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Anatomía Humana Práctica

Texto de Anatomía Humana Práctica Autor Omar Félix Campohermoso Rodríguez. MD. G-O. PhD. DOCENTE EMÉRITO DE MEDICINA, UMSA

Coautores Ruddy Soliz Soliz. MD. PhD. MÉDICO CIRUJANO, UMSA Omar Campohermoso Rodríguez. MD. MÉDICO CIRUJANO, UMSA DIPLOMADO EN EDUCACIÓN SUPERIOR Y CIENCIAS MORFOLOGICAS Tomo I La Paz - Bolivia 2016

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Omar Campohermoso Rodríguez

Texto de Anatomía Humana Práctica Es propiedad del autor. Reservado todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida su reproducción. Ninguna de sus partes de ésta publicación podrán ser reproducidos, archivados, exportados, importados, ni almacenados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, bajo cualquier procedimiento (mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro). Sin previa autorización escrita del autor. E. mail: campohermoso0701@ yahoo.es (cel. 71544349). Av.America (I. de las Muñecas) Nº 233. Fono: 2456385.

Copyright: © Omar Félix Campohermoso Rodríguez, 2016 Primera edición: Año 2016 Depósito legal: 4-1-148-15 ISBN: 978-99974-53-80-8 Impresión: Editorial : “El Original San José” Tel. 2912326 - Cel. 71261988 Calle Riverilla 351 Zona Santa Bárbara La Paz - Bolivia

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Dedicatoria A todos los Estudiantes de Medicina A mis Hijos: Adriana y Fabricio, mis pequeños anatomistas A mi Padre: Porfirio Campohermoso Miranda A mi Maestro y Mentor: Jorge Melgarejo Duran A mi Consejero y Amigo: Orlando Álvarez Quisbert Omar Félix Campohermoso R. A mis hijos: Hugo Omar y Saleyla Ruddy Soliz Soliz A mis Hijas: Raquel Karen y Hiday Martha Omar Campohermoso R.

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Prefacio “La Anatomía debe ser considerada como cimiento más firme de todo arte médico y su elemento primordial”. (Vesalio, De Fabrica)

A pesar de los adelantos tecnológicos e informáticos se sigue enseñando Anatomía como hace 500 años, es decir, en cadáveres, por lo tanto, la disección realizada por los estudiantes es esencial en este proceso de enseñanza-aprendizaje. Como es de suponer siempre ha sido difícil y arduo el aprendizaje de la Anatomía, como los clásicos decían: “aprender diez veces para olvidar diez veces”. Existen diversos textos de Anatomía Humana, desde los clásicos latinos: Testut y Rouviere; los anglosajones: Gray y Gardner; y los modernos como: Snell y Moore, estos autores tienen la misma preocupación de ofrecer un método de enseñanza más adecuado que beneficien a los estudiantes. La dificultad se origina por la gran cantidad de términos anatómicos que son nuevos para el novel estudiante, sumado a ésta los epónimos que acentúan este problema, pero, como veremos, es difícil de erradicarlos por ser ampliamente evocados por los docentes formados en la escuela clásica. La Anatomía es difícil y árida, empero, estas dificultades desde un inicio disminuyen progresivamente a medida que el estudiante se familiariza con las estructuras anatómicas; se acostumbra a manejar la terminología anatómica y consigue destreza en las disecciones cotidianas de cada segmento estudiado, afirmando y consolidando, poco a poco, los conocimientos que se adquieren. Este arduo aprendizaje resulta más fácil si se tiene un texto propio, de acuerdo al programa de la cátedra, sin tener que acudir a los diferentes tomos donde se encuentra los temas de una misma lección. En nuestra Cátedra, de Anatomía, ha existido un arduo trabajo en la confección de textos de Anatomía, especialmente del capítulo de Neuroanatomía, los diferentes docentes volcaron sus esfuerzos en presentar dichos libros, así tenemos los textos de los doctores Arene- Melgarejo, Álvarez y Arené-Arené; descuidando el resto de los capítulos de la Anatomía. El profesor Dr. Jorge Melgarejo Duran, Máster en Ciencias Morfológicas, confecciono un texto de Anatomía Funcional, con la colaboración de los docentes de base de la Cátedra de Anatomía, infelizmente este texto no tuvo la acogida que debería tener y entro al olvido luego de la jubilación de dicho docente.

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Nosotros elaboramos un libro de Anatomía Aplicada, de cuatro tomos, que actualmente es texto de consulta, no pudo ser un texto oficial porque se opusieron tozudamente a la misma, los docentes, más por diferencias políticas que por observaciones académicas.

Pero, a pesar de esto, no hemos desmayado ante la falta de apoyo a nuestra obra, nuevamente revisamos el contenido del texto y lo adaptamos al programa oficial de la Cátedra Anatomía, se ha actualizado, corregido y ampliado el contenido de los diferentes temas. Esta obra se divide en cuatro capítulos: La primera de Miembros Apendiculares, la segunda de Cabeza y Cuello, la tercera de Tórax y Abdomen y la cuarta de Neuroanatomía. Hemos adoptado el formato de sistema numerado vertical, que permite al lector, de un golpe de vista, distinguir los elementos que forman un apartado determinado, evitando que el estudiante se pierda en la lectura horizontal que cansa y marea, haciendo más difícil su lectura. Además el sistema numerado permite elaborar los mapas conceptuales más facilmente. Hemos adoptado la terminología anatómica de París, la PNA, es decir. Nomina Anatómica. La utilización del adverbio –mente es utilizado en forma abusiva en las dos últimas ediciones del libro de Rouviere, quitándole su esencia y originalidad al texto, desfigurando la exposición y descripción didactica que hacia don Henri Rouviere. En este nuestro texto se ha evitado en lo posible la utilización de los adverbios: anteriormente, posteriormente, superiormente, inferiormente, etc., manteniendo los términos coloquiales: superior o craneal, inferior o caudal, posterior o dorsal, anterior o ventral, o en su defecto: arriba, abajo, adelante, atrás etc. También se han mantenido algunos epónimos más conocidos, como dijimos, erradicarlos es difícil porque aún se los usan en cursos superiores tanto en clínica médica y como quirúrgica. La mayoría de la información anatómica fue compilada de la bibliografía clásica y reciente (no hay nada nuevo bajo el sol), es decir, para una mejor y completa exposición de conocimientos y construcción de este texto, nos servimos, en gran parte, del material que nos proporcionan los tratados clásicos y modernos, donde encontramos sólidos fundamentos y acertada orientación. Por otra parte, queremos confesar que hemos tomados (imitados) gráficos y dibujos de autores clásicos y actuales, los mismos fueron modificados y corregidos (redibujados), pero éstos difícilmente pueden ser superados; citamos la autoría, con todo respeto, para deslindar derechos de autor, porque creemos que esta obra es eminentemente académica y no tiene fines de lucro. Lamentablemente, aún seguimos siendo resistidos en nuestro empeño de facilitar la enseñanza y aprendizaje de la Anatomía, pero confiamos que el tiempo no dará la razón de que hemos contribuido eficazmente en el Proceso Enseñanza-Aprendizaje. Queremos agradecer al Sr. Augusto Pomacusi, por su trabajo tenaz y decidido en la confección e impresión del texto, al Dr. Omar Campohermoso Rodríguez (hijo), novel médico por su entusiasmo en la revisión del contenido del libro y por su aportación en la actualización del mismo. Por último queremos agradecer a los estudiantes que si supieron comprender la importancia del libro, su forma didáctica que facilitó su aprendizaje. Los Autores Verano de 2016

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Prólogo “La anatomía es la antorcha de médico y debe alumbrar sus primeros pasos. Antes de querer reencauzar por el buen camino la naturaleza extraviada; es preciso conocer el curso que ella sigue cuando se entrega armoniosamente a sus movimientos es necesario saber qué órganos emplea para su ejecución, qué correspondencias establece entre ellos, qué cambios se producen por acción de las pasiones y de los progresos de la vida. La mano que recorre las superficies debe saber distinguir sin vacilaciones las partes que se ocultan bajo el espesor, y, empuñando el doloroso acero, trazar con precisión la vía a seguir para ser útil y benefactora. El estudio es largo, fastidiosos sus elementos y asustan a veces los objetos de sus trabajos; pero cada paso que se da desarrolla un nuevo interés, ensancha el círculo de las ideas, aumenta el placer de sentirse vivir, pues sin duda nadie contempló jamás sin emoción el órgano que palpita en su seno o el que es cuna de su pensamiento”. Marc Antoine Petit. Lyon, 5 de diciembre 1795

Considerando la grata invitación que me hizo llegar el Dr. Ornar Félix Campohermoso Rodríguez, principal autor del texto a ser presentado, me he permitido hacer un análisis cuidadoso e imparcial del contenido del mismo y ver, con satisfacción, que en su preparación y elaboración se han seguido cuatro objetivos importantes: 1. Obtener un texto de Anatomía Humana Normal, válido y confiable, que facilite el proceso de aprendizaje del estudiante y el repaso del profesional el mismo que pueda, con facilidad y pertinencia, rea­firmar y actualizar, al igual que el estudiante, el útil cono­cimiento de las estructuras anatómicas del cuerpo humano. 2. Servir como una referencia anatómica precisa y válida, con un particular y valioso énfasis en el aspecto funcional correlativo. 3. Cubrir, en forma detallada, la descripción de sistemas de ór­ganos y regiones corporales de una manera precisa y concreta. 4. Lograr una integración cuidadosa de los dibujos e ilustraciones con la parte escrita, en la búsqueda de un aprendizaje óptimo y válido, incluyendo con precisión, detalles y características de la morfología humana en un estrecho vínculo y equiparación con la estructura del ser vivo.

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Por todo lo expuesto y considerando que, hoy por hoy, es imposible para cual­quier investigador escribir e ilustrar cualquier texto de Anatomía Humana Normal sin estar influenciado por grandes Profesores del pasado y del presente, es que los autores, en mi concepto tuvieron que esforzarse de forma muy dedicada y honesta e investigar en toda la producción científica lograda en la actualidad, ya que pretender una originalidad en este campo sería una vana presunción.

Finalmente, y muy satisfecho del trabajo intelectual y científico logrado por los Autores, sólo me resta desear para ellos que el producto contenido en esta libro, sirva a los propósitos y anhelos del estudiante que necesita, en lo posible, dominar con exactitud el conocimiento y el saber preciso de los elementos estructurales de la Anatomía Humana Normal, como una base sólida para estudios y trabajos ulteriores en las Ciencias de la Salud. Dr. Jorge Melgarejo Duran Máster en Ciencias Morfológicas Prof. Emérito U.M.S.A.

COLABORADORES SEILA VANIA CAMPOHERMOSO RODRÍGUEZ, Doctora en Medicina, Habana-Cuba. Revisión de capítulo de abdomen. WILFREDO ZUÑIGA CUNO, Ex Auxiliar de Histología, Medicina UMSA. Revisión de los temas Histológicos.

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Índice COPYRIGHT ------------------------------------------------------------------------------------- 2 DEDICATORIA ----------------------------------------------------------------------------------- 3 PREFACIO ---------------------------------------------------------------------------------------- 4 PROLOGO----------------------------------------------------------------------------------------- 6 ÍNDICE---------------------------------------------------------------------------------------------- 8 CAPITULO PRIMERO: GENERALIDADES, MIEMBROS APENDICULARES

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GENERALIDADES ----------------------------------------------------------------------------- 13 Anatomía. ------------------------------------------------------------------------------------- 15 Historia ---------------------------------------------------------------------------------------- 15 División de la Anatomía ------------------------------------------------------------------- 15 Posición Anatómica ------------------------------------------------------------------------ 22 Planos Anatómicos ------------------------------------------------------------------------- 23 Terminología Anatómica ------------------------------------------------------------------ 25 Constitución del Cuerpo Humano ------------------------------------------------------ 25 OSTEOLOGÍA ------------------------------------------------------------------------------- 27 Hueso ------------------------------------------------------------------------------------------ 27 Estructura del Hueso ---------------------------------------------------------------------- 28 Accidentes de la Superficie del Hueso ------------------------------------------------ 29 Esqueleto ------------------------------------------------------------------------------------- 30 Tipos de Huesos (Forma, y Dimensiones)-------------------------------------------- 30 Número de Huesos ------------------------------------------------------------------------- 31 Osificación ------------------------------------------------------------------------------------ 32 Cartílago -------------------------------------------------------------------------------------- 32 Fisiología del Sistema Óseo ------------------------------------------------------------- 33 ARTROLOGÍA ------------------------------------------------------------------------------ 34 Definición ------------------------------------------------------------------------------------- 34 Clasificación ---------------------------------------------------------------------------------- 34 Elementos de una Articulación Sinovial ----------------------------------------------- 36 Movimientos Articulares ------------------------------------------------------------------- 37 Articulaciones del Esqueleto Humano ------------------------------------------------- 38 MIOLOGÍA ----------------------------------------------------------------------------------- 41 Estructura del Músculo Estriado -------------------------------------------------------- 41 Mecanismos de la Contracción Muscular -------------------------------------------- 42 Clasificación de los Músculos Esqueléticos ----------------------------------------- 43 Tipo de Músculos --------------------------------------------------------------------------- 44 Músculos Sinergistas y Anatagonistas ------------------------------------------------ 45 Anexos de los Músculos ------------------------------------------------------------------ 45 Número de Músculos ---------------------------------------------------------------------- 45 Inserción de Origen e Inserción Terminal --------------------------------------------- 46 Músculo Liso --------------------------------------------------------------------------------- 46 Músculo cardiaco --------------------------------------------------------------------------- 46 Función de los Músculos y Palancas--------------------------------------------------- 47 TEGUMENTOS ----------------------------------------------------------------------------- 49 Piel --------------------------------------------------------------------------------------------- 49 Glándulas Sudoriparas -------------------------------------------------------------------- 50 Dactiloscopía -------------------------------------------------------------------------------- 50 Pelo -------------------------------------------------------------------------------------------- 51 Uña---------------------------------------------------------------------------------------------- 53 Glándula Mamaria -------------------------------------------------------------------------- 53 OSTEOLOGÍA DEL MS ----------------------------------------------------------------------- 57 Escápula -------------------------------------------------------------------------------------- 59 Clavícula -------------------------------------------------------------------------------------- 62 Húmero ---------------------------------------------------------------------------------------- 62 Cúbito ------------------------------------------------------------------------------------------ 63 Radio ------------------------------------------------------------------------------------------- 69

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Carpo ------------------------------------------------------------------------------------------ 72 Metacarpianos ------------------------------------------------------------------------------- 76 Falanges -------------------------------------------------------------------------------------- 77

ARTROLOGÍA DEL MS ---------------------------------------------------------------------- 79 Esterno-Costo-Clavicular ----------------------------------------------------------------- 81 Acromioclavicular --------------------------------------------------------------------------- 82 Glenohumeral -------------------------------------------------------------------------------- 84 Codo y Radiocubital Superior ----------------------------------------------------------- 88 Radiocubital Inferior ------------------------------------------------------------------------ 95 Radiocarpiana ------------------------------------------------------------------------------- 97 Carpianas ------------------------------------------------------------------------------------- 100 Mediocarpiana ------------------------------------------------------------------------------- 101 Carpometacarpiana ------------------------------------------------------------------------ 103 Intercarpianas ------------------------------------------------------------------------------- 105 Metacarpofalángicas ----------------------------------------------------------------------- 106 Interfalángicas ------------------------------------------------------------------------------- 106 MIOLOGÍA DEL MS ---------------------------------------------------------------------------- 111 Regiones -------------------------------------------------------------------------------------- 111 Hombro ---------------------------------------------------------------------------------------- 112 Brazo ------------------------------------------------------------------------------------------- 120 Antebrazo ------------------------------------------------------------------------------------- 127 Mano ------------------------------------------------------------------------------------------- 140 IRRIGACIÓN DEL MS-------------------------------------------------------------------------- 149 Arteria Axilar --------------------------------------------------------------------------------- 151 Arteria Humeral ----------------------------------------------------------------------------- 155 Arteria Radial -------------------------------------------------------------------------------- 157 Arteria Cubital ------------------------------------------------------------------------------- 159 Arcos Palmares ----------------------------------------------------------------------------- 161 Venas Profundas ---------------------------------------------------------------------------- 162 Venas Superficiales ------------------------------------------------------------------------ 163 Linfáticos Superficiales -------------------------------------------------------------------- 164 Linfáticos Profundos ----------------------------------------------------------------------- 165 INERVACIÓN DEL MS ------------------------------------------------------------------------ 167 Plexo Braquial ------------------------------------------------------------------------------- 167 Nervio Musculocutáneo ------------------------------------------------------------------- 172 Nervio Mediano ----------------------------------------------------------------------------- 174 Nervio Cubital -------------------------------------------------------------------------------- 177 Nervio Cutáneo Medial del Brazo ------------------------------------------------------ 180 Nervio Cutáneo Medial del Antebrazo ------------------------------------------------- 180 Nervio Axilar ---------------------------------------------------------------------------------- 181 Nervio Radial -------------------------------------------------------------------------------- 182 OSTEOLOGÍA DEL MI ------------------------------------------------------------------------ 189 Coxal ------------------------------------------------------------------------------------------- 191 Pelvis ------------------------------------------------------------------------------------------ 195 Fémur ------------------------------------------------------------------------------------------ 199 Rótula ------------------------------------------------------------------------------------------ 203 Tibia -------------------------------------------------------------------------------------------- 204 Fíbula ------------------------------------------------------------------------------------------ 206 Tarso ------------------------------------------------------------------------------------------- 209 Metatarso ------------------------------------------------------------------------------------- 215 Falanges -------------------------------------------------------------------------------------- 217 ARTROLOGÍA DEL MI ----------------------------------------------------------------------- 219 Sacroiliaca ------------------------------------------------------------------------------------ 221 Sínfisis Pubiana ----------------------------------------------------------------------------- 224 Coxofemoral --------------------------------------------------------------------------------- 225 Rodilla y Peroneotibial Superior -------------------------------------------------------- 229

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Peroneotibial Inferior ----------------------------------------------------------------------- 239 Tibiotarsiana --------------------------------------------------------------------------------- 240 Astragolocalcanea -------------------------------------------------------------------------- 242 Mediotarsiana -------------------------------------------------------------------------------- 244 Tarsometatarsiana -------------------------------------------------------------------------- 249 Metatarsofalángica ------------------------------------------------------------------------- 252 Interfalángica -------------------------------------------------------------------------------- 253 MIOLOGÍA DEL MI ----------------------------------------------------------------------------- 255 Regiones -------------------------------------------------------------------------------------- 257 Pelvis ------------------------------------------------------------------------------------------ 258 Glútea ------------------------------------------------------------------------------------------ 260 Femoral --------------------------------------------------------------------------------------- 265 Fascia Femoral ------------------------------------------------------------------------------ 271 Pierna ------------------------------------------------------------------------------------------ 277 Pie ---------------------------------------------------------------------------------------------- 285 Fascia Crural--------------------------------------------------------------------------------- 290 Fascia del Pie-------------------------------------------------------------------------------- 292 IRRIGACIÓN DEL MI--------------------------------------------------------------------------- 297 Arteria Iliaca Interna ------------------------------------------------------------------------ 297 Arteria Femoral ------------------------------------------------------------------------------ 300 Arteria Poplítea ------------------------------------------------------------------------------ 303 Arteria Tibial Anterior y Pedia ------------------------------------------------------------ 306 Arteria Peronea ----------------------------------------------------------------------------- 308 Arteria Tibial Posterior y Plantares ----------------------------------------------------- 309 Venas Profundas ---------------------------------------------------------------------------- 310 Venas Superficiales ------------------------------------------------------------------------ 311 Linfáticos Superficiales -------------------------------------------------------------------- 314 Linfáticos Profundos ----------------------------------------------------------------------- 315 INERVACIÓN DEL MI ------------------------------------------------------------------------- 317 Plexo Lumbar -------------------------------------------------------------------------------- 319 Nervio Obturador --------------------------------------------------------------------------- 320 Nervio Femoral ------------------------------------------------------------------------------ 322 Plexo Sacro ---------------------------------------------------------------------------------- 324 Nervio Isquíatico ---------------------------------------------------------------------------- 326 Nervio Peroneo ------------------------------------------------------------------------------ 328 Nervio Tibial ---------------------------------------------------------------------------------- 331 ANATOMÍA FUNCIONAL DE LOS MIEMBROS APENDICULARES ------------- 335 Biomecánica del Miembro Superior ---------------------------------------------------- 337 Biomecánica del Miembro Inferior ------------------------------------------------------ 343 CAPITULO SEGUNDO: CABEZA Y CUELLO --------------------------------------------------- 349 OSTEOLOGÍA DEL CRÁNEO --------------------------------------------------------------- 351 Frontal ----------------------------------------------------------------------------------------351 Etmoides -------------------------------------------------------------------------------------- 354 Esfenoides ------------------------------------------------------------------------------------ 357 Temporal -------------------------------------------------------------------------------------- 361 Parietal ---------------------------------------------------------------------------------------- 366 Occipital --------------------------------------------------------------------------------------- 368 Huesos Wormianos ------------------------------------------------------------------------ 371 Cráneo en General ------------------------------------------------------------------------- 371 TEC -------------------------------------------------------------------------------------------- 375 OSTEOLOGÍA DE LA CARA --------------------------------------------------------------- 377 Maxilar ----------------------------------------------------------------------------------------- 379 Palatino ---------------------------------------------------------------------------------------- 382 Malar ------------------------------------------------------------------------------------------- 384 Cornete Inferior ------------------------------------------------------------------------------ 386

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Anatomía Humana Práctica

Nasal ------------------------------------------------------------------------------------------- 387 Lagrimal --------------------------------------------------------------------------------------- 387 Vómer ------------------------------------------------------------------------------------------ 388 Mandíbula ------------------------------------------------------------------------------------ 389 Cara en General ---------------------------------------------------------------------------- 391 Hioides ---------------------------------------------------------------------------------------- 392 Puntos Craneométricos ------------------------------------------------------------------- 393 MÚSCULOS DE LA MÍMICA FACIAL ----------------------------------------------------- 397 Región Epicraneal -------------------------------------------------------------------------- 399 Región Facial -------------------------------------------------------------------------------- 400 Músculos Cutáneo Faciales -------------------------------------------------------------- 400 Nervio Facial --------------------------------------------------------------------------------- 408 Arteria Facial --------------------------------------------------------------------------------- 412 Glándula Parótida -------------------------------------------------------------------------- 415 Regiones de la Cabeza ------------------------------------------------------------------- 418 REGIÓN TEMPORAL E INFRATEMPORAL -------------------------------------------- 421 Fosa Temporal ------------------------------------------------------------------------------- 423 Fosa Infratemporal ------------------------------------------------------------------------- 424 Fosa Pterigopalatina ----------------------------------------------------------------------- 425 Músculos Masticadores ------------------------------------------------------------------- 426 Nervio Trigémino ---------------------------------------------------------------------------- 429 Arteria Temporal Superficial -------------------------------------------------------------- 434 Arteria Maxilar ------------------------------------------------------------------------------- 435 Articulación Temporomandibular -------------------------------------------------------- 437 CAVIDAD ORBITARIA ------------------------------------------------------------------------- 441 Relaciones de la Órbita ------------------------------------------------------------------- 443 Paredes --------------------------------------------------------------------------------------- 443 Base -------------------------------------------------------------------------------------------- 444 Vértice ----------------------------------------------------------------------------------------- 445 Nervio Óculomotor ------------------------------------------------------------------------- 445 Nervio Troclear ------------------------------------------------------------------------------ 448 Nervio Oftálmico ---------------------------------------------------------------------------- 449 Nervio Abducens ---------------------------------------------------------------------------- 451 Arteria Oftálmica ---------------------------------------------------------------------------- 452 Anexos del Ojo ------------------------------------------------------------------------------ 453 Músculos de la Órbita --------------------------------------------------------------------- 453 GLOBO OCULAR ------------------------------------------------------------------------------- 459 Esclerótica ------------------------------------------------------------------------------------ 462 Cornea ----------------------------------------------------------------------------------------- 463 Úvea ------------------------------------------------------------------------------------------- 464 Iris ---------------------------------------------------------------------------------------------- 466 Retina ------------------------------------------------------------------------------------------ 467 Cristalino -------------------------------------------------------------------------------------- 469 Párpados -------------------------------------------------------------------------------------- 471 Glándula Lagrimal -------------------------------------------------------------------------- 474 Vías Lagrimales ----------------------------------------------------------------------------- 476 Nervio Óptico -------------------------------------------------------------------------------- 477 Fisiología de la Visión --------------------------------------------------------------------- 480 OÍDO ----------------------------------------------------------------------------------------------- 483 Externo ---------------------------------------------------------------------------------------- 485 Medio ------------------------------------------------------------------------------------------ 489 Interno------------------------------------------------------------------------------------------ 497 Nervio Estatoacústico --------------------------------------------------------------------- 502

CAVIDAD NASAL ------------------------------------------------------------------------------- 507 Nariz ------------------------------------------------------------------------------------------- 509 Fosas Nasales ------------------------------------------------------------------------------- 511

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Cavidades Neumáticas -------------------------------------------------------------------- 515 Nervio Olfatorio ------------------------------------------------------------------------------ 518 CAVIDAD BUCAL ------------------------------------------------------------------------------ 521 Boca -------------------------------------------------------------------------------------------- 523 Labios ------------------------------------------------------------------------------------------ 524 Dientes ---------------------------------------------------------------------------------------- 526 Lengua ---------------------------------------------------------------------------------------- 533 Glándula Submandibular ----------------------------------------------------------------- 539 Glándula Sublingual ------------------------------------------------------------------------ 541 REGIÓN SUPRA-INFRAHIOIDEA --------------------------------------------------------- 543 Triángulos del Cuello ---------------------------------------------------------------------- 545 Músculos Suprahioideos ------------------------------------------------------------------ 547 Músculos Infrahioideos -------------------------------------------------------------------- 549 Glándula Tiroidea --------------------------------------------------------------------------- 550 Glándula Paratiroides ---------------------------------------------------------------------- 553 Timo -------------------------------------------------------------------------------------------- 554 REGIÓN CAROTÍDEA ------------------------------------------------------------------------- 559 Límites ----------------------------------------------------------------------------------------- 561 Músculo Esternocleidomastoideo ------------------------------------------------------ 562 Arteria Carótida Común ------------------------------------------------------------------- 563 Conducto Carotídeo ------------------------------------------------------------------------ 564 Arteria Carótida Externa ------------------------------------------------------------------ 565 Arteria Carótida Interna ------------------------------------------------------------------- 572 Vena Yugular Interna ---------------------------------------------------------------------- 575 Vena Yugular Externa --------------------------------------------------------------------- 578 Vena Yugular Anterior --------------------------------------------------------------------- 579 Linfáticos -------------------------------------------------------------------------------------- 580 REGIÓN SUPRACLAVICULAR ------------------------------------------------------------- 585 Límites ----------------------------------------------------------------------------------------- 587 Músculos Escalenos ----------------------------------------------------------------------- 588 Músculos Anteriores del Cuello --------------------------------------------------------- 591 Arteria Subclavia ---------------------------------------------------------------------------- 592 Vena Subclavia ------------------------------------------------------------------------------ 597 PARES CRANEALES -------------------------------------------------------------------------- 899 Nervio Glosofaríngeo ---------------------------------------------------------------------- 601 Nervio Vago ---------------------------------------------------------------------------------- 604 Nervio Espinal-Accesorio ----------------------------------------------------------------- 609 Nervio Hipogloso ---------------------------------------------------------------------------- 610 Plexo Cervical ------------------------------------------------------------------------------- 613 FARINGE ------------------------------------------------------------------------------------------ 619 Forma ------------------------------------------------------------------------------------------ 621 Túnica Fibrosa ------------------------------------------------------------------------------- 622 Túnica Muscular ---------------------------------------------------------------------------- 622 Túnica Mucosa ------------------------------------------------------------------------------ 623 Hiatos Faríngios ----------------------------------------------------------------------------- 625 Relaciones ------------------------------------------------------------------------------------ 625 Amígdala -------------------------------------------------------------------------------------- 626 LARINGE ------------------------------------------------------------------------------------------ 629 Esqueleto ------------------------------------------------------------------------------------- 632 Articulaciones -------------------------------------------------------------------------------- 635 Músculos -------------------------------------------------------------------------------------- 636 Mucosa ---------------------------------------------------------------------------------------- 638 Relaciones ------------------------------------------------------------------------------------ 639

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Anatomía Humana Práctica

1º Lección

Primera Parte Generalidades

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Omar Campohermoso Rodríguez Generalidades: Introducción al Estudio de la Anatomía. • • •

Definición de Anatomía. Historia de la Anatomía. Generalidades de: Osteología, Artrología, Miología y Piel.

Objetivos de la Práctica: • • •

Definir el término Anatomía Conocer someramente la Historia de la Anatomía Describir: Posición Anatómica, Planos Anatómicos y la Terminología Anatómica.

Tarea Teórica: 1. Estudiar la parte introductoria: Osteología, Artrología y Miología.

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Anatomía Humana Práctica

Anatomía LA ANATOMÍA (gr. ana = repetir, arriba [a bajo]; tomein = cortar, y disecar del lat. dis = separar;

secare = cortar) es una rama de las ciencias naturales referente a la organización estructural de los seres vivos. La Anatomía Humana es la ciencia que estudia, a simple vista, la estructura o forma, situación y relaciones de las diferentes partes del cuerpo humano.[1] Es una ciencia muy antigua, cuyos orígenes se remontan a la prehistoria. Durante siglos los conocimientos anatómicos se han basado en la observación de animales diseccionados. Sin embargo, la comprensión adecuada de la estructura implica un conocimiento de la función de los organismos vivos. Por consiguiente, la anatomía es casi inseparable de la fisiología, que a veces recibe el nombre de anatomía funcional. La anatomía, que es una de las ciencias básicas de la vida, está muy relacionada con la medicina y con otras ramas de la biología.

Historia ASCLEPIO. Considerado Dios de la medicina en la mitología griega (Esculapio de los romanos).

Era hijo del dios Apolo y de Corónide, una hermosa mujer de Tesalia. Disgustado porque Corónide le era infiel, Apolo la mató y entregó a su pequeño hijo al centauro Quirón para que lo criara. Asclepio aprendió todo lo que Quirón sabía sobre el arte de la medicina y pronto se convirtió en un gran físico (physis). Como cometió el imperdonable pecado de dar vida a los muertos, el dios Zeus lo castigó con un rayo. Durante cientos de años después de su muerte, los enfermos visitaron los numerosos templos construidos en su honor. Allí ofrecían sacrificios y elevaban plegarias a Asclepio quien, según creían, se les aparecía en sueños y les prescribía remedios para su enfermedad. HIPÓCRATES (460-377 a.C.). Es el médico más importante

de la antigüedad, es considerado el padre de la medicina. Nacido la isla de Cos, Grecia, realizó numerosos viajes antes de establecerse definitivamente en la isla para dedicarse a la enseñanza y la práctica de la medicina. Murió en Larissa, Grecia. Su nombre se asocia al juramento hipocrático, aunque es muy posible que no fuera el autor del documento. De hecho, de las casi setenta obras que forman parte de la Corpus hippocraticum, es posible que sólo escribiera alrededor de seis. El Corpus hippocraticum probablemente es lo único que queda de la biblioteca médica de la famosa Escuela de Medicina de Cos. Sus enseñanzas, su sentido del distanciamiento y su capacidad para la observación clínica directa quizá influyeran a los autores de esos trabajos y, sin duda, contribuyeron en gran medida a desterrar la superstición de la medicina antigua. Hipócrates no supone a la enfermedad como castigo divino sino un desequilibrio de la physis. Entre las obras más importantes del Corpus hippocraticum está “La Naturaleza del Cuerpo Humano”, base de la ciencia médica, el “Tratado de los Aires, las Aguas y los Lugares” (siglo V a.C.) que, en vez de atribuir un origen divino a las enfermedades, discute sus causas ambientales. 1

Gray H. Anatomía Humana. 28º ed. Buenos Aires: Ed. F.O.T. Enecë; 1949. Tomo I, pág. XV

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Sugiere que consideraciones tales como el clima de una población, el agua o su situación en un lugar en el que los vientos sean favorables son elementos que pueden ayudar al médico a evaluar la salud general de sus habitantes. Otras obras, “Tratado del Pronóstico y Aforismos”, anticiparon la idea, entonces revolucionaria, de que el médico podría predecir la evolución de una enfermedad mediante la observación de un número suficiente de casos. La idea de la medicina preventiva, concebida por primera vez en “Régimen” y en “Régimen en Enfermedades Agudas”, hace hincapié no sólo en la dieta, sino también en el estilo de vida del paciente y en cómo ello influye sobre su estado de salud y convalecencia. “La Enfermedad Sagrada”, un tratado sobre la epilepsia, revela el rudimentario conocimiento de la anatomía que imperaba en la antigua Grecia. Se creía que su causa era la falta de aire, transportada al cerebro y las extremidades a través de las venas. En Articulaciones, se describe el uso del llamado banco hipocrático para el tratamiento de las dislocaciones. HERÓFILO DE CALCEDONIA (335-280 a.C.). Eminente Médico griego nacido en Calcedonia

(hoy Kadiköy, Turquía), se desconoce donde murió. Fundador de la escuela de medicina en el Museum (casa de las musas) de Alejandría. Se lo considera el “Padre de la Anatomía científica y clásica”, ya que fue el primero en basar sus conclusiones en la disección del cuerpo humano. Estudió el cerebro, reconociéndolo como centro del sistema nervioso. Diferenció los nervios motores de los sensoriales, y describió con exactitud el ojo, el cerebro, el hígado, el páncreas y los órganos salivares y genitales. Fue el primero en conocer que las arterias contenían sangre y no aire. Sus obras, que incluían comentarios sobre Hipócrates y un tratado de anatomía, se han perdido. Hoy sólo queda su nombre en una estructura anatómica, la prensa de Herófilo, epónimo de la protuberancia occipital interna. ERASÍSTRATO DE CEOS (304-250 a.C.). Anatomista griego nacido en Iulis (hoy isla de Kéa,

Grecia). Durante su juventud fue médico de la corte de Seleuco I Nicátor. Más tarde, Erasístrato fundó una escuela de anatomía en el Museum de Alejandría. Trazó el recorrido de los nervios sensoriales y motores de la periferie al cerebro, y de las venas y arterias al corazón. Erasístrato creía que los nervios transportaban humores nerviosos desde el cerebro, y que las arterias transmitían humores (aire) animales, producidos por el corazón a partir del aire, desde los pulmones. GALENO DE PÉRGAMO (129-199). Es el más conocido

y fue el más destacado médico de la antigüedad después de Hipócrates. Sus estudios sobre la anatomía de los animales y sus observaciones sobre el funcionamiento del cuerpo humano dominaron la teoría y la práctica de la medicina durante 1.400 años. Galeno nació en Pérgamo, Asia Menor (entonces parte del Imperio romano), de padres griegos. En el templo de su ciudad dedicado al dios de la salud Asclepio, el joven Galeno observó cómo se empleaban las técnicas médicas de la época para tratar a los enfermos o heridos. Obtuvo su formación médica en la cercana Esmirna, y a continuación viajó mucho ampliando sus conocimientos. Alrededor del año 161 se estableció en Roma, donde alcanzó gran renombre por su habilidad como médico, sus disecciones de animales y sus conferencias en público. Alrededor del año 169 el emperador Marco Aurelio le nombró médico de su hijo, Lucio Aurelio Cómodo.

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Anatomía Humana Práctica

Galeno diseccionó multitud de animales, en especial cabras, cerdos y monos, para demostrar cómo los distintos músculos son controlados a diferentes niveles de la médula espinal. Desveló las funciones del riñón y la vejiga e identificó siete pares de nervios craneales. También demostró que el cerebro controla la voz y que las arterias transportan sangre, poniendo fin la idea vigente durante cuatrocientos años de que lo que transportaban era aire. Galeno describió también las válvulas del corazón, e indicó las diferencias estructurales entre las arterias y las venas, pero no llegó a concebir la circulación de la sangre. En su lugar, defendió la errónea creencia de que el órgano central del sistema vascular era el hígado, y que la sangre se desplazaba desde el hígado hasta la periferia del cuerpo para formar la carne.

Galeno también alcanzó gran renombre en su tiempo como filósofo. En su tratado Sobre los usos de las partes del cuerpo del hombre compartía la opinión del filósofo griego Aristóteles de que nada en la naturaleza es superfluo. La principal contribución de Galeno al pensamiento filosófico fue su idea de que es posible comprender los designios divinos estudiando la naturaleza. Sus observaciones sobre la anatomía fueron su aportación más duradera. Sus escritos médicos, traducidos por pensadores árabes durante el siglo IX, gozaron de una gran consideración entre los médicos humanistas de la Europa del renacimiento. Durante su vida escribió alrededor de quinientos tratados sobre medicina, filosofía y ética. (1514-1564). Anatomista y fisiólogo belga cuyas disecciones y descripciones del cuerpo humano contribuyeron a desterrar errores vigentes desde la antigüedad y a sentar las bases de la moderna anatomía, por lo que se lo considera “Padre de la Anatomía Moderna”. ANDREAS VESALIO

Vesalio nació en Bruselas. Hijo de un célebre farmacéutico, estudió en la Universidad de Lovaina y más tarde en la de París, donde permaneció desde 1533 hasta 1536. Estudió medicina, mostrando especial interés por la Anatomía. Tras posteriores estudios en la Universidad de Padua en 1537, Vesalio obtuvo el título de médico y fue nombrado lector de cirugía. Durante sus ininterrumpidas investigaciones, Vesalio demostró que las enseñanzas del médico grecorromano Galeno, reverenciado en las escuelas médicas de su tiempo, estaban basadas en disecciones de animales, aunque su propósito era servir como guía de la estructura del cuerpo humano. Vesalio escribió un elaborado tratado anatómico, “Humani corporis fabrica libri septem” (Siete libros sobre la estructura del cuerpo humano, 1543), basado en sus disecciones de cadáveres humanos. Los volúmenes estaban rica y meticulosamente ilustrados; muchos de sus magníficos grabados son obra de Jan van Calcar, un discípulo de Tiziano. Al ser el texto anatómico más extenso y exacto publicado hasta la fecha, desencadenó una gran controversia, pero contribuyó a que Vesalio fuera nombrado médico de la corte de Carlos I, emperador del Sacro Imperio Romano. Luego de la abdicación de Carlos, su hijo Felipe II convirtió a Vesalio en uno de sus médicos en 1559. Después de pasar varios años en la corte, en Madrid, Vesalio emprendió peregrinaje a Tierra Santa. En el viaje de vuelta, en 1564, pereció en un naufragio frente a la isla griega de Zacynthos (obligado por la iglesia, otros científicos tuvieron mayores dificultades para hacer prevalecer sus doctrinas, Giordano Bruno fue quemado vivo y Galileo fue obligado a abjurar de su teoría del sistema solar).

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Omar Campohermoso Rodríguez GABRIELE FALLOPPIO (1523

- 1562). Hijo de Gerónimo y Caterina, y nació en Módena, Italia, alrededor de 1523, pero la fecha de su muerte, posiblemente debida a tuberculosis, ha sido establecida con certeza el 9 de octubre de 1562, estudió medicina en la Universidad de Ferrara. Fue anatomista y botánico, se le considera uno de los fundadores de la anatomía moderna. A los 25 años de edad, Falopio fue nombrado profesor en Ferrara, luego en París, Pisa y más tarde en Padua, en donde sucedió a Andreas Vesalio y Realdus Columbus. Desde 1548 hasta su muerte, fue catedrático de cirugía y anatomía en la Universidad de Padua. Entre sus muchos descubrimientos en los campos de la anatomía y la fisiología humanas, se encuentran la función de los oviductos, por tanto, se adelantó a todos con su descripción exacta de la posición, curso, volumen y caracteres de las trompas y las estructuras pequeñas del oído. También alcanzó fama como botánico, fue director del jardín botánico de Padua y contribuyó notablemente al enriquecimiento del Hortus Botanicus, jardín botánico, de la Universidad. En años recientes, se le dio su nombre a un género botánico: “Fallopia”. En 1584 sus obras médicas fueron recopiladas y publicadas en Venecia. BARTOLOMEO EUSTACHIO (1524-1574). Anatomista

italiano, fundador de la anatomía moderna. Nació en San Severino. En 1562 fue catedrático de medicina en el Collegio della Sapienza en Roma (hoy Universidad de Roma). Fue médico del cardenal Felice Peretti, que más tarde se convertiría en el Papa Sixto V. Eustachio investigó el desarrollo y evolución de los dientes; la estructura del oído, dió su nombre a la trompa faringotimpánica o trompa de Estaquio del oído medio; la estructura de los riñones, las glándulas suprarrenales; la conformación del útero; los nervios craneales y los músculos de la cabeza y el cuello. Es más conocido por sus descripciones de la trompa de Eustaquio y la válvula vestigial del corazón, que recibieron su nombre, la vávula de Esutaquio de la vena cava inferior.. Su principal trabajo, su obra Tablas Anatómicas (“Tabulae Anatomicae”) está considerada como un texto de una precisión admirable. Esta obra fue terminada en 1552 y publicada mucho más tarde de la muerte del autor, en 1714, por Giovanni María Lancisi. Un estudio de las mismas revela, por ejemplo, que fue el mejor osteólogo de su época. Los especialistas destacan la placa XVIII, que muestra la base del cerebro y el sistema nervioso simpático. Otra placa interesante es la número XXVI, que ilustra el sistema vascular y las relaciones de los vasos con los músculos, y la número XXXII, que representa la disección de las estructuras laríngeas. Aunque en cuanto a técnica eran inferiores a las de Vesalio, los dibujos eran mucho más detallados y precisos. La situación que favorecía el papa Sixto le permitió obtener cadáveres procedentes del hospital del Santo Spirito y la Consolazione para realizar disecciones.

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GIROLAMO FABRIZI D'ACQUAPENDENTE. Anatomista y

Anatomía Humana Práctica

cirujano italiano, nació en 1537 en el pequeño pueblo de Acquapendente (Aquæ-Taurinæ) y murió en Padua el 21 de mayo de 1619. Fabricio estudió en Padua, donde terminó ocupando la cátedra de cirugía hasta entonces detentada por su antiguo profesor Gabriele Falloppio (1523-1562). Su alumno más célebre será William Harvey (1578-1657), con quien le unirá una larga amistad y al que ayudará considerablemente en sus trabajos sobre la circulación sanguínea. Fabricio fue el primero en aplicar exhaustivamente el método de Vesalio de la observación directa al estudio de los embriones. Así mismo, fue pionero en la publicación de ilustraciones basadas en el estudio sistemático del desarrollo del pollo. Gracias a la disección de animales, Fabricio investigó la formación del feto, la estructura del esófago, el estómago y el intestino, así como las particularidades del ojo, el oído y la laringe. Su principal aportación fue el descubrimiento de los pliegues membranosos en el interior de las venas. Fabricio es mejor conocido como el maestro de Harvey, quien le da todo el crédito por el descubrimiento de las válvulas en las venas, significó tanto para el propio descubrimiento de Harvey de la circulación sanguínea. Sin embargo, ya algunos investigadores habían visto y descrito algunas válvulas en las venas, probablemente incluso por Erasistrato en la antigüedad. El mérito de Fabricio radica en el hecho de que reconoció la existencia de un sistema de válvulas. Fabricio estudió la embriogénesis de varios vertebrados, haciendo especial énfasis en la anatomía de los embriones más que en los procesos de desarrollo. No obstante, su visión de la nueva embriología está presente en la influencia que ejerció sobre William Harvey. Sus escritos de anatomía y fisiología fueron reunidos bajo el título de Opero omnia onotomica et phisiologica y sus tratados de cirugía en su Opéra chirurgica (1617). HENRY GRAY.[2] Nació el año de 1827, pero nada se sabe

de su infancia o de sus primeros pasos en la escuela. El día 6 de mayo de 1845 ingresó en calidad de alumno interno en el Hospital de San Jorge, de Londres, y era descrito por quienes lo conocían como "el más concienzudo y metódico trabajador posible, que adquiría sus conocimientos anatómicos por el lento pero inapreciable sistema de las disecciones hechas por sí mismo". Siendo todavía estudiante, obtuvo, en 1848, el premio trienal del Real Colegio de Cirujanos, por un trabajo intitulado “El origen, relaciones y distribución de los nervios del ojo humano y sus anexos”, ilustrados por la disección comparada de ojos pertenecientes a otros vertebrados. En 1852, a la temprana edad de veinticinco años, fue elegido miembro de la Royal Society, y el año siguiente se le otorgó el premio "Astley Cooper", de trescientas guineas, por su disertación acerca de la Estructura y funcionamiento del bazo. 2

Gray H. Anatomía Humana. Óp. Cit., pág. VII

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Omar Campohermoso Rodríguez

Desempeñó sucesivamente los puestos de maestro disector de anatomía, curador del museo y profesor (lecturer) de anatomía en el Hospital de San Jorge, y en 1861 fue candidato para el cargo de cirujano ayudante. Desgraciadamente se vio acometido de un ataque de viruela confluente, por contagio sobrevenido al examinar a un sobrino suyo afecto de tal enfermedad, y murió prematuramente a la edad de treinta y cuatro años. Fue así como quedó truncada una carrera tan prometedora. En un escrito del 15 de junio de 1861, Sir Benjamín Brodie comentaba: "Su muerte, producida precisamente cuando se hallaba pronto a obtener la recompensa de su trabajo... es una gran pérdida para el Hospital y la Escuela a que pertenecía." En 1858, Gray publicó la primera edición de su “Anatomía”, cuya extensión era de 750 páginas, y que contenía 363 figuras. Tuvo la gran fortuna de contar con la ayuda de su amigo el doctor H. Vandyke Cárter, hábil dibujante y, precedentemente, disector de anatomía en el Hospital de San Jorge. JEAN LEO TESTUT DEYNAT.[3] Francés, nació en Saint Avit

Senier el 22 de Marzo en 1849 y falleció en Caudèran el 16 de enero de 1925, a los 76 años, hijo de don Juan Testut y María Deynat. Comenzó sus estudios de medicina en Burdeos que es interrumpido por guerra franco-prusiana en 1870 y es incorporado en el ejército como ayudantemayor en el regimiento de los Móviles de Dordoña. Fue condecorado con la Medalla Militar de la Legión de Honor que rechazó inicialmente pero que luego aceptó como civil. Tras la guerra se incorpora en 1878 a la Escuela de Medicina de Burdeos, lo cual finaliza con la presentación de la tesis de doctorado titulada: “De la simetría en las afecciones de la piel”. Estudio fisiológico y clínico sobre la similitud de las regiones homólogas y órganos pares. Es nombrado Jefe de Trabajos Anatómicos en la Facultad de Medicina de Burdeos (1878-1884). En 1881 es nombrado profesor agregado de la Facultad de Medicina de Burdeos. Continuó investigación de antropología en otras universidades desde 1886. Fundó y dirigió El Journal de Historia Natural de Bourdeos del Sud este, los Anales de Ciencias Naturales de Burdeos de Sud este, y la Revista Internacional de Anatomía y de Histología. Realizó más de 90 publicaciones en materia de anatomía, antropología e historia. Su obra más trascendental en el ámbito académico es el: “Traité d´Anatomie Humaine”, de cuatro volúmenes, editado en 1889, es considerado uno de los tratados de anatomía más completos y mejor ilustrado que existe, recibió el premio Saintour en 1902. La octava edición, póstuma, fue publicada en los años 20 del siglo XX por su discípulo André Latarjet (1877-1947). Testut publica en 1909 su “Traité d´Anatomie Topographique”, con aplicaciones médicoquirúrgicas, en dos volúmenes en colaboración con Octave Jacob con figuras dibujadas por S. Duprey, esta obra fue premiada por la Academia de Ciencias con el premio “Montyon” en 1911 y por la Academia de Medicina con el premio “Saintour” en 1912. ANDRÉ RAPHAËL LATARJET.[4] Nació el 20 de agosto de 1877 en Dijón, Francia, sus padres

fueron Eugene Latarjet Félix, ingeniero civil, y Malvina Gualberte Gouy, estudio en la Facultad de Medicina de Lyon, en 1901 es nombrado interno del Hospital de Lyon, e ingresa a trabajar en el laboratorio del profesor y anatomista Leo Testut, se desempeñó como ayudante en anatomía desde 1904 hasta 1907 cuando pasa a ser prosector y en 1908 es nombrado jefe de obras anatómicas. Se convierte en profesor de anatomía en la Facultad de Medicina de Lyon, en 1919. 3 4

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Romero R. Leo Testut. Int. J. Morphol. vol.29, nº.4. Temuco dic. 2011 Romero R. La Anatomía de Testut y Latarjet. Rev. S. V. de Historia de la Medicina. Vol. 62, No. 1 - 2, Año 2013

Anatomía Humana Práctica

Publica su Atlas de trabajo practico de Anatomía en 1923, Trabajo practico de anatomía osteología, en 1926, Anatomía quirúrgica del cráneo y el cerebro, en 1938, Tratado de Anatomía Humana, 3 Volúmenes; Meninges y del Sistema Nervioso Periférico, Órganos de los Sentidos, Respiración y la Fonación. Las Glándulas de Secreción Interna, y el Manual de la Anatomía Aplicada a la Educación Física y Fisioterapia. Con Testut en 1021 publica el compendio de Anatomía Topográfica. Durante su carrera se dedicó a enriquecer e incrementar el Tratado de Anatomía Humana del profesor Testut, se incorpora como co-autor del tratado de anatomía humana, encargándose a partir de 1925 de las ediciones posteriores del texto. HENRI ROUVIÈRE.[5] Nació el 23 de diciembre de 1875 en Le

Bleymard, en el departamento de Lozère, al sur de Francia. Su padre, notario de profesión, lo envió a estudiar Medicina a Montpellier. Se graduó con una tesis sobre los ligamentos pericárdicos, ingreso en el departamento anatómico a las órdenes de Paul Gilis como jefe de disecciones y pasó los siguientes 3 años entre Montpellier y Toulouse dedicado a la embriología y anatomía cardíaca. En 1928 Rouvière ganó la Cátedra de Anatomía de París, sustituyendo al profesor Adolphe Nicolas, que la llevaba desde 1907. El trabajo de Rouvière en esta Cátedra atrajo a multitud de anatomistas y cirujanos de todo el mundo en busca de pasantías. Su primera obra popular fue el “Compendio de Anatomía y Disección”, que data de 1911. En 1921 apareció su primera versión del “Tratado de Anatomía”, que sigue teniendo nuevas ediciones actualmente. Su libro más elogiado en vida quizás fue su “Anatomie des lymphatiques de l’homme” de 1932, también ilustrado por Moreaux, donde el autor expone una detallada descripción del sistema linfático humano, incluyendo sus propios descubrimientos en el área. De hecho el epónimo que tenemos de este gran anatomista es el foramen fusiforme de Rouviére y ganglio de Rouviére, referido al nódulo linfático superior del grupo retrofaríngeo lateral, ubicado entre la faringe y los músculos prevertebrales justo bajo la base craneana. Otra publicación anatómica de gran importancia fue su Atlas “aide-mémoire d’anatomie”, creo que publicado en la década de 1940 y magnificamente ilustrado por G. Reignardie. En su último tramo de su vida se dedicó a escritos más teóricos y filosóficos, centrados en la anatomía evolutiva: “L’anatomie générale”: origine des formes et des structures anatomiques (1939), “L’anatomie philosophique”: la “Finalité dans l’évolution” (1941), “Vie et finalité” (1944), “De l’animal à l’homme” (1949), “L’ènegie vitale” (1952). AVELINO GUTIÉRREZ. Español nacido en San Pedro de

Soba, Santander, España, en 1864, Después de acabar la enseñanza secundaria emigró a Argentina, donde residía su hermano. Estudió Medicina en la Universidad de Buenos Aires (UBA), estudiante destacado, en 1885 fue nombrado ayudante de la cátedra de anatomía y se graduó en 1890 con medalla de oro al mejor estudiante de su curso en Buenos Aires. Fue miembro del servicio de cirugía de mujeres del Hospital Álvarez y desde 1905, cirujano y después director del Hospital Español de Buenos Aires. Participó 5

Cordier G. Henri Rouvière, 1875-1952. Presse Med, 1953; 61:73.

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en la renovación y modernización de la enseñanza de la anatomía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, descartando las consideraciones teóricas y acentuando la demostración práctica, describió el triángulo humerotricipital que lleva su nombre. En 1944 la Sociedad Argentina de Cirugía lo designó "Cirujano Maestro" por su labor docente. Fue también miembro de la Academia Nacional de Medicina (Argentina). Entre otros ensayos escribió Un plan de reforma a la enseñanza de anatomía y la Enseñanza de la anatomía antropomórfica. Falleció en 1946 en la ciudad de Buenos Aires. MEJÍA GANDARILLAS (1903). El Dr. Florentino Mejía Gandarillas es una de las figuras docentes que ha logrado un merecido reconocimiento de las numerosas promociones que iniciaron, sus estudios frente a la imagen del docente que simboliza la posesión del conocimiento clave. Quién no podía lidiar con el conocimiento anatómico, tenía que buscar otros rumbos profesionales. Las generaciones que se han sucedido desde 1925 han logrado concertar con el tiempo, una impresión homogénea que culminó con la designación del pabellón de Anatomía de la Facultad de Medicina de la UMSA con el nombre de “Dr. Florentino Mejía”. FLORENTINO

Nació éste distinguido profesional en Cochabamba, realizando sus estudios en la universidad de La Paz, de la cual egresó en mayo de 1933, luego de aprobar su tesis: “Neumotórax Extrapleural”. La temática asignada a su trabajo de tesis no fue accidental ya que de modo independiente a su tarea docente en el campo de las ciencias morfológicas, otorgó en la práctica profesional una particular dedicación a la Neumología en cuyo campo se le asignaron responsabilidades fundamentalmente médico – administrativas y que de modo ininterrumpido abarca más de treinta años. Entre 1938 y 1946 fue director del hospital antituberculoso de La Paz. De 1947 a 1959 tuvo a su cargo la dirección del Hospital Antituberculoso y de 1960 a 1971, fue director del Instituto Nacional de Tórax. La actividad docente universitaria iniciada como prosector (ayudante) de Anatomía el año 1926, ha tenido un ininterrumpido desarrollo hasta alcanzar una merecida jubilación en condición de Catedrático Titular de Anatomía Descriptiva. Su labor académica desempeñada en las facultades de Medicina y Odontología mereció el reconocimiento de la comunidad universitaria que le otorgó a través del Consejo Universitario, un Diploma y Medalla de Oro. El Dr Mejía ejerció interinamente las funciones de Decano de la Facultad de Medicina el año 1961 y las de Rector Accidental en el año1962. Su actividad en el campo de las Ciencias Morfológicas queda así mismo significada por su participación en sociedades científicas nacionales y extranjeras. Miembro de las Sociedades de la especialidad (Neumología) del Perú, Venezuela y México; ha sido designado consultor y miembro de la Sociedad Panamericana de Anatomía, (Raúl Urquizo Rojas).[6]

División de la Anatomía De manera general, la anatomía presenta las siguientes divisiones:[7] 1.

ANATOMÍA MACROSCÓPICA. Es el estudio de las estructuras que pueden identificarse a

2.

ANATOMÍA MICROSCÓPICA (HISTOLOGÍA). Es el estudio de la estructura, composición y

6

Dr. Raúl Urquizo Rojas, Docente de la Cátedra de Cirugia General de la carrera de Medicna de la UMSA, Cirujano y jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Obrero (CNS) de La Paz Quiroz F. Tratado de Anatomía Humana. 9º ed. México: Ed. Porrua; 1972. p. 1

7

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simple vista.

función de los tejidos, a través del uso del microscopio.

3.

4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14.

Anatomía Humana Práctica

ANATOMÍA DEL DESARROLLO. Comprende: 1) la embriología (a su vez abarca: la

embriogénesis, que estudia la formación del embrión; y la organogénesis que estudia el desarrollo de los órganos embrionarios y sus modificaciones in útero); y 2) la anatomía de las edades que estudia los órganos y sus modificaciones desde el nacimiento hasta la vejez. ANATOMÍA DESCRIPTIVA O SISTÉMICA. Estudio o descripción de partes individuales del cuerpo. Es la que describe y muestra su organización. Estudia los elementos del cuerpo humano, describiendo su situación, su forma, sus relaciones, la constitución y estructura de ellos, su vascularización e inervación. ANATOMÍA REGIONAL O TOPOGRÁFICA. Estudio de las relaciones que guardan entre sí los órganos y las estructuras reunidos en una región determinada del cuerpo. ANATOMÍA FUNCIONAL. Estudio de los órganos respecto a sus funciones normales. ANATOMÍA PATOLÓGICA. Es el estudio de las modificaciones que sufren los órganos bajo la acción de las enfermedades. ANATOMÍA QUIRÚRGICA. Estudio de partes o regiones limitadas del cuerpo en relación con el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades quirúrgicas. ANATOMÍA RADIOLÓGICA. Estudio de la anatomía de órganos y tejidos mediante la visualización en radiografías. Los estudios radiológicos facilitan la comprensión de la anatomía y fisiología del ser vivo. ANATOMÍA DE SUPERFICIE. Estudio de las formas y los datos de la superficie del cuerpo, que se relacionan con partes más profundas. ANATOMÍA ANTROPOLÓGICA. Es el estudio de las diferencias anatómicas en la raza humana, relacionadas tanto al aspecto genotípico como al fenotípico. ANATOMÍA APLICADA. Es la anatomía aplicada al diagnóstico y al tratamiento clínico quirúrgico. ANATOMÍA ARTÍSTICA. Estudio de la anatomía aplicado a la pintura y escultura. La anatomía artística o de las formas, estudia (con tendencia a la perfección) las formas exteriores del cuerpo humano. ANATOMÍA COMPARADA. Estudia las características y transformaciones sucesivas que sufren los animales en su morfología y en la constitución de sus órganos.

Posición Anatómica Todas las descripciones en anatomía se hacen en relación con la llamada

posición anatómica:

1. POSICIÓN ANATÓMICA. Convencionalmente considera al cuerpo humano: de pie, con la mirada hacia delante, al horizonte; los miembros superiores colgando a los lados del tronco, las palmas de las manos hacia delante con los dedos extendidos, y los miembros inferiores juntos con los dedos en dirección anterior. La posición anatómica no es considerada de “reposo”.[8] 2. POSICIÓN DECUBITO SUPINO. Es cuando el individuo está recostado en una horizontal y mira hacia arriba. 3. POSICIÓN DECUBITO PRONO. Es una posición inversa al anterior, es cuando el individuo está recostado en una horizontal y mira hacia abajo. 4. POSICIÓN DECÚBITO LATERAL. Esta posición se la adquiere cuando el individuo esta recostado en un horizontal en su lado derecho o izquierdo. 5. POSICIÓN TRENDELENBURG. Es cuando el individuo recostado en una mesa, está se inclina poniendo la cabeza más bajo que los pies.

Planos Anatómicos Para poder orientarnos y apreciar la disposición que un órgano adopta en el cuerpo humano se requiere conocer los siguientes planos imaginarios:[9] 8 9

Gardner, Weston D. Anatomía Humana. 2º edición. México: Ed. Interamericana; 1975. p. 18 Snell Richard S. Anatomía Clínica. 6º edición. México: Ed. McGraw-Hill; 2002. p. 2-5.

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PLANO MEDIO O SAGITAL. Es un plano vertical,

1.

de dirección anteroposterior, que pasa por la línea media del cuerpo, al cual divide en dos mitades aparentemente iguales (derecha e izquierda). PLANO PARAMEDIO. Son planos laterales (derecho e izquierdo) paralelos al plano medio. Son denominados planos parasagitales por ser paralelos a la sutura sagital del cráneo. PLANO FRONTAL O CORONAL. Es un plano vertical que corta al plano medio (en ángulo recto) dividiendo al cuerpo humano en dos mitades (anterior o ventral y posterior o dorsal). PLANO HORIZONTAL O TRANSVERSAL. Es todo aquél plano que pasa a través del cuerpo, perpendicularmente a los planos medio y frontal, dividiendo al cuerpo en dos mitades (superior, cefálico o craneal e inferior, podálico o caudal).

2.

3.

4.

Además de los planos, para una descripción anatómica óptima, es necesario conocer los siguientes términos generales. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

INTERNO O MEDIAL O MESIAL. Significa más próximo al plano medio. EXTERNO LATERAL. Más lejos del plano medio. INTERMEDIO. Significa situado entre dos estructuras, una medial y otra lateral. RADIAL. En el miembro superior significa externo. ULNAR O CUBITAL. En el miembro superior significa interno. FIBULAR O PERONEAL. En el miembro inferior significa externo. TIBIAL. En el miembro inferior significa interno. ANTERIOR O VENTRAL O DELANTE. Significa más próximo a la superficie anterior del cuerpo. POSTERIOR O DORSAL O DETRÁS. Más próximo a la superficie posterior o dorso del cuerpo. PALMAR (VOLAR). En el miembro superior, éste término significa anterior. PLANTAR. En el pie, significa inferior. SUPERIOR. Significa más próximo al extremo craneal o cefálico del cuerpo. INFERIOR. Indica más próximo al extremo podálico o caudal. ROSTRAL. Significa próximo a la superficie anterior. Corresponde a la región esternal

embrionaria y a la región de la nariz y la boca en la vida post-embrionaria. PROXIMAL Y DISTAL. En los miembros, estos términos se emplean para designar la proximidad a la raíz o a la terminación de los mismos respectivamente. INTERNO Y EXTERNO. Significan también cercano o alejado del centro respectivo de un órgano o cavidad. SUPERFICIAL Y PROFUNDO. Indican proximidad o alejamiento de la superficie del cuerpo. MEDIO. Término empleado para referirse a estructuras localizadas entre otras anteriores y posteriores, superiores e inferiores, o internas y externas. BASAL. Relativo a la base, dirigido hacia la base. APICAL. Relativo al vértice, dirigido hacia al vértice. HOMOLATERAL O IPSILATERAL O IPSOLATERAL. Del mismo lado del cuerpo. CONTRALATERAL. Del lado opuesto del cuerpo.

Los términos anatómicos se agrupan en: • • • •

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TÉRMINOS DE RELACIÓN. Anterior, posterior, inferior, medial, lateral, ulnar, fíbular, sural. TÉRMINOS DE COMPARACIÓN. Proximal, distal, superficial, profundo, interior, exterior,

homolateral o ipsilateral, contralateral. TÉRMINOS COMBINADOS. Superolateral, inferolateral, etc. TÉRMINOS DE MOVIMIENTO. Flexión, extensión, abducción, adducción o aducción, oposición, rotación, pronación, supinación, eversión, inversión, circunducción, antepulsión, retropulsión.

Anatomía Humana Práctica

Por último cabe señalar, que durante la descripción anatómica se emplean también, las siguientes expresiones: frente, dorso, delante, detrás, hacia delante, hacia atrás, superior, inferior, encima, debajo, longitudinal, axial, periférico, ascendente y descendente.

Terminología Anatómica Existe 5.000 estructuras con 50.000 terminos. En 1955 en Paris (Francia), se lleva acabo el sexto Congreso Mundial de Anatomía. Llegando a un acuerdo afín de adoptar una nomenclatura latina basada en el Basilea Nómina Anatómica (B.N.A.); concluyendo en la formación de un comité de nomenclatura internacional el Paris Nómina Anatómica (P:N:A), cuyos principios fueron: 1. Salvo excepciones cada estructura anatómica deberá ser nominada con un solo nombre. 2. El idioma Universal es el Latín traducido al idioma nativo (vale decir al idioma del país donde se estudie). 3. Los términos serán sobre todo memorísticos, pero es preferible que tengan valor descriptivo o informativo. Debe recordar una función o forma. Ejemplo: pronador cuadrado. 4. No deben ser utilizados los epónimos (ligamento de Bertin o Biguelo, vena de Galeno).

Constitución del Cuerpo Humano El cuerpo humano está constituido por órganos, mismos que cumplen una determinada función; el conjunto de órganos de estructura semejante forma un sistema; y a la vez, todos aquellos sistemas que cumplen una función en común, forman un aparato. Por consiguiente, el cuerpo humano está constituido por tres clases de aparatos:[10] 1. APARATO DE LA VIDA DE RELACIÓN. Se subdivide a la vez en: a. APARATO LOCOMOTOR O DE LA LOCOMOCIÓN. Comprende: i. OSTEOLOGÍA. Estudio del esqueleto (gr osteon = hueso). ii. ARTROLOGÍA O SINDESMOLOGÍA. Estudio de las articulaciones (lat. arthros, gr. syn = unión, articulación). iii. MIOLOGÍA. Estudio de los músculos (lat. myos = musculo). b. APARATO DE INERVACIÓN. Conformado por el sistema nervioso, es el encargado de regular las funciones de todos los demás aparatos. Se divide en dos sistemas: (1) el sistema cerebroespinal o sistema nervioso de la vida de relación y (2) el sistema nervioso organovegetativo o de la vida vegetativa. c. APARATO SENSORIAL. Representado por los órganos de los sentidos. Estos órganos son los encargados de percibir (captar) los estímulos o impresiones del mundo exterior, las cuales son transmitidas a través de los nervios al sistema nervioso central, donde son analizados y transformados en sensaciones. Los órganos de los sentidos son: 1) el órgano de la vista, 2) el órgano de la audición, 3) el órgano de la olfación, 4) el órgano del gusto y 5) el órgano del tacto. 2. APARATO DE LA VIDA DE NUTRICIÓN. Se subdivide a la vez en: a. APARATO DIGESTIVO. Es el encargado de suministrar al organismo u aporte continuo de agua, electrólitos y nutrientes; a través de los mecanismos de ingestión, digestión y absorción de los alimentos, y de la evacuación de los residuos. Está constituido de dos partes: 1) el tubo digestivo (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso y ano) es el lugar donde los alimentos son transformados para ser asimilables; y 2) las glándulas anexas (glándulas salivales, hígado y páncreas) las cuales vierten su contenido en la luz intestinal y ayudan en el proceso de la digestión. b. APARATO CARDIOVASCULAR O CARDIOCIRCULATORIO. Asegura la oxigenación y los cambios nutritivos de los tejidos; transporta oxígeno y sustancias nutritivas a todos los tejidos del cuerpo y recoge el dióxido de carbono y los metabolitos. Comprende: 1) el corazón, es el órgano central que impulsa a la sangre, y 2) los vasos (conductos músculo-membranosos), encargados del transporte de la sangre. Los vasos se dividen 10

Rouviere H. Anatomía Humana, 9º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 1987. t. I, p. 4 - 34

25

Omar Campohermoso Rodríguez c.

d.

e.

en: 1) vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares) y 2) vasos linfáticos y ganglios linfáticos o linfonodos. APARATO RESPIRATORIO. Es el aparato encargado de asegurar el contacto del aire atmosférico con la sangre venosa, captando el oxígeno y eliminado el dióxido de carbono; transformando así la sangre venosa en sangre arterial. El aparato respiratorio está constituido por: 1) las vías respiratorias, conducen el aire a los pulmones (fosas nasales, parte superior de la faringe, laringe, tráquea y bronquios) y 2) los pulmones, lugar donde se producen los intercambios gaseosos (alvéolos). La laringe además de constituir una vía de paso al aire, es el órgano encargado de la fonación. APARATO URINARIO. Es el aparato destinado a eliminar del plasma los productos finales del metabolismo, mantener la homeostasis acido-básica y el volumen de agua en el organismo. Este aparato está constituido por: 1) los riñones, órganos encargados de formar orina; y 2) las vías urinarias o conductos de excreción (cálices, pelvis o pelvecilla, uréteres o ureteros, vejiga y uretra). APARATO ENDOCRINO. Es un conjunto de órganos encargados de secretar hormonas que producen acciones fisiológicas características y especificas. Está constituido por las glándulas: 1) Hipófisis, 2) tiroides, 3) paratiroides,4) páncreas endocrino y 5) suprarrenal.

3. APARATO DE LA GENERACIÓN O REPRODUCCIÓN. a. APARATO GENITAL MASCULINO. El aparato reproductor o genital masculino está constituido por: 1) los testículos (glándulas encargadas de la elaboración de esperma) y 2) las vías espermáticas (conjunto de vías de excreción del esperma). Los testículos, sus envolturas y el pene forman el aparato genital externo; en cambio, el conducto deferente, las vesículas seminales, la próstata y las glándulas bulbouretrales, constituyen el aparato genital interno. b. APARATO GENITAL FEMENINO. El aparato reproductor o genital femenino, se encuentra constituido por: 1) los ovarios (productores de óvulos y hormonas como la progesterona y el estrógeno), 2) las trompas uterinas (transportadores del óvulo desde el ovario hasta el útero), (3) el útero (órgano en el que se desarrolla el cigoto o huevo), 4) la vagina y 5) la vulva (órganos de la copulación). Además se debe describir las glándulas mamarias. De manera general el aparato genital femenino se divide en: 1) los órganos genitales internos (ovarios, trompas uterinas, útero y vagina) y 2) los órganos genitales externos (monte de Venus o púbico, labios mayores, labios menores, clítoris, vestíbulo y glándulas vestibulares). POSICIÓN ANATÓMICA

Vista Frontal

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Vista Lateral

Planos Anatómicos

Anatomía Humana Práctica

Sistema Óseo u Osteología La osteología (gr. osteon = hueso; logos = tratado o discurso) es el estudio de los huesos. El adjetivo óseo deriva del término latino os (usado para nombrar ciertos huesos). La osteología constituye la base de la anatomía. Los huesos son órganos de color blanquecino, duros y resistentes, que en conjunto forman el esqueleto. Los huesos proporcionan los puntos de apoyo a las palancas locomotoras, que se desplazan con la fuerza de contracción de los músculos; protegen a órganos, tales como el cerebro y corazón  y se unen entre sí para formar las articulaciones. El estudio de la osteología en huesos humanos se inició en el siglo XIV por Mondini, pero, no fue sino hasta el siglo XVI cuando dichos estudios alcanzaron la perfección debida. Los médicos antiguos se ejercitaban en huesos de animales, aunque cuatro siglos antes de la era cristiana iniciaron la disección de cadáveres algunos médicos griegos como Heróphilus y Erasístrato. HUESO Hueso, tipo especial de tejido conjuntivo, es rígido y actúa de soporte de los tejidos blandos del organismo. Constituye el componente principal de casi todas las estructuras esqueléticas de los vertebrados adultos, que protegen los órganos vitales, permiten la locomoción y desempeñan un papel vital en la homeostasis (equilibrio) del calcio en el organismo. Hay una forma cortical o hueso compacto y otra trabecular o hueso esponjoso. • • •

Su dureza procede de sus componentes inorgánicos, siendo los principales el fosfato de calcio y el carbonato de calcio, junto a pequeñas cantidades de fluoruros, sulfatos y cloruros. Su elasticidad deriva de sustancias orgánicas como colágeno y pequeñas cantidades de elastina, material celular y grasas. El hueso está formado por una mezcla química de sales inorgánicas (65 a 70%) y varias sustancias orgánicas (30 a 35%) y está dotado de dureza y elasticidad.

Como otros tejidos conjuntivos, el hueso o tejido óseo está constituido por una matriz en la que se encuentran células dispersas. La matriz está constituida por 25% de agua, 25% de proteínas y 50% de sales minerales. Las sales minerales más abundantes son la hydroxiapatita (fosfato tricálcico) y carbonato cálcico. En menores cantidades hay hidróxido de magnesio y cloruro y sulfato magnésicos. Estas sales minerales se depositan por cristalización en el entramado formado por las fibras de colágeno, durante el proceso de calcificación o mineralización. Además, hay cuatro tipos de células: 1. CÉLULAS OSTEOPROGENITORAS. Son células no especializadas derivadas del mesénquima, el tejido del que derivan todos los tejidos conectivos. Se encuentran células osteoprogenitoras en la capa interna del periostio, en el endostio y en los canales del hueso que contienen los vasos sanguíneos. A partir de ellas se genera los osteoblastos y los osteocitos 2. OSTEOBLASTOS. Son células que forman el tejido óseo pero que han perdido la capacidad de dividirse por mitosis. Segregan colágeno y otros materiales utilizados para la construcción del hueso. Se encuentran en las superficies óseas y a medida que segregan los materiales de la matriz ósea, esta los va envolviendo, convirtiéndolos en osteocitos

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Omar Campohermoso Rodríguez

3. OSTEOCITOS. Son células óseas maduras derivadas de los osteoblastos que constituyen la mayor parte del tejido óseo. Al igual que los osteoblastos han perdido la capacidad de dividirse. Los osteocitos no segregan materiales de la matriz ósea y su función es la mantener las actividades celulares del tejido óseo como el intercambio de nutrientes y productos de desecho. 4. OSTEOCLASTOS. Son células derivadas de monocitos circulantes que se asientan sobre la superficie del hueso y proceden a la destrucción de la matriz ósea.

Estructura de los Huesos El hueso no es totalmente sólido sino que tiene pequeños espacios entre sus componentes, formando pequeños canales por donde circulan los vasos sanguíneos encargados del intercambio de nutrientes. En función del tamaño de estos espacios, los huesos se clasifican: 1. HUESO COMPACTO. Constituye la mayor parte de la diáfisis de los huesos largos así como de la parte externa de todos los huesos cortos. El hueso compacto constituye una protección y un soporte. Tiene una estructura de láminas o anillos concéntricos alrededor de canales centrales llamados canales de Havers que se extienden longitudinalmente. Los canales de Havers están conectados con otros canales llamados canales de Volkmann que perforan el periostio. Ambos canales son utilizados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para extenderse por el hueso. Entre las láminas concéntricas de matriz mineralizada hay pequeños orificios o lagunas donde se encuentran los osteocitos. Para que estas células puedan intercambiar nutrientes con el líquido intersticial, cada laguna dispone de una serie de canalículos por donde se extienden prolongaciones de los osteocitos. Los canalículos están conectados entre sí y, eventualmente a los canales de Havers. El conjunto de un canal central, las láminas concéntricas que lo rodean y las lagunas, canalículos y osteocitos en ellas incluidos recibe el nombre de osteón o sistema de Havers. Las restantes láminas entre osteones se llaman láminas intersticiales. 2. HUESO ESPONJOSO. A diferencia del hueso compacto, el hueso esponjoso no contiene osteones, sino que las láminas intersticiales están dispuestas de forma irregular formando unos tabiques o placas llamadas trabéculas. Estos tabiques forman una estructura esponjosa dejando huecos que están llenos de la médula ósea roja. Dentro de las trabéculas están los osteocitos que yacen en sus lagunas con canalículos que irradian desde las mismas. En este caso, los vasos sanguíneos penetran directamente en el hueso esponjoso y permiten el intercambio de nutrientes con los osteocitos. El hueso esponjoso es el principal constituyente de las epífisis de los huesos largos y del interior de la mayor parte de los huesos. 3. MEDULA ÓSEA. La médula ósea supone de un 2 a un 5% del peso corporal de una persona y está formada por dos tipos de tejidos. a. MÉDULA AMARILLA. La médula ósea amarilla está constituida principalmente por tejido adiposo. b. MÉDULA ROJA. La médula ósea roja es un tejido generador de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. 4. PERIOSTIO. Es una membrana fibrosa que recubre externamente a los huesos, excepto al nivel de las superficies articulares. Cumple la función de: 1) nutrición e inervación, 2) es punto de inserción de músculos y tendones, y 3) favorece el crecimiento en grosor del hueso. Presenta dos capas: a. CAPA EXTERNA FIBROSA. Formada por un tejido conjuntivo denso e irregular que contiene los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que pasan al hueso. b. CAPA INTERNA OSTEOGÉNICA. Contiene células óseas de varios tipos, fibras elásticas y vasos sanguíneos 5. ENDOSTIO. La cavidad medular está tapizada por el endostio, una membrana que contiene las células osteoprogenitoras

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Accidentes de la Superficie del Hueso

Anatomía Humana Práctica

Los huesos presentan una variedad de irregularidades en la superficie denominadas accidentes óseos; puede der salientes (articulares y no articulares), depresiones (fosas y articulares) o superficies ásperas. 1.

SALIENTES ARTICULARES. Las salientes articulares presentan una forma regular, relacionada

con la forma geométrica que tiene la superficie articular que soportan: CÓNDILO. Saliente articular elipsoidal (ej. Cóndilos occipitales). CABEZA. Saliente esférico articular (ej. Cabeza femoral o humeral). CAPÍTULO, Saliente esférico articular como una cabeza de menor tamaño (ej. Capítulo humeral. 2. SALIENTES EXTRARTICULARES. Las salientes extraarticulares tienen formas variables, son irregulares y rugosas. Están destinadas a inserciones de músculos o ligamentos. Su grado de desarrollo depende de la potencia del músculo que se inserta en ellas. a. TUBEROSIDAD. Es una prominencia ósea algo redondeada con un relieve anfractuoso o rugoso (ej. Tuberosidad isquiática). b. PROTUBERANCIA. Es una prominencia ósea de tamaño regular más o menos redondeada (ej. protuberancia occipital externa). c. TUBÉRCULO. Es una prominencia ósea de menor tamaño (ej. Tubérculo escafoideo). d. EMINENCIA. Es una prominencia arqueada más alargada (ej. Eminencia arcuata). e. PROCESO O APÓFISIS. Protrusión alargada, puede ser de inserción (ej. Apófisis estiloides). f. EPIFISIS. Segmento distal de un hueso largo, con un centro de osificación propio. g. EPICÓNDILO. Relieve óseo próximo a un cóndilo (ej. Epicóndilos femorales o humerales). h. CRESTA. Reborde o ceja ósea elevada (ej. Crestas glúteas). i. LÍNEA. Protrusión ósea lineal (ej. Línea áspera del fémur). j. ESPINA. Protrusión puntiaguda (ej. Espina del esfenoides). 3. CAVIDADES. Los huesos pueden presentar cavidades que pueden ser articulares o no. a. ARTICULARES O GLENAS. Las cavidades articulares son depresiones de forma esferoide, elipsoidal o cupuliformes, con superficies lisas, que están cubiertas por cartílago hialino, para recibir a una saliente del hueso con el que se articulan (ej. Cavidad glenoidea del omóplato, acetábulo del coxal). b. NO ARTICULARES. Las cavidades no articulares tienen formas y funciones diversas. Pueden ser cavidades de inserción de músculos o ligamentos (ej. Fosa trocanterea o digital). La cavidad también puede constituir una fosa (depresión o excavación) donde se alojan diferentes estructuras anatómicas (ej. Cavidad orbitaria). c. NEUMÁTICAS O SENOS. Las cavidades de neumáticas son excavaciones rodeadas de hueso, que forman celdas y senos intraóseos comunicados con las cavidades de la cabeza (ej. Seno maxilar). d. CONDUCTOS. Hay cavidades de recepción, por donde pasan tendones, vasos y nervios que se presentan en forma de conducto, canal, surco (depresión lineal) y escotadura o incisura (EJ. Conducto pterigoideo o vidiano, hiatos petrosos, surcos de la arteria meníngea media y escotadura sigmoidea de la mandíbula). e. ORIFICIOS O FORÁMENES. La superficie de los huesos está perforada por forámenes nutricios, aberturas por donde pasan los vasos que irrigan el hueso y que se continúan a través del tejido óseo con conductos vasculares. Estos forámenes y conductos presentan diferentes diámetros en relación al calibre del vaso que los atraviesa. Los más amplios (de primer orden) corresponden al pasaje de la arteria nutricia principal del hueso y en los huesos largos se ubican en su diáfisis para dirigirse a la cavidad medular. Los de diámetro intermedio (de segundo orden) se ubican generalmente cerca de las superficies articulares. Los más estrechos (de tercer orden) son los más numerosos y se encuentran en las superficies no articulares. a. b. c.

29

Omar Campohermoso Rodríguez f.

FORÁMENES DE COMUNICACIÓN. Orificios que comunica una cavidad con otra (ej.

Orificio esfenopalatino). g.

CONDUCTOS DE TRANSMISIÓN. Que comunican una de las caras del hueso con la cara

opuesta, permitiendo el pasaje a través de él de estructuras anatómicas (ej. Formen teres u oval del esfenoides. ESQUELETO El esqueleto (lat. squeletum = desecado) está constituido por un conjunto, de 206 huesos, superpuestos y se divide en:[11] 1. AXIL. Constituido por la columna vertebral, la cual se encuentra situada verticalmente en la línea media y formada por las vértebras. En el extremo superior de la columna vertebral se encuentra el cráneo (de la que se distingue la cara, conjunto óseo localizado por adelante y abajo del cráneo, además del hueso hioides); en el extremo inferior, el sacro y el cóccix; de la parte media de la columna vertebral se desprenden a cada lado, doce arcos óseos, las costillas que se unen por delante y al nivel de la línea media con el esternón. Así, la columna vertebral, las costillas y el esternón forman el tórax. 2. APENDICULAR. Huesos de los miembros. 1) a nivel de la parte superior del tórax, la clavícula y la escápula, forman la cintura torácica, la cual contiene a los huesos del miembro superior o torácico, constituido éste por el brazo (húmero), antebrazo (radio y ulna) y la mano (carpo, metacarpo y los huesos de los dedos). 2) a nivel de la parte inferior de la columna vertebral, se encuentran los huesos coxales, que junto con el sacro y el cóccix, forman la pelvis o cintura pélvica. De ésta cintura se desprende a ambos lados, los miembros inferiores o pelvianos. Cada uno de ellos está constituido por el muslo (fémur), pierna (tibia y fíbula) y el pie (tarso, metatarso y huesos de los dedos).

Tipos de Huesos (Forma y Dimensiones) La forma de los huesos es variable: cilíndrica, prismática, cuboidea, trapezoidal, etcétera. Las dimensiones se tienen en cuenta para clasificar los huesos en: 1. HUESOS LARGOS. En los huesos largos, la longitud predomina sobre el ancho y el espesor. Forman el esqueleto de los miembros apendiculares (húmero, radio, cúbito o ulna, fémur, tibia, peroné). Todo hueso largo presenta: 1) un cuerpo o diáfisis y 2) dos extremidades o epífisis Proxima y distal); y la zona donde se unen ambas partes se denomina metáfisis, donde se encuentra el cártilago de crecimiento.. 2. HUESOS PLANOS O ANCHOS. En los huesos planos la longitud y el ancho predominan sobre el espesor, presenta dos caras y tres o cuatro bordes. Limitan las cavidades como el cráneo, las órbitas, la boca, la pelvis, el tórax, etcétera, siendo su función proteger los órganos que ésas cavidades contienen. Predominan entre ellos las articulaciones carentes de movimiento. 3. HUESOS CORTOS. En los huesos cortos las tres dimensiones (longitud, ancho y espesor) son generalmente iguales, tiene forma cuboidal. Los huesos cortos se encuentran preferentemente formando el carpo y el tarso. Al unirse entre sí, constituyen articulaciones de escaso movimiento. 4. HUESOS IRREGULARES. Son aquellos huesos que no encajan en otra clasificación; a éste grupo pertenecen algunos huesos del cráneo, vértebras, etcétera. Es formulado por la escuela anglosajona[12] 11 12

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Lockhart R. D. Hamilton G. F. Anatomía Humana. México: Ed. Interamericana, S.A. 1965. p. 22 Gardner E. Gray DJ. O`Rahilly R Anatomía. 3ra edición. Barcelona: Ed. Salvat S. A. 1979. p. 12

Anatomía Humana Práctica

Huesos: 1.Largo, 2. Plano, 3. Corto y 4. Irregulares

Número de Huesos El esqueleto adulto está constituido por 206 huesos (algunos autores consideran 208, por que admiten un cuarto hueso en cada oído, el lenticular), sin contar los huesos supernumerarios del cráneo o wormianos y los sesamoideos. Son:[13] HUESOS Columna vertebral Sacro Cóccix Cráneo Cara Hioides Huesecillos del oído Costillas Esternón Miembro superior Miembro inferior TOTAL

TOTAL 24 1 1 8 14 1 6 24 1 64 62 206

Contornos e Impresiones de los Huesos Tanto en los huesos largos, planos, cortos e irregulares se describen principalmente: 1. PROMINENCIAS. De mayor a menor son: apófisis (gr. apó = alejado). o procesos, cóndilos, trocánteres, protuberancias, hámulus (proyección en forma de gancho), tubérculos o tuberosidades o túber y espinas (elevación puntiaguda); las prominencias lineales se denominan crestas o líneas. 2. DEPRESIONES. Se tienen las fosas (depresión más o menos profunda), fóveas (superficie articular pequeña), surcos (depresiones lineales o alargadas), canales, senos, celdillas o antros. 3. AGUJEROS U ORIFICIOS O FORÁMENES. Dan paso a: arterias, venas y nervios.

13

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed., Salvat; 1980. t. I, p. 3.

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Omar Campohermoso Rodríguez Osificación

Los huesos se desarrollan a partir del tejido conectivo primitivo membranoso (huesos dermales, como la clavícula, mandíbula y huesos de la bóveda craneana) osificación intramembranoso, y de un bosquejo cartilaginoso (resto de los huesos) osificación endocondral. El tejido cartilaginoso es invadido por una red arterial que permitirá tal osificación, en los huesos de los miembros apendiculares se debe recordar el dicho:”A codo voy y de rodilla huyo”, que nos permite acordarse que los discos cartilaginosos epifisarios o del crecimiento (metáfisis) se encuentran distales al codo y próximos a la rodilla. 1. OSIFICACION INTRAMEMBRANOSA. Los huesos planos del cráneo, partes de la mandíbula y la mayor parte de la clavícula se desarrollan por osificación intramembranosa y debe denominarse huesos mesenquimáticos. La osificación se produce en una placa densa mesenquimática membranosa. 2. OSIFICACION ENDOCONDRAL. Todos los demás huesos de la economía humana se forman por osificación endocondral y se denomina complejos endocondrales. Se inicia de un modelo cartilaginoso hialino embrionario, rodeado de pericondrio. En los huesos largos se inician en la diáfisis (osificación primaria) y posteriormente en la epífisis (osificación secundaria). Una vez osificado la diáfisis y las epífisis, éstas, están separadas por el cartílago de crecimiento CARTÍLAGO El cartílago (lat. cartílago; gr. chondros) es un tejido conjuntivo (conectivo) especializado y está compuesto de células llamadas condrocitos y de una sustancia fundamental o matriz extracelular compuesta de fibras de colágeno. Los cartílagos no tienen vasos ni inervación, su nutrición se produce por difusión a través de la sustancia fundamental Este tejido se origina del mesénquima, en una zona donde ha de desarrollarse cartílago, las células mesenquimatosas se hacen redondas y se agrupan de manera compacta denominadas centros de condrificación, y se depositan fibrillas colágenas en la sustancia intercelular. Existen tres tipos de cartílagos: hialino, elástico y fibrocartílago.[14] 1. CARTÍLAGO HIALINO. Tiene el aspecto de vidrio azulado (gr. hyalos = vidrio) traslúcido, es el más abundante y el de más amplia distribución. Se encuentra cubriendo las superficies articulares de la mayor parte de las articulaciones y en los cartílagos costales, los nasales y las paredes de las vías respiratorias. En estado fresco, el cartílago hialino aparece como una masa translúcida color blanco azuloso. Tiene una distribución más amplia en el feto, en el que da origen a la mayor parte del esqueleto al ser sustituido de manera gradual por hueso en el proceso de osificación endocondral. Con excepción de los cartílagos articulares, este tejido siempre está cubierto por pericondrio. 2. CARTÍLAGO ELÁSTICO. Es semejante al cartílago hialino, excepto que tienen abundantes fibras elásticas en su matriz, además de muchas fibras colágenas delgadas. La matriz es amarillenta en estado fresco, por la presencia de fibras elásticas y es más opaca que el cartílago hialino, del cual es una modificación. Las células de cartílago elástico presentan menor acumulación de grasa y glucógeno que las del cartílago hialino. Los cambios regresivos, principalmente la calcificación, son menos probables en el cartílago elástico que el hialino. Las fibras elásticas forman una red más o menos densa en las porciones más profundas de la matriz y son menos abundantes en la periferia del cartílago, a partir de la cual se les puede seguir hasta el pericondrio circundante. Este tipo de cartílago se encuentra 14

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Gardner E. Gray DJ. O`Rahilly R Anatomía. Op. Cit., p. 17 – 18.

Anatomía Humana Práctica

en los lugares en que se necesita sostén con flexibilidad, como el oído externo, epiglotis, algunos cartílagos de la laringe, entre otros. 3. FIBROCARTÍLAGO. Este cartílago es una transición entre el tejido conectivo denso y el cartílago hialino, sus células y las fibras de colágeno se ubican en lagunas rodeadas de matriz hialina. El fibrocartílago se encuentra en algunas articulaciones como ser los que tiene meniscos y rodetes, en los discos intervertebrales, en las sínfisis, en los sitios de inserción de tendones y ligamentos, relacionados íntimamente con el cartílago articular hialino. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA ÓSEO Las funciones básicas de los huesos y esqueleto son: [15]

1. SOPORTE. Los huesos proveen un cuadro rígido de soporte para los músculos y tejidos blandos. 2. PROTECCIÓN. Los huesos forman varias cavidades que protegen los órganos internos de posibles traumatismos. Por ejemplo, el cráneo protege el cerebro frente a los golpes, y la caja torácica, formada por costillas y esternón protege los pulmones y el corazón. 3. MOVIMIENTO. Gracias a los músculos que se insertan en los huesos a través de los tendones y su contracción sincronizada, se produce el movimiento. 4. HOMEOSTASIS MINERAL. (gr. hómoios = semejante, igual; stasis detención). El tejido óseo almacena una serie de minerales, especialmente calcio y fósforo, necesarios para la contracción muscular y otras muchas funciones. Cuando son necesarios, el hueso libera dichos minerales en la sangre que los distribuye a otras partes del organismo. 5. PRODUCCIÓN DE CÉLULAS SANGUÍNEAS. Dentro de cavidades medulares de ciertos huesos, el tejido conectivo denominado médula ósea roja produce las células sanguíneas rojas o hematíes mediante el proceso denominado hematopoyesis.

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Álvarez R. Cirugía Ortopédica Traumatológica. La Habana: Ed. Pueblo y Educación, Ciencias Médicas; 1984. p. 14

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Omar Campohermoso Rodríguez

Sistema Articular o Artrología La artrología o sindesmología (lat. articulation, gr. árthron = articulación; gr. syn = unión, desmos = cinta, banda; logos = tratado) es el estudio de las articulaciones o junturas o coyunturas.

Definición Las articulaciones, en anatomía, son zonas de unión entre los huesos o cartílagos del esqueleto. Las articulaciones sin movilidad se mantienen unidas por el crecimiento del hueso, o por un cartílago fibroso resistente. Las articulaciones con movilidad escasa se mantienen unidas por un cartílago elástico. Las articulaciones móviles tienen una capa externa de cartílago fibroso y están rodeadas por ligamentos resistentes que se sujetan a los huesos. Los extremos óseos de las articulaciones móviles están cubiertos con cartílago liso y lubricado por un fluido espeso denominado líquido sinovial producido por la membrana sinovial. Los elementos de una articulación son: • •

PARTES DURAS. Elementos óseos que participan en la juntura. PARTES BLANDAS. Elementos que fijan y rodean las junturas óseas. Pueden ser

intraarticulares (ligamentos, sinovia, líquido sinovial, cartílagos, rodetes y meniscos) y extraarticulares (cápsula articular, ligamentos, músculos, tendones, vasos).

Clasificación[16] 1. POR SU DESARROLLO. a. ININTERRUMPIDAS O CONTINUAS. No presentan cavidad articular. b. INTERRUMPIDAS O DIARTROSIS. Presentan cavidad articular. c. HEMIARTROSIS O SÍNFISIS. Con cavidad incompleta o hendidura. 2. POR LA AMPLITUD DE MOVIMIENTO ANGULAR. a. SINARTROSIS. (gr. sin = unión, árthron = articulación) Sin movimiento, continuas, sin cavidad. b. ANFIARTROSIS. (gr. amphy = alrededor de, doble). Movimientos limitados, hemiartrosis, con hendidura. c. DIARTROSIS. (gr. dia = a través de, separar) Amplios movimientos, interrumpidas, con cavidad. 3. POR SU ESTRUCTURA. Por sus medios de fijación o unión. a. SINFIBROSIS. (gr. sin = unión, fibrosis = tejido fibroso, articulaciones unidas por tejido fibroso). Son continuas, sin cavidad. Se encuentran unidas mediante tejido conjuntivo, en mayor o menor cantidad. Movilidad escasa o nula. Se divide en: i. SUTURAS. (lat. suere = coser) Se halla entre huesos membranosos, sin movilidad, son uniones muy firmes. Son: 1. DENTADA. Superficies irregulares, armadas de “dientes”, que engranan recíprocamente. Suturas de bóveda craneal (sagital, coronal, etcétera). 2. ESCAMOSA. Superficies articulares cortadas a bisel. Por ejemplo: sutura parietotemporal. 3. ARMÓNICA O LISA. Superficies articulares lisas. Por ejemplo: hueso nasal con la maxila o maxilar superior, entre los huesos nasales, el unguis con el maxilar superior. 16

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Testut L Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 477- 492

Anatomía Humana Práctica

4. ESQUINDELESIS. (gr. schindylesis = hendidura). Superficie articular presenta

b.

c.

una cresta aguda o cortante y la otra una ranura. Por ejemplo: el vómer y el esfenoides. ii. GÓNFOSIS O EN CLAVIJA. (gr. gónphos = clavo). La espina de uno penetra en el hueco del otro. Por ejemplo: implantación de los dientes en los alvéolos. iii. SINDESMOSIS. (gr. desmós = banda, cinta) Articulaciones fibrosas de escaso movimiento como ser la articulación tibiofibular distal y la timpanoestapédica. Con amplios medios de unión ligamentosa o membranosa, permiten mayor o menor movimiento. Son: 1. INTERÓSEAS. Ligamentos interóseos de antebrazo y pierna. 2. LIGAMENTARIAS O SYNOLASTOSIS. Todos los ligamentos. 3. FONTANELAS. Uniones temporales entre huesos membranosos del cráneo. SINCONDROSIS. (gr. chóndros = cartílago). Junturas unidas mediante tejido cartilaginoso íntimamente adherido a las superficies articulares, es elástica o fibroelástica, de movimientos limitados. El pericondrio del cartílago articular se continúa con el periostio de los huesos. Son: i. POR EL TIPO DEL CARTÍLAGO. 1. SYNCONDROSIS HIALINA. Entre costillas y esternón (cartílago costal). 2. SYNCONDROSIS FIBROSA. Entre cuerpos vertebrales (discos intervertebrales). ii. POR SU CONSISTENCIA. 1. TEMPORALES O PRIMARIAS. Desaparecen. Por ejemplo: metáfisis de huesos largos. 2. PERMANENTES O SECUNDARIAS. Perduran. Por ejemplo: intervertebrales, costoesternal. SINOVIALES. Junturas óseas, interrumpidas, con cavidad, membrana sinovial y gran amplitud de movimientos. Según la configuración de las superficies articulares se clasifica en: i. ENARTROSIS O ESFEROIDEA. (gr. en = en, entre). Las superficies articulares son segmentos de esfera, una convexa y otra cóncava. 1. CONGRUENTE. Cotiloidea (articulación coxofemoral). 2. INCONGRUENTE. Esferoidea (articulación escapulohumeral). ii. CONDÍLEA O CONDILOARTROSIS O ELIPSOIDEA. (gr. kondylus = redondeado). Las superficies articulares son segmentos de elipsoide, una convexa y la otra cóncava. Por ejemplo: articulación humerorradial. iii. ENCAJE RECIPROCO O EN SILLA DE MONTAR. (lat. sellar = silla). Este tipo de articulación se caracteriza por presentar superficies articulares que son cóncavas en un sentido y convexas en el otro; la concavidad de una se opone a la convexidad de la otra. Por ejemplo: articulación carpometacarpiana del pulgar o trapeciometacarpiana. iv. TROCLEARTROSIS O TROCLEAR O GÍNGLIMO. (gr. gínglymo = bisagra) Una de las superficies articulares tiene la forma de polea. Por ejemplo: articulación humerocubital. v. TROCOIDE O CILINDROIDEA. (gr. trochos = rueda, cilíndro). Las superficies articulares son segmentos de cilindro, uno convexo y el otro cóncavo. Por ejemplo: articulación radiocubital proximal y distal. vi. ARTRODIA O PLANA. Las superficies articulares son planas. Por ejemplo: articulación acromioclavicular.

4. POR EL NUMERO DE CARILLAS ARTICULARES. a. SIMPLE. Tienen solo dos caras articulares (articulación interfalángica). b. COMPUESTA. Con más de dos caras articulares (articulación del codo). c. COMPLEJA. Con fibrocartílago o menisco (articulación de la rodilla). d. COMBINADA. Dos o más articulaciones situadas separadamente una de otra pero que funcionan en conjunto (articulación temporomaxilar).

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5. POR SUS EJES DE MOVIMIENTO. Funcional. a. UNIAXIALES. Un solo eje de movimiento (trocoides y trocleares). b. BIAXIALES. Dos ejes de movimiento, generalmente perpendiculares entre sí. Ligamentos perpendiculares a los ejes (condiloartrosis o condílea, en silla de montar). c. POLIAXIALES. Más de dos ejes de movimiento. Ligamentos en forma radial perpendiculares a los ejes (enartrosis, artrodias). 6. POR LA FORMA DE SUS CARAS ARTICULARES. Mecánica. a. ESFÉRICAS. Las caras articulares constituyen esferas o segmentos de esferas. Permiten amplitud de movimientos dependientes de la disposición de los ligamentos (enartrosis, condílea). b. CILÍNDRICAS. Las caras articulares constituyen cilindros o segmentos de cilindros con sus ejes paralelos entre sí. Limitan movimiento a un solo eje, con ligamentos muy potentes y perpendiculares al eje (trocoide). c. PLANAS. Las caras articulares son planas y paralelas entre sí. Permiten movimientos múltiples. Ligamentos perpendiculares a los ejes de movimiento (artrodias). 7. POR SU COMBINACIÓN DE MOVIMIENTOS. a. SUCESIVAS. Constituyen la continuación de otras junturas, permiten movimientos más amplios que una sola juntura (columna vertebral). b. PARALELAS. Junturas óseas y sus huesos paralelos entre sí (radio articulado con húmero y carpos y paralelamente con el cúbito), permiten mayor variedad de ejes de movimiento. 8. POR LA COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS. a. ACTIVAS. Su actividad es determinada por músculos. b. PASIVAS. Uno de los huesos no es activado por músculos, sigue pasivamente el movimiento de los otros huesos de la juntura. 9. OTROS. a. SINOSTOSIS. (gr. syn = unión; osteun = hueso). Articulación de dos huesos mediante la osificación de los tejidos de conexión. Tienen lugar de forma normal entre los huesos del cráneo. b. SISARCOSIS. (gr. syn = unión, sarkós = carne). Unión de dos segmentos óseos por músculos, como ser la escápula con la parrilla costal y el hueso hioides con la mandíbula.

Sinartrosis: 1. Escamosa, 2. Dentada, 3. Armónica y 4. Esquindelesis (Testut)

Elementos de una Articulación Sinovial 1. SUPERFICIES ÓSEAS ARTICULARES. Las superficies articulares son lisas y pulimentadas, presentan formas múltiples, pueden ser cóncavas, convexas o en polea, generalmente una articulación está formada por dos superficies articulares que son complementarias entre sí. 2. CARTÍLAGOS ARTICULARES. Son hialinos con gran resistencia, flexibilidad y elasticidad. Ceden a la presión; recobran su estado inicial cuando cesa la presión, protegiendo así de los choques y roces. Es de 1 a 2 mm de espesor, varía de acuerdo a la presión que soportan (mayor en miembros inferiores que en los superiores, porque resisten el peso del cuerpo).

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3. CÁPSULA ARTICULAR. Se diferencia en dos capas: cápsula fibrosa y membrana sinovial. a. CÁPSULA FIBROSA. Manguito fibroso con dos orificios que unen dos segmentos óseos. La capa externa de la cápsula articular, se continúa con la capa fibrosa del periostio de los huesos de la articulación. Envuelve articulación y tendones de los músculos que se insertan cerca de extremos óseos. Formada por fibras colágenas que van del periostio de un hueso al del otro, poco elástica, brinda estabilidad a la articulación. Presenta engrosamientos a manera de cordones que constituyen los ligamentos. Las fibras colágenas se insertan en el hueso como fibras de Sharpey. b. MEMBRANA SINOVIAL. Capa interna de la cápsula articular, reviste toda la articulación, excepto al nivel de los cartílagos articulares. Es lisa, brillante, con abundantes vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Sus células se llaman sinoviales (tipo B fibroblastos), son indiferenciadas y se concentran en el borde interno de la membrana, producen el ácido hialurónico del líquido sinovial, y macrófagos (tipo A) fagocíticos de la cavidad articular 4. CAVIDAD ARTICULAR O SINOVIAL. Desarrolla como un espacio del tejido conectivo. Se encuentra limitada por la membrana sinovial y los cartílagos articulares. Contiene la sustancia fundamental y está bañada por el líquido tisular. 5. LIQUIDO SINOVIAL. Es un líquido tisular resultado del ultrafiltrado de la sangre. Presenta ácido hialurónico muy polimerizado que le da mayor viscosidad y aumenta su poder lubricante. 6. LIGAMENTOS. Son tejidos muy fuertes y no flexibles de tipo fibroso, engrosamiento de la capsula que unen dos segmentos óseos, que sirven para mantener las superficies articulares de los huesos firmemente unidas, pueden ser de tres tipos: a. PERIFÉRICOS. Es un ligamento capsular o cápsula que ya ha sido descrita, pero en éste caso tiene diferentes formas, pueden ser cilíndricas, triangulares, en tiras, etc. b. INTERÓSEOS. Generalmente son ligamentos cortos e irregulares y no son interartículares porque no se disponen dentro de las articulaciones. c. A DISTANCIA. Son los ligamentos que unen dos superficies articulares cercanas pero no inmediatas, es decir, que hay un espacio entre las superficies articulares, estos ligamentos son características más flexibles y amarillos. 7. FIBROCARTÍLAGO. Son: a. RODETE O LABRUM. Fibrocartílago en forma de anillo que amplía la superficie y la concavidad articular, tiene tres caras: 1) capsular, 2) adherente y 3) articular, como en las articulaciones glenohumeral y coxofemoral. b. MENISCOS O DISCOS. Tienen forma de disco o medialuna fibrocartilaginosa que se interponen entre las superficies articulares, amplían la concavidad articular corrigiendo su concordancia, presentan un borde libre y tres caras: dos articulares y una capsular (articulación de la rodilla) o pueden atravesar toda la articulación dividiéndola en dos cavidades (articulación esternoclavicular). Pueden desgarrarse por traumatismos y ser extirpados quirúrgicamente (menisectomía) a veces vuelve a desarrollar una estructura de tejido conectivo denso con igual morfología. 8. BOLSA SINOVIALES. La bolsa es un dispositivo de lubricación formado por un saco fibroso cerrado y cubierto por una membrana uniforme y fina. En su interior se encuentra un líquido viscoso lubricante. Las bolsas se encuentra entre los tendones y los huesos, que evitan su rozamiento. Se encuentra cerca de las articulaciones separando músculos y ligamentos. Ocasionalmente se comunica con la cavidad articular.

Movimientos Articulares Los movimientos articulares, dan como resultado la función motora o de locomoción del cuerpo humano, son de gran cantidad, pero básicamente desde el punto de vista articular son cuatro: 1. DESLIZAMIENTO. Es un movimiento que presentan todas las diartrosis, y permite que una superficie articular corra o ruede sobre otra.

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2. ROTACIÓN. Es un movimiento que permite que un hueso gire alrededor del otro a partir de su articulación, éste movimiento puede ser simple o por traslación. 3. OPOSICIÓN. Es cuando el movimiento asegura que uno de los huesos se puede colocar en dos sentidos opuestos, adentro-afuera o atrás-adelante; puede ser: Simple si se realiza en un sólo plano, o puede ser: Doble cuando se combina con traslación. Garantizan los movimientos de flexión extensión, aducción y abducción, por lo que ya se habrá imaginado que este movimiento se observa predominantemente en los miembros. 4. CIRCUNDUCCIÓN. Se caracteriza por la descripción de un movimiento en cono cuyo vértice está formado por las superficies articulares que forman dicha articulación. COMBINACIÓN DE MOVIMIENTOS • • • • •

• • • • • • •

FLEXIÓN. Disminución del ángulo entre dos huesos (doblez). EXTENSIÓN. Aumento del ángulo entre dos huesos. ABDUCCIÓN. Alejar de la línea media al hueso. ADDUCCIÓN O ADUCCIÓN. Acercar a la línea media al hueso. ROTACIÓN. Movimiento del hueso alrededor de un eje central perpendicular al movimiento.

Es externa si la superficie anterior se vuelve hacia fuera y es interna si la superficie anterior se vuelve hacia adentro. CIRCUNDUCCIÓN. Movimiento del hueso describiendo un círculo. SUPINACIÓN. Movimiento de los huesos del antebrazo que moviliza la palma de la posición posterior a la anterior (coloca la palma adelante o arriba). PRONACIÓN. Movimiento de los huesos del antebrazo que moviliza la palma de la posición anterior a la posterior (coloca la palma atrás o abajo). EVERSIÓN. Movimiento de la planta del pie hacia fuera respecto al tobillo. INVERSIÓN. Movimiento de la planta del pie hacia adentro respecto al tobillo. ELEVACIÓN. Movimiento hacia arriba. DEPRESIÓN. Movimiento hacia abajo.

Articulaciones del Esqueleto Humano 1. CABEZA. a. HUESOS DEL CRÁNEO ENTRE SÍ (SINARTROSIS). Frontoparietal (sutura dentada), biparietal (sutura dentada), parietooccipital (sutura dentada), temporoparietal (sutura escamosa), etmoides y frontal (sutura armónica), esfenoides y occipital (sincondrosis). b. CRÁNEO FACIALES (SINARTROSIS). Frontal y nasales (sutura dentada), malar y temporal (sutura dentada), malar y frontal (sutura dentada), palatino y esfenoides (sutura armónica), vómer y esfenoides (esquindelesis), vómer y etmoides (sincondrosis), temporomaxilar (es la única articulación con movimiento en la cabeza) (condílea). c. HUESOS DE LA CARA ENTRE SÍ (SINARTROSIS). Nasal y maxilar superior (sutura armónica), binasal (sutura armónica), unguis y maxilar superior (sutura armónica). d. HUESOS DE OÍDO. Martillo y yunque (silla de montar), el yunque y estribo (enartrosis) y estribo y ventana oval (sindesmosis). 2. COLUMNA VERTEBRAL. Cuerpos vertebrales (anfiartrosis), apófisis o procesos articulares (artrodia), sacrovertebral (anfiartrosis), sacrococcígea (anfiartrosis), intercoccígeas (anfiartrosis), atloidoaxoidea (artrodia), atloidoodontoidea (trocoide), occipitoatloidea (condílea). 3. TÓRAX. Cuerpo vertebral – costilla (artrodia), apófisis o proceso transverso – costilla (artrodia), condrocostal (sinartrosis), condroesternal (artrodia), intercondrales (artrodia), manubrio – cuerpo esternal (anfiartrosis), cuerpo – apófisis xifoides esternal (sincondrosis), esternoclavicular (encaje recíproco o silla de montar), escápula – costillas (sisarcosis). 4. MIEMBRO SUPERIOR. Acromioclavicular (artrodia), escapulohumeral (enartrosis), humerocubital (troclear o ginglimo), radiocubital superior (trocoide), radiocubital inferior

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(trocoide), radiocarpiana (condílea), escafolunar (artrodia), piramidolunar (artrodia), pisipiramidal (artrodia), trapeciotrapezoide (artrodia), trapezoide – hueso grande (artrodia), hueso grande – hueso ganchoso (artrodia), medio carpiana externa (escafoides-trapeciotrapezoide) (artrodia), mediocarpiana interna (escafoides-semilunar-piramidal-hueso grandehueso ganchoso) (condílea), trapeciometacarpianas (encaje recíproco o en silla de montar), carpometacarpianas (artrodias), intermetacarpianas (artrodias), metacarpofalángicas (enartrosis), interfalángicas (trocleartrosis o troclear). 5. MIEMBRO INFERIOR. Sacroiliaca (diartroanfiartrosis, anfiartrosis por su poco movimiento y diartrosis por su cavidad y sinovial), interpúbica o sínfisis pubiana (diartroanfiartrosis), coxofemoral o cadera (enartrosis), femorotibial o rodilla (troclear o gínglimo), peroneotibial superior (artrodia), peroneotibial inferior (sindesmosis), tibiotarsiana o tibiotalar (troclear), astragalocalcanea (trocoide), medio tarsian de Chopart: astragaloescafoidea (enartrosis) y calcaneocuboidea (encaje recíproco o en silla de montar), escafoidocuboidea (artrodia), escafoidocuneales (artrodias), intercuneales (artrodias), cuboideocuneal (artrodia), tarsometatarsiana o de Lisfranc (artrodias), intermetatarsianas (artrodias), metatarsofalángicas (condiloartrosis o condílea), interfalángicas (trocleartrosis o troclear).

Articulaciones: 1. Sindesmosis Tibioperonea Inferior. 2. Sífisis Pubiana (Quiroz)

Clasificación de las Articulaciones[17] CLASIFICACIÓN SINARTROSIS Fibrosas Por el tejido Sinfibrosis Por movimiento Inmóviles Género Suturas Dentada Escamosa Esquindelesis Armónica Gónfosis Sindesmosis TIPO

Otros

17

Sisarcosis

DE LAS ARTICULACIONES ANFIARTROSIS DIARTROSIS Cartilaginosas Sinoviales Sincondrosis Semi-móviles Móviles Cartílago Hialino Enartrosis Cartílago Fibroso Sínfisis Diartroanfiartrosis

Condílea Troclear o gínglimo Trocoide Artrodia o plana Sellar o silla de montar

Sinostosis

Rohen JW. Yocochi C. Atlas F. de Anatomía Humana. Madrid: Ed. Harcourt Brace; 1998. p. 11

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Diartrosis: A-B Enartrosis, C: Troclear, D: Condílea, E: Trocoide, F: Troclear y G: Silla de Montar (Sinelnikov)

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Sistema Muscular o Miología La miología es el estudio de los músculos y sus anexos, el termino miología deriva del griego: myos, músculos y logos, tratado (gr. mys = ratón y la terminación diminutiva culus, porque en el momento de la contracción, los romanos decían que parecía un pequeño ratón por la forma). Los 3/7 (40 %, músculo esquelético y 5 % músculo cardiaco y liso) del peso corporal son músculos en un sujeto de talla y fuerza promedio. Los músculos tienen una densidad de 1.055. En reposo presentan reacción alcalina, en fatiga es ácido (cúmulo de ácido láctico). El 75% de su composición es agua, y más del 20% son proteínas. El número de músculos no se puede determinar en forma exacta, se podría considerar que hay unos 501 músculos esqueléticos independientes. Se fijan (insertan) por sus extremos en los puntos de inserción (de origen y terminal). Los puntos de inserción son variables como la piel, mucosas, órganos y generalmente en huesos.

Estructura del Músculo Estriado El músculo estriado, tejido caracterizado por su capacidad para contraerse, por lo general en respuesta a un estímulo nervioso. La unidad básica de todo músculo es la miofibrilla, estructura filiforme muy pequeña formada por proteínas complejas. Cada célula muscular o fibra contiene varias miofibrillas, compuestas de miofilamentos de dos tipos, gruesos y delgados, que adoptan una disposición regular. Cada miofilamento grueso contiene varios cientos de moléculas de la proteína miosina. Los filamentos delgados contienen dos cadenas de la proteína actina. Las miofibrillas están formadas de hileras que alternan miofilamentos gruesos y delgados con sus extremos traslapados. Durante las contracciones musculares, estas hileras de filamentos interdigitadas se deslizan una sobre otra por medio de puentes cruzados que actúan como ruedas. La energía que requiere este movimiento procede de mitocondrias densas que rodean las miofibrillas. 1. FILAMENTOS GRUESOS. Están formados por una proteína, la miosina, y se localizan en las bandas A. 2. FILAMENTOS DELGADOS. Están compuestos por otra proteína, la actina, se hallan unidos a cada línea Z y se proyectan hasta el centro de las sarcómeras desde las bandas I hasta las bandas A. 3. BANDAS I. Contienen sólo filamentos finos de actina. 4. BANDAS A. Tienen filamentos finos y gruesos, con puentes que los atraviesan. 5. LÍNEAS Z. La fibra muscular está separada por una membrana externa, el sarcolema o membrana celular, que presenta invaginaciones a lo largo de las líneas Z de las sarcómeras. Estas fibras tienen algunas características especiales, que las distinguen de otros tipos celulares. Los miocitos, como células que son, comparten las estructuras propias de las células eucariotas, pero añadiéndoles características esenciales. Estas características las hacen tan peculiares que los miocitos son junto con las células nerviosas, las células del organismo más diferenciadas y más especializadas. Veremos algunas de ellas a continuación. 1. MEMBRANA PLASMÁTICA (Sarcolema). Es la membrana plasmática de la fibra muscular. Tiene una capa externa rica en colágeno y polisacáridos, pero lo más destacado es la

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presencia de unas invaginaciones (Túbulos T) que penetran hasta el interior de la célula conectando con el Retículo Endoplasmático. 2. RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO (Retículo Sarcoplasmático). Posee numerosos canales de Ca++ voltaje dependiente, que juegan un papel fundamental en la contracción muscular. El Ca++ se mantiene en el interior gracias a una proteína que lo secuestra, llamada Calsecuestrina. 3. CITOPLASMA (Sarcoplasma). Está totalmente cubierto de las denominadas miofibrillas, son los armazones proteicos estructurales sobre los cuales las células se apoyan para contraerse en el esfuerzo muscular. 4. LOS NÚCLEOS. Las fibras musculares son en realidad sincitios (varios núcleos). Los núcleos están dispuestos en la periferia de las fibras musculares, pegando a la membrana que las recubre (endomisio).

Mecanismos de la Contracción Muscular La fibra muscular se contrae disminuyendo su longitud como consecuencia de un proceso de acortamiento de sus sarcómeras mediante un mecanismo de deslizamiento en telescopio de sus filamentos gruesos y delgados. 1. ACTINA Y MIOSINA. En el proceso de contracción existen puentes cruzados establecidos entre los filamentos de actina y miosina que conforma un sistema de imbricación entre las cabezas de miosina y las moléculas de actina. El cuello de la miosina se dobla sobre sí misma a manera de una bisagra, de esta forma puede empujar la cabeza de la miosina obligándola a deslizarse sobre el filamento delgado. 2. LIBERACIÓN DE Ca++. Los cambios en la configuración de las proteínas responsables de la contracción se inician con la liberación de Ca++ desde el retículo sarcoplasmático hacia las miofibrillas a. El Ca++ liberado se une a la troponina C en lugares específicos (dos moléculas de Ca++ se unen a una molécula de troponina C y otras dos se hallan permanentemente unidas). b. El complejo troponina-Ca++ provoca cambios de conformación de la troponina T que hace que la tropomiosina gire y deje libre los lugares activos de la actina y así pueden unirse a las cabezas de la miosina. Así pues, la unión del Ca++ a la troponina C elimina una inhibición constante del enlace a las cabezas de miosina. c. A su vez, la molécula de miosina debe hallarse activada también, para unirse con la actina. La activación de la miosina se produce por la unión con el ATP a nivel de su cabeza, donde existe un lugar activo con elevada afinidad por el ATP. Se dice que la miosina se encuentra cargada o energizada. 3. INTERACCIÓN CÍCLICA. La contracción se produce por la interacción cíclica de la actina y miosina. a. Cuando el Ca++ no ha sido liberado, el ATP está ligado a una zona específica de la cabeza de la miosina. b. El Ca++ liberado permite la interacción entre la actina y miosina, esta ultima actúa como ATPasa, el ATP se hidroliza, lo que permite colocar la cabeza de la miosina en 90º con respecto al cuerpo del filamento, de tal forma que quedara situado directamente en frente del lugar activo de la actina, ya que está desbloqueado, y se forman los puentes cruzados entre las miosina y la actina. c. Posteriormente el cuello de la miosina gira hasta formar un ángulo de 45 º, con lo que empuja al filamento delgado, lo que desplaza hacia el centro de la sarcómera y éste se acorta, por lo que disminuye la anchura de la banda I. d. En este proceso se libera el ADP hidrolizado que permanecía unido a la cabeza de la miosina. Seguidamente se fija otro ATP en su lugar específico de la miosina con lo que se provoca la ruptura del enlace actina-miosina.

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Clasificación de los Músculos Esqueléticos

Anatomía Humana Práctica

1. POR SU SITUACIÓN E INSERCIÓN. a.

MÚSCULOS SUPERFICIALES O CUTÁNEOS. Se encuentran por debajo de la piel. Se

b.

insertan en la parte profunda de la piel por un lado (a veces por los dos) y por el otro en superficies óseas. Por ejemplo: músculos de la mímica, platisma o cutáneo del cuello, palmar cutáneo. MÚSCULOS PROFUNDOS O SUBAPONEUROTICOS. Por debajo de la aponeurosis superficial, se insertan generalmente en estructuras óseas (algunos van a anexos de los órganos de los sentidos, como los músculos extrínsecos del ojo y de los huesecillos del oído, otros a la lengua, faringe, laringe, ano, etcétera).

2. POR SU FORMA. a. b.

c.

MÚSCULOS LARGOS. Predomina su longitud, unos son acintados y otros son cilíndricos.

Por ejemplo: sartorio, plantar delgado. MÚSCULOS ANCHOS. Predominan sus dos diámetros, la longitud y la anchura. Son planos y delgados. Por ejemplo: pectoral, trapecio, diafragma, buccinador, serrato, etcétera. MÚSCULOS CORTOS. Se encuentran alrededor de las articulaciones, del raquis, (zonas de movimiento poco extenso, pero de gran fuerza). Por ejemplo: intertransversos, supracostales, cuadrado femoral, etcétera.

3. POR SU TEJIDO MUSCULAR.

a. MÚSCULO ESQUELÉTICO. Tejido muscular estriado esquelético. b. MÚSCULO CARDIACO. Tejido muscular estriado cardíaco. c. MÚSCULO LISO. Tejido muscular liso visceral. 4. POR SU INERVACIÓN. a. INERVADOS POR EL SISTEMA NERVIOSO DE RELACIÓN. Músculos esqueléticos

propiamente dichos, músculos extrínsecos del ojo, músculos de la lengua, músculos de la faringe. b. INERVADOS POR EL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO. Músculos lisos, miocardio. 5. POR SU FUNCIÓN. Son: a. Flexores, extensores, pronadores, supinadores, aductores, abductores, elevadores, depresores, masticatorios, respiratorios, oculomotores, etcétera.

Músculo Esquelético El músculo esquelético es el elemento activo del aparato locomotor. Está formado por fibras estriadas transversas. El carácter de sus estrías está condicionado por la presencia de discos alternos birrefringentes a la luz (anisótropa, oscura), y los monorrefringentes a la luz (isótropa, clara). Cada fibra muscular está formada por un citoplasma no diferenciado (sarcoplasma), con numerosos núcleos, el cual contiene gran cantidad de miofibrillas diferenciadas estriadas transversas. La periferia de la fibra muscular está rodeada por una envoltura transparente (sarcolema), que contiene fibrillas de naturaleza colágena. Pequeños grupos de fibras musculares están rodeados por una membrana fibrosa (endomisio); los complejos más grandes están representados por fascículos de fibras musculares incluidos en tejido conjuntivo laxo (perimisio interno); todo el músculo está rodeado por el perimisio externo o epimisio. Todas las estructuras de tejido conjuntivo del músculo, desde el sarcolema hasta el perimisio externo se continúan y relacionan entre sí. Todo el músculo está revestido por una capa fibrosa, la fascia o aponeurosis.

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Los músculos esqueléticos están inervados a partir del sistema nervioso central, y debido a que éste se halla en parte bajo control consciente, se llaman músculos voluntarios. La mayor parte de los músculos esqueléticos están unidos a zonas del esqueleto mediante inserciones de tejido conjuntivo llamadas tendones. En los extremos del músculo el tejido conjuntivo forma el tendón fibroso, mediante el cual el músculo se inserta en el hueso. Los tendones están constituidos por fascículos de fibras colágenas dispuestas paralelamente al eje longitudinal. Algunos fascículos de diferente orden están rodeados por una túnica fibrosa, el endotendón, que se continúa directamente con la túnica externa que envuelve a todo el tendón, el peritendón. El tendón plano recibe el nombre de aponeurosis o fascia. Con respecto a la dirección de los fascículos musculares y su relación con los tendones se distinguen varios tipos fundamentales de músculos, por sus fibras, cabezas y vientres:

Tipos de Músculos 1. TIPO PARALELO. Fascículos musculares dispuestos paralelamente al eje longitudinal del músculo. Por ejemplo: el músculo sartorio. 2. TIPO PENNIFORME. (lat. penni = pluma o ala) Fascículos musculares que van paralelamente, dispuestos en ángulo con respecto al eje longitudinal del músculo, como las barbas de una pluma. Se distinguen:[18] a. MÚSCULOS BIPENNIFORMES. Los fascículos musculares se insertan a ambos lados del tendón. Por ejemplo: el músculo flexor largo del dedo hallux. b. MÚSCULOS UNIPENNIFORMES. Los fascículos musculares se insertan en un lado del tendón. Por ejemplo: el músculo flexor largo del pulgar. c. MÚSCULOS MULTIPENNIFORMES. Sus fascículos musculares en forma de muchos grupos penniformes colindan entre sí. Por ejemplo el músculo deltoides. 3. TIPO TRIANGULAR. Las distintas direcciones de los fascículos musculares convergen en un tendón común final. Por ejemplo el músculo temporal y pectoral menor. 4. CABEZAS. Algunos músculos tienen dos o varias cabezas. La que tiene dos cabezas es denominado músculo bíceps; tres cabezas, músculo tríceps y cuatro cabezas, músculo cuádriceps. 5. VIENTRES. La mayor parte de los músculos son simples, es decir solo poseen un vientre; otros son compuestos; presentando dos vientres (digástricos) o varios vientres (poligástricos).

A

B

C

Músculos: A. Fibras paralelas, B. Penniforme, C. Unipenniforme o Seudopenniforme) (Quiroz) 18

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Beaunis H. Bouchard A. D´Anatomie Dscriptive. París: Ed. J-B. Baillière et Fils; 1894. t. I, p. 202

Músculos Sinergistas y Antagonistas

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Los músculos esqueléticos solo se contraen al ser estimulados, sin tener la automaticidad propia. Producen movimiento al hacer tracción sobre los huesos, éstos actúan como palancas y las articulaciones como puntos de apoyo de ellas. Los músculos esqueléticos, por lo general, actúan en grupo y no aisladamente, produciéndose el movimiento por acción coordinada de varios músculos. El músculo motor primario es el que, en un movimiento dado, se contrae inicialmente: 1. MÚSCULOS SINERGISTAS. (gr. sinergeín = trabajar con alguien). Son los que se contraen simultáneamente con el motor primario; a su vez evitan los movimientos no deseados y en ocasiones fijan otras articulaciones para permitir un punto fijo, desde el cual pueden actuar los motores primarios. 2. MÚSCULOS ANTAGONISTAS. (gr. antagonistés = rival). Son los que se oponen a los motores primarios y controlan el movimiento al ceder gradualmente a medida que se contrae el motor primario. Cuando se necesita estabilizar una articulación, se contraen simultáneamente el motor primario y el antagonista (posición erecta).

Anexos de los Músculos Esqueléticos 1. FASCIAS O APONEUROSIS. (lat. fascia = banda). Constituyen fundas fibrosas que rodean músculos aislados o grupos enteros de éstos. Las fascias son láminas fibrosas de diferente extensión, espesor y estratificación con multitud de fibras colágenas elásticas, cuya orientación está condicionada por aquellas particularidades funcionales del músculo o grupo de músculos relacionados con la fascia dada. En unos lugares las fascias, situándose entre los músculos, en forma de septos intermusculares, se fusionan con el periostio para construir vainas osteofibrosas en cuyas paredes se insertan los músculos. 2. VAINAS FIBROSAS DEL TENDÓN. Se encuentran en los puntos de mayor movilidad de los miembros superiores e inferiores, en la región de la mano y del pie, favoreciendo el deslizamiento de los tendones en dirección estrictamente determinadas. Son vainas fibrosas y osteofibrosas y canales dentro de los cuales están las vainas sinoviales del tendón. Cada vaina sinovial consta de dos hojas que se continúan una con la otra: la lámina externa, parietal, que está adherida a la cara interna de la vaina fibrosa, y la lámina interna, visceral, que está fusionada a la túnica externa del tendón. 3. BOLSAS SINOVIALES. Son cavidades llenas de líquido y están ubicadas en los puntos de máxima movilidad del tendón, del músculo y de la piel, favoreciendo la disminución de la fricción. Las bolsas situadas debajo de los tendones de los músculos se denominan bolsas sinoviales subtendinosas y aquellas que se encuentran en los lugares donde se crea una gran fricción entre el saliente óseo y la piel que lo cubre son llamadas bolsas sinoviales subcutáneas. Algunas de las bolsas situadas cerca de las articulaciones se comunican con su cavidad. 4. HUESOS SESAMOIDEOS. (lat. sesamum = semilla de sésamo). Son pequeñas formaciones óseas que se alojan en el espesor de algunos tendones. Una de las caras de ésos huesos está cubierta por el cartílago y se une a la cara articular del hueso. Los huesos sesamoideos están cerca de la inserción del tendón en los huesos, reforzando así la palanca de acción de tracción muscular, así mismo retienen el tendón evitando su contacto con la cara articular.

Numero de Músculos El cuerpo humano se compone de varios músculos y que los autores no se ponen deacuerdo en el número exacto, son 501 músculos según Sappey:[19] (Otros autores indican 650 músculos). 19

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana.Op. Cit, p. 737

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Omar Campohermoso Rodríguez MÚSCULOS Cabeza Tronco Miembro superior Miembros inferiores Aparatos de la vida nutritiva TOTAL

TOTAL 63 190 98 104 46 501

Inserción de Origen e Inserción Terminal Se distinguen ordinariamente dos inserciones en un músculo: la inserción de origen y la inserción terminal. La inserción de origen se encuentra más próxima al plano medial y la inserción terminal alejado del plano medio. En el cuello y los miembros se habla también de inserción superior e inferior e inserción proximal y distal.[20] 1.

INSERCIÓN DE ORIGEN. Las inserciones de origen pueden ser: a. CARNOSAS. Las fibras musculares llegan a la superficie ósea de inserción perdiéndose b. c. d.

e.

2.

en el periostio, son poco frecuentes (eje. Músculo subescapular). TENDINOSAS. El músculo se origina por medio de fibras tendinosas nacaradas de origen y forma variable: cilíndrico (ej. Bíceps braquial), aplanado (ej.- Semimembranoso), etc. TENDINOMUSCULARES. Son una combinación de las precedentes. ARCOS FIBROSOS. Entre dos puntos de inserción ósea se tiende un arco de cuya convexidad parten fibras carnosas ((ej. Arco tendinoso del sóleo, arco tendinoso del psoas). POR CABEZAS. Algunos músculos están formados en su origen por varios cuerpos musculares reunidos distalmente en una inserción única. Se los designa bíceps, tríceps o cuádriceps según tengan dos, tres o cuatro cabezas de origen.

INSERCIÓN TERMINAL. a. TENDINOSA. Las inserciones de terminación pueden hacerse, las más frecuentes, por

b.

medio de tendones, que prolongan el cuerpo muscular bajo formas variables: largos, breves, cilíndricos, aplanados; pueden emitir expansiones. También la inserción terminal de un músculo único puede efectuarse por varios tendones, como por ejemplo en los flexores de los dedos. APONEUROTICA O FASCIAL. Hay tendones que se extienden en forma de amplias láminas fibrosas, denominadas aponeurosis. Se observan en los tendones anchos que prolongan hasta la línea media a los músculos oblicuos y transverso del abdomen.

Músculo Liso El músculo visceral o involuntario está compuesto de células con forma de huso con un núcleo central, que carecen de estrías transversales aunque muestran débiles estrías longitudinales de fibrillas de actina. El estímulo para la contracción de los músculos lisos está mediado por el sistema nervioso vegetativo. El músculo liso se localiza en la piel, órganos internos, aparato reproductor, grandes vasos sanguíneos y aparato excretor.

Músculo Cardiaco Este tipo de tejido muscular forma la mayor parte del corazón de los vertebrados. Las células presentan estriaciones longitudinales y transversales imperfectas y difieren del músculo 20

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Pró EA. Anatomía Clínica. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2012. p. 26

Anatomía Humana Práctica

esquelético sobre todo en la posición central de su núcleo y en la ramificación e interconexión de las fibras. El músculo cardiaco carece de control voluntario. El músculo cardiaco está inervado por el sistema nervioso vegetativo, aunque los impulsos procedentes de él sólo aumentan o disminuyen su actividad sin ser responsables de la contracción rítmica característica del miocardio vivo.

Función de los Músculos 1. MÚSCULO LISO. Se encuentra en órganos que también están formados por otros tejidos, como el intestino, que contienen capas de tejido conjuntivo. Su función es autónoma. 2. MÚSCULO ESQUELÉTICO. Suele formar haces que componen estructuras musculares cuya función recuerda a un órgano. a. FORMA Y FUNCIÓN. Tales estructuras musculares tienen nombres que aluden a su forma, función e inserciones: por ejemplo, el músculo trapecio se llama de este modo porque se parece a la figura geométrica de este nombre, y el músculo masetero (gr. maséter = masticador) de la cara debe su nombre a su función masticatoria. Las fibras musculares se han clasificado, por su función, en fibras de contracción lenta (tipo I) y de contracción rápida (tipo II). La mayoría de los músculos esqueléticos están formados por ambos tipos de fibras, aunque uno de ellos predomine. i. TIPO I. Las fibras de contracción lenta, más pálidas, están dotadas de gran resistencia. ii. TIPO II. Las fibras de contracción rápida, de color oscuro, se contraen con más velocidad y generan mucha potencia. b. TONO. Los músculos que realizan un ejercicio adecuado reaccionan a los estímulos con potencia y rapidez, y se dice que están dotados de tono. c. HIPERTROFIA. Como resultado de un uso excesivo pueden aumentar su tamaño (hipertrofia), consecuencia del aumento individual de cada una de las células musculares. d. ATROFIA. Como resultado de una inactividad prolongada los músculos pueden disminuir su tamaño (atrofia) y debilitarse. TIPOS DE CONTRACCIÓN MUSCULAR 1. CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA. En este tipo de contracción el músculo al ser excitado conserva su longitud de reposo y aumenta su capacidad de tracción. Durante esta contracción no hay producción de trabajo mecánico externo, pues no se desplaza el extremo libre del músculo; pero hay desarrollo de fuerza por el aumento de la tracción 2. CONTRACCIÓN ISOTÓNICA. En este tipo de contracción el músculo al ser excitado se acorta y se mantiene una tracción constante, El extremo libre y móvil se desplaza venciendo la fuerza (resistencia o tracción contraria a la dirección de la contracción muscular). Hay trabajo mecánico. 3. CONTRACCIÓN AUXOTÓNICA. Es una contracción fisiológica o real de trabajo muscular. El músculo modifica tanto su longitud como la carga, ambas al mismo tiempo

Palancas Palanca, máquina simple que consiste normalmente en una barra o una varilla rígida, diseñada para girar sobre un punto fijo denominado fulcro o punto de apoyo. El efecto de cualquier fuerza aplicada a la palanca hace girar ésta con respecto al fulcro. La fuerza rotatoria es directamente proporcional a la distancia entre el fulcro y la fuerza aplicada. Por ejemplo, una masa de 1 Kg que está a 2 m del fulcro equivale a una masa de 2 Kg a una distancia de 1 m del fulcro. Las articulaciones y los músculos forman diferentes tipos de palancas. En física se clasifican de tres clases:

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Omar Campohermoso Rodríguez

1. PRIMERA CLASE. (El balancín). El fulcro o apoyo se encuentra entre la fuerza o potencia y la resistencia, como ejemplo tenemos, la articulación occipitoatloidea donde se encuentra el fulcro o apoyo, la fuerza o potencia corresponde a los músculos posteriores del cuello y la resistencia al macizo facial. 2. SEGUNDA CLASE. (La carretilla). La resistencia se encuentra entre el fulcro o apoyo y la fuerza o potencia, son pocos los ejemplos en el organismo, uno de ellos es la articulación tibiotarsiana, el fulcro o apoyo se encuentra en las cabezas de los metatarsianos, la resistencia en los huesos del tarso y la fuerza o potencia en los músculos del tríceps sural. 3. TERCERA CLASE. (El cascanueces). La potencia o fuerza se encuentra entre el fulcro o apoyo y la resistencia, el ejemplo clásico es la articulación del codo, el fulcro o apoyo se encuentra en el codo, la resistencia en el antebrazo y la fuerza o potencia en el músculo bíceps y braquial.

1º Clase

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Palancas (Testut) 2º Clase

3º Clase (Testut)

Anatomía Humana Práctica

Sistema Tegumentario El sistema tegumentario está compuesto por la piel y las faneras o estructuras anexas como ser: 1) el pelo, 2) las uñas y 3) las glándulas. Forman en conjunto el órgano más grande del cuerpo humano, por que constituye el 16 % de su peso. PIEL La piel (lat. pellis, cutis = piel; gr. dérma = piel), es parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo y se une, sin fisuras, con las membranas mucosas de los distintos orificios naturales (por ejemplo, la boca, las fosas nasales, el ano, el meato uretral, etc.). Cumple las siguientes funciones: 1. PROTECTORA. La piel forma una barrera protectora contra la acción de agentes físicos, químicos o bacterianos de los tejidos más profundos. La piel es elástica y, excepto en algunas zonas como las palmas de las manos, las plantas de los pies y los oídos, está unida de forma débil a los tejidos subyacentes. El grosor de la piel varía entre 0,5 mm en los párpados y 4 mm o más en las palmas de las manos y las plantas de los pies. 2. SENSORIAL. Contiene órganos especiales (receptores táctiles) que suelen agruparse para detectar las distintas sensaciones, como sentido del tacto, presión, temperatura y dolor. 3. REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA. Cumple un papel importante en el mantenimiento de la temperatura corporal gracias a la acción de las glándulas sudoríparas y de los capilares sanguíneos. En la regulación de la temperatura corporal participan los 4,5 m de capilares sanguíneos contenidos en cada 6,5 cm2 de piel. Cuando se eleva la temperatura corporal se pierde energía calórica, o calor, porque se produce la dilatación vascular y se incrementa el flujo de sangre hacia la superficie cutánea. Cuando la temperatura es baja, los capilares sanguíneos se contraen para reducir el flujo de sangre (vasoconstricción) y la consiguiente pérdida de calor a través de la piel. 4. SUDORACIÓN. Cada centímetro cuadrado de piel también contiene cientos de glándulas sudoríparas que están controladas por un centro de regulación del calor situado en el hipotálamo. Estas glándulas segregan humedad que se evapora, enfría la superficie corporal y contribuye a mantener una temperatura corporal normal. En este caso, la piel actúa como un órgano secretor. 5. COLOR. El color de la piel varía según la cantidad de un pigmento, llamado melanina, que se deposita en las células cutáneas, la cual está determinada por la herencia y por la exposición a la luz solar. La piel puede presentar manchas hiperpigmentadas denominadas pecas, (cloasma y melasma) que se presenta en el embarazo o la exposición prolongada al sol. El color también varía en algunas enfermedades como ocurre en la ictericia, en la enfermedad de Addison, 6. FANERAS. En determinadas regiones del cuerpo las capas más externas de la piel se modifican para formar el pelo y las uñas. 7. ABSORCIÓN. Son escasa las sustancias que se absorben por la piel. Las radiaciones ultravioletas del sol, captadas por la piel, favorecen la síntesis de vitamina D.

Capas de la Piel 1. CAPA EXTERNA. Se llama epidermis o cutícula, derivada del ectodermo, tiene un grosor de 0.07 a 0.12 mm. Presenta cuatro poblaciones de células: los queratinocitos, melanocitos, células de Langerhas y células de Merkel. Tiene cinco capas:

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Omar Campohermoso Rodríguez

a. ESTRATO BASAL. Recibe el nombre de estrato germinativo (stratum germinativum) que contiene células cúbicas en división constante. b. ESTRATO ESPINOSO. Encima de la basal, formada por ocho a diez capas de queratinocitos poliédricos, estrechamente unidas por espinas que son los filamentos de los desmosomas. c. ESTRATO GRANULOSO. Se encuentra en la parte media de la epidermis, formada por tres a cinco capas de células, en estado de apoptosis (proceso de degeneración), presentan gránulos teñidos de color oscuro formadas por una proteína llamada queratohialina. Además, contienen gránulos laminares. d. ESTRATO LÚCIDO. Consta de tres a cinco capas de queratinocitos transparentes, planos, muertos y con membrana plasmática engrosada, se encuentra en la piel de la planta de las manos y pies. e. ESTRATO CÓRNEO. Formada por 25 a 30 capas de células planas, muertas, en su interior presenta queratohialina y lípidos. Estas células se desprenden o descaman constantemente y sirve de protección. También, contiene los melanocitos o células pigmentarias que contienen melanina en distintas cantidades. 2. CAPA INTERNA. Es la dermis o corion, derivada del mesodermo y se divide en dos capas: capa papilar y reticular. Está constituida por de tejido conectivo, una red de colágeno y fibras elásticas, capilares sanguíneos, nervios, lóbulos grasos y la base de los folículos pilosos y de las glándulas sudoríparas. El grosor de la dermis varía de 0.6 a 3 mm. La papila contiene o bien una red capilar de vasos sanguíneos o una terminación nerviosa sensitivas especializada.[21]

Glándulas Sudoríparas Las glándulas sudoríparas están distribuidas por todo el cuerpo: • Son numerosas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, pero bastante escasas en la piel de la espalda. • Cada glándula consiste en una serie de túbulos enrollados situados en el tejido subcutáneo, y un conducto que se extiende a través de la dermis y forma una espiral enrollada en la epidermis. • Las glándulas sebáceas tienen forma de saco y segregan el sebo que lubrica y ablanda la piel. Se abren en los folículos pilosos a muy poca distancia por debajo de la epidermis.

Dactiloscopia La interfase entre dermis y epidermis es muy irregular y consiste en una sucesión de papilas, o proyecciones similares a dedos, que son muy pequeñas en las zonas en que la piel es fina, y más largas en la piel de las palmas de las manos y de las plantas de los pies. En estas zonas, las papilas están asociadas a elevaciones de la epidermis que producen ondulaciones utilizadas para la identificación de las huellas dactilares. 21

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Gartner LP. Hiatt JL. Histológia. 2º ed. México: Ed. Mc Geaw-Hill Interamericana; 2002. p 311-316

Anatomía Humana Práctica

Este sistema, también denominado argentino de Vucetich, se basa en las impresiones dejadas por los relieves papilares de las yemas de los dedos de las manos, o sea su cara palmar. De ahí el nombre de impresiones digital. Debido al sudor y a la grasitud natural de los dedos, cuando éstos apoyan sobre una superficie lisa (papel, vidrio, mueble, espejo, etc.) queda en ella reproducido el dibujo-impresión de las líneas en relieve de las papilas.

Las figuras adoptadas por estas líneas papilares son diversas y han sido agrupadas en cuatro tipos. Su característica depende de la disposición, en el centro, de las líneas directrices. Los cuatro tipos son: arco, presilla interna, presilla externa y verticilo.[22] 1. ARCO. En el arco, las crestas papilares pasan de un lado a otro, sin formar en el centro círculos ni volver al lado inicial. 2. PRESILLA INTERNA. En la presilla interna hay en el centro líneas que parten del lado izquierdo del observador y se íncurvan volviendo hacia el lado inicial; hacia el otro lado se forma un delta (D); por arriba y abajo, las líneas pasan de un lado a otro. 3. PRESILLA EXTERNA. En la presilla externa, la figura es igual a la anterior, pero invertida, con la concavidad de las líneas de la presilla hacia la derecha del observador. 4. VERTICILO. En el verticilo, las líneas forman círculos concéntricos o en tendencia espiral alrededor de un punto único central; hay en ambos lados especies de dos deltas.

Huellas Digitales: 1. Arco, 2. Pricila Externa, 3. Pricila Interna y 4. Verticilo PELO Pelo (lat. pillus = pelo; capilli = cabello, pelos de la cabeza), formación epidérmica fina y filiforme, típicas de los mamíferos, que forma la cubierta característica de estos animales.

Constitución del Pelo Está compuesto por: 1. PROTEÍNA. Una escleroproteína córnea denominada queratina y no contienen vasos sanguíneos ni nervios. Suelen contener pigmentos (excepto en los albinos) y a veces también contienen burbujas de aire intersticial que dan al pelo un color plateado. La estructura del pelo consiste en células epiteliales modificadas dispuestas en capas alrededor de una médula central (o núcleo) y cubiertas de escamas delgadas y planas. 2. RAÍZ. La raíz de cada pelo se encuentra en una invaginación de la epidermis llamada folículo piloso. El pelo crece desde la base del folículo (bulbo) y se nutre a partir de los vasos sanguíneos presentes en una papila situada dentro del folículo, que se prolonga un poco en la raíz del pelo. 22

Rojas N. Medicina Legal, 10º edición. Buenos Aires: Ed. El Ateneo; 1971. p. 222.

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3. MÚSCULO. Un músculo pequeño, el arrector pili o erector del pelo, se une a cada folículo piloso. El músculo se contrae bajo el control del sistema nervioso simpático, haciendo que el pelo se erice. La mayoría de los mamíferos poseen pelos táctiles que crecen, en muchos casos, en la parte superior del labio y en las cejas, con las raíces situadas sobre tejido eréctil muy inervado. 4. CRECIMIENTO. El desarrollo del pelo en el ser humano se inicia: a. En el embrión y ya en el sexto mes el feto aparece cubierto de un pelo muy fino denominado lanugo. b. En los primeros meses de vida el lanugo se cae y es reemplazado por pelo grueso en la cabeza (cabello) y cejas, y fino y velloso en el resto del cuerpo. c. En la pubertad aparece, en ambos sexos, pelo grueso en axilas y pubis, y en los hombres empieza a crecer en la parte superior del labio y la barbilla dando origen a la barba. La velocidad de su crecimiento varía con la edad de la persona y con la longitud. Cuando es corto, crece unos 2 cm por mes, pero la tasa de crecimiento se reduce a la mitad cuando es largo. El crecimiento mayor se da en mujeres cuya edad oscila entre 16 y 24 años de edad.

Forma La forma del pelo es una de las características hereditarias más importantes y exacta: 1. NEGROIDE. El pelo casi negro de los papúes, melanesios y africanos crece a partir de un folículo curvo que continúa en una espiral con sección transversal plana. 2. MONGOLOIDE. El pelo de los chinos, japoneses y de los indígenas americanos es lacio, grueso, largo y casi siempre negro. Crece de un folículo recto, con sección transversal circular, y tiene una médula fácilmente distinguible. 3. EUROPOIDE. El pelo de los ainus, europeos, indios y semitas es ondulado. Crece desde un folículo recto pero con cierta tendencia a enrollarse; la sección transversal es oval y el color varía mucho de unos individuos a otros, desde el rubio claro hasta el negro.

Función 1. AISLAMIENTO TÉRMICO. La circulación de aire se enlentece en los pelos, donde existe abundante pelo se mantiene el aire que funciona como aislante. 2. ELIMINACIÓN DE CALOR. Los pelos aumentan la superficie de evaporación del sudor. 3. REDUCCIÓN DE LOS ROCES. Protege de los roces, de la piel entre sí, como en la axila y el periné. 4. CARACTERÍSTICA SEXUAL. El vello identifica al sexo.

