Aprecierea Cogni.behaviorista

Cap.2 p.13-51) APRECIEREA COGNITIV-BEHAVIORISTĂ De Joan Kirk Aprecierea cognitiv-behavioristă se bazează pe principii destul de simple,având totodată scopuri bine definite.Pentru a evalua aceste scopuri,psihoterapeutul are nevoie la început de două sau mai multe şedinţe,pe baza cărora face aprecierea,stabilind,împreună cu pacientul ţintele pe care trebuie să le abordeze.Procesul de APRECIERE-STABILIRE se face împreună cu pacientul,atunci când medicul deţine informaţii suficiente şi detailate legate de factorii care cauzează problema-ţintă şi,pe aceste baze el face un plan de tratament.Paralel cu aceasta,medicul de la început şi apoi permanent educă pacientul pentru ca acesta să-şi poată adjudeca modelul psihologic al afecţiunii sale,pentru ca împreună să stabilească o comunitate culturală în acest domeniu,pentru a se putea înţelege. Primul şi probabil cel mai important principiu al aprecierii cognitiv-behavioriste este acela că soarta pacientului este determinată de situaţia imediată şi de maniera în care pacientul o interpretează.Acest obiectiv devine focusul principal al aprecierii,accentul fiind pus pe problemele specifice şi mai puţin pe entităţile globale. Caracteristicile pe care trebuie să le prezinte terapeutul sunt comune cu toate felurile de psihoterapie.Pacientul necesită,în cadrul şedinţei nevoia de a se simţi în siguranţă pentru a putea să dezvăluie informaţii importante şi adesea neplăcute.Acest lucru este facilitat de existenţa unei atmosfere calde şi de încredere,inexistenţa riscului de a fi cenzurat,de credinţa în empatia terapeutului şi de dorinţa acestuia de a ajuta pacientul pentru ca acesta să-şi depăşească dificultăţile curente. Scopurile aprecierii cognitiv-behavioriste Formularea problemelor în maniera cognitiv-behavioristă Bazele terapiei cognitiv-behavioriste se află în metoda experimentală,şedinţele iniţiale fiind folosite pentru a stabili ipotezele iniţiale (formularea) şi de asemenea planul terapeutic.Formularea se va monitoriza apoi mai ales pe baza temelor de acasă,dar şi în cadrul şedinţelor terapeutice propriuzise şi dacă este necesar mereu se pot face modificări.

2

Deşi aprecierea iniţială este importantă,procesul de stabilire (apreciere) continuă de-a-lungul întregului tratament,fiind greşită ideia că dacă iniţial s-a stabilit ceva,metoda terapeutică rămâne definitivă (ex.pentru fobie -expunerea). Clinicianul trebuie să devină conştient că diagnosticul categoriilor dă doar o indicaţie lărgită de tratament,lucru util,dar acesta poate fi considerat doar ca ceva preliminar,care se suplimentează apoi cu multe informaţii detailate: • Care este comportamentul acoperit sau descoperit care trebuie schimbat; • Care sunt factorii precipitanţi (situaţionali,mentali,interni) pentru comportamentul morbid şi în ce manieră se petrece problema; • Ce consecinţe creiază problemele bolnavului,ce pare a menţine acest comportament pe termen lung sau scurt; • Care pot fi modificările propuse bolnavului pentru a duce la schimbarea comportamentului său morbid; Capitolele care urmează descriu maniera de formulare şi alcătuire al unui plan terapeutic în diferite situaţii patologice dar înainte de aceasta este nevoie a cunoaşte două funcţii ale aprecierii care se discută prima dată: 1. utilizarea interviului comportamental pentru a informa pacientul despre modelul cognitivbehaviorist şi concepţia de tratament propusă; 2. calităţile terapeutice şi ale însăşi aprecierii făcute; Educarea pacientului privind concepţia cognitiv-behavioristă Pacientul va fi informat de la început că metoda de abordare cognitiv-behavioristă este de fapt un autoajutor,rolul medicului fiind doar să ajute pacientul de a învăţa o serie de metode (îndemânări) pentru ca odată ce şi le-a însuşit pacientul să poată depăşi nu numai problemele curente,actuale,dar şi orice fel de problemă ar putea surveni în viitor.Terapeutul va accentua importanţa muncii pentru acasă,subliniind că partea majoră a terapiei are loc în activitatea lui zilnică,motiv pentru care cu această ocazie el trebuie să pună în practică tot ce a învăţat şi s-a discutat în şedinţele terapeutice.Se va acentua asupra naturii colaborative a relaţiei terapeutice,pacientul trebuind a participa activ prin colecatea de informaţii,făcând

3

feed-back-uri privind eficacitatea tehnicilor şi propunând sugestiile sale în legătură cu noi strategii. În acest stadiu se vor da informaţii legate de structura tratamentului (ex.câte şedinţe,durata şi locul tratamentului). Aprecierea cognitiv-behavioristă are,de asemenea,şi un rol educativ general şi de focalizarea a atenţiei pacientului asupra factorilor interni şi externi care iniţial nu au fost consideraţi importanţi pentru problemă.Pacientul va răspunde la întrebări privind starea lui socială,fiziologică,nivelul lui de cunoaştere,factorii interpersonali,precum şi maniera în care aceste variabile sunt legate de problema de care ne ocupăm.Dar aceste tipuri de întrebări se vor discuta în capitolele specifice care urmează.Se va atrage atenţia că aceste date sunt necesare pentru ca pacientul să-şi adjudece modelul psihologic al tulburărilor pe care le prezintă,lucru care ajută la creşterea înţelegerii a ceea ce se aşteaptă de la tratament.Totuşi acestea sunt generalităţi şi dacă s-ar exagera pacientul s-ar plictisi şi probabil ar decide a nu mai continua tratamentul. Iniţierea procesului terapeutic Interviul de apreciere are rolul cel mai important pentru a putea începe tratamentul.De obicei pacientul vine cu o arie indefinită de dificultăţi iar terapeutul are obligaţia de a le sistematiza şi raţionaliza,pentru a fi aduse la o manieră manipulabilă,situaţie în care pacientul să capete încredere că o schimbare va avea loc.Deşi pacientul exprimă o arie mare de probleme (pesimism,lipsă de speranţă etc),medicul trebuie să-i demonstreze că la baza acestor fenomene se află un singur lucru (de ex.depresia).Din contra,alţi pacienţi vor susţine că suferă de o singură problemă (ex.lipsa de control) dar examinarea poate evidenţia un lanţ de probleme (ex.abuz de alcool,relaţii interpersonale proaste,depresie), elemente care pentru fiecare este necesar o terapie separată. Perioada de APRECIERE trebuie să ducă la accentuarea posibilităţii de schimbare,stimulând pacientul de a acţiona decât de a trena mereu cu aceleaşi probleme.Este de asemenea rezonabil a defini limitele tratamentului (de ex.se va spune unui agorafobic că va mai avea emoţii în circumstanţe anumite,dar va putea merge să facă cumpărături şi într-un magazin aglomerat). Aprecierea va mai putea convinge că o variabilitate a distresului poate fi predictibilă,atunci când apar elemente

4

interne sau externe şi că apariţia distresului nu este un fenomen impus de destin.Dar dacă variaţia distresului este predictibilă,ea este şi controlabilă,chiar dacă pacientul nu vede neapărat relaţia dintre simptome şi evenimente. Terapeutul trebuie să ofere simpatie şi grijă dar nu trebuie să judece problemele pacientului sau distresul său.Acest lucru se bucură de mare apreciere,mai ales la pacienţii împovăraţi,aceia care au idei de vinovăţie sau se cred lipsiţi de orice speranţă (aşa cum adesea se întâlneşte în practica curentă) În final aprecierea trebuie să evidenţieze şi dacă dintre fenomenele expuse există ceva ce ar putea fi considerat ca o urgenţă (ex.potenţialul suicidal al unui depresiv). În rezumat,scopul principal al al aprecierii cognitivbehavioriste este crearea şi agrearea împreună cu pacientul al unui plan terapeutic,paralel cu educarea pacientului în spiritul concepţiei şi stimularea lui pentru a fi gata să înceapă procesul de schimbare. Trebuie de asemenea stabilit cu pacientul cât de confidenţiali să fim privind datele obţinute pe parcursul psihoterapiei,faţă de persoanele din familia sa care se interesează de starea sa. Tabel 2.1 Moduri de apreciere Interviul behavioral Auto-monitorizarea Auto-raportul (răspuns la chestionare,notarea pe scală) Informaţii de la alte persoane -interviul cu persoane cheie -monitorizarea de către alte persoane din familie Observarea directă a comportamentului în clinică sau cabinet -jocul teatral -teste behavioriste Măsuri fiziologice Moduri de abordare Mare parte a abordării behavioriste ia forma unui interviu,dar acesta este doar unul dintre formele de

