Aneurismas Arteriais

ANEURISMAS ARTERIAIS

Cirurgia Vascular – HC.UFU Rubens de Aquino Filho

CONCEITO • Aneurisma é uma palavra de origem grega que significa Alargamento • Aneurisma é uma dilatação permanente e maior que 50% do diâmetro normal presumido para um um segmento vascular

INCIDÊNCIA • 2% da população acima de 50 anos; • 5% em homens com mais de 70 anos; • 20% dos parentes de indivíduos com Aneurisma de Aorta Abdominal.

LOCALIZAÇÃO • A localização mais freqüente dos aneurismas é na aorta toracoabdominal • 50 aneurismas de aorta abdominal em cada 100.000 habitantes • 10 aneurisma de aorta torácica em cada 100.000 habitantes • 3 aneurisma de ilíacas em cada 100.000 habitantes

LOCALIZAÇÃO • Menos freqüentes, mas não raros são os aneurismas periféricos, destacando-se os da artéria poplítea (atrás do joelho), que corresponde a 70% deles.

Etilologia

Primária

Secundária

Congênita

• • • •

Inflamação Infecção Traumatismo Degeneração

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Assintomáticos • Compressão de estruturas vizinhas • Detecção pela presença de complicações • Dificuldade de deglutição e respiração

DIAGNÓSTICO • • • • • •

Assintomáticos Exame clínico Rx USG CT Ressonância Magnética

EVOLUÇÃO NATURAL • Crescimento lento e progressivo (80%) • Manutenção do tamanho (20%) • Nunca regridem

Aneurismas viscerais • Artéria • • • • • • • •

Incidência(%) Esplênica 60 Hepática 20 Mesentérica superior 5,5 Tronco celíaco 4 Gástrica e gastroepiplóica 4 Jejunal, ileal e cólica 3 Pancreaticoduodenal 2 Gastroduodenal 1

Masc:Fem 1:4 2:1 1:1 1:1 3:1 1:1 4:1 4:1

Artéria esplênica

Artéria Renal

Artéria Renal

Aneurismas periféricos

Podem aparecer em qualquer local das artérias periféricas, sendo entendidas como tais, todas artérias exceto a aorta torácica e abdominal, o tronco braquiocefálico, as ilíacas e as esplâncnicas. São muito menos freqüentes que os aneurismas aórticos.

Aneurisma de artéria poplítea • é o mais comum aneurisma arterial periférico • Etiologia mais comum é aterosclerose • Maior incidência sexo masculino • 50% de bilateralidade • 45,5% associado a outros aneurismas

Aneurisma de artéria poplítea

Aneurisma de artéria poplítea

Aneurisma de artéria poplítea

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal • Histórico – Vesalius, século XVI : 1ª descrição de AAA – Astley Cooper, século XIX : 1º relato ttt cirúrgico de aneurisma roto de ilíaca com ligadura de aorta abdominal – 1951, Charles Dubost : 1ª ressecção e substituição com homoenxerto – 1957, DeBakey : surge enxerto de Dacron – 1991, Parodi et al. : 1º tto endovascular com sucesso

Aneurisma de Aorta Abdominal

• Definição: – Dilatação da aorta subdiafragmática – Diâmetro > 03 cm – Aumento > 50% no diâmetro

• Epidemiologia: – H:M = 4:1 – 3x maior na população branca

Aneurisma de Aorta Abdominal

• Epidemiologia: – Em homens • ↑ frequência a partir dos 55 anos de idade

– Em mulheres • ↑ incidência a partir dos 70 anos de idade

– Nos EUA é a 13ª causa de morte – 0,8% de todos os óbitos – Ruptura de AAA é a causa de 1 – 2% de todos os óbitos em homens > 65 anos de idade no ocidente

Aneurisma de Aorta Abdominal • Fatores de Risco: – Idade – Sexo masculino – Tabagismo • fator de associação mais forte • Altos níveis de CO e dióxido de C inalados ao fumar (Paik et al.)

• Colágeno x Elastina • Induz inflamação onde macrófagos produzem elastase (Shapiro et al.)

