Angket Ekstra.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 BUAYAN Alamat : Jl. Karangbolong Buayan Telp. (0287) 460162 Kode Pos. 54744 Website: www.smpn1buayan.sch.id., e-mail: [email protected]

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMP N 1 BUAYAN TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama lengkap

: ................................................................................................................

2. Kelas

: ................................................................................................................

3. NIS

: ................................................................................................................

4. Nama Orang tua : ................................................................................................................ Dengan sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab MENYATAKAN bahwa selama menjadi peserta didik saya : a. Akan Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PRAMUKA b. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **) 1. PMR 8. English Club 2. Tenis Meja 9. Bulutangkis 3. Bola Voli 10. Catur 4. BTA 11. Basket 5. Drum Band 12. Mading/Jurnalistik 6. KIR (Karya Ilmiah Remaja) 13. Paduan Suara/Vokal Grup 7. Seni Tari c. Akan mengikuti kegiatan Olimpiade Sain Nasional (OSN) : ***) 1. OSN Mapel Matematika 2. OSN Mapel Ilmu Pengetahuan Sosial 3. OSN Mapel Ilmu Pengetahuan Alam Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.

………............, ........ Juli 2017 Mengetahui / Menyetujui Orangtua/Wali siswa

Yang membuat pernyataan

(………………………………) (………………………….) Keterangan : **) Pilih maksimal 2 diantara poin B dengan cara melingkari nomornya ***) Khusus untuk siswa yang memiliki kemampuan di bidang Matematika/IPA/IPS dan pilih 1 diantara poin C dengan cara melingkari nomornya