5

abordare.Trebuie ştiut că orice abordare trebuie să obţină 4 forme clare de răspuns: 1. comportamental 2. fiziologic 3. cognitiv 4. emoţional Diferitele forme de abordare aduc informaţii despre diferitele sisteme de răspuns,fiind util ca o problemă să nu fie abordată doar unilateral,pentru a putea releva mai bine schimbările determinate de tratament.Unele măsuri pot fi şi determinante de asincronisme,unui pacient i se poate schimba comportamentul şi el totuşi să nu se simtă bine.În acest caz apreciind doar ceea ce spune pacientul,privind scăderea distresului am fi tentaţi a marca un progres,dar un test comportamental suplimentar ar indica şi alte probleme comportamentale (în tabelul 2.1 se redau modurile majore de apreciere). Partea majoră a aprecierii comportamentului ia forma utilizării interviului dar trebuie suplimentat cu date colectate şi recolectate şi de către pacient după interviu (selfmonitorizarea).Multe interviuri sunt direcţionate spre definirea unei anumite probleme,cu detaliile necesare pentru automonitorizarea care va urma. Principiile măsurătorii sunt obligatorii şi relevante în automonitorizare, urmând a prezenta unele normative relevante pentru automonitorizare, prezentând şi alte moduri de apreciere înainte ca interviul comportamental şi alte moduri de apreciere să fie stabilite. Măsurătorile în cadrul aprecierii cognitivbehavioriste şi în tratament Aplicând la pacient metode de tip experimental (aşa cum face metoda) se va putea face o formulare care să facă predicţie asupra efectului unor intervenţii particulare (care sunt tehnicile terapeutice),lucru care se testează în cadrul psihoterapiei.Terapia individului devine de fapt un caz experimental,iar mare parte din efectele terapeutice apar în cursul şedinţelor,dar şi între şedinţe.O astfel de cuantificare poate fi restrânsă la self-monitorizare şi chestionare,cu observare directă sau mai rar cu înregistrarea unor aspecte fiziologice.

6

Avantajele măsurătorii 1.Înregistrarea directă permite o descriere mai clară a problemelor în termenii de frecvenţă,intensitate etc. 2.Monitorizarea permite celor doi să modifice tratamentul dacă este necesar 3.Însăşi măsurătoarea poate avea efecte terapeutice,aducând pacientului informaţii clare privind progresul realizat (pacientul capătă astfel credibilitate în metodă). 4.Măsurătoarea permite terapeutului de a aprecia dacă tratamentul are efectul scontat. _____________________________________________________ Fig.2.1-Self-rating scale for distress la un pacient cu obsesii,care indică saţietatea gândirii obsesive. Te rog notează cât de rău te simţi în acel moment,utilizând scala de mai jos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 slab moderat distres extrem Fig.2.2-Scala pentru 3 ori pe zi a unui pacient obsesional Te rog notează cât de rău te simţi în fiecare parte a zilei,utilizând următoarea scală: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nu este tensiune tens.moderată tens.foarte mare data dimineaţa prânz seara 29 nov. 4 5 3 30 nov 2 5 4 În rezumat măsurătoarea are un rol central în abordarea cognitiv-behavioristă,putând fi abordată în diferite moduri. Interviul comportamental este punctul principal în alcătuirea aprecierii şi urmează să-l prezentăm acuma. Interviul comportamental . Tabelul 2.2-Stadiile interviului comportamental

7

Scurtă descriere a problemelor Desvoltare:factori predispozanţi,precipitanţi,evoluţie în timp Descrierea problemelor Factori:comportamentali,cognitivi,afectivi,fiziologici (ce,unde,cât de des,cu cine,cât de rău sau disruptiv etc) Contextul şi variabilele modulatorii Factori situaţionali:comportamental,cognitiv,afectiv,interpersonal,fiziolo gic Factori de menţinere: Situaţionali (comportamentali,cognitivi,afectivi,fiziologici) Evitarea Resurse care ajută şi alte aspecte Istoricul medical şi psihiatric Tratament anterior:răspuns Medicaţia curentă Credinţe legate de problemă Angajament Dispoziţie/stare mintală Situaţia psiho-socială Relaţii psiho-sexuale Acomodarea Ocupaţia Relaţiile sociale Interese/hobii Formularea preliminară . Stagiul iniţial Mulţi pacienţi nu înţeleg rostul interviului de apreciere,nu ştiu ce să aştepte de la el,dar acesta uşurează munca pacientului. După ce pacientul şi medicul sunt prezenţi,şedinţa poate începe cam aşa: Terapeutul:”Mi-ai spus mie în ce probleme ai dori să fii ajutat.Am realizat că simţi o stare de tensiune şi de anxietate o mare parte din timp şi că eşti îngrijorat pentru consumul de alcool pe care îl faci.Dar afară de aceste lucruri îmi lipsesc mai multe detalii.Aş vrea să ştiu cum vezi tu lucrurile în prezent.Deci vom discuta o jumătate de oră modul cum apare

8

problema dumitale şi cum merg lucrurile,în cele mai mici detalii.Poate acuma voi înţelege precis care este problema.” Este bine a asculta pacientul,el fiind persoana care a petrecut mult timp gândindu-se la problemele pe care tu vrei azi să le discuţi.Pacientul poate interpreta şi greşit ceea ce i se cere şi poate devia discuţia spre lucruri nesemnificative.Medicul trebuie să asculte cu grijă şi să transmită această grijă şi pacientului.El trebuie să rezume şi adesea să parafrazeze pentru a arăta pacientului că i-a înţeles problemele.Pacientul poate fi încurajat să expună anumite probleme,acest lucru putând fi controlat şi prin expresiile nonverbale (exemplu contactul vizual) ca şi pe cale verbală (vorbe,comentarii,întrebări). Totuşi terapeutul trebuie să fie atent că nu transmite pacientului preconcepţiile sale şi astfel să influenţeze răspunsurile pacientului. Unii pacienţi îşi descriu foarte dificil problemele sau dau doar o descriere vagă,motiv pentru care medicul îi cere să detaileze:”poţi descrie ce s-a întâmplat în ultimul timp?,care a fost primul lucru notat?” etc.Acest stadiu ar trebui să consume în medie 10 minute,când de fapt se cer doar datele generale despre problemele cerute.Terapeutul se interesează de antecedente sau de găsirea factorilor care menţin situaţia,pentru a fi folosiţi mai departe în interviu,în acest stadiu el rezumându-se doar a nota date.Este util în acest stadiu a da pacientului un rezumat al problemelor pentru a obţine un feedback pozitiv.Terapeutul poate spune,de exemplu:”Pare că înţeleg că tu spui că principalele tale probleme constau în prezenţa palpitaţiilor,motiv pentru care eşti supărat,dar eşti supărat şi din cauza necazurilor făcute de fiica şi ginerele tău.Deci mai este ceva.” Desvoltarea problemei Această parte a procesului de apreciere (stabilire) este mai scurtă decât oricare formă de apreciere psihoterapeutică,pentru că datele de istoric sunt doar colecatate dacă sunt legate de desvoltarea problemei şi de înţelegerea factorilor curenţi. Debutul Debutul trebuie văzut clar în ceea ce priveşte problema (ex.fobia de a conduce automobilul după un accident rutier).Totuşi şi aici se cer mai multe informaţii pentru a înţelege problema şi maniera în care este ea menţionată (ex.fobia de a şofa este menţinută de ideile în legătură cu accidentul,de

