Anti Bio Ti Cos

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS Alcides A. Greca

EL NUEVO ESCENARIO • Número creciente de pacientes inmunocomprometidos • Nuevos agentes patógenos • Reaparición con mayor virulencia de agentes conocidos • Resistencia incrementada a los antimicrobianos

EL DESARROLLO A TRAVÉS DEL TIEMPO • 1950 - 1970 • Estafilococo resistente a penicilina • 1960 – 1980 • Estafilococo aureus resistente a meticilina

EL DESARROLLO A TRAVÉS DEL TIEMPO • 1970-1990 • Resistencia de los gram negativos • Cefalosporinas de 2a., 3a. y 4a. generación

EL DESARROLLO A TRAVÉS DEL TIEMPO • Presente • Enterococo resistente a vancomicina • Neumococo resistente a penicilina • Estafilococo aureus resistente a meticilina • Estafilococo aureus con sensibilidad intermedia a glucopéptidos • Estafilococo aureus resistente a glucopéptidos

La presión de selección y sus consecuencias • Aparición de infecciones de más difícil • • • • •

tratamiento incluso fuera del hospital. Requerimiento de antibióticos más modernos con el desarrollo de nuevas resistencias. Requerimiento de asociaciones de fármacos. Prolongación del tiempo de internación. Aumento del riesgo de complicaciones no infecciosas (tromboembólicas, metabólicas, etc.) Aumento de los costos de atención médica.

Las resistencias previsibles • Cefamandol

• Enterobacter,

• Imipenem

•

• Ciprofloxacina • Ceftazidima • Vancomicina

• • •

Haemophilus influenzae Estafilococo meti-R, Pseudomona aeruginosa Psedomona aeruginosa Enterococo Enterococo

TÓPICOS A CONSIDERAR • El uso profiláctico en cirugía • ¿Cómo evitar efectos indeseables? • El cambio de vía parenteral a vía oral • El problema de la incidencia en los costos de atención médica

CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRÚRGICA • Los antibióticos utilizados profilácticamente

en pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico deben cubrir los gérmenes más comúnmente causantes de infección y no necesariamente todos los potenciales patógenos. • En los procedimientos que no involucran la apertura de cavidades corporales crónicamente colonizadas, las infecciones son habitualmente causadas por bacterias de la piel (estafilococo y estreptococo). Cefazolina/Cefalotina son de elección.

CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRÚRGICA • En las cirugías que comprometen el tracto

digestivo inferior y génitourinario es necesaria la cobertura de los bacilos aeróbicos gram negativos y también los anaerobios como Bacteroides fragilis. Cefoxitina es una buena elección. • Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación como ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazona, ceftizoxime y cefipime no deben utilizarse como agentes profilácticos porque son menos efectivas que cefazolina contra estafilococo, cubren gérmenes que raramente producen infección postoperatoria, generan resistencias en especial de enterococo y tienen un elevado costo.

CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRÚRGICA • La alergia a penicilina referida por el paciente no debe ser automáticamente motivo de indicación de vancomicina. En estudios con realización de tests cutáneos, se demostró que el 85% de los pacientes que comunicaban el antecedente de este tipo de alergia tenían tests negativos. En esos casos el uso de un betalactámico es seguro. Por tal motivo la relación costo-beneficio favorece la testificación cutánea antes de indicar vancomicina.

CONCEPTOS IMPORTANTES EN PROFILAXIS QUIRÚRGICA • En general una dosis única de antibiótico (por ejemplo 1 g.

de cefazolina o cefalotina) administrada media hora antes de la incisión es adecuada. • La indicación con mayor anticipación (más de dos horas antes de la operación) se acompaña de menor efectividad. En cirugías prolongadas o con gran pérdida de sangre, si se utiliza un agente de vida media corta como cefoxitina es posible la repetición de una dosis a las 4 a 6 horas. La continuación de la profilaxis durante dos o tres días (práctica común para muchos cirujanos), no está justificada ya que solamente produce emergencia de bacterias resistentes. • En algunos casos se puede prolongar la utilización profiláctica del antibiótico, como máximo durante 24 horas.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA  PACIENTES EN RIESGO   Alto riesgo Prótesis valvulares (incluídas las biológicas) Endocarditis previa Cardiopatías congénitas cianóticas complejas Shunts sistémico-pulmonares quirúrgicos Riesgo moderado Otras cardiopatías congénitas Valvulopatías adquiridas (reumáticas y no reumáticas) Miocardiopatía hipertrófica

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Bajo riesgo (no mayor al de la población general) Defecto aislado del ostium secundum Defectos atriales, ventriculares o ductus arterioso, reparados (luego de 6 meses) Bypass coronario Marcapasos o cardiodesfibriladores implantados Antecedente de fiebre reumática o enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular Prolapso valvular mitral sin engrosamiento e insuficiencia