Características Los trastornos en la estructura del pelo o del folículo piloso originan un crecimiento anómalo o una caída precoz o anormal del cabello: 1. CANICIE. La aparición precoz de canas se asocia con estados de ansiedad, emociones intensas, enfermedades carenciales y causas hereditarias. 2. ALOPECIA. La alopecia o calvicie se debe sobre todo a causas hereditarias. Ciertas formas de calvicie pueden, sin embargo, deberse a otras causas: la alopecia precoz, en la que el

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Anatomía Humana Práctica

cabello de una persona joven se cae sin que antes encanezca, puede estar causada por una seborrea; la alopecia areata, en la que se cae de forma irregular, se cree que se debe a inflamación, trastornos nerviosos o infecciones locales, sobre todo en estados de estrés psicológico. 3. CALVICIE. La caída difusa del cabello, un fenómeno normal, puede alcanzar proporciones anormales después de fiebres superiores a 39.4° C durante enfermedades que provocan un debilitamiento del organismo o tras una intervención quirúrgica. UÑAS Uñas (lat. unguis = uña, garra; gr. onyx = uña), láminas o coberturas protectoras, planas y córneas, que aparecen en la zona superior del segmento final de los dedos humanos. Las uñas están constituidas: 1. QUERATINA. Por células muertas que contienen una proteína fibrosa, la queratina. 2. RAÍZ. La uña posee una base o raíz, que es la parte que penetra, por la parte superior, en la piel. 3. CUERPO. Está por debajo de la raíz tiene una cara exterior y otra interior unida a la piel; el borde y el extremo final libre. 4. MATRIZ. La piel que está por debajo de la raíz y del cuerpo se llama matriz de la uña (hiponiquio); es delgada y está cubierta de papilas vascularizadas, y debido a que el material córneo es transparente, éstas le confieren a la uña su color característico. 5. LÚNULA. Cerca de la base hay menos papilas y están menos vascularizadas; es la parte más blanca y a causa de su forma peculiar se llama lúnula. El crecimiento de las uñas se debe a la división de células en la base y en la cara interna del cuerpo de la uña. 6. EPONIQUIO. La capa cornea del reborde ungueal situada sobre la uña se denomina eponiquio. GLÁNDULA MAMARIA O MAMAS Las glándulas mamarias (gr. mastós = mama) son dos formaciones simétricas, se las considera como glándulas sudoríparas apocrinas. Características de la Glándula Mama 1.

2.

3.

23

SITUACIÓN. Se hallan en la pared anterior y superior del tórax, entre el esternón y la línea

vertical, tangente al límite anterointerno de la axila (línea axilar anterior). De arriba abajo, se extiende desde la III a la VII costilla, a la altura de los brazos.[23] FORMA Y DIMENSIONES. Son de forma casi esférica en la persona joven, como término medio tiene un diámetro de 10-12 cm, y un grosor de 5-7 cm. El tejido mamario se prolonga hacia la axila, formando la cola axilar de Spence. Después del embarazo son péndulas y separadas de la pared torácica (por abajo) por el surco submamario. CONFIGURACIÓN EXTERNA. En la parte central de su superficie anterior se halla una eminencia de forma cónica, o cilíndrica denominada pezón o papila mamaria. El pezón mide generalmente 1 cm de alto por 1 cm de ancho. Su extremidad libre es recorrida por surcos y ocupada por orificios (poros galactóforos o lactíferos o área cribosa) que corresponde a la desembocadura de los conductos galactóforos. El pezón se halla rodeado por un Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. IV, p. 132

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Omar Campohermoso Rodríguez

halo de piel hiperpigmentada (4 a 5 cm de diámetro) llamado aréola. La areola posee 12 a 24 elevaciones conocidas como tubérculos de Morgagni, constituidas por glándulas sudoríparas, sebáceas y mamarias accesorias que durante el embarazo se hacen más prominentes denominándoselas entonces tubérculos de Montgomery.

Estructura de la Mama

Mamas: 1, Forma de las Mamas, 2. Estructura de la Mama Constituido por: 1. REVESTIMIENTO CUTÁNEO. Es una piel fina y móvil. La areola y el pezón presentan algunas fibras musculares lisas que conforman el músculo areolar (constituido por fibras circulares y radiadas). a. FIBRAS CIRCULARES. Están adheridos a la piel al nivel de la areola y se extienden hasta la base del pezón. b. FIBRAS RADIADAS. Perpendicular a las precedentes. Se extienden desde la dermis de la areola hasta la dermis del pezón. 2. GLÁNDULA MAMARIA. Se halla cubierta totalmente por una lámina fibrosa llamada cápsula fibrosa. La superficie glandular es lisa, casi plana en su cara posterior. La glándula mamaria se encuentra en el espesor del tejido adiposo, la cual presenta una capa anterior y una capa posterior. a. CAPA ADIPOSA ANTERIOR O PREGLANDULAR. No se encuentra en la región de la areola. Presenta pequeñas celdas llamadas fosas adiposas. En ésta capa se hallan el plexo arterial y una red venosa superficial (desarrollada en la gestación y lactación). b. CAPA ADIPOSA POSTERIOR O RETROGLANDULAR. No existen las fosas adiposas y es una capa delgada. Contiene también una red arterial y numerosas venas. Por detrás de ésta capa se encuentra la capa celular, que se halla entre la fascia superficialis y la aponeurosis de revestimiento de los músculos pectoral mayor y serrato mayor o anterior. c. LIGAMENTO SUSPENSORIO. La mama se mantiene en su posición por el ligamento suspensorio de Cooper, que es una fascia fibrosa que discurre entre la piel hasta la aponeurosis del pectoral mayor, transversalmente proporcionando un armazón fibroso que sostiene a los lóbulos mamarios.

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Anatomía Humana Práctica

4.

CONSTITUCIÓN. La glándula mamaria se compone de varias glándulas independientes

(aproximadamente en número de 15 a 20). Cada uno está constituido por un lóbulo dividido en lobulillos y en acinos. [24] a. PARÉNQUIMA. El parénquima mamario se divide en 15-20 segmentos que convergen en el pezón siguiendo una disposición radial. Los conductos colectores que drenan cada segmento tienen un diámetro de 2 mm. Varios de estos conductos colectores se unen en los senos galactóforos subareolares, de 5-8 mm de diámetro. b. CONDUCTOS GALACTÓFOROS O LACTÍFEROS. Cada lóbulo presenta un conducto excretor o galactóforo o lactífero, que se dirigen hacia el pezón, antes de entrar en éste presenta una dilatación de 1 a 1,5 mm de largo por medio milímetro de ancho llamado seno o ampolla galactófora o seno lactífero. Más allá se abren por los poros galactóforos o lactíferos.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. a. PARTE INTERNA. La mama se halla irrigada por las ramas perforantes de la torácica o mamaria interna. La perforante principal o arteria principal interna o rama mamaria medial principal cruza el 2º espacio intercostal. b. PARTE EXTERNA E INFERIOR. Son irrigados por ramas de la torácica lateral o mamaria externa, de la escapular inferior o subescapular, de la acromiotorácica o toracoacromial y de la torácica superior (todas ramas de la axilar). 2. VENAS. Las mamas presentan una red venosa, que es acentuada durante el embarazo y la lactancia. Alrededor de la areola presenta el círculo venoso de Haller o areolar. Las venas profundas terminan: en las venas torácicas laterales o mamarias externas, en la torácica o mamaria interna y en las venas intercostales. 3. LINFÁTICOS. Existen tres principales colectores: a. COLECTORES TRIBUTARIOS DE LOS GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS AXILARES. Los linfáticos de la mama terminan en una red subareolar, a la vez de ésta parten dos troncos linfáticos principales, con dirección axilar, en su trayecto reciben linfáticos procedentes de las partes inferior y superior de la glándula. Terminan en los ganglios o nodos linfáticos axilares del grupo mamario externo o axilares pectorales. Algunos linfáticos pueden terminar en los grupos ganglionares del lado opuesto. i. VÍA TRANSPECTORAL. Algunos vasos linfáticos de la cara posterior de la glándula terminan en los ganglios o nodos linfáticos subclaviculares o apicales, atravesando el pectoral mayor y la aponeurosis clavipectoral. ii. VÍA RETROPECTORAL. Otros vasos linfáticos contornean el borde inferior del pectoral mayor, para terminar en los ganglios o nodos linfáticos subclaviculares o apicales. b. COLECTORES TRIBUTARIOS DE LOS GANGLIOS NODOS LINFÁTICOS MAMARIOS O TORÁXICOS INTERNOS O PARAESTERNALES. Son vasos linfáticos procedentes de la parte interna o medial de la glándula, que terminan en los ganglios o nodos linfáticos de la cadena torácica o mamaria interna o paraesternal. Atravesando el pectoral mayor y los espacios intercostales (tercero y cuarto). c. COLECTORES TRIBUTARIOS DE LOS GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS SUPRACLAVICULARES. Constituido por un tronco poco frecuente que va de la porción superior de la glándula a los ganglios o nodos linfáticos supraclaviculares. En la actualidad ha recobrado interés la división esquemática de los ganglios axilares en tres grupos:[25] 24 25

Copelad Larry. Ginecología. 2º edición. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2002. p. 1192 Ferraina P. Oría A. Cirugía de Michans. Buenos Aires: Ed. El Ateneo; 2002. p.281

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Omar Campohermoso Rodríguez • • •

GRUPO EXTERNO. Desde el borde externo del músculo pectoral menor, hacia fuera. GRUPO MEDIO. Inmediatamente por detrás del músculo pectoral menor. GRUPO INTERNO. Desde el borde interno del músculo pectoral menor hacia el vértice de la

axila, señalado por el tendón de inserción del músculo subclavio. 4. NERVIOS. La inervación cutánea proviene de la rama supraclavicular (proveniente del plexo cervical superficial) y de los 2º, 3º, 4º, 5º y 6º nervios intercostales (ramos perforantes anterior y lateral).

1. Mama, 2. Areola, 3. Pezón, 4. Surco submamario (Testut)

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Anatomía Humana Práctica

2º Lección

Primera Parte Osteología del Miembro Superior

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Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Superior: Osteología: •

Huesos: Escápula, clavícula, húmero, radio, cúbito, carpo, metacarpo y falanges.

Objetivos de la práctica: Indicar la posición anatómica de los huesos del miembro superior. Indicar la situación de los huesos del miembro superior. Identificar y describir los accidentes anatómicos e inserciones musculares de las caras, bordes y ángulos del los huesos del miembro superior. Tarea Teórica: • • •

1. Dibujar: en vista anterior y posterior los huesos: Escápala, húmero, radio, cúbito y mano. 2. Indicar: qué huesos presentan apófisis estiloides en el miembro superior. 3. Definir: Fractura, Tipos de fractura: conminuta, doble y en tallo verde. 4. Describir sucintamente: Fractura: de Colles, Monteggia, Chauffer y Bonnett.

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Anatomía Humana Práctica

Huesos del Miembro Superior o Torácico Para el ser humano el miembro superior es muy importante, las manos, parte del miembro superior, tienen que desempeñar una función distinta a los pies, debido a que el hombre adopta una posición erecta las manos deben ejecutar función específica de asir los objetos, no sólo los alimentos sino también los instrumentos de trabajo, por lo tanto, la mano es un órgano de trabajo y al mismo tiempo es producto de él.[26] El esqueleto del miembro superior o torácico, se divide en:[27] 1. CINTURÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR U HOMBRO O CÍNGULO ESCÁPULO-CLAVICULAR. En cuya posición se encuentran la clavícula, por delante; y la escápula, por detrás. 2. ESQUELETO DE LA PORCIÓN libre del miembro superior. Constituido: a. HUESOS DEL BRAZO. Al cual pertenece solo el húmero. b. HUESOS DEL ANTEBRAZO. Conformado por dos huesos dispuestos paralelamente entre sí y en sentido longitudinal, son: el radio, por fuera y el cubito o ulna, por dentro. c. HUESOS DE LA MANO. Está conformada por veintisiete huesos, distribuidos en tres grupos, las cuales son: i. HUESOS DEL CARPO. Constituido por ocho huesos distribuidos en dos hileras: 1. HILERA SUPERIOR O ANTEBRAQUIAL. Constituido por los huesos: escafoides o navicular, semilunar o lunatum, piramidal o triquetum y pisiforme o lenticular. 2. HILERA INFERIOR O METACARPIANA. Constituido por los huesos: trapecio o poligonal mayor, trapezoide o poligonal menor, hueso grande o capitatum y hueso ganchoso o hamatum. ii. HUESOS DEL METACARPO. Constituido por cinco huesos, denominados metacarpianos, los cuales son designados con los nombres de 1°, 2°, 3°, 4° y 5° metacarpianos, contando de afuera hacia adentro. iii. HUESOS DE LOS DEDOS. Son en número de cinco: pulgar, índice, medio, anular y auricular o meñique. Cada uno de los dedos, excepto el pulgar (le falta la segunda falange), están constituidos por: 1. Primera falange o falange proximal o falange. 2. Segunda falange o falange media o falangina. 3. Tercera falange o falange distal o falangeta. HUESOS DEL CINTURÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR U HOMBRO ESCÁPULA La escápula (lat. scapulae = espalda, lomo, hombro; gr. ómos = hombro, platýs = llano, plano) es un hueso par, plano, muy delgado y ancho; tiene la forma de una paleta. Situado en la parte posterior, superior y lateral del tórax, entre los músculos de la espalda al nivel de la II a VII costillas. La escápula tiene una configuración triangular, observándose en ella tres bordes, tres ángulos y dos caras. POSICIÓN ANATÓMICA. La fosa amplia denominada subescapular adelante, la glena escapular

arriba y afuera. 26 27

Marx C. Engeles F. Obras Escogidas, El Papel del Trabajo en la Transformación del Mono en Hombre. Moscú. Ed. Progreso; 1975. p. 371 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º ed. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. III, p. 3

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Omar Campohermoso Rodríguez Caras

1. CARA COSTAL O ANTERIOR. Es una superficie cóncava, aplicada al tórax, del cual queda separada por el músculo serrato anterior o mayor (variedad de articulación: sisarcosis). La concavidad de la superficie costal es conocida como fosa subescapular y se encuentra ocupada por el músculo subescapular. En esta cara se pueden observar varias prominencias lineales (2 a 3 crestas) oblicuamente ascendentes, destinadas a la inserción de éste músculo y cerca del cuello se observa uno o dos orificios nutricios. a. SEGMENTO MEDIAL. A lo largo de su borde medial, por encima y por debajo, se observan dos superficies triangulares alargadas que prestan inserción a los fascículos musculares del serrato anterior o mayor o gran dentado. b. SEGMENTO LATERAL. A lo lardo del borde lateral se observa un pilar óseo que sostiene el cuello de la glena escapular, con el borde mismo se labra un canal, paralelo al borde externo o lateral. 2. CARA DORSAL O POSTERIOR. Es convexa y se encuentra dividida en dos partes desiguales, por la espina de la escápula. a. FOSA SUPRAESPINOSA. Es la porción más pequeña (¼), parte superior y la cara superior de la espina. Presta inserción al músculo supraespinoso. b. FOSA INFRAESPINOSA. Es la porción más grande (¾), parte inferior y juntamente con la cara inferior de la espina forman esta fosa, en la cual se inserta el músculo infraespinoso. c. ESPINA DE LA ESCÁPULA. Es una cresta bien desarrollada, aplanada de arriba hacia abajo y de forma triangular; atraviesa la cara posterior de la escápula, desde su borde medial hacia el ángulo lateral y en la unión de su cuarto superior con sus tres cuartos inferiores. Corresponde aproximadamente a la apófisis espinosa de la III vértebra dorsal, en la posición anatómica. La espina escapular propiamente, presenta: i. CARA SUPERIOR. Destinada a la inserción muscular del supraespinoso. ii. CARA INFERIOR. Destinada a la inserción muscular del infraespinoso. iii. BORDE ANTERIOR. Forma cuerpo con el hueso. iv. BORDE EXTERNO. Es cóncavo y obtuso. Mira hacia la articulación escapulohumeral. v. BORDE POSTERIOR. Es ancho e irregular, presta inserción al músculo trapecio (labio superior) y al músculo deltoides (labio inferior). En su extremidad interna presenta una superficie triangular y en la parte media un tubérculo para la inserción del deltoides. d. ACROMION. La porción lateral de la espina es más desarrollada y se continúa con el acromion (gr. acros = distal), que se dirige hacia afuera y un poco adelante. El acromion presenta: 1) cara superior, relacionada con la piel, 2) cara inferior, cubre por encima a la articulación del hombro, 3) borde externo o lateral, presta inserción a los fascículos medios del deltoides, 4) borde interno o medial, presenta una cara articular, para la articulación de la clavícula y 5) un extremo externo o lateral, donde se inserta el ligamento acromiocoracoideo.

Bordes 1. BORDE SUPERIOR O CERVICAL. Es delgado, presta inserción al músculo omohioideo. Este borde presenta: a. INCISURA DE LA ESCÁPULA O ESCOTADURA CORACOIDEA O ESCOTADURA ESCAPULAR. Localizado en la porción externa de éste borde; encima de la misma, en el hueso no macerado, está tensado el ligamento escapular transverso superior, que con esta incisura forma el agujero a través de la cual pasa el nervio supraescapular. b. INSERCIÓN DEL OMOHIOIODEO. Origen del músculo omohioideo 2. BORDE MEDIAL O INTERNO O ESPINAL. Es convexo, a menudo rectilíneo, pero a veces forma un ángulo obtuso, su vértice se encuentra en la raíz de la espina. Es más delgado y más largo que el superior. Se dirige hacia la columna vertebral, se encuentra a 5 cm de de las apófisis espinosas y se palpa bien a través de la piel. En el labio posterior se insertan el romboide menor y el romboides mayor y en el labio anterior el serrato mayor.

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Anatomía Humana Práctica

3. BORDE LATERAL O EXTERNO O AXILAR. Es engrosado y se dirige hacia la región axilar. Presenta habitualmente: a. CANAL VASCULAR. Para la arteria circunfleja escapular. b. CARILLA TRIANGULAR. Subglenoidea o superficie infraglenoidea, es una pequeña cara triangular rugosa localizado en la parte más alta de este borde; donde se observa el tubérculo infraglenoideo, la cual presta inserción a la porción larga del músculo tríceps braquial.

Escápula: 1. Cara Anterior, 2. Cara Posterior (Quiroz)

Ángulos 1. ANGULO SUPERIOR. Es redondeado, se dirige arriba y medialmente; está formado por la convergencia del borde interno con el borde superior. Presta inserción al músculo elevador de la escápula o angular. 2. ANGULO INFERIOR. Es rugoso, redondeado y engrosado, se dirige hacia abajo; está formado por la convergencia del borde externo con el borde interno. Puede ser palpado fácilmente en el sujeto vivo. Este ángulo tiene una movilidad considerable cuando el brazo es llevado en abducción y constituye un importante punto de referencia para estudiar los movimientos de la escápula. En la posición anatómica corresponde aproximadamente a la altura de la apófisis espinosa de la VII vértebra dorsal, a la VII costilla o al VII espacio intercostal. Presta inserción al subescapular, al redondo mayor, a algunos fascículos del serrato mayor o anterior y del dorsal ancho o latísimo dorsi. 3. ANGULO LATERAL O EXTERNO O ANTERIOR. Es engrosado, se halla en la unión de los bordes externo y superior; constituye la cabeza de la escápula, la cual queda unida al resto del hueso por el cuello. Se puede observar: a. CAVIDAD GLENOIDEA. Es algo cóncava elíptica (gr. glena = depresión, cavidad articular), más ancha por abajo que por arriba, presenta una escotadura en su borde anterior, denominada escotadura glenoidea. En el centro de la cavidad presenta una pequeña `prominencia denominada tubérculo glenoideo. La cavidad se articula con la cabeza del húmero. b. TUBEROSIDAD O TUBÉRCULO SUPRAGLENOIDEO. Es una pequeña tuberosidad situada por encima de la parte más alta del reborde de la cavidad glenoidea. Presta inserción a la porción larga del bíceps. c. TUBEROSIDAD O TUBÉRCULO SUBGLENOIDEO. Situada por debajo del reborde de la cavidad glenoidea. Presta inserción a la porción larga del tríceps.

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Omar Campohermoso Rodríguez

d. CUELLO DEL OMÓPLATO. La cavidad glenoidea esta sostenida en posición por un cuello grueso, corto y aplanado de atrás a adelante. La cara posterior del cuello forma un canal con el borde externo de la espina del omóplato, en los cuales se inserta el ligamento espinoglenoide y comunica la fosa supraespinosa e infraespinosa. e. APÓFISIS CORACOIDES O PROCESO CORACOIDEO. (gr. korakoidés = pico de cuervo). Se encuentra sobre el cuello y la cavidad glenoidea, se proyecta hacia delante y un poco hacia fuera (forma de un dedo semiflexionado). Presenta: i. SEGMENTO VERTICAL. Que se une al cuello del omóplato o de la escápula por una base ancha. ii. SEGMENTO HORIZONTAL. constituido por: 1. CARA SUPERIOR. En su porción posterior presenta una serie de rugosidades, donde se insertan el músculo pectoral menor (por delante) y los ligamentos coracoclaviculares. 2. CARA INFERIOR. Presenta pequeños agujeros vasculares. 3. BORDE EXTERNO. Brinda inserción al ligamento acromiocoracoideo o coracoacromial y coracohumeral. 4. BORDE INTERNO. Se inserta el tendón del pectoral menor (por delante) y en ocasiones existe una expansión del músculo subclavio. También se insertan los ligamentos coracoclaviculares. 5. VÉRTICE. Es obtuso y redondeado. Se inserta el tendón común a la porción corta del bíceps y el coracobraquial. CLAVÍCULA

La clavícula (lat. clavis = clave, llave; gr. kleis, kleidos) es un hueso plano alargado, en forma de S itálica, situado en la parte anterosuperior del tórax y que se extiende desde el borde superior del manubrio del esternón hasta el acromion de la escápula, uniendo el tronco al miembro superior. Presenta dos curvaturas: 1) una interna, cóncava hacia atrás y 2) otra externa, cóncava hacia delante. POSICIÓN ANATÓMICA. El canal del subclavio abajo, el segmento distal aplanado afuera y su

borde cóncavo adelante y afuera.

La clavícula en el sujeto vivo puede ser palpada en toda su extensión. En ocasiones la clavícula se encuentra atravesada por uno de los nervios supraclaviculares. En la clavícula, para su estudio, se describen: un cuerpo con dos caras y dos bordes, y dos extremidades.[28]

Clavícula: 1. Cra Superior, 2. Cara Inferior (Quiroz) 28

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La rotura del cuerpo de la clavícula es frecuente en niños. Se acompaña habitualmente de dolor, hinchazón y una protuberancia y depresión sobre la zona de la lesión.

Anatomía Humana Práctica

Cuerpo

1. CARA SUPERIOR. Generalmente es casi plana en su tercio externo y convexo de adelante hacia atrás en sus dos tercios internos. Se encuentra en relación con la piel y el músculo cutáneo. Su porción interna presta inserción al fascículo clavicular del esternocleidomastoideo y prctoral mayor, su porción externa al deltoides y trapecio. 2. CARA INFERIOR. Esta cara presenta: a. CANAL DEL SUBCLAVIO. Es una excavación en la parte media y que toma la dirección del eje clavicular. Presta inserción al músculo subclavio y un orificio nutricio. Los labios del canal prestan inserción a la aponeurosis clavipectoral. b. TUBEROSIDAD COSTAL O IMPRESIÓN DEL LIGAMENTO COSTOCLAVICULAR. Ubicada en la extremidad interna o esternal de ésta cara, presta inserción al ligamento costoclavicular. c. TUBEROSIDAD CORACOIDEA, Para el ligamento coracoclavicular, ubicado en la extremidad externa de ésta cara. Esta tuberosidad a la vez se subdivide en dos segmentos: i. SEGMENTO ANTERIOR O LÍNEA TRAPEZOIDEA. Es una superficie rugosa, oblicua, alargada y presta inserción al ligamento trapezoide. ii. SEGMENTO POSTERIOR O TUBÉRCULO CONOIDE. Es una superficie rugosa, pequeña y presta inserción al ligamento conoide.

Bordes 1.

2.

BORDE ANTERIOR. Es obtuso y más o menos redondeado, convexo en su tercio medial

y cóncavo en su tercio lateral. En sus dos tercios mediales se inserta el músculo pectoral mayor y en su tercio lateral se inserta el músculo deltoides. BORDE POSTERIOR. En sus dos tercios internos es grueso y cóncavo, se insertan fascículos del músculo esternocleidomastoideo. Su tercio externo es grueso y rugoso, brinda inserción a los fascículos claviculares del trapecio.

Extremidades 1. EXTREMIDAD EXTERNA O LATERAL O ACROMIAL. Es más ancha que la esternal, aplanada de arriba hacia abajo, presenta una cara superior e inferior, en el borde anterior está la superficie o cara articular acromial plana, elíptica cortada en bisel a expensas de su cara inferior, para la parte interna del acromion. Esta superficie varía en forma y posición. 2. EXTREMIDAD INTERNA O MEDIAL O ESTERNAL. Presenta tres caras: anterior, posterior y superior, tres bordes anterior, posterior e inferior con tuberosidad costal. La cara articular esternal es en silla de montar, lugar de articulación con la incisura clavicular en el manubrio del esternón. La superficie articular parece generalmente prolongada hacia abajo para articularse con el primer cartílago costal. El mayor volumen de la extremidad interna de una clavícula, comparado con el de la clavícula opuesta, se debe a un mayor funcionalismo de la extremidad. ESQUELETO DE LA PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO SUPERIOR HUMERO El húmero (lat. humerus = brazo) es un hueso tubular, largo, par y no simétrico. Se articula con la escápula en el hombro, y con el radio y el cubito en el codo. Está constituido de un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. POSICIÓN ANATÓMICA. La cabeza humeral, segmento esférico, arriba y adentro; el canal

intertubercular adelante.

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Omar Campohermoso Rodríguez

Húmero: Cara Anterior 2. Cara Posterior (Gardner)

Cuerpo o Diáfisis Irregularmente es cilíndrico en su parte superior, triangular en su parte media e irregular y ovalado en su parte inferior. La diáfisis del húmero está constituida por tres caras y tres bordes. La diáfisis es susceptible de una fractura[29] 1. CARAS. Se consideran: a.

b.

CARA ANTEROLATERAL O EXTERNA. Presenta: i. TUBEROSIDAD O IMPRESIÓN DELTOIDEA. Localizada próxima a la parte media de

la diáfisis, es una superficie rugosa a manera de V, presta inserción al músculo deltoides (labio superior) y al músculo braquial anterior (labio inferior). CARA ANTEROMEDIAL O INTERNA. Presenta:

i. SEGMENTO INFERIOR DEL CANAL INTERTUBERCULAR O CORREDERA BICIPITAL.

Que asciende hasta el extremo superior del húmero. ii. CONDUCTO O AGUJERO NUTRICIO. Localizado en la parte media de ésta cara, el

conducto se dirige hacia el codo. iii. IMPRESIÓN DEL CORACOBRAQUIAL. Se encuentra por encima del agujero nutricio

(tercio superior del hueso), es una superficie rugosa en el que se inserta el músculo coracobraquial. 29

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Lesión traumática de un hueso en la que se interrumpe la continuidad del tejido óseo. La fractura se clasifica según el hueso implicado, la región ósea afectada y la naturaleza de la fractura. Algunos tipos de fractura son: fractura completa, conminuta, desplazada, espiroidea, oblicua y en mariposa.

Anatomía Humana Práctica

iv. MITAD INFERIOR. De ésta cara es lisa y presta inserción a los fascículos internos

del braquial. c.

CARA POSTERIOR. Se encuentra divida en dos partes por el canal radial o canal de

torsión o espiral, la cual presenta una dirección oblicua de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera. Por arriba y fuera del canal se inserta el músculo vasto externo; por debajo y por dentro, el vasto interno. En éste canal se encuentra aplicado el nervio radial y los vasos humerales profundos (a éste nivel se produce la parálisis radial, por englobamiento del nervio en el callo óseo en las fracturas de diáfisis humeral).[30] 2. BORDES. Son: a. BORDE ANTERIOR. Es denominado también línea áspera. Este borde, en su parte superior es rugoso y se continúa con el labio externo de la corredera bicipital; en su parte inferior es obtuso y redondeado, termina bifurcándose y dando lugar a la cavidad coronoides. b. BORDE MEDIAL O INTERNO. Se continúa por arriba con la cresta del troquín, y por abajo por un reborde interno supracondíleo. Presta inserción al tabique intermuscular interno. c. BORDE LATERAL O EXTERNO. Es de forma redondeada, interrumpida en su parte media por el canal radial. Por debajo de éste se inserta el músculo braquiorradial o supinador largo y extensor radial largo.

Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL. Está constituido por: a. CABEZA DEL HUMERO. Es una semiesfera, es decir, tercera parte de una esfera, con un diámetro de 60 mm (25 a 30 mm de radio),[31] mira hacia adentro, arriba y atrás. En ocasiones es lisa y pulimentada, debido al contacto con la cavidad glenoidea y con la superficie inferior del acromion o de ambas a la vez. Su eje forma, con el eje longitudinal de la diáfisis del hueso, un ángulo de 130º a 150º (termino medio 135º).[32] La cabeza del húmero se encuentra separada del troquiter o tuberosidad mayor y el troquín o tuberosidad menor por el cuello anatómico, su labio interno rodea a la cabeza del húmero y presenta en su parte anterior (arriba del troquín) una escotadura de forma triangular, la impresión de la inserción supratroquiniana del ligamento glenohumeral superior. b. TUBEROSIDAD MAYOR O TROQUITER. Se encuentra por fuera de la cabeza, en la prolongación de la cara externa del cuerpo del hueso. Se proyecta hacia fuera, más allá del acromion. En su porción posterosuperior se observan tres carillas o facetas (dispuestas de adelante hacia atrás), las mismas son: i. CARILLA O FACETA SUPERIOR. Destinada a la inserción le tendón supraespinoso. ii. CARILLA O FACETA MEDIA. Presta inserción al músculo infraespinoso. iii. CARILLA O FACETA INFERIOR. Para la inserción músculo redondo o teres menor. c. TUBEROSIDAD MENOR O TROQUÍN. Forma la parte anterior de la epífisis proximal y presta inserción al músculo subescapular. d. SURCO INTERTUBERCULAR O CANAL O CORREDERA BICIPITAL. En el cual discurre el tendón de la porción larga del bíceps y una rama ascendente de la arteria circunfleja anterior, este canal está formado por: 1) la cresta del troquiter o subtroquiteriana, que es la continuación inferior del troquiter, forma el labio externo del canal intertubercular y en él se inserta el tendón del pectoral mayor; y 2) la cresta del troquín o subtroquiniana, que es la continuación inferior del troquín, forma el labio interno del canal intertubercular y presta inserción al músculo redondo o teres mayor. El piso del canal intertubercular presta inserción al músculo dorsal ancho o latísimo del dorso. 30 31 32

Álvarez R. Cirugía Ortopédica y Traumatológica, La Habana: Ed. Pueblo y Educación; Ciencias Médicas; 1984. t. I, p. 204 Orts Llorca, F. Anatomía Humana, 3º ed. Barcelona: Ed. Científico – Médica, 1963. t. I, p. 78. Kapandji A. I. Fisiología Articular, 5º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 1999. t. I. p. 32

65

Omar Campohermoso Rodríguez a.

CUELLO QUIRÚRGICO. Que une la epífisis proximal del húmero a la diáfisis, se encuentra

inmediatamente por debajo del troquiter y troquín; es un lugar frecuente de fracturas. También, mencionar que el nervio circunflejo axilar y la arteria circunfleja posterior contactan con el cuello quirúrgico. 2. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL O ANTEBRAQUIAL. Se encuentra comprimida en dirección anteroposterior, ensanchado transversalmente e incurvado hacia adelante. Se denomina capitel al conjunto de la tróclea, capítulo y las fosas coronoidea, radial y olecraneana. Este extremo se articula con el antebrazo. Presenta una superficie articular media y dos salientes laterales o apófisis. a. SUPERFICIE ARTICULAR. Se articula con los huesos del antebrazo, y está constituida por: i. TRÓCLEA HUMERAL. Se encuentra en la parte interna y tiene la forma de una polea, se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cúbito. La trócela está constituida por dos bordes o vertientes y una garganta: 1) garganta: tiene una dirección oblicua (en espiral) de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro; 2) bordes, el interno es más prominente que el externo. Por encima de la tróclea se encuentran dos depresiones o fosas: 1. FOSA CORONOIDEA O SUPRATROCLEAR. Es anterior y destinada a recibir la apófisis coronoides del cúbito en los movimientos de flexión. 2. CAVIDAD O FOSA OLECRANEANA. Es posterior y recibe a la extremidad libre del olécranon, durante los movimientos de extensión. ii. CAPITULUM O CÓNDILO DEL HUMERO. Se encuentra en la parte externa, tiene la forma de una eminencia semiesférica, levemente aplanada en sentido transversal. Es denominado también cóndilo o pequeña cabeza del húmero (lat. capitis, capitulum = cabeza,). El cóndilo del húmero se articula con la cúpula del radio. Entre el cóndilo y la tróclea se ubica el canal intermedio o capitulotroclear o condilotroclear (constituido por la vertiente condílea y la vertiente troclear o zona conoide, en éste canal se desliza el reborde interno de la cúpula del radio). Por encima del cóndilo se encuentra: 1. FOSA RADIAL DEL HÚMERO O SUPRACONDÍLEA. En la cual se aloja (durante la flexión del antebrazo sobre el brazo) el reborde anterior de la cúpula radial. b. APÓFISIS LATERALES O EMINENCIAS SUPRAARTICULARES. Estas apófisis se encuentran por encima de las extremidades laterales de la superficie articular. Son: i. EPITRÓCLEA. Se ubica por arriba y dentro de la tróclea, en la extremidad inferior del borde interno de la diáfisis del hueso. Es levemente aplanada de adelante hacia atrás. En su cara anterior y vértice se insertan los músculos epitrocleares (pronador redondo o teres, flexor radial del carpo o palmar mayor, palmar largo o palmar menor, flexor ulnar del carpo o cubital anterior y flexor superficial de los dedos); la cara posterior forma un canal epitrocleoolecraneano que se relaciona con el nervio cubital (la fractura de la epitróclea produce parálisis del nervio cubital)[33] y su borde inferior presta inserción al ligamento lateral interno de la articulación del codo. ii. EPICÓNDILO. Se encuentra por arriba y fuera del cóndilo humeral, en la extremidad inferior del borde externo de la diáfisis del hueso. En él se insertan: el ligamento lateral externo de la articulación del codo y los músculos epicondíleos (segundo radial o extensor radial corto, extensor de los dedos, extensor propio del meñique, cubital posterior extensor ulnar del carpo y supinador), excepto el músculo ancóneo, que se inserta en la parte posterior del epicóndilo. Debido al contacto con el húmero, los nervios circunflejos, radial o cubital pueden ser lesionados en las fracturas del cuello quirúrgico, diáfisis o epitróclea, respectivamente. 33

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Álvarez Cambras Rodrigo. Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Op. Cit., p. 228

ULNA O CÚBITO

Anatomía Humana Práctica

La ulna o cúbito (lat. cubitus = codo; ulna = cúbito) es un hueso tubular, largo, par y no simétrico, ubicado en la parte interna del antebrazo, es el más largo de los huesos del antebrazo. Se articula por arriba con el húmero, por abajo con el cartílago articular y por fuera con el radio. Está ligeramente inclinado de abajo hacia arriba y lateromedialmente, forma con el húmero un ángulo obtuso de abertura lateral. En su extremidad superior, la diáfisis del hueso se curva hacia adelante. La ulna esta constituida por: un cuerpo o diáfisis y dos epífisis. POSICIÓN ANATÓMICA. La epífisis más abultada arriba, la cavidad sigmoidea mayor adelante, la

apófisis o proceso estiloideo hacia abajo y adentro.

Cúbito: 1. Cara Anterior, 2. Cara Posterior, 3. Epífisis Proximal, 4. Epífisis Distal (Quiroz)

Cuerpo o Diáfisis Es de forma prismático triangular visto a través de un corte transversal, su volumen es bastante considerable por arriba, disminuye progresivamente a medida que se aproxima al carpo. Se distinguen tres caras y tres bordes. 1.

CARAS. Se consideran: a. CARA ANTERIOR. Es algo cóncava, excavada en canal en sus tres cuartos superiores,

donde se inserta el músculo flexor digitorum o profundo de los dedos; en su cuarta parte inferior se inserta el extremo interno del músculo pronador cuadrado. Presenta:

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Omar Campohermoso Rodríguez

i. AGUJERO NUTRICIO. Ubicado en la mitad superior de ésta cara, el cual se continúa

con el canal nutricio, que va en dirección proximal. ii. TUBEROSIDAD DE LA ULNA. Localizado en la parte superior de la cara anterior, en el

límite entre el cuerpo y la extremidad superior del hueso. b. CARA POSTERIOR. En realidad llega a ser posteroexterna. En su parte más alta presenta

2.

una superficie rugosa de forma triangular, en la que se inserta el ancóneo es limitada hacia abajo por una línea más o menos marcada. Por debajo de ésta existe una cresta longitudinal que divide, la cara posterior en: i. SEGMENTO MEDIAL. Lisa, cubierta por el músculo extensor ulnar del carpo o cubital posterior. ii. SEGMENTO LATERAL. Rugosa, subdividida a la vez por crestas oblicuas, donde se insertan (de arriba hacia abajo): 1) el músculo supinador (corto), 2) el abductor largo del pulgar (pollicis longus), 3) el extensor largo y corto del pulgar (pollicis brevis y longus), y 4) el extensor propio del índice. c. CARA INTERNA O MEDIAL. Es lisa, redondeada y subcutánea en su parte inferior. Es muy ancha por arriba y se estrecha gradualmente a medida que se aproxima a la epífisis distal. Su parte superior se encuentra cubierta por el músculo flexor profundo de los dedos que se inserta en ella. BORDES. Son: a. BORDE ANTERIOR. Es un borde marcado, redondeado y se extiende desde la apófisis coronoides por arriba (donde se continúa con el borde interno de la apófisis) a la apófisis estiloides por abajo. Presta inserciones a los músculos flexor común profundo de los dedos (por arriba) y al pronador cuadrado (por abajo). b. BORDE POSTERIOR O SUBCUTÁNEO. Es contorneado en forma de una “S” itálica. Alcanza el dorso del olécranon (por arriba) y la apófisis estiloides (por abajo). Es fácilmente palpable en toda su longitud y separa el flexor de los músculos extensores del antebrazo. En sus cuatro quintos superiores de éste borde se insertan el flexor profundo de los dedos y el flexor ulnar del carpo o cubital anterior, y en su tercio medio el músculo extensor ulnar del carpo o cubital posterior. c. BORDE EXTERNO O INTERÓSEO O CRESTA INTERÓSEA. Es delgado proximalmente, pero impreciso por abajo. Por arriba se continúa con dos líneas que alcanzan los bordes de la cavidad sigmoidea menor o del radio y delimitan la fosa supinadora (superficie triangular donde se inserta el músculo supinador). En la porción inferior de éste borde se inserta la membrana interósea del antebrazo.

Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL. Es más voluminosa que la del radio, forma parte de la articulación del codo.[34] Está constituido por dos apófisis: 1) una vertical u olécranon y 2) una horizontal y anterior, la apófisis coronoides; que entre las dos conforman una superficie articular denominada escotadura humeral del cubito o cavidad sigmoidea mayor. a. OLÉCRANON. (lat. olea = oliva, aceituna , cranon = cabeza, cabeza de forma de oliva) Constituye la prominencia dorsal del codo, que se hace más evidente cuando se flexiona el antebrazo. Tiene la apariencia de ser la expansión del borde posterior de la ulna. Tiene una forma cuadrangular, en la que se evidencia: i. CARA POSTERIOR. De forma triangular y vértice inferior. ii. CARA ANTERIOR. Articular, que forma parte de la escotadura troclear o cavidad sigmoidea mayor, dividida por una cresta roma en dos segmentos, la interna más amplia. 34

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Fractura de Monteggia del tercio proximal del cúbito asociada con luxación del radio o rotura del ligamento anular, produciendo la angulación o cabalgamiento de los fragmentos cubitales.

Anatomía Humana Práctica

iii. CARA INFERIOR O BASE. Por la cual el olécranon se continúa con la diáfisis del hueso. iv. CARA SUPERIOR O VÉRTICE. De aspecto rugoso en su parte posterior y que brinda inserción al tríceps; su parte anterior es lisa. Esta cara se prolonga hacia adelante a manera de un saliente curvo, denominado ápice o pico del olécranon. v. CARAS LATERALES. 1. INTERNA. Se inserta el fascículos posterior del ligamento colateral cubital de la articulación del codo y el músculo flexor cubital del carpo o cubital anterior. 2. EXTERNA. Se inserta el fascículo posterior del ligamento colateral radial de la articulación del codo y músculo ancóneo. b. APÓFISIS CORONOIDES. (lat. corona, oides = forma de corona) Se dirige directamente hacia delante. Presenta: i. BASE. Que se confunde con el cuerpo del hueso. ii. VÉRTICE. Denominado también pico de la apófisis coronoides, que durante los movimientos de flexión del antebrazo sobre el brazo, se aloja en la cavidad coronoides del húmero. iii. CARA SUPERIOR. Articular con dos segmento, medial y lateral, que forma parte de la cavidad incisura troclear o sigmoidea mayor. iv. CARA INFERIOR. Rugosa en la que se inserta el músculo braquial. v. BORDE INTERNO. En la que se inserta los fascículos: anterior y medio del ligamento colateral cubital de la articulación del codo. Frecuentemente se observa el tubérculo coronoideo, para el fascículo medio de éste ligamento. vi. BORDE EXTERNO. Presenta una superficie articular elíptica, cóncava hacia fuera denominada escotadura radial o cavidad sigmoidea menor de la ulna, la cual se continúa por su borde superior con la cavidad sigmoidea mayor. En este borde se insertan, la extremidad anterior del ligamento anular y el fascículo anterior y medio del ligamento lateral externo de la articulación del codo. c. INCISURA O ESCOTADURA TROCLEAR O CAVIDAD SIGMOIDEA MAYOR. Se encuentra conformada por la unión de la cara anterior del olécranon y la cara superior de la apófisis coronoides; separadas en dos por una ranura transversal. También, ésta cavidad presenta una cresta longitudinal y roma, que la divide en dos vertientes; esta cresta se corresponde con la garganta de la tróclea humeral. La ranura y la cresta forma la “cruz troclear”. 2. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL. La diáfisis de la ulna se afina poco a poco hacia abajo, terminando hacia abajo en un pequeño engrosamiento más o menos esférico, la cabeza ulnar o cabeza del cúbito; además la apófisis estiloides. a. CABEZA ULNAR O DEL CÚBITO. Es articular en su parte lateral, se corresponde con la incisura ulnar o cavidad sigmoidea del radio (articulación radioulnar inferior), en su borde inferior se inserta el disco articular. b. APÓFISIS ESTILOIDES. (lat. stilus = aguja, punzón para escribir) Es pequeña y cónica, se sitúa por dentro y posterior respecto a la cabeza, de la cual está separada por un canal, en el cual se inserta el cartílago articular o disco articular (ligamento triangular). Este cartílago separa el cúbito de los huesos del carpo. El vértice de ésta apófisis brinda inserción al ligamento interno de la articulación de la muñeca o ulnocarpiano. Esta apófisis presenta por detrás un canal para el tendón del músculo cubital posterior o extensor ulnar del carpo. RADIO El radio (lat. radius = vara, regla) es un hueso largo, pero el más corto y externo de los huesos del antebrazo. Se articula proximalmente con el húmero, distalmente con el carpo y hacia dentro con el cúbito. El borde agudo termina por arriba en una tuberosidad, mira al cúbito y por tanto, al plano medio del cuerpo. Se describen: un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. POSICIÓN ANATÓMICA. La cabeza radial a manera de capitel arriba, la concavidad distal inferior

hacia delante y el borde interóseo adentro.

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Omar Campohermoso Rodríguez Cuerpo o Diáfisis

Al igual que la ulna, el radio tiene una forma prismática triangular, al corte transversal, por lo que se describen: tres caras y tres bordes.

Radio: 1. Cara Anterior, 2. Cara Posterior, 3. Epífisis Proximal, 4. Epífisis Distal (Quiroz)

1. CARAS. Se consideran: a. CARA ANTERIOR. Es ligeramente cóncava, excavada en su parte superior y da inserción al flexor largo del pulgar (hacia arriba) y al pronador cuadrado (parte inferior). Presenta: i. AGUJERO NUTRICIO. Situado un poco por arriba de la parte media de ésta cara; el cual se continúa con el canal nutricio, que va en dirección proximal. b. CARA POSTERIOR. Es redondeada en su tercio superior y se encuentra recubierta por el supinador. El resto de su extensión es generalmente plana y presta inserción a los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. c. CARA EXTERNA. Es convexa y redondeada. En su porción media existe una superficie rugosa, en la que se inserta el músculo pronador redondo o teres; por arriba se inserta el supinador. La porción inferior de ésta cara es lisa y se encuentra en relación con los tendones de los músculos radiales externos o laterales. 2. BORDES. a. BORDE ANTERIOR. Se inicia en la tuberosidad del radio o bicipital, en principio constituye una cresta (raíz inferior de la tuberosidad bicipital) muy saliente de dirección oblicua (de arriba abajo y de adentro a fuera), a nivel del conducto nutricio, la cresta se suaviza y se confunde insensiblemente con la cara externa del hueso. Presta inserción en su parte superior al fascículo radial del flexor superficial de los dedos.

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Anatomía Humana Práctica

b. BORDE POSTERIOR. Es delgado e impreciso, tanto por arriba como por abajo, donde

termina en el tubérculo dorsal de la epífisis inferior. c. BORDE INTERNO O INTERÓSEO. Es delgado, cortante y generalmente cóncavo como

el cuerpo del hueso, presta inserción a la membrana interósea, excepto por su parte superior, en la cual se inserta el ligamento oblicuo. Arriba, por debajo de la tuberosidad radial se observa un tubérculo interóseo, donde se insertan las fibras superiores y principales de la membrana interósea. Distalmente éste borde se divide en dos prolongaciones (anterior y posterior) que limitan un espacio donde se inserta el pronador cuadrado.

Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL. Está constituido por tres estructuras: a. CABEZA DEL RADIO. La constituye un segmento de cilindro (a la manera de un capitel de columna dórica) de 20 a 22 mm de diámetro por 8 o 10 mm de altura. Proximalmente la cabeza es cóncava y se articula con el cóndilo del húmero. Presenta:[35] i. CARA SUPERIOR. Es libre y presenta una depresión en forma de cúpula, denominada fóvea articular del radio o cúpula o cavidad glenoidea, que se articula con el cóndilo o capitulum del húmero. ii. CARA INFERIOR. Forma cuerpo con el hueso. iii. CIRCUNFERENCIA O PERÍMETRO. Es un contorno bastante regular, un poco más alto en su mitad interna que en su mitad externa, es articular en sus tres cuartas partes internas (para la cavidad sigmoidea menor de la ulna). b. CUELLO DEL RADIO. Es una porción estrecha que mide aproximadamente un cm de altura, de forma cilíndrica, sostiene a la cabeza del radio y es área de inserción del fascículo profundo del supinador. Forma un ángulo evidente con la diáfisis, el ángulo cervicodiafisiario, que cumple una función importante en los movimientos de pronosupinación. c. TUBEROSIDAD RADIAL O BICIPITAL. Es un saliente ovoide que se encuentra en la parte inferomedial del cuello, tiene su eje mayor dirigido verticalmente (con sus dos raíces superior e inferior). Es lisa por delante y rugosa por detrás (se inserta el tendón del bíceps braquial). 2. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL. Constituye la parte más voluminosa del hueso.[36] Aplanada de adelante atrás, de forma irregularmente cuboide presenta seis caras: a. CARA SUPERIOR. Se confunde con el cuerpo del hueso. b. CARA INFERIOR. Es articular, tiene la forma de un triángulo de vértice dirigido hacia fuera. Se encuentra dividido en dos carillas por una línea obtusa anteroposterior: i. EXTERNA TRIANGULAR. Se articula con la cara convexa del el escafoides. ii. INTERNA CUADRILÁTERA. Se articula con el semilunar. Por fuera de ésta cara se encuentra una apófisis denominada apófisis estiloides del radio, la cual tiene una dirección vertical; en su base se inserta el supinador largo y en su vértice se fija el ligamento lateral externo de la articulación de la muñeca. c. CARA ANTERIOR. Es lisa, plana y corresponde al músculo pronador cuadrado. d. CARA POSTERIOR. Es continuación de la cara posterior de la diáfisis del hueso, presenta dos canales: i. EXTERNO, Oblicuo hacia abajo y afuera, destinado al tendón del extensor largo del pulgar. ii. INTERNO, Vertical, ancho y poco profundo, para los tendones del extensor de los dedos y del extensor del índice. El tubérculo de Lister se encuentra entre los dos canales. 35 36

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 334 Fractura de Colles, rotura de la epífisis distal del radio a 2.5 cm de la articulación de la muñeca, reconocible con facilidad por la posición dorsal y externa que adopta la mano (signo del tenedor).

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Omar Campohermoso Rodríguez

e. CARA EXTERNA O LATERAL O POSTEROEXTERNA. Al igual que la anterior presenta dos canales: i. INTERNO. Denominado canal de los radiales, destinado a los tendones de los músculos: extensor radial largo del carpo y extensor corto radial del carpo. ii. EXTERNO. Para los tendones de los músculos: abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. f. CARA INTERNA O MEDIAL. Es de forma triangular, en su parte inferior se encuentra excavada por una carilla articular, la escotadura cubital o incisura ulnar o cavidad sigmoidea del radio, la cual se articula con la cabeza de la ulna (articulación radioulnar distal). HUESOS DEL CARPO

Huesos de la Mano: Cara Posterior y 2. cara Anterior (Gardner)

HUESOS DE LA MANO El carpo (lat. carpus = muñeca) está constituido por ocho huesos pequeños, dispuestos en dos filas o hileras transversales, cada uno de cuatro e identificados del borde radial de la mano hacia el ulnar. Una de éstas la superior o proximal o antebraquial (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme), contacta con la porción distal de los huesos del antebrazo; la segunda fila, la inferior o distal o carpiana (trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso), se dirige al metacarpo. Todos estos huesos tienen una forma cuboidea, a las cuales se les describe seis caras; dos de éstas son irregulares y rugosas (que corresponden a la cara palmar o dorsal), las demás son articulares, debido a que todos éstos pequeños huesos se articulan entre sí (excepto los huesos extremos de cada fila, que poseen una o varias carillas articulares menos).

Escafoides o Escafoideo o Hueso Navicular El escafoides (gr. skaphé = nave) ocupa la porción más lateral (radial) entre la primera fila de los huesos del carpo.[37] Es alargado de arriba abajo y de adentro hacia fuera. De sus seis caras tres son articulares (superior, inferior e interna) y tres no articulares (externa, anterior y posterior). 37

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Fractura de Quervain, rotura del hueso escafoides de la mano, con luxación del semilunar.

Anatomía Humana Práctica

1. 2.

CARA SUPERIOR O SUPEROEXTERNA. Es convexa y se articula con el radio. CARA INFERIOR. Es convexa y se articula con los dos primeros huesos de la segunda fila, el

3.

CARA MEDIAL O INTERNA. Se subdivide a la vez en dos carillas articulares superpuestas,

4.

5. 6.

trapecio y el trapezoide.

para el semilunar y la cabeza del hueso grande. CARA LATERAL O EXTERNA. Presenta un grueso tubérculo, dirigido hacia delante y afuera, denominado tubérculo del escafoides, en el cual se inserta el músculo abductor corto del pulgar, el ligamento anular anterior del carpo o retináculo flexor y el ligamento lateral externo de la articulación radiocarpiana o muñeca. Muestra una muesca para la arteria radial. CARA ANTERIOR O PALMAR. Es estrecha en su parte superior y ensanchada en la inferior, donde se corresponde con el tubérculo del escafoides. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es rugosa, estrecha y presenta un canal para la rama dorsal del carpo de la arteria radial.

Huesos: 1. Escafoides y 2. Semilunar (Sinelnikov)

Semilunar o Lunato El semilunar se encuentra medialmente al anterior, tiene la forma de medialuna, con la concavidad inferior. Presenta cuatro caras articulares (superior, inferior, interna y externa) y dos no articulares (anterior y posterior). 1. CARA SUPERIOR. De forma convexa y se articula con el radio. 2. CARA INFERIOR. Es cóncava de adelante hacia atrás y se articula con la cabeza del hueso grande y la extremidad superior del hueso ganchoso. 3. CARA LATERAL EXTERNA. Es plana. Suele dividirse en dos partes: 1) carilla superior, es rugosa y presenta una depresión llamada, la fosita anteroexterna del semilunar; y 2) carilla inferior, lisa y articular con el escafoides. 4. CARA MEDIAL INTERNA. Es plana y se articula con el piramidal. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. Es convexa. 6. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es plana. Este hueso es irrigado por vasos sanguíneos que ingresan en el semilunar por medio de las inserciones capsulares (por delante y por detrás). Por lo que las luxaciones deben ser tratadas teniendo en cuenta la interrupción de la vascularización. Piramidal o Triquetro Este hueso tiene la forma de una pirámide (lat. triquetrus = tres lados), con una base orientada hacia arriba y afuera; ocupa la posición más medial (ulnar) entre la primera fila de los huesos del carpo. Presenta cuatro caras articulares (superior, inferior, interna y externa) y dos no articulares (anterior y posterior). 1. CARA SUPERIOR. Es convexa e irregular. Destinado al ligamento triangular de la articulación radiocubital inferior. 2. CARA INFERIOR. Cóncava, para el hueso ganchoso o hamatum. 3. CARA LATERAL O EXTERNA. Plana, para el semilunar. 4. CARA MEDIAL O INTERNA. Redondeada, para el pisiforme. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. Es estrecha y rugosa

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Omar Campohermoso Rodríguez

6. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es ancha y rugosa, en su parte inferior e interna presenta una cresta transversal, la cresta del piramidal, la cual por su parte interna termina en un pequeño tubérculo, el tubérculo del piramidal (en el que se inserta el fascículo posterior del ligamento lateral interno de la articulación de la muñeca).

Huesos: 1. Piramidal (Testut) y 2. Pisiforme (Sinelnikov)

Pisiforme o Lenticular Este hueso tiene una configuración ovoidea (lenticular) o de forma de guisante (lat. pisum = guisante), también se parece al cristalino del ojo de un pez. Pertenece a los huesos sesamoideos y está situado en el espesor del tendón del flexor ulnar del carpo o cubital anterior y presta inserción al abductor del 5º dedo.[38] En el lado dorsal posterior del hueso pisiforme existe una pequeña carilla articular plana o cóncava, mediante el cual se une con el hueso triquetro o piramidal. Es fácilmente palpable y movible lateralmente, cuando los músculos que se insertan en él (cubital anterior o flexor ulnar del carpo y abductor del meñique), están relajados.

Trapecio o Poligonal Mayor El trapecio se encuentra inferior al hueso escafoides, ocupando una posición más lateral (radial) entre la segunda fila de los huesos del carpo. Presenta tres caras articulares: 1) superior, 2) inferior e 3) interna) y tres no articulares: 1) anterior, 2) posterior y 3) externa (gr. trapeze = mesa). 1. CARA SUPERIOR. Es de forma triangular y levemente cóncava; se articula con el escafoides. 2. CARA INFERIOR. Es en forma de silla de montar y se articula con la extremidad superior del primer metacarpiano. 3. CARA MEDIAL. Se articula con el trapezoide y el segundo metacarpiano. 4. CARA ANTERIOR O PALMAR. Presenta el tubérculo o apófisis del trapecio donde se insertan los músculos: flexor corto y oponente del pulgar, por dentro se puede observar un canal destinado al tendón del flexor radial del carpo o palmar mayor. 5. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es rugosa, abollonada de agujeros. 6. CARA LATERAL. Es de forma cuadrilátera y rugosa. El tubérculo o apófisis del trapecio puede ser palpado presionando profundamente, con más facilidad cuando la mano se encuentra extendida.

Trapezoide o Trapezoideo o Poligonal Menor Se encuentra al lado interno del hueso anterior. Tiene la forma de cuña, presenta cuatro caras articulares (superior, inferior, externa e interna) y dos caras no articulares (anterior y posterior). 1. CARA SUPERIOR. Es de forma triangular y ligeramente cóncava. Se articula con el escafoides. 2. CARA INFERIOR. Es convexa transversalmente y se prolonga de adelante atrás. Se articula con el segundo metacarpiano. 3. CARA LATERAL. Es convexa y se articula con el trapecio. 38

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Prives M. Lisenkov N. Anatomía Humana, 5º edición. Moscú: Ed. Mir; 1984. p. 233

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4. CARA MEDIAL. Es irregularmente plana y se articula con el hueso grande. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. Rugosa y presta inserción al flexor corto y aductor de pulgar. 6. CARA POSTERIOR O DORSAL. Rugosa y ofrecen inserción a los ligamentos en ambos planos.

Huesos: 1. Trapecio, 2. Trapezoide (Sinelnikov)

Hueso Grande o Capitato o “Hueso Blanca Nieves” Es el más grande de los huesos del carpo (lat. capitis = cabeza). Está constituido por: cabeza, cuello y cuerpo. Presenta cuatro caras articulares (superior, inferior, externa e interna) y dos no articulares (anterior y posterior). 1. CARA SUPERIOR. Es convexa y se articula con la concavidad del semilunar. 2. CARA INFERIOR. Se divide en tres carillas más o menos distintas, las cuales se articulan con los 2°, 3° y 4° metacarpianos. 3. CARA LATERAL. Se subdivide en dos carillas, las cuales se articulan, con el escafoides por arriba y el trapezoide por abajo. 4. CARA MEDIAL. Se articula con el hueso ganchoso o hamatum. 5. CARA ANTERIOR O PALMAR. La cara anterior presta inserción al ligamento estelar o estrellado y a los músculos flexor corto y aductor del pulgar. 6. CARA POSTERIOR O DORSAL. La cara posterior presenta además, la apófisis del hueso grande, la cual se dirige y articula con el cuarto metacarpiano. Ambas caras presentan por arriba un canal transversal que corresponde al cuello, y por abajo una superficie rugosa con agujeros vasculares.

Huesos: 1. Grande, 2. Ganchoso (Sinelnikov)

Hueso Ganchoso o Hamatum Se sitúa al lado del hueso grande, cerrando por el lado interno (ulnar) la segunda fila de los huesos del carpo. Se parece a una pirámide, cuya base entra en relación con los dos últimos metacarpianos. 1. CARA ANTERIOR. Se evidencia una larga apófisis, la apófisis unciforme o hamulus (lat. hamulus = gancho), la cual tiene forma de gancho y en cuyo vértice se fija el ligamento anterior del carpo y los músculos flexor corto y oponente del meñique. 2. CARA POSTERIOR. Es rugosa. 3. CARA SUPERIOR. Es articular y de forma obtusa. Se articula con el semilunar. 4. CARA INFERIOR. Está constituida a la vez por dos carillas, que se articulan con los dos últimos metacarpianos. 5. CARA EXTERNA. Se articula con el hueso grande. 6. CARA INTERNA. Se articula con el piramidal.

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Omar Campohermoso Rodríguez Huesillos Accesorios

En ocasiones pueden existir pequeños huesillos accesorios que se encuentran en los intersticios que delimitan los huesos del carpo. Se han descrito aproximadamente unos veinte huesillos accesorios carpianos con sus correspondientes nombres y se las debe considerar al momento de examinar una radiografía de mano. El carpo, considerada en conjunto, es notablemente convexo por detrás y cóncavo por delante. La concavidad del carpo es mantenida por el retináculo flexor, el cual recubre el canal carpiano formando un túnel para los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. Este canal, está constituido a cada lado por dos eminencias: 1) por fuera, el tubérculo del escafoides (por arriba) y el tubérculo o apófisis del trapecio (por abajo); y 2) por dentro, el pisiforme y la apófisis unciforme del hueso ganchoso. HUESOS DEL METACARPO El metacarpo o esqueleto de la palma de la mano, consta de cinco pequeños huesos tubulares, denominados metacarpianos; los cuales engranan el carpo con las falanges situadas inferiormente y, la enumeración de los huesos, es del 1° al 5° a partir del borde externo (radial) de la mano hacia el borde interno (ulnar). Cada uno de los metacarpianos, está separado del otro, por un espacio elíptico, el espacio intermetacarpiano.

Metacarpianos: 1.Primero, 2. Segundo y 3. Tercero (Gray)

Características Comunes o Generales Debido a que los metacarpianos son huesos largos, se describe en ellos: un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. 1. CUERPO O DIÁFISIS. Es ligeramente cóncavo hacia adelante. Al corte transversal, tiene aproximadamente una forma triangular, con tres caras y tres bordes. a. CARAS. Son: i. CARA POSTERIOR O DORSAL. Es lisa y ligeramente convexa, corresponde a los tendones extensores de los dedos. ii. CARAS INTERNA (ULNAR) Y EXTERNA (RADIAL). Se insertan los interóseos. 2. BORDES. Son, uno anterior y dos laterales, los cuales son poco marcados. 3. EXTREMIDADES O EPÍFISIS. a. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL O CARPIANA. Presenta: i. DOS CARILLAS NO ARTICULARES. Anterior y posterior, ambas rugosas. ii. TRES CARILLAS ARTICULARES. Una superior (para el carpo) y otras dos laterales (para los metacarpianos próximos). b. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL O DIGITAL O CABEZA (Forman los nudillos del puño). Esta extremidad, tiene la forma de una cabeza articular, aplanada en sentido transversal, se articula con la primera falange de los dedos. A los lados presenta un tubérculo grueso en la que se inserta el ligamento lateral de la articulación metacarpofalángica. Por delante de ésta existe una depresión rugosa.

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Anatomía Humana Práctica

Metacarpianos: 1.Cuarto. 2. Quinio (Gray)

Características Particulares o Diferenciales[39] 1. PRIMER METACARPIANO. Es el más grueso y corto de todos, se encuentra aplanado de adelante hacia atrás, presenta por arriba una sola faceta o cara articular, cóncava y convexa en opuesto sentido, para el trapecio. Carece de facetas o caras articulares laterales. Se insertan: 1) en la base, el abductor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar y el primer interóseo dorsal, 2) en la diáfisis, el oponente del pulgar y el primer interóseo dorsal. 2. SEGUNDO METACARPIANO. Es el más largo de todos, su extremidad superior presenta una faceta articular para el tercer metacarpiano, no tiene cara articular externa. Esta extremidad presenta además tres facetas para los tres primeros huesos de la segunda fila del carpo. En la parte anterior y superior se inserta el flexor radial del carpo o palmar mayor, En la parte posterior, inmediatamente por debajo del trapezoide, existe una excavación profunda y un tubérculo que se dirige hacia fuera, es la apófisis estiloides, donde se inserta el extensor radial largo de carpo o primer radial. Los músculos que se insertan son: 1) en la base, el extensor radial largo de carpo o primer radial, el flexor radial del carpo o palmar mayor, y el aductor del pulgar; 2) en la diáfisis, el aductor del pulgar, el primer interóseo palmar y el primer interóseo dorsal. 3. TERCER METACARPIANO. Presenta las tres facetas o carillas articulares (1. superior, para el hueso grande; 2. externa, carilla en banda y 3) interna, dos carillas). Por detrás presenta también la apófisis estiloides, para la inserción del extensor radial corto del carpo o segundo radial externo. Los músculos que se insertan son: 1) en la base, el segundo radial externo, el aductor del pulgar y en ocasiones el palmar mayor, 2) en la diáfisis, el aductor del pulgar, el segundo y tercer interóseo dorsales. 4. CUARTO METACARPIANO. Menor que el segundo y el tercero; se distingue por que presenta las tres carillas o facetas articulares (1. Superior, para el ganchoso; 2. externo, dos carillas y 3. interna, carilla elíptica), pero no tiene apófisis estiloides. Los músculos que se insertan son: el segundo interóseo palmar y los tercero y cuarto interóseos dorsales. 5. QUINTO METACARPIANO. Es delgado, corto, ofrece en su extremidad superior, presenta solo dos carillas articulares, la superior para el hueso ganchoso y la externa para el cuarto metacarpiano; además de una apófisis estiloides o tubérculo, para la inserción del extensor ulnar del carpo o cubital posterior. Los músculos que se insertan son. 1) en la base, el extensor ulnar del carpo o cubital posterior, el tercer interóseo palmar y en ocasiones el flexor ulnar del carpo o cubital anterior, 2) en la diáfisis, el tercer interóseo palmar, el oponente del meñique y el cuarto interóseo dorsal. HUESOS DE LOS DEDOS O FALANGES Los dedos son apéndices con una gran movilidad, considerados como los órganos principales de la presión y el tacto; se articulan con los metacarpianos, cuya dirección continúan. Son en número de cinco: 1º o pulgar, 2º o índice, 3º o medio, 4º o anular y 5 meñique o auricular, contando de afuera hacia adentro. 39

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Human. Op. Cit.,t. I, p.348 - 349

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Cada dedo se encuentra conformado por tres pequeños huesos, las falanges (gr. phálagx = línea de soldados); denominadas de arriba abajo: 1º falange o falange proximal o simplemente falange, 2º falange o falange intermedia o falangina y 3º falange o falange distal o falangeta. Excepto el pulgar, que no presenta la 2º falange. Las falanges son huesecillos largos, por lo que en cada uno de ellos se describe un cuerpo y dos extremidades. E su cara palmar se inserta los músculos flexores y en su cara dorsal los músculos extensores

Primera Falange 1. CUERPO O DIÁFISIS. Es semicilíndrico y cóncava por delante, en relación con los flexores de los dedos; convexo por detrás y recubierto por los extensores. Sus bordes son rugosos y dan inserción a la vaina fibrosa de los flexores. 2. EXTREMIDADES. a. EXTREMIDAD SUPERIOR O BASE. Presenta una sola cavidad articular, la cavidad glenoidea para la cabeza del metacarpiano y dos tubérculos laterales para los ligamentos laterales de la articulación. b. EXTREMIDAD INFERIOR. Tiene la forma de una polea o tróclea. A cada lado se encuentran dos depresiones redondeadas para inserciones ligamentosas.

Segunda Falange 1. CUERPO O DIÁFISIS. Es similar al cuerpo de la anterior falange, pero más corto. 2. EXTREMIDADES. a. EXTREMIDAD SUPERIOR O BASE. Corresponde a una tróclea: constituida en su porción media por una garganta (cresta obtusa anteroposterior) y a sus lados, dos pequeñas cavidades glenoideas. A cada lado presenta dos tubérculos, para las inserciones ligamentosas (ligamentos laterales). b. EXTREMIDAD INFERIOR. Es parecida a la de la primera falange.

Tercera Falange o Falange Ungueal 1. CUERPO O DIÁFISIS. Es rectilíneo, más ancho por arriba que por abajo 2. EXTREMIDADES. a. EXTREMIDAD SUPERIOR O BASE. Similar a la extremidad superior de la segunda falange. b. EXTREMIDAD INFERIOR. Tiene la forma de una herradura. Es lisa por su parte posterior y rugosa por delante. HUESOS SESAMOIDEOS Son pequeños huesos (parecido a la semilla de sésamo) que se relacionan con las superficies anteriores de algunas articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Generalmente se encuentran en el interior de los ligamentos palmares de éstas articulaciones. El lugar con mayor frecuencia de aparición es la parte anterior de la cabeza del primer metacarpiano (externo escafoideo e interno pisiforme de Gillette). Otro sitio con mucha frecuencia es en la articulación interfalángica del pulgar, zona externa de la articulación metacarpofalángica del 2° dedo y zona interna de la articulación me tacarpofalángica de 5° dedo.

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Anatomía Humana Práctica

3º Lección Primera Parte Artrología del Miembro Superior

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Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Superior. Artrología: •

Articulaciones: Esternoclavicular, acromiclavicular, glenohumeral y del codo.

Objetivos de la práctica: • • •

Indicar el género de las articulaciones del miembro superior. Describir las superficies articulares, los medios de unión, su inervación e irrigación. Representar los movimientos en las articulaciones.

Tarea Teórica: 1. Dibujar en vista anterior las articulaciones: Acromioclavicular, glenohumeral y del codo. 2. Indicar las inserciones de los ligamentos de: Bardinet, y Cooper. 3. Clasificar las articulaciones según su movimiento y su tejido de origen. 4. Definir: Cápsula, ligamento, labrum o rodete, menisco, luxación, luxofractura y esguinces.

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Anatomía Humana Práctica

Articulaciones del Miembro Superior o Torácico ARTICULACIONES DEL CINTURÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR U HOMBRO Los huesos del miembro superior se unen con el esqueleto del tronco mediante la articulación esternoclavicular.[40] Los huesos del hombro entre sí, mediante la articulación acromioclavicular. El hombro con el brazo a través de la articulación glenohumeral. ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR O ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (Encaje recíproco o en silla de montar)

Articula el esternón, el primer cartílago costal y la clavícula. Debido a que las superficies articulares no se corresponde exactamente, se interpone entre ellos un disco articular o fibrocartílago.

Superficies Articulares Las caras o superficies articulares están revestidas de cartílago fibroso, son incongruentes y con frecuencia tienen forma de silla de montar. La no correspondencia de las caras articulares se nivela a expensas del disco articular. Presentan variaciones individuales muy numerosas (dependiendo de la actividad humana o profesión). 1. SUPERFICIE ARTICULAR CLAVICULAR. Se encuentra en la parte anteroinferior de la extremidad interna o medial de la clavícula (sobresale hacia arriba, atrás y delante de la escotadura clavicular del esternón). Presenta dos carillas: 1) una vertical orientada medialmente y un poco hacia abajo, y 2) una horizontal, situada por debajo de la anterior, con la que forma un ángulo recto (85° a 95°). 2. SUPERFICIE ARTICULAR ESTERNAL Y COSTAL. El esternón presenta la superficie articular, al nivel de la incisura superolateral o ángulo superoexterno del manubrio. Mira hacia arriba, hacia fuera y un poco hacia atrás. Sus curvaturas son inversas de la superficie clavicular. La superficie esternal se continúa hacia fuera con una carilla costal estrecha de forma triangular y horizontal; ubicado en la extremidad interna de la cara superior del primer cartílago costal. Esta carilla se encuentra limitada hacia delante y detrás por los ligamentos triangulares de la primera articulación condroesternal. 3. FIBROCARTÍLAGO INTERARTICULAR O DISCO ARTICULAR O MENISCO. Se encuentra entre las caras esternal y clavicular. Tiene la forma de un lente cóncavo-convexo, más grueso en la periferia que en el centro, se encuentra fijado a la cápsula por delante y detrás. Presenta dos caras (interna y externa) y una circunferencia. Por arriba se fija a la clavícula y por abajo al primer cartílago costal. Ocasionalmente puede estar perforado en su centro o en su parte anterior, estar adherido a la superficie esternal.

Medios de Unión 1. 2.

CÁPSULA ARTICULAR. Es fibrosa; se inserta alrededor de las superficies articulares. LIGAMENTOS. Refuerzan a la cápsula articular. Son en número de cuatro: anterior, posterior,

superior e inferior.

a. LIGAMENTO ESTERNOCLAVICULAR ANTERIOR. Se encuentra por delante de la

articulación, se extiende, oblicuamente, desde la cara anterior de la epífisis interna de la clavícula, a la cara anterior del manubrio o mango esternal y el primer cartílago. 40

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Human., Barcelona; Ed. Salvat, 1980. t. I, p. 551

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Omar Campohermoso Rodríguez

b. LIGAMENTO ESTERNOCLAVICULAR POSTERIOR. Se encuentra en la cara posterior de la

articulación, su disposición es similar a la anterior.

c. LIGAMENTO ESTERNOCLAVICULAR SUPERIOR. Está constituido por fibras cortas, se

extiende de la epífisis interna de la clavícula, a la parte lateral de la horquilla esternal o incisura yugular; junto a éstas fibras se encuentran otras más largas, las fibras largas (por encima), que van transversalmente de una clavícula a otra, es el ligamento interclavicular, la cual tiene una forma semilunar, por sus dos extremos se inserta en la parte más elevada de la extremidad interna de la clavícula (entre el ligamento esternoclavicular anterior y posterior); el borde superior es cóncavo y se halla en relación con los tegumentos del cuello, la cara anterior está recubierta por la piel y la posterior por el músculo esternotiroideo. d. LIGAMENTO INFERIOR O CÓNDRO-COSTOCLAVICULAR O ROMBOIDAL. Es el verdadero ligamento de la articulación, está constituida por fibras muy cortas, tiene una forma romboidal, que van de la parte externa del primer cartílago costal a la cara inferior de la clavícula. Las fibras se disponen en dos planos: 1) plano anterior, prolonga medialmente la vaina del músculo subclavio, y 2) plano posterior, más resistente.

Sinovial, Irrigación e Inervación 1. SINOVIAL. Esta articulación presenta dos sinoviales, debido a que el disco articular divide la articulación esternocostoclavicular en dos cavidades secundarias. Las sinoviales son: a. INTERNA O MENISCOESTERNAL. Situada entre el menisco y el esternón. b. EXTERNA O MENISCOCLAVICULA. Situada entre el menisco y la clavícula. Ambos se comunican cuando el disco articular está perforado en su centro. 2. IRRIGACIÓN. Mamaria interna, en ocasiones la torácica superior. 3. INERVACIÓN. Rama supraclavicular del plexo cervical superficial y algunos ramos procedentes del nervio subclavio. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR (Artrodia) Esta articulación une la extremidad externa o lateral de la clavícula al borde medial del acromion.

Superficies Articulares 1.

2.

CLAVICULAR. Se localiza en la extremidad lateral o externa de la clavícula, es elíptica y plana, alargada de adelante hacia atrás, ligeramente rugosa y orientada hacia fuera y abajo. SUPERFICIE ACROMIAL. Ubicado en la porción más anterior del borde medial o interno del acromion. Tiene una disposición inversa a la clavicular (adentro y arriba). SUPERFICIE

La clavícula se apoya o descansa sobre el acromion. Ambas superficies articulares se encuentran cubiertas por una capa de fibrocartílago.[41] 41

82

La clavícula se luxa hacia arriba de esta articulación (signo de la tecla). Luxación: Desplazamiento de cualquier parte del cuerpo de su posición normal, de un hueso de su cavidad articular normal.

Medios de Unión 1.

2.

3.

Anatomía Humana Práctica

CÁPSULA ARTICULAR. Es fibrosa y gruesa; se inserta, en el perímetro de la carilla clavicular

y en el contorno de la carilla acromial. Se encuentra reforzada en su parte superior por el ligamento acromioclavicular. LIGAMENTO ACROMIOCLAVICULAR. Se encuentra localizado en la cara superior de la articulación. Consta de dos planos fibrosos: a. PLANO PROFUNDO. Resulta de un engrosamiento de la cápsula misma. b. PLANO SUPERFICIAL. Está constituido por fascículos, que se dirigen oblicuamente de adelante hacia atrás y de afuera hacia adentro. Su borde anterior hace relieve sobre la cápsula. Se considera que este plano procede de la transformación fibrosa de las fibras del músculo trapecio que nace del acromion. Algunos autores consideran, que la cápsula fibrosa está reforzada por dos ligamentos acromioclaviculares: superior e inferior, siendo el primero constante y el segundo inconstante. FIBROCARTÍLAGO INTERARTICULAR. Las carillas articular están separadas por la interposición de un menisco articular, alguna veces de forma completa, otras incompleta (cresta, tabique). Forma dos compartimentos: 1) meniscoacromial y 2) meniscoclavicular.

Sinovial, Irrigación e Inervación 1. SINOVIAL. Recubre la cara profunda o interna de la cápsula articular. Generalmente es única; pudiendo ser doble en caso de que el fibrocartílago ocupe toda la articulación. 2. IRRIGACIÓN. A cargo de las arterias de la cervical transversa (rama de la subclavia), supraescapular y de la acromiotorácica (rama de la axilar). 1. INERVACIÓN. Provienen del ramo supraacromial del plexo cervical superficial y supraescapular. UNIÓN DE LA CLAVÍCULA CON LA APÓFISIS CORACOIDES La clavícula se encuentra unida a la apófisis coracoides, por intermedio de cuatro ligamentos: 1) ligamento trapezoide o trapezoideo, 2) ligamento conoide o conoideo y 3-4) los ligamentos coracoclaviculares interno y externo. Las dos piezas óseas, no entran en contacto, por lo que, los ligamentos citados son solo simples medios de unión a distancia. 1.

2.

3.

LIGAMENTO TRAPEZOIDE O CORACOCLAVICULAR ANTEROEXTERNO. Tiene la forma de

una lámina cuadrilátera (más larga que ancha), orientada de arriba abajo y de afuera a dentro. Presenta dos caras: 1) anterointerna y 2) posteroexterna (se relaciona con la cara superior del coracoides y el ligamento acromiocoracoideo). Y, dos bordes: 1) anterior, libre y 2) posterior relacionado con el ligamento conoide. Se extiende desde la parte posterior del borde interno del segmento horizontal de la apófisis coracoides, hasta el segmento anterior de la tuberosidad coracoidea, ubicado en el extremo externo de la cara inferior de la clavícula. LIGAMENTO CONOIDE O CORACOCLAVICULAR POSTEROINTERNO. Tiene una forma triangular, de vértice inferior. Se encuentra orientada en sentido frontal (perpendicular al ligamento trapezoide). Su vértice inferior se inserta en la base del proceso o apófisis coracoides, por detrás del ligamento trapezoide. Su base se inserta en el segmento posterior de la tuberosidad coracoidea. El borde externo del ligamento conoide y el borde posterior del ligamento trapezoide llegan a ponerse en contacto. Forman las paredes de un ángulo diedro, abierto hacia adelante y adentro. Este espacio se encuentra ocupado generalmente por tejido celuloadiposo y que en ocasiones forma una bolsa serosa rudimentaria. LIGAMENTO BICORNE, En ocasiones se describe, el ligamento bicorne de Caldani, que es una lámina fibrosa que se inserta en el borde interno de la apófisis coracoides, posteriormente se divide en dos fascículos: 1) superior, corto, que termina en la cara inferior de la clavícula o en

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Omar Campohermoso Rodríguez

la vaina fibrosa del músculo subclavio; y 2) inferior, largo, que se inserta en la cara superior de la primera costilla, confundiéndose con el tendón de origen del músculo subclavio. LIGAMENTOS PROPIOS DE LA ESCÁPULA U OMOPLATO

Son láminas fibrosas que se extienden, de una a otra parte de la misma escápula. Son: 1.

2.

3.

TRANSVERSO SUPERIOR DE LA ESCÁPULA O LIGAMENTO CORACOIDEO. Es plano y delgado, se extiende desde la base del proceso o apófisis coracoides a la parte superior y posterior de la escotadura coracoidea o incisura de la escápula, la cual se convierte en un orificio osteofibroso, que pone en comunicación la fosa supraespinosa con la fosa subescapular. A través del agujero, pasan el nervio supraescapular y una o varias venillas. La arteria supraescapular y su vena, pasa por encima del ligamento. Este ligamento, presta inserción (parte media) a algunos fascículos del músculo omohioideo. Ocasionalmente, existe por debajo del ligamento coracoideo, un segundo ligamento que se extiende transversalmente de un borde al otro de la escotadura coracoidea, la cual es denominada ligamento coracoideo accesorio. TRANSVERSO INFERIOR DE LA ESCÁPULA LIGAMENTO O ESPINOGLENOIDEO. Es un fascículo fibroso, delgado y estrecho, que se extiende transversalmente del borde externo de la espina del omóplato al reborde posterior de la cavidad glenoidea. Forma una especie de puente, por debajo del cual pasan el nervio y los vasos supraescapulares. LIGAMENTO CORACOACROMIAL O ACROMIOCORACOIDEO. Es un ligamento de forma triangular, su vértice se inserta en el extremo anterior del acromion por delante de la articulación acromioclavicular. Desde aquí se dirige transversalmente para implantarse por su base en el borde lateral o externo de la apófisis o proceso coracoideo; formando así una especie de bóveda osteofibrosa, denominada bóveda acromiocoracoidea, la cual cubre la articulación del hombro. Su cara superior se contacta con el músculo deltoides (que la cubre). Su cara inferior mira hacia la articulación escapulohumeral (separada de la misma por la bolsa serosa subacromial). El borde posterior, se continúa con la aponeurosis del músculo supraespinoso. El borde anterior, degenera en una lámina celulosa que se pierde en la cara profunda del deltoides.

ARTICULACIONES DE LA PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO SUPERIOR ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL O GLENOHUMERAL O DEL HOMBRO (Enartrosis) Es una articulación, que une le miembro superior con la cintura torácica, el húmero a la escápula.[42]

Superficies Articulares Son: 1) la cabeza del húmero, 2) la cavidad glenoidea de la escápula y 3) el rodete glenoideo. 1.

2.

42

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CABEZA DEL HUMERO. Es una eminencia redondeada (lat. capitis) y lisa, representa

aproximadamente el tercio de una esfera con diámetro de 5 a 6 cm (radio de 25 a 30 mm). Se encuentra revestida por una capa de cartílago (de 2 mm de espesor). Se orienta hacia arriba, adentro y atrás. Su eje forma con el del húmero, un ángulo de 130 a 150 grados. Por fuera de la cabeza se encuentra el cuello anatómico, la tuberosidad menor o troquín, la tuberosidad mayor o troquiter y el canal intertubercular o corredera bicipital. CAVIDAD GLENOIDEA O GLENA ESCAPULAR. Se encuentra en el ángulo externo de la escápula. Tiene una orientación inversa al de la cabeza del húmero. La superficie tiene una forma oval, de extremidad ancha inferior, en el centro muestra una eminencia, el tubérculo glenoideo, la concavidad es más acentuada en la parte inferior. En estado fresco, la cavidad glenoidea se encuentra cubierta por una capa de cartílago, la cual es más gruesa en la parte inferior y delgada a nivel del tubérculo, donde el cartílago presenta un aspecto amarillento, la mancha glenoidea. Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A. 2005. t. III, p. 45 - 85

3.

Anatomía Humana Práctica

RODETE O LABRUM GLENOIDEO. (lat. labrum = labio, borde) Es un anillo fibrocartilaginoso

que se encuentra engarzado sobre el contorno de la cavidad glenoidea, la cual aumenta su profundidad (superficie y concavidad). Al corte, el anillo tiene una forma triangular, por lo que presenta tres caras (respecto al plano medio del cuerpo): a. CARA INTERNA O ADHERENTE. corresponde a la circunferencia de la cavidad glenoidea y se encuentra muy adherida a la misma casi en toda su extensión (excepto por arriba que se halla separada por una hendidura más o menos profunda). b. CARA PERIFÉRICA. Prolonga hacia fuera la superficie del cuello de la escápula, presta inserción a la cápsula articular en todo su contorno, al tendón de la porción larga del bíceps (por arriba) y al tendón de la porción larga del tríceps (por abajo). c. CARA EXTERNA. Es una cara lisa y articular, que se inclina hacia la cavidad glenoidea y se continúa con la misma. Al nivel de la escotadura glenoidea, el rodete suele pasar a manera de puente, quedando por debajo del mismo un pequeño agujero por el que se insinúa un fondo de saco de la sinovial. A pesar de que el rodete glenoideo aumenta la superficie y concavidad de la cavidad glenoidea, ésta continúa resultando pequeña para alojar la cabeza del húmero. La cara externa (articular) del rodete glenoideo se encuentra constituido por: 1) fibras propias, extendidas de un punto a otro del contorno de la cavidad glenoidea; 2) fascículos procedentes del tendón de la porción larga del bíceps, 3) fibras que se continúan con las del tendón de la porción larga del tríceps.

Articulación Glenohumeral: 1. Cabeza Humeral y 2. Glena Escapular (Quiroz)

Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito fibroso que se inserta, por su circunferencia superior, alrededor de la cavidad glenoidea y por su circunferencia inferior, en el cuello del húmero. a. INSERCIÓN ESCAPULAR. Se realiza sobre la cara periférica del rodete glenoideo y la parte vecina del cuello de la escápula. i. POR ARRIBA. La inserción se extiende a la base del proceso coracoideo, contorneando por dentro la inserción de la porción larga del bíceps. ii. POR ABAJO. Se adhiere o fusiona al tendón de la porción larga del tríceps. b. INSERCIÓN HUMERAL. Se efectúa de la siguiente manera: i. MITAD SUPERIOR. La cápsula se inserta en el labio externo del cuello anatómico. ii. MITAD INFERIOR. Se inserta en el cuello quirúrgico, a 8 o 10 mm de la cubierta cartilaginosa. Las fibras superficiales se fijan directamente en el cuerpo del húmero; las fibras profundas se reflejan de abajo hacia arriba sobre el periostio, hasta el borde del revestimiento cartilaginoso.

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Omar Campohermoso Rodríguez

La cápsula de la articulación escapulohumeral es delgada, gruesa por abajo (debido a que no se relaciona con ningún músculo); por arriba, delante y atrás es delgada y entra en contacto con los músculos que la cubren. La cápsula está constituida por fascículos fibrosos: 1) superficiales longitudinales, que se extienden de la escápula al húmero, y 2) fascículos profundos y circulares. 2. LIGAMENTOS. La cápsula se encuentra reforzada por: a. LIGAMENTO CORACOHUMERAL. Es una hoja fibrosa, ancha y gruesa, (vestigio fibroso de un fascículo humeral lateral del músculo pectoral menor), que se inserta, por dentro, en la base y borde externo de la apófisis coracoides, por debajo del ligamento acromiocoracoideo; luego se dirige transversalmente hacia fuera y termina en dos fascículos, en el troquiter y en el troquín (a cada lado de la extremidad superior de la corredera bicipital). Ambos fascículos se encuentran reunidos por fibras transversales, el ligamento humeral transverso de Gordon Brodie b. LIGAMENTO CORACOGLENOIDEO. Denominado también fascículo profundo o coracoglenoideo del ligamento coracohumeral; se extiende desde la parte posterior del borde externo de la apófisis coracoides y del codo formado por ésta apófisis, hasta el rodete glenoideo y la parte vecina de la cápsula articular.[43] c. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES. Son engrosamientos de la cápsula articular. i. LIGAMENTO GLENOHUMERAL SUPERIOR DE MORRIS O SUPRAGLENOSUPRAHUMERAL DE FAREBEUF. 1. POR DENTRO. Se inserta en la parte superior del rodete glenoideo y del cuello de

la escápula cerca de la apófisis coracoides.

2. POR FUERA. En el cuello anatómico (entre la cabeza y la tuberosidad menor

o troquín). Se encuentra unido al ligamento coracohumeral, por las fibras transversales que pasan a manera de puente por la corredera bicipital, el ligamento humeral transverso de Brodie.

ii. LIGAMENTO GLENOHUMERAL MEDIO DE MORRIS O SUPRAGLENO-PREHUMERAL DE FAREBEUF. 1. POR DENTRO. Se inserta en el rodete glenoideo y en la parte vecina del cuello de

la escápula, por delante de la inserción del ligamento glenohumeral superior.

2. POR FUERA. Se inserta en la parte inferior o base del troquín, a lo largo de las

inserciones del tendón subescapular (con el cual se confunde). iii. LIGAMENTO GLENOHUMERAL INFERIOR DE MORRIS O PREGLENO-SUBHUMERAL DE FAREBEUF. Es el más largo y fuerte de los tres. Se origina en la parte anterior e inferior, a nivel de la escotadura, del reborde glenoideo y termina en la parte anterior e inferior del cuello quirúrgico (entre las inserciones del músculo subescapular y redondo menor). 3. MÚSCULOS PERIARTICULARES. Además de las estructuras ya referidas, la articulación escápulohumeral se encuentra reforzada por los siguientes músculos: a. HACIA ARRIBA Y ATRÁS. Los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor o teres menor. b. HACIA DELANTE. El tendón del subscapular. 4. FORAMEN OVAL O DE WEITBRECHT U OJAL DEL SUBESCAPULAR. Es un punto débil máximo de la cápsula, localizado entre los ligamentos glenohumeral superior y medio. Obliterado por el tendón del músculo subescapular. 5. FORAMEN FUSIFORME DE ROUVIÈRE. Formado por los ligamentos glenohumerales medio e inferior

Sinovial y Bolsas 1. SINOVIAL. Reviste la superficie interior de la cápsula articular en toda su extensión, hasta sus inserciones óseas, al nivel de las inserciones superior e inferior de ésta cápsula, se dobla sobre sí misma, para terminar alrededor de las superficies articulares correspondientes. La sinovial presenta las siguientes particularidades: 43

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Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Opus. Cit., p. 568

Anatomía Humana Práctica

a. SINOVIAL SUBESCAPULAR. Comunica adelante, por intermedio del “foramen oval”, con una bolsa serosa situada debajo del músculo subescapular. b. SINOVIAL CAPSULAR. Al nivel de la inserción humeral de la cápsula, la sinovial forma un fondo de saco que desciende hasta el cuello quirúrgico del hueso. c. SINOVIAL TENDINOSA. La sinovial cubre en su trayecto intraarticular al tendón de la porción larga del bíceps, el cual al salir de la cápsula, lleva consigo una prolongación de la sinovial, que alcanza la corredera bicipital o surco intertubercular, terminando a manera de fondo de saco. 2. BOLSAS SEROSAS PERIARTICULARES. Entre la cápsula y los músculos periarticulares, se encuentran las siguientes bolsas serosas. a. BOLSA SEROSA SUBESCAPULAR. Ubicado entre la cápsula y la parte superior del tendón del subescapular. b. BOLSA SEROSA BICIPITAL. Envuelve al tendón de la porción larga del bíceps, en la corredera bicipital. c. BOLSA SEROSA SUBDELTOIDEA O SUBACROMIOCORACOIDEA. Se encuentra entre la parte superior de la articulación (abajo); y, la bóveda acromiocoracoidea y el deltoides (arriba). d. BOLSA SEROSA SUBCORACOIDEA. Se halla entre la base de la apófisis coracoides y la parte vecina de la cápsula articular; y, el músculo subescapular. e. BOLSA SEROSA DEL INFRAESPINOSO. Es inconstante.

Articulación Glenohumeral: 1. Ligamento glenohumerales 2. Vista Posterior (Quiroz)

Inervación, Irrigación y Movimientos IRRIGACIÓN. La articulación escápulohumeral es irrigada por la: a. ARTERIA SUPRAESCAPULAR. Rama de la subclavia, irriga la parte posterior y superior de la cápsula. b. ARTERIA CIRCUNFLEJA ANTERIOR Y CIRCUNFLEJA POSTERIOR. Ramas de la axilar, constituyen un circulo periarterial alrededor del cuello del húmero, del cual salen un gran número de ramas destinadas a la parte inferior de la articulación; de las cuales una sobresale por su volumen, que sube por la corredera bicipital, junto al tendón de la porción larga del bíceps. c. ARTERIA ESCAPULAR INFERIOR O SUBESCAPULAR. Ramas de la axilar, irriga la porción interna e inferior de la cápsula. 2. INERVACIÓN. Proviene del nervio supraescapular, de los subescapulares y del axilar (ramas del plexo braquial). También reciben inervación simpática, procedentes del ganglio estrellado o cervicotorácico y de los primeros ganglios torácicos. 1.

3.

MOVIMIENTOS.

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Omar Campohermoso Rodríguez

a. FLEXIÓN-EXTENSIÓN. La flexión o anteversión del hombro es de 180º (1º fase de 0º

a 50-60º, por el deltoides, coracobraquial y pectoral mayor; 2º fase de 60 a 120º, por el trapecio y serrato anterior, y 3º fase de 120 a 180º, por la inclinación del raquis). (Rouviere: Flexión: 1º fase: 30-40, 2º fase: 40 a 70º, 3º fase: 70 a 130º). La extensión o retroversión es de 45 a 50º, producida por el redondo mayor, redondo menor, deltoides (fascículo espinal) y dorsal ancho. (Rouviere: Extensión 25º a 30ª). b. ABDUCCIÓN-ADUCCIÓN. La abducción o separación es de 180º (1º fase de 0º a 90º, efectúa por el deltoides y supraespinoso; 2º fase 90º a 150º, por rotación escapular hacia afuera, dado por el trapecio y serrato anterior; 3º fase de 150º a 180º, debe inclinar el tronco al lado opuesto). (Rouviere: 1º fase 60º-70º; 2º fase 70º a 150º; 3º fase 150º a 180º) La aducción o aproximación (con flexión del brazo) es de 30º a 45º, producido por el redondo mayor, dorsal ancho, pectoral mayor y romboides. (Rouviere: 1º a 8º) c. ROTACIÓN. Con el codo flexionado a 90º, para impedir la pronosupinación del antebrazo. La rotación externa es de 40º a 45º (producido por el infraespinoso y redondo menor). La rotación interna es de 55º (producido por el subescapular, pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho).[44] (Rouviere: externo 50º a 95º e interno 50º) Con el brazo a 90º hacia adelante es de 80º el externo y el interno de 30º. d. FLEXIÓN-EXTENSIÓN HORIZONTAL. Con el miembro superior abducido a 90º en el plano frontal, la flexión horizontal es de 140º y la extensión horizontal es de 30º a 40º.[45] ARTICULACIÓN DEL CODO (Trocleoartrosis) La articulación del codo une el esqueleto del brazo al del antebrazo, fisiológicamente está constituida: 1.

2.

ARTICULACIÓN HUMEROANTEBRAQUIAL O HUMEROCUBITORRADIAL. Une el extremo

distal del húmero y los extremos proximales del radio y de la ulna o cúbito (articulaciones humeroradial [enartrosis] y humerocubital o humeroulnar [troclear], respectivamente). En consecuencia, es un tipo de articulación troclear, que permite movimientos de flexión y extensión. ARTICULACIÓN RADIOULNAR PROXIMAL O SUPERIOR. Une los extremos superiores del radio y de la ulna entre sí. Es una articulación trocoide, que permite los movimientos de pronación y supinación (rotación del radio alrededor de la ulna.

Anatómicamente las articulaciones del codo, presentan una sola cavidad articular, una sola sinovial y un solo aparato ligamentoso. Por lo que se toma la descripción de las tres articulaciones en conjunto: 1) articulación humerocubital o humeroulnar, 2) articulación humerorradial, y 3) articulación radiocubital o radioulnar proximal.

Superficies Articulares: 1. Capítuki y tróclea Humeral, 2. Cúpula radial e Incisura Cubital

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Snell RS. Anatomia Clínica. 6º edición . México: Ed. McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 438 Kapandji A. I. Fisiología Articular Miembro Superior. 5º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1999. t. I. p. 14- 80

Superficies Articulares

Anatomía Humana Práctica

1. EXTREMIDAD INFERIOR O DISTAL DEL HUMERO. La epífisis distal tiene la forma de una Paleta humeral. Está constituida por: a. TRÓCLEA HUMERAL (DIÁBOLO). Se encuentra en la parte interna. Es más ancha por detrás que por delante, presenta dos vertientes y una garganta. Por encima de la tróclea y en la cara anterior se observa la fosita coronoidea y en la cara posterior, la fosa olecraneana. La tróclea se articula con la incisura troclear de la ulna o cavidad sigmoidea mayor del cúbito. b. CABEZA MENOR O CÓNDILO DEL HUMERO (CAPITULUM). Se encuentra por fuera de la tróclea. Es redondeado en todos los sentidos. Se articula con la cúpula del radio. Por delante y encima del cóndilo se encuentra la fosita radial o supracondílea. d. CANAL O SURCO CONDILOTROCLEAR. Es un canal anteroposterior, ubicado entre la tróclea y el cóndilo; está formado por dos planos inclinados, que corresponden uno a la parte interna del cóndilo y otro al borde externo de la tróclea. e. CARTÍLAGO. En estado fresco, las tres superficies se encuentran cubiertos por una sola capa de cartílago diartrodial, cuyo espesor varía de 1 a 1,5 mm. 2. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL DE LA ULNA. Se distinguen: a. ESCOTADURA TROCLEAR O INCISURA MAYOR DE LA ULNA O CAVIDAD SIGMOIDEA MAYOR. Tiene la forma de un gancho adaptable a la superficie de la tróclea humeral. Consta de dos caras 1) vertical u olecraneana y 2) horizontal o coronoidea; ambas unidas en ángulo recto. Ambas caras presentan una cresta que se extiende desde el proceso ancóneo o pico del olécranon a la punta del proceso coronoideo; esta cresta se relaciona con la garganta de la polea o tróclea humeral. b. ESCOTADURA RADIAL O INCISURA MENOR DE LA ULNA O CAVIDAD SIGMOIDEA MENOR DEL CÚBITO. Es vertical y se encuentra por debajo y lateralmente a la incisura mayor (en la cara externa de la apófisis coronoides). Tiene la forma de un segmento de cilindro hueco, con su concavidad externa. Esta cavidad se articula con el contorno de la cabeza del radio. 3. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL DEL RADIO. Presenta dos superficies articulares. a. FOSA ARTICULAR O CÚPULA O FOVEA DE LA CABEZA DEL RADIO O CAVIDAD GLENOIDEA.

Se encuentra regularmente excavada y se articula con el cóndilo del húmero. Presenta un borde redondeado y liso, la cual en su parte interna presenta un bisel oblicuo hacia abajo y adentro (se articula con el canal cóndilotroclear del húmero). El cartílago que recubre ésta superficie es delgado en su centro y grueso en el contorno de la cavidad. b. CIRCUNFERENCIA ARTICULAR O CONTORNO DE LA CABEZA DEL RADIO. Es una superficie articular más o menos cilíndrica. Su revestimiento cartilaginoso se continúa con el de la cúpula. Esta superficie articular es más alta por dentro que por fuera. La superficie anular de la cabeza del radio se adapta a un cilindro osteofibroso, formado por la incisura menor de la ulna y el ligamento anular. c. LIGAMENTO ANULAR. Es un ligamento de 10 mm de alto que abraza la circunferencia articular de la cabeza del radio, por sus lados anterior, posterior y lateral, y, al insertarse en los bordes anterior y posterior de la incisura radial de la ulna, mantiene el radio cerca de la ulna. El ligamento anular es más estrecho por abajo que por arriba, lo que ayuda a mantener mecánicamente la cabeza del radio en el anillo formado por éste ligamento y la incisura radial de la ulna.

Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito fibroso que se extiende del húmero al radio y cúbito o ulna. a.

INSERCIÓN HUMERAL. i. POR DELANTE. La cápsula se inserta por encima de la fosa radial o supracondílea

lateral y arriba de la fosa coronoidea o supratroclear.

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Omar Campohermoso Rodríguez

ii. POR DETRÁS. La inserción capsular sigue el borde posterior del capítulo humeral y

sigue transversalmente la parte media de la fosa olecraneana, hasta labio interno de la tróclea huemeral. iii. POR DENTRO. Sigue la base del epicóndilo medial o epitróclea. iv. POR FUERA. Se inserta en un surco ligeramente sinuoso, localizado entre el epicóndilo lateral por un lado; el cóndilo y el borde lateral de la tróclea por otro. b.

INSERCIÓN ANTEBRAQUIAL. i. EN LA ULNA. La inserción se realiza muy cerca de las cavidades sigmoideas,

excepto en dos lugares: 1) en la cara externa y superior del olécranon (donde se sitúa a 3 o 4 mm de la superficie articular) y 2) en la cara inferior de la apófisis coronoides, cerca de su vértice. ii. EN EL CUELLO DEL RADIO. La cápsula se inserta a medio centímetro aproximadamente por debajo de la cabeza radial. 2. LIGAMENTOS. La cápsula articular es reforzada por cinco ligamentos: a. LIGAMENTO ANTERIOR. Cubre toda la cara anterior de la cápsula. Se inserta: i. POR ARRIBA. Sobre la cara anterior del epicóndilo medial y lateral del húmero (epitróclea y epicóndilo), y encima de la fosa coronoidea o supratroclear y radial o supracondílea. ii. POR ABAJO. En el borde externo de la apófisis coronoides, por delante de la cavidad sigmoidea menor y en la parte cercana del ligamento anular. En ocasiones, este ligamento se diferencia en dos fascículos (oblicuo interno y oblicuo externo). El oblicuo interno o anterior se extiende desde la epitróclea hasta el ligamento anular. b. LIGAMENTO LATERAL INTERNO O COLATERAL ULNAR. Es mucho más grueso, resistente y forma de abanico. Está constituido por tres fascículos: i. FASCÍCULO ANTERIOR O COLATERAL ULNAR ANTERIOR. Se extiende de la parte anteroinferior de la

c.

46

90

epitróclea o epicóndilo medial a la parte anterointerna del proceso o apófisis coronoides. ii. FASCÍCULO MEDIO O COLATERAL ULNAR MEDIO. Es un fascículo ancho y grueso, que se extiende del borde inferior de la epitróclea o epicóndilo medial, hasta el tubérculo coronoideo, en lado interno del proceso o apófisis coronoides. iii. FASCÍCULO POSTERIOR O LIGAMENTO DE BARDINET. Tiene la forma de un abanico. Su vértice se inserta en la parte inferior y posterior del epicóndilo medial o epitróclea; su base se fija en el borde medial del olécranon. Las inserciones ulnares suelen ser reforzadas por fibras arciformes, designadas como: fascículo arqueado del ligamento colateral ulnar o ligamento de Cooper, el cual se extiende de la base del olécranon a la base del proceso o apófisis coronoides.[46] LIGAMENTO LATERAL EXTERNO O COLATERAL RADIAL. Está constituido por tres fascículos: i. FASCÍCULO ANTERIOR. Se extiende desde la parte anteroinferior del epicóndilo hasta la ulna, por delante de la cavidad sigmoidea menor o incisura menor de la ulna y parte del ligamento anular de la articulación radiocubital superior (fascículo epicondilopresigmoideo). ii. FASCÍCULO MEDIO. Se extiende de la parte inferior del epicóndilo lateral a la parte posterior de la cavidad sigmoidea menor o incisura menor de la ulna y al borde posterior del mismo hueso, pasando por detrás de la cabeza del radio (fascículo epicondilorrretrosigmoideo).

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat, 1980. t. I, p. 587

Anatomía Humana Práctica

iii. FASCÍCULO POSTERIOR. Tiene una forma cuadrilátera y se extiende desde

d.

e.

la parte posterior del epicóndilo al borde lateral del olecranon (fascículo epicondiloolecraniano). LIGAMENTO POSTERIOR. Es delgado y membranoso. Está formado por: i. FASCÍCULOS HUMEROOLECRANIANOS OBLICUOS. Que se extienden desde los bordes laterales de la fosa olecraneana a los bordes correspondientes del vértice del olécranon. ii. FASCÍCULOS HUMEROHUMERALES. Se extienden de un borde al otro de la fosa olecraneana. También suelen describirse los fascículos humero-olecranianos verticales, que se extienden desde la parte superior de ésta fosa al vértice del olécranon. LIGAMENTO INFERIOR RADIOCUBITAL O LIGAMENTO CUADRADO DE DÉNUCÉ. Es una lámina fibrosa cuadrilátera engrosamiento de la cápsula, se encuentra por debajo de la articulación radioulnar. Se extiende desde el borde inferior de la incisura menor de la ulna o cavidad sigmoidea menor, hasta la parte interna del cuello del radio. Mide de 10 a 12 mm de largo y de ancho. Limita los movimientos de pronosupinación.

Ligamentos: 1. ColateralRadial y 2. Colateral Cubital (Quiroz)

Articulación del Codo: 1. Ligamento de Denusse, 2. Anular (Kapandji) y 3. Húmeroolecraneanos

Sinovial La sinovial del codo cubre toda la superficie interna de la cápsula fibrosa. Al nivel de la línea de inserción, se refleja sobre las superficies óseas y los recubre en sentido recurrente, hasta el límite del cartílago de incrustación. Por lo que se forma: • •

FONDO DE SACO ANTERIOR. Que corresponde a las dos facetas supratroclear y supracondílea. FONDO DE SACO POSTERIOR. En relación con la parte inferior de la fosa olecraneana.

91

Omar Campohermoso Rodríguez •

FONDO DE SACO INFERIOR O ANULAR O PERIRRADIAL. Que envuelve la porción del cuello

del radio, ubicada entre la cabeza y la línea de inserción de la cápsula alrededor del cuello radial.

Inervación, Irrigación y Movimientos IRRIGACIÓN. La articulación del codo es irrigada por: a. CÍRCULO PERIEPICONDÍLEO. Que resulta de la anastomosis de la humeral profunda (rama de la humeral), con la recurrente radial anterior (rama de la radial) y la recurrente radial posterior (rama de la interósea posterior). b. CÍRCULO PERIEPITROCLEAR. Formado por la anastomosis de la colateral interna inferior (rama de la humeral) con las dos recurrentes cubitales anterior y posterior (ramas de la cubital). Ambos círculos arteriales se encuentran unidos, en el plano posterior de la articulación, por la anastomosis supraolecraniana y la anastomosis retroolecraniana. 2. INERVACIÓN. Es inervado por los nervios: musculocutáneo, mediano, radial y cubital. 1.

3.

MOVIMIENTOS. a. FLEXIÓN. La flexión activa del codo es de 145º producida por el braquial, húmeroradial y

bíceps. La flexión pasiva llega hasta 160º; la extensión es de 5º a 10º. b. PRONOSUPINACIÓN. Movimiento completo 120º. Con el codo flexionado a 90º y el pulgar hacia arriba. La rotación interna o pronación es de 85º producida por pronador cuadrado. La rotación externa o supinación del antebrazo es de 90º, producida por el supinador, pronador redondo y bíceps.[47]

47

92

Kapandji A. I. Fisiología Articular Miembro Superior. P. 124

Anatomía Humana Práctica

4º Lección

Primera Parte Artrología del Miembro Superior

93

Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Superior. Artrología: •

Articulaciones: Radiocubital inferior, radiocarpiana, intercarpianas, mediocarpiana, carpometacarpiana, metacarpofalángicas y interfalángicas. Membrana interósea.

Objetivos de la práctica: • • •

Indicar el género de las articulaciones del miembro superior. Describir las superficies articulares, los medios de unión su inervación e irrigación. Representar los movimientos de las articulaciones.

Tarea Teórica: 1. Dibujar en vista anterior las articulaciones: Radiocubital inferior, membrana interósea, radiocarpiana y de la mano. 2. Indicar las inserciones de los ligamentos :Estelar, carpometacarpianos dorsal y palmar 3. Clasificar las articulaciones según su movimiento y su tejido de origen. 4. Definir: Artritis, artrosis y artritis reumatoide.

94

Anatomía Humana Práctica

Articulaciones del Miembro Superior o Torácico ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL INFERIOR O RADIOULNAR DISTAL (Trocoide)

Une la cabeza del cúbito o ulna a la cavidad sigmoidea del radio o incisura ulnar del radio.[48] Superficies Articulares 1. SUPERFICIE RADIAL. Está constituida por la escotadura radial o cavidad sigmoidea o incisura ulnar del radio, la cual se localiza en la cara interna de la extremidad inferior del radio; es cóncava en sentido anteroposterior y plana en sentido vertical, mide aproximadamente 16 a 18 mm de longitud por 6 a 7 mm de altura. Se orienta medialmente y ligeramente hacia arriba. 2. SUPERFICIE ULNAR. Presenta dos carillas articulares (cubiertas por un cartílago común): a. CARILLA SUPEROEXTERNA O SUPEROLATERAL. Es vertical, cilindroide, convexa de adelante hacia atrás, se encuentra ocupando los dos tercios externos del contorno de la cabeza y se corresponde con la incisura ulnar del radio. b. CARILLA INFERIOR. Se encuentra en la parte inferior de la cabeza, suele ser plana o ligeramente convexa, y se articula con el carpo, del cual está separado por un fibrocartílago, denominado disco articular o ligamento triangular.

Medios de Unión 1.

DISCO ARTICULAR O LIGAMENTO TRIANGULAR. Algunos autores lo denominan también

ligamento interóseo. Representa una lámina fibrocartilaginosa de forma triangular, localizada horizontalmente entre la cabeza de la ulna y la primera fila ósea del carpo. La base se inserta en el reborde inferior de la incisura ulnar del radio y el vértice en la ranura que separa la cabeza de la ulna de su apófisis estiloides. La cara superior se adapta exactamente a la parte inferior de la cabeza de la ulna y la cara inferior se adapta al semilunar o lunatum y piramidal o triquetrum. Sus bordes (anterior y posterior) se unen a las cápsulas y ligamentos de las articulaciones radioulnar distal y radiocarpiana. Generalmente la base del ligamento triangular es delgada y frecuentemente presenta una hendidura (alargada de adelante hacia atrás) que comunica las cavidades articulares de las articulaciones radioulnar distal y radiocarpiana. 2. CÁPSULA. Es delgada y laxa, su amplitud se encuentra en relación con la extensión de los movimientos de la articulación. Se inserta: a. POR FUERA (LATERALMENTE). En el borde superior de la incisura ulnar del radio. b. POR DENTRO (MEDIALMENTE). En el borde superior de la carilla articular de la cabeza de la ulna. c. POR DELANTE Y POR DETRÁS. En los bordes anterior y posterior del ligamento triangular o disco articular. 3. LIGAMENTOS. La cápsula es reforzada por: a. LIGAMENTO RADIOCUBITAL O RADIO ULNAR ANTERIOR. Está constituido por algunos fascículos transversales u oblicuos e irregularmente diseminados en la cara anterior de la cápsula. Se extiende desde la extremidad anterior de la incisura ulnar del radio a la parte correspondiente de la cabeza de la ulna. b. LIGAMENTO RADIOCUBITAL O RADIO ULNAR POSTERIOR. Se extiende transversalmente, desde la extremidad posterior de la carilla articular del radio a la parte posterior de la cabeza de la ulna y de su apófisis o proceso estiloideo. 48

Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A. 2005. t. III, p. 71

95

Omar Campohermoso Rodríguez Sinovial Irrigación e Inervación 1.

2. 3. 4.

SINOVIAL. La sinovial recubre la cara interna de la cápsula articular. Emite por arriba, un

fondo de saco (5 a 6 mm de altura), debido a la gran laxitud de la porción superior de la cápsula y a su inserción radial, distante de la incisura ulnar. Por abajo puede llegar a comunicar con la sinovial de la muñeca, a través de un orificio en forma de hendidura, localizada en la base del ligamento triangular. IRRIGACIÓN. Procede de la interósea posterior, interósea anterior y del arco arterial que contornea el borde inferior del pronador cuadrado. INERVACIÓN. A cargo del nervio interóseo (rama del mediano) y de la rama posterior del nervio radial. MOVIMIENTOS. Participa en la pronación y supinación del antebrazo, el eje del movimiento pasa por el eje de las cabezas del radio y del cubito MEMBRANA INTERÓSEA O LIGAMENTO INTERÓSEO DEL ANTEBRAZO

La membrana interósea es gruesa y resistente en sus dos tercios o tres cuartos superiores, constituida por fibras de dirección oblicua (de arriba abajo y de afuera a dentro), proceden de la transformación fibrosa de las fibras profundas del músculo flexor común profundo de los dedos En cambio en su tercio inferior o cuarto inferior es delgada. Se inserta:

Membrana Interósea: 1. Cara Anterior y 2. Inferior de Denusse(Quiroz) 1. 2.

96

POR FUERA. En el borde interno o interóseo y la cara anterior del radio. POR DENTRO. En el borde externo o interóseo de la ulna o cúbito; cerrando el espacio comprendido entre el radio y la ulna.

3. 4.

Anatomía Humana Práctica

POR ABAJO. El ligamento se extiende hasta la articulación radioulnar distal. POR ARRIBA. Termina a 2 o 3 cm por debajo de la tuberosidad bicipital. Donde presenta un

borde cóncavo, limitando con la parte superior del radio y de la ulna un orificio por el cual discurre la arteria interósea posterior. 5. CHORDA OBLICUA O CUERDA LIGAMENTOSA DE WEITBRECHT. Es una cintilla fibrosa que se encuentra por encima del ligamento interóseo. Se considera que esta cuerda es el resultado de la transformación fibrosa del fascículo coronoideo del músculo flexor largo del pulgar. Se inserta: a. POR ARRIBA. En la base (parte inferoexterna) de la apófisis coronoides, en una zona rugosa o una pequeña eminencia denominada tubérculo subcoronoideo. b. POR ABAJO. En la cara anterior del radio, por debajo de su tuberosidad bicipital.

Por sus caras anterior y posterior, la membrana interósea, brinda inserción a los músculos flexores y extensores respectivamente. Distribuidos por su superficie se encuentran algunos orificios de forma redondeada o elíptica, a través de las cuales pasan algunos vasos. La cara anterior presenta fascículos oblicuos que son de la transformación fibrosa del flexor profundo de los dedos. En la cara posterior, en su tercio superior, se evidencia fascículos fibrosos gruesos, denominados: 1.

2.

LIGAMENTO OBLICUO INTERÓSEO RADIOCUBITAL SUPERIOR DE LAMONT. Extendido del

cúbito al radio, donde termina en el tubérculo interóseo, se considera que proviene de la transformación fibrosa de los fascículos más profundos del músculo abductor largo del pulgar. LIGAMENTO RADIOCUBITAL INFERIOR. Resulta de la transformación del músculo extensor corto del pulgar. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA O DE LA MUÑECA (Condílea)

Une la mano al antebrazo, la epífisis inferior del radio (cavidad glenoidea) al carpo (cóndilo). Se debe puntualizar que, solo el radio participa directamente en su constitución. La ulna se encuentra separada del cóndilo carpiano por el ligamento triangular o disco articular.

Articulación Radiocarpiana: Superficies articulares (Quiroz)

Superficies Articulares 1.

CAVIDAD GLENOIDEA O GLENA ANTEBRAQUIAL. Tiene una forma elipsoide, con su eje mayor

dirigido transversalmente, se extiende de una a otra apófisis estiloides (4 o 5 cm de longitud por 1,5 o 2 cm de ancho). Está formada, en sus dos tercios externos, por la cara carpiana de la extremidad inferior del radio y la cara inferior del disco articular de la articulación radioulnar distal.

97

Omar Campohermoso Rodríguez 2.

CÓNDILO CARPIANO. Está constituido por las superficies articulares superiores del

escafoides, el semilunar o lunatum y el piramidal. Este cóndilo se adapta exactamente a la cavidad glenoidea antebraquial. Los tres huesos reunidos por sus articulaciones propias forman una superficie continua, tapizada por cartílago articular. El cóndilo carpiano es más extenso por detrás que por delante, por lo que se encuentra orientado hacia arriba y un poco hacia atrás. El escafoides corresponde a la carilla externa (triangular) del radio, el lunatum o semilunar a la carilla interna y la parte vecina del disco articular y el piramidal establece contacto únicamente con la parte externa de éste mismo ligamento triangular.

Medios de Unión

Articulación Radiocarpiana: Ligamentos Anteriores y 2. Ligamentos Posteriores (Quiroz) 1.

CÁPSULA ARTICULAR. Se inserta: POR ARRIBA. En el contorno de la superficie articular y en los bordes del ligamento

a.

triangular. POR ABAJO. En el contorno de la superficie articular del cóndilo carpiano. LIGAMENTOS. Refuerzan a la cápsula los siguientes ligamentos: a. LIGAMENTO ANTERIOR. Se extiende sobre la cara anterior o palmar de la articulación. b.

2.

Está constituido por:[49] i. LIGAMENTO

ANTERIOR

PROPIAMENTE

DICHO

O

LIGAMENTO

CAPSULAR.

Comprende a la vez: 1. FASCÍCULO RADIOCARPIANO PALMAR. Es grueso y resistente; tiene una dirección

oblicua hacia abajo y adentro. Sus fibras se insertan: a. Por arriba. En el borde anterior de la carilla articular del radio y en la parte anterior de la apófisis estiloides de éste hueso. b. Por abajo. En el semilunar o lunatum, piramidal y en la cara anterior del hueso grande o capitatum (fibras que provienen del estiloides). 2. FASCÍCULO CUBITOCARPIANO O ULNOCARPIANO PALMAR. Es un fascículo oblicuo hacia abajo y afuera. Se inserta: a. Por arriba. En el borde anterior del ligamento triangular y en la cara externa de la apófisis estiloides. 49

98

Kapandji A. I. Fisiología Articular. 5º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1999. t. I. p. 152. Actualmente, según Kuhlmann, se considera los siguientes ligamentos anteriores: 1) radiolunar anterior, 2) radiopiramidal anterior, no existe el ligamento cubitocarpiano. Posteriores 1) radiolunar posterior y 2) radiopiramidal posterior. Para los anglosajones: 1) Radiopalmar: a) radiopiramidal, b) radioescafolunar, c) radiocapitato, y 2) Cubitocarpiano palmar.

Anatomía Humana Práctica

b. Por abajo. Los fascículos superiores después de pasar por debajo del

b.



c.



d.



e.



fascículo radiocarpiano, terminan insertándose en el semilunar, el resto se inserta en el piramidal y el hueso grande. 3. PLANO FIBROSO PRECAPSULAR. Está constituido por la parte posterior de la vaina fibrosa de los tendones flexores LIGAMENTO POSTERIOR O RADIOCARPIANO DORSAL. Se inserta: 1) por arriba, en el borde posterior de la carilla articular del radio, ya sea en todo el borde o solo en la parte media; 2) por abajo, en la cara posterior del piramidal y algunas fibras en el semilunar. Otro ligamento radiescafoideo posterior se extiende del borde posterior de la apófisis estiloides del radio al escafoides. LIGAMENTO COLATERAL ULNAR O LATERAL INTERNO. Es un ligamento fuerte y elástico, de forma triangular. Se inserta: por arriba, en el vértice y lado medial del proceso o apófisis estiloides de la ulna, luego se dirige hacia abajo ensanchándose a manera de abanico y se divide en dos fascículos. ii. ANTERIOR. Que se inserta en el hueso pisiforme. iii. POSTERIOR. Se inserta en la cara posterior o dorsal del piramidal o triquetral. LIGAMENTO COLATERAL RADIAL O LATERAL EXTERNO. Al igual que el anterior, tiene una forma triangular de base inferior. se inserta: 1) arriba, en el vértice del proceso o apófisis estiloides del radio y 2) abajo, en el lado anterolateral del hueso escafoideo, alguna de sus fibras se extienden hasta el tubérculo del hueso escafoides. LIGAMENTO RADIOESCAFOLUNATO (LUNAR). Es un pequeño grupo de fascículos fibrosos que se extiende desde la incisura radioescafolunata anterior, hasta la cara dorsal del escafoides.

Sinovial. Inervación, Irrigación y Movimientos 1. SINOVIAL. Recubre la cápsula articular en toda su extensión y termina (tanto por parte del antebrazo como del carpo) en el límite de revestimiento cartilaginoso. Suele comunicarse con la sinovial radioulnar distal, por un orificio ubicado en la base del ligamento triangular. La sinovial emite muchas prolongaciones, de la cual, la más sobresaliente e inconstante es la preestiloidea, que se extiende bajo la cara profunda del ligamento lateral interno. 2. IRRIGACIÓN. La articulación radiocarpiana es irrigada por: a. DELANTE. El arco transversal del carpo y ramas ascendentes del arco palmar profundo. b. DETRÁS. Las arterias interóseas anterior y posterior, la interósea del primer espacio y las ramas ascendentes del arco dorsal del carpo. c. PARTE EXTERNA. Ramas del tronco de la arteria radial. d. PARTE INTERNA. La cubitodorsal o del tronco mismo de la cubital. 3. INERVACIÓN. Es inervada por ramas procedentes de: a. PARTE ANTERIOR. El nervio mediano y el nervio cubital. b. PARTE POSTERIOR. El nervio radial y la rama dorsal del nervio cubital. 4. MOVIMIENTOS. A. FLEXIÓN-EXTENSIÓN. La flexión (palmar) es de 85º (radiocarpiana 50º y la mediocarpiana 30º), producida por el flexor ulnar del carpo, flexos radial del carpo y palmar largo. La extensión (dorsal) es de 85º, (la radiocarpiana 30º y la mediocarpiana 50º) realizada por el extensor ulnar del carpo y extensores radiales del carpo . (Rouviere: Flexión de 80º a 90º. Extensión de 50º a 80º). B. ABDUCCIÓN-ADUCCIÓN. La abducción o separación es de 15º, realizada por flexor radial del carpo y los extensores radiales del carpo La aducción o aproximación es de 45º, producida por flexor y extensor ulnar del carpo.[50] (Rouviere: Abdución y aducción es de 25º) 50

Kapandji A. I. Fisiología Articular. t. I. p. 144

99

Omar Campohermoso Rodríguez

ARTICULACIONES CARPIANAS

ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA 1° FILA ENTRE SI (Artrodias) ARTICULACIONES DE LOS TRES HUESOS DEL CÓNDILO CARPIANO El escafoides se articula con el semilunar o lunatum (articulación escafolunar) y éste con el piramidal o hueso triquetral o triquetro (articulación piramidolunar), formando dos artrodias. 1. SUPERFICIES ARTICULARES. Son carillas algo planas y verticales. Se encuentran recubiertas por una delgada capa de cartílago de espesor uniforme. 2. MEDIOS DE UNIÓN. La contigüidad de las superficies articulares se conserva gracias a numerosos ligamentos, los cuales son: a. LIGAMENTOS INTERÓSEOS. Son dos: 1) ligamento interóseo entre el escafoides y el semilunar, y 2) ligamento interóseo entre el semilunar o lunatum y el piramidal. Ambos ligamentos ocupan la parte más superior de la articulación respectiva. b. LIGAMENTOS PALMARES Y DORSALES. Son fibras que se dirigen transversalmente y se continúan por su cara profunda con el ligamento interóseo correspondiente. En la cara dorsal del cóndilo se evidencia un ligamento escafopiramidal (extendido entre las caras posteriores del escafoides y piramidal). 3. SINOVIAL. Son extensiones de la sinovial mediocarpiana. ARTICULACIÓN DEL PIRAMIDAL CON EL PISIFORME O PISIPIRAMIDAL O PISITRIQUETRAL (Artrodia) Une el hueso piramidal o triquetro con el pisiforme, es una artrodia para Testut.[51] Para Rouviere es elipsoidea o condílea.[52]

Superficies Articulares Cada uno de estos huesos consta de una superficie articular, oval, casi plana y levemente cóncava en el pisiforme (revestida además de cartílago hialino). Ambas caras se encuentran orientadas según el plano frontal.

Medios de Unión Esta articulación no consta de ligamento interóseo. Pero posee cinco ligamentos periféricos. 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es laxa. Se fija en el borde de las caras articulares de los huesos. La cavidad de la articulación puede comunicarse con la cavidad de la articulación radiocarpiana 2. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO SUPERIOR. Se extiende desde el pisiforme a la apófisis estiloides de la ulna o cúbito. Resulta ser el fascículo anterior del ligamento colateral medial de la articulación radiocarpiana. 51 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit., p. 617 52 Rouviere H. Anatomía Humana, Op. Cit., p. 80

100

b.

Anatomía Humana Práctica

LIGAMENTO PALMAR. Es plano y de forma cuadrilátera. Se extiende del pisiforme al

hueso ganchoso o hamatum LIGAMENTO DORSAL. Se extiende del pisiforme al piramidal o triquetro. d. LIGAMENTOS INFERIORES. Son dos: i. LIGAMENTO INFEROEXTERNO O PISIUNCIFORME. Va desde la extremidad inferior del pisiforme a la apófisis unciforme del hueso ganchoso. ii. LIGAMENTO INFEROINTERNO O PISIMETACARPIANO. Une la extremidad inferior del pisiforme a la extremidad superior del quinto metacarpiano. c.

Sinovial Presenta una sinovial que suele comunicar con la articulación radiocarpiana o de la muñeca. La cápsula se encuentra reforzada también por expansiones de la inserción distal del músculo flexor ulnar del carpo o cubital anterior. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA 2° FILA ENTRE SI (Artrodias) La articulación de los huesos trapecio, trapezoide, hueso grande o capitatum y ganchoso, forman tres artrodias. 1. SUPERFICIES ARTICULARES. Las superficies articulares de éstos huesos son carillas planas, verticales, orientadas en sentido sagital y recubiertas por una delgada capa de cartílago. 2. MEDIOS DE UNIÓN. Son: 1) los ligamentos interóseos, 2), ligamentos palmares y 3) ligamentos dorsales; cada uno en número de tres. 3. SINOVIAL. Las sinoviales de estas articulaciones son simples prolongaciones de la sinovial mediocarpiana. ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA O DE LAS DOS FILAS DEL CARPO ENTRE SI (Doble condílea) Esta articulación permite la unión de los huesos de la primera fila del carpo (escafoides, semilunar y piramidal) con los de la segunda fila (trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso). Es una doble condílea o bicondílea.

Superficies Articulares Esta articulación presenta una interlínea mediocarpiana en forma de una “S” dispuesta horizontalmente. Se distinguen dos partes: 1.

PARTE EXTERNA. Es una articulación condílea, que une: HACIA ARRIBA. La superficie articular inferior

a.

convexa del escafoides. HACIA ABAJO. Las superficies articulares cóncavas del trapecio y trapezoide. 2. PARTE INTERNA. Es una articulación condílea, constituida por: a. HACIA ARRIBA. Una cavidad glenoidea formada por la cara interna del escafoides y las caras inferiores, cóncavas, del semilunar o lunatum y el piramidal. b. HACIA ABAJO. Un cóndilo formado por la cabeza del hueso grande y la parte superior del hueso ganchoso. b.

101

Omar Campohermoso Rodríguez Medios de Unión 1.

CÁPSULA ARTICULAR. Se inserta en los bordes de las superficies articulares. Es laxa y

2.

LIGAMENTOS. Refuerzan la cápsula, los siguientes ligamentos: a. LIGAMENTOS PALMARES. Denominado también ligamento radiado o estelar. Se inserta

delgada.

b.

c.

en la cara anterior del hueso grande y se irradian al: 1) escafoides, 2) piramidal, 3) trapezoide y hueso ganchoso. Además, suele existir un fascículo ligamentoso que se extiende desde la cara palmar del escafoides al trapecio LIGAMENTO DORSAL O PIRAMIDOTRAPEZOTRAPEZOIDE O ARQUEADO. Se extiende: 1) desde la cara dorsal del piramidal o triquetro, 2) a las caras dorsales del trapecio y trapezoide. Algunos fascículos más elevados de éste ligamento, se dirigen horizontalmente hacia afuera, y después de contornear la parte inferior del lunatum, se inserta en la cara posterior del escafoides (ligamento escafoidopiramidal). LIGAMENTOS LATERALES. Son: i. LIGAMENTO LATERAL INTERNO. Es más o menos redondeado, se extiende a lo largo de la parte interna de la articulación, del vértice del piramidal o triquetro a la apófisis unciforme del hueso ganchoso. ii. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO. Se extiende del tubérculo del escafoides a la cara externa del trapecio.

Articulación Mediacarpiana: Ligamentos Palmares y 2. Ligamentos Dorsales (Quiroz)

Sinovial, Inervación e Irrigación 1. SINOVIAL. Recubre la cara profunda de la cápsula, es más laxa por detrás que por delante. Emite prolongaciones (ascendentes y descendentes), que llegan a constituir las sinoviales de las articulaciones de los huesos de la primera y segunda filas del carpo. Solo la articulación pisipiramidal tiene su propia sinovial; el resto presenta una sinovial común. 2. IRRIGACIÓN. Las articulaciones carpianas son irrigadas por: 1) ramas ascendentes del arco transversal anterior del carpo, 2) ramas ascendentes del arco palmar profundo, y 3) ramas provenientes del tronco de las arterias radial y cubital. 3. INERVACIÓN. Filetes delgados que proceden del nervio mediano, nervio cubital y rama posterior del radial. ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR (Encaje recíproco, en silla de montar) Une el trapecio con el primer metacarpiano, tiene importancia funcional principalmente en el movimiento de oposición del pulgar.

102

1. SUPERFICIES ARTICULARES a. b.

Anatomía Humana Práctica

POR PARTE DEL TRAPECIO. La carilla articular es de forma cuadrilátera, convexa de

adelante hacia atrás y cóncava transversalmente. POR PARTE DEL PRIMER METACARPIANO. Tiene una configuración inversa, convexa de afuera hacia adentro y cóncava de adelante hacia atrás. Ambas carillas se encuentran recubiertas por una capa de cartílago hialino.

2. MEDIOS DE UNIÓN a.

CÁPSULA ARTICULAR. Se inserta en el contorno de ambas superficies articulares. Es de

gran laxitud. b.

LIGAMENTOS. La cápsula se encuentra reforzada por los ligamentos: 1) oblicuo

posterointerno, 2) oblicuo anterointerno, 3) recto anteroexterno y 4) intermetacarpiano. 3. SINOVIAL, INERVACIÓN E IRRIGACIÓN a. SINOVIAL. Recubre la superficie interior de la cápsula. b. IRRIGACIÓN. Por la arteria dorsal del pulgar y del tronco mismo de la radial. c. INERVACIÓN. Procede del nervio mediano. d. MOVIMIENTOS. Flexión

Articulación Carpometacarpianas: 1. de los 4 Dedos últimos, 2. del Primer dedo

ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS DE LOS CUATRO ÚLTIMOS METACARPIANOS (Individualmente: Artrodias – Conjuntamente: Encaje recíproco) Los cuatro últimos metacarpianos se unen con los cuatro huesos de la segunda fila del carpo por carillas inversamente configuradas, que se corresponde exactamente.

Superficies Articulares 1. SEGUNDO METACARPIANO. Se articula con el trapecio, trapezoide y el hueso grande o capitatum, penetrando como una cuña en el carpo. 2. TERCER METACARPIANO. Se articula con el hueso grande. La superficie de contacto es cóncava adelante, convexa atrás. 3. CUARTO METACARPIANO. Se articula con el hueso ganchoso, a través de una carilla ancha y con el hueso grande, por una pequeña carilla. 4. QUINTO METACARPIANO. Se articula con el hueso ganchoso.

Medios de Unión 1. 2.

CÁPSULA ARTICULAR. Las cápsulas son poco elásticas y reforzadas por ligamentos. LIGAMENTOS. Son:

103

Omar Campohermoso Rodríguez a.

LIGAMENTOS PALMARES. Existen entre 7 y 8 ligamentos palmares, son: i. PRIMER GRUPO. Uno transversal, que se extiende desde la cara anterior o palmar

del trapecio, al segundo y tercer metacarpiano.

ii. SEGUNDO GRUPO. El segundo une al trapezoide con el tercer metacarpiano. iii. TERCER GRUPO. Tres ligamentos se extienden desde la cara palmar del hueso

grande al segundo, tercero y cuarto metacarpiano.

iv. CUARTO GRUPO. Dos o tres fascículos, que se extienden desde el hueso ganchoso

al tercer o cuarto metacarpianos.

v. QUINTO GRUPO. El quinto metacarpiano no tiene ligamento propio, está

b.

c.

reemplazado por el ligamento pisimetacarpiano, la cual tiene forma de una “V”, el vértice corresponde al quinto metacarpiano y sus dos ramas: 1) la medial se fija en el pisiforme y 2) la lateral en el hamulus del hueso hamatum o apófisis unciforme del hueso ganchoso. LIGAMENTOS DORSALES. Son más resistentes que los anteriores, numerosos y cortos. i. PRIMER GRUPO. Dos, del trapecio y trapezoide a la apófisis estiloides del segundo metacarpiano. ii. SEGUNDO GRUPO. Dos, del hueso grande o capitatum a la apófisis estiloides del tercer metacarpiano. iii. TERCER GRUPO. Dos, del hueso ganchoso o hamatal al cuarto y quinto metacarpianos que se unen independientemente. LIGAMENTOS INTERÓSEOS. Se insertan: i. POR ARRIBA. En las caras contiguas del hueso grande o capitatum y el hueso ganchoso o hamatum. ii. POR ABAJO. En el lado interno de la extremidad superior del tercer metacarpiano. Los dos fascículos de origen del ligamento interóseo pueden unirse durante el trayecto (Y) o caso contrario, permanecer independientes (V), hasta llegar a su inserción metacarpiana.

Ligamentos: 1. Palmares, 2. Dorsales e 3 Interóseos (a. Hueso Ganchoso b. Grande y Metacarpiano)

Sinovial, Inervación, Irrigación y Movimientos 1. SINOVIAL. Generalmente existe una sola sinovial para las cuatro articulaciones carpometacarpianas, la cual se comunica por arriba con la sinovial de la articulación mediocarpiana. A veces existe una sinovial independiente para las dos últimas. 2. IRRIGACIÓN. Proceden de las interóseas dorsales y del arco palmar profundo. 3. INERVACIÓN. De la rama profunda del nervio cubital y de la rama posterior del nervio radial. 4. MOVIMIENTOS. a. ABDUCCIÓN-EXTENSIÓN. Separa el dedo pulgar del eje de la mano y es de 35 a 40º. La aducción es la reposición del pulgar a la posición inicial. b. OPOSICIÓN-FLEXIÓN. Enfrenta el pulgar al meñique yes de 45 a 60º. La reposición coloca al pulgar a su posición inicial.

104

Anatomía Humana Práctica

ARTICULACIONES INTERMETACARPIANAS (Artrodias)

El primer metacarpiano es independiente. Los cuatro restantes se articulan entre sí, por sus epífisis proximales.

Superficies Articulares Se localizan en las caras laterales de la base de los metacarpianos, son carillas verticales en parte rugosas, y en parte lisas, y cubiertas por cartílago.

Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Se continúa hacia arriba con la cápsula de la articulación carpometacarpiana de los cuatro últimos metacarpianos. 2. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTOS PALMARES. Son pequeñas cintas y en número de tres, que se extienden transversalmente de uno a otro metacarpiano. b. LIGAMENTOS DORSALES. En número de tres y análogos a los anteriores, se extienden por la cara dorsal de la articulación, de un metacarpiano a otro. c. LIGAMENTOS INTERÓSEOS. Son cortos, muy resistentes y en número de tres. Se extienden de un metacarpiano al otro contiguo. Se insertan en las rugosidades que existen junto a las carillas incrustadas de cartílago.

Sinovial, Inervación e Irrigación 1. SINOVIAL. Cada una de las articulaciones intermetacarpianas tiene una pequeña sinovial, que resulta ser un divertículo de la sinovial carpometacarpiana. 2. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN. Similares al de la articulación anterior, es decir, de las interóseas dorsales y del arco palmar profundo. ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS DE LOS CUATRO ÚLTIMOS DEDOS (Enartrosis) La articulaciones de los metacarpianos con las primeras falanges de los dedos pertenecen al género de las enartrosis,[53] para Testut es condílea.[54]

Superficies Articulares 1.

CABEZA DEL METACARPIANO. La superficie articular tiene la forma de

2.

CAVIDAD GLENOIDEA O GLENOFALANGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA PRIMERA FALANGE. Es una superficie cóncava, elíptica

3.

un segmento de esfera, aplanada transversalmente, que se prolonga sobre la cara palmar de la cabeza metacarpiana. A ambos lados de la superficie articular se halla un tubérculo, y por debajo de éste una depresión, destinado a la inserción del ligamento lateral.

(eje mayor transversal), a ambos lados y cerca de su cara palmar existe un tubérculo, donde se inserta el ligamento lateral. FIBROCARTÍLAGO DE AMPLIACIÓN O GLENOIDEO. Es un fibrocartílago anexo a la cavidad glenofalángica, tiene una forma cuadrilátera, que se implanta en su parte anterior y se dirige luego hacia arriba y adelante. Su cara posterior es cóncava y articular.

53 Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 81 54 Testut L. Latarjet A. Anatomía Humana. Opus. Cit., p. 631

105

Omar Campohermoso Rodríguez

En su cara anterior (parte media) existe un canal longitudinal para los tendones flexores. Su borde inferior se fija en la falange su borde superior se encuentra en relación con el cóndilo (no se adhiere a él).

Medios de Unión 1.

CÁPSULA ARTICULAR. Es delgada y laxa, se inserta en los límites de las superficies

2.

LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTOS LATERAL Y MEDIAL. Se encuentran en las caras laterales de la articulación,

articulares.

tienen una forma triangular: 1) su vértice se inserta en el tubérculo y la depresión localizados en las caras laterales de las cabezas de los metacarpianos y 2) la base en la parte lateral y anterior de la falange; las fibras posteriores forman el fascículo metacarpofalángico del ligamento lateral (terminan en los tubérculos laterales de la extremidad superior de la falange) y las fibras anteriores forman el fascículo metacarpoglenoideo del ligamento lateral (se unen al fibrocartílago glenoideo). b. LIGAMENTO TRANSVERSO INTERMETACARPIANO PALMAR. Se extiende desde el segundo al quinto metacarpiano, por delante de la cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicas, donde se une fuertemente al fibrocartílago glenoideo. Su cara anterior presenta canales de disposición vertical, en relación con los tendones flexores.

Sinovial, Inervación e Irrigación 1. SINOVIAL. Cada articulación dispone de una sinovial propia, que recubre la cápsula sin crear recesos sinoviales o fondos de saco. 2. IRRIGACIÓN. Proceden de las arterias digitales, interóseas anteriores o posteriores. 3. INERVACIÓN. Provienen de los colaterales de los dedos y en ocasiones de los filetes que la rama profunda del cubital envía a los interóseos. 4. MOVIMIENTOS. La flexión es de 90º, y la extensión es de 30º, puede forzarse hasta 90º. ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR (Silla de montar) La disposición de ésta articulación es similar a las anteriores, excepto por las siguientes características: 1.

2.

3.

SUPERFICIE ARTICULAR DEL PRIMER METACARPIANO. Es más ancha por

delante que por detrás. Está constituida por dos partes: a. POSTERIOR O FALANGINA. Destinada a la cavidad glenoidea de la falange. b. ANTERIOR O SESAMOIDEA. Para el cartílago glenoideo y los huesos sesamoideos. FIBROCARTÍLAGO GLENOIDEO. Presenta en su espesor dos huesos sesamoideos. a. EXTERNO. O escafoides de Gillette. b. INTERNO. O pisiforme de Gillette. FIBRAS ANTERIORES. Las fibras anteriores de los ligamentos laterales, terminan generalmente en los sesamoideos (arriba mencionados) y son: los ligamentos metacarposesamoideos. ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS (Troclear o gínglimo)

Existen dos articulaciones para cada dedo, a excepción del pulgar. Desde un punto de vista anatómico y funcional, están constituidas bajo el mismo tipo.[55] 55

106

Las manos son lesionadas por la atritis reumatoide: Enfermedad crónica del colágeno, destructiva y en ocasiones deformante, que tiene un componente autoinmunitario. Se caracteriza por inflamación simétrica de la sinovial y aumento del líquido sinovial, lo que ocasiona engrosamiento de la sinovia e inflamación de la articulación y desvío de los dedos de la mano.

Superficies Articulares 1.

2.

Anatomía Humana Práctica

PARTE SUPERIOR O PROXIMAL (Extremidad inferior de la primera y

segunda falange). Presentan una polea de garganta anteroposterior, con dos salientes a cada lado, revestidos de cartílago. PARTE INFERIOR O DISTAL (Extremidades superiores de la segunda y tercera falange). La superficie presenta un relieve correspondiente a la garganta de la polea y dos depresiones lateral para los relieves que limitan ésta polea. Lateralmente existen dos pequeños tubérculos. Como en la articulación metacarpofalángica, la superficie inferior se encuentra agrandada por un fibrocartílago (que presenta la misma disposición).

Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito fibroso, que se inserta en el contorno de las superficies articulares. 2. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO LATERAL INTERNO. b. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO. Tienen la misma disposición que en las articulaciones metacarpofalángicas.

Sinovial, Inervación, Irrigación y Movimientos 1. SINOVIAL. Existe una sinovial para cada articulación. Reviste sucesivamente la superficie interior de la cápsula y toda la porción del hueso que se extiende desde la línea de inserción capsular al límite de revestimiento cartilaginoso. Presenta una pequeña prolongación entre el borde inferior del fibrocartílago y la parte correspondiente de la superficie articular. Así mismo en la cara palmar de la falange suprayacente existe un fondo de saco, de 6 a 8 mm de altura. 2. IRRIGACIÓN. La irrigación procede de las ramas colaterales de los dedos. 3. INERVACIÓN. La inervación de los nervios colaterales (mediano, cubital o radial). 4. MOVIMIENTOS. La flexión metacarpofalángica es alrededor de 900. La flexión de la media sobre la primera es de 110 a 130º y de la distal sobre la media es de 65 a 90º.Abducción del índice es de 60º, para el anular y meñique es de 40º [56] MOVIMIENTOS ARTICULARES EN GENERAL El hombre después de hacerse erecto tiene libre los miembros superiores, los mismos que intervienen en forma accesoria en la marcha —en el balanceo— y la acción de trepar y de esta manera puede asir, manipular y lanzar los objetos, para realiza las maniobras indicadas debe realizar diferentes movimientos en las diferentes articulaciones de su miembro.

Combinación de Movimientos • • •

56

FLEXIÓN. Disminución del ángulo entre dos huesos (doblez). Movimiento que dirige el

antebrazo hacia delante, uniendo la cara anterior del antebrazo con el brazo. EXTENSIÓN. Aumento del ángulo entre dos huesos. Es un movimiento de reposición de la flexión. ABDUCCIÓN. Alejar de la línea media al hueso. El miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo. Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 308

107

Omar Campohermoso Rodríguez

ADDUCCIÓN O ADUCCIÓN. Acercar a la línea media al hueso. El miembro superior se

•

aproxima al plano de simetría. ROTACIÓN. Movimiento del hueso alrededor de un eje central perpendicular al movimiento. Es externa si la superficie anterior se vuelve hacia fuera y es interna si la superficie anterior se vuelve hacia adentro. CIRCUNDUCCIÓN. Movimiento del hueso describiendo un círculo. SUPINACIÓN. Movimiento de los huesos del antebrazo que moviliza la palma de la posición posterior a la anterior (coloca la palma adelante o arriba). PRONACIÓN. Movimiento de los huesos del antebrazo que moviliza la palma de la posición anterior a la posterior (coloca la palma atrás o abajo).

•

• • •

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES SEGÚN SU EJE

EJES Monoaxiales

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES SEGÚN SU EJE TIPO DE ARTICULACIÓN MOVIMIENTOS EJEMPLOS Troclear Flexión -extensión Húmero-cubital

Biaxiales

Trocoide

Rotación interna y externa

Condíleas

Flexión-extensión

Silla de Montar

Abducción-aducción Flexión-extensión

Triaxiales

Enartrosis

Multiaxiales

Artrodias

Radio-cubital Radio-carpiana Medio-carpiana Trapecio-metacarpiana

Abducción-aducción

Gleno-humeral

Abducción-aducción Deslizamiento en todas las direcciones

1º y 2ª fila del carpo

CLASIFICACIÓN GENERAL DE BICHAT DE LAS ARTICULACIONES[57] CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES SINARTROSIS ANFIARTROSIS DIARTROSIS Fibrosas Cartilaginosas Por el tejido Sinoviales Sinfibrosis Sincondrosis Por movimiento Inmóviles Semi-móviles Móviles Género Suturas Sínfisis Enartrosis TIPO

Dentada

Sincondrosis

Condílea

Escamosa

Troclear o gínglimo

Esquindelesis

Trocoide

Armónica

Artrodia o plana

Gónfosis

En silla de montar

Sindesmosis Otros

57

Sisarcosis

Sinostosis

Rohen JW. Yocochi C. Atlas F. de Anatomía Humana. Madrid: Ed. Harcourt Brace; 1998. p. 11

108

Anatomía Humana Práctica

5º Lección

Primera Parte Miología del Miembro Superior I

109

Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Superior. Miología: •

Músculos: Del hombro, región deltoidea, escapular, pectoral y región axilar. Músculos del brazo

Objetivos de la práctica: • • •

Identificar y mostrar los músculos de la región del hombro y del brazo. Describir la forma, inserción de origen y distal, inervación, irrigación y acción de los músculos del hombro y el brazo. Describir los limites del la fosa axilar y su contenido

Tarea Teórica: 1. Dibujar los músculos: Pectoral mayor, menor, bíceps, trapecio y dorsal ancho. 2. Dibujar el cuadrilátero humerotricipital, el triangulo omotricipital y su contenido. 3. Dibujar la pirámide axilar e indicar sus límites. 4. Definir: Miositis, mialgia, espasmo muscular, enfermedad de Quervain.