9

procesul evitării şi poate de pericolul unei desfigurări ca urmare a accidentului). Pentru mulţi pacienţi,problema are o desvoltare gradată,cu o succesiune de evenimente,lucru care duce la faptul că pacientul recunoaşte că are o problemă. Aceste evenimente pot fi legate direct de problema identificată (ex.un pacient schimbă 3 servicii pentru a recunoaşte acum că are probleme cu figurile autoritare).Pacienţii pot recunoaşte că o problemă merge prost,dar nu ştiu cum să înceapă şi dece prezintă aceste deteriorări.În multe asemenea cazuri poate fi vorba de evenimente stresante sau de schimbări majore asociate cu debutul problemei şi schimbarea de intensitate a acestora.Poate că ar fi util dacă s-ar alcătui o listă a evenimentelor de viaţă tipice,de ex.moartea sau boala unui prieten sau membru de familie,ruperea unor relaţii,schimbarea de domiciliu sau a locului de muncă.Aceste fenomene pot fi uneori relevante pentru o problemă dată (pierderea poate fi relevantă pentru bolnavii depresivi,ca şi bolile fizice ale membrilor de familie sau prietenilor pentru atacul de panică). Perioada de stare Dacă debutul a fost corect stabilit felul problemei este în mare cunoscut.Problema poate persista,poate prezenta fluctuaţii sau să se deterioreze.Este bine a se stabili împreună cu pacientul ce ajutor trebuie primit şi dacă pacientul mai are şi alte dificultăţi.De exemplu o femeie cu anxietate socială se prezintă pentru ajutor dar atunci când şi-a schimbat serviciul şi nu putea explica colegilor frica ei de a merge la bufetul instituţiei,lucru care îi creia mari probleme.Dacă sunt fluctuaţii în severitatea problemei şi în particular pe durată lungă,atunci este de ajutor de a lua un eveniment particular şi a face o schemă a variabilităţii problemei în severitate,notând în funcţie de timp şi de modificările semnificative din viaţă.Un exemplu este figura 2.5 ............................................................................................... ........................... Graficul timp-eveniment pentru un pacient cu simptome anxioase Anxietate ocazională la părăsirea colegiului Moartea unchiului la 40 de ani,atac de cord

10

Anxietate severă,generalizată partener Panică nocturnă Panică şi ziua jobului,sentimentul că este

1970-separarea de începe oxazepamul insecuritatea păcălită de copii,opreşte

oxazepamul,începe a lua fier,moare mama,sora mai mică părăseşte casa,începe serviciul,simte furnicături Atacurile de panică cresc Începe o lungă călătorie Panica scade,apare moderat ax.gen ia mult fier,evită călătoriile chiar local,evită exerciţiile Cu crize de panică ocazional ............................................................................................... ............................................. Ca şi în alte părţi ale interviului,predictibilitatea problemei este accentuată,pentru a ajuta pacientul să înţeleagă dece aceste variaţii severe se pot întâmpla. Ca şi evenimentele din viaţă,modificările de dispoziţie trebuesc cercetate formal sau informal în orice fel de intervenţie terapeutică. Unii pacienţi pierd mult timp în relatarea problemelor,din cauza unor aşteptări nerealiste sau pur şi simplu pentru a pierde mult timp cu meditarea în jurul problemelor,dorind a-şi împărtăşi aceste gânduri.Acestor pacienţi trebuie să li se atragă atenţia că metoda pune accentul mai ales pe cauzele şi circumstanţele imediate.Terapeutul poate spune “Vom cheltui mult timp acuma pentru a vedea ce se întâmplă şi pentru a încerca o schimbare”. Adesea problema pare a avea cauze irelevante şi că în prezent există mai ales factori care o menţin (un bărbat are lipsă de erecţie la gândul că fosta soţie nu l-a iubit,deşi relaţiile actuale sunt de dragoste,dar are anxietate la gândul eventualelor lui performanţe slabe sexuale,motiv pentru care erecţia acuma este slabă). Cuvăntul “dece”trebuie evitat pe cât posibil,pentru că duce automat la răspunsul “nu ştiu”,ca şi o lungă expunere în termeni psihologici care trebuie evitată.Întrebări ca “ce este

11

dificil la tine în legătură cu această situaţie ?” aduce mai multe informaţii privind factorii curenţi de menţinere a problemei. Factorii predispozanţi Orice informaţie privind factorii de teren este binevenită dacă are legărură cu problemele pacientului (capitolele următoare dau mai multe informaţii în acest domeniu).De exemplu,dacă cineva este depresiv,va fi chestionat privind istoricul depresiei în familie,problema unor separaţii în copilărie;un anxios va fi întrebat în acelaşi sens despre labilitatea emoţională,o femeie cu disfuncţii orgasmice va fi întrebată privind atitudinile sexuale ale părinţilor ei (informaţiile vor fi înglobate în viziunea persoanei ca un întreg).Terapeutul va căuta informaţii care ar putea duce la modificarea sau influenţarea problemelor pacientului. Analiza behavioristă Acest stadiu,în cursul căruia problemele stabilite în etapa anterioară sunt acuma trecute în revistă,detailat,fac parte majoră din cadrul interviului behaviorist.Scopul este de a vedea cum este menţinută problema în mod curent,cum se interferează cu viaţa pacientului şi dacă se poate presupune că serveşte unui anumit scop al pacientului.Există două concepţii comune pentru aceasta: • Analiza în termenii A-B-Cs (antecedents-behaviours-belief and consequences).Fiecare dintre aceşti factoru pot creşte sau descreşte probabilitatea producerii comportamentului în viitor.De exemplu,un antecedent comun (o ţigară şi o cafea la sfârşitul prânzului ne poate impune a spune pacientului ca după masă să bea un ceai în loc de cafea şi atunci şi probabilitatea de a fuma este mai mică).Pe de altă parte,schimbând comportamentul (a fuma deliberat ţigări în mod repetat) poate de asemenea să ţină fumatul sub control.Existenţa altor consecinţe pozitive (ex.bani salvaţi prin nefumare) va face fumatul şi mai puţin probabil în viitor.Este clar că pentru orice problemă dată,se poate produce schimbarea unor antecedente negative dacă identificăm ţintele care menţin problema şi se identifică ceea ce trebuie schimbat. • Analiza contextului în care problemele apar va lua în consideraţie factorii care modulează intensitatea problemei stabilind totodată şi consecinţele privind evitarea lor.Schema nu este complexă dar permite abordarea a numeroase probleme.

12

Descrierea detailată a problemei Ca prim pas este recomandabil a cere pacientului să descrie un exemplu recent legat de problema de care suferă,metoda aducând mai multe informaţii specifice,chiar mai multe decât o descriere generală şi de multe ori ne aduce chiar cheia (adică ne desvăluie cauzalitatea menţinerii problemei).Dacă au dificultăţi în a descrie incidentul recent,putem cere pacientului să închidă ochii şi să-şi imagineze scena,ca şi cum o scenă similară s-ar juca pe ecranul TV.Descrierea problemei include evenimente interne cum ar fi gândurile,sentimentele, simptomele fizice şi componentele descrise. Iată o discuţie cu un pacient care are probleme privind defecarea: T:Hai să discutăm detailat.Ai zis că ai tulburări la WC.Când ai avut ultima dată astfel de tulburări ? P:Dimineaţa,înainte de masă. T:Poţi să-mi vorbeşti despre aceasta,cum te-ai simţit,ce ai făcut,ce gândeai etc ? Care a fost primul lucru care s-a întâmplat ? Poate fi de ajutor de a vorbi liber câteva minute,apoi vor urma întrebările, până când terapeutul îşi poate face o idee clară asupra a ceea ce s-a întânplat şi cum s-au desfăşurat lucrurile.Pacientul de mai sus se va focaliza mai ales asupra lucrurilor pe care le simte fără a spune ce a făcut,aşa că terapeutul va continua să-l chestioneze privind problema lui: P:Mă simt teribil,nu pot gândi nimic în acel timp.Muşchii îmi sunt încordaţi,simt că am febră şi transpiraţii,am bufee,iar stomahul este deranjat. T:Spui că eşti tensionat,transpiri şi te simţi fierbinte.Când ai avut astfel de simptome în această dimineaţă ? P:Adesea simt ameţeli,dar eu nu vreau să leşin. T:În această dimineaţă ce ai făcut când te-ai simţit aşa ? P:M-am plimbat prin casă dar nu am îndrăznit a ieşi afară sau în bucătărie ca să nu fiu întrebat de cineva ce se întâmplă cu mine ............................. Atenţia este atunci deturnată spre descrieri largi ale problemei în timp ce terapeutul caută să descopere detalii specifice mai degrabă decât generalităţi. Pentru fiecare problemă terapeutul îşi creiază un tablou privind felul problemei (când,unde,cât de des,cu cine se petrece,cât de rău este şi dacă sunt pauze şi cât de dese). Contexte,variabile şi modelatori