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Procedimientos sobre el tracto aerodigestivo superior Con riesgo c) extracciones dentarias e implantes d) Amigdalectomía e) broncoscopia rígida f) escleroterapia y/o dilatación esofágica g) cirugía biliar h) procedimientos que invadan la mucosa digestiva. Sin riesgo • procedimientos odontológicos reparadores • inyección de anestésico local • intubación endotraqueal • broncoscopia flexible • timpanostomía • ecocardiografía transesofágica

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Procedimientos gastrointestinales inferiores y génitourinarios Con riesgo c) cirugía prostática d) cistoscopia e) dilatación uretral Sin riesgo • histerectomía l • parto l • cesárea • dilatación y curetaje uterino • aborto terapéutico • ligadura de trompas • colocación de dispositivo intrauterino • sondaje vesical.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA  ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PROPUESTOS POR LA AMERICAN HEART ASSOCIATION • Procedimientos sobre el tracto aerodigestivo superior Alto y moderado riesgo Sin contraindicación para betalactámicos Oral: Amoxicilina 2 g. una hora antes Endovenoso: Ampicilina 2 g. media hora antes Con contraindicación para betalactámicos Oral: Clindamicina 600 mg. una hora antes o Cefalexina 2 g. una hora antes o Cefadroxilo 2 g. una hora antes o Azitromicina 500 mg. una hora antes o Claritromicina 500 mg. una hora antes Endovenoso: Clindamicina 600 mg. media hora antes o Cefazolina 1 g. media hora antes  

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA  ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PROPUESTOS POR LA

AMERICAN HEART ASSOCIATION • Procedimientos sobre el tracto gastrointestinal inferior o génitourinario Alto riesgo Sin contraindicación para betalactámicos Endovenoso: Ampicilina 2 g. + Gentamicina 1.5 mg/kg. media hora antes Repetir a las 6 horas amoxicilina 1 g. oral o ampicilina 1 g. endovenoso Con contraindicación para betalactámicos Endovenoso: Vancomicina 1 g. + Gentamicina 1.5 mg/kg. media hora antes Riesgo moderado Sin contraindicación para betalactámicos Oral: Amoxicilina 2 g. una hora antes Endovenoso: Ampicilina 2 g. media hora antes Con contraindicación para betalactámicos Vancomicina 1 g. media hora antes

Medidas para reducir toxicidd por antibióticos • Paciente con historia de hipersensibilidad inmediata a penicilina, cursando infección grave por bacilos entéricos gram (-) • Toxicidad por aminoglicósidos

• Evitar cefalosporinas

y considerar aztreonam, aminoglicósidos y fluoroquinolonas • Prescribir a pacientes seleccionados, en dosis única diaria y con monitoreo de niveles séricos si hay compromiso de la función renal

Medidas para reducir toxicidd por antibióticos • “Hombre rojo” por

vancomicina • Intolerancia gastrointestinal a eritromicina • Colitis pseudomembranosa por clindamicina • Irritación GI y úlceras esofágicas por doxiciclina

• Infusión en dos horas • Considerar claritro/azitro • Evitar en EII, seleccionar indicaciones • Tomar con alimentos y abundante agua, no antes de acostarse

Antibióticos en el embarazo

A Sin riesgo fetal humano sobre la base de estudios humanos controlados

B Sin riesgo fetal humano; posible evidencia de toxicidad fetal en animales Betalactámicos e inhibidores de betalactamasa Eritromicina Azitromicina Ac. Nalidíxico Clindamicina Metronidazol Sulfonamidas Anfotericina B

Antibióticos en el embarazo

C Riesgo fetal humano desconocido o definitiva evidencia de toxicidad fetal en animales Carbapenems Gentamicina Claritromicina Trimetoprima Vancomicina D Riesgo fetal humano conocido; uso justificado sólo si no se dispone de alternativas Aminoglicósidos Tetraciclinas Fluoroquinolonas X Riesgo fetal mayor; contraindicado su uso en embarazo

LA VÍA PARENTERAL (EV) • INFECCIONES GRAVES • • • •

ENDOCARDITIS INFECCIOSA MENINGITIS OSTEOMIELITIS NEUTROPÉNICO FEBRIL

• VIA ORAL IMPEDIDA

LOS COSTOS • CADA DOSIS ADMINISTRADA • Cada 12 horas: metronidazol, cefoperazona, cefipime, vancomicina, doxiciclina, minociclina, quinolonas • Cada 24 horas: ceftriaxone, levofloxacina, metronidazol, doxiciclina, aminoglicósidos

• MONITOREO DE DROGAS • EMERGENCIA DE GÉRMENES RESISTENTES • EFECTOS COLATERALES

LAS CEPAS RESISTENTES • Cefamandol (Enterobacter,

Haemophilus); Imipenem (Estafilococo MR, Ps. aeruginosa); Ciprofloxacina (Ps. aeruginosa); Ceftazidime (Ps. aeruginosa, enterococo); Vancomicina (enterococo, estafilococo) • Doxiciclina, cefipime, levofloxacina no se asocian con problemas de resistencia

