Anc1.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MEDANG Jln. Raya Blora- Rembang KM 8 Blora 58251 No telp, 081225016662 SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 800 / / IX / 2018 Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 25 Tahun 2017 tanggal 27 Desember 2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2018. 2. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas dalam negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, pimpinan/anggota DPRD, PNS, dan PTT 3. Peraturan Bupati Nomor 45 Tahun 2017 tentang Standart Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2018. 4. Peraturan Bupati Blora Nomor 62 Tahun 2017 Tanggal 27 Desember 2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018. MEMERINTAHKAN: KEPADA : 1. Nama Jabatan /Pangkat

: Mulyati : Bidan Desa / IId

Untuk : 1. Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Purwosari dalamANC Pada Hari Selasa/Tanggal 4 September 2018 2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut. 3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas 4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jwab 5. Apabila terdapat kekeliran dalam Surat perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Blora Pada tanggal : 4 September 2018 Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM NIP. 19680328 198803 1 004

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS I. UMUM 1. Maksud dan Tujuan perjalanan dinas : Melaksanakan kegiatan dalam rangka ANC Desa Purwosari

2. Nomor dan tanggal surat tugas 3. Tempat Tujuan

: 800/ / IX / 2018 , 4 September 2018 : Kel./Desa Purwosari

II. HASIL

III.

LAIN- LAIN

Blora,

4 September 2018

Yang Menjalankan Tugas 1.

Mulyati

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MEDANG Jln. Raya Blora- Rembang KM 8 Blora 58251 No telp, 081225016662 SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) 1 2

3 4 5. 6.

7

1

8 9

Kepala UPT Puskesmas Medang Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas a. Nama b. NIP c. Pangkat /Golongan d. Jabatan e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Maksud Perjalanan Dinas Alat angkutan yang dipergunakan a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan a. Lama Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali PENGIKUT : NAMA

-

NURKHOLIS,S.Kep MM

Mulyati 19690520 200604 2 013 Pengatur Tk.I/IId

Bidan Desa

ANC Roda Dua UPT Puskesmas Medang Desa Purwosari 1 hari 4 September 2018 4 September 2018 NIP

GOL.

-

-

TINGKAT BIAYA PERJALANAN DINAS -

TANDA TANGAN

Pembebanan anggaran - Kegiatan Keterangan Lain-lain

PELAKSANA PERJALANAN DINAS

Mulyati. NIP. 19690520 200604 2 013

Dikeluarkan di : Blora Pada tanggal : KEPALA UPT PUSKESMAS MEDANG

Nurkholis S.Kep.MM NIP. 19680328 198803 1 004

KET

I. Berangkat dari : Puskesmas Medang ( Tempat Kedudukan ) Ke : Pada tanggal ; 4 September 2018 Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM NIP. 19680328 198803 1 004

II. Tiba di Desa Purwosari Pada tanggal : 4 September 2018 Kepala

(.......................................................) NIP . III. Tiba di Pada tanggal Kepala

( ……………………………………) NIP. IV. Tiba di Pada tanggal Kepala

( ……………………………………) NIP.

Berangkat dari : Desa Purwosari ( Tempat Kedudukan ) Ke : Puskesmas Medang Pada tanggal : 4 September 2018 Kepala

(...................................................) NIP . Berangkat dari : ( Tempat Kedudukan ) Ke Pada tanggal Kepala ( ……………………………………) NIP. Berangkat dari : ( Tempat Kedudukan ) Ke Pada tanggal Kepala ( ……………………………………) NIP. V. Tiba kembali di : Puskesmas Medang Pada tanggal : 4 September 2018 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut atas perintahnya dan Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam Waktu yang sesingkat-singkatnya Kepala UPT Puskesmas Medang

Nurkholis S.Kep.MM NIP. 19680328 198803 1 004

VI. Catatan Lain-lain VII. Perhatian : Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggungJawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.