110

Anatomía Humana Práctica

Músculos y Fascias del Miembro Superior El miembro apendicular superior o prensil está unido al tronco por el cinturón o cíngulo escapuloclavicular, denominado también hombro o raíz del miembro, El hombro es el segmento más elevado del miembro superior y está conformado por las siguientes regiones:[58] [59] 1.

2.

3.

4.

REGIÓN PECTORAL. Se encuentra en la región anterior del tórax y tiene los siguientes límites: SUPERIOR. Borde anterior de la clavícula. INFERIOR. Una linera horizontal submamaria. MEDIAL. La línea media que pasa por delante del esternón. LATERAL. La línea axilar anterior. REGIÓN ESCAPULAR. Se encuentra en la región posterior del tórax. Sus límites son: a. SUPERIOR. Línea horizontal tangente al borde superior de la escápula. b. INFERIOR. Línea horizontal tangente al ángulo inferior de la escápula. c. MEDIAL. Borde interno o espinal de la escápula d. LATERAL. Línea axilar posterior. REGIÓN DELTOIDEA. Forma el muñón o parte más saliente del miembro y tiene forma

a. b. c. d.

triangular, de base superior en la clavícula y la espina de la escápula y su vértice desciende a la parte lateral del brazo. REGIÓN AXILAR. También llamado hueco axilar, se encuentra entre el brazo y el tórax. Es resultado de las anteriores regiones que lo forman.

Regiones: 1. Pectoral, 2. Escapular y 3. Deltoidea (Yerena)

Regiones: 1. Braquial, 2. Antebraquial y 3. Mano (Yerena) 58 59

Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º edición. Barcelona: .Ed. Salvat; 1979. Yerena J. Plaza L. Atlas de Disección por Regiones. Barcelona: Ed. Salvat; 1969.

111

Omar Campohermoso Rodríguez

El resto del miembro superior o segmento apendicular está formado por: 1.

REGIÓN BRAQUIAL. Anterior y posterior, delimitado por dos líneas horizontales: 1) la superior,

a nivel del borde inferior del pectoral mayor, y 2) la inferior, a dos dedos por encima del pliegue de flexión del codo. 2. REGIÓN DEL CODO. Anterior y posterior. 3. REGIÓN DEL ANTEBRAZO. Delimitado por dos líneas horizontales: 1) la superior, a dos dedos por debajo del pliegue de flexión, y 2) la inferior, a dos dedos por encima del borde superior de la palma de la mano. 4. MUÑECA. Anterior y posterior. 5. MANO. Palmar y dorsal. 6. DEDOS. Anterior y dorsal. MÚSCULOS DEL MIEMBRO SUPERIOR Los músculos del miembro superior, se organizan en cuatro grupos: (A) músculos del hombro, (B) músculos del brazo, (C) músculos del antebrazo y (D) músculos de la mano.[60] MÚSCULOS DEL HOMBRO Los músculos del hombro se dividen en cuatro grupos: anterior, interno, posterior y externo.[61] GRUPO MUSCULAR ANTERIOR O REGIÓN PECTORAL Los músculos que pertenecen a éste grupo se encuentran dispuestos en dos planos y son: superficial (pectoral mayor) y profundo (subclavio y pectoral menor).

Subclavio Es un músculo pequeño, de forma fusiforme y alargado; se halla ubicado por debajo de la clavícula y casi paralelamente a la misma. Presenta una dirección oblicua que va desde la primera costilla a la clavícula. Se encuentra cubierto por el pectoral mayor. 1.

2.

3. 4.

5.

El subclavio, se origina en la cara superior del primer cartílago costal y la parte adyacente a la cara superior de la primera costilla. Se inserta en la cara inferior de la clavícula (canal o surco del subclavio). IRRIGACIÓN. Arterias toracoacromial o acromiotorácica, torácica suprema y la supraescapular. INERVACIÓN. Nervio subclavio (C5). ACCIÓN. 1) Tira de la clavícula hacia abajo y adentro. 2) Con el cinturón del miembro superior inmóvil, levanta la primera costilla, siendo un músculo respiratorio auxiliar. RELACIONES. Se encuentra entre la clavícula y la 1º costilla, forma parte del límite anterior del vértice de la cavidad axilar. Tiene íntima relación con la vena subclavia. INSERCIONES.

60 61

112

Sinelnikov RD. Atlas de Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir; 1984. p. 344 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición, Ed Masson S. A. Barcelona 2005. t. III p. 80

Pectoral Menor

Anatomía Humana Práctica

Es músculo (lat. pectus = pecho) aplanado y de forma triangular. Se extiende desde las costillas a la apófisis coracoides del omóplato. Se encuentra situado por debajo del subclavio, con la que forma el espacio clavipectoral, y profundamente respecto al pectoral mayor 1. INSERCIONES. En el tórax, se origina por intermedio de tres digitaciones en el borde superior y cara externa de la tercera, cuarta y quinta costillas, muy próximo a los cartílagos costales. Se inserta, en la apófisis coracoides, tras reunirse las digitaciones en una lámina muscular sus fibras convergen hacia arriba, afuera y un poco hacia atrás; para terminar, en la parte anterior del borde interno del proceso o apófisis coracoides. 2. IRRIGACIÓN. Arterias toracoacromial e intercostales. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio del pectoral menor (C6–C7), ramo del plexo braquial. 4. ACCIÓN. 1) Tira de la escápula hacia delante y abajo, produciendo un movimiento de báscula en el omóplato. 2) Al fijar el cinturón del miembro superior levanta las costillas, siendo un músculo auxiliar respiratorio (músculo inspirador). 5. RELACIONES. 1) La cara anterior está cubierta por el pectoral mayor. 2) La cara posterior, cubre las costillas y el paquete axilar, forma parte de la pared anterior de la fosa axilar. 3) El borde superior está separado del subclavio por el espacio clavipectoral, ocupado por una fascia clavipectoral. 4) El borde inferior está unido al hueco axilar por el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy. 6. FASCIA CLAVIPECTORAL. Es una fascia de dos hojas, de forma cuadrilátera que se extiende del subclavio al pectoral menor. Se inserta en los labios del surco o canal del subclavio y se dirigen al pectoral menor al cual lo envaina, de este músculo se forma el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy. Esta fascia esta perforada por la arteria torácica superior y toracoacromial o acromiotorácica, la vena cefálica y los nervios pectorales. El borde lateral de la fascia esta reforzado por el ligamento costocoracoideo (de la 1º costilla a la apófisis coracoides).

Pectoral Mayor o Músculo del Temor o Súplica Es un músculo ancho, aplanado y de forma triangular, situado en la parte anterosuperior del tórax y la parte anterior del hueco de la axila. Se extiende desde el tórax al húmero. 1.

INSERCIONES. Se origina, en el

tórax, en: 1) la clavícula, dos tercios internos del borde anterior de la clavícula; 2) el esternón, mitad respectiva de la cara anterior del esternón; 3) los cartílagos costales, cinco o seis primeros cartílagos costales y 4) la parte superior de la vaina del recto del abdomen (porción abdominal). Dirigiéndose lateralmente y arriba, los fascículos del músculo pectoral mayor convergen de tal modo que los fascículos de la porción inferior se alojan detrás de los fascículos de la porción superior, y como resultado de esto el músculo a éste nivel se engruesa considerablemente. En el brazo, las fibras musculares de inserta a nivel del labio anterior o lateral del surco intertubercular o corredera bicipital. La inserción se realiza en dos planos a manera de una

113

Omar Campohermoso Rodríguez 2. 3.

4.

5.

letra “U”, las fibras superiores son superficiales, y las fibras inferiores son profundas. IRRIGACIÓN. Arterias toracoacrominal o acromiotorácica, torácica lateral, intercostales y perforantes de la torácica interna. INERVACIÓN. Proviene del plexo braquial, de los troncos secundarios. A través de los nervios de los pectorales mayor y menor que forman un asa nerviosa, del cual emergen los nervios de los pectorales. C5-Th1). ACCIÓN. 1) Aproxima (aducción) y rota el brazo hacia adentro (pronación). 2) Con el brazo en posición horizontal, lo acerca sagitalmente (anteversión). 3) Con el miembro superior fijo, el músculo mediante su porción esternocostal favorece la ampliación del tórax durante el acto de respiración. 4) Los fascículos claviculares son flexores del brazo, los fascículos esternales son aductores y los fascículos abdominales son extensores. 5) Cuando los brazos cuelgan, la porción superior lleva el muñón del hombro hacia arriba y adelante, mientras que la espalda se encorva y los antebrazos de dirigen hacia dentro, actitud de temor, súplicas, escalofríos. RELACIONES. 1) La cara anterior está cubierta por la piel y la glándula mamaria. 2) La cara posterior cubre el esternón, las costillas y al pectoral menor, y forma la pared anterior de hueco axilar. 3) El borde superolateral está separado del deltoides por el espacio o surco deltopectoral por el cual cursa la vena cefálica. 4) El borde interno, curvo, está en relación con el esternón. 5) El borde inferolateral del músculo veces se dibuja claramente a través de los tegumentos cutáneos y constituye el borde anterior del hueco axilar. GRUPO MUSCULAR INTERNO

Serrato Anterior o Mayor o Gran Dentado o Músculo de los “Boxeadores” Es un músculo (lat. serratus = dientes, a modo de sierra) ancho, aplanado, cuadrilátero, radiado, potente y aplicado sobre la pared lateral del tórax (porción anterolateral de la pared torácica). Por sus varias digitaciones se lo denomina gran dentado. 1.

2. 3.

4.

5.

INSERCIONES. Por dentro: se origina en el tórax: en las diez primeras costillas (por fuera y

detrás, de las inserciones de los pectorales) por intermedio de tres fascículos importantes: 1) en la primera costilla, 2) entre la 2º y la 4º costilla y 3) de 5º a 10º costilla. Por fuera: se inserta en el omóplato o escápula, terminan respectivamente a nivel de: a) carilla triangular, situado en el ángulo superointerno de la cara anterior del omóplato, b) el labio anterior del borde espinal del omóplato y c) carilla triangular, situado en la parte inferointerna de la cara anterior del omóplato. IRRIGACIÓN. Arterias torácica lateral o mamaria externa, intercostales posteriores. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio del serrato mayor o torácico largo o nervio respiratorio de Charles Bell, proveniente del plexo braquial (C5-C7). Su lesión provoca la parálisis del músculo serrato anterior el cual a su vez forma la “escapula alata” ACCIÓN. 1) El serrato anterior mantiene al omóplato aplicado sobre el tórax (sisarcosis). 2) Cuando el punto fijo está en el tórax, desplaza al omóplato hacia delante y fuera, y al hombro hacia arriba. 3) Si el punto fijo se encuentra en el omóplato, eleva las costillas (músculo inspirador). 4) Los fascículos superiores separan la escápula y rotan ligeramente hacia arriba, los fascículos medios separan la escápula, las fibras inferiores separan la escápula y rotan la escápula hacia fuera. En la actitud de guardia en el boxeo, el serrato es muy visible. RELACIONES. 1) La cara superficial, es convexa, la parte superior está cubierta por los músculos pectorales, el subescapular y el paquete axilar, la parte inferior por la piel. 2) La cara profunda, cubre las costillas y los músculos intercostales. 3) El borde anterior, está en relación con las costillas e interdigital con el oblicuo externo, muy característico en los atletas. 4) El borde posterior, se relaciona con el borde axilar espinal de la escápula donde se inserta.

114

Anatomía Humana Práctica

Músculos: 1. Serrato Anterior y 2. Subescapular

GRUPO MUSCULAR POSTERIOR O REGIÓN ESCAPULAR Este grupo muscular conforma la pared posterior de la axila y se encuentran en contacto inmediato con el omóplato o escápula. El grupo profundo forma el manguito rotador del húmero: Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular; además del redondo mayor. El grupo superfical está formado por el trapecio y dorsal ancho.

Subescapular Es un músculo ancho, grueso y triangular, situado por delante del omóplato o escápula y de la articulación del hombro. Ocupa toda la fosa subescapular. La base del triángulo está paralelamente al borde medial de la escápula, y el vientre formado por fascículos musculares convergentes, se dirige hacia fuera, hacia el húmero. 1.

2.

3. 4.

5.

INSERCIONES. Por dentro, se origina en casi en toda la superficie de la cara anterior del

omóplato o escápula, y cerca del borde espinal y axilar del mismo. Por fuera, se inserta en: a) la parte superointerna del tubérculo menor o troquín y b) la parte superior de la cresta subtroquiniana. Anexas al músculo existe dos bolsas serosas, denominadas: subcoracoideas (ubicado entre el borde superior del subescapular, cara anterior del segmento vertical de la apófisis coracoides y la vecindad de la cápsula articular) y la bolsa serosa del subescapular (situada a lo largo del borde anterior de su tendón). IRRIGACIÓN. Está irrigada por la arteria subescapular o escapular inferior; ramas de la torácica lateral o mamaria externa y arteriolas procedentes de las ramas perforantes de las arterias intercostales posteriores. INERVACIÓN. Por el nervios superior e inferior del subescapular (C5-C7). Ramas del plexo braquial. ACCIÓN. 1) Participa en la pronación del brazo o rotación interna (es antagonista del supraespinoso y del infraespinoso). 2) Aplica la cabeza humeral a la cavidad glenoidea y aproxima el húmero al tronco (aductor). Su tensión limita la rotación lateral. RELACIONES. 1) Está ubicado en toda la fosa sub­escapular, está en relación, por delante, con el serrato anterior y el paquete axilar. 2) El tendón se desliza por debajo de la apófisis coracoides y está en relación: a) por detrás, con la bolsa serosa del subescapular, que depende de la articulación del hombro, y b) por delan­te, lo cruzan los músculos coracobraquial y porción corta del bíceps, los cuales descienden de la apófisis coracoides.

115

Omar Campohermoso Rodríguez

Músculos: 1 Supraespinoso y Redondo Menor, 2. Infraespinoso y Redondo Mayor

Supraespinoso Es un músculo grueso, de forma piramidal y triangular. Su masa ocupa la fosa supraespinosa, iniciándose en sus paredes. Los fascículos musculares convergen en la parte más estrecha del músculo, se dirigen hacia fuera, pasando por debajo del acromion. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por dentro, se origina en los tres cuartos internos de la fosa supraespinosa

y en la cara profunda de sus aponeurosis. Por fuera, termina en la faceta superior del troquiter o tubérculo mayor del húmero. IRRIGACIÓN. Arterias supraescapular o escapular superior y circunfleja escapular. INERVACIÓN. Nervio supraescapular (C5-C6), rama del plexo braquial. ACCIÓN. Es auxiliar del deltoides. Separa el brazo (abductor). Inicia el arranque de la abducción, desde los 0º a 30º. RELACIONES. 1) Cubierto por la articulación acromioclavicular, el trapecio, el deltoides y la piel. 2) Cubre a su vez la fosa supraespinosa, los nervios y vasos supraescapulares y la capsula articular del hombro.

Infraespinoso Es un músculo aplanado y de forma triangular, su base situado en la fosa infraespinosa y su vértice en la extremidad superior del húmero (músculo supinador de Duchenne de Boulogne). 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por dentro, se origina en: a) en los dos tercios internos de la fosa infraespinosa,

b) en la cara profunda de la aponeurosis infraespinosa, c) el tabique fibroso que lo separa de los redondos mayor y menor, y d) la lámina tendinosa de los fascículos posteriores del deltoides. Por fuera, se inserta en la carilla media del troquiter o tubérculo mayor del húmero. En el lugar de inserción en el húmero, se encuentra la bolsa subtendinosa del músculo infraespinoso. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja escapular y supraescapular. INERVACIÓN. Nervio supraescapular (C5-C6). ACCIÓN. Separa hacia atrás el brazo levantado y es rotador externo. Ayuda a mantener en contacto las superficies articulares del hombro. RELACIONES. 1) El músculo está cubierto, arriba y afuera, por el músculo deltoideo; adentro, por el músculo trapecio; en las porciones inferiores, por el músculo dorsal ancho o latísimo del dorso. 2) A lo largo de su borde lateral está en relación con el redondo mayor y el redondo menor.

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Redondo Mayor o Teres Major

Anatomía Humana Práctica

Es un músculo cilíndrico (lat. teres = cilindro, rodillo), alargado y grueso; que se encuentra debajo del redondo menor. Sus fascículos musculares al principio van hacia abajo y luego paralelamente al eje longitudinal del músculo. 1.

INSERCIONES. Por dentro, se origina en: a) la parte inferoexterna de la fosa infraespinosa,

b) la aponeurosis que la recubre y c) los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y del redondo menor. Por fuera, se inserta en el labio interno o medial de la corredera bicipital o surco intertubercular del húmero, por detrás del dorsal ancho o latísimo del dorso. 2. IRRIGACIÓN. Arteria subescapular o escapular inferior. 3. INERVACIÓN. Nervio del redondo mayor (C6-C7). 4. ACCIÓN. Participa en la pronación del brazo (rotador interno) y tira de éste hacia atrás (extensor), aproximándolo al tronco (aducción) tomando su punto fijo en el húmero, actúa sobre el ángulo inferior de la escápula. 5. RELACIONES. 1) La cara posterior está en relación con el dorsal ancho, la piel y la porción larga del tríceps. 2) La cara anterior está también con el dorsal ancho, que da vuelta al músculo, con el coracobraquial y con los vasos y nervios axilares. 3) El borde inferior forma, con el dorsal ancho, el borde poste­rior del hueco axilar. 4) El borde superior está separado del redondo menor por un espacio triangular, de base dirigida hacia el húmero. a. ESPACIO TRIANGULAR OMOHUMERAL O TRIANGULO DE LOS REDONDOS. Formado por los músculos: redondo menor (borde inferior) y mayor (borde superior), y el húmero (cuello quirúrgico) que constituye la base del triángulo. Este espacio es dividido, por la porción larga del tríceps en dos regiones: i.

REGIÓN EXTERNA O CUADRILÁTERO HUMEROTRICIPITAL O CUADRILÁTERO DE VELPEAU. Tiene una forma cuadrilátera, formada: 1) por arriba, por el redondo

menor, 2) por abajo, por el redondo mayor, 3) por afuera, el húmero y 4) por adentro, la porción larga del tríceps. Este espacio, da paso al nervio axilar o circunflejo y a la arteria circunfleja posterior. ii. REGIÓN INTERNA O TRIANGULO ESCAPULOTRICIPITAL U OMOTRICIPITAL. Está constituida: 1) por arriba, el redondo menor, 2) por abajo, el redondo mayor y 3) por fuera, la porción larga del tríceps. Por éste espacio pasa la arteria circunfleja escapular de la subescapular. III. TRIANGULO HUMEROTRICIPITAL. TRIÁNGULO DE AVELINO GUTIÉRREZ. Constituida por el húmero y el tríceps, por el cual cursa el nervio radial y la arteria humeral profunda o colateral externa

Redondo Menor o Teres Minor Presenta un tracto oblongo o cilíndrico (redondeado en la sección transversal), cuyos fascículos musculares están situados paralelamente entre sí; localizado por debajo del infraespinoso y por detrás de la articulación escapulohumeral. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Por dentro, se origina en: a) una superficie ósea situada en la parte externa

de la fosa infraespinosa, mitad superior del borde axilar de la escápula, c) la parte inferior de la aponeurosis que lo recubre y c) los tabiques fibrosos que los separan del infraespinoso y del redondo mayor. Por fuera, se inserta en la faceta o carilla inferior del troquiter o tubérculo mayor del húmero. IRRIGACIÓN. Arteria circunfleja escapular. INERVACIÓN. Nervio axilar o circunflejo (C5), ramo del plexo braquial. ACCIÓN. Participa en la supinación del brazo (rotador externo), desviándolo un poco hacia atrás; tira de la cápsula de la articulación humeral: aductor.

117

Omar Campohermoso Rodríguez 5.

RELACIONES. 1) Cubierto por la piel y el deltoides, cubre a su vez la porción larga del tríceps.

2) Sigue el borde inferior del infraespinoso y se halla contiguo al redondo mayor en su origen, del cual se separa luego, formando un largo triángulo cuya base corresponde al húmero. 6. MANGUITO ROTADOR. Los músculos anteriore forman el maguito rotador del brazo: a. ROTADORES LATERALES. Músculo supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. b. ROTADORES MEDIALES. Músculo suescapular.

Dorsal Ancho o Latísimo del Dorso o Músculo de los “Remeros” Es un músculo ancho, aplanado, delgado y triangular, se encuentra superficialmente en la parte posteroinferior del tronco. Conforma la pared posterior de la región axilar. 1.

2.

3. 4.

5.

INSERCIONES. Por abajo y por dentro se origina en: 1)

la cresta sacra media posterior, 2) el tercio posterior de la cresta iliaca, 3) las cinco apófisis espinosas lumbares, por intermedio de una lámina tendinosa llamada aponeurosis toracolumbar o lumbosacra; 4) las apófisis espinosas y los ligamentos supraespinosos de las seis últimas vértebras dorsales, 5) la cara externa de las cuatro últimas costillas, y 6) el vértice del ángulo inferior de la escápula, donde se observa un fascículo accesorio. Por arriba y afuera: el dorsal ancho se inserta en el fondo del surco intertubercular o corredera bicipital del húmero, por delante del redondo mayor, de aquí se desprende el tensor de la fascia braquial. IRRIGACIÓN. Arterias subescapular o escapular inferior, circunfleja humeral, intercostales y ramas dorsoespinales de las lumbares. INERVACIÓN. Nervio toracodorsal o del dorsal ancho (C7-C8), además de los nervios intercostales y lumbares. ACCIÓN. 1) Con el punto fijo en el tronco y el húmero separado, permite la movilidad del brazo de adelante hacia atrás, abajo y adentro, acompañado a la vez de un movimiento de rotación interna. 2) Cuando el punto fijo se halla en el húmero, eleva el tronco. 3) Aproxima el omóplato a la columna vertebral y baja el hombro. 4) Es un músculo respiratorio auxiliar. Los variados movimientos que le imprime al brazo se la puede comparar a los movimientos de los remeros o nadadores y la contracción sostenida pone al sujeto en la posición de firmes. RELACIONES. 1) Por arriba está cubierto por el trapecio, está en relación con la piel en el resto de su extensión. 2) Cubre los músculos dorsales profundos. 3) En el omóplato el dorsal ancho forma el límite inferior del triángulo de auscultación, entre el trapecio y el borde interno del omóplato.[62] 4) Su borde anterior vertical, está separado del borde posterior del oblicuo externo por un espacio triangular, cuya base dirigida hacia abajo, corresponde a la cresta ilíaca, es el triángulo de J. L. Petit o trígono lumbar. 5) Más arriba de este trígono, existe un pequeño espacio tendinoso lumbar el triángulo de Grynfeltt o trígono lumbocostal, cubierto por delante por el músculo dorsal ancho o latísimo y arriba delimitado por la duodécima costilla y el borde inferior del músculo serrato posterior inferior medialmente por el músculo sacroespinal; lateralmente por el borde superior del músculo oblicuo interno y externo del abdomen; y por delante (el fondo) por la lámina profunda de la fascia toracolumbar.

62 Lockhart R. D. Hamilton G. F. Anatomía Humana. México: Ed. Interamericana; 1965, p. 204

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Trapecio o Músculo de los “Niños Mal Educados”

Anatomía Humana Práctica

Es un músculo ancho y de forma triangular, unido a su contralateral tiene la forma de un trapecio, de base inferior; está dispuesto a la manera de un capuchón de fraile motivo por el cual se los denominó musculus cucullaris (lat. cucullus = capuchón). Se extiende del occipital a la XII vértebra dorsal o torácica y de ahí a la clavícula y al omóplato o escápula.[63] 1.

2. 3.

4.

5.

INSERCIONES. Por dentro se origina en: 1) el tercio interno

del labio inferior de la línea nucal superior o curva occipital superior, 2) la protuberancia occipital externa, 3) el borde posterior del ligamento cervical posterior, 4) las apófisis o procesos espinosos y el ligamento supraespinoso (de las diez primeras vértebras dorsales o a todas) y 5) apófisis espinosa de VII cervical. Por fuera: las fibras anteriores se insertan en: 1) el borde posterior y cara superior del tercio externo de la clavícula, 2) las fibras medias terminan en el borde externo del acromion y 3) las fibras posteriores terminan en labio superior de la espina del omóplato o escápula. IRRIGACIÓN. Arterias cervical transversa, occipital, escapular posterior, supraescapular e intercostales. INERVACIÓN. Ramo externo del nervio espinal, propiocepción por nervios cervicales (C3 – C4) y ramos accesorios del nervio occipital mayor. ACCIÓN. 1) Acerca la escápula a la columna vertebral al contraer todos los fascículos; al contraer sus fascículos superiores levanta la escápula (acto de encogerse los hombros), y con los inferiores la baja. 2) Durante la fijación del cinturón del miembro superior ambos músculos trapecios tiran de la cabeza hacia atrás, y con la contracción unilateral el músculo inclina la cabeza hacia el lado correspondiente. 3) Eleva el tronco en la acción de trepar. RELACIONES. 1) El trapecio está cubierto por la piel del cuello y el dorso. 2) Cubre a los músculos profundos del cuello, la nuca y de la región dorsal superior. 2) Junto al esternocleidomastoideo y a la clavícula forman en triángulo supraclavicular. GRUPO MUSCULAR EXTERNO O REGIÓN DELTOIDEA

Deltoides o Deltoideo o Músculo “Charretera” Denominado deltoideo por la forma triangular (gr. delta, D griega), de base superior y vértice inferior. Es un músculo voluminoso que envuelve a manera de un semicono, la parte externa de la articulación del hombro. 1.

2. 3. 63

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el tercio externo del borde anterior de la clavícula,

2) el vértice y el borde externo del acromion, 3) la vertiente inferior del borde posterior de la espina del omóplato. Por abajo: termina en la impresión o “V” deltoidea del húmero. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja humeral posterior, rama deltoidea de la humeral o braquial y humeral o braquial profunda. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio axilar o circunflejo (C5-C6). Ibíd. p. 197-198

119

Omar Campohermoso Rodríguez 4.

5.

ACCIÓN. Es abductor o elevador del brazo. 1) Los

fascículos claviculares son flexores, ligeramente abductor y rotador interno, 2) los fascículos acromiales son abductores; 3) los fascículos espinales son, las superiores, abductoras, las medias aductoras y rotadores externos y todas son extensoras. El tono muscular forma el hombro a manera de charretera. RELACIONES. 1) La cara externa es superficial. 2) La cara interna cubre la articulación del hom­bro y los tendones musculares que la rodean; está separada del hú­mero por una bolsa serosa; llamada bolsa subdeltoidea. 3) El vértice penetra a manera de cuña en el borde superior del músculo braquial. 4) La base coincide con la línea de inserción del trapecio. 5) El borde posterior, oblicuo hacia abajo y afuera, cruza los músculos infraespinoso, redondo menor, porción larga del tríceps y vasto ex­ terno. 6) El borde anterior está separado del pectoral mayor por el espacio deltopectoral. a. ESPACIO O SURCO DELTOPECTORAL. Es un espacio (o triángulo cuya base es la clavícula) conformado por: el borde anterior del deltoides y el pectoral mayor. Aloja la vena cefálica, la rama de la toracoacromial y nervios procedentes del ramo supraclavicular del plexo cervical superficial, nodos superficiales y en el fondo la apófisis coracoides. b. BOLSA SEROSA SUBDELTOIDEA O SUBACROMIAL. Bolsa serosa que separa la cara profunda del deltoides, de la articulación escapulohumeral y de los tendones periarticulares. MÚSCULOS DEL BRAZO

Los músculos del brazo se hallan distribuidos en dos grupos: anterior (músculos flexores) y posterior (músculos extensores). GRUPO MUSCULAR ANTERIOR O REGIÓN BRAQUIAL ANTERIOR Este grupo está dispuesto en dos planos: profundo (coracobraquial o músculo perforado de Casserius y braquial anterior o braquial) y superficial (bíceps braquial).

Coracobraquial o Músculo Perforado de “Casserius” Es un músculo grueso, aplanado, y localizado en la raíz del brazo, en la parte superior e interna. Paralelo a la porción o cabeza corta o breve del bíceps braquial. Está oblicuamente atravesado por el nervio musculocutáneo. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: el lado interno del vértice del proceso o apófisis

coracoides, a través de un tendón, que es común con el de la porción o cabeza corta o breve del bíceps. Por abajo en: la cara interna del húmero, un poco por arriba de su parte media. En la región de origen de éste músculo se encuentra la bolsa coracobraquial. IRRIGACIÓN. Arterias circunflejas humerales (anterior y posterior). INERVACIÓN. Es inervado por el nervio musculocutáneo (C6-C7) o nervio perforante de Casserius. ACCIÓN. 1) Lleva al brazo hacia delante y adentro. 2) Si el húmero esta fijo baja el hombro. RELACIONES. Está situado, 1) primeramente, en el hueco de la axila, 2) luego ocupa la región medial del brazo, corriendo a lo largo de la porción corta del bíceps. El nervio musculocutáneo lo atraviesa (músculo perforado de Casserius).

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Anatomía Humana Práctica

Braquial

Es ancho, aplanado y voluminoso, se encuentra por debajo del bíceps, y delante de la extremidad inferior del húmero (lat. brachum = ramas del árbol, brazo) y de la articulación del codo. Desde el punto de vista de la anatomía comparada es designado como flexor corto del antebrazo (siendo el bíceps el flexor largo). 1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) labio inferior de la impresión deltoidea, 2) el borde

anterior y caras medial y lateral del húmero (debajo de las inserciones del deltoides y del coracobraquial), 3) los tabiques fibrosos que lo separan del tríceps. Por abajo, en la parte inferointerna de la cara inferior de la apófisis coronoides o proceso coronoideo. Pasando a través de la articulación del codo, el músculo se fusiona a su cápsula articular. A nivel del codo se desprende una expansión tendinosa que cubre el canal bicipital externo y los músculos epicondíleos en el antebrazo. 2. IRRIGACIÓN. Arterias colaterales ulnares, ramos musculares de las arterias braquial y recurrente radial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio musculocutáneo (C5-C6) y radial. 4. ACCIÓN. Flexiona el antebrazo sobre el brazo y tensa la cápsula de la articulación del codo. 5. RELACIONES. 1) La cara anterior, está en relación con el bíceps. 2) La cara posterior, descansa sobre el húmero y la articulación del codo. 3) El borde medial, está en relación, por arriba, con el tríceps, y por abajo, con el pronador redondo, con el cual forma un canal en el que se alojan los vasos humerales. 4) El borde lateral, está en relación, por arriba, con el tríceps, y por abajo, con el braquiorradial, con el cual forma un canal en el que se alojan el nervio radial, la arteria humeral profunda y la arteria recurrente radial anterior.

Músculos: 1. Bíceps y Coracobraquial 2. raquial y 3 Bíceps Braquial

Bíceps Braquial o Músculo de los “Destornilladores” Presenta dos cabezas (gr. bi = dos, cephalos, ceps = cabeza), es alargado, fusiforme, se encuentra ubicado por delante del coracobraquial y del braquial anterior. Ocupa la región anterior del brazo y la de la flexión cubital, en contacto directo con la piel. Por arriba presenta dos porciones o cabezas: corta o breve y larga.

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Omar Campohermoso Rodríguez

1. INSERCIONES. Por arriba: 1) La porción o cabeza corta o breve (es medial o interna) se



2. 3. 4.

5.

inserta en el lado externo del vértice de la apófisis coracoides o proceso coracoideo de la escápula. 2) La porción o cabeza larga (es lateral o externa) se inserta en el borde superior de la cavidad glenoidea y en el labrum o rodete glenoideo. Ambas cabeza se unen entre sí en un vientre muscular largo (a nivel de la parte media del brazo), que llega a la fosa cubital, se estrecha y se continúa en un tendón potente. Por abajo: termina insertándose en la parte posterior de la tuberosidad bicipital del radio. Además, de la parte interna de éste tendón se desprende una expansión tendinosa o aponeurótica (lacertus fibrosus), que se confunde con la aponeurosis de los músculos epitrocleares. En el húmero, a cada lado del músculo bíceps braquial, están situados casi simétricamente los surcos: bicipitales medial (cursa la arteria braquial o humeral, sus venas y el nervio mediano) y lateral (discurre el nervio radial y la arteria recurrente radial anterior). IRRIGACIÓN. Ramos musculares de la arteria axilar y arteria braquial o humeral. INERVACIÓN. Inervado por el nervio musculocutáneo (C5-C6). ACCIÓN. 1) Flexiona el brazo en la articulación del codo y participa en la supinación del antebrazo. 2) A expensas de la cabeza larga participa en la abducción del brazo; a expensas de la cabeza breve participa en la aducción del brazo. 3) La porción corta es coaptadora, flexora y rotadora interna, la porción larga en posición anatómica es luxante y en posición de abducción es coaptante y produce rotación externa. RELACIONES. 1) En el ter­cio superior, se halla dentro del hueco axilar, entre el deltoides y el pec­toral mayor por delante; el subescapular, el redondo mayor y el dorsal ancho por detrás. 2) En la parte media o braquial, es superficial cubierto por la piel y descansa sobre el músculo braquial; su borde lateral está en relación con los músculos deltoides y braquiorradial; su borde medial es seguido por los vasos humerales y el nervio mediano. 3) En la flexura del codo, penetra en un espacio en forma de “V” (fosa cubital), formado hacia fuera por el braquiorradial y los extensores radiales del carpo, y hacia dentro por los músculos epitrocleares. GRUPO MUSCULAR POSTERIOR O REGIÓN BRAQUIAL POSTERIOR

Tríceps Braquial Es un músculo grande, largo, ocupa toda la cara posterior del húmero, desde la escápula hasta el proceso ulnar. Por arriba, se encuentra dividido en tres porciones o cabezas (gr. tri = tres, cephalos, ceps = cabeza): vasto interno o cabeza medial, vasto externo o cabeza lateral y porción larga del tríceps o vasto intermedio. 1.

INSERCIONES. a. VASTO INTERNO O CABEZA MEDIAL. Nace en: 1) toda la cara posterior del húmero

ubicada por dentro y debajo del canal radial, 2) en el tabique intermuscular interno y 3) el tabique intermuscular externo. Termina insertándose en las caras laterales del olécranon. A este nivel se desprende una expansión tendinosa que cubre al músculo ancóneo. b. VASTO EXTERNO O CABEZA LATERAL. Nace en toda la altura del segmento de la cara posterior del húmero que se encuentra por arriba y fuera del canal radial. Termina en la parte posterior de la cara superior del olécranon, entremezclada con el tendón de la porción larga. c. VASTO INTERMEDIO O PORCIÓN LARGA DEL TRÍCEPS. Se origina, por arriba, en el borde inferior de la cavidad glenoidea, 1) en el tubérculo o tuberosidad subglenoidea y 2) en la extremidad superior del borde axilar del omóplato. Esta porción atraviesa el espacio omohumeral (redondo mayor y menor). Hacia abajo se inserta en la parte posterior de la cara superior y bordes laterales del olécranon. La porción larga del tríceps, participa en la constitución de tres espacios, que comunican la fosa axilar con las regiones posteriores, estos son: 1) el espacio axilar lateral o cuadrilátero humerotricipital o cuadrilátero de Velpeau, 2) el espacio axilar medial triangular u omotricipital y 3) el espacio axilar inferior o triángulo humerotricipital o de Avelino Gutiérrez. Los dos primeros ya fueron descritos; el último espacio está limitado por arriba, por el teres major

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Anatomía Humana Práctica

2. 3. 4. 5.

o mayor y el latísimo del dorso, medialmente y abajo, por la porción larga, y lateralmente y arriba por el húmero, por éste espacio pasan el nervio radial y la arteria braquial o humeral profunda (colateral externa) hacia la región posterior del brazo. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja humeral posterior, braquial o humeral profunda y colaterales ulnares. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (C7-C8). ACCIÓN. 1) Extiende el antebrazo sobre el brazo. 2) La porción larga aproxima (aducción), extensión y rotación interna del brazo. RELACIONES. 1) En su origen, la cabeza larga del tríceps está cubierto por el del­toides. 2) En el brazo, está cubierto por la piel, los vastos se corresponde con el húmero, del que está sepa­rado por el nervio radial y la arteria humeral profunda, que siguen el canal radial. 3) El borde medial, es seguido por el ner­vio cubital.

Músculos: 1.Tríceps, Vasto Intermedio y externo, 2. Vasto Externo

Ancóneo Es un músculo (lat. ancon = dobles del codo) aplanado, corto, triangular, que se encuentra en la cara posterior del codo. Viene a ser como la continuación de la cabeza medial del músculo tríceps braquial. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba, en el vértice y la parte posterior del epicóndilo

lateral del húmero y del ligamento colateral radial. Por abajo y por dentro, en la cara lateral externa del olécranon y en la cara posterior del cúbito (superficie triangular del tercio superior). IRRIGACIÓN. Arteria interósea recurrente. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (ramo del vasto interno), (C7-C8). ACCIÓN. Extiende el antebrazo en la articulación del codo, tirando de su cápsula articular. RELACIONES. Cubierto por la aponeurosis y la piel, cubre a su vez la articulación del codo. Está comprendido entre el flexor cubital del carpo por abajo y el vasto externo del tríceps por arriba.

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FASCIA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Las fascias que cubren el miembro superior se distinguen por tener a lo largo de su extensión diferente espesor. Las láminas fasciales en varios lugares forman vainas bien expresadas y tapizan fosas, canales de distintos tamaños, etc.[64]

Fascia Axilar Representa una lámina compacta, cubre por abajo la fosa axilar y tiene una serie de agujeros formados por los nervios y vasos linfáticos y sanguíneos que por aquí transcurren. La fascia axilar, sin límites visibles, se continúa hacia arriba con la fascia del deltoides; abajo, con la fascia braquial, y por detrás, con la fascia que cubre los músculos dorsal ancho o latísimo dorsi y redondo mayor.[65]

Fosa o Hueco Axilar La fosa axilar, representa la depresión existente entre la cara lateral de la pared del tórax y la cara medial del brazo. Tiene la forma de una pirámide triangular de vértice truncado.[66]-[67]

1. Paredes de la Fosa Axilar, 2. Vértice de la Fosa Axilar (Snell)

1. LÍMITES DEL VÉRTICE: a. MEDIAL. Borde externo de la primera costilla y la 1º digitación de serrato. b. ANTERIOR. Borde posterior de la clavícula y el músculo subclavio. c. POSTERIOR. Borde superior de la escápala y la apófisis coracoides. 2. PAREDES: a. MEDIAL O COSTAL. Está formada por el músculo serrato anterior y la parrilla costal. b. ANTERIOR O CLAVIPECTORAL. Por los músculos pectorales mayor, menor, subclavio y fascia clavipectoral. c. POSTERIOR O ESCAPULAR. Por los músculos subescapular, redondo mayor y menor, infraespinoso, dorsal ancho o latísimo del dorso y la escápula. 3. BORDES. 64

Fascitis: Inflamación del tejido conectivo, que puede estar causada por estreptococos u otros gentes infecciosos, por una lesión o por una reacción autoinmune. 65 Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana Moscú: Ed. Mir; 1984. t. I, p. 386 66 Orts Llorca F. Anatomía Humana, 3º ed. Barcelona: Ed. Científico – Médica; 1963. t. I, p. 105 67 Fort JA. Compendio de Anatomía Descriptiva. Barcelona: Ed. Gustavo Gili; 1962. p. 152

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Anatomía Humana Práctica

a. ANTERIOR. Formado por la confluencia del músculo subescapular y serrato anterior. b. POSTERIOR. Formado por la unión de los músculos pectorales y el serrato anterior. c. EXTERNO. Formado por la corredera bicipital y la inserción de los músculos redondo mayor, dorsal ancho y pectoral mayor.

4. LÍMITES DE LA BASE. a. ANTERIOR. Borde inferior del pectoral mayor. b. POSTERIOR. Borde inferior del dorsal ancho o latísimo del dorso. c. MEDIAL. Línea de proyección del borde inferior del latísimo del dorso al pectoral mayor. La base esta constituida por dos aponeurosis o fascia, superficial y profunda. 1. SUPERFICIAL. La superficial es discontinua. 2. PROFUNDA. La profunda es el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy, su vértice se origina en la apófisis coracoides, su borde medial se une al pectoral menor, su borde lateral al coracobraquial y su base se dirige atrás, cubre toda la base de la axila donde se divide en tres láminas: a. ANTERIOR. Se continua con el pectoral mayor, b. MEDIA. Se adhiere a la piel. c. POSTERIOR. Se une a la lámina anterior del ligamento triangular posterior de Merola, que forma un canal para el paso del paquete vasculonervioso de la axila. El ligamento triangular posterior da: 1) una lámina media para la piel de la axila y 2) una lámina posterior que se une al latísimo del dorso o dorsal ancho.

Contenido del la Fosa Axilar 1. VASOS. La arteria axilar y su vena, los ganglios y linfáticos. 2. NERVIOS. El plexo braquial y sus ramas colaterales y terminales 3. MÚSCULOS. Los músculos coracobraquial y porción corta del bíceps.

Fascia Braquial El brazo se divide por dos septos intermusculares.[68] 1. SEPTO INTERMUSCULAR BRAQUIAL LATERAL. Parte de la fascia braquial, que cubre la cara externa del brazo se dirige hacia adentro y va a insertarse a lo largo del borde externo del húmero, desde la tuberosidad deltoidea hasta el epicóndilo lateral, separando las cabezas lateral y medial del tríceps de los músculos braquial y braquiorradial. 2. SEPTO INTERMUSCULAR BRAQUIAL MEDIAL. Es más fuerte, parte de la fascia braquial y va a insertarse en la cara interna del brazo, donde se fija a lo largo del borde interno del húmero, desde el extremo distal del músculo coracobraquial hasta el epicóndilo medial, separando la cabeza medial del tríceps de los músculos braquial y pronador redondo. En algunas partes la fascia del brazo está perforada por nervios y vasos sanguíneos. El ligamento braquial interno o arco de Struthers; se extiende del borde superior del tabique al troquín, es vestigio del músculo, desaparecido, el coracobraquial largo.

Conducto Braquial Es una vaina fibrosa de Cruveilhier del brazo formada de la siguiente forma:[69] 1. PARED ANTERIOR. El músculo coracobraquial por arriba y el borde interno del bíceps (músculo satélite de la arteria del brazo). 68 69

Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana. Op. Cit., p. 386 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed, Salvat, 1980. t. II, p. 288

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. PARED POSTERIOR. Por el vasto interno o porción medial del tríceps, por arriba; el septo o tabique intermuscular medial, y el braquial, más abajo. 3. PARED LATERAL. El intersticio celuloso que separa bíceps del braquial. 4. PARED INTERNA. La aponeurosis o fascia del brazo y la piel. 5. CONTENIDO. La arteria humeral o braquial, sus venas homónimas, el nervio mediano y linfáticos. FOSA CUBITAL O PLIEGUE DEL CODO

La fosa cubital, está localizada en la región cubital anterior (del codo). La fosa es visible después de quitar la piel y el tejido celular subcutáneo. Para la escuela anglosajona tiene la forma de “V”, esta fosa esta delimita: 1) por arriba, por el músculo bíceps; 2) medialmente, por el músculo pronador redondo y 3) lateralmente, por el músculo braquiorradial; 4) y el piso, por el músculo braquial En la región de la fosa cubital se alojan los vasos y nervios superficiales (ramos cutáneos del nervio musculocutáneo y la “M” venosa) y profundos. Afuera (canal bicipital externo), el nervio radial y la arteria recurrente radial, y adentro (canal bicipital interno), el nervio mediano y la arteria humeral.[70]

1. Fascia Braquial (Gardner) 2. Conducto Braquial (Testut)

70

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Gardner, E. Gray D. Anatomía. 3ra edición. Barcelona: Ed. Salvat S. A.; 1979. p. 172

Anatomía Humana Práctica

6º Lección

Primera Parte Miología del Miembro Superior II

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Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Superior. Miología: •

Músculos: Antebrazo y mano

Objetivos de la práctica:

• • •

Identificar y mostrar los músculos de la región del antebrazo y la mano. Describir la forma, origen e inserción distal, inervación, irrigación y acción de los músculos del antebrazo y mano. Describir el canal del pulso radial y la tabaquera anatómica.

Tarea Teórica: 1. Dibujar los músculos epitrocleares, del plano medio y profundo de la región anterior del antebrazo; del plano superficial de la región posterior del antebrazo. 2. Dibujar las inserciones de los músculos tenar e hipotenar. 3. Indicar los límites y el contenido de la tabaquera anatómica y el canal del pulso radial. 4. Indicar las inserciones del accesorio del abductor largo del pulgar o tercer abductor. 5. Definir: Bursitis, tenosinovitis, fascitis.

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Anatomía Humana Práctica

Músculos y Fascias del Miembro Superior El antebrazo, denominado aparato de pronosupinación, topográficamente se extiende desde una línea horizontal imaginaria, situada a dos traveses de dedo por debajo del plegue del codo, hasta la flexura de la muñeca, a dos traveses de dedo por encima del talón de la mano. Descriptivamente el antebrazo corresponde desde una línea trazada a nivel de la interlinea articular del codo hasta otra línea trazada en la articulación de la muñeca. MÚSCULOS DEL ANTEBRAZO Los músculos del antebrazo se encuentran agrupados en tres: anterior, externo y posterior.[71] Los anteriores son flexores del carpo y los dedos y pronadores, los posteriores son extensores del carpo y los dedos y supinadores. GRUPO MUSCULAR ANTERIOR Este grupo se encuentra por delante y por dentro del esqueleto del antebrazo. Son en número de ocho, dispuestos en tres planos: 1) plano profundo o plano del pronador cuadrado, del flexor profundo de los dedos y del pulgar, 2) plano intermedio del flexor superficial de los dedos y 3) plano superficial de los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales (pronador redondo o pronador teres, flexor radial del carpo o palmar mayor, palmar largo o palmar menor y flexor ulnar del carpo o cubital anterior).[72]

Pronador Cuadrado Es un músculo que representa a una lámina cuadrangular, de fascículos musculares situados transversalmente, en contacto directo con la membrana interósea antebraquial, que se encuentra en la parte inferior del antebrazo. Se extiende transversalmente del cúbito al radio (lat. prono = inclinar, voltear, volcar hacia atrás). 1.

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INSERCIONES. Por dentro, se origina en la cuarta parte inferior del borde interno y de la cara

anterior del cúbito o ulna. Por fuera, terminan en el cuarto inferior de la cara anterior y del borde externo del radio. IRRIGACIÓN. Arteria interósea anterior, rama de la arteria cubital que desciende por la cara anterior de la membrana interósea. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio interóseo anterior ramo del mediano, (C6-C3). ACCIÓN. Coloca el antebrazo y la mano en pronación. RELACIONES. Está situado por debajo, en el cuarto inferior del antebrazo y cubierto por todos los demás tendones de los músculos flexores y en relación directa, por detrás, con el plano osteofibroso (hueso radio y cubital) y la articulación radiocubital distal.

Flexor Profundo de los Dedos o Flexor Común Profundo de Los Dedos Denominado también flexor perforante. Es voluminoso, aplanado de adelante hacia atrás, ancho y grueso hacia arriba; por abajo se encuentra dividido en cuatro fascículos. El músculo se dirige de arriba hacia abajo, continuándose en cuatro tendones largos, que al pasar por debajo del retináculo de los músculos flexores, se alojan en el canal del carpo situándose debajo de los tendones del músculo superficial de los dedos. Dan inserción a los lumbricales. 71 72

Rouviere H. Anatomía Humana. 9º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A.; 1987. t. III, p. 106 . Moore Keith L Anatomía. 3º edición. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, S.A. 1993. p. 590

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Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2. 3.

4.

5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) los tres cuartos superiores de la cara interna y

de la cara anterior del cúbito o ulna, 2) la cara interna e inferior de la apófisis coronoides o proceso coronoideo, 3) la aponeurosis tendinosa que recubre a éste músculo, 4) la cara anterior de la membrana interósea y 5) el borde interno o interóseo del radio (por debajo de la tuberosidad radial). Por abajo: termina insertándose en la cara anterior de la base de la falange distal o tercera falange de los cuatro últimos dedos. Antes, cada tendón perforante pasa por un anillo formado por el desdoblamiento del tendón común superficial (tendón perforado). Los tendones de los músculos flexores superficial y profundo de los dedos se sitúan en la vaina sinovial común de los músculos flexores. Cada tendón de la cara palmar, está incluido en su propia vaina sinovial del tendón del dedo de la mano. Las vainas de los dedos 2°, 3° y 4°, se inician a nivel de la cabeza de los huesos metacarpianos y llegan hasta las falanges distales, sin unirse a la vaina común. Solo la vaina de los tendones del 5° dedo se une a la vaina sinovial común de los músculos flexores. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de la arteria ulnar. INERVACIÓN. Los dos fascículos laterales son inervados por el nervio mediano, por medio del nervio interóseo y los dos fascículos mediales por romos del nervio cubital o ulnar (C6C8, Th1). ACCIÓN. Flexiona la tercera falange sobre la segunda, la segunda sobre la primera, la primera sobre el metacarpo y la mano sobre el antebrazo. Pero, principalmente flexiona las falanges distales de los 2° a 5° dedos. RELACIONES. 1) En el antebrazo, está cubierto por el flexor superficial, el nervio mediano y los vasos y nervios cubitales; está situado entre el flexor cubital del carpo y el flexor largo del pulgar. 2) En la muñeca y en la mano, sigue el mismo tra­yecto que el flexor superficial, pero colocado debajo de éste. 3) En los dedos perfora el flexor superficial y se inserta en la tercera falange.

Músculos: 1. Pronador Cuadrado y Redondo, 2. Flexor Profundo de los Dedos, 3. Flexor Largo del Pulgar (Olson)

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Anatomía Humana Práctica

Flexor Largo del Pulgar o Flexor Largo Propio del Pulgar

Tiene el aspecto de un músculo largo plano unipenniforme. Se encuentra por fuera del precedente, en el borde lateral del antebrazo. Extendido desde el radio al pulgar. 1.

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INSERCIONES. Por arriba, se origina en: 1) la cara anterior del radio, 2) en la membrana

interósea y 3) la cara externa de la apófisis coronoides o proceso coronoideo de la ulna, Forma la cuerda oblicua. Por abajo: termina insertándose en la cara anterior de la base de la falange ungueal del pulgar. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de las arterias: radial, ulnar y arteria interósea anterior. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio interóseo (rama del mediano), (C6-C8). ACCIÓN. Permite la flexión de la segunda falange del pulgar sobre la primera, y suplementariamente la primera sobre el primer metacarpiano. RELACIONES. 1) En el antebrazo, está cubierto por el flexor superficial de los dedos y el flexor radial del carpo. Descansa sobre el radio y el pronador cuadrado. Por dentro está en relación con el flexor profundo de los dedos. 2) En la muñeca, se desliza por debajo del ligamento anular del carpo o retináculo flexor. 3) En la mano, está ubicado entre los dos fascículos del flexor corto del pulgar.

Músculos: 1. Flexor Superficial de los Dedos, 2. Flexor Radial del Carpo, 3 Palmar Largo (Olson)

Flexor Superficial de los Dedos o Flexor Común Superficial de los Dedos Es un músculo aplanado, ancho y grueso; que se encuentra por delante de los músculos: flexor profundo de los dedos y del flexor largo del pulgar. Se encuentra cubierto, por delante, por los músculos: palmar largo y flexor radial del carpo, que dejan en éste impresiones en forma de surcos.

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Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba, se origina por medio de dos cabezas: 1) la cabeza humerocubital

o humeroulnar, que nace en: 1º la cara anterior del epicóndilo medial del húmero o epitróclea y 2º la apófisis coronoides o proceso coronoideo de la ulna, y 2) la cabeza radial, ancha y breve se inserta en el borde anterior del radio. La unión de las dos cabezas conforma un arco en la que penetran el nervio mediano y la arteria cubital. A nivel de la muñeca los tendones se deslizan dentro del conducto osteofibroso del carpo. Por abajo, al nivel de los dedos el tendón superficial se divide en dos lengüetas, que se insertan a cada lado de la segunda falange, originando así un ojal por donde pasa el tendón profundo. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de las arterias: radial y ulnar. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio mediano (C7-C8, Th1). ACCIÓN. Flexiona la segunda falange (falange media) sobre la primera, la primera sobre el metacarpiano y la mano sobre el antebrazo. Flexión mínima del codo. RELACIONES. 1) En el antebrazo, está cubierto por los músculos epitrocleares y él cubre, a su vez, al flexor profundo, del cual lo separan el nervio mediano y los vasos cubitales. 2) En la muñeca, los tendones se deslizan dentro del conducto osteofibroso del carpo; el nervio mediano está situado en su parte externa. 3) En la palma de la mano, los tendones están situados por debajo de la fascia o aponeurosis palmar y cruzada por el arco arterial palmar. 4) En los dedos, cada tendón está colocado por delante del tendón del flexor profundo; el tendón superficial se divide en dos lengüetas, que se insertan a cada lado de la segunda falange, resultando de ello la for­mación de un ojal que da paso al tendón profundo, y de ahí los nom­bres de tendón perforado (flexor superficial) y de tendón perforante (flexor profundo). Cada uno de estos tendones está sujeto a las falan­ges por vainas fibrosas, y además tractos fibrosos adhieren la cara profunda de los tendones a la cara anterior de las falanges (mesotendones o quiasma tendinoso de Camperi, frenillo de los tendones).

Pronador Redondo o Pronador Teres Es el músculo más grueso y breve de ésta capa; aplanado de adelante hacia atrás. Es el más externo de los músculos epitrocleares o epidondíleos mediales. Cruza en diagonal la cara anterior del antebrazo. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba, tiene origen en dos fascículos: 1) fascículo epitroclear o

epicondíleo medial o humeral: se inserta por el tendón común de los epitrocleares en el borde superior y la cara anterior del epicóndilo medial o epitróclea, extremidad inferior del tabique intermuscular interno y el borde interno del húmero, 2) fascículo coronoideo o ulnar: se inserta en la apófisis coronoides o proceso coronoideo. El espacio formado por la unión de los dos fascículos, es atravesado por el nervio mediano. Por abajo, termina insertándose en la parte media de la cara externa o lateral del radio. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de las arterias: braquial, ulnar y radial. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio mediano (C6-C7). ACCIÓN. Es pronador (rota al antebrazo, llevando al pulgar hacia adentro y a la palma de la mano hacia atrás y flexor del antebrazo. RELACIONES. 1) La cara anterior es superficial; sin embargo, hacia fuera está cubierta por el braquioradial y los dos extensores radiales. 2) La cara profunda está en relación con el braquial, el flexor superficial de los dedos y el radio. 3) El borde medial está en relación, por arriba, con el flexor radial del carpo, y por abajo, con el flexor superficial de los dedos. 4) El borde lateral forma, con el braquiorradial, un triángulo, el triángulo del codo, que contiene el bíceps, el braquial, los vasos humera­les y el nervio radial; nótese que el nervio mediano pasa por entre los dos fascículos de este músculo. a. CANAL BICIPITAL MEDIAL DEL PLIEGUE DEL CODO. Canal formado por: el pronador redondo y el bíceps; el fondo lo constituye el braquial anterior. Por éste canal cursan los vasos humerales y el nervio mediano.

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Flexor Radial del Carpo o Palmar Mayor

Anatomía Humana Práctica

Es un músculo biplumoso, plano, largo, muscular por arriba y tendinoso por abajo. Situado por dentro del pronador redondo. Es el más lateral de todos los flexores del carpo. En la porción proximal el músculo está cubierto solamente por la fascia del bíceps braquial y el palmar largo. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la epitróclea o epicóndilo medial del húmero (por

intermedio del tendón común de los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales), 2) la aponeurosis que lo recubre y 3) los tabiques o septos fibrosos (que lo separan del pronador redondo, del palmar menor o largo y del flexor común superficial). Por abajo, su tendón cursa el canal anterior del trapecio y se inserta en la cara anterior de la base del segundo metacarpiano y en la base del tercero. IRRIGACIÓN. Ramas musculares de las arterias: recurrentes cubitales y radial. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio mediano (C6-C7-C8). ACCIÓN. Flexiona la mano sobre el antebrazo y éste sobre el brazo. Secundariamente es abductor y pronador de la mano. RELACIONES. 1) En el antebrazo, es superficial y está situado por fuera del palmar largo y delante del flexor superficial de los dedos. Su borde externo está en rela­ción con el braquiorradial; entre los dos músculos existe un canal (canal del pulso), que contiene la arterial radial con sus venas y la rama anterior del nervio radial. 2) En la muñeca, pasa por un conducto osteofibroso especial, comprendido entre el escafoides, el trapecio y el ligamento anular anterior del carpo y en el trapecio labra un canal.

Palmar Largo o Palmar Menor Músculo en forma de huso, muscular por arriba y tendinoso por abajo. Se encuentra por dentro del palmar mayor o flexor radial del carpo; y por debajo de la piel. Es un músculo inconstante, pero en nuestro medio es constante. . 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la epitróclea o epicóndilo medial, 2) la aponeurosis

que la recubre y 3) los tabiques o septos de separación intermuscular. Por abajo, está situada por delante del retináculo de los flexores o ligamento anular anterior del carpo, se expande en forma de abanico, insertándose en ligamento anular anterior del carpo, en la fascia o aponeurosis palmar superficial y en el abductor corto del pulgar. IRRIGACIÓN. Ramas de la arteria de la recurrente cubital anterior. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio mediano (C7 – C8). ACCIÓN. Flexiona la mano sobre el antebrazo y tensa la aponeurosis palmar. RELACIONES. 1) En el antebrazo, es superficial y está situado entre el flexor radial del carpo y el flexor cubital de carpo. 2) En la mano, se une a la fascia o aponeurosis palmar a la cual tensa.

Flexor Ulnar del Carpo o Cubital Anterior Ocupa el borde medial del antebrazo. Es un músculo ancho, grueso y alargado. Se encuentra por dentro del palmar largo y es satélite del vaso y nervio cubitales. 1.

INSERCIONES. Por arriba, se inserta por medio de dos cabezas o fascículos: 1) cabeza

humeral, nace: 1º del vértice y del borde inferior de la epitróclea o epicóndilo medial del húmero (por intermedio del tendón de los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales), 2º de los tabiques o septos fibrosos intermusculares; 2) cabeza cubital o ulnar, nace: 1º en el borde interno o medial del olécranon, 2º en la apófisis coronoides (inconstante) y 3º en los 2/3 superiores del borde posterior del cúbito o ulna. Por el espacio formado por estas dos

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. 3. 4. 5.

cabezas pasa el nervio cubital o ulnar. El tendón se dirige hacia abajo, pasa por debajo del retináculo de los músculos flexores y se inserta. Por abajo, en la parte media de la cara anterior del pisiforme. Una serie de sus fascículos pasa al ligamento pisimetacarpiano y al ligamento pisiganchoso, que se insertan en los huesos hamatum o ganchoso y 5° metacarpiano. IRRIGACIÓN. Arterias colaterales, arteria braquial y arteria ulnar. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio cubital o ulnar (C8 – Th1). ACCIÓN. Flexiona la mano y participa en su aducción. RELACIONES. 1) Es superficial y cubre los flexores super­ficial y profundo de los dedos. 3) Forma un conducto osteomuscular, epitrocleo-olecraneno, para el nervio cubital. 3) A lo largo de su cara lateral corre el nervio cubi­tal, luego acompañado por los vasos cubitales. 3) Su borde posterior está en relación con el cubito, en el cual se inserta. GRUPO MUSCULAR EXTERNO O LATERAL O RADIAL

Grupo muscular situado por fuera del esqueleto del antebrazo. De la profundidad a la superficie son: 1) supinador (corto), 2) extensor radial breve del carpo o segundo radial o radial corto, 3) extensor radial largo del carpo o el primer radial o radial largo y 4) Braquiorradial o supinador largo. Los dos primeros forman parte de los músculos denominados epicondíleos.

Supinador o Supinador Corto Es un músculo ancho y corto, que se encuentra y enrolla profundamente sobre la parte externa del codo y superior del antebrazo (lat. supino = poner, colocar, reponer, volver a su lugar). 1.

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INSERCIONES. Se origina en dos fascículos: 1) El fascículo superficial,

nace: 1º del vértice del epicóndilo lateral del húmero y 2º de la cresta que limita por detrás la superficie triangular inferior a la escotadura troclear o subsigmoidea del cúbito; termina: en la parte superior, oblicua del borde anterior del radio. 2) El fascículo profundo, nace: 1º de la cara anterior del epicóndilo y 2º de la superficie triangular inferior a la escotadura troclear o subsigmoidea y de la cara profunda de la aponeurosis; termina: la primera en el cuello del radio y la segunda en: las rugosidades que existen en las caras anterior y externa del radio; y en una superficie estrecha rugosa que sigue hacia abajo la línea de inserción precedente y se prolonga sobre la cara externa del radio. Por el intersticio formado por los dos fascículos, cursa la rama posterior o motora del nervio radial. IRRIGACIÓN. Ramas procedentes del círculo periarticular lateral del codo, arterias recurrentes radiales, anterior y posterior y arteria interósea posterior. INERVACIÓN. Es inervado por la rama de bifurcación posterior del radial (C6). ACCIÓN. Es un músculo supinador, (rota al antebrazo), conduciendo al pulgar hacia fuera y a la palma de la mano hacia adelante. RELACIONES. Cubre la parte lateral de la articulación del codo y está cubierto a su vez por los extensores radiales del carpo y algunos músculos posteriores. Está atravesado por el ramo posterior del radial, entre el borde superior o Arcada de Frohse del fascículo superficial.

Extensor Radial Breve del Carpo o Segundo Radial o Radial Corto Es un músculo aplanado y largo, muscular por arriba y tendinoso por abajo. Situado por fuera del supinador corto. Está cubierto en parte por el músculo extensor radial largo del carpo, en su porción proximal, en la porción distal se entrecruza con los músculos abductor y extensor del pulgar que pasan más superficialmente. 1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el epicóndilo lateral del húmero (con el grupo de

los músculos epicondíleos) y 2) en el tabique fibroso que lo separa del extensor común. Por abajo, en la base de la apófisis estiloides o proceso posterior del tercer metacarpiano.

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2. 3. 4. 5.

Anatomía Humana Práctica

IRRIGACIÓN. Arterias braquial profunda y arteria recurrente radial. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (C6). ACCIÓN. Es extensor y abductor de la mano. RELACIONES. 1) Cubierto por el radial largo, cubre a su vez la cara externa del radio. 2) Más

abajo pasa sobre la cara posterior del radio y de la muñeca. 3) Está envuelto por una vaina sinovial que le es común con el radial largo.

Músculos: 1. Braquiorradial, 2. Extensor Radial Largo, 3Extensor Radial Corto (Olson)

Extensor Radial Largo del Carpo o Primer Radial o Radial Largo Es un músculo fusiforme, con un tendón estrecho que por su longitud supera en mucho al vientre. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba, se origina de: 1) la extremidad inferior del borde externo del

húmero; 2) del tabique o septo intermuscular externo y 3) de la masa tendinosa de los músculos epicondíleos laterales. Por Abajo, termina insertándose en la parte externa de la cara dorsal de la base del segundo metacarpiano (cursa con el anterior por la segunda corredera osteofibrosa). IRRIGACIÓN. Arterias colaterales, arteria braquial profunda y arteria recurrente radial. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (C5 – C7). ACCIÓN. Es extensor y abductor de la mano. Flexor del codo. RELACIONES. 1) Cubierto por el braquiorradial, cubre a su vez el radial corto, la articulación del codo y la de la muñeca. 2) Es cruzado oblicuamente, de arriba abajo, por el abductor largo del pulgar y el extensor breve del pulgar.

Braquiorradial o Supinador Largo o Humeroestilorradial Es un músculo largo, fusiforme, muscular en su parte superior y tendinoso en la inferior. Es el músculo más superficial del grupo externo del antebrazo. Un poco más abajo de su parte media el músculo se continúa con un tendón largo.

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Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el borde externo o lateral del húmero, 2) el tabique

o septo intermuscular braquial externo o lateral. Por abajo, en la cara lateral del radio cerca de la base de la apófisis estiloides o proceso estiloideo del radio. IRRIGACIÓN. Arterias: colaterales y recurrente radial. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio radial (C6). ACCIÓN. Flexiona el antebrazo sobre el brazo. Es supinador accesorio cuando el antebrazo se encuentra en pronación total. RELACIONES. 1) La cara superficial está en relación con la piel. 2) La cara profunda está en rela­ción con la extremidad inferior del húmero, con los dos extensores radiales y con el radio. 3) El borde posterior está en relación con el vasto externo y con extensor radial largo del carpo. 4) El borde anterior forma, a nivel de la flexura, junto con el bíceps un canal oblicuo. 5) En el antebrazo está en relación con la fascia radial y con el ramo anterior del nervio radial. a. CANAL BICIPITAL LATERAL DEL PLIEGUE DEL CODO. Canal formado, por dentro: braquiorradial o supinador largo y el primer radial o extensor radial largo del carpo, por fuera: bíceps y braquial anterior. Por el fondo de éste canal caminan: el nervio radial, la rama anterior de la humeral profunda y la recurrente radial anterior.[73] b. CANAL DEL PULSO O CANAL RADIAL. Ubicado en la parte inferior del antebrazo. Es limitado por el tendón del braquiorradial (por fuera) y con el tendón del flexor radial del carpo (por dentro). Por este canal cursa la arteria radial, sobre el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado.[74] GRUPO MUSCULAR POSTERIOR

Este grupo muscular se encuentra ubicado por detrás del esqueleto del antebrazo, y se encuentran distribuidos en dos planos: 1) profundo (abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor propio del índice o extensor del índice) y 2) superficial (extensor común de los dedos o extensor de los dedos, extensor propio del meñique o extensor del meñique o 5º dedo y cubital posterior o extensor ulnar del carpo).

Abductor Largo del Pulgar (Pollicis) Es un músculo aplanado, fusiforme, es el más considerable y el más extenso de la capa profunda. El músculo está situado en la mitad distal de la cara dorsolateral del antebrazo. Frecuentemente se encuentra un fascículo muscular independiente denominado accesorio del abductor largo del pulgar o tercer abductor (gr. abducere = alejar, apartar, separar). 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara posterior del cúbito o ulna y el radio, y 2)

sobre la membrana interósea (forma el ligamento oblicuo radiocubital superior). Por abajo, en el lado externo de la extremidad superior o base del primer metacarpiano (cursa el primer conducto osteofibroso). IRRIGACIÓN. Arterias interóseas: posterior y anterior. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo (interóseo) posterior del nervio radial [C6 - C7 (C8)]. ACCIÓN. Participa en la abducción del pulgar y de toda la mano. RELACIONES. 1) En su porción inicial cubre la cara posterior del radio, la membrana interósea y el cúbito, está cubierto por el extensor radial breve del carpo y el extensor de los dedos. 2) En la porción inferior está en contacto directo con la fascia del antebrazo y la piel. Cruza los tendones de los radiales.

73 74

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Orts Llorca F. Anatomía Humana, 3º ed. Barcelona: Ed. Científico-Médica; 1963. t. I, p. 233 Ibíd. p. 233

Anatomía Humana Práctica

Músculos: 1.Abductor Largo, 2. Extensor Largo, 3. Extensor Corto del Pulgar y 4 Extensor del Indice

Extensor Largo del Pulgar Es un músculo con vientre fusiforme, que se encuentra por debajo y por dentro del extensor corto. 1.

2. 3. 4.

5.

75

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara posterior del cúbito o ulna (en una superficie

situada por dentro y por debajo del la inserción del extensor corto), 2) la parte vecina del membrana interósea, y 3) en los tabiques fibrosos intermusculares. Por abajo en: la extremidad superior de la cara posterior de la segunda falange o falange distal del pulgar. Su tendón se aloja en la vaina del tendón del músculo extensor largo del pulgar (cursa el tercer conducto osteofibroso). IRRIGACIÓN. Arterias interóseas: posterior y anterior. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo (interóseo) posterior del nervio radial [(C6) (C7 -C8)]. ACCIÓN. Extiende la segunda falange sobre la primera y accesoriamente la primera falange sobre el primer metacarpiano y éste sobre el carpo. Además participa en la abducción parcial del pulgar. RELACIONES. Forma parte de la tabaquera anatómica. Extendiendo al extremo el pulgar, es posible observar una fosa algo profunda, en la cual los antiguos depositaban su tabaco rapé antes de aspirarlo directamente por las fosas nasales, de ahí el nombre de tabaquera anatómica,[75] delimitada por los tendones: a. LÍMITE LATERAL. Formado por el músculo extensor largo del pulgar. b. LÍMITE MEDIAL. Integrado por el abductor largo del pulgar y su accesorio y el extensor corto del pulgar. c. PISO. El piso de la depresión está formado por los huesos trapezoide y escafoides. d. CONTENIDO. El contenido está constituido por los tendones de los músculos radiales, la arteria radial y el ramo superficial del nervio radial. Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Op. Cit., p. 1058-1059

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Omar Campohermoso Rodríguez Extensor Corto o Breve del Pulgar

Es un músculo delgado relativamente largo que se encuentra ubicado por debajo del abductor largo del pulgar, en la porción inferior del borde lateral de la cara posterior del antebrazo. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara posterior del cúbito (cresta ulnar), 2) cara

posterior del radio y 3) la membrana interósea (forma el ligamento oblicuo radiocubital inferior). Por abajo, se inserta en la cara dorsal de la base de la primera falange o falange proximal del pulgar. Desde su inserción superior, se dirige oblicuamente hacia abajo, situándose al lado del tendón del músculo abductor largo del pulgar. Los tendones de éstos dos músculos están rodeados por la vaina de los tendones de los músculos abductor largo y extensor breve del pulgar (cursa el primer conducto osteofibroso). IRRIGACIÓN. Arterias interóseas: posterior y anterior. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo (interóseo) posterior del nervio radial [C6 - C7 (C8)]. ACCIÓN. Extiende y abduce el dedo pulgar. RELACIONES. Se encuentra íntimamente unido al abductor lago del pulgar y el accesorio o tercer aductor.

Tabaquera Anatómica (Gardner)

Accesorio del Abductor Largo o Tercer Abductor El accesorio del abductor largo del pulgar o tercer aductor, es un músculo constante.[76] 1. INSERCIONES. Se origina en el tercio inferior de la cara dorsal del radio, cúbito y membrana interósea. Se diferencia su inserción del abductor largo y extensor corto del pulgar. Desde su origen el músculo se dirige hacia abajo y se continúa con un tendón bien diferenciado, al nivel de la muñeca, pasa por debajo del retináculo extensor, por la primera corredera osteofibrosa de la epífisis distal del radio, junto con el abductor y extensor corto del pulgar. La inserción distal se realiza en la extremidad superior del primer metacarpiano. 2. IRRIGACIÓN. Irrigado por la arteria interósea posterior, rama del tronco de las interóseas, a su vez rama de la arteria ulnar o cubital. 3. INERVACIÓN. El accesorio del abductor largo o tercer abductor está inervado por interóseo posterior, ramo del nervio radial. 4. ACCIÓN. Colabora a la acción del abductor largo del pulgar.

Extensor del Índice o Extensor Propio del Índice Es un músculo delgado, fusiforme, que se encuentra situado en todo el borde inferointerno del extensor largo del pulgar (mitad inferior de la cara posterior del antebrazo). 76 Álvarez O. Campohermoso O. Músculo Accesorio del Abductor Largo del Pulgar o Tercer Abductor. Rev. Cuadernos Nº51(1), 2006: 85-87

138

Anatomía Humana Práctica

1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba en: 1) la cara posterior del cúbito o ulna (por dentro y por debajo

del extensor largo del pulgar), 2) la parte vecina de la membrana interósea del antebrazo, 3) el tabique fibroso que lo separa del extensor largo del pulgar. Por abajo, se confunde con el tendón del extensor común de los dedos, a nivel de la primera falange, destinado al índice (cursa la cuarta corredera osteofibrosa). IRRIGACIÓN. Arterias interóseas: posterior y anterior. INERVACIÓN. Por el ramo (interóseo) posterior del nervio radial [(C6) (C7-C8)]. ACCIÓN. Es extensor del índice. RELACIONES. Está cubierto por el músculo extensor de los dedos. En ocasiones el músculo está ausente.

Músculos: 1. Extensor de los Dedos, 2. Extensor Ulnar del Carpo, 3. Extensor del Meñoque (Olson)



Extensor de los Dedos o Extensor Común de los Dedos Es muscular por arriba y tendinoso por abajo (dividido en cuatro largos tendones). Es el más externo de los músculos superficiales. 1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara posterior del epicóndilo lateral del húmero

(por un tendón común a los músculos epicondíleos), 2) la cara profunda de la fascia o aponeurosis tendinosa, 3) los tabiques tendinosos. En la parte media de su longitud el vientre muscular se continúa con cuatro tendones, que, pasando debajo del retináculo de los extensores (cursa la cuarta corredera osteofibrosa), se rodean junto con el tendón del músculo extensor del índice de la vaina de los tendones de los músculos extensor de los dedos y extensor del índice, que llega casi hasta la parte media de los huesos metacarpianos. Por abajo,cada tendón termina en las tres falanges del siguiente modo: 1) a través de una expansión fibrosa se inserta en la base de la primera falange, 2) a nivel de la cara dorsal de la primera falange se divide en tres lengüetas: media (se fija en la cara posterior de la extremidad superior de la segunda falange) y dos laterales (que se reúnen sobre la cara dorsal de la segunda falange y se insertan en la extremidad superior de la cara posterior de la tercera).

139

Omar Campohermoso Rodríguez 2. 3. 4. 5.

IRRIGACIÓN. Arteria interósea posterior. INERVACIÓN. Inervado por el ramo posterior del nervio radial. (C6 – C8). ACCIÓN. Extiende las dos últimas falanges sobre la primera, la primera sobre el metacarpo,

y éste sobre el antebrazo. RELACIONES. Es un músculo superficial se encuentra en contacto directo con la piel, cubre los músculos de la capa profunda, la muñeca y las falanges. Está situado entre el radial largo (por fuera) y el extensor del meñique (por dentro).

Extensor Ulnar del Carpo o Cubital Posterior Es un músculo alargado y fusiforme. Situado por dentro del extensor del meñique, en el borde interno de la cara posterior del antebrazo. 1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el epicóndilo lateral del húmero, 2) el borde

posterior del cúbito o ulna, 3) los tabiques tendinosos intermusculares adyacentes y 4) la cápsula de la articulación del codo. Por abajo: en el tubérculo interno de la extremidad superior del 5º metacarpiano (cursa por la sexta corredera osteofibrosa). 2. IRRIGACIÓN. Arteria interósea posterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo posterior del radial [(C6) C7 -C8]. 4. ACCIÓN. Participa en la abducción del brazo hacia el lado del codo y lo extiende. Extensor y aductor del carpo. 5. RELACIONES. 1) Cubierto por la aponeurosis y la piel, 2) Cubre a su vez la articulación del codo y los músculos profundos, 3) Su borde externo está en relación con el extensor del meñique. 3) Su borde interno se halla en relación con el ancóneo y el borde posterior del cúbito.

Extensor del Meñique o Extensor Propio del Meñique o 5° Dedo Es un músculo grácil y fusiforme, que se encuentra por debajo de la piel en la mitad inferior de la cara posterior del antebrazo, entre los músculos extensor ulnar del carpo y extensor de los dedos. 1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el epicóndilo lateral del húmero, los tabiques

tendinosos, l2) la aponeurosis que los recubre y 3) el ligamento colateral del radio. Por abajo: desde su inserción superior, desciende y se continúa con el tendón que se encuentra en la vaina del tendón del músculo extensor del meñique (cursa la quinta corredera osteofibrosa) y se inserta en las dos últimas falanges del meñique. 2. IRRIGACIÓN. Arteria interósea posterior. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo posterior del radial C6 - C8). 4. ACCIÓN. Es extensor del meñique. 5. RELACIONES. Es superficial y está en relación: por fuera, con el extensor común de los dedos y, por dentro, con el extensor cubital del carpo. MÚSCULOS DE LA MANO Los músculos de la mano se dividen en tres grupos: 1) grupo medio (lumbricales e interóseos [dorsales y palmares]), 2) grupo externo o grupo de los músculos de la eminencia tenar, anexa al pulgar (aductor, flexor corto, oponente y abductor corto del pulgar) y 3) grupo interno o grupo de la eminencia hipotenar anexa al meñique (oponente, flexor corto, aductor y cutaneopalmar o palmar corto).

140

Abductor Corto o Breve del Pulgar

Anatomía Humana Práctica

Es un músculo, aplanado, delgado y de forma triangular. Es el músculo más superficial de la eminencia tenar (gr. aducere = aproximar, acercar). 1.

2. 3. 4.

5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) en el tubérculo del escafoides y 2) en la parte

superoexterna de la cara anterior del ligamento anular anterior o retináculo de los flexores, y 3) en una expansión del tendón del abductor largo del pulgar. Termina: en el tubérculo externo de la extremidad superior de la primera falange o falange proximal del pulgar y en la expansión extensora. Su tendón por lo común contiene un hueso sesamoideo. IRRIGACIÓN. Rama palmar superficial de la arteria radial. INERVACIÓN. Es inervado por un ramo del mediano (C6-C7), y rara vez por un ramo del radial. ACCIÓN. Separa el pulgar, oponiéndolo ligeramente; participa en la flexión (metacarpofalángica) de la falange proximal. Abducción y oposición carpometacarpiana. Facilita el movimiento de circunducción. La expansión extensora ayuda en la extensión interfalángica. RELACIONES. 1) Se encuentra en el lado lateral de la eminencia tenar, en contacto directo con la piel 2) Situado inmediatamente debajo de la fascia o aponeurosis, cubre los demás músculos de la eminencia tenar.

Músculos: 1. Abductor Corto, 2. Flexor Corto y Oponente del Pulgar (Quiroz)

Flexor Corto o Breve del Pulgar Es un músculo corto, de forma triangular, por arriba se encuentra dividido en dos fascículos, superficial y profundo. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba: por intermedio de dos fascículos se origina en: 1) superficial, en

el tubérculo del trapecio o hueso triquetral y del borde inferior del ligamento anular anterior del carpo o retináculo de los flexores; y 2) el profundo, en la cara anterior del trapezoide y del hueso grande o capitato. Por abajo: termina en el hueso sesamoideo externo o lateral y en el tubérculo lateral externo de la primera falange o falange proximal del pulgar. IRRIGACIÓN. Rama palmar superficial de la arteria radial y arco palmar profundo. INERVACIÓN. El fascículo superficial es inervado por el mediano (C6-C7), el fascículo profundo por el cubital o ulnar (C8-Th1). ACCIÓN. Flexiona la falange proximal del pulgar. RELACIONES. 1) Se encuentra en la parte externa de la palma de la mano, por debajo y medial al músculo abductor corto del pulgar. 2) Por entre los dos fascículos pasa el tendón del flexor largo propio del pulgar. 3) Entra en contacto directo con la piel.

141

Omar Campohermoso Rodríguez Oponente del Pulgar

Es un músculo aplanado y de forma triangular, que rodea al primer metacarpiano. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) en la vertiente externa del tubérculo del trapecio

y 2) en la parte externa de la cara anterior del ligamento anular anterior o retináculo de los flexores. Por abajo: en la parte externa de la cara anterior del primer metacarpiano. IRRIGACIÓN. Rama palmar superficial de la arteria radial y arco palmar profundo. INERVACIÓN. Es inervado por un ramo de mediano (C6-C7). ACCIÓN. Opone el pulgar al meñique (flexiona y produce abducción con ligera rotación lateral). RELACIONES. Se encuentra por fuera del fascículo superficial del flexor corto y debajo del músculo abductor breve del pulgar.

Aductor del Pulgar Es un músculo aplanado, de forma triangular, que se encuentra por delante de los primeros espacios interóseos, es el más profundo y medial de los músculos de la eminencia tenar. 1.

2. 3. 4.

5.

INSERCIONES. Se origina, por dos cabezas, cuyos fascículos angularmente se dirigen

uno al otro: 1) la cabeza oblicua o fascículo carpiano, tiene su origen en a) el ligamento radiado del carpo, b) en los hueso trapezoide, grande y c) la cara palmar de la base del 2º y 3º huesos metacarpianos, y 2) la cabeza transversa o fascículo metacarpiano, se desprenden a) de la base del 2º metacarpiano, y b) sobre todo, de la base, del borde anterior y de la cabeza del 3º huesos metacarpiano. Terminan en: 1) el hueso sesamoideo interno o medial, en el lado interno de la extremidad superior de la primera falange o falange proximal del pulgar y 2) la cápsula de la juntura metacarpofalángica (la porción oblicua en la expansión extensora). IRRIGACIÓN. Arcos palmares superficial y profundo. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo profundo del nervio cubital o ulnar (C8-D1). ACCIÓN. Aproxima el pulgar y participa en la flexión de su falange proximal. Ayuda en el movimiento de oposición del pulgar y las fibras oblicuas ayuda a extender la articulación interfalángica. RELACIONES. 1) La cara anterior está en relación con los tendones flexores de los dedos y los lumbricales. 2) la cara posterior se corresponde con los dos primeros espacios interóseos. 3) El borde externo, con el flexor corto. Y 4) el borde inferior, con el pliegue cutáneo que une el pulgar al índice.

Abductor del Meñique o 5° Dedo Es un músculo alargado y aplanado, ubicado en la parte interna y superficial de la eminencia hipotenar. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el pisiforme, 2) el tendón del flexor ulnar del carpo

y 3) el retináculo de los músculos flexores. Por abajo en: el tubérculo interno del extremo superior de la primera falange o falange proximal del meñique y en lado cubital de la expansión extensora. IRRIGACIÓN. Rama palmar profunda de la arteria ulnar. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo profundo del nervio ulnar o cubital [(C7), C8, Th1]. ACCIÓN. Es abductor del meñique y secundariamente es flexor de la primera falange, ayuda en la oposición y extensión interfalángica. RELACIONES. 1) Se sitúa directamente debajo de la piel, y en parte debajo del palmar breve. 2) Debajo de la aponeurosis hipotenar, cu­bre el músculo siguiente.

142

Anatomía Humana Práctica

Músculos: 1. Aductor del Pulgar, 2. Flexor y Aductor del Meñique, 3. Oponente del Meñique

Flexor Corto del Meñique Representa un pequeño músculo aplanado, situado más lateralmente al aductor del meñique y cubierto por el músculo palmar breve y la piel. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba origina en: 1) la cara interna de la apófisis unciforme (hamulus) del

hueso ganchoso (hamatum), 2) parte anterointerna del ligamento anular o retináculo de los músculos flexores y 3) la arcada fibrosa de los músculos de la eminencia hipotenar. Por abajo: en la cara palmar de la base de la falange proximal del meñique o dedo mínimo. IRRIGACIÓN. Rama palmar profunda de la arteria ulnar. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo profundo del nervio cubital o ulnar (C7-C8). ACCIÓN. Flexiona la falange proximal del meñique o dedo mínimo sobre el metacarpiano y participa en su aducción del quinto dedo. RELACIONES. Es el más superficial de los músculos del dedo mínimo o meñique. Su borde medial está en relación con el aductor, la arteria cubital los separa, Su borde lateral lo siguen los tendones flexores del meñique. Su cara profunda cubre al oponente

Oponente del Meñique Es un músculo corto, aplanado, de forma triangular, que se encuentra por delante del quinto metacarpiano. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cara interna de la apófisis unciforme o hamulus

del hueso ganchoso o hamatum, 2) la parte inferior del ligamento anterior del carpo o retináculo de los flexores y 3) del arco fibroso de los músculos de la eminencia hipotenar (cuando no existe el flexor corto). Por abajo, a lo largo del borde interno o ulnar del quinto metacarpiano. IRRIGACIÓN. Rama palmar profunda de la arteria ulnar. INERVACIÓN. Inervado por el ramo profundo del nervio ulnar o cubital (C7-C8). ACCIÓN. Desplaza al meñique hacia delante y afuera (flexiona y rota). Opone el meñique al pulgar. RELACIONES. Es el más profundo de los músculos del dedo mínimo o meñique, está cubierto por los músculos flexor y abductor del meñíque.

143

Omar Campohermoso Rodríguez Cutáneo Palmar o Palmar Corto

Es una lámina muscular aplanada, de forma cuadrilátera y subcutánea. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. La inserción de origen va: 1) desde el borde interno de la aponeurosis palmar

media y 2) el retináculo de los flexores o ligamento anular del carpo, Lateralmente en la cara profunda de la dermis del hipotenar del meñique. IRRIGACIÓN. Arteria ulnar o cubital. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo superficial del nervio cubital o ulnar [(C7), C8, Th1]. ACCIÓN. Tensa la aponeurosis palmar formando una serie de pliegues en la piel del hipotenar del meñique.

Lumbricales Son cuatro y tienen el aspecto de pequeños músculos fusiformes (lombrices). No presenta inserción ósea. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Cada uno de ellos se inicia en el borde radial del tendón correspondiente del

músculo flexor profundo de los dedos, Se inserta en la cara dorsal de la base de las falanges proximales del dedo índice hasta el meñique. Aquí se unen a la aponeurosis dorsal (expansión extensora) de los dedos índice, medio, anular y meñique por su borde radial. IRRIGACIÓN. Arco arterial palmar superficial. INERVACIÓN. El primero (1º) y segundo (2º) músculos están inervados por el mediano (C6C7); el tercero (3º) y cuarto (4º), por el nervio ulnar (C8, Th1). ACCIÓN. Flexionan las falanges proximales de los cuatro dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los mismos dedos. RELACIONES. Cubiertos por los tendones del flexor superficial, los vasos y los nervios superficiales, ellos a su vez cubren los espacios interóseos. Se relaciona con los tendones del extensor común profundo de los dedos a los cuales coadyuva en su acción sinergista extensora.

Músculos Interóseos Dorsales Son músculos cortos, fusiformes, bipenniformes, en número de cuatro. Son: 1º, 2º, 3º y 4º (contabilizados desde el pulgar al meñique). 1.

2. 3. 4.

5.

INSERCIONES. Se insertan en: 1) toda la cara lateral del metacarpiano que queda más próxima

al eje de la mano (dedo medio) y 2) la mitad dorsal de la cara lateral del metacarpiano, que se halla más alejada de la mano. El primer interóseo termina en el tendón del índice, el segundo y el tercero en el extensor del dedo medio; y el cuarto termina en el extensor del anular. IRRIGACIÓN. Arco arterial palmar profundo. INERVACIÓN. Son inervados por la rama profunda del nervio ulnar o cubital (C8, Th1). ACCIÓN. Abducción de lo dedos. Dos músculos del borde radial tiran de las falanges proximales de los dedos índice y medio hacia el lado del dedo pulgar; dos músculos del borde ulnar tiran de los dedos medio y anular hacia el lado del meñique. Además, todos los músculos participan en la flexión de las falanges proximales y la erección de las falanges medias y distales de los dedos índice, medio, anular y meñique. RELACIONES. Se encuentran en los espacios intermetacarpianos o espacios interóseos de la cara dorsal de la mano.

144

Anatomía Humana Práctica

Músculos: 1. Interóseo Palmar y 2. Interóseo Dorsal

Músculos Interóseos Palmares Representan tres fascículos musculares fusiformes, situados en los espacios interóseos de los huesos metacarpianos. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. 1) El primer músculo interóseo se encuentra en la mitad radial de la palma y

tiene su origen en el lado ulnar del segundo metacarpiano y va a insertarse en el lado ulnar de la articulación metacarpofalángica del índice, uniéndose a su aponeurosis dorsal. 2) El segundo y tercer músculos interóseos se encuentran en la mitad ulnar de la palma, se inician en la parte radial de los 4º y 5º huesos metacarpianos Se insertan en el lado radial de las cápsulas de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos anular y meñique. IRRIGACIÓN. Arco arterial palmar profundo. INERVACIÓN. Nervio ulnar (C8, Th1). ACCIÓN. Aductor de los dedos, aproximan los dedos al dedo medio. Flexionan las falanges proximales y ponen rectas las falanges medias y dístales de los dedos índice, anular y meñique. FASCIA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Las fascias que cubren el miembro superior se distinguen por tener a lo largo de su extensión diferente espesor. Las láminas fasciales en varios lugares forman vainas bien expresadas y tapizan fosas, canales de distintos tamaños, etc.

Fascia Antebraquial La fascia antebraquial es continuación de la fascia braquial (cilíndrica y gruesa). Alcanza su máxima densidad en la región de la articulación del codo, donde tiene su origen una serie de músculos del antebrazo (epitrocleares y epicondíleos). En toda la extensión de la fascia parten numerosos septos delgados que se alojan entre grupos aislados de músculos y que forman vainas fasciales para éstos. Por todo el contorno del antebrazo la fascia antebraquial está fusionada densamente con los músculos que se encuentran superficialmente. Arriba, la fascia

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Omar Campohermoso Rodríguez

se une con la lámina fibrosa (aponeurosis del músculo bíceps braquial); abajo, la fascia forma fascículos bien expresados, dirigidos transversalmente, que abarcan la región de la articulación radiocarpiana. Los septos fasciales, los huesos del antebrazo y, también, la membrana interósea, en la mitad superior del antebrazo forman tres lechos musculares:[77] 1. LATERAL. En éste lecho se alojan los músculos braquiorradial y flexor radial del carpo. 2. POSTERIOR. O lecho de los músculos extensores, se alojan los músculos extensor de los dedos, extensor del meñique, extensor ulnar del carpo, ancóneo y supinador. 3. ANTERIOR. A éste lecho, el septo fascial los divide en dos porciones: superficial y profundo, se alojan todos los músculos del grupo anterior del antebrazo. En la porción profunda, están los músculos: flexor profundo de los dedos y flexor largo del pulgar. En la porción superficial, los músculos: pronador redondo, flexor radial del carpo, flexor superficial de los dedos, palmar largo y flexor ulnar del carpo. En la mitad inferior del antebrazo, el número de lechos fasciales es el mismo, pero su tamaño disminuye, puesto que éstos no rodean los músculos, sino los tendones que parten de ellos.

Antebrazo: Fascia Antebraquial y 2. Vainas Sinoviales (Gardner)

Retináculo Extensor y Correderas Osteofibrosas El retináculo extensor es un engrosamiento de la fascia en el dorso del extremo distal del antebrazo. Se extiende desde el borde anterior de radio hasta la apófisis estiloides del cúbito y al dorso del piramidal. Se encuentra cruzado por el ramo superficial del nervio radial y por el ramo dorsal del nervio cubital. De la cara profunda del retináculo extensor se desprenden tabiques que se insertan el radio y cúbito, donde forman correderas osteofibrosas. Existen seis correderas en la región dorsal de la muñeca y son:[78] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 77 78

146

Vaina del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar Vaina de los extensores radiales del carpo Vaina del extensor largo del pulgar Vaina del extensor común y del índice Vaina del extensor del V dedo Vaina del extensor ulnar del carpo o cubital posterior.

Sinelnikov RD. Atlas de Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir; 1984. p. 388 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Human., Barcelona: Ed. Salvat, 1980. t. I, p. 1061 - 1062

Anatomía Humana Práctica

FASCIAS DE LA MANO

Las fascias de la mano, son continuación directa de la fascia antebraquial.[79] En el lado palmar de la mano se distinguen dos fascias: superficial y profunda. 1. FASCIA SUPERFICIAL DE DUPUYTREN. Se presenta en forma de una lámina delgada que cubre los músculos del tenar e hipotenar del pulgar y del meñique. En las porciones centrales de la palma de la mano, la fascia se engruesa considerablemente, continuándose con la aponeurosis palmar. Por su forma, la aponeurosis palmar tiene el aspecto de un triángulo, con la base dirigida hacia abajo (a los dedos) y el vértice hacia arriba (al antebrazo), donde se fusiona con el retináculo de los músculos flexores. En la región del vértice de la aponeurosis se le une el tendón del músculo palmar largo, cuyos fascículos divergen en abanico en el espesor de la aponeurosis, alcanzando la base de los dedos. Aquí estos fascículos se agrupan en fascículos más grandes. Además de los fascículos longitudinales, en la composición de la aponeurosis palmar están los fascículos transversos, bien manifiestos en la base de los espacios interdigitales. Las fascias superficial y profunda se fusionan por sus lados formando espacios por donde pasan los tendones mencionados y también los músculos lumbricales. 2. FASCIA PROFUNDA. De la mano (fascia interósea palmar), representa una lámina delgada laxa que cubre los músculos palmares interóseos. Entre la fascia profunda y la aponeurosis palmar se sitúan los tendones de los flexores de los dedos, vasos y nervios. 3. RETINÁCULO FLEXOR. También denominado ligamento transverso del carpo o ligamento anular del carpo. Es una lámina fibrosa que forma el túnel carpiano para los tendones de los cinco dedos y el nervio mediano, se inserta: a. ARRIBA. En el tubérculo del escafoides y el pisiforme b. ABAJO. En el tubérculo del trapecio y en el hamulus de ganchoso. 4. VAINA DE LOS DEDOS. La fascia palmar de los dedos forma las vainas fibrosas de los dedos de la mano, por las que pasan los tendones de los músculos flexores de los dedos. Por dentro, estas vainas se encuentran tapizados por la membrana sinovial. Las paredes de éstas vainas fibrosas de los dedos de la mano, se encuentran reforzados por una serie de ligamentos. Entre éstos se distingue los más desarrollados: porción anular de la vaina fibrosa y porción cruciforme de la vaina fibrosa; además, aquí se encuentran los ligamentos colaterales. VAINAS SINOVIALES DE LOS TENDONES DE LOS MÚSCULOS DE LA MANO 1. VAINAS PALMARES DE LOS DEDOS. En la cara palmar existen cinco vainas sinoviales para los dedos de la mano, aisladas entre sí. La más grande es la vaina sinovial común de los músculos flexores, que se aloja en el canal del carpo y contiene los tendones de los músculos flexores superficial y profundo de los dedos en aquel lugar donde ellos sobresalen en la mano. A esta vaina se une la vaina del meñique, que contiene los tendones de los músculos flexores mencionados que se aproximan al meñique. a. VAINA INTERMEDIA. En la cara palmar de los dedos índice, medio y anular se tienen tres vainas del mismo tipo. Estas se inician al nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y llegan hasta la base de las falanges distales. Las vainas contienen los tendones de los músculos flexores profundo y superficial de los dedos. b. VAINA LATERAL. El tendón del músculo flexor largo del pulgar está situado en la vaina aislada del tendón del músculo (vaina del tendón del músculo flexor largo del pulgar). Esta vaina se aloja más lateralmente a la vaina sinovial común de los músculos flexores en el canal del carpo y, dirigiéndose al pulgar, termina en la base de su falange distal. 79

Ibíd. p. 392

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. VAINAS DORSALES. En la cara dorsal de la mano la fascia dorsal, cubriendo los músculos interóseos de ésta cara, participa en la formación de las vainas sinoviales. a. VAINAS SINOVIALES. En la cara dorsal de la mano se tienen seis vainas sinoviales. Cada una contiene los tendones de determinados músculos situados en la cara posterior del antebrazo. Estas vainas se alojan debajo del retináculo de los músculos extensores de aquel lugar donde los tendones pasan del antebrazo a la mano.

Dedos de la Mano 1. 2. 3. 4. 5.

Primero; Pulgar (lat. pollex = pulgar). Segundo: Índice (lat. indicare = indicar) Tercero: Medio (lat. medius = medio) Cuarto: Anular (lat. anulus = anillo) Quinto: Meñique (lat. minimus = pequeño)

Vainas y Correderas Osteofibrosas (Testut)

Vainas: Dorsal y Palmares (Gardner)

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Anatomía Humana Práctica

7º Lección

Primera Parte Angiología del Miembro Superior

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Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Superior. Angiología: •

Vasos: Arteria axilar, humeral cubital y radial. Venas superficiales y profundas. Linfáticos y ganglios

Objetivos de la práctica: • •

Identificar y mostrar las arterias, venas y ganglios del miembro superior. Describir las ramas colaterales y terminales de las arterias, las ramas tributarias de las venas y los grupos ganglionares linfáticos.

Tarea Teórica: 1. 2. 3. 4.

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Dibujar los vasos arteriales del miembro superior. Dibujar los vasos venosos superficiales del miembro superior. Dibujar los grupos ganglionares del la axila. Definir: Arteritis, flebitis, tromboflebitis, linfangitis.

Anatomía Humana Práctica

Arterias del Miembro Superior Las arterias (gr. aér = aire, treréein = contener, conservar; que conduce aire) son conductos cilíndricos musculomembranosos, que se ramifica en forma divergente, cuyo calibre disminuye conforme va emitiendo ramas colaterales, y tiene la función de conducir sangre oxigenada del corazón a los tejidos. Las arterias en su trayecto, originan ramas colaterales, y en su extremidad terminal se dividen en dos o más ramas terminales. Entre las colaterales que nacen de un tronco arterial, algunas se dirigen en sentido más o menos opuesto al tronco principal y por eso se llaman arterias recurrentes. Las arteria de primer orden (aorta, axilar, femoral), van acompañadas por un tronco venoso (satélite); pero cuando son de menor calibre, las venas acompañantes son dos (humeral o braquial, cubital, radial, tibial y peronea). A veces también un ramo nervioso cursa al lado del haz vascular, formando un paquete vasculonervioso, otras veces se une a un músculo satélite. Las arterias se comunican entre sí (inosculación, transversal, convergencia, longitudinal y vas aberrans) y las ramas que lo unen reciben el nombre de ramas anastomóticas.[80] ARTERIAS DEL MIEMBRO SUPERIOR La arteria aorta (gr. aéirein = levantar, asir algo) presenta tres segmentos: 1) cayado de la aorta, 2) aorta descendente o torácica y 3) aorta abdominal. Se extiende desde la base del corazón hasta el cuerpo de la cuarta vértebra lumbar, donde llega a dividirse en las dos arterias ilíacas primitivas. Del cayado de la aorta nacen: 1. ARTERIAS CORONARIAS. En número de dos: a. CORONARIA IZQUIERDA O ANTERIOR b. CORONARIA DERECHA O POSTERIOR 2. TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO DERECHO. Termina dividiéndose en: a. ARTERIA CARÓTIDA PRIMITIVA DERECHA b. ARTERIA SUBCLAVIA DERECHA 3. ARTERIA CARÓTIDA PRIMITIVA IZQUIERDA. 4. ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA. 5. ARTERIA TIRIDEA MENOR O IMA. Nace del cayado o del tronco braquiocefálico. Cada una de las arterias subclavias, se continúa con la arteria axilar (encargada de llevar la irrigación a cada uno de los miembros superiores). ARTERIA AXILAR Se encuentra localizada en la región de la axila (lat. axis = eje; la arteria es el eje del la cavidad axilar), resulta ser la continuación de la arteria subclavia. Se inicia en el borde externo de la primera costilla y la parte media del borde posterior de la clavícula, y termina en el borde inferior del pectoral mayor, continuándose a partir de éste punto con el nombre de arteria humeral o braquial. Se dirige oblicuamente de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera, se plica a la pared anterior de la fosa o hueco axilar. La arteria está dividida en tres segmentos por el músculo pectoral menor: 1) suprapectoral, 2) retropectoral e 3) infrapectoral.[81] 80 Quiroz F. Tratado de Anatomía Humana. 9º ed. México: Ed. Porrua; 1972. t. II p. 53 81 Drake RL. Vogl W. Mitchell AW. Gray Anatomía. Madrid: Ed. Elsevier; 2007. p. 653

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Omar Campohermoso Rodríguez

La arteria axilar tiene un diámetro aproximado de 8 a 10 mm y 10 a 12 cm de longitud en el adulto. Sus características anatómicas son muy constantes, la cual puede variar en caso de una división muy alta en las arterias radial y cubital o ulnar.

Relaciones[82] La arteria axilar es un órgano axila de la fosa o cavidad axilar que tiene una forma de pirámide triangular truncada y se relaciona con: 1. VÉRTICE DE LA AXILA. En su origen la arteria ingresa por el vértice de la cavidad axilar o hueco de la axila, por lo tanto, la arteria axilar se relaciona por: a. DELANTE. El borde posterior, parte media, de la clavícula y el músculo subclavio. b. DENTRO. El borde lateral de a primera costilla y la primera digitación del músculo serrato anterior (en las cuales se apoya). c. AFUERA Y ATRÁS. El borde superior de la escápula y la apófisis coracoides. d. ACOMPAÑAN A LA ARTERIA. 1) anteromedialmente, la vena axilar y 2) posterolateralmente los tres troncos secundarios o fascículos nerviosos del plexo braquial (fascículo medial o anterointerno, fascículo lateral o anteroexterno y el fascículo posterior). 2. PAREDES DEL FOSA AXILAR. Se relaciona: a. PARED ANTERIOR. Se encuentra aplicada a ésta pared en toda su extensión. Se relaciona con la aponeurosis o fascia clavipectoral y los músculos que envuelve, el subclavio y el pectoral menor, un poco más abajo con el pectoral mayor. b. PARED POSTERIOR. La arteria axilar se relaciona de arriba hacia abajo y sucesivamente con el músculo subescapular, el redondo o teres mayor y el dorsal ancho o latísimo del dorso. En éste punto, la arteria axilar pasa frente al espacio triangular de los músculos redondos o teres. c. PARED MEDIAL. Se relaciona con las dos primeras digitaciones del serrato mayor o anterior. d. BORDE LATERAL. Se relaciona con el borde interno del coracobraquial (músculo satélite de la arteria), por delante y debajo de la articulación humeral. 3. ÓRGANOS SATÉLITES. La arteria axilar conforma, junto a la vena axilar, los troncos nerviosos secundarios o fascículos del plexo braquial (y sus ramas) y los elementos linfáticos, el eje vasculonervioso axilar. Las relaciones de la arteria axilar con cada una de éstas estructuras son: a. VENA AXILAR. Puede ser única o doble, se ubica por delante (hacia arriba) y medialmente (hacia abajo) a la arteria. Además de recibir las venas satélites de las colaterales arteriales, recibe a la vena cefálica. b. RAMAS DEL PLEXO BRAQUIAL. La disposición que adopta éste plexo con la arteria axilar, es variable: i. POR ENCIMA DEL PECTORAL MENOR. La arteria axilar se relaciona: 1. POR DELANTE. Con dos nervios colaterales del plexo braquial: a. El nervio del pectoral mayor. b. El nervio del pectoral menor. Ambos nervios suelen anastomosarse transversalmente por delante de la arteria y abrazan por su concavidad a la arteria acromiotorácica o toracoacromial. Se trata del asa de los pectorales. 82

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Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed, Salvat, 1980. t. II, p.286.

Anatomía Humana Práctica

2. POR DETRÁS. Con los nervios: a. El nervio inferior del subescapular. b. El nervio del redondo o teres mayor. c. El nervio del dorsal ancho o latísimo del dorso. ii. POR DETRÁS DEL PECTORAL MENOR. La arteria axilar constituye la principal

estructura del hueco de la axila o fosa axilar. Sus principales relaciones son con los troncos secundarios o fascículos del plexo braquial: 1. TRONCO RADIOAXILAR O FASCÍCULO POSTERIOR. Se localiza por detrás de la arteria. 2. TRONCO MEDIOCUBITOCUTÁNEO FASCÍCULO MEDIAL. Cruza la cara anterior de la arteria axilar para unirse al tronco mediomusculo-cutáneo o fascículo lateral, formando de ésta manera la horquilla del nervio mediano. La unión se realiza en la cara lateral de la arteria. iii. POR DEBAJO DEL PECTORAL MENOR. En éste nivel la arteria es rodeada por el ligamento de Gerdy. Esta porción de la arteria resulta ser la parte más larga y accesible de la misma. Se relaciona con las siguientes ramas nerviosas: 1. NERVIO AXILAR. Que se dirige hacia el cuadrilátero humerotricipital de Velpeau o espacio axilar lateral. 2. NERVIO RADIAL. Que desciende por detrás de la arteria, hasta alcanzar la hendidura triangular humerotricipital o espacio axilar inferior. 3. NERVIO ULNAR. Se desplaza entre la arteria y vena axilares, para posteriormente atravesar el septo o tabique intermuscular e ingresar a la región posterior del brazo. 4. NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL MEDIAL. Se localiza por delante y medialmente a la arteria. c. LINFÁTICOS. Son prevenosos, están constituidos por: 1) grupo braquial, () grupo intermedio y 3) grupo subclavicular.

Distribución Son variables en número, volumen y trayecto.[83] 1. TORÁCICA SUPERIOR O SUPREMA. Esta arteria tiene su origen en la cara anterior de la axilar, muy cerca del borde inferior del músculo subclavio. Después de atravesar la fascia o aponeurosis clavipectoral, terminan irrigando la parte superior de los pectorales y la región mamaria. En ocasiones esta rama arterial suele nacer de la acromiotorácica o toracoacromial. 2. ACROMIOTORÁCICA O TORACOACROMIAL. La arteria nace de la cara anterior de la axilar, por encima o detrás del pectoral menor. Después de atravesar la aponeurosis o fascia clavipectoral, se divide en dos ramas: a. RAMA INTERNA O MEDIAL O PECTORAL O TORÁCICA SUPERIOR. Irriga los músculos pectorales y la región mamaria. b. RAMA EXTERNA O LATERAL O ACROMIAL. Irriga al músculo deltoides y a las articulaciones del hombro. Antes de ingresar al músculo deltoides, emite un ramo colateral que desciende en el surco deltopectoral, paralela a la vena cefálica y termina brindando irrigación a los músculos que lo limitan. 3. TORÁCICA LATERAL O MAMARIA EXTERNA. Nace de la cara interna de la axilar y cuando se encuentra por detrás del músculo pectoral menor. Su dirección se orienta hacia abajo, adentro y adelante (entre el plano clavipectoroaxilar y la porción anterior del serrato mayor o anterior). Irriga a los músculos pectorales, serrato mayor o anterior, intercostales, ganglios o nodos linfáticos axilares y a la glándula mamaria. Termina anastomosándose con las torácicas superiores y ramas perforantes de las intercostales. 4. SUBESCAPULAR O ESCAPULAR INFERIOR. Se origina en la cara interna de la axilar (a nivel del borde inferior del subescapular), resulta ser la más voluminosa de las colaterales, se ramifica por las dos caras de la escápula u omóplato. Adopta una trayectoria hacia abajo y adentro, cruza a los nervios del redondo o teres mayor y latísimo del dorso; da ramos al músculo subescapular. Termina dividiéndose en dos ramas: a. RAMA INTERNA O MEDIAL O TORACODORSAL. Se distribuye en los intercostales, el serrato anterior o mayor, el dorsal ancho o latísimo del dorso, incluso al redondo o teres mayor y la piel de la pared lateral del tórax. 83

Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición, Ed Masson S. A. Barcelona 2005. t. III, p. 160-162

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Omar Campohermoso Rodríguez b.

RAMA EXTERNA O LATERAL CIRCUNFLEJA DE LA ESCÁPULA. Ingresa en el triángulo omotricipital o espacio axilar medial, y a nivel del borde axilar de la escápula se divide en tres ramas: i. RAMA ANTERIOR. Destinado al músculo subescapular. ii. RAMA POSTERIOR. Irriga a los músculos de la fosa infraespinosa. Termina anastomosándose con ramas infraespinosas de la arteria supraescapular o escapular superior. iii. RAMA DESCENDENTE. Recorre el borde axilar de la escápula, hasta el ángulo inferior, termina anastomosándose con la rama medial o toracodorsal y la escapular posterior. 5. CIRCUITO ARTERIAL PERIESCAPULAR. Está formado por la anastomosis de las arterias: 1) dorsal de la escápula o escapular posterior, 2) supraescapular o escapular superior y subescapular o escapular inferior. 6. TRONCO DE LAS CIRCUNFLEJAS. Inconstante, generalmente las circunflejas nacen directamente del tronco de la arteria axilar. a. CIRCUNFLEJA BRAQUIAL ANTERIOR. Es una arteria delgada que cuando nace directamente de la axilar, emerge de su cara lateral, a nivel del borde inferior del subescapular. Se dirige lateralmente y se coloca por delante del cuello quirúrgico del húmero, al que rodea. Pasa por debajo del coracobraquial y la porción corta del bíceps y se divide a nivel de la corredera bicipital o surco intertubercular, en dos ramas, ascendente y descendente. i. RAMA ASCENDENTE. Que tras ascender por el surco intertubercular, ingresa en la articulación del hombro (cabeza del húmero y cápsula articular). ii. RAMA DESCENDENTE O LATERAL O EXTERNO. Destinado al deltoides y termina anastomosándose con la circunfleja braquial posterior. b. CIRCUNFLEJA BRAQUIAL POSTERIOR. Es una rama voluminosa que nace en la cara posterior de la arteria axilar; junto al nervio axilar se dirige hacia atrás y lateralmente, da vuelta al cuello quirúrgico del húmero hacia atrás (abraza la parte posterior del cuello quirúrgico). Atraviesa el cuadrilátero humerotricipital o espacio axilar lateral. En la cara profunda del deltoides se divide en numerosas ramas, que se distribuyen en éste músculo, la articulación y cabeza del húmero. Termina anastomosándose con la circunfleja braquial anterior.

Arterias: 1. Circulo Arterial periescapular (Rouviere), 2. Braquial Profunda (Cornig)

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Anatomía Humana Práctica

ARTERIA BRAQUIAL O HUMERAL

La arteria braquial o humeral es la continuación directa de la arteria axilar. Se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor y del redondo mayor al centro de la flexura del codo, a nivel del cuello del radio, donde se divide en radial y cubital o ulnar. La arteria humeral se localiza en la región interna del brazo y del codo; la arteria es casi rectilínea y levemente oblicua hacia abajo y afuera.[84] El trayecto de esta arteria se encuentra representado por una línea que se traza desde el vértice de la axila a la parte media del pliegue (interlinea articular) del codo o fosa cubital.

Relaciones 1. EN EL BRAZO. A.

MARCO O CONDUCTO MUSCULOAPONEURÓTICO. Conforma el canal medial o de

Cruveilhier, limitado por los músculos: i. POR DELANTE. El coracobraquial y el borde interno del bíceps (músculo satélite de la arteria del brazo). ii. POR ATRÁS Y ARRIBA. Por el vasto interno o porción medial del tríceps, el septo intermuscular medial y el braquial (más abajo). iii. LATERALMENTE. El intersticio celuloso que separa bíceps del braquial. iv. MEDIALMENTE. Aponeurosis o fascias del brazo y la piel. B. ELEMENTOS SATÉLITES. La arteria humeral entra en relación con: v. VENAS HUMERALES O BRAQUIALES. Son: una lateral y otra medial, las cuales están anastomosadas alrededor de la arteria vi. NERVIO MEDIANO. Por arriba, se encuentra por fuera de la arteria humeral, posteriormente la cruza por delante (a manera de X), situándose por abajo, por dentro de la arteria. vii. NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL MEDIAL. En un inicio discurre en la parte anteromedial de la arteria humeral o braquial, posteriormente se separa de ésta y perfora la aponeurosis o fascia para hacerse superficial. viii. NERVIO RADIAL. Inicialmente se encuentra por detrás de la arteria, luego se separa y se dirige a la región posterior del brazo por el canal de torsión del húmero ix. NERVIO ULNAR. Primeramente se localiza medial a la arteria, luego, es separado de ésta por el septo intermuscular medial e ingresa en el compartimiento muscular posterior. 2. EN EL PLIEGUE DEL CODO O FOSA CUBITAL. A éste nivel la arteria se encuentra en el canal interno del codo o surco bicipital medial. a. MARCO O CANAL MUSCULOAPONEURÓTICO. Formado: i. POR FUERA. Por el tendón del bíceps. ii. POR DENTRO. Por el fascículo ulnar o coronoideo del músculo pronador redondo o teres. iii. ADELANTE. Expansión aponeurótica del bíceps (lacertus fibrosus). iv. ATRÁS. El músculo braquial. 84

Testut L. Latarjet A. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 287-291

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Omar Campohermoso Rodríguez b.

ELEMENTOS SATÉLITES. Son: i. VENAS BRAQUIALES. ii. NERVIO MEDIANO. Medial a la arteria humeral e ingresa al pronador teres o

redondo.

Distribución 1. RAMAS MUSCULARES. Destinados a los músculos: deltoides, coracobraquial, las dos porciones del bíceps, braquial anterior y vasto interno. a. RAMA DELTOIDEA. Nace de la parte superior de la humeral y después de pasar por debajo del bíceps y del coracobraquial se distribuye en la parte inferior del deltoides y la porción adyacente del braquial anterior. 2. ARTERIA NUTRICIA DEL HUMERO. Se origina en el tercio superior del brazo de la humeral o braquial o una de sus colaterales (más frecuentemente de la colateral externa). Ingresa al agujero nutricio del húmero cerca de la inserción coracobraquial. 3. ARTERIA BRAQUIAL (HUMERAL) PROFUNDA O COLATERAL LATERAL O EXTERNA. Es la rama más importante

de la humeral o braquial. Tiene su origen cerca de la extremidad superior de la humeral. Se introduce en la hendidura humerotricipital de Avelino Gutiérrez, se coloca en el canal de torsión y discurre en éste, junto al nervio radial, de medial a lateral; atraviesan la región posterior donde envía ramos al tríceps (la más importante es la arteria del vasto interno). Un poco por encima del epicóndilo lateral, se divide en dos ramas terminales: a. RAMA ANTERIOR O RAMO COLATERAL RADIAL. Discurre por el canal externo del pliegue del codo o surco bicipital lateral (conformado por el bíceps y el braquial [por dentro] y el supinador largo o braquiorradial y los radiales [por fuera]) y termina anastomosándose (por delante de la articulación humerorradial) con la arteria recurrente radial anterior (rama de la radial). b. RAMA POSTERIOR O COLATERAL MEDIAL. Desciende por detrás del septo o tabique intermuscular lateral o externo y detrás del epicóndilo lateral se anastomosa con la recurrente radial posterior (rama de la interósea posterior) y con la arteria ulnar inferior. 4. COLATERALES MEDIALES O ULNARES O CUBITALES. Son dos una superior y otra inferior a. COLATERAL ULNAR O CUBITAL SUPERIOR. Nace en la parte superior del brazo, adopta una dirección oblicua hacia abajo y adentro; atraviesa el tabique o septo intermuscular interno junto con el nervio cubital o ulnar (arteria satélite del nervio ulnar); desciende por detrás de éste tabique hasta la epitróclea o epicóndilo medial, donde termina anastomosándose con la recurrente cubital o ulnar posterior (rama de la ulnar). En su trayecto vasculariza al vasto interno. b. COLATERAL ULNAR O CUBITAL INFERIOR. Nace a dos o tres traveces de dedo por encima del pliegue del codo o fosa cubital. Se dirige hacia abajo y adentro, pasa por detrás del nervio mediano, y por encima de la epitróclea o epicóndilo medial se divide en dos ramas:

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i. ii.

Anatomía Humana Práctica

RAMA ANTERIOR. Irriga al músculo braquial y a los músculos epitrocleares o del

epicóndilo medial. Se anastomosa con la recurrente cubital o ulnar anterior. RAMA POSTERIOR. Desciende por detrás de la epitróclea o epicóndilo medial, se distribuye en los músculos vecinos, en el periostio y en el hueso. Se anastomosa con la recurrente cubital o ulnar posterior, y por intermedio de una rama transversal profunda, con la humeral profunda o recurrente radial interósea o posterior: anastomosis olecraneana o supraepicondílea medial del codo.

La arteria humeral o braquial puede ser palpada en toda su extensión, principalmente a nivel del pliegue del codo o fosa cubital.

Red Arterial del Codo La red arterial del codo se forman por la anastomosis de las arterias: 1. EPICÓNDILO EXTERNO. En el epicóndilo lateral, de las ramas

terminales de la braquial o humeral profunda con la recurrente radial anterior. 2. EPICÓNDILO INTERNO. En el epicóndilo medial de las ramas de las colaterales cubitales superior e inferior con la recurrentes cubitales. ARTERIA RADIAL Es la rama de bifurcación lateral o externa de la arteria humeral o braquial, la cual tiene la apariencia de continuarse. Se extiende desde la línea media del pliegue del codo o fosa cubital (a 4 cm aproximadamente por debajo de la interlínea articular) hasta la apófisis estiloides del radio. El trayecto que sigue es primeramente oblicuo hacia abajo y afuera, posteriormente sigue vertical por la parte externa del antebrazo hasta el canal del pulso. Seguidamente contornea la punta de la apófisis estiloides radial y la cara lateral del carpo (en la tabaquera anatómica), y se profundiza en la cara dorsal del primer espacio interóseo o intermetacarpiano. Emergiendo en el plano profundo de la palma de la mano, donde se anastomosa con la arteria cubitopalmar o ulnar palmar profunda y formar de ésta manera el arco palmar profundo.

Relaciones 1. EN EL ANTEBRAZO. Se encuentra alojada en el canal muscular formado: a. POR FUERA. Por el músculo braquiorradial. b. POR DENTRO. Por el pronador redondo o teres (al principio), luego por el músculo flexor radial del carpo. c. POR DETRÁS. De arriba hacia abajo por: la cara anterior del radio, de la que está separada por el supinador, el pronador redondo o teres, el flexor superficial de los dedos, el flexor corto del pulgar y el pronador cuadrado. 2. EN EL TERCIO INFERIOR DEL ANTEBRAZO. La arteria radial es subaponeurótica o subfascial, localizado en el canal del pulso, el cual está formado: 1) lateralmente, el tendón del músculo braquiorradial o supinador largo, 2) medialmente, el tendón del músculo flexor radial del carpo o palmar mayor, y 3) un fondo, constituido por el pronador cuadrado. En éste punto, los latidos de la arteria son percibidos con mucha facilidad. 3. A LA MITAD O TERCIO INFERIOR DEL ANTEBRAZO. La arteria radial es acompañada por la rama anterior del nervio radial, la cual se localiza lateral a la arteria.

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4. EN LA MUÑECA O ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA. Contornea el ligamento lateral externo o colateral radial de la articulación radiocarpiana, pasando por debajo de los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar. Penetra y atraviesa la parte inferior de la tabaquera anatómica, aplicada al escafoides y trapecio;[85] seguidamente, cruza la cara profunda del músculo extensor largo del pulgar e ingresa en la extremidad superior del primer espacio interóseo o intermetacarpiano. La arteria se desplaza profundamente bajo el músculo abductor del pulgar y aparece en la celda palmar profunda y se anastomosa.

Distribución Las ramas colaterales de la arteria radial son: 1. RECURRENTE RADIAL ANTERIOR O ARTERIA DE LOS EPICONDÍLEOS. Nace de la radial cerca de su origen, se dirige hacia arriba y lateralmente, en el canal formado por el braquiorradial y el braquial (canal externo del codo). Sigue la rama anterior y luego el nervio radial. Termina anastomosándose, por delante del epicóndilo lateral, con la rama de bifurcación anterior de la colateral externa o arteria profunda del brazo o humeral profunda. 2. RAMAS MUSCULARES. Nacen a nivel de la cara anterior del antebrazo, destinados a los músculos vecinos. 3. PALMAR DEL CARPO O TRANSVERSA ANTERIOR DEL CARPO. Nace de la radial a nivel del tercio inferior del antebrazo (borde inferior del pronador cuadrado). Se dirige transversalmente hacia adentro, por el borde inferior del pronador cuadrado y, a nivel de la línea media se anastomosa con una rama análoga de la cubital o ulnar. 4. PALMAR SUPERFICIAL O RADIOPALMAR. Nace de la radial en el punto en que ésta se inclina hacia fuera para contornear la articulación radiocarpiana (altura del proceso o apófisis estiloides), desciende por delante del ligamento anular del carpo o retináculo de los flexores, atraviesa las inserciones del abductor corto del pulgar, penetra en la celda o logia palmar media donde se anastomosa con la arteria cubital o ulnar, constituyendo de ésta forma el arco palmar superficial. Esta arteria irriga los tegumentos y los músculos de la eminencia tenar. Es inconstante, en caso de estar ausente o terminar en la eminencia tenar, sin anastomosarse con la cubital o ulnar; el arco palmar superficial no existe. 5. ARTERIA PRINCIPAL DEL PULGAR O DORSAL DEL PULGAR. Nace de la radial a nivel de la tabaquera anatómica, por debajo del abductor largo y extensor corto del pulgar, desciende por la cara posterior de, 1° metacarpiano y luego por la falange proximal o primera falange del pulgar. 6. DORSAL DEL CARPO. Nace a nivel de la tabaquera anatómica, se dirige transversal y medialmente en la cara dorsal del carpo, termina anastomosándose, en el borde medial, con la arteria dorsal del carpo (rama de la cubital o ulnar) y, formando el arco dorsal del carpo, de éste arco nacen: a. RAMAS ASCENDENTES. Destinados a las articulaciones y los huesos. Se anastomosan con ramas terminales de la interósea anterior (rama de la cubital o ulnar). b. RAMAS DESCENDENTES. Constituyen las arterias intermetacarpianas o interóseas dorsales de los 2°, 3° y 4° espacios interóseos; cada una de éstas recibe en la extremidad superior o proximal del espacio interóseo, una rama perforante, procedente del arco palmar profundo. Cada una de las arterias intermetacarpianas terminan en la cara dorsal de los dedos. c. ARTERIA DEL BORDE MEDIAL O DIGITAL DORSAL INTERNA DEL 5° DEDO. Nace del aparte medial del arco, discurre por el borde medial de la palma y continúa por el borde medial del 5° dedo. 7. METACARPIANA DORSAL O INTERMETACARPIANA DORSAL DEL 1° ESPACIO INTERÓSEO. Nace de la radial, en el momento en que ésta arteria va atravesar el primer espacio interóseo o intermetacarpiano. Se divide en: a. COLATERAL DORSAL MEDIAL DEL PULGAR. b. COLATERAL DORSAL LATERAL DEL ÍNDICE. 85

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Peter L. Williams, Gray Anatomía, Barcelona: Ed. Salvat S.A. 1985. t. I, p. 776

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ARTERIA CUBITAL O ULNAR

La arteria cubital es la rama, voluminosa, de bifurcación medial de la arteria humeral o braquial. Se extiende desde la línea media del pliegue del codo o fosa cubital a la parte interna del antebrazo hasta el hueso pisiforme. Por lo tanto, se encuentra en la parte interna de la región anterior del antebrazo. En principio, la arteria cubital o ulnar se dirige, de la fosa cubital, oblicuamente abajo y adentro hasta la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la cara interna del antebrazo; posteriormente desciende verticalmente, siguiendo una línea imaginaria que se extiende desde el vértice de la epitróclea o epicóndilo medial al borde externo del pisiforme hasta el borde inferior del ligamento anular anterior del carpo o retináculo de los flexores. Finalmente se dirige hacia fuera, para terminar anastomosándose con la arteria radiopalmar o palmar superficial (rama de la radial) y conformar con ésta, el arco palmar superficial. Cuando la arteria se origina a nivel del brazo, suele pasar por detrás de la articulación del codo junto al nervio cubital o ulnar.

Relaciones 1. TERCIO SUPERIOR DEL ANTEBRAZO. En éste punto la arteria se encuentra entre: 1) la masa muscular constituida por el flexor radial del carpo, palmar largo, flexor superficial de los dedos y pronador redondo o teres (localizados por delante de la arteria), y 2) el tendón del braquial anterior y el flexor profundo de los dedos (localizados por detrás de la arteria). El nervio mediano pasa por delante de la arteria, muy cerca del arco del flexor superficial, para posteriormente descender paralelo y lateral a la arteria, en el intersticio que separa el flexor profundo del flexor largo o propio del pulgar. 2. TERCIO INFERIOR DEL ANTEBRAZO. Discurre entre el flexor ulnar del carpo y el flexor superficial de los dedos. Además se relaciona: a. POR DETRÁS. Con el flexor profundo de los dedos y el pronador cuadrado. b. POR DELANTE. Cubierta por la aponeurosis profunda del antebrazo y el flexor ulnar del carpo, en la parte inferior del antebrazo éste último se estrecha y se transforma en tendón, y cerca al pisiforme deja descubierta a la arteria, la cual pasa por delante de él. Es acompañado por el nervio ulnar o cubital a partir de la mitad del antebrazo, la cual se ubica medial a la arteria ulnar o cubital. 3. ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA O RADIOCARPIANA. En éste punto el eje o paquete vasculonervioso cubital o ulnar, pasa por el conducto de Guyon, el cual está delimitado: A. POR DETRÁS. Ligamento anular anterior del carpo o retináculo de los flexores. B. POR DENTRO. Cara lateral del hueso pisiforme. C. POR ADELANTE. Expansión fibrosa del tendón terminal del músculo flexor ulnar del carpo o cubital anterior y fibras del ligamento posterior del carpo o retináculo de los extensores. D. POR FUERA. Continuación de las fibras precedentes en el ligamento anular anterior del carpo o retináculo de los flexores. Por lo tanto, la arteria y nervio ulnares, alcanzan la mano por fuera del conducto carpiano o surco del carpo.

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4. MANO. Después de emerger del canal de Guyon, la arteria junto a la rama palmar superficial del nervio ulnar, están cubiertos por el palmar corto y aplicadas a la apófisis unciforme del hueso ganchoso o hamulus del hueso hamatum sobre las inserciones del flexor corto de los dedos. Por debajo del ligamento anular del carpo o retináculo de los flexores, perfora la aponeurosis e ingresa en la celda palmar media, donde termina anastomosándose con la arteria radiopalmar o palmar superficial; formando de ésta manera el arco palmar superficial.

Distribución 1. TRONCO DE LAS ARTERIAS RECURRENTES CUBITALES O ULNARES (ARTERIA DE LOS EPITROCLEARES). Irriga a todos los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales. Nace de la cubital o ulnar muy cerca de su origen, se dirige inmediatamente hacia arriba y adentro. Se divide en: a. RECURRENTE CUBITAL O ULNAR ANTERIOR. Asciende por el canal interno del codo, por delante del braquial anterior, el pronador redondo o teres (por dentro) y el bíceps braquial (por fuera). Proporciona ramos a éstos músculos. Termina anastomosándose delante de la epitróclea o epicóndilo medial, con la colateral interna o ulnar inferior. (rama de la humeral o braquial). b. RECURRENTE CUBITAL O ULNAR POSTERIOR. Se localiza por debajo del flexor superficial, contornea la ulna y asciende para ubicarse en el canal entre la epitróclea o epicóndilo medial y el olécranon o canal epitrocleoolecraniano, junto al nervio cubital o ulnar. Termina anastomosándose, por detrás del epicóndilo medial o epitróclea, con la rama posterior de la colateral interna o ulnar superior (rama de la humeral o braquial). Brinda ramas óseas y periósticas a los músculos epicondíleos mediales o epitrocleares. 2. TRONCO DE LAS INTERÓSEAS O INTERÓSEA COMÚN. Nace de la cara posterior de la arteria cubital o ulnar, un poco por debajo del tronco de las recurrentes. Se dirige hacia abajo, afuera y atrás, hacia el origen del espacio interóseo, antes de alcanzarlo se divide en dos ramas: a. INTERÓSEA ANTERIOR. Desciende por delante de la membrana interósea, en el intersticio celular entre el flexor profundo de los dedos (medialmente) y el flexor largo del pulgar (lateralmente). En la parte inferior del antebrazo, la arteria pasa por debajo del pronador cuadrado, atraviesa el ligamento o membrana interósea y termina anastomosándose con la interósea posterior y ramas ascendentes del arco dorsal del carpo, en la cara dorsal de la muñeca. Da colaterales musculares: i.

MEDIALES. LATERALES. iii. PERFORANTES O POSTERIORES. iv. ANTERIORES. Entre éstos, existe uno sobresaliente, que es la arteria del nervio ii.

mediano, al cual acompaña hasta la muñeca, colocándose por dentro del nervio. b.

INTERÓSEA POSTERIOR. Penetra en la región posterior del antebrazo por encima del

ligamento o membrana interósea, desciende entre los planos musculares superficial y profundo, hasta la región de la muñeca. Termina anastomosándose con las ramas ascendentes del arco dorsal del carpo y con la rama perforante posterior de la arteria interósea anterior. En su trayecto da origen a muchas ramas musculares, siendo la más importante la arteria interósea recurrente radial posterior, tiene una dirección oblicua hacia arriba, aplicada a la cara posterior del supinador corto y cubierta por el ancóneo, se extiende hasta la articulación del codo. Se anastomosa, por detrás del epicóndilo lateral, con la rama posterior de la humeral profunda. 3. DORSAL DEL CARPO O CUBITODORSAL O CARPIANA DORSAL. Nace de la cubital o ulnar por encima de la muñeca, contornea la cara medial de la ulna o cúbito por debajo del tendón del flexor ulnar del carpo o cubital anterior y a nivel de la cara dorsal del carpo se une con la arteria dorsal del carpo de la radial, para formar el arco dorsal del carpo.

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Anatomía Humana Práctica

4. PALMAR DEL CARPO O TRANSVERSA ANTERIOR DEL CARPO. Adopta una dirección transversal y lateral, a través del borde inferior del pronador cuadrado. Se anastomosa con una rama semejante de la radial. 5. PALMAR PROFUNDA O CUBITOPALMAR. Nace de la cubital o ulnar a nivel o debajo del pisiforme. En la eminencia hipotenar, se localiza entre los músculos aductor y flexor corto del 5° dedo. Se anastomosa en la celda palmar profunda y por delante de los músculos interóseos, con la terminación de la arteria radial, formando el arco palmar profundo. En el curso de su trayecto irriga a los músculos de la eminencia hipotenar. 6. RAMA ANASTOMÓTICA CON EL ARCO PALMAR PROFUNDO. Es un ramo inconstante, nace del arco palmar superficial por debajo de la apófisis unciforme del hueso ganchoso o hamulus del hueso hamatal, pasa entre los músculos hipotenares y los tendones flexores hasta terminar en el arco profundo. A ésta rama anastomótica, algunos autores lo denominan verdadera cubitopalmar. 7. RED PERIARTICULAR DEL CODO O CÍRCULO ARTERIAL DEL CODO. Comprende: a. UN CIRCULO EPITROCLEAR O PERIEPICONDÍLEO MEDIAL. Constituido por la anastomosis: i. ADELANTE. Recurrente cubital o ulnar anterior y colateral interna o ulnar inferior. ii. ATRÁS. Recurrente cubital o ulnar posterior y la colateral interna o ulnar superior. b. UN CIRCULO PERIEPICONDÍLEO LATERAL. Formado: i. ADELANTE. Recurrente radial anterior y la arteria humeral profunda del brazo. ii. ATRÁS. Recurrente radial posterior y una rama posterior de la arteria humeral o braquial profunda. ARCOS PALMARES Resultan de la unión de las arterias radial y cubital o ulnar, a nivel de la palma de las manos. Son dos: arco palmar superficial y arco palmar profundo. ARCO PALMAR SUPERFICIAL Está formado por la anastomosis de la terminación de la arteria cubital o ulnar con la arteria palmar superficial o radiopalmar (rama de la radial), en el compartimiento palmar medio. Este arco se encuentra localizado por: 1) delante de los tendones flexores superficiales de los dedos y de su vaina sinovial, los ramos terminales de los nervios cubital o ulnar y mediano; y 2) detrás de la aponeurosis palmar. El arco palmar superficial da origen por su convexidad a las arterias digitales. Las cuales están destinadas a los cuatro últimos dedos. Contando de adentro hacia fuera son: 1°, 2°, 3° y 4°. Estas arterias se dirigen hacia el espacio interdigital, por delante del espacio interóseo o intermetacarpiano (menos la más interna). En su trayecto dan ramos a los lumbricales, tendones de los flexores, nervios y a los tegumentos de la región palmar. 1. PRIMERA ARTERIA DIGITAL PALMAR COMÚN. Es oblicua hacia abajo y medialmente, cruza al 5° metacarpiano y forma la colateral medial o interna del quinto dedo o mínimo o meñique. 2. SEGUNDA ARTERIA DIGITAL PALMAR COMÚN. A la altura de las articulaciones metacarpo-falángicas se divide en: a. COLATERAL LATERAL DEL 5° DEDO. b. COLATERAL MEDIAL DEL ANULAR. 3. TERCERA ARTERIA DIGITAL PALMAR COMÚN. Se divide en:

161

Omar Campohermoso Rodríguez a.

COLATERAL LATERAL DEL ANULAR. COLATERAL MEDIAL DEL MEDIO. 4. CUARTA ARTERIA DIGITAL PALMAR COMÚN. Se divide en: a. COLATERAL LATERAL DEL MEDIO. b. COLATERAL MEDIAL DEL ÍNDICE. b.

En ocasiones suele existir una 5° arteria digital que da ramos: colateral externa del índice y colateral interna del pulgar. ARCO PALMAR PROFUNDO Formado por la anastomosis de la arteria radial con la arteria palmar profunda o cubitopalmar (rama de la arteria cubital o ulnar). Se localiza en la celda palmar profunda, por delante del extremo proximal de los metacarpianos y de los músculos interóseos, en relación con la rama profunda del nervio ulnar, detrás de los tendones flexores y de las aponeurosis o fascia palmar profunda. Describe una curva cóncava hacia arriba. Las ramas colaterales del arco palmar profundo son: 1. ARTICULARES O RAMAS ASCENDENTES. Se originan en la concavidad del arco, son delgadas y se distribuyen en los huesos del carpo y sus articulaciones 2. RAMAS POSTERIORES O PERFORANTES. Nacen de la cara posterior del arco y son en número de tres. Cada una de ellas se dirige de adelante hacia atrás, atravesando la extremidad superior de los tres últimos espacios intermetacarpianos o interóseos; desembocan en la arteria interósea dorsal correspondiente. 3. METACARPIANAS PALMARES O RAMAS DESCENDENTES O INTERÓSEAS. Nacen de la convexidad del arco, uno para cada espacio interóseo; terminan anastomosándose con la arteria digital correspondiente; dan ramos a los interóseos. Son en número de cuatro: A. INTEÓSEA DEL 1º ESPACIO. La más voluminosa de éstas es la intermetacarpiana o interósea del 1° espacio, irriga la cara palmar del pulgar y una parte del índice, por medio de sus tres ramas, que son las colaterales palmares interna y externa del pulgar y la colateral palmar externa del índice. B. INTEÓSEAS DEL 1º,2º,3º ESPACIO. Las interóseas de los 2°, 3° y 4° espacios, descienden por delante de los músculos interóseos y terminan anastomosándose con las arterias digitales correspondientes. VENAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Las venas (lat. vehere = conducir) del miembro superior se dividen en dos grupos: 1) venas profundas o red venosa profunda y 2) venas superficiales o red venosa superficial. VENAS PROFUNDAS Estas venas acompañan a las arterias y son dos por cada una. Solo la arteria axilar está acompañada por un solo tronco venoso, la vena axilar. Estas venas presentan válvulas, que a nivel de su desembocadura en el tronco colector correspondiente, se denominan ostiales. Además, las dos venas que acompañan a una arteria, se anastomosan entre sí de trecho en trecho. Las venas profundas al ser satélites de las arterias, presentan las mismas disposiciones de origen, dirección, trayecto, situación y terminación que las arterias. 1. VENAS PROFUNDAS DE LA MANO, DEL ANTEBRAZO Y DEL BRAZO. Siguen exactamente el trayecto de las arterias, y son dos por cada arteria. a. EN LA MANO. Existen dos arcos venosos superficiales y dos profundos. b. EN EL ANTEBRAZO. Dos cubitales o ulnares y dos radiales. c. EN EL BRAZO. Dos humerales o braquiales.

162

Anatomía Humana Práctica

2. VENA AXILAR. Es única y está formada por la reunión de las dos venas humerales o braquiales o de la unión de la basílica con la braquial. Primeramente (por abajo) se sitúa en la parte interna de la arteria y luego (arriba) por delante de ella. Recibe numerosas venas, que corresponden exactamente a las ramas colaterales de la arteria axilar. Suele también recibir a la vena cefálica, en la cual se vierten las venas acromiotorácicas o toracoacromiales. VENAS SUPERFICIALES O SUBCUTÁNEAS Se encuentran localizadas en el tejido celular subcutáneo., en vainas dependientes de la fascia superficialis (intrafasciales). No tienen arterias satélites, están acompañados por vasos linfáticos superficiales y por nervios cutáneos. Se comunican a través de las venas perforantes avalvuladas, con las venas profundas. 1. VENAS SUPERFICIALES DE LA MANO Y DE LOS DEDOS. Las venas superficiales se encuentran muy desarrolladas en la cara dorsal de la mano, que en la cara palmar. a. VENAS DORSALES. Se inicia en una red venosa subungueal o del pulpejo, que se vierte en una arcada periungueal, del cual nacen las venas colaterales de los dedos (medial y lateral), que se anastomosan transversalmente en la cara dorsal del dedo, formando el arco venoso dorsal o digital, situado sobre la primera falange o falange proximal. Los arcos venosos digitales se unen entre sí a nivel de los espacios existentes entre las cabezas de los metacarpianos; la unión de dos arcos digitales da origen a una vena metacarpiana dorsal o interóseas (generalmente en número de tres), estas se anastomosan en la cara dorsal de la mano y forman el arco venoso dorsal, en las extremidades de éste arco venoso desembocan: i. CEFÁLICA DEL PULGAR. Vena procedente de la cara externa del pulga (gr, kephalé = cabeza). ii. SALVATELA DEL MEÑIQUE O 5° VENA METACARPIANA DORSAL. Vena procedente del borde medial del

b.

quinto dedo (salva vida, en las sangrías).

VENAS PALMARES. Está constituido por una red de

pequeñas vénulas, las cuales se vierten hacia la red venosa dorsal de los dedos y de la mano. Son más numerosas en la eminencia tenar e hipotenar. i. LAS LATERALES. Se anastomosan con la cefálica del pulgar. ii. LAS MEDIALES. Drenan en la vena metacarpiana del quinto dedo. iii. LAS INTERMEDIAS. Convergen en la muñeca y forman la vena intermedia del antebrazo. 2. VENAS SUPERFICIALES DEL ANTEBRAZO Y DEL CODO. Las venas de la cara dorsal de la mano, dan origen a tres troncos venosos: A. Según rouviere son: la vena cubital superficial, vena radial superficial o mediana y la vena radial accesoria.[86] i. VENA RADIAL SUPERFICIAL (MEDIANA). Es continuación de la cefálica del pulgar y de la extremidad externa del arco venoso dorsal. En el pliegue del codo se divide en dos ramas: 1) lateral: la vena mediana cefálica y 2) medial: la vena mediana basílica. ii. VENA CUBITAL SUPERFICIAL (BASÍLICA). Es continuación de la salvatela del quinto dedo o del meñique y de la extremidad interna del arco venoso dorsal. Se continúa como basílica del brazo (gr. basileús = rey). 86

Rouviere H. Anatomía Humana., Op. Cit., p. 173

163

Omar Campohermoso Rodríguez iii.

VENA RADIAL ACCESORIA (CEFÁLICA). Procede de la cara dorsal del antebrazo,

contornea su borde lateral, a nivel del pliegue del codo se une con la vena median cefálica y forma la vena cefálica del brazo. [87] B. Según testut son: vena cubital superficial, vena mediana y vena radial superficial. iv. VENA CUBITAL SUPERFICIAL. Es continuación de la salvatela del dedo pequeño. Sigue el borde cubital o ulnar del antebrazo y asciende hasta la epitróclea o epicóndilo medial, donde se reúne con la vena mediana o intermedia basílica y forma la vena basílica. v. VENA MEDIANA. La vena mediana recoge la sangre de la parte central de la red palmar. Nace en la parte superior de la palma de la mano. Su troco asciende verticalmente por la cara anterior del antebrazo y sube entre las dos venas cubital y radial superficiales, a nivel de la flexura del codo se divide en dos ramas: una externa o lateral, la vena mediana o intermedia cefálica y otra interna o medial, la vena mediana o intermedia basílica. A nivel de su bifurcación la vena mediana recibe a la vena perforante del codo o comunicante del codo, procedente de la red venosa profunda. En conjunto, todas estas venas llegan a formar la M venosa del pliegue del codo. vi. VENA RADIAL SUPERFICIAL. Es continuación de la cefálica del pulgar. Asciende sobre la cara anterior del antebrazo, borde radial; hasta el epicóndilo lateral, donde se reúne con la vena mediana o intermedia cefálica y forma la vena cefálica. [88] C. Según latarjet son: basílica, intermedia y cefálica. vii. BASÍLICA. Continuación de la quinta vena metacarpiana o salvatela del meñique. viii. INTERMEDIA. Asciende verticalmente desde la palma de la mano. ix. CEFÁLICA. Continuación de la cefálica del pulgar y de la extremidad de la mano. 3. VENAS SUPERFICIALES DEL BRAZO. Son dos: a. VENA CEFÁLICA. Asciende paralela al borde lateral del bíceps, hasta la inserción humeral del deltoides donde se inclina medialmente, llega al intersticio o surco deltopectoral, al cual recorre bajo la aponeurosis o en un desdoblamiento de ella, hasta cercanías de la clavícula, donde se flexiona por debajo de éste hueso y forma el cayado de la cefálica, atraviesa la aponeurosis clavicpectoral y desemboca en la vena axilar. Durante su trayecto por el surco deltopectoral, es acompañado por la rama acromial de la arteria acromiotorácica o toracoacromial. b. VENA BASÍLICA. Discurre en la cara medial del brazo. Al principio es subcutánea, sigue el borde interno o cara medial del bíceps braquial y luego perfora la aponeurosis o fascia braquial (parte media del brazo) y desemboca en una de las venas humerales o braquiales, o en la vena axilar. Es acompañada del nervio braquial cutáneo interno o cutáneo medial del brazo. VASOS Y GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS DEL MIEMBRO SUPERIOR El drenaje linfático (lat. lympha = agua de manantial) del miembro superior se lo realiza por dos sistemas o redes: superficial y profunda. Cada uno de ellas constituida por vasos y ganglios o nodos linfáticos (linfonodos).[89] RED LINFÁTICA SUPERFICIAL 1. VASOS LINFÁTICOS SUPERFICIALES. Recogen la linfa de los planos superficiales y lo transportan hasta los vasos superficiales de la región del hombro. Nacen generalmente de la superficie cutánea de la cara palmar de la mano, las cuales drenan en colectores localizados 87 88 89

164

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Op. Cit., p. 425 Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2004, p. 624 Prives M. Lisenkov N. Bushkovich V. Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir; 1971. T. II. p.