13

Concepţia behavioristă ne arată că un comportament anormal se învaţă şi că factori interni sau externi pot modula (influenţa) acel comportament..De exemplu,o femeie cu bulimie nervoasă devenea mai tensionată când ieşea în oraş,din cauza existenţei a multe magazine alimentare.Cunoaşterea unor astfel de fapte este importantă,deoarece ne permite manipularea contextului în care fenomenul patologic se petrece.Uneori,în cursul tratamentului este nevoie de a manipula aceşti factori modulatori,asociaţi fenomenului patologic.Pacientul este posibil a nu conştientiza acest context în care apare problema,sau de alţi factori modulatori.Este necesar pentru acest lucru de a colecta informaţii,fie prin selfmonitorizare sau cu anumite testări ale comportamentului.Dacă se ia în considerare contextul în care se desfăşoară problema,trebuesc acoperite 6 mari arii,aşa cum sunt redate ele în tabel 2.2.Nu este necesar a merge în ordinea tabelului dar fiecare lucru discutat trebuie bine structurat.Scopul este de a produce o schimbare de atitudine,de la atitudinea totul sau nimic la un scop pe care pacientul îl poate accepta ca predictibil. Replica situaţională Problema poate varia ca intensitate la diferiţi indivizi.De exemplu,reluând pacientul cu probleme la defecare,s-a găsit următoarea descriere: T:Am un tablou clar cum merg lucrurile.Acuma să vedem care fenomene fac acest lucru să apară. P:Acum apare tot timpul,nu încetez deloc a mă gândi la aceasta. T:Bine,dar ai menţionat că uneori reuşeşti să uiţi şi îţi poţi continua treburile.Ce crezi că face să poţi acest lucru dimineaţa ? P:Dacă mă duc la WC şi fac este bine.Alteori trebuie să aştept şi nu este bine. T:Este rău că sunt şi alţi oameni, P:Da este foarte rău.Acasă membrii de familie ştiu când mă duc la WC,dar când sunt în altă parte oamenii sunt pe coridor şi mă îngrozesc. Replica comportamentală Simptomele pot fi determinate de multe feluri de comportament.De exemplu unui obsesiv nu îi este frică de cuţitele de bucătărie dar când încep a fi folosite se îngrozeşte. Factorii cognitivi

14

Pacienţii pot crede că problema lor apare nepredictibil.În cadrul interviului iniţial pacientului îi este dificil a identifica gânduri relevante sau să se focalizeze pe cele mai specifice.Aceasta se datoreşte faptului că aceste gânduri nu sunt aşteptate sau dacă apar ele apar în momente de criză.Adesea aceste gânduri sunt discontinui sau ridicole sau exagerate.Identificarea gândurilor disfuncţionale reprezintă in pas important în tratarea a numeroase probleme,lucru discutat în detaliu la capitolele 3 şi 6.În stadiul cînd se face aprecierea,întrebarea despre gânduri poate produce pacientului introducerea sa în rolul său patologic, precipitând mai mult problemele.De exemplu un pacient spune: P:Dar uneori din acest motiv eu devin nervos,fără a avea o cauză.Pot sta în faţa dactilografei mele şi deodată să mă simt rău. T:Poţi indica un timp pentru aceasta ............................................................................................... .................................... Alţi pacienţi sunt conştienţi că gândurile lor joacă un rol major în prezentarea simptomelor şi se simt mai rău.Ei se simt uneori fără speranţă,fără control,mergând sigur spre eşec şi asumându-şi toată răspunderea.Aceasta oferă oportunitatea de a influenţa în aria de control. T:Tu crezi că dacă gândeşti “mă simt rău” acest lucru aduce simptomele ? P:Da,este ridicol.Toţi ar putea crede că mie îmi place să mă simt aşa. T:Eu sunt sigur că nu.Doar că tu te afli într-o poziţie proastă,realizând că în felul în care gândeşti afectează felul tău de a te simţi. Starea afectivă O varietate de stări ale dispoziţiei afective influenţează problema.Depresia şi anxietatea sunt cele mai frecvente categorii dar la ele se mai pot adăuga şi altele (iritabilitatea,excitarea).Dacă cineva este iritabil în cadrul unei boli fobice el uită de fapt ceea ce îl face iritabil şi că astfel ar putea schimba lucrurile.Este util a afla de la bolnav dacă acesta atribuie simptomele sale fizice unor simptome ca anxietatea,când altele ar putea fi atribuite iritabilităţii.O femeie cu cu fobie socială descrie această afecţiune: T:Ce se întâmplă dacă eşti neliniştită ?

15

P:Pentru un timp mai lung nu mă simt neliniştită.Dacă mă irită ceva atunci îmi amintesc că sunt anxioasă şi acest lucru mă face să devin mai nervoasă................ ........................................................................................... Factorii interpersonali Factorii sociali nu pot fi excluşi din majoritatea problemelor studiate.Acest fapt include probleme ca:timiditatea,anxietatea socială în care relaţiile interpersonale joacă un rol central.De exemplu o fată cu tulburări alimentare este întrebată: ............................................................................................... .................................. Comportamentul membrilor de familie ca şi alte aspecte individuale pot avea un efect mascat în cadrul problemei.De exemplu un criticism exagerat exagerează situaţiile obsesive.Prezenţa copilului poate facilita o preocupare responsabilă la pacienţii fobici.Condiţiile membrilor de familie sunt relevante la fel cu maniera în care aceştia percep problema şi aspectele morale. Factorii fiziologici Apar uneori în mod specific,cum ar fi prezenţa unor palpitaţii care pot precipita simptomele anxioase la un pacient îngrijorat de maniera în care îi funcţionează inima.Pe de altă parte există factori generali cum ar fi oboseala,faze ale ciclului menstrual,consumul de cafea care pot influenţa starea generală sau însăşi problema patologică care este în discuţie.Mai mult,unele comportamente pot produce unele modificări fiziologice specifice(cum ar fi după un consum de alcool). Factorii de menţinere Construind un tablou rezonabil asupra cadrului în care problema se desfăşoară,următorul pas este de a găsi factorii care fac problema să se menţină.Accentele principale se pun pe consecinţele legate de problema comportamentului.Lucru este destul de simplu,un comportament urmat de circumstanţe neplăcute este mai puţin probabil a apare în viitor.Cea mai importantă consecinţă a problemei rămâne legată de gândurile pacientului şi alte tipuri de reacţie la problemă,frecvenţa fenomenului ducând la o serie de cercuri vicioase care de fapt duc la menţinerea problemei.Evenimentele pe termen lung sunt de obicei mai puţin relevante şi ele pot apare contrazicând principiul operant de bază (de exemplu un obsesiv poate continua ritualurile consumatoare de timp,chiar dacă pe durată