– História familiar de AAA – Doença aterosclerótica

Aneurisma de Aorta Abdominal • Aterosclerose e AAA – Destruição da média e íntima pela aterosclerose – Enfraquecimento do colágeno da adventícia – Pctes com AAA têm mais lesões ateroscleróticas em todo seu leito arterial, exceto cerebral – Incidência de isquemia de MMII é 3x > em pctes. com AAA

Aneurisma de Aorta Abdominal • Outros fatores de risco – – – – – –

DPOC – deficiência de alfa-1-antitripsina HAS Dislipidemia Estenose Carotídea Hérnia inguinal Chlamydia Pneumoniae

Aneurisma de Aorta Abdominal • História Natural – Risco de fistulizar, trombose e embolização distal – Rotura é a complicação mais frequente e fatal – Rompe frequentemente pela parede posterolateral no espaço retroperitoneal

• Velocidade de crescimento – Variável – 80% crescimento progressivo – 15-20% > 0,5 cm ao ano

Aneurisma de Aorta Abdominal • Diagnóstico – Exame Físico: • Massa abdominal firme e pulsátil

– Rx simples do abdome • Calcificação da parede da aorta em 70%

– USG • Não invasivo • Estrutura da parede do vaso e de placas ateroscleróticas • Pode medir de forma acurada o tamanho longitudinal e transverso do AAA • Fácil disponibilidade • Baixo custo • Sem radiação ionizante

Aneurisma de Aorta Abdominal • Diagnóstico – Arteriografia • Não é confiável para determinar diâmetro ou extensão • Válida para estudo de vasos viscerais e distais • Uso de contrastes tóxicos, risco de embolização, sangramento e pseudoaneurisma na punção

– Ressonância Nuclear Magnética • Não usa radiação ionizante • Não usa contrastes nefrotóxicos • Maior custo, menor disponibilidade

Aneurisma de Aorta Abdominal • Diagnóstico – USG • Método de escolha p/ avaliação inicial de pctes com suspeita de AAA, rastreamento da população e seguimento de controle

– Tomografia Computadorizada • Programação cirúrgica • Estudo de vasos viscerais e acometimento de Ilíacas • Dimensão da luz arterial, quantidade e localização de trombo mural e presença de placas calcificadas em áreas de possíveis anastomoses • Diagnóstico de rotura (extravasamento de contraste) • TC espiralada com multi slice pode substituir arteriografia

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal • Tratamento – Clínico ou cirúrgico – Cirurgia preventiva = enxerto protético – Deve-se considerar: • • • • •

Risco de rotura Risco do tratamento cirúrgico Expectativa de vida Qualidade de vida projetada para o pós tto cirúrgico Co-morbidades

Aneurisma de Aorta Abdominal • Técnicas Operatórias – Aneurisma não-roto • Abordagem transabdominal – Incisão transversa x mediana

• Abordagem retroperitoneal – – – –

Menor comprometimento respiratório no pós op. Menor necessidade de reposição hídrica Menos hipotermia Menor período de íleo

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

Tratamento endovascular

Tratamento endovascular

Tratamento endovascular

Tratamento endovascular

Tratamento endovascular

Aneurisma de Aorta Abdominal

ROTURA

Aneurisma de Aorta Abdominal • Índice de rotura – Diâmetro é o fator preditivo de rotura mais confiável – AAA < 5 cm tem índice de rotura de 4-5% ao ano – AAA de 6 – 7 cm tem risco anual de rotura de 7% – AAA > 7 cm tem risco de rotura de 19%, com 90% de chance de romper em 5 anos

Aneurisma de Aorta Abdominal • Quadro Clínico – Rotura do Aneurisma • Tríade clássica: dor abdominal ou lombar súbita, choque e massa pulsátil abdominal • Rotura para V. Cava = edema de MMII, ICC alto débito, sopro abdominal contínuo (frêmito), isquemia sistêmica e de MMII • Hemorragia digestiva = rotura para o intestino • Local mais frequente de fístula Ao-entérica é a 4ª porção do duodeno

Aneurisma de Aorta Abdominal • Complicações – – – – – – – – –

Hemorragia Hipotensão pela liberação do pinçamento Insuficiência renal Lesão ureteral Isquemia de membro inferior Colite isquêmica Colecistite Paraplegia Infecção do enxerto