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en la cara dorsal de la mano y estos a la cara dorsal del antebrazo (tres grupos: anterior o mediano, lateral radial y lateral ulnar). A nivel del brazo, estos conductos se concentran en la cara anteromedial, de éstos, unos atraviesan la fascia o aponeurosis con la vena basílica y se hacen profundos; y otros, llegan hasta la axila (perforando su fascia o después de haber discurrido en el surco deltopectoral). Los linfáticos superficiales del hombro alcanzan los bordes anterior y posterior de la base de la axila, terminando en los ganglios vecinos de la base axilar. 2. GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS (LINFONODOS) SUPERFICIALES. Se encuentran localizados en el trayecto de los vasos superficiales. Son: 3. GANGLIO SUPRAEPITROCLEAR O NODO SUPRAEPICONDILOMEDIAL. Se encuentra aproximadamente a 3 o 4 cm por encima de la epitróclea o epicóndilo medial, junto a la vena basílica y el nervio braquial cutáneo interno o cutáneo antebraquial medial. 4. GANGLIOS O NODOS DELTOPECTORALES. Denominados también como ganglios de Aubry. Se encuentra en la parte superior del surco deltopectoral (cerca de la clavícula), junto a la vena cefálica; drenan a los nodos de la axila por intermedio de colectores que perforan la fascia o aponeurosis clavipectoral. RED LINFÁTICA PROFUNDA 1. VASOS LINFÁTICOS PROFUNDOS. Recogen la linfa de: los músculos, espacios celulosos, nervios, huesos y periostio. Siguen el trayecto de los ejes vasculares principales (satélites de los grandes vasos sanguíneos). A. EN LA MANO. Siguen los vasos intermetacarpianos o interóseos y los arcos palmares. B. EN EL CODO. En el codo por encima de la epitróclea. C. EN EL ANTEBRAZO. Los ejes radial, ulnar e interóseos. D. EN EL BRAZO. Los vasos humerales o braquiales por delante y humerales profundos por detrás. E. EN EL HOMBRO. Acompañan a las arterias circunflejas, escapular inferior y escapular superior. 2. GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS (LINFONODOS) PROFUNDOS. Representados por los ganglios o nodos axilares. Se dividen en: a. GANGLIOS O NODOS PERIFÉRICOS. Localizados en el trayecto de los vasos profundos, como por ejemplo: el ganglio o nodo del pliegue del codo o fosa cubital, por encima de la epitróclea; el ganglio o nodo bicipital lateral o el nodo humeral o braquial. b. GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS AXILARES. Son ganglios de mucha importancia. Se localizan en el tejido celuloadiposo del hueco o fosa axilar. Su número varía de doce a treinta. i.

GRUPO INFERIOR DE LA VENA AXILAR O BRAQUIAL O HUMERAL O LATERAL. Se encuentra localizado

por dentro y debajo de la vena axilar (de 4 a 5 ganglios), alrededor de la terminación de la vena escapular inferior o subescapular. Recogen la linfa del brazo. Sus vasos eferentes terminan en los ganglios o nodos linfáticos centrales o directamente en los ganglios o nodos linfáticos supraclaviculares. ii.

GRUPO SUBESCAPULAR O ESCAPULAR INFERIOR O AXILARES POSTERIORES. Los

ganglios o nodos linfáticos de éste grupo (de 6 a 7) se encuentran alrededor de

165

Omar Campohermoso Rodríguez

los vasos subescapulares o escapulares inferiores, en el ángulo diedro formado por los músculos dorsal ancho o latísimo del dorso y subescapular. Recibe los vasos linfáticos provenientes del dorso, la nuca, la cara posterior del hombro y en ocasiones de la glándula mamaria. Sus vasos eferentes drenan en el grupo intermediario o central. iii. GRUPO PECTORAL O TORÁCICO O AXILAR ANTERIOR. Se encuentran localizados alrededor de los vasos torácicos laterales, contra el serrato anterior y el borde inferior del pectoral menor, escalonados entre la sexta y la segunda costilla. Recibe los vasos linfáticos provenientes de la pared torácica, porción superior de la pared abdominal y la glándula mamaria (porción central y lateral). Primer nivel. iv. GRUPO CENTRAL. Este grupo (de 4 a 5 ganglios) se localiza en el tejido celuloadiposo, por debajo y dentro del eje axilar, y están atravesados por el segundo nervio perforante intercostal. Recibe los vasos eferentes de los precedentes. Sus vasos eferentes drenan en el grupo subclavicular o apical o del vértice. Segundo Nivel. v. GRUPO APICAL O DEL VÉRTICE. Este grupo está conformado entre seis a doce ganglios o nodos; localizados por dentro y delante de los vasos axilares (cerca del vértice de la axila), por encima del pectoral menor, detrás de la fascia o aponeurosis clavipectoral (en contacto con el primer espacio intercostal y la primera digitación del serrato mayor o anterior). Estos ganglios o nodos reciben los vasos linfáticos de todos los grupos ya mencionados, es decir, del segmento laterosuperior de la mama y de la axila. Drenan por intermedio de un voluminoso tronco linfático, el tronco subclavio, en el ángulo yugulosubclavio o confluente de Pirogof (a la derecha) y en el conducto linfático torácico (a la izquierda). Tercer nivel. c. GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS SUPRAESCAPULARES. Se encuentran en la fosa supraespinosa, en el trayecto de los vasos supraescapulares. 3. DIVISIÓN ACTUAL. En la actualidad se divide los linfonodos en tres niveles: a. GRUPO I. Por debajo del borde externo del pectoral menor: i.

PARAMAMARIO. AXILARES PECTORALES. iii. AXILARES SUBESCAPULARES. iv. AXILARES LATERAL. b. GRUPO II. Por detrás del pectoral ii.

menor: i.

INTERPECTORALES AXILARES CENTRALES. c. GRUPOIII. Por encima del pectral ii.

menor. i.



AXILARES APICALES.

Red Linfática de la Axila: HU) Humeral, ES) Subescapular, PE) Pectoral, CE) Central AP) Apical (Lindner)

166

Anatomía Humana Práctica

8º Lección

Primera Parte Neurología del Miembro Superior

167

Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Superior. Neurología: •

Nervios: Plexo braquial, ramas colaterales y terminales. Nervio musculocutáneo mediano, cubital, antebraquial cutáneo, cutáneo braquial, radial y axilar.

Objetivos de la práctica: •

Mostrar y describir el plexo braquial sus ramas colaterales y terminales.

•

Mostrar y describir los nervios musculocutáneo, mediano, cubital, antebraquial cutáneo, cutáneo braquial, radial, axilar, sus ramas colaterales y terminales.

Tarea Teórica: 1. 2. 3. 4. 5.

168

Dibujar el plexo braquial. Dibujar en forma esquemática los nervios: mediano radial y cubital. Dibujar la inervación sensitiva del miembro sup. Definir: Neuralgia, neuritis, neuropraxia y neuroplejía. Definir: Mano de mesero, predicador y en garra.

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Nervios del Miembro Superior El sistema nervioso se divide en central y periférico. El sistema nervioso periférico está formado por nervios denominados: 1) pares craneales (12 pares) y 2) pares raquídeos (31 pares). Las fibras nerviosas forman fascículos o troncos nerviosos; que, a su vez, se anastomosan formando plexos nerviosos. NERVIOS DEL MIEMBRO SUPERIOR La inervación de miembro superior está proporcionada por ramos del plexo braquial, estos se origina en los pares raquídeos del cuello y la primera torácica. PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial, está formado por la anastomosis de las ramas anteriores o ventrales de los cuatro últimos nervios cervicales (C5, C6, C7 y C8) y del primer nervio dorsal o torácico (Th1). Su constitución es:[90] 1.

PRIMER TRONCO PRIMARIO O SUPERIOR.

2.

SEGUNDO TRONCO PRIMARIO O MEDIO.

3.

Formado por el ramo anterior del V y VI cervical (C5, C6).

Formado por el ramo anterior de la VII cervical (C7) TERCER TRONCO PRIMARIO O INFERIOR.

Formado por el ramo anterior del cervical y I dorsal. (C8, Th1).

VIII

Los troncos secundarios se forman de la siguiente manera: A. TRONCO SECUNDARIO EXTERNO o FASCÍCULO LATERAL. Formado por la unión de los ramos anterior del primer y segundo tronco primario. B. TRONCO SECUNDARIO INTERNO O FASCÍCULO MEDIAL. Formado por el ramo anterior del tercer tronco primario C. TRONCO SECUNDARIO POSTERIOR O FASCÍCULO POSTERIOR. Formado por los ramos posteriores de los tres troncos primarios.

Situación y Relaciones El plexo braquial, tiene el aspecto de un triángulo (en reloj de arena para Testut); correspondiendo su base a las cuatro últimas vértebras cervicales y a la primera vértebra dorsal o torácica y su vértice se encuentra en la región axilar. Sus relaciones son:[91] 1. 90 91

SUPRACLAVICULAR (CUELLO). En éste punto, se encuentra primeramente en el triángulo

costoesacalenico, formado por los escalenos anterior y medio y la primera costilla; los tres Lockhart R. D. Hamilton G. F. Anatomía Humana. México: Ed. Interamericana; 1965, p. 284 Rouviere H. Anatomía Humana.11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. III, p. 190

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Omar Campohermoso Rodríguez

2.

3.

troncos superior, medio e inferior se unen por detrás del escaleno anterior y por delante de los escalenos medio y posterior. Más lejos recubre el primer espacio intercostal y la parte superior del músculo serrato anterior. Está cubierto por la aponeurosis o fascia cervical, el omohioideo, el esternocleidomastoideo, el cutáneo o platisma miopides y la piel. La arteria subclavia pasa sobre la primera costilla, por delante de la parte inferior del plexo. CLAVICULAR (VÉRTICE DE LA AXILA). A éste nivel, el plexo se encuentra separado de la clavícula por el músculo y los vasos subclavios. Está representado por los tres troncos secundarios, que están ubicados por detrás y por fuera de la arteria. INFRACLAVICULAR (CAVIDAD AXILAR). Por debajo de la clavícula está situado por detrás del pectoral menor y mayor. El tronco secundario posterior o fascículo posterior se encuentra por detrás de la arteria axilar. El tronco secundario anteroexterno o fascículo lateral, es el más superficial y se encuentra por arriba y delante de la arteria axilar. El tronco secundario anterointerno o fascículo medial se ubica por debajo, por delante y dentro de la arteria. Los tres fascículos dan origen a sus ramas terminales por detrás del pectoral menor y a nivel de la articulación escapulohumeral.

Anastomosis El plexo braquial se anastomosa con el:[92] • •

•

PLEXO CERVICAL. A través de la rama que envía la C4 a la C5. GANGLIO CERVICAL INFERIOR DEL SIMPÁTICO. Por intermedio del nervio vertebral y los

ramos comunicantes que une directamente éste ganglio a las ramas anteriores del C6, C7, C8 y T1. 2° TORÁCICO (Th2). Que se une a la 1° torácica (Th1).

Variaciones El plexo braquial tiene variaciones en su formación por lo que se denomina: 1) Plexo braquial prefijado o antepuesto, cuando la raíz más craneal es C4 y el más caudal es C8. 2) Plexo braquial posfijado o pospuesto, es cuando el ramo más craneal es C6 y el más caudal es Th2. En la última variedad, el tronco inferior del plexo puede quedar comprimido por la 1º costilla, produciendo síntomas neurovasculares en el miembro superior.[93]

Distribución del Plexo Braquial Las ramas del plexo braquial se dividen en: 1) ramas colaterales y 2) ramas terminales. 1. RAMOS COLATERALES. Son. A.

RAMOS ANTERIORES. i. NERVIO DEL PECTORAL MAYOR O PECTORAL LATERAL. Puede nacer de la parte

inferior del tronco primario superior o del fascículo lateral o tronco secundario antero externo (C5-C7). Toma una dirección oblicua hacia abajo y adentro; llegando a dividirse pronto, en dos ramas: 1. RAMO MUSCULAR. Después de pasar por arriba y delante de la arteria axilar, atraviesa la aponeurosis o fascia clavipectoral, hasta alcanzar la cara profunda del pectoral mayor, al cual inerva. 2. RAMO ANASTOMÓTICO. Se anastomosa con el nervio del pectoral menor o medial, y juntos forman el asa de los pectorales. ii. NERVIO DEL PECTORAL MENOR O PECTORAL MEDIAL. Nace del fascículo medial o tronco secundario anterointerno, por detrás de la clavícula (C8-Th1). Se dirige 92 93

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Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. III, p. 263 . Moore K. Dalley A. Anatomía. 5º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2007. p. 774

Anatomía Humana Práctica

hacia abajo y un poco hacia delante, desciende en primera instancia por detrás de la arteria axilar, luego entre la arteria y vena axilares y finalmente se divide en dos ramas: 1. RAMO MUSCULAR. Inerva el pectoral menor. 2. RAMO ANASTOMÓTICO. Se une a la rama anastomótica del pectoral mayor, formando el asa de los pectorales, situada por delante de la arteria. La concavidad del asa se encuentra en contacto con la cara anterior de la arteria axilar, por debajo del origen de la acromiotorácica o toracoacromial. El asa de los pectorales da origen a: a. Ramos superficiales. Atraviesan la aponeurosis o fascia clavipectoral y se distribuyen en el pectoral mayor. b. Ramos profundos. Destinados a la inervación del pectoral menor y pectoral mayor, llegan a éste último perforando al menor (nervios inferiores del pectoral mayor). iii. NERVIO DEL SUBCLAVIO. Es un nervio delgado que puede nacer de: 1) la parte más elevada del tronco primario superior (C4-C5), 2) por medio de dos raíces de los 5° y 6° cervicales, o 3) del fascículo lateral o tronco secundario anteroexterno. Se encuentra por delante del plexo y de la arteria axilar; desciende a lo largo del borde externo del músculo escaleno anterior, por fuera del nervio frénico. Se divide en dos ramas: 1. RAMO DESTINADO A LA ANASTOMOSIS CON EL NERVIO FRÉNICO. 2. RAMO DESTINADO A LA INERVACIÓN DEL MÚSCULO SUBCLAVIO. B. RAMOS POSTERIORES. iv. NERVIO SUPRAESCAPULAR. Nace a nivel

del punto de unión de la raíz C5 y la raíz de la C6 o de la cara posterior del primer tronco primario o también denominado tronco primario superior; se dirige hacia abajo y atrás por el borde superolateral del tronco primario superior, se sitúa por debajo del omohioideo (músculo satélite) y del trapecio y junto a la arteria supraescapular atraviesan la escotadura coracoidea o incisura de la escápula. La arteria pasa por encima del ligamento coracoideo o ligamento transverso superior de la escápula y el nervio por debajo de éste ligamento. Una vez en la fosa supraespinosa, el nervio se desliza por debajo del músculo supraespinoso, al cual inerva, contornea la base de la espina de la escápula e inerva al músculo infraespinoso. Además de inervar los músculos ya mencionados, lo hace también a los ligamentos coracoclaviculares y a la articulación del hombro. v. NERVIO SUBESCAPULAR. SUPERIOR. Nace del tronco secundario posterior o fascículo posterior y en ocasiones de la rama posterior del primer tronco primario o tronco primario superior (C5-C6). Ingresa al músculo subescapular por su borde superior e inerva de ésta manera sus fascículos superiores. vi. NERVIO SUBESCAPULAR INFERIOR. Nace del tronco secundario posterior o fascículo posterior (C6) y se dirige a la parte media del músculo subescapular, inervando sus porciones media e inferior. En algunas ocasiones puede existir un nervio medio del subescapular. vii. NERVIO TORACODORSAL O DEL DORSAL ANCHO O LATÍSIMO DEL DORSO. Nace del tronco secundario posterior o fascículo posterior (C7-C8), desciende sobre la cara

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Omar Campohermoso Rodríguez

anterior del músculo subescapular. Pasa por delante de la arteria escapular inferior o subescapular, alcanzando luego la cara anteromedial del dorsal ancho o latísimo del dorso, cerca del borde axilar de la escápula u omóplato. viii. NERVIO DEL REDONDO O TERES MAYOR. Nace del tronco secundario posterior o fascículo posterior (C5-C6). Desciende por delante del subescapular y por detrás de los vasos escapulares inferiores o subescapulares. Termina en la cara anterior del redondo mayor. ix. NERVIO TORÁCICO LARGO O DEL SERRATO ANTERIOR O NERVIO RESPIRATORIO DE CHARLES BELL. Algunos autores consideran que el apelativo de “nervio respiratorio”

es inexacto, pues la acción respiratoria es accesoria. El nervio torácico largo nace a través de dos raíces de la cara dorsal de las ramas anteriores del C5 y C6 (rara vez del C7). Desciende por delante del escaleno medio y detrás del plexo braquial. Posteriormente recorre la cara lateral del tórax (entre el subescapular y el serrato mayor o anterior), por detrás de la arteria mamaria interna y de las ramas perforantes laterales de los nervios intercostales. Brinda un ramo a cada una de las digitaciones del músculo serrato mayor o anterior. x. NERVIO DORSAL DE LA ESCÁPULA O NERVIO DEL ELEVADOR Y DEL ROMBOIDES.

Nace de C4 o C5. Se dirige hacia fuera y atrás, atraviesa el escaleno medio y se distribuye en el elevador de la escápula y los romboides. Suele existir dos nervios distintos, uno para cada músculo. 2. RAMOS TERMINALES. Son: 1) el nervio musculocutáneo, 2) el nervio mediano, 3) el nervio cubital, 4) el nervio braquial cutáneo interno o cutáneo medial del antebrazo, 5) el nervio circunflejo y 6) el nervio radial. Todos estos nervios, excepto el braquial cutáneo interno o cutáneo medial del brazo, son mixtos (sensitivos y motores). NERVIO MUSCULOCUTÁNEO (Motor y sensitivo)

Origen Es un nervio que inerva los músculos del brazo y la piel del antebrazo, por lo tanto es mixto. Tiene su origen en el fascículo lateral o tronco secundario anteroexterno del plexo braquial, junto a la raíz externa del nervio mediano. Las fibras nerviosas que lo integran, provienen principalmente de C5 y C6. Según otros autores de C5, C6 y C7.[94]

Trayecto y Relaciones Este nervio tiene una dirección oblicua hacia abajo y hacia fuera, hasta el pliegue o flexura del codo o fosa cubital, donde se divide en sus ramas terminales. Durante su trayecto, se sitúa por fuera de la arteria axilar, cruza los vasos circunflejos y el tendón del subescapular; atraviesa el músculo coracobraquial (denominado por esta razón, nervio perforante de Casserius). Se coloca seguidamente entre el braquial anterior (por detrás) y el bíceps (por delante), y se sitúa al lado externo del tendón de éste músculo y el braquioradial, perforando su aponeurosis o fascia para hacerse subcutáneo o supraaponeurótico, a nivel epicóndilo lateral y por dentro de la vena mediana cefálica. Termina distribuyéndose en la parte anterolateral del antebrazo.

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. Son: 1) motores, destinados a los músculos de la región anterior del antebrazo. y 2) sensitivos y vasomotores (nervio diafisiario del húmero, y nervios vasculares). 94

172

Lockhart R. D. Hamilton G. F. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 288

Anatomía Humana Práctica

a.



NERVIO DEL CORACOBRAQUIAL. Generalmente son en número de

dos:

i. SUPERIOR. Suele nacer del musculocutáneo cerca de

su origen o del mismo tronco secundario anteroexterno o fascículo lateral. Ingresa al músculo coracobraquial por su porción superior. ii. INFERIOR. Nace del musculocutáneo después de atravesar al coracobraquial. b. NERVIO DEL BÍCEPS. Nace del musculocutáneo después de su salida del coracobraquial, se divide en dos ramos: 1) para la porción corta y 2) la porción larga. c. NERVIO DEL BRAQUIAL. Nace casi al mismo nivel que el anterior; se divide en cuatro o cinco ramos, de los que sobresale el ramo largo del braquial anterior. d. NERVIO DIAFISIARIO DEL HUMERO. Nace del nervio musculocutáneo cerca de su entrada en el músculo coracobraquial, penetra en el agujero nutricio junto a la arteria nutricia del hueso. e. NERVIOS VASCULARES. Inervan la porción inferior de la arteria axilar, la arteria humeral o braquial y la arteria radial cerca del codo. 2. RAMOS TERMINALES. Después de hacerse superficial, el nervio se divide en dos ramos: anterior y posterior, que descienden hasta la articulación radiocarpiana, cubriendo la región anterolateral y posterolateral del antebrazo. a. RAMO ANTERIOR. En su recorrido, pasa generalmente por detrás de la vena mediana cefálica (en ocasiones por delante) y se extiende hasta la región de la muñeca. Se distribuye en la piel de la región anterolateral del antebrazo, hasta el lado externo de la eminencia tenar. b. RAMO POSTERIOR. Esta rama pasa generalmente por delante de la vena mediana cefálica, y llegar de esta manera a la cara externa del antebrazo. Se distribuye en la piel de la región posterolateral del antebrazo.

Anastomosis El nervio musculocutáneo se anastomosa con: 1. EL MEDIANO. A nivel del brazo, por intermedio de un ramo anastomótico. 2. EL BRAQUIAL CUTÁNEO INTERNO O CUTÁNEO MEDIAL DEL BRAZO. A nivel de la cara anterior del antebrazo. Se realiza entre ramos de la rama terminal anterior del musculocutáneo y las del braquial cutáneo interno. 3. EL RADIAL. A nivel del codo, el musculocutáneo se anastomosa con la rama cutánea externa del radial y en la región de la muñeca con la rama anterior de éste nervio. 4. EL CUBITAL O ULNAR. A nivel de la cara dorsal de la muñeca, se anastomosan la rama posterior del musculocutáneo y la rama cutánea dorsal del cubital o ulnar.

Funciones del Nervio Musculocutáneo 1. ACCIÓN MOTORA. Mediante su inervación muscular produce: a. FLEXIÓN DEL ANTEBRAZO SOBRE EL BRAZO. Por acción sinérgica de los músculos bíceps y braquial. b. ADUCCIÓN Y FLEXIÓN DEL BRAZO. Músculo coracobraquial. 2. ACCIÓN SENSITIVA. Cubre la cara dorsal y anterior del antebrazo. 3. ACCIÓN TRÓFICA. Controla la vasomotricidad de las arterias humeral y radial.

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Omar Campohermoso Rodríguez

NERVIO MEDIANO (Motor y sensitivo)

Origen Este nervio se denomina así porque cursa la parte media del antebrazo. El nervio se origina en la porción axilar del plexo braquial, a partir de dos raíces o fascículos: 1. RAÍZ O FASCÍCULO EXTERNO O LATERAL O MEDIO-MUSCULOCUTÁNEO. Nace, junto con el musculocutáneo, del fascículo lateral o tronco secundario anteroexterno (C5, C6 y C7). 2. RAÍZ O FASCÍCULO INTERNO O MEDIAL O MEDIO-CÚBITO-CUTÁNEO. Nace del fascículo medial o tronco secundario anterointerno (C8 y Th1). Ambos fascículos se unen por delante de la arteria axilar y forman la horquilla del mediano. Sus fibras nerviosas provienen de las cinco raíces del plexo braquial.

Trayecto El nervio mediano pasa por la porción inferior de la cavidad axilar (acompaña a la arteria axilar), desciende por el lado medial del brazo y el canal interno del codo o surco bicipital medial, alcanzando el eje vertical medio del antebrazo por el cual desciende hasta el conducto carpiano o surco del carpo, pasando por debajo del ligamento anular anterior del carpo o retináculo de los músculos flexores, y terminar dividiéndose en sus ramas terminales en la palma de la mano (región palmar media).

Relaciones 1. EN EL HUECO AXILAR O AXILA. En principio el nervio mediano se encuentra en la parte anteroexterna de la arteria axilar. Se relaciona: a. HACIA FUERA. Con el nervio musculocutáneo y el coracobraquial (músculo satélite). b. HACIA DENTRO. Con cutáneo medial del antebrazo y el nervio cubital o ulnar. c. HACIA DELANTE. Con los pectorales y sus fascias o aponeurosis. d. HACIA ATRÁS. Con el músculo subescapular, separado del nervio por la arteria axilar y el nervio radial. 2. EN EL BRAZO. Desciende en el interior del conducto braquial (delante del septo intermuscular medial), que es la vaina aponeurótica o fascial del paquete o eje vasculonervioso del brazo; esta vaina está formada por la aponeurosis del coracobraquial y del bíceps (por delante), el tabique intermuscular interno y, la expansión del vasto interno del tríceps (por detrás). del braquial (por dentro) y la aponeurosis o fascia del brazo (medialmente). En este conducto, inicialmente el nervio mediano se encuentra por delante y fuera de la arteria humeral o braquial, posteriormente la cruza a manera de una X muy alargada, colocándose, en la parte inferior del brazo por dentro de ella. Así mismo el nervio mediano se relaciona, dentro del conducto braquial con los nervios braquial cutáneo medial del antebrazo (situado medial al mediano) y el cutáneo medial del brazo. 3. EN EL PLIEGUE DEL CODO O FOSA CUBITAL. Pasa por el canal interno del codo o surco bicipital medial (formado por el pronador redondo o teres, por dentro; por el tendón del bíceps, por fuera; expansión de la fascia del bíceps, por delante, y el braquial anterior, por detrás). En éste punto los vasos humerales se encuentran por fuera del mediano;

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Anatomía Humana Práctica

luego, el nervio pasa entre los dos fascículos de inserción (epitroclear o epicondilomedial y coronoideo o ulnar) del pronador redondo o teres, para introducirse posteriormente debajo del arco fibroso radiocubital del flexor superficial de los dedos. Es aquí donde cruza la cara anterior de la arteria cubital o ulnar. 4. EN EL ANTEBRAZO. Desciende por el eje medio de la región anterior del antebrazo (razón de su nombre) por detrás del músculo flexor superficial de los dedos (por dentro de la vaina de éste músculo) y entre los músculos flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar. En el tercio inferior del antebrazo, se localiza en el intersticio (canal de mediano) formado: 1) por fuera, por el flexor radial del carpo, 2) por dentro, el palmar largo, 3) lateral al tendón del dedo medio y 4) aplicado contra el tendón superficial del índice. 5. EN EL CONDUCTO CARPIANO O SURCO DEL CARPO (REGIÓN DE LA MUÑECA). Se encuentra en relación con la cara profunda del ligamento anular anterior del carpo o retináculo de los flexores; por delante del tendón superficial del índice, a lo largo del borde externo del tendón del dedo medio, entre las dos vainas sinoviales digitocarpianas. Sale del conducto carpiano por detrás de la aponeurosis palmar media, por dentro de la eminencia tenar.

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. a. NERVIO VASCULAR DE LA HUMERAL. Nace del nervio mediano y se une a la arteria braquial o humeral, una rama penetra en el agujero nutricio junto a la arteria nutricia del hueso. b. RAMO ARTICULAR. Nace del mediano, generalmente, a nivel de la parte media del brazo y en la mayoría de las veces suele ser doble. Acompaña a la arteria humeral o braquial hasta el codo y termina en la parte anterior e interna de la cápsula articular. c. NERVIO DEL PRONADOR REDONDO O TERES. Nace del mediano por encima o a nivel de la epitróclea o epicóndilo medial y desciende por el surco bicipital interno alcanzando el fascículo epitroclear del pronador redondo o teres. d. NERVIOS DE LOS MÚSCULOS EPITROCLEARES O EPICONDÍLEOS MEDIALES. Todos éstos músculos (1. pronador redondo, 2. flexor radial del carpo y 3. palmar largo), con excepción del flexor ulnar del carpo o cubital anterior, reciben su inervación a partir de uno o dos troncos que se desprenden del nervio mediano por detrás del pronador redondo o teres. Del nervio mediano nace también, el nervio inferior del flexor superficial de los dedos. e. NERVIOS DE LOS MÚSCULOS FLEXORES PROFUNDOS. Nacen del mediano a nivel del arco del flexor superficial de los dedos. Se observa: i. UN RAMO EXTERNO. Para el flexor largo del pulgar. ii. UN RAMO INTERNO. Para los dos fascículos externos del flexor profundo de los dedos. f. NERVIO INTERÓSEO. Nace en el tercio superior del antebrazo, acompaña a la arteria interósea anterior a lo largo del intersticio comprendido por: el flexor largo del pulgar y flexor profundo de los dedos a los que proporciona algunos filetes. Ingresa bajo el pronador cuadrado al que inerva y termina en las partes blandas de la articulación radiocarpiana y los huesos del carpo. g. RAMO PALMAR DEL NERVIO MEDIANO O NERVIO CUTÁNEO PALMAR. Nace en el tercio inferior del antebrazo (3 o 4 cm por encima por encima de la articulación radiocarpiana), perfora la aponeurosis entre los tendones del flexor radial del carpo y el palmar largo (palmar mayor y menor). Pasa por delante del ligamento anterior del carpo, se divide en: i. RAMO LATERAL. Se distribuye en la piel de la eminencia tenar. Se anastomosa con filetes del nervio musculocutáneo y del radial. ii. RAMO MEDIAL. Desciende por delante del ligamento anular del carpo o retináculo de los flexores y se distribuye en la piel de la región palmar media.

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. RAMOS TERMINALES. El nervio mediano se divide por detrás de la parte inferior del ligamento anular del carpo o retináculo de los flexores o por debajo de ésta estructura. Las ramas terminales divergen en la parte superior de la celda palmar media, ocupando el plano superficial. Son en número de cinco. a. PRIMER RAMO O RAMO TENAR. Es un ramo motor, corto, tiene un trayecto transversal (en ocasiones recurrente) hacia la eminencia tenar; pasa por delante del tendón del flexor largo del pulgar y de su vaina. Se divide en tres filetes destinados a los músculos de la eminencia tenar (abductor corto, oponente y al fascículo superficial del flexor corto del pulgar), menos para el aductor del pulgar. Este ramo tenar se anastomosa en la eminencia tenar con el ramo profundo del nervio cubital. b. SEGUNDO RAMO O NERVIO COLATERAL PALMAR EXTERNO DEL PULGAR. Sigue el borde interno del flexor corto hasta la articulación metacarpofalángica, posteriormente el lado externo de la vaina fibrosa del flexor largo del pulgar, hasta la extremidad del dedo. c. TERCER RAMO O NERVIO DIGITAL COMÚN DEL PRIMER ESPACIO. Se sitúa en el lado medial del 1° lumbrical (al cual inerva), posteriormente sigue por el lado lateral de la articulación metacarpofalángica y se divide en: i. EL NERVIO COLATERAL PALMAR INTERNO DEL PULGAR. Que se extiende hasta la extremidad del dedo, a lo largo del borde interno de la vaina del tendón del flexor largo. ii. EL NERVIO COLATERAL PALMAR EXTERNO DEL ÍNDICE. d. CUARTO RAMO O NERVIO DIGITAL COMÚN DEL SEGUNDO ESPACIO. Discurre entre los tendones flexores del índice y del medio, por delante del 2° espacio intermetacarpiano. Da un ramo al 2° lumbrical y a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas se divide en dos ramas: i. EL NERVIO COLATERAL PALMAR INTERNO DEL ÍNDICE. ii. EL NERVIO COLATERAL PALMAR EXTERNO DEL DEDO MEDIO. e. QUINTA RAMA O NERVIO DIGITAL COMÚN DEL TERCER ESPACIO. Se encuentra en el 3° espacio intermetacarpiano o interóseo, entre los tendones flexores de los dedos medio y anular, se anastomosa con el cubital o ulnar y a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas se divide en dos ramos: iii. EL NERVIO COLATERAL PALMAR INTERNO DEL DEDO MEDIO. iv. EL NERVIO COLATERAL PALMAR EXTERNO DEL ANULAR. 3. NERVIOS COLATERALES PALMARES DE LOS DEDOS O DIGITALES PALMARES PROPIOS.

Cada uno de ellos sale de celda palmar media y penetra en el dedo pasando por debajo del ligamento palmar interdigital. Discurren por la vaina de los flexores, por delante de la arteria colateral palmar correspondiente, emitiendo numerosos y pequeños filetes cutáneos. Cada colateral palmar del índice, del medio y del anular, emite tres ramos principales: • Uno que nace a nivel de la articulación metacarpofalángica. • El ramo dorsal de la segunda falange, que se origina a nivel de la base de la falange proximal. • El ramo dorsal de la tercera falange, nace a nivel de la base de la falange media.

Cada uno de los nervios colaterales de los dedos termina en la última falange, ramificándose en el pulpejo del dedo y en la dermis subungueal.

Anastomosis El nervio mediano se anastomosa con: el nervio musculocutáneo, el ulnar o cubital y el radial.

Funciones del Nervio Mediano 1. ACCIÓN MOTORA. Mediante su inervación muscular produce: a. PRONACIÓN. Pronador redondo o teres y pronador cuadrado.

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Anatomía Humana Práctica

FLEXIÓN DE LA MANO SOBRE EL ANTEBRAZO. Músculos flexores. c. FLEXIÓN DE LAS FALANGES MEDIA Y DISTAL DE LOS DEDOS. Flexores comunes. d. FLEXIÓN DE LAS DOS FALANGES DEL PULGAR. e. OPOSICIÓN DEL PULGAR Y SUS MOVIMIENTOS. 2. ACCIÓN SENSITIVA. Cubre la cara dorsal de los dedos, falanges distales de los dedos b.

segundo, tercero y cuarto. 3. ACCIÓN TRÓFICA. Destinado a los músculos que inerva y los tegumentos de la palma de la mano. Controla la vasomotricidad de las arterias del brazo, antebrazo y de la mano. NERVIO CUBITAL O ULNAR (Motor y sensitivo)

Origen Este nervio cursa el borde cubital del brazo y del antebrazo. Tiene su origen en el fascículo medial o tronco secundario anterointerno del plexo braquial. Sus fibras provienen del C8 y Th1 (C7-Th1).

Trayecto El nervio cubital o ulnar nace a nivel de la axila y termina en la palma de la mano, tiene en el brazo un trayecto oblicuo hacia abajo y atrás (situado en la región posterior, detrás del septo intermuscular medial); se acompaña con su arteria satélite la colateral interna superior o colateral cubital superior. Pasa por detrás de la articulación del codo (por el conducto epitrocleoolecraneano), posteriormente sigue una dirección hacia abajo y adelante, descendiendo por el lado anterointerno del antebrazo hasta el borde externo del pisiforme, siguiendo al músculo flexor ulnar del carpo o cubital anterior (músculo satélite del nervio cubital). Pasa por delante del ligamento anular o retináculo de los flexores. Se divide en sus ramas terminales por debajo del hueso pisiforme.

Relaciones 1. EN LA AXILA. Nace por detrás del intersticio que separa la arteria de la vena axilar. Se relaciona: a. POR DELANTE. Con los vasos axilares; los músculos pectorales y sus aponeurosis. b. POR FUERA. Con la arteria axilar, el nervio radial y el nervio mediano. c. POR DENTRO. Con la vena axilar y el nervio cutáneo medial del antebrazo. d. POR ATRÁS. Se aplica sobre el subescapular y luego sobre los tendones del redondo o teres mayor y el dorsal ancho o latísimo del dorso. 2. EN EL BRAZO. El nervio cubital o ulnar se encuentra localizado en principio muy cerca, por dentro y un poco por detrás de la arteria humeral o braquial y de la vena humeral o braquial, pero se va separando de la misma hasta llegar al compartimiento del tríceps (en la parte media del brazo), atravesando previamente el tabique intermuscular interno o septo intermuscular medial; es acompañado por la arteria colateral interna o ulnar superior (rama de la arteria humeral o braquial) hasta la epitróclea o epicóndilo medial.

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Omar Campohermoso Rodríguez

3. EN EL CODO. Pasa por el canal o conducto epitrocleoolecraneano (cubierto por la piel y el ligamento epitrocleoolecraneano de Testut), por detrás de la epitróclea, luego pasa por debajo del puente o arco tendinoso que le forman las inserciones superiores del músculo flexor ulnar del carpo o cubital anterior, enseguida se dirige a la cara profunda de éste músculo, sobre el flexor superficial de los dedos, debajo de los músculos epitrocleares o epicondíleos mediales. 4. EN EL ANTEBRAZO. El nervio cubital o ulnar desciende casi verticalmente por el lado interno de la región anterior del antebrazo; descansa sobre el flexor profundo de los dedos y el pronador cuadrado; por arriba, está cubierto por el músculo flexor ulnar del carpo; y por abajo, ocupa la parte externa de su tendón y se hace superficial o subfascial o subaponeurótico. En la unión del tercio superior con los dos tercios o porción media del antebrazo se une a la arteria cubital o ulnar, la cual desciende por fuera del nervio. 5. EN LA MUÑECA. El nervio cubital o ulnar juntamente a los vasos cubitales pasa por delante del ligamento anterior del carpo o retináculo de los flexores, canal de Guyon (formado por el pisiforme y la aponeurosis del flexor ulnar del carpo); al salir de éste canal (nivel del extremo inferior del pisiforme) se divide en sus dos ramas terminales.

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. a.

RAMOS ARTICULARES. En número variable (generalmente dos), nacen del nervio

cubital o ulnar, en el canal conformado por el epicóndilo medial y el olécranon (canal epitrocleoolecraneano) y se distribuyen en la parte posterior y medial de la articulación del codo. b. RAMOS MUSCULARES. Nacen por debajo de las precedentes y se distribuyen en los músculos: 1) flexor ulnar del carpo o cubital anterior y 2) flexor profundo de los dedos (fascículos mediales), sus fascículos laterales son inervados por el mediano. c. RAMO ANASTOMÓTICO. Para el braquial cutáneo interno o cutáneo medial del antebrazo. d. e.

RAMO DE LA ARTERIA CUBITAL. NERVIO CUTÁNEO DORSAL DE LA MANO O RAMO DORSAL DEL ULNAR. Es una rama

sensitiva que inerva la mitad interna de la cara dorsal de la mano, nace de la cubital o ulnar a tres o cuatro traveces de dedos por encima del pisiforme (o tercio inferior del antebrazo) y se mantiene medialmente, pasa entre el tendón del músculo flexor ulnar del carpo y el cúbito y llegar a los tegumentos del dorso de la mano, donde se divide en tres ramas: i. RAMO MEDIAL O INTERNA. Recorre el borde medial de la mano y forma el nervio colateral dorsal medial del 5° dedo o mínimo o meñique. ii. RAMO MEDIO. Desciende hasta la extremidad inferior del cuarto espacio interóseo o intermetacarpiano dorsal, y se divide en dos ramas secundarias: 1. Nervio colateral dorsal externo del 5° dedo o meñique. 2. Ramo que se distribuye en el lado interno de la cara dorsal de la primera falange o falange proximal del dedo anular. iii. RAMO LATERAL O EXTERNO. Se anastomosa a nivel del extremo superior del 2° o 3° espacio intermetacarpiano o interóseo, con una rama de la radial. Se dirige a la parte inferior del 3° espacio, donde se subdivide en dos ramos terminales que brindan sensibilidad a: 1. Lado externo de la cara dorsal de la primera falange o falange proximal del dedo anular. 2. Lado interno de la cara dorsal de la primera falange o falange proximal del dedo medio. 2. RAMOS TERMINALES. a.

RAMO SUPERFICIAL. Desciende por delante de la eminencia hipotenar, deslizándose

bajo la aponeurosis de la eminencia, es acompañada por la arteria cubital o ulnar. Brinda

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Anatomía Humana Práctica

un ramo que atraviesa la aponeurosis e inerva el músculo cutáneo palmar o músculo palmar corto. Posteriormente ingresa en la celda palmar media (delante de los tendones superficiales) y se divide: i. RAMO INTERNO O MEDIAL. Forma el colateral medial o digital palmar propio del 5° dedo. ii. RAMO EXTERNO O LATERAL O NERVIO DIGITAL COMÚN DEL CUARTO ESPACIO. Desciende por delante del 4° espacio interóseo y por dentro de la arteria digital correspondiente, se anastomosa con el ramo digital del 3° espacio (rama del mediano); en el extremo inferior de éste vaso se divide: 1. RAMO INTERNO O MEDIAL. Que forma el nervio colateral palmar lateral o externo del 5° dedo. 2. RAMO EXTERNO O LATERAL. Que forma el nervio colateral palmar interno o digital palmar propio del dedo anular. De éste nace el nervio colateral dorsal correspondiente. b. RAMO PROFUNDO. Es un ramo motor que se acompaña de los vasos cubitopalmares o palmares profundos, discurre por el conducto de Guyun, entre los músculos hipotenarianos, cruza la cara anterior del oponente (oculta por el flexor corto) y se dirige transversalmente hacia fuera (describiendo una curva de concavidad superior, el arco nervioso palmar del nervio cubital o ulnar), hasta el aductor del pulgar; en este trayecto se encuentra por detrás de la arteria, de los tendones flexores de los dedos y de la aponeurosis profunda. iii. POR SU CONCAVIDAD. Emite algunos filetes articulares destinados a la muñeca. iv. POR SU CONVEXIDAD. Proporciona: 1. RAMOS DEL MEÑIQUE. Ramos para 1) el aductor corto, 2) el flexor corto, y 3) el oponente del 5° dedo. 2. RAMOS LUMBRICALES. Ramos para los dos últimos lumbricales. 3. RAMOS INTERÓSEOS. Ramos para todos los músculos interóseos o intermetacarpianos: palmares y dorsales. 4. RAMOS DEL PULGAR. Ramos para 1) el aductor del pulgar o pollicis y para 2) el fascículo medial del flexor corto del pulgar (el fascículo lateral es inervado por el mediano).

Anastomosis El nervio cubital se anastomosa con: el mediano, el cutáneo medial del antebrazo o antebraquial cutáneo interno y con el radial.

Funciones del Nervio Cubital o Ulnar 1. ACCIÓN MOTORA. Mediante su inervación muscular produce: a. FLEXIÓN DE LA ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA. Por acción del flexor ulnar del carpo o cubital anterior. b. FLEXIÓN DEL 5° DEDO O MÍNIMO. Por acción del flexor del dedo meñíque. c. FLEXIÓN DE LAS FALANGES PROXIMALES DE LOS DEDOS. Por los lumbricales. d. MOVIMIENTOS DE LATERALIDAD DE LOS DEDOS. (por los intermetacarpianos o interóseos). e. EXTENSIÓN DE LAS DOS ÚLTIMAS FALANGES DE LOS DEDOS. f. ADUCCIÓN DEL PULGAR. 2. ACCIÓN SENSITIVA. Cubre parte de las caras palmar y dorsal de la mano y de los dedos. 3. ACCIÓN TRÓFICA. Destinado a los músculos que inerva y al control de la vasomotricidad de

la arteria cubital o ulnar.

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NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL BRAZO (Nervio totalmente sensitivo)

Origen

Algunos autores suelen considerarlo como ramo colateral del plexo braquial, debido a su emergencia, es decir, medial al cutáneo del antebrazo que termina en el brazo. Es un nervio delgado que tiene su origen en el tronco secundario anterointerno o fascículo medial. Sus fibras provienen de la 1º raíz dorsal (Th1).

Trayecto y Distribución Atraviesa la cara anterior o posterior de la vena axilar, desciende por la parte medial, perfora la aponeurosis o fascia braquial y termina ramificándose en los tegumentos de la base de la axila y de la región interna del brazo (por detrás de la ramificación del cutáneo antebraquial).

Anastomosis Se anastomosa con: 1) el ramo perforante lateral del 2º nervio perforante intercostal (nervio intercostohumeral de Hyrtl),[95] 2) el cutáneo medial del antebrazo, el cutáneo posterior del brazo del radial y 4) con algunos ramitos de la rama cutáneo del hombro (rama del nervio axilar). Es un nervio eminentemente sensitivo. NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL ANTEBRAZO (Nervio totalmente sensitivo)

Origen Ramo que inerva la piel del antebrazo. Nace del tronco secundario anterointerno o fascículo medial del plexo braquial. Sus fibras nerviosas provienen de las raíces C8 y Th1.

Trayecto y Relaciones Nace a nivel de la axila y se encuentra en el paquete o eje vasculonervioso axilar. Se localiza por delante y después por dentro del cubital o ulnar, desciende por dentro de la arteria axilar y por delante de la vena axilar. En el brazo, desciende medial a la arteria humeral o braquial y por delante de la vena humeral o braquial interna o de la vena basílica cuando éste vaso perfora la fascia del brazo y asciende hasta la axila. Atraviesa la aponeurosis por el mismo orificio de la vena basílica, convirtiéndose de ésta manera en superficial y dividirse pronto en sus ramas terminales.

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. A nivel de la base de la axila da origen al ramo cutáneo del brazo, la cual se ramifica en los tegumentos de la región interna del brazo. 2. RAMOS TERMINALES. La división del nervio medial cutáneo del antebrazo se produce aproximadamente por arriba de la epitróclea o epicóndilo medial. Se divide en dos ramas, que son: a. RAMO ANTERIOR. Parece continuar al tronco y a nivel del codo se divide en ramos que pasan por delante y por detrás de la vena mediana basílica. Los ramos descienden por 95

180

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., t. III, p. 199.

Anatomía Humana Práctica

b.

la cara anterior del antebrazo hasta el carpo (distribuyéndose en la región anteromedial). Se anastomosa con filetes del nervio musculocutáneo y con un ramo del nervio cubital o ulnar. RAMO POSTERIOR. tiene una dirección oblicua hacia abajo y adentro, pasando por encima de la epitróclea o epicóndilo medial. Se distribuye en la piel de la parte posterointerna del antebrazo. Se anastomosa con el ramo cutáneo medial del radial. NERVIO AXILAR O CIRCUNFLEJO (Motor y sensitivo)

Origen El nervio axilar sólo inerva la región de la axila y al músculo deltoides. El nervio axilar o circunflejo es la rama terminal externa del tronco secundario posterior o tronco radioaxilar o fascículo posterior del plexo braquial. Sus fibras nerviosas provienen de las raíces C5 y C6.

Trayecto y Relaciones En su origen se sitúa: 1) por fuera del nervio radial, 2) por detrás de la arteria axilar y 3) por delante del músculo subescapular. Seguidamente toma una dirección oblicua hacia abajo y afuera, reuniéndose con la arteria circunfleja posterior a nivel del borde inferior del subescapular. Junto a ésta arteria (localizado por debajo del nervio) atraviesa el cuadrilátero humerotricipital de Velpeau o espacio axilar lateral, por debajo de la cápsula articular del hombro (resultando lesionado en casos de luxación anterior e inferior del hombro), contornea el cuello quirúrgico del húmero y termina distribuyéndose en la cara profunda del deltoides.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Son: a. RAMOS ARTICULARES. En número de dos, destinados a la parte anterior o inferior de la cápsula articular del hombro. b. RAMOS DEL SUBESCAPULAR. Nacen a nivel del borde inferior de éste músculo y se distribuye en sus fascículos inferiores. c. NERVIO DEL REDONDO O TERES MENOR. Nace del nervio axilar o circunflejo casi a nivel del borde inferior del subescapular, se dirige hacia fuera y atrás, contorneando el borde inferior del redondo o teres menor, hasta llegar a su cara posterior. d. NERVIO CUTÁNEO DEL HOMBRO O RAMO CUTÁNEO POSTERIOR DEL HOMBRO. El origen de éste nervio suele confundirse generalmente con el del nervio del redondo o teres menor. Toma una dirección posterior y medial, contorneando el borde posterior del deltoides, atraviesa la aponeurosis y se distribuye en el tejido subcutáneo de la parte posteroexterna del hombro y del brazo. 2. RAMAS TERMINALES. Son numerosas y destinadas al músculo deltoides.

Anastomosis Se anastomosa con el braquial cutáneo interno o cutáneo medial del antebrazo y con la rama cutánea interna del radial.

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Omar Campohermoso Rodríguez

Funciones del Nervio Axilar o Circunflejo 1. ACCIÓN MOTORA. Mediante su inervación muscular produce: A. ABDUCCIÓN DEL BRAZO. Fibras medias B. EXTENSIÓN DEL BRAZO. Fibras posteriores C. FLEXIÓN DEL BRAZO. Fibras anteriores. 2. ACCIÓN SENSITIVA. Cubre la cara posterior del hombro, su cara lateral y partes adyacentes (superior y posterior) del brazo. NERVIO RADIAL (Motor y sensitivo)

Origen El nervio radial, luego de cursar el conducto del mismo nombre, inerva los músculos de la región radial y posterior del antebrazo. El nervio es continuación del tronco secundario posterior o fascículo posterior del plexo braquial, después del origen del nervio axilar. Sus fibras nerviosas provienen del C6, C7, C8 y Th1.

Trayecto El nervio radial nace a nivel del borde inferior del pectoral menor, pasa verticalmente por la porción inferior de la cavidad axilar. En el brazo ingresa en la hendidura humerotricipital o espacio axilar inferior, llega a la cara posterior del húmero; toma una dirección oblicua hacia abajo, atrás y afuera; aplicado al pseudo canal de torsión o canal radial. Perfora de atrás hacia delante el septo o tabique intermuscular lateral y discurre por el fondo del canal externo del pliegue del codo o surco bicipital lateral hasta la proximidad de la interlínea, donde se divide en dos ramos terminales.

Relaciones 1. EN LA AXILA. Se relaciona: a. POR DELANTE. Con la arteria axilar. b. POR DETRÁS. Con el músculo subescapular, el redondo o teres mayor y el dorsal ancho o latísimo del dorso. 2. EN EL BRAZO. Toma una dirección oblicua hacia abajo, afuera y atrás, se introduce por la hendidura humerotricipital o de Avelino Gutiérrez (por debajo del redondo o teres mayor y del gran dorsal o latísimo del dorso) en un canal osteomuscular conformado por: 1) el canal radial del húmero por delante, 2) la porción larga del tríceps y el vasto externo por atrás, 3) inserciones del vasto externo por arriba y 4) inserciones del vasto interno por abajo. En éste trayecto, el nervio radial es acompañado por la arteria humeral o braquial profunda (situado por arriba y fuera del nervio) Perfora el tabique intermuscular lateral y pasa a la región anterior del brazo. 3. EN EL CODO. El nervio radial desciende en el fondo del canal bicipital externo o surco bicipital lateral, conformado: 1) por detrás, el septo intermuscular lateral, 2) por dentro, el músculo braquial y el bíceps, y 3) por fuera, el músculo braquiorradial o supinador largo y el extensor largo radial del carpo o primer radial. Juntamente con la arteria recurrente radial anterior. A nivel de la cabeza del radio, el nervio radial se divide en dos ramas.

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Distribución

Anatomía Humana Práctica

1. RAMOS COLATERALES. a. RAMO CUTÁNEO INTERNO O RAMO CUTÁNEO BRAQUIAL POSTERIOR. Nace en la axila (cerca de su base) a nivel de la cara anterior del dorsal ancho o latísimo del dorso, atraviesa la aponeurosis y se distribuye en la piel de la región posterointerna del brazo. b. NERVIO DE LA PORCIÓN LARGA DEL TRÍCEPS. Nace en la axila, desciende por el borde medial de la porción larga del tríceps hasta su parte media, donde ingresa. c. NERVIO DE LA PORCIÓN MEDIAL DEL TRÍCEPS O DEL VASTO INTERNO Y DEL ANCÓNEO. Nace del nervio radial a nivel de la extremidad superior del canal radial, inerva a la parte superior del vasto interno o porción medial del tríceps y desciende en el espesor del músculo hasta el ancóneo. d. NERVIO DEL VASTO EXTERNO O PORCIÓN LATERAL DEL TRÍCEPS. Nace por debajo de la anterior en el surco radial y se divide en varios ramos que terminan en el músculo. e. RAMO CUTÁNEO EXTERNO O RAMO CUTÁNEO LATERAL BRAQUIAL INFERIOR. Nace a nivel de la porción inferior del surco radial, perfora el músculo y la aponeurosis o fascia; o en algunos casos, atraviesa la aponeurosis entre el tríceps y el supinador largo o braquiorradial. Se distribuye en la piel de la cara posteroexterna del brazo. f. RAMO DEL BRAQUIAL. Es inconstante. Nace a nivel del surco bicipital lateral para los fascículos más laterales o externos. g. NERVIO DEL BRAQUIORRADIAL. Se origina a nivel de la porción inferior del surco bicipital lateral. Destinada a la inervación de éste músculo. h. NERVIO DE LOS MÚSCULOS EXTENSOR RADIAL LARGO DEL CARPO O PRIMER RADIAL Y EXTENSOR RADIAL CORTO DEL CARPO O SEGUNDO RADIAL. Nace a nivel del surco bicipital lateral e inerva los músculos mencionados. 2. RAMOS TERMINALES. a. RAMO ANTERIOR (SUPERFICIAL) O SENSITIVO (CUTÁNEA). Desciende verticalmente por debajo del braquiorradial o supinador largo, cruza por atrás y de arriba hacia abajo: al supinador (corto), al pronador redondo o teres y a los fascículos radiales del flexor superficial de los dedos. En el tercio inferior del antebrazo, este ramo pasa entre el braquiorradial o supinador largo y el extensor radial largo del carpo o primer radial y perfora la aponeurosis o fascia para hacerse superficial o subcutánea. Se divide en tres ramas: i. RAMO LATERAL O EXTERNO. Desciende sobre el borde externo de la mano y constituye el nervio colateral dorsal externo del pulgar, puede dar un filete a la eminencia tenar. ii. RAMO MEDIO. Desciende en el 1º espacio intermetacarpiano o interóseos, se divide en dos: 1. RAMO DEL PULGAR. Uno que constituye el nervio colateral dorsal interno del pulgar. 2. RAMO DEL ÍNDICE. Otro que se ramifica en el lado externo de la cara dorsal de la primera falange o falange proximal del índice. iii. RAMO MEDIAL O INTERNO. Se anastomosa con el nervio cutáneo dorsal del ulnar, inerva la piel de la cara dorsal de la mano y luego se divide en dos ramos: 1. RAMO DEL ÍNDICE. Uno hacia la raíz del índice, y 2. RAMO DEL MEDIO. Otro hacia la del medio. Ambos se distribuyen en la piel de la cara dorsal de la primera falange o falange proximal de los dedos respectivos. b.

RAMO POSTERIOR (PROFUNDO) O MOTOR (MUSCULAR) O (NERVIO INTERÓSEO POSTERIOR). Toma una dirección hacia abajo, atrás y afuera (en el surco bicipital

lateral, puede enviar ramos para el músculo extensor radial corto del carpo o segundo radial); ingresa entre los dos planos (arco de Frohne) del supinador (corto) al cual inerva, junto a una arteriola que proviene de la recurrente radial anterior. A través del músculo supinador se relaciona con la cara anterior del extremo superior del radio, seguidamente con la cara lateral y por último con la cara posterior. La rama posterior

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emerge del supinador corto cerca del borde inferior del músculo, para localizarse entre los dos planos musculares de la región posterior del antebrazo. A éste nivel da origen a los: i. RAMOS POSTERIORES. Destinados a los músculos del plano superficial: 1) extensor común de los dedos, 2) extensor propio del quinto dedo o mínimo y 3) extensor ulnar del carpo o cubital posterior. ii. RAMOS ANTERIORES. Para la capa muscular profunda: 1) abductor largo, 2) extensor corto del pulgar, 3) extensor largo del pulgar y 4) extensor propio del índice. iii. RAMO CARPIANO. La rama posterior, después de haber dado origen a los colaterales mencionados, desciende entre los dos planos musculares: 1) por detrás del abductor largo y del extensor corto del pulgar; y posteriormente por detrás de la membrana interósea; 2) por delante del extensor largo del pulgar y del extensor del índice. Alcanza la cara posterior del carpo, pasando por debajo del ligamento anular posterior o retináculo de los extensores. Termina ramificándose en la cara dorsal de las articulaciones radiocarpiana y huesos del carpo.

Anastomosis El nervio radial se anastomosa con los nervios: 1) el braquial cutáneo interno o cutáneo medial del antebrazo, 2) el musculocutáneo, el ramo cutáneo palmar o ramo palmar del mediano y 3) el cubital o ulnar.

Funciones del Nervio Radial 1. ACCIÓN MOTORA. Mediante su inervación muscular produce: A. EXTENSIÓN. Del antebrazo sobre el brazo (tríceps braquial). B. EXTENSIÓN. De la mano sobre el antebrazo (extensores radiales del carpo, cubital posterior o extensor ulnar y extensor digital). De los dedos (falange proximal) (extensor de los dedos y extensores propios). 2. ACCIÓN SENSITIVA. Cubre la región posterior del brazo y el antebrazo, dorsal a nivel de la mano y de los dedos.

Inervación Sensitiva del Miembro Superior Parte de la piel cuya inervación sensitiva corresponde a una determinada raíz raquídea. En el miembro superior las raíces encargadas van de C5-T1. • • •

El ramo C5, proporciona la sensibilidad del muñón del hombro y parte externa de brazo y antebrazo. Los ramos C6 y C7, inerva la parte media de la cara anterior y posterior de brazo y antebrazo y la parte externa y media de la mano. Los ramos C8 y T1, inervan la piel de la parte interna del brazo, antebrazo y de la mano.

Tiene mucha importancia clínico-quirúrgica el conocimiento de la inervación sensitiva cutánea de las diferentes regiones del miembro superior: 1. HOMBRO. La parte superior del hombro es inervado por los ramos supraclaviculares del plexo cervical. La parte lateral, anterior y posterior del hombro está inervada por el nervio axilar. 2. BRAZO. La parte externa del brazo, el segmento superior, está inervado por el nervio axilar, y el segmento inferior por el radial. La parte interna por el braquial cutáneo interno. El segmento posterior por el nervio radial, y el segmento medial por el cutáneo braquial interno.

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3. ANTEBRAZO. El segmento lateral está inervado por el nervio musculocutáneo. La parte interna por el antebraquial cutáneo interno. La región posterior por el nervio radial. 4. MANO. La cara palmar: El segmento externo y la mitad externa del dedo anular está inervado por el nervio mediano. El segmento medial y la mitad interna del dedo anular por el nervio cubital. La cara dorsal: El segmento medial está inervado por el cubital. El segmento externo por radial. Los dedos: índice, medio y la mitad externa del anular, de las dos últimas falanges, están inervados por el mediano.

Inervación Sensitiva del miembro Superior: A. Amterior, B. Posterior: (Axilar, Radual, Braquial Cutáneo, Musculocutáneo, Antebraquial, Mediano y Cubital).

Lesiones Nerviosas.[96],[97] 1. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. La lesiones por arriba de la clavícula producen cuadros clínico muy distintos como ser: A. PARÁLISIS DE ERB-DUCHENNE. El plexo braquial, tronco primario superior, puede ser lesionado por tracción del brazo durante el nacimiento o por caídas sobre el hombro. Esto origina tirón o desgarro de las raíces C5 y C6 del plexo. Hay parálisis y atrofia del deltoides, bíceps, braquial y braquiorradial, con pérdida de la abducción y rotación externa del brazo, y flexión y supinación débiles del antebrazo. El brazo cuelga flácido al lado del cuerpo, en rotación interna, con el antebrazo en pronación; esta es llamada posición en propina de portero. B. PARÁLISIS DE KLUMPKE. El plexo braquial, tronco primario inferior, puede ser lesionado por maniobras obstétricas y al levantar objetos pesados. Hay parálisis de los músculos pequeños de la mano y de los flexores y extensores largos de los dedos (mano en garra), pero no son afectados el flexor radial de carpo ni el flexor ulnar del carpo, se 96 97

Orts Llorca F. Anatomía Humana. 3º ed. Barcelona: Ed. Científico-Médica, 1963. t. I, p. 271 - 275. Callander C.I. Anatomía Quirúrgica. Barcelona: Ed. Savat; 1946. p. 732-735

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6.

manifiestan con trastornos de la sensibilidad del lado cubital del brazo y antebrazo, además puede mostrarse el síndrome de Horner, debido a la lesión del de las fibras simpáticas eferentes en el ramo comunicante blanco. LESIÓN DEL NERVIO TORÁCICO LARGO. El torácico largo se lesiona a nivel de la parrilla costal. Está paralizado el músculo serrato anterior y se manifiesta por la prominencia de la escápula (alada o alata), esta se acentúa a La maniobra de empujar la pared. LESIÓN DEL NERVIO DEL SUPRAESCAPULAR. El nervio se lesiona como resultado de cargar grandes pesos en el hombro (síndrome de los estibadores) o golpes fuerte. Se paralizan los músculos supra e infraespinosos y se pierde la fijación de la cabeza humeral la cual se subluxa. LESIÓN DEL NERVIO RADIAL. El radial se lesiona: A. LESIÓN SUPERIOR. En la axila por la presión del extremo superior de una muleta mal ajustada hacia el interior de la axila o una persona ebria que se queda dormida con el brazo sobre el respaldo de una silla, por fractura de la epífisis superior del húmero, se paralizan los músculos tríceps, ancóneo y extensores de la mano. El paciente no puede extender la articulación del codo y la muñeca y los dedos, por lo que la mano se torna péndula o se flexiona. B. LESIÓN MEDIA. En el canal de torsión o radial de húmero debido a una fractura del hueso a este nivel lo cual produce mano caída (mano de mesero). C. LESIÓN INFERIOR. Por fractura de la epífisis superior del radio, debido a su paso por el cuello del radio entre los fascículos del supinador (mano pendular o de propina). En el primero el tríceps esta paralizado. En el segundo están paralizados los músculos extensores de la mano y los dedos, en consecuencia la mano está en flexión volar y ligera abducción ulnar, debido al tono de los músculos flexores intactos: es mano péndula (mano caída o cuello de cisne). Los cuatro dedos trifalángicos se disponen en marcada flexión volar para la primera falange por el tono simultáneo de los interóseos, lumbricales y flexores largos, el resto de las falanges están en posición intermedia de extensión y flexión. El pulgar se encuentra en posición intermedia entre abducción y aducción. El antebrazo se encuentra en pronación. El ramo superficial determina una pérdida de sensibilidad en cara posterior del antebrazo, mano y falanges proximales de los tres primeros dedos y la mitad del dedo anular. El atrapamiento del nervio produce perdida sensitiva variable, suele limitarse a una zona del dorso de la mano entre primer y segundo dedo. LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL. El cubital se lesiona por fractura del codo, a nivel de la epitróclea del húmero (hueso de la risa). En la parálisis del nervio cubital los dedos se colocan en una posición típica, mano en garra. Está caracterizada por la extensión de las primeras falanges y la flexión de las otras falanges por parálisis de los interóseos. La disposición en garra de los dedos anular y meñique es más exagerada que el del medio e índice, pues los lumbricales de estos dedos están inervados por el mediano. Los síntomas de su lesión a nivel sensitivo consisten en la anestesia o pérdida de sensibilidad en la porción medial de la palma y dorso de la mano, así como en el cuarto y quinto dedos. También son posibles las parestesias u hormigueos, si la lesión es por atrapamiento. PARÁLISIS DEL NERVIO MEDIANO. El mediano se lesiona: A. SINDROME DE LUNA DE MIEL. El mediano se lesiona a nivel del conducto braquial por compresión directa (síndrome de luna de miel). B. LESIONES SUICIDAS. A la altura de la muñeca, por cortes en tentativas de suicidio. La parálisis del nervio mediano produce el aplanamiento del la región tenar y la colocación del pulgar al lado del índice, y en el mismo plano de la palma de la mano, por acción tónica del aductor y del primer interóseo dorsal no paralizados (mano de mono o simio, con la parálisis del cubital). Los cuatro dedos internos están extendidos en la primera falange y ligeramente flexionados en las otras dos, posición que resulta del equilibrio entre el tono de los interóseos y de parte del flexor profundo, por un lado,

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y de los extensores, por el otro. Cuando se trata de cerrar la mano se queda atrás el medio y sobre todo el índice (mano de predicador). El pulgar no puede flexionarse en la segunda falange, u oponerse, ni alcanzar al meñique, ni al anular por la parálisis de los músculos tenares. C. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. La compresión del nervio mediano en el túnel carpiano es la neuropatía por compresión más frecuente. Es el conjunto de síntomas y signos secundarios a una lesión compresiva del nervio mediano en el interior del túnel carpiano, a menudo ligada a movimientos ocupacionales repetitivos relacionados con la flexión y la extensión del carpo, al mantenimiento del carpo en una posición encogida o asir fuertemente objetos. Cuando existe este síndrome se pueden observar parestesias, hipostesias o anestesia en los tres últimos dedos y mitad del dedo índice. A medida que el trastorno avanza en el tiempo las alteraciones sensitivas se irradian a antebrazo y axila. En lo referente a alteraciones motoras se puede ver disminución de la fuerza y coordinación del pulgar, incapacidad de realizar movimientos finos y de oponer el pulgar. 7. LESIÓN DEL NERVIO AXILAR. El nervio axilar se origina junto al nervio radial del tronco secundario posterior, luego rodea al cuello quirúrgico del húmero, aquí puede sufrir una lesión al fracturarse dicho cuello del hueso, También, por la presión del extremo superior de una muleta mal ajustada hacia el interior de la axila o una persona ebria que se queda dormida con el brazo sobre el respaldo de una silla, la parálisis del axilar produce la atrofia del músculo deltoides produciendo el hombro caído.

Lesiones nerviosas: a. Mano caída (radial), b) Mano en garra (cubital), c) Mano de Predicador (mediano) d. Mano de mono (cubital-mediano).

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1. Nervio Mediano y 2. Nervio Cubital (Chusid)

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9º Lección

Primera Parte Osteología del Miembro Inferior

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Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Inferior. Osteología: •

Huesos: Coxal, fémur, rótula, tibia, fíbula, tarso, metatarso, falanges.

Objetivos de la práctica: • • •

Indicar la posición anatómica de los huesos del miembro inferior. Indicar la situación de los huesos del miembro inferior. Identificar y describir los accidentes anatómicos e inserciones musculares de las caras, bordes y ángulos del los huesos del miembro superior.

Tarea Teórica: 1. Dibujar en vista anterior los huesos: coxal, fémur, fíbula, tibia y pie. 2. Indique los diámetros anteroposteriores, oblicuos y transversales del estrecho superior de la pelvis. 3. Explique los tipos de pelvis, ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. 4. Indique las apófisis estiloides del miembro inferior. 5. Definir: Osteoporosis, osteomalacia, osteomielitis, osteoma y espolón calcáneo.

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Huesos del Miembro Inferior o Pélvico El hombre camina sobre sus dos miembros inferiores debido a que adopta una posición erecta, por lo tanto, todo el peso del cuerpo esta soportado por el esqueleto de los miembros inferiores. El esqueleto del miembro inferior, se divide en:[98] 1. HUESOS QUE FORMAN EL CINTURÓN DEL MIEMBRO INFERIOR O CADERA O CÍNGULO PELVIANO. Constituido por el hueso coxal. 2. HUESOS QUE FORMAN EL ESQUELETO DE LA PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO INFERIOR. Los cuales son: a. HUESOS DEL MUSLO. Al cual pertenece solo el fémur. b. HUESOS DE LA PIERNA. Conformado por dos huesos dispuestos paralelamente entre sí y en sentido longitudinal, son: la fíbula o peroné, por fuera y la tibia, por dentro. c. HUESOS DE LOS PIES. Está conformado por veintiséis huesos, distribuidos en tres grupos, los cuales son: i. HUESOS DEL TARSO. Constituido por siete huesos distribuidos en dos hileras: 1. HILERA POSTERIOR. Constituido por los huesos: astrágalo o talo y calcáneo. 2. HILERA ANTERIOR. Constituido por los huesos: cuboides, escafoides y las tres cuñas. ii. HUESOS DEL METATARSO. Constituido por cinco huesos, denominados metatarsianos, los cuales son designados con los nombres de 1°, 2°, 3°, 4° y 5° metatarsianos, contando de adentro afuera. iii. HUESOS DE LOS DEDOS. Son en número de cinco: 1° o dedo gordo o hallux, 2°, 3°, 4° y 5° o dedo pequeño o mínimo; contando de adentro afuera. Cada uno de los dedos, excepto el dedo gordo (le falta la segunda falange), están constituidos a la vez por: 1. PRIMERA FALANGE. 2. SEGUNDA FALANGE. 3. TERCERA FALANGE.

HUESOS DEL CINTURÓN DEL MIEMBRO INFERIOR Por delante, los huesos coxales se unen entre sí por un cartílago fibroso (pubis), y por detrás, con el hueso sacro para formar un anillo óseo sólido, la pelvis, que tiene función protectora de los órganos pelvianos y de canal del parto. Por debajo, se une al fémur y tiene función locomotriz. Por eso, al cinturón del miembro inferior se le llama también cinturón pelviano. HUESO COXAL El hueso iliaco o coxal (lat. ilíum = torcido; coxa = cadera) es un hueso plano, ancho y cuadrilátero, torcido sobre su propio eje que le da la forma de aspas de molino, une el sacro al fémur, constituyendo así, la unión ósea entre el tronco y el miembro inferior. Además constituye la pared lateral de la pelvis ósea. En la infancia temprana consta de tres huesos separados: 1) el hueso ilion, 2) el hueso isquion y 3) el hueso pubis. En el adulto estos tres huesos se fusionan en uno solo, el coxal. 98

Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir; 1984. t. I, p. 144

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Los cuerpos de estos huesos, al unirse entre sí, forman la cavidad del acetábulo o cotiloidea, en la cara externa del hueso coxal. El hueso ilion constituye la porción superior del acetábulo; el hueso isquion, (ge. Iskhíos = cadera) la porción posterointerna; y el hueso pubis, la porción anteroinferior. En el proceso del desarrollo, en cada uno de éstos huesos aparecen puntos independientes de osificación, y de tal manera, hasta los 16–17 años, en la región del acetábulo los huesos ilion, isquion y pubis se unen mediante un cartílago. En lo posterior, el cartílago se osifica y los límites entre los huesos se atenúan. Por lo tanto, en el hueso coxal se llega a observar tres segmentos: 1) un segmento superior, aplanado y ancho, denominado ala ilíaca o ilion; 2) un segmento medio, angosto y excavado externamente por una cavidad articular, la cavidad cotiloidea o acetabulum, y 3) un segmento inferior, dispuesto a manera de marco de un orifico, el agujero isquiopubiano u obturado (la mitad anterior del marco óseo, lo conforma el pubis y la mitad posterior, el isquion). POSICIÓN ANATÓMICA. El cotilo o acetábulum hacia fuera y adelante, la cresta iliaca arriba y el

cuerpo del pubis adelante y adentro.

En el hueso coxal se describen: dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos. Pero, además se debe mencionar que algunos autores describen por separado el ilion, el pubis y el isquion.

Huexo Coxal: 1. Cara Externa, 2. Cara Interna (Quiroz)

Caras 1. CARA EXTERNA O LATERAL. Presenta: a. FOSA GLÚTEA O ILIACA EXTERNA. Se encuentra por encima de la cavidad acetabular o cotiloidea, es una superficie relativamente plana. Presenta tres líneas rugosas, curvas: 1) la línea semicircular anterior o línea glútea anterior (se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior a la escotadura ciática mayor); 2) la línea semicircular posterior o línea glútea posterior (se extiende desde la parte posterior de la cresta ilíaca a la escotadura ciática mayor [uno o dos cm por detrás de la precedente]), y 3) la línea semicircular

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inferior (se extiende de la espina iliaca anteroinferior por encima del acetábulo a la escotadura ciática mayor. Estas líneas dividen la fosa ilíaca externa en tres zonas: i. ZONA POSTERIOR. Área para la inserción del músculo glúteo mayor. ii. ZONA MEDIA. Se inserta el músculo glúteo medio o mediano. iii. ZONA ANTERIOR. Destinada a la inserción del músculo glúteo menor. En esta zona, se encuentra el agujero nutricio del hueso. iv. ZONA INFERIOR. Se inserta el tendón reflejo del recto anterior femoral. b. ACETÁBULO O CAVIDAD COTILOIDEA O COTILO. El acetábulo (lat. acetabulum = copa de vino) o cotilo (gr. kotilo = cavidad), es una cavidad articular para la cabeza del fémur. Es redondeada, profunda, circunscrita por un reborde circular, denominado limbus, borde o ceja cotiloidea, este borde ofrece tres escotaduras (puntos de soldadura de las piezas óseas primitivas): 1) una anterior o iliopubiana; 2) otra posterior o ilioisquiática, y 3) otra inferior o isquiopubiana. Las dos primeras son poco marcadas, en tanto que la última (isquiopubiana) es muy acentuada, por ella discurren los vasos nutricios de la cabeza femoral. Por encima de la cavidad cotiloidea se encuentra el canal supracotiloideo o supraacetabular lugar donde se inserta el tendón reflejo del músculo recto anterior del muslo, su labio superior forma la línea glútea inferior. La superficie de la cavidad cotiloidea se divide en dos: i. PORCIÓN NO ARTICULAR. Constituye la fosa acetabular o trasfondo de la cavidad cotiloidea, es una superficie rugosa y de forma cuadrilátera de 35 mm. ii. PORCIÓN ARTICULAR O FACIES LUNATA. Es de superficie lisa y rodea a manera de semiluna, cuyas dos astas terminan en la escotadura isquiopubiana. c. FORAMEN OBTURADO O AGUJERO ISQUIOPUBIANO. Se encuentra por debajo de la cavidad cotiloidea, tiene una forma triangular de ángulos redondeados. Está constituida por: i. PUBIS. (lat. pudere = avergonzarse) Está conformado a la vez por: 1. RAMA HORIZONTAL. Se encuentra en la parte superior del agujero isquiopubiano, forma la porción anterior del acetábulo. Se insertan el pectíneo y recto del abdomen. 2. LÁMINA CUADRILÁTERA O CUERPO DEL PUBIS. Se encuentra en la parte anterior del agujero isquiopubiano y forma con el lado opuesto la sínfisis pubiana. En su cara externase inserta el músculo aductor menor. 3. RAMA DESCENDENTE DEL PUBIS. Se encuentra por debajo y detrás de la lámina cuadrilátera. La cara externa de esta rama presta inserción a los músculos aductor medio y mayor, recto interno y el obturador externo. ii. ISQUION. El isquion (gr. iskhíos, lat. sciatica, ceática = cadera), presenta: 1. CUERPO O RAMA DESCENDENTE DEL ISQUION. Es vertical, y desciende desde la parte posterior de la escotadura isquiopubiana del acetábulo, su extremo superior, junto a la parte correspondiente de la ceja acetabular o cotiloidea forman el canal infraacetabular o subcotiloideo. 2. RAMA ASCENDENTE DEL ISQUION. Tiene una dirección oblicua hacia delante, adentro y arriba. Se une con la rama descendente del pubis. 3. TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA. Es un engrosamiento y saliente hacia atrás, localizado al nivel de la unión de las dos ramas del isquion. De arriba abajo se insertan el semimembranoso, bíceps largo y semitendinoso. Por lo tanto, el agujero obturador o isquiopubiano, está delimitado por las ramas del pubis, del isquion (circunscrito por dos semicircunferencias: interna y externa). En el borde superior de éste agujero se encuentra el surco o canal obturador, o canal subpubiano, dispuesto en dirección posteroanterior y medialmente, donde se alojan los vasos y el nervio homónimos. Este canal presenta dos labios que la limitan: 1) el labio posterior, que se une a la semicircunferencia interna del agujero obturador y 2) el labio anterior, que se continúa hacia atrás con el borde superior del agujero isquiopubiano.

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Por debajo de la escotadura isquiopubiana de la cavidad cotiloidea, se observa un tubérculo pequeño, denominado tubérculo obturador o cotiloideo o isquiopubiano externo o posterior y otro denominado tubérculo obturador o isquiopubiano interno o anterior. Estos dos tubérculos brindan inserción al músculo obturador y a la membrana obturatriz. Las caras externas de las dos ramas del isquion presta inserción a los músculos: gémino inferior, aductor mayor, cuadrado femoral, y obturador externo. 2. CARA INTERNA O MEDIAL. Presenta: a. LÍNEA INNOMINADA O ARQUEADA O CRESTA DEL ESTRECHO SUPERIOR. Es una línea obtusa en su parte media y aguda en sus extremos (en la anterior forma la cresta pectínea). Tiene una dirección oblicua de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. Divide a la cara interna en dos partes: i. POR ENCIMA Y FUERA DE LA LÍNEA INNOMINADA. Se encuentra una superficie de forma triangular, lisa, uniforme y excavada, denominada fosa ilíaca (interna), destinada a la inserción del músculo ilíaco. Por detrás de la línea innominada y la fosa iliaca, de arriba hacia abajo se puede apreciar: 1. TUBEROSIDAD ILIACA. Área de aspecto rugoso y de forma cuadrilátera, destinada a la inserción de los ligamentos sacroilíacos posteriores. En su parte media, la tuberosidad presenta una eminencia ancha y redondeada, la pirámide. 2. CARILLA ARTICULAR O AURICULAR DEL HUESO COXAL. Tiene la forma de un pabellón auricular. Se articula, con una superficie similar en el sacro. En su borde inferior existe un canal estrecho y no muy profundo denominado, surco preauricular, la cual es determinada por las inserciones del ligamento sacroilíaco anterior. ii. POR DEBAJO DE LA LÍNEA INNOMINADA. Presenta: 1. SUPERFICIE PLANA DE FORMA CUADRILÁTERA. Se relaciona con la cavidad cotiloidea de la otra cara. En su parte superior se inserta el músculo obturador interno. Presenta en su parte media una eminencia angular, que corresponde al estrecho medio de la pelvis. 2. AGUJERO OBTURADO. (Ya descrito).

Bordes 1. BORDE SUPERIOR O CRESTA ILIACA. Este borde tiene la forma de una “S” itálica; su parte anterior es cóncava hacia adentro; su parte posterior es cóncava hacia fuera. Es más gruesa en sus extremos. Su segmento anterior presenta dos bordes o labios: 1) labio lateral o externo, se inserta el oblicuo mayor y por delante al tensor de la fascia lata, 2) labio medial o interno, se inserta el músculo transverso; separados ambos por un intersticio, en el que se inserta el oblicuo menor. El labio lateral presenta por detrás de la espina ilíaca anterosuperior, un tubérculo denominado tubérculo ilíaco o del glúteo medio (se inserta el músculo del mismo nombre). Su segmento posterior presta inserción al dorsal ancho, cuadro lumbar y sacrolumbar 2. BORDE ANTERIOR. Presenta dos porciones: 1) vertical en un inicio y luego 2) horizontal, formando un ángulo obtuso y amplio, hacia adelante. Se puede observar de afuera hacia adentro: a. ESPINA ILÍACA ANTEROSUPERIOR. Es una eminencia que presta inserción a los músculos anchos del abdomen, el sartorio y el tensor de la fascia lata. b. ESCOTADURA O INCISURA INNOMINADA. Da paso al nervio femorocutáneo o cutáneo femoral lateral. c. ESPINA ILIACA ANTEROINFERIOR. Presta inserción por su cara externa (rugosa) al tendón directo del músculo recto femoral o anterior del muslo. d. ESCOTADURA. Por la cual se desliza el músculo psoasilíaco o iliopsoas. e. EMINENCIA ILIOPECTÍNEA O ILIOPÚBICA. Presta inserción a la cintilla iliopúbica y al psoas menor.

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f.

Anatomía Humana Práctica

SUPERFICIE PECTÍNEA. Lisa y de forma triangular, es terminada por detrás por la cresta

pectínea o pecten del pubis. Esta superficie se corresponde al músculo pectíneo. TUBÉRCULO PUBIANO O LA ESPINA DEL PUBIS. Es un tubérculo saliente localizado en el vértice de la superficie pectínea. Presta inserción al ligamento inguinal (arcada femoral) y al primer aductor. Por dentro de la espina del pubis existe una pequeña superficie rugosa para el recto mayor y el piramidal. 3. BORDE POSTERIOR. Adquiere una dirección casi vertical, se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior a la tuberosidad del isquion. Se observa de arriba hacia abajo: a. ESPINA ILIACA POSTEROSUPERIOR. Es una eminencia obtusa y redondeada. Presta inserciones ligamentosas y musculares. b. ESCOTADURA INNOMINADA. Pequeña escotadura sin importancia. c. ESPINA ILIACA POSTEROINFERIOR. Eminencia que presta inserción ligamentosa. Corresponde a la extremidad posterior de la superficie auricular. d. ESCOTADURA CIÁTICA MAYOR O INCISURA ISQUIÁTICA MAYOR. Es una incisura ancha y profunda, hendida en su segmento superior por el surco de la arteria glútea superior. Es convertida en agujero por los dos ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Da paso al músculo piramidal o piriforme de la pelvis, vasos y nervios glúteos superiores, nervio ciático, vasos glúteos inferiores, vasos y nervio pudendos internos. e. ESPINA CIÁTICA O ISQUIÁTICA. Es una eminencia triangular, aplanada transversalmente. En el vértice se inserta el ligamento sacroespinoso o sacrociático menor y el músculo isquiococcígeo; en la cara lateral el músculo gemelo o gémino superior; y en su cara medial los fascículos más posteriores del elevador del ano. f. ESCOTADURA CIÁTICA MENOR O INCISURA ISQUIÁTICA MENOR. Es convertida en agujero por los dos ligamentos sacrociáticos o sacrotuberoso y sacroespinoso. Da paso al tendón del músculo obturador interno y a los vasos y nervios pudendos internos. g. TUBEROSIDAD O CUERPO DEL ISQUION. Que llega a formar el ángulo inferior del hueso. Esta tuberosidad es alta y ancha; de forma oval, estrecha en su parte superior y ancha en su parte inferior. Presta inserción a los músculos semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral y el ligamento sacrotuberoso. 4. BORDE INFERIOR. Se extiende del ángulo del pubis al cuerpo del isquion. Se divide en dos segmentos: a. SEGMENTO ANTERIOR O ARTICULAR O CARILLA PUBIANA. Se articula con el hueso opuesto para formar la sínfisis del pubis. b. SEGMENTO POSTERIOR. Presenta muchas rugosidades. En él se insertan: la fascia superficial del diafragma urogenital o aponeurosis perineal media, las ramas de los cuerpos cavernosos del pene o del clítoris, los músculos correspondientes así como los músculos recto femoral o interno y aductor mayor o magno. g.

Ángulos 1. 2. 3. 4.

ANGULO ANTEROSUPERIOR. Conformada por la espina ilíaca anterosuperior. ANGULO ANTEROINFERIOR O PUBIS. Corresponde a la carilla articular del pubis. ANGULO POSTEROSUPERIOR. Determinado por la espina ilíaca posterosuperior. ANGULO POSTEROINFERIOR O ISQUION. Formado por el cuerpo del isquion.

PELVIS EN GENERAL El estudio de la pelvis o bacinete es muy importante, sobre todo en Obstetricia; está constituido por los huesos coxales, sacro y cóccix, y también por el cartílago interpúbico, los que unidos entre sí por medio de articulaciones, ligamentos y dos membranas obturadoras representan un anillo óseo sólido. La pelvis se divide en mayor y menor, al nivel de la línea innominada.

195

Omar Campohermoso Rodríguez Conformación General

De manera conjunta la pelvis tiene el aspecto de un cono truncado, con una base escotada por delante y situada en la parte superior, y un vértice orientado hacia abajo. A. SUPERFICIE EXTERIOR O EXOPÉLVICA 1. REGIÓN ANTERIOR. Se orienta hacia abajo y adelante. Esta región presenta: a. SINFISIS. En la línea media, la sínfisis púbica (35 a 50 mm de altura). b. PUBIS. A cada lado el cuerpo del pubis y su rama horizontal y descendente, la rama ascendente del isquion y el agujero obturador. 2. REGIÓN POSTERIOR. Es muy convexa. Está constituida por la cara posterior del sacro y del cóccix, y la porción del borde posterior del hueso coxal, situado por encima de la escotadura isquiatica o ciática mayor. 3. REGIÓN LATERAL. Se encuentra entre las dos caras ya mencionadas. Es una región muy irregular. De arriba hacia abajo se encuentra: a. FOSA ILÍACA EXTERNA. Con sus dos líneas semicirculares. b. CAVIDAD COTILOIDEA. Entre la fosa glúeta y el foramen obturado. C. AGUJERO OBTURADOR Y EL ISQUION. Se encuentra limitada por delante por el borde anterior del hueso coxal, y por detrás, por la parte inferior del borde posterior (con la escotadura ciática mayor, la espina ciática y la escotadura ciática menor). B. SUPERFICIE INTERIOR O ENDOPÉLVICA 1. PELVIS MAYOR O FALSA PELVIS. Se encuentra por encima de la línea innominada. Comprende la porción más baja de la cavidad abdominal, situada entre las alas del ilion. 2. PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA O EXCAVACIÓN PÉLVICA. Se encuentra por debajo de la línea innominada. Sus paredes son óseas y ligamentosas. a. PARED POSTERIOR. Su límite posterior está formado por la cara anterior del sacro. b. PARED LATERAL. Sus límites laterales lo forman las caras internas de los ísquiones y las escotaduras y ligamentos sacrociáticos. c. PARED ANTERIOR. Por delante limita con los agujeros obturados, los huesos púbicos, la sínfisis y las ramas ascendentes de los ísquiones. En obstetricia interesa conocer la pelvis menor, debido a que es la que determina la forma, amplitud y dirección que el feto debe recorrer durante el parto. La pelvis menor se divide en tres planos o estrechos:[99]

Estrecho Superior

99

196

Estrecho Inferior (Uranga)

Uranga Imaz Francisco. Obstetricia Práctica. Buenos Aires: Ed. Intermédica; 1967. p. 166 - 67.

Anatomía Humana Práctica

1. ESTRECHO SUPERIOR O ENTRADA PÉLVICA. Representa el límite superior de la pelvis menor. Limita hacia atrás con el promontorio y con las alas del sacro; lateralmente con la línea innominada, y adelante con las ramas horizontales de los huesos púbicos, las eminencias iliopectíneas y el borde superior de la sínfisis. El borde anterosuperior del sacro, que corresponde al borde superior del cuerpo de la primera vértebra sacra se designa como promontorio, y constituye un punto de referencia muy importante en obstetricia. El estrecho superior normalmente posee una forma ovalada, con su diámetro mayor orientado en sentido transversal y presenta los siguientes diámetros: a. DIÁMETROS TRANSVERSOS. [100] i. TRANSVERSO ÚTIL O MEDIANO. Es de 12,5 cm (13 cm), se sitúa a igual distancia entre el promontorio y el pubis. Funcionalmente, este diámetro se encuentra reducido por la presencia de grupos musculares que tienen sus puntos de inserción en la pelvis ósea. [101] ii. TRANSVERSO ANATÓMICO O MÁXIMO. Es de 13 cm (13,5 cm), une los puntos más alejados de las líneas innominadas, pero carece de utilidad ya que su proximidad al promontorio impide que sea aprovechado por la presentación fetal durante el ingreso al canal pélvico. b. DIÁMETROS OBLICUOS O DIAGONALES. i. OBLICUO IZQUIERDO. Es de 12,5 cm. une la eminencia iliopectínea izquierda con el extremo superior de la articulación sacroilíaca derecha. ii. OBLICUO DERECHO. Es de 12 cm. Une la eminencia iliopectínea derecha con el extremo superior de la articulación sacroilíaca izquierda. c. DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES. i. PROMONTO–SUPRAPÚBICO. Denominado también conjugado anatómico, es de 11 cm. Une el promontorio al borde superior de la sínfisis. ii. PROMONTO–RETROPÚBICO. O conjugado obstétrico. Es de 10,5 cm. Es la mínima distancia entre el promontorio y la cara posterior de la sínfisis púbica. iii. PROMONTO–SUBPÚBICO. O conjugado diagonal. Es de 12 cm. Une el promontorio con el borde inferior de la sínfisis. 2. ESTRECHO MEDIO O EXCAVACIÓN PÉLVICA. También denominado plano de las mínimas dimensiones. Limita por delante con el borde inferior de la sínfisis; a los lados con las espinas ciáticas y atrás con el sacro. Tiene la forma circular, ofrece los siguientes diámetros. a. TRANSVERSO. O biespinoso o biciático. Es de 11 cm. b. MISACRO–SUBPÚBICO. O anteroposterior. Es de 12 cm. Une el borde inferior de la sínfisis al punto más alejado de la excavación sacra. 3. ESTRECHO INFERIOR O SALIDA PÉLVICA. Limita hacia ambos lados con las tuberosidades isquiáticas; hacia delante con el arco subpúbico y atrás con el sacro. Su forma es ovalada, con su eje mayor orientado en sentido anteroposterior, y presenta tres diámetros. a. DIÁMETRO TRANSVERSO O BI – ISQUIÁTICO. Es de 11 cm. b. DIÁMETROS ANTEROPOSTERIORES. Son: i. SUBSACRO–SUBPÚBICO. Es de 11 cm. ii. SUBCOCCIX–SUPRAPÚBICO. Es de 9 cm, pero puede extenderse y llegar a medir hasta 12 cm durante el parto por retropulsión del cóccix. EJE PÉLVICO O CURVA DE CARUS. Es la línea que une los puntos centrales de los tres estrechos

pélvicos. Reviste gran importancia porque es el eje que determina la dirección que el feto debe seguir durante el parto. Como la pared posterior de la pelvis menor, formada por el sacro (12 cm) es cóncava y tres veces más profundo que la pared anterior, representada por la sínfisis del pubis (4cm), el eje pélvico es curvo y forma un arco abierto hacia delante, alrededor de la sínfisis, la cual es conocida como la rodilla del parto.[102] 100 101 102

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Human., Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 370 -375. Ibíd. p. 374 Uranga Imaz Francisco. Obstetricia Práctica., Op. Cit. p. 173

197

Omar Campohermoso Rodríguez Pelvimetría

Está destinada a evaluar las diferentes dimensiones de la pelvis. Existen dos tipos de pelvimetría: la pelvimetría externa y la pelvimetría interna. 1. PELVIMETRÍA EXTERNA. Se la realiza con la mujer en posición de pie y utilizando el pelvímetro de Martín. Son:[103] a. DIÁMETRO DE BAUDELOCQUE O CONJUGADO EXTERNO O ANTEROPOSTERIOR. Es de 20 cm. se extiende desde la apófisis espinosa de la 5° vértebra lumbar, hasta el borde superior del pubis. Este diámetro es considerado el de mayor importancia. Si es inferior a 18 cm se debe pensar en una pelvis plana. Si están reducidos todos los diámetros, piénsese en una reducción total más o menos uniforme. b. DIÁMETRO BIESPINOSO ANTERIOR. Es de 24 cm. Une ambas espinas ilíacas anterosuperiores. c. DIÁMETRO BICRESTÍLEO. Es de 28 cm. Une los puntos más distantes de ambas crestas ilíacas. d. DIÁMETRO BIESPINOSO POSTERIOR. Es de 10 cm. Une ambas espinas ilíacas posterosuperiores. e. DIÁMETRO BITROCANTEREO. Es de 32 cm. Une las caras externas de ambos trocánteres. 2. PELVIMETRÍA INTERNA. Su finalidad es valorar el tipo de pelvis materna y descarar la posibilidad de estrechez pélvica. La pelvimetría interna puede hacerse clínicamente, mediante el tacto vaginal y la radiopelvimetría.

Pelvimetría Externa

Curva de Carus (Uranga)

Diferencias Sexuales La pelvis está constituida bajo el mismo tipo fundamental en amos sexos. La de la mujer, sin embargo, tiene, a causa de la función en el embarazo y el parto, características propias. 1. EN EL GROSOR. La pelvis del hombre es mucho más gruesa que el de la mujer, siendo las eminencias óseas, destinadas a la inserción muscular y ligamentosa, más pronunciadas. 2. EN LAS DIMENSIONES. La pelvis del hombre es más alta que el de la mujer. Pero, la de la mujer es más ancha. 3. EN LA INCLINACIÓN. La pelvis de la mujer es más inclinada que la del hombre. 4. EN LA FORMA. La concavidad del sacro es mayor en la mujer; la arcada pubiana es redondeada en la mujer y angulosa en el hombre siendo en éste más redondeados y obtusos los bordes de dicha arcada; el agujero obturador de la mujer es triangular y en el hombre es oval; las espinas ilíacas están dirigidas hacia fuera en la mujer; y el espacio que separa los dos agujeros obturadores es menor en el hombre. 103

198

Ibíd. p. 175

Anatomía Humana Práctica

HUESOS DE LA PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO INFERIOR FÉMUR

El fémur (lat. fémur = muslo) es el hueso más largo y de mayor peso del cuerpo, alcanza una longitud de 1/4 a 1/3 de éste. La estatura de una persona puede ser calculada por la longitud del fémur. En posición de pie o erecta el fémur transmite el peso desde el coxal a la tibia. Adopta una dirección oblicua de arriba abajo y afuera adentro, es incurvado en arco de concavidad posterior y ligeramente torcido alrededor de su eje. En el sujeto vivo el fémur se encuentra recubierto por músculos que solamente permiten su palpación en la proximidad de sus epífisis superior e inferior. El fémur presenta un cuerpo y dos extremidades. POSICIÓN ANATÓMICA. La cabeza femoral arriba y adentro, la tróclea abajo y adelante.

Fémur: 1. Cra Anterior, 2. Cara Posterior, 3. Epífisis Proximal y Epífisis Distal (Quiroz)

Cuerpo o Diáfisis La diáfisis femoral es delgada en su parte media y gruesa en sus extremos. Presenta tres caras y tres bordes. 1. CARAS. a.

CARA ANTERIOR. Es lisa y levemente convexa, se encuentra recubierta en sus tres

cuartos superiores, por el músculo vasto intermedio o parte profunda del cuadriceps.

199

Omar Campohermoso Rodríguez

La superficie restante presta inserción al músculo articular de la rodilla o tensor de la sinovial de la rodilla. b. CARA POSTEROLATERAL O EXTERNA. Es convexa y lisa, ancha en su parte media y afilada en sus extremidades. En ésta cara se inserta el músculo vasto intermedio. c. CARA POSTEROMEDIAL O INTERNA. Es similar a la anterior, pero se encuentra libre de inserciones musculares. Se halla en relación con el músculo vasto medial o interno. Cerca de la línea áspera se encuentra el agujero nutricio del hueso. 2. BORDES. a. BORDES INTERNO Y EXTERNO. Estos bordes son romos, apenas diferenciables de las caras que separan. b. BORDE POSTERIOR O LÍNEA ÁSPERA. Es grueso, saliente y rugoso. Presenta: i. POR ARRIBA. La línea áspera se divide (división superior) en cuatro ramas divergentes: 1. RAMA EXTERNA O LATERAL O CRESTA DEL GLÚTEO MAYOR. Por arriba se dirige hacia el trocánter mayor y se continúa por abajo con el labio externo de la línea áspera; presta inserción al músculo glúteo mayor y al fascículo superior del aductor mayor. 2. RAMA MEDIA O CRESTA PECTÍNEA. Se dirige hacia el trocánter menor y en él se inserta el músculo pectíneo. 3. RAMA INTERNA O MEDIAL O CRESTA DEL VASTO INTERNO O MEDIAL. Por arriba contornea la cara interna del fémur, pasa por debajo del trocánter menor y se continúa en la cara anterior del hueso, con el nombre de cresta intertrocantérea anterior; por abajo se continúa con el labio interno de la línea áspera, presta inserción al vasto interno del cuadriceps femoral. 4. RAMA ACCESORIA. En ocasiones suele existir una cuarta cresta, por fuera de la cresta pectínea, en la que se inserta el aductor menor (cresta del aductor brevis). ii. EN SU PORCIÓN MEDIA. Está constituida, por dos labios: 1. LABIO INTERNO O MEDIAL. Presta inserción al vasto interno. 2. LABIO EXTERNO O LATERAL. Para el vasto externo. 3. INTERSTICIO. Destinado a la inserción de los músculos aductores del muslo y la porción corta del bíceps. III. POR ABAJO. Se divide (división inferior) en dos ramas divergentes y que toman una dirección hacia los cóndilos, delimitando un espacio triangular, el espacio o triángulo poplíteo (lat. poples = corva de la rodilla): 1. RAMA INTERNA O CRESTA SUPRACONDÍLEA INTERNA. Da inserción al tercer aductor y termina en el cóndilo interno, en el tubérculo del tercer aductor. 2. RAMA EXTERNA O CRESTA SUPRACONDÍLEA EXTERNA. Termina en el cóndilo externo y da inserción al vasto externo y porción corta del bíceps.

Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL. Participa en la articulación de la cadera. Está constituido por: a. CABEZA DEL FÉMUR. Es redondeada, lisa y representa aproximadamente los dos tercios de una esfera de 4 a 5 cm de diámetro (20 a 25 mm de radio);[104] se orienta hacia arriba, medialmente y algo hacia delante. Está circunscrita por fuera por dos o tres líneas curvas de circunferencia diferente. Presenta un poco por debajo y detrás de su centro (cuadrante posteroinferior), una depresión rugosa denominada fóvea de la cabeza del fémur o fosita del ligamento redondo, destinada a la inserción del ligamento 104

200

Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición, Ed Masson S. A. Barcelona 2005. t. III, p. 331.

Anatomía Humana Práctica

b.

c.

105

la cabeza femoral o ligamento redondo de la articulación coxofemoral, y sus vasos nutricios. CUELLO ANATÓMICO O DEL FÉMUR. Es una porción ósea gruesa, bastante rectangular al corte, con una longitud aproximada de 35 a 40 mm, aplanado de adelante hacia atrás, se dirige hacia abajo y afuera; une la cabeza a la diáfisis, en la región de los trocánteres. Su eje mayor forma con el del cuerpo del fémur un ángulo de aproximadamente 130° (126°).[105] El cuello del fémur es muy resistente en los sujetos jóvenes. Hacia los cuarenta a cincuenta años de edad se verifica una rarefacción, la cual aumenta conforme avanza la edad por esto son más frecuentes en el viejo las fracturas del cuello femoral. Está constituido por dos caras, dos bordes y dos extremidades. i. CARA ANTERIOR. Es casi plana, corresponde en toda su extensión al ligamento capsular de la articulación de la cadera. ii. CARA POSTERIOR. Es convexa en sentido transversal, solo sus dos tercios internos se encuentran cubiertos por la cápsula. iii. BORDE SUPERIOR. Es relativamente corto, cóncavo y casi horizontal. Se extiende desde la cabeza al trocánter mayor. iv. BORDE INFERIOR. es más largo y oblicuo, se continúa con la diáfisis, formando, al convergir con ésta, un ángulo muy variable. v. EXTREMIDAD INTERNA. Corresponde al perímetro de la cabeza femoral. Su contorno presenta numerosos orificios vasculares. vi. EXTREMIDAD EXTERNA. Es muy voluminoso y corresponde a las tuberosidades. Su contorno está limitado: 1. POR ARRIBA. Por el borde superior del trocánter mayor y su cara interna. 2. POR DELANTE. Por una línea rugosa, que desciende del borde anterior del trocánter mayor hacia el trocánter menor, la línea oblicua del fémur o cresta intertrocantérea anterior (para la cápsula articular). 3. POR DETRÁS. Por una cresta saliente, la cresta intertrocantérea posterior, une entre sí los dos trocánteres y presta inserción, por su parte media, a los fascículos más elevados del músculo cuadrado femoral. 4. POR ABAJO. Los límites del cuello son puramente ficticios. TROCÁNTER MAYOR. Tuberosidad mayor, es una eminencia cuadrilátera que se encuentra por fuera del cuello, en la prolongación de la diáfisis del hueso, y aplanada transversalmente. Se describen dos caras y cuatro bordes. i. CARA EXTERNA. Es convexa y se encuentra recorrida por una línea oblicua (vírgula) que va de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante, la cresta o relieve de inserción del glúteo mediano. Por encima de ésta cresta se encuentra una superficie plana, que se relaciona con la bolsa serosa del tendón del glúteo medio o mediano. Por debajo, existe otra superficie un poco más grande que se relaciona con la bolsa serosa del glúteo mayor o máximo. ii. CARA INTERNA. Se confunde en gran parte con el cuello. En su porción posterior existe una depresión profunda, la fosa trocantérea de Allen o fosita digital, destinado a la inserción de los músculos: obturador externo, en su borde superior y anterior al obturador interno y los dos géminos o gemelos (músculos pelvitrocantéreos). iii. BORDE SUPERIOR. Es casi horizontal, en su parte media existe una pequeña carilla de forma redonda u oval destinado a la inserción del músculo piriforme o piramidal. iv. CARA INFERIOR. Se continúa con la diáfisis del hueso, marcado exteriormente por una cresta rugosa, la cresta del vasto externo, en él se inserta fibras del mencionado músculo. v. BORDE O CARA ANTERIOR. Es muy grueso y de forma rectangular; presta inserción al glúteo menor. En su ángulo superior e interno existe un pequeño saliente denominado, tubérculo pretrocantéreo.

Orts Llorca F. Anatomía Humana. 3º ed. Barcelona: Ed. Científico-Médica; 1963. t. I, p. 296.

201

Omar Campohermoso Rodríguez vi.

BORDE O CARA POSTERIOR. Es muy acentuado, se continúa por abajo con la cresta

intertrocantérea posterior, donde se inserta el cuadrado femoral. d.

TROCÁNTER MENOR. Es un grueso tubérculo, localizado en la parte posterior e inferior

del cuello; en la unión del cuello con la cara interna del cuerpo. Presta inserción al músculo psoasilíaco y al ligamento de iliofemoral de Bertín. De la base del trocánter menor parten tres líneas divergentes: i. ARRIBA Y MEDIALMENTE. El borde inferior del cuello. ii. ARRIBA Y ATRÁS. La cresta intertrocantérea posterior. iii. ABAJO. La rama de división media de la línea áspera o cresta femoral del pectíneo. e. CUELLO QUIRÚRGICO. Corresponde a la unión del cuerpo del hueso con su extremidad superior (región subtrocantérica). 2. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL. Es gruesa y ensanchada transversalmente, participa en la articulación de la rodilla. Esta extremidad está constituida por dos eminencias articulares laterales denominadas cóndilos (externo e interno), separadas por una depresión, la escotadura intercondílea. Cada uno de los cóndilos presenta: a. CARAS ANTERIOR, INFERIOR Y POSTERIOR. Son superficies lisas que se articulan con la rótula y la tibia. Se dividen en dos partes: i. PARTE ANTERIOR O TRÓCLEA FEMORAL. Tiene forma de polea, constituida por dos carillas laterales o vertientes (la externa es más ancha que la interna) y un surco anteroposterior o garganta de la tróclea. La tróclea femoral se encuentra separada de la superficie condílea propiamente dicha por dos depresiones, denominadas ranuras condilotrocleares. ii. PARTE POSTERIOR O SUPERFICIES CONDíLEAS PROPIAMENTE DICHAS. Son continuación posterior de las carillas o vertientes de la tróclea. Ambas superficies se encuentran separadas por la escotadura intercondílea (que reemplaza a la garganta de la tróclea). b. CARA SUPERIOR. Forma cuerpo con el hueso. c. CARA MEDIA. Respecto al eje del hueso. Forma parte del espacio intercondíleo, es rugosa y presta inserción a los ligamentos cruzados. d. CARA LATERAL. Es relativamente superficial. i. CARA LATERAL DEL CÓNDILO INTERNO. Presenta: 1. EPICÓNDILO O TUBEROSIDAD INTERNA. Para la inserción del ligamento lateral interno o colateral tibial. 2. TUBÉRCULO DEL ADUCTOR MAYOR. Para la inserción del músculo del mismo nombre. 3. UNA PEQUEÑA EXCAVACIÓN. Para la inserción del músculo gastrocnemio o gemelo interno. ii. CARA LATERAL DEL CÓNDILO EXTERNO. Presenta: 1. EPICÓNDILO O TUBEROSIDAD EXTERNA. Para el ligamento lateral externo o colateral peroneo de la rodilla. 2. DOS PEQUEÑAS EXCAVACIONES. Situadas por detrás de la tuberosidad externa, una para los músculos gastrocnemio o gemelo externo y otra para el músculo poplíteo. En la extremidad inferior del fémur, también se aprecia: el hueco supratroclear, localizado por delante y encima de la tróclea, en el cuál se aloja la rótula en los movimientos de extensión de la pierna sobre el muslo; y el espacio poplíteo, ubicado por detrás y encima de la escotadura intercondílea. Un poco por encima de cada cóndilo, existe unas rugosidades más o menos prominentes denominados tubérculos supracondíleos interno y externo, donde se insertan algunos fascículos de los músculos gemelos de la pierna o gastrocnemios.

202

RÓTULA

Anatomía Humana Práctica

La rótula (lat. rotula = ruedecilla; patella = bandeja plana) es un hueso sesamoideo desarrollado (el más grande del esqueleto),[106] corto, de forma triangular, con base superior, de aproximadamente 5 cm de diámetro, aplastado de adelante hacia atrás, ubicado en la parte anterior de la rodilla y comprendido en el tendón de inserción del músculo cuadriceps femoral. Cuando éste se encuentra relajado, la rótula puede moverse lateralmente, y cuando se contrae, hacia arriba y hacia abajo; se articula dorsalmente con la cara rotuliana de los cóndilos del fémur. En la rótula se describen: dos caras, una base, un vértice y dos bordes. POSICIÓN ANATÓMICA. El vértice abajo, la faceta articula más amplia atrás y afuera.

Caras 1. CARA ANTERIOR O SUPERFICIAL O CUTÁNEA. Es ligeramente convexa en sentido vertical y transversal. Presenta varios orificios vasculares, y estrías o crestas o surcos verticales y paralelos entre sí, que corresponden al paso de los fascículos más anteriores del tendón del músculo cuadriceps femoral y de la fascia lata (aponeurosis femoral). Esta cara se encuentra separada de la piel por una bolsa serosa. 2. CARA POSTERIOR O ARTICULAR. Se encuentra en relación con la articulación de la rodilla, es dividida en dos partes por una línea transversal, al nivel de la unión de su cuarto inferior con sus tres cuartos superiores. a. PARTE INFERIOR. Es una superficie rugosa en relación con el paquete adiposo anterior de la rodilla. b. PARTE SUPERIOR. Superficie lisa en relación con la tróclea femoral. Presenta una cresta vertical y obtusa (para la garganta de la tróclea), que divide ésa superficie en dos: 1) carilla interna, se relaciona con la vertiente interna de la polea y 2) carilla externa, es más grande y excavada que la interna, se relaciona con la vertiente externa de la polea femoral.

Base Tiene el aspecto de una pequeña superficie triangular de vértice posterior, inclinado de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. En su mitad anterior o dos tercios anteriores se inserta el tendón del cuadriceps femoral. Su porción posterior está cubierta de cartílago hialino, y se encuentra en relación con la cavidad articular.

Vértice o Ápex Se dirige hacia abajo, presta inserción al ligamento rotuliano o patelar. Bordes Laterales Los dos bordes interno y externo, son muy convexos. Y en cada uno se insertan las expansiones laterales del cuadriceps, el tendón del recto femoral y los retináculos medial y lateral o ligamentos alares de la patella. 106

Ibíd. p. 362

203

Omar Campohermoso Rodríguez

TIBIA

La tibia (lat. tibia = flauta), después del fémur, es el hueso más largo y pesado del cuerpo. Mide aproximadamente de 1/4 a 1/5 de la longitud de éste. Se halla situada en el lado anterior e interno de la pierna, donde puede ser palpada en toda su longitud. Presenta dos curvaturas de sentido contrario: una superior, cóncava hacia fuera y otra inferior, cóncava hacia adentro (“S” itálica) .Está constituida por un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. POSICIÓN ANATÓMICA.-

adentro.

La meseta tibial arriba, la tuberosidad adelante y el maléolo

Tibia: 1. Cara Anterior, 2. Cara Posterior, 3. Epífisis Proximal y Epífisis Distal (Quiroz)

Cuerpo o Diáfisis Es más ancho en sus extremidades y estrecho, principalmente al nivel de la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores del hueso. Al corte horizontal tiene una forma triangular, por lo que se describen: tres caras y tres bordes. 1. CARAS. a.

CARA INTERNA O MEDIAL O ANTEROINTERNA. Es lisa y un poco convexa; pero, casi

plana en sus dos extremidades. Esta cara y el borde anterior, que la limita por delante, se palpan bien a través de la piel. En su parte más alta presta inserción a los tendones de la pata de ganso o anserina (músculos: semitendinoso, sartorio, y recto interno o gracilis).

204

b.

c.

Anatomía Humana Práctica

CARA EXTERNA O LATERAL O ANTEROEXTERNA. Es un poco cóncava por arriba (dos

tercios superiores), presta inserción al músculo tibial anterior; su parte inferior se hace convexa y se dirige hacia delante para continuar con la parte anterior de la epífisis anterior. CARA POSTERIOR. Es plana y se sitúa entre los bordes interno e interóseo. En su tercio superior se distingue la línea del músculo sóleo o línea oblicua de la tibia, que va del cóndilo externo (faceta articular del peroné) hacia abajo y medialmente, hasta el borde interno; presta inserción a: 1) el músculo sóleo (intersticio), 2) poplíteo (labio superior), 3) tibial posterior y flexor de los dedos del pie (labio inferior). Una línea vertical que está extendida distalmente desde la línea del sóleo, a corta distancia, subdivide la cara posterior en porciones interna (donde se inserta el flexor de los dedos) y externa (para el tibial posterior). En el tercio inferior de ésta caras se encuentra, el agujero nutricio.

2. BORDES. a.

b. c.

BORDE ANTERIOR O CRESTA DE LA TIBIA. Es agudo y tiene forma de una “S” itálica. En

la porción superior del hueso se continúa con la tuberosidad de la tibia. Y por abajo se vuelve romo y desviado hacia adentro. BORDE INTERNO O MEDIAL. Es redondeado. Presta inserción a la aponeurosis tibial. BORDE EXTERNO O INTERÓSEO. Es agudo y tiene forma de cresta y está dirigido al borde correspondiente de la fíbula. Presta inserción a la membrana interósea. En su extremo inferior se bifurca, determinando un espacio triangular rugoso (para los ligamentos), terminando por abajo en una pequeña carilla articular, para el maléolo de la fíbula o peroné.

Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O EPÍFISIS PROXIMAL. La epífisis superior es amplia y se articula con la epífisis inferior del fémur y participa en la articulación tibiofibular o tibioperonea superior. Es voluminosa, ensanchada, cuadrangular, orientada ligeramente hacia atrás, prolongada en sentido transversal. Es denominado también macizo tibial cóndilo tibial o tuberosidad tibial. Esta extremidad presenta: a. CAVIDADES GLENOIDEAS O MESETA TIBIAL. La cara superior de ésta extremidad se articula con los cóndilos femorales, por lo cual presenta dos superficies articulares horizontales, levemente excavadas en su centro, las cavidades glenoideas de la tibia: 1) medial, es más larga, excavada y estrecha, y 2) lateral, menos extensa y poco cóncava o más bien plana; cada una de ellas presenta un borde periférico semicircular y un borde medial con relación al eje del hueso, convexo en la cavidad glenoidea externa y casi rectilíneo en la cavidad glenoidea interna. Ambas cavidades glenoideas se encuentran separadas una de otra, por: i. TUBÉRCULO INTERCONDÍLEO O ESPINA DE LA TIBIA. Eminencia situada en la parte media. ii. ÁREAS INTERCONDÍLEAS ANTERIOR Y POSTERIOR O SUPERFICIES PREESPINAL Y RETROESPINAL. Las áreas intercondíleas son triangulares y rugosas que se encuentran por delante y detrás de la espina. En ellas se insertan los ligamentos cruzados y los meniscos de la articulación de la rodilla. El posterior es estrecho y escavado. b. CÓNDILOS O TUBEROSIDADES DE LA TIBIA. Son dos masas voluminosas, en las que descansan las cavidades glenoideas. Se dividen en dos: i. CÓNDILO O TUBEROSIDAD INTERNA O MEDIAL. Presenta: 1) hacia atrás, la impresión de inserción del tendón directo del semimembranoso, 2) hacia adentro, un canal transversal donde se desliza el tendón reflejo de éste músculo. ii. CÓNDILO O TUBEROSIDAD EXTERNA O LATERAL. Presenta: la carilla articular peronea, localizada en la parte posteroexterna.

205

Omar Campohermoso Rodríguez

iii. TUBEROSIDAD ANTERIOR. Por delante de las tuberosidades (lateral y media), existe una superficie triangular, rugosa llena de orificios; en la parte inferior se encuentra una eminencia oval, denominada tuberosidad anterior de la tibia, en la cual se inserta el ligamento rotuliano. De la parte externa de éste tubérculo, parte una cresta que asciende oblicuamente y termina en el tubérculo tibial de Gerdy, el cual presta inserción al músculo tibial anterior y el tensor de la fascia lata. 2. EXTREMIDAD INFERIOR O EPÍFISIS DISTAL. Este extremo es mucho menos desarrollado, tiene forma cuboidea, participa en la articulación talocrural o tibiotarsiana y en la articulación tibiofibular o peroneotibial inferior. se distinguen las siguientes caras: a. CARA INFERIOR. Se articula con la polea del astrágalo o talus, por una superficie cuadrilátera, lisa y uniforme, cóncava de adelante hacia atrás y algo más ancha lateral que medialmente. Presenta una cresta roma anteroposterior, que divide ésta cara en dos porciones laterales. b. CARA ANTERIOR. Es convexa y lisa, sin relieves óseos es continuación de la cara anterolateral del hueso. c. CARA POSTERIOR. Es convexa. Presenta un canal oblicuo lateral para el tendón del flexor largo del dedo hallux. d. CARA LATERAL. ofrece una excavación de forma triangular, cuyo vértice se continúa con el borde externo o interóseo del hueso. El segmento inferior de la excavación recibe al extremo inferior de la fíbula y el segmento superior al ligamento interóseo de la sindesmosis tibioperonea. e. CARA MEDIAL. Se prolonga hacia abajo por la saliente del maléolo medial, la cual presenta: i. SEGMENTO MEDIAL. Convexa y lisa, se encuentra en relación directa con la piel. ii. SEGMENTO LATERAL. Es plana y es continuación de la superficie articular de la extremidad inferior y se articula con la cara medial del talus. iii. BORDE POSTERIOR. Presenta dos canales oblicuos para los tendones de los músculos tibial posterior y flexor largo de los dedos del pie. iv. BORDE ANTERIOR. Es rugoso en el cual se inserta la capa superficial del ligamento lateral interno de la articulación tibiotarsiana. v. BASE. Forma cuerpo con el hueso. vi. VÉRTICE. Se encuentra dividido por una escotadura, en dos eminencias o tubérculos desiguales (anterior y posterior), en ellos se insertan los fascículos de las capas superficial y profunda del ligamento lateral interno de la articulación tibiotarsiana. FÍBULA O PERONÉ La fíbula o peroné (lat. fíbula = aguja, broche, hebilla), llamado también hueso férula, es un hueso tubular, largo y fino, localizado en el borde externo de la pierna, aproximadamente paralelo a la tibia. Se aproxima mucho a la longitud tibial y es muy delgado. Sus epífisis aparecen ligeramente engrosadas. Forma articulaciones cartilaginosa con la tibia cranealmente, y sinovial con el astrágalo caudalmente. Su parte intermedia se encuentra unida a la tibia mediante la membrana interósea. No sostiene ningún peso, y debido a que los músculos cubren su parte media, solamente puede ser palpado al nivel de sus epífisis. POSICIÓN ANATÓMICA. La epífisis que presenta una fosilla rugosa, abajo y atrás.

Cuerpo o Diáfisis Sigue un trayecto casi rectilíneo y vertical; el cuerpo de la fíbula es prismático y triangular, por lo que presenta: tres caras y tres bordes.

206

Anatomía Humana Práctica

Fíbula: 1. Cara Externa, 2. Cara Interna y 3. Cara Posterior (Quiroz)

1. CARAS. a.

CARA EXTERNA O LATERAL. Se hace posterior hacia abajo. Presenta: i. PARTE MEDIA O SUS DOS TERCIOS SUPERIORES. Un canal longitudinal para los

músculos peronéos o fibulares corto y largo.

ii. PARTE INFERIOR. Existe una cresta que parte del borde anterior del hueso y se

b.

c.

dirige oblicuamente hacia abajo y atrás hacia la epífisis inferior; dividiendo ésta cara en 1) una porción posterior, en forma de canal, el canal de los peronéos o fibulares, que aloja a los tendones de los músculos fibulares corto y largo, y 2) una porción anterior con vértice superior, en relación con el tejido subcutáneo y la piel. CARA INTERNA O MEDIAL. Se encuentra dividida en dos partes por una cresta vertical, la cresta longitudinal, que da inserción al ligamento interóseo, delimita ésta cara en dos superficies: i. POSTERIOR. Donde se inserta el músculo tibial posterior. ii. ANTERIOR. Se insertan: 1. DOS TERCIOS SUPERIORES. El extensor largo de los dedos. 2. TERCIO INFERIOR. (cerca de la cresta) El extensor largo del hallux o dedo gordo del pie y el fibular tercero o peroneo anterior. CARA POSTERIOR. Es rugosa en su tercio superior, en el cual se inserta el sóleo; el resto es liso y da inserción al flexor largo del hallux o propio del dedo gordo. En su tercio medio se encuentra el foramen o agujero nutricio del hueso.

2. BORDES. a.

BORDE ANTERIOR. Es vertical, ligeramente cóncavo hacia delante, bien marcado, es la

cresta de la fíbula. Se hace externo por abajo.

207

Omar Campohermoso Rodríguez b.

c.

BORDE INTERNO O MEDIAL. Es saliente en su parte media. Se hace asimismo anterior

y presta inserción al tibial posterior y a un septo fibroso que lo separa del flexor largo del hallux. BORDE EXTERNO O LATERAL. Se transforma en posterior. Por abajo forma el borde posterior del canal de los fibulares.

Extremidades o Epífisis 1. EXTREMIDAD SUPERIOR O CABEZA DE LA FÍBULA O PERONÉ. Es una dilatación cónica de base superior y cuyo vértice se continúa con el cuerpo del hueso. Por debajo estrecho, denominado cuello (en contacto inmediato con el nervio fibular o peroneo común o ciático poplíteo externo). Puede ser palpada inmediatamente por debajo de la parte posterior del cóndilo externo de la tibia. La cabeza de la fíbula, está al mismo nivel que la tuberosidad tibial y puede localizarse con facilidad siguiendo distalmente el tendón del bíceps. Esta extremidad presenta: a. CARILLA ARTICULAR. Una superficie articular, plana, mirando hacia arriba, adentro y adelante, para la tibia. b. APÓFISIS ESTILOIDES. La apófisis estiloides de la fíbula o peroné, localizado por fuera y detrás de la carilla articular, es una eminencia de forma piramidal. Presta inserción en su vértice al tendón del bíceps y en su base al ligamento lateral externo de la articulación de la rodilla. c. CARILLA RUGOSA. Una superficie rugosa, hacia delante, atrás y afuera, para las inserciones de los músculos peroneo lateral largo y sóleo. 2. EXTREMIDAD INFERIOR O MALÉOLO EXTERNO. (Lat. malleus = martillo), Tiene una forma de pirámide triangular, con tres caras, tres bordes, una base y un vértice. a. CARA INTERNA. Segmento: 1) anterior articular, es plana o convexa en sentido vertical, se articulan con la tibia y el astrágalo, 2) posterior, es excavada y rugosa, denomina fosa maleolar, destinada a la inserción del ligamento peroneoastragalino posterior o fibulotalar posterior y transverso. b. CARA ANTEROEXTERNA. Es convexa y lisa, se encuentra en relación directa con la piel. c. CARA POSTEROEXTERNA. Presenta un canal vertical, que es la continuación del canal de los peroneos. d. BORDE ANTERIOR. Es rugoso y presta inserción al ligamento anterior de la articulación peroneotibial inferior (parte superior), al ligamento peroneo astragalino anterior (parte inferior). e. BORDE EXTERNO. Forma el borde anterior del canal de los peroneos. f. BORDE POSTERIOR. Presta inserción a los ligamentos posteriores de la articulación peroneotibial inferior. g. BASE. Se confunde con el hueso. h. VÉRTICE. Tiene una dirección hacia abajo y atrás. Se encuentra dividido en dos eminencias, por una escotadura, en la que se inserta el ligamento peroneocalcáneo. El nervio peroneo o fibular común o ciático poplíteo externo, después de pasar por detrás de la cabeza del peroné, se torna externo a nivel del cuello de este hueso, donde puede ser comprimido entre el dedo y el hueso o lesionado o seccionado por fractura de la cabeza del peroné.[107] La torsión de la fíbula y las variaciones de relaciones del mismo y la tibia deben ser tenidas en cuenta para interpretar la topografía de la pierna.

107

208

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. III, p. 339

Anatomía Humana Práctica

HUESOS DEL TARSO

El tarso (lat. tarsus = objeto en forma de varilla) es un macizo óseo que se encuentra en la mitad posterior del pie, está constituido por siete piezas óseas, dispuestas en dos filas o hileras transversales: 1) fila posterior o proximal (tarso posterior), al que pertenecen el talus o astrágalo y el calcáneo; y 2) fila anterior o distal (tarso anterior), constituido por el hueso navicular o escafoides, el hueso cuboideo y los tres huesos cuneiformes (medial, intermedio y lateral). Los huesos del tarso se articulan con los huesos de la pierna, la fila distal de los huesos del tarso se articula con los huesos del metatarso. Las diversas piezas óseas, al igual que las del carpo, son huesos cortos que tienen una superficie inferior o plantar, otra superior o dorsal y un perímetro con diferentes caras articulares.

Talus o Astrágalo El talus (lat. talus = talón) o astrágalo (gr. astragalo) constituye el hueso del tobillo; es un hueso corto, aplanado de arriba hacia abajo y alargado de adelante hacia atrás. Forma el vértice de la bóveda tarsiana; es el único hueso del pie que se articula con los huesos de la pierna y no presenta inserciones musculares; se sitúa por debajo de los huesos de la pierna (que descansan sobre él) y por encima del calcáneo (que lo separa del suelo y al cual transmite la mayor parte del peso del cuerpo).

Talo: 1. Cara Externa, 2. Cara Interna (Quiroz) POSICIÓN ANATÓMICA. Para determinar su posición se debe colocar la superficie articular

convexa, hacia arriba; la cabeza redondeada, hacia delante; la superficie articular triangular, hacia fuera. El talus está constituido por tres segmentos: 1) el cuerpo, localizado en la parte posterior, constituye aproximadamente los tres cuartos posteriores del hueso; 2) el cuello, segmento estrecho; y 3) la cabeza, ubicado en la parte anterior. De manera conjunta, el talus tiene un aspecto irregularmente cuboideo, por lo que se describe seis caras: 1. CARA SUPERIOR. Presenta: a.

b.

POLEA O TRÓCLEA DEL TALUS O POLEA ASTRAGALINA. Es una superficie articular (lisa

y uniforme; destinada a la tibia); ocupa casi toda la superficie de ésta cara. Es más ancha en su extremo anterior: convexa de adelante hacia atrás y cóncava en sentido transversal. Como toda polea, presenta: 1) una garganta, anteroposterior; 2) dos vertientes, interna y externa; y 3) dos bordes laterales, semicirculares. PARTE SUPERIOR DEL CUELLO. Se encuentra por delante de la polea astragalina, es una superficie irregular y llena de orificios vasculares. Además, existe una cresta rugosa transversal en la que se fija la cápsula tibiotarsiana y el ligamento astragaloescafoideo superior.

209

Omar Campohermoso Rodríguez

2. CARA INFERIOR. Esta cara se articula con el calcáneo, por lo que presenta dos carillas articulares: anterointerna y posteroexterna; ambas carillas se encuentran separadas por un profundo y rugoso canal de dirección oblicua (de atrás adelante y de adentro a fuera), la surco o ranura astragalina, que junto con su homólogo en el hueso calcáneo, forma el hueco calcaneoastragalino o seno del tarso. a. CARILLA ANTEROINTERNA. Es alargada y convexa de adelante hacia atrás, mira hacia abajo. En ocasiones se encuentra subdividida en dos carillas secundarias (anterior y posterior). b. CARILLA POSTEROEXTERNA. Es más grande que la anterior, mira oblicuamente hacia abajo y atrás; es cóncava en sentido anteroposterior. Se articula con su carilla homóloga en la cara superior del calcáneo. 3. CARA EXTERNA O LATERAL. Se articula con el maléolo de la fíbula. Presenta: a. CARILLA PERONEA DEL ASTRÁGALO O FACETA MALEOLAR EXTERNA. Es una carilla lisa y triangular de base superior, la cual es curvilínea y limita con el borde externo de la polea astragalina. El vértice es ligeramente redondeado. Por delante de ésta superficie se encuentra el cuello del hueso, que en éste punto tiene el aspecto de un borde obtuso. b. APÓFISIS EXTERNA DEL ASTRÁGALO. Es una parte del hueso que se proyecta hacia fuera, localizado a nivel del vértice de la carilla articular. 4. CARA INTERNA O MEDIAL. Se articula con el maléolo tibial. Para lo cual presenta una carilla articular, la carilla tibial o faceta maleolar interna, en forma de una coma o vírgula colocada horizontalmente, con la cabeza hacia delante y la cola hacia atrás. Por delante de ésta carilla se encuentra la cara interna del cuello; por debajo, existe una superficie rugosa, en la que se inserta el fascículo profundo del ligamento lateral interno de la articulación tibiotarsiana. 5. CARA ANTERIOR O CABEZA DEL TALUS. Es articular en toda su extensión, tiene una forma redondeada o esférica, es más ancha que alta, se encuentra perfectamente circunscrita por arriba y los lados; se continúa por abajo con la carilla anterointerna de la cara inferior del hueso. Forma con el cuerpo, ángulos de inclinación (plano sagital-vertical, de 115º normal), de declinación (plano horizontal, de 160º normal) y de torsión o rotación (plano transversal, 45° normal). Esta cara se articula con el calcáneo (abajo) y el navicular o escafoides (adelante). 6. CARA POSTERIOR. Es muy pequeña. Más se asemeja a un borde que a una cara. en su parte interna se observa un canal oblicuo hacia abajo y adentro; da paso al tendón del músculo flexor largo del dedo hallux. Este canal se encuentra bordeado por dos tubérculos: externo (para la inserción del fascículo peroneoastragalino posterior del ligamento lateral externo) e interno. En ocasiones existe un huesecillo supernumerario, el hueso trígono, soldado al tubérculo externo o articulado a él.

Calcáneo o Hueso del Talón El calcáneo (lat. calcaneum = calzado o zapato, pisada) es el más voluminoso de los huesos del tarso; se encuentra situado por abajo y detrás del talus, forma la eminencia del talón; está separado de los huesos de la pierna por el talus y descansa directamente en el suelo. Se articula por arriba con el talus y por delante con el cuboides.

Calcáneo: 1. Cara Externa, 2. Cara Interna (Quiroz)

210

Anatomía Humana Práctica

POSICIÓN ANATÓMICA. Para determinar su posición se debe colocar las dos facetas articulares

separadas por un canal, hacia arriba; la extremidad que tiene dos apófisis, hacia delante, la cara cóncava, hacia adentro. El calcáneo, es un hueso alargado de adelante hacia atrás, irregularmente cúbico, por lo que presenta seis caras: 1. CARA SUPERIOR. Se divide en dos segmentos: a. SEGMENTO ANTERIOR. Es cubierto por el talus. Presenta dos superficies o facetas articulares, con el eje mayor oblicuo hacia adelante y hacia adentro. Son: i. FACETA ARTICULAR ANTERIOR O ANTEROINTERNA. Es cóncava y en ocasiones dividida en dos carillas secundarias. ii. FACETA ARTICULAR POSTERIOR. Es un segmento de cilindro. Ambas facetas o carillas se articulan, con sus homólogas localizadas en la cara inferior del talus o astrágalo. Se encuentran separadas entre sí por el surco calcáneo, el cuál se ensancha de atrás hacia delante, que juntamente al surco astragalino forman el canal o seno astragalocalcáneo o seno del tarso. b. SEGMENTO POSTERIOR. Es una superficie irregular con numerosos orificios vasculares. Es convexo transversalmente y cóncavo de adelante hacia atrás. Se relaciona en éste punto con una masa celulograsa que separa el tendón de aquiles de la articulación tibiotarsiana. 2. CARA INFERIOR. Es estrecha, convexa de afuera hacia adentro y cóncava de adelante hacia atrás. Presenta una superficie irregular con numerosos orificios vasculares. Tiene tres tuberosidades: una anterior y dos posteriores. 1) La apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo o tuberosidad mayor, es la más voluminosa, en ella se inserta el flexor corto plantar y el abductor del dedo hallux. 2) En la apófisis lateral de la tuberosidad del calcáneo o tuberosidad menor se inserta el abductor del 5º dedo. 3) En la tuberosidad anterior o tubérculo, se inserta los fascículos profundos del ligamento calcáneocuboideo plantar o inferior. 3. CARA EXTERNA O LATERAL. Es ligeramente plana y rugosa. Se encuentra en relación directa con la piel (subcutáneo). En la unión de su tercio anterior y sus dos tercios posteriores, existe una pequeña eminencia denominada, tubérculo externo del calcáneo o tróclea fibular o tubérculo de los peroneos laterales. Por encima de éste tubérculo existe un canal oblicuo hacia abajo y adelante, por la que discurre el tendón del peroneo lateral o fibular corto. Por debajo de éste mismo tubérculo existe otro canal, por el que discurre el tendón del peroneo lateral o fibular largo. Por encima y detrás del tubérculo externo se inserta el ligamento calcaneofibular o peroneocalcáneo. 4. CARA INTERNA O MEDIAL. Presenta: un ancho canal dirigido oblicuamente hacia abajo y adelante, el canal calcáneo interno; limitado hacia atrás y abajo por la tuberosidad interna de la cara inferior, hacia delante y arriba por el sustentáculum tali o apófisis menor del calcáneo (la cual sostiene a la carilla articular anterointerna de la cara superior del calcáneo, que se articula con el talus). Por éste canal discurren los tendones, los vasos y los nervios que de la cara posterior de la pierna llegan a la planta del pie. Por detrás y debajo de la apófisis menor existe un canal, por los cual pasa o se desliza el tendón del músculo flexor largo del hallux y otro canal en el vértice de la apófisis menor para el flexor largo de los dedos. 5. CARA ANTERIOR. Presenta una carilla articular, en silla de montar, cóncava de arriba hacia abajo y convexa en dirección transversal, se articula con la cara posterior del cuboides. Es limitada hacia arriba por una eminencia que la sobrepasa. Por abajo la cara anterior asienta sobre una especie de columna ósea denominado proceso o apófisis mayor del calcáneo. 6. CARA POSTERIOR. Es estrecha y lisa hacia arriba (existe una bolsa serosa que la separa del tendón calcáneo o de Aquiles), está inclinada abajo y atrás. Forma la porción más posterior de la eminencia del talón (tuberosidad). Su porción inferior es rugosa y presta inserción al tendón calcáneo o de Aquiles.

211

Omar Campohermoso Rodríguez Cuboides o Cuboideo

El cuboides se localiza en el borde externo del pie; por fuera del hueso cuneiforme lateral (3° cuneiforme) y navicular, por delante del calcáneo y por detrás de la base de los 4° y 5° metatarsianos. Se articula con cada uno de los huesos citados. El cuboides puede ser palpado en la cara externa del pie. En él se describen seis caras. POSICIÓN ANATÓMICA. La cara que presenta un canal hacia abajo, la faceta articular en silla de

montar atrás y su borde afuera.

Cuboides: 1. Cara Anterior y Cara Posterior (Quiroz)

1. CARA SUPERIOR O DORSAL. Forma parte del dorso del pie. Es plana e irregular, corresponde a los ligamentos y al músculo extensor breve de los dedos o músculo pedio. 2. CARA INFERIOR O PLANTAR. Presenta: a. TUBEROSIDAD O CRESTA DEL CUBOIDES. Es una cresta roma y ancha, de dirección oblicua hacia delante y adentro, desde el borde externo; localizado un poco por delante de la parte media de ésta cara. Es punto se inserción del ligamento calcaneocuboideo. b. CANAL DEL CUBOIDES. (se transforma en conducto con la expansión del ligamento calcáneocuboideo plantar). Se encuentra por delante de la cresta, en el que discurre el tendón del peroneo lateral largo o fibular largo. c. SUPERFICIE RUGOSA Y LIGERAMENTE EXCAVADA. Se encuentra por detrás de la cresta, que presta inserciones ligamentosas (ligamento calcáneocuboideo inferior) y musculares. 3. CARA POSTERIOR. Se articula con el calcáneo, para lo cual tiene una faceta articular en forma de silla de montar. Su ángulo inferointerno se prolonga en forma de apófisis calcánea o piramidal del cuboides. 4. CARA ANTERIOR. Se articula con el 4° y 5° metatarsianos, para lo cual presenta dos facetas o carillas articulares (interna o medial y externa o lateral), separadas por una cresta vertical y obtusa. 5. CARA INTERNA O MEDIAL. Se articula con la tercera cuña o lateral, por medio de una faceta o carilla plana de forma triangular u oval, localizado en su parte media. Por detrás de ésta carilla, suele existir frecuentemente una segunda, más pequeña y alargada de arriba hacia abajo, para articularse con el hueso navicular o escafoides. El resto de su extensión es rugosa, destinado a inserciones ligamentosas. 6. CARA EXTERNA. Se encuentra a lo largo del borde externo del pie, queda reducida a las dimensiones de un sencillo borde, por lo tanto es pequeña y está profundamente escotada por la continuación del surco de la cara inferior; toda ella es ampliamente cubierta por la tuberosidad del 5° metatarsiano.

Escafoides o Hueso Navicular El escafoides es un hueso aplanado en sentido anteroposterior, convexo por delante y excavado por detrás, se aloja en la región del borde interno del pie. Por atrás se articula con la cabeza del talus o astrágalo, y por delante con las tres cuñas o cuneiformes. Se la compara con una nave (barquilla, bote). Se considera en éste hueso, dos caras, dos bordes y dos extremos.

212

Anatomía Humana Práctica

POSICIÓN ANATÓMICA. Para determinar la posición anatómica colocar hacia atrás, la cara

cóncava; hacia dentro y abajo, la punta del hueso.

1. CARA POSTERIOR. Se articula con la cabeza el talus o astrágalo, a través de una superficie articular, profunda, regular, más ancha que alta. 2. CARA ANTERIOR. Se articula con las tres cuñas o cuneiformes, por medio de una superficie articular; dividida a la vez en tres carillas articulares, por dos crestas obtusas y descendentes. 3. BORDE SUPERIOR O DORSAL. Forma parte de la cara dorsal del tarso, comprende una superficie rugosa e inclinada hacia abajo y adentro. 4. BORDE INFERIOR O PLANTAR. Sobresale en la cara plantar, al igual que el borde superior es rugoso y presta inserción a ligamentos. 5. EXTREMO EXTERNO O LATERAL. Se articula con el hueso cuboides, para el cual presenta una pequeña faceta articular. 6. EXTREMO INTERNO O MEDIAL. Constituye una eminencia muy pronunciada, saliente hacia adentro y hacia abajo, denominado tubérculo del escafoides o del hueso navicular o tubérculo de Richerand, en él se inserta el tendón principal del músculo tibial posterior.

Escafoides: 1. Cara Posterior, 2. Cara Amterior (Quiroz)

Cuñas o Cuneiformes Las cuñas son denominados de ésta manera por su forma, se encuentran por delante del hueso navicular y detrás de los primeros metatarsianos y por dentro del cuboides. Son en número de tres: primera, segunda y tercera cuñas, contando de adentro hacia fuera. Se las designa también por grande (primera), mediana (tercera) y pequeña (segunda).

Cuñas: 1. Cara Posterior: 1º, 2º y 3, 2. Cara Amterior: 3º, 2º y 1º (Quiroz)

1. PRIMERA CUÑA O CUNEIFORME MEDIAL O GRAN CUÑA O MAYOR. Se encuentra en el borde interno del pie, entre el navicular o escafoides y el primer metatarsiano. Tiene la forma de una verdadera cuña, con la base hacia abajo y el vértice hacia arriba. Presenta cuatro caras, base y vértice. a. CARA POSTERIOR. Se articula con el escafoides o hueso navicular, a través de una carilla articular cóncava y de forma triangular. b. CARA ANTERIOR. Se articula con la extremidad posterior del primer metatarsiano, por medio de una ancha superficie articular, convexa y prolongada de arriba hacia abajo (forma de semiluna de concavidad externa).

213

Omar Campohermoso Rodríguez c.

CARA INTERNA. Es rugosa; presenta en su parte anterior e inferior, una eminencia

redondeada en la que se inserta el músculo tibial anterior. Por arriba y detrás existe una depresión para el tendón del mencionado músculo. d. CARA EXTERNA. Se articula con la segunda cuña (por detrás) y la cabeza del segundo metatarsiano (por delante). Para tal efecto presenta dos carillas articulares. Por debajo de estas superficies articulares, la cara externa es irregular, y presta inserción a ligamentos interóseos. e. BASE O CARA INFERIOR. Es inferior, sobresale en la planta del pie. Es irregular y presta inserción a ligamentos y a una expansión del tendón del tibial posterior. f. VÉRTICE O BORDE SUPERIOR O ARISTA. Es superior, localizada en la región dorsal del pie, es más grueso por delante que por detrás. 2. SEGUNDA CUÑA O CUNEIFORME INTERMEDIO, PEQUEÑO O MENOR. Al igual que la primera, tiene el aspecto de cuña, de base superior y vértice inferior. Presenta cuatro caras, base y vértice. a. CARA POSTERIOR. Se articula con la carilla media del escafoides, por intermedio de una superficie articular ligeramente cóncava y de forma triangular. b. CARA ANTERIOR. Se articula con el extremo posterior del segundo metatarsiano. c. CARA INTERNA. Presenta una carilla articular en forma de escuadra, para el primer cuneiforme. d. CARA EXTERNA. Presenta una carilla articular para la 3° cuña. e. BASE O CARA SUPERIOR. Es de forma cuadrilátera y rugosa. Brinda inserción a los ligamentos dorsales del pie. f. VÉRTICE O BORDE INFERIOR O PLANTAR O ARISTA. Es redondeado y desigual forma prominencia en la región plantar. 3. TERCERA CUÑA O CUNEIFORME LATERAL. Es el más lateral, por su tamaño se lo designa medio. Presenta cuatro caras, base y vértice. a. CARA POSTERIOR. Es ligeramente cóncava y triangular, se articula con la carilla externa de la cara anterior del navicular o escafoides. b. CARA ANTERIOR. Es plana, de forma triangular, se articula con el tercer metatarsiano. c. CARA INTERNA. Presenta dos carillas articulares: i. POSTERIOR. Para la segunda cuña. ii. ANTERIOR. Para el segundo metatarsiano. d. CARA EXTERNA. Presenta dos carillas articulares: i. POSTERIOR. Plana y oval, para el cuboides. ii. ANTERIOR. Muy pequeña pero inconstante para el cuarto metatarsiano. Por debajo de éstas carillas articulares existe una superficie rugosa destinada a la inserción de ligamentos interóseos. e. BASE O CARA SUPERIOR. Es rugosa y de forma cuadrilátera. Forma parte de la región dorsal del tarso. f. VÉRTICE O LADO CORTANTE. Es redondeado y desigual. Se dirige directamente de adelante hacia atrás.

Huesecillos Accesorios Pueden encontrarse en los intersticios situados entre los huesos del tarso. Aproximadamente 28 de ellos han recibido distintas denominaciones. Algunos son denominados sesamoideos, así por ejemplo: El hueso del tendón del peroneo lateral largo (hueso sesamoideo peroneo). El hueso tibial externo es un hueso próximo a la tuberosidad del escafoides. El hueso trígono, está en el tubérculo posterior del astrágalo. Y, el hueso vesaliano, en relación con el extremo posterior del quinto metatarsiano. Siendo estos huesillos los más frecuentes. El tarso, considerado en conjunto, se compara a una bóveda de concavidad inferior. Así la cara superior del tarso es convexa de adelante hacia atrás y en sentido transversal. La cara inferior,

214

Anatomía Humana Práctica

es muy cóncava. Al igual que en la región palmar, vemos aquí un ancho canal anteroposterior, el canal del tarso. HUESOS DEL METATARSO

Constituye el esqueleto del antepié, localizado entre el tarso anterior (articulación tarsometatarsiana) y los dedos (articulaciones metatarsofalángicas). El metatarso se encuentra formado por cinco huesos, denominados metatarsianos. Se numeran 1°, 2°, 3°, 4° y 5° metatarsianos, contados de adentro hacia fuera.[108]



1º Metatarsiano (Gray)

3º Metatarsiano

4º Metatarsiano

2º Metatarsiano

5º Metatarsiano (Gray)

Características Comunes o Generales Los metatarsianos son huesos largos, presentan: un cuerpo y dos extremos. 1. CUERPO O DIÁFISIS. Describe una curva de concavidad inferior y se encuentra un poco torcido sobre su propio eje. Es prismático triangular. Presenta tres caras y tres bordes. 108

Gray H. Anatomía Humana. 28º ed. Buenos Aires: Ed. F.O.T. Enecë; 1949. Tomo I, pág. 515-516

215

Omar Campohermoso Rodríguez

CARAS. i. CARA SUPERIOR. Es plana y forma parte de la región dorsal del pie. ii. CARAS INTERNA Y EXTERNA. Circunscriben los espacios interóseos. b. BORDES. Son inferior (corresponde a la planta del pie), interno y externo. 2. EXTREMIDADES O EPÍFISIS. Son: a. EXTREMIDAD POSTERIOR O BASE. Tiene la forma de una cuña, cuya base es superior y a.

b.

la arista plantar. Por lo tanto presenta: i. CARA POSTERIOR. Es articular, de forma triangular, en relación con los huesos del tarso ii. CARAS LATERALES. Son articuladas para los metatarsianos vecinos. EXTREMIDAD ANTERIOR O DIGITAL O CABEZA. Es aplanada transversalmente. Termina en una superficie articular y convexa, el cóndilo o segmento de esfera, se articula con la glena de la falange proximal o primera falange de los dedos correspondientes. A cada lado del cóndilo se observa una fosita rugosa y un tubérculo, para la inserción de los ligamentos laterales de la articulación metatarsofalángica.

Características Particulares o Diferenciales Se distinguen entre sí, tanto por su volumen como por su longitud.[109] 3. PRIMER METATARSIANO. Es el más voluminoso, corto y más grueso que los restantes. Puede ser palpado en toda su longitud. Presta inserción al tibial anterior, peroneo lateral largo o fibular largo y el primer interóseo dorsal. a. EXTREMIDAD POSTERIOR O BASE. Carece de faceta articular medial o interna y ofrece una superficie articular posterior en media luna de concavidad externa, que se articula con la primera cuña. En ocasiones presenta, por delante y arriba de ésta, una pequeña carilla destinada a articularse con el segundo metatarsiano. En su cara plantar se encuentra un saliente lateral, la tuberosidad o apófisis del 1º metatarsiano, en él se inserta el tendón del músculo fibular largo o peroneo lateral largo. Otra tuberosidad medial donde se inserta el tibial anterior. b. EXTREMIDAD ANTERIOR O DISTAL O CABEZA. Voluminosa, es de forma cuadrilátera. Presenta en la cara inferior o plantar dos surcos que alojan dos huesos sesamoideos, denominados escafpideo y cineiforme de Gillette. 4. SEGUNDO METATARSIANO. Es el más largo de los metatarsianos. Presta inserción al tibial anterior y al aductor oblicuo del dedo halux, al primer interóseo dorsal y al segundo interóseo dorsal. a. EXTREMIDAD POSTERIOR O BASE. Esta extremidad se encuentra encastrada o encajada entre los cuneiformes, por una parte, y el primero y tercer metatarsianos por otra. Presenta por detrás, una primera carilla, para el primer cuneiforme; por dentro, dos carillas: una posterior, para el primer cuneiforme y otra anterior para el primer metatarsiano; por fuera cuatro carillas, dos en la parte posterior, para el tercer cuneiforme, y dos en la parte anterior, para el tercer metatarsiano. En total siete carillas articulares. 5. TERCER METATARSIANO. Su base se articula con el tercer cuneiforme, a través de una carilla posterior plana y de forma triangular. Con el segundo metatarsiano, por medio de dos carillas superpuestas. Y, con el cuarto a través de una sola carilla de forma ovalada. Presta inserción al tibial posterior, aductor oblicuo del dedo gordo, segundo interóseo dorsal, tercer interóseo dorsal y primer interóseo plantar. 6. CURTO METATARSIANO. Presta inserción al tibial posterior y al aductor oblicuo del dedo hallux, tercer interóseo dorsal, cuarto interóseo dorsal y segundo interóseo plantar. La base de ésta estructura ósea presenta carillas articulares: 109

216

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Human., Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 443-446

a.

