii cauzate de durere intensă la orice încercare de mobilizare a articulația externă și iei respective. Pacienția externă și ii prezintă limitarea mi șchi cărilor în articula ția externă și ia coxo-femurală, fiind afectate flexia șchi i extensia, însă cea mai mare durere apare în momentul efectuării rota ția externă și iei interne.

EXAMENUL PARACLINIC Pentru diagnosticul de osteonecroză nu există teste specifice de laborator. Se pot efectua însă teste pentru evaluarea factorilor de risc, precum:  Un profil lipidic (trigliceride, colesterol HDL/LDL);  Coagulogramă șchi i screening-ul pentru coagulopatii (deficitul de proteină C);  Hemoleucogramă (pentru evaluarea unei anemii care poate contraindica intervenția externă și ia chirurgicală; prezenția externă și a unei infec ția externă și ii - apare leucocitoza; sau unei probleme de coagulare – apare trombocitoza sau trombocitopenia).

EXAMENUL PARACLINIC TESTELE IMAGISTICE  RADIOGRAFIA: - la debutul bolii nu detectează modificările fine ale osului; - în boala mai avansată, radiografia detectează scleroza osoasă șchi i schimbările de densitate.  RMN-UL: cea mai sensibilă metodă de diagnostic Osteonecroza este reprezentată pe RMN prin deformarea suprafe ția externă și ei articulare șchi i prin calcificări.

 SCINTIGRAFIA OSOASĂ CU RADIONUCLIZI  COMPUTER- TOMOGRAFIA : - evidenția externă și iază scleroza porția externă și iunii centrale a capului femural care sugerează existen ția externă și a necrozei , acest aspect fiind numit semnul asteriscului. Cel mai u șchi or se observă anomaliile care apar în partea anterioară a capului femural.  BIOPSIA OSOASĂ

DIAGNOSTIC DIAGNOSTICUL este efectuat în mod corespunzător la un pacient simptomatic atunci când imagistica prin rezonan ția externă și ă magnetică (RMN) sau imagistică radiografică este compatibilă cu această boală șchi i când alte cauze ale durerii șchi i anomalii osoase sunt puția externă și in probabile sau au fost excluse prin teste adecvate. RMN fără un agent de contrast continuă să fie "standardul de aur" pentru diagnosticare la pacienția externă și ii simptomatici șchi i asimptomatici, în special în stadiile timpurii. DIAGNOSTIC DIFERENȚIALIAL  Edemul măduvei osoase  Fractura subcondrală

STADIALIZAREA CLINICO-RADIOLOGICĂ A OSTEONECROZEI Clasificarea după Ficat si Arlet: Stadiul 0 – suspiciunea de NACF poate fi confirmată prin examenul de rezonanţă magnetică nucleară şi anamneză. Stadiul I – reprezintă stadiul în care apar modificări minime (uşoară osteoporoză) la un şold simptomatic, dureros. Radiografia convenţională este în continuare negativă sau neconcludentă - tomodensitometria relevă o zonă de necroză sub forma unei imagini dense centrale care şi-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).

Stadiul II – apar primele manifestări radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza subcondrală) alternând cu zone porotice sau geode, astfel încât aspectul capului femural este caracteristic, „pătat”. Osteonecroza se evidenţiază sub forma unei zone lenticulare în regiunea Stadiul III – este marcat de colapsul osului anterolaterală a capului femural, pe radiografii subcondral, iar procesul de înfundare a zonei de faţă şi fals profil, prin clasica imagine „în necrotice devine evident, transformându-se coajă de ou într-un veritabil sechestru. Mai este cunoscut şi ca semnul semilunei şi este patognomonic pentru NACF stadiul III.

Stadiul IV – este stadiul evolutiv final şi constă în modificări artrozice avansate. Pensarea spaţiului articular şi modificările osoase radiologice, sunt caracteristice unei coxartroze secundare evoluată.

TRATAMENT

Tratamentul osteonecrozei este un subiect destul de controversat. Scopul terapiei este de a păstra articulația externă și ia nativă cât mai mult timp posibil. Există trei tipuri de abordări terapeutice principale: A. Tratament conservator; B. Proceduri de conservare ale articulatiei; C. Înlocuirea articulația externă și iei.