16

lungă acest lucru periclitează proiectele sale de la serviciu sau armonia familiei). Consecinţele imediate Aceste reacţii se pot clasifica în cele 6 grupe mari,aşa cum sunt redate în tabelul 2.2. De exemplu o femeie cu micţiuni frecvente a constatat că aceste fenomene apar în diverse situaţii comportamentale cum ar fi mersul spre serviciu dimineaţa,în maşină sau troleibuz.Atunci ea şi-a spus,trebuie să merg pe jos iar dacă nu era posibil stătea pe scaun strângând tare picioarele.Gândul că ce va face dacă se va scăpa pe ea îi declanşa simptome psihice şi fiziologice mari (cefalee,anxietate,dureri stomacale etc).Toate acestea ea le lega de creşterea imperioasă a nevoii de a urina iar sensaţiile ei creşteau cu cât se gândea mai mult.Cum urina sensaţiile dispăreau dar îi întăreau convingerea că ea este bolnavă de vezica urinară şi din acest motiv necesită a urina foarte des. Pacienţii găsesc frecvent diferiţi factori pe care îi incriminează,mai ales la începutul tratamentului,dar acest lucru trebuie oprit,cu ajutorul unor întrebări specifice.De exemplu o femeie se simte anxioasă cea mai mare parte din timp din cauza unor dificultăţi familiale.Ea începe să se îndoiască de abilitatea sa ca profesoară. T:Tu ai spus că dacă eşti anxioasă în clasă scapi copiii de sub control.Ce se întâmplă? ............................................................................................... ........................... Terapeutul face atunci pacientei un rezumat pentru a putea vedea ce factori pot fi schimbaţi şi asigură un feed-back asupra acurateţei rezumatului: T:............................................................................................ .................................. Acest rezumat ridică posibilitatea manipulării unor factoride menţinere,a o serie de idei stridente care apar privind desordinea ,creşterea tensiunii,aşa încât situaţia poate fi rezolvată şi fără a evada,încât pacienta s-a putut simţi în siguranţă în clasă. Răspunsul rudelor şi prietenilor la problemă este evident relevant şi este necesar întrebări în detaliu în legătură cu situaţiile particulare.O descriere generală a comportamentului ca “suportiv” dă puţine informaţii;nici fraze ca “ea niciodată nu

17

a zis nimic”.O femeie cu fobie socială a găsit mult mai multe informaţii când a fost întrebată în mod specific. ............................................................................................... ......................................... Evitarea Evitarea este un efect imediat al problemelor comportamentale şi adesea este cel mai puternic factor în persistenţa simptomelor.Tratamentul nu poate decât să planifice paşii pentru a depăşi aceşti factori,terapeutul cercetând maniera de a exitinde înţelegerea evitării.O discuţie privind evitarea pasivă poate porni de la întrebări ca,”de la ce lucruri te-ai oprit singur a le mai face sau în ce locuri nu mergi din această cauză ?”.Evitarea activă se poate aborda cu întrebări ca “existã lucruri pe care nu le poţi face sau le faci în mod diferit din cauza problemelor tale psihologice ?” sau “dacã apare problema,la ce lucruri te opreşte a le mai face”.Aceste metode de cunoaştere pot fi suplimentate cu informaţii privind viaţa obişnuitã a pacientului acasã,relaţiile sale cu partenerul,la locul de muncã,viaţa socialã,hobiurile,interese, orice lucruri care ar ajuta la depistarea formelor de evitare.Dacã problema este cronicã,apãrutã de multã vreme,pacientul nu mai poate conştientiza,fiind necesare întrebãri ca,”cum ar arãta viaţa ta dacã n-ai avea aceastã problemã ?”,ne pot ghida,uneori fiind nevoie şi de întrebãri specifice (un cardiac funcţional poate evita orice activitate,cei cu tulburãri alimentare pot evita numeroase alimente). Uneori pacientul pote avea forme subtile de evitare,chiar în cele mai dificile situaţii ............................................................................................... .................................... Evitarea poate apare în manieră extensivă chiar când problemele sunt circumscrise.De exemplu o femeie cu fobia de a nu vomita descrie cum acest lucru îi afectează munca sa de infirmieră de spital,simţindu-se inabilă de a se ocupa de copiii bolnavi.Întrebări specifice pot desvălui o arie largă de probleme ale procesului de evitare ............................................................................................... ....................... Consecinţele pe termen lung Paternurile felurilor de evitare descrise de către pacient ridică întrebarea dacă problema prezentă nu face parte dintr-un context de dificultăţi mult mai larg.Totuşi aici nu vom utiliza

18

conceptul de “beneficiu secundar”.De exemplu fobia vomitării,din exemplul de mai sus,o face pe femeie să evite relaţiile sociale.Acest fenomen trebuie să apară pe parcursul aprecierii,dar problema nu se va rezolva decât după o anumită perioadă de timp de tratament şi după succesul rezolvării unor dificultăţi specifice.Abia atunci se poate constata o problemă mai dificilă sau chiar eşecul procesului şi atunci se vor evidenţia şi diferite dificultăţi asociate.Dacă există probleme asociate,ele pot fi abordate în cadrul teoriei cognitiv-behavioriste descrise anterior.Se va observa mai ales faptul dacă pacientul este motivat pentru o îmbunătăţire şi că de fapt nu există o anumită ambivalenţă privind dorinţa de schimbare. După o descriere detailată a factorilor de menţinere este bine de a folosi întrebări cu aspect larg ca,”există aici mai multe căi generale de a schimba viaţa ta şi ca tu să nu mai ai această problemă ?”.Acest lucru poate evidenţia o creştere mai mare a autostimei iar pe de altă parte poate indica direcţia unor schimbări pe termen lung,cum ar fi de exemplu în cadrul unui mariaj sau alţi factori necesari procesului de formulare. Procurarea de resurse sau alte mijloace Oamenii se ocupă în mod foarte diferit de problemele legate de distres şi de maniera de abordare în relaţie cu alţi oameni.Aici intră o serie de strategii specifice,cum ar fi relaxarea umerilor atunci când apare o tensiune sau alte fenomene care ar putea comunica distresul lor altora. Iniţial,întrebările pot fi direcţionate la acele probleme ţintă.De exemplu un terapeut poate întreba,”sunt interesat de maniera în care tu controlezi problema,chiar atunci când ea are efect mic,poţi să-mi spui care sunt lucrurile care te ajută ?”Unii o fac numărând sau utilizând şi alte lucruri care le sunt de ajutor.Este important a vedea cum se ocupă pacientul de problemele sale dificile,pentru a demonstra capacitatea de a se ocupa de problemă şi îndemânările folosite ..................................................................................................... ..... Din acest punct,cel care conduce interviul poate demara o discuţie largă despre problemele pacientului,îndemânările sale.Aceasta poate include şi aspecte legate de mediul înconjurător (ex.un soţ suportiv,o muncă care aduce satisfacţii etc).Îndrumările trebuie să faciliteze schimbarea. Istoricul psihiatric şi medical,formele de tratament urmate

19

Ne interesează istoricul episoadelor anterioare,felul cum a răspuns la tratamentul anterior,fenomene care pot prezice rezultatele care se vor obţine.De asemenea ne vom interesa cum răspunde la tratamentul medicamentos. Credinţele despre problema prezentată şi despre tratament Este puţin probabil ca pacientul să se angajeze în tratament dacă terapeutul nu oferă ceva convergent cu credinţele sale,legat de natura problemei.Terapeutul îşi structurează interviul pentru a da informaţii privind terapia,pentru a educa pacientul cognitiv-behaviorist,terapeutul singur se va educa în legătură cu perceperea de către el a problemei.Pacientul va fi întrebat dacă crede că problemele lui se pot schimba şi dacă această schimbare îl va ajuta.Va fi întrebat şi dacă cineva apropiat lui a avut probleme similare şi care au fost rezultatele. În cadrul aprecierii credinţele pacientului trebuesc relevate iar în această privinţă terapeutul nu trebuie să fie subtil.De exemplu la o femeie cu probleme obsesionale vechi,aceasta era incapabilă de o descriere coerentă a dificultăţilor ei şi chiar de a sta jos în cadrul interviului standardizat.Ar fi fost dificil a continua un astfel de interviu,când ea spunea că a fost lobectomizată în urmă cu 20 de ani.Alte credinţe au efect subtil indirect.Pacientul poate aduce informaţii detailate privind problema dar să fie irelevante privind credibilitatea lor.De exemplu o femeie descrie fobia de cancer.Îşi aminteşte că o mătuşă a ei ipohondrică a murit într-un spital psihiatric şi crede că şi ea suferă de ceva similar,deşi crede şi că un tratament adecvat ar putea-o salva.Unii pacienţi care se plâng de simptome fizice cred că numai un tratament somatic i-ar putea salva,iar pentru unii pacienţi depresivi este chiar adevărat.Pentru unii pacienţi trebuie intervenit imediat,alţii pot aştepta şedinţele ulterioare.Este bine ca în cadrul interviului iniţial credinţele pacientului să fie evitate,pacientul nefiind în acest stadiu conştient de existenţa lor.Procesul de evaluare continuă de fapt pe toată durata terapiei,când se vor discuta mereu credineţe pacienţilor,acest lucru cu atât mai mult cu cât uneori poate apare o blocare a progresului.