Anatomía Humana Práctica

POSTERIOR. Una carilla articular posterior, plana y de forma cuadrangular, para el cuboides. b. EXTERNA. Una carilla externa de forma triangular para el quinto metatarsiano. c. INTERNA. Dos carillas articulares internas: i. Anterior, para el tercer metatarsiano. ii. Posterior, inconstante para el tercer cuneiforme. 7. QUINTO METATARSIANO. Suele ser más largo que el tercero y el cuarto. Su extremidad posterior tiene dos facetas articulares: 1) Posterior, oblicua arriba y lateralmente, para el cuboides, y 2) medial, que se articula con el cuarto metatarsiano. Por detrás y fuera se observa una apófisis voluminosa, la apófisis o tubérculo del quinto metatarsiano, en el que se inserta el tendón del peroneo lateral corto o fibular corto. Presta inserción al peroneo lateral corto, peroneo anterior, abductor del quinto dedo, flexor corto del quinto dedo, cuarto interóseo dorsal, tercer interóseo plantar y oponente del dedo pequeño. HUESOS DE LOS DEDOS Se encuentran por delante de los metatarsianos. Los dedos del pie son en número de cinco, a las cuales se les designan como: 1° (hallux), 2°, 3°, 4° y 5° (pequeño o mínimo) dedos, contados de adentro hacia fuera. Cada uno de los dedos se encuentra conformado por tres pequeños huesos, las falanges, de atrás hacia delante son: 1° falange, 2° falange y 3° falange. Excepto el hallux, que no presenta la 2° falange. Las falanges de los dedos del pie se encuentran menos desarrolladas y son mucho menos largas. Reciben las inserciones de numerosos tendones que aseguran los movimientos de flexión dorsal y plantar. Las falanges son huesecillos largos, por lo que en cada uno de ellos se describe un cuerpo y dos extremidades (proximal y distal). 1.

2.

3.

O FALANGE PROXIMAL. Tienen un cuerpo muy corto y delgado, cilíndrico o aplanado en sentido transversal. La base se articula con el correspondiente metatarsiano, por una faceta articular cóncava y ovoidea. SEGUNDA FALANGE O FALANGE MEDIA. Son más pequeñas que las primeras, solo están formadas por sus dos extremidades unidas, del 2° dedo hasta el 5°. La falange media del quinto, cuando se observa en un hueso aislado, es generalmente solo un nódulo irregular. La base de cada falange media se articula con la falange proximal por dos depresiones, separadas por un reborde. La diáfisis es plana y la cabeza presenta una superficie troclear para la falange distal. TERCERA FALANGE o FALANGE DISTAL. Son mucho más pequeñas y terminan, como en la mano, por una media corona que sirve de base al pulpejo del dedo y a la uña. Las falanges media y distal del dedo pequeño están frecuentemente fusionadas. La extremidad distal de cada falange distal, presenta la tuberosidad de la falange distal. PRIMERA FALANGE

Huesos Sesamoideos Son pequeños huesos, redondeados, que se encuentran en relación con las caras inferiores de alguna de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Generalmente se encuentran comprendidos en los ligamentos plantares de éstas articulaciones o cubiertos por ellos. Existen dos huesos sesamoideos (de Pfttzner) constantes por debajo de la cabeza del 1° metatarsiano. A veces existe en el dedo hallux un sesamoideo interfalángico, ocasionalmente un sesamoideo metatarsofalángico en el dedo pequeño y raramente un interfalángico en el dedo pequeño.

217

Omar Campohermoso Rodríguez Esqueleto del Pie en General

El esqueleto del pie, en conjunto adopta una disposición particular, muy diferente de los huesos de la mano. La disposición se encuentra adaptada a la función locomotora del pie y a la posición bípeda, plantígrada del hombre. Así los huesos forman, en sentido anteroposterior, dos arcos: •

ARCO POSTERIOR. Constituido entre el cuerpo del talus y las tuberosidades posteriores

•

ARCO ANTERIOR. Conformado entre la cabeza del talus y el tubérculo o apófisis mayor

del calcáneo.

del calcáneo. Comprende los huesos del tarso anterior, los metatarsianos y los dedos.

Estos dos arcos, conforman, la bóveda plantar. La cual se encuentra apoyada sobre el plano horizontal: • •

HACIA ATRÁS. En las tuberosidades posteriores medial y lateral del calcáneo. HACIA ADELANTE. En la cabeza de los metatarsianos.

Así mismo, se puede comprobar que al nivel de la parte media del pie, existe una concavidad o arco transversal, orientada hacia abajo y adentro. A partir del talus o astrágalo y del calcáneo, por atrás se distinguen dos arcos anteroposteriores: • •

ARCO MEDIAL. Conformado por la cabeza del talus, el navicular o escafoides, el 1º

cuneiforme y los 1º, 2º y 3º metatarsianos. ARCO LATERAL. Conformado por el tubérculo o apófisis mayor el calcáneo, el cuboides y los 4º y 5º metatarsianos.

Huesos del Pie: Cara Dorsal y 2. Cara Plantar (Quiroz)

218

Anatomía Humana Práctica

10º Lección

Primera Parte Artrología del Miembro Inferior

219

Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Inferior. Artrología: •

Articulaciones: Sacroiliaca, pubis, coxofemoral, rodilla, y tibiofibular superior.

Objetivos de la práctica: • •

Indicar el género de las articulaciones del miembro inferior. Indicar y describir las superficies articulares, medios de unión, su inervación y sus movimientos.

Tarea Teórica: 1. 2. 3. 4.

220

Dibujar en vista anterior las articulaciones: coxofemoral y la rodilla. Indicar el número de ligamentos conjugados y su inserción. Dibujar los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Definir: Gota, signo del cajón y luxación congénita de cadera.

Anatomía Humana Práctica

Articulaciones del Miembro Inferior o Pélvico El miembro inferior presenta la articulación del cinturón pélvico, entre el hueso iliaco y el sacro formando la pelvis ósea, y la articulación de la cadera que une el iliaco y el fémur, seguido de la articulación de la radilla, el tobillo y el pie. Las articulaciones del miembro inferior, se dividen en:[110] 1. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS COXALES O DEL CINTURÓN PELVIANO O PELVIS. a.

ARTICULACIÓN SACROILIACA. SÍNFISIS PUBIANA. 2. ARTICULACIONES DE LA PORCIÓN LIBRE DEL MIEMBRO INFERIOR. a. ARTICULACIÓN COXOFEMORAL. b. ARTICULACIÓN DE LA RODILLA O FEMOROTIBIAL. c. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA PIERNA ENTRE SÍ. d. ARTICULACIÓN PERONEOTIBIAL O FÍBULOTIBIAL SUPERIOR. e. ARTICULACIÓN PERONEOTIBIAL O FÍBULOTIBIAL INFERIOR. f. ARTICULACIÓN TIBIOTARSIANA O TIBIOTALAR O TALOCRURAL O DE LA GARGANTA O CUELLO DEL PIE. ARTICULACIONES DEL PIE. ARTICULACIONES DEL TARSO ENTRE SÍ. i. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA PRIMERA FILA DEL TARSO. Articulaciones b.

astragalocalcáneas o talocalcáneas o subastragalina. 1. ARTICULACIÓN ASTRAGALOCALCÁNEA POSTERIOR. 2. ARTICULACIÓN ASTRAGALOCALCÁNEA ANTERIOR. ii. ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA SEGUNDA FILA DEL TARSO. Articulaciones

intertarsianas anteriores. 1. 2. 3. 4. 5.

ARTICULACIÓN ESCAFOIDOCUBOIDEA O CUBOIDEONAVICULAR. ARTICULACIONES ESCAFOIDOCUNEALES O CUNEONAVICULARES. ARTICULACIONES INTERCUNEALES. ARTICULACIÓN CUNEOCUBOIDEA O CUBOIDEOCUNEAL. ARTICULACIÓN TRANSVERSA DEL TARSO O MEDIOTARSIANA O ARTICULACIÓN DE CHOPART.

a. b. c. d.

6. ARTICULACIÓN ASTRAGALOESCAFOIDEA. 7. ARTICULACIÓN CALCANEOCUBOIDEA. ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O ARTICULACIÓN DE LISFRANC. ARTICULACIONES DE LOS METATARSIANOS ENTRE SÍ O INTERMETATARSIANAS. ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS. ARTICULACIONES INTERFALANGICAS.

ARTICULACIONES DEL CINTURÓN DEL MIEMBRO INFERIOR Los huesos del cinturón del miembro inferior se unen mediante las dos articulaciones sacroilíacas, la sínfisis púbica y una serie de ligamentos.[111] ARTICULACIÓN SACROILIACA (Diartroanfiartrosis) 110 111

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Ed, Salvat, Barcelona 1980. t. I, p. 638 Ibíd. p. 638

221

Omar Campohermoso Rodríguez Superficies Articulares

1. SUPERFICIE ARTICULAR O AURICULAR DEL SACRO. Tiene la forma de media luna o de escuadra, corresponde a las dos primeras piezas sacras y a la parte superior de la tercera. Su superficie es cóncava (semicilindro hueco). 2. SUPERFICIE ARTICULAR O AURICULAR DEL HUESO COXAL. Presenta una carilla análoga, localizado en la parte más posterior de la cara interna del hueso. La superficie es convexa (semicilindro lleno). La porción inferior de ésta carilla auricular, se proyecta hacia adentro (a manera de una carilla horizontal u oblicua) que sirve de sostén a la parte correspondiente del sacro. Vista de frente, la interlínea articular sacroilíaca tiene la forma de una S itálica. En estado fresco las dos superficies articulares, están recubiertos por una capa de cartílago hialino y ésta a la vez por una lámina de fibrocartílago.

Articulación Sacroiliaca: 1. Cara Anterior, 2. Cara Posterior )Quiroz)

Medios de Unión Las dos estructuras óseas de la articulación sacroilíaca se mantiene unidos por: 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es fibrosa. Se inserta en el contorno de las superficies articulares y se encuentra reforzada por ligamentos. 2. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO SACROILIACO ANTERIOR O VENTRAL. Es un ligamento ancho y delgado, constituido por un grupo de fascículos radiados que se confunden con la cápsula, se extiende por toda la cara anterior de la articulación. Se inserta: 1) por su extremo interno, en la base y cara anterior del sacro (por fuera de los primeros agujeros sacros), 2) por su extremo externo, en las partes próximas del hueso coxal, principalmente en la fosa iliaca interna, parte posterior de la línea innominada y la región que se encuentra inmediatamente por encima de la escotadura ciática mayor. b. LIGAMENTO SACROILIACO POSTERIOR O DORSAL. Constituido por dos planos ligamentosos: i. PLANO LIGAMENTOSO SUPERFICIAL. Este plano se encuentra inmediatamente por debajo de los músculos espinales. Está constituido por fascículos de fuerza

222

Anatomía Humana Práctica

y longitud desiguales, unos oblicuos, otros paralelos y verticales. Se extienden de la parte más posterior de la cresta iliaca y de la espina iliaca posterior, y por otro, en los tubérculos conjugados de Farebeuf o Pinard (unión o conjunción de dos semitransversas sacras a cada lado de los agujeros sacro posteriores). Está constituido por cuatro fascículos dispuestos de arriba hacia abajo: 1. PRIMERO LIGAMENTO CONJUGADO ILIOTRANSVERSO SACRO. Se extiende desde la extremidad posterior de la cresta ilíaca a la rama de división superior de la primera apófisis transversa sacra. 2. SEGUNDO LIGAMENTO CONJUGADO VAGO O AXIL. Se extiende desde el vértice y del contorno de la pirámide iliaca hasta el primer tubérculo conjugado. Axil por que pasa por el eje del sacro, alrededor del cual ejecuta sus movimientos de báscula. 3. TERCERO LIGAMENTO CONJUGADO DE ZAGLAS. Es corto y grueso. Se extiende desde cara interna de la espina ilíaca posterosuperior al segundo tubérculo conjugado. 4. CUARTO LIGAMENTOS CONJUGADO SACROESPINOSO DE BICHAT. Se extiende desde la espina ilíaca posterosuperior y de la escotadura subyacente al tercer y cuarto tubérculos conjugados. El cuarto ligamento suele confundirse, por fuera, con el ligamento sacrociático mayor o sacrotuberoso. ii. PLANO LIGAMENTOSO PROFUNDO. Está constituido por un voluminoso ligamento de fibras cortas, mal llamado interóseo (sus fibras no presentan un orden adecuado). Se extiende desde la tuberosidad ilíaca (por delante del plano medio), hasta las dos primeras fosas cribosas del sacro. 3. LIGAMENTOS A DISTANCIA. a. LIGAMENTO ILIOLUMBAR. Constituido a la vez, por: i. HAZ ILIOTRANSVERSARIO LUMBAR SUPERIOR. Se extiende desde el vértice y el borde inferior de la apófisis transversa de la IV lumbar a la cresta iliaca. ii. HAZ ILIOTRANSVERSARIO LUMBAR INFERIOR. Se extiende desde el vértice y el borde inferior de la apófisis transversa de la V vértebra lumbar a la parte posterior de la cresta ilíaca. b. LIGAMENTO SACROTUBEROSO O SACROCIÁTICO MAYOR. Es un fascículo fibroso muy resistente. Se inserta: i. POR ARRIBA: 1) En las espinas ilíacas posterosuperior y posteroinferior y en la escotadura innominada que las separa, 2) cerca de la fosa glútea o ilíaca externa, desde la extremidad posterior de la cresta ilíaca hasta la escotadura ciática mayor y 3) en el borde lateral del sacro y de las dos primeras vértebras coccígeas. ii. POR ABAJO: En el borde interno de la tuberosidad isquiática y en el labio interno de la rama ascendente del isquion. c. LIGAMENTO SACROESPINOSO O SACROCIÁTICO MENOR. Es una membrana fibrosa, delgada y de forma triangular; que se encuentra por delante del ligamento sacrotuberal o sacrociático mayor. 1) La base se inserta en el borde lateral del sacro y del cóccix (por delante del ligamento sacrotuberal). Desde aquí, las fibras convergen hacia fuera y un poco hacia delante. 2) Termina insertándose en el vértice de la espina ciática. Los dos ligamentos sacrociáticos llenan en gran parte la escotadura, existente entre el borde posterior del hueso coxal y la columna sacrococcígea. Dividen éste espacio en dos orificios: 1) el superior o foramen isquiático mayor, corresponde a la escotadura isquiática mayor, y da paso al músculo piramidal o piriforme y a los dos pedículos vasculonerviosos de la región glútea; y 2) el inferior o foramen isquiático menor, pequeño, en relación con la escotadura isquiática menor, es atravesado por el tendón del músculo obturador interno, vasos y nervio pudendos internos, el nervio anal o hemorroidal y el nervio del obturador interno.

223

Omar Campohermoso Rodríguez Sinovial, Irrigación e Inervación

1. SINOVIAL. Recubre la cara profunda de la cápsula articular, es poco extensa. 2. IRRIGACIÓN. La irrigación proviene de los vasos iliolumbares, glúteos superiores y sacrolaterales. 3. INERVACIÓN. La inervación se debe a ramos de los primeros nervios sacros. SÍNFISIS PUBIANA (Diartroanfiartrosis) Es una articulación que une los dos huesos coxales, al nivel de la línea media anterior. Es una articulación cartilaginosa.

Superficies Articulares Se encuentran localizadas en el borde interno de la lámina cuadriláteras del pubis. Cada carilla es elíptica u oval (3 por 1 cm); el eje mayor se encuentra inclinado hacia abajo y hacia atrás, formando con la horizontal un ángulo de 30º. Su orientación es hacia adentro y adelante, de tal forma que las dos carillas se acercan más por su borde posterior que por el anterior. En estado fresco están recubiertos por una capa de cartílago, que nivela las irregularidades del hueso, en seco.

Medios de Unión 1. LIGAMENTO INTERÓSEO O DISCO INTERPÚBICO. Llena el intervalo comprendido entre los dos pubis. Tiene la forma de una cuña, de base anterior y vértice posterior. lateralmente se contacta con las carillas articulares del pubis y se adhiere a ellas. El ligamento interóseo está constituido por tejido fibrosocartilaginoso; es blando en el centro (en ocasiones presenta un esbozo de cavidad articular [diartroanfiartrosis]) y resistente en la periferia. En la mujer, este ligamento es más grueso que en el hombre. Volviéndose, durante el embarazo, más laxo. 2. MANGUITO FIBROSO PERIFÉRICO Y LIGAMENTOS PERIFÉRICOS. La articulación pubiana esta unida por una manguito fibroso denso. Está reforsado por los siguientes ligamentos: a. LIGAMENTO ANTERIOR. Es grueso y resistente, se encuentra en la parte anteroinferior de la sínfisis. Constituida a la vez por: i. FIBRAS PROFUNDAS. Van de un pubis al otro, se confunden con el periostio y el disco interpúbico. ii. FIBRAS SUPERFICIALES. Representan las fibras tendinosas que se insertan en ella: recto mayor del abdomen, piramidal, oblicuo externo, gracilis o recto interno, aductores del muslo. b. LIGAMENTO SUPERIOR. Refuerza la parte superior de la sínfisis. Es una cinta fibrosa que se extiende entre ambos pubis. Por abajo se confunde con la parte más elevada del disco interpúbico. Por arriba se continúa (al nivel de la línea media) con la línea blanca abdominal. c. LIGAMENTO INFERIOR O LIGAMENTO ARQUEADO SUBPUBIANO. Es un voluminoso haz fibroso, arqueado, que se extiende por debajo de la sínfisis, entre las ramas descendentes de los pubis. Por arriba se continúa con el ligamento interóseo, y por abajo termina en un borde libre. d. LIGAMENTO POSTERIOR. Endopelviano. Es una membrana fibrosa, continua con el periostio y se extiende de un pubis al otro.

224

Anatomía Humana Práctica

Irrigación e Inervación 1.

2.

IRRIGACIÓN. Esta articulación es irrigada por la rama suprapubiana de la epigástrica, que

con su homóloga forma el arco suprapubiano. La cara posterior de la sínfisis es irrigada por la rama retropubiana de la obturatriz. INERVACIÓN. La inervación de la sínfisis del pubis es poco conocido. Pero se considera que provienen del pudendo interno (rama del plexo sacro) y del iliohipogástrico e ilioinguinal (ramas del plexo lumbar). MEMBRANA OBTURATRIZ

El agujero obturado o isquiopubiano se encuentra ocupado, en gran parte por una serie de fascículos, más o menos fusionados, cuyo conjunto constituye la membrana obturatriz. Estos fascículos se insertan, por fuera, en la semicircunferencia externa del agujero obturador. Desde éste punto se dirigen a la semicircunferencia y terminan en ella sucesivamente: 1) el fascículo más elevado, en el labio posterior del canal subpubiano, 2) el fascículo subsiguiente, en la cara anterior del cuerpo del pubis, 3) los demás fascículos, en la cara posterior de la rama isquiopubiana. La membrana obturatriz se relaciona: 1) por su cara endopélvica, con el músculo obturador interno, 2) por su cara exopélvica, se halla reforzada por una lámina fibrosa, la tirilla o cinta subpubiana, se extiende desde el tubérculo precotiloideo y ligamento transverso del acetábulo hasta el cuerpo del pubis (cara anterior) o la misma membrana. El canal o surco obturador o canal subpubiano, la membrana obturatriz y la tirilla o cinta subpubiana, forman un conducto osteofibroso, que pone en comunicación con la región anterointerna del muslo, el conducto obturador o subpubiano (tiene una longitud de 10 a 25 mm), da paso al nervio obturador, a la arteria obturatriz y a la vena del mismo nombre. ARTICULACIÓN COXOFEMORAL O DE LA CADERA (Enartrosis) Articula el miembro inferior al cíngulo pélvico o cintura pelviana, por intermedio del fémur y el hueso coxal. Esta articulación, es el tipo más perfecto de enartrosis.[112]

Superficies Articulares 1. CABEZA DEL FÉMUR. Es redondeada, lisa y representa aproximadamente los dos tercios de una esfera, de 4 a 5 cm de diámetro (20 a 25 mm de radio); se orienta hacia arriba, medialmente y algo hacia delante. Está circunscrita por fuera por dos o tres líneas curvas de circunferencia diferente. Presenta un poco por debajo y detrás de su centro (cuadrante posteroinferior), una depresión rugosa denominada fóvea de la cabeza del fémur o fosita del ligamento redondo, destinada a la inserción del ligamento intraarticular, el ligamento de la cabeza femoral o redondo de la articulación coxofemoral, y sus vasos. La cabeza 112 Rouviere H. Anatomía Humana. 11º ed. Barcelona: Ed. Masson S. A.; 2005. t. III, p. 340 - 347

225

Omar Campohermoso Rodríguez

del fémur se encuentra revestida por una capa de cartílago, la cual es más gruesa en su porción superior que en su mitad inferior. El cartílago no se extiende a la fosita del ligamento redondo. 2. CAVIDAD COTILOIDEA O COTILO O ACETÁBULO. Es una cavidad articular para la cabeza del fémur. Es redondeada, profunda, circunscrita por un reborde circular, denominado limbus, borde o ceja cotiloidea. Presenta dos partes: 1) porción articular o facies lunata, es de superficie lisa y rodea a la anterior a manera de semiluna; y 2) porción no articular, constituye el trasfondo de la cavidad cotiloidea, es una depresión de superficie rugosa y de forma cuadrilátera. La porción articular, se encuentra recubierta por una capa de tejido cartilaginoso; el espesor del cartílago es mayor en la periferia que en el centro. La porción no articular, está revestida por periostio y rellenada por una masa adiposa de coloración roja, el cojinete adiposo de la cavidad cotiloidea y por el ligamento de la cabeza del fémur o redondo. 3. RODETE COTILOIDEO O LABIO ACETABULAR. Es un anillo fibrocartilaginoso, localizado y engarzado alrededor de la cavidad cotiloidea (a manera de marco), su objetivo es ampliar la cavidad (superficie y concavidad) cotiloidea. El rodete acetabular o cotiloideo, además de ampliar la cavidad articular, desarrolla una acción de contención frente a la cabeza femoral. Tiene la forma de un prisma triangular, por lo que presenta: a. CARA ADHERENTE O BASE. Se inserta en la ceja cotiloidea. b. CARA INTERNA O ARTICULAR. Es cóncava, lisa y articular; se continúa con la superficie articular de la cavidad cotiloidea. c. CARA EXTERNA O CAPSULAR. De forma convexa, es la cara en la que se inserta la cápsula articular. El rodete cotiloideo mide aproximadamente 5 o 6 mm de altura (no siendo igual en todos los puntos). Llena las escotaduras iliopubiana e ilioisquiática, pero pasa a manera de puente sobre la escotadura isquiopubiana o incisura del acetábulo, formando el agujero isquiopubiano, a éste segmento del rodete cotiloideo se lo designa con el mal llamado ligamento transverso del acetábulo. El agujero isquiopúbico comunica el tejido celular periacetabular con el paquete adiposo del trasfondo, dando paso a los vasos destinados al ligamento de la cabeza del fémur o ligamento redondo y al hueso coxal.

Articulación Coxofemoral: 1, Cara Anterior, 2. Cara Posterior (Quiroz)

226

Medios de Unión

Anatomía Humana Práctica

CÁPSULA ARTICULAR. Se dispone a manera un manguito fibroso. a. INSERCIÓN ILIACA O COXAL. En esta parte de la articulación se inserta alrededor de

la ceja acetabular o cotiloidea, cara externa del rodete y en la parte de esta cara más inmediata al hueso (particularmente en el ligamento transverso del acetábulo). b. INSERCIÓN FEMORAL. Se inserta alrededor del cuello del fémur: i. POR DELANTE: Se inserta en la línea oblicua o línea intertrocantérea anterior. ii. POR DETRÁS: En la cara posterior del cuello, en el punto de unión de su tercio externo con sus dos tercios internos. iii. POR ARRIBA: En la cara superior del cuello, siguiendo una línea oblicua, que une la línea de inserción posterior. iv. POR ABAJO: En la cara inferior del cuello. La línea de unión de la cápsula pasa aproximadamente a un centímetro y medio, por delante y arriba del trocánter menor. Un tracto fibroso que se refleja del cuello y asciende hasta el perímetro de la superficie articular, levantando la sinovial, se denomina frenula capsulae o pliegue pectineofobeal de Amantini. c. HISTOLÓGICAMENTE. La cápsula articular está constituida por: 1) fibras circulares (profundas), visibles en la parte posterior e inferior de la articulación, el ligamento anular de Weber y 2) fibras longitudinales (superficiales), que se extienden del hueso coxal al fémur. 1. LIGAMENTOS PERIFÉRICOS. La cápsula articular está reforzada por los siguientes ligamentos: a. LIGAMENTO ILIOFEMORAL O LIGAMENTO EN “V” DE BERTÍN O EN “Y” DE BIGELOW. Tiene una forma triangular, cubre la cara anterior de la cápsula. i. ORIGEN. Su vértice se inserta por debajo de la espina ilíaca anteroinferior y debajo de la inserción del tendón directo del recto anterior femoral, su base se inserta a lo largo de la línea intertrocantérea anterior o línea oblicua del fémur. Constituye dos fascículos: ii. FASCÍCULO SUPERIOR O ILIOPRETROCANTEREO. Constituye el borde superior del ligamento iliofemoral. Es el ligamento más fuerte de la articulación, su inserción en el hueso coxal mide entre 1 y 2 cm de ancho. Hacia afuera se inserta en la parte superior de la línea intertrocantérea anterior y en el tubérculo pretrocantéreo. (es el vestigio de un fascículo iliaco del músculo vasto externo), limita los movimientos de aducción y rotación externa. Este fascículo se encuentra reforzado y relativamente cubierto por dos láminas fibrosas, que son: 1. LIGAMENTO ILIOTENDINOTROCANTÉREO. Este ligamento se origina en: 1) el borde externo del tendón reflejo del músculo recto anterior, o 2) de la ceja acetabular o cotiloidea; y termina insertándose en el vértice del tubérculo pretrocantéreo y en el trocánter mayor, es la transformación fibrosa del vasto externo. 2. EXPANSIÓN APONEURÓTICA DEL GLÚTEO MENOR. Es un engrosamiento de la aponeurosis profunda del músculo glúteo menor. iii. FASCÍCULO INFERIOR O ILIOPRETROCANTINEO. Constituye el borde inferior del ligamento iliofemoral. Se extiende desde la espina ilíaca anteroinferior (por debajo del tendón directo del recto anterior), hasta la extremidad inferior de la línea intertrocantérea anterior (en la depresión que separa de esta línea al trocánter menor), limita el movimiento de abducción. b. LIGAMENTO PUBOFEMORAL. Se localiza por delante y por dentro de la articulación. Se extiende desde la parte anterior de la eminencia iliopúbica o iliopectínea, de la cresta pectínea, de la rama horizontal del pubis, del cuerpo del pubis y en ocasiones de la membrana obturatriz; hasta fijarse en la parte anterior de la depresión pretrocantínea, limita el movimiento de abducción. El ligamento iliofemoral y el pubofemoral forma la “N” de Welcker o “Z” de Zenker.[113] c. LIGAMENTO ISQUIOFEMORAL O ISQUIOCAPSULAR DE BARKOW. Se encuentra en la parte posterior e inferior de la articulación; se origina en el canal acetabular o subcotiloideo y en la porción próxima de la de ceja cotiloidea; desde aquí toma una dirección hacia

113 Kapandji AL. Considera que el pubofemoral y los iliofemorales forman la letra”Z”, no hay referencias de Zenker.

227

Omar Campohermoso Rodríguez

arriba y afuera, termina insertándose, generalmente, en el borde anterior de la fosa trocantérea o cavidad digital (por delante del tendón terminal del obturador interno), algunas de sus fibras terminan fusionándose con los manojos posteriores de la cápsula articular (fibras isquiocapsulares de Weber), limita la rotación interna 2. LIGAMENTO INTRAARTICULAR O LIGAMENTO DE LA CABEZA DEL FÉMUR O REDONDO. Es una cinta fibrosa de aproximadamente 3 cm de longitud, localizado en el interior de la articulación. Se inserta: 1) por un lado, en la parte anterior de la fosita de la cabeza femoral, y 2) por otro, en el ligamento transverso del acetábulo (fascículo medio), en el extremo anterior de la escotadura isquiopúbica (fascículo púbico) y en la extremidad posterior de la misma escotadura (fascículo isquiático). El ligamento redondo puede ser muy resistente o delgado, y en ocasiones puede faltar. En el espesor del ligamento redondo se encuentran uno o dos arteriolas destinadas a la nutrición de la cabeza del fémur. Además se cree que es el resultado de la transformación fibrosa de los haces más superiores del músculo pectíneo (inserción primitiva)[114] o ambiens. Aparentemente limita los movimientos de rotación interna y externa.[115]

Ligamento de la Cabeza Femoral o Redondo (Rouviere)

Sinovial Existen dos sinoviales: 1. SINOVIAL PROPIAMENTE DICHA. Nace en el borde libre del rodete cotiloideo, desciende por la cara externa de éste rodete; posteriormente al llegar a nivel de la cápsula, se refleja sobre la misma, la recubre o tapiza hasta su inserción femoral; posteriormente se vuelve a reflejar (de afuera adentro) extendiéndose sobre el cuello hasta la capa cartilaginosa que cubre la cabeza femoral. La sinovial que se refleja sobre el cuello del fémur, es levantada por los fascículos recurrentes de la cápsula y forma con ellos, los frénula capsulae, de los cuales el más importante es el pliegue pectinofoveal de Amantini. Las frénula capsulae faltan en la cara posterior del cuello. 2. SINOVIAL DEL LIGAMENTO REDONDO. Recubre exclusivamente al ligamento redondo y su cojinete adiposo. Hacia arriba se extiende hasta el borde de la fosita del ligamento redondo. Hacia abajo termina en el contorno de la fosa del acetábulo o del trasfondo (después de haberse distribuido por el cojinete adiposo que llena el trasfondo).

Movimientos, Irrigación e Inervación 1. MOVIMIENTOS. La flexión o anteversión de la cadera, con la rodilla extendida es de 90º, con la rodilla flexionada es de 120º, la pasiva de 140º. La extensión o retroversión es de 20º, la 114 115

228

Orts Llorca F. Anatomía Humana, 3º ed. Barcelona: Ed. Científico – Médica; 1963. t. I, p. 306. Rocher Ch. Riguad A. Exploración Funcional y Kinesiterapia Art. Barcelona: Ed. Toray-Masson; 1968. p. 153

Anatomía Humana Práctica

pasiva de 30º (Rouviere: 15º). La abducción o separación es de 30º a 45º, la pasiva de 120º a 180º (Rouviere: 50º a 90º) y la aducción o aproximación de 30º (Rouviere: 20º). La rotación con flexión de la pierna a 90º, la interna de 30º a 40º, la externa de 60º.[116] (Roviere: Interna: 37º, Externa: 13º).

2. IRRIGACIÓN. Proviene de: a.

ARTERIAS CIRCUNFLEJAS. Ramas de la arteria femoral profunda), las cuales se

encuentran rodeando el cuello del fémur y el trocánter mayor, se anastomosan con los vasos isquiáticos. b. ARTERIA ILIACA INTERNA. La obturatriz, la glútea superior y la glútea inferior. La obturatriz proporciona la rama acetabular (irriga el fondo de la cavidad y el ligamento de la cabeza del fémur o redondo).

3. INERVACIÓN. Por: a.

NERVIOS POSTERIORES. Para la cara posterior de la cápsula, provienen del plexo

b.

NERVIOS ANTERIORES. Para la cara anterior de la cápsula, provienen del plexo lumbar,

sacro del nervio isquiático o ciático y cutáneo femoral posterior. del nervio femoral y obturador.

ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL O DE LA RODILLA (Troclear) Une el muslo a la pierna, poniendo en contacto, el fémur, la tibia y la patela o rótula. La articulación de la rodilla cumple una función estática muy importante, por lo que la integridad de la misma es fundamental en la transmisión del peso del cuerpo a la pierna. Anatómicamente es una articulación bicondílea, pero mecánicamente es troclear.[117]

Superficies Articulares 1. EXTREMIDAD INFERIOR DEL FÉMUR. Está constituida: 1) en su parte anterior, por la tróclea femoral, la cual presenta dos carillas laterales inclinadas hacia un canal redondeado y obtuso (garganta de la tróclea), 2) en su parte inferior, las dos carillas laterales están separadas una de la otra por la escotadura intercondílea, la cual separa el cóndilo interno del externo. La superficie articular se extiende, por debajo de la tróclea, por la cara inferior de cada cóndilo y sube luego hasta llegar a la cara posterior del mismo. Entre la superficie articular de la tróclea y el cóndilo suele encontrarse una cresta obtusa, la línea o ranura cóndilotroclear. En estado fresco la superficie articular del fémur, se encuentra recubierta por una capa de cartílago hialino, delgado en los bordes y más grueso al nivel de la garganta de la tróclea y parte media de los cóndilos. 2. PATELA O ROTULA. Representada por su cara posterior, la cual presenta en sus tres cuartos superiores, una superficie articular prolongada en sentido transversal y dividida por una cresta roma longitudinal en dos carillas laterales, una interna y otra externa más amplia. Se relaciona con la tróclea femoral. 3. EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA TIBIA. Constituida por las cavidades glenoideas interna (más cóncava, más larga y menos ancha) y externa, ambas separadas por el tubérculo intercondíleo o la espina de la tibia y las dos superficies rugosas, preespinal y retroespinal. 116 117

Kapandji A. I. Fisiología Articular, 5º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1999. t. II. p. 12 - 22 Ibíd. p. 82

229

Omar Campohermoso Rodríguez

Las cavidades glenoideas se encuentran recubiertas por una capa de cartílago hialino, la cual es más gruesa (3 a 4 mm) en la parte media de cada cavidad glenoidea. 4. MENISCOS INTERARTICULARES O FIBROCARTILAGOS SEMILUNARES O FALCIFORMES. La concavidad poco acentuada de las cavidades glenoideas tibiales, impide que se adapten adecuadamente a la convexidad mucho más pronunciada de los cóndilos femorales, por lo que la concordancia entre ambas superficies articulares se lo realiza gracias a la presencia de los meniscos interarticulares externo e interno, los cuales intentan aumentar la profundidad de las cavidades glenoideas. Estas estructuras fibrocartilaginosas tienen la forma de semiluna, aplanadas de arriba hacia abajo, cuyo grosor disminuye de la periferia al centro. Por tanto cada uno de los meniscos, presenta: a. CARA SUPERIOR. Cóncava en relación con los cóndilos femorales. b. CARA INFERIOR. Se adhiere a la periferia de la cavidad glenoidea correspondiente. c. CARA O BORDE EXTERNO O PERIFÉRICA O CIRCUNFERENCIA EXTERNA. Es convexa, gruesa y se adhiere a la cápsula articular. d. BORDE INTERNO O CENTRAL O CIRCUNFERENCIA INTERNA. Es afilado, cóncava hacia al centro de la cavidad glenoidea correspondiente. e. DOS EXTREMIDADES O CUERNOS O ASTAS. Anterior y posterior, de los cuales se desprenden fascículos ligamentosos, que unen el fibrocartílago a las superficies rugosas, localizadas por delante y detrás de la espina de la tibia. 5. MENISCO LATERAL O EXTERNO. Describe un círculo casi completo, en forma de una “C” muy cerrada y en algunos casos la de una “O”, su cara lateral externa se adhiere a la cápsula, excepto en su parte posterior (es libre). Su cuerno o asta anterior, se inserta en la superficie triangular preespinal, por delante de la espina y en la parte externa del ligamento cruzado anterior (parte lateral del área intercondilar, localizado por delante de la eminencia intercondilar), su cuerno o asta posterior, se fija en la parte anterior del área intercondilar retroespinal, por detrás de las eminencias intercondilares o espinas tibiales; de éste cuerno se desprende el ligamento meniscofemoral, el cual asciende medialmente aplicado a la cara posterior del ligamento cruzado posterior (otro por la cara anterior, ligamento de Humprey), con el cual se inserta en la cara lateral del cóndilo medial del fémur. 6. MENISCO MEDIAL O INTERNO. Es más abierto que el externo, no describe más que tres cuartas partes y algunas veces dos terceras partes de un círculo, adoptando la forma de una “C”, es más ancho por detrás que por delante, su cara lateral se fija completamente a la cápsula. El cuerno o asta anterior, se fija en el área intercondilar anterior o preespinal (por delante de la inserción del ligamento cruzado anterior). El cuerno o asta posterior, se inserta en el área intercondilar posterior o retroespinal (por delante del ligamento cruzado posterior y por detrás del cuerno posterior del menisco externo o lateral). Los dos meniscos o fibrocartílagos se encuentran unidos entre sí, en su parte anterior, por medio de una pequeña cinta transversal, el ligamento transverso o ligamento yugal, la cual se encuentra en relación con la base del cuerpo adiposo subpatelar. Los meniscos son estructuras muy poco vascularizadas, por lo que, cuando son lesionados o desinsertados, no cicatrizan.

Articulación de la Rodilla: 1. Meseta Tibial, 2. Meniscos Medial y Lateral (Quiroz)

230

Medios de Unión

Anatomía Humana Práctica

1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito fibroso que se extiende desde la extremidad inferior del fémur a la extremidad superior de la tibia, presenta por delante una solución de continuidad que corresponde a la superficie articular de la patela. Sus inserciones son. a. INSERCIÓN FEMORAL. Es muy irregular. Hacia delante la cápsula se inserta en el hueco supratroclear (10 a 15 mm por encima de la garganta de la polea). La línea de inserción se dirige hacia fuera y detrás, pasa casi sobre la extremidad anterior de los bordes de la polea y desciende sobre la cara externa de cada cóndilo, hasta llegar por debajo de la tuberosidad. Posteriormente asciende (arriba y atrás), hasta alcanzar la cara posterior de los cóndilos, rodeándola a manera de semicírculo, y llegar de esta manera al espacio intercondíleo. Seguidamente la línea de inserción se refleja sobre la cara profunda de cada uno de los cóndilos, confundiéndose con la extremidad superior del ligamento cruzado correspondiente. Durante todo su trayecto, la línea de inserción se encuentra a cierta distancia del revestimiento cartilaginoso. b. INSERCIÓN TIBIAL. Por delante, la inserción se efectúa en el borde anterior de la superficie rugosa intercondílea anterior o preespinal, desde aquí la línea de inserción, rodea a cada una de las cavidades glenoideas, y al llegar al espacio interglenoideo termina en los ligamentos cruzados. c. INSERCIÓN PATELAR O ROTULIANA. Bordea el cartílago de la superficie articular. Generalmente la cápsula articular es delgada en toda su extensión; menos, a nivel de la cara posterior de los cóndilos, donde presenta los casquetes condíleos, cada uno de éstos se encuentra unido al músculo gastrocnemios o gemelo correspondiente. A los lados, la cápsula articular se une a la cara externa o periférica de los fibrocartílagos semilunares. 2. LIGAMENTOS. Son. a. LIGAMENTOS ANTERIORES. Conformado por: i. PLANO PROFUNDO O CAPSULAR. Comprende: 1. ALETAS DE LA RÓTULA. Son láminas fibrosas, delgadas y de forma triangular, con la base situado en los bordes laterales de la rótula o patela, y el vértice sobre los cóndilos femorales. Son dos: a. Aleta Interna. Se extiende desde la parte superior del borde interno de la rótula, a la tuberosidad del cóndilo interno (detrás de la superficie de inserción del ligamento lateral interno) b. Aleta externa. Se extiende desde el borde externo de la rótula, hasta la tuberosidad del cóndilo externo, el casquete condíleo externo y en ocasiones hasta el tendón del gemelo externo. 2. LIGAMENTOS MENISCOROTULIANOS. Son haces fibrosos que se extienden oblicuamente desde la parte inferior de los bordes laterales de la rótula, al borde externo o convexo del menisco interarticular respectivo. ii. PLANO MEDIO O TENDINOSO. Constituido por: 1. TENDÓN O LIGAMENTO ROTULIANO O PATELAR. Es una cinta fibrosa (5 a 6 cm de longitud por 2 a 3 de ancho) gruesa y resistente, que se extiende desde el vértice de la rótula, a la tuberosidad anterior de la tibia (representa la parte subrotuliana del tendón de inserción del cuadriceps en la tibia). Su cara anterior se relaciona con la aponeurosis femoral y la piel. Su cara posterior: con la bolsa serosa pretibial (que la separa de la tibia), con un paquete adiposo anterior (que la separa de la articulación). 2. EXPANSIONES DE LOS VASTOS. Son prolongaciones tendinosas del cuadriceps que nacen de los vastos y terminan en la rótula y en las tuberosidades laterales de la tibia. 3. APONEUROSIS DE INSERCIÓN DEL TENDÓN DE LA FASCIA LATA. Se encuentra por delante de la expansión del cuadriceps, se inserta sobre el borde lateral externo de la rótula y en la tuberosidad externa de la tibia.

231

Omar Campohermoso Rodríguez

PLANO SUPERFICIAL O APONEURÓTICO. Recubre toda la cara anterior de la articulación. Por arriba se continúa con la aponeurosis femoral (fascia lata) y por abajo con la aponeurosis de la pierna (fascia crural). b. LIGAMENTO LATERAL INTERNO O COLATERAL TIBIAL. Está constituido por: i. LIGAMENTO PRINCIPAL. Se inserta por arriba en la cresta vertical que representa el vértice de la tuberosidad del cóndilo interno y en una depresión localizada por detrás de ésta (un poco por debajo del tubérculo del aductor mayor y de la inserción del gemelo interno). Hacia abajo se inserta en la parte más elevada de la cara interna de la tibia y en el borde interno de éste hueso, además del fibrocartílago semilunar respectivo. ii. LIGAMENTO ACCESORIO. Se encuentra por detrás del ligamento principal. Está constituida por fibras oblicuas que irradian de las inserciones femorales y tibiales de la parte principal ala cara periférica del fibrocartílago o menisco interno. C. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO O COLATERAL FIBULAR. Se extiende desde el cóndilo externo del fémur a la extremidad superior del peroné o fíbula. Se inserta: 1) por arriba, en la tuberosidad del cóndilo externo del fémur (por encima de la foseta del poplíteo y por debajo de la del gastrocnemio o gemelo externo); 2) por abajo, en la parte anteroexterna de la extremidad superior del peroné o fíbula (por delante de la apófisis estiloides). D. LIGAMENTO POSTERIOR. Constituido por dos segmentos: iii. LIGAMENTOS CRUZADOS. Son dos ligamentos fuertes, que se encuentran profundamente. 1. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. Se inserta: 1) por arriba, en la cara medial del cóndilo lateral (porción más posterior), 2) por abajo, en la superficie intercondilar anterior o preespinosa, por delante de la eminencia intercondilar medial o espina interna y medialmente al cuerno anterior del menisco lateral. posteriormente sigue una dirección oblicua hacia arriba, atrás y lateralmente. 2. LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR. Se inserta: 1) por arriba, en la parte anterior de la cara lateral del cóndilo medial, luego se dirige hacia abajo y atrás, para terminar insertándose, 2) por abajo, siguiendo una línea horizontal. en la superficie intercondilar posterior, localizada por detrás de la eminencia intercondilar o retroespinal de la tibia. Estos dos ligamentos se llegan a cruzar en sentido anteroposterior y en sentido transversal. A manera de mnemotécnico, se tiene las iniciales: AEPI, ligamento anterior (A) va al cóndilo externo (E) y el ligamento posterior (P) al cóndilo interno (I). Ambos ligamentos son extrasinoviales y limitan loa movimientos anteroposteriores. iv. PLANO FIBROSO POSTERIOR. Es una capa fibrosa que se encuentra por detrás del espacio intercondíleo y de los ligamentos cruzados. Por arriba, se fija a la parte inferior del espacio poplíteo y hacia abajo en el borde posterior de la meseta tibial. A los lados se continúa con los casquetes condíleos y los tendones de los músculos gemelos o gastrocnemio, poplíteo y semimembranoso. De éste plano existen dos ligamentos que sobresalen y son. 1. LIGAMENTO POPLÍTEO OBLICUO DE BOURGERY. Expansión fibrosa ancha, que se fija al tendón del semimembranoso, se pierde en el casquete condíleo externo. 2. LIGAMENTO POPLÍTEO ARQUEADO. Se origina en la apófisis estiloides del peroné. Se divide en dos fascículos: a. Fascículo externo o ligamento lateral externo corto de Valois. Se pierde en el casquete condíleo externo y sesamoideo o fabela. b. Fascículo interno o ligamento cruzado arqueado. Las fibras inferiores se inclinan hacia abajo y hacia adentro, terminando en la tibia. Estas fibras juntamente con el fascículo de origen del ligamento, forman un arco, el arco del poplíteo, en el que se introduce el músculo poplíteo. iii.

232

Sinovial

Anatomía Humana Práctica

La sinovial de la articulación de la rodilla es la más extensa y compleja. Recubre la cara profunda de la cápsula articular y posteriormente se refleja en el tejido óseo, desde la línea de inserción de la cápsula hasta el revestimiento cartilaginoso. 1.

2.

3.

POR DELANTE. La sinovial se inicia en el borde de la tróclea femoral (en el límite del

revestimiento cartilaginoso), luego asciende, recubriendo el hueco supratroclear y la cara anterior del fémur (hasta una distancia aproximada de 4 o 5 cm), posteriormente se refleja a lo largo de la cara profunda del cuadriceps, hasta el borde superior de la carilla rotuliana (donde se interrumpe). Continúa a partir del borde inferior de la misma carilla, se extiende sobre el paquete adiposo anterior hasta llegar a la tibia (por delante de la inserción inferior del ligamento cruzado anterior). POR DETRÁS. La sinovial recubre la cara profunda de los casquetes condíleos, ingresa en la fosa o escotadura intercondílea, y pasa por delante de los ligamentos cruzados (extrasinoviales), posteriormente se refleja hacia atrás y cubre las dos caras laterales de los ligamentos mencionados; luego tapiza completamente de adentro hacia fuera las partes laterales del ligamento posterior, hasta continuarse con las partes laterales de la sinovial. A LOS LADOS. La sinovial tapiza de arriba hacia abajo las paredes laterales de la cápsula articular, hasta el borde superior del fibrocartílago semilunar (donde se interrumpe). Se inicia nuevamente en el borde inferior de éste fibrocartílago, y desciende hasta la inserción tibial de la cápsula; para luego ascender sobre la tibia y terminar alrededor del revestimiento cartilaginoso de las cavidades glenoideas. La sinovial de la rodilla es dividida por los fibrocartílagos semilunares en dos: una superior o supramenísquea y otra inferior o inframenísquea.

La sinovial presenta numerosos divertículos, las cuales son producidas por franjas y masas adiposas. 1.

2.

3. 4.

5.

BOLSA SUPRAPATELAR O FONDO DE SACO SUBCUADRICIPITAL se encuentra por encima

de la patela o rótula, entre el fémur y músculo cuadriceps, suele comunicarse con la bolsa serosa del cuadriceps. PROLONGAMIENTO POPLÍTEO. Emerge de la cápsula, por debajo del ligamento poplíteo arqueado y cubierto por la cara anterior del músculo poplíteo. Comunicando las porciones suprameniscales e inframeniscales. DIVERTÍCULOS SUPRACONDILEOS. Son pequeños e inconstantes, perforan la parte superior de la cápsula (cerca de su inserción), el más voluminoso es el medial. PLIEGUES SINOVIALES Y CUERPO O PAQUETE ADIPOSO. Los pliegues de la membrana sinovial, suelen contener masa adiposas, como: a. CUERPO O PAQUETE ADIPOSO SUBPATELAR O SUBROTULIANO. Ubicado por debajo de la patela o rótula y detrás del ligamento patelar o rotuliano, sobrepasa ambos lados del ligamento. Se encuentra separado del ligamento por una bolsa serosa infrapatelar o pretibial profunda. La parte superior de éste paquete adiposo toma contacto con la rótula, su parte profunda se prolonga por el pliegue sinovial infrapatelar o ligamento adiposo. b. PLIEGUE SINOVIAL INFRAPATELAR O LIGAMENTO ADIPOSO. Es un cordón delgado que une el paquete adiposo subpatelar al borde anterior de la fosa o escotadura intercondílea (por delante del ligamento cruzado anterior). Del punto de unión del ligamento adiposo con el paquete adiposo infrapatelar, se desprenden los pliegues alares, los cuales van hacia los bordes laterales de la patella. CUERPO O PAQUETE ADIPOSO SUPRAPATELAR O SUPRARROTULIANO. Se encuentra por encima de la patela o rótula, suele continuarse con los pliegues alares.

233

Omar Campohermoso Rodríguez 6.

FRANJAS SINOVIALES. Son repliegues transversales, poco marcados, que se insinúan entre

los cóndilos femorales y los fibrocartílagos interarticulares. Estas franjas son más numerosas y más desarrolladas por delante, a la derecha e izquierda de la rótula o patela y por encima del ligamento adiposo anterior.

Movimientos, Irrigación e Inervación 1. MOVIMIENTOS. La flexión activa de la rodilla es de 140º, la pasiva es de 160º (Rouviere: 130º a 150º). La extensión de 5º a 10º. La rotación de la pierna solo es posible con la rodilla en flexión, rotación externa 40º y la rotación interna de 30º.[118] 2. IRRIGACIÓN. La articulación de la rodilla es vascularizada por: a. b. c. d.

Rama de la arteria femoral, destinada a la parte superointerna de la articulación. ARTICULAR SUPEROINTERNA Y SUPEROEXTERNA. Ramas de la arteria poplítea. ARTICULAR MEDIA. Rama de la poplítea, se distribuye en los ligamentos cruzados. ARTICULAR INFEROINTERNA E INFEROEXTERNA. Ramas de la poplítea, terminan en la cara anterior de la rótula. ARTICULAR DE LA RODILLA O ANASTOMÓTICA MAYOR.

RECURRENTE TIBIAL ANTERIOR. Rama de la arteria tibial anterior.

Todas estas arterias (menos la articular media) forman en la cara anterior de la rótula, la red prerrotuliana o círculo anterior de la rodilla. 3. INERVACIÓN. La articulación de la rodilla posee una rica inervación, debido a la cual es muy sensible, es decir, es mu dolorosa cuando existe patalogía articular, es inervado por ramos procedentes del: a. b. c. d.



118

234

NERVIO: PERONEO COMÚN O CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO. NERVIO TIBIAL O CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO. NERVIO OBTURADOR. NERVIO FEMORAL (NERVIO SAFENO).



Articulación de la Rodilla: 1. Cara Anterior, 2. Cara Posterior (Quiroz)

Kapandji A- I. Fisiología Articular, Op. Cit., p. 34

Anatomía Humana Práctica

Articulación de la Rodilla: 1. Cara Anterior, 2. Cara Posterior (Quiroz)

ARTICULACIONES PERONEOTIBIALES O TIBIOFIBULARES La tibia y el peroné o fíbula se articulan entre sí por sus extremidades, las articulaciones peroneotibial o tibiofibular superior (artrodia) y peroneotibial o tibiofibular inferior (sindesmosis).[119] Y, por su parte media, están unidos por una membrana, la membrana interósea o ligamento interóseo. ARTICULACIÓN PERONEOTIBIAL O TIBIOFIBULAR SUPERIOR (Artrodia) Une la cabeza del peroné al cóndilo externo de la tibia, es una articulación plana, es decir, artrodia.

Superficies Articulares 1. SUPERFICIE TIBIAL. Consta de una carilla redonda, casi plana, localizada atrás y lateralmente al cóndilo lateral de la tibia o tuberosidad lateral del hueso, se orienta hacia abajo, atrás y lateralmente. 2. SUPERFICIE FIBULAR O PERONEAL. Se localiza en la parte más alta de la extremidad superior de éste hueso, situada medialmente y por debajo del ápex de la cabeza o apófisis estiloides de la fíbula. Es una superficie articular plana, orientada hacia arriba, adelante y medialmente. Ambas superficies articulares se encuentran recubiertas por cartílago hialino.

Medios de Unión 119

M. Prives M. Lisenkov N. Anatomía Humana, 5ta edición, Ed. Mir, Moscú 1984. p. 266

235

Omar Campohermoso Rodríguez

1. CÁPSULA ARTICULAR. Se inserta en el perímetro de las superficies articulares, menos por arriba y por delante (se fija a algunos milímetros del revestimiento cartilaginoso de la faceta tibial). 2. LIGAMENTOS. Refuerzan la cápsula articular y son: a. LIGAMENTO PERONEOTIBIAL ANTERIOR. Es un ligamento resistente, formado por fascículos fibrosos de dirección oblicua (de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera). Se insertan por delante de la cara articular tibial y se extienden hasta la parte anterior de la cabeza de la fíbula. b. LIGAMENTO PERONEOTIBIAL POSTERIOR. Es más débil que el anterior. Se extiende desde la parte posterior de la cara tibial a la cabeza de la fíbula.

Sinovial, Irrigación e Inervación 1. 2.

3.

SINOVIAL. La membrana sinovial recubre la cara profunda de la cápsula. Ocasionalmente se

comunica con la cavidad articular de la rodilla. IRRIGACIÓN. Esta articulación es irrigada, en la mayor parte de los casos, por la recurrente tibial anterior (rama de la tibial anterior), por la articular inferoexterna (rama de la poplítea) y la arteria articular de la cabeza de la fíbula. INERVACIÓN.

Provienen del nervio peroneo común o ciático poplíteo externo.

Articulación 1. Tibio Peroneo Superior (Artrodia, 2. Tibioperoneo inferior (Sindesmosis) (Quiroz)

236

Anatomía Humana Práctica

11º Lección

Primera Parte Artrología del Miembro Inferior

237

Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Inferior. Artrología: •

Articulaciones: Tibiofibular inferior, membrana interósea, tibiotarsiana, intertarsiana, medio tarsiana, metatarsofalángicas y falángicas

Objetivos de la práctica: • •

Indicar el género de las articulaciones del miembro inferior. Indicar y describir las superficies articulares, medios de unión, su inervación y sus movimientos.

Tarea Teórica: 1. Dibujar en vista anterior las articulaciones: Tibiofibular inferior, la membrana interósea y del pie 2. Indicar la inserción del ligamento en Y, y en muelle. 3. Dibujar los ligamentos: Tarsometatarsianos dorsales y plantares. 4. Definir: Genu valgum, genu varum y genu recurvatum.

238

Anatomía Humana Práctica

Articulaciones del Miembro Inferior o Pélvico ARTICULACIÓN PERONEOTIBIAL INFERIOR O TIBIOFIBULAR DISTAL (Sindesmosis)

Superficies Articulares 1.

2.

SUPERFICIE TIBIAL. Se encuentra en la cara externa de su epífisis distal. Es una superficie

vertical, cóncava de adelante hacia atrás y de forma triangular (vértice truncado orientado hacia arriba, su base corresponde a la articulación tibiofibular). SUPERFICIE FIBULAR O PERONEAL. Se encuentra en la cara medial del maléolo lateral, es generalmente convexa de adelante hacia atrás, en ocasiones es plana e incluso cóncava. Las superficies articulares no presentan un recubrimiento cartilaginoso, están cubiertas por periostio, más espeso en la tibia.

Medios de Unión 1. 2.

CÁPSULA ARTICULAR. Se fija al contorno de las superficies articulares. LIGAMENTOS. Los ligamentos que refuerzan la cápsula son: a. LIGAMENTO ANTERIOR. Es un ligamento ancho, grueso y muy

resistente. Se extiende desde el borde anterior de la superficie articular tibial, al borde anterior del maléolo fibular o peroneo. b. LIGAMENTO POSTERIOR. Al igual que el anterior, es un ligamento muy resistente. Se extiende desde el borde posterior de la superficie tibial y la cara posterior de la tibia, a la parte posterior del maléolo fibular o peroneo. c. LIGAMENTO TRANSVERSO DE MORRIS. Se extiende de la fosa maleolar del peroné a la cara posterior de la tibia, dorsal al astrágalo. d. LIGAMENTO INTERÓSEO. Está constituido por manojos fibrosos muy cortos, localizados en la parte superior de la articulación y se dirigen oblicuamente del peroné o fíbula a la tibia. Este ligamento se continúa hacia arriba, con la membrana o ligamento interóseo de la pierna.

Sinovial, Irrigación e Inervación 1.

SINOVIAL. La membrana sinovial de la articulación tibiofibular inferior, constituye una simple

2.

IRRIGACIÓN.

3.

prolongación ascendente de la sinovial de la articulación tibiotarsiana o tibiotalar. Unido a ella se encuentra una franja grasosa que llena los intersticios óseos.

Proviene de la arteria peronea o fibular anterior (perforante) y posterior y de la arteria maleolar lateral o externa. INERVACIÓN. Procede del nervio peroneo o fibular profundo o tibial anterior y del nervio cutáneo sural medial o safeno externo.

MEMBRANA O LIGAMENTO INTERÓSEO DE LA PIERNA Es una membrana fibrosa (constituida por fibras tibiofibulares) que une entre sí, en su parte media, los huesos de la pierna. Se inserta:

239

Omar Campohermoso Rodríguez • • • •

POR DENTRO. En el borde externo o lateral de la tibia. POR FUERA. En la cresta longitudinal o cresta interósea de la fíbula. POR ARRIBA. El borde superior no alcanza a la articulación tibiofibular o tibioperonea

superior, delimita un orificio que da paso a la arteria tibial anterior. POR ABAJO. Delimita un agujero más pequeño, que da paso a la arteria perforante o peronea o fibular anterior.

Sus dos caras, presta inserción a los músculos anteriores y posteriores de la pierna. En la cara anterior, se inserta los músculos tibial anterior y extensor largo de los dedos; en su cara posterior, los músculos tibial posterior y flexor largo del dedo hallux. Presenta dos orificios: 1) superior, por cual cursa la arteria tibial anterior y 2) inferior, por donde cursa la arteria peronea o fibular anterior ARTICULACIÓN TIBIOTARSIANA O TIBIOTALAR O TALOCRURAL (Troclear) Esta articulación permite la unión de la pierna con el pie, para tal efecto, forman parte tres huesos: la tibia y la fíbula (pierna) y el primer hueso del tarso, el astrágalo o talus (pie).[120]

Superficies Articulares ARTICULAR TIBIOPERONEA. Esta superficie articular, se presenta a manera de mortaja (alargada transversalmente), formada por la cara inferior de la tibia (techo tibial) y los dos maléolos tibial y fibular (caras laterales). a. TECHO. Representada por la superficie distal de la tibia, es de forma cuadrilátera, un poco más ancha en su parte anterior que en la posterior, es cóncava de adelante hacia atrás y convexa transversalmente. En su porción media presenta una cresta obtusa, de dirección anteroposterior (corresponde a la garganta de la polea del talus o astrágalo) y a ambos lados, se encuentran dos superficies que se amoldan sobre las vertientes de éstas poleas. b. SUPERFICIES LATERALES. Tienen una disposición vertical y están constituidas por: i. LATERALMENTE. Por la cara medial del maléolo fibular o externo, extensa en sentido vertical y convexa, tiene una forma triangular de vértice inferior. ii. MEDIALMENTE. Por la cara lateral del maléolo tibial o interno, la cual es casi plana y prolongada de adelante atrás (tiene la forma de un triángulo de base anterior). 2. CARTÍLAGO. En estado fresco la mortaja tibioperonea se encuentra revestida por una capa de cartílago hialino, siendo un poco mayor el espesor, al nivel de la tibia. 3. SUPERFICIE ARTICULAR ASTRAGALINA. La espina astragalina opone tres carillas articulares formada: por la polea astragalina, la virgula de la cara interna y la superficie triamgular de la cara externa de la polea, que correspomde a las tres paredes de la mortaja: una superior y dos laterales. a. SUPERFICIE SUPERIOR. Constituida por la polea astragalina, la cual es más ancha por delante que por detrás; presenta una garganta anteroposterior y dos vertientes, siendo 1.

SUPERFICIE

120

240

Rouviere H. Anatomía Humana, Op. Cit., p. 365

Anatomía Humana Práctica

la externa o lateral más ancha que la interna; el borde lateral externo es más alto que el interno. La polea representa aproximadamente la tercera parte de una circunferencia de 20 a 25 mm de radio (más larga que ancha). b. SUPERFICIES LATERALES. Se corresponden con los maléolos lateral y medial. Son: i. FACETA LATERAL EXTERNA O PERONEA. Se articula con el maléolo externo. Es cóncava de arriba hacia abajo y de forma triangular con base superior. ii. FACETA LATERAL INTERNA. Corresponde a la maleolar interna, tiene la forma de una coma o vírgula, con la extremidad grande hacia delante. En estado fresco, la polea astragalina y las dos carillas laterales que la continúan se encuentran cubiertas por una capa de cartílago hialino, siendo de mayor espesor (2 mm) a nivel de la garganta y en la vertiente interna.

Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito fibroso, que se inserta en el contorno de las superficies articulares, excepto en la parte anterior (donde se inserta en la tibia y el cuello del astrágalo a 7 o 10 mm del revestimiento cartilaginoso). La cápsula es muy ajustada por los lados y laxa en su parte anterior y posterior. 2. LIGAMENTOS. Son. a. LIGAMENTO COLATERAL LATERAL O EXTERNO. Se encuentra en la parte externa de la articulación. Comprende a la vez: i.

FASCÍCULO ANTERIOR O LIGAMENTO PERONEOASTRAGALINO O TALOFIBULAR ANTERIOR. Es un fascículo corto, ancho y aplanado. Se extiende desde la parte

media del borde anterior del maléolo externo o lateral hasta la parte externa del astrágalo o talus. ii. FASCÍCULO MEDIO O LIGAMENTO PERONEOCALCANEO O CALCANEOFIBULAR. Tiene la forma de un cordón aplanado, que se extiende oblicuamente desde la parte anterior del vértice del maléolo externo o lateral hasta la cara lateral del calcáneo (por encima y detrás de la tróclea fibular o tubérculo del peroné). iii.

FASCÍCULO POSTERIOR O LIGAMENTO PERONEOASTRAGALINO O TALOFIBULAR POSTERIOR.

Es grueso y muy resistente, se encuentra en la parte posterior de la articulación,

241

Omar Campohermoso Rodríguez

a.

por debajo de los tendones fibulares. Se extiende horizontalmente desde la fosita o depresión de la cara medial del maléolo externo o lateral o fibular hasta la cara posterior del talus o astrágalo (por debajo de su polea), los fascículos más largos se extienden hasta el canal del músculo flexor largo del hallux o propio del dedo gordo. LIGAMENTO LATERAL INTERNO O MEDIAL. Está constituido por dos capas: i. CAPA SUPERFICIAL. Denominado por algunos autores, ligamento deltoideo (por la forma triangular). Por arriba se inserta en el borde inferior del maléolo interno (fosilla rugosa), desde aquí sus fibras descienden hacia el tarso (irradiándose en forma de abanico), las cuales se dividen en: 1. FIBRAS ANTERIORES (PARS TIBIOTALAR ANTERIOR). Son oblicuas hacia abajo y adelante, terminan en la parte medial del cuello del talus y en la cara superior del hueso navicular o escafoides (pars tibionavicularis). 2. FIBRAS MEDIAS (PARS TIBIOCALCÁNEA). Son descendentes, terminan insertándose en el sustentáculum tali o apófisis menor del calcáneo. Algunas fibras se confunden con el ligamento calcaneonavicular plantar o calcaneoescafoideo inferior, pars glenoideo. 3. FIBRAS POSTERIORES (PARS TIBIOTALAR POSTERIOR). Son oblicuas hacia abajo y atrás, terminan insertándose en el tubérculo localizado en la cara medial del talus, medial al canal del músculo flexor largo del hallux o propio del dedo gordo. II. CAPA PROFUNDA. Se encuentra representada por un fascículo voluminoso y resistente, localizado por debajo de la capa superficial. Se extiende desde el vértice del maléolo hasta la cara medial o interna del talus (en toda la superficie que se encuentra por debajo de la cara articular).

Sinovial, Movimientos, Irrigación e Inervación 1. SINOVIAL. La membrana sinovial recubre la superficie interior de la cápsula fibrosa, y al nivel de sus inserciones superior e inferior, se refleja para terminar en el límite cartilaginoso. 2. MOVIMIENTOS. La extensión (flexión plantar) del tobillo es de 30º a 50º (Rouviere: 30º), la flexión (dorsiflexión) es de 20º a 30º (Rouviere: 30°). La inversión (supinación) es de 52º y la eversión (pronación) de 25º a 30º. Abducción- aducción es de 35º a 45º aproximadamente.[121] 3. IRRIGACIÓN. a. PARTE ANTERIOR. Es irrigada por: la arteria tibial anterior, la maleolar interna, la maleolar externa y la peronea anterior. b. PARTE POSTERIOR. Es irrigada por: la arteria tibial posterior y la peronea posterior. 4. INERVACIÓN. Proceden: a. PARA EL PLANO ANTERIOR. Del nervio safeno y del ramo de bifurcación externa del peroneo o fibular profundo. b. PARA EL PLANO POSTERIOR. Del nervio tibial (posterior). ARTICULACIONES DE LOS HUESOS DE LA PRIMERA FILA DEL TARSO O ARTICULACIÓN ASTRAGALOCALCANEA O SUBASTRAGALINA (Trocoide y artrodia)

Une la cara superior del calcáneo con la cara inferior del astrágalo o talus. Esta articulación está constituida a la vez por dos articulaciones, que son: 1) la articulación astragalocalcánea o talocalcánea posterior, trocoide y 2) la articulación astragalocalcánea o talocalcánea, anterior artrodia. Pero, se las describirá en conjunto. 121

242

Kapandji A. I. Fisiología Articular, Op. Cit., p. 156

Superficies Articulares 1.

Anatomía Humana Práctica

SUPERFICIES ANTEROMEDIALES. a. EN EL CALCÁNEO. Tiene una forma

oval, de un eje mayor oblicuo (de adentro hacia fuera y de atrás hacia delante), es algo cóncava. b. EN EL ASTRÁGALO O TALUS. Tiene una forma casi análoga a la anterior y es ligeramente convexa, es parte de la cabeza del talus.

2.

SUPERFICIES

POSTEROLATERALES

De ambos huesos, cóncava en forma de cilindro en el talus y en el calcáneo tiene una forma oval, con eje mayor oblicuo hacia afuera y adelante, convexa en sentido transversal y plana de atrás adelante, semejante a un segmento del cilindro. Ambas superficies articulares se encuentran separadas por el surco del talus o ranura astragalina y por el surco calcáneo o ranura calcaneana; que unidos, dan por resultado al hueco calcaneotalar o calcaneoastragalino o seno del tarso. Las cuatro carillas articulares se encuentran recubiertas por una capa de cartílago hialino de aproximadamente 2 mm de espesor.

Medios de Unión 1. 2.

CÁPSULA ARTICULAR. Se dispone alrededor de las superficies articulares. La anterior se

encuentra en contacto con la cápsula de la articulación talonavicular o astragaloescafoidea. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO TALOCALCANEANO O CALCANEOASTRAGALINO INTEROSEO O LIGAMENTO EN SETO O VALLA INTERÓSEA. Es el verdadero ligamento de la articulación calcaneoastragalina, ocupa el seno del tarso. Es un conjunto de fascículos muy cortos, constituidos por fascículos verticales y oblicuos (de la ranura astragalina a la ranura calcánea), los cuales se encuentran dispuestos en dos planos: i. PLANO POSTERIOR. Se encuentra por delante de la articulación talocalcánea o calcaneoastragalina posterior. ii. PLANO ANTERIOR. Se encuentra por detrás de la articulación talocalcánea anterior. El espacio existente entre ambos planos, es ocupado por tejido adiposo y una pequeña bolsa serosa. b. LIGAMENTO TALOCALCANEANO O CALCANEOASTRAGALINO LATERAL O EXTERNO. Es un ligamento delgado, aplanado o cilindroide, localizado por debajo del ligamento fibulocalcaneano o peroneocalcaneo medio. Se extiende de la cara lateral del talus a la cara lateral del calcáneo. c. LIGAMENTO TALOCALCANEANO O CALCANEOASTRAGALINO POSTERIOR. Es de forma cuadrilátera y muy delgada. Se extiende desde el tubérculo (que limita por fuera la corredera del flexor largo del hallux o propio del dedo gordo) del talus, hasta la cara superior del calcáneo.

Sinovial, Irrigación e Inervación 1.

SINOVIAL. Cada cápsula articular dispone de una sinovial propia, excepto la anteromedial o

anterointerna que comunica con la articulación talonavicular o astragaloescafoidea.

243

Omar Campohermoso Rodríguez 2.

IRRIGACIÓN. Proceden de: 1) la arteria tibial posterior y de sus dos ramas de bifurcación, las

3.

INNERVACIÓN.

arterias plantares, 2) la dorsal del tarso y 3) la peronea.

Provienen del: 1) nervio peroneo profundo y 2) del nervio tibial, o de sus ramos de bifurcación. ARTICULACIÓN TRANSVERSA DEL TARSO O MEDIOTARSIANA O DE CHOPART

Es una articulación que une la primera fila con la segunda fila de los huesos del tarso, es decir, une: el calcáneo al talus, al cuboides y al navicular o escafoides. Por lo tanto, está constituida por dos articulaciones: 1) una lateral, calcaneocuboidea y 2) otra medial, astragaloescafoidea o talonavicular. La articulación de Chopart se extiende transversalmente desde le borde externo al borde interno del pie y dibuja una línea interarticular en forma de “S” itálica, similar a la interlínea articulr de la mano (articulación mediocarpiana).[122]

ARTICULACIÓN CALCANEOCUBOIDEA (Encaje recíproco o silla de montar)

Superficies Articulares 1.

2.

POR PARTE DEL CALCÁNEO. Se encuentra en la cara anterior de la apófisis mayor del

calcáneo, es una carilla vertical, convexa en sentido transversal, en sentido vertical es cóncava por arriba y convexa por abajo. POR PARTE DEL CUBOIDES. La carilla articular se encuentra en la cara posterior del cuboides y presenta una característica inversa a la del calcáneo.

Medios de Unión Estos huesos se mantienen en contacto, por: 1. 2.

CÁPSULA ARTICULAR. Es laxa por fuera y se encuentra reforzada por ligamentos. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO SUPERIOR O DORSAL. Es un ligamento aplanado,

delgado y poco resistente. Se extiende del borde superior de la cara calcánea a la cara dorsal del cuboides. 122

244

Rouviere H. Anatomía Humana, Op. Cit. p. 375

b.

Anatomía Humana Práctica

LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO INFERIOR O PLANTAR MAYOR O GRAN LIGAMENTO DE LA PLANTA DEL PIE. Es

un ligamento fuerte y resistente. Nace de la cara inferior del calcáneo (por delante de las dos tuberosidades), desde éste punto se desplaza hacia delante y se divide en dos hojas superpuestas: i. HOJA O LÁMINA SUPERFICIAL. Esta lámina superficial se inserta en la prominencia o cresta del cuboides, continuándose (a manera de puente) sobre la corredera ósea del tendón del músculo fibular largo o peroneo largo; y termina en la extremidad posterior de los tres o cuatro últimos metatarsianos. ii. HOJA O LÁMINA PROFUNDA. Es más corta que la anterior, pero más ancha y gruesa; la traspasa los límites por fuera y por dentro. Termina insertándose en toda la porción de la cara inferior del cuboides que se encuentra por detrás de su tuberosidad o cresta. c. LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO INTERNO. Constituye el fascículo externo del ligamento en “Y” de Chopart. Se extiende desde la apófisis mayor del calcáneo a la cara dorsal del cuboides, muy cerca de su cara interna.

Sinovial Es independiente de la sinovial de la articulación astragaloescafoidea o talonavicular, y se encuentra separada de ella por el ligamento en Y. ARTICULACIÓN ASTRAGALOESCAFOIDEA O TALONAVICULAR (Enartrosis)

Superficies Articulares 1.

SUPERFICIE ASTRAGALINA. Está representada por la cabeza del astrágalo o talus, la cual

tiene una forma redondeada y subdividida a la vez, por dos crestas romas, en tres segmentos: SEGMENTO ANTEROSUPERIOR O ESCAFOIDEO. b. SEGMENTO POSTEROINFERIOR O CALCÁNEO. c. SEGMENTO MEDIO O LIGAMENTOSO O GLENOIDEO. Estos tres segmentos, más las crestas que los separan, se encuentran recubiertas por una capa de cartílago hialino. 2. SUPERFICIE NAVICULAR Y LIGAMENTARIA. Por otro lado la cabeza del astrágalo o talus se adapta a una cavidad formada: a. ANTERIOR. Hacia arriba y adelante por la cara posterior, cóncava del hueso escafoides o navicular. b. INFERIOR. Hacia abajo y atrás por la carilla anterointerna, de la cara superior del sustentáculum tali. c. INTERMEDIO. Por el ligamento glenoideo calcáneoescafoideo o calcáneonavicular inferior (llena el espacio triangular comprendido entre el calcáneo y el escafoides); este ligamento, es un fibrocartílago, sirve de unión entre las articulaciones talocalcaneas y talonavicular (denominado ligamento en muelle o resorte o puente)[123]. a.

123

Gardner E. Gray D. O`Rahilly R. Anatomia. Barcelona: Ed. Salvat; 1967. p. 322

245

Omar Campohermoso Rodríguez Medios de Unión 1.

2.

CÁPSULA ARTICULAR. Se inserta en los bordes de las superficies articulares, excepto en

la parte interna (se inserta en el cuello del astrágalo, un poco por detrás de la superficie cubierta de cartílago). LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO CALCÁNEOESCAFOIDEO INFERIOR O GLENOIDEO. Ya descrito. Se extiende del sustentáculum tali a la cara inferior del escafoides. b. LIGAMENTO ASTRÁGALOESCAFOIDEO O TALONAVICULAR SUPERIOR. Es una cinta fibrosa ancha y delgada que se extiende desde la parte superior del cuello del astrágalo hasta el borde superior del escafoides o hueso navicular. c. LIGAMENTO ASTRAGALOCALCÁNEO INTERÓSEO. Se encuentra por detrás de la articulación astragalocalcánea anterior, pertenece a ésta articulación (por su plano fibroso anterior). d. LIGAMENTO CALCÁNEO ESCAFOIDEO EXTERNO. Forma parte del ligamento en Y o en V de Chopart,[124] este ligamento es denominado también (en traumatología) clave de la articulación mediotarsiana o de la desarticulación mediotarsiana. El ligamento en “Y” se inserta por detrás en la cara dorsal de la apófisis mayor del calcáneo (por delante del ligamento interóseo astragalocalcáneo (en seto), en el ángulo que ésta cara forma con la cabeza del talus. Por delante termina en dos fascículos: 1) el externo, que se inserta en la cara dorsal del cuboides, y 2) el interno, que se fija en toda la altura de la extremidad externa del escafoides (a lo largo de la superficie articular), constituye el ligamento calcaneoescafoideo externo.

Sinovial, Irrigación e Inervación 1. 2.

3.

SINOVIAL. La sinovial de ésta articulación es diferente al de la articulación calcaneocuboidea,

pero es común a las articulaciones astrágaloescafoidea y astragalocalcánea anterior. IRRIGACIÓN. Procede de: 1) las dorsales del tarso y del metatarso (para la cara superior o dorsal), 2) las plantares interna y externa, ramas de la tibial posterior (para la cara inferior o plantar). INERVACIÓN. Procede de la ramo externo del peroneo profundo o tibial anterior y del peroneo superficial o musculocutáneo (ramo del peroneo común o ciático poplíteo externo) y del plantar externo (ramo del tibial). ARTICULACIÓN DE LOS HUESOS DE LA SEGUNDA FILA DEL TARSO ENTRE SI O INTERTARSIANAS ANTERIORES

Los cinco huesos de la segunda fila del tarso se encuentran unidos por intermedio de cuatro articulaciones, que son: 1) la articulación escafoideocuboidea o cuboideonavicular, 2) las articulaciones escafoidocuneales o cuneonavicular, 3) las articulaciones intercuneales y 4) la articulación cuneocuboidea. ARTICULACIÓN ESCAFOIDOCUBOIDEA O CUBOIDEONAVICULAR (Artrodia) Une el escafoides o hueso navicular con el cuboides o hueso cuboideo.

Superficies Articulares 1.

POR PARTE DEL ESCAFOIDES. Es una superficie plana, vertical, estrecha, localizada en

la extremidad externa del hueso y se continúa por la parte anterior con una carilla (más grande), por la cual el escafoides se une a la tercera cuña.

124

246

Orts Llorca F. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 431-432

2.

Anatomía Humana Práctica

POR PARTE DEL CUBOIDES. La superficie es análoga a la anterior, se encuentra en la parte

más posterior de la cara interna de éste hueso, se continúa por delante con una carilla que se articula con la tercera cuña. Ambas superficies articulares se encuentran recubiertas por una delgada capa de cartílago hialino.

Medios de Unión 1. 2.

CÁPSULA ARTICULAR. Es Laxa y reforzada por los ligamentos. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO DORSAL. Se extiende transversalmente desde la parte lateral y superior del

hueso navicular a la parte superior y medial del cuboides. LIGAMENTO PLANTAR. Se extiende desde el borde inferior del hueso navicular a la cara plantar del cuboides. c. LIGAMENTO INTERÓSEO. Es un ligamento corto y muy resistente que une entre sí los dos huesos, por detrás de las superficies articulares. b.

Sinovial La membrana sinovial resulta ser, una prolongación de la sinovial cuneonavicular o cuneoescafoidea. ARTICULACIONES ESCAFOIDOCUNEALES O CUNEONAVICULAR (Artrodias) Son articulaciones planas que unen el escafoides o hueso navicular con las tres cuñas.

Superficies Articulares 1.

2.

POR PARTE DEL ESCAFOIDES. La cara anterior del

escafoides es convexa y dividida, por dos aristas verticales, en tres carillas articulares, las cuales son ligeramente cóncavas lateralmente. La medial se articula con la primera cuña, la media con la segunda cuña y la lateral con la tercera cuña. POR PARTE DE LAS CUÑAS. Representada por la cara posterior de cada una de las cuñas.

Medios de Unión El escafoides y las tres cuñas se mantienen en contacto por: 1. 2.

CÁPSULA ARTICULAR. Delgada y reforzada por los siguientes ligamentos: LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTOS DORSALES. Son acintados y en número de tres. Cada uno se inserta por

atrás en el borde superior del escafoides y terminan en: i. EL INTERNO. En la cara interna de la primera cuña. ii. EL MEDIO. En la cara dorsal de la segunda cuña. iii. EL EXTERNO. En la cara dorsal de la tercera cuña. b. LIGAMENTOS PLANTARES. Son en número de tres y se extienden desde el tubérculo del escafoides y su cara plantar a la cara correspondiente de las cuñas.

Sinovial Es única y emite dos prolongaciones que se insinúan entre la 1° y 2° cuña y entre la 2° y la 3°.

247

Omar Campohermoso Rodríguez ARTICULACIONES INTERCUNEALES (Artrodias) Las tres cuñas se articulan entre sí formando dos artrodias.

Superficies Articulares La primera y la segunda cuña se articulan entre sí por dos carillas planas en forma de escuadra, cuyas dos ramas se encuentran cerca de los bordes de las caras superior y posterior de estos huesos. La segunda y la tercera cuña se unen por dos carillas planas, prolongadas de arriba abajo, que ocupan la parte posterior de sus caras vecinas.

Medios de Unión Las tres cuñas se mantienen en contacto por cinco ligamentos: dos dorsales, dos interóseos y uno plantar. 1.

LIGAMENTOS DORSALES. Son: INTERNO. Se extiende transversalmente desde la

a.

primera a la segunda cuña. EXTERNO. Se extiende desde la segunda cuña a la tercera cuña. LIGAMENTOS INTERÓSEOS. Son fascículos muy cortos que van de una cuña a la siguiente cuña. De igual forma son: interno y externo. LIGAMENTO PLANTAR. Se encuentra representado por un fascículo muy fuerte que se extiende desde la base de la primera cuña al vértice de la segunda.

b.

2.

3.

Sinovial La sinovial de cada una de estas articulaciones, es una prolongación anterior de la sinovial de las articulaciones escafoidocuneales o cuneonavicular. ARTICULACIÓN CUNEOCUBOIDEA O CUBOIDOCUNEAL (Artrodia) Son articulaciones que unen el cuboides y la tercera cuña.

Superficies Articulares Une hueso cuboides a la tercera cuña. Cada uno de estos huesos presenta una superficie plana, de forma triangular u oval y prologada en sentido anteroposterior.

Medios de Unión 1. LIGAMENTO DORSAL. Se extiende transversalmente de la cara dorsal de la tercera cuña a la cara dorsal del cuboides. 2. LIGAMENTO INTERÓSEO. Son fascículos fibrosos muy cortos, que se encuentran en la porción no articular de las superficies que se corresponden. 3. LIGAMENTO PLANTAR. Es corto y se extiende transversalmente de un hueso al otro.

248

Sinovial, Irrigación e Inervación 1. 2.

3.

Anatomía Humana Práctica

SINOVIAL. En ocasiones, la membrana sinovial puede ser independiente o ser una

prolongación de la sinovial cuneonavicular o escafoidocuneal. IRRIGACIÓN. Las articulaciones intertarsianas anteriores, son irrigadas por: (1) las arterias dorsal del tarso y dorsal del metatarso (para la cara superior o dorsal), y (2) por las arterias plantar interna y plantar externa (para la cara inferior o plantar). INERVACIÓN.

Estas articulaciones son inervadas por la rama externa del nervio tibial anterior y de alguno de los nervios plantares. ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O ARTICULACIÓN DE LISFRANC (Artrodias)

Resulta de la unión de las extremidades posteriores de los cinco metatarsianos (forman una bóveda transversal, cóncava hacia abajo, el arco metatarsiano) con las tres cuñas y el cuboides (el arco tarsiano). La línea de contacto de ésta articulación se extiende de un borde al otro del pie. Considerada en conjunto la interlínea articular, es una línea curva de concavidad interna y posterior, inclinada sobre el plano transversal, de tal forma que su extremo interno o medial se encuentra a 1,5 o 2 cm por delante del externo.

Superficies Articulares Son planas, verticales, ocupan la parte anterior de los cuatro huesos del tarso y la extremidad posterior de los cinco metatarsianos. 1.

2.

3. 4. 5.

PRIMER METATARSIANO. Se articula con

la primera cuña, por intermedio de una carilla oblonga, en forma de media luna. SEGUNDO METATARSIANO. Se articula con las tres cuñas; las que se disponen formando una muesca cóncava hacia delante (mortaja). Por otro lado, el extremo posterior del 2° metatarsiano (espiga), presenta cuatro carillas articulares. a. CARILLA POSTERIOR. Es de forma triangular y de base superior. Se articula con la segunda cuña. b. CARILLA LATERAL INTERNA. Es pequeña, de forma triangular u oval. Se articula con la primera cuña. c. CARILLAS LATERALES EXTERNAS. En número de dos, se encuentran superpuestas en sentido vertical. Se articula con las carillas correspondientes, ubicadas en la cara interna de la tercera cuña. TERCER METATARSIANO. Se articula con la cara anterior de la tercera cuña, a través de una superficie de forma triangular (base superior o dorsal). CUARTO METATARSIANOS. Se articulan con la cara anterior del cuboides. QUINTO METATARSIANOS. Se articulan con la cara anterior del cuboides.

La interlínea articular tarsometatarsiano es irregular, reúne la mitad del borde medial del pie al punto medio del borde lateral, siguiendo una línea oblicua de adelante hacia atrás y de medial a lateral. La extremidad interna de la interlínea articular, está comprendida entre la primera cuña

249

Omar Campohermoso Rodríguez

y el primer metatarsiano (ligeramente inclinada de adentro hacia fuera y de atrás hacia delante, en dirección a la parte media del quinto metatarsiano). La extremidad externa se encuentra entre el cuboides y el quinto metatarsiano (muy oblicua hacia adentro y hacia delante, prolongada hacia adentro alcanzaría el borde interno del pie un poco por detrás de la cabeza del primer metatarsiano).

Medios de Unión 1.

CÁPSULAS ARTICULARES. Existen tres cápsulas articulares: 1) una para la articulación del

1° metatarsiano con la primera cuña o cuneiforme, 2) otra para el 2° y 3° metatarsianos con las cuñas, 3) otra para el 4° y 5° metatarsianos con el cuboides. 2. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTOS DORSALES. Son en número de siete, aplanados en forma de cinta, que se extienden desde los huesos de la segunda fila del tarso a la extremidad posterior de los cinco metatarsianos:[125] i. PRIMER METATARSIANO. Está unido a la primera cuña por medio de un solo ligamento. ii. SEGUNDO METATARSIANO. Constituido por tres ligamentos, se insertan: 1. EL MEDIAL. En el ángulo anterolateral de la primera cuña. 2. EL MEDIO. En la segunda cuña. 3. EL LATERAL. En el ángulo anteromedial de la tercera cuña. iii. TERCER METATARSIANO. Tiene un solo ligamento, que lo articula con la tercera cuña. iv. CUARTO Y QUINTO METATARSIANOS. Cada uno de ellos presenta un ligamento que se insertan en el cuboides. b. LIGAMENTOS PLANTARES. Son en número de cinco, poco resistentes, disminuyen en importancia hacia el borde lateral del pie. i. PRIMER LIGAMENTO. Une la cuña al primer metatarsiano. ii. SEGUNDO LIGAMENTO. Desde la primera cuña se expande en el segundo y en el tercer metatarsiano. iii. TERCER LIGAMENTO. Se extiende directamente desde la tercera cuña al tercer metatarsiano. iv. CUARTO Y QUINTO LIGAMENTOS. Se extienden del cuboides a los dos últimos metatarsianos. c. LIGAMENTOS INTERÓSEOS. Son tres: i.

LIGAMENTO INTERÓSEO QUE UNE LA PRIMERA CUÑA AL SEGUNDO METATARSIANO O LIGAMENTO DE LISFRANC O LIGAMENTO INTERNO. Se extiende de la cara externa

de la primera cuña a la cara interna de la base del segundo metatarsiano. Es un haz fibroso, corto y grueso. ii.

LIGAMENTO INTERÓSEO QUE UNE LA SEGUNDA Y TERCERA CUÑA CON EL SEGUNDO Y TERCER METATARSIANO O LIGAMENTO MEDIO. Está constituido por dos

fascículos: 125

250

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed., Salvat; 1980. t. I, p. 729-730.

Anatomía Humana Práctica

1. PRIMER FASCÍCULO. Está formado por dos haces fibrosos, 1) uno que se extiende

desde la segunda cuña hasta el segundo metatarsiano y 2) el otro desde la tercera cuña al tercer metatarsiano. 2. SEGUNDO FASCÍCULO. Está constituido por dos ligamentos oblicuos, que se cruzan en “X”, se extienden desde la segunda cuña al tercer metatarsiano, y desde la tercera cuña al segundo metatarsiano. iii.

LIGAMENTO INTERÓSEO QUE UNE LA TERCERA CUÑA CON EL TERCER METATARSIANO O LIGAMENTO EXTERNO. Es un ligamento aplanado y ancho, que

se extiende desde la cara externa de la tercera cuña a la cara externa de la base del tercer metatarsiano. Se encuentra por debajo de las superficies articulares laterales externas de ambos huesos.

Sinovial, Irrigación e Inervación 1.

SINOVIAL. Existen tres membranas sinoviales, una para cada articulación, son: 1) medial,

2.

IRRIGACIÓN.

3.

para el primer metatarsiano, 2) media, para los metatarsianos segundo y tercero, y 3) lateral, para los metatarsianos cuarto y quinto. a.

Provienen:

Para la articulación tarsometatarsiana del dedo hallux, de la arteria dorsal del pie o pedia y de la plantar interna. b. Para las otras cuatro articulaciones tarsometatarsianas, de la arteria tarsiana lateral o dorsal del metatarso y del arco plantar profundo. INERVACIÓN. Proceden de la rama externa del nervio peroneo profundo y de los dos nervios plantares. ARTICULACIONES INTERMETATARSIANAS

Los metatarsianos se articulan entre sí por su extremidad posterior o base. El primer metatarsiano es independiente de los otros cuatro; del segundo al quinto se encuentran separados unos de otros en su parte media, pero se articulan entre sí por su extremidad posterior, en su extremidad anterior se encuentran unidos por un ligamento.

ARTICULACIONES DE LAS EXTREMIDADES METATARSIANAS (Artrodias)

Superficies Articulares 1. METATARESIANO 2º. El segundo metatarsiano se articula con el tercero por dos carillas (superior e inferior) ambas separadas por una depresión anteroposterior.

2. METATARSIANO 3º. El tercero se articula con el cuarto por una carilla de forma oval. 3. METARASIANO 4º-5º. Entre el cuarto y el quinto, sus carillas articulares tienen forma de triángulos.

251

Omar Campohermoso Rodríguez Medios de Unión 1.

LIGAMENTOS INTERÓSEOS. Se extienden de un metatarsiano al otro, son tres, uno para

cada articulación. a.

PRIMERO O MEDIAL. Se dirige de adentro hacia fuera, va del segundo metatarsiano al

tercero.

SEGUNDO O MEDIO. Se extiende del tercer metatarsiano al cuarto. c. TERCERO O LATERAL. Va del cuarto metatarsiano al quinto. LIGAMENTOS DORSALES. Son delgadas cintas fibrosas de forma cuadrilátera, que se b.

2.

3.

extienden transversal u oblicuamente de un metatarsiano al otro. Son en número de tres. a. INTERNO. Se encuentra entre los metatarsianos segundo y tercero. b. MEDIO. Entre el tercero y el cuarto. c. EXTERNO. Entre el cuarto y el quinto. LIGAMENTOS PLANTARES. Se encuentran en la región plantar y al igual que el anterior son en número de tres: interno, medio y externo.

Sinovial, Irrigación e Inervación 1. SINOVIAL. Cada una de las articulaciones intermetatarsianas tiene una pequeña membrana sinovial, que consiste en un pequeño divertículo de la sinovial de la articulación tarsometatarsiana. En cada una de las articulaciones se prolonga hasta el ligamento interóseo. 2. IRRIGACIÓN. De la pedia y de la plantar interna, la dorsal del metatarso y del arco plantar profundo. 3. INERVACIÓN. Proceden de la rama externa del nervio peroneo profundo y de los dos nervios plantares. UNIÓN DE LAS EXTREMIDADES DIGITALES Las extremidades digitales de los metatarsianos, no tienen superficies articulares. Se encuentran unidas entre sí, por su cara plantar, por una cinta fibrosa (ligamento transverso del metatarso) de dirección transversa, que se extiende del primer metatarsiano al quinto, por debajo de las articulaciones metatarsofalángicas ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS (Condiloartrosis) Son articulaciones análogas a las metacarpofalángicas. Une los metatarsianos con las primeras falanges de los dedos del pie.

Superficies Articulares 1. POR PARTE DEL METATARSIANO. Consiste en una cabeza aplanada en sentido transversal; la carilla articular es lisa y uniforme, más extensa por la región plantar que por la región dorsal. 2. POR PARTE DE LA FALANGE. Presenta una cavidad glenoidea, ampliada hacia abajo y atrás por el fibrocartílago glenoideo.

Medios de Unión Cada articulación metatarsofalángica consta de dos ligamentos laterales y un ligamento transverso. 1.

CÁPSULA. Presenta la misma disposición que en la mano. En la cara dorsal de la articulación

es reforzada por el tendón extensor correspondiente.

252

Anatomía Humana Práctica

2.

3.

LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO E INTERNO. Cada uno de ellos se insertan por detrás,

en los tubérculos laterales de los metatarsianos. Desde aquí se extienden hacia abajo y adelante, se divide en: i. FIBRAS SUPERIORES O FALÁNGICAS. Que terminan insertándose en los tubérculos laterales de la falange. ii. FIBRAS INFERIORES O GLENOIDEAS. Se inserta en los bordes laterales del fibrocartílago glenoideo correspondiente. LIGAMENTO TRANSVERSO DEL METATARSO. Es una cinta alargada, dispuesta transversalmente desde el primer al quinto metatarsiano, pasando por debajo de las cinco articulaciones metatarsofalángicas.

La articulación metatarsofalángica del hallux, difiere de las demás, en que su fibrocartílago glenoideo contiene en su espesor dos huesos sesamoideos (interno y externo).

Articulación Metacarpofalángica: 1. Del Promer Dedo (Hallux), 2. Del Segundo Dedo

Sinovial, Irrigación e Inervación 1. SINOVIAL. Cada una de las articulaciones metatarsofalángicas cuenta con una membrana sinovial, la cual es muy laxa, principalmente por arriba. 2. IRRIGACIÓN. a. La primera articulación es irrigada por la arteria dorsal del dedo hallux, de la colateral interna del dedo hallux y de la primera interósea plantar. b. Las demás articulaciones, son irrigadas por las interóseas (dorsales y plantares). 3. INERVACIÓN. a. La primera articulación es inervada por el nervio tibial anterior y por el plantar interno. b. Las demás articulaciones provienen de los colaterales de los dedos o de los ramos que el nervio plantar externo envía a los músculos interóseos. ARTICULACIONES INTERFALANGICAS O FALÁNGICAS (Trocleartrosis) Todas se encuentran dispuestas según el mismo tipo. Son semejantes a la de los dedos de la mano, es decir, son articulaciones trocleares.

253

Omar Campohermoso Rodríguez 1. SUPERFICIES ARTICULARES. A. SUPERFICIE PROXIMAL. El segmento distal de la falange está

compuesto por dos vertientes que forma la polea. B.

SUPERFICIE DISTAL. El segmento proximal de la falange presenta

la glena. 2. MEDIOS DE UNIÓN. Unidos por una cápsula articular, reforzado por ligamentos colaterales. 2. MOVIMIENTOS. Los movimientos de la articulación metatarsofalángicas y de las Interfalángicas son similares a la mano. La extensión activa de 50º a 60º y la flexión activa de 30º a 40º. La extensión pasiva de 90º y la flexión pasiva de 45º a 50º.[126]

Bóveda Plantar La bóveda plantar forma un triangulo cóncavo con tres arcos y tres puntos de apoyo. Sus puntos de apoyo están incluidos en la zona de contacto con el suelo, o huella plantar Corresponde: 1. TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE. Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: a.

DEBAJO DE LA TUBEROSIDAD DEL CALCÁNEO. CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO. c. CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO. 2. ARCOS PLANTARES. Cada punto de apoyo es común a uno de los arcos plantares. a. ARCO ANTERIOR. Es el más corto y bajo, se localiza entre los dos puntos de apoyo b.

b.

c.

anteriores, es decir, entre el 1º y 5º metatarsiano. Formado por la articulación de la cabeza de los metatarsianos del 1º al 5º. ARCO LATERAL. De longitud y altura intermedia, se localiza entre los puntos de apoyo externos, es decir, tuberosidad calcánea y 1º metatarsiano. Está constituido por la articulación de los huesos: 5º metatarsiano (cabeza), cuboides y calcáneo (tuberosidad). ARCO INTERNO. El más largo y alto, se localiza entre los puntos de apoyo internos, es decir, tuberosidad calcánea y 5º metatarsiano. Está formado por la articulación de los huesos: 1º metatarsiano (cabeza), escafoides o navicular, astrágalo o talo y calcáneo (tuberosidad)

Arcos Planatres: 1. Interno, 2. Externo y 3 Anterior (Kapandji)

126

254

Kapandji A. I. Fisiología Articular, Op. Cit., p. 176

Anatomía Humana Práctica

12º Lección

Primera Parte Miología del Miembro Inferior I

255

Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Inferior. Miología: •

Músculos: Región glútea y femoral.

Objetivos de la práctica: • •

Identificar e indicar los músculos de la región glútea y femoral. Describir la forma, su inserción de origen y distal, su inervación y acción de los músculos.

Tarea Teórica: 1. Dibujar los músculos: Glúteo mayor, pelvitrocanterios, cuadríceps femoral y aductores. 2. Dibujar la fosa poplítea y su contenido. 3. Dibujar el triángulo de Scarpa y el anillo femoral. 4. Indicar los límites del triángulo de Scarpa, del anillo femoral, infundíbulo femoral, conducto femoral y de conducto de los aductores.

256

Anatomía Humana Práctica

Músculos y Fascias del Miembro Inferior El miembro apendicular inferior está unido al tronco mediante el cinturón o cíngulo pélvico. Este cíngulo se halla formado por los dos huesos coxales, unidos por delante pero separados por detrás por el sacro, de esta manera forman la pelvis ósea, a la pelvis ósea se articula el fémur, tanto en la pelvis como en el fémur se insertan los músculos denominados pelvifemorales, por lo tanto, tenemos las regiones:[127] 1.

2.

REGIÓN INGUINOFEMORAL. Situado en la raíz del miembro inferior, sus límites son: a. SUPERIOR. Ligamento inguinal. b. INFERIOR. Línea horizontal trazada desde el tubérculo del pubis. c. LATERAL. Línea vertical tangente al trocánter mayor. d. MEDIAL. Línea vertical que parte de la espina del pubis. REGIÓN GLÚTEA. De forma cuadrilátera, sus límites son: a. SUPERIOR. Cresta iliaca. b. INFERIOR. Línea horizontal sobre el pliegue o surco glúteo. c. LATERAL. Línea vertical tangente al trocánter mayor. d. MEDIAL. línea vertical sobre la cresta sacra media posterior.

Región: 1) Inguinofemoral y 2) Glútea (Yerena)

El miembro apendicular presenta las siguientes regiones:[128] 1. 2. 3.

4. 5. 6. 127 128

REGIÓN FEMORAL. Anterior y posterior. Delimitado por debajo, por una línea horizontal que

pasa por encima de la rótula. REGIÓN ROTULIANA. Anterior o rodilla, posterior o hueco poplíteo. REGIÓN DE LA PIERNA. Anterior y posterior. Delimitado por arriba, por una línea horizontal que pasa por debajo de la rótula y por debajo, por una línea horizontal que pasa por los dos maléalos. REGIÓN DEL TOBILLO. Anterior y posterior. PIE. Dorsal delimitado por arriba por una línea horizontal a dos dedos por debajo de ambos maléalos. Plantar, la planta de los pies. DEDOS. Dorsal y plantar. Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º ed. Barcelona: .Ed. Salvat; 1979. T. II, p Yerena J. Plaza L. Atlas de Disección por Regiones. Barcelona: Ed. Salvat; 1969.

257

Omar Campohermoso Rodríguez

Región: 1) Femoral, 2) Rotuliana, 3) Pierna y 4) Pie (Yerena)

MÚSCULOS DEL MIEMBRO INFERIOR Los músculos del miembro superior, se organizan en cuatro grupos: A) músculos de la pelvis, B) músculos del muslo, C) músculos de la pierna y D) músculos del pie.[129] MÚSCULOS DE LA PELVIS Este grupo muscular se extiende desde la pelvis al fémur, ocupan la región glútea con excepción del iliopsoas o psoasilíaco (región anterior del muslo). Los músculos de la región glútea están dispuestos en tres planos, que son: 1) plano profundo (glúteo menor o mínimo, piramidal de la pelvis o piriforme, géminos pelvianos o gemelos, obturador interno, obturador externo y cuadrado crural o femoral), 2) plano medio (glúteo medio o mediano) y 3) plano superficial (glúteo mayor o magno y tensor de la fascia lata). Los músculos de los planos profundos y medio, constituyen los músculos pelvitrocantéreos.[130]

Psoas Mayor El músculo psoas (lat. psoae = riñones) es voluminoso, largo y fusiforme, ubicado al lado de la columna lumbar, por detrás de los riñones. •

•

INSERCIÓN. Se origina en dos planos: 1) Plano anterior o corporal, el cual se inserta en la

porción inferior y lateral del cuerpo de la XII dorsal, en ocasiones llega hasta la XI dorsal; en la cara lateral de las cinco vértebras lumbares y sus discos intervertebrales, en una línea festoneada. 2) Plano posterior o costiforme, se origina en la cara anterior de la XII costilla y las apófisis costiforme de las vértebras lumbares. Desde estos puntos, el cuerpo muscular se dirige oblicuamente hacia abajo y lateralmente en la región lumbar, pasa por delante de la articulación sacroilíaca y se reúne con los fascículos del músculo ilíaco, forma el músculo iliopsoas o psoasilíaco.

Iliaco Es un músculo ancho y grueso, tiene la forma de un abanico o triángulo y se encuentra en la fosa ilíaca interna. 129 130

258

Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir. 1984; t. I, p. 397 Rouviere H. Anatomía Human., 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. III p. 387

Anatomía Humana Práctica

•

INSERCIÓN. Se origina en: 1) los dos tercios superiores de la fosa ilíaca interna, 2) el labio

medial de la cresta ilíaca y en el ligamento iliolumbar, 3) en la base del sacro y en la mitad posterior de la línea arqueada o innominada y 4) en las dos espinas ilíacas anteriores y en la incisura o escotadura que las separa. Los fascículos que constituyen el músculo convergen en abanico en la línea terminal y aquí se fusionan con los fascículos del músculo psoas mayor, formando el músculo iliopsoas o psoasilíaco.

Iliopsoas o Psoasilíaco Se forma como resultado de la unión de los fascículos musculares distales del ilíaco y del psoas mayor, por lo tanto, es un músculo bíceps. El músculo emerge de la cavidad pelviana a través de la laguna muscular y va hacia abajo, pasa por la cara anterior de la articulación coxal y se inserta con su tendón breve y delgado en el trocánter menor; entre la cápsula de la articulación y el tendón del músculo se encuentra la bolsa iliopectínea, que frecuentemente comunica con la cavidad de la articulación coxal. Arterias iliolumbar y circunfleja ilíaca

1.

IRRIGACIÓN.

2.

INERVACIÓN. Ramos musculares del plexo lumbar. La

3.

4.

profunda.

porción iliaca, además recibe ramos del nervio femoral. ACCIÓN. Flexiona el muslo en la articulación coxal, girándolo hacia fuera. Con el fémur fijo inclina (flexiona) el tronco y la pelvis hacia delante, e imprime al tronco un movimiento de rotación al lado opuesto. Con el tronco fijo flexiona la cadera, con aducción y rotación externa del muslo. Con las pierna fijas produce anteversión pélvica y hiperlordosis lumbar. RELACIONES. Se consideran en él cuatro porciones: a. ABDOMEN. 1) Dentro del abdomen, el psoas está en relación, por delante, con el diafragma, el riñón, el uréter, y con las porciones verticales del colon. 2) Descansa sobre el cuadrado lumbar y las apófisis trans­versas de las vértebras lumbares. b. PELVIS. 1) Sobre su borde interno corren los vasos ilíacos externos. 2) Esta cabalgado por el apéndice y rl ciego. 3) Es atraviesado por las ramas del plexo lumbar (cutáneofemoral lateral, genitofemoral, nervio obturador, iliohipogástrico e ilioinguinal). 4) El ilíaco está en relación con el ciego, a la derecha y con el colon sigmoides, a la izquierda. 5) El iliaco está separado del psoas por un surco en el que se encuentra el nervio femoral. c. ARCO INGUINAL. A nivel del arco inguinal está separado el psoasilíaco del anillo femoral por la cintilla iliopubica. d. MUSLO. 1) En el muslo constituye la parte externa del suelo del trián­ gulo de Scarpa. 2) Descansa sobre la articulación coxofemoral, de la cual está separado por una bolsa serosa. 3) Su borde interno forma, con el borde externo del pectíneo, un canal, en el que se alojan los vasos femorales.

Psoas Menor Es un músculo inconstante, delgado, fusiforme, y se encuentra en la cara anterior del psoas mayor.[131] 131

Ibíd. t. II, p. 86

259

Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2. 3. 4.

INSERCIÓN. Por arriba: se origina en la cara anterior de la cara lateral de los cuerpos de

la 12° vértebra dorsal (D12) o torácica y I vértebra lumbar (L1), se dirige hacia abajo, pasa mediante su tendón nacarado a la fascia ilíaca. Por debajo: se inserta junto con ésta en la cresta pectínea y en la eminencia iliopúbica. IRRIGACIÓN. Arterias lumbares. INERVACIÓN. Ramos musculares del plexo lumbar (L1–L2). ACCIÓN. Tensa la fascia lata.

Iliaco Menor Las fibras inferiores del músculo iliaco forman un haz independiente, denominado músculo iliaco menor de Quain o iliocapsulotrocantério de Cruveilhier.[132] 1.

2. 3.

INSERCIÓN. Por arriba se origina: 1) debajo de la espina iliaca anterosuperior y 2) el tendón

del recto anterior femoral. Por debajo: se inserta en el trocánter menor, por debajo y delante de ésta eminencia. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN. Arterias lumbares y nervio femoral ACCIÓN. Flexiona el muslo en la articulación coxal. MÚSCULOS DE LA REGIÓN GLÚTEA

Glúteo Menor o Mínimo Es un músculo grueso, aplanado, de forma triangular y ubicado en la parte inferior de la fosa ilíaca externa y la cara superior de la articulación coxofemoral. (gr. glautos = nalgas). 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: la fosa glútea o iliaca externa (entre la línea semicircular anterior y el canal del tendón reflejo del recto anterior). Por abajo se inserta en: el borde anterior del trocánter mayor, aquí se encuentra con la bolsa trocantérica del músculo glúteo mínimo. Este músculo se encuentra generalmente unido a la cápsula articular por un haz fibroso llamado expansión aponeurótica del glúteo menor. 2. IRRIGACIÓN. Arterias glútea superior y circunfleja femoral lateral. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio glúteo superior (L1L5, S1). 4. ACCIÓN. Es abductor del muslo, Los fascículos anteriores son flexores y rotadores internos; los fascículos posteriores son extensores y rotadores externos. Con el punto fijo en el fémur extiende la pelvis y la inclina a su lado. 5. RELACIONES. 1) Cubierto por el glúteo medio. 2) Cubre la fosa glútea y la cápsula de la articulación coxofemoral.

Piriforme o Piramidal o Músculo Llave Es un músculo que tiene el aspecto de un triángulo equilátero plano. Se encuentra por debajo del glúteo menor y en el mismo plano. Se lo denomina músculo clave o llave porque es punto de referencia para reconocer los paquetes vasculonervioso glúteos.[133] 132 133

260

Testut L. A. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed, Salvat, 1980. t. I, p. 973 Moore K.I. Anatomía, 3º edición. Buenos Aires: Ed. Médica. Panamericana, S.A.1993. p. 433

Anatomía Humana Práctica

1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por dentro se inserta en: la cara anterior o endopélvica de la II, III y IV

vértebras sacras, algunas fibras se insertan en la cara anterior del ligamento sacrotuberal o sacrociático mayor y la parte más elevada de la incisura isquiática o escotadura ciática mayor. Por afuera se inserta en: la parte media del borde superior del trocánter mayor. En el lugar de inserción del músculo se encuentra la bolsa del músculo piriforme. IRRIGACIÓN. Arterias glúteas, superior e inferior. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio del piramidal, ramo del plexo sacro [S1-S2 (S3)]. ACCIÓN. Es rotador del muslo hacia fuera (supinador), abductor y extensor del mismo. RELACIONES. 1) La porción intrapelviana, cubre la cara anterior del sacro y está en relación por delante con el recto y con los vasos hipogástricos. 2) A su paso por el agujero isquiático mayor, se encuentra entre el glúteo menor y gémino superior, dejando por los bordes superior e inferior pequeñas fisuras que sirven de acceso a vasos y nervios. 3) La fisura situada en el borde superior del músculo piriforme se denomina espacio suprapiriforme (vasos y nervios glúteos superiores), y en el inferior, espacio infrapiriforme (nervios isquiático, los vasos y nervios glúteos inferiores y pudendos internos). 4) Cubre la articulación coxofemoral y 5) Corre por debajo del glúteo me­nor para ir a terminar al trocánter mayor.

Obturador Interno Es un músculo con la forma de un abanico y aplanado. Es un músculo que su cuerpo se encuentra en la pelvis y luego forma un tendón cilíndrico grueso que salea, a manera de polea, por el orificio isquiático menor para dirigirse al trocánter mayor del fémur. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por dentro en: 1) la cara interna de la

membrana obturadora u obturatriz, 2) la cara interna del cuerpo del pubis y de la rama isquiopubiana, 3) gran parte del contorno óseo del agujero obturador y 4) la cara profunda de la aponeurosis obturatriz. Por fuera en: la cara interna del trocánter mayor, algo por encima de la cavidad digital. IRRIGACIÓN. Arterias glútea inferior, obturadora y pudenda interna. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio del obturador interno, rama del plexo sacro [L4-L5; S1-S2 (S3)]. ACCIÓN. Participa en la rotación lateral del muslo. RELACIONES. 1) Dentro de la pelvis, está en rela­ción por su cara externa con el agujero obturado. 2) La cara interna presta inserción, por medio de un rafe, a las fibras medias del elevador del ano. Por encima de éste se halla el espacio pelvirrectal superior, y por debajo, el hueco isquiorrectal. 3) A su salida de la pelvis está en relación con la escotadura isquiática menor. 4) El múscu­lo está separado del isquion por una bolsa serosa. 5) Por fuera de la pelvis, el tendón pasa por entre los dos géminos.

Géminos Pelvianos o Gemelos Son dos haces fusiformes, musculares, accesorios y extrapélvicos del obturador interno. Son dos: gémino o gemelo superior y gémino o gemelo inferior; dispuestos alrededor del tendón del obturador interno, desde la incisura isquiática o escotadura ciática a la cara medial del trocánter mayor.

261

Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por dentro se origina: 1) el superior se inserta en la cara externa o lateral y

borde inferior de la espina isquiática o ciática y 2) el inferior en la cara externa del tuber del isquion o tuberosidad isquiática. Por fuera, se insertan por un tendón común con el del obturador interno. Desde su inserción interna se dirigen horizontal y lateralmente constituyendo un canal en cuya concavidad se desliza el tendón del obturador interno. IRRIGACIÓN. Arterias glútea inferior y pudendo interno. INERVACIÓN. Son inervados por ramos del plexo sacro (L4-L5; S1). El gémino superior por el ramo del obturador interno. El gémino inferior por el ramo del cuadrado femoral. ACCIÓN. Imprime al muslo un movimiento de rotación hacia fuera (rotador lateral). RELACIONES. 1) Descansan sobre la cápsula de la articulación coxofemoral. 2) Separa­ do del glúteo mayor por el nervio ciático y los vasos y nervio glúteo inferiores. 3) Corren paralelos al tendón del obturador interno.

Obturador Externo Es un músculo aplanado y de forma triangular irregular. Extendido sobre la cara externa de la membrana obturatriz. Por delante está cubierto por el psoasilíaco o iliopsoas y los aductores: mayor y menor. En su tercio externo se relaciona con la cápsula fibrosa de la cadera. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por dentro se origina en: 1) los segmentos anterior,

inferior y posterior de la cara externa del marco óseo que rodea al agujero isquiopubiano, 2) del ligamento arqueado de la pelvis o cintilla subpubiana. Por fuera, se inserta en el fondo de la fosa trocantérea o cavidad digital del trocánter mayor del fémur, debajo del obturador interno y de los gemelos. Generalmente el obturador externo es atravesado hacia arriba por la rama profunda del nervio obturador. IRRIGACIÓN. Arterias obturatriz y circunfleja femoral lateral. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio obturador (plexo lumbar) (L2; L3-L4). ACCIÓN. Rota el muslo hacia fuera y refuerza la cápsula articular de la articulación coxofemoral. RELACIONES. 1) Por delante está cubierto por el psoasilíaco y los aductores mayor y menor. 2) En su tercio lateral está en relación con la cápsula fibrosa de la articulación coxofemoral.

Cuadrado Femoral Es un músculo cuadrilátero, grueso, que se encuentra en la región glútea por debajo del gemino o gemelo inferior. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Por dentro se origina en: la cara externa o lateral del túber o tuberosidad

isquiática. Por fuera se inserta en: la cresta intertrocantérica posterior, llegando hasta el trocánter mayor. Cubre al obturador externo y la articulación; está cubierto por el glúteo mayor o máximo, del que está separado por los nervios ciáticos y glúteo inferior y los vasos glúteos inferiores; está situado entre el gémino o gemelo inferior y el aductor mayor. IRRIGACIÓN. Arterias glútea inferior, circunfleja femoral medial y obturador. INERVACIÓN. Es inervado por romo propio del músculo o por el nervio isquiático o ciático (plexo sacro) (L4-L5; S1). ACCIÓN. Es rotador hacia fuera (fascículos posteriores) y rotador hacia adentro (fascículos anteriores), y aductor del muslo.

262

Anatomía Humana Práctica

5.

RELACIONES. 1) Cubierto por el glúteo mayor y el nervio ciático. 2) Cubre, por delante,

la cápsula de la articulación coxofemoral y el tendón del obturador externo. 3) Su borde superior se relaciona con el gemino o gemelo inferior y su borde inferior con el aductor mayor.

Glúteo Medio o Mediano Es un músculo grueso, ancho, triangular de forma radiada, situado por debajo del glúteo menor. 1.

2. 3. 4.

5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) todo el

segmento de la fosa glútea o ilíaca externa ubicado entre las dos líneas semicirculares, 2) en los tres cuartos anteriores del labio externo de la cresta ilíaca, 3) la cara profunda de la aponeurosis glútea, 4) ocasionalmente en un arco fibroso inconstante (arco de Bouisson). Por abajose inserta, en la cresta oblicua de la cara externa o lateral del trocánter mayor, cresta del glúteo mediano. Su borde posterior sigue el borde superior del piriforme, del cual lo separan los vasos y nervios glúteos superiores. Una bolsa serosa lo separa de la cara externa del trocánter mayor. IRRIGACIÓN. Arterias glútea superior y circunfleja femoral lateral. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio glúteo superior (plexo sacro) (L1-L5, S1). ACCIÓN. Es abductor y rotador hacia fuera (fascículos posteriores) y rotador hacia adentro (fascículos anteriores). Cuando el punto fijo se halla en el fémur, extiende, endereza y estabiliza la pelvis, y la inclina a su lado. RELACIONES. 1) Situado debajo del glúteo mayor, del que sobre­sale por delante. 2) Cubre al glúteo menor. 3) Su borde posterior sigue el borde superior del piramidal, del cual lo separan los vasos y nervios glúteos superiores. 4) Una bolsa serosa lo separa de la cara externa del trocánter mayor.

Glúteo Mayor o Máximo, Musculo Erector de la Pelvis Es un músculo aplanado, cuadrilátero o romboidal, es el más voluminoso y superficial de la región glútea. El músculo consta de fibras gruesas, potentes y alcanza un espesor de 2 a 3 cm. Se extiende de la base de la pelvis a la parte superior del fémur, en la cara posterior del trocánter mayor. 1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el cuarto

posterior de la cresta ilíaca, 2) la línea curva posterior del hueco coxal y en la superficie ósea por detrás de ella, 3) la cresta sacra (por medio de la aponeurosis toracolumbar), 4) los bordes laterales del hiato sacro, 5) los tubérculos sacros posteroexternos, 6) los bordes laterales del sacro y del cóccix, 7) la cara posterior del ligamento sacro ilíaco posterior, 8) ligamento sacrotuberoso y 9) la parte posterior de la aponeurosis que recubre al glúteo medio.

263

Omar Campohermoso Rodríguez

2. 3. 4.

5.

Por abajo se inserta, los fascículos musculares van a insertarse mediante: 1) sus fascículos superiores, en la fascia lata, que se continúan con el tracto iliotibial, y 2) mediante sus fascículos inferiores en la cresta del glúteo mayor o tuberosidad glútea (en el fémur); aquí, entre el trocánter mayor y el músculo, se encuentra la bolsa trocantérica del muslo glúteo máximo. IRRIGACIÓN. Arterias glútea superior e inferior, circunfleja femoral medial y femoral profunda (1º arteria perforante). INERVACIÓN. Es inervado por ramos del nervio glúteo inferior o ciático menor (plexo sacro) (L5, S1-S2). ACCIÓN. Es extensor y rotador del muslo hacia fuera. Cuando el punto fijo se encuentra en el fémur, endereza y estabiliza la pelvis, y la inclina a su lado. Además, tensa la fascia lata. Las fibras superiores son abductoras, las fibras inferiores son aductoras. Es un músculo retroversor de la pelvis por lo que disminuye la lordosis lumbar. RELACIONES. 1) Es superficial y está cubierto por la piel, una gruesa capa de tejido adiposo y la fascia. 2) Cubre los músculos pelvitrocantéreos y la inserción superior de los músculos de la región posterior del muslo. 3) Está separado del isquion y de la cara externa del trocánter mayor por una bolsa serosa. 4) En el borde inferior del músculo forma el pliegue glúteo.

Músculos Femorales: 1. Fascia Lata y Sartorio, 2. Cuadricéps Femoral (Olson)

Tensor de la Fascia Lata, Músculo de los Cadetes Es un músculo alargado, aplanado, muscular en su parte superior y tendinoso en la inferior. Se encuentra en la parte externa y superficial de la cadera y del muslo. 1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la extremidad anterior del labio externo de la

cresta ilíaca, 2) la parte externa de la espina ilíaca anterosuperior. Termina insertandose en la fascia lata o aponeurosis femoral, en el cuarto superior del muslo, forma con ésta una cinta fibrosa vertical denominada tracto iliotibial o cintilla de Maissiat, este tracto desciende sobre la cara lateral del muslo y termina intrincado con la fascia lata o aponeurosis femoral en la cara anterior del cóndilo lateral de la tibia, en el tubérculo tibial de Gerdy; en la rama de bifurcación externa de la línea áspera y el borde externo de la rótula.

264

Anatomía Humana Práctica

2. 3. 4.

5.

IRRIGACIÓN. Arterias glútea superior y circunfleja femoral lateral. INERVACIÓN. Nervio glúteo superior (plexo sacro) (L4-L5; S1). ACCIÓN. Tensa la fascia lata y participa en la flexión del muslo. Además, es abductor y

rotador medial del muslo. Por el tracto iliotibial es extensor de la rodilla con rotación lateral de la pierna. RELACIONES. Es superficial y cubre la parte externa de la re­gión glútea y del muslo. Es la que da forma a la región glútea. MÚSCULOS DEL MUSLO O REGIÓN FEMORAL

Los músculos del muslo se encuentran agrupados en: 1) grupo o región femoral anterior (grupo de los músculos extensores), 2) grupo interno o medial (músculos aductores) y 3) grupo o región femoral posterior o músculos isquiotibiales (músculos flexores).[134] GRUPO MUSCULAR ANTERIOR O REGIÓN FEMORAL ANTERIOR A este grupo pertenecen: el cuádriceps femoral, sartorio y el músculo articular de la rodilla.

Cuádriceps Femoral Es un músculo voluminoso, que rodea las caras: anterior y externa (anterolateral) del muslo y en la parte inferior pasa a su cara lateral. Constituido por cuatro fascículos distintos: recto anterior o femoral, vasto externo o lateral, vasto interno o medial y vasto intermedio. 1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: a. RECTO ANTERIOR FEMORAL. Es la cabeza más larga, ocupa la cara anterior del muslo.

Se origina por: 1) un tendón delgado en la espina ilíaca anteroinferior (tendón directo), 2) en el surco supracetabular o canal supracotiloideo (tendón reflejo) y 3) en la cápsula articular (tendón recurrente). b. VASTO EXTERNO O LATERAL. Ocupa casi toda la cara anterolateral del muslo, arriba está cubierto por el músculo tensor de la fascia lata y por delante por el músculo recto femoral. Los fascículos musculares que entran en su composición están dirigidos hacia abajo y de afuera hacia delante. El músculo se inicia en el borde anterior del trocánter mayor y en el labio externo o lateral de la línea áspera. c. VASTO INTERNO O MEDIAL. Ocupa la cara anteromedial de la mitad inferior del muslo; sus fascículos musculares están dirigidos oblicuamente de arriba abajo y de adentro hacia delante; por delante el músculo está cubierto parcialmente por el músculo recto. Se inicia en el labio interno o medial de la línea áspera y en la línea rugosa que une la línea áspera con el cuello del fémur. d. VASTO INTERMEDIO. Está localizado en la cara anterior del muslo, entre los músculos: vasto medial y lateral, debajo del recto femoral, es el músculo más débil entre las demás cabezas. Se inicia en la parte inferior del labio lateral de la línea áspera y en las caras anterior y lateral o externa del fémur. Por abajo se inserta, a través de un tendón común, en la base y bordes laterales de la rótula o patela, y en la tuberosidad anterior de la tibia. Las cuatro cabezas que forman el músculo cuádriceps del fémur, insertándose en diferentes segmentos de la rótula o patela, tienen las siguientes bolsas 1° bolsa subcutánea prepatelar; se aloja en el espesor del tejido subcutáneo, delante de la patela; 2° bolsa suprapatelar, está situada debajo del tendón del músculo cuádriceps, encima de la patela; 3° bolsa subcutánea infrapatelar, se aloja por delante del ligamento patelar; 4° bolsa infrapatelar profunda, se encuentra en la inserción del ligamento patelar en la tuberosidad de la tibia, y otras bolsas. Algunas de estas bolsas pueden comunicarse con la cavidad de la articulación de la rodilla. 134

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., t. III, p. 397

265

Omar Campohermoso Rodríguez 2. 3. 4. 5.

IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja femoral lateral y femoral profunda. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio femoral (plexo lumbar) (L2-L4). ACCIÓN. El músculo cuádriceps al contraer todas sus cabezas extiende la pierna; a expensas

del músculo recto femoral participa en la flexión del muslo. RELACIONES. 1) Cubierto por el sartorio y la piel, en su parte superior (el recto anterior) por el psoasilíaco y el tensor de la fascia lata. 2) Forma en el muslo un manguito muscular alrededor del fémur excepto el intersticio de la línea áspera, donde se insertan los aductores y el bíceps corto. 3) Por dentro forma, con los aductores, un canal a lo largo del cual corren los vasos femorales.

Sartorio o Costurero El sartorio (lat. sartos = sastre), es un músculo muy largo, con el aspecto de una cinta estrecha. Se localiza en la cara anterior del muslo, el músculo se dirige en forma de espiral hacia abajo, pasando a su cara interna, y luego, rodeando por detrás el epicóndilo medial, pasa a la cara anteromedial de la pierna. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: la cara externa de la espina ilíaca anterosuperior (por delante de la inserción del tensor de la fascia lata) y en la escotadura situada por debajo. Por abajo se inserta, en la cara interna de la extremidad superior de la tibia, por delante de la tuberosidad medial. Forma, junto a los tendones de los músculos gracilis o recto interno y del semitendinoso, la denominada pata de ganso o pes anserinus superficialis. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja femoral lateral, anastomótica magna y los ramos musculares de la arteria femoral. INERVACIÓN. Es inervado por ramos del musculocutáneo externo y del femoral. (plexo lumbar) (L2-L3). ACCIÓN. Flexiona el muslo. Además lleva el muslo en abducción y rotación hacia fuera en posición de sastre. Flexor y rotador interno de la pierna. RELACIONES. 1) Es superficial, cubierto por la aponeurosis y la piel, cruza diagonalmente la región anterior del muslo. 2) La arteria femoral (de la que es múscu­lo satélite) está por dentro de él en su parte superior, lo cruza por detrás de su parte media y se coloca por fuera en su terminación. 3) Cubre asimismo la parte superior del recto anterior, primer aductor y vasto medial. 4) A nivel de la pata de ganso o anserina, su tendón, cubre al recto interno o gracilis y al semitendinoso. 5) Es atravesado por tres filetes nerviosos (nervios perforantes).

Músculo Articular de la Rodilla Representa una lámina plana constituido por varios fascículos musculares bien expresados; se aloja en la cara anterior del muslo, debajo del vasto intermedio. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES Se origina en la cara anterior del tercio inferior del fémur; y dirigiéndose hacia

abajo, va a insertarse en las caras anterior y lateral de la cápsula de la articulación de la rodilla. IRRIGACIÓN. Arteria circunfleja femoral lateral, ramos perforantes de la arteria femoral profunda. INERVACIÓN. Nervio femoral. ACCIÓN. Tensa la cápsula de la articulación de la rodilla. RELACIONES. El articular de la rodilla es a veces independiente, pero más a menudo está unido de modo más o menos íntimo al vasto intermedio, el cual lo cubre. GRUPO MUSCULAR MEDIAL O INTERNO

Este grupo muscular se encuentra conformado por cinco músculos, que son: el recto interno o gracilis, el pectíneo y los tres aductores del muslo.

266

Pectíneo

Anatomía Humana Práctica

Es un músculo aplanado que se encuentra por delante del aductor menor y por dentro del psoas ilíaco (lat. pecten = ceja). 1.

INSERCIONES. Por arriba se inserta, a través de dos planos: 1) superficial, en la espina

del pubis o tubérculo pubiano, en la cresta pectínea o cresta pubiana, en el ligamento de Cooper o pectíneo y en la aponeurosis que cubre al pectíneo, y 2) profundo: en el labio anterior del surco obturatorio o conducto subpubiano. Por abajo, en la cresta del músculo pectíneo o línea pectínea (línea rugosa que va de la línea áspera al trocánter menor). Este músculo se encuentra cubierto por los linfáticos, vena y arteria femorales; cubre al músculo obturador externo. Separa al primer aductor del iliopsoas. 2. IRRIGACIÓN. Arterias obturadora, pudenda externa y femoral profunda. 3. INERVACIÓN. Por ramos del nervio femoral e inconstantemente por el nervio obturador (L2L3). 4. ACCIÓN. Flexiona y aproxima el muslo, rotándolo hacia fuera. 5. RELACIONES. 1) Forma la parte interna de la base del triángulo femoral de Scarpa. 2) Cubre la articulación coxofemoral y el obturador externo. 3) Su borde interno está en relación con el aductor largo. 4) Su borde externo forma, con el psoasilíaco, un canal longitudinal que aloja los vasos femorales.

1. Pectineo, 2. aductor largo, 3. aductor largo y Gracilis, 4. Aductor Mayor (Olson)

Aductores del Muslo Son en número de tres. Están dispuestos a manera de abanico. Se extiende desde el marco isquiopubiano a la línea áspera del fémur. 1.

ADUCTOR LARGO O MEDIANO. Es un músculo plano, su forma recuerda en algo al triángulo,

está ubicado en la cara anterointerna del muslo. INSERCIONES. Por arriba, este músculo se origina con un tendón potente y breve en el ángulo del pubis entre la sínfisis y el tubérculo o espina del pubis. Lateralmente al músculo gracilis y arriba del aductor menor o breve. Por abajo, ensanchándose poco a poco, se dirige hacia abajo y va a insertarse en el tercio medio del intersticio de la línea áspera por intermedio de una aponeurosis

a.

267

Omar Campohermoso Rodríguez

atravesada por los vasos perforantes inmediatamente por detrás del músculo medial o interno. b. IRRIGACIÓN. Arterias obturatriz, pudenda externa y femoral profunda. c. INERVACIÓN. Ramo anterior del nervio obturador (L -L ). 2 3 d. ACCIÓN. Aproxima el muslo, participando en su flexión y rotación hacia fuera. 2. ADUCTOR CORTO O MENOR. Es triangular, localizado más profundamente que el anterior. Constituye el plano intermedio del grupo de los músculos aductores, se encuentra por debajo y detrás del aductor largo o mediano y delante del aductor magno o mayor. a. INSERCIONES. Por arriba. se origina en la cara anterior del cuerpo del pubis y en la rama descendente del pubis (entre el obturador externo lateralmente y el músculo gracilis o recto interno medialmente). Por abajo, dirigiéndose hacia abajo y afuera, se ensancha y va a insertarse: 1) fascículo superior, en la línea de trifurcación medial de la línea áspera y 2) fascículo inferior, en el tercio superior del labio medial de la línea áspera b. IRRIGACIÓN. Arteria obturatriz y arterias perforantes. c. INERVACIÓN. Ramo anterior del nervio obturador (L -L ). 2 4 a. ACCIÓN. Aproxima el muslo, flexiona y rota hacia fuera. 3. ADUCTOR MAYOR O MAGNO. Es el más voluminoso de los tres. Es un músculo ancho, grueso y el más profundo de los músculos aductores largo y breve, está por fuera del músculo gracilis. a. INSERCIONES. Por arriba, se origina por un tendón fuerte y breve en: 1) los dos tercios inferiores de la rama isquiopubiana (por debajo de las inserciones del obturador externo) y 2) la cara lateral y parte inferior del isquion. Por abajo, los fascículos musculares, divergiendo en forma de abanico hacia abajo y afuera, van a insertarse: 1) porción lateral, por medio de un fascículo superior en la rama lateral de trifurcación y un fascículo medio en el intersticio de la línea áspera del fémur y 2) porción medial o fascículo inferior, en el tubérculo del aductor mayor localizado en el epicóndilo medial del fémur. Estos fascículos musculares tienen varios agujeros que dan paso a vasos sanguíneos (perforantes). El agujero más grande e inferior recibe el nombre de hiato tendinoso o aductorio. Un poco más arriba de éste agujero se aloja la lámina intermuscular compacta de la fascia, proyectada del músculo vasto medial al músculo aductor magno denominada lámina de los músculos aductores. Entre dichos músculos y la lámina fascial se forma un espacio que en su sección transversal es triangular. Este espacio se conoce con el nombre de canal aductor o conducto de hunter; por éste canal discurren la arteria y vena femorales y el nervio safeno. Los vasos pasan a través del canal y la fosa poplítea; el nervio perfora la lámina fascial y aparece en la cara medial del muslo. b. IRRIGACIÓN. Arterias obturatriz y perforantes. c. INERVACIÓN. Ramo posterior del nervio obturador (L -L ) y ramos del nervio isquiático 2 3 (L4-L5). d. ACCIÓN. Aproxima el muslo, rotándolo ligeramente hacia fuera. 4. RELACIONES. Los músculos aductores se encuentran en la parte medial del muslo: 1) El aductor largo o primero está en relación, primeramente, con la piel, y más abajo, con el vasto interno. Cubre al aduc­tor menor. Su borde externo sigue el pectíneo y forma el lado interno del triángulo femoral de Scarpa. 2) El aductor menor o mínimo o segundo, cubierto por el aduc­tor largo y el pectíneo, descansa sobre el aductor mayor. Su borde medial está en relación con el recto interno; su borde lateral, con el obtura­dor externo y el tendón del psoasilíaco. 3) El aductor mayor o tercero, cubierto por delante por el pectíneo y los otros dos aductores, está a su vez cu­bierto por detrás por el glúteo mayor y los músculos de la región posterior del muslo; su borde lateral o superior sigue el borde in­terno del cuadrado femoral; su borde medial está en relación con la piel, con el recto interno y con el sartorio.

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Recto Interno o Gracilis o Custodium Virginatus

Anatomía Humana Práctica

Es un músculo acintado, muy delgado y fino, que se halla en la parte interna del muslo; es el más medial de todo éste grupo. 1. INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la lámina cuadrilátera del pubis, 2) la sínfisis pubiana y 3) la rama descendente del pubis. Por abajo se inserta, en la parte superior de la cara interna de la tibia, contribuye en la formación de la pata de ganso. Este músculo se encuentra cubierto por la fascia lata y la piel, cubre el borde interno del aductor mayor. En la rodilla se desliza por detrás del epicóndilo medial o cóndilo interno del fémur en una vaina fibrosa, por detrás del sartorio y por delante del semitendinoso. 2. IRRIGACIÓN. Arterias pudenda externa, obturadora y femoral profunda. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el ramo anterior del nervio obturador (L2-L4). 4. ACCIÓN. Aproxima el muslo y también participa en la flexión de la pierna, rotándola hacia adentro. 5. RELACIONES. 1) Es un músculo superficial de la región interna. 2) Por su cara superficial o interna, el recto interno está en relación con la fascia femoral y con la piel, en la mayor parte de su extensión. 3) Por su cara pro­funda está en relación con el borde interno de los aductores, con el cóndilo medial del fémur y con el ligamento colateral medial de la rodilla. Forma parte de la pata anserina. GRUPO MUSCULAR POSTERIOR O REGIÓN FEMORAL POSTERIOR O ISQUIOTIBIALES Está comprendido por tres músculos: el semimembranoso, el semitendinoso y el bíceps femoral.

Músculos 1. Semimembranoso, 2. Semitendinoso, 3. Bíceps Femoral y 4. Pata de Ganso (Olson)

Semimembranoso Es un músculo aplanado, delgado, tendinoso por arriba y muscular por abajo. Se localiza en el borde medial de la cara posterior del muslo, por detrás del aductor mayor o magno. El borde externo del semimembranoso, está cubierto por el semitendinoso, que deja aquí su huella en forma de un surco ancho y longitudinal. Su borde interno está libre.

269

Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina: en la parte externa de la tuberosidad isquiática (entre el

músculo cuadrado femoral o crural y los músculos semitendinoso y porción larga del bíceps femoral). Por abajo, se divide en tres fascículos (pes anserinus pronfundus): 1) Tendón directo, vertical hacia abajo, se inserta en la parte posterior de la tuberosidad interna o medial de la tibia. 2) Tendón reflejo, anterior y horizontal, se inserta en la extremidad anterior del canal horizontal de la tuberosidad interna de la tibia. 3) Tendón recurrente, constituye el ligamento poplíteo oblicuo de la articulación de la rodilla, se pierde en el casquete condíleo externo. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja femoral medial, perforantes y poplítea. INERVACIÓN. Nervio tibial (L4-L5; S1). ACCIÓN. Extiende el muslo y flexiona la pierna, rotándola hacia adentro. RELACIONES. 1) Está cubierto por el glúteo mayor y el semiten­dinoso. 2) Cubre al cuadrado femoral, al aductor corto y el cóndilo in­terno. 3) Su borde medial está en relación con el gracilis o recto medial. 4) Su borde lateral, seguido por el nervio ciático mayor y la porción larga del bíceps, se separa de ésta y forma, con el semitendinoso, el lado supe­rior e interno del rombo poplíteo.

Semitendinoso Es un músculo fusiforme, muscular en su porción superior y tendinoso en su porción inferior. Se ubica cerca del lado medial de la cara posterior del muslo. Su lado lateral limita con el músculo bíceps femoral; el medial, con el músculo semimembranoso. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina, en la cara posterior de la tuberosidad isquiática por

un tendón común con la porción larga del bíceps. Por abajo, en la parte superior de la cara interna o medial de la tibia, por detrás del sartorio y abajo del recto interno (pata de ganso o pes anserinus).[135] IRRIGACIÓN. Arterias perforantes. INERVACIÓN. Ramos del nervio tibial [L4-L5; S1 (S2)]. ACCIÓN. Extiende el muslo, flexiona la pierna, girándola ligeramente hacia adentro; participa en la extensión del tronco. RELACIONES. 1) La porción proximal, cubierta por el glúteo mayor, se des­prende luego de él para hacerse superficial. 2) Cubre al aductor mayor y al semimembranoso.3) Por fuera es contiguo al bíceps y se separa de él para formar el lado medial y superior del rombo poplíteo. 4) Con frecuencia, en su parte media, el músculo se interrumpe por una intersección tendinosa que va oblicuamente.

Pata de Ganso o Anserina o Trípode Femoral La pata anserina está formado por los músculos: 1) sartorio, 2) gracilis o recto interno y 3) semitendinoso, se insertan juntos en la cara interna de la tibia. Representan las tres regiones y los tres nervios motores del muslo: 1) femoral, 2) obturador y 3) ciático o isquiático. Los tres músculos se originan en: 1) la espina iliaca anterosuperior, 2) la sínfisis pubiana y 3) la tuberosidad isquiática. Esta disposición de los tres músculos, como la pata de un ganso o un trípode invertido sugiere su posible función como mecanismo estabilizador de la pelvis, capaz, de colaborar con la “férula” del ligamento iliotibial del lado externo.[136]

Bíceps Femoral Es un músculo voluminoso, localizado en el borde lateral de la cara posterior del muslo. En su extremo superior presenta dos cabezas: una isquiática o porción larga y otra femoral o porción corta o breve. 135 136

270

Orts Llorca F. Anatomía Humana. 3º edición. Barcelona: Ed. Científico – Médica; 1963. t. I, p. 399 Basmajian. Anatomía.6º ed. México: Interamericana; 1972. p. 185

Anatomía Humana Práctica

1.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la porción larga nace en la cara posterior de la

tuberosidad isquiática junto al semitendinoso a través de un mismo tendón. 2) La porción corta o breve nace en: a) en el intersticio de la línea áspera, entre el aductor mayor o magno y el vasto externo o lateral, b) la rama de bifurcación inferior y externa o lateral de la línea áspera. Por abajo, se inserta en: 1) la apófisis estiloides y en la cabeza del peroné o fíbula (donde rodea y oculta al ligamento colateral fibular o lateral externo de la rodilla, 2) en la tuberosidad externa o lateral de la tibia y 3) en la aponeurosis de la pierna. Entre el tendón del músculo y el ligamento colateral fibular se aloja la bolsa subtendinosa del músculo bíceps femoral inferior. 2. IRRIGACIÓN. Arterias circunfleja femoral medial, perforantes y poplítea. 3. INERVACIÓN. La cabeza larga está inervada por el nervio tibial y el nervio isquiático (S1-S2); la cabeza breve o corta, por el nervio peroneo común y el nervio isquiático (L4-L5; S1). 4. ACCIÓN. Flexiona la pierna, a la vez que extiende el muslo sobre la pelvis y rota la pierna hacia fuera. La cabeza corta flexiona y rota hacia fuera la rodilla. La cabeza larga extiende el muslo y flexiona y rota hacia fuera la rodilla. 5. RELACIONES. 1) Por arriba, está cubierto por el glúteo mayor, luego se hace superficial. 2) Por abajo, su borde medial está en contacto, en su parte superior, con el borde lateral del semitendinoso; pero pronto se separa de él y forma el lado superior y lateral del rombo poplíteo; en este punto lo sigue el nervio peroneo común. FASCIAS DEL MIEMBRO INFERIOR Y LA PELVIS La cara externa de la pelvis está cubierta por la fascia, que es continuación de la fascia toracolumbar. Más abajo del labio externo de la cresta ilíaca y la cara dorsal del sacro, la fascia cubre el grupo de los músculos glúteos y, dirigiéndose hacia abajo, pasa a la fascia lata. 1.

FASCIA GLÚTEA. La fascia del músculo glúteo, que cubre el músculo glúteo máximo, se

ensancha mucho en la región del pliegue glúteo. La fascia del músculo glúteo máximo, se divide en tres hojas: a. HOJA SUPERFICIAL. Cubre completamente el glúteo mayor, se inserta en labio externo de la cresta iliaca, adentro en la cresta sacra, en el cóccix y el ligamento sacrotuberoso, hacia adelante se confunde con la fascia del músculo tensor y se continua por abajo con la fascia femoral. b. HOJA MEDIA. Se pega a la cara profunda del glúteo mayor. c. HOJA PROFUNDA. Cubre al glúteo medio y se prolonga hacia abajo para cubrir al piriforme, obturador interno, gemelos y cuadrado femoral. 2. FASCIA ILIACA. La fascia de la cara interna de la pelvis recibe el nombre de fascia ilíaca. Se inicia en el labio interno de la cresta ilíaca y la cara lateral de los cuerpos de las vértebras lumbares y cubre los músculos ilíaco, psoas mayor y psoas menor. 3. LAGUNA MUSCULAR. Llegando hasta el extremo lateral del ligamento inguinal, la fascia ilíaca se fusiona con éste estrechamente, y por el lado del extremo medial está separado del ligamento inguinal. Aquí la fascia ilíaca cubre el músculo iliopsoas, pasa sobre el músculo pectíneo, revistiendo la fosa iliopectínea. De la cara inferior del ligamento inguinal parten los fascículos de la fascia ilíaca que bajo el nombre de arco iliopectíneo llegan hasta la eminencia iliopúbica; como resultado de esto bajo el ligamento inguinal se forman los espacios lateral y medial. a. LAGUNA MUSCULAR LATERAL. La laguna muscular lateral es más grande que la medial, incluye en sí el músculo iliopsoas y el nervio femoral b. LAGUNA MUSCULAR MEDIAL. La laguna vascular medial contiene: 1) en el lado lateral, la arteria femoral; 2) en el lado medial, la vena femoral, y no siempre entre éstas se encuentra un linfonodo, o en otros casos, tejido laxo. Por el lado de la cavidad abdominal este lugar está cubierto por la fascia transversa del abdomen y el peritoneo y corresponde al anillo femoral interno.

271

Omar Campohermoso Rodríguez 4.

FASCIA LATA. La fascia lata, fascia amplia, fascia femoral (lat. lato = amplio, ancho),

representa una lámina compacta que rodea los músculos femorales, es decir, rodea el muslo a manera de manguito. Por arriba, se inserta en el arco inguinal en el cuerpo del pubis y la rama isquiopubiano y en la aponeurosis glútea. Por abajo, en la rótula, en los huesos de la pierna y se continúa con la aponeurosis tibial. a. TRACTO ILIOTIBIAL O CINTILLA DE MAISSIAT. En la cara lateral del muslo la fascia lata alcanza su densidad máxima, donde constituye el llamado tracto iliotibial, que se forma en la región de la espina ilíaca anterosuperior y se extiende por la región del cóndilo lateral de la tibia. En la porción proximal de éste tracto, se entrecruza el músculo tensor de la fascia lata y parte de los fascículos del músculo glúteo máximo. b. HIATO SAFENO. En la cara anterior de la porción proximal del muslo existe un pequeño segmento de la fascia, ovalado, un poco profundo, en comparación con otras porciones de la cara anterior. Esta excavación recibe el nombre de hiato safeno. El borde externo del hiato es compacto y se denomina borde falciforme o ligamento de Allan Burns. El segmento superior del borde del hiato está insertado en el ligamento inguinal y recibe el nombre de cuerno superior, y el segmento inferior se inserta en el pectíneo denominado cuerno inferior. El hiato está cubierto por una lámina con gran cantidad de agujeros, la fascia cribosa.[137] c. SEPTOS. La fascia lata tiene los septos intermusculares en su parte más profunda y pueden ser: lateral, medial y posterior. i. SEPTO INTERMUSCULAR FEMORAL LATERAL. Se inserta en el labio lateral de la línea áspera del fémur. Este septo separa el grupo anterior de los músculos del muslo del grupo posterior. ii. SEPTO INTERMUSCULAR FEMORAL MEDIAL. Se inserta en el labio medial de la línea áspera del fémur. El septo es el límite entre los grupos medial y anterior de los músculos del muslo. iii. SEPTO INTERMUSCULAR POSTERIOR. Se encuentra menos expresado, en comparación con los demás. Este septo se inserta, al igual que el septo medial, en el labio interno de la línea áspera. Este septo separa el grupo medial del grupo posterior de los músculos del muslo (o femorales). La fascia lata se divide en dos láminas (superficial y profunda), la lámina superficial (fascia cribosa) forma el techo del trígono femoral, y el espacio que existe entre las mismas está ocupado por gran cantidad de tejido laxo, a través del cual pasan vasos y linfonodos.[138] En la porción superior del trígono femoral, la lámina profunda se fusiona con la cresta pectínea en la región de la eminencia iliopúbica. Por el lado lateral del trígono femoral, la lámina profunda pasa a la fascia ilíaca que cubre el músculo iliopsoas, y por el lado medial ambas láminas de la fascia lata se unen. El fondo del trígono está formado por los músculos iliopsoas y pectíneo en su segmento superior y el vasto interno y el abductor largo por debajo.