A. TRATAMEN CONSERVATOR Tratamentul nechirurgical poate reduce durerea șchi i încetini evolu ția externă și ia bolii; op ția externă și iunile de tratament cele mai eficiente ramân cele chirurgicale. Tratamentul medicamentos – se consideră a fi eficient pentru leziuni mici șchi i stare de procolaps, înainte de orice grad de compromis biomecanic.  Bifosfonația externă și i – reduc resorbția externă și ia osoasă a osului necrotic;  Statine – efect hipolipemiant ( se consideră că osteonecroza este asociată cu anomalii ale metabolismului lipidic ce determină cre șchi terea numărului de celule adipoase în măduva osoasă a osului afectat; celulele osoase devin supraîncărcate cu grăsime, ceea ce duce la moartea acestora sau la proasta lor func ția externă și ionare);  Anticoagulante – unii pacienția externă și i cu osteonecroza au nivele anormale ale unor factori de coagulare;  Vasodilatatoare - scad hipertensiunea intraosoasă șchi i cresc fluxul de sânge în zona ischemică a leziunii osteonecrotice.

Terapia cu unde șchiul psoas mareoc (ESWT)șchiul psoas marei Oxigenoterapia hiperbară (HBOT) au fost, de asemenea, utilizate în tratamentul osteonecrozei cu succes limitat, în special la pacienția externă și ii cu osteonecroză în stadiu incipient. Se crede că ESWT favorizează vindecarea osului prin stimularea neovascularizării. Inhalarea oxigenului pur, intr-un mediu cu aer sub presiune duce la supraoxigenarea sangelui. Oxigenul se dizolvă in plasmă, limfă si lichid cefalorahidian, ajungand prin intermediul acestora la fiecare celula a organismului, ajutand astfel ţesutul deteriorat să se vindece mai repede.

B. PROCEDURI DE CONSERVARE ALE ARTICULAȚIA IEI Decompresia osoasă: - creșchi te fluxul de sânge către os prin scăderea presiunii intramedulare; - previne ischemia șchi i distrugerea progresivă a articula ția externă și iei; - opreșchi te evoluția externă și ia șchi i ameliorează durerea (la pacien ția externă și ii afla ția externă și i în stadiul I șchi i II) Grefa osoasă : presupune grefarea cu os cortical sau medular vascularizat de la nivel fibular Terapia celulara: este tratamentul cu ajutorul celulelor stem Osteotomia: cea mai utilizată este osteotomia intertrohanterică, are rolul de a reduce presiunea la nivelul capului femural

C. ÎNLOCUIREA ARTICULAȚIA IEI Protezarea totală de șchi old este obligatorie la pacien ția externă și ii cu boală avansată ce depășchi eșchi te stadiul III ( hemiartroplastie – inlocuirea capului femural sau artroplastie totală de șchi old – înlocuirea atât a capului femural, cât șchi i a cavită ția externă și ii cotiloide).

KINETOTERAPIA Ameliorarea durerii

Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face în funcția externă și ie de stadiul clinico-anatomo-funcția externă și ional al bolii. Analiza stadiului clinico-funcția externă și ional o face medicul specialist recuperator iar împreună cu kinetoterapeutul, alcătuiesc pe baza acestuia, programul de recuperare medical.

Controlul șchi i reeducarea mersului

Obiectivele principale ale programului de recuperare

Creșchi terea mobilităția externă și ii articulare a șchi oldului

Ameliorarea forția externă și ei musculare șchi i creșchi terea stabilităția externă și ii șchi oldului

 AMELIORAREA DURERII SE REALIZEAZĂ PRIN:  Tratament medicamentos: antialgic, antiinflamator (AINS), decontracturant;  Balneofiziochinetoterapia - bazată pe efectul antialgic șchi i decontracturant al căldurii: o Hidroterapie: •

Dușchiul psoas mareul cu aburi: durată 3-6 minute; poate fi precedat de o baie generală sau poate fi asociat cu un masaj. La sfarșchi it se aplică o procedură de răcire-spălare sau du șchi de 18-20° . Modul de acția externă și iune: dușchi ul cu aburi are o acția externă și iune puternică asupra circula ția externă și iei, provocând hiperemie si resorbția externă și ie locală. • Dușchiul psoas mareul-masaj: constă în aplicarea mai multor dușchi uri rozetă la temperatura de 38-40°, concomitent aplicându-se șchi i masajul. Durata masajului este de 8-15 minute. Modul de acția externă și iune: dușchi ul-masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales în regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.