Angajarea în tratament

Multe terapeutici cognitiv-behavioriste făcute cu mare acurateţă eşuiază pentru că pacientul după ce pleacă de la şedinţă nu aplică procedurile convenite.Este bine de a identifica dacă avem astfel de pacienţi,deşi uneori este dificil,ei fiind

20

aparent foarte binevoitori.În schimb este util a discuta cu pacienţii unele componente care alcătuiesc dorinţa schimbării,moment în care putem corecta anumite concepţii greşite,în cazul că pacientul este decis a merge până la capăt cu terapia începută.Prima dată trebuie să comparăm distresu creat de boală cu acela care poate apare datorită aplicării terapiei.Această balanţă se poate modifica pe parcursul aplicării terapiei şi poate fi periodic reevaluată.Trebuesc explorate credinţele pacientului privind problema sa şi tratamentul aplicat,iar credinţele eronate vor fi corectate.Acest lucru presupune acumularea de noi informaţii (ex.despre problematicile rezultate).În final este bine a discuta dacă schimbarea pe un front larg,alături de acelea faţă de ţinta propusă duc la o balanţă pozitivă a rezultatelor. Eşecul spre progres Chiar după o discuţie iniţială de acest tip,pacientul poate face un oarecare progres şi din acest motiv el să nu mai continue temele de acasă.Acest tip de blocaj se poate asocia temelor însăşi,sau percepţiei pacientului privind aceste teme.În astfel de cazuri principiile generale după care ne ghidăm se vor revizui. Temele de acasă.Pacientul şi terapeutul se vor focaliza asupra a ceea ce este dificil în aceste teme.Au fost ele mai mult sugerate decât explicate ? Ce a fost vag în aceste explicaţii ? Ce trebuie repetat ? Ideal,tematicile acestor probleme ar trebui date în scris pacientului de către terapeut.De asemenea trebuie văzut dacă terapeutul a trecut de fiecare dată în revistă temele de acasă la începutul fiecărei şedinţe,sau a crezut că acest lucru nu este atât de important ?A fost oare raţiunea pentru temele de acasă înţeleasă ? Pacientul este pus a repeta în faţa terapeutului ce crede că are de făcut,moment în care se identifică golurile şi neînţelegerile.Există aici dificultăţi practice care se interferează cu temele de acasă ? (de exemplu forma de a ţine un jurnal nu este accesibilă,pacientul nu este aşa de înclinat să completeze sarcinile). Credinţele pacientului legate de temele de acasă.Dacă acestea au fost alcătuite corespunzător,pacientul va fi convins că nu trebuie să evite,deoarece îl ajută să-şi atingă scopurile terapiei,chiar dacă la prima vedere îi par irelevante sau alţi factori (incompetenţa sau credinţa lipsei de speranţă) vor face progresul irelevant.Acest lucru apare când sarcinile par irelevante,poate scoţând în evidenţă o altă faţetă a

21

problemei;sau din cauza fricii de aceste teme;sau pentru că pacientul a interpretat greşit relaţia dintre temele de acasă şi scop.De exemplu tema anterioară a fost centrată pe achiziţionarea de noi îndemânări dar pacientul nu a fost convins că a obţinut o înbunătpţire a problemei şi devine negativist în a mai pierde timp cu aceasta.Acum doar o discuţie despre rolul de a achiziţiona îndemânări mai poate fi relevantă pentru viitor. Situaţia psihosocială Informaţiile privind situaţia psihosocială sunt cele rezumate în tabelul 2.2.Fără o istorie personală şi de familie detailată nu se poate concepe abordarea tematicilor pacientului.Există baterii de inventare pentru diferite aspecte (familie,religie,sex etc).Totuşi despre cât sunt de folos nu există probe suficiente. Formularea preliminară În acest stadiu al interviului terapeutul dă pacientului o formulare preliminară a problemei.Acest lucru poate include o scurtă descriere a problematicilor curente,o explicaţie a felului în care se desvoltă problema şi un rezumat al factorilor care o menţin.Cum planul de tratament se bazează pe apreciere este important ca pacientului să i se pretindă a avea un feedback.De exemplu o femeie de 29 ani are de 5 ani o fobie de păsări..Spre sfârşitul perioadei de apreciere,terapeutul prezintă o formulare preliminară în care s-au folosit întrebări fără a ţine cont de o anumită ordine,pentru a facilita astfel formarea unui feed-back.Este bine a nu supraîncărca pacientul cu informaţii ci să-i oferi posibilitatea de a comenta forma de prezentare.Este bine ca terapeutul să vorbească în propoziţii decât să turuie un întreg paragraf,fără întrerupere şi trebuie ţinut cont şi de o anumită ordine,pentru a putea asftel facilita crearea unui feedback.Terapeutul începe prin a prezenta un scurt rezumat al problemei,accentuînd asupra simptomelor pacientului (ca în exemplul de mai sus când pacienta evita locurile în care credea că pot apare păsări).Discuţia se mişca apoi spre desvoltarea problemei: ............................................................................................... ................................ Terapeutul cere pacientului apoi să facă un rezumat al punctelor principale din formulare,imaginându-şi desvoltarea problemei ca în perioadele ei cele mai rele.În această situaţie rea,răspunsurile patologice sunt învăţate,menţinând atât procesul de evitare cât şi formarea şi menţinerea unor cercuri

22

vicioase.Mai departe planul de tratament va fi discutat cu pacientul. Prezentarea formulării generale aduce nevoia pentru informaţie,care se poate obţine pe calea automonitorizării,precum şi pe alte căi deja descrise în cadrul acestui capitol. Terapeutul pregăteşte o formulare (pregătită între şedinţe) pe care o propune pacientului (ajutându-se şi de datele automonitorizării).În toate cazurile formularea făcută devine doar o ipoteză de lucru,care se poate modifica în ori care stadiu al terapiei,pe baza unor informaţii noi.Dacă schimbările sunt probabile chiar de la început pot apare şi blocaje în orice stadiu,putând modifica ponderea diferitor factori.De exemplu o femeie care consuma multe lichide,la prezentarea preliminară erau prezentate interpretări greşite asupra unui mare număr de semne corporale (tensiune,uscarea gurii,cefalee etc) ca fiind cauza nevoii de a bea.Intervenţia iniţială s-a dirijat pe desvoltarea în diferite căi,pentru a răspunde acestei nevoi,în timp ce apărea mai mult evidenţa privind misinterpretarea ei privind semnele nevoii de a bea.S-a revizuit formularea şi s-a planificat o nouă intervenţie. Automonitorizarea adesea aduce informaţii esenţiale în legătură cu ce fel de formulare trebuie testată,ca şi posibilitatea de a urmări progresul pentru apreciere.Mai departe este uşor dacă s-a căzut de acord cu scopurile terapiei. Se vor descrie în continuare avantajele stabilirii scopurilor şi a căilor pentru a putea face aceasta. Stabilirea scopului Acest lucru presupune o înţelegere detailată cu pacientul asupra unor scopuri specifice pentru fiecare dintre problemele cu care se va lucra,ca şi stabilirea unor subscopuri intermediare.Multe principii propuse în stabilirea scopului se apreciază pentru a vedea măsurile ce trebuiesc luate pentru atingerea acestui scop. Avantajele stabilirii scopului Există multe puncte care favorizează stabilirea ascopurilor în stadiul aprecierii.Primul dintre ele ajută în a vedea ce poate pacientul să aştepte de la terapie (este nerealist a crede că nu va mai avea niciodată ceva din problema tratată). ............................................................................................... .....................................