Vaina o Conducto de los Vasos Femorales La vaina femoral es una continuación inferior hacia el muslo de la envoltura fascial que recubre las paredes abdominopelviano: su pared anterior se continúa por arriba con la fascia transversal y su pared posterior con la fascia iliaca. La vaina rodea los vasos femorales y linfáticos hasta unos 2.5 cm por debajo del ligamento inguinal. Está constituido por las siguientes partes:[139] 1. ANILLO DE LA VAINA FEMORAL. El extremo superior o anillo femoral (de la escuela latina) del conducto femoral (laguna vascular de la escuela anglosajona), presenta los siguientes límites: a. ANTERIOR. Arco inguinal o ligamento femoral o de Falopio o Paupart. 137 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8va. Edición Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. II, p. 889 138 Drake RL. Vogl W. Mitchell AW. Gray Anatomía. Madrid: Ed. Elsevier; 2007. p. 502-503 139 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. Op. Cit., p. 895

272

Anatomía Humana Práctica

b. POSTEROLATERAL.

iliopsoas.

c. POSTEROMEDIAL. d.

Ligamento iliopúbico o cintilla iliopectínea, dependiente del músculo

Ligamento pectíneo de Cooper, dependiente del músculo pectíneo.

ANGULO MEDIAL. Ligamento lacunar de Gimbernat, dependiente del músculo oblicuo

externo.

e. CONTENIDO.

i. ORIFICO EXTERNO O LATERAL. Arteria femoral. ii. ORIFICIO MEDIO. Vena femoral. iii. ORIFICIO INTERNO O MEDIAL (INFUNDÍBULO). Ganglio o linfonodo de Cloquet. 2. CONDUCTO O CANAL FEMORAL. El conducto femoral (de la escuela anglosajona), es el

3.

4.

5.

6.

término utilizado para nombrar el pequeño compartimento medial para los vasos linfáticos (infundíbulo femoral). Mide alrededor de 1.3 cm de largo y su abertura superior se conoce como anillo femoral, cubierto por el tabique femoral (septo femoral) que es una condensación del tejido extraperitoneal (fascia transversalis) cierra el anillo.[140] INFUNDÍBULO FEMORAL. El infundíbulo femoral (de la escuela latina) es el mismo conducto femoral de los anglosajones. Por el lado medial, el infundíbulo femoral está limitado por el ligamento lagunar; por el lado lateral, por la vena femoral y septo sagital; arriba y por delante, por el ligamento inguinal; abajo y atrás, por el ligamento pectíneo. Se encuentra cubierto por un segmento de la fascia transversalis del abdomen en forma del septo femoral, que por el lado de la cavidad abdominal está tapizado por el peritoneo parietal. Este infundíbulo femoral está ocupado por tejido laxo y un gran linfonodo (ganglio de Cloquet). Normalmente no existe, éste se forma con la presencia de las hernias femorales, es decir, como resultado de la protrusión de los órganos de la cavidad abdominal (asa intestinal, epiplón y otros) debajo del ligamento inguinal en la laguna vascular. En caso de formarse una hernia femoral, el septo femoral se desplaza hacia delante apretando el linfonodo y formando un espacio que deja pasar los órganos internos; estos se propagan hacia abajo, entre las láminas superficial y profunda de la cara anterior de la fascia lata. Al llegar al lugar más débil de la fascia lata (el hiato safeno), el saco herniario extiende la fascia cribosa y se desplaza por debajo de la piel, a través del agujero ovalado, que es para el canal femoral como un orificio externo. SEGMENTO SUPERIOR DEL CONDUCTO FEMORAL. Presenta tres paredes:[141] a. ANTERIOR. Formada por la fascia cribosa (de Hesselbach). Principalmente da paso al arco o cayado de la vena safena magna o interna: hiato safeno o fosa oval. b. POSTEROLATERAL. Hoja profunda de la fascia lata, que cubre al músculo iliopsoas. c. POSTEROMEDIAL. Formada por el pectíneo y el aductor largo. d. EXTREMO SUPERIOR. Formado por el anillo femoral o laguna vascular o anillo femoral. e. EXTREMO INFERIOR. Corresponde a la desembocadura de la vena safena magna o interna en la vena femoral. El canal o conducto femoral contiene a la arteria (lateralmente), la vena (medialmente) y el infundíbulo o embudo femoral (entre la vena y el borde lateral del ligamento lagunar o de Gimbernat). SEGMENTO MEDIO DEL CONDUCTO FEMORAL. Presenta: a. POR DELANTE. La lámina de la fascia que tapiza la cara profunda del músculo sartorio. b. MEDIALMENTE. El músculo aductor largo. c. LATERALMENTE. Músculo vasto medial. SEGMENTO INFERIOR O CANAL ADUCTORIO O CONDUCTO DE HUNTER. Este canal establece una comunicación entre la región anterior del muslo y la fosa o hueco poplíteo, formado:[142] a. AFUERA. Fibras aponeuróticas del músculo vasto medial. B. ADENTRO. Hoja profunda de la fascia del músculo sartorio y fibras aponeuróticas oblicuas o arciformes que van del músculo vasto medial al tendón del músculo del aductor magno. C. ATRÁS. Tendón del músculo del aductor mayor y largo, y el tabique intermuscular interno.

140 Snell RS. Anatomía Clínica. 6º e4d. México: Ed. Mc Graw-Hill Interamericana; 2002. p. 559 141 Ibíd. p. 896 142 Williams P. Warwick R. Gray Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat; 1985, t. I, p. 800

273

Omar Campohermoso Rodríguez

Región: 1. Triángulo Femoral de Scarpa, 2. Fosa Poplítea y 4. Fascia Femoral

Trígono Femoral En el tercio superior de la cara anterior del muslo se encuentra el trígono femoral o triángulo de Scarpa (o de Hesselbach), limitado por:[143] 1. LÍMITE SUPERIOR. El ligamento inguinal o femoral. 2. LÍMITE LATERAL. El borde interno del sartorio, 3. LÍMITE MEDIAL. El borde interno del aductor largo.

Fosa o Rombo Poplíteo Delimitado por:[144] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

SUPEROEXTERNO. Músculo bíceps femoral. SUPEROINTERNO. Músculos semimembranoso, semitendinoso. gracilis y sartorio. INFEROINTERNO. Músculo gastrocnemio medial o interno. INFEROEXTERNO. Músculo gastrocnemio lateral o externo y plantar delgado. PISO. El triángulo poplíteo del fémur, la cápsula articular y músculo poplíteo. TECHO. Aponeurosis o fascia poplítea. CONTENIDO. Vasos y nervios poplíteos (escala poplítea: arteria , vena y nervio tibial

Canal Cruropoplíteo El canal cruropoplíteo, pasa entre la cara anterior del músculo sóleo y los músculos profundos del grupo posterior de la pierna. Por su extremo proximal, el canal se inicia en la fosa poplítea. El propio orificio del canal está limitado por delante por el músculo poplíteo, y por detrás, por el arco tendinoso del músculo sóleo. En el canal cruropoplíteo se alojan los nervios y vasos procedentes de la fosa poplítea.

143 144

274

Gardner E. Gray D. O`Rahilly R. Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat S. A. 1967. p. 278 Orts Llorca F. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 461 - 462

Anatomía Humana Práctica

13º Lección

Primera Parte Miología del Miembro Inferior II

275

Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Inferior. Miología: •

Músculos: De la pierna y el pie

Objetivos de la práctica: • •

Mostrar y describir los músculos de la región de la pierna y el pie. Describir la forma, la inserción de origen y distal, su inervación y acción.

Tarea Teórica: 1. Dibujar los músculos tibial anterior, extensor de los dedos, extensor del hallux, el tríceps sural y los músculos de la planta del pie. 2. Indicar las inserciones del ligamento en onda y los elementos que contiene. 3. Indicar los límites del canal del pulso tibial. 4. Definir: Ruptura de tendón de Aquiles, ganglión y tenosinovitis.

276

Anatomía Humana Práctica

Músculos y Fascias del Miembro Inferior MÚSCULOS DE LA PIERNA O CRURA Los músculos de la pierna o crura (lat. crura, crus = pierna, pilar) constan de tres grupos músculares: 1) anterior, 2) externo o lateral y 3) posterior (dispuesto en dos capas: superficial y profunda). Cada grupo se encuentra separado del otro por el esqueleto de la pierna, la membrana interósea y dos tabiques o septos intermusculares (anterior y externo). Los músculos del grupo lateral son, preferentemente, flexores y pronadores del pie; los del grupo anterior, extensores del pie; los del grupo posterior, en lo primordial, son flexores y supinadores del pie.[145] GRUPO MUSCULAR ANTERIOR Estos músculos se hallan en el espacio situado entre la cara externa de la tibia (por dentro), el peroné y el tabique intermuscular (por fuera) y el ligamento interóseo por detrás. Los mencionados músculos son: 1) el tibial anterior, 2) el extensor propio del dedo gordo o extensor largo del hallux, 3) el extensor común de los dedos o extensor largo de los dedos y 4) el peroneo anterior o fibular tercero o tertius.

Tibial Anterior Es un músculo largo, de forma prismático triangular. Se encuentra a lo largo de la cara externa de la tibia; está superficialmente ocupando la posición más medial de todo éste grupo muscular. Se extiende de la de la tibia hacia el dorso del pie. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba en: 1) la tuberosidad (anterior) de la tibia, 2) en el códilo externo

de la tibia y el tubérculo del de Gerdy (situado entre la tuberosidad y el cóndilo lateral de la tibia), 3) dos tercios superiores de la cara lateral de la tibia, 4) la parte superior e interna del ligamento interóseo, 5) el cuarto superior de la cara profunda de la aponeurosis de la pierna y 6) el tabique fibroso intermuscular. Por abajo en: 1) la parte anteroinferior de la cara interna del primer cuneiforme o cuña medial y 2) en la parte inferior e interna de la base del primer metatarsiano. En su trayecto, se aloja en el canal tendinoso debajo del retináculo de los músculos extensores inferiores o ligamento anular anterior del tarso. En el lugar de inserción inferior puede observarse la pequeña bolsa subtendinosa del músculo tibial anterior. IRRIGACIÓN. Arteria tibial anterior. INERVACIÓN. Nervio peroneo o fibular profundo o tibial anterior (L4-L5, S1). ACCIÓN. Flexiona el pie (flexión dorsal), aductor y rotador medial del pie, levantando su borde medial (inversión). RELACIONES. 1) En la pierna está si­tuado por debajo de la piel y de la fascia tibial, por delante de la membrana interósea, por fuera de la tibia, por dentro del peroné, del extensor común y luego del extensor del dedo hallux. 2) Su borde lateral y posterior es seguido por los vasos tibiales anteriores. 3) En el retinaculo extensor está por fuera del ligamento frondiforme 4) En el pie cruza la articulación tibiotarsiana y el escafoides.

145 Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. III p. 410

277

Omar Campohermoso Rodríguez

Extensor Largo del Hallux o Extensor Propio del dedo Gordo Es un músculo delgado, que se aloja profundamente entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la parte media de la cara interna del peroné o

fíbula y 2) la parte vecina del ligamento o membrana interósea. Por abajo se inserta, en la cara dorsal de la base de la segunda falange o falange distal del hallux. Una parte de sus fascículos se une a la base de la falange proximal. En su trayecto, pasa por debajo del retináculo de los músculos extensores inferiores o ligamento anular anterior del tarso, ocupa la misma vaina que los vasos y nervios tibiales anteriores; está cubierto por la aponeurosis dorsal del pie y por la piel. IRRIGACIÓN. Arteria tibial inferior. INERVACIÓN. Es inervado por el peroneo profundo o tibial anterior (L4-L5; S1). ACCIÓN. Extiende el dedo grueso o hallux del pie; participa en la flexión (flexión dorsal) y rotación medial del pie levantando su borde medial. RELACIONES. 1) En la pierna está en relación con el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, del cual se desprende en la parte inferior para hacerse superficial. 2) En el pie sigue el borde medial del pedio; de la arteria tibial anterior, que en la pierna está situada en la parte medial pasa por debajo de él y gana la parte lateral de su tendón al llegar a la cara dorsal del pie.

Musculos 1. Tibial Anterior, 2. Flexor Largo de los Dedos y 3. Flexor Largo del Hallux (Olson)

Extensor Largo de los Dedos o Extensor Común de los Dedos Es un músculo alargado, que se extiende desde la tuberosidad tibial al pie y se divide hacia abajo en cuatro tendones. Se sitúa por fuera del tibial anterior y por encima del extensor largo del hallux.

278

Anatomía Humana Práctica

1.

2. 3. 4.

5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la cóndilo lateral de la tibia, 2) los dos tercios

superiores de la cara interna o medial del peroné o fíbula, 3) la parte externa o lateral de la membrana interóseo, 4) la cara profunda de la aponeurosis de la pierna o fascia crural, en su parte superior, 5) en los tabiques fibrosos intermusculares. Después el músculo se dirige hacia abajo, se estrecha sucesivamente y pasa a un tendón largo, estrecho, que se aloja debajo del retináculo de los músculos extensores inferiores o ligamento anular anterior. Por abajo, antes de entrar en el canal, el tendón se divide en cinco tendones delgados y asilados, que, al pasar a la cara dorsal, se insertan: cuatro tendones, en las falanges de los cuatro dedos (del 2º al 5º), de la siguiente manera: 1) en la extremidad posterior o base de la segunda falange o falange media de los cuatro últimos dedos del pie, (por una cintilla media) y 2) en la cara superior de la tercera falange o falange distal (por dos cintillas laterales). El quinto tendón se inserta en la base del quinto metatarsiano. Es frecuente que éste tendón se fusione con el músculo peroneo o fibular tercero, inconstante, que se origina en el tercio inferior de la fíbula y en la membrana interósea y va a insertarse también en la base del quinto metatarsiano.[146] IRRIGACIÓN. Arteria tibial anterior. INERVACIÓN. Este músculo recibe ramos del nervio peroneo o fibular común o ciático poplíteo externo y un ramo del nervio fibular profundo o tibial anterior (L4-S5; S1). ACCIÓN. Extiende los cuatro últimos dedos del pie (2°,3°, 4° y 5°), flexiona el pie (flexión dorsal) y junto con el músculo peroneo tercero es abductor y rotador lateral, levanta el borde externo del pie (participa en su pronación). RELACIONES. 1) En la pierna está en relación: por dentro, con el tibial anterior, del cual está separado en la parte inferior por el extensor largo del hallux; por detrás, está en relación con el peroné y con membrana interósea. 2) En el pie, sus tendones cubren el músculo pedio.

Peroneo Anterior o Fibular Tercero o Tertius Es un músculo inconstante (muy frecuente en nuestro medio), delgado, situado en la parte inferior y externa de la región. Frecuentemente se confunde por arriba con el músculo extensor largo de los dedos. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba en: 1) el tercio inferior de la cara interna o medial del peroné o

fíbula, 2) la parte vecina de la membrana o ligamento interóseo y 3) del tabique intermuscular anterior. Por abajo en: la cara dorsal de la base del 5° metatarsiano. IRRIGACIÓN. Arteria tibial anterior. INERVACIÓN. Ramos provenientes del nervio peroneo superficial y peroneo profundo. ACCIÓN. Auxiliar del extensor largo de los dedos, flexor, abductor y rotador lateral del pie. RELACIONES. 1) En la pierna se encuentra por fuera del extensor largo de los dedos y está en relación hacia fuera con los peroneos laterales. 2) En el pie, su tendón cubre el músculo pedio. GRUPO MUSCULAR EXTERNO O LATERAL

Este grupo está comprendido por dos músculos: 1) el fibular breve o peroneo lateral corto y 2) el fibular largo o peroneo lateral largo.

Peroneo Lateral Corto o Peroneo o Fibular Breve o Corto Es un músculo aplanado, muscular por arriba y tendinoso por abajo. Se encuentra en la cara externa de la fíbula, debajo del músculo peroneo largo, cursa el borde lateral del pie hacia el 5º metatarsiano. 146

Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana. Moscú: Ed. Mir. 1984; t. I, p. 425

279

Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) los dos tercios inferiores de la cara externa o

lateral (borde anterior y lateral de la fíbula) 2) el tabique intermuscular anterior y 3) el tabique intermuscular externo. Por abajo se inserta, en la tuberosidad del quinto metatarsiano. En su trayecto contornea por detrás el maléolo lateral, el tendón va hacia delante, por el lado externo del calcáneo. IRRIGACIÓN. Arterias peronea y tibial anterior. INERVACIÓN. Nervio peroneo superficial o músculocutáneo [(L4) L5; S1]. ACCIÓN. Extensor, abductor, rotador lateral del pie y levanta su borde lateral (eversión). RELACIONES. Situado debajo del peroneo largo.

Peroneo Lateral Corto

Peroneo Lateral Largo (olson)

Peroneo Lateral Largo o Peroneo o Fibular Largo (Músculo Estribo) Es muscular por arriba y tendinoso por abajo, se encuentra en la cara lateral de la pierna, por fuera del peroneo corto. En la mitad superior se encuentra directamente sobre la fíbula y en la mitad inferior cubre el músculo peroneo corto, cursa diagonalmente la planta del pie hacia el 1º metatarsiano. 1.

2. 3.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) el cóndilo lateral o tuberosidad externa de la tibia,

2) la cara anterior y lateral de la cabeza del peroné o fíbula, 3) el tercio superior de la cara externa del peroné y 4) los tabiques intermusculares anterior y externo. Por abajo, termina en el tubérculo lateral de la base del 1° metatarsiano y envía expansiones fibrosas a la primera cuña, al 2° metatarsiano y al 1° músculo intermetatarsiano o interóseo dorsal. En su trayecto el músculo pasa o cruza el ligamento colateral fibular de la articulación talocrural o tibiotarsiana con el tendón del músculo peroneo corto, a éste nivel ambos tendones están cubiertos por una misma vaina fibrosa, sigue por la cara externa del calcáneo, debajo de la tróclea fibular, pasa a la planta, se aloja en el surco del tendón del músculo peroneo largo y, atraviesa el pie oblicuamente, hasta su inserción inferior. IRRIGACIÓN. Arterias inferior lateral de la rodilla, peronea y tibial anterior. INERVACIÓN. Nervio peroneo superficial o musculocutáneo [(L4) L5; S1].

280

Anatomía Humana Práctica

4. 5.

ACCIÓN. Extensor (flexión plantar), abductor y rotador lateral del pie, bajando su borde

medial y eversión. Mantiene el arco transverso del pie. RELACIONES. 1) En la pierna está en relación: por fuera, con la aponeurosis y la piel. 2) Por dentro, con el peroné y con el peroneo lateral corto. 3) Por delante, con el extensor común. 3) Por detrás, con el soleo y con el peroneo flexor. 4) En la parte supe­rior es atravesado por el nervio peroneo común. 5) En la gargan­ta del pie cruza la cara externa de la articulación tibiotarsiana, ence­rrada en una vaina fibrosa o retináculo peroneal superior, por detrás del maléalo externo. 6) En el calcáneo por detrás de la polea de los peroneos y recubierto por el retináculo peroneal inferior. 7) En la planta del pie sigue el plano óseo, por delante del tubérculo del cuboides. GRUPO MUSCULAR POSTERIOR

Este grupo muscular se encuentra por detrás del esqueleto de la pierna, del ligamento interóseo y del tabique intermuscular externo. Está constituido por ocho músculos dispuestos en dos planos: a) profundo (1. poplíteo, 2. flexor largo común de los dedos o flexor largo de los dedos, 3. tibial posterior y 4. flexor largo propio del dedo gordo o flexor largo del hallux) y b) superficial (tríceps sural [1. soleo y gastrocnemios o gemelos, 2. medial y 3. lateral] y 4. el plantar delgado).

Poplíteo Es un músculo corto, aplanado y triangular; que se encuentra en la cara posterior de la cápsula de la articulación de la rodilla (lat. poples = corva de la rodilla). 1.

INSERCIONES. Por arriba origina en: una fosita ósea ubicado por debajo y detrás de la

tuberosidad del cóndilo externo o lateral del fémur y el ligamento poplíteo arqueado. Por abajo se inserta en: la cara posterior de la tibia (por encima de la línea oblicua o línea del músculo sóleo) y sobre el labio superior de ésta línea. 2. IRRIGACIÓN. Arteria poplítea. 3. INERVACIÓN. Nervio tibial (L5; S1-S2) 4. ACCIÓN. Flexiona la pierna sobre el muslo, además le otorga un movimiento de rotación medial. Tira de la cápsula de la articulación de la rodilla. 5. RELACIONES. 1) Cubierto por los gastrocnemios, el plantar delgado, los vasos poplíteos y el nervio tibial. 2) Cubre a su vez la parte posterior de la articulación de la rodilla (bolsa serosa).

Flexor Largo de los Dedos o Flexor Largo Común de los Dedos o Flexor Tibial Es un músculo alargado y el más medial de todo éste grupo situándose en la cara posterior de la tibia. Su porción inferior se divide en cuatro porciones. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) la parte interna del labio inferior de la línea oblicua

de la tibia o línea del músculo sóleo, 2) el tercio medio de la cara posterior de la tibia, 3) en un tabique fibroso intermuscular. A nivel del maléolo interno las fibras musculares se reúnen en un tendón y pasan por detrás de éste maléolo, para luego atravesar el canal calcáneo interno, cruza al flexor largo del hallux (quiasma tendinoso plantar) y llegar así a la región plantar. Por abajo, terminan insertándose en la base de la tercera falange de los dedos (2º al 5º) (son homólogos del músculo flexor profundo o perforante de los dedos de la mano); antes de su inserción cada tendón perfora el tendón del músculo flexor breve de los dedos. IRRIGACIÓN. Arteria tibial posterior. INERVACIÓN. Nervio tibial (L5; S1-S2). ACCIÓN. Flexiona los cuatro últimos dedos del pie y extiende (flexión plantar) el pie sobre la pierna.

281

Omar Campohermoso Rodríguez 5.

RELACIONES. 1) En la pierna, lo cubre el músculo soleo y él a su vez cubre la tibia y cruza

al tibial posterior (quiasma tendinoso crural). 2) En la garganta del pie, se desliza con el paquete vasculonervioso tibial posterior, por el canal calcáneo medial. 3) En la planta del pie, cubre el abductor del dedo hallux. Presta inserción a los cuatro músculos lumbricales y al accesorio.

Tibial Posterior (“Tibioperoneo”) Es un músculo aplanado, muscular por arriba y tendinoso por abajo. Se encuentra entre el flexor largo de los dedos (por dentro de él) y el flexor largo del hallux (por fuera). 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) los dos tercios superiores de la cara posterior de la tibia, 2) la parte externa del labio inferior de la cresta oblicua de la tibia o línea del músculo sóleo, 3) los dos tercios superiores de la cara interna o medial del peroné o fíbula, 4) el ligamento o membrana interósea y 5) los tabiques o septos fibrosos. En su trayecto de descenso, el músculo se continúa en un tendón largo es cruzado por el flexor largo de los dedos (quiasma tendinoso crural), que al pasar por un canal especial debajo del retináculo de los músculos flexores rodea por atrás el maléolo medial y pasa a la planta. Por abajo, se inserta en: 1) el tubérculo o tuberosidad del escafoides o hueso navicular, 2) los tres cuneiformes, el cuboides y la extremidad posterior de los metatarsianos 2º, 3º y 4º. IRRIGACIÓN. Arterias tibial posterior y peronea. INERVACIÓN. Nervio tibial (L5; S1-S2). ACCIÓN. Extiende el pie, es aductor y rotador medial del pie (supinador o inversión). RELACIONES. 1) En la pierna está situado entre los dos flexores largos y cubierto por ellos, por el soleo y por los vasos y nervios tibiales posteriores. 2) En la garganta del pie corre a lo largo del borde posterior del maléolo interno.

Flexor Largo del Hallux o Flexor Largo Propio del Dedo Gordo o Flexor Peroneo Es el músculo más externo del plano profundo. Se localiza en la cara posterior y cubre un poco el músculo tibial posterior. 1.

2. 3. 4.

5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: 1) los tres cuartos inferiores de la cara posterior del

peroné o fíbula, 2) los tabiques o septos fibrosos intermusculares y 3) la parte inferior del ligamento o membrana interósea. Dirigiéndose hacia abajo, se continúa en un tendón largo, que, alojándose debajo del retináculo de los músculos flexores, pasa a la planta del pie, situándose en un surco particular entre el talus o astrágalo y el calcáneo. En éste lugar el tendón pasa por debajo del tendón del músculo flexor largo de los dedos (quiasma tendinoso plantar), cediéndole parte de sus fascículos fibrosos. Posteriormente se dirige hacia delante. Por abajo, se inserta en: la extremidad posterior de la segunda falange o falange distal. IRRIGACIÓN. Arteria peronea. INERVACIÓN. Es inervado por el tibial (L5; S1-S2). ACCIÓN. Es flexor de la segunda falange del hallux sobre la primera y ésta a la vez sobre el primer metatarsiano. También participa en la flexión de los 2° a 5° dedos a expensas de los fascículos fibrosos, añadidos a los tendones del músculo flexor largo de los dedos; extiende del pie (flexión plantar). RELACIONES. 1) En la pierna está cubierto por el soleo y por el tendón calcáneo. 2) Cubre el peroné. 3) La arteria peronea, colocada primeramente en su cara posterior, penetra en seguida en el espesor del músculo. 4) En el pie se halla dentro de un canal anteroposterior, formado por el flexor corto del dedo hallux y el aductor oblicuo.

282





Anatomía Humana Práctica

Músculos: 1. Flexor Largo de los Dedos, 2. Tibial Posterior, 3. Flexor Largo del Hallux (Parker)

Tríceps Sural, Músculo de las Bailarinas Es un músculo muy voluminoso que está constituido a la vez por: el sóleo y el gastrocnemio o gemelos (lat. sura = pantorrilla). 1. SÓLEO. Es un músculo ancho y muy grueso, que se encuentra por detrás del plano profundo de los músculos posteriores de la pierna (lat. solum = suela, de zapato, planta del pie). Está cubierto por los músculos gastrocnemios. a. INSERCIONES. Por arriba, presenta dos fascículos que se originan: 1) el fascículo peroneo o fibular, que nace de la cara posterolateral de la cabeza del peroné o fíbula, en la mitad superior de su borde lateral y del cuarto superior de su cara posterior; y 2) el fascículo tibial, que nace del labio inferior de la mitad interna de la línea oblicua de la tibia o línea del músculo sóleo y en el tercio medio del borde interno o medial de este hueso. Las inserciones de los fascículos fibular y tibial forman el arco tendinoso del sóleo, la cual se relaciona por su borde cóncavo con los vasos poplíteos y el nervio tibial o nervio ciático poplíteo interno; por su borde posterior convexo se originan los fascículos musculares que se entremezclan con los fascículos fibulares y tibiales. Por abajo, las fibras del sóleo se reúnen en el tendón calcáneo o de Aquiles (tendón común para los tres músculos: gemelo interno, gemelo externo y sóleo), el cual termina insertándose en la tuberosidad calcánea. En el lugar de inserción se observa la bolsa del tendón calcáneo. b. RELACIONES. Cubierto por detrás por los gastrocnemios y el plantar delgado, cubre a su vez los vasos tibiales posteriores y los músculos profundos. Sus dos bordes, externo e interno, sobresalen de los gastrocnemios, haciéndose superficiales. 2. GASTROCNEMIOS O GEMELOS. Son dos músculos voluminosos, separados por arriba y unidos por bajo (gr. gaster = vientre, barriga). Cubren el sóleo. a. INSERCIONES. Por arriba se origina: 1) el gastrocnemio medial se inserta en la cara superior del cóndilo interno o medial del fémur, por detrás y debajo del tubérculo del aductor magno o mayor, sobre el casquete condíleo medial; 2) gastrocnemio lateral en

283

Omar Campohermoso Rodríguez

b.

c. d. e.

la parte posterior del cóndilo externo o lateral y en el casquete condíleo lateral: cápsula articular de la rodilla (a través de un sesamoideo, fabella). Por abajo se fusionan y forman el tendón de Aquiles, mismo que se inserta en la tuberosidad calcánea, cara posterior. RELACIONES. 1) En la parte superior, los gastrocnemios están cubiertos por la piel y separados uno de otro por un espacio angular en V, que constituye la mitad inferior del rombo poplíteo. 2) Después de su unión, cubren los músculos más profundos de la pierna (el sóleo y el poplíteo). 3) El soleo cubre a su vez todos los músculos flexores de la pierna. IRRIGACIÓN. Arterias tibial posterior y peronea. INERVACIÓN. Nervio tibial (L4-L5; S1-S2). ACCIÓN. El músculo tríceps sural flexiona la pierna a nivel de la rodilla, produce la extensión, aducción y rotación medial del pie, levanta el calcáneo y con el pie fijo tira de la pierna y el muslo hacia atrás.



Músculos: 1. Plantar Delgado y Soleo y 2. Gastrocnemios (Parker)

Plantar Delgado o Plantar Es un músculo rudimentario y tendinoso, constante en nuestro medio. Su vientre muscular es fusiforme y breve, su tendón se denomina “nervio de los inocentes”. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: la parte más elevada del cóndilo externo o

lateral del fémur, en el tendón de origen del gastrocnemio lateral y del casquete condíleo correspondiente. Por abajo se inserta en: la cara posterior del calcáneo por dentro del tendón de Aquiles. Su tendón terminal, largo y delgado, sigue el borde medial del tendón calcáneo. IRRIGACIÓN. Arteria poplítea. INERVACIÓN. Nervio tibial (L4-L5, S1). ACCIÓN. Es un débil auxiliar de los gastrocnemios. Además, tensa la cápsula de la articulación de la rodilla. RELACIONES. Se encuentra entre los gemelos o gastrocnemios y el sóleo.

284

MÚSCULOS DEL PIE

Anatomía Humana Práctica

Se encuentran agrupados en dos regiones: 1) Músculos De La Región Dorsal (el pedio o extensor corto de los dedos) y 2) Músculos De La Región Plantar, éste último a la vez se divide en tres grupos: 1) medio o mediano o celda media (plano profundo o plano de los músculos interóseos [dorsales y plantares], plano medio [lumbricales y accesorio del flexor largo común o cuadrado plantar] y plano superficial [flexor corto plantar de los dedos]), 2) externo o lateral o celda externa (plano profundo [flexor corto y oponente del dedo menor o 5°] y plano superficial [abductor del dedo menor o 5°]) e (3) interno o medial o celda interna (plano profundo [flexor corto y aductor del dedo gordo o hallux] y plano superficial [abductor del dedo gordo o hallux]). La descripción de los músculos del pie se lo realiza tomando en cuenta el eje del miembro inferior, el cual pasa por el segundo dedo.[147]

Músculos: 1. Pedio, 2. Interóseo Dorsales, 3. Interóseos Plantares (Olson)

Músculo Extensor Corto de los Dedos o Pedio Es un músculo aplanado y delgado, que se extiende sobre el dorso del pie. Hoy es dividido, innecesariamente, en extensor corto del hallux y extensor corto de los dedos. 1.

2. 3. 4. 5.

147

INSERCIONES. Por detrás se origina en: 1) la parte anterior de la cara superior del calcáneo,

2) en los fascículos fibrosos del seno del tarso y 3) el ligamento anular anterior del cuello del pie. Por delante, se divide en cuatro tendones, que se insertan de la siguiente manera: el primero (extensor corto del hallux) en la base de la primera falange o falange proximal del hallux, los otros tres (extensor corto de los dedos), en los tres dedos siguientes (2º, 3º y 4º dedos). Se confunden con los tendones del extensor largo, al nivel de la articulación metatarsofalángica. No proporciona ningún fascículo al dedo mínimo o 5º dedo. IRRIGACIÓN. Arteria tarsiana lateral, rama perforante de la arteria peronea. INERVACIÓN. Nervio peroneo profundo tibial anterior (L4-L5; S1). ACCIÓN. Extiende los cuatro primeros dedos y las inclina hacia afuera. RELACIONES. 1) Cubierto por la aponeurosis y por los tendones extensores de los dedos, cubre a su vez el esqueleto del pie. 2) Su borde medial, paralelo al tendón del extensor largo del hallux, está en rela­ción con la arteria pedia. 3) Su borde lateral corresponde al cuboides y al quinto metatarsiano. Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Ed. Barcelona: Salvat; 1980. t. I, p. 1180

285

Omar Campohermoso Rodríguez Interóseos Dorsales

Son músculos cortos, de forma prismático triangulares. En número de cuatro y se encuentran por el lado dorsal en los espacios intermetatarsianos. Convergen al segundo dedo (eje del pie). 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Se origina, cada uno en las caras laterales de los metatarsianos de la

siguiente manera: 1) en toda la cara lateral del metatarsiano que está más próxima al eje del pie (segundo dedo) y 2) en la mitad o los dos tercios superiores de la cara lateral del otro metatarsiano. Se inserta: El 1º y 2º interóseos dorsales terminan en la primera falange del segundo dedo; el tercero y el cuarto, en la primera falange del tercero y cuarto dedos respectivamente. IRRIGACIÓN. Arco plantar, arterias metatarsianas plantares. INERVACIÓN. Nervio plantar lateral (S1-S2). ACCIÓN. Flexionan la primera falange y extienden las otras dos y separan los dedos del eje del pie (el eje del pie pasa por el 2º dedo). RELACIONES. Se encuentran entre los espacios intermetatarsianos del pie.

Interóseos Plantares Son estrechos y breves, en número de tres, se encuentran en los espacios interóseos de los 2º3º, 3º-4º y 4º-5º metatarsianos. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina, en los tres últimos metatarsianos en: 1) la parte inferior de la cara

lateral del metatarsiano que mira al eje del pie y 2) el borde inferior y en la base de esos mismos metatarsianos. Se inserta, cada uno en la cara lateral correspondiente de la extremidad posterior de la primera falange o falange proximal, pasando parcialmente a la aponeurosis dorsal. IRRIGACIÓN. Arco plantar, arterias metatarsianas plantares. INERVACIÓN. Nervio plantar lateral (S1-S2). ACCIÓN. Flexionan la primera falange o falange proximal y extienden las otras dos (falanges medias y distales) y aproximan los dedos al eje del pie.

Accesorio del Flexor Largo de los Dedos o Cuadrado Carnoso de Silvio o Cuadrado Plantar Es un músculo pequeño y cuadrilátero. Se aloja debajo del músculo flexor corto de los dedos. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Se origina: Por detrás presenta dos fascículos o cabezas: 1) la cabeza

interna o medial, se inserta, en la parte inferior del canal calcáneo y en la apófisis media de la tuberosidad mayor o interna de éste hueso; y 2) la cabeza externa o lateral se inserta: en la tuberosidad lateral, en la cara inferior del calcáneo y en el ligamento calcaneocuboideo o plantar largo. Se inserta: Por delante en el borde externo del tendón del flexor largo común de los dedos, en el lugar de su división en tendones aislados. IRRIGACIÓN. Arteria plantar lateral. INERVACIÓN. La cabeza externa es inervado por el nervio plantar externo o lateral y la cabeza interna por el nervio plantar interno o medial (S1-S2). ACCIÓN. Corrige la desviación que el flexor largo común provocaría en el movimiento de la flexión de los dedos. Además presenta una débil flexión de los cuatro últimos dedos. RELACIONES. 1) Cubierto por el flexor corto de los dedos 2. Está separado del músculo flexor corto por el nervio y los vasos plantares externos. 3) Descansa sobre el calcáneo.

286

Lumbricales

Anatomía Humana Práctica

En número de cuatro, son delgados y breves; se localizan entre los tendones del músculo flexor largo de los dedos y en la profundidad contactan con los músculos interóseos. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Cada músculo lumbrical tiene su origen en el tendón correspondiente del

músculo flexor largo de los dedos; los tres laterales, por medio de dos cabezas, y el primero, mediante una cabeza. Dirigiéndose hacia delante, los músculos en la región de las articulaciones metatarsofalángicas doblan, por el lado de la cara medial, los 2º - 5º dedos, y pasando a la cara dorsal de éstos dedos, se unen con su aponeurosis dorsal. A veces los músculos lumbricales se insertan en las cápsulas articulares y llegan incluso hasta las falanges proximales. Entre los músculos lumbricales y el ligamento metatarsiano transverso profundo están las bolsas mucosas de los músculos lumbricales del pie. IRRIGACIÓN. Arterias plantares, lateral y medial. INERVACIÓN. Nervio plantar medial (1º y 2º) y nervio plantar lateral (3º y 4º) (L5; S1-S2). ACCIÓN. Flexionan las falanges proximales de los 2º-5º dedos, extendiendo al mismo tiempo las falanges medias y distales de los mismos dedos. RELACIONES. Cubren el aductor del dedo hallux y los inter­óseos.

Músculos: 1. Accesorio del Flexor y Lumbricales, 2. Flexor Corto de los Dedos (Olson)

Flexor Corto Plantar de los Dedos Ocupa la posición mediana en el pie, situándose bajo la aponeurosis plantar. Es un músculo de forma cuadrilátera, que por delante se divide en cuatro tendones. 1.

2. 3.

INSERCIONES. Por detrás se origina en: 1) la tuberosidad interna o medial del calcáneo, 2)

tercio posterior de la cara profunda de la aponeurosis plantar media y 3) en los septos o tabiques interno y externo. A nivel de los dedos cada tendón se divide en dos cintillas (tendón perforado) que rodean al tendón del flexor largo común (tendón perforante), para posteriormente reunirse en la cara dorsal de éste tendón e insertarse en los bordes laterales de la cara inferior de la segunda falange o falange media, de cada uno de los dedos 2º a 5º. IRRIGACIÓN. Arterias tibial posterior, plantares, lateral y medial. INERVACIÓN. Es inervado por el plantar interno o medial (L5, S1).

287

Omar Campohermoso Rodríguez 4. 5.

ACCIÓN. Flexiona la falange media de los cuatro últimos dedos. RELACIONES. 1) Separado de la piel solamente por la fascia plantar, cubre los músculos y

vasos profundos de la planta del pie. 2) A cada lado confina con los bordes de las regiones plantares interna y externa.

Flexor Breve del Hallux o Flexor Corto del Dedo Gordo Es un músculo corto, grueso. Presenta una inserción posterior simple y una inserción anterior doble. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por detrás se origina en: 1) la cara inferior del escafoides o navicular, 2) cara

inferior del tercer cuneiforme y 3) las expansiones del tendón tibial posterior. El tendón del músculo junto con el tendón del abductor del dedo hallux. Por delante: se insertan en los huesos sesamoideos lateral y medial y en la base de la falange proximal del hallux, separándose de tal manera en dos tendones distales, cada uno de los cuales pertenece, correspondientemente, a las cabezas lateral y medial. IRRIGACIÓN. Arteria plantar medial y arco plantar. INERVACIÓN. El fascículo interno o cabeza medial es inervado por el plantar interno o medial (L5-S2) y el fascículo externo o cabeza lateral por el plantar externo o lateral. ACCIÓN. Flexión del hallux o dedo grueso. RELACIONES. 1) Cubierto por el abductor y el tendón del flexor largo de hallux, que corre entre sus dos porciones, cubre el primer metatarsiano y el tendón del peroneo lateral largo. 2) Está comprendido entre el ab­ductor y el aductor.

1. Abductor del Hallux y Abductor del 5º dedo, 2. Flexor corto y Aductor del Hallux, y Flexor del 5º dedo

Aductor o Aproximador del Hallux o Dedo Gordo Se encuentra por fuera del flexor corto y está formado por dos fascículos: aductor oblicuo y aductor transverso del dedo gordo. Este músculo aproxima el hallux al eje del pie. El eje del pie pasa por el segundo dedo, por lo tanto es aproximador 1.

INSERCIONES. Se origina, por detrás el fascículo oblicuo nace en: 1) la cara inferior (cresta)

del hueso cuboides y del ligamento calcaneocuboideo inferior o plantar mayor, 2) del tercer cuneiforme y 3) de la base del tercer y cuarto metatarsianos.

288

Anatomía Humana Práctica

2. 3. 4. 5.

El fascículo transverso nace: en los ligamentos glenoideos de las articulaciones metatarsofalangicas: tercera, cuarta y quinta, y en el ligamento intermetatarsiano profundo. Por delante el aductor oblicuo termina en el sesamoideo externo o lateral (y por intermedio de éste en la parte lateral de la base de la primera falange), y el aductor transverso termina en el tendón del extensor largo y en la vaina del flexor largo del dedo gordo o hallux. El abductor del hallux se encuentra oculto por el flexor corto de los dedos, por los tendones del flexor largo o común, con el cuadrado plantar. Se aplica sobre la segunda fila del tarso, los metatarsianos y los músculos intermetatarsianos o interóseos. IRRIGACIÓN. Arterias metatarsianas plantares y dorsales, ramos perforantes de la arteria arqueada. INERVACIÓN. Es inervado por el plantar lateral o externo (S1- S2). ACCIÓN. Es flexor y aductor del dedo hallux o grueso. RELACIONES. 1) Cubierto por el flexor corto plantar y por los ten­dones del flexor largo. 2) Cubre a su vez el esqueleto del pie.

Abductor o Separador Hallux o del Dedo Gordo Es un músculo que se encuentra superficialmente y que ocupa toda la longitud medial del pie. Separa el halux del eje del pie. [148] 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Se origina, por detrás en: 1) en la apófisis medial de la tuberosidad del

calcáneo, 2) la parte inferior y anterior del ligamento anular interno o retináculo de los flexores del tarso, 3) el tubérculo del navicular o hueso escafoides, 4) la cara profunda de la aponeurosis plantar y 5) el tabique o septo intermuscular interno. Se inserta por delante en: el sesamoideo interno y en el lado interno o cara medial de la extremidad posterior o base de la primera falange o falange proximal del primer dedo o hallux. IRRIGACIÓN. Arteria plantar medial. INNERVACIÓN. Es inervado por el plantar interno o medial (L5; S1). ACCIÓN. Es flexor y abductor del dedo hallux o grueso, lo separa del segundo dedo. RELACIONES. Cubierto por una fascia, cubre a su vez los demás músculos de la región del dedo hallux. Por su borde interno está en relación con la piel; por su borde externo, con el flexor corto y con el tendón del flexor largo de los dedos.

Flexor Corto del Dedo Menor o 5° Dedo Es un músculo corto, fusiforme, que se halla a lo largo del borde externo del 5° metatarsiano. 1. INSERCIONES. Se origina por detrás en: 1) la vaina del peroneo lateral largo a la altura del cuboides y 2) la base del quinto metatarsiano. Se inserta por delante en: la cara inferior de la extremidad posterior o base de la primera falange o falange proximal del quinto dedo y sobre el cartílago glenoideo de la articulación metatarsofalángica. 2. IRRIGACIÓN. Arteria plantar lateral. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el plantar externo o lateral (S1-S2). 4. ACCIÓN. Flexiona la falange proximal del 5° dedo. 5. RELACIONES. Está comprendido entre el músculo abductor y el plano óseo.

Oponente del Dedo Menor o 5º Dedo Es un pequeño fascículo muscular, que se encuentra medialmente al flexor corto, con el cual esta más o menos confundido en sus orígenes. 148

Kendall FP. Músculos. 4º ed. Madrid: Ed. Marban; 2000. p.191

289

Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Sus inserciones de origen o posteriores están en el cuboides y base del 5º

metatarsiano. Termina insertándose en los dos tercios anteriores de la diáfisis del 5º metatarsiano. Es un músculo inconstante. INERVACIÓN. Es inervado por el plantar externo. ACCIÓN. Desplaza medialmente el 5º metatarsiano. RELACIONES. Está comprendido entre el músculo abductor y el plano óseo.

Abductor del Dedo Menor o 5° Dedo Se encuentra a lo largo del borde externo de la región plantar. Se localiza por debajo de la aponeurosis plantar. 1.

2. 3. 4. 5.

INSERCIONES. Por detrás se origina en: 1) la apófisis lateral de la tuberosidad del calcáneo y

en la apófisis medial de la misma tuberosidad, 2) la cara profunda de la aponeurosis plantar, 3) el tabique o septo intermuscular externo y 4) el tubérculo del quinto metatarsiano. Por delante se insertan en: la parte externa de la extremidad posterior o base de la primera falange o falange proximal del dedo pequeño o 5º dedo. En su trayecto cubre el cuadrado plantar, el ligamento plantar largo, contenido en su vaina y el flexor corto del 5º dedo. IRRIGACIÓN. Arteria plantar lateral. INERVACIÓN. Es inervado por el plantar externo o lateral (S1-S2). ACCIÓN. Es flexor y abductor del dedo pequeño o 5º dedo. RELACIONES. Cubierto por la fascia, cubre a su vez el accesorio del flexor largo y el peroneo lateral largo. Su borde interno está en relación con el flexor corto plantar. FASCIAS DEL MIEMBRO INFERIOR FASCIA CRURAL

La fascia de la pierna (aponeurosis crural), es continuación directa de la fascia lata, pero esta expresada mucho más débilmente. La fascia crural envía a la profundidad dos septos intermusculares: uno anterior y otro posterior, que forman los lechos fasciales, para los grupos musculares anterior, posterior y lateral. Se debe señalar que el lecho fascial posterior está dividido por el septo frontal en los lechos superficial y profundo. El septo intermuscular anterior, partiendo de la fascia de la pierna, separa el grupo muscular anterior del lateral, y el septo intermuscular posterior pasa entre los grupos musculares lateral y posterior.

290

Anatomía Humana Práctica

En el tercio inferior de la cara anterior de la pierna, la fascia crural está desarrollada débilmente. Por eso se notan bien los fascículos transversos que forman el retináculo superior de los músculos extensores, tensado entre la cresta anterior de la tibia y la cara lateral de la fíbula. En el tercio interno de la región maleolar, la fascia crural forma un engrosamiento, el retináculo inferior de los músculos extensores, en el cual se distinguen un pilar lateral y dos mediales (superior e inferior).

1. RETINÁCULO EXTENSOR SUPERIOR O LIGAMENTO ANULAR O TRANSVERSO. Es un reforzamiento de la fascia crural, mide 3 cm de ancho y se extiende desde el extremo inferior del peroné, por encima del maléolo lateral, hasta el extremo inferior de la tibia y cubre a los músculos extensores y tibial anterior. 2. RETINÁCULO EXTENSOR INFERIOR O LIGAMENTO ANULAR O CRUCIAL. Tiene forma de “V” o de “Y”. Se inserta en el hueco astragalocalcáneo, en la cara superior de la apófisis mayor del calcáneo y en el seno del tarso, sus fibras cursan transversalmente el cuello del pie y se insertan:[149] a. LÁMINA SUPERIOR. Presenta dos hojas: i. HOJA SUPERFICIAL. Cursa por delante de los extensores, se desdobla para envolver a los tendones del tibial anterior y se insertan en la cresta de la tibia. ii. HOJA PROFUNDA. Ligamento en fronda, frondiforme o en onda, se inserta en la apófisis mayor del calcáneo, cursa por debajo de los tendones del extensores, se divide en dos laminas que envuelve a los tendones del extensor de los dedos y al extensor del hallux, se refleja y se insertan en el hueco astragalocalcáneo. b. LÁMINA INFERIOR. Se dirige adentro y abajo y se inserta en el borde interno del pie a nivel del escafoides o navicular y del primer cuneiforme 3. RETINÁCULO PERONEO O FIBULAR. En la cara lateral de la pierna la fascia se engruesa un poco, formando los retináculos superior e inferior de los músculos peroneos o fibulares. Junto con los huesos de la pierna y del pie estos ligamentos retienen los tendones de los músculos peroneos largo y breve. a. SUPERIOR. El retináculo superior está tensado entre el maléolo lateral y el calcáneo. Parte de los fascículos del retináculo se entrecruzan en la lámina profunda de la fascia crural. b. INFERIOR. El retináculo inferior está situado entre el extremo posterior del retináculo extensor inferior a la cara lateral del calcáneo, formando canales osteofibrosos, separados por la polea, donde se alojan los tendones de los músculos peroneos. 4. RETINÁCULO TIBIAL Y DE LOS FLEXORES. En la región del maléolo medial la fascia crural se engrosa, forma el retináculo (de los tendones) de los músculos tibial y flexores, tensado entre el borde posterior y vértice del maléolo medial al tendón calcáneo y la cara medial del calcáneo. Este retináculo participa en la formación de cuatro canales fibrosos aislados. En tres de éstos canales se alojan los tendones de los músculos tibial posterior (el más medial), flexor largo del hallux (el más lateral) y flexor largo de los dedos (entre los dos anteriores), y en medio de los flexores están la arteria y la vena tibiales posteriores y el nervio tibial.

149

Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. III, p. 461

291

Omar Campohermoso Rodríguez FASCIA DEL PIE Las fascias del pie son continuaciones directas de la fascia crural.

Corte transversal a nivel de los metatarsianos. Vainas de los extensores. Compartimentos plantares: Lateral, medial y medio (superficial y profundo) [Testut] 1.

FASCIA DORSAL. Se divide en dos: a. FASCIA SUPERFICIAL. Situada por debajo de la piel, se continúa por detrás y arriba con

el ligamiento anular anterior del tarso o retináculo. En la cara dorsal del pie la fascia es delgada y se fija en puntos óseos aislados. b. FASCIA MEDIA. O fascia del extensor corto de los dedos. c. FASCIA PROFUNDA. La lámina profunda, o fascia interósea dorsal, de ésta fascia separa los músculos interóseos dorsales y los metatarsianos de la cara inferior del músculo extensor corto de los dedos.[150]

Fascia Plantar 2.

FASCIA PLANTAR. a. FASCIA SUPERFICIAL. En el lado plantar del pie la fascia superficial es más gruesa que

en el lado dorsal, además, 150

292

Sinelnikov R. D. Atlas de Anatomía Humana, Ed. Mir, Moscú. 1984. p. 456

Anatomía Humana Práctica

i. FASCIA MEDIA. En la porción media la fascia plantar es muy gruesa y resistente,

denominada aponeurosis plantar, de forma triangular, cuyo vértice se inserta en la tuberosidad del calcáneo, adelante, en la base, se prolonga y divide en cinco cintillas pretendinosas (fibras longitudinales) que se dirigen a los dedos. A nivel de la articulación metatarso-falángica forman un ligamento transverso superficial (fibras transversales) En su trayecto la aponeurosis por su cara interna se fusiona con el músculo flexor breve de los dedos que por aquí pasa. En la región de la tuberosidad calcánea parte de los fascículos de la fascia es continuación del tendón del músculo tríceps crural. La cara externa de la aponeurosis plantar está unida a la piel mediante fascículos conjuntivos aislados. ii. FASCIA INTERNA. Se inserta en la tuberosidad interna del calcáneo y se extiende por delante hasta la base delo dedo hallux, donde se une a la cinta pretendinosa de la aponeurosis media. iii. FASCIA EXTERNA. Hacia atrás se inserta en la tuberosidad externa del calcáneo y por delante se extiende hasta el quinto dedo, se confunde con la fascia plantar media y dorsal. b. FASCIA PROFUNDA. Se extiende del borde externo del primer metatarsiano al borde interno del quinto metatarsiano. Recibe la denominación de fascia interósea plantar y separa los músculos interóseos y a los metatarsianos del resto de los músculos plantares. La fascia plantar superficial y la fascia plantar profunda están unidas por dos septos longitudinales que forman tres vainas fasciales: medial, lateral y media. Cada una de las cuales contiene el grupo correspondiente de los músculos de la cara plantar del pie. VAINAS SINOVIALES DE LOS TENDONES DE LOS MÚSCULOS DEL PIE En la porción distal de la pierna y en la región del pie se encuentran las vainas sinoviales, que contienen los tendones largos de los músculos de la pierna. 1.

2.

3.

4.

VAINAS ANTERIORES. Se distinguen tres vainas anteriores, situadas debajo del retináculo

inferior de los músculos extensores. En cada una se alojan los tendones de los músculos tibial anterior (la más medial), extensor largo de los dedos y peroneo tercero (la más lateral) y el extensor largo del hallux (la más mediana). VAINAS LATERALES. En la cara lateral, debajo del retináculo peroneo, se encuentra la vaina sinovial común de los músculos peroneos, que contiene los tendones de los músculos peroneos. VAINAS MEDIALES. En la cara medial de la articulación talocrural, debajo del retináculo de los músculos flexores, existe tres vainas sinoviales independientes. En la vaina sinovial del tendón del músculo tibial posterior, que se aloja directamente por detrás del maléolo medial, se encuentra el tendón del músculo tibial posterior; un poco hacia atrás está la vaina del tendón del músculo flexor largo de los dedos, que rodea el tendón del músculo flexor largo de los dedos; y aún más hacia atrás se encuentra la vaina sinovial del tendón del músculo flexor largo del hallux, que rodea el tendón del músculo flexor largo del hallux. VAINAS PLANTARES. En la cara plantar las vainas de los tendones de los dedos del pie se unen a las paredes de los canales osteofibrosos que están situados a lo largo de la cara plantar de las falanges de los dedos. En estos canales se alojan los tendones de los músculos flexores de los dedos. La vaina sinovial del tendón del músculo extensor largo del hallux es de todas la más larga.

293

Omar Campohermoso Rodríguez

Vainas del pie. Anterior: 1) Tibial Anterior, 2) Extensor Largo de Hallux y 3) Extensor Largo de los Dedos. Posterior, Medial: 1) Tibial Posterior y 2) Flexor Largo del Hallux. Medio: 1) Flexor Largo de los Dedos. Lateral: 1) Peroneo Largo 2) Peroneo Corto. Atrás: Tendón Calcáneo (Testut)

294

Anatomía Humana Práctica

14º Lección

Primera Parte Angiología del Miembro Inferior

295

Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Inferior. Angiología: •

Vasos: Arteria femoral, poplítea, tibial anterior, pedia, tibial posterior y fibular. Venas superficiales y profundas, linfáticos y ganglios

Objetivos de la práctica: • •

Identificar y describir las arterias, venas y ganglios del miembro inferior. Describir las ramas colaterales y terminales de las arterias, las ramas tributarias de las venas y los grupos ganglionares.

Tarea Teórica: 1. Dibujar los vasos arteriales del miembro inferior en forma esquemática. 2. Dibujar los vasos venosos superficiales del miembro inferior en forma esquemática. 3. Dibujar los grupos ganglionares del la región inguinal. 4. Definir: Arterosclerosis, tríada de Virchof de la trombosis, varices y ulcera varicosa.

296

Anatomía Humana Práctica

Arterias del Miembro Inferior El miembro inferior es vascularizado por dos sistemas:[151] 1. SISTEMA SECUNDARIO, DEPENDIENTE DE LA ARTERIA ILIACA INTERNA. Este sistema no va más allá de la raíz del miembro inferior, y las caras medial y posterior del muslo. 2. SISTEMA PRINCIPAL, DEPENDIENTE DE LA ARTERIA ILIACA EXTERNA. Este sistema irriga todo el miembro inferior. SISTEMA DE LA ARTERIA ILIACA INTERNA O HIPOGÁSTRICA La arteria ilíaca interna o hipogástrica, constituye la rama de bifurcación interna de la arteria ilíaca común o primitiva. Tiene su origen a nivel de la aleta del sacro, desciende a la excavación pélvica por delante de la articulación sacroilíaca, y termina cerca de la escotadura ciática mayor o incisura isquiática, dividiéndose en doce ramas, las cuales se agrupan en tres: 1) ramas viscerales, destinados a la vascularización de los órganos de la excavación pélvica, 2) ramas parietales intrapélvicas, vascularizan la pared interna de la pelvis, y 3) ramas parietales extrapélvicas.[152] Las ramas parietales extrapélvicas, que salen de la cavidad pélvica, son las arterias: 1) glútea o glútea superior, 2) isquiática o glútea inferior, 3) obturatriz u obturatoria y 4) pudenda interna. ARTERIA GLÚTEA O ARTERIA GLÚTEA SUPERIOR Es la rama más voluminosa (4 a 5 mm de diámetro y 3 a 5 cm de longitud) de la arteria ilíaca interna, nace por su cara posterior, adopta una dirección oblicua hacia abajo y atrás; pasa entre el último nervio lumbar, el tronco lumbosacro (L5), y el primer sacro (S1). Resulta ser la continuación del tronco posterior, sale de la excavación pélvica a través del agujero o espacio suprapiriforme hacia atrás, a la región glútea. Aquí toma una dirección ascendente y se divide en sus dos ramas terminales.

Relaciones 1. PELVIANAS. Atraviesa la fascia del músculo piramidal o piriforme, para posteriormente discurrir entre el tronco lumbosacro y la 1º raíz sacra. En principio describe una curvatura de concavidad superior, luego es acompañada por el nervio glúteo superior y las venas glúteas, así como la vena ilíaca interna o hipogástrica. 2. SACROCIÁTICAS. Se halla en el espacio suprapiriforme, o la escotadura suprapiramidal, contornea el borde inferior del hueso ilíaco (teniendo como punto de referencia al tubérculo de Bouisson). Seguidamente recorre el conducto osteofibroso de Huard, el cual se encuentra dividido en dos orificios secundarios, por fibras del glúteo medio que se insertan en la incisura isquiática. A través de éstos dos orificios pasan las dos ramas de división de la arteria glútea superior. 151 152

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. II, p. 340-349 Rouviere H. Anatomía Humana.11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. III, p. 470-471

297

Omar Campohermoso Rodríguez Distribución

1. RAMA SUPERFICIAL. Destinado a la vascularización de los músculos glúteos medio y mayor o máximo (con mayor prioridad). Pasa por arriba del arco del glúteo medio y se desliza entre los glúteos medio y mayor. 2. RAMA PROFUNDA. Vasculariza a los músculos glúteos medio y menor o mínimo. En su trayecto pasa por debajo del arco del glúteo medio. Discurre de atrás hacia delante entre los músculos medio y menor o mínimo, en los cuales se distribuye. Algunas de estas ramas irrigan al tensor de la fascia lata y al techo del cotilo o acetábulo (articulación coxofemoral). Generalmente suele existir una rama anastomótica que une a la arteria glútea superior y a la glútea inferior. ARTERIA GLÚTEA INFERIOR O ISQUIÁTICA Esta arteria, suele nacer de un tronco común con la arteria pudenda interna o directamente de la ilíaca interna o hipogástrica. Sale de la pelvis menor por la parte inferior de la escotadura ciática mayor o incisura isquiática mayor, por debajo del músculo piramidal o piriforme y por dentro de la arteria pudenda interna. A nivel del isquion se divide en sus ramas terminales.

Relaciones 1. EN LA PELVIS. Se encuentra por delante del músculo piriforme o piramidal, y del plexo sacro, cursa el entre 2º y 3º raíz sacra, detrás y medialmente de la pudenda interna. 2. EN LA ESCOTADURA CIÁTICA O INCISURA ISQUIÁTICA MAYOR. Se encuentra: a. POR DEBAJO. Del músculo piramidal o piriforme. b. LATERAL. A los vasos pudendos internos. c. MEDIAL. De los nervios ciático mayor o isquiático y cutáneo femoral posterior o nervio ciático menor. 3. EN LA REGIÓN GLÚTEA. Se encuentra en la cara profunda del glúteo mayor o máximo.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Destinado a la vascularización del músculo piramidal o piriforme. Algunas ramas se anastomosan con la glútea superior y la rama ascendente del la 1º perforante y otras llegan a la articulación coxofemoral. 2. RAMAS TERMINALES. Se dividen en dos grupos: a. GRUPO POSTERIOR O RAMA ASCENDENTE. Vasculariza la mitad inferior del glúteo mayor o máximo y la piel que lo recubre. Se anastomosa con la arteria glútea superior. b. GRUPO DESCENDENTE. Grupo de arterias que vascularizan el nervio isquiático o ciático, los músculos: glúteo mayor. pelvitrocantéreos, isquiotibiales y el aductor mayor o magno. c. ANASTOMOSIS CRUCIFORME. Anastomosis de la rama inferomedial con las ramas de la arteria femoral: 1) la arteria circunfleja interna, 2) la arteria 1º perforante (de la femoral profunda), y 3) la arteria obturatriz y de esta manera forman la anastomosis cruciforme.[153] 153

298

Lockhart RD. Hamilton GF: Anatomía Humana. México: Ed. Interamericana; 1965. pp. 627-629

Anatomía Humana Práctica

ARTERIA OBTURATRIZ

Nace de la cara anterior de la arteria ilíaca interna o hipogástrica, (por encima de la arteria vesical inferior o genitovesical, o por arriba de la arteria uterina), va por la cara lateral de la pelvis menor, paralelamente a la línea arqueada, hacia delante al agujero o foramen obturador y abandona la cavidad de la pelvis a través del canal óseo subpubiano o surco obturador y llegar de ésta manera a la cara anteroinferior de la raíz del muslo, donde termina dividiéndose en sus ramas terminales. El pedículo o paquete vasculonervioso obturatorio, presenta la siguiente disposición (de arriba hacia abajo): el nervio, la arteria y las venas (NAV).

Relaciones 1. EN LA PELVIS. Se aplica a la pared lateral de la pelvis (músculo obturador interno). Se encuentra recubierta por el peritoneo parietal. Y se halla por fuera de la vejiga. Es acompañada por vasos venosos y linfáticos. El nervio obturador se encuentra por arriba de la arteria obturatriz (NAV). 2. EN EL CANAL SUBPUBIANO O SURCO OBTURATORIO. La arteria se encuentra: a. POR DEBAJO. De la cara inferior de la rama iliopubiana, y b. POR ARRIBA. De la membrana obturatriz u obturatoria y de las inserciones del obturador externo.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Son: a. RAMAS MUSCULARES. Destinados para el ilíaco, obturador interno y elevador del ano. b. RAMA VESICAL. (Inconstante) para la cara posterior de la vejiga. c. RAMA TRANSVERSAL RETROPUBIANO. Que se anastomosa con el del lado opuesto. d. RAMA ANASTOMÓTICA. Con la arteria epigástrica inferior 2. RAMAS TERMINALES. A su salida de la pelvis, la arteria obturatriz se divide en dos ramas que son: a. RAMA ANTEROMEDIAL. Desciende por la rama isquiopubiana; se introduce bajo el músculo obturador externo, contornea el borde anterior del agujero isquiopubiano. Esta rama vasculariza al pectíneo, obturador externo, a los aductores y al recto interno o gracilis. Se anastomosa con la circunfleja superficial y emite un ramo genital, destinado a las cubiertas del testículo o labios mayores de la mujer. b. RAMA POSTEROLATERAL. Adopta una dirección oblicua hacia atrás y abajo, atraviesa la cara profunda de la cintilla subpubiana o ligamento subpúbico y contornea la mitad posterior del borde del agujero obturador o isquiopubiano (bajo el obturador externo). Da las siguientes ramas: i. RAMA INTRAPÉLVICO. Que se distribuye en la cara interna de la membrana obturatriz. ii. RAMA ACETABULAR. Este ramo se introduce en la escotadura isquiopubiana o incisura del acetábulo a lo largo del ligamento redondo, hasta la cabeza del fémur. iii. RAMAS MUSCULARES. Destinado a la vascularización de los músculos: obturador externo, aductores, recto interno o gracilis y cuadrado femoral. iv. RAMAS ANASTOMÓTICAS. Son dos: 1. LA PRIMERA. Se anastomosa con la rama anterior de la obturatriz. 2. LA SEGUNDA. Se anastomosa con glútea inferior, la circunfleja interna y la primera perforante.

299

Omar Campohermoso Rodríguez

ARTERIA PUDENDA INTERNA

Pertenece a la región glútea, solamente en una pequeña porción. Ingresa a ésta región cuando pasa por la porción inferior de la escotadura ciática mayor o incisura isquiática (debajo del músculo piramidal o piriforme y por fuera de la arteria isquiática o glútea inferior). Contornea el vértice de la espina ciática o isquiática, cruza a la arteria isquiática o glútea inferior (que pasa por detrás de ella) e ingresa en la fosa isquiorrectal por la escotadura ciática menor o incisura isquiática menor. La arteria pudenda interna, a nivel de la región glútea da ramos a los siguientes músculos: glúteo mayor, géminos o gemelos, piramidal y obturador interno. SISTEMA DE LA ARTERIA ILIACA EXTERNA ARTERIA FEMORAL La arteria femoral es la continuación de la arteria ilíaca externa. Se encuentra en la región anteromedial del muslo y se extiende desde el arco femoral (ligamento inguinal) o anillo femoral al anillo del tercer aductor o hiato tendinoso del aductor mayor. Por debajo de éste anillo toma el nombre de arteria poplítea. Tiene una dirección oblicua hacia abajo, adentro y atrás. Topográficamente se la representa por una línea trazada desde la mitad del arco femoral al borde posterior del cóndilo interno o medial del fémur. El nacimiento de la arteria femoral profunda, de la arteria femoral; divide a ésta última en tres partes:[154] 1. FEMORAL COMÚN. Que tiene una longitud aproximada de 4 a 5 cm (hasta el nivel de la desembocadura del cayado de la safena magna) y un diámetro de l0 mm. 2. FEMORAL SUPERFICIAL. Que continúa a la anterior y se prolonga como arteria poplítea. 3. EMORAL PROFUNDA O ARTERIA PROFUNDA DEL MUSLO. Que se distribuye en el muslo.

Relaciones 1. EN EL ANILLO FEMORAL. En su origen la arteria femoral común se encuentra en el anillo o vaina femoral o laguna vascular. a. CONSTITUCIÓN DEL ANILLO FEMORAL. Está limitado: i. ADELANTE. Por la arcada femoral o ligamento inguinal (de Falopio o Paupart), que la separa del canal inguinal. ii. ATRÁS. Ligamento pectíneo o de Cooper. iii. LATERALMENTE. Por el arco iliopúbico o cintilla iliopectínea; que la separa del músculo iliopsoas o psoasilíaco y del nervio femoral. iv. MEDIALMENTE. Por el borde libre del ligamento lacunar o de Gimbernat. B. RELACIONES. La arteria femoral está acompañada por: v. ADELANTE. Con el ramo femoral del nervio genitofemoral y por el nervio femoral de Schwalbe (ramo del nervio femoral). vi. MEDIALMENTE. Con la vena femoral, los troncos linfáticos eferentes y el nodo linfático de 154

300

Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2004. t. II, p. 819

Anatomía Humana Práctica

Cloquet o Rosenmüller o inguinal profundo (localizado en el infundíbulo femoral y el borde libre del ligamento lacunar o de Gimbernat). La fascia transversalis desciende al muslo por detrás del ligamento inguinal. 2. EN EL TRIANGULO DE SCARPA O TRÍGONO FEMORAL. En éste punto, la arteria femoral se encuentra en el interior del conducto femoral. a.

CONSTITUCIÓN DEL CONDUCTO FEMORAL, SEGMENTO SUPERIOR. i. ADELANTE. Fascia cribiforme o cribosa. ii. ATRÁS Y LATERALMENTE. Por el músculo iliopsoas

o psoasilíaco.

iii. b.

ATRÁS Y MEDIALMENTE. Los músculos: pectíneo y

parte del aductor largo o mediano.

RELACIONES CON LOS ÓRGANOS SATÉLITES. con: i. VENA FEMORAL. Se encuentra por dentro de la

arteria, a éste nivel recibe a la vena safena magna, a la vez en ésta desembocan las venas epigástrica superficial o subcutáneas abdominal, circunfleja ilíaca superficial y pudendas externas. ii.

RAMO FEMORAL DEL NERVIO GENITOFEMORAL.

Llega al muslo en la cara anterior de la arteria, separándose de la misma por debajo del ligamento inguinal, perfora la fascia cribosa y se distribuye en la piel de la región. iii. NERVIO PARA EL PECTÍNEO. Se encuentra por detrás de la arteria. iv. NERVIO FEMORAL. Se encuentra lateral a la arteria. De sus cuatro ramas, dos se relacionan con la arteria y son: 1. NERVIO MUSCULOCUTÁNEO INTERNO O CUTÁNEO MEDIAL. Sus ramas sensitivas pasan

por delante de la arteria y sus ramas motoras pasan por detrás, destinadas al pectíneo y al aductor mediano o largo.

2. NERVIO

SAFENO

Y

SU

ACCESORIO.

Primeramente se encuentran lateral a la arteria y luego en su cara anterior. c. EL SEGMENTO INFERIOR DEL CONDUCTO FEMORAL. Relacionado: I. ATRÁS. Con el músculo aductor largo o mediano y el aductor mayor o magno. II. AFUERA. Con el vasto medial del cuádriceps. III. ADENTRO Y ADELANTE. Con el sartorio, constituye el músculo satélite de la arteria. 3. EN EL CONDUCTO DE LOS ADUCTORES O DE HUNTER. La arteria se encuentra por delante de la vena femoral y por detrás del conducto venoso colateral. Este conducto está constituido: 1) por fuera, por el vasto medial, 2) atrás, por el tendón del aductor mayor y largo, y 3) por dentro, por la aponeurosis profunda del sartorio y la extendida desde el vasto medial al aductor magno.

Distribución 1. RAMAS DE LA FEMORAL COMÚN. Denominada estrella arterial de Scarpa, y son: a. ARTERIA EPIGÁSTRICA SUPERFICIAL O SUBCUTÁNEA ABDOMINAL. Se inicia en la pared anterior de la arteria femoral por debajo del ligamento inguinal, perfora en la región del hiato safeno la hoja superficial de la fascia lata y, subiendo medialmente pasa sobre la pared abdominal anterior, en la que situándose subcutáneamente alcanza la región del ombligo. Aquí sus ramos se anastomosan con los ramos subcutáneos de la arteria

301

Omar Campohermoso Rodríguez

epigástrica superior. Los ramos de la arteria epigástrica superficial vascularizan la piel de la pared abdominal anterior y el músculo oblicuo externo del abdomen. b. ARTERIA CIRCUNFLEJA ILIACA SUPERFICIAL. Nace de la pared externa de la arteria femoral o de la arteria epigástrica superficial y se dirige a lo largo del ligamento inguinal lateralmente hacia arriba, a la espina ilíaca anterosuperior, vascularizando la piel, los músculos y los linfonodos inguinales. c. ARTERIA PUDENDA EXTERNA SUPERIOR (SUPERFICIAL). Nace de la cara interna de la arteria femoral, al mismo nivel que la arteria circunfleja ilíaca superficial, atraviesa la fascia cribiforme o cribosa, se vuelve subcutánea y se dirige hacia el anillo superficial del conducto o canal inguinal, donde se divide en: i. RAMA SUPERIOR. Destinado a los tegumentos del pubis. ii. RAMA INFERIOR. Se distribuye por el escroto (hombre) y los labios mayores (mujer). d. ARTERIA PUDENDA EXTERNA INFERIOR (PROFUNDA). Nace un poco por debajo de la pudenda externa superior, cruza transversalmente la cara anterior de la vena femoral, pasa por debajo del cayado de la vena safena interna o magna, se coloca por delante del pectíneo y del aductor mediano o largo, atraviesa la aponeurosis y se distribuye en el escroto o en los labios mayores. 2. ARTERIA FEMORAL PROFUNDA. Es la rama más gruesa de la arteria femoral. Nace de su pared posterior a 3 o 4 cm por debajo del ligamento inguinal (a nivel del triángulo de Scarpa o trígono femoral), se sitúa sobre el músculo iliopsoas o psoasilíaco y el pectíneo y se dirige, al principio, hacia fuera, y después hacia abajo, por detrás de la arteria femoral. Desviándose hacia atrás, la arteria penetra entre el músculo vasto interno y el borde superior del aductor largo o mediano y, luego, entre los aductores corto o menor y mayor o magno. Terminando en el tercio inferior del fémur, entre el músculo aductor mayor, que forma la tercera arteria perforante. Sus ramas colaterales son: a. ARTERIA DEL CUADRICEPS. Nace de la femoral profunda cerca de su origen, directamente o por intermedio de un tronco común con la circunfleja femoral lateral o externa (según Rouviere) o de la circunfleja femoral medial (según Latarjet]), en ocasiones procede de la femoral superficial. Termina dividiéndose en varias ramas que vascularizan las cuatro porciones del cuadríceps y el sartorio. b. ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL LATERAL O CIRCUNFLEJA EXTERNA O ANTERIOR. Es un gran tronco que nace de la pared externa de la arteria femoral profunda casi en su inicio o en un troco común con la arteria del cuádriceps. Se dirige hacia fuera, por delante del músculo iliopsoas, por detrás del músculo sartorio y el músculo recto femoral y, al llegar al acetábulo mayor del fémur, se divide en: i. RAMA ASCENDENTE. Se dirige arriba y afuera, a lo largo de la línea intertrocantérea anterior, situándose debajo del músculo tensor de la fascia lata y el músculo glúteo medio. Irriga a la articulación coxofemoral, al ligamento iliofemoral, músculo tensor de la fascia lata, recto femoral y se anastomosa con la circunfleja interna. ii. RAMA DESCENDENTE. Es más grueso que el anterior, nace de la cara externa del tronco basilar, se dirige por detrás del músculo recto femoral (al cual irriga) y, descendiendo por el surco entre el músculo vasto intermedio y el músculo vasto lateral, alcanza la región de la rodilla, recibiendo el nombre de ramo músculo – articular lateral. iii. RAMA TRANSVERSAL. Se dirige hacia afuera, perfora el vasto lateral, rodea el cuello quirúrgico del fémur y se anastomosa a la circunfleja femoral interna. c. ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL MEDIAL O CIRCUNFLEJA INTERNA O POSTERIOR. Nace de la arteria femoral profunda por detrás de la arteria femoral, se dirige transversalmente hacia dentro y, penetrando entre el músculo iliopsoas y el músculo pectíneo en el espesor de los músculos aductores del fémur, contornea medialmente el cuello del fémur y llega al borde inferior del obturador externo y la cara profunda del cuadrado femoral. Da ramas:

302

MUSCULARES.

Para

los

Anatomía Humana Práctica

aductores

e

i.

RAMAS

ii.

RAMAS TERMINALES: 1. ASCENDENTE. Sube por la cara posterior de la

isquiotibiales.

articulación coxofemoral y se anastomosa con la circunfleja externa. Da una rama para la cabeza del fémur (acetabular). 2. DESCENDENTE. Pasa por debajo del cuadrado femoral y termina en los músculos posteriores del muslo y se anastomosa con la obturatriz, la primera perforante, la circunfleja femoral lateral y la glútea inferior, así forma la anastomosis cruciforme. d. ARTERIAS PERFORANTES. Perforan los músculos aductores. Generalmente son en número de tres, nacen de la cara posterior de la arteria femoral profunda a diferentes niveles y pasan sobre la cara posterior del fémur, cerca de la línea de inserción de los músculos aductores. En la cara posterior del muslo dan: 1) ramos ascendentes que se anastomosan: el superior con la rama de la glútea inferior o isquiática y la circunfleja; 2) ramos descendentes, se anastomosan con ramos ascendentes de la subyacente y 3) ramos transversales, que terminan en los músculos aductor mayor o magno e isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso). i. PRIMERA PERFORANTE. Se inicia a nivel del borde inferior del músculo pectíneo, cursa entre los dos fascículos del aductor corto o menor y los segmentos superior y medio del fascículo lateral del aductor magno. Irriga al aductor menor y mayor, glúteo mayor y bíceps femoral. ii. SEGUNDA PERFORANTE. Nace del borde inferior del músculo aductor corto o menor, perfora el segmento medio del fascículo lateral del aductor mayor o magno. Proporciona la nutricia del fémur. iii. TERCERA PERFORANTE. Constituye la parte terminal de la femoral profunda, también perfora el segmento medio del fascículo lateral del aductor mayor. 3. RAMAS DE LA FEMORAL SUPERFICIAL. Son: a. RAMAS MUSCULARES. Destinado a la vascularización del músculo cuadríceps y los aductores. b. ARTERIA DESCENDENTE DE LA RODILLA O ARTERIA ANASTOMÓTICA MAYOR. Nace en el conducto de Hunter o canal aductorio, es un vaso bastante largo, se dirige hacia abajo, perfora junto con el nervio safeno, desde la profundidad a la superficie, la lámina tendinosa, va por detrás del músculo sartorio, contornea el cóndilo interno del fémur y termina en los músculos de ésta región y en la bolsa articular de la articulación de la rodilla. Da las siguientes ramas: i. RAMAS MUSCULARES. Para los músculos que rodean la articulación de la rodilla, vasto interno del cuadriceps. ii. RAMA DEL SAFENO (SUPERFICIAL). Acompaña al nervio y se pierde en el espesor del músculo del músculo vasto medial interno del fémur. iii. RAMAS ARTICULARES (PROFUNDO). Destinados a la conformación de la red articular de la rodilla y la red patelar. ARTERIA POPLÍTEA La arteria poplítea (lat. poples = corva), es continuación de la arteria femoral superficial. Se extiende desde el anillo del aductor mayor o hiato tendinoso del aductor magno hasta el anillo

303

Omar Campohermoso Rodríguez

o arco tendinoso del sóleo, donde se bifurca en dos ramas: la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo o arteria tibial posterior. Tiene un diámetro de aproximadamente 7 a 9 mm y una longitud de 17 a 18 cm.[155] En su inicio la arteria se sitúa debajo del músculo semimembranoso y va por el fondo de la fosa poplítea, al principio colindando con la cara poplítea y después con la bolsa articular de la articulación de la rodilla y en su porción inferior, con el músculo poplíteo. Al principio la arteria poplítea se dirige hacia abajo y un poco lateralmente, y después en el medio de la fosa poplítea toma una dirección casi vertical. La porción inferior de la arteria pasa a la fisura que se forma entre las cabezas del músculo gastrocnemio, que la cubren, y a nivel del borde inferior del músculo poplíteo sigue entre éste y las cabezas del músculo gastrocnemio y debajo del borde del músculo sóleo se divide en las arterias tibial anterior y tronco tibioperoneo (escuela latina) o tibial anterior y posterior (escuela anglosajona).

Relaciones Se divide en tres segmentos: 1. SEGMENTO SUPERIOR. Este segmento es oblicuo y muy profundo. Se halla aplicado a la superficie poplítea del fémur. Oculta atrás por el semimembranoso y por el tendón del semitendinoso. La acompañan: a. VENA POPLÍTEA. Ubicado atrás y lateral a ella. b. NERVIO TIBIAL O CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO. Ubicado más externa y superficialmente a la arteria poplítea. 2. SEGMENTO MEDIO. Se encuentra en el eje de la fosa poplítea, esta región comprende un continente o marco y un contenido. a. CONTINENTE O MARCO. Tiene la forma de un rombo, comprende seis paredes. i. PARED ANTERIOR O PROFUNDA. De arriba hacia abajo está representada por: 1. SUPERFICIE POPLÍTEA DEL FÉMUR. 2. CARA POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA.

Junto a su cápsula y ligamentos poplíteo oblicuo y arqueado y el músculo poplíteo ii. PARED SUPEROMEDIAL. Constituida por los tendones del semimembranoso, semitendinoso, recto interno y sartorio. Los dos últimos tienen relaciones lejanas con la fosa poplítea. iii. PARED SUPEROLATERAL. Formado por el tendón del bíceps femoral. iv. PARED INFEROMEDIAL E INFEROLATERAL. Están formadas por los músculos gastrocnemios medial y lateral. La pared inferolateral está constituida por el gastrocnemio lateral y plantar delgado. v. PARED POSTERIOR O SUPERFICIAL. Está representada por la aponeurosis o fascia de la región b. CONTENIDO U ÓRGANOS SATÉLITES. Formado por el eje vasculonervioso poplíteo, la escala poplítea: i. ARTERIA POPLÍTEA. Se encuentra profunda y medialmente en la fosa poplítea. ii. VENA POPLÍTEA. Es única y ancha. Se encuentra por detrás y un poco por fuera de la arteria; ambos están rodeados por una vaina común. A éste nivel recibe a la vena safena externa o parva. iii. NERVIO TIBIAL O CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO. Desciende por detrás y por fuera de los vasos poplíteos. 155

304

Testut L Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit. p 379

Anatomía Humana Práctica

iv.

NERVIO FIBULAR COMÚN O CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO. Se encuentra más lateral

y aplicado a lo largo del tendón del bíceps (borde interno). LINFONODOS. Se encuentran dispuestos a lo largo de los vasos y en número aproximado de cuatro a seis. 3. SEGMENTO INFERIOR. La arteria se encuentra más profundamente, cubierta por los músculos gemelos o gastrocnemios y apoyada sobre la articulación de la rodilla y luego sobre el músculo poplíteo. Sus relaciones con los órganos satélites son: a. VENA POPLÍTEA. Cruza la cara posterior de la arteria y se coloca en su lado medial. b. NERVIO TIBIAL O CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO. Se acerca a la arteria y se coloca por detrás de ésta. v.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Son: a. ARTERIAS SUPERIORES DE LA RODILLA O ARTICULARES SUPERIORES. Son dos lateral y medial: i. ARTERIA SUPERIOR LATERAL DE LA RODILLA. Parte de la arteria poplítea (cara anterior). Se dirige hacia fuera, se localiza debajo del músculo bíceps femoral y, dirigiéndose sobre el cóndilo lateral se separa en ramos: 1) muscular para el cuádriceps y 2) articular, que participa en la formación de la red articular de la rodilla. ii. ARTERIA SUPERIOR MEDIAL DE LA RODILLA. Se dirige hacia delante, por debajo de los tendones del músculo semimembranoso y el músculo aductor mayor o magno y por encima del cóndilo medial se divide en: 1) rama profunda para el vasto medial y 2) contorneando por el lado interno el fémur, participa en la formación de la red articular de la rodilla. b. ARTERIA MEDIA DE LA RODILLA O ARTICULAR MEDIA. Nace de la cara anterior de la poplítea, un poco por encima de la interlínea articular. Se dirige desde la arteria poplítea hacia delante, perfora por encima del ligamento poplíteo oblicuo la bolsa de la articulación de la rodilla y emite los ramos para la vaina sinovial de la articulación y los ligamentos cruciformes. c. ARTERIAS INFERIORES DE LA RODILLA O ARTICULARES INFERIORES. Son dos: i. ARTERIA INFERIOR LATERAL DE LA RODILLA. Nace de la cara anterior de la poplítea, a nivel de la interlínea articular; pasa entre el menisco y el ligamento colateral peroneo, por debajo de la cabeza lateral del músculo gastrocnemio y el músculo bíceps femoral, rodea la articulación de la rodilla por encima de la cabeza del peroné o fíbula y al salir en la cara anterior de la rodilla, participa en la formación de la red articular de la rodilla. ii. ARTERIA INFERIOR MEDIAL DE LA RODILLA. Se origina a nivel o debajo de la precedente, desciende oblicua y medial, ingresa en la vaina del poplíteo al lado de su nervio; se sitúa debajo de la cabeza medial del músculo gastrocnemio y rodea la periferia medial de la articulación de la rodilla, situándose debajo del ligamento lateral interno o colateral tibial. Sus ramos participan en la formación de la red de la articulación de la rodilla. d. ARTERIAS SURALES PARA LOS GASTROCNEMIOS. Son en número de dos, medial y lateral. Nacen de la cara posterior de la arteria poplítea a nivel de la interlínea articular (directamente o por un tronco común). Cada una de ellas se dirige al músculo correspondiente. Una de ellas puede seguir con el nervio safeno externo o cutáneo sural medial, es la arteria safena externa o sural. 2. RAMAS TERMINALES. Son la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo o arteria tibial posterior. 3. RED PERIRROTULIANA O ROTULIANA O RED PERIPATELAR. Está conformada por la anastomosis de las cuatro arterias articulares (superiores e inferiores) de la rodilla, por delante del plano capsular. A esta red se unen ramos provenientes de la arteria descendente de la rodilla o anastomótica magna, la recurrente tibial posterior y anterior, y la recurrentes peronea anterior (ramas de la tibial anterior) y la circunfleja peronea de la tibial posterior.

305

Omar Campohermoso Rodríguez

ARTERIA TIBIAL ANTERIOR

La arteria tibial anterior, es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea. Se extiende desde el anillo o arco tendinoso del sóleo hasta el borde inferior del ligamento anular anterior del tarso o retináculo de los extensores (a partir de éste punto se denomina, arteria pedia o dorsal del pie). Atraviesa de atrás adelante el espacio interóseo llegando así a la cara anterior de la pierna.

Relaciones

1. EN SU ORIGEN. Se encuentra profundamente en la región posterior de la pierna, cubierta por el músculo gastrocnemio o gemelo lateral y la inserción del músculo sóleo en la fíbula o peroné. 2. EN LA REGIÓN ANTERIOR DE LA PIERNA O REGIÓN CRURALIS. Se relaciona: a. ATRÁS. Con el ligamento o membrana interósea. Y por abajo con la tibia. b. LATERAL. Con el extensor largo de los dedos y luego con el extensor largo del hallux. c. MEDIAL. Con el músculo tibial anterior. d. ADELANTE. Con el extensor largo de los dedos, que excede a la arteria medialmente. e. CON LOS ÓRGANOS SATÉLITES. Son: 1) dos venas anastomosadas entre sí alrededor de la arteria, 2) vasos linfáticos, 3) el nervio tibial anterior o fibular profundo, situado primeramente lateral a la arteria y que luego la cruza adelante a manera de X situándose medial a ella (a nivel del ligamento anular o retináculo de los extensores). 3. CERCA AL LIGAMENTO ANULAR O RETINÁCULO DE LOS EXTENSORES. La arteria tibial anterior es superficial y se desliza entre el extensor largo del hallux (medialmente) y el extensor común o largo de los dedos (lateralmente) y por detrás del ligamento anular o retináculo.

Distribución Las ramas colaterales de la arteria tibial anterior son: 1. RECURRENTE TIBIAL POSTERIOR (O CIRCUNFLEJA PERONEA). Es una rama delgada e inconstante, nace por detrás del ligamento o membrana interósea, contornea el cuello del peroné o fíbula y termina en la cara anterior de la articulación peroneotibial o tibiofibular superior. 2. RECURRENTE TIBIAL ANTERIOR. Nace de la arteria tibial anterior, después de que pasa a través del ligamento o membrana interósea sobre la cara anterior de la pierna; dirigiéndose arriba e ingresando a través del espesor del músculo tibial anterior; se aloja sobre la cara anterior del cóndilo externo de la tibia y participa en la formación de la red articular de la rodilla. 3. RECURRENTE PERONEA O FIBULAR ANTERIOR. Es una rama inconstante, nace de la tibial por delante del ligamento o membrana interósea y asciende a lo largo del nervio peroneo o fibular superficial, entre las inserciones del músculo peroneo lateral largo o fibular largo. Se distribuye por la cara externa de la rodilla. 4. RAMAS MUSCULARES. Son numerosas, destinadas a los músculos del grupo anterior de la pierna. 5. MALEOLAR ANTERIOR MEDIAL O INTERNA. Nace de la tibial anterior a nivel de la línea interlínea talocrural. Se dirige medialmente, pasa por debajo del tendón del músculo tibial anterior sobre la cara anterior del maléolo medial y participa en la formación de la red maleolar medial. 6. MALEOLAR ANTERIOR LATERAL O EXTERNA. Nace proximalmente a la articulación talocrural, posteriormente discurre por debajo del

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Anatomía Humana Práctica

tendón, por el músculo extensor largo de los dedos hacia fuera sobre la cara anterior del maléolo lateral, donde participa en la formación de la red maleolar lateral, por el trayecto se anastomosa con el ramo perforante de la arteria peronea o fibular emitiendo varios pequeños ramos para la articulación talocrural. ARTERIA DORSAL DEL PIE O ARTERIA PEDIA Es la continuación de la arteria tibial anterior, se extiende desde el borde inferior del ligamento anular anterior o en honda del tarso o retináculo anterior del tarso a la extremidad posterior del primer espacio interóseo, al que atraviesa de arriba abajo para anastomosarse con la plantar externa o lateral. Tiene una dirección oblicua hacia delante y un poco hacia adentro.[156]

Relaciones 1. ATRÁS. Descansa sobre la cabeza del astrágalo o talus, el escafoides o navicular y la segunda cuña o cuña intermedia, sus articulaciones y sus ligamentos. 2. MEDIALMENTE. Se relaciona con el tendón del extensor propio del dedo gordo o extensor largo del hallux. 3. LATERALMENTE. Corresponde al borde medial del músculo extensor corto de los dedos o pedio (su músculo satélite), cubierto por los tendones del extensor largo de los dedos. 4. ADELANTE. Se halla cubierto por la piel, el tejido celular subcutáneo (y las venas que originan la vena safena magna), las ramas terminales del nervio musculocutáneo o nervio fibular superficial, la aponeurosis o fascia dorsal superficial y profunda. Durante su trayecto la arteria dorsal del pie o pedia es acompañada por dos venas satélites y por la rama terminal del nervio tibial anterior o fibular superficial (situado por dentro).

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Además de numerosas ramitas innominadas, sus ramas colaterales principales son: a. ARTERIA TARSIANA LATERAL O DORSAL DEL TARSO. Nace por debajo del borde inferior del ligamento anular o retináculo, va hacia el borde externo del pie introduciéndose debajo del músculo pedio o extensor corto del pie. Termina en el borde lateral del pie anastomosándose con ramas de la plantar lateral. emite: i. RAMAS ASCENDENTES. Que van al seno del tarso, huesos del tarso y articulaciones, músculo pedio o extensor corto, tendones y tegumentos. ii. RAMAS DESCENDENTES. Para los huesos del tarso y sus articulaciones. b. ARTERIA DEL SENO DEL TARSO. Puede nacer de la arteria dorsal del pie o de la tarsiana lateral o de la maleolar anterior externa, después de recorrer el seno astrágalocalcaneo se anastomosa con un ramo de la plantar interna. c. ARTERIA TARSIANA MEDIAL O SUPRATARSIANA INTERNA. Es un ramo, que según Cruveilhuier, se dirige hacia adelante y adentro, a lo largo del borde medial del pie. d. ARTERIA ARCUATA O DORSAL DEL METATARSO. Nace a nivel del primer espacio interóseo y se dirige hacia fuera formando, un arco de concavidad superior que se anastomosa con la plantar lateral. i. DE SU CONCAVIDAD. Nacen ramos que se anastomosan con ramos de la arteria tarsiana lateral. ii. DE SU CONVEXIDAD. Se originan tres ramas interóseas dorsales, para los tres últimos espacios interóseos, cada una de estas arterias discurre de atrás hacia delante sobre el músculo interóseo dorsal y al llegar a la raíz de los dedos se 156

Rouviere H Anatomía Humana, Op. Cit., p. 483

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dividen en dos ramos: las colaterales dorsales de los dedos vecinos. Cada rama interósea dorsal se anastomosa con el arco plantar a través de un ramo perforante posterior y con la interósea plantar correspondiente por intermedio de un ramo perforante anterior. e. ARTERIA METATARSIANA DORSAL O INTERÓSEA DORSAL DEL PRIMER ESPACIO. Se divide a nivel de la extremidad anterior del primer espacio interdigital, en dos ramas: i. RAMA INTERNA. Da origen a las colaterales dorsales lateral y medial del hallux. ii. RAMA EXTERNA. Que es la colateral dorsal interna o medial del 2° dedo. 2. RAMA TERMINAL. En la extremidad posterior del 1° espacio se anastomosa con la arteria plantar externa o lateral; ésta es considerada como la terminación de la arteria pedia o dorsal del pie; en la parte anterior del espacio se anastomosa con la interósea plantar. TRONCO TIBIOPERONEO El tronco tibioperoneo (o simplemente tibial posterior de la escuela anglosajona), es la rama de bifurcación posterior de la arteria poplítea. Nace por debajo del anillo o arco tendinoso del sóleo, cubre al músculo tibial posterior y al flexor común de los dedos, está cubierto por detrás por todo el espesor de los gastrocnemios y del sóleo. Tiene una longitud aproximada que varía entre 1 y 5 cm (en ocasiones puede faltar y así, se la considera como parte superior de la tibial posterior). Esta acompañada por dos venas y por el nervio tibial posterior situado por detrás. Puede dar algunas colaterales: 1. COLATERALES. a.

ARTERIA SUPERIOR DEL SÓLEO. Destinada a la parte superior del

b.

RECURRENTE TIBIAL MEDIA. Rama delgada, asciende profunda

a.

ARTERIA PERONEA O FIBULAR. ARTERIA TIBIAL POSTERIOR.

músculo sóleo.

al sóleo al cóndilo medial, se anastomosa con la atería inferior medial de la rodilla o articular interna inferior. c. ARTERIA NUTRICIA DE LA TIBIA. Nutre a la tibia y da algunas ramas musculares. d. CIRCUNFLEJA PERONEA. En ocasiones es una rama de la tibial anterior. Se dirige hacia afuera rodeando el cuello del peroné y atraviesa el sóleo e irriga la articulación tibioperonea superior, se anastomosa con la inferior lateral de la rodilla y la recurrente tibial anterior.[157] 2. TERMINALES. Termina bifurcándose en: b.

ARTERIA PERONEA O FIBULAR Es la rama de bifurcación externa del tronco tibioperoneo. Se extiende desde la terminación del tronco tibioperoneo hasta la extremidad inferior del ligamento o membrana interósea; en el plano muscular profundo de la pierna, se dirige hacia abajo y afuera y luego verticalmente siguiendo al peroné. Termina dividiéndose en dos ramas: peroneas o fibulares anterior y posterior.

Relaciones Se encuentra localizada entre la capa anterior del músculo tríceps sural y la capa profunda de los músculos posteriores. Primeramente se aplica sobre el tibial posterior, más abajo se introduce bajo el flexor propio del 157

308

Williams P. Warwick R. Gray Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat; 1985, t. I, p. 810

Anatomía Humana Práctica dedo gordo o flexor largo del hallux. Desciende por dentro del peroné o fíbula y por detrás del ligamento o membrana interósea. Se acompaña de dos venas satélites y troncos linfáticos profundos. El nervio tibial posterior cruza la cara posterior del segmento oblicuo de la arteria peronea o fibular, colocándose por dentro de ella.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Destinados a los músculos: sóleo, tibial posterior, flexor propio del dedo gordo o flexor largo del hallux y los dos peroneos (largo y corto). Además da origen a la arteria nutricia del peroné o fíbula. 2. RAMAS TERMINALES. Son. a. ARTERIA PERFORANTE O PERONEA O FIBULAR ANTERIOR. Atraviesa la parte inferior del ligamento interóseo y se coloca por delante de la articulación tibiotarsiana o talocrural, donde se anastomosa con las maleolares y la dorsal del tarso o tarsiana. b. ARTERIA PERONEA O FIBULAR POSTERIOR. Desciende, continuando la dirección de la arteria peronea o fibular (por detrás del maléolo externo), hasta el talón, donde se ramifica en los planos superficiales. Se anastomosa con la peronea o fibular anterior, la maleolar externa, la dorsal del tarso o tarsiana y la plantar externa. ARTERIA TIBIAL POSTERIOR La arteria tibial posterior, es la rama de bifurcación interna o medial del tronco tibioperoneo o arteria tibial, la cual se produce aproximadamente a unos 4 a 5 cm por debajo del anillo o arco tendinoso del sóleo. Presenta un trayecto que primeramente es oblicua hacia abajo y adentro, posteriormente es vertical, desciende paralelo a la cara posterior de la tibia (a 2 cm del borde medial). Generalmente es más voluminosa que la arteria peronea o fibular. Se extiende hasta la entrada del canal o surco calcáneo interno, donde termina dividiéndose en las arterias plantar interna y plantar externa.

Relaciones 1. EN LA PIERNA. Se relaciona: a. ADELANTE. Con el músculo tibial posterior (por arriba) y el flexor común o largo de los dedos (por abajo). b. ATRÁS. Cubierta por el sóleo y la aponeurosis profunda de la pierna. El nervio tibial posterior desciende por fuera de la arteria. 2. EN EL CANAL RETROMALEOLAR MEDIAL. La arteria se encuentra por delante y dentro del tendón de Aquiles o calcáneo. Relacionándose: a. ADELANTE Y MEDIALMENTE. Con la vaina tendinosa del flexor común o largo de los dedos y el tibial posterior. b. ATRÁS Y LATERALMENTE. El tendón del flexor largo del hallux. Además por detrás la arteria se encuentra cubierta por las dos hojas aponeuróticas o láminas fasciales. La arteria tibial posterior se acompaña de sus dos venas satélites y el nervio tibial tiende a colocarse por detrás de la arteria. 3. EN EL CANAL O SURCO CALCÁNEO. En éste punto la arteria cambia de dirección y se dirige hacia abajo y adelante, para posteriormente bifurcarse. Lateralmente, la arteria se aplica a la cara medial del calcáneo. La acompañan sus dos venas satélites y el nervio tibial que estaba posterior a la arteria, ahora se encuentra por debajo, una vez bifurcado, su rama plantar lateral se encuentra por debajo y su rama plantar medial, cruza la cara profunda de la arteria tibial posterior y unirse de esta manera con la arteria plantar medial.

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Omar Campohermoso Rodríguez Distribución

1. RAMAS MUSCULARES. Destinado a los músculos profundos y al sóleo. 2. RAMA ANASTOMÓTICA TRANSVERSAL SUPRAMALEOLAR. Rama que emite a nivel del cuello del pie o articulación talocrural, destinado a la arteria fibular posterior 3. ARTERIA MALEOLAR POSTERIOR E INTERNA. Se dirige hacia delante y adentro sobre el plano óseo y se anastomosa con la maleolar interna (rama de la tibial anterior). 4. RAMOS CALCÁNEOS. Destinados al hueso calcáneo y las partes blandas de la región posteromedial del talón. ARTERIAS PLANTARES Nacen de la división de la arteria tibial posterior a nivel del canal o surco calcáneo y son dos: la arteria plantar interna o medial y la arteria plantar externa o lateral. ARTERIA PLANTAR INTERNA O MEDIAL La arteria plantar interna o medial, es de calibre delgado, la cual al salir debajo del retináculo de los músculos flexores, se dirige hacia delante, por el borde medial de la cara plantar del pie cubierto por el músculo abductor del hallux y el músculo flexor breve de los dedos, cruza la cara inferior del músculo flexor largo de los dedos, dirigiéndose al primer hueso metatarsiano, a lo largo del borde interno del tendón del flexor largo del hallux. Durante su trayecto es acompañada por el nervio plantar medial y sus dos venas.

Distribución En el trayecto, emite ramos musculares, óseas, articulares y cutáneas. Termina originando a la colateral interna del hallux, o dividiéndose en dos ramas: 1) la rama interna que forma la colateral interna del hallux y la 2) la rama externa, que se anastomosa con las interóseas de los espacios 1° y 2° (ramas de la plantar externa o lateral). La arteria plantar interna o medial suele dividirse también, en dos ramos: 1. RAMO SUPERFICIAL. Penetra a través del músculo abductor del hallux, al que irriga, y dirigiéndose a lo largo del borde interno del pie, llega hasta el 1º dedo. 2. RAMO PROFUNDO. Sigue su paso por el surco formado entre el músculo abductor del hallux y el músculo flexor corto de los dedos, hasta la cabeza del primer hueso metatarsiano, vasculariza a dichos músculos y la piel, se anastomosa con la primera arteria metatarsiana plantar y a veces directamente con el arco plantar. ARTERIA PLANTAR EXTERNA O LATERAL La arteria plantar externa o lateral, por su diámetro es más grande que la anterior. Al salir de abajo del músculo aductor del hallux, la arteria pasa a la cara plantar del pie, donde entre el músculo flexor corto de los dedos y el músculo carnoso de Silvio o plantar cuadrado se dirige en forma de arco hacia el borde externo o lateral del pie. Aquí se dirige hacia delante y afuera, y al llegar a la base del 5° hueso metatarsiano se dirige transversalmente hacia adentro hasta la extremidad posterior del 1° metatarsiano, anastomosándose en éste punto con la arteria pedia o dorsal del pie. Este último segmento constituye el arco plantar profundo, la cual se encuentra entre las inserciones del aductor oblicuo, flexor corto del hallux y los tendones flexores de los dedos. En todo su trayecto, la arteria es acompañada por sus dos venas y el nervio plantar lateral.

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Anatomía Humana Práctica

Distribución

1. EN SU PORCIÓN OBLICUA. Da: a. RAMOS INFERIORES. Destinados al flexor corto plantar y abductor del 5° dedo. b. RAMOS SUPERIORES. Para los huesos del tarso. c. RAMOS INTERNOS. Para los tendones flexores y lumbricales. d. RAMOS EXTERNOS. Para el flexor corto del 5° dedo. 2. EN SU PORCIÓN TRANSVERSAL. 3. DE SU CONCAVIDAD. Nacen ramos para los huesos del tarso. a. DE SU CONVEXIDAD. Nacen: i. COLATERAL EXTERNA O LATERAL DEL 5° DEDO. ii. INTERÓSEAS PLANTARES. En número de cuatro, para cada uno de los espacios interóseos. Cada una termina dando las arterias colaterales de los dedos del pie. Se anastomosan con la interósea dorsal a través de las arterias perforantes anteriores. b. DE SU CARA SUPERIOR. Nacen las arterias perforantes posteriores (tres), que alcanzan a las interóseas dorsales con las cuales se anastomosan. La perforante posterior del 1° espacio está constituida por la propia arteria pedia o dorsal del pie. VENAS DEL MIEMBRO INFERIOR Las venas del miembro inferior se dividen en dos grupos: venas tributarias de la ilíaca interna y venas tributarias de la ilíaca externa.[158]

Venas Tributarias de la Iliaca Interna 1. VENA OBTURATRIZ. Está formada por la unión de las venas satélites de las ramas arteriales. Es accesible a nivel del canal subpubiano, donde se localiza con la arteria por dentro del nervio. 2. VENA GLÚTEA SUPERIOR. Resulta de la unión de las venas satélites de las ramas de la arteria glútea, a nivel del borde superior de la escotadura ciática o incisura isquiática mayor. Estas venas conforman un plexo que cubren a la arteria glútea y al nervio glúteo superior. Generalmente la vena glútea es doble. 3. VENA GLÚTEA INFERIOR. Acompaña a su arteria homóloga y la cubre cerca de la escotadura ciática o incisura isquiática mayor, en el momento que atraviesa la misma. 4. VENA PUDENDA INTERNA. Se encuentra en la región glútea, cuando contornea a la espina ciática y entra en la escotadura ciática o incisura isquiática mayor proveniente de la menor.

Venas Tributarias de la Iliaca Externa Constituyen las venas propiamente dichas del miembro inferior. Están organizadas en dos redes venosas: 1) red venosa profunda o venas profundas y 2) red venosa superficial o venas superficiales. VENAS PROFUNDAS Las venas profundas del miembro inferior, llevan el nombre de las arterias a los cuales acompañan. Existen dos venas satélites por cada arteria situado por debajo del tronco tibioperoneo y una sola vena para las arterias poplítea y femoral. Llevan el nombre de las arterias que acompañan. Las dos venas satélites de una arteria suelen anastomosarse entre sí transversalmente. Todas estas venas presentan válvulas. 158

Ibíd. p. 489-490

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Omar Campohermoso Rodríguez

Las venas profundas tienen su origen en la cara plantar del pie a los lados de cada dedo mediante las venas digitales plantares, las cuales después se unen, formando las venas metatarsianas plantares. De éstas parten las venas perforantes que penetran en el dorso del pie, donde se anastomosan con las venas profundas y superficiales. Dirigiéndose proximalmente, las venas metatarsianas plantares desembocan en el arco venoso plantar, de éste la sangre fluye por las venas plantares laterales, que acompañan a la arteria homónima. Las venas plantares laterales se unen con las venas plantares mediales y forman las venas tibiales posteriores. Así mismo del arco venoso plantar, la sangre corre por las venas plantares profundas, a través del primer espacio metatarsiano interóseo hacia las venas dorsales del pie. Las venas dorsales profundas del pie se inician mediante en las venas metatarsianas dorsales del pie que desembocan en el arco venoso dorsal del pie y del cual la sangre confluye a las venas tibiales anteriores. 1. VENAS TIBIALES POSTERIORES. Son pares. Toman una dirección proximal, acompañando a la arteria homónima y reciben en su trayecto, venas provenientes de los huesos, músculos y fascias de la cara posterior de la pierna, entre ellas se encuentran las venas peroneas o fibulares, que son de volumen considerable. A nivel del tercio superior de la pierna las venas tibiales posteriores se unen con las tibiales anteriores y conforman la vena poplítea. 2. VENAS TIBIALES ANTERIORES. Resultan de la unión de las venas metatarsianas dorsales del pie. Al pasar a la pierna, las venas se dirigen arriba siguiendo el trayecto de la arteria homónima e ingresan por el ligamento o membrana interósea en la cara posterior de la pierna, participando en la formación de la vena poplítea. 3. VENA POPLÍTEA. Se inicia en el anillo o arco tendinoso del sóleo por la unión de las venas tibiales anteriores y posteriores. Al entrar en el hueco o fosa poplítea, se sitúa lateralmente y por detrás de la arteria poplítea, teniendo más superficial y lateralmente el nervio tibial. Siguiendo el trayecto de la arteria hacia arriba, la vena poplítea cruza la fosa poplítea y entra en el canal aductor, donde recibe el nombre de vena femoral. Durante su trayecto la vena poplítea recibe una serie de pequeñas venas de la rodilla y de los músculos de la región dada, así como la vena safena externa o parva (red superficial). 4. VENA FEMORAL. En ocasiones suele ser par, pero generalmente es única, acompaña a la arteria homónima en el canal aductor y después en el trígono femoral, pasa por debajo del ligamento inguinal a la laguna vascular, donde se continúa con la vena ilíaca externa. En el canal aductor, la vena femoral se encuentra por detrás y un poco más lateralmente a la arteria femoral; en el tercio medio del fémur está detrás de la misma; en la fosa incisiva está más medialmente y en la laguna vascular la vena femoral es medial con respecto a la arteria homónima. En su trayecto, la vena femoral recibe venas que acompañan a las arterias homónimas: vena anastomótica mayor o vena articular de la rodilla, venas satélites de las ramas colaterales arteriales, venas musculares, la vena femoral profunda y las arterias perforantes. También señalar que la vena femoral común recibe a la vena safena interna o magna (red superficial). Además de las venas mencionadas, la vena femoral recibe un número variado de venas subcutáneas, a nivel de la región del hiato safeno, estas son: A. VENA EPIGÁSTRICA SUPERFICIAL. Acompaña ala arteria homónima, recoge la sangre de las porciones inferiores de la pared abdominal anterior y desemboca en la vena femoral o en la vena safena magna. Se anastomosa con la vena toracoepigástrica, las venas epigástricas superiores e inferiores y las venas paraumbilicales, y también con la vena homónima del lado opuesto. B. VENA CIRCUNFLEJA ILÍACA SUPERFICIAL. En compañía de la arteria homónima va a lo largo del ligamento inguinal y desemboca en la vena femoral. C. VENAS PUDENDAS EXTERNAS. Acompañan a las arterias homónimas y reciben los ramos siguientes: venas escrotales superiores o venas labiales anteriores, la vena dorsal superficial del pene o vena dorsal superficial del clítoris y pequeñas venas que recogen la sangre del tejido subcutáneo de la región púbica.

312

Anatomía Humana Práctica

D.

VENAS TORACOEPIGÁSTRICAS. Recogen la sangre de las venas subcutáneas de la

cara lateral del tórax y de sus extremidades superiores, a través de la vena torácica lateral, desembocan en la vena axilar; por las inferiores a través de la vena epigástrica superficial, en la vena femoral. VENAS SUPERFICIALES

La red se encuentra en el tejido celular subcutáneo, por tacto, es claramente visible a través de la piel. 1. VENAS DEL PIE. En ésta región las venas subcutáneas forman una red densa que se divide en red venosa plantar y red venosa dorsal del pie. a. RED VENOSA PLANTAR. Entre las venas que forman la red venosa plantar (plantilla o suela venosa de Lejars, sobresale el arco venoso plantar, el cual se encuentra en el surco que separa los dedos del resto del pie, recibe las diferentes venas de la red de venas superficiales del lado plantar de los dedos y emite para cada espacio intermetatarsiano las venas intercapitales que pasan al dorso del pie, donde se unen con las venas digitales dorsales del pie. El arco venoso plantar subcutáneo y otras venas superficiales de la planta en la periferia del pie se anastomosan ampliamente con las venas marginales lateral y medial que entran en la composición de la red venosa dorsal cutánea del pie, y también pasan en la región del talón a las venas del pie y luego a las venas de la pierna. Las venas superficiales de la planta se anastomosan con las venas profundas. b. RED VENOSA DORSAL. En el dorso del pie, en la región de cada dedo se encuentra el plexo venoso de la matriz de la uña bien desarrollado. Las venas que transportan la sangre de éstos plexos, van por los bordes de la cara dorsal de los dedos y se denominan venas digitales dorsales del pie. Se anastomosan entre sí y las venas de la cara plantar de los dedos reciben las venas intercapitales, después de lo cual las venas de las caras contiguas de los dedos se unen, formando a nivel de las extremidades distales de los huesos metatarsianos el arco venoso dorsal del pie. En el resto de la extensión del dorso del pie de ésta red se destacan las venas metatarsianas dorsales del pie; entre ellas existe dos venas comparativamente grandes que van por los bordes lateral y medial del pie: la vena metatarsiana dorsal lateral o externa y la vena metatarsiana dorsal medial o interna. Estas venas recogen la sangre de las redes venosas dorsal y plantar del pie, y dirigiéndose proximalmente, se continúan directamente con dos venas grandes subcutáneas del miembro inferior: la vena metatarsiana dorsal medial con la vena safena interna o magna y la vena metatarsiana dorsal lateral con la vena safena externa o parva. 2. VENA SAFENA EXTERNA O PARVA. Nace de la porción externa de la red venosa dorsal subcutánea del pié y es la continuación de la vena metatarsiana dorsal lateral. Rodea por detrás el maléolo lateral y dirigiéndose arriba, pasa a la cara posterior de la pierna, donde al principio va a lo largo del borde lateral del tendón de Aquiles o calcáneo y luego por la parte media de la cara posterior de la pierna. En su trayecto, recibe numerosas venas subcutáneas de las caras lateral y posterior de la pierna, se anastomosa ampliamente con las venas profundas. En el medio de la cara posterior de la pierna, la vena safena externa o parva subcutánea se sitúa entre las hojas de la fascia de la pierna, va al lado del nervio cutáneo sural medial o safeno externo, entre las cabezas del músculo gastrocnemio. Al llegar a la fosa poplítea, la vena se sitúa debajo de la fascia, entra en la profundidad de ésta fosa y se divide en dos ramos:

313

Omar Campohermoso Rodríguez a.

Uno de ellos es continuación y desemboca en la vena poplítea. El otro se dirige hacia arriba y se une con el inicio de la vena femoral profunda y con la vena femoropoplítea. 3. VENA SAFENA INTERNA O MAGNA. (gr. saphenes = visible). Se forma en la red venosa dorsal del pie, siendo la continuación de la vena metatarsiana dorsal medial. Durante su trayecto hacia arriba, pasa por el borde anterior del maléolo medial en la pierna y sigue en el tejido subcutáneo por el borde medial de la tibia. Por el camino recibe las venas superficiales de la pierna. Al llegar a la articulación de la rodilla (a ocho cm de la rótula), la vena contornea el cóndilo medial por detrás y pasa a la cara anteromedial del muslo. Siguiendo proximalmente, la vena safena interna o magna perfora en la región del hiato safeno la hoja superficial de la fascia del fémur y desemboca en la vena femoral. La vena safena interna o magna tiene varias válvulas. A nivel del muslo la vena safena interna o magna recibe la vena femoral anterior que recoge la sangre de las venas de la cara anterior del fémur y la vena safena accesoria que se forma de las venas cutáneas de la cara medial del fémur. a. AFLUENTES. i. VENAS POSTERIORES DE LA RED DORSAL DEL PIE. ii. VENAS SUPERFICIALES DE LA REGIÓN ANTEROINTERNA DE b.

LA PIERNA.

iii. VENAS SUBCUTÁNEAS DEL MUSLO (SAFENA ACCESORIA). iv. ESTRELLA VENOSA DE SCARPA. 1. EPIGÁSTRICA SUPERFICIAL. 2. CIRCUNFLEJA ILIACA SUPERFICIAL. 3. PUDENDAS EXTERNAS. 4. VENA DORSAL SUPERFICIAL DEL PENE O CLÍTORIS 5. SAFENA ACCESORIA LATERAL Y MEDIAL. 4. VENA FEMOROPOPLITEA. Nace en las venas que recoge la sangre

de los músculos glúteos, apareciendo debajo del borde inferior del músculo glúteo mayor o máximo, se dirige abajo, recibiendo en su camino las venas subcutáneas de la cara posterior del fémur, y al llegar a la fosa poplítea, perfora la fascia y desemboca en la vena safena externa o parva de la pierna. 5. ANASTOMOSIS. La anastomosis entre las dos venas safenas, son numerosas, transversales, irregulares y bastante variables. La anastomosis entre las dos redes venosas, se la realiza a través de las venas comunicantes que atraviesan la fascia. Son en número de cinco a siete en la pierna y a nivel del muslo pueden existir entre dos a tres, siendo la comunicante a nivel del conducto de Hunter o canal aductorio el más constante (comunicante: 1) de Dodd a nivel de conducto de los aductores, 2) de Boyd debajo de la rodilla y 3) de Cockett en la pierna). VASOS Y GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS DEL MIEMBRO INFERIOR El drenaje linfático del miembro inferior se lo realiza por dos sistemas o redes: superficial y profunda. Cada uno de ellas constituida por vasos y ganglios o nodos linfáticos (linfonodos).[159] RED LINFÁTICA SUPERFICIAL 1. VASOS LINFÁTICOS SUPERFICIALES. Los vasos linfáticos superficiales del miembro inferior se inician en las redes linfáticas capilares de la piel, las fascias y el periostio de aquellos huesos 159

314

Ibíd. p. 494

Anatomía Humana Práctica

que solo están cubiertos por la piel. Los pequeños vasos linfáticos que salen de las redes mencionadas se reúnen en los grandes vasos linfáticos superficiales del miembro inferior, que situándose entre la piel y la fascia, van al lado de las venas superficiales o subcutáneas. Nacen: a. RED LINFÁTICA DORSAL DEL PIE Y RED LINFÁTICA PLANTAR DEL PIE. Estos vasos linfáticos forman dos grupos: i. VASOS LINFÁTICOS DE LA CARA MEDIAL DEL PIE. La red linfática después de recibir en su composición los ramos de la red linfática maleolar medial, pasan a la cara medial de la pierna. Aquí van junto a la vena safena interna o magna y con ella pasan a la cara anteromedial del fémur. En su camino ascendente estos vasos linfáticos llegan al hiato safeno, donde desembocan en los linfonodos inguinales superficiales. ii. VASOS LINFÁTICOS DE LA CARA LATERAL DEL PIE. Reciben los vasos de la red linfática maleolar lateral, se dirigen a la cara posterior de la pierna junto con la vena safena externa o parva. Al llegar con ella a la fosa poplítea, la menor parte de éstos vasos linfáticos (1 o 2) desembocan en los linfonodos poplíteos; la mayor parte se dirige hacia arriba y adentro, pasa sobre la cara medial del fémur; aquí se unen con los vasos linfáticos superficiales que llevan la linfa a los linfonodos inguinales superficiales que se encuentran subcutáneamente en la región del hiato safeno.

2. GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS (LINFONODOS) SUPERFICIALES. Representados por: los linfonodos inguinales superficiales. Son los únicos linfonodos subcutáneos en el miembro inferior. Se encuentran en la región del triángulo de Scarpa o trígono femoral, los linfonodos se aplican sobre la aponeurosis femoral o fascia lata, representada aquí por la fascia cribiforme o cribosa, la cual se encuentra perforada por el arco de la vena safena interna o magna. Los linfonodos son en número de diez a doce aproximadamente, se encuentran agrupados en cuatro:[160] a. DOS GRUPOS INFERIORES. Lateral y medial, los linfonodos se encuentran dispuestos verticalmente y reciben a los vasos linfáticos superficiales del miembro inferior. b. UN GRUPO SUPEROLATERAL. Son los nodos más voluminosos y se encuentran paralelos a la arcada crural o ligamento inguinal. Reciben la linfa proveniente de la región glútea, de la pared abdominal y de los grupos nodales precedentes. c. UN GRUPO SUPEROMEDIAL. Los linfonodos son pequeños y se encuentran por arriba y dentro del arco de la vena safena interna o magna. Recibe la linfa que procede de la pared abdominal, órganos genitales externos, escroto, pene, vulva, clítoris, perineo (piel y mucosa anal). Los vasos linfáticos eferentes de los linfonodos inguinales superficiales perforan la fascia lata del muslo en la región del hiato safeno y entran en los linfonodos inguinales profundos. Una parte de los vasos llega al gran linfonodo en la región de la laguna vascular. RED LINFÁTICA PROFUNDA 1. VASOS LINFÁTICOS PROFUNDOS. Los vasos linfáticos profundos del miembro inferior se inician en los capilares de la red de los músculos, las fascias, las articulaciones, el periostio, los huesos y la médula ósea. 160

Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. Op. Cit, p. 928

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Omar Campohermoso Rodríguez a.

VASOS LINFÁTICOS DEL DORSO DEL PIE. Se reúnen en los vasos linfáticos tibiales anteriores, que siguen junto con la arteria dorsal del pie, y luego con la arteria tibial anterior en la composición del fascículo vasculonervioso de la cara anterior de la pierna. En el tercio superior de la pierna los vasos linfáticos tibiales anteriores se interrumpen en los nodos linfáticos tibiales anteriores, cuyos vasos eferentes desembocan en los nódulos linfáticos poplíteos. b. VASOS LINFÁTICOS DE LA CARA PLANTAR DEL PIE. Se reúnen en los vasos linfáticos tibiales posteriores que, al igual que los vasos linfáticos fibulares, acompañan a las arterias homónimas y al llegar a la fosa poplítea, entran en los nodos linfáticos poplíteos. Los vasos eferentes y aferentes de los nodos linfáticos poplíteos, al unirse entre sí, forman el plexo linfático poplíteo. c. VASOS LINFÁTICOS DEL MUSLO. Los vasos linfáticos eferentes de los linfonodos poplíteos penetran a través del canal aductor del muslo, donde se reúnen los vasos linfáticos profundos del muslo y forman el plexo linfático que rodea la arteria femoral. Una parte de los vasos linfáticos del muslo penetra en la pelvis menor, siguiendo por el trayecto del nervio isquiático. En el tercio superior del muslo una parte de estos vasos linfáticos desembocan en los nódulos linfáticos inguinales profundos; la otra sin entrar en estos nódulos linfáticos llega al gran nódulo linfático que se encuentra en la región de la laguna vascular. Los vasos linfáticos profundos de la región medial del muslo y de la región glútea se reúnen en los vasos linfáticos que, siguiendo junto con los vasos obturadores e isquiáticos, entran en la cavidad de la pelvis y desembocan en los nódulos linfáticos ilíacos. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos inguinales profundos penetran junto con la arteria y la vena ilíaca externas en la cavidad pelviana, donde entran en los nódulos linfáticos ilíacos externos. 2. GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS (LINFONODOS) PROFUNDOS. Son: a. NODO TIBIAL ANTERIOR. Es pequeño e inconstante, localizado en la región anterolateral de la pierna. b. NODOS POPLÍTEOS. Son en número de cuatro a seis, escalonados alrededor de los vasos poplíteos. Reciben la linfa procedente de la pierna, de los linfáticos superficiales posterolaterales del grupo safeno externo o sural. c. NODOS INGUINALES PROFUNDOS. Son en número de dos a tres, localizados medial a la vena femoral común, en el infundíbulo femoral o canal femoral. El más voluminoso es el ganglio de Cloquet o Rosenmüller o nodo linfático inguinal profundo, localizado en el infundíbulo femoral del anillo femoral (entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat o lacunar). Estos nodos reciben la linfa procedente de los vasos linfáticos profundos del miembro inferior, vasos provenientes de los nodos superficiales y colectores del glande y el clítoris. Sus vasos eferentes en los nodos ilíacos externos.

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Anatomía Humana Práctica

15º Lección

Primera Parte Neurología del Miembro Inferior

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Omar Campohermoso Rodríguez Miembro Superior. Neurología: •

Nervios: Plexo lumbar y sacro, ramas colaterales y terminales. Nervios femoral, obturador y isquiático.

Objetivos de la práctica: • •

Identificar y describir el plexo lumbar y sacro sus ramas colaterales y terminales. Describir los nervios femoral, obturador e isquiático.

Tarea Teórica: 1. Dibujar el plexo lumbar y sacro. 2. Dibujar en forma esquemática el nervio: femoral, obturador, tibial y fibular. 3. Definir: Pie talo, equino y plano.

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Anatomía Humana Práctica

Nervios del Miembro Inferior Los miembros inferiores se encuentran inervados por ramos del plexo lumbar (sus ramos no descienden por debajo de la rodilla, inerva la región anterior y medial del muslo) y del plexo sacro (inervan el resto del miembro inferior, la región glútea, femoral posterior, la pierna y el pie).[161] PLEXO LUMBAR El plexo lumbar está conformado por la anastomosis de las ramas anteriores o ventrales de los cuatro primeros nervios lumbares (L1, L2, L3 y L4). Su constitución es de la siguiente manera:[162] 1. PRIMER LUMBAR (L1). Recibe Th12 y envía a L2. Forma los nervios: iliohipogástrico o abdominogenital mayor e ilioinguinal o abdominogenital menor. 2. SEGUNDO LUMBAR (L2). Comunica con L1 y L3. Forma los nervios: cutáneo femoral lateral o femorocutáneo externo y genitofemoral 3. LAS RAMAS ANTERIORES. Del segundo (L2), tercero (L3) y cuarto lumbar (L4), forman el nervio obturador 4. LAS RAMAS POSTERIORES. Del segundo (L2), tercero (L3) y cuarto lumbar (L4), forman el nervio femoral 5. QUITO LUMBAR (L5). Denominado tronco lumbosacro y forma el plexo sacro (se une a S1). Recibe un ramo comunicante de L4,

Situación y Relaciones El plexo lumbar tiene una forma triangular, estrecha por arriba y ancha por abajo. Se encuentra a lo largo de los cuerpos vertebrales, por delante de las apófisis costiformes, entre los fascículos del psoas. El plexo lumbar describe una curva de concavidad posterior.

Anastomosis El plexo lumbar se anastomosa con: 1) el duodécimo nervio intercostal, 2) el plexo sacro y 3) el simpático a través de los ramos comunicantes.[163]

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. Se subdivide a la vez en: a. RAMOS COLATERALES CORTOS. Constituido por los nervios intertransversos, destinados a la inervación de los músculos cuadrado lumbar, psoas mayor y menor. b. RAMOS COLATERALES LARGOS. Son cuatro: 1) el iliohipogástrico o abdominogenital mayor, 2) el ilioinguinal o abdominogenital menor, 3) el cutáneo femoral lateral o femorocutáneo externo y 4) el genitofemoral. 2. RAMOS TERMINALES. Son los nervios: 1) obturador y 2) femoral. 161 162 163

Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2004. t. II, p 931 Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. III p. 469 Testut L. Latarjet A Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed, Salvat; 1980. t. III, p. 312

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Omar Campohermoso Rodríguez

NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL O FEMOROCUTÁNEO EXTERNO

En la mayoría de las veces nace de la rama anterior de del segundo lumbar (L2 y de un ramo comunicante de L1), por debajo del nervio ilioinguinal o abdominogenital menor. El nervio exclusivamente sensitivo. Atravesando el psoas del que emerge por su borde lateral para situarse delante del músculo ilíaco y debajo de la fascia ilíaca, se dirige hacia la escotadura que separa las dos espinas ilíacas anteriores. Pasa por debajo del ligamento inguinal o arcada o arco femoral, penetra en el espesor de la fascia lata y se hace subcutáneo. Seguidamente se divide en dos ramos: 1. RAMO GLÚTEO. Se dirige hacia fuera y atrás, cruza el músculo tensor de la fascia lata y se distribuye en la piel de la mitad externa de la nalga. 2. RAMO FEMORAL. Continúa el trayecto del nervio y se distribuye en la piel del muslo hasta la rodilla (cara anterolateral o anteroexterna del muslo). NERVIO GENITOFEMORAL (Sensitivo) El nervio genitofemoral nace de la segunda raíz lumbar (L2 y de un ramo comunicante de L1), en el interior del psoas y es un nervio sensitivo. Sale de éste músculo por su cara anterior, a nivel del borde inferior de la tercera vértebra lumbar, desciende por delante del psoas (a este nivel se relaciona con el apéndice, cuando éste sufre un proceso inflamatorio, irrita al nervio produciendo un dolor referido en la región femoral y genital) y por delante, y por fuera de las arterias ilíaca común e ilíaca externa; antes cruza la cara posterior del uréter (sus relaciones con el uréter explican las irradiaciones escrotales y femorales de los cólicos de origen renal). Termina dividiéndose en sus dos ramas terminales (genital y femoral) por encima del ligamento inguinal o arco femoral. 1. RAMO TERMINAL EXTERNO O FEMORAL. Penetra con la arteria ilíaca en el anillo femoral y en el conducto femoral. Se localiza primeramente por fuera de los vasos femorales y luego por delante de la arteria femoral en el triángulo de Scarpa o trígono femoral, posteriormente perfora la fascia cribiforme o cribosa y se distribuye en la piel de la parte anterior y superior del muslo. 2. RAMO TERMINAL INTERNO O GENITAL. Penetra en el orificio profundo o anillo inguinal profundo del conducto o canal inguinal, en éste punto brinda: 1) inervación al músculo transverso y 2) oblicuo interno o menor del abdomen, y 3) hasta el músculo cremáster. Posteriormente recorre todo el conducto o canal inguinal (por fuera del cordón o del ligamento redondo), sale por su orificio cutáneo y se distribuye por la piel del escroto en el hombre y la piel del labio mayor en la mujer. NERVIO OBTURADOR (Motor Sensitivo) Este nervio recibe la denominación de nervio obturador porque emerge de la pelvis por la parte superior del agujero obturado, es motor y sensitivo.

Origen Nace de la unión de las ramas anteriores de las raíces lumbares L2, L3 y L4; estas raíces se unen en el espesor del músculo psoas, por debajo y medialmente al nervio femoral, a la altura de la apófisis o proceso transverso de la 5º vértebra lumbar.

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Trayecto y Relaciones

Anatomía Humana Práctica

El tronco nervioso del nervio obturador sale del psoas por su lado interno, cruza la articulación sacroilíaca, sigue la pared externa de la pelvis, un poco por debajo de la línea arcuata o innominada, y, finalmente se introduce en el conducto subpubiano o surco obturador; la arteria y la vena se encuentran por debajo del nervio. Sus relaciones son:[164] 1. ARRIBA DE LA ARTICULACIÓN SACROILIACA, EN LA FOSITA ILIOLUMBAR O DE MARCELLI. El nervio obturador desciende por detrás y por dentro del músculo psoas. Después ingresa en la fosita iliolumbar, donde se localiza por 1) detrás de los vasos ilíacos, 2) medial al psoas, 3) lateral al cuerpo de la 5° vértebra lumbar y 4) encima de la aleta sacra. El tronco lumbosacro y la arteria iliolumbar se encuentran por dentro y detrás del nervio obturador. 2. EN LA PELVIS MENOR. El nervio obturador cruza la articulación sacroilíaca, por encima el estrecho superior o abertura superior de la pelvis y aparece en la bifurcación de las arterias ilíacas, se sitúa contra el músculo obturador interno, por debajo de la vena ilíaca externa. La arteria obturatriz originada de la arteria ilíaca interna, se encuentra por debajo de él. El nervio se relaciona con los nodos linfáticos ilíacos externos inferiores: nodo obturador. 3. EN EL SURCO OBTURADOR O CONDUCTO SUBPUBIANO. Se encuentra en relación con los vasos homónimos, los cuales se encuentran por debajo. Dispuestos de arriba hacia abajo: nervio, arteria y vena (NAV).

Distribución 1. RAMO COLATERAL. Son: a.

NERVIO DEL OBTURADOR EXTERNO. Nace a nivel del conducto

subpubiano o surco obturador. Ingresa al músculo por su borde superior. b. RAMOS ARTICULARES. Son dos y se desprende por encima del surco obturador o conducto subpubiano y se dirigen a la cara anteromedial del la articulación coxofemoral 2. RAMOS TERMINALES. El nervio obturador suele dividirse en sus ramos terminales dentro el conducto subpubiano o por fuera de él. a. RAMO ANTERIOR O SUPERFICIAL. Esta rama desciende aplicada primero al obturador externo y enseguida sobre el aductor menor o breve, cubierto por el pectíneo y el aductor medio o largo. Esta rama se divide en: i. NERVIO DEL ADUCTOR MENOR O CORTO. ii. NERVIO DEL ADUCTOR MEDIANO O LARGO. iii. NERVIO DEL RECTO INTERNO O GRACILIS. iv. RAMO CUTÁNEO. Que nace del tronco o de una rama muscular, se distribuye en la piel de la cara medial o interna del muslo. Algunos ramos se extienden hasta la parte interna de la rodilla. b. RAMO POSTERIOR O PROFUNDO. Se dirige hacia abajo, sale del conducto subpubiano o surco obturador, a través del orificio anterior de éste conducto o atravesando los fascículos superiores del músculo obturador externo; posteriormente se localiza entre el aductor menor o breve (adelante) y el aductor mayor o magno (atrás); y en la cara anterior de éste último se divide en: i. RAMOS MUSCULARES. Destinados a la inervación del: 1) músculo aductor mayor o magno y 2) obturador externo (nervio inferior del obturador externo). 164

Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. Op. Cit., p.934

321

Omar Campohermoso Rodríguez ii.

RAMOS ARTICULARES. Para la articulación de la cadera o coxal (parte anterior de

la cápsula y la sinovial) y la parte superior de la articulación de la rodilla. 3. NERVIO OBTURADOR ACCESORIO. Es un nervio inconstante, que se encuentra en una décima parte de los casos, nace del tercer y cuarto lumbar (L3 y L4). Sigue el trayecto del nervio obturador en su recorrido intrapélvico y se separa de éste a nivel del pubis, pasando por encima de la rama horizontal del mismo. Puede terminar en el músculo pectíneo o en el aductor menor o corto y en la capsula de la articulación coxofemoral; es una ramo errático del nervio femoral u obturador.

Anastomosis Se anastomosa con el nervio femoral.

Funciones del Nervio Obturador • •

ACCIÓN MOTORA. Para los músculos aductores. ACCIÓN SENSITIVA. Asegura la sensibilidad de la piel de la cara medial del muslo y de

la cara anterior de la articulación coxofemoral.

NERVIO FEMORAL (Motor)Sensitivo El nervio femoral es el nervio más voluminoso de todos los nervios del plexo lumbar. Es un nervio sensitivo y motor (mixto), que brinda inervación a los músculos de la cara anterior del muslo y la piel de la parte anteromedial del miembro inferior.

Origen Nace de la unión de los ramos posteriores de las raíces: L2, L3 y L4; la cual se produce en el espesor del músculo psoas, aproximadamente a nivel de la apófisis o proceso transverso de la 5º vértebra lumbar y a menos de 3 cm de sus caras laterales del cuerpo vertebral.

Trayecto y Relaciones Es oblicuo hacia abajo y afuera, atraviesa el psoas y emerge del mismo por su borde lateral. Sus relaciones son: 1. EN EL ESPESOR DEL PSOAS. Se relaciona por dentro con la vena lumbar ascendente. 2. EN LA FOSA ILIACA. Sigue el borde externo del psoas y desciende en el canal comprendido entre éste músculo y el ilíaco, recubierto por su aponeurosis (que lo separa del peritoneo y de los órganos de la fosa ilíaca: ciego a la derecha y colon ilíaco a la izquierda). En éste punto el nervio está separado de la arteria ilíaca por el espesor del psoas, que disminuye hacia la arcada femoral o ligamento inguinal, donde está separado de la arteria por la cintilla iliopubiana o arco iliopectíneo. 3. DEBAJO DEL ARCO FEMORAL. La arcada femoral o ligamento inguinal y la arteria circunfleja profunda lateral cruzan su cara anterior. Debajo del arco femoral, el nervio femoral se localiza delante del psoas. Se relaciona: 1) por fuera con el psoasilíaco o iliopsoas y 2) por dentro con la cintilla iliopubiana, que lo separa de la arteria femoral.

322

Distribución

Anatomía Humana Práctica

1. RAMOS COLATERALES. Dentro de la cavidad pelviana da origen a: a. NERVIO DEL PSOASILIACO O ILIOPSOAS. Para lps músculos iliaco y psoas. b. NERVIOS DE LA ARTERIA FEMORAL. Son en número variable, una de ellas desciende con el femoral hasta el arco femoral o ligamento inguinal y luego se dirige al lado externo de los vasos femorales. c. NERVIO DEL PECTÍNEO. Nace por encima del arco femoral o ligamento inguinal, llega al pectíneo pasando por debajo del origen de los vasos femorales. d. NERVIO FEMOROCUTÁNEO ANTEROEXTERNO. Es un nervio inconstante, se dirige hacia abajo, afuera y adelante, pasa por debajo del arco femoral de Falopio o ligamento inguinal, cerca de la espina ilíaca anterior superior y se anastomosa con el femorocutáneo, al cual puede reemplazar. Se distribuye en los tegumentos de la región anterolateral del muslo. 2. RAMOS TERMINALES. En la base del triángulo de Scarpa o trígono femoral, cerca de la arcada femoral o ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral, termina dividiéndose en cuatro ramas: a. NERVIO CUTÁNEO ANTERIOR MEDIAL O MUSCULOCUTÁNEO INTERNO. Es la rama anterior y medial del nervio crural o femoral. Se divide ya en su origen en dos grupos: i. RAMOS MUSCULARES. Son en número variable (uno a tres) cruzan oblicuamente la cara posterior de los vasos femorales y terminan inervando al músculo pectíneo y aductor mediano o largo. ii. RAMOS CUTÁNEOS. Se distribuyen en los tegumentos de la parte medial y superior del muslo. Existe un ramo destinado a la articulación coxofemoral que se desprende de uno de los ramos cutáneos. b. NERVIO CUTÁNEO ANTERIOR LATERAL O MUSCULOCUTÁNEO EXTERNO. Es la rama anterior y lateral o externa del nervio femoral; se dirige hacia abajo y afuera entre el músculo iliopsoas y el músculo sartorio. Se divide en: i. RAMOS MUSCULARES. Inervan al músculo sartorio. Está constituido por ramos cortos y ramos largos. ii. RAMOS CUTÁNEOS. Este grupo se subdivide a la vez en: 1. RAMOS PERFORANTES CUTÁNEOS SUPERIOR Y MEDIO. Primeramente se encuentran por debajo del sartorio o lo largo de su borde interno; posteriormente atraviesan éste músculo o rodean su borde interno, el primero en el tercio superior y el segundo en la parte media del muslo y se distribuyen en la piel de la región anterior y medial del muslo hasta la rodilla. 2. RAMO CUTÁNEO ACCESORIO DEL SAFENO. Se encuentra por dentro de los anteriores, se divide en dos ramos secundarios: a. Ramo superficial. Es satélite de la vena safena interna o magna. Desciende a lo largo del borde medial del sartorio y sigue con la vena safena interna o magna hasta la rodilla donde se anastomosa con el safeno o safeno interno. b. Ramo profundo. Es satélite de la arteria femoral, ingresa en la vaina de los vasos femorales y discurre con ellos hasta el anillo del 3º aductor o hiato tendinoso del aductor. c. NERVIO DEL CUADRÍCEPS. Es la rama terminal profunda y externa del nervio femoral, se divide en cuatro ramos, para las cuatro porciones del músculo extensor de la pierna: i. NERVIO DEL RECTO ANTERIOR O FEMORAL. Es oblicuo hacia abajo y afuera. Inerva al músculo homónimo, al cual ingresa por su cara profunda, dividida en tres ramas. ii. NERVIO DEL VASTO EXTERNO O LATERAL. Se dirige hacia abajo y afuera, cruza la cara profunda del recto anterior o femoral y se distribuye en el músculo; una rama puede descender hasta la articulación de la rodilla. iii. NERVIO DEL VASTO INTERNO O MEDIAL. Primeramente desciende junto al nervio safeno (situado por fuera del mismo) y a nivel del vértice del triángulo de Scarpa o trígono femoral se separa y se aplica sobre la cara interna del vasto medial,

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Omar Campohermoso Rodríguez

desciende aproximadamente hasta el anillo del 3° aductor o hiato tendinoso del aductor, para recién ingresar al músculo vasto medial. En su recorrido da filetes: 1) óseos, 2) periósticos y 3) filetes articulares. iv. NERVIO DEL VASTO INTERMEDIO. Suele nacer del nervio del vasto interno o medial, discurre por el intersticio de los dos vastos, ingresa en el músculo y se distribuye en él. Existe una rama que puede llegar al músculo articular de la rodilla y a la sinovial de la articulación de la rodilla. d. NERVIO SAFENO O SAFENO INTERNO. Es la rama terminal profunda e interna del nervio femoral; se dirige hacia abajo y medialmente en la parte lateral de la vaina de los vasos femorales, al llegar al tercio medio se introduce en la vaina y se colocan en la cara anterior de la arteria femoral acompañándola hasta el anillo del 3º aductor o hiato tendinoso del aductor, en éste punto el nervio safeno sale de la vaina vascular, ya sea por un orificio propio o uno compartido con la arteria anastomótica mayor o descendente de la rodilla, colocándose debajo del músculo sartorio y dividiéndose a nivel del cóndilo interno del fémur en sus dos ramas terminales. i. RAMOS COLATERALES. Son: 1. RAMO CUTÁNEOFEMORAL. Para la piel de la cara interna del muslo y la rodilla 2. RAMO CUTÁNEOTIBIAL. Se distribuye en la piel de la región interna de la pantorrilla. 3. RAMO ARTICULAR. Para la porción interna de la articulación de la rodilla ii. RAMOS TERMINALES. Son: 1. RAMO ROTULIANO O INFRAPATELARIS. En primera instancia se encuentra por debajo del sartorio, luego perfora este músculo de atrás adelante, conformando de ésta manera el tercer ramo perforante del músculo o ramo perforante inferior, el cual termina distribuyéndose en la piel de la región patelar o rotuliana. 2. RAMO TIBIAL, CUTÁNEO CRURIS MEDIALIS. Se superficializa y sigue a la vena safena interna o magna hasta la articulación del cuello del pie o talocrural. Termina dando ramos a la piel de la porción anterointerna de la garganta del pie, del maléolo interno y del borde interno o medial del pie. Inerva también a la articulación tibiotarsiana.

Anastomosis El nervio femoral se anastomosa con: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anastomosis entre las diferentes ramas del nervio femoral entre sí. Nervio obturatorio u obturador. Nervio genitofemoral. Nervio femorocutáneo externo o cutáneo femoral lateral. Nervio fibular común o ciático poplíteo externo. Nervio tibial o ciático poplíteo interno.

Funciones del Nervio Crural o Femoral • • •

ACCIÓN MOTORA. Al inervar el cuadríceps asegura la extensión de la rodilla y constituye

a la vez la vía eferente del reflejo rotuliano o patelar. ACCIÓN SENSITIVA. Asegura la sensibilidad de la piel de la cara anterior y medial del muslo. ACCIÓN VASOMOTORA. Controla el flujo sanguíneo de los vasos femorales. PLEXO SACRO

El plexo sacro está conformado por la unión del tronco lumbosacro y los ramos anteriores de los tres primeros sacros (S1, S2 y S3). A la vez, el tronco lumbosacro está constituido por la unión del ramo anterior de la quinta lumbar (L5) con la rama anastomótica que le envía la cuarta (L4).[165] 165

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Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 508

Anatomía Humana Práctica 1. TROCO LUMBOSACRO (L5). El ramo anterior de L5 se une a S1. 2. PRIMER SACRO (S1). El ramo anterior de S1 se une a S2. 3. SEGUNDO SACRO (S2). El ramo anterior de S2 se une a S3. 4. TERCER SACRO (S3). El ramo anterior se une al resto del plexo.

Situación y Relaciones El plexo sacro tiene una forma triangular, cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y su vértice a la parte anteroinferior de la escotadura ciática. Se encuentra localizado por delante del músculo piramidal. Está cubierta por la aponeurosis pélvica que lo separa de los vasos hipogástricos y de las vísceras intrapélvicas.

Anastomosis El plexo sacro se anastomosa con: • •

PLEXO LUMBAR. Por intermedio de la rama que la cuarta lumbar envía al tronco lumbosacro. PLEXO SACROCOCCÍGEO. A través del ramo descendente de la rama anterior del cuarto

par sacro. •

GRAN SIMPÁTICO. Por intermedio de los ramos comunicantes que van desde las ramas de

origen del plexo a los ganglios simpáticos sacros. •

PLEXO HIPOGÁSTRICO.

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. Los ramos colaterales del plexo sacro propiamente dicho son: a. NERVIO GLÚTEO SUPERIOR. Nace de la cara posterior del tronco lumbosacro (raíz superior) y de la primera sacra (raíz inferior), ambas raíces (L5-S1) se unen en la porción más alta de la escotadura ciática o incisura isquiática mayor. Sale de la pelvis a través de ésta escotadura por encima del músculo piramidal o piriforme, debajo y fuera de la arteria y las venas glúteas. Ingresa a la región profunda de la nalga, en contacto con el hueso; asciende entre los planos musculares de los glúteos medio y mínimo, por debajo de la rama profunda de la arteria glútea. Termina dividiéndose en dos ramos: i. RAMO SUPERIOR. Sigue a lo largo de la línea semicircular o curva anterior, termina distribuyéndose entre los músculos glúteos medio y mínimo. ii. RAMO INFERIOR. Se dirige transversalmente de adentro afuera, entre el glúteo medio y mínimo, a los cuales proporciona algunos ramos y termina inervando el tensor de la fascia lata. b. NERVIO DEL MÚSCULO PIRAMIDAL O PIRIFORME. Nace de la cara posterior del plexo y proviene de la segunda sacra (S2). Se dirige hacia fuera, directamente a la cara anterior del músculo, inmediatamente después de salir de la pelvis.

325

Omar Campohermoso Rodríguez c.

NERVIO DEL GÉMINO O GEMELO SUPERIOR. Nace de la cara anterior del vértice del plexo,

o del nervio del obturador interno. Llega al músculo por su cara anterior o profunda. NERVIO DEL CUADRADO FEMORAL Y GÉMINO O GEMELO INFERIOR. Generalmente nace del tronco lumbosacro y del primer sacro (L5-S1). Sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática o incisura isquiática mayor, debajo del músculo piriforme y oculto por el tronco del ciático. Se desliza por la cara profunda del gémino o gemelo superior y del obturador interno, que lo separan del nervio ciático mayor o isquiático. Termina distribuyéndose en los en el gémino inferior y el cuadrado crural o femoral. Además, proporciona ramas colaterales sensitivas para la cara posterior de la articulación coxofemoral. e. NERVIO DEL OBTURADOR INTERNO. Nace de la cara anterior del cordón nervioso formado por el tronco lumbosacro y la primera sacra (L5-S1). Sale de la cavidad pélvica por la parte inferior de la escotadura ciática o incisura isquiática mayor, debajo del músculo piramidal o piriforme, contornea la espina ciática o isquiática lateral o por fuera del nervio y vasos pudendos internos, ingresa de nuevo a la pelvis por la escotadura ciática o incisura isquiática menor; posteriormente se aplica a la cara medial del obturador, en el cual termina distribuyéndose. En ocasiones puede dar origen al nervio del gémino o gemelo superior. f. NERVIO GLÚTEO INFERIOR (O RAMO MOTOR DEL CIÁTICO MENOR). Nace de la cara posterior del plexo y procede del tronco lumbosacro y de las dos primeras sacras (L5, S1 y S2), sale de la pelvis por debajo del piramidal o piriforme, por la parte inferior del escotadura ciática o incisura isquiática mayor, por detrás del borde interno del nervio isquiático o ciático mayor. A nivel de la región glútea termina inervando al músculo glúteo mayor por su cara profunda. d.

g.

NERVIO CUTÁNEO FEMORAL POSTERIOR O CUTÁNEO DORSAL DEL MUSLO (O RAMO SENSITIVO DEL CIÁTICO MENOR). Procede generalmente de la segunda sacra (S2).