• Hidrokinetoterapia: în bazin cu apă la temperatura de 36-36,5°C, șchi edin ția externă și ele zilnice durând 20 minute Avantaje: asocierea suplierii de greutate în apă cu efectul decontracturant șchi i antialgic al apei calde șchi i cu realizarea unei bune tonifieri musculare (datorită rezistenția externă și ei apei). • Dușchiul psoas mareul subacval: aplicarea sub apa a unui dușchi sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperatura mai mare decat a apei de baie. El se poate efectua într-o cada cu apa la 35°-38°C . Durata procedurii este de 5-10minute. Acția externă și iunea intensă a dușchi ului subacval se datorează temperaturilor diferite baie – du șchi precum șchi i masajului puternic al coloanei de apa care comprimă puternic ția externă și esuturile.

o Termoterapia • Împachetarea cu parafina – durata împachetării este de 20-60 minute; procedura este urmată de o spălare la temperatura de 20-22°; Modul de acția externă și iune: are o acția externă și iune locală șchi i provoacă o încălzire profundă șchi i uniformă a ția externă și esuturilor. Suprafația externă și a pielii se încălzeșchi te până la 38-40°. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică. • Aplicațieii cu namol Bolnavul dezbrăcat stă cateva minute la soare până i se încălze șchi te pielea, apoi se unge cu nămol. Se expune din nou timp de 20-60 minute, până când nămolul începe să se usuce. Pentru îndepărtarea nămolului va face o baie în mare sau în lac.

o Electroterapia Electroterapia pentru efectul antialgic, antiinflamator, de imbunata ția externă și ire a vascularizația externă și iei șchi i a troficităția externă și ii tisulare locale. Curentul galvanic: galvanizarea poate să utilizeze concomitent șchi i introducerea de ioni cu acția externă și iune antalgica (ionoforeza transversală cu novocaină). Curentul diadinamic: 4 minute - 1data pe zi; se recomanda 10 -14 șchi edinția externă și e. Curenția externă și ii Trabert: sunt curenția externă și i cu impulsuri cu frecven ția externă și ă de 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu cre șchi tere treptată a intensită ția externă și ii. Se repetă 1-2 ori pe zi.

 Masoterapia blândă decontracturantă - durata unei șchi edinția externă și e variază între 5-10 minute, o șchi edinția externă și ă pe zi; - durata tratamentului poate fi între 2 șchi i 4-6 săptămâni.

 Programul Kinetic se bazează pe posturări. - Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului – se păstrează 10 – 30 minute șchi i se repetă de 3-4 ori/zi șchi i pentru evitarea rota ția externă și iei externe când se menția externă și in 50 secunde-1 minut - se repetă de mai multe ori /zi ( posturările de derotare se tolerează mai greu). - În stadiul iniția externă și ial, uneori șchi i în stadiul evoluat, un rol important îl pot juca trac ția externă și iunile intermitente în ax (la scripetele cu contragreutate), care au efect antalgic, decontracturant șchi i în consecinția externă și ă cresc mobilitatea șchi i refac alinierea. Aceste trac ția externă și iuni produc distanția externă și ări cap-cotil, care permit reexpansiunea cartilajului articular șchi i retroficizarea lui.

 AMELIORAREA FORȚIALEI MUSCULARE ȘI CREȘTEREAI CREȘI CREȘTEREATEREA STABILITĂȚIALII ȘI CREȘTEREAOLDULUI

Tonifierea musculaturii abductoare a șchi oldului, responsabilă de susția externă și inerea unipodală, pentru mersul echilibrat fără flectări homolaterale ale trinchiului (fesierul mic șchi i mijlociu cât șchi i tensorul fasciei lata reprezintă musculatura principală abductoare șchi i latero-stabilizatoare).

Tonifierea mușchi chilor rotatori (mai ales interni), extensori ai șchi oldului șchi i extensori ai genunchiului, apoi flexori șchi i rotatori ai șchi oldului.

 CREȘI CREȘTEREATEREA MOBILITĂȚIALII ARTICULARE A ȘI CREȘTEREAOLDULUI În stadiul inițial încercăm să prevenim apariția redorii articulare, iar în celelalte două stadii urmărim recuperarea gradelor de mișcare pierdute. Din punct de vedere funcțional ne interesează mai ales mișcarea de flexie-extensie apoi abducția și rotația internă.