23

Stabilirea scopurilor,accentuiază,de asemenea posibilitatea schimbării,îndrumând pacientul spre posibilităţile de viitor,mai degrabă decât,pur şi simplu să depisteze doar simptome şi probleme.Trebuie întărită ideia că pacientul reprezintă un membru activ al relaţiei terapeutice. Scopurile definite ajută impunerea structurii tratamentului.Acest lucru permite ca prezentarea problemelor şi trebuie să se adreseze cu risc mic de a devia în serii de intervenţii în criză.Aceasta,de asemenea,prepară pacientul pentru descărcare de tensiune,arătând explicit că terapia se va termina când scopurile se vor realiza sau că se va întrerupe atunci când progresul este foarte mic.Acest lucru nu înseamnă că scopurile terapiei nu pot fi renegociate în cursul terapiei,dar acest lucru trebuie spus în mod explicit,împreună cu reducerea riscului pentru pacient şi terapeut,căutându-se atunci alte agende. În final,stabilirea scopurilor aduce oportunităţi pentru evaluarea rezultatelor exprimate direct de către prezentarea problemelor individului. Cum să stabileşti scopurile 1.Scopurile trebuesc statuate în termeni pozitivi,pacientul fiind în interiorul acestora.Gambrill (1977) se referea la “soluţia omului mort”,care se poate realiza doar la un om mort (care nu mai poate avea stări de panică,insomnii etc).Dar o asemenea soluţie trebuie evitată.Dacă este dificil a scădea simptomele pacientului şi să-l îndrepţi spre scopuri pozitive,acest lucru poate fi de folos a spune ceva ca ..................................................................................................... ..................................... Întrebările specifice pot fi de folos pentru că pot dirija pacientul spre ţinte pozitive.De exemplu pacientul spune că el vrea “să nu mai fie iritabil,în mod permanent”.Unii terapeuţi cer pacientului să-şi exprime 3 dorinţe sau să descrie o zi ideală pentru el.Este de asemenea de ajutor de a aduna scopurile pozitive,aşa cum s-a menţionat de-a-lungul interviului. 2.Scopurile au trebuit să fie specifice şi detailate.Pacientul este adesea conştient în termeni generali de cum ar vrea el să fie.De exemplu când terapeutul cere ceea ce doreşte a realiza prin venirea la spital,pacientul răspunde................. ........................................................................................

24

Pacientul a fost eventual abil a da o listă de scopuri:de ex.să meargă la cumpărături,să stea singur în casă,să poată contacta prieteni. Automonitorizarea Automonitorizarea este cel mai bun ajutor pentru interviul behaviorist,ambele stând la baza stabilirii aprecierii iniţiale şi la monitorizarea schimbărilor ulterioare.Introducerea automonitorizării de la începutul terapiei accentuiază importanţa autoajutorului şi a naturii colaborative a terapiei.Ea este o metodă flexibilă care poate fi apreciată în cadrul a numeroase probleme închise sau deschise,aducând informaţii asupra multor probleme de care suferă pacientul.Ar exista două sarcini în cadrul automonitorizării: 1. Individul notează comportamentele,gândurile, sentimentele, evenimentele întâmplate 2. notarea intensităţii acestor fenomene Aceste sarcini trebuesc luate în evidenţă de la începerea terapiei,inclusiv obţinerea unei măsurători cât mai precise. Acurateţa autoimunizării Acurateţa autoimunizării aduce tot mai multe informaţii,dar căteva reguli generale sunt de urmat.Numai informaţiile corespunzătoare şi cu înţeles vor fi reţinute,fără a perturba prin aceasta relaţia cu pacientul.Importanţa automonitorizării trebuie accentuată,următoarele şedinţe se vor baza mai ales pe acest material.Aici,nu implicit,ci explicit,trebuie să obţinem acordul bolnavulu. Acurateţa automonitorizării creşte dacă pacientul este conştient că aceasta va fi evaluată cu grijă.Uneori este greu de realizat,uneori existând nevoia să o facă altcineva(ex.monitorizarea spălării pe mâini). Cum să automonitorizezi Procedura măsurătorii trebuie să fie relevantă pentru întrebarea pusă,dacă măsurarea este adecvată la ceea ce trebuie măsurat (dacă este validă) şi aduce o contribuţie rezonabilă în a indica care este acuma lucrul principal.Există o varietate de căi pentru a creşte valoarea şi validitatea metodei. Ţinte clare şi specific definite Este greu a face măsurători bune când este vorba de concepte vagi,cum ar fi “autoîncrederea”.Factorii supuşi măsurătorii trebuesc definiţi în detaliu,cu cât mai mult este posibil,în aşa fel încât diferiţi observatori să fie de acord cu rezultatele.De exemplu,un pacient cu scăderea autoîncrederii

25

este întrebat,........ ......... ..................................................................................................... Mai departe discuţia alege o listă sub indicatorul “autoîncredere” care se poate automonitoriza.Este greu a vedea efectele interne,dar se pot nota ceea ce rezultă în exterior.Se înregistrează frecvenţa,intensitatea,durata problemei. Ajutoare pentru înregistrare Terapeutul trebuie să ofere pacientului o formă de înregistrare care să-i fie accesibilă.Pacientul nu poate face singur pasul spre îndemânare,el trebuie să ştie clar ce şi cum poate înregistra din cadrul informaţiei. Înţelesul şi sensibilitatea măsurătorilor Măsurătorile trebuie să fie inteligibile şi diferite de cele sensitive.De exemplu o fată face exerciţii pentru căpătarea autostimei.Cel mai inteligent ar fi să-şi noteze singură comportamentele asociate în mintea ei cu autostima (de ex.să fie abilă de a iniţia contacte sociale) şi un chestionar privind autostima.Totuşi şi aceste măsuri pot fi insensitive pentru micile schimbări zilnice din cursul tratamentului şi pot fi folosite doar lunar.Pentru a avea măsurători mai sensibile este nevoie de exemplu să vedem de câte ori pe zi spune “sorry”. Simplicitatea măsurătorilor Este bine a se folosi măsurători multiple pentru fiecare problemă,căci nici una nu are valoare absolută,care să cuprindă toate aspectele.Pacientul nu va fi mereu bombardat cu cereri pentru informaţie,el necesită timp pentru a fi abil să ţină o înregistrare.Din acest motiv este nevoie de o metodă simplă şi în special reguli care trebuiesc cunoscute de la începerea tratamentului.Datele trebuie să fie corecte,atât terapeutul cât şi pacientul trebuie să ştie să le folosească. Timpul măsurătorii Înregistrarea se face cât mai aproape de producerea evenimentului (comportament,ideie,sentiment).Dacă pacientul înmagazinează exemple şi le înregistrează doar la sfârşitul zilei atunci unele evenimente vor fi uitate,altele distorsionate.Aceasta cu atât mai mult cu cât bolnavul este depresiv,care are o autostimă scăzută sau este vorba de un anxios.Se poate folosi în schimb un caiet de notiţe. Tipurile de informaţii obţinute prin automonitorizare Sunt diferite feluri de informaţii care se monitorizează (exemple la capitolele respective).

26

Frecvenţa Dacă o problemă se poate măsura,acest lucru este mult mai relevant iar informaţia adusă este mult mai importantă.Măsurătzoarea are o mare aplicativitate dar trebuie realizat că uneori se pune şi problema discreţiei (nr.de vizite în familie,nr.gânduri de autoacuzare,a atacurilor de panică,a certurilor în casă etc).Datele se pot înregistra şi într-un jurnal sau pe cartele de carton,pentru probleme frecvente chiar pe un socotitor mecanic. Durata problemei Este bine să măsurăm durata evenimentului ţintă sau a comportamentului. De exemplu,cât timp petrece afară un agorofobic,cât timp se spală un fobic etc.Şi aceste informaţii se pot înregistra într-un jurnal. Autonotarea Se foloseşte pentru diferite stări afective sau subiective pe care le trăieşte pacientul,măsurând frecvenţa şi durata acestor fenomene.Deşi este mai puţin precisă decât o măsurătoare directă,fenomenul se poate îmbunătăţi prin experienţa pacientului,în timp.Se foloseşte o scală de la 1 la 10.Notarea este mai precisă dacă se face imediat după producerea fenomenului.Dacă fenomenul este permanent (o obsesie) se poate face notarea la o anumită oră din zi (prânzul este mai reprezentativ).Este necesar a se aranja în aşa fel pentru ca pacientul să-şi amintească mai uşor de ora înregistrării (poate folosi şi un ceas care sună la ora stabilită).Deşi este mai puţin precis,este util a cere pacientului să-şi noteze stările subiective,de exemplu toată ziua,orar,la 3 ore etc.Acurateţa creşte dacă cerem pacientului a nota stările sale negative pe parcursul întregii zile,pentru a le deosebi de restul timpului. Scala de notare diferă în formă,poate fi ca o linie,cu creşterea intensităţii de la stânga la dreapta (fig.2.7),fie o scală numerică (fig.2.1) Fig 2.7-Scala vizuală pentru terapeut care notează nr.contactelor vizuale cu pacientul Fără contact vizual X contavt vizual normal pe durata şedinţei ==================================== ======= Jurnalele

27

Sunt mult utilizate şi adesea includ măsurarea frecvenţei,duratei şi mărimii,precum şi posibilitatea autonotării,adiţional cuprinzând şi informaţii despre circumstanţele în care evenimentul se petrece.Este important a se specifica care informaţii sunt cerute,pentru a nu se aduna o mare cantitate de informaţii,într-o formă imposibil de asimilat şi cu puţină precizie ,fenomenul fiind legat de diferite ocazii (Fig.2.3;2.4;2.6 care dau exemple de jurnal). Reactivitatea la automonitorizare Când pacientul a înregistrat apariţia unui eveniment,frecvenţa lui de obicei scade.Această modalitate de reacţie poartă numele de reactivitate la automonitorizare şi se petrece dacă monitorizarea este bine sau prost făcută.Se poate întâmpla ca monitorizarea să întrerupă un lanţ automat de comportamente şi să permită pacientului a decide dacă continuă;de exemplu “vezi un străin aruncându-şi ţigara pe josurăşti fumatul-scoate din buzunar şi aruncă ţigările”.Clinic este bine ca schimbările să apară totdeauna în direcţia terapeutică.Este problematic totuşi cînd datele automonitorizării sunt folosite,de exemplu o linie de bază. În rezumat,automonitorizarea are un rol central în procesul de stabilire-apreciere care se face în cadrul terapiei cognitivbehavioriste.Dacă pacientul nu se automonitorizează,în ciuda unei griji adecvate de a o face,acest lucru poate fi privit ca şi orice categorie de necomplianţă (contraindicaţie), Chestionarele de autoraport Există o distincţie arbitrară între automonitorizare şi autoraport,ultima fiind o informaţie retrospectivă şi mai globală decât automonitorizarea.Cea mai mare sursă de autoraportare o constituie chestionarele,care au avantajul că datele normative sunt adesea corespunzătoare şi etalonate,aşa încât pacientul poate fi comparat cu normalul.Este important ca autoraportul să aducă informaţii diferite dar nu neapărat inferioare celor rezultate din măsurarea directă.De exemplu nu poate fi o corelaţie perfectă între înregistrarea fiziologică a funcţiei cardiace şi autoraportul pacientului privind palpitaţiile.În timp ce datele fiziologice pot fi importante şi perceperea funcţiilor inimii de către pacient este relevantă.Este bine a folosi chestionare demonstrabile psihometric. Informaţiile de la alte persoane Se pot obţine informaţii din orice arie de la alte persoane.Se vor întreba persoanele-cheie,se pot monitoriza informaţiile care

28

se petrec in-vivo sau se pot obţine multe informaţii retrospective.Persoanele relevante includ:terapeutul, rudele,alte persoane cheie ale pacientului,colegi etc. Interviul cu persoanele-cheie Ţinta principală în astfel de interviuri este identică cu interviul aplicat pacientului.Aceste persoane pot fi instruite în legătură cu problemele pacientului şi chiar să fie angajate în cadrul terapiei.Se va stabili ce impact are problema asupra persoanei intervievate,în ce măsură credinţele acestor persoane au influenţă asupra pacientului şi maniera în care persoanele pot influenţa problema şi cum pot ele face acest lucru.Informaţiile obţinute pot cuprinde date privind procesul de evitare,mai ales când pacientul nu poate menţiona aceasta.Discuţia cu aceste persoane poate fi mai lungă decât aceea cu pacientul şi poate produce mai mult distres.Un soţ care are soţia cu atacuri de panică poate crede că aceasta a înebunit şi că din acest motiv durata tratamentului va fi foarte mare.I se explică,combătând pesimismul lui terapeutic.Este important de a şti dacă aceste persoane doresc confidenţialitatea (la fel cum trebuie procedat şi cu pacientul la început).Dacă doresc aceasta trebuie văzut dacă cererea lor nu se bazează pe aspecte nerezonabile. Monitorizarea prin alte mijloace Acest lucru se poate face pentru a mări acurateţa automonitprizării,dar poate aduce informaţii privind impactul problemelor pacientului asupra altora.Acestea pot fi foarte relevante dacă aceste persoane sunt implicate în problemă.Principiile sunt aceleaşi ca şi în cazul automonitorizării,necesitând aceiaşi atenţie şi având grijă de aceleaşi detalii. Observarea directă a comportamentului Este de folos o observaţie directă,deşi este greu de a face o observaţie în mediu natural (de a urmări unul cu fobia murdăriei şi spălare prelungită). Observarea naturală a comportamentelor Dacă aceste comportamente relevante se petrec în faţa terapeutului,atunci măsurile pot fi luate la timp iar situaţiile se pot standardiza.Astfel de măsuri pot include frecvenţa măsurătorilor,durata,nota acordată.De exemplu,un pacient se plânge de balonare,terapeutul poate nota numărul de borborisme din timpul şedinţei,la un depresiv se poate nota autocriticismul şi dispoziţia tristă.

29

Role-play Dacă problema presupune o interacţiune cu alte persoane,atunci un joc teatral permite o obsevaţie directă a problemei comportamentale şi poate la nevoie fi repetat pre şi post terapeutic pentru a stabili ce s-a schimbat în perioada tratamentului.Când este posibil jocul teatral se poate înregistra video. ............................................................................................... ........................ Teste comportamentale Aceasta permite o observaţie directă a multor probleme comportamentale şi numeroase exemplificări apar în capitolele ce urmează...................... ............................................................................................. Behavioral by-products Aceasta este o măsurare indirectă şi nu se focalizează pe problema propriuzisă.Are avantajul că este relativ liberă faţă de observator.Un exemplu este creşterea greutăţii la un pacient cu tulburări de alimentaţie,cantitatea de săpun consumată de fobic,de bani cheltuiţi pe alimente,fire de păr smulse etc. Măsuri fiziologice Procesele fiziologice pot fi monitorizate indirect,de ex.un pacient monitorizează frecvenţa cefaleei,a fobiei sociale,a transpiraţiei,fiind un indicator care poate fi măsurat de către pacient. Concluzii Principalul scop al terapiei cognitiv-behavioriste este de a formula un plan terapeutic.Multe informaţii se adună din interviuul cu pacienţii şi formularea iniţială se poate stabili folosind datele interviului iniţial.Dar este nevoie de mai multe informaţii.Automonitorizarea şi chestionarele sunt relevante în acest sens.De asemenea informaţiile de la rude sau alte persoane,observarea directă a problemelor comportamentului permit pătrunderea într-o problemă,altfel dificilă de acesat.În afara studierii comportanmentului spontan,jucarea de rol poate fi un test comportamental iar în unele situaţii colectarea de date fiziologice poate juca un rol important. Sunt necesare două sau trei şedinţe pentru a face o apreciere preliminară şi de a ajunge la o formulare.Multe studii au arătat că modificări pot apare chiar după câteva şedinţe şi nu ar fi bine de a introduce noi strategii până ce pacientul şi terapeutul nu au o înţelegere corespunzătoare a

30

problemei.Dacă ambii au înţeles problema,natura ei,factorii care o menţin,cei doi pot face modificări,monitorizând efectul asupra comportamentului. Restul cărţii este afectat problemelor specifice.