Desciende contra la cara posterior del nervio isquiático o ciático mayor cubierto por el glúteo máximo; en el muslo es vertical bajo la fascia lata; cruza la cara posterior de la porción larga del bíceps femoral. Sigue entre la aponeurosis o fascia superficial y profunda del hueco poplíteo hasta la parte superior de la pierna; seguidamente atraviesa la fascia y se extiende hasta la parte media de la cara posterior de la pierna. En su trayecto brinda los siguientes ramos: i. RAMO CUTÁNEO GLÚTEO. Se distribuye en la piel de la parte inferior de la nalga. ii. RAMO PERINEAL. Llamado también nervio de Soemmering, se dirige hacia delante y hacia adentro, sigue el surco genitofemoral y termina en la piel del periné, de las bolsas o de los labios mayores. iii. RAMOS FEMORALES Y POPLÍTEOS. Atraviesan la aponeurosis o fascia y se distribuyen en la piel de la cara posterior del muslo y del hueco poplíteo. El ramo terminal de la rama cutánea se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna y se anastomosa con el nervio safeno externo, rama del nervio ciático poplíteo interno o nervio tibial. 2. RAMOS TERMINALES. El plexo sacro presenta un solo ramo terminal y es el nervio ciático (mayor) o isquiático. NERVIO ISQUIÁTICO O CIÁTICO MAYOR (Motor Sensitivo) El nervio isquiático o ciático mayor (gr. ischion, lat. sciatica, ceática = cadera) es el nervio más voluminoso y largo del cuerpo humano. Está constituido por las fibras provenientes de las ramas lumbares y sacras que entran en la constitución del plexo sacro (L5, S1, S2 y S3).[166] La unión de 166

326

Lockhart R. D., Hamilton G. F. Anatomía Humana. México: Ed. Interamericana, S.A. 1965. p. 299

Anatomía Humana Práctica

estas ramas, se realiza en el borde anterior de la escotadura ciática o incisura isquiática mayor, en borde inferior del músculo piriforme y por detrás del borde posterior del músculo obturador interno, por debajo de la espina ciática.

Trayecto y Relaciones Se extiende desde la pelvis a la fosa poplítea. Sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática o incisura isquiática mayor e ingresa a la nalga, desciende verticalmente por el espacio comprendido entre el isquion y el trocánter mayor, el canal isquiotrocantéreo, luego sigue el eje de la región posterior del muslo hasta el vértice de la fosa poplítea, donde termina bifurcándose en los nervios tibial o fibular común. Sus relaciones son: 1. EN LA INCISURA ISQUIÁTICA O ESCOTADURA CIÁTICA MAYOR. El nervio isquiático o ciático se encuentra por debajo del músculo piramidal o piriforme, por fuera (lateral) de la arteria glútea inferior, de los vasos y nervios pudendos internos, así como del nervio del obturador interno. El nervio glúteo inferior se encuentra por detrás de él (a lo largo de su borde interno). Además el nervio isquiático cubre al nervio del gémino o gemelo inferior y del cuadrado femoral. 2. EN LA REGIÓN GLÚTEA. Desciende entre el glúteo mayor (situado por detrás del nervio) y el plano de los géminos o gemelos, del obturador interno y del cuadrado femoral (por delante), los cuales lo separan, por arriba, de la cara posterior de la articulación coxal o de la cadera. En este punto, recibe a una rama de la arteria glútea inferior, la cual se denomina arteria comitans nervi ischiadici. Se relaciona también con el nervio glúteo inferior o ciático menor. 3. EN LA PARTE POSTERIOR DEL MUSLO. Desciende acompañado de la arteria del isquiático o ciático; sigue la línea áspera del fémur y entra en relación: a. POR DELANTE. Con los fascículos de origen del aductor mayor y de la porción o cabeza corta del bíceps. b. POR DETRÁS. Está cubierto por la porción o cabeza larga del bíceps femoral. Más abajo se aproxima al borde externo del semimembranoso y corre por el canal que le forman éste músculo por dentro y el bíceps por fuera.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Son: a. RAMOS MUSCULARES. Suministra ramos a los músculos de la región posterior del muslo. Estas ramas colaterales son: i. NERVIO SUPERIOR DEL SEMITENDINOSO. ii. NERVIO DE LA PORCIÓN O CABEZA LARGA DEL BÍCEPS FEMORAL. iii. NERVIO INFERIOR DEL SEMITENDINOSO. iv. NERVIO DEL SEMIMEMBRANOSO. v. NERVIO DEL ADUCTOR MAYOR. vi. NERVIO DE LA PORCIÓN O CABEZA CORTA DEL BÍCEPS FEMORAL. b. RAMOS ARTICULARES. Destinado a la porción externa de la articulación de la rodilla 2. RAMAS TERMINALES. Son: a. EL NERVIO FIBULAR O PERONEO COMÚN O CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO. b. EL NERVIO TIBIAL O CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO.

327

Omar Campohermoso Rodríguez

Funciones del Nervio Ciático o Isquiático •

ACCIÓN MOTORA. El nervio isquiático es un nervio esencialmente motor, que se encarga

de la flexión de la pierna sobre el muslo.

NERVIO PERONEO (FIBULAR) COMÚN O CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO (Ciático Peroneo) El peroneo común es la rama de bifurcación externa del nervio isquiático o ciático mayor. Generalmente nace a nivel del vértice de la fosa poplítea; se puede encontrar división alta, es decir, en la región glútea o más aún en la pelvis. A veces el nervio peroneo cursa por encima de piriforme o piramidal, otras veces lo perfora.[167] Brinda inervación motora y sensitiva, a los músculos y piel de la región anterolateral de la pierna y de la región dorsal del pie.

Trayecto y Relaciones Tiene un trayecto oblicuo hacia abajo y afuera (a lo largo del tendón del bíceps femoral), desciende hasta alcanzar la cabeza de la fíbula o peroné, contornea el cuello e ingresa en la parte lateral de la pierna, donde se divide en: 1) el nervio peroneo (fibular) superficial o musculocutáneo y 2) nervio peroneo (fibular) profundo o tibial anterior. Sus relaciones son: 1. EN EL HUECO O FOSA POPLÍTEA. Se localiza por debajo de la aponeurosis o fascia, desciende a lo largo del borde interno del bíceps, por fuera del paquete o pedículo vasculonervioso poplíteo, alejándose del nervio tibial; cruza la cara posterior del gastrocnemio lateral la cual lo separa de la articulación de la rodilla y de la articulación peronea superior o tibiofibular superior; más abajo se aplica a la cara posterior del sóleo (que lo separa de la cara profunda del peroné o fíbula. 2. EN LA REGIÓN EXTERNA O LATERAL DE LA PIERNA. Atraviesa el septo intermuscular crural posterior y contornea el cuello de la fíbula, cubierto por el origen del músculo peroneo lateral o fibular largo; en éste sitio se divide en sus dos ramas terminales.

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. Son:[168] a. RAMO ARTICULAR. Se dirige verticalmente entre el bíceps y el fémur y llega a la parte externa de la articulación de la rodilla. Algunos filetes alcanzan la articulación tibiofibular superior. b. NERVIO CUTÁNEO SURAL LATERAL O ACCESORIO DEL SAFENO EXTERNO (SAFENO PERONEO). Nace a nivel del borde superior del cóndilo externo, se dirige hacia atrás, perfora la fascia y se anastomosa con el nervio cutáneo sural medial o safeno externo, rama colateral del tibial o ciático poplíteo interno. Ambos descienden hasta el maléolo lateral y la cara lateral del talón, c. NERVIO CUTÁNEO PERONEO O CUTÁNEO FIBULAR. Nace del nervio peroneo (fibular) común o ciático poplíteo externo a la altura del cóndilo externo del fémur, a menudo por un tronco común con el anterior, atraviesa la aponeurosis y se distribuye en los tegumentos de la cara externa de la rodilla y la pierna. 167 Peter L. Williams, Gray Anatomía, Barcelona: Ed. Salvat S.A. 1985. t. I, p. 663 168 Latarjet M. Ruiz-Liar A. Anatomía. 4º edición. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2004 t. I, p, 859

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d.

Anatomía Humana Práctica

NERVIOS SUPERIORES DEL TIBIAL ANTERIOR. Generalmente son en número de dos,

nacen del extremo inferior del ciático poplíteo externo o peroneo (fibular) comunes a nivel del cuello de la fíbula. Se dirigen hacia adentro, pasan entre las inserciones peroneas del músculo extensor común de los dedos, bajo un arco fibroso formado por el tabique intermuscular anterior y se pierden en los fascículos superiores del tibial anterior. 2. RAMOS TERMINALES. Son: a. NERVIO PERONEO (FIBULAR) SUPERFICIAL O MUSCULOCUTÁNEO. Es la rama de bifurcación externa del peroneo común, desciende verticalmente a lo largo de la cara lateral del peroné o fíbula, entre las inserciones del músculo peroneo lateral largo o fibular largo; luego, puede descender entre los dos peroneos (largo y corto) y el tabique intermuscular anterior hasta el tercio inferior de la pierna o perforar la aponeurosis y hacerse superficial. Posteriormente se dirige hacia el dorso del pie y se divide en sus dos ramas terminales. i. RAMOS COLATERALES. Son: 1) nervios peroneo lateral o fibular largo, 2) nervio para el peroneo corto o fibular corto, 3) peroneo anterior o fibular o fibular tercero (tertius) y 4) un pequeño ramo maleolar lateral en la porción subcutánea de la región inferior y lateral de la pierna. ii. RAMOS TERMINALES. Son: 1. RAMO INTERNO O MEDIAL. Se subdivide a la vez, en la garganta del pie, en: a. Ramo Interno. Conforma el nervio colateral dorsal interno del hallux. b. Ramo Medio. Llega al primer espacio interóseo, se anastomosa con el nervio tibial y se divide en: 1) colateral dorsal externo del hallux y 2) colateral dorsal interno del II dedo. c. Ramo Externo. Discurre por el segundo espacio interóseo y se divide en: 1) colateral dorsal externo del II dedo y 2) colateral dorsal interno del III dedo. 2. RAMO EXTERNO O LATERAL. Discurre por el tercer espacio y se divide en: 1) colateral dorsal externa del III dedo y 2) colateral dorsal interna del IV dedo. En ocasiones se anastomosa con el safeno externo y da una rama externa que se divide en: 1) colateral dorsal externo del IV dedo y 2) colateral dorsal interno del V dedo. b. NERVIO PERONEO (FIBULAR) PROFUNDO O TIBIAL ANTERIOR. Es la rama medial de bifurcación del nervio fibular común o ciático poplíteo interno, nace a la altura de la cara lateral del cuello de la fíbula. Se dirige hacia abajo y hacia adentro, aplicado sobre la cara externa del peroné, entre las inserciones del músculo peroneo largo, sobre la cabeza y el cuello del peroné; seguidamente pasa a través de las inserciones peroneas del músculo extensor largo de los dedos; al llegar sobre el ligamento interóseo, desciende a lo largo de la pierna, colocado primeramente entre el extensor largo de los dedos y el tibial anterior y luego, entre éste último y el extensor largo del hallux. La arteria tibial anterior, se encuentra localizada primeramente por dentro del nervio, lo cruza a manera de una “X” y se sitúa en la parte externa a nivel de la garganta del pie o articulación talocrural. El extensor largo del hallux, cruza el nervio tibial y la arteria por delante. A nivel de la articulación talocrural, el nervio (que se encuentra por dentro de los vasos tibiales anteriores) pasa con ellos debajo del ligamento anular anterior o retináculo de los extensores del tarso y se divide en sus dos ramas terminales. i. RAMOS COLATERALES. Son: 1. RAMOS MUSCULARES. Para el tibial anterior, el extensor común o largo de los dedos, el extensor largo del hallux y el tercer peroneo o fibular tertius o fíbula anterior (ocasionalmente). 2. RAMO ARTICULAR. Destinado a la articulación tibiotarsiana o talocrural. ii.

RAMOS TERMINALES. 1. RAMO EXTERNO O LATERAL O NERVIO DEL PEDIO. Toma una dirección oblicua y

lateral, entre el tarso y la cara inferior del extensor corto de los dedos del pie o pedio, en el cuál termina.

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. RAMA INTERNA O MEDIAL. Continúa el trayecto del nervio tibial anterior, desciende

hacia el primer espacio interóseo (medial al extensor corto de los dedos y lateral al tendón del extensor largo del hallux) y se anastomosa con una de las divisiones del nervio musculocutáneo o peroneo superficial.

Funciones del Nervio Ciático Poplíteo Externo o Peroneo Común • ACCIÓN MOTORA. Es el encargado de la flexión dorsal del pie y de los dedos. • ACCIÓN SENSITIVA. Permite la sensibilidad de la cara lateral de la pierna, el dorso del pie • •

y la mayor parte de la cara dorsal de los dedos. ACCIÓN VASOMOTORA. Controla el flujo sanguíneo de los vasos tibiales anteriores. ACCIÓN PROPIOCEPTIVA. Mantiene el equilibrio del pie con respecto a la pierna. NERVIO TIBIAL O CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO (Ciático Tibial)

El nervio tibial o ciático poplíteo interno, es la rama de bifurcación interna del nervio ciático mayor o isquiático, resulta ser más voluminoso que el externo o peroneo común. Brinda inervación motora y sensitiva a los músculos de la pierna y de la planta del pie, y a los tegumentos de la región plantar.

Trayecto y Relaciones Se extiende desde el ángulo superior del hueco o fosa poplítea hasta el anillo o arco tendinoso del sóleo, donde toma el nombre de nervio tibial posterior. Sus relaciones son: •

•

EN EL HUECO O FOSA POPLÍTEA. Atraviesa en línea recta el rombo poplíteo (conforma

el eje mayor del rombo) formado por el bíceps femoral y semitendinoso, por arriba, los gastrocnemios externo o interno por abajo; está separado del esqueleto de la rodilla por el músculo poplíteo. Se encuentra por fuera de la vena, en un plano más superficial: la arteria está situada por dentro de la vena y en un plano más profundo (escala poplítea). El nervio se encuentra rodeado por un tejido celuloadiposo. EN LA REGIÓN POSTERIOR DE LA PIERNA. Recorre algunos centímetros, cubierto por los gastrocnemios (por atrás) y sobre el músculo poplíteo (por delante) del que está separado por los vasos poplíteos.

Distribución Los ramos colaterales del nervio ciático poplíteo interno o tibial, son: 1. RAMOS MUSCULARES. Son. a.

NERVIOS DE LOS GASTROCNEMIOS LATERAL Y MEDIAL. NERVIO DEL SÓLEO. c. NERVIO DEL PLANTAR DELGADO. d. NERVIO DEL POPLÍTEO Y DEL LIGAMENTO INTERÓSEO. 2. RAMO ARTICULAR POSTERIOR DE LA RODILLA. Acompañan a las ramas articulares de la b.

arteria poplítea. 3. NERVIO CUTÁNEO SURAL MEDIAL O SAFENO EXTERNO (SAFENO TIBIAL). Nace del tibial o ciático poplíteo interno, a nivel de la parte media de la fosa poplítea, llega al intersticio conformado por los dos gemelos o gastrocnemios y por delante de la vaina aponeurótica de la vena safena externa o parva. Atraviesa la aponeurosis por el mismo orificio que la vena. a un nivel variable recibe la anastomosis del cutáneo sural lateral y forman el nervio sural. Se

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Anatomía Humana Práctica

coloca a lo largo del borde externo del tendón calcáneo o de Aquiles, la vena safena parva se coloca por dentro de él. Llega al borde posterior del maléolo lateral y lo contornea de atrás hacia delante, para localizarse seguidamente en el borde lateral del pie, el cual recorre hasta alcanzar el quinto dedo; puede terminar de dos maneras: (1) formando la colateral dorsal externa de éste dedo, o (2) dando los tres últimos nervios colaterales dorsales: colateral dorsal externa del cuarto dedo y las dos colaterales dorsales del quinto. NERVIO TIBIAL (Motor Sensitivo

El nervio tibial (posterior) se inicia a nivel del anillo o arco tendinoso del sóleo, es continuación del tibial o ciático poplíteo interno, es motor y sensitivo, recorre la cara posterior de la pierna, siguiendo un trayecto descendente (oblicuo hacia abajo y adentro). En los dos tercios superiores de la pierna, el nervio tibial posterior discurre entre las dos capas musculares de ésta región y en el tercio inferior, el nervio desciende por el borde interno del tendón calcáneo o de Aquiles.

Relaciones 1. POR DELANTE. El nervio se relaciona, sucesivamente de arriba hacia abajo, con: el tibial posterior, el flexor común profundo o flexor tibial y en la parte inferior de la pierna se sitúa en el intersticio formado por el flexor común de los dedos y el flexor propio del hallux. 2. POR ATRÁS Y ARRIBA. El nervio tibial está cubierto por la aponeurosis y los músculos superficiales, sóleo, plantar delgado y los dos gastrocnemios. Por atrás y abajo, el nervio tibial está oculto por el borde interno del tendón calcáneo o de Aquiles y cubierto solo por las aponeurosis superficial y profunda. 3. A NIVEL DE LA PIERNA. El nervio está situado por detrás de la arteria fibular; más abajo cruza la cara posterior de la arteria tibial posterior. 4. A NIVEL DEL SURCO O CONDUCTO CALCÁNEO. El nervio se encuentra debajo del flexor largo de los dedos y lateral al flexor largo del hallux, se sitúa por debajo y detrás de la arteria y se divide antes que ésta.

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. Inervan a los músculos profundos de la región posterior de la pierna, a la articulación tibiotarsiana, la piel del talón y de la planta del pie. Los ramos son: a. RAMOS MUSCULARES. Estos ramos nacen del a parte superior del nervio y son: nervio del poplíteo, nervios del tibial posterior y del flexor largo de los dedos, nervio del flexor largo del hallux; en ocasiones existe un ramo para el sóleo; ramo anterior o inferior del sóleo. b. RAMO ARTICULAR. Nace del tibial posterior por encima de su bifurcación y se distribuye en la parte externa de la articulación talocrural. c. NERVIO CALCÁNEO INTERNO O MEDIAL. Es un ramo sensitivo que se distribuye en la piel de la cara interna o medial del talón. d. NERVIO CUTÁNEO PLANTAR. Puede nacer de un mismo tronco común con la anterior. Se distribuye en la piel de la planta del pie. 2. RAMOS TERMINALES. Al llegar al surco o conducto calcáneo, a nivel de la punta del maléolo medial, el nervio tibial posterior se divide en: a. NERVIO PLANTAR EXTERNO O LATERAL. Nace bajo el retináculo flexor y se dirige hacia delante y afuera, entre el flexor corto de los dedos y el cuadrado plantar. Es interno a la arteria plantar externa. i. RAMOS COLATERALES. Destinados al accesorio del flexor largo (fascículo externo) y al músculo abductor del quinto dedo.

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Omar Campohermoso Rodríguez ii.

RAMOS TERMINALES. Son: 1. RAMO SUPERFICIAL. Discurre a lo largo del flexor corto

del quinto dedo, posteriormente se divide en dos ramas secundarias: a. Ramo interno, resultaría ser el nervio digital del cuarto espacio, el cual da origen al: 1) colateral plantar externo del cuarto dedo y 2) colateral plantar interno del quinto dedo. b. Ramo externo, inerva a los músculos abductor, flexor corto y oponente del quinto dedo y termina formando el colateral plantar externo del quinto dedo. 1. RAMO PROFUNDO. Se acompaña de la arteria plantar lateral, se profundiza entre el aductor oblicuo del hallux y los interóseos plantares. Brinda inervación a: 1) el tercero y cuarto lumbricales, 2) el aductor oblicuo y aductor transverso, y 3) los músculos interóseos plantares y dorsales. B. NERVIO PLANTAR INTERNO O MEDIAL. Es el mayor de los ramos terminales del nervio tibial y se origina por debajo del retináculo flexor, profundo al aductor del hallux, después se dirige hacia la planta del pie y se sitúa entre el abductor del hallux y el flexor corto de los dedos. Es externo a la arteria plantar interna. Inerva éstos músculos y la piel de la cara interna del pie. i. RAMOS COLATERALES. Son: 1. RAMOS CUTÁNEOS. Para la piel del talón y la parte interna de la región plantar. 2. RAMOS ARTICULARES. Para las articulaciones vecinas. 3. RAMOS MUSCULARES. Para el aductor del hallux, el flexor corto plantar y el accesorio (solo la porción interna) del flexor corto de los dedos del pie. ii. RAMOS TERMINALES. Al llegar a la base del primer metatarsiano, el nervio plantar interno se divide en: 1. RAMO INTERNO O MEDIAL. Acompaña a la arteria plantar interna. Se dirige hacia delante a lo largo del borde interno del tendón del flexor largo del hallux, da un ramo al músculo flexor corto del hallux y termina formando el colateral plantar interno del hallux. 2. RAMO EXTERNO O LATERAL. En su recorrido cruza la cara inferior del tendón del flexor largo de los dedos y sigue el borde externo del flexor largo del hallux. Al llegar al extremo posterior del primer espacio interóseo, se divide en tres ramos: nervios digitales plantares del 1°, 2° y 3° espacios interóseos. a. Nervio digital del primer espacio. Discurre por fuera del tendón del músculo flexor largo del hallux; brinda el nervio del 1° lumbrical y al llegar a la extremidad anterior del primer espacio interóseo se divide en: 1) nervio colateral plantar externo del hallux y 2) nervio colateral plantar interno del segundo dedo. b. Nervio digital del segundo espacio. En su trayecto hacia el segundo espacio interóseo, cruza la cara inferior o superficial del tendón flexor del segundo dedo. Brinda inervación al segundo lumbrical y se divide en: 1) el nervio colateral plantar externo del segundo dedo y 2) el colateral plantar interno del tercer dedo. c. Nervio digital del tercer espacio. Alcanza el tercer espacio interóseo y se divide en: 1) el colateral plantar externo del tercer dedo y 2) el colateral plantar interno del cuarto dedo. Este nervio digital se anastomosa con el plantar externo.

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Anatomía Humana Práctica

Funciones del Nervio Tibial o Ciático Poplíteo Interno

• ACCIÓN MOTORA. Permite la flexión plantar del pie y de los dedos. Mantiene la concavidad longitudinal del arco o bóveda plantar. • ACCIÓN SENSITIVA. Permite la sensibilidad de la cara posterior de la pierna, del talón, de la cara plantar del pie y de los dedos.

Lesiones Nerviosas[169] 1. LESIÓN DEL FEMORAL. El nervio femoral se lesiona a nivel del anillo femoral de la región inguinofemoral. En la parálisis del nervio femoral, se altera la extensión de la pierna por atrofia del músculo cuadríceps. 2. LESIÓN DEL NERVIO OBTURADOR. El obturador se lesiona en el canal subpubiano. En la parálisis del nervio obturador se atrofian los músculos aductores del cual resulta una parcial abolición de la aproximación del muslo. 3. LESIÓN DEL NERVIO FIBULAR. El fibular se lesiona a nivel del la cabeza del peroné o fíbula. Se paralizan los músculos extensores, tibial anterior y peronéos, se afecta la extensión dorsal del pie y disminución de la versión e inversión del pie del cual resulta el pie caído o equino. La potente tracción del tríceps sural ocasiona la deformación del pie en pie equino varo. La marcha se dificulta por la flexión exagerada de la pierna para impedir tropezar el pie caído, de lo cual resulta la marcha de gallina. 4. LESIÓN DEL NERVIO TIBIAL. El nervio tibial se lesiona a nivel de la fosa poplítea. Su lesión paraliza los músculos flexores, el tibial posterior y los interóseos, lo que afecta la flexión plantar y de los dedos del pie. La tracción de los extensores produce el pie calcáneo o pie talo.

Inervación Superficial El miembro inferior está inervado por varios nervios sensitivos, tanto del plexo lumbar (nervios: femoral, cutáneo demoral externo, genitofemoral y obturador) como del plexo sacro (nervios: isquíatico, tibial y peroneos) , es de mucha importancia conocer la inervación cutánea: 1.

GLÚTEA. Esta inervado por los nervios cluniales;

Ramos cutáneos del 12º intercostal, del iliohipogástrico e ilioinguinal. Ramos cutáneos sacros. C. LATERAL. Ramos del cutáneo femoral lateral. D. INFERIOR. Ramos del cutáneo femoral posterior. INGUINO-FEMORAL. La región anterior está inervado por genitofemoral, la región medial por la rama genital del ilioinguinal. FEMORAL. El segmento lateral está inervado por el cutáneo femoral lateral, el segmento anterior por el cutáneo anteroexterno (musculocutáneo externo). El segmento medial por el cutáneo anterointerno (musculocutáneo interno), el segmento posterior por el cutáneo femoral posterior. RADILLA. El segmento anterior por el cutáneo anteroexterno, la parte externa por el cutáneo peroneo, la parte interna por el obturador. La región poplítea por el cutáneo femoral posterior. PIERNA. El segmento lateral por el nervio cutáneo peroneo y el cutáneo sural externo, el segmento medial por el safeno. TALÓN. El segmento interno está inervado por el nervio calcáneo interno y el externo por el plantar externo. PIE. La región dorsal está inervado por el nervio safeno sural externo, el primer espacio interdigital por el nervio peroneo profundo. La planta del pie por los plantares medial y lateral. A. SUPERIOR. B. MEDIAL.

2. 3.

4. 5. 6. 7.

169

Orts Llorca F. Anatomía Humana. 3º ed. Ed. Barcelona: Científico – Médica, 1963. t. I, p. 493 - 496

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Inervación sensitiva de la piel del miembro inferior: 1, Anterior (Genitofemoral, Cutáneofemoral Lateral, Cutanelanteroexterno, Obturador, Cutáneoperoneo, Safeno, Safenosural Lateral y Peroneo Superficial) y 2. Posterior (Sacros Posteriores, Lumbar posterior, Cutáneofemoral Posterior, Cutáneofemoral Lateral, Obturador, Safeno, Cutáneo Peroneo, Tibial Posterior, Plantar Interno y Plantar Externo). (Gardner)

1. Nervio Plantar Interno (PI), 2. Nervio Plantar Externo (PE), 3. Nervio Safeno (Chusid)

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Anatomía Humana Práctica

16º Lección

Primera Parte Anatomía Funcional de los Miembros

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Anatomía Humana Práctica

Anatomía Funcional BIOMECÁNICA DEL MIEMBRO SUPERIOR El hombre después de hacerse erecto tiene libre los miembros superiores, los mismos que intervienen en forma accesoria en la marcha —en el balanceo— y la acción de trepar y de esta manera puede asir, manipular y lanzar los objetos,

Hombro El hombro está constituido por cinco articulaciones que conforman el complejo articular del hombro que funcionan simultáneamente, según proporciones variables en el transcurso de los movimientos. Estas cinco articulaciones se clasifican:[170] 1. PRIMER GRUPO: a. ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL. Verdadera y principal articulación del hombro (glenohumeral). b. ARTICULACIÓN SUBDELTOIDEA. Falsa articulación y accesoria. 2. SEGUNDO GRUPO: a. ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA. Falsa articulación (sisarcosis) y principal del hombro. b. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR. Verdadera articulación y accesoria. c. ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR. Verdadera articulación y accesoria.

Movimientos de la Cintura Escapular 1. MOVIMIENTOS DE DESPLAZAMIENTO LATERAL DEL OMÓPLATO. a. CUANDO EL OMÓPLATO SE DESPLAZA HACIA DENTRO: i. Tiende la escápula a orientarse en el plano frontal. ii. La cavidad glenoidea se dirige más directamente hacia fuera. iii. La porción externa de la clavícula se dirige hacia dentro y hacia atrás. iv. El ángulo entre la clavícula y el omóplato tiende a abrirse (> 60°). b. CUANDO EL OMÓPLATO SE DESPLAZA HACIA FUERA: i. Tiende el omóplato a orientarse en el plano sagital. ii. La porción externa de la clavícula se dirige hacia fuera y hacia delante y su eje longitudinal tiende a hacerse frontal; es entonces cuando el diámetro transversal de los hombros alcanza su máxima amplitud. iii. El ángulo entre la clavícula y el omóplato tiende a cerrarse. iv. Entre estas dos posiciones extremas, el plano del omóplato forma un ángulo diedro de 40 a 45°, que corresponde a la amplitud global del cambio de orientación de la glenoides en el plano horizontal, es decir alrededor de un eje vertical ficticio. 2. MOVIMIENTOS DE TRASLACIÓN LATERAL DEL OMÓPLATO. a. TRASLACIÓN INTERNA. Se observa una ligera báscula. Debido a la acción conjugada del los fascículos superior, medios e inferior del trapecio e indirectamente por el latísimo del dorso. b. TRASLACIÓN EXTERNA. Debido a la acción conjugada de los fascículos medios del pectoral mayor, serrato anterior y pectoral menor. c. AMPLITUD. La amplitud total entre estas dos posiciones extremas es de 15 cm. 170

Kapandji A. I. Fisiología Articular. 5º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1999. t. I. p. 30

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3. MOVIMIENTOS DE TRASLACIÓN VERTICAL DEL OMÓPLATO. a. DESCENSO. El omóplato desciende hasta la altura de la 10ª costilla, por la acción de los músculos: hacia atrás los fascículos inferiores del trapecio, serrato anterior y el latísimo del dorso; hacia delante por el subclavio y los pectorales. b. ASCENSO. El omóplato asciende por la acción conjugada del trapecio, accesoriamente se asocia el esternocleidomastoideo, elevador de la escápula y los romboideos. c. AMPLITUD TOTAL. 10 a 12 cm. Estos movimientos verticales se acompañan, necesariamente, de una cierta báscula. 4. MOVIMIENTOS DENOMINADOS DE "CAMPANILLA" O DE BASCULACIÓN DEL OMÓPLATO. Rotación del omóplato o escápula en torno a un eje perpendicular al plano del omóplato localizado ligeramente por debajo de la espina (tubérculo deltoideo); no demasiado lejos del ángulo superoexterno. a. ROTACIÓN "HACIA ABAJO”. En el sentido de las agujas del reloj. El ángulo inferior se desplaza hacia dentro, el ángulo superior y externo hacia abajo y la glenoides tiende a mirar hacia abajo. Resultado de la acción conjugada de los fascículos inferiores del serrato anterior y del trapecio. b. ROTACIÓN "HACIA ARRIBA". Movimiento inverso, la glenoides se orienta más directamente hacia arriba y el ángulo externo se eleva. Resultado de la acción conjugada de los músculos romboides mayor y menor, y pectoral menor. c. AMPLITUD TOTAL. Es de 60°. d. DESPLAZAMIENTO DEL ÁNGULO INFERIOR. Es de 10 a 12 cm. e. DESPLAZAMIENTO DEL ÁNGULO SUPEROEXTERNO. Es de 5 a 6 cm.

Movimientos: 1. Flexión y 2. Abducción del Brazo

Movimientos del Brazo La articulación glenohumeral o escapulohumeral es una enartrosis y es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano. En posición de reposo el húmero con el borde externo del omóplato forma un ángulo de 35º.

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Anatomía Humana Práctica

Los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos (triaxial), lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio:[171]

1. EJE ANTEROPOSTERIOR. Dirige los movimientos de: a. ABDUCCIÓN. El miembro superior se aleja del plano de simetría del cuerpo, se realiza en el plano frontal y se eleva hasta 180º. i. PRIMERA FASE. Movimiento de 0º a 90º, se le conoce como abducción pura, es realizada primero por el supraespinoso seguido del deltoides (esta posición se denomina saludo olímpico). ii. SEGUNDA FASE. Movimiento de 90º a 150º, con una basculación del omóplato de 60º y movimientos de rotación longitudinal de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular de 30º cada una; es realizada por los músculos trapecio y serrato anterior. iii. TERCERA FASE. Movimiento de 150º a 180º, interviene el ráquis en esta fase de la abducción, basta con la inclinación lateral por la contracción de los músculos espinales, si es bilateral la abducción por la hiperlordosis lumbar. b. ADUCCIÓN. El miembro superior se aproxima al plano de simetría (plano medio) y como es mecánicamente imposible debido a la presencia del tórax, sólo es posible si va unido a una retropulsión (extensión), en la cual la aducción es muy leve. En una antepulsión (flexión) en la que la aducción alcanza de los 30º a 45º. Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. La aducción pura es de 8º. Realizado por loa músculos redondo mayor, latísimo del dorso, pectoral mayor y romboides. 2. EJE TRANSVERSAL. Dirige los movimientos de: a. FLEXIÓN O ANTEPULSIÓN. Llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulación escapulohumeral de 0º a 90º. i. PRIMERA FASE. Movimiento de 0º a 50º - 60º. Realizado por los haces claviculares del deltoides, coracobraquial y haz clavicular del pectoral mayor. ii. SEGUNDA FASE. Movimiento de 60 a 120º. Realizado por la rotación del omoplato de 60º mediante un movimiento pendular que orienta la glena hacia arriba y adelante; rotación axial de la articulación esternoclavicular y acromioclavicular cuya amplitud es de 30º. Realizado por los músculos trapecio y serrato anterior. iii. TERCERA FASE. Movimiento de 120º a 180º. Esta última fase es realizada por el ráquis por una inclinación lateral; si la flexión es unilateral, se debe realizar una abducción máxima del brazo y si es bilateral la flexión, por la hiperlordosis lumbar. b. EXTENSIÓN O RETROPULSIÓN. Llevar el miembro superior hacia atrás y la amplitud es de 45º a 50º. Si el omóplato bascula 30º atrás y adentro se alcanza 55º a 60º. Realizado por los músculos redondo mayor, redondo menor haz posterior del deltoides y el latísimo del dorso, y la bascula escapular por los músculos romboides, haz medio del trapecio y el latísimo del dorso. 3. EJE LONGITUDINAL O DE ROTACIÓN. Son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del húmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotación es obligatoria la flexión del codo a 90º, de este modo el antebrazo está inserto en un plano sagital y en rotación 0º. a. ROTACIÓN EXTERNA. Amplitud de 80º, no llega a los 90º; y es realizado por el infraespinoso y redondo menor. b. ROTACIÓN INTERNA. Amplitud de 50º 55º, si se complementa con la pronación de la mano, puede llegar a 95º y es realizado por el dorsal ancho, subescapular, pectoral mayor y redondo mayor. La posición funcional del hombro es antepulsión de 45º, abducción de 60º y rotación indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los músculos periarticulares del hombro. 4. LA CIRCUNDUCCIÓN. es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud máxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunducción. 171

Ibíd. p. 74-78

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Omar Campohermoso Rodríguez Movimientos del Codo

1. FLEXIÓN. Movimiento que dirige el antebrazo hacia delante, uniendo la cara anterior del antebrazo con el brazo. La flexión activa es de 145º y la flexión pasiva es de 160º. Movimiento realizado por el braquial, braquiorradial (supinador largo) y bíceps braquial. 2. EXTENSIÓN. Es el movimiento que dirige hacia atrás el antebrazo, hiperextensión de 5 a 10º. Movimiento producido por el tríceps y ancóneo.

Movimientos del Antebrazo 1. POSICIÓN INTERMEDIA DE LA PRONOSUPINACIÓN. La pronosupinación, es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal, para lo cual es necesaria la intervención de la asociación mecánica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. La pronosupinación solo se puede analizar con el codo flexionado a 90º y pegado al cuerpo, con el pulgar hacia arriba. 2. LA PRONOSUPINACIÓN. Es un movimiento completo, tan específico, que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo, sino del antebrazo y se lleva a cabo a través de la integridad de la articulación húmero cubital, de la membrana interósea, de la articulación radio cubital distal, del fibrocartílago triangular y gracias a la especial forma del cúbito (recta) y el radio (curvada). a. SUPINACIÓN. El pulgar se dirige hacia fuera y llega a 90º. En la supinación intervienen el supinador (corto) y el bíceps; b. PRONACIÓN. El pulgar se dirige hacia adentro y llega a 85º. En la pronación actúan el pronador cuadrado y el pronador redondo.

Muñeca La muñeca es una condiloartrosis tiene dos ejes (biaxial) de movimientos (flexión, extensión, abducción, aducción, circunducción), también existe el otro componente trocoide para la pronosupinación; la posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo. La posición de referencia: el eje de la mano que se encuentra en el tercer dedo, que se alinea al eje del antebrazo. 1. DORSIFLEXIÓN. O simplemente extensión, la cara dorsal de la mano se aproxima a la cara posterior del antebrazo, Es de 0 a 85º. Los músculos extensores son: el extensor de los dedos, el extensor del índice y extensor largo del pulgar, además los extensores radiales del carpo y el extensor ulnar del carpo. 2. FLEXIÓN PALMAR. O simplemente flexión, la cara palmar de la mano se aproxima a la cara anterior del antebrazo. Es de 0 a 85º. Los músculos flexores son: el flexor común profundo y superficial de los dedos, el flexor largo del pulgar, el flexor radial del carpo, el flexor ulnar del carpo y el palmar largo 3. ABDUCCIÓN. O inclinación radial; la mano se aleja del eje del cuerpo. Es escasa, de 0 a 15º. Los músculos abductores son: el flexor radial del carpo (palmar mayor) y los extensores radiales del carpo (largo y corto). 4. ADUCCIÓN. O inclinación cubital, la mano se aproxima al eje del cuerpo. Es de 0 a 40º - 45º. Los músculos aductores son: el flexor ulnar del carpo (cubital anterior) y el extensor ulnar del carpo (cubital posterior).

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Anatomía Humana Práctica

Dorsiflexión

Aducción

La desviación cubital es mayor que la radial, debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito. A medida que progresa la edad, más en personas de poca actividad manual, el arco de movimiento disminuye. La movilidad y estabilidad son las características biomecánicas más esenciales de la muñeca ya que permite que la mano se presente en la posición óptima para la prensión. Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensión); y un eje anteroposterior, comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de aducción abducción). La posición de referencia para la medición de la amplitud de los movimientos, se da cuando el eje de la mano, materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo, está situado en la prolongación del eje del antebrazo. Un tercer eje, el longitudinal o axial, permite movimientos pasivos, nunca activos, de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. El movimiento de circunducción, es la combinación de los movimientos de flexo-extensión y lateralización, describiendo un cono de revolución irregular de base elipsoidal asimétrica. La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal.

Mano La prensión adquiere su grado de perfección en el hombre, gracias a la disposición articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior, siendo también un receptor sensorial de precisión y sensibilidad extrema. Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bóveda, un canal de concavidad anterior, cuyas orillas están limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el índice y meñique que limitan la orilla interna. Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos converge a nivel del tubérculo del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos se realizan en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y no al plano de simetría del cuerpo. Cuando cerramos el puño con las interfalángicas distales extendidas, los ejes de las últimas falanges de los cuatro dedos últimos y el eje del pulgar, excepto su última falange, convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso (formado por el braquioradial y el flexor radial del carpo).

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Omar Campohermoso Rodríguez

1. EL PULGAR. a. ABDUCCIÓN-EXTENSIÓN. Separa el pulgar del eje de la mano y es de 35 a 40º. b. ADUCCIÓN. Aproxima el pulgar al eje de la mano, su amplitud es de 35 a 40º. c. OPOSICIÓN-FLEXIÓN. Signo de la O, su amplitud es de 45 a 60º. Estos movimientos se realizan en la articulación trapecio-metacarpiana, que es del tipo de encaje recíproco (selar). Además, el pulgar tiene flexo-extensión en sus articulaciones metacarpofalángicas (flexiona el flexor corto del pulgar, nervios mediano y cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e interfalángicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial); la articulación metacarpofalángica además posee movimientos de lateralidad y de rotación axial. 2. EN LOS ÚLTIMOS CUATRO DEDOS. Las metacarpofalángicas tienen flexo-extensión e inclinación lateral, y las interfalángicas sólo flexo-extensión. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor, los interóseos-lumbricales extienden las interfalángicas; si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseoslumbricales, es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas. a. FLEXO-EXTENSIÓN. Normalmente el grado de flexo-extensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal, y de 0 a 70º en la interfalángica distal; la extensión activa en la metacarpofalángica puede alcanzar los 30 a 40º y la pasiva llega casi a los 90º; la extensión en las interfalángicas proximales es nula o muy escasa (5º), en las distales. Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión, siendo nula en la flexión. La separación de los tres últimos dedos, indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos). b. ABDUCCIÓN. La abducción de los cuatro últimos dedos, con el eje de la mano en el tercer dedo es: 60º para el índice y 45º para el cuarto y quinto dedo. c. MÚSCULOS INTRÍNSECOS. Se llaman músculos intrínsecos de la mano a los músculos cortos que nacen en ella (tenares, hipotenares, interóseos y lumbricales), y extrínsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Conviene distinguir dentro de la prensión, el gancho (cargar un balde), el empuñado (coger un tubo).

1. Supinación de la mano. 2. Abducción y Aducción de los dedos, y 3. Pronación de la mano

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Anatomía Humana Práctica

BIOMECÁNICA DEL MIEMBRO INFERIOR

El miembro inferior, en el hombre, está convertido en órgano de sostén y locomoción del cuerpo. Debido a la marcha bípeda, el cinturón de este miembro se fijo sólidamente al sacro, constituyendo la pelvis, base de apoyo para los huesos y músculos y para el sostenimiento de vísceras. Ha aumentado la estabilidad del cuerpo en posición vertical gracias a la limitación de movilidad de la articulación coxal, en comparación con la humeral y gracias al intenso desarrollo de los ligamentos iliofemorales de Bertín y del músculo iliopsoas que impide la caída del cuerpo hacia atrás.[172] Estas características de la cadera están condicionadas por las funciones de soporte del peso corporal y por la locomoción, propias del miembro inferior.[173]

Cadera Estas características de la cadera están condicionadas por las funciones de soporte del peso corporal y por la locomoción, propias del miembro inferior.[174] Es también una articulación triaxial. 1. EJE TRANSVERSAL. Dirige los movimientos de: a. FLEXIÓN. Movimiento que lleva la cara anterior del muslo al encuentro del tronco. Realizada por los músculos: iliopsoas, sartorio, recto anterior, tensor de la fascia lata, y secundariamente el pectíneo, aductor mediano o largo, el recto interno y los fascículos anteriores del glúteo menor y mediano. i. FLEXIÓN CON RODILLA EXTENDIDA. Es de 90º. ii. FLEXIÓN CON RODILLA FLEXIONADA. Es de 120º. iii. FLEXIÓN PASIVA. Es de 140º. b. EXTENSIÓN. Movimiento que conduce al miembro inferior por detrás del plano frontal. Realizados por los músculos: glúteo mayor, los isquiotibiales y el bíceps. i. EXTENSIÓN ACTIVA. Es de 20º ii. EXTENSIÓN PASIVA. Es de 30º 2. EJE ANTEROPOSTERIOR. a. ABDUCCIÓN. Movimiento por el cual el miembro se lleva hacia fuera. Realizado por los músculos: glúteo mediano, glúteo menor, tensor de la fascia lata, glúteo mayor y el piramidal i. ABDUCCIÓN ACTIVA. 1. PRIEMRA FASE. Es de 30º 2. SEGUNDA FASE. Es de 45º. ii. ABDUCCIÓN PASIVA. Llega a 120º - 180º. b. ADUCCIÓN. Movimiento que lleva al miembro inferior hacia adentro y lo aproxima al

plano de simetría del cuerpo. Movimientos realizados por los músculos: aductor mayor, mediano, menor, recto interno, glúteo mayor, cuadrado femoral, pectíneo aductor interno y externo, y secundariamente los isquitibiales y el bíceps. i. ADUCCIÓN COMBINADA. Es de 30º. 3. EJE LONGITUDINAL O DE ROTACIÓN. Previamente se debe colocar en posición de referencia: el sujeto acostado boca abajo con flexión de la rodilla a 90 y la pierna se dirige hacia arriba. a. ROTACIÓN INTERNA. 30 – 40º. Realizado por los músculos. Tensor de la fascia lata, fascículos anteriores del glúteo menor y glúteo medio. b. ROTACIÓN EXTERNA. 60º. Realizado por los músculos: piramidal, obturador interno y externo, cuadrado femoral, pectíneo, fascículos posteriores del aductor mayor, glúteo mayor, fascículos posteriores del glúteo menor y medio. 4. LA CIRCUNDUCCIÓN. Es la combinación simultánea de los movimientos elementales realizados alrededor de los tres ejes. El miembro inferior describe un cono cuyo vértice se encuentra en la articulación coxofemoral. 172 173 174

Prives N. Lesenkov N. Anatomía Humana. 5º ed. Moscú: Ed. MIR; p. 386 - 387 Kapandji A. I. Fisiología Articular. Ibíd.

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Abducción del Miembro Inferior: 1. 1º Fase y 2. 2º Fase (Kapangui)

Flexión del Muslo: Con la pierna Extendida, 2. Con la Pierna Flexionada

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Rodilla

Anatomía Humana Práctica

Los movimientos de la rodilla son la flexión-extensión, su amplitud se mide a partir de la posición de referencia, que se define como sigue: el eje de la pierna está situado en la prolongación del eje del muslo. 1. EJE TRANSVERSAL. a. EXTENSIÓN. Movimiento que aleja la cara posterior de la pierna de la cara posterior del muslo. 0º. Realizado por el músculo cuadríceps i. EXTENSIÓN PASIVA. Es de 5 – 10º. b. FLEXIÓN. Movimiento que acerca la cara `posterior de la pierna a la cara posterior del muslo. Realizado por los músculos: sartorio, recto interno, isquiotibiales, poplíteo y bíceps femoral. i. FLEXIÓN ACTIVA. Es de 140º. ii. FLEXIÓN PASIVA. Es de 160º. 2. EJE LONGITUDINAL O DE ROTACIÓN. Con la rodilla en flexión en 90º: a. ROTACIÓN EXTERNA. Es de 40º. Realizado por los músculos: bíceps femoral y el tensor de la fascia lata b. ROTACIÓN INTERNA. Es de 30º. Realizado por los músculos: sartorio, los isquiotibiales, recto interno y el poplíteo Tobillo y Pie

Desde el punto de vista biomecánico, el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarán juntos: 1. TRIÁNGULO DE APOYO DEL PIE. Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: a. DEBAJO DE LA TUBEROSIDAD DEL CALCÁNEO. b. CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO. c. CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO. Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un triángulo dentro del cual acaba la línea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en Valgo, esta línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). 2. TRANSMISIÓN DE PRESIONES. Las presiones (peso) que vienen de la tibia, es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: a. POSTERIOR. Una parte de la presión va hacia atrás, siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo. b. ANTERIOR. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores: i. SECTO DE LAS CUÑAS. Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos. ii. SECTOR DEL CUBOIDES. Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos. 3. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO. En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. a. APOYO EN EL TALÓN. Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste.

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Omar Campohermoso Rodríguez

b. APOYO EN TODO EL TALÓN. En la posición plantígrada se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior. c. APOYO EN TACO DE 2 CENTÍMETROS. Con 2 cm de elevación del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. d. APOYO EN TACO DE 8 CENTÍMETROS. Con una elevación de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior. e. En el pie equino todo el peso va en el talón anterior. 4. MOVIMIENTOS DEL PIE. Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie está en ángulo recto. a. EJE TRANSVERSAL. Pasa por los maléolos, en él se llevan a cabo los movimientos de flexo-extensión. Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°). i. FLEXIÓN (FLEXIÓN DORSAL). Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna, llega hasta los 20°-30°. Realizado por loa músculos: tibial anterior, extensor de los dedos, extensor del hallux y peroneo tercero. ii. EXTENSIÓN (FLEXIÓN PLANTAR). Aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna; su rango de movimiento es de 30° - 50°. Realizado por los músculos: tríceps sural, flexor largo de los dedos, tibial posterior, flexor largo del hallux, peroneos largo y corto. b. EJE LONGITUDINAL DE LA PIERNA O EJE VERTICAL. Sigue el eje longitudinal de la pierna, en él se llevan ha cabo los movimientos de aducción y abducción, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. i. ADUCCIÓN. Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro. Realizado por los músculos: tibial anterior, posterior y extensor del dedo hallux. ii. ABDUCCIÓN. Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera. Realizado por los músculos: peroneo largo, breve y tercer peroneo. La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°; se realiza a nivel de la articulación de Chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión. c. EJE LONGITUDINAL DEL PIE. Como su nombre lo indica, es el mismo eje longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinación y pronación. i. SUPINACIÓN (EVERSIÓN). El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro y es de 52º. ii. PRONACIÓN (INVERSIÓN). El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia fuera y es de 25-30º. Estos movimientos se llevan a cabo en la articulación subastragalina. Los movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión. Los movimientos de aducción, abducción, supinación y pronación, funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos; así, la aducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión; a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama inversión y si se anula la extensión se les llama varus. La aducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión; a esta posición se le llama eversión, si se anula la flexión se llama valgus. Por lo tanto; la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar. 5. MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE. Se realiza movimientos de: a. FLEXIÓN. b. EXTENSIÓN. c. LATERALIDAD.

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Anatomía Humana Práctica

Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomuscular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo adecuadamente las fuerzas encaminadas a realizar todos los movimientos, adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía.

Abducción

Inversión

Supinación

Eversión

Aducción

Pronación

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Omar Campohermoso Rodríguez

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Anatomía Humana Práctica

17º Lección

Segunda Parte Huesos del Cráneo

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Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Osteología: •

Huesos del cráneo: Frontal, etmoides, esfenoides, temporal, parietal y occipital

Objetivos de la práctica: • • •

Enseñar la posición anatómica de los huesos del cráneo. Indicar la situación de los huesos del cráneo. Identificar y describir los accidentes anatómicos e inserciones musculares de las caras, bordes y ángulos del los huesos del cráneo.

Tarea Teórica: 1. 2. 3. 4.

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Dibujar en vista anterior y posterior huesos impares del cráneo. Dibujar en vista lateral y medial los huesos pares del cráneo. Indicar el recorrido topográfico de la arteria meníngea media. Definir: Hematoma peridural

Anatomía Humana Práctica

Esqueleto de la Cabeza La cabeza ósea está situada por encima de la columna vertebral y sostenida por el atlas. El esqueleto de la cabeza está constituido por: 1) el cráneo, estructura ósea que contiene el encéfalo y 2) la cara, estructura ósea ubicada en la parte anterior e inferior de la base del cráneo, que aloja la mayor parte de los órganos de los sentidos y presta apoyo a los órganos de la masticación y fonación.[175] HUESOS DEL CRÁNEO El cráneo (gr. cranus = casco) se encuentra subdividido en dos partes: 1) parte superior o bóveda y 2) parte inferior o base. Los huesos que constituyen el cráneo son ocho: el frontal, el occipital, el esfenoides, el etmoides, los dos temporales y los dos parietales. FRONTAL El hueso frontal (lat. fontis = fuente, manantial) o coronal del hombre adulto es un hueso plano, impar, central y simétrico, forma la parte anterior de la bóveda del cráneo y, parcialmente, su base; en conjunto está constituido por: 1) cara externa o exocraneal o cutánea 2) una cara interna o endocraneal o cerebral, una y 3) un borde circunferencial (borde del frontal).[176] POSICIÓN ANATÓMICA. La cara convexa hacia delante y borde mayor dentellado hacia arriba.

Cara Externa o Exocraneal o Cutánea Se encuentra dividida por la cresta orbitonasal, en dos porciones: 1) porción vertical o frontal y 2) porción horizontal u orbitonasal, ambos tiene forma de una letra “L”. 1. PORCIÓN VERTICAL O FRONTAL O ESCAMA DEL FRONTAL. Gran parte de la superficie del frontal es convexa hacia adelante, excepto una pequeña porción que es cóncava hacia fuera y que corresponde a la fosa temporal. En ésta cara se encuentra los siguientes relieves: a. SUTURA MEDIOFRONTAL O METÓPICA. Une las dos mitades, primitivas, del hueso frontal. b. EMINENCIA FRONTAL MEDIA O GLABELA. Es una eminencia media, ancha y roma; localizado por arriba de la escotadura nasal. c. ARCO SUPERCILIAR U ORBITARIO. Es un saliente romo, arqueado que se prolonga lateral y un poco superiormente a la extremidad lateral correspondiente de la glabela. Corresponde a las cejas. En su parte superior se observa un surco para la arteria supraorbitaria. d. EMINENCIA O TUBEROSIDAD O PROTUBERANCIA FRONTAL LATERAL. Es una eminencia redonda y lisa. Más pronunciada en la mujer que en el hombre. e. CRESTA LATERAL DEL FRONTAL O LÍNEA TEMPORAL. Es una cresta curva de concavidad posterior, localizado superior a la apófisis cigomática; forma la parte anterior de la línea curva temporal superior. f. CARA O CARILLA TEMPORAL DEL FRONTAL. Se encuentra por detrás de la línea temporal, en esta zona (fosa temporal) se insertan los fascículos anteriores del músculo temporal. 175 176

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 119 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A. 2005. t. I, p. 39

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. PORCIÓN HORIZONTAL U ORBITONASAL. Se observa. a. EN LA LÍNEA MEDIA. i. ESCOTADURA O INCISURA ETMOIDAL. Es un espacio ancho y rectangular. Es ocupada por la lámina cribosa del hueso etmoidal. ii. SUPERFICIE ETMOIDAL. Es una superficie irregular y anfractuosa, dispuesta alrededor de la escotadura etmoidal a manera de una herradura. iii. SEMICELDILLAS O HEMICELDILLAS FRONTALES. Son cavidades que se encuentran en la superficie etmoidal y que se complementan con las semiceldillas etmoidales. iv. CONDUCTOS ETMOIDALES U ORBITARIOS INTERNOS. Son dos canales más o menos oblicuos hacia adentro y hacia delante localizados en la superficie etmoidal, que al articularse con las masas laterales del etmoides se transforman en conductos que se abren en la pared interna de la órbita por dos pequeños orificios: el agujero etmoidal anterior (da paso al nervio etmoidal anterior o nasal interno y la arteria etmoidal anterior) y el agujero etmoidal posterior (da paso al nervio etmoidal posterior o esfenoetmoidal y la arteria etmoidal posterior). b. A LOS LADOS. De la zona etmoidal, se encuentran las fosas o bóvedas orbitarias, de forma triangular de vértice posterior, las cuales presentan: i. FOSITA LAGRIMAL. Localizada en la porción lateral de la fosa orbitaria, cerca de la base del proceso zigomático, no profunda y ocupada por dicha glándula. ii. FOSITA TROCLEAR. Ubicada en la porción medial de la fosa orbitaria. Es una superficie débilmente expresada, sobre la cual se inserta la polea de reflexión del músculo oblicuo superior o mayor del bulbo del ojo, en ocasiones existe en sus proximidades una espina o una simple rugosidad (espina troclear), que reemplaza a la fosita troclear.

Hueso Frontal: 1. Cara Exocraneal o Anterior. Cara inferior (Quiroz)

352

Cara Interna o Endocraneal o Cerebral

Anatomía Humana Práctica

Es cóncava, sembrada (hacia abajo) de eminencias e impresiones. En ésta cara se evidencia: 1. EN LA LÍNEA MEDIA. a.

b.

c.

AGUJERO CIEGO (FORAMEN CAECUM). Se encuentra

localizado por encima de la escotadura etmoidal, la cual termina en un fondo de saco que contiene una prolongación de la dura madre o una vena. CRESTA FRONTAL. Verticall ubicado por encima del agujero ciego, es una arista de 2 a 3 cm de longitud. En ella se inserta la hoz de cerebro.

CANAL O SURCO DEL SENO LONGITUDINAL SUPERIOR.

Resulta de la bifurcación de la cresta frontal. d.

FOSITAS GRANULARES DE PACCHIONI. Son depresiones de diferentes tamaños y de

forma irregular, localizados a ambos lados del canal del seno longitudinal superior, son producto de la vegetaciones aragnoideas.

2. A LOS LADOS. a. BÓVEDAS ORBITARIAS O PAREDES SUPERIORES DE LAS ÓRBITAS. Son superficies convexas localizadas a ambos lados de la escotadura etmoidal, corresponden a la parte horizontal u orbitaria del frontal, presenta: i. IMPRESIONES DIGITALES. Son depresiones irregulares producidas por las circunvoluciones del lóbulo frontal. Se encuentran cubriendo las bóvedas orbitarias. ii. EMINENCIAS MAMILARES. Son salientes alargados, que separan a las impresiones digitales, unas de otras. b. FOSAS FRONTALES. Son dos fosas que corresponden a las eminencias o tuberosidades frontales laterales de la superficie exocraneal. Se relacionan con los lóbulos anteriores o frontales del cerebro.

Bordes 1.

CRESTA ORBITONASAL. Es una arista que divide en dos porciones, la superficie de ésta

cara. Esta cresta presenta tres segmentos:

a. ESCOTADURA O BORDE NASAL. Tiene la forma de una “V” de apertura inferior. Es dentada

y se articula con los huesos nasales (hacia adentro o medial) y la apófisis frontal del maxilar o apófisis ascendente (hacia fuera o lateral). b. ESPINA NASAL DEL FRONTAL. Es una apófisis que tiene la forma de una pirámide triangular (base superior y vértice inferior), ubicado por detrás de la escotadura o borde nasal. Su cara anterior se articula con la cara posterior de los huesos nasales. Las dos caras posterolaterales contribuyen en la formación de la pared superior y anterior de las fosas nasales, separados por un borde que se articula con la lámina perpendicular del etmoides. A ambos lados de la espina frontal se observa la apertura del seno frontal. c. BORDES SUPRAORBITARIOS O ARCOS ORBITARIOS. Se encuentran a ambos lados de la escotadura o borde nasal; forman el reborde superior de la cavidad orbitaria. Medialmente son romos y lateralmente cortantes. Se evidencia: i. ESCOTADURA O AGUJERO SUPRAORBITARIO. Da paso a los vasos supraorbitarios y al ramo lateral del nervio supraorbitario (frontal externo)

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Omar Campohermoso Rodríguez

ii. ESCOTADURA FRONTAL INTERNA. Da paso a los vasos supratrocleares y al ramo

medial del nervio supraorbitario el nervio supratroclear (frontal interno).

iii. APÓFISIS CIGOMÁTICA. U ORBITARIA EXTERNA. Se articula con la apófisis frontal

del hueso cigomático.

iv. APÓFISIS ORBITARIA INTERNA O MEDIAL. Se encuentra un poco por detrás de la

extremidad interna de la arcada orbitaria o borde supraorbitario. 2.

BORDE CIRCUNFERENCIAL. El borde circunferencial del frontal está constituido: a. SEGMENTO SEMICIRCULAR O SUPERIOR. Es dentado y tallado en bisel, se articula con

los parietales (por arriba) y con las alas mayores del esfenoides (por abajo). b. SEGMENTO HORIZONTAL O POSTERIOR. Limita posteriormente a las bóvedas orbitarias o

paredes superiores de la órbita. En la línea media se halla interrumpido por la escotadura o incisura etmoidal. Se articula con el ala menor del esfenoides, forma el límite superior de la extremidad externa de la hendidura esfenoidal. Además en la unión de estos dos segmentos, el borde circunferencial se articula con el ala mayor del esfenoides. El seno frontal es una cavidad par, irregular, e infundiliforme, situada entre las dos láminas del hueso frontal, en sus porciones anteroinferiores. ETMOIDES O HUESO ETMOIDAL El etmoides o hueso etmoidal (gr. ethmos = criba, colador) es un hueso irregular, impar, central, simétrico localizado por delante del esfenoides, en la escotadura o incisura etmoidal del hueso frontal; forma parte de la base del cráneo, las órbitas y las fosas nasales. Este hueso tiene la configuración de un cubo irregular, consta de células aeríferas y pertenece al grupo de los huesos neumáticos. El etmoides está constituido por tres porciones: 1) una lámina vertical o perpendicular y media, 2) una lámina horizontal o cribosa y 3) dos masas laterales o laberintos etmoidales, localizados a ambos lados de la línea media. POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia arriba y adelante, la apófisis (crista galli) triangular gruesa y vertical.

Lamina Vertical o Perpendicular Esta lámina se encuentra dividida, por la lámina horizontal o cribosa en dos porciones: 1) una menor o superior, la apófisis o proceso crista galli y 2) una mayor o inferior, la lámina perpendicular. 1.

APÓFISIS O PROCESO CRISTA GALLI. Tiene una forma triangular que sobresale en la cavidad

craneal (en la cresta se inserta el proceso falciforme mayor de la duramadre). El borde anteroinferior de la cresta limita a cada lado con un ala no constante, el ala de la crista galli.

354

Anatomía Humana Práctica

2.

LÁMINA PERPENDICULAR. Forma parte del tabique

de las cavidades nasales. Tiene una configuración cuadrangular o pentagonal irregular, se dirige verticalmente hacia abajo, a la cavidad nasal, para formar la parte anterosuperior del septo o tabique óseo de la nariz. Los bordes de ésta lámina se articulan: a. BORDE ANTERIOR. Con la arista posterior de la espina nasal del frontal (por arriba) y con los huesos nasales (por abajo). b. BORDE ANTEROINFERIOR. Se une al cartílago del tabique. c. BORDE POSTERIOR. Se articula con la cresta esfenoidal del cuerpo del esfenoides. d. BORDE POSTEROINFERIOR. Se une al borde anterior del vómer. e. BORDE SUPERIOR. Se confunde con la lámina cribosa del etmoides.

Lamina Horizontal o Cribosa Se extiende de un borde al otro de la escotadura etmoidal. Presenta dos caras: 1) superior o endocraneal e 2) inferior. 1.

CARA SUPERIOR O ENDOCRANEAL. En ésta cara se aprecia: a. CANALES OLFATORIOS. Localizados a ambos lados de la apófisis crista galli, tienen una

dirección anteroposterior (sirven de receptáculo a los bulbos olfatorios). Cada uno de los canales presenta: b. AGUJEROS OLFATORIOS. Son numerosos orificios (entre 25 a 30) irregulares y de diferentes tamaños; más numerosos en la parte anterior del canal. Estos orificios dan paso a los filetes nerviosos del primer nervio (par) craneal (nervio olfatorio). c. HENDIDURA ETMOIDAL. Se localiza en el extremo anterior del canal olfatorio, junto a la apófisis crista galli, por ella discurre una prolongación de la duramadre. d. AGUJERO ETMOIDAL. Se encuentra por fuera de la hendidura etmoidal. Se une al orificio interno del conducto etmoidal anterior, a través del surco etmoidal (localizado en el borde externo del canal olfatorio). Por estas estructuras discurre el ramo nervioso etmoidal anterior o nasal interno. 2. CARA INFERIOR O NASAL. Forma parte de la pared superior de las cavidades nasales.

Masas Laterales o Laberintos Etmoidales Se encuentran suspendidas en los bordes laterales de la lámina cribosa, localizadas entre las cavidades orbitarias (por fuera) y las nasales (por dentro). Cada laberinto etmoidal tiene una forma cuboidea irregular; por lo que presenta seis caras: 1. 2.

CARA EXTERNA O LATERAL O LÁMINA PAPIRÁCEA O LÁMINA ORBITARIA O HUESO PLANO.

Es cuadrilátera, plana y lisa; forma parte de la pared medial de la cavidad orbitaria. CARA INTERNA O MEDIAL. Conforma la mayor parte de la pared externa de las fosas nasales, da origen a los cornetes o conchas nasales (láminas curvas y convexas hacia adentro, fijados al etmoides por sus bordes superiores), los cuales son: cornete o concha nasal superior y cornete o concha nasal media. a. CORNETE O CONCHA NASAL SUPERIOR O CORNETE DE MORGAGNI. Se encuentra en la parte posterior de la cara interna del etmoides (por arriba y detrás del borde superior de la concha nasal media). En ocasiones suelen existir dos cornetes o conchas nasales más, denominados: conchas o cornetes de Santorini y de Zuckerkandl.

355

Omar Campohermoso Rodríguez b.

3.

4.

5. 6.

CORNETE O CONCHA NASAL MEDIA. Ocupa toda la cara medial del etmoides, se articula

1) por delante, con la cresta turbinal superior o etmoidal del maxilar y 2) por detrás, con la cresta turbinal superior o etmoidal del palatino. Los cornetes limitan junto a la parte correspondiente de la cara medial de la masa lateral, unos espacios denominados, meatos. Existiendo por lo tanto, un meato medio y un meato superior. i. MEATO MEDIO. Al nivel del meato medio se encuentra la bula etmoidal (dilatación del seno etmoidal (lat. bulla = burbuja, ampolla), por delante de la bula el canal uncibular, de la extremidad anterior del meato medio nace la apófisis unciforme. Por detrás de la bula se encuentra el canal retrobular, en la que se abren los senos etmoidofrontales. ii. APOSFISIS UNCIFROME. Es una lámina vertical que termina dividiéndose en dos laminillas: 1) una inferior, que se articula con la apófisis etmoidal del cornete inferior y 2) otra posterior, que en ocasiones suele subdividirse en dos expansiones. La apófisis unciforme se encuentra unida en su extremo superior a la bula etmoidal por la trabécula ósea uncibular, punto donde se halla el hiato semilunar. CARA SUPERIOR. Se encuentra por fuera de la lámina cribosa y se articula con la superficie etmoidal del frontal. En ésta cara se puede observar: a. HEMICELDILLAS O HEMICÉLULAS ETMOIDALES. Son cavidades irregulares que se complementan con las hemiceldillas o hemicélulas frontales. b. CANALES ETMOIDALES ANTERIOR Y POSTERIOR (CANALES TRANSVERSALES). Tienen una dirección de lateral a medial y ligeramente posteroanteriores. Estos canales se transforman en conductos, cuando el etmoides se articula con el frontal (por el conducto etmoidal anterior cursa la arteria etmoidal anterior y el nervio etmoidal anterior o nasal interno y por el posterior la arteria etmoidal posterior y el nervio etmoidal posterior o esfenoetmoidal). CARA INFERIOR. Esta cara se articula por delante y por detrás con la porción más alta de la cara interna o nasal del maxilar y con la carilla etmoidal de la apófisis orbitaria del palatino. En ésta cara (de adentro hacia fuera) se observa: a. BORDE INFERIOR DEL CORNETE MEDIO. b. MEATO MEDIO. c. SUPERFICIE RUGOSA. Celdillas que se articula con el maxilar. d. APÓFISIS UNCIFORME. CARA ANTERIOR. Se articula con la porción superior de la cara medial del hueso lagrimal y la cara medial de la apófisis frontal del maxilar. CARA POSTERIOR. Tiene una forma cuadrilátera, irregular y rugosa. Se articula con la cara anterior del cuerpo del esfenoides y la apófisis orbitaria del palatino. Presenta una o dos hemiceldillas que se completan con sus homólogas del cuerpo del esfenoides.

Etmoides, cara Superior: Criba Etmoidal

356

Etmoides, cara Lateral: Hueso Plano (Quiroz)

Anatomía Humana Práctica

ESFENOIDES O HUESO ESFENOIDAL

El esfenoides o hueso esfenoidal (gr. esphén = cuña, por la disposición que adopta entre los demás huesos del cráneo)[177] tiene la forma de un murciélago, es un hueso irregular, impar, simétrico y localizado en la parte media de la base del cráneo; entre el etmoides, el frontal, el occipital y los temporales. Presenta un cuerpo, cuatro alas y dos apófisis pterigoides. POSICIÓN ANATÓMICA. Las dos prolongaciones paralelas y bifurcadas, hacia abajo; hacia atrás,

la concavidad de las mismas.

Cuerpo del Esfenoides o Hueso Esfenoidal El cuerpo del esfenoides tiene la forma aproximada de un cubo, por lo que presenta seis caras: 1. CARA SUPERIOR. Es endocraneal. Presenta: a.

PROCESO O PROLONGACIÓN (ESPINA) ETMOIDAL DEL ESFENOIDES. Ubicado en la

parte media y anterior del yugo esfenoidal, se articula con la extremidad posterior de la apófisis crista galli (a nivel de la línea media) y la lámina cribosa (a los lados). b. YUGO ESFENOIDAL. Es una superficie cuadrilátera y lisa (lat. Juyun = yugo = par, pareja, instrumento de madera que une dos bueyes). c. CANALES OLFATORIOS O GIROS RECTOS. Ubicados a cada lado de la línea media y del yugo esfenoidal, se continúan por delante con los canales olfatorios del etmoides. d. LIMBO ESFENOIDAL. Es una cresta transversal que limita por detrás al yugo esfenoidal (lat. limbus = límite). e. SURCO PREQUIASMÁTICO O CANAL ÓPTICO. Se localiza por detrás del limbo esfenoidal, tiene una dirección transversal y se continúa a ambos lados con el conducto óptico. f. TUBÉRCULO DE LA SILLA O TUBÉRCULO PITUITARIO. Es una cresta transversal que limita hacia atrás, al canal óptico; y limita por delante a la fosa pituitaria o fosa hipofisaria o silla turca. g. SURCO DEL SENO INTERCAVERNOSO O CORONARIO. Es un surco transversal que se localiza en la vertiente anterior de la fosa pituitaria. h. CRESTA DE SOLDADURA O SINOSTÓSICA. Limita por detrás al surco del seno coronario y a ambos lados de la línea media termina en dos salientes, llamadas apófisis clinoides medias o procesos clinoideos medios (lat. clinus = cama, catre). i. FOSA HIPOFISARIA O SILLA TURCA O FOSA PITUITARIA. Contiene a la glándula pituitaria o hipófisis. j. DORSO DE LA SILLA O LÁMINA CUADRILÁTERA. Constituye la vertiente posterior de la silla turca. Se continúa, por atrás, con el canal basilar del occipital. La apófisis o proceso clinoides posterior es una prolongación lateral del borde superior de la lámina cuadrilátera. Sus bordes laterales presentan, dos escotaduras: i. SUPERIOR. En relación con el nervio oculomotor o motor ocular común. ii. INFERIOR. En relación con el seno petroso inferior y nervio abducen. 2. CARA ANTERIOR. Presenta: a. PROCESO ETMOIDAL. Se articula con la criba del etmoides y que rebasa la cara anterior. b. CRESTA ESFENOIDAL ANTERIOR. Es la continuación inferior del proceso etmoidal. Se articula con la lámina perpendicular del etmoides y termina el pico o rostrum del esfenoides. c. CANAL VERTICAL. Cóncavo hacia delante, el cual presenta el orificio de entrada del seno esfenoidal. 177 Galeno lo denomina sphecoidales (spheco = avispa), pero el compilador, según se presupone, se equivocó y escribió saphenoidalis (sphén = cuña). (Prives : 1984)

357

Omar Campohermoso Rodríguez d.

SUPERFICIE LATERAL. Presenta las semiceldillas esfenoidales, las que se articulan con

la cara posterior de las masas laterales del etmoides y con la superficie esfenoidal de la apófisis orbitaria del palatino. 3. CARA INFERIOR. Presenta: a. CRESTA ESFENOIDAL INFERIOR. Localizada a nivel de la línea media de la cara inferior. Se articula con el canal comprendido entre las alas del borde superior del vómer, conformando el conducto esfenovomeriano medio. b. PICO O ROSTRUM DEL ESFENOIDES. Resulta ser una continuación anterior de la cresta esfenoidal anterior. c. CORNETES DE BERTÍN. Son superficies lisas y triangulares (de base anterior) localizadas a ambos lados de la cresta esfenoidal inferior. d. APÓFISIS VAGINAL. Limita a los cornetes de Bertín por fuera y detrás 4. CARA POSTERIOR. Es una superficie de forma irregularmente cuadrilátera. Se articula con el occipital. 5. CARAS LATERALES. De esta cara nacen: las alas menores del esfenoides (por arriba y por delante) y las alas mayores (por abajo y por atrás). El espacio existente entre la raíz inferior del ala menor y el borde anterior del ala mayor corresponde al extremo interno de la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Este sector de la fisura orbitaria superior, presenta: 1) el surco del anillo tendinoso común o surco del tendón de Zinn (en el que se inserta el tendón de Zinn o anillo tendinoso común) y 2) el tubérculo subóptico .En las caras laterales se puede evidenciar también, el canal del seno cavernoso o canal carotideo.

Hueso Esfenoides: Cara superior (Quiroz)

Alas Menores o Apófisis de Ingrassias Las alas menores o apófisis de Ingrassias del hueso esfenoidal divergen hacia ambos lados desde los ángulos anterosuperiores del cuerpo, en forma de dos láminas situadas horizontalmente, tienen una forma triangular (vértice externo).[178] 1. ORIGEN. Nacen del cuerpo del esfenoides por intermedio de dos raíces: 1) superior y 2) posteroinferior. Estas raíces se unen hacia fuera y delimitan, junto al cuerpo del esfenoides, el conducto óptico, por el que pasan el nervio óptico y la arteria oftálmica. Es una continuación del yugo esfenoidal. 2. PARTES. Las alas menores del esfenoides presentan dos caras, dos bordes, una base y un vértice. a. CARA SUPERIOR. Plana y lisa, se continúa hacia delante con la cara superior de las láminas orbitarias del frontal. b. CARA INFERIOR. Conforma la porción más profunda de la pared superior de la órbita y limita por arriba la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. c. BORDE POSTERIOR. Se continúa por dentro con un saliente de vértice posterior, la apófisis clinoides anterior. 178

358

Figín M. Garino R. Anatomía Odontológica. 2º edición. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1986. p. 7

Anatomía Humana Práctica

d. BORDE ANTERIOR. Se articula con las láminas orbitarias del frontal. e. VÉRTICE. Termina en una punta muy aguda, denominada apófisis ensiformes o xifoides.

Alas Mayores Las alas mayores, tiene forma triangular, parten de las caras laterales (porción posteroinferior) del cuerpo del esfenoides y se dirigen hacia fuera. 1. CARAS. El ala mayor del esfenoides, tiene dos caras : a. CARA ENDOCRANEAL. Esta cara es cóncava con impresiones digitales, eminencias mamilares y surcos vasculares, hacia atrás. Presenta: i. FORAMEN TERES O ROTUNDO O REDONDO MAYOR. Se encuentra a 3 o 4 mm por dentro y detrás de la extremidad interna de la hendidura esfenoidal. Da paso al nervio maxilar y a pequeñas venas emisarias. ii. FORAMEN OVAL. Se encuentra a 1 cm por detrás y por fuera del agujero redondo mayor, da paso al nervio mandibular, a la arteria meníngea accesoria o menor y a pequeñas venas emisarias. iii. FORAMEN ESPINOSO O ESFENOESPINOSO O REDONDO MENOR. Se encuentra a 2 o 3 mm por detrás y por fuera del agujero oval. Da paso a la arteria meníngea media y a la rama meníngea del nervio mandibular. iv. AGUJERO VENOSO O FORAMEN DE VESALIO (INCONSTANTE). Cuando existe se localiza por delante y por dentro del agujero oval. Da paso a una vena emisaria. v. AGUJERO PETROSO U ORIFICIO SUPERIOR DEL CONDUCTO INNOMINADO DE ARNOLD (INCONSTANTE). Situado por dentro y detrás del agujero oval. Da paso a

los nervios: petroso superficial menor y petroso profundo menor.

b.

vi. SURCO VASCULAR DE LA ARTERIA MENÍNGEA MEDIA. CARA EXOCRANEAL. Se encuentra dividida en dos partes o caras (orbitaria y

temporocigomática) por la cresta malar o borde cigomático (se articula con el borde posterior de la apófisis orbitaria o frontal del hueso malar). i. CARA ORBITARIA U ORBITAL. Es anterosuperior, lisa, romboidea, dirigida a la cavidad orbital, donde constituye la mayor parte de su pared externa. El borde inferior de esta cara dista del borde posterior de la cara orbital del cuerpo del hueso maxilar; aquí se forma la fisura orbital inferior o hendidura esfenomaxilar. Su borde superior forma el labio inferior de la fisura orbital superior o hendidura esfenoidal. ii. CARA TEMPOROCIGOMATICA. Se encuentra subdividida por la cresta esfenotemporal o infratemporal o subtemporal (presenta en su extremo anterior, el tubérculo esfenoidal, en el cual se insertan los fascículos del temporal y del pterigoideo externo), en dos partes: 1. PARTE SUPERIOR O TEMPORAL. Forma parte de la fosa temporal y presta inserción al músculo temporal. 2. PARTE INFERIOR O CIGOMÁTICA. Conforma la pared superior o techo de la fosa cigomática. Presta inserción al fascículo superior del músculo pterigoideo externo. 2. BORDES. Son: a. BORDE INTERNO O MEDIAL. Está constituido por tres segmentos: i. SEGMENTO ANTERIOR. Dentellado, se articula con el frontal. . En este nivel, los bordes externo e interno, del ala mayor del esfenoides se unen en una superficie triangular o trígono frontal, el cual se articula con: el frontal (adelante) y el ángulo esfenoidal o anteroinferior del parietal (arriba y atrás). ii. SEGMENTO MEDIO. Libre, está formado por el borde superior de la porción orbitaria de la cara exocraneal. Forma el labio inferior de la fisura orbital superior o hendidura esfenoidal. Da paso a los nervios motores oculares: óculomotor, abducen, patético, ramas terminales del oftálmico y a la vena oftálmica. iii. SEGMENTO POSTERIOR. Adherente, constituye la raíz del ala mayor. b. BORDE EXTERNO O LATERAL O ESCAMOSO. Es de concavidad posterosuperior. Dentado, se articula con segmento anterior de la escama del temporal.

359

Omar Campohermoso Rodríguez c.

BORDE POSTERIOR OBASE. Por delante, forma el borde anterior del agujero rasgado

anterior. Por detrás, se articula con el borde anterior del peñasco del temporal. En su labio inferior existe un semicanal que corresponde a la trompa de Eustaquio. Junto al cuerpo del hueso, en el segmento medial, se observa a la língula de Meckel, el cual divide parcialmente al agujero rasgado anterior. En el segmento lateral se presenta una apófisis vertical denominada, espina (angularis) del esfenoides, donde se insertan: 1) los ligamentos esfenomandibular, y 2) pterigoespinoso, y 3) el musculo tensor del tímpano.

Apófisis Pterigoides o Procesos Pterigoideos Las apófisis pterigoides (gr. pterium = ala) tiene su origen en dos raíces: 1. RAÍZ INTERNA. Nace de la cara inferior del cuerpo del esfenoides. 2. RAÍZ EXTERNA. Nace del ala mayor. Ambas raíces delimitan un espacio, el conducto vidiano

o pterigoideo, por el que discurren los vasos y nervios del conducto pterigoideo o vidianos.

Por debajo del conducto pterigoideo o vidiano, las raíces se continúan por una lámina ósea denominada ala; existiendo por lo tanto dos láminas: 1) Ala o lámina externa, 2) ala o lámina interna. Ambas alas se unen en su parte superior, a través de sus bordes anteriores, delimitando un espacio de apertura posterior, el cual forma parte de la fosa pterigoidea; en su parte inferior, las dos alas se separan entre sí gradualmente, formando la escotadura pterigoidea, la cual llega a ser ocupada por la apófisis piramidal del palatino. De manera conjunta la apófisis pterigoides presenta:

Esfenoides: Cara anterior (Quiroz)

Esfenoides: Cara Posterior (Testut)

360

Anatomía Humana Práctica

1. CARA ANTERIOR. Forma parte de la pared posterior del trasfondo de la fosa pterigomaxilar. 2. CARA INTERNA O MEDIAL. Se articula hacia delante con la parte vertical del palatino. Así mismo presenta: a. APÓFISIS VAGINAL. Nace de la extremidad superior de esta cara, se apoya en la cara inferior del cuerpo del esfenoides y termina por un borde medial o interno libre, limitando un profundo surco con la parte correspondiente de la cara inferior del esfenoides. b. CONDUCTO ESFENOVOMERIANO. El surco es transformado, por el borde del ala del vómer en el conducto esfenovomeriano lateral o conducto vomerovaginal. c. CONDUCTO PTERIGOPALATINO. Además, la cara inferior de la apófisis vaginal presenta, un canal de disposición anteroposterior, que es transformada por la apófisis esfenoidal del palatino en el conducto pterigopalatino o palatovaginal, por donde pasan la arteria pterigopalatina y el nervio faríngeo de Bock. 3. CARA EXTERNA O LATERAL. Limita medialmente la fosa infratemporal o pterigomaxilar. Presta inserción al músculo pterigoideo externo. 4. CARA POSTERIOR. Forma parte de la fosa pterigoidea, la cual presenta: en la parte superior e interna, la fosita escafoidea o navicular, que presta inserción al músculo tensor del velo del paladar o periestafilino externo(en relación con su pared interna), la pared externa y el fondo dan inserción al músculo pterigoideo interno. 5. BORDES. a. LÁMINA EXTERNA. El borde posterior de la lámina externa presenta en su parte media, la espina de Civinini, espina pterigoidea o proceso pterigoespinoso, el cual presta inserción al ligamento del mismo nombre. b. LÁMINA INTERNA. El borde posterior de la lámina interna presenta en su parte superior la escotadura y espina tubárica y en la parte inferior el cancho donde se refleja el tensor del velo. TEMPORAL

El temporal (lat. tempus = tiempo; ger. sien = sentir, lado) es un hueso irregular, par, localizado en la parte inferior y lateral del cráneo; entre el occipital, el parietal y el esfenoides; participa en la formación de la base del cráneo y de la pared lateral de la bóveda. En su interior se encuentran los órganos de la audición y del equilibrio (vestíbulococlear). Se articula con la mandíbula y es apoyo del aparato masticador. Presenta tres porciones: 1) la escama, 2) la mastoides y 3) el peñasco.

Tempotal: Escama, Apofisis Cigamática y Martoides (Quiroz) POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia delante y afuera, la apófisis (zigomática) en forma de gancho;

hacia arriba, la porción delgada y cortante del hueso (escama).

361

Omar Campohermoso Rodríguez Porción Escamosa o Concha

Es una lámina semicircular, delgada y vertical, presenta dos caras (exocraneal y endocraneal) y una circunferencia o borde circunferencial. 1. CARA EXOCRANEAL O LATERAL O EXTERNA. Dividida en dos partes: 1) superior o temporal y 2) inferior o basilar; por la apófisis cigomática. a. APÓFISIS CIGOMÁTICA O CIGOMA. Está constituido por dos segmentos: i. SEGMENTO TRANSVERSAL O BASAL. Presenta: 1. CARA SUPERIOR. Es excavada y destinada a los fascículos posteriores del músculo temporal. 2. CARA INFERIOR. Se observa dos salientes (raíces): a. Raíz Longitudinal. Se dirige hacia atrás, a manera de prolongación de la apófisis cigomática; posteriormente se continúa con el nombre de cresta supramastoidea o línea temporalis (forma parte de la línea curva temporal inferior del parietal). Además, se puede apreciar por delante del conducto o meato auditivo externo, el tubérculo cigomático posterior. b. Raíz Transversa o Tubérculo Articular o Cóndilo del Temporal. Es un saliente liso y convexo de adelante hacia atrás, forma el borde anterior de la fosa mandibular o cavidad glenoidea, se articula con la mandíbula. En la convergencia de las dos raíces se encuentra el tubérculo cigomático anterior. ii. SEGMENTO ANTERIOR O APÓFISIS CIGOMÁTICA PROPIAMENTE DICHA. Presenta: 1. CARA EXTERNA O LATERAL. Convexa. 2. CARA INTERNA O MEDIAL. Cóncava y lisa. 3. BORDE SUPERIOR. Presta inserción a la aponeurosis temporal. 4. BORDE INFERIOR. Presta inserción al músculo masetero. 5. EXTREMIDAD ANTERIOR. Se articula con el proceso temporal del hueso malar o zigomático, formando con éste el arco cigomático. b. PARTE SUPERIOR O TEMPORAL. Es una superficie lisa y convexa, presta inserción al músculo temporal y presenta el surco vascular de la arteria temporal profunda posterior. c. PARTE INFERIOR O BASILAR. Forma parte de la base del cráneo. Presenta: i. RAÍZ TRANSVERSA DE LA APÓFISIS CIGOMÁTICA. O tubérculo articular

o cóndilo del anteriormente.

temporal,

citado

ii. FOSA MANDIBULAR O CAVIDAD GLENOIDEA. Depresión de forma

elíptica ubicada por detrás de del cóndilo. En el fondo se encuentra la cisura tímpanoescamosa o cisura de Glaser que se divide en la cisura petrotimpánica (por éste punto emerge la cuerda del tímpano) y la cisura petroescamosa. Las cuales dividen a la cavidad glenoidea o fosa mandibular en: 1. PORCIÓN ANTERIOR. Articular. 2. PORCIÓN POSTERIOR. No articular. 3. TUBÉRCULOS

CIGOMÁTICOS

El anterior a nivel del a raíz transversa y el posterior por delante del conducto auditivo externo. ANTERIOR Y POSTERIOR.

362

Anatomía Humana Práctica

4. SUPERFICIE PLANA SUBTEMPORAL. Triangular plana y lisa, localizado por delante

del cóndilo del temporal. Forma parte del techo de la fosa infratemporal. 2. CARA ENDOCRANEAL O MEDIAL O INTERNA. Es cóncava provista de eminencias mamilares y depresiones digitales, en relación con las circunvoluciones cerebrales y surcos vasculares producidos por las ramas de la arteria meníngea media (parte de hoja de higuera). 3. BORDE CIRCUNFERENCIAL. Presenta dos partes: a. PARTE ADHERENTE. i. HACIA ATRÁS. Se confunde con la porción mastoidea del temporal. ii. HACIA DELANTE. Se indica por dos suturas: 1. CISURA PETROESCAMOSA SUPERIOR. (visible en la cara endocraneal) 2. CISURA TIMPANOESCAMOSA O CISURA DE GLASER. (visible en la cara exocraneal). Prolongada anteriormente por la fisura petroescamosa (unión de la escama con la lengüeta de la porción petrosa), denominada, prolongación inferior del techo del tímpano y la cisura petrotipánica. b. PARTE LIBRE. Se extiende desde el vértice (del ángulo comprendido entre la escama y la parte anterior del peñasco) hasta la incisura parietal (vértice del ángulo que separa la escama de la región mastoidea). Se articula con el parietal (por arriba y atrás) y el ala mayor del esfenoides (hacia delante y abajo).

Porción Mastoidea Se encuentra en la parte posterior e inferior del hueso temporal, por detrás del conducto auditivo externo. El tercio anterior está constituido por la escama y los dos tercios posteriores por la base del peñasco o porción petrosa. En el adulto la porción mastoidea contiene en general un cierto número de cavidades neumáticas, las células mastoideas que comunican con el oído medio a través del antro mastoideo. La apófisis mastoides (gr. mastos = mama) del temporal se observa: dos caras (externa o exocraneal e interna o endocraneal) y un borde circunferencial. 1. CARA EXTERNA O EXOCRANEAL. Se evidencia, los vestigios de la cisura o fisura petroescamosa posterior. Además se observa: a. TRES CUARTOS POSTEROINFERIORES. Una superficie rugosa que presta inserción a los músculos occipital, esternocleidomastoideo y esplenio de la cabeza. Su límite o borde anterosuperior se continúa por atrás con la línea curva occipital superior o línea nucal superior (presta inserción al músculo occipital, esplenio y esternocleidomastoideo). Cerca de su límite o borde posterior se encuentra el orificio externo del conducto o agujero mastoideo, por el que discurre una vena emisaria mastoidea que une el seno venoso lateral o sigmoideo (intracraneano), con las venas del sistema yugular (extracraneano). b. CUARTO ANTEROSUPERIOR. La superficie es casi uniforme. Se observa en ésta zona: i. ESPINA SUPRAMEÁTICA DE HENLE. Localizado posterosuperior al conducto auditivo externo. ii. ZONA CRIBOSA RETROMEÁTICA. Se localiza por detrás de la espina suprameática, es un área que presenta numerosos y pequeños orificios vasculares. c. PROCESO O APÓFISIS MASTOIDES. Es una eminencia cónica que se encuentra en la parte inferior de la cara exocraneal de la región mastoidea. Las apófisis mastoides de los dos lados de la cabeza se hallan alineadas con el agujero occipital. No existen en el momento del nacimiento y se desarrollan gradualmente durante la primera infancia. Presenta: i. CARA EXTERNA. Convexa y rugosa, presta inserción a los músculos esternocleidomastoideo, esplenio y longísimo de la cabeza. Hacia abajo, el proceso mastoideo pasa a ser una prominencia de forma cónica, fácilmente palpable a través de la piel.

363

Omar Campohermoso Rodríguez

ii. CARA INTERNA. Se encuentra limitada por arriba por un surco, la escotadura

mastoidea o ranura digástrica, presta inserción al vientre posterior del músculo digástrico. Esta ranura o escotadura está limitada medialmente por una eminencia ancha, roma y dispuesta anteroposteriormente, la eminencia yuxtamastoidea, sobre la cual discurre un canal para la arteria occipital.

2. CARA INTERNA O ENDOCRANEAL. a. HACIA DELANTE. Se confunde con la base de la pirámide petrosa o peñasco. b. HACIA ATRÁS. La superficie es regular y forma parte del piso posterior de la cavidad craneal. En ésta porción se observa: i. PARTE DESCENDENTE DEL SENO LATERAL. ii. AGUJERO MASTOIDEO. Localizado hacia la parte media del canal y da paso a una

vena anastomótica. iii. BORDE CIRCUNFERENCIAL. Por delante, se confunde con la escama y el peñasco.

El resto de su extensión se articula con el parietal (hacia arriba) y con el occipital (hacia atrás).

Porción Petrotimpánica o Peñasco Tiene la forma de una pirámide cuadrangular, su base se orienta hacia fuera y atrás, y su vértice hacia delante y adentro. Presenta cuatro caras: 1. CARA. a.

CARA ANTEROSUPERIOR. Cara cerebral. Esta cara presenta: i. EMINENCIA ARCUATA O ARQUEADA. Formada

por el conducto semicircular superior y se localiza en el punto de unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores.

ii. HIATO DEL CONDUCTO DEL NERVIO PETROSO MAYOR O HIATO DE FALOPIO. Situado

por delante de la eminencia arcuata o arqueada.

iii. HIATO DEL PETROSO MENOR, O HIATOS ACCESORIOS.

b.

Localizados por fuera del hiato de Falopio (en número de uno o dos). Por éstos discurren los nervios petrosos superficiales y profundos. iv. IMPRESIÓN TRIGEMINAL O FOSITA DEL GANGLIO DE GASSER. Se encuentra por delante del hiato de Falopio o hiato del conducto para el nervio petroso mayor y cerca del vértice del peñasco. En ocasiones existe en el borde posterior de ésta fosita, una eminencia denominada tubérculo retrogaseriano. v. EL TEGMEN TYMPANI O TECHO DEL TÍMPANO. Se encuentra por delante y fuera de la eminencia arcuata o arqueada, presenta la fisura petroescamosa superior (extendida de adelante hacia atrás), por lo que la escama forma la parte lateral del techo del tímpano. CARA POSTEROSUPERIOR. Cara cerebelosa. Se distingue: i. ORIFICIO DE ENTRADA DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO O PORO ACÚSTICO MEDIAL. Situado un poco por delante de la parte media de ésta cara, da paso: 1) a

los nervios facial, intermedio o intermediario de Wrisberg, vestíbulococlear, y 2) la arteria y la vena del laberinto.

364

Anatomía Humana Práctica

ii. FOSA SUBARCUATA. Se localiza un poco por arriba y detrás del conducto auditivo

c.

interno, cerca del borde superior del peñasco, está formado por el floculo cerebeloso. En su fondo se encuentra el orificio anterior del conducto petromastoideo. iii. FOSA UNGUEAL. Situado por detrás del conducto auditivo interno (a 1 cm), en esta fosa se encuentra: 1. ORIFICIO POSTERIOR DEL ACUEDUCTO DEL VESTÍBULO. Ubicado en fondo y por arriba de la fosa ungueal, tiene la forma de una fisura (a través de la misma, procedente de la cavidad del oído medio, emerge el conducto endolinfático) CARA ANTEROINFERIOR. Está representada por una lámina ósea delgada que forma la pared anterior del conducto auditivo externo y parte de la porción no articular de la cavidad glenoidea o fosa mandibular. Presenta: i. APÓFISIS VAGINAL O VAINA DE LA APÓFISIS ESTILOIDES. Es una prolongación inferior de la lámina ósea, que se extiende a manera de vaina sobre la base de la apófisis estiloides. ii. APÓFISIS TUBÁRICA. Se sitúa por dentro y delante de la cavidad glenoidea o fosa mandibular; forma parte de la porción ósea de la trompa. 1. CONDUCTO DEL MÚSCULO DEL TENSOR DEL TÍMPANO O DEL MARTILLO (ARRIBA). 2. CANAL ÓSEO DE LA TROMPA (ABAJO). Se abren por delante de la extremidad

d.

anteromedial de la apófisis tubárica y en el ángulo formado por la escama y el borde anterior del peñasco o porción petrosa. 3. CANAL DE LA TROMPA AUDITIVA O ESFENOPETROSO O TUBÁRICO. Se localiza por delante y por dentro de los dos anteriores orificios, que al unirse con el ala mayor del esfenoides forman un conducto, que corresponde a la trompa de Eustaquio o auditiva. CARA POSTEROINFERIOR. Se observa: i. APÓFISIS ESTILOIDES. Localizada en la parte posterior de esta cara. Tiene una longitud de 6 a 8 cm. Presenta dos segmentos 1) tímpanohial y 2) estilohial. En ella se insertan los elementos del ramillete de Riolano: 1) ligamentos (estilomandibular y estilohioideo) y 2) músculos estíleos (estilofaríngeo, estilohioideo y estilogloso). ii. AGUJERO ESTILOMASTOIDEO. Se encuentra por detrás de la apófisis estiloides y delante de la apófisis mastoides. Da paso al nervio facial. iii. CARILLA YUGULAR. Es una superficie rugosa e irregular que se ubica por detrás y por dentro del agujero estilomastoideo. Se articula con la apófisis yugular del occipital. iv. FOSA YUGULAR. Se encuentra por delante de la carilla yugular y por dentro de la apófisis estiloides, aloja al seno o bulbo superior de la vena yugular interna. v. OSTIUM INTROITUS. Es un pequeño orificio que se sitúa en la pared interna o medial de la fosa yugular; da paso al ramo auricular del neumogástrico. vi. ORIFICIO INFERIOR DEL CONDUCTO CAROTÍDEO. Se encuentra por delante de la fosa yugular. vii. ORIFICIO INFERIOR DEL CONDUCTO TIMPÁNICO DE JACOBSON. Se localiza sobre la cresta que separa la fosa yugular del orificio inferior del conducto carotídeo; da paso al nervio de timpánico de Jacobson. Este orificio se une a la fosita petrosa. viii. SUPERFICIE RUGOSA. Comprendida entre el canal carotídeo y el vértice del peñasco; forma parte de la extremidad superior de la pared lateral de la faringe. Presta inserción al músculo elevador del velo del paladar o periestafilino interno.

2. BORDES. a.

BORDE SUPERIOR. En éste borde se observa: i. CANAL DEL SENO PETROSO SUPERIOR. Que discurre longitudinalmente en la

mayor parte de éste borde.

ii. ESCOTADURA ANCHA. Frente a la fosita del ganglio trigeminal de Gasser y próximo

al vértice del peñasco, por donde cursa el tronco del nervio trigémino o quinto par craneal. iii. PEQUEÑA MUESCA. Que corresponde al nervio motor ocular externo u abducens. iv. POR DETRÁS. Se continúa con el labio superior del seno lateral.

365

Omar Campohermoso Rodríguez b.

BORDE ANTERIOR. Presenta: i. POR DETRÁS. La cisura de Glaser o fisura tímpanoescamosa. ii. HACIA DELANTE. Esta cisura se desdobla por la prolongación del tegmen tympani

o cresta intertimpanoescamosa, en una cisura petroescamosa inferior y una cisura petrotimpánica. iii. POR DELANTE. Éste borde se encuentra separado de la escama por un ángulo entrante (en el cual penetra la extremidad posterior del ala mayor del esfenoides) c. BORDE POSTERIOR. Presenta: i. CARILLA YUGULAR. Formado por el golfo de la vena yugular. ii. ESCOTADURA YUGULAR. Que junto a la parte correspondiente del occipital, forman el agujero rasgado posterior o agujero yugular o foramen lacerado dorsal. Esta escotadura se sitúa por delante de la fosa yugular y se encuentra dividida en dos segmentos por la espina yugular del temporal: 1. SEGMENTO POSTERIOR O VENOSO. Con relación al golfo de la vena yugular interna. 2. SEGMENTO ANTERIOR O NERVIOSO. En relación con los nervios espinal, neumogástrico y glosofaríngeo. iii. FOSITA PETROSA. En éste segmento, se observa también la fosita petrosa, destinado al ganglio petroso del nervio glosofaríngeo; el vértice de ésta fosita contiene el orificio inferior del acueducto del caracol. d. BORDE INFERIOR. Este borde está constituido (hacia atrás) por el borde inferior de la apófisis vaginal y el borde inferior de la apófisis tubárica del hueso timpanal. Por delante forma el límite interno del conducto tubárico. 3. BASE. Se confunde casi totalmente con la región mastoidea, está representada (sobre la cara exocraneal del hueso) por el orificio del conducto auditivo externo o meato acústico lateral, formado por la escama (hacia arriba) y el hueso timpanal (hacia delante, abajo y atrás). 4. ÁPEX O VÉRTICE. Es muy irregular, presenta el orificio anterior del conducto o canal carotídeo. Se relaciona con el ángulo formado, hacia atrás, entre el cuerpo y el ala mayor del esfenoides. El vértice del peñasco, el ala mayor del esfenoides y la parte adyacente del cuerpo de éste hueso forman el agujero rasgado anterior o foramen lacerado ventral. Este orificio se encuentra dividido en dos partes, por la língula del ala mayor del esfenoides: 1) parte interna, en relación con la arteria carótida interna y 2) parte externa, por el que discurren los nervios petrosos mayores superficiales y profundo. PARIETAL El parietal (lat. parietis = pared) es un hueso plano, par, localizado a ambos lados de la línea media (por detrás del frontal, por delante del occipital y por encima de los temporales), formando las paredes superior y lateral de la cavidad craneal. Tiene la configuración de una lámina cuadrangular, convexa hacia fuera. POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia abajo y adelante el ángulo delgado y agudo donde se inicia el canal

vascular, y hacia adentro la cara cóncava.

Caras 1.

CARA EXOCRANEAL O EXTERNA. Es lisa y convexa. En ésta cara se observa: a. LÍNEA TEMPORAL SUPERIOR. Se encuentra dispuesta horizontalmente en forma de arco,

b. c.

366

es una línea rugosa, que se inicia en el borde anterior del hueso, y, siendo la continuación de la línea homónima del hueso frontal, se extiende a lo largo de toda la cara del hueso parietal, hacia su ángulo posteroinferior. Presta inserción a la aponeurosis o fascia temporal. LÍNEA TEMPORAL INFERIOR. Ubicado por debajo de la línea precedente, es más expresada. En ésta línea se inserta el músculo temporal. GIBA O EMINENCIA PARIETAL. Es una superficie lisa, convexa y sobresaliente; que se encuentra por encima de la línea curva temporal superior.

d.

Anatomía Humana Práctica

AGUJERO PARIETAL. Localizado cerca del borde superior del parietal y por delante de su

borde posterior. Da paso a una vena emisaria de Santorini. (obelium). 2.

CARA ENDOCRANEAL O INTERNA. Es cóncava, más deprimida en su parte media (fosa

parietal): a. b.

c.

d.

e.

IMPRESIONES DIGITALES. Son relieves del cerebro expresados débilmente. CANAL VASCULAR (NERVADURA DE LA HOJA DE HIGUERA). Que corresponden a los

surcos arteriales (huellas de las ramas de la arteria meníngea media). El surco principal se origina en el ángulo anteroinferior del hueso.[179] SURCO DEL SENO SAGITAL SUPERIOR. Incompleto, localizado a lo largo del borde superior, junto con el surco homónimo del otro hueso parietal, conforman el surco completo (en los bordes de éste surco se inserta la hoz o falce cerebral mayor). Además presenta las fositas granulares de Pachoni. AGUJERO PARIETAL (EMISARIO). Ubicado en la parte posterior y cerca del borde superior del hueso, da paso al ramo de la arteria occipital para la duramadre y a la emisaria parietal venosa o vena emisaria de Santorini. Este orificio señala un punto craneométrico, el obelium. SURCO DEL SENO SIGMOIDEO. Se encuentra cerca del ángulo posteroinferior.

Parietal: cara exocraneal

Cara endocraneal (Quiroz)

Bordes 1.

BORDE SUPERIOR, SAGITAL. Es recto, fuertemente dentado, más largo que los demás, se

articula con el borde homónimo del otro parietal y juntos conforman, la sutura sagital. BORDE INFERIOR, ESCAMOSO. Es afilado y arqueado. a. SU PARTE ANTERIOR. Se encuentra cubierta por la porción posterior del borde superior del ala mayor del hueso esfenoidal (sutura esfenoparietal). b. SU PARTE MEDIA. Se une al borde parietal de la escama del hueso temporal (sutura escamosa). c. SU PORCIÓN MÁS POSTERIOR. Se une mediante dientes con el proceso mastoideo del hueso temporal (sutura parietomastoidea). 3. BORDE ANTERIOR, FRONTAL. Dentado, se articula con la escama del hueso frontal, constituyendo la sutura coronaria. 4. BORDE POSTERIOR, OCCIPITAL. Es dentado, se articula con el borde lambdoideo del hueso occipital formando la sutura lambdoidea o parietooccipital. 2.

179

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat, 1980. t. I, p. 159

367

Omar Campohermoso Rodríguez Ángulos

1. ÁNGULO ANTEROSUPERIOR, FRONTAL. Es casi recto, está limitado por las suturas coronaria y sagital. Se articula con el otro parietal y el frontal (Bregma). 2. ÁNGULO ANTEROINFERIOR, ESFENOIDAL. Es agudo y está limitado por la sutura coronaria y esfenoparietal. Este ángulo se articula: 1) por delante, con el frontal, 2) por abajo, con el ala mayor del esfenoides y el temporal (Pterium). 3. ÁNGULO POSTEROSUPERIOR, OCCIPITAL. Es obtuso, limitado por las suturas lambdoidea y sagital se articula con el parietal opuesto y el occipital (Lambda). 4. ÁNGULO POSTEROINFERIOR, MASTOIDEO. Es más obtuso que el precedente, está limitado por las suturas lambdoidea y parietomastoidea; su porción interna llena la incisura parietal del hueso temporal. Se articula con la porción mastoidea del temporal (Asterium). OCCIPITAL El occipital (lat. occiput = occipucio, nuca) es un hueso plano, impar, simétrico y de forma romboidal, por lo que presenta: dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos. Localizado en la parte media y posteroinferior del cráneo. Descansa sobre la primera vértebra (atlas) de la columna vertebral. Su cara externa es convexa, la interna (cerebral) es cóncava. En su parte anteroinferior se encuentra el agujero magno o agujero occipital. POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia arriba, la cara cóncava, abajo el foramen magno y hacia delante,

el ángulo más grueso.

Escama Occipital Limita por detrás el agujero magno y constituye la mayor parte del hueso occipital. Esta es una lámina ancha, curvada y de forma romboidal. En la escama se describe: dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos. 1. CARA. a.

CARA EXOCRANEAL. En ésta cara se observa: i. PROTUBERANCIA OCCIPITAL EXTERNA, OCCIPUCIO O INIÓN. Situada en la parte

media de esta cara.

ii. CRESTA OCCIPITAL EXTERNA. Se extiende desde la protuberancia occipital externa

hasta el borde posterior del agujero occipital.

iii. LÍNEA NUCAL SUPERIOR. O LÍNEA CURVA OCCIPITAL SUPERIOR. Es una cresta

b.

368

transversal rugosa y cóncava hacia delante, que nace a cada lado de la protuberancia occipital externa. Se extiende hacia fuera, hasta la apófisis mastoides. Presta inserción a los músculos: 1) segmento medial, trapecio, 2) segmento lateral, occipital, esternocleidomastoideo y esplenio de la cabeza. iv. LÍNEA NUCAL INFERIOR O LÍNEA CURVA OCCIPITAL INFERIOR. Tiene las mismas características que la anterior, excepto que nace a nivel de la parte media de la cresta occipital externa. Se extiende hasta la apófisis yugular. Presenta dos porciones: 1. CURVA INTERNA. Junto a la superficie subyacente de la escama prestan inserción al músculo recto posterior menor. 2. CURVA EXTERNA. Y la superficie subyacente sirven para la inserción del músculo recto posterior mayor. v. SUPERFICIE ÓSEA ENTRE LAS DOS LÍNEAS CURVAS OCCIPITALES. Presta inserción a los músculos: 1) medialmente, semiespinoso o complejo mayor y 2) lateralmente, oblicuo superior de la cabeza. La superficie ósea que se encuentra superior a la línea curva occipital superior es lisa y pertenece al cuero cabelludo. CARA ENDOCRANEAL O CEREBRAL. Presenta: i. EMINENCIA CRUCIFORME. Donde se destaca la protuberancia occipital interna,

Anatomía Humana Práctica

localizado en la parte media de esta cara y corresponde al confluente posterior de los senos craneales o prensa o tórculo de Herófilo[180]-[181] (gr. lenós = cuba, prensa, depresión o tórculo en el centro de la protuberancia occipital interna). ii. SURCO DEL SENO TRANSVERSO. Sale a cada lado de la eminencia cruciforme. iii. SURCO DEL SENO SAGITAL SUPERIOR. Sale hacia arriba de la eminencia cruciforme. iv. CRESTA OCCIPITAL INTERNA. Sale hacia abajo de la eminencia cruciforme, cerca del agujero occipital se divide en dos ramas que se pierden en los bordes de éste orificio, limitando de ésta manera la fosita vermiana (vermes cerebeloso).[182] Los canales de los senos y la cresta occipital interna dividen la cara endocraneal en cuatro fosas occipitales: 1) dos superiores o cerebrales y 2) dos inferiores o cerebelosas. 2. BORDES. a.

BORDES SUPERIORES O PARIETALES. Se articulan con los parietales por intermedio de

la sutura lambdoidea. b.

BORDES INFERIORES O TEMPORALES. Se articulan con la porción mastoidea del

temporal. 3. ÁNGULOS. a. b. c.

ÁNGULOS LATERALES. Corresponden a la extremidad posterior de la sutura

temporoparietal o parietotemporales. ÁNGULO INFERIOR. Conforma el borde posterior del agujero occipital (medialmente) y se une con la extremidad posterior de las masas laterales (lateralmente). ÁNGULO SUPERIOR. Es interparietal, se encuentra entre los dos parietales.

Occipital: 1. Cara Edocraneal2. Cara Enxocraneal (Quiroz)

Porciones o Masas Laterales o Porciones Condíleas Se localizan a los lados del agujero occipital. Cada una presenta: 1) dos caras, 2) dos bordes y 3) dos extremidades. 1. CARA. 180 181 182

Orts Llorca F. Anatomía Humana. 3º edición. Barcelona: Ed. Científico – Médica, 1963. t. I, p. 695. Fort FA. Anatomía y Disección. 3º ed. Madrid: Ed. Vda de Rodríguez; 1892. t. I, p. 204 Jiménez de Asúa L. La Ley y el Delito. Buenos Aires; Ed. Abeledo-Perrot; 1997, p. 49. Fosita occipital media de Lombroso, es escavada profundamente en los grandes criminales, se encontró en el cráneo de Francisco Pizarro.

369

Omar Campohermoso Rodríguez a.

b.

CARA EXOCRANEAL. Se encuentra: i. CÓNDILO DEL OCCIPITAL. Es un saliente articular, convexo, elíptico (eje mayor de

dirección anteromedial). Se articula con las cavidades glenoideas o fóvea articular superior de la vértebra C1 o atlas. Por intermedio de los cóndilos el peso de la cabeza es transmitido a la columna vertebral ii. FOSA CONDÍLEA ANTERIOR O LATERAL. Se sitúa por delante de los cóndilos, en su fondo se encuentra el orificio lateral del conducto para el nervio hipogloso. iii. FOSA CONDÍLEA POSTERIOR O MEDIAL. Se encuentra por detrás del cóndilo occipital. iv. CANAL CONDILAR (INCONSTANTE). Se encuentra en el fondo de la fosa condilar posterior, destinada a una vena y una arteriola. v. SUPERFICIE RUGOSA. Que se extiende por fuera del cóndilo y que presta inserción al músculo recto lateral de la cabeza. CARA ENDOCRANEAL. Los elementos anatómicos que se observan en esta cara son: i. TUBÉRCULO OCCIPITAL O YUGULAR. Situado hacia delante. Presenta un canal por el que discurren los nervios espinal, neumogástrico y glosofaríngeo, antes de llegar al agujero rasgado posterior o yugular. ii. ORIFICIO INTERNO DEL CONDUCTO CONDÍLEO ANTERIOR O CANAL DEL HIPOGLOSO.

Localizado por detrás y debajo del tubérculo, da paso al nervio hipogloso. Este conducto en ocasiones se divide en dos conductos. iii. PORCIÓN TERMINAL DEL SENO LATERAL. Ubicado por detrás y por fuera del tubérculo y sobre la apófisis yugular del occipital. 2. BORDES. a. BORDE INTERNO O MEDIAL. Constituye el límite lateral del agujero occipital. i. FORAMEN MAGNO. El agujero magno o agujero occipital se encuentra entre las dos masa laterales, une la cavidad craneal con el canal vertebral, da paso al bulbo raquídeo o médula oblonga, a las arterias vertebrales, arterias espinales derivadas de la vertebral, raíces espinales de los nervios accesorios, las ramas meníngeas de los nervios cervicales I, II, y III. Tiene un diámetro anteroposterior de 35 mm y transversal de 30 mm. 1. BORDE ANTERIOR. Opistium. 2. BORDE POSTERIOR. Basium. a. BORDE EXTERNO O LATERAL. Se halla dividido en dos partes (anterior y posterior) por la apófisis yugular del occipital, se articula con la carilla yugular del temporal. i. PARTE ANTERIOR. Esta parte del borde externo forma el límite interno del agujero rasgado posterior o agujero yugular. ii. PARTE POSTERIOR. Es rugosa y se une a la porción mastoidea del temporal. b. FORAMEN YUGULAR O LACERADO. El agujero rasgado (lacerado) posterior o yugular, se encuentra dividido en dos partes, por las espinas yugulares o apófisis intrayugulares, una dependiente del occipital y la otra del peñasco. Las apofisis intrayugulares o espinas yugulares se encuentra por delante del la apofiisis yugular. i. PARTE POSTERIOR. Corresponde al origen (golfo) de la vena yugular interna. ii. PARTE ANTERIOR. Se subdivide a la vez en dos segmentos: 1. ANTERIOR. Destinado al paso del nervio glosofaríngeo y al seno petroso inferior. 2. POSTERIOR. Da paso a los nervios espinal y neumogástrico. Por el agujero rasgado posterior también pasan: la arteria meníngea posterior (rama de la faríngea ascendente) y una rama meníngea de la arteria occipital.

Cuerpo o Porción Basilar Es corto, grueso, cuadrangular o rectangular. Presenta dos caras y cuatro bordes. 1. CARA. a.

370

CARA EXOCRANEAL. Es denominada también, superficie basilar del occipital, contiene:

Anatomía Humana Práctica

i. TUBÉRCULO FARÍNGEO. Ubicado a nivel de la línea media (unión tercio posterior

con sus dos tercios anteriores). Es el punto de inserción del ligamento longitudinal anterior y de la fascia o rafe de la faringe. Se la puede considerar como un punto de separación entre la faringe (por delante), y los huesos y músculos del cuello (por detrás). ii. FOSITA NAVICULAR Y FARÍNGEA. Se encuentra un poco por delante del tubérculo faríngeo; consiste en una depresión alargada de adelante hacia atrás. Algunas veces, suele existir en su fondo una depresión más estrecha, la fosita faríngea. iii. CRESTA POSTERIOR O CRESTA MUSCULAR. Se extiende lateralmente a partir del tubérculo faríngeo. Presta inserción al músculo recto anterior de la cabeza o recto anterior menor del cuello. iv. CRESTA ANTERIOR O CRESTA SINOSTÓSICA. Es inconstante, cuando existe se encuentra un poco por delante de la cresta posterior. Entre ambas crestas se inserta el músculo recto anterior de la cabeza o recto anterior menor. Por delante de la cresta sinostósica se inserta el músculo largo de la cabeza o recto anterior mayor. b. CARA ENDOCRANEAL. Es inclinada hacia abajo y atrás, dispuesta a manera de un canal, el canal basilar o clivo del occipital (lat. clivus = pendiente); entra en relación con el bulbo raquídeo, la protuberancia anular y la arteria basilar. 2. BORDES. Son: a. LATERALES. Se unen al peñasco por intermedio de un fibrocartílago. El labio superior de éstos bordes presenta un surco que se relaciona con el seno petroso inferior. b. ANTERIOR. Se une y suelda al cuerpo del esfenoides. La unión es cartilaginosa hasta la tercera década de la vida, época en la cual se efectúa la fusión ósea. c. POSTERIOR. Por su parte media forma el límite anterior del agujero occipital y se continúa a los lados con las masas laterales. HUESOS SUTURALES O WORMIANOS Descritos por primera vez por Olaus Wormius. Son huesos pequeños e irregulares, cuyo número, asiento y volumen son variables. Se las encuentra entre las suturas dentadas, en la bóveda del cráneo. Muy raros en la sutura frontoparietal, se les ve frecuentemente en la unión de la sutura biparietal y occipital, se trata del hueso epactal o hueso de los incas.[183] Se los divide en: 1) huesos wormianos verdaderos y 2) huesos wormianos falsos. 1. HUESOS WORMIANOS VERDADEROS. Se originan de puntos de osificación anormales. Se dividen en: a. HUESOS WORMIANOS DE ORIGEN MEMBRANOSO. b. HUESOS WORMIANOS DE ORIGEN CARTILAGINOSO. c. CADA UNO DE ESTOS GRUPOS A LA VEZ SE SUBDIVIDE EN: 1) huesos wormianos fontanelares (localizados a nivel de las fontanelas, Ej.: hueso wormiano astérico y ptérico, lambdico, bregmático, etc., 2) huesos wormianos suturales (situados a nivel de las suturas, principalmente a nivel de la sutura lambdoidea) y 3) huesos wormianos insulares (se encuentran en un determinado hueso del cráneo, alejados de las suturas y fontanelas). 2. HUESOS WORMIANOS FALSOS. Tienen su origen en puntos de osificación normales de los huesos del cráneo. Ej. el hueso epactal o hueso de los incas. En los cráneos de nuestros ancestro, tanto en la cultura incaica y aimara es frecuente encontrar este hueso epactal CRÁNEO EN SU CONJUNTO El cráneo es una caja ósea con la forma de un ovoide, tiene una capacidad promedio de 1400 a 1500 cm3, se divide en dos grandes porciones, que se continúan una con la otra: la porción superior, la bóveda o calvaria y la porción inferior, la base. El límite que se para estas dos grandes porciones pasa por una línea convencional a través de las siguientes formaciones: 1) 183

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Op. Cit., T. I, p. 155.

371

Omar Campohermoso Rodríguez

protuberancia occipital externa, 2) línea nucal superior, 3) base del proceso mastoideo, 4) borde superior del poro acústico externo, 5) raíz del proceso zigomático del hueso temporal, 6) cresta inferotemporal del ala mayor del esfenoides, 7) sutura esfenocigomática, 8) proceso zigomático del hueso frontal, 9) borde supraorbital y 10) borde nasal del hueso frontal. Por encima de la línea convencional descrita se encuentra la calvaria y por debajo la base.

Bóveda o Calvaria 1. CONFIGURACIÓN EXTERNA. Es convexa, regular y lisa. Se observa: a. Las eminencias parietales, a los lados. b. La protuberancia occipital externa, hacia atrás. c. Las protuberancias o eminencias frontales, hacia delante. d. La fosa temporal, lateralmente. 2. CONFIGURACIÓN INTERNA. Presenta: a. LÍNEA MEDIA. La parte superior de la cresta frontal (se inserta la hoz del cerebro), el surco del seno sagital superior (extendido desde la región frontal a la protuberancia occipital interna). b. LATERALMENTE. Presenta las fosas que corresponde a las eminencias de la superficie externa, las líneas de sutura e irregularidades (fositas granulares).

Base: Medio: Foramen Incisivo, Fisura Interpalatina, Vomer, Apófisis Basilar, Orificio Occipital, Inión. Intermedio: Arcadas Dentales, Apófisis Pterigoides, Orificios Oval, Espimoso,Carotídeo y Yugular Lateral: Arcada cigomática, Fosa infratemporal y Mandibular, Ap. Estiloides, Foramen Estilomastoideo.

372

Base

Anatomía Humana Práctica

1. CONFIGURACIÓN EXTERNA. La base se encuentra dividido en tres porciones o zonas por dos líneas transversales que se extienden: 1) de un tubérculo zigomático al otro (línea bicigomática) y 2) de una apófisis mastoides a la otra (línea bimastoide). Estas porciones o zonas son: porción anterior o zona facial, porción media o zona yugular y porción posterior o zona occipital. a. PORCIÓN ANTERIOR O ZONA FACIAL. Está constituida por el etmoides, la porción orbitonasal del frontal y el esfenoides. Presenta: i. LÍNEA MEDIA. 1) La escotadura o borde y la espina nasal del frontal, 2) la cara inferior del etmoides, 3) la cara anterior del cuerpo del esfenoides y 4) la cara inferior del cuerpo del esfenoides. ii. LATERALMENTE. 1) Las fosas orbitarias del frontal, 2) la cara inferior de las alas menores del esfenoides, 3) la cara exocraneal de las alas mayores y 4) la apófisis pterigoides. En la parte medial del ala mayor del esfenoides se observa el agujero redondo, el agujero oval, el agujero espinoso e inconstantemente los agujeros venoso y petroso. iii. PORCIÓN MEDIA O ZONA YUGULAR. Se observa: 1. MEDIALMENTE. La apófisis o porción basilar del occipital, más el tubérculo faríngeo y la fosita navicular. 2. LATERALMENTE. Se divide en dos zonas triangulares: a. Triángulo Anteroexterno o Temporal. Conformado por la cara inferior del temporal y la extremidad posterior del ala mayor del esfenoides. b. Triángulo Posterointerno u Occipital. Presenta: i. Hacia delante, la masa lateral del occipital (cóndilo y los agujeros condíleos anterior y posterior). ii. Hacia atrás, la escama del occipital (con sus líneas curvas occipitales superior e inferior). b. PORCIÓN POSTERIOR O ZONA OCCIPITAL. Está conformada por el occipital y la porción mastoidea del temporal. Presenta: i. MEDIALMENTE. El agujero occipital, la protuberancia occipital externa. Y la cresta occipital externa. ii. LATERALMENTE. Se encuentra el proceso mastoideo y la incisura mastoidea o ranura digástrica. 2. CONFIGURACIÓN INTERNA. Se observa, tres regiones o pisos: a. PISO O FOSA CRANEAL ANTERIOR O ETMOIDOFRONTAL. Está situada en la región de los huesos frontal y etmoidal, comunicándose a través de los agujeros de la lámina horizontal (etmoidal) del hueso etmoidal con la cavidad nasal. Presenta: i. MEDIALMENTE. La apófisis crista galli y el agujero ciego. ii. LATERALMENTE. Los canales olfatorios, las eminencias orbitarias (atravesadas por la sutura frontoesfenoidal), los orificios de los conductos orbitarios internos y el surco etmoidal. Por detrás de los canales olfatorios se encuentran: el yugo esfenoidal, el limbus esfenoidal y el canal óptico. b. PISO O FOSA CRANEAL MEDIA O ESFENOTEMPORAL. Se encuentra en la región de la silla turca, a los lados de la misma, comunicándose con las cavidades orbitales a través de los canales ópticos y las fisuras orbitales superiores. Presenta: i. MEDIALMENTE. La fosa pituitaria o hipofisaria, demarcado por las apófisis clinoides anteriores y posteriores. ii. LATERALMENTE. Los canales cavernosos y las fosas laterales medias o esfenotemporales, estas fosas se encuentran constituidas: 1) hacia delante, la cara endocraneal de las alas mayores del esfenoides y la porción escamosa del temporal, 2) hacia atrás, la cara anterosuperior del peñasco. Estas fosas presentan: la fisura orbitaria superior; los agujeros redondo, el oval, el venoso, el petroso, el espinoso y el rasgado anterior; la impresión trigeminal, la eminencia arqueada y los hiatos de los conductos para los nervios petrosos mayor y menor.

373

Omar Campohermoso Rodríguez c.

PISO O FOSA CRANEAL POSTERIOR U OCCIPITOTEMPORAL. Está situada en la región de los huesos occipital y temporal, y comunica a través del meato acústico interno con la cavidad del oído interno correspondiente, y mediante el agujero magno u occipital, con el canal vertebral. Se observa: i. MEDIALMENTE. El canal basilar o clivus, el agujero occipital o magno, la cresta y la protuberancia occipitales internas. ii. LATERALMENTE. Las masas laterales del occipital, el agujero rasgado posterior o yugular, la cara posterosuperior del peñasco, las fosas cerebelosas del occipital y el canal del seno lateral.

1. Piso anterior: Foramen Ciego, Cresta Frontal Interna, Apófisis Crista Galli, Criba Etmoidal, Bóveda Orbitaria, Yugo Esfenoidal, Alas Menores del Esfenoides, Apófisis Ingrasias. 2.- Piso Medio: Silla Turca, Canal y Conducto Óptico, Foramen Carotídeo, Foramen teres, Foramen Oval, Foramen Espinoso, Agujero Rasgado Anterior. 3.- Fosa Posterior: Clivus Basilar, Foramen Magno, Meato Auditivo Interno, Acueducto del Vestibulo, Foramen Rasgado Posterior, Fosas Cerebelosas, Cresta Occipital Interna, Prensa de Herófilo, Senos Laterales, Fosas Occipitales.

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Anatomía Humana Práctica

Fontanelas

Una de las particularidades del cráneo del recién nacido son las fontanelas del cráneo. Estas representan las secciones no osificadas del cráneo membranoso situadas en los lugares de formación de una serie de suturas futuras.

Fontanelas: 1. A: Asterium, B: Bregma y P: Pterium, 2. L: Lamda y B: Bregma (Uranga)

En el cráneo del recién nacido se distinguen seis fontanelas: 1. FONTANELAS PARES. Son: a.

FONTANELA ESFENOIDAL O PTERICA (ALA). Es par, está situada en la porción anterior de

las caras laterales del cráneo, entre los huesos frontal y parietal (por delante y arriba), y entre el ala mayor del esfenoides y la escama del temporal (por abajo). Esta fontanela se cierra poco tiempo después del nacimiento, en ocasiones al final del período prenatal. b. FONTANELA MASTOIDEA O ASTERICA (ESTRELLA). Está situada detrás de la esfenoidal, cerca de la unión de la escama de los huesos occipital y parietal y del proceso mastoideo del temporal, se osifica como la esfenoidal. 2. FONTANELAS IMPARES. Son: a. FONTANELA ANTERIOR O BREGMATICA (HÚMEDO). Tiene generalmente la forma de un rombo; se encuentra cerca de la convergencia de las suturas sagital, coronal y frontal. Esta fontanela se osifica al final del segundo año de la vida. b. FONTANELA POSTERIOR O LAMBDOIDEA (LAMBDA). Es de forma triangular, está situada cerca de la unión de la sutura sagital con la lambdoidea; se osifica al principio del primer año de la vida. TRAUMATISMO ENCÉFALO-CRANEANOS (TEC) El TEC es resultado de una violencia física ejercida directamente o indirectamente sobre el cráneo y su contenido, con compromiso de todo el SNC y de los pares craneales en su trayecto intracraneano. Las lesiones de cráneo contribuyen en el 50% de todas las muertes por trauma y casi el 75% de las víctimas de accidentes mortales de tránsito tiene evidencia post mortem de las lesiones encefálicas. Por lo tanto, los traumatismos craneoencefálicos generalmente ocurren como parte de politraumatismos.[184] El trauma encefalocraneano (TEC) es la consecuencia de la transformación de la energía exógena sobre las estructuras craneanas (cobertura y/o contenido), como resultado del impacto de un objeto sobre esas estructuras o a la inversa. Las lesiones son: 1. CUERO CABELLUDO. Pueden variar desde una escoriación, equimosis, desgarro y/o arrancamiento de un segmento del cuero cabelludo, de acuerdo a la gravedad del impacto. 184

Mattox KL. Feliciano DV. Moore EE. Trauma. 4º ed. México: Ed. McGraw-Hill; 1984. p. 407

375

Omar Campohermoso Rodríguez

2. FISURAS. Son lesiones lineales, sinuosas o estrelladas a nivel de la tabla externa del cráneo. 3. PERFORACIONES. Solución de continuidad redondeada producida por proyectil de arma de fuego, instrumentos punzantes o de trabajo como un martillo. a. FRACTURA EN SACABOCADO. Signo de Strassmann. b. FRACTURA EN TERRAZA O EN CHARNELA. Signo de Hofmann. 4. HUNDIMIENTOS. Fractura que deforma la convexidad de la bóveda craneal. 5. FRACTURAS. Únicas o varias, de forma lineal, sinuoso, estrellada, que compromete ambas tablas óseas, en mapamundi, signos de Carrara. 6. ESTALLIDO. Destrucción de la bóveda craneana, atrición ósea, y exposición de masa encefálica. 7. HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS. a. HEMATOMA PERIDURAL. Colección sanguínea entre la duramadre y la tabla interna del cráneo. b. HEMORRAGIA SUBARAGNOIDEA. Colección sanguínea en el espacio subaragnoideo. c. HEMORRAGIA ENCEFÁLICA. Derrame sanguínea en la masa encefálica.

Vista Frontal del la Cabeza Ósea

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Anatomía Humana Práctica

18º Lección

Segunda Parte Capítulo Segundo Huesos de la Cara

377

Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Osteología: •

Huesos de la cara: Maxilar, mandibular, palatino, malar, lagrimal, nasal, cornete inferior y vómer.

Objetivos de la práctica: • • •

Enseñar la posición anatómica de los huesos de la cara. Indicar la situación de los huesos de la cara. Identificar y describir los accidentes anatómicos e inserciones musculares de las caras, bordes y ángulos del los huesos de la cara.

Tarea Teórica: 1. Dibujar en vista anterior y posterior los huesos impares de la cara. 2. Dibujar en vista medial y lateral los huesos pares de la cara. 3. Indicar en un grafico las fracturas Le Fort I, II y III. 4. Indicar los puntos craneométricos mediales y laterales del cráneo.

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Anatomía Humana Práctica

Huesos de la Cara Los huesos de la cara se encuentran en la parte anterior e inferior de la cabeza. Se dividen en dos porciones: 1) macizo facial o mandíbula superior y 2) mandíbula inferior. El macizo facial o mandíbula superior está constituido por trece huesos: uno impar, el vómer y seis pares, dispuestos simétricamente a los lados de la línea media, maxilar, malar o cigomática, lagrimal o unguis, cornete o concha nasal inferior, y el palatino). La mandíbula inferior está constituida solo por un hueso, la mandíbula o maxilar inferior. En total son catorce huesos de la cara, seis pares y dos impares.[185] MAXILAR O MAXILA El hueso maxilar (lat. mala = maxilla = boca, quijada) es un hueso irregular, par, localizado en la parte anterosuperior del cráneo facial; por encima de la cavidad bucal, por debajo de la cavidad orbitaria y por fuera de las fosas nasales. También, participa en la formación de la fosa infratemporal (fosas cigomáticas y pterigomaxilar). Pertenece al grupo de los huesos neumáticos, puesto que aloja a una amplia cavidad tapizada por una mucosa, el seno maxilar o antro de Highmore. El hueso maxilar, tiene aproximadamente una forma cuadrilátera, en la que se distingue: dos caras (interna y externa) y cuatro bordes.[186] POSICIÓN ANATÓMICA. El borde alveolar, hacia abajo; su concavidad, hacia adentro; la apófisis

frontal o rama ascendente arriba y adelante.

Hueso Maxilar: 1. Cara Externa, Proceso Malar, 2. Cara Interna, Seno Maxilar (Quiroz)

Caras 1. CARA INTERNA O MEDIAL O NASAL. Se encuentra dividida en dos porciones muy irregulares (porción bucal y porción nasal), por una apófisis, la apófisis palatina. 185 186

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. I, p. 223 Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. I, p. 33

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Omar Campohermoso Rodríguez a.

APÓFISIS PALATINA O PROCESO PALATINO. Es una lámina ósea de forma triangular,

aplanada superoinferiormente, nace de la superficie interna del maxilar en la unión de sus 3/4 superiores y su 1/4 inferior, se articula con su homólogo a nivel de la línea media y forma el tabique que separa las fosas nasales de la cavidad bucal. Está constituida por dos caras y tres bordes. i. CARA SUPERIOR. Es lisa y cóncava transversalmente, forma parte del piso de las fosas nasales. ii. CARA INFERIOR. Forma parte de la bóveda palatina. Es de superficie rugosa y cerca de su borde externo presenta un canal oblicuo hacia delante y hacia adentro, por el que discurren los vasos y nervio palatino mayor. iii. BORDE EXTERNO O LATERAL. Convexo se une a la cara interna o medial del hueso. iv. BORDE POSTERIOR. Se articula con el borde anterior de la lámina horizontal del palatino. v. BORDE INTERNO O MEDIAL. Se articula con la apófisis palatina del lado opuesto. Presenta: 1. ARISTA NASAL. Es un sobresaliente que corre a lo largo del labio superior de este borde, que al articularse con el del lado opuesto forman la cresta nasal (sobresale a nivel de la línea media del piso de las fosas nasales). 2. CRESTA INCISIVA. Es un levantamiento brusco de la cresta nasal, en el tercio anterior de la apófisis palatina. 3. ESPINA NASAL ANTERIOR. Es un saliente triangular agudo, que se proyecta hacia delante de la cresta incisiva. 4. CONDUCTO INCISIVO O PALATINO ANTERIOR. Resulta de la unión de la cresta incisiva (conducto en “Y”) por cual cursan: el nervio nasopalatino y la arteria esfenopalatina medial. b. PORCIÓN BUCAL O INFRAPALATINA. Es un espacio estrecho y rugoso comprendido entre la apófisis palatina y el borde alveolar. c. PORCIÓN NASAL O SUPRAPALATINA. Presenta: i. HIATO MAXILAR U ORIFICIO DEL SENO MAXILAR. Que constituye la entrada al seno maxilar (orificio o hiato del seno). Tiene forma irregular o triangular de vértice inferior. ii. FISURA PALATINA. Nace del ángulo inferior del orificio de entrada al seno maxilar, tiene una dirección oblicua hacia abajo y hacia atrás; en ésta fisura penetra la apófisis maxilar del palatino. iii. SEMICELDILLAS. Localizadas por arriba i detrás del orificio del seno, las cuales se completan con la del etmoides, formando las celdillas etmoidomaxilares. iv. SURCO LACRIMAL O CANAL LAGRIMAL O CANAL LACRIMONASAL. Desciende por delante del orificio del seno; está constituido por dos labios: 1) el labio anterior sigue el borde posterior de la apófisis frontal del maxilar de cuyo extremo inferior parte una cresta oblicua hacia delante, la cresta de la concha inferior o turbinal inferior; del labio posterior presenta una lámina ósea denominada concha o cornete lacrymalis. v. CANAL OBLICUO. Divide la superficie ósea posterior, localizado por detrás del hiato maxilar u orificio del seno en: anterosuperior y posteroinferior, las cuales se articulan con el palatino, transformando el canal en el conducto palatino mayor o posterior. 2. CARA EXTERNA O LATERAL. Se evidencia: a. EMINENCIA CANINA. Es un saliente determinado por la raíz del diente canino y se localiza en la parte anteroinferior de ésta cara. b. FOSA INCISIVA O MIRTIFORME. Es una depresión que se encuentra por delante de la eminencia canina. En la porción inferior de ésta fosa se inserta el músculo depresor del tabique o mirtiforme. c. APÓFISIS O PROCESO CIGOMÁTICO O PIRAMIDAL. Se encuentra por detrás y encima de la eminencia canina. Tiene la forma de una pirámide triangular y truncada. Presenta: tres caras, tres bordes, una base y un vértice.

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Anatomía Humana Práctica

i. CARA SUPERIOR U ORBITARIA. Consta de una superficie lisa y triangular; conforma

la mayor parte del piso de la órbita. Presenta: 1. CANAL SUBORBITARIO. Parte del segmento medio del borde posterior de ésta cara, adopta una dirección hacia delante y abajo. 2. CONDUCTO SUBORBITARIO. Es la continuación del canal suborbitario. Por ambos discurren el nervio y vasos suborbitarios o infraorbitarios. 3. CONDUCTO DENTARIO ANTERIOR Y SUPERIOR. Nace de la pared inferior del conducto suborbitario (a 5 o 6 mm por detrás del agujero suborbitario), desciende en el espesor de la pared ósea y por él discurren los vasos y nervios dentarios anteriores (destinados a los incisivos y caninos del mismo lado). ii. CARA ANTERIOR O GENIANA. Se relaciona con la región de la mejilla. Se observa: 1. AGUJERO SUBORBITARIO. Se encuentra a 5 o 6 mm por debajo del reborde inferior de la órbita (unión de su tercio interno y su tercio medio); es el orificio de salida del conducto suborbitario. 2. FOSA CANINA. Es una depresión localizada por debajo del agujero suborbitario. Entra en relación con el músculo canino. iii BORDES. Presenta tres bordes. 1. BORDE ANTERIOR. Constituye aproximadamente el tercio interno del reborde inferior de la órbita. 2. BORDE POSTERIOR. Forma el borde inferior de la fisura orbitaria inferior o hendidura esfenomaxilar. La extremidad externa de éste borde constituye la espina malar (forma de gancho). 3. BORDE INFERIOR. Es cóncavo, grueso y romo. iii. BASE. Ocupa (en altura) aproximadamente los tres cuartos superiores de la cara externa de la maxila. iv. VÉRTICE. De forma triangular y truncada, se articula con el hueso malar o cigomático. 3. CARA POSTERIOR O CIGOMÁTICA O INFRATEMPORAL. Constituye la pared anterior de la fosa infratemporal o pterigomaxilar y su trasfondo. Convexa medialmente y cóncava transversalmente hacia fuera y próximo al hueso malar. Se observa: a. TUBEROSIDAD DEL MAXILAR. Es una superficie convexa, localizada en la parte interna de ésta cara. b. CONDUCTOS DENTARIOS POSTERIORES. En número de 2 a 3 se sitúan en la parte media de la tuberosidad del maxilar. Por éstos discurren los vasos y nervios dentarios posteriores.

Bordes 1. BORDE SUPERIOR. Se articula: 1) con el lagrimal, por delante y 2) la lámina papirácea u orbitaria del etmoides, por detrás. Además, se aprecia en la extremidad anterior del borde superior del maxilar a la apófisis ascendente o apófisis frontal. a. APÓFISIS FRONTAL O ASCENDENTE. Tiene la forma de una lámina cuadrilátera, aplanada transversalmente. Presenta: dos caras y cuatro bordes. i. CARA EXTERNA O LATERAL. Esta cara se halla dividida en dos partes (anterior y posterior) por la cresta lagrimal anterior. 1. PARTE ANTERIOR. Es lisa. 2. PARTE POSTERIOR. Se encuentra ocupada por un canal que ayuda a formar el canal del saco lagrimal. ii. CARA INTERNA O MEDIAL. Forma parte de la pared externa de las fosas o cavidades nasales. Presenta: 1. POR ARRIBA Y DETRÁS. Rugosidades articulares y ocasionalmente una semiceldilla, las cuales se articulan con la cara anterior de las masas laterales del etmoides. 2. LA CRESTA ETMOIDAL O TURBINAL SUPERIOR. Se localiza en la parte media de ésta cara y se articula con el cornete o concha nasal media.

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Omar Campohermoso Rodríguez

iii. BORDE ANTERIOR. Se articula con los huesos nasales. iv. BORDE POSTERIOR. Se articula con el borde anterior del hueso lagrimal (por arriba)

y se continúa hacia abajo con el labio anterior del canal lagrimal. v. BORDE SUPERIOR. Se articula con la parte lateral de la escotadura nasal del frontal. 2. BORDE ANTERIOR. A nivel de su parte media presenta la escotadura nasal, que junto con la

del maxilar opuesto forman el orificio anterior de las fosas nasales óseas. Por debajo se une al lado contralateral formando una sínfisis. 3. BORDE POSTERIOR. Es ancho y grueso, corresponde a la tuberosidad del maxilar, su segmento medio forma el orificio del trasfondo de la fosa infratemporal. Presenta dos superficies rugosas: a. SUPERFICIE RUGOSA SUPERIOR. Tiene una forma triangular, por la que se la denomina trígono palatino, ésta se articula con la apófisis orbitaria del palatino. b. SUPERFICIE RUGOSA INFERIOR. Se relaciona con la apófisis piramidal del palatino. 4. BORDE INFERIOR O ALVEOLAR. Es cóncavo hacia adentro y atrás, junto a la del lado opuesto forma una arcada de concavidad posterior. Este borde presenta unas excavaciones denominadas alvéolos, donde se alojan las raíces de los dientes (8 alvéolos). PALATINO El palatino (lat. palatum = bóveda) es un hueso plano, par, delgado e irregular; se localiza por detrás del maxilar (porción posterior de la cavidad nasal). Tiene la forma de un ángulo diedro recto ("L"). Participa en la formación de la bóveda palatina, las cavidades nasales, la órbita y la fosa pterigomaxilar o infratemporal. El palatino está constituido por dos láminas: 1) horizontal y 2) vertical. POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia abajo, atrás y afuera, la apófisis triangular situada en la unión de

las dos láminas. Hacia abajo, adentro y horizontalmente la lámina cuadrilátera.

Palatino: 1. Cara Externa, 2. Cara Interna 3. Borde Posterior (Quiroz)

Lámina Horizontal o Porción Horizontal Es la menor de las láminas óseas, tiene una forma rectangular (de eje mayor transversal). Presenta: dos caras y cuatro bordes. 1. CARAS. a.

CARA SUPERIOR O NASAL. Es lisa y cóncava transversalmente, complementa

posteriormente el piso de las fosas o cavidades nasales.

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Anatomía Humana Práctica

b.

CARA INFERIOR O PALATINA. Participa en la formación de la bóveda palatina. Tiene un

aspecto rugoso y se encuentra atravesada, lateralmente, por un canal oblicuo hacia delante y hacia adentro (en continuación con el conducto palatino mayor o posterior).

2. BORDES. a. b.

c. d.

BORDE EXTERNO LATERAL. Se une al borde inferior de la lámina vertical. BORDE INTERNO O MEDIAL. Al igual que el borde interno o medial de la apófisis

o proceso palatino del maxilar, presenta una arista, que al unirse con su homóloga, forman (en el piso de las fosas nasales) una cresta que es continuación de la cresta nasal del mencionado proceso. Además, se articula con el vómer. Termina por detrás por la espina nasal posterior. BORDE ANTERIOR. Se articula con el borde posterior de la apófisis o proceso palatino del maxilar o maxila. Forma así la articulación crucial. BORDE POSTERIOR. Es liso y cóncavo hacia atrás. Presta inserción a la aponeurosis del velo del paladar.

Lámina Vertical o Porción Perpendicular Es una lámina irregularmente rectangular y aplanada lateromedialmente. Separa la fosa nasal de la fosa infratemporal o pterigomaxilar. Consta de dos caras y cuatro bordes. 1. CARAS. a.

CARA EXTERNA O LATERAL O MAXILAR. Consta de cuatro segmentos, de adelante hacia

atrás, son:

i. SEGMENTO SINUSAL. Corresponde al orificio del seno o hiato maxilar, al cual

ocluye parcialmente.

ii. SEGMENTO MAXILAR. Es rugoso y se articula con la porción posterior de la cara

b.

interna o medial del maxilar. Se divide en dos zonas (anterior y posterior), por un canal oblicuo hacia abajo y afuera, es el surco palatino mayor o posterior, que junto a su homónimo de la cara interna o medial del maxilar o maxila forman el conducto palatino mayor o posterior, que da paso al nervio y vasos palatinos mayores. iii. SEGMENTO INTERPTERIGOMAXILAR. Se localiza entre el segmento maxilar y el pterigoideo. Forma la pared interna o medial del trasfondo de la fosa pterigomaxilar o infratemporal. Hacia abajo se continúa con la pared interna del conducto palatino posterior o mayor. iv. SEGMENTO POSTERIOR O PTERIGOIDEO. Se articula con la cara interna o medial del ala interna de la apófisis pterigoides. CARA INTERNA O MEDIAL O NASAL. Forma parte de la pared externa de las fosas nasales. Presenta: i. CRESTA ETMOIDAL O CRESTA TURBINAL SUPERIOR. Se encuentra por debajo de la apófisis anterior u orbitaria y se articula con la concha nasal media o cornete medio. ii. CRESTA CONCHAL O CRESTA TURBINAL INFERIOR. Se localiza en la unión del tercio medio con el tercio inferior. Se articula con la concha nasal inferior o cornete inferior.

2. BORDES. a.

b. c. d.

BORDE SUPERIOR. Presenta dos apófisis o procesos (anterior y posterior) separados

por la escotadura o cisura esfenopalatina (junto con la cara inferior del cuerpo del hueso esfenoidal, forma el agujero esfenopalatino, éste agujero comunica la fosa pterigopalatina con el meato nasal superior y da paso a los vasos esfenopalatinos y a los nervios nasopalatino y nasal posterior superior. BORDE INFERIOR. Se continúa con el borde externo o lateral de la lámina horizontal. BORDE ANTERIOR. Es oblicua hacia abajo y hacia delante. BORDE POSTERIOR. Se apoya sobre la cara medial del ala interna o lámina medial de la apófisis pterigoides.

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Omar Campohermoso Rodríguez

3. ÁNGULOS O PROCESOS. a. APÓFISIS O PROCESO ANTEROSUPERIOR U ORBITARIO. Tiene la forma de una pirámide triangular (su base es interna o medial o nasal, se une al palatino). Tiene cinco carillas o facetas: tres articulares (palatina, etmoidal y esfenoidal) y dos no articulares (orbitaria y pterigomaxilar): i. CARILLA INFERIOR O PALATINA. Corresponde al trígono palatino del maxilar. ii. CARILLA ANTEROSUPERIOR O ETMOIDAL. Se articula con la masa lateral del etmoides o laberinto etmoidal. iii. CARILLA POSTEROSUPERIOR O ESFENOIDAL. Se apoya al cuerpo del esfenoides. iv. CARILLA ORBITARIA. Forma la parte más posterior del piso de la órbita. v. CARILLA PTERIGOMAXILAR. Forma la parte más alta de la pared anterior del trasfondo de la fosa pterigomaxilar o infratemporal. b. APÓFISIS O PROCESO POSTEROSUPERIOR O ESFENOIDAL. Presenta dos caras: i. CARA INFEROINTERNA. Forma parte de la pared superior de las fosas nasales. ii. CARA SUPEROEXTERNA. Se aplica a la cara interna del ala interna de la apófisis pterigoides y a su apófisis vaginal (limita con ésta última el conducto palatovaginal). c. APÓFISIS O PROCESO ANTEROINFERIOR O MAXILAR. La apófisis maxilar del palatino se articula: 1) con la pared interna del seno maxilar, en la fisura palatina, y 2) con el borde posterior de la apófisis maxilar de la concha nasal inferior o cornete inferior. d. APÓFISIS O PROCESO POSTEROINFERIOR O PIRAMIDAL. Nace por detrás del segmento maxilar de la lámina perpendicular; toma una dirección oblicua hacia abajo, atrás y afuera; ocupa el espacio comprendido entre los extremos inferiores de las dos alas o láminas de la apófisis pterigoides. Tiene las siguientes caras: 1) cara posterior, se articula con el borde anterior de las alas o láminas de la apófisis pterigoides, en la parte central de esta cara existe una superficie lisa que completa el fondo de la fosa pterigoidea; 2) cara anterior, se articula con la tuberosidad del maxilar; 3) cara inferior, presenta los orificios de los conductos palatinos menores o accesorios. CIGOMÁTICO O MALAR O YUGAL

El hueso cigomático o cigoma o malar o yugal o pómulo (gr. zygón = yugo; lat. mala = mejilla; jugun = yugo, par) es un hueso plano, par, que se localiza en la parte superior y lateral de la cara, por fuera del maxilar superior o maxila. Y contribuye a la formación de la pared lateral, y suelo de la órbita y de las paredes de la fosa temporal y cigomática. El hueso malar tiene una forma cuadrilátera, por lo que se describen dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos. POSICIÓN ANATÓMICA. La cara cóncava, adentro; el borde sinuoso en "S" atrás y arriba.