Mobilizări autopasive Mobilizări pasive – în executate de bolnav cu mâna hipotonii musculare foarte mari când nu mobilizeazăRefacereasau membrul inferior sănătos articulația externă și ia mobilităția externă și ii articulare trebuie să se facă fără durere șchi i se realizează Mobilizări active libere pe prin:Mobilizări activo-pasive – din planșchi etă talcată sau încălția externă și at suspendat în chingă cu cu skatting-uri pentru flexie tracția externă și iune la scripete șchi i abducția externă și ie

Pentru mobilizarea articulară deosebit de importantă este pedalarea pe bicicletă – prin aceasta se evită încărcarea articula ția externă și iei șchi oldului. Distan ția externă și a dintre șchi a șchi i pedală se reglează în funcția externă și ie de flexia șchi oldului bolnav. Cu bicicleta (ergonomică sau simplă) se realizează șchi i cre șchi terea for ția externă și ei șchi i rezistenția externă și ei musculare. Se recomandă ca șchi oldul să se lucreze numai cu descărcare de greutate (pe masa de kinetoterapie, prin scripetoterapie, hidroterapie în bazin cu apă caldă).

 CONTROLUL ȘI CREȘTEREAI REEDUCAREA MERSULUI Coordonarea șchi i echilibrul se recuperează fie la nivel fiziologic (în stadiul ini ția externă și ial șchi i mai rar în stadiul evoluat), fie la nivel patologic. Se acordă o importanția externă și ă ridicată: - Corecția externă și iei poziția externă și iei bazinului; - Menția externă și inerii unei funcția externă și ii cât mai bune a coloanei lombare (for ția externă și a musculară paravertebrală, la nivelul genunchiului – mobilitatea, stabilitatea activă); - Menția externă și inerii stabilităția externă și ii șchi i mobilităția externă și ii pentru șchi old șchi i genunchi la nivelul membruluiinferior heterolateral

IGIENA ARTICULARĂ A ȘI CREȘTEREAOLDULUI Să se evite ortostatismul prelungit; Să se evite mersul pe jos, pe distanția externă și e mari, pe teren accidentat; Se va prefera mersul pe bicicletă, celui pe jos Odihna, repausul, se vor face în decubit șchi i nu pe fotolii sau scaune; Intercalarea (dacă este posibil)în timpul programului de muncă a unor pauze în care coxoticul poate sta culcat (decontracturarea musculaturii șchi oldului nu se face decât în decubit); Se vor evita poziția externă și iile fixe, prelungite, mai ales cele care se bazează pe flexia coxo-femurală (așchi ezat pe scaun). Se întrerupe periodic această pozi ția externă și ie, executându-se mișchi cări libere din șchi old, pentru relaxare; Utilizarea (corectă) a bastonului, în mâna opusă șchi oldului afectat, ori de câte ori apare durerea. Se contraindică mersul șchi chiopătatîn scopul evitării purtării bastonului.

PROGRAM KINETIC PRE-OPERATOR • •

Exerciția externă și iile trebuiesc executate 1-2 ori/zi , în fiecare zi înainte de opera ția externă și ie; se realizează 10-20 de repetări pentru fiecare exerciția externă și iu. Ideal ar fi să se lucreze cu ambele picioare.

EXERCIȚIALIUL 1 Flexii-extensii gleznă: pacientul execută fluxia dorsală a piciorului, urmată de flexia plantară.

EXERCIȚIALIUL 2 Izometrie de cvadriceps, se contractă mușchi chiul cvadriceps, împinge coapsa spre pat. Se menția externă și ine 5s apoi se relaxează.

EXERCIȚIALIUL 3 Izometrie pe fesieri – se contractă mușchi chii fesieri, bilateral. Se menția externă și ine 5s , se relaxează.