LAS CEPAS RESISTENTES • Aislamiento preventivo de pacientes • Subutilización de las camas hospitalarias • Brotes: investigación bacteriológica, tratamiento con antibióticos específicos

• NEFROTOXICIDAD • CEPAS RESISTENTES

• EFECTOS COLATERALES

• TRATAMIENTO PROLONGADO O RETRATAMIENTO

• AMINOGLICÓSIDOS UNA VEZ AL DÍA • CEFTAZIDIME, CIPROFLOXACINA, IMIPENEM • CONVULSIONES, FLEBITIS, DIARREA POR C. DIFFICILE • CIPROFLOXACINA PARA PARTES BLANDAS, PENICILINA PARA FARINGITIS

VENTAJAS DE LA VÍA ORAL

• COSTO INFERIOR • ELIMINACIÓN DEL PROBLEMA DE FLEBITIS • ACORTAMIENTO DE LA ESTADÍA HOSPITALARIA

CONCEPTOS ERRÓNEOS

LA VÍA ENDOVENOSA ES MÁS EFECTIVA QUE LA VÍA ORAL

BIODISPONIBILIDAD EQUIVALENTE POR VÍA ORAL Y EV

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Amoxicilina Doxiciclina Minociclina Trimetoprima-Sulfametoxazol Claritromicina Metronidazol Cloranfenicol Levofloxacina Ciprofloxacina Clindamicina

CONCEPTOS ERRÓNEOS

EL MISMO AGENTE DEBE SER ÚTIL POR AMBAS VÍAS

MENINGITIS BACTERIANA

CEFTRIAXONE

CLORANFENICOL

NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD CETRIAXONE CEFTIZOXIME LEVOFLOXACINA

DOXICLINA AZITROCLARITRO LEVOFLOXACINA ACETILCEFUROXIME CEFIXIME

NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD DOXICICLINA CLARITROMICINA LEVOFLOXACINA

DOXICLINA AZITROCLARITRO LEVOFLOXACINA

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL AMPICILINASULBACTAM CEFTIZOXIME

METRONIDAZOL + LEVOFLOXA O TMP-SMX O CEFIXIME

INFECCIÓN INTRAABDOMINAL MEROPENEM O PIPER-TAZO O METRONIDAZOL + GENTA O CEFTRIAXONE O LEVOFLOXA

METRONIDAZOL + LEVOFLOXA O TMP-SMX O CEFIXIME

INFECCIÓN DE LA VÍA BILIAR AMPICILINASULBACTAM O CEFOPERAZONA

LEVOFLOXACINA O AMOXI + CEFIXIME

INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA GRAM (-) AMINOGLICÓSIDO O LEVOFLOXA O AZTREONAM

TMP-SMX O LEVOFLOXA O CEFIXIME

GRAM (+) AMPICILINA

AMOXICILINA O LEVOFLOXA O ERITROMICINA

INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS CEFTIZOXIME

CEFALEXINA O CEFUROXIME O CEFIXIME

INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS POR MORDEDURA AMPICILINASULBACTAM

AMOXICILINACLAVULÁNICO O DOXICICLINA

CONCEPTOS ERRÓNEOS

LA ROTACIÓN A VÍA ORAL DEBE HACERSE EN FORMA RESTRINGIDA

CONCLUSIONES • La vía oral debe utilizarse tan

pronto como se estabilice la condición clínica (72 hs.) y el tubo digestivo esté disponible • Debe buscarse un espectro equivalente • Son preferibles las drogas de vida media prolongada y efecto post-antibiótico

Las preguntas imprescindibles ¿Necesita el paciente realmente un antibiótico? Es decir ¿hay evidencias clínicas y de laboratorio de infección bacteriana? ¿Es el antibiótico elegido aquél al cual el agente causal de la infección tiene sensibilidad? ¿Son la dosis y la vía de administración las correctas? ¿Es posible el uso de la vía oral? ¿Alcanza el antibiótico concentraciones útiles en el sitio de la infección?

Las preguntas imprescindibles ¿Se han resuelto factores mecánicos asociados a la infección como drenaje de abscesos, desobstrucción de la vía biliar o urinaria, etc.? ¿El tiempo de administración es el adecuado? En caso de uso profiláctico ¿tal uso se justifica?; en profilaxis quirúrgica ¿se inició antes de la operación y se acotó la utilización no más allá de 24 horas del postoperatorio?

Las preguntas imprescindibles ¿Existen interacciones con otras drogas que determinen antagonismo con el antimicrobiano utilizado? En caso de asociaciones de antibióticos ¿son éstas imprescindibles?, ¿son racionales? ¿Se han tomado las medidas tendientes a minimizar los efectos indeseables?

Visítenos en www.clinica-unr.com.ar Sitio web de la 1ª Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y de la Carrera de Postgrado de Especialización en Clínica Médica de la U.N.R.

MUCHAS GRACIAS