Caras 1. CARA EXTERNA O LATERAL O CUTÁNEA. Es convexa y lisa. Presta inserción a los músculos maseteros y cigomáticos (menor y mayor). En ésta cara se evidencia el orificio malar o agujero cigomaticofacial (en ocasiones suele ser doble) del conducto cigomaticotemporal o temporocigomático. La porción superior se encuentra cubierta por el músculo orbicular de los párpados. 2. CARA INTERNA O MEDIAL. Se divide en dos segmentos: a. SEGMENTO ANTERIOR O ARTICULAR. Es una superficie de forma triangular, de aspecto irregular y rugoso. Este segmento se une al vértice truncado de la apófisis cigomática o pirámide del maxilar. b. SEGMENTO POSTERIOR O TEMPORAL. Es una superficie lisa y cóncava. Se relaciona con: 1) la fosa temporal (por arriba) y 2) la fosa cigomática o infratemporal (por abajo).

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Anatomía Humana Práctica

Bordes

1. BORDE ANTEROSUPERIOR U ORBITARIO. Es una concavidad de orientación interna y superior. Forma la parte inferoexterna del reborde orbitario. Este borde contiene al proceso frontal o la apófisis orbitaria de forma semilunar, la cual presenta: a. CARA INTERNA O MEDIAL. Es de superficie cóncava, participa en la constitución de las paredes externa e inferior de la órbita. Ostenta el orificio de entrada del conducto cigomaticotemporal o temporocigomático. b. CARA EXTERNA O LATERAL O TEMPORAL. Es de superficie convexa y forma parte de la fosa temporal. Cerca de su borde anterior se encuentra el orificio cigomaticoorbitario del conducto cigomaticotemporal o temporocigomático. c. BORDE POSTERIOR. Se articula (de arriba hacia abajo) con el frontal, el ala mayor del esfenoides y el maxilar o maxila. 2. BORDE POSTEROSUPERIOR O TEMPORAL. Es sinuoso y contorneado a manera de "S". Presta inserción a la aponeurosis o fascia del músculo temporal. Se divide en dos porciones: 1) horizontal e inferior y 2) vertical y superior, en ésta última se encuentra el tubérculo marginal. 3. BORDE ANTEROINFERIOR O MAXILAR. Se corresponde con el borde anterior del vértice truncado de la apófisis cigomática o piramidal del maxilar. 4. BORDE POSTEROINFERIOR O MASETERINO. Es grueso y rugoso; brinda inserción al músculo masetero. Sigue la dirección del arco cigomático.

Hueso Cigomático: 1. Cara Externa y 2. Cara Interna (Quiroz)

Ángulos Y Conductos 1. ÁNGULO SUPERIOR. Es dentado y se articula con la apófisis orbitaria externa del frontal. 2. ÁNGULO INFERIOR. Libre, se relaciona con la apófisis cigomática o piramidal del maxilar 3. ÁNGULO ANTERIOR. Éste ángulo junto al ángulo inferior corresponden a los ángulos inferior y anterior del vértice truncado de la apófisis cigomática o pirámide del maxilar. 4. ÁNGULO POSTERIOR. Es dentado, tallado en bisel (a expensas del borde superior) y se articula con la extremidad anterior de la apófisis cigomática del temporal. 5. CONDUCTO CIGOMATICOTEMPORAL O TEMPOROCIGOMATICO. Es un conducto que tiene la forma de una "Y" invertida, que se inicia en un conducto único, en la cara interna de la apófisis frontal u orbitaria. En el espesor del hueso se divide en dos conductos secundarios: uno desemboca en la cara externa del hueso y el otro en la cara externa o temporal de la apófisis orbitaria (cerca de su borde anterior). Por el conducto cigomaticotemporal o temporocigomático pasan el nervio y los vasos cigomaticotemporales y cigomaticofaciales.

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Omar Campohermoso Rodríguez

CORNETE O CONCHA NASAL INFERIOR

El cornete o concha nasal inferior es un hueso plano, par, localizado en la parte inferior de las fosas nasales, representa una lámina ósea encorvada, alargada de adelante hacia atrás y fijada (por su borde superior) a la pared lateral de las cavidades nasales. En éste hueso se distingue: dos caras (medial y lateral), dos bordes (superior o articular e inferior o libre) y dos extremidades. POSICIÓN ANATÓMICA. La cara convexa hacia adentro, el borde convexo abajo, la extremidad

afilada o afinada atrás.

Caras 1. CARA INTERNA O MEDIAL. Convexa, orientada hacia el tabique nasal, de superficie lisa (por arriba) y rugosa e irregular (por abajo). 2. CARA EXTERNA O LATERAL. Cóncava. Medialmente limita el meato nasal inferior.

Cornetes: 1. Cara Interna, 2. Cara Externa (Sinelnikov)

Bordes 1. BORDE SUPERIOR O ARTICULAR. Ligeramente convexo. En éste borde se distingue: a. UNA PARTE ANTERIOR DELGADA Y RUGOSA. Se articula con la cresta turbinal inferior o conchal del maxilar. b. APÓFISIS O PROCESO MAXILAR. Forma con el hueso un ángulo agudo; en éste ángulo entra el borde inferior del hiato maxilar; el proceso se ve claramente desde el lado del seno maxilar, después de ser éste expuesto. Se articula con el labio sinusal que forma inferiormente el hiato maxilar y (más anteriormente) con la apófisis maxilar del palatino. c. APÓFISIS O PROCESO LAGRIMAL O NASAL. Une la concha inferior con el hueso lagrimal. Forma la parte inferior del conducto nasolagrimal. Además se articula con la parte inferior de los labios del surco lagrimal del maxilar. d. APÓFISIS O PROCESO ETMOIDAL. Parte del lugar de unión del proceso maxilar con el cuerpo del hueso y entra en el seno del hueso maxilar. Con frecuencia se articula con la extremidad inferior del proceso o apófisis unciforme del hueso etmoidal. e. UNA PARTE POSTERIOR. Finalmente, éste borde presenta una porción rugosa que se relaciona con la cresta turbinal inferior o conchal del palatino 2. BORDE INFERIOR. Libre, convexo de adelante hacia atrás, rugoso y grueso.

Extremidades La extremidad anterior se contacta con el maxilar y la extremidad posterior con el palatino. Ambos se apoyan en las crestas turbinales o conchales de ambos huesos.

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Anatomía Humana Práctica

HUESOS NASALES O HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ

Los huesos nasales son huesos planos, se sitúan a cada lado de la línea media, ocupan el espacio comprendido entre el frontal y las dos apófisis ascendentes o frontales del maxilar. Cada hueso es una pequeña lámina de forma cuadrangular, por lo que presenta: dos caras y cuatro bordes. POSICIÓN ANATÓMICA. La porción más gruesa, hacia arriba; la cara cóncava, atrás, y el borde

más largo afuera.

Caras 1. CARA ANTERIOR O SUPERFICIAL. Es subcutánea, presta inserción al músculo piramidal o prócero. En su parte media se encuentra el orificio de un conducto que por su otro extremo se abre en la cara posterior. 2. CARA POSTERIOR O PROFUNDA O NASAL. Es ligeramente cóncava, forma la parte anterior de la bóveda de las cavidades nasales, presenta el surco etmoidal, que es la impresión del ramo nasal externo del nervio etmoidal anterior o nasolobular. Además, la parte superior de esta cara se une con la espina del hueso frontal y la lámina perpendicular del etmoides.

Bordes 1. BORDE SUPERIOR. Dentado y grueso, se articula con la escotadura nasal del frontal y la espina nasal. 2. BORDE INFERIOR. Delgado, se une al cartílago lateral de la nariz. 3. BORDE EXTERNO O LATERAL. Se articula con la apófisis ascendente o proceso frontal del maxilar. 4. BORDE INTERNO O ANTERIOR. Es grueso y rugoso, se articula con: la espina nasal del frontal, con la lámina perpendicular del etmoides y con el hueso nasal opuesto.

Hueso Nasal: 1. Cara Externa, 2. Cara Interna. Hueso lagrimañ: 1. Cara Externa y 2 Cara Interna

HUESO LAGRIMAL O UNGUIS El hueso lagrimal es un hueso plano y par, situado en la parte anterior de la pared medial de la órbita (entre el frontal, el etmoides y la maxila) y tiene la forma de una lámina oblongada cuadrangular. Este hueso presenta dos caras y cuatro bordes. POSICIÓN ANATÓMICA. Hacia abajo y afuera, el gancho en que termina la cresta del hueso, y su

concavidad delante.

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Omar Campohermoso Rodríguez Caras

1. CARA LATERAL. Dividida en dos segmentos: anterior y posterior, por la cresta lagrimal posterior, que termina por abajo en una apófisis o proceso en forma de gancho, el hamulus lacrimalis o gancho lagrimal, se articula con el borde superior escotado del maxilar y limita lateralmente el orificio u ostio superior del conducto lacrimonasal; en ella se inserta el tendón reflejo del orbicular de los párpados y el músculo lagrimal de Horner. a. PORCIÓN POSTERIOR. Es lisa, plana, mayor que la porción anterior y continúa la dirección del hueso plano o lámina orbitaria del etmoides. b. PORCIÓN ANTERIOR. Es cóncava, tiene la forma de un canal (surco lagrimal) y se une por delante con el canal que se encuentra en el borde posterior de la apófisis frontal o ascendente del maxilar, constituyendo el canal del saco lagrimal (ocupado por el saco lagrimal). 2. CARA MEDIAL. Es: a. POR DELANTE Y ABAJO. Es lisa y recubierta por la mucosa de las fosas nasales. b. POR ARRIBA Y DETRÁS. Es irregular, se articula con la cara anterior de las masas laterales del etmoides, completando de ésta manera las celdillas óseas de esta región.

Bordes 1. 2. 3. 4.

BORDE SUPERIOR. Se articula con la apófisis orbitaria interna del frontal. BORDE INFERIOR. Se articula con la apófisis lagrimal del cornete inferior BORDE POSTERIOR. Se articula con la lámina orbitaria o hueso plano del etmoides y la

concha lagrimal del maxilar. BORDE ANTERIOR. Se articula con el borde posterior de la apófisis frontal del maxilar. VÓMER

El vómer (lat. vomeris = hoja de arado, arado egipcio) es un hueso plano impar, medio, que se extiende desde la cara inferior del cuerpo del esfenoides a la sutura mediana de la bóveda palatina. Constituye la porción posterior del tabique o septo de las cavidades o fosas nasales. Tiene la forma de una lámina cuadrilátera o romboidal delgada, por lo que presenta: dos caras y cuatro bordes. POSICIÓN ANATÓMICA. El ángulo más largo, hacia delante y abajo.

Caras Las dos caras: derecha e izquierda, son casi planas y presentan algunos surcos formados por vasos y nervios (el más sobresaliente sigue el borde anterior del hueso y aloja al nervio nasopalatino o esfenopalatino interno). Forman parte de las fosas nasales y están recubiertas por la mucosa pituitaria.

Bordes 1. BORDE SUPERIOR. Este borde se encuentra dividido (a lo largo de su eje longitudinal) en dos láminas, que toman el nombre de alas del vómer, entre ambas delimitan un surco que

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Anatomía Humana Práctica

se relaciona con la cresta media localizada en la cara inferior del cuerpo del esfenoides y forman el conducto esfenovomeriano medio. A la vez, el borde de las alas vomerianas, alcanza (a ambos lados) la fisura comprendida entre la apófisis vaginal del ala interna de la apófisis pterigoides y la cara inferior del esfenoides, transformándola en el conducto esfenovomeriano lateral. 2. BORDE ANTERIOR. Es oblicuo hacia abajo y adelante. Se articula: a. HACIA ARRIBA. Con el borde posterior de la lámina perpendicular del etmoides. b. HACIA ABAJO. Con el cartílago del tabique o septo nasal. 3. BORDE POSTERIOR. Es libre (no se articula) y oblicuo hacia abajo y adelante. Separa los orificios posteriores (uno del otro) de las fosas o cavidades nasales (coanas). 4. BORDE INFERIOR. Se articula con la cresta nasal y con el borde posterior de la cresta incisiva del piso de las fosas nasales. MANDÍBULA

La mandíbula (lat. mandere = masticar) es un hueso impar, mediano, simétrico, móvil, el mayor y más robusto de los huesos de la cara, tiene la forma de una herradura. Se encuentra en la parte inferior de la estructura facial. Aloja a las piezas dentarias inferiores y forma con el hueso hioides el esqueleto del piso de la boca. Presenta un cuerpo y dos ramas ascendentes.

POSICIÓN ANATÓMICA. La porción convexa del cuerpo, hacia delante y en un plano horizontal;

con el reborde alveolar hacia arriba.

Cuerpo Tiene la forma de una herradura, de concavidad hacia atrás. Se distinguen dos caras y dos bordes. 1. CARAS. a.

CARA ANTERIOR. Es convexa y se distingue: i. SÍNFISIS MENTONIANA O MANDIBULAR. Es una cresta vertical a nivel de la línea

media, resulta de la soldadura de las dos mitades del hueso (gr. syn = unión).

ii. EMINENCIA O PROTUBERANCIA MENTONIANA. Es un saliente de forma triangular

(base inferior), que se encuentra en la parte inferior de la sínfisis mentoniana. iii. TUBÉRCULOS MENTONIANOS. Se encuentran en los ángulos externos de la

eminencia mentoniana. iv. FOSITA MENTONIANA. Se encuentra por fuera de los tubérculos mentonianos y por

debajo de los incisivos. En él se inserta el músculo borla de la barba.

389

Omar Campohermoso Rodríguez v. AGUJERO

MENTONIANO.

Se encuentra por fuera y detrás de la sínfisis mentoniana, a nivel de una vertical que pasa entre los dos premolares, da paso al nervio y vasos mentonianos. vi. LÍNEA OBLICUA EXTERNA.

b.

Es una línea saliente de dirección oblicua (hacia abajo y hacia delante) que se extiende del labio externo o lateral del borde anterior de la rama ascendente o vertical al borde inferior del hueso. Presta inserción a los músculos: depresor de la comisura labial o triangular de los labios, platisma o cutáneo del cuello y al depresor o cuadrado de los labios. CARA POSTERIOR. Presenta: i. APÓFISIS GENI O ESPINAS MENTONIANAS. Son

cuatro tubérculos, que se encuentran cerca de la línea media. Son: 1) dos superiores, se insertan los músculos genioglosos, y 2) dos inferiores, que prestan inserción a los músculos genihioideos, (lat. geni = rodilla).

ii. LÍNEA OBLICUA INTERNA O MILOHIOIDEA. Es una línea saliente oblicua, que se

dirige de adelante hacia atrás, desde las apófisis geni o mandibulares al labio interno del borde anterior de la rama ascendente o segmento vertical. Brinda inserción al músculo milohioideo. iii. FOSITA SUBLINGUAL. Se encuentra por fuera de las apófisis geni y por encima de la línea oblicua interna. Aloja a la glándula salival sublingual. iv. FOSITA SUBMANDIBULAR. Se localiza por debajo de la línea oblicua interna y cerca del borde inferior del hueso. Aloja a la glándula salival submandibular. 2. BORDES. a.

b.

BORDE INFERIOR O BASE. Es romo y redondeado. Contiene dos depresiones o fosas

digástricas, localizadas a cada lado de la línea media y en las que se inserta el vientre anterior del músculo digástrico. BORDE SUPERIOR O ALVEOLAR. Presenta una serie de cavidades o alvéolos dentarios. Los anteriores son simples y los posteriores compuestos de varias cavidades; separados entre sí por puentes óseos o apófisis interdentarias, donde se insertan los ligamentos coronarios de los dientes.

Ramas Ascendentes de la Mandíbula Son en número de dos (derecha e izquierda), son aplanadas transversalmente y de forma cuadrangular; el plano definido por cada una de ellas es vertical y su eje mayor está dirigido oblicuamente hacia arriba y atrás. Tiene dos caras y cuatro bordes.

390

Anatomía Humana Práctica

1. CARAS. a. b.

CARA EXTERNA O LATERAL. Algo lisa en el segmento superior y anterior. La parte inferior

es más rugosa que la superior (se inserta el músculo masetero). CARA INTERNA O MEDIAL. En ésta cara se observa: i. CONDUCTO MANDIBULAR O CONDUCTO DENTARIO. Se encuentra en la parte media, por éste orificio se introducen el nervio y los vasos alveolares o dentarios inferiores. ii. ESPINA DE SPIX O LÍNGULA MANDIBULAR. Es un saliente triangular en el que se inserta el ligamento esfenomandibular. Forma el borde anteroinferior del orificio superior (agujero mandibular) del conducto mandibular o dentario. En el borde posterosuperior existe en ocasiones un pequeño saliente, la antilíngula. iii. CANAL O SURCO MILOHIOIDEO. Es un canal que resulta de la continuación inferior de los bordes anterior y posterior del orificio superior del conducto dentario. Por éste canal discurren el nervio y los vasos milohioideos iv. REGIÓN POSTERIOR E INFERIOR. De ésta cara, existen rugosidades que sirven de inserción al músculo pterigoideo interno o medial.

2. BORDES. a.

b. c.

d.

BORDE ANTERIOR. Se encuentra excavado a manera de un canal, cuyos bordes o labios

(externo e interno) divergentes se separan a nivel del borde alveolar, continuándose sobre las caras interna o medial y externa o lateral con las líneas oblicuas correspondientes; este borde forma el lado externo de la hendidura vestibulocigomática. A nivel de la apófisis coronoides el labio interno del canal de éste borde forma la cresta temporal (presta inserción al haz profundo del músculo temporal). En la parte inferior de éste canal existe una cresta oblicua de dirección anteroinferior, la cresta buccinatriz en la cual se inserta el músculo buccinador. Por detrás del tercer molar, los labios interno o medial y externo o lateral delimitan un espacio triangular denominado trígono retromaleolar. BORDE POSTERIOR O PAROTÍDEO. Es liso y obtuso, se relaciona con la glándula parótida. BORDE SUPERIOR. Posee una amplia escotadura, denominada escotadura mandibular o sigmoidea o semilunar, se localiza entre dos gruesos salientes, la apófisis coronoides, por delante y el cóndilo de la mandíbula o cabeza de la mandíbula, por detrás. i. APÓFISIS CORONOIDES. Es de forma triangular, de vértice superior, sobre el cual se inserta el haz superficial del tendón del músculo temporal. La escotadura sigmoidea o mandibular presenta una concavidad superior y comunica la región masetérica con la fosa cigomática, permite el paso del nervio y vasos masetéricos. ii. CÓNDILO O CABEZA DE LA MANDÍBULA. Es de forma elipsoidal, aplanado de adelante hacia atrás (en forma de albardilla) y se articula con la cavidad glenoidea o fosa mandibular del temporal. Se une al resto del hueso a través del cuello del cóndilo, en cuya cara interna presenta una depresión rugosa para la inserción del músculo pterigoideo externo o lateral; y un saliente, el pilar interno del cóndilo. BORDE INFERIOR. Se continúa insensiblemente con el borde inferior del cuerpo de la mandíbula. Por detrás, al unirse con el borde posterior, forma el ángulo del maxilar inferior o ángulo de la mandíbula o gonion. En este borde inferior de la rama ascendente, existe una escotadura para el paso de la arteria facial. CARA EN GENERAL

El macizo facial se encuentra en la parte anteroinferior de la base del cráneo. Tiene una forma aproximada de un prisma triangular o una pirámide cuadrangular irregular, con base posterosuperior, vértice anteroinferior y cuatro caras: anterior, posterior y dos laterales. 1. BASE. Tiene una forma rectangular. Sus límites son: a. LADO SUPERIOR. Sigue el borde posterior de la apófisis orbitaria del malar y el borde interno de la escotadura esfenomaxilar. b. LADO INFERIOR. Pasa por la espina nasal posterior, borde posterior de la lámina horizontal y apófisis piramidal del palatino. c. LATERALMENTE. Corresponde a la cara interna del malar, la apófisis coronoides y la escotadura sigmoidea.

391

Omar Campohermoso Rodríguez d. e. f.

ÁNGULOS SUPERIORES. Pertenecen a los respectivos del malar. ÁNGULOS INFERIORES. Están representados por los cóndilos mandibulares. VÉRTICE. Corresponde al punto más inferior de la sínfisis mentoniana.

En la base se pueden observar: la tuberosidad del maxilar, los orificios dentarios posteriores, las apófisis piramidal y esfenoidal del palatino, el borde posterosuperior del vómer y las coanas. 2. CARA ANTERIOR. Se encuentra delimitada por una superficie triangular, cuyos lados la forman dos líneas imaginarias que se originan en el ángulo superior del cigomático o malar, para continuarse en su cara externa por delante de la cresta cigomatoalveolar, hasta el vértice de la cara. Le forman la cara externa del malar, las porciones orbitaria y facial del maxilar, los huesos lagrimales, los huesos nasales, la abertura piriforme y la cara anteroexterna de la mandíbula. Se distinguen las siguientes estructuras: escotadura etmoidal, espina nasal anterior, fosita mirtiforme, eminencia canina, fosa canina, sínfisis mentoniana, agujero suborbitario y los rebordes alveolares de los incisivos superiores e inferiores. 3. CARA POSTERIOR. Corresponde a la bóveda palatina y a la cara interna de la mandíbula, donde se destacan en la primera el agujero palatino anterior, los agujeros palatinos posteriores o mayores y accesorios o menores y la espina nasal posterior; en la segunda se observa las apófisis geni, la fosita digástrica, la fosa sublingual, la submaxilar, la línea milohioidea, el surco milohioideo y el orificio dentario con la espina de Spix. 4. CARAS LATERALES. Se encuentran limitadas: 1) por delante, por la línea convencional que las separan de la cara anterior; y 2) por detrás, los bordes inferiores del cuerpo y posteriores de las ramas ascendentes de la mandíbula. Están constituidas por las caras externas del malar y la mandíbula; donde se distinguen: la apófisis marginal del malar, la cresta cigomatoalveolar, el cóndilo, la escotadura sigmoidea, la apófisis coronoides, la línea oblicua externa, el agujero y tubérculo mentoniano. HUESO HIOIDES O HIOIDEO El hioides (gr. hys = cerdo) es un hueso impar y mediano, se localiza en la parte anterior del cuello, por debajo de la lengua y por encima del cartílago tiroides (a la altura de la IV vértebra cervical). Tiene forma de una herradura o de "U" o de (Ω) ípsilon griega (de convexidad anterior). Se encuentra suspendido de los extremos de las apófisis estiloides de los huesos temporales por los ligamentos estilohioideos. POSICIÓN ANATÓMICA. La concavidad del hueso hacia atrás; el borde con salientes, hacia arriba.

1. CUERPO. Es de forma cuadrilátera; aplanada de adelante hacia atrás y posee: dos caras, dos bordes y dos extremidades. a. CARAS. i. ANTERIOR. Es convexa, presenta una cresta transversal que la divide en dos porciones, una superior y otra inferior, las cuales, a su vez, se encuentran subdivididas por una cresta vertical y mediana. Esta cara es rugosa y presta inserción a los músculos: 1) geniohioideo, 2) milohioideo, 3) hiogloso, 4) digástrico y 5) estilohioideo. ii. POSTERIOR. Es cóncava y lisa, se relaciona con la membrana tirohioidea por intermedio de la bolsa serosa de Boyer. Presta inserción lateral e inferior al músculo tirohioideo. b. BORDES. i. BORDE SUPERIOR. Es delgado, en él se insertan la membrana hioglosa y los músculos: hiogloso, geniogloso y geniohioideo. ii. BORDE INFERIOR. Delgado, en el que se insertan los músculos tirohioideo, omohioideo y esternocleidohioideo. Así mismo, al músculo elevador de la glándula tiroides. c. EXTREMIDADES. Sirven de unión a las astas.

392

Anatomía Humana Práctica

2. ASTAS O CUERNOS. a. ASTAS O CUERNOS MAYORES. Son aplanadas de arriba hacia abajo y terminan en su extremo posterior en un abultamiento, el tubérculo del asta mayor. Cada una de las astas mayores presenta: i. CARA SUPERIOR. Presta inserción a los músculos: hiogloso, constrictor medio de la faringe y algunas fibras del estilohioideo. ii. CARA INFERIOR. Brinda inserción a una parte del tirohioideo. iii. BORDE EXTERNO O LATERAL. Es convexo y en él se inserta el músculo tirohioideo. iv. BORDE INTERNO. Es cóncavo; se inserta la membrana tirohioidea. v. extremidad posterior o tubérculo del asta mayor. Se inserta el ligamento tirohioideo lateral. b. ASTAS O CUERNOS MENORES. Se encuentran por dentro de las astas mayores, tienen una dirección oblicua hacia arriba, afuera y atrás. Cada una de ellas posee: un cuerpo, que comprende: 1) una base, que se confunde con el cuerpo del hueso, a nivel donde se unen las astas mayores, se insertan los músculos: a) hiogloso, b) estilohioideo y c) constrictor medio de la faringe; y 2) un vértice, donde se inserta: a) el ligamento estilohioideo y b) los músculos linguales superior e inferior. El hueso hioides, normalmente se encuentra aislado en el hombre, pero sucede que en ocasiones, puede estar unido al resto del esqueleto por un conjunto de formaciones óseas, que con él constituyen el aparato hioideo. Cuando ésta unión existe, se realiza con la apófisis estiloides del temporal por intermedio de tres huesecillos: 1) el estilohial, es el más superior y se trata de la misma apófisis estiloides; 2) el ceratohial, reemplaza al ligamento estilohioideo; 3) el hipohial, inferior, es el asta menor del hioides más desarrollada; y 4) el basihial, basilar, que constituye el hueso hioides y completa el arco hioideo. PUNTOS CRANEOMÉTRICOS Los puntos craneométricos son determinados lugares del cráneo óseo, que se toman como puntos de referencia para su estudio y medición. Existe una gran gama de puntos craneométricos solo indicaremos los más importantes.[187] Los puntos craneométricos se dividen en naturales y artificiales; por su posición anatómica, en: 1) puntos medianos o impares (19 impares) y 2) puntos laterales o pares (22 pares).

Puntos Craneométricos Mediales Desde la norma frontal para atrás, son: 1. 2.

GNATHION (gn). El punto más bajo del borde inferior de la mandíbula en la línea mediosagital. POGONION (pg). Es el punto medio más proyectante de la barbilla, también denominado

mentoniano, en el centro de la eminencia mentoniana. INFRADENTALE (id), (Alveolar inferior). Es el punto entre los incisivos medios, donde la línea mediosagital se encuentra con el borde superior de la apófisis alveolar de la mandíbula. 4. PROSTHION (pr), (Alveolar superior). Es el punto más saliente en el borde alveolar del maxilar entre los dos incisivos medios en el plano mediosagital. 5. ORALE (ol). El punto opuesto al prosthion en lado posterior del borde alveolar entre los dos incisivos medios. 6. NASOESPINALE (ns), subnasal. Es el punto más bajo del borde inferior de la apertura nasal proyectada a la espina. Es diferente al punto espinal o subnasal, en el centro de la espina nasal anterior; 7. RHINIO (rhi). Es el punto central de la extremidad internasal, en el borde libre de los huesos nasales. 8. NASION (n). Es el punto en la intersección de la sutura nasofrontal y la línea mediosagital. 9. SIMÓTICO. Es el Punto localizado en la sutura internasal en el lugar de mayor estrechamiento de los huesos nasales. 10. SELIO (se). Es el punto más profundo en la cavidad del dorso de los huesos nasales. 3.

187

Comas J. Manual de Antropología Física, 2º edición. Méjico: Ed. UNAM, 1966. p. 351

393

Omar Campohermoso Rodríguez

11. GLABELA (g). En el centro de la protuberancia frontal media, entre el borde inferior del frontal

que está situado entre los arcos supraorbitarios, por encima de la raíz de la nariz.

12. METOPIO (me). Punto más prominente de la frente. 13. OPHRYON (of). En el centro del diámetro frontal mínimo. 14. BREGMA (b). Es el punto donde se encuentran las suturas coronal y sagital.

15. OBELION (ob). Es el punto de intersección de la sutura sagital y las dos foraminas parietales, o de uno solo si el otro está ausente (si faltaran ambos orificios, el punto corresponde a la porción menos dentada de la sutura). 16. LAMBDA (l). Es el punto de unión de las suturas sagital y lamboidea. 17. INION (i). Es el centro de la protuberancia occipital externa, al nivel de ambas líneas nucales superiores. 18. OPISTHION (o). Es el borde posterior del forámen occipital en la línea mediosagital. 19. BASION (ba). Es el borde anterior del forámen magno en la línea mediosagital. 20. ESTAFILON (sta). Es el punto donde la tangente a las escotaduras profundas del borde posterior del paladar óseo, cruza el plano mediosagital de éste.

Puntos Craneométricos no fijos •

•

OPISTOCRÁNEO (op). Es el punto más saliente hacia atrás en la línea mediosagital del

cráneo, éste en plano de OA. Ese punto se puede determinar solamente a través de las mediciones, no tiene lugar fijo. VÉRTEX (v). Punto más alto en la línea mediosagital. El cráneo debe estar en el plano de AO.

Puntos Craneométricos Laterales 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

GONION (gn). Es el punto en lado externo del vértice del ángulo formado por el borde

posterior e inferior de la mandíbula CÓNDYLION lateral (cdl). (Punto condíleo), es el punto más proyectante lateralmente en el cóndilo de la mandíbula. GLENOIDEO (gd). Punto en el centro de la cavidad glenoidea del temporal. YUGULAR (y). Punto sobre la sutura mastoideo-occipital, al nivel del borde posterior de la apófisis yugular del occipital; STEFANION (st). Es el punto de la intersección de la sutura coronal y la línea curva temporal superior. DACRYON (d). Punto de encuentro de la sutura lagrimal o de su prolongación hacia arriba con la fronto maxilar. Si el hueso lagrimal está roto se ubica el punto en la intersección de las suturas frontolagrimal y lagrimofrontal. LAGRIMALE (la). Punto de encuentro de la cresta lagrimal posterior con la sutura frontolagrimal. PTERION (pt). Es la región donde se encuentra los huesos frontal, temporal, parietal y el ala mayor del esfenoides. SPHENION (sphn). Punto de intersección del frontal, parietal y ala mayor del esfenoides, en el pterion. KROTAPHION (k). Punto de intersección del parietal, temporal y el ala mayor del esfenoides, en el pterion. ASTERIUN (ast). Es el punto donde se encuentran la sutura lamboidea, occipitomastoidea y parietomastoideo. EURYON (eu). Es el punto más lateral del cráneo proyectado más lateralmente, en el extremo del diámetro transverso máximo del cráneo, sobre la protuberancia parietal o temporal. No es un punto fijo. FRONTOTEMPORALE (ft) Es el punto en la línea temporal superior, que está situado más hacia delante y adentro. Determina la anchura mínima de la frente. PORION (po). Es el punto más alto en el borde superior del conducto auditivo externo directamente por encima del centro de ese orificio. AURICULARE (au). Es el punto situado directamente por encima del centro del conducto auditivo externo, en la raíz del arco zigomático. MAXILOFRONTALE (mf). Es el punto de encuentro del borde interno de la órbita con la sutura frontomaxilar. FRONTOMALAER ORBITALE (fmo). Es el punto de encuentro del borde lateral de la órbita con

394

Anatomía Humana Práctica

18. 19. 20. 21. 22.

23. 24.

la sutura frontomalar. ZYGION (zy). El punto más proyectado lateralmente en el arco zigomático. ZYGOMAXILARE (zm). El punto más bajo de la sutura maxilomalar. EKTOKONCHION (ek). Es el punto más lateral del borde de la órbita, donde el eje transversal que media a ésta corta al mismo. ORBITALE (or). Es el punto más bajo de la órbita. Sirve para fijar el plano AO de Francfort. FRONTOMALARE TEMPORAL (fmt). Es el punto posterior de la sutura frontomalar. ECTOMOLARE (ekm). Es el punto más saliente lateralmente de la arcada alveolar del maxilar. Se encuentra a nivel del segundo molar. ENDOMOLARE (enm). Es el centro del borde interior del alvéolo del segundo molar. FRACTURAS MAXILOFACIALES

1. FRACTURAS ORBITOMAXILOMALARES. Son aquellas fracturas que involucran el piso orbitario, el reborde orbitario inferior, el hueso malar y el seno maxilar. La zona más débil es el piso orbitario, que es primero en fracturarse o "estallar" en los traumatismos orbitarios. Cuando el impacto se ejerce sobre el globo ocular, la ruptura del piso actúa como un mecanismo de protección del ojo ya que lo primero que se rompe es aquél, en tanto que el globo ocular permanece intacto (es el mecanismo de la denominada fractura blowout). La fractura en trípode del hueso malar es una lesión clásica que afecta la pared externa, el piso y el reborde orbitario inferior, de los que forma parte. 2. FRACTURAS ORBITONASOETMOIDALES. Otro tipo frecuente de fracturas a nivel del tercio superior de la cara son las denominadas fracturas nasoetmoidales. Se producen por impacto directo sobre la raíz nasal y afectan la nariz, el seno frontal y el tercio anterior de las paredes internas orbitarias. La pared interna de las órbitas es un sector estructuralmente débil que se rompe con facilidad, lo cual suele dar lugar a lesiones óseas importantes. Estas fracturas pueden extenderse hacia la base del cráneo y comprometer el etmoides; se la debe sospechar frente a un traumatismo nasoetmoidal severo. 3. TRAUMATISMOS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA. El 41 % de los traumatismos maxilofaciales se producen en esta área y lesionan principalmente el maxilar superior, aunque las órbitas y las estructuras nasoetmoidales también son afectadas en alrededor del 85 % de los casos. Hoy aún sigue vigente la clasificación de fracturas maxilofaciales de René LeFort. a. FRACTURA LEFORT I. Separa el maxilar en su segmento inferior, con inclusión de los alveolos, de la parte superior de la cara y el cráneo, seccionando horizontalmente los senos maxilares y pasando a través de la abertura piriforme y del tabique nasal. b. FRACTURA LEFORT II. O nasomaxilar, pasa a través de los senos maxilares, e sus segmentos posteriores y laterales, y se extiende medialmente a través de las paredes orbitarias inferior y medial, y a través de la raíz nasal, separando en esa forma el complejo nasomaxilar de la parte superior de la cara y el cráneo. c. FRACTURA LEFORT III. O separación cráneo-facial verdadera, fractura a través de los arcos cigomáticos y las paredes orbitarias lateral y medial que las conecta junto a la pared orbitaria inferior por debajo de los nervios ópticos, y las une en la línea media en la raíz nasal. 4. LAS FRACTURAS DE LA MANDÍBULA. Representan entre el 10 y el 25 % de las fracturas faciales. Los traumatismos mandibulares pueden ser aislados o acompañarse de fracturas del maxilar superior, el malar o la órbita. En la mandíbula existen una serie de factores que condicionan el lugar y la orientación de los trazos fracturarios: 1) áreas de mayor resistencia constituidas por hueso compacto a nivel del borde basal mandibular y en la sínfisis mentoniana; 2) en contraposición hay zonas de menor resistencia como el trayecto del nervio dentario y la salida del agujero mentoniano, el cuello del cóndilo, la zona del tercer molar (retenido), el área del canino y su raíz, y 3) las fracturas son consideradas favorables o desfavorables según la ubicación y la dirección de los trazos correspondientes, ya que la posición de los cabos óseos se modifica por la acción de los músculos masticadores que en ellos se insertan .

395

Omar Campohermoso Rodríguez

Cráneo: Vista Lateral

LeFort I

LeFort III

396

LeFort II

Anatomía Humana Práctica

19º Lección

Segunda Parte Músculos de la Mímica Facial, Nervio Facial y Parótida

397

Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Miología, neurología y glándula: • Músculos: De la mímica facial. • Nervio: Facial. • Vasos: Arteria y vena facial • Glándula: Parótida Objetivos de la práctica: • • •

Identificar y describir el origen real y aparente del nervio facial, sus ramas intra y extrapetrosas. Identificar y describir las inserciones de los músculos de la mímica facial. Identificar y describir las paredes de la celda parotídea y su contenido.

Tarea Teórica: 1. 2. 3. 4. 5.

Dibujar el origen real y aparente del nervio facial. Indicar y dibujar las ramas colaterales y terminales del nervio facial. Indicar los límites y segmentos del nervio facial en la región intra petrosa. Indicar los músculos que interviene en la risa, tristeza. Indicar los elementos anatómicos que interviene en la formación de la pared anterior y posterior de la celda parotídea. 6. Indicar los elementos anatómicos que contiene la celda parotídea. 7. Definir: Paperas, fiebre urliana, parotiditis, parálisis facial central y periférica.

398

Anatomía Humana Práctica

Mús. de la Mímica, Nervio Facial y Parótida La cabeza está constituida por dos grandes regiones o segmentos: 1) el cráneo y 2) la cara. En el cráneo se encuentra, a su vez, tres zonas relacionadas entre sí por su vecindad y que, por su situación, tienen diferente significado, las regiones son: occipitofrontal, temporal y mastoidea. REGIÓN OCCIPITOFRONTAL O EPICRANEAL Corresponde a la parte superior del cráneo y está limitada por delante por la raíz de la nariz, las arcadas orbitarias y la apófisis cigomática; a los lados por las líneas temporales superiores; por detrás, por las líneas nucales superiores y la protuberancia occipital externa o inion. Se diferencian: 1. PIEL. La piel es gruesa y con pelos, contiene varias glándulas sebáceas. 2. TEJIDO SUBCUTÁNEO. El tejido conjuntivo debajo de la piel, es de tipo fibroso y adiposo; tienen tabiques fibrosos trabeculares que une la piel con la aponeurosis subyacente del músculo occipitofrontal. En esta capa se encuentran numerosos vasos. 3. FASCIA EPICRANEAL O GALEA APONEURÓTICA. El epicráneo, es una hoja delgada y tendinosa que une los dos vientres musculares del occipitofrontal, los bordes laterales se unen a la fascia del temporal. 4. ESPACIO SUBAPONEURÓTICO. Es un espacio virtual de Merkel, que se encuentra por debajo del epicráneo y separado del periostio (pericráneo) por un tejido celular areolar laxo. 5. IRRIGACIÓN. La piel cabelluda está irrigada por tres sistemas: a. ANTERIOR. Las arterias supraorbitaria y supratroclear, ramas de la oftálmica, acompañan a los nervios respectivos e irrigan la frente hasta el vértice. b. LATERAL. Por la arteria temporal superficial, rama terminal de la carótida externa, ascienden junto al nervio auriculotemporal por delante de la oreja y se divide en dos ramas: anterior y posterior, las cuales irrigan la región frontal y temporal. c. POSTERIOR. Las arterias auricular posterior y occipital, también, ramas de la carótida externa, suben por detrás de la oreja y la apófisis mastoides respectivamente e irriga la piel de la región occipital. 6. INERVACIÓN. La fibras sensitivas inervan en los siguientes segmentos: a. ANTERIOR. Nervio supraorbitario, ramo del nervio frontal del oftálmico trigéminal, rodea el borde orbitario superior por la escotadura e inerva la piel de la frente y la piel cabelluda hasta el vértice. Nervio Supratroclear, ramo de división del frontal del oftálmico, rodea la escotadura frontal interna e inerva el parpado superior, la frente y la piel cabelluda del plano medio. b. LATERAL. Nervio cigomaticotemporal, ramo de división del nervio maxilar que inerva la piel cabelluda de la región temporal. Nervio auriculotemporal, ramo de división del nervio mandibular, asciende por delante del pabellón auricular, se divide en dos ramos: anterior y posterior, inerva la piel cabelluda de la región temporal.

399

Omar Campohermoso Rodríguez c.

POSTERIOR. Nervio occipital menor, ramo del plexo cervical (C2), inerva la piel cabelluda de la parte lateral de la región occipital y la piel de la cara interna del pabellón auricular. Nervio occipital mayor, Ramo de división del segundo nervio cervical, sube por la parte dorsal de la piel cabelluda e inerva la piel hasta el vértice del cráneo.

REGIÓN FACIAL O CARA La región facial o cara está situada por debajo de la parte anterior del cráneo, conformada por los músculos de la mímica facial, la arteria facial y las ramas terminales del nervio facial. Recubiertos por la piel espesa y móvil, y por el tejido subcutáneo celuloadiposo. Se divide en dos segmentos: 1.

2.

SEGMENTO SUPERIOR. Formado por las regiones: 1) Medialmente, la región de la nariz y las

fosas nasales, 2) por fuera, las cavidades orbitarias, los globos oculares y las aurículas, y 3) por arriba, la frente. SEGMENTO INFERIOR. Formado por las regiones: 1) Medialmente, la región labial y mentoniana, lateralmente la región geniana, malar y maseterina. MÚSCULOS CUTÁNEOS FACIALES O DE LA MÍMICA FACIAL

Los músculos cutáneos faciales o de la mímica facial tienen la característica de insertarse en la piel (inserción cutánea), rodear un orificio de la cabeza (oído, cavidad orbitaria, fosas nasales y cavidad bucal) y son inervados por el nervio facial. Se agrupan en cuatro musculares: 1) de los párpados y de las cejas, 2) del pabellón de la oreja, 3) los de la nariz y 4) de los labios.[188] MÚSCULOS DE LOS PÁRPADOS Y DE LAS CEJAS A este grupo pertenecen: 1) el occipitofrontal o epicraneano, 2) el piramidal o prócer, 3) el orbicular de los párpados u orbicular de los ojos y 4) el superciliar o corrugador de las cejas.

Occipitofrontal o Epicraneano (Músculo de la Sorpresa) Es un músculo digástrico, de forma cuadrilátera. Cada uno está constituido por dos porciones: el vientre occipital por detrás y el vientre frontal por delante (músculo de la sorpresa), separados por un tendón intermedio: la aponeurosis epicraneal (galea). El occipitofrontal se halla aplicado sobre la bóveda craneal, extendiéndose desde la línea curva occipital superior a la región superciliar. Es el músculo de la sorpresa. 1.

2.

3. 4.

INSERCIONES. 1) Músculo o vientre occipital. Se origina, desde los dos tercios externos de

la línea occipital superior y la apófisis mastoidea del temporal, hasta el borde posterior de la aponeurosis o galea epicraneal. 2) Músculo o vientre frontal. Se extiende desde el borde anterior de la aponeurosis o galea epicraneal, hasta la cara profunda de la piel de la región superciliar e interciliar, donde se inserta. 3) Aponeurosis epicraneal. Es una hoja fibrosa (tendón intermedio) que se extiende desde el músculo frontal al músculo occipital. IRRIGACIÓN. El vientre frontal está irrigado por las arterias temporal superficial, supraorbital o supraorbitaria, lagrimal y angular. El vientre occipital, por las arterias: occipital y auricular posterior.

INERVACIÓN. El músculo occipital es inervado por la rama auricular posterior del facial y el músculo frontal es inervado por la rama temporofacial del facial. ACCIÓN. Los vientres occipital y frontal son tensores de la aponeurosis o galea epicraneal.

Este último además cuando el punto fijo se encuentra en la aponeurosis, ocasiona arrugas transversales en la frente. En la expresión de la sorpresa su contracción es grande y los ojos se abren desmesuradamente; en el asombro, la estupefacción, el espanto y el terror esta contracción es llevada al máximo

188

400

Rouviere H. Anatomía Humana.11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. I, p. 168

Piramidal o Prócer (Músculo de las Pasiones)

Anatomía Humana Práctica

Son dos pequeños músculos delgados y verticales, aplicados sobre a parte superior del dorso de la nariz y a cada lado de la línea media. Su expresión muestra los sentimientos pasionales. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina, (en forma de fascículos oblongo-planos) desde los cartílagos

laterales de la nariz y la parte inferointerna del hueso propio de la nariz o hueso nasal. Se inserta, en la cara profunda de la piel de la región intersuperciliar (piel de la glabela). IRRIGACIÓN. Arteria angular y arteria etmoidal. INERVACIÓN. Es inervado por ramos infraorbitarios del facial. ACCIÓN. Es músculo antagonista de la porción interna del frontal. Desplaza la piel hacia abajo a la piel espacio interciliar. Forma pliegues transversales cerca de la raíz de la nariz. Forma el ceño amenazador y se caracteriza en las expresiones de odio rencor y pasiones agresivas.

Orbicular de los Párpados u Orbicular de los Ojos (Músculo de la Reflexión) Es un músculo ancho, aplanado y delgado, que contornea el orificio palpebral a manera de un anillo elíptico. Presenta tres porciones: 1) porción orbital, 2) porción palpebral y 3) porción lagrimal.[189] 1.

INSERCIONES. 1) La porción orbital, se origuna en el ligamento palpebral medial, el proceso

frontal del maxilar y el proceso nasal del hueso frontal; sigue a lo largo de los bordes superior e inferior de la órbita, formando un anillo muscular; los fascículos internos del músculo, en la región del ligamento palpebral, forman el rafe palpebral lateral. 2) La porción palpebral, es continuación directa de la porción precedente y está localizada por debajo de la piel del párpado. Este músculo consta de dos porciones (superior e inferior); se inician correspondientemente, en los bordes superior e inferior del ligamento palpebral medial y se dirigen al ángulo lateral del ojo, donde se insertan en el ligamento palpebral lateral. 3) La porción lagrimal o músculo de Horner, se inicia en la cresta lagrimal posterior y se divide en dos partes que por delante y por detrás abarcan al saco lagrimal y se pierden entre los fascículos de la porción palpebral.

189 Putz R. Pabst R. Atlas de Anatomía Humana Sobotta; Rio de Janeiro: Ed. Guanabara-Koogan; 2000 . p. 75

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Según algunos autores el músculo orbicular de los párpados, se inicia por un tendón directo y un tendón reflejo. 2. IRRIGACIÓN. Por las arterias: facial, temporal superficial, infraorbital y supraorbital. 3. INERVACIÓN. Es inervada por la rama temporofacial del facial. 4. ACCIÓN. La porción orbital estrecha la hendidura palpebral y estira los pliegues transversos en la región de la piel de la frente; la porción palpebral cierra la hendidura palpebral; la porción lagrimal amplía el saco lagrimal. Es esfínter de los párpados y coadyuva en la progresión de las lágrimas. La contracción de la porción orbital, en su parte superior, deprime la ceja y hace que el arco se haga casi recto formando arrugas verticales en el entrecejo y compone el rictus característico de la reflexión

Superciliar o Corrugador de las Cejas Es un músculo aplanado y delgado, localizado en la parte interna del arco superciliar y cubierto por el orbicular. 1.

INSERCIONES. Se origina, a nivel del hueso frontal, por encima del hueso lagrimal, se dirige

hacia arriba por el paso del arco superciliar. Se inserta, en la piel de las cejas (dos tercios internos de la piel de la ceja, a nivel del agujero supraorbitario). Aquí los fascículos musculares se mezclan con los fascículos del vientre frontal. 2. IRRIGACIÓN. Arterias: angular, supraorbital y temporal superficial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el facial. 4. ACCIÓN. Lleva la piel de la ceja hacia adentro y abajo; formando pliegues verticales en la región del entrecejo. En las expresiones de dolor, desesperación, cólera, tristeza o desagrado tiene gran importancia porque produce relieves y desarrolla movimientos de oblicuidad inversa en las cejas y surcos o arugas verticales y transversales. MÚSCULOS DEL PABELLÓN DE LA OREJA Este grupo muscular se agrupa en dos: 1) músculos intrínsecos y 2) músculos extrínsecos o músculos auriculares.

Músculos Auriculares Estos músculos son muy rudimentarios, cuya función es dilatar el conducto auditivo externo y orientar el pabellón auricular. Pero en el hombre estos músculos se encuentran atrofiados. Estos músculos son en número de tres: el auricular anterior, superior y posterior. 1.

2.

3.

MÚSCULO AURICULAR ANTERIOR. Se extiende por delante del pabellón auricular, desde la

aponeurosis epicraneal hasta la espina del hélix y el borde anterior de la concha. Desplaza la cóclea hacia delante y arriba. Es irrigada por la arteria temporal superficial. MÚSCULO AURICULAR SUPERIOR. Se extiende por arriba del pabellón auricular, desde la aponeurosis epicraneal hasta la convexidad de la cara interna del pabellón correspondiente a la fosita del antihélix. El fascículo de fibras de éste músculo, que se unen a la galea aponeurótica, se denomina músculo temporoparietal. Desplaza la cóclea hacia arriba y tensa la galea aponeurótica. Es irrigada pro las arterias temporal superficial, auricular posterior y occipital. MÚSCULO AURICULAR POSTERIOR. Se extiende desde la base de la apófisis mastoides, hasta la convexidad de la concha del pabellón auricular. Tira de la cóclea hacia atrás y es irrigada por la arteria auricular posterior.

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Anatomía Humana Práctica

MÚSCULOS DE LA NARIZ O NASALES

A éste grupo pertenecen tres músculos: 1) transverso de la nariz, 2) dilatador de las narinas y 3) depresor del septo nasal o mirtiforme.

Porción Transversa del Músculo Nasal o Transverso de la Nariz Es un músculo de forma triangular, que se extiende desde el dorso de la nariz hasta la fosa canina. 1.

2. 3.

4.

INSERCIONES. Se origina,

en el dorso de la nariz (lámina aponeurótica). Termina, en la cara profunda del surco nasolabial y el músculo depresor del septo nasal mirtiforme. IRRIGACIÓN. Arterias labial superior y angular. INERVACIÓN. Es inervado por ramos infraorbitarios del facial. ACCIÓN. Es dilatador de las narinas. Lleva el ala de la nariz hacia arriba y hacia delante. La contracción máxima expresa el orgullo vano.

Dilatador de las Narinas o Dilatador Propio de las Narinas Es un músculo pequeño de forma triangular que se extiende desde el surco nasolabial hasta el borde externo de la narina correspondiente. 1. 2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina, en la piel del surco nasolabial.

Termina en la cara profunda del tegumento del borde inferior del ala de la nariz. IRRIGACIÓN. Arterias labial superior y angular. INERVACIÓN. Es inervado por ramos infraorbitarios del facial. ACCIÓN. Aumenta el diámetro transversal de las narinas. Contribuye en las expresiones despectivas y de orgullo

Porción Alar del Músculo Nasal o Depresor del Septo Nasal o Mirtiforme Es un pequeño músculo de forma cuadrilátera, que se extiende desde el arco alveolar y la fosita incisiva al borde posterior de las narinas. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina, en la parte inferior de la fosita incisiva o mirtiforme y de la

eminencia alveolar del canino, asciende hacia el subtabique. Termina, en la cara profunda de la piel del subtabique y en la porción lateral del ala de la nariz. IRRIGACIÓN. Arteria labial superior. INERVACIÓN. Es inervado por ramos infraorbitarios del facial. ACCIÓN. Estrecha los orificios nasales y desciende el ala de la nariz.

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Omar Campohermoso Rodríguez

MÚSCULOS DE LOS LABIOS

Estos músculos se agrupan en dos: 1) los dilatadores (canino, buccinador, cuadrado del mentón, músculos de la borla del mentón, elevador superficial del ala de la nariz y del labio superior, elevador profundo, cigomático menor, cigomático mayor, risorio, triangular de los labios, cutáneo del cuello); y los 2) los constrictores (orbicular y compresor de los labios).

Elevador del Angulo Oral o de la Boca o Canino Es un músculo de forma cuadrilátera, que se extiende desde la fosa canina al labio superior. 1. INSERCIONES. Por arriba, se origina en la fosa canina (por debajo del agujero suborbitario). Por abajo, se inserta en la cara profunda de la piel de la comisura y del labio superior. 2. IRRIGACIÓN. Arterias infraorbital y bucal. 3. INERVACIÓN. Ramos bucales superiores e inferiores del facial. 4. ACCIÓN. Eleva la comisura y el labio superior.

Buccinador (Músculo de los Trompetistas) Es el músculo de los trompetistas, es un músculo plano, situado en la parte profunda de la mejilla, detrás del orbicular, delante constrictor de la faringe y del masetero. Recubierta por la fascia bucofaríngea y la bola adiposa de Bichat. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Por detrás se origina: 1) en la cresta buccinadora mandibular, 2) en el borde

anterior del ligamento pterigomandibular y 3) en el borde alveolar del maxilar y la mandíbula. Por delante se inserta; a nivel de las comisuras, en la cara profunda de la mucosa bucal; se continúa con los labios superior e inferior, y también se entrelazan con la piel de los labios, del ángulo de la boca y la mucosa del vestíbulo de la boca. La cara externa del músculo colinda con el cuerpo adiposo de la mejilla de Bichat (bola adiposa); es una masa de grasa que llena el espacio formado por: 1) por detrás, el masetero y pterigoideo interno, 2) por dentro, el buccinador y 3) por fuera, los músculos cigomáticos y risorio. La cara interna con la mucosa del vestíbulo de la boca. A nivel del borde anterior del músculo masetero, las porciones medias del músculo buccinador son perforadas por el conducto parotídeo de Stenon. IRRIGACIÓN. Arteria bucal. INERVACIÓN. Ramos bucales superiores e inferiores del facial. ACCIÓN. Los buccinadores aumentan el diámetro transversal de la boca, tirando hacia atrás las comisuras labiales. Determinan la expulsión de aire de la cavidad bucal (acción de soplar o de silbar). También interviene en la carcajada y el bostezo.

Elevador Superficial o Común del Ala de la Nariz y del Labio Superior Es un músculo delgado, que se extiende verticalmente desde el ángulo interno del ojo al labio superior. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Por arriba se origina en: la cara externa de la apófisis frontal o ascendente

del maxilar. Por abajo se inserta, en: la piel del borde posterior del ala de la nariz y en la del labio superior. IRRIGACIÓN. Arterias infraorbital, labial superior y angular. INERVACIÓN. Es inervado por los ramos infraorbitarios del facial. ACCIÓN. Lleva hacia arriba el ala de la nariz y el labio superior. Este músculo actúa para elevar el ala de la nariz y el labio superior sin mover las comisuras; cuando lo hace por sí solo contribuye en las expresiones de contrariedad y disgusto.; si se contrae con el orbicular de los parpados determina el rictus del llanto. Actúa en los actos de oler y degustar.

404

Anatomía Humana Práctica

Elevador Profundo o Elevador Propio del Labio Superior

Es un músculo delgado, aplanado y ancho; ubicado por fuera y debajo del precedente. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina, en la mitad interna del reborde inferior de la órbita debajo del

orificio infraorbitario. Se iserta, en la cara profunda de la piel del borde posterior del ala de la nariz y del labio superior. IRRIGACIÓN. Arterias infraorbital, labial superior y angular. INERVACIÓN. Es inervado por ramos infraorbitarios del facial. ACCIÓN. Similar al del elevador superficial. Este músculo eleva el labio en sui parte media mientras quedan las comisuras deprimidas y actúa en sentido inverso al cigomático mayor para crear las expresiones aflictivas.

Cigomático Menor (Músculo de la Impotencia) Músculo de la tristeza e impotencia, delgado y en forma de cinta, extendido paralelamente al borde externo del elevador profundo. 1. 2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina, en la parte media de la cara externa del hueso malar.

Se inserta, en la cara profunda de la piel del labio superior. IRRIGACIÓN. Arterias infraorbital, labial superior y angular. INERVACIÓN. Es inervado por ramos infraorbitarios del facial. ACCIÓN. Lleva hacia arriba y afuera la parte media del labio superior y modifica la curva de ésta para aquellas expresiones de carácter aflictivo e impotencia. Asociado al orbicular de los parpados provoca el llanto, éste se manifiesta amargamente cuando además interviene el superciliar.

Cigomático Mayor (Músculo de la Alegría) Músculo de la alegría (de la sonrisa de oreja a oreja), es aplanado y acintado, extendido por fuera del cigomático menor. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina, en la cara externa del hueso malar o cigomático (una parte de sus

fascículos musculares es continuación del músculo orbicular del ojo). Se inserta, en la piel y mucosa de la comisura de los labios (ángulo de la boca). IRRIGACIÓN. Arterias infraorbital y bucal. INERVACIÓN. Está inervado por ramos infraorbitarios del facial. ACCIÓN. Lleva la comisura de los labios (ángulo de la boca) hacia fuera y hacia arriba, y ensancha la boca. Es el músculo de la alegría (“sonrisa de oreja a oreja”), con el orbicular inferior de los labios produce la risa en todas sus variedades. Cuando actúa por sí solo determina un gesto de risa forzada.

Risorio o Risorio de Santorini (Músculo de la Sonrisa) Es un músculo inconstante (en parte es continuación de los fascículos del platisma), muy delgado y de forma triangular; ubicado en la parte media de la mejilla. 1. INSERCIONES. Se origina, en la aponeurosis o fascia maseterina. Se inserta, en la la piel de la comisura labial (ángulo de la boca). 2. IRRIGACIÓN. Arterias facial, transversa facial, bucal e infraorbital. 3. INERVACIÓN. Es inervado por los ramos bucales inferiores del facial. 4. ACCIÓN. Lleva hacia afuera y hacia atrás la comisura de los labios. Al contraerse produce la sonrisa o una expresión de risa forzada o irónica. Con el cigomático mayor forma una fosita.

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Triangular de los Labios o Depresor del Angulo de la Boca (Músculo de la Tristeza) Es un músculo ancho, aplanado, triangular y ubicado entre la mandíbula y la comisura de los labios. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Por abajo se origina en: la parte anterior de la línea oblicua externa de la

mandíbula. Por arriba se inserta en: la piel de la comisura y del labio superior. IRRIGACIÓN. Arterias labial inferior, mental y submental. INERVACIÓN. Es inervado por ramos mentonianos del facial. ACCIÓN. Es antagonista de los cigomáticos, es decir atrae la comisura hacia abajo y hacia afuera. Cuando se contrae hace bajar las comisuras labiales y produce los rictus depresivos del abatimiento, la tristeza y el hastío y en la contracción extrema la repugnancia.

Cuadrado del Mentón o Depresor del labio Inferior Es de forma cuadrilátera, que se encuentra sobre la parte lateral del mentón y del labio inferior. Denominado, también, músculo del "mal humor". 1. INSERCIONES. Se origina, en el tercio anterior de la línea oblicua externa de la mandíbula. Se inserta, en la piel del labio inferior y del mentón. Los fascículos mediales del músculo en el labio inferior se entrelazan con los fascículos homólogos del músculo homónimo del lado opuesto. 2. IRRIGACIÓN. Arterias labial inferior, mental y submental. 3. INERVACIÓN. Es inervado por los ramos mentonianos del facial. 4. ACCIÓN. Baja la comisura y el labio inferior. Vuelve el labio doblado hacia afuera y actúa en la expresiones del mal humor y depresivas.

Mental o Mentoniano o Borla del Mentón o de la Barba Son dos pequeños haces musculares, ubicados a cada lado de la línea media, sobre el hueso, entre ellos existe en ocasiones una depresión mediana llamada fosita del mentón. 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina, en los salientes alveolares de los dos incisivos y del canino por

debajo de la encía. Se inserta, en la piel del mentón. IRRIGACIÓN. Arterias labial inferior y mental. INERVACIÓN. Son inervados por los ramos mentonianos del facial. ACCIÓN. Son elevadores del mentón y depresor del labio inferior. Tira el labio inferior que dobla hacia afuera para crear expresiones de carácter agresivo o de duda. Forma los hoyuelos de la barba.

Orbicular de los Labios Conforma el grosor de los dos labios. Se encuentra concéntricamente en torno al orificio bucal. Presenta dos partes: periférica u orbicular externo y central u orbicular interno. 1. INSERCIONES. 1) orbicular externo, constituida por dos tipos de fibras: fibras extrínsecas y fibras intrínsecas (pertenecientes a los músculos incisivos, que son a la vez dos para cada lado: los incisivos superiores [se insertan por dentro de la fosita mirtiforme] y los incisivos inferiores [se insertan en el saliente alveolar del canino inferior], ambos se insertan hacia fuera en la piel de la comisura). 2) orbicular interno, ocupa todo el borde libre de los labios. Sus fibras se insertan después de entrecruzarse con las del labio opuesto, en la piel y en la mucosa de la comisura. 2. IRRIGACIÓN. Arterias labiales, mental e infraorbital.

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Anatomía Humana Práctica

3. 4.

INERVACIÓN. Es inervado por los ramos bucales superiores e inferiores del facial. ACCIÓN. Ocluye el orificio bucal.

Compresor de los Labios Son pequeños haces musculares distribuidos de adelante hacia atrás alrededor del orificio bucal y a través del orbicular interno, que van desde la cara profunda de la piel a la cara profunda de la mucosa. Comprime los labios de adelante hacia atrás.

Transverso del Mentón Es un músculo inconstante, pequeño, atraviesa la línea mediana por debajo del mentón; con frecuencia es continuación del músculo depresor del ángulo de la boca.

Platisma o Cutáneo del Cuello El músculo platisma (gr. platisma = lámina plana) es un músculo muy ancho, delgado y de forma cuadrilátera (en forma de lámina muscular delgada). Se encuentra en la región anterolateral del cuello y la parte inferior de la cara (músculo de la ira). 1.

2. 3. 4.

INSERCIONES. Se origina: 1) por abajo, a lo largo de la cintura escapular, en la cara profunda

de la piel que cubre el acromion y las regiones deltoidea y subclavicular. 2) Por arriba se inserta, en: la piel de la eminencia mentoniana, borde inferior del maxilar inferior, la parte anterior de la línea oblicua externa, la comisura labial y la piel de la mejilla. IRRIGACIÓN. Arterias: cervical superficial y facial. INERVACIÓN. Es inervado por la rama cervicofacial del facial. ACCIÓN. Atrae hacia abajo a la piel del mentón y abate la comisura labial. Interviene en los actos de ira, de cólera, el furor y las pasiones de mayor violencia. NERVIOS CRANEALES

Los nervios craneales son en número de doce pares, la primera clasificación fue dada por Willis en 1664, quien tomo como base las especificaciones de Sappey: según el orden de emergencia en la superficie del tallo encéfalo y su orden de salida de la cavidad craneal. La clasificación actual se debe a Soemmering y Andersch. Los nervios craneales son doce pares. [190] A los doce pares, antes indicado, últimamente se añadió el par “0”, es decir, el nervio vomeronasal, por lo que existen 13 pares craneales. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. 190 191

Par = Nervio olfatorio (AVE). Par = Nervio óptico (AVE). Par = Nervio óculomotor o motor ocular común (ESG y EVG). Par = Nervio troclear o patético (ESG). Par = Nervio trigémino (ASG y EVE). Par = Nervio abducens o motor ocular común (ESG). Par = Nervio facial (EVE, EVG, AVE y AVG). Par = Nervio vestibulococlear o estatoacústico (ASE). Par = Nervio glosofaríngeo (EVE, EVG, AVE y AVG). Par = Nervio vago o neumogástrico (EVE, EVG, AVE y AVG). Par = Nervio accesorio-espinal (EVE). Par = Nervio hipogloso (ESG). Par = Nervio terminal o vómero-nasal de Jacobson[191]

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. III, p. 56 Duque JE. et al. Anatomía Neurológica. Caldas: Ed. Salamandra; 2011. p. 197. El último nervio aceptado por la nomenclatura anatómica internacional data desde el año 1998 y corresponde al nervio craneal “0” (nervio terminal o vomeronasal), separado del nervio olfatorio.

407

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Algunos pares craneales, aparentemente, esta formado por dos tipos de fibras nerviosas diferentes. Santorini propuso dividir el VII par, al intermediario de Wrisberg lo denominó XIII par; otro tanto sucedió con Paletta quien desdoblo el V par en dos nervios craneanos; uno motor y otro sensitivo. Nosotros consideramos que el XI par, también está constituido por dos nervios de origen diferente, que sólo se unen en un estrecho segmento (foramem rasgado posterior) para volverse a dividir, por lo tanto, debe denominarse: Espinal-Accesorio y no espinal o accesorio o accesorio del vago, lo cual indica que es o espinal o accesorio (Indistintamente).[192]

Clasificación de los Nervios EFERENTES. Son los que se originan en el encéfalo y se dirigen a la periferia, a los órganos

•

efectores. Y son: 1) los nervios motores o somatomotores (ES, eferente somático) y 2) vegetativos o visceromotores (EVE y EVG, Eferente Vegetativo Especial y General). • AFERENTES. Son los que se originan en los receptores periféricos y confluyen al ganglio del nervio, que es la primera estación neuronal e ingresan al tallo encefálico a sus núcleos sensitivosensoriales, que son la segunda estación neuronal. Estos son: 1) los nervios sensitivos o somatosensitivos (ASG, aferente sensitivo general) y 2) los nervios sensoriales (AVG y AVE, aferente visceral general y especial).

Tipos de Fibras 1. 2. 3. 4.

MOTORES. Para los músculos estriados. VEGETATIVOS. Son parte del sistema Autónomo: Parasimpáticos y simpático, inervan las

glándulas y la musculatura lisa. SENSITIVOS GENERALES. Recogen la sensibilidad general de la superficie de la piel: Térmico, algésico, tacto y presión. SENSORIALES. Sensibilidad especial: Visión, audición, olfacción, gusto y equilibrio.

Desde un punto de vista fisiológico, los nervios craneales se dividen en tres categorías: 1. 2. 3.

NERVIOS SENSORIALES. Nervios olfatorios, óptico y vestibulococlear. NERVIOS MOTORES. Ner­vios troclear, abducen, espinal-accesorio e hipogloso. NERVIOS MIXTOS. Nervios óculomotor, trigémino, facial, glosofaríngeo y vago.

PAR VII – NERVIO FACIAL El nervio facial es un nervio mixto formado por cuatro fibras:1) fibras motoras de los músculos de la mímica facial, 2) fibras vegetativas de la secre­ción lagrimal, secreción mucosa de la cavidad nasal y de las glándulas salivales submandibular y sublingual, 3) fibras sensoriales gustativas que forman el nervio intermedio Wrisberg y 4) fibras sensitivas del conducto auditivo externo.

Origen Real y Aparente 1. ORIGEN REAL.[193] a. NÚCLO MOTOR. La raíz motora nace del núcleo del facial situado en la sustancia reticular gris de la protuberancia o puente de Varolio, por fuera y delante del núcleo del abducen y por detrás de la oliva superior, estas fibras rodean al núcleo del abducen formando la rodilla interna del facial. b. NÚCLEOS VEGETATIVOS. Lateral al núcleo motor se encuentran los núcleos vegetativos lagrimal o lagrimomuconasal y el salival superior. 192 193

408

Gorostarzu CM. Neuroanatomía. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1971. p. 408 Snell R. Neuroanatomía Clínica. 11º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1999. p. 444

Anatomía Humana Práctica

c. GANGLIO GENICULADO. Las fibras aferentes, sensitivo-sensoriales, tienen al ganglio geniculado como primera estación neuronal, este ganglio se encuentra en la rodilla externa del facial en el peñasco e ingresan por el surco bulbopontino, como nervio intermedio o intermediario de Wrisberg, al núcleo haz o tracto solitario o gustativo de Nageotte. 2. ORIGEN APARENTE. El nervio facial tiene origen aparente en el surco bulbopontino o bulboprotuberancial, lateral al abducen y medial al estatoacústico.

Nervio Fascial: 1. Origen Real (Pansky), 2. Ramos Colaterales y Ramos Terminales (Testut)

Trayecto Del surco bulbopontino, el facial se dirigen hacia delante y afuera se introducen en el conducto auditivo interno. El facial penetran en el conducto facial y reco­rren en toda su extensión (a este nivel, el nervio facial, puede ser afectado por la parláis periférica de Bell debido a una afección viral) )[194]. El nervio presenta, al igual que el conducto, tres porciones o segmentos: 1. PRIMER SEGMENTO LABERÍNTICO. De 3 a 4 mm de longitud, comienza en el fondo orificio del con­ducto auditivo interno hasta el hiato del petroso o de Falopio, es perpendicular al eje de la porción petrosa 2. SEGUNDO SEGMENTO TIMPÁNICO. De 10 mm de largo aproximadamente, oblicuo, está situado en un plano horizontal casi paralelo al eje mayor de la porción petrosa, se extiende desde el hiato hasta el aditus ad antro o conducto tímpanomastoideo. 3. TERCER SEGMENTO VERTICAL MASTOIDEO. Comienza a nivel del aditus ad antro y termina en el agujero estilomastoideo, mide aproximadamente 15 mm de longitud. Al salir de la porción petrosa, el nervio penetra en la parótida, donde se divide en sus ra­mos terminales.

Relaciones 1.

EN LA CAVIDAD CRANEAL. El nervio facial pasa sobre el occipital y la cara posterosupenior

194

Ciernan J. A. El Sistema Nervioso Humano. México: McGraw-Hill Interamericana, 2000. p 160

de la porción petrosa, por debajo del puente y del pedúnculo cerebeloso medio. El facial es

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Omar Campohermoso Rodríguez 2.

3.

4.

5.

6.

primero anterior y después superior al nervio vestibulococlear; el intermedio de Wrisberg está situado entre el facial y ves­tibulococlear, de donde toma su nombre. EN EL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO. El nervio vestibulococlear forma un canal cóncavo superiormente, en el cual descansan el facial y el intermedio. Las meninges forman las vainas comunes a los tres nervios y se prolongan has­ta el fondo del conducto auditivo interno. La arteria laberíntica penetra en el conducto auditivo interno. EN LA PRIMERA PORCIÓN DEL CONDUCTO FACIAL. El nervio facial y el intermedio están situados entre la cóclea y el vestíbulo (segmento laberintico). Constituye un codo o rodilla externa que forma el ganglio geniculado, frente al hiato del conducto del nervio petroso mayor o de Falopio. El intermedio se origina en el ganglio y se unen en un solo cordón nervioso con el facial. EN LA SEGUNDA PORCIÓN DEL CONDUCTO FACIAL. El facial cursa la pared medial de la cavidad timpánica, superior y posterior a la ventana oval o vestibular (segmento timpánico). Este segundo segmento del facial termina inferiormente a la entrada al antro mastoideo, donde el con­ducto facial se acoda por segunda vez para hacerse vertical. EN LA TERCERA PORCIÓN, VERTICAL, DEL CONDUCTO FACIAL. El facial desciende posterior al canal del músculo del estribo o estapedio, entre la pared ósea que separa la cavidad timpá­nica del antro mastoideo y de las celdillas mastoideas (segmento mastoideo). En esta porción de su trayecto, el ner­vio se dirige hacia abajo y afuera. El nervio facial está acompañado por la arteria estilomastoidea, rama de la auricular posterior. Al salir del conducto facial por el foramen estilomastoideo, el nervio se dirige hacia abajo y adelante, cruza la cara lateral de la base de la apófisis estiloides y penetra en la parótida cursando entre el digástrico y el estilohioideo. EN LA PARÓTIDA. El nervio facial, se dirige hacia delante y llega a la cara lateral de la vena yugular externa, donde se divide en dos ramos terminales, temporofacial y cervicofacial, para los músculos de la mímica facial.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. El nervio facial, clásicamente, emite las siguientes ramas colaterales: 1) ramos colaterales intrapetrosos (los nervios petroso superficial mayor, petroso superficial menor, el nervio del estribo o estapedio, la cuerda del tímpano, el nervio sensitivo del conducto auditivo externo y el ramo comunicante de la fosa yugular), y 2) ramos colaterales extrapetrosos (los nervios comunicante del glosofaríngeo o asa de Haller, auricular posterior, ramo del estilohioideo y vientre posterior del digástrico y ramo lingual). Funcionalmente, el nervio facial se distribuye: a. RAMOS MOTORES. Son: i. NERVIO DEL ESTAPEDIO. El primer ramo motor se deprede de la tercera porción del facial e inerva al músculo del estribo o estapedio. ii. NERVIO AURICULAR POSTERIOR. Se desprende del facial por debajo del foramen estilomastoideo, rodea la apófisis o proceso mastoideo e inerva al músculo occipital y auricular posterior. iii. NERVIO DEL ESTILOHIOIDEO Y VIENTRE POSTERIOR DEL DIGÁSTRICO. Nace por debajo del anterior, por un tronco común e inerva a los músculos indicados. b. RAMOS VEGETATIVOS. Son: i. NERVIO PETROSO SUPERFICIAL MAYOR. Se origina del núcleo lagrimal. Se desprende a nivel del ganglio geniculado, se dirige hacia delante por el hiato de Falopio o del petroso, se le une el nervio petroso profundo mayor y un ramo simpático del plexo pericarotideo, forman del conducto pterigoideo o nervio vidiano, pasa por el conducto, desemboca en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar, llega al ganglio pterigopalatino o esfenopalatino o de Meckel. 1. NERVIO CIGOMÁTICO. A través de este ganglio, el nervio cigomático inerva a la glándula lagrimal.

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Anatomía Humana Práctica

2. NERVIOS DE LA CAVIDAS NASAL. Las glándulas mucosas de la cavidad nasal son

inervadas por los nervios nasales superiores y nasopalatinos.

3. NERVIOS DE LA CAVIDAD BUCAL. Las glándulas de la bóveda palatina son inervado

por ramos palatinos mayores. ii. NERVIO PETROSO SUPERFICIAL MENOR O RAMO COMUNICANTE DEL PLEXO TIMPÁNICO. También se desprende del ganglio geniculado, se une con el petroso

profundo menor y un ramo simpático proveniente del plexo de la arteria meníngea media. Cursa el hiato accesorio y sale de la cavidad craneal por el foramen rasgado anterior o esfenopetroso, o por el orificio innominado de Arnold o foramen petroso, para llegar al ganglio ótico de Arnold y a través del nervio aurículotemporal inerva la glándula parótida. iii. NERVIO CUERDA DEL TÍMPANO.[195] Nace del facial en la tercera porción, por encima del orificio estilomastoideo (se origina en el núcleo salival superior). Se dirige hacia delante, pasa por la cara interna de la membrana timpánica dentro del repliegue timpanomaleolar de Troltsch y sale del peñasco por el orificio de la cuerda, situado en la fisura petrotimpánica. Se dirige hacia delante y abajo para unirse al nervio lingual del nervio mandibular, llega al ganglio submandibular, a través de este ganglio inerva la glándula submandibular y sublingual. Además recogen los impulsos gustativos de la punta y borde de la lengua que se dirigen al ganglio geniculado, luego sale del conducto auditivo interno como nervio intermedio de Wrisberg. c. RAMOS SENSITIVOS-SENSORIALES. Son: i. RAMO SENSITIVO DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO. Este filete nervioso se desprende del facial a nivel del foramen estilomastoideo, contornea el borde anterior de la apófisis o proceso mastoides, por debajo del conducto auditivo externo, penetra en la pared posterior del conducto al cual inerva, así como también a la membrana del tímpano. ii. RAMO COMUNICANTE DE LA FOSA YUGULAR DE CRUVEILHIER. O ramo anastomótico del vago de Arnold. Nace por encima del foramen estilomastoideo y se introduce por un canalículo óseo intrapetroso hasta la fosa yugular, donde desemboca por el ostium introitus o conductillo mastoideo. Se une ganglio yugular del vago. Según algunos autores, tendría continuación con el ramo del conducto auditivo externo y formaría con él, el ramo auricular del vago, que recoge la sensibilidad general del conducto. iii. RAMO COMUNICANTE DEL GLOSOFARÍNGEO (ASA DE HALLER). Se desprende del facial inmediatamente por debajo foramen estilomastoideo, cruza la cara anterior de la yugular interna y termina en el ganglio inferior del glosofaríngeo. iv. RAMO LINGUAL. El ramo lingual es inconstante y parece suplir al ramo comunicante del glosofaríngeo, comunicación inconstante que une el ramo del digástrico con el glosofaríngeo. Se dirige hacia delante a lo largo del estilogloso, y termina cerca de la base de la lengua, donde se comunica con el glosofaríngeo, inerva la mucosa de la base de la lengua y a los músculos palatogloso y estilogloso. v. FIBRA SENSORIAL. O gustativa de la punta y borde de la lengua, y del paladar blando, se dirigen al ganglio geniculado a través de la cuerda del tímpano y petroso mayor, respectivamente, luego sale del conducto auditivo interno como nervio intermedio de Wrisberg o glosopalatino y llega al núcleo del haz solitario. 2. RAMOS TERMINALES. Forma una red plexiforme sobre la parótida. a. RAMO TEMPOROFACIAL. El ramo se dirige hacia delante y se divide en numerosos ramitos destinados a los músculos cutá­neos del cráneo y de la cara, situados superior al orificio bucal. Los ramos terminales de estos nervios discurren entre los dos lóbulos de 195

Cuerda del tímpano: recibe este nombre por la forma de cursar a la membrana timpánica, a la manera de una cuerda de guitarra.

411

Omar Campohermoso Rodríguez

b.

la parótida, donde forman el plexo intraparotídeo. Los ramos temporales destinados al músculo auricular anterior y a los músculos de la cara. Los ramos frontales y palpebrales para los músculos frontales, superciliares o corrugador de la ceja, piramidal o prócero y orbicular del ojo. Ramos cigomáticos destinados a los músculos cigomático mayor y menor, elevador del labio superior y del ala de la nariz, elevador del ángulo de la boca, nasal y mirtiforme o depresor del tabique. Finalmente, los ramos bu­cales superiores para el buccinador y para la mitad superior del orbicular de la boca. RAMOS CERVICOFACIAL. El tronco común se dirige, entre los dos lóbulos pa­rotídeos, se relaciona con el auricular mayor del plexo cervical, y se divide en numerosos ramitos a nivel del ángulo de la mandíbula. Estos ramos, destinados a los músculos fa­ciales situados debajo del orificio bucal: Los ramos bucales inferiores, para el risorio y la mitad inferior del orbicular de la boca. Los ramos mentonianos, para los músculos triangular o depre­sor del ángulo de la boca, cuadrado o depresor del labio inferior y mentoniano. Un ramo cervical para el platisma, el cual se comunica con el nervio transverso del cuello del plexo cervical superficial.

Anastomosis El nervio facial se anastomosa con los nervios veci­nos. Con los que unen al ganglio ótico de Arnold y al pterigopalatino de Meckel mediante los nervios petrosos; al vago, al glosofaríngeo y al lingual a través de la cuerda del tímpano; al auriculotemporal y al plexo cervical. Está además comunicado con el vestíbulococlear por dos del­gados ramitos que proceden del intermedio y de los ramos sensitivos del trigémino (supraorbitario, infraorbitario, bucal y mentoniano).

Anatomía Funcional del Nervio Facial El nervio facial es el nervio de la mí­mica facial. Desempeña una función indirecta en la transmisión de los sonidos, pues inerva el músculo del estribo o estapedio, cuya contracción disminuye la presión en el interior del oído interno. El nervio facial es también un nervio sensitivo y sensorial, conduce la sensibilidad del tercio medio de la oreja, del conducto auditivo externo y del tímpano. Por las fibras de la cuerda del tímpano que se unen al lingual, asegura la sensorialidad gustativa de la punta y los bordes de la lengua (salado, ácido), por esto se lo denomina al facial, nervio gustativo de los niños. Sus fibras vegetativas aseguran las secreciones lagrimal, nasal y salival de las glándulas que inerva.

Parálisis del Nervio Facial Las lesiones periféricas del nervio facial producen parálisis de los músculos faciales de un lado de la cara, acompañada de alteraciones de la secreción lagrimal y salival y de la sensibilidad gustativa, dependiendo de la porción de nervio lesionada: 1) Las lesiones proximales al ganglio geniculado se acompañan de parálisis de las funciones motoras, gustativas y secretoras. 2) Las lesiones situadas entre el ganglio geniculado y el punto de unión del nervio con la cuerda del tímpano producen un cuadro similar, pero la secreción lagrimal está intacta. 3) Hay hiperacusia si la lesión se sitúa proximalmente a la emergencia de la colateral al músculo del estribo. Las lesiones en el agujero estilomastoideo provocan sólo parálisis de los músculos faciales. La afección motora secundaria a una parálisis facial periférica completa determina un cuadro clínico muy característico. En reposo: 1) la comisura bucal del lado paralizado cuelga, 2)

412

Anatomía Humana Práctica

el surco nasolabial está borrado y 3) la boca se desvía hacia el lado sano. La piel del lado paralizado aparece notablemente tensa, sin arrugas, y el párpado inferior cae, por lo cual resulta más ancha la hendidura palpebral. Al intentar cerrar el ojo el globo ocular del lado paralizado se desvía hacia arriba y ligeramente hacia dentro (fenómeno o signo de Bell). Debido a la parálisis del buccinador, la masticación está dificultada y la comida tiende a acumularse entre los dientes y el labio del lado afecto y se produce una disartria discreta. La parálisis facial periférica es a menudo de causa viral o desconocida. Esta forma idiopática se califica como parálisis de Bell y se atribuye a una tumefacción edematosa del nervio dentro del conducto de Falopio. La parálisis de Bell puede ocurrir a cualquier edad, pero se observa con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años. Es de comienzo agudo y puede acompañarse al inicio de dolor retroarticular. El 80% de pacientes se recupera a las 3 o 4 semanas. La aparición de signos de denervación en el Electromiógrafo a los 10-15 días indica degeneración axonal y un pronóstico de recuperación incompleta y con secuelas. ARTERIA FACIAL La arteria facial se origina en la cara o pared anterior de la arteria carótida externa, corre por debajo del vientre posterior del digástrico y del estilohioideo, para entrar posteriormente en la celda submaxilar. La arteria facial en su trayecto presenta las siguientes curvas: 1) curva faríngea o supraglandular (concavidad inferior que se relaciona con la glándula parótida), 2) curva submaxilar o submandibular (su concavidad rodea el borde inferior de la mandíbula) y 3) la curva facial (su concavidad mira hacia arriba y hacia atrás, discurre a través del surco nasogeniano y termina en el ángulo medial del ojo); termina anastomosándose con la arteria nasal (rama terminal de la oftálmica).[196] En su trayecto por la cara, se encuentra cubierta por la piel, la grasa de la mejilla y cerca del ángulo de la boca o comisura de los labios, por el platisma, el risorio y el cigomático mayor. Se apoya sobre el buccinador y el canino; puede atravesar o pasar sobre el elevador del labio superior. La vena facial se encuentra por detrás de la arteria y las ramas del nervio facial cruzan la arteria de atrás hacia delante.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Se divide en dos grupos: a.

RAMAS CERVICALES. i. ARTERIA PALATINA INFERIOR O ASCENDENTE. Nace a nivel del vértice de la curva

faríngea, se distribuye en el músculo estilogloso. Presenta un ramo principal denominado: arteria tonsilar. También da ramas a los músculos constrictor superior, al estilofaríngeo y al velo o paladar blando. ii. RAMAS GLANDULARES O SUBMAXILARES. Son varios y están destinados para la glándula submaxilar. iii. ARTERIA SUBMENTAL O SUBMENTONIANA. Nace a nivel del borde inferior de la mandíbula. Irriga a la glándula submaxilar, a los músculos milohioideo y digástrico, y a las partes blandas del mentón. Termina anastomosándose con ramos mentonianos de la arteria dentaria inferior. iv. ARTERIA PTERIGOIDEA. Irriga al músculo pterigoideo medial.

b.

RAMAS FACIALES. i. ARTERIA MASETERINA INFERIOR. Se dirige hacia atrás y arriba; se distribuye en la

cara externa o lateral del músculo masetero.

ii. ARTERIA CORONARIA O LABIAL INFERIOR. iii. ARTERIA CORONARIA O LABIAL SUPERIOR. Las arterias coronarias o labiales

superior e inferior, nacen a nivel de las comisuras, se anastomosan con las arterias

196

Rouviere H. Anatomía Humana, 9º edición. Barcelona: Ed. Masson S. A.; 1987. t. I, p. 212

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Omar Campohermoso Rodríguez

coronarias o labiales del lado contralateral; de la anastomosis de las coronarias superiores resulta la arteria del subtabique. iv. ARTERIA DEL ALA DE LA NARIZ. Irriga el ala y el lóbulo de la nariz. 2. RAMA TERMINAL. Es la arteria angular, resulta ser la continuación de la arteria facial, y la denominación que adquiere es posterior al origen de la arteria del ala de la nariz; recorre el surco nasogeniano y nasopalpebral; termina anastomosándose con la arteria nasal (rama de la oftálmica).

1. Arteria Facial y Vena Facial (Gardner), 2. Drenaje Linfático (Testut)

VENA FACIAL Y LINFÁTICOS La vena facial se encuentra posterior a la arteria facial, cursa un trayecto casi rectilíneo en la cara, forma el triángulo peligroso o de la muerte. El triángulo de la muerte está delimitado por las venas faciales y su base por el borde inferior de la mandíbula. Recibe este denominativo por la posible difusión de las infecciones del territorio de las venas faciales, que rodean a la nariz y los labios, hacia el seno cavernoso por las venas oftálmicas, produciéndole una meningitis o encefalitis.[197] 1. ORIGEN. La vena facial se origina en el ángulo interno de la hendidura palpebral, de la unión de las venas supraorbitaria y supratroclear, formando así la vena angular, tiene comunicación con las venas oftálmicas superiores y, por éstas, con el seno cavernoso (dentro la cavidad ceaneal). La vena facial desciende posterior a la artera, por el surco nasogeniano, nasolabial y el cuello 2. TRIBUTARIAS. Recibe a las venas: facial profunda provenientes del plexo pterigoideo y ramos faciales de la nariz y los labios 3. TRONCO TIROLINGUOFACIAL. La vena facial se une a las venas lingual y tiroidea superior y desemboca en la yugular interna formando el triángulo de Farabeuf. 4. DRENAJE LINFÁTICO. La linfa de la cara drena hacia los linfonodos preauriculares y submandibulares GLÁNDULAS SALIVALES Las glándulas salivales (anexas a la cavidad bucal) son órganos anexos al aparato digestivo, más especificamente a la cavidad bucal, se dividen en dos grupos: 1) glándulas menores y 2) glándulas mayores. 197

414

Moore K. L. Anatomía. 3º edición. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 1993. p. 693.

Anatomía Humana Práctica

GLÁNDULAS MENORES

Las glándulas menores se encuentran distribuidas por toda la superficie de la mucosa bucal. Se encuentran agrupadas en cuatro grupos: 1) glándulas palatinas (se encuentran en la bóveda palatina), 2) glándulas labiales (se localizan en la cara posterior de los labios), 3) glándulas yugales (son anexas a la mucosa de las mejillas) y 4) glándulas linguales, se subdividen en los anexos de las papilas caliciformes, foliadas, glándulas de Weber (se encuentran en la parte posterior de los bordes laterales de la lengua) y glándulas de Blandin o de Nühn (localizadas en la cara inferior de la lengua, muy cerca de la punta). GLÁNDULAS MAYORES Las glándulas mayores o glándulas salivales propiamente dichas, se comunican con la cavidad bucal a través de sus conductos excretores. Son en número de tres por lado; de atrás hacia delante son: 1) la glándula parótida, 2) la glándula submaxilar o submandibular y 3) la glándula sublingual. GLÁNDULA PARÓTIDA La glándula parótida (gr. pará = al lado, otós = oído; a lado del oído) es del tipo seroso, tubuloalveolar compuesta, anexa a la cavidad bucal. Es la más voluminosa de las glándulas salivales, infectada por un virus produce la parotiditis.[198] Se encuentra por detrás de la rama ascendente del maxilar inferior, debajo del conducto auditivo externo y la articulación temporomandibular, delante de la apófisis mastoides y estiloides, y lateral a la pared faringe. Presenta una superficie lobulada, de coloración grisácea y con un peso promedio de 25 a 30 gramos.[199]

Descripción La glándula parótida tiene la forma prismático triangular, presenta: 1) dos caras (externa, anterior y cara posterior), 2) dos extremidades o bases (superior e inferior) y 3) tres bordes (anterior, interno y posterior).

Glándula Parótida: En relación con el Nervio Facial y La Glándula Submandibular (Gardner) 198

Fraude A. I. Enfermedades infecciosa. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1984. p. 85. La glándula puede se infectada por el virus del grupo paramixovirus produciendo una parotiditis (paperas) y se complica con pancreatitis y orquitis recibe el nombre de fiebre urliana. 199 Fugín M. E. Garino R. R. Anatomía Odontológica. 2º ed. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1986. p. 159

415

Omar Campohermoso Rodríguez 1. CARAS. a. b.

c.

CARA EXTERNA O LATERAL. Es generalmente plana, cubierta por la fascia cervical

superficial o lámina superficial de la fascia cervical. CARA ANTERIOR. Tiene la forma de un canal vertical y de concavidad anterior. De afuera hacia adentro se relaciona con el: i. Borde posterior del masetero. ii. Borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula, iii. Músculo pterigoideo interno, iv. Segmento posterior de la aponeurosis interpterigoidea (ligamento esfenomandibular). v. Membrana celulofibrosa (que une el ligamento esfenomandibular con el ligamento estilomandibular). CARA POSTERIOR. De afuera hacia adentro se relaciona con el: i. Borde anterior de los músculos: esternocleidomastoideo. ii. El vientre posterior del digástrico, iii. El músculo estilohioideo. iv. El músculo estilogloso.

2. EXTREMIDADES. a.

EXTREMIDAD SUPERIOR. Entra en relación con la articulación temporomandibular y el

b.

conducto auditivo externo. EXTREMIDAD INFERIOR. Descansa sobre el tabique intermaxiloparotídeo que se extiende del músculo esternocleidomastoideo al gonion de la mandíbula.

3. BORDES. a.

b. c. d.

BORDE ANTERIOR. Se aplica sobre la cara externa del masetero. De este borde

emerge el conducto parotídeo de Stensen o Stenon,[200] que es acompañado de una prolongación de la glándula, denominada prolongación maseterina, en ocasiones esta prolongación puede encontrarse separada de la glándula, constituyendo una parótida accesoria (pars superficial). BORDE POSTERIOR. Se relaciona con el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. BORDE INTERNO. Sigue al ligamento estilomandibular. CONDUCTO PAROTÍDEO DE STENON O STENSEN. Es el conducto excretor de la glándula parótida. Es un conducto de color blanquecino, que mide aproximadamente 4 a 5 cm de longitud y 3 a 4 mm de diámetro. Emerge del borde anterior de la glándula, para luego dirigirse hacia la cavidad bucal, por debajo de la arterial transversa de la cara (a 2 cm por debajo del arco cigomático), atraviesa las regiones masetérica y geniana i. PROYECCIÓN. La proyección superficial de su trayecto está indicada por una línea horizontal que se extiende desde el trago (o lóbulo de la oreja) al borde inferior del ala de la nariz. ii. DESEMBOCADURA. A nivel del borde anterior del masetero rodea la cara anterior de la masa adiposa de Bichat, para atravesar posteriormente al buccinador. Se abre en la boca en un orificio situado frente al cuello del 1° o 2° molar.[201]

Celda o Logia Parotídea La región parotídea es un área situado en el espacio preestíleo, es decir, por delante del ramillete estíleo de Riolano. La glándula parótida se encuentra en este espacio denominado celda parotídea. Esta celda tiene una forma prismática triangular, a la cual se adapta la glándula parótida. La celda o logia es considerada como una dependencia de la aponeurosis cervical superficial o lámina superficial de la fascia cervical, la fascia parotídea (la cual tapiza internamente al compartimiento parotídeo). El compartimiento parotídeo está formado por: 1. PAREDES. 200 Hearley JE. Anatomía Clínica. México: Ed. Interamericana; 1972. p.2 201 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8va edición. Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. I, p. 225.

416

a.

b.

c.

Anatomía Humana Práctica

PARED EXTERNA O LATERAL. Está formada por: 1) la aponeurosis cervical superficial

o lámina superficial de la fascia cervical, que se extiende desde el músculo esternocleidomastoideo al masetero; 2) el tejido celular subcutáneo y 3) la piel. PARED POSTERIOR. Está constituida por los músculos (de afuera adentro): 1) esternocleidomastoideo, 2) digástrico, 3) estilohioideo y 4) los ligamentos estilomandibular y estilohioideo. Estos elementos anatómicos forman tres intersticios:[202] i. INTERSTICIO INTERNO. Formado por dentro: 1) por el músculo estilogloso y el ligamento estilomandibular, 2) por detrás: el ligamento estilohioideo y 3) por arriba: el músculo estilohioideo. Formado de esta manera el triángulo preestilohioideo de Faure por donde ingresa la arteria carótida externa. ii. INTERSTICIO MEDIO. Formado: 1) por dentro: por el músculo estilohioideo y 2) por fuera: por el digástrico. Formando el triángulo estilodigástrico o retroestilohioideo de Faure, aquí se encuentra la vena yugular interna (por detrás). iii. INTERSTICIO EXTERNO. Formado por dentro: por el digástrico y por fuera: por el esternocleidomastoideo. Cruzado por el nervio espinal del XI par (aquí se forma el triángulo esternocleidomastoideo-digástrico: 1) afuera: el ECM, 2) por dentro: el vientre posterior del digástrico y 3) abajo: la cintilla mandibular. PARED ANTERIOR. Está formada, de afuera adentro, por: 1) el borde posterior del masetero y su aponeurosis o fascia, 2) por el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula, y 3) por el pterigoideo interno o medial y 4) la aponeurosis o fascia de los pterigoideos y el ligamento esfenomandibular. Aquí se observa el ojal retrocondíleo de Juvara formado por el ligamento esfenomandibular y el cuello de la mandíbula.

2. EXTREMIDADES. a.

EXTREMIDAD SUPERIOR. Está formado por la articulación temporomandibular (por

delante) y el conducto auditivo externo (por detrás). EXTREMIDAD INFERIOR. Está constituido por un engrosamiento de la aponeurosis o fascia parotídea, denominado cintilla maxilar, que se extiende desde el ángulo de la mandíbula al esternocleidomastoideo. 3. CONTENIDO. La celda parotídea contiene: a. GLÁNDULA PARÓTIDA. La glándula está atravesada por vasos y nervios. b. VASOS. La arteria carótida externa, la vena yugular externa (o vena retromandibular de la escuela anglosajona), la vena satélite de la carótida externa, los vasos y ganglios linfáticos. c. NERVIOS. Nervio facial, aurículotemporal, ramo auricular mayor del plexo cervical superficial. b.

Relaciones de la Parótida en la Celda Parotídea Las paredes de la celda parotídea están constituidas por los elementos óseos, ligamentos musculares y aponeuróticos. La parótida se encuentra rodeada por una fina capa de tejido celular independiente. Se encuentra recorrida de abajo hacia arriba por la carótida externa, la vena yugular externa (que nace a éste nivel). También se encuentra en relación con el nervio facial y numerosos ganglios parotídeos. 202

Rouviere H. Anatomía Humana.11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 1987. t. I, p. 586.

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Omar Campohermoso Rodríguez Vasos y Nervios

1. ARTERIAS. La parótida es irrigada por ramas parotídeas de la carótida externa y de la auricular posterior. 2. VENAS. Drenan en la yugular externa y en la comunicante intraparotídea. 3. LINFÁTICOS. Desembocan en los ganglios parotídeos. 4. NERVIOS. Es inervado por ramas del auriculotemporal, la rama auricular del plexo cervical superficial y del simpático anexo a la carótida externa.

Región Paratonsilar La región paratonsilar se encuentra medial y anterior a la región parotídea y al ramillete estíleo, tiene forma triangular: 1. 2.

PARED EXTERNA. Formado por el músculo pterigoideo interno y la fascia interpterigoidea. PARED INTERNA. Formado por la pared lateral de la faringe, dividida en dos segmentos por

el velo del paladar. a.

SEGMENTO SUPERIOR. Se relaciona: 1) con las capas musculares (tensor y elevador del

velo del paladar y el constrictor superior de la faringe) y 2) con las capas mucocelulosas de la faringe. b. SEGMENTO INFERIOR. Se relaciona: 1) con la tonsila palatina y su capsula, y 2) los pilares o arcos del velo del paladar y las estructuras que forman la faringe (musculo constrictor superior, fascia faringobasilar, la mucosa y el músculo estilofaríngeo. 3. PARED POSTERIOR. Formado por el ligamento estilomandibular y el músculo estilogloso; se relaciona con la glándula parótida. 4. CONTENIDO. Se encuentra tejido celuloadiposo, el músculo estilogloso, las arterias palatinas: ascendente y descendente, la arteria faríngea ascendente o faringeameníngea, el nervio glosofaríngeo y el tronco posterior del nervio mandibular, para los músculos tensores y del pterigoideo interno. REGIONES DE LA CABEZA La cabeza esta compuesta por dos regiones: 1) craneal (cráneo) y 2) facial (cara). A. CRÁNEO Topográficamente el cráneo se divide en cuatro regiones, relacionadas con los huesos del cráneo: • •

1.

Región epicraneal: que comprende a las regiones frontal, parietal y occipital. Región temporal: que comprende la mastoidea y auricular.

REGIÓN EPICRANEAL. Comprende parte de la cara (la frente), el segmento superior y

segmento posterior del cráneo. La forma de esta región es redonda u ovoidea. El polo redondo situado en la parte posterior del cráneo se denomina occipucio. Entre las estructuras destacadas de la región están las siguientes: a. Los arcos superciliares recubiertos por las cejas. b. La protuberancia occipital externa o inion, eminencia mediana que se localiza en el extremo superior del surco medio de la cara posterior del cuello. c. Las líneas nucales superiores, se dirigen lateralmente desde la protuberancia occipital externa hasta las apófisis mastoides de los huesos temporales. 2. REGIÓN TEMPORAL. Está situada en la parte lateral del cráneo, inferior a la región epicraneal. La región temporal está deprimida en las personas delgadas y es saliente y convexa en los niños y las personas obesas o con gran desarrollo del músculo temporal. En esta región se incluye la región mastoidea y la auricular.

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Anatomía Humana Práctica

a. REGIÓN MASTOIDEA. Está situada en la parte lateral del cráneo y en ella se localiza la apófisis mastoides del temporal y las partes blandas que la cubren. La apófisis mastoides es el lugar de inserción del músculo esternocleidomastoideo. El tamaño de esta apófisis varía con la edad y el hábito muscular de cada persona. En los recién nacidos está ausente y es de pequeño tamaño durante la infancia. Después de la pubertad aumenta de tamaño y forma parte de la inserción superior del músculo esternocleidomastoideo. b. REGIÓN AURICULAR. Comprende la parte anterior de la oreja y contiene al conducto auditivo externo. En la región antero inferior auricular encontramos la región parotídea; en la posteroauricular, la región mastoidea; en la inferoauricular el borde de la mandíbula y la superoauricular se continúa con la región temporal. B. CARA

En la cara las estructuras más destacadas son: hacia arriba y afuera, las órbitas; hacia arriba y afuera las prominencias de las mejillas formadas por los huesos cigomáticos (llamada región cigomática o malar); en la parte central, los orificios nasales externos, e inferiormente a ellos los maxilares superiores y la mandíbula, que contienen a los dientes. Estudiaremos sólo las regiones externas de la cara: orbitaria, de la mejilla, parotídea, nasal, bucal (oral) y mandibular (o mentoniana).

1.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

8.

REGIÓN ORBITARIA. Esta región aloja el sentido de la visión contenido en las órbitas;

cavidades en forma de pirámide, formadas por siete huesos cada una. Son simétricas, localizadas mediales a la raíz de la nariz. a. CILIAR. A nivel de las cejas y superciliar, encima las cejas. b. PALPEBRAL. A nivel de la órbita ocular, superior e inferior. c. INFRAORBITARIA. Por debajo de la región orbitaria. MALAR. Se sitúa por encima de la región masetérica, corresponde al hueso cigomático o malar, constituyen los pómulos. REGIÓN NASAL. La región nasal se localiza en la parte media de la cara e incluye las estructuras de la pirámide nariz y las fosas nasales. REGIÓN LABIAL (U ORAL). Los labios son dos repliegues músculo membranosos y móviles que forman la pared anterior de la cavidad oral y delimitan la hendidura bucal. Esta región comprende los dos labios. Sus límites son superiormente la base de la nariz y el surco labiogeniano; inferiormente, el surco mentolabial; lateralmente, el surco naso labial. REGIÓN MENTONIANA (O DEL MENTÓN). Corresponde a la saliente del mentón que se observa al visualizar la cara lateralmente. Está separada de la región labial por el surco mentolabial; su límite inferior es el borde inferior de la mandíbula y los límites laterales son dos líneas verticales que descienden desde las comisuras labiales. Su forma varía de una persona a otra. Es saliente y convexa y algunas veces se localiza una depresión media llamada fosita mentoniana. REGIÓN DE LA MEJILLA (O GENIANA). Está situada en la parte lateral de la cara. Presenta dos caras: la externa o cutáneo y la interna o mucosa. La externa es redondeada y convexa en niños y personas obesas. En los adultos y las personas ancianas, presenta en la parte media una depresión que es más acentuada cuanto más delgada es la persona. Superior a esta depresión está el saliente del pómulo. REGIÓN MASETÉRICA. Se localiza en la parte lateral y posterior de la cara, formando la parte posterior de la mejilla. Su forma tiende a ser cuadrilátera y la región tiene continuidad en niños y personas obesas, sin límites precisos, con la región de la mejilla. Se puede evidenciar la elevación de la región al contraer el músculo masetero. En el ángulo posterosuperior se palpa el saliente formado por la cabeza de la mandíbula que se moviliza durante la masticación. En esta región encontramos la glándula parótida. REGIÓN MANDIBULAR . Parte media e inferior del cuerpo y la rama horizontal de la mandíbula.

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Omar Campohermoso Rodríguez

Regiones: 1. Parietal, 2. Frontal, 3. Temporal, 4. Orbitaria, 5. Nasal, 6.Geniana, 7.- Cigomática, 8. Auricular, 9. Labial superior, 10. Labial inferior, 11. Mentoniana, 12. Mandibular

Fascies: Diversasa Expresiones de la Cara (Eckman)

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Anatomía Humana Práctica

20º Lección

Segunda Parte Región Temporal e Infratemporal

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Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Región temporal e infratemporal: • • • •

Músculos: De la masticación Nervios: Maxilar y mandibular. Vasos: Arteria y vena maxilar interna. Fosas: Temporal, pterigomaxilar y pterigopalatina

Objetivos de la práctica: • • • •

Identificar y describir el origen real y aparente del nervio trigémino, sus ramas colaterales y terminales. Identificar y describir los músculos de la masticación. Identificar y describir la arteria maxilar interna y sus ramas colaterales y terminales. Delimitar la fosa temporal, pterigomaxilar y su trasfondo.

Tarea Teórica: 1. Dibujar el origen real y aparente del nervio trigémino. 2. Dibujar las ramas colaterales del nervio maxilar y mandibular. 3. Describir las inserciones de los músculos pterigoideos y esfenomadibular o 5to masticador. 4. Dibujar las ramas colaterales de la arteria maxilar interna e indicar su nemotecnia. 5. Indicar los límites de la fosa temporal, pterigomaxilar y su trasfondo o fosa pterigopalatina. 6. Definir: Neuralgia del trigémino y TEC. 7. Dibujar el trayecto topográfico de la arteria meníngea media.

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Anatomía Humana Práctica

Región Temporal e Infratemporal REGIONES COMUNES A LA CARA Y EL CRÁNEO El cráneo y la cara tienen regiones comunes que son: las cavidades orbitarias, las fosas nasales, la bóveda palatina, la fosa temporal, la fosa infratemporal y la fosa pterigopalatina. Las tres primeras se describen en apartados correspondientes. FOSA TEMPORAL La fosa temporal (sien), se localiza a cada lado de la cara lateral del cráneo. Sus límites son:[203] 1. LÍMITE SUPERIOR. Arriba y atrás se separa del resto de la calvaria por un límite convencional, la línea temporal superior de los huesos parietal y frontal. 2. PARED MEDIAL. Su pared medial o interna, está constituida por la porción inferior de la cara externa del hueso parietal, la porción escamosa del hueso temporal, y la cara temporal del ala mayor del hueso esfenoidal y del frontal, El punto de convergencia de los huesos es el pterium. 3. PARED ANTERIOR. Está formada por el hueso cigomático y un segmento del hueso frontal. 4. LÍMITE POSTERIOR. Parte posterior de la línea temporal superior. 5. LÍMITE LATERAL. Lateralmente la fosa temporal limita con el arco cigomático 6. LÍMITE INFERIOR. El borde inferior de la fosa temporal limita con la cresta infratemporal del hueso esfenoidal y el borde superior del asa cigomática. En la pared anterior de la fosa temporal se abre el agujero cigomático temporal (la fosa temporal está ocupada por el músculo temporal, su fascia, tejido adiposo, vasos y nervios).

Fosa Temporal (Quiroz) 203

Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º edición. Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. I p. 45 - 49

423

Omar Campohermoso Rodríguez Región Temporal

La región temporal es el conjunto de partes blandas que recubren la fosa temporal (segmento óseo del cráneo), es decir, la piel, la fascia temporal, el músculo temporal y vasos y nervios temporales: 1. SITUACIÓN. La región temporal se sitúa por: 1) lateral al cráneo, 2) por debajo de la región epicraneal, 3) por encima de las regiones masetérica y parotídea, y 4) por detrás de la región orbitaria. 2. LÍMITES. a. SUPERIOR. La línea temporal superior. b. ANTERIOR. La apófisis cigomática y el borde posterosuperior del malar c. INFERIOR. El borde superior del arco cigomático. 4. CONSTITUCIÓN. a. PLANO SUPERFICIAL. La piel cabelluda, el tejido subcutáneo laxo y movible, los vasos temporales superficiales y el nervio auriculotemporal. b. PLANO MEDIO. Aponeurosis epicraneal (galea), los músculos auriculares anterior y superior, la fascia temporal y el músculo temporal. c. PLANO PROFUNDO. Ocupado por el paquete vasculonervioso temporal profundo: las arterias y venas anterior y posterior; los nervios anterior, medio y posterior. FOSA INFRATEMPORAL La fosa infratemporal o cigomática o pterigomaxilar (pterigoesfenomaxilar), es corta y más estrecha que la fosa temporal, pero su diámetro transversal es mayor. Sus paredes son:[204] 1. PARED SUPERIOR. Está compuesta por la porción inferior horizontal del ala mayor del hueso esfenoidal. 2. PARED ANTERIOR. Está constituida por la porción posterior de la tuberosidad del hueso maxilar. 3. PARED MEDIAL. Está representada por la lámina lateral del proceso pterigoideo del hueso esfenoidal. 4. PARED LATERAL E INFERIOR. Afuera y debajo, la fosa infratemporal no tiene pared ósea; lateralmente, limita con la rama mandibular. En el límite entre las paredes anterior y medial, la fosa infratemporal se profundiza, continuándose con una fisura en forma de embudo, la fosa pterigopalatina. Por delante, la fosa infratemporal comunica con la cavidad de la órbita a través de la fisura orbitaria inferior. La fosa infratemporal contiene el segmento inferior del músculo temporal, el músculo pterigoideo lateral, vasos y nervios.

Región Infratemporal o Cigomática Situada profundamente a la rama mandibular, por debajo de la región temporal. La región infratemporal tiene casi los mismos límites de la fosa pterigomaxilar y contiene los músculos pterigoideos, la arteria maxilar y el nervio mandíbula: 1.

SITUACIÓN. 1) Está por dentro de la rama mandibular y el músculo masetero, 2) por delante

de la región parotídea, 3) por detrás de la tuberosidad maxilar y la mejilla, 4) por debajo del esfenoides y la región temporal, por fuera de la apófisis pterigoides y la faringe.

204

424

Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A. 2005. t. I, p. 125 -127

Anatomía Humana Práctica 2.

PAREDES. a. PARED SUPERIOR. Formado por la cara inferior del ala del esfenoides y la superficie

b. c. d.

infratemporal de la escama del hueso temporal. El espacio zigomático, entre la cresta infratemporal y el arco cigomático PARED INTERNA. Ala externa de la apófisis pterigoides. PARED ANTERIOR. La tuberosidad maxilar y el rafe pterigomandibular. PARED LATERAL. La cara interna de la rama mandibular.

FOSA PTERIGOPALATINA La fosa pterigopalatina o trasfondo (pterigoesfenopalatomaxilar), está compuesta por segmentos de los huesos maxilar, esfenoidal y palatino. Esta comunica con infratemporal mediante la fisura pterigomaxilar, que es ancha hacia arriba y estrecha hacia abajo. La fosa pterigopalatina presenta:[205] 1. 2. 3. 4.

PARED ANTERIOR. La tuberosidad del maxilar. PARED POSTERIOR. El proceso pterigoideo del hueso esfenoidal. PARED MEDIAL. La cara externa de la lámina perpendicular del hueso palatino. PARED SUPERIOR. La cara inferior del cuerpo y una parte horizontal del ala mayor del hueso

esfenoidal.

En la porción superior ésta comunica: 1) por delante, con la órbita, a través de la fisura orbital inferior; 2) medialmente, con la cavidad nasal, a través del agujero esfenopalatino; 3) por detrás con la cavidad craneal, a través del agujero redondo, y también a través del canal pterigoideo, y 4) por fuera, desde la cara externa de la base craneal, se continúa con la fosa infratemporal. El agujero esfenopalatino en el cráneo no macerado está obliterado por la mucosa de la cavidad nasal; a través de éste agujero pasan los nervios y las arterias que van a la cavidad nasal. En la porción inferior, la fosa pterigopalatina se continúa con un canal estrecho, en cuya formación, en su parte superior participan los tres huesos antes mencionados; en la inferior solo los huesos maxilar y palatino. El canal se denomina canal palatino mayor y se abre en el paladar duro por intermedio de los agujeros palatinos mayor y menor; el canal da paso a vasos y nervios. 205

Ibíd. p. 120

425

Omar Campohermoso Rodríguez

MÚSCULOS MASTICADORES

Los músculos masticadores son cinco por lado: 1) el temporal, 2) el masetero, 3) el pterigoideo externo o lateral, 4) el pterigoideo interno o medial y 5) el esfenomandibular o quinto masticador.

Temporal o Crotafites El músculo temporal (lat. tempus = tiempo; gr. krotafos = sien, lado, temporal), es un músculo plano, radiado, en abanico, ubicado en la fosa temporal y con fascículos convergentes hacia la apófisis coronoides de la mandíbula. La cara externa está en íntima relación con la fascia temporal. 1. INSERCIONES. Tiene su origen en: 1) toda la extensión de la fosa temporal, menos en el canal retromalar o retrocigomático, 2) la línea curva temporal inferior y la cresta esfenotemporal o infratemporal, 3) la mitad o los dos tercios superiores de la cara profunda de la aponeurosis temporal. Las fibras convergen y terminan insertándose en la apófisis o proceso coronoideo de la mandíbula, por intermedio de un tendón muy grueso. 1) Hacia delante se insertan en toda la extensión del borde anterior de la apófisis coronoides, 2) hacia atrás en el borde posterior de la apófisis coronoides, 3) hacia adentro en la cara interna de la apófisis coronoides y 4) hacia fuera en la parte superior de la cara externa de dicha apófisis. 2. APONEUROSIS TEMPORAL. Es la aponeurosis que recubre al músculo temporal. Esta se inserta hacia arriba: en el borde posterosuperior del hueso malar, la cresta lateral del frontal, la línea curva temporal superior y el espacio que existe entre ambas líneas curvas. Esta aponeurosis es simple en su parte superior y a nivel de su tercio o cuarto inferior se divide en dos láminas: superficial y profunda, las cuales terminan insertándose en los dos labios del borde superior del arco cigomático. 3. IRRIGACIÓN. Arterias temporales profundas y arteria temporal superficial. 4. INERVACIÓN. Es inervado por los nervios temporales profundos del nervio mandibular del V par. 5. ACCIÓN. La contracción de todos los fascículos del músculo levanta la mandíbula; los fascículos posteriores traccionan a la mandíbula hacia atrás cuando ésta se encuentra promovida hacia adelante.

Masetero El masetero (gr. masetero = yo mastico). Es un músculo corto, grueso, de forma rectangular que se extiende de arriba abajo, desde el arco cigomático a la cara externa de la rama mandibular. Cubierto por la fascia masetérica, la arteria transversal de la cara y el conducto de Stenon. 1. INSERCIONES. Presenta tres haces o porciones: 1) haz o porción superficial, nace en los tres cuartos anteriores del borde inferior del arco cigomático, y terminan en el ángulo, el borde

426

Anatomía Humana Práctica

2.

3. 4. 5.

inferior y la parte inferior de la cara externa de la rama ascendente; 2) haz o porción media, nace en todo el borde inferior del arco cigomático y termina en la cara externa de la rama ascendente del maxilar (por encima de la inserción del haz superficial) y 3) haz o porción profunda, nace en la cara interna del arco cigomático y en la cara profunda de la aponeurosis temporal adyacente, y termina en la cara externa o lateral de la apófisis coronoides (entre el haz medio del masetero y el tendón del temporal). APONEUROSIS MASETERINA. Esta aponeurosis que recubre al masetero se inserta por arriba, en el arco cigomático; por abajo, en el borde inferior del maxilar; por detrás, en el borde posterior de este hueso y por delante, en el borde anterior de la apófisis coronoides y de la rama ascendente. También, esta aponeurosis envaina a la prolongación anterior de la parótida y el conducto de Stenon o parotídeo. IRRIGACIÓN. Arterias masetérica y transversa del facial. INERVACIÓN. Es inervada por el nervio masetérico del mandibular (nervio trigémino). ACCIÓN. Levanta la mandíbula; la porción superficial participa en la promoción de la mandíbula hacia delante.

Pterigoideo Externo o Lateral El pterigoideo externo (lat. pterigoides = forma de ala) es un músculo corto, grueso, ubicado en la región pterigomaxilar. Se extiende desde la apófisis pterigoides y la porción horizontal del ala mayor del esferoide al cuello del cóndilo del maxilar inferior. 1. INSERCIONES. Hacia delante se origina, por medio de dos haces: 1) haz esfenoidal, nace de la parte horizontal de la cara externa del ala mayor del esfenoides, de la cresta subtemporal y del tercio o del cuarto superior de la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides y 2) haz pterigoideo, nace en los tres cuartos inferiores de la cara externa del ala externa o lámina lateral de la apófisis pterigoides, en la cara externa de la apófisis piramidal del palatino y en la parte adyacente de la tuberosidad del maxilar superior o maxila. Estos dos haces convergen hacia atrás y afuera (hacia la articulación temporomandibular), por el intersticio que los separa, en la mitad de las veces pasa la arteria maxilar interna. Ambos haces terminan insertándose en la cápsula articular de la articulación temporomandibular, el borde anterior del fibrocartílago interarticular y en la fosita anterointerna o pterigoidea del cuello del cóndilo. 2. IRRIGACIÓN. Arteria maxilar interna. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio pterigoideo externo del mandibular (nervio trigémino). 4. ACCIÓN. La contracción unilateral desplaza la mandíbula hacia el lado opuesto (diducción = rumiación), la contracción bilateral del músculo mueve la mandíbula hacia delante.

Pterigoideo Interno o Medial Tiene la forma de un cuadrilátero, ubicado por dentro del pterigoideo externo o lateral y por fuera de la faringe. Se extiende desde la fosa pterigoidea a la cara interna del ángulo de la mandíbula. 1. INSERCIONES. Se inserta, en toda la fosa pterigoidea, menos en la fosita escafoidea y la parte posterior de la pared interna de esta fosa. Tiene su origen en: 1) la cara interna

427

Omar Campohermoso Rodríguez del ala pterigoidea externa, 2) la parte anterior del ala interna, 3) el fondo de la fosa pterigoidea, la cara posterior y cara externa de la apófisis piramidal del palatino. Termina insertándose en la cara interna del ángulo de la mandíbula y la parte adyacente de su rama ascendente. 2. IRRIGACIÓN. Arterias: alveolares, bucal y facial. 3. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio pterigoideo interno, ramo del tronco posterior del nervio mandibular (nervio trigémino). 4. ACCIÓN. Desplaza la mandíbula hacia el lado opuesto. Durante la contracción bilateral promueve hacia delante y levanta la mandíbula.

Fascia o Aponeurosis Pterigoideas 1. FASCIA INTERPTERIGOIDEA. Los músculos pterigoideos se encuentran separados entre sí por la fascia o aponeurosis interpterigoidea. Tiene forma cuadrilátera, por lo que presenta: a. BORDE SUPERIOR. Se inserta en los dos labios de la cisura tímpanoescamosa de Glaser, en la prolongación del peñasco (ubicado entre las cisuras petrotimpánica y timpanoescamosa), en la espina del esfenoides y en el borde interno del agujero oval. b. BORDE INFERIOR. Se inserta en la cara interna de la mandíbula y en la língula mandibulae o espina de Spix. c. BORDE POSTERIOR. Es libre y reforzado por el ligamento esfenomandibular, limita con el cuello del cóndilo un orificio llamado ojal retrocondíleo de Juvara, a través del cual pasan los vasos (arteria y vena) maxilares internos y el nervio auriculotemporal. d. BORDE ANTERIOR. Se inserta en el borde posterior del ala externa de la apófisis pterigoides. Esta aponeurosis presenta dos partes: 1) posterior, conocido con el nombre de ligamento esfenomandibular, reforzado por el ligamento timpanomandibular, y 2) anterior, dividido en dos por el ligamento pterigoespinoso o de Civinini (de la espina del esfenoides a la espina pterigoidea). En la parte superior presenta la zona cribosa para los nervios del troco posterior del nervio mandibular, la zona cribosa, permite el paso de los nervios del: tensor del velo y tensor del tímpano. 2. FASCIA PTERIGOTEMPOROMAXILAR. Hoja delgada y resistente de forma cuadrilátera, situada por fuera de la aponeurosis pterigomaxilar, se extiende del cuello del cóndilo a la cara externa de la apófisis pterigoides. Presenta: [206] a. BORDE ANTERIOR. Se inserta en el borde posterior del ala externa de la apófisis pterigoides. b. BORDE SUPERIOR. Se inserta en la base del cráneo desde la apófisis pterigoides hasta la raíz transversa de la apófisis cigomática, por fuera y delante del foramen oval; está reforzado por el ligamento innominado de Hyrtl, tendido desde la espina esfenoidal accesoria a la espina de Civinini o pterigoidea y forma el poro crotafiticobuccinatorio de Hyrtl por donde cursan los nervios temporales profundos. c. BORDE POSTERIOR. Se inserta en la cara interna del cuello del cóndilo. d. BORDE INFERIOR. Es libre e irregular, se aplica a la cara posterior del pterigoideo externo. 206

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Testut L. Latarjet L. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed., Salvat, 1980. t. I, p. 782 - 784

Esfenomandibular o Quinto Masticador

Anatomía Humana Práctica

Músculo de forma fusiforme, ubicado por dentro de la apófisis coronoides de la mandíbula, se extiende de la hendidura esfenomaxilar u orbitaria inferior, a la apófisis coronoides.[207] 1. INSERCIONES. Se origina en la cara externa del ala mayor del esfenoides, en su cara cigomática, detras de la cresta subtemporal y se inserta en la cara interna o medial de la apófisis coronoides. 2. IRRIGACIÓN. Ramas de la arteria temporal profunda anterior. 3. INERVACIÓN. Tronco anterior del nervio mandibular. 4. ACCIÓN. Accesorio del temporal. PAR V – NERVIO TRIGÉMINO El nervio trigémino es un nervio mixto, tiene fibras motoras y sensitivas. La fibra motora inerva los músculos masticatorios. Las fibras sensitivas recogen la sensibilidad general, exteroceptiva, de la cara, cavidad orbitaria, del globo ocular, las fosas nasales, la cavidad bucal y la lengua, y la sensibilidad propioceptiva profunda de los músculos, la articulación temporomandibular y las piezas dentarias; es el nervio más grueso de los pares craneales. [208]

Nervio Trigémino: 1. Origen Real (Pansky). 2. Ramas, A. Oftalmico, B. Maxilar y C. Mandibular (Lindner)

Origen Real y Aparente 1. ORIGEN REAL. a.

b.

207 208

ORIGEN MOTOR. Las fibras motoras se originan en el núcleo motor (principal) masticatorio

que se encuentra en la sustancia gris reticular de la protuberancia, medial al núcleo sensitivo principal. ORIGEN SENSITIVO. Nacen en los receptores sensitivos periféricos, estos convergen al ganglio trigeminal o semilunar o de Gasser.Del ganglio, se dirigen a los núcleos centrales:

Campohermoso O. Músculo Esfenomaxilar. Rev. Cuadernos, Vol. 53, Nº 3; 2008. Snell R. S. Neuroanatomía Clínica, 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1999. p. 441-444

429

Omar Campohermoso Rodríguez

i. NÚCLEO SENSITIVO PRINCIPAL O PONTINO. Recoge la sensibilidad exteroceptiva

del tacto epicrítico de la cara. Se encuentra lateral y posterior al núcleo motor.

ii. NÚCLEO ESPINAL. Se encuentra por debajo del núcleo principal, es una prolongación

caudal de este núcleo, y se extiende hasta la médula espinal. Se relaciona con la percepción del dolor, la temperatura y el tacto. iii. NÚCLEO MESENCEFÁLICO (ACCESORIO). Es el núcleo que recoge la sensibilidad propioceptiva profunda inconsciente de los músculos masticatorios, de la articulación temporomandibular y los dientes; envía sus fibras al cerebelo. Se encuentra lateral al acueducto mesencefálico de Silvio y se extiende hasta el núcleo principal. 2. ORIGEN APARENTE. El origen aparente se halla en la cara lateral del rodete protuberancial a nivel del pedúnculo cerebeloso medio. Las fibras exteroceptivas recogen la sensibilidad general de la cara, cavidad orbitaria, el globo ocular, las fosas nasales, la cavidad bucal el paladar y la lengua, estas fibras nerviosas se dirigen al ganglio trigeminal (de Gasser o semilunar), que se constituye como la primera estación de las vías trigéminales aferentes. Del ganglio se dirigen al tallo encefálico a los núcleos sensitivos del trigémino que se encuentran a lo largo del tallo (núcleo sensitivo principal y espinal), constituyéndose en la segunda estación de este nervio, luego a través del lemnisco trigeminal ascienden al núcleo ventroposteromedial (VPM) del tálamo, tercera estación, de ahí al área poscentral o posrolándico del cerebro. La sensibilidad propioceptiva profunda (cinestesia y presión de los dientes, el periodonto y la capsula articular) se dirigen al núcleo mesencefálico y de éste al cerebelo, el tálamo y núcleos del tallo. El núcleo mesencefálico se relaciona con mecanismos que controlan la fuerza de la mordida. El ganglio trigeminal semilunar de Gasser es una masa nerviosa semilunar, aplanada, situada en la fosita de la cara anterosuperior del peñasco del temporal. Está contenido en una cavidad, la cavidad trigeminal de Gasser y cubierta a manera de un estuche o saco por el denominado cavun de Meckel, resultante de un desdoblamiento de la duramadre. Presenta dos caras, dos bordes y dos extremidades.

Trayecto y Relaciones Desde su origen aparente. Las dos raíces se dirigen hacia delante, arriba y lateralmente, entre el pedúnculo cerebeloso medio y la cara posterosuperior del peñasco, deja una muesca en el borde superior y penetran en la cavidad trigeminal. Las raíces del trigémino encuentran envueltas por las meninges. La raíz motora cursa por debajo de la cavidad trigeminal para dirigirse al agujero o foramen oval.

Ramas y Distribución A. NERVIO OFTÁLMICO El nervio oftálmico es básicamente sensitivo y nace de la parte anterior del ganglio semilunar o trigeminal de Gasser (ver capítulo siguiente). B. NERVIO MAXILAR El nervio maxilar es un ramo motor y sensitivo. Se desprende del borde lateral del ganglio trigeminal de Gasser.

Trayecto El nervio maxilar tiene un trayecto en bayoneta, se dirige adelante, atraviesa el foramen teres o re­dondo mayor o rotundo, penetra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar o fosa pteri­gopalatina,

430

Anatomía Humana Práctica

hasta la extremidad posterior del canal infraorbitario se introduce, por la fisura orbitaria inferior por el canal infraorbitario, luego sigue el conducto infraorbitario y sale a la fosa canina por el agujero infraorbitario y se distribuye en la región geniana, labio superior y palpebral inferior.[209]

Nervio Trigémino: 1. Rama Maxilar (Testut)

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. a. b.

c.

209

RAMO MENÍNGEO MEDIO. Se desprende del maxilar antes de su salida del cráneo y se

distribuye en la duramadre. NERVIO CIGOMÁTICO. Este ramo contiene fibras vegetativas provenientes del facial, del ganglio pterigopalatino o esfenopalatino de Meckel, cursa la fisura orbitaria inferior o esfenomaxilar, se anastomosa con el nervio lagrimal formando un asa, se desprenden: 1) ramos lagrimales destinados a la glándula lagrimal, y 2) el nervio cigomaticotemporal que penetra en el agujero cigomaticoorbitario y da: a) ramo cigomaticofacial para los tegumentos del pómulo y b) un ramo cigomaticotemporal que se distribuye en la región temporal. NERVIO PTERIGOPALATINO(O ESFENOPALATINO). El nervio nace del maxilar en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar o fosa pterigopalatina. Se divide en ramos terminales, que son: i. RAMO ORBITARIO. Se desprenden del nervio esfenopalatino o pterigopalatino a nivel del ganglio, ingresan en la órbita y alcanzan por las suturas de la pared medial de la órbita, inervan la mucosa del seno esfenoidal y las celdas etmoidales posteriores. ii. NERVIOS NASALES POSTERIORES SUPERIORES. Contienen fibras vegetativas (del facial) y sensitivas, en número de tres a cuatro, penetran en las cavidades nasales por el agujero esfenopalatino se ramifican en la mucosa de las conchas nasales superior y media. iii. NERVIO NASOPALATINO. Contiene fibras sensitivas y vegetativas (del facial), ingresa por el orificio esfenopalatino en las cavidades nasales junto con la arteria nasopalatina, cursa el tabique nasal e inerva la mucosa de la bóveda, el tabique de las cavidades nasales. Unidos cursan el tabique y el conducto palatino anterior o incisivo e inerva la mucosa de la parte anterior de la bóveda palatina. iv. NERVIO FARÍNGEO DE BOCK. Cursa por el conducto palatovaginal e inerva la mucosa de la rinofaringe y el orificio de la trompa. v. NERVIO PALATINO MAYOR O ANTERIOR. Cursa por el conducto palatino mayor o

Ibíd. p. 442

431

Omar Campohermoso Rodríguez

posterior, inerva la concha inferior y la mucosa del velo del paladar y de la bóveda palatina. vi. NERVIOS PALATINOS MENORES (MEDIO Y POSTERIOR). Descienden por los conductos pa­ latinos menores o accesorios, y se distribuyen por la mucosa del velo del paladar. Esta rama contiene fibras motoras provenientes del vago o accesorio-espinal (por intermedio del comunicante del vago, y del facial), e inervan los músculos: 1) elevador del velo o periestafilino interno, 2) palatogloso, 3) palatofaríngeo y 4) ácigos de la úvula. d. RAMOS DENTARIOS O ALVEOLARES SUPERIORES POSTERIORES. En número de dos o tres perforan la tuberosidad maxilar e inervan los dientes molares superiores y a la mucosa del seno maxilar. e. RAMO DENTARIO O ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO. Nace del nervio infraorbitario, en el canal, desciende en el espesor de la pared anterolateral del seno maxilar hasta la parte media del plexo dentario superior. f. RAMO DENTARIO O ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR. Nace del infraorbitario, se introduce en el conducto dentario o alveolar superior anterior e inerva las raíces de los incisivos y del cani­no; la mucosa de la parte anterior del meato nasal inf­erior. 2. RAMOS TERMINALES. El nervio infraorbitario sale por el foramen infraorbitario y se divide en: 1) ascendentes o palpebrales, 2) descendentes o labiales e 3) internos o nasales.

Territorio Funcional del Nervio Maxilar El nervio maxilar recibe la sensibilidad general de la mejilla, del párpado inferior, del ala de la nariz y del labio superior. Sus ramos profundos conducen la sensibilidad de la mucosa de la parte inferior de las cavi­dades nasales o área respiratoria, de las raíces dentarias y de las encías del maxilar. Sus ramos intracraneales inervan la duramadre temporal y parietal, así como la arteria meníngea media. Las fibras vegetativas parasimpáticas, provienen del nervio facial, para la sec­reción lagrimal y mucosa de la cavidad nasal. C. NERVIO MANDIBULAR El nervio mandibular es un ramo motor y sensitivo. Nace del bode convexo del ganglio trigeminal de Gasser, la raíz motora cursa por debajo del ganglio.

Nervio Trigémino: 1. Rama Maxilar (Testut)

432

Trayecto y Relaciones

Anatomía Humana Práctica

El nervio mandibular se dirigen hacia el foramen oval, envuelta por la duramadre, en el foramen se relaciona con la arteria meníngea menor o accesoria. Por debajo del foramen se relaciona con la aponeurosis o fascia interpterigoidea, el ganglio ótico de Arnold. El nervio se divide en tres troncos: 1) anterior, 2) posterior e 3) inferior, además de un ramo recurrente.

Distribución 1. RAMOS COLATERALES. a.

RAMO RECURRENTE MENÍNGEO. Sensitivo se introduce a la cavidad craneal por el

foramen oval y el redondo menor o espinoso, junto con la arteria meníngea media. 2. RAMOS TERMINALES. a. TRONCO ANTERIOR. Tronco de los temporales. El tronco anterior es motor y sensitivo proporciona tres ramos: 1) el nervio tem­ porobucal, 2) el nervio temporal profundo medio y 3) el nervio temporomasetérico. Estos tres ramos cursan por el porus crotaficobuccinador de Hyrtl. i. NERVIO TEMPOROBUCAL. Se dirige hacia delante en inferior, cursa en medio de los dos fascículos del músculo pterigoideo externo o lateral al cual lo inerva, y se divide: 1. RAMO ASCENDENTE O NERVIO TEMPORAL PROFUNDO ANTERIOR (MOTOR). Inerva el músculo temporal. 2. RAMO DESCEN­DENTE O NERVIO BUCAL (SENSITIVO). Desciende por detrás de la tuberosidad maxilar y por dentro del musculo temporal. Inerva la piel de la mejilla y la mucosa perforando antes al músculo buccinador. ii. NERVIO TEMPORAL PROFUNDO MEDIO. El temporal profundo medio (motor), se dirige lateral al músculo pterigoideo externo o lateral, rodea la cresta subtemporal o esfenotemporal e inerva el músculo temporal. iii. NERVIO TEMPOROMASETERICO. También motor, se dirige lateral al músculo pterigoideo externo o lateral, rodea la cresta subtemporal o esfenotemporal y se divide: 1. RAMO ASCENDENTE O NERVIO TEMPORAL PROFUNDO POSTERIOR. Que inerva al temporal. 2. RAMO LATERAL O NERVIO MASETÉRICO. Sale por la escotadura sigmoidea o mandibular e inerva al músculo masetero. b. TRONCO POSTERIOR. Tronco de los tensores, eminentemente motor, corto, cruza al ganglio ótico y se distribuye en los tres músculos del mismo nombre: i. NERVIOS DEL PTERIGOIDEO INTERNO O MEDIAL. ii. NERVIO DEL TENSOR DEL VELO DEL PALADAR O PERIESTAFILINO EXTERNO. iii. NERVIO DEL MÚSCULO DEL TENSOR DEL TÍMPANO O DEL MARTILLO.

Los nervios cruzan la zona cribosa de la fascia interpterigoidea. c.

TRONCO INFERIOR. Está constituido por: i. NERVIO DENTARIO O ALVEOLAR INFERIOR. Se dirige hacia el conducto dentario

de la mandíbula junto con la arteria dentaria o alveolar inferior, entre la fascia interpteri­goidea y el músculo pterigoideo interno o medial, inerva toda la arcada dentaria inferior y sale por el foramen mentoniano y se divide en dos ramas: 1) una ascendente que inerva el labio inferior y 2) otra descendente que inerva la piel del mentón. ii. NERVIO MILOHIOIDEO. Este nervio se origina del dentario o alveolar inferior por encima del foramen mandibular y cursa por el surco del milohioideo, inerva al músculo milohioideo y al vientre anterior del digástrico. iii. NERVIO LINGUAL. Desciende por delante del nervio alveolar inferior, presenta una concavidad anterior. Se relaciona con los músculos pterigoideos, recibe fibras vegetativas parasimpáticas de la cuerda del tímpano, proveniente del facial, se

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Omar Campohermoso Rodríguez

dirige al surco gingivolingual, discurre por encima de la glándula submandibular, emite ramos vegetativos al ganglio submandibular, cruza después el conducto de Wharton o submandibular e inerva la lengua. El ganglio submandibular inerva con fibras vegetativas y sensitivas a las glándulas submandibular y sublingual. iv. NERVIO AURICULOTEMPORAL. (Es considerado como ramo terminal). El nervio auriculotemporal es un nervio sensitivo y vegetativo, recibe fibras parasimpáticas del ganglio ótico de Arnold, provenientes del glosofaríngeo, forma un ojal a la arteria meníngea media (de cual recibe fibras simpáticas) y sale de la cavidad pterigomaxilar o infratemporal por el ojal retrocondíleo de Juvara. Acompañado de los vasos maxilares ingresa a la región parotídea inervándola a la gandula con fibras vegetativas y sensitivas; inerva, además, a la articulación temporomandibular, a la oreja, al conducto auditivo externo, a la membrana timpánica, asciende por delante del trago para inervar la piel de la región temporal.

Territorio Funcional del Nervio Mandibular El nervio recoge la sensibilidad general de la piel de la región temporal, del labio inferior, del mentón, la mucosa bucal, la arcada dentaria inferior, del pabellón aurícula, del conducto auditivo externo, de la membrana timpánica y de la legua. La rama motora inerva a todos los músculos masticatorios, al tensor del velo, al tensor del tímpano, milohioideo y vientre anterior del digástrico. Además, las ramas vegetativas del facial, cursan por la cuerda del tímpano, aprovechan el nervio lingual para inervar las glándulas submandibular y sublingual. Las fibras vegetativas del glosofaríngeo, a través del auriculotemporal, inerva a la parótida. ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL La arteria temporal superficial, es la rama de bifurcación superficial de la carótida externa, nace a nivel del cuello del cóndilo del maxilar inferior o mandíbula, representa la continuación de la arteria carótida externa. En principio se dirige hacia arriba pasa por el espesor de la glándula parótida (entre el meato acústico externo y la cabeza mandibular), luego se coloca superficialmente debajo de la piel; entre el trago (por detrás) y la articulación temporomandibular (por delante).

Distribución 1.

RAMAS COLATERALES. a. RAMOS PAROTÍDEOS. Nacen en el espesor de la glándula parótida. b. ARTERIA TRANSVERSAL DE LA CARA O FACIAL TRANSVERSA. Nace cerca del cuello del

c.

d. 2.

cóndilo y se dirige hacia delante, por debajo de la apófisis cigomática y por encima del conducto parotídeo de Stenón, hasta alcanzar la cara externa del músculo buccinador, irriga a éste músculo y al carrillo de la boca. ARTERIA CIGOMATICAORBITARIA. Nace por arriba de la anterior, se dirige hacia delante por encima del arco cigomático y alcanza la porción externa del orbicular de los párpados, donde se anastomosa con las palpebrales. TEMPORAL PROFUNDA MEDIA. Es un ramo inconstante. Nace por encima del arco cigomático y alcanza el músculo temporal, a través de la aponeurosis temporal.

RAMAS TERMINALES. a. ARTERIA ANTERIOR O FRONTAL. Se dirige hacia al tuberosidad del hueso frontal, irriga

b.

434

los músculos, la piel y el pericráneo; se anastomosa con su homónima del lado opuesto y las arterias supraorbitaria y frontal interna. ARTERIA POSTERIOR O PARIETAL. Se dirige hacia arriba y atrás por la cara lateral de la cabeza. Se localiza superficial a la aponeurosis temporal y se anastomosa con la arteria contralateral y las arterias: auricular posterior y occipital.

ARTERIA MAXILAR

Anatomía Humana Práctica

La arteria maxilar es la rama de bifurcación profunda de la carótida externa. Recorre la región pterigomaxilar hasta el agujero esfenopalatino.[210] Es una arteria muy flexuosa, ingresa a la región pterigomaxilar a través del ojal retrocondileo de Juvara (formado por el cuello del cóndilo y el ligamento esfenomaxilar), en este punto la arteria se sitúa por debajo de la vena y está por debajo del nervio auriculotemporal. Alcanza el trasfondo de la fosa pterigomaxilar por medio de dos caminos: 1) variedad profunda, aquí alcanza la cara interna del músculo pterigoideo externo atravesando el intersticio que separa los dos haces de éste músculo; y 2) la variedad externa o superficial, donde contornea el borde inferior del pterigoideo externo y cursa sobre su cara externa hasta el trasfondo. Cerca de la entrada del trasfondo, describe una curva de convexidad anterior, la que se relaciona con la tuberosidad del maxilar. Posteriormente entra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar, por debajo del nervio maxilar; y así alcanzar el agujero esfenopalatino (denominándose de la misma manera).

Arteria Carótida Externa: 1. Teporal Superficial y 2. Maxilar (Bouchet)

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. La arteria maxilar interna da origen a catorce ramas, las cuales se agrupan en cuatro grupos: 1) las que nacen por dentro del pterigoideo externo o lateral, 2) las que nacen por debajo de éste, 3) por fuera, y 4) las que nacen en el trasfondo.[211] a.

PRIMER GRUPO. i. ARTERIA TIMPÁNICA ANTERIOR. Penetra en la caja del tímpano por la cisura

petrotimpánica de la cisura tímpanoescamosa de Glaser. Se ramifica en la caja del tímpano. ii. ARTERIA MENÍNGEA MEDIA. Asciende por dentro del pterigoideo externo o lateral, pasa por un ojal formado por el nervio auriculotemporal e ingresa al cráneo por el formen espinoso o agujero redondo menor. Irriga la pared lateral de la cavidad craneal. Da pequeñas ramas en el hiato del petroso mayor o de Falopio. Se anastomosa con la estilomastoidea (rama de la auricular posterior). Sus ramas discurren por los canales conocidos como nervaduras de la hoja de higuera. Presenta dos ramas principales: 1. RAMA ANTERIOR (FRONTAL). A nivel del ángulo anteroinferior da una rama, denominada rama media.

210 211

Rouviere H. Anatomía Humana, Op. Cit., p. 226 - 228 Nemotécnico: 1º TiMeMe, 2º DeMaPteTe, 3º BuTeAlIn, 4º PaViPte (2º AlMaPteTe, 4º PaPtePtep).

435

Omar Campohermoso Rodríguez

2. RAMA POSTERIOR (PARIETAL). Se ramifica sobre la escama del temporal y la parte

inferior del parietal iii. ARTERIA MENÍNGEA ACCESORIA O MENOR. Es una rama inconstante, ingresa por

el agujero oval, por detrás y por fuera del nervio mandibular. Irriga el ganglio de Gasser y la duramadre vecina. b.

SEGUNDO GRUPO. i. ARTERIA DENTARIA INFERIOR O ALVEOLAR. Sus ramas son: 1. ARTERIA DEL NERVIO LINGUAL. Rama que se une al nervio. 2. ARTERIA MILOHIOIDEA. Cursa el suco milohioideo. 3. RAMAS ÓSEAS. Para la mandíbula. 4. RAMAS DENTARIAS. Para las raíces de los molares. 5. RAMA MENTONIANA. Es una de sus dos ramas terminales. Sale por el agujero

mentoniano e irriga las partes blandas del mentón y el labio inferior. 6. RAMA INCISIVA. Rama terminal que continúa la dirección de la arteria dentaria.

Irriga a las raíces del canino y de los incisivos. ii. ARTERIA MASETERINA. Irriga al músculo masetero cursando la escotadura de la

rama mandibular. iii. ARTERIA TEMPORAL PROFUNDA POSTERIOR. Sube por la cara externa del

pterigoideo externo y se ramifica en la parte posterior del músculo temporal. c.

iv. ARTERIAS PTERIGOIDEAS. Irrigan a los músculos pterigoideos. TERCER GRUPO. Nacen a nivel de la tuberosidad el maxilar. i. ARTERIA BUCAL. Destinada al buccinador y las partes de la mejilla. ii. ARTERIA TEMPORAL PROFUNDA ANTERIOR. Irriga la parte anterior del músculo

temporal. iii. ARTERIA ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR. Se introducen en los conductos

dentarios posteriores, e irrigan el seno maxilar y las raíces molares. iv. ARTERIA INFRAORBITARIA. Recorre el canal y el conducto infraorbitarios, emerge

por el agujero suborbitario. Irriga el párpado inferior y la mejilla. d.

e.

CUARTO GRUPO. i. ARTERIA PALATINA DESCENDENTE O PALATINA SUPERIOR.

Desciende por el conducto palatino posterior. irriga el velo del paladar y la bóveda palatina. Uno de sus ramos se anastomosa a nivel del conducto palatino anterior con la terminación de la rama interna de la esfenopalatina. ii. ARTERIA VIDIANA O DEL CONDUCTO PTERIGOIDEO. Recorre el conducto vidiano o pterigoideo e irriga la bóveda de la faringe. iii. ARTERIA PTERIGOPALATINA. Irriga la mucosa de la bóveda de la faringe. RAMAS TERMINALES. Se continua con la arteria esfenopalatina, ingresa a la fosa nasal del lado correspondiente por la parte inferior del agujero esfenopalatino. Termina dividiéndose en dos ramas: interna o nasopalatina que irriga el tabique de las fosas nasales y una rama externa que irriga la pared externa, los cornetes superior, medio e inferior. VENA MAXILAR

El plexo venoso pterigoideo es una red venosa que se encuentra por detrás de la tuberosidad del hueso maxilar; recibe las venas afluentes como las temporales profundas, pterigoideas, alveolares, maseterinas y meníngeas medias. La vena maxilar drena a ésta red venosa y discurre medialmente al cuello del hueso de la mandíbula (ojal retrocondíleo de Juvara) e ingresa en la celda o logia parotídea. Forma, segun la escuela latina, con la temporal superficial la vena yugular externa.[212] 212

436

Ibíd. p. 247

Anatomía Humana Práctica

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (Bicondílea)

La articulación temporomandibular es del género de las bicondíleas, permite loa movimientos de propulsión, retropulsión, ascenso y descenso de la mandíbula.[213]

Superficie Articular: 1. Cavidad Glenoidea (Testut), 2. Menisco Articular y Códilo Articular

Superficies Articulares 1.

SUPERFICIE TEMPORAL. Comprende: a. TUBÉRCULO ARTICULAR O CÓNDILO DEL TEMPORAL. Está constituido por la raíz

b.

2.

SUPERFICIE MANDIBULAR. a. APÓFISIS CONDILARES O SUPERFICIE MANDIBULAR. Está constituido por los cóndilos

b.

213

transversa de la apófisis cigomática, la cual es convexa (cilindroide) de adelante hacia atrás y tiene una orientación inferolateral. CAVIDAD GLENOIDEA O FOSA ARTICULAR O FOSA MANDIBULAR. Se localiza por detrás del cóndilo y por delante del conducto auditivo externo. Es una depresión profunda, de forma elipsoidal, con el eje mayor orientado hacia atrás y adentro. Es limitada por el cóndilo (hacia delante); la cresta petrosa y la apófisis vaginal (hacia atrás); la raíz longitudinal de la apófisis cigomática (por fuera) y la espina del esfenoides (