EXERCIȚIALIUL 4 Flexii șchi i extensii de genunchi prin alunecarea călcâiului pe pat; se flectează șchi oldul operat împreună cu genunchiul , glisând călcâiul pe suprafația externă și a patului. Piciorul se relaxează după fiecare execuția externă și ie. Rotula se menția externă și ine îndreptată spre tavan în timpul exerciția externă și iului

EXERCIȚIALIUL 5 Abducția externă și ia șchi i adducția externă și ia coapsei prin alunecare pe planul patului. Pacientul realizează abducția externă și ia, urmată de adducția externă și ie, cu șchi oldul operat, menția externă și inând membrul inferior pe planul patului. Se evită orice fel de rotația externă și ie, deci rotula trebuie să rămână îndreptată în sus;

EXERCIȚIALIUL 6 Extensii de genunchi – din DD, cu o rolă poziția externă și ionată sub genunchiul care se extinde; pacientul menția externă și ine poziția externă și ia timp de 5s, Gamba coboară ușchi or șchi i membrul inferior se rulează.

EXERCIȚIALIUL 7 Flexie șchi old cu genunchiul extins; membrul inferior opus se flectează, membrul afectat se ridică de pe planul patului, cu genunchiul extins. Dacă pacientul nu poate executa mișchi carea din decubit dorsal, se poate executa din ortostatism.

EXERCIȚIALIUL 9 Extensii ale genunchilor din așchi ezat. Pacientul stă pe un scaun șchi i extinde genunchiul, menția externă și ine 5s șchi i apoi se relaxează lent.

EXERCIȚIALIUL 8 Pacientul stă în decubit dorsal. Se ridică pe coate, se extind brația externă și ele șchi i se ridică în poziția externă și ia șchi ezând. Se lasă înapoi pe coate șchi i din nou în decubit dorsal.

EXERCIȚIALIUL 10 Ridicări/flotări de pe scaun. Pacientul stă pe un scaun cu suport pentru brația externă și e, pe care se împinge, extinzând coatele, astfel încât se ridică de pe șchi ezut câ ția externă și iva centimetri. Se menția externă și ine 5s, după care pacientul se așchi ează la loc șchi i se relaxează.

PRIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI DE LA OPERAȚIA IE

Comprese cu gheață timp de 15-20 minute la 2-3 ore

Mersul se reia cu mijloace ajutătoare (cadrul mobil), care asigură sprijinul uni sau bipodal, cât și echilibru.

RESTRICȚIA II

RECOMANDĂRI

EXERCIȚIALIUL 1 Flexia șchi i extensia ușchi oară a piciorului. Poate fi facută frecvent, la fiecare 5-10 minute. EXERCITIUL 2 Inversia șchi i eversia piciorului. 5-10 repetări de 3-4ori/zi

EXERCIȚIALIUL 3 Flexia șchi i extensia genunchiului prin alunecarea călcâiului pe pat; se flectează șchi oldul operat împreună cu genunchiul , glisând călcâiul pe suprafația externă și a patului. Piciorul se relaxează după fiecare execuția externă și ie. Rotula se menția externă și ine îndreptată spre tavan în timpul exerciția externă și iului; 10 repetări de 3-4 ori/zi

EXERCIȚIALIUL 4 Izometrie pe fesieri – se contractă mușchi chii fesieri, bilateral; Se menția externă și ine 5s/relaxare x 10 repetări de 3-4 ori/zi

EXERCIȚIALIUL 5 Abducția externă și ia șchi i adducția externă și ia coapsei prin alunecare pe planul patului. Pacientul realizează abducția externă și ia, urmată de adducția externă și ie, cu șchi oldul operat, menția externă și inând membrul inferior pe planul patului. Se evită orice fel de rotația externă și ie, deci rotula trebuie să rămână îndreptată în sus; 10 repetări de 3-4ori/zi

EXERCIȚIALIUL 6 Izometrie de cvadriceps, se contractă mușchi chiul cvadriceps, împinge coapsa spre pat 5-10s/relaxare x 10 repetări de 3-4 ori/zi

EXERCIȚIALIUL 7 Din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe spătarul unui scaun pentru stabilitate; Izometrie pe ischiogambieri, menția externă și inere 3s/relaxare – 10repetări, de 3-4 ori/zi

EXERCIȚIALIUL 8 Izometrie pe mușchi chii flexori ai coapsei, menția externă și inere 3s/relaxare x 10repetări, de 34 ori/zi

EXERCIȚIALIUL 8 Izometrie pe mușchi chii abductori ai coapsei, menția externă și inere 3s/relaxare x 10 repetări de 3-4 ori/zi