Application Form

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------------*------------------ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI (THI) GIẤY PHÉP LÁI XE CƠ GIỚI ĐƯỜNG BỘ CHO NGƯỜI NƯỚC NGOÀI 申請駕駛執照

Ảnh Photograph 大頭照

Kính gởi (敬致) : ............................................................................................................... Họ tên ( 申請人姓名) : .............................. ....... .......................................................................... Quốc tịch (國籍) : ............. ....... ................................................................................................... Ngày tháng năm sinh (生日) :................................. ....... .............................................................. Hiện làm việc tại cơ quan (公司名稱) :........ ....... ........................................................................ Địa chỉ nơi làm việc (公司地址) : ........................ ....... ....... ....................................................... Hiện cư trú tại (申請人住址) :……………........................ ....... .................................................. Số hộ chiếu (護照號碼.) : ......................... ................................................................................... Ngày cấp hộ chiếu (發照日期 ) : ............./................/........................ Cơ quan cấp ( 發照授權 ) :............................................................................................................ Hiện có giấy phép lái xe cơ giới hạng ( 已持有駕照種類 ) :  xe hơi ( 汽車 )

 xe mô tô ( 機車 )

 cả hai ( 兩者 )

Số GPLX ( 駕照號碼. ) : ......................................... ........ ........ ........ ........................................ Cơ quan cấp (發照授權) : ............................ ............................................................................... Tại ( 發照地點 ) :................ ........................................................................................................ Ngày cấp GPLX (發照日期) :............./.............../............................... Xin đổi (thi) giấy phép lái xe cơ giới hạng (申請換發種類 ) :  xe hơi ( 汽車 )

 xe môtô ( 機車 )

 cả hai ( 兩者 )

Lý do xin đổi (thi) giấy phép lái xe ( 申請理由 ) :…………….............. .............. ..............….. Tôi đảm bảo toàn bộ thông tin trên là sự thật và chính xác. Tôi xin chịu trách nhiệm về thông tin trên. 我保證上述填寫事項全部真實無偽，並願對上述填寫內容負完全責任。

Xác nhận của cơ quan quản lý nơi cư trú, học tập và làm việc của người nước ngoài (大使館、領事館、公司、或辦事處 簽名蓋章確認 )

TP.HCM, ngày(日).......月.... ....年.......... Người làm đơn ( 申請人姓名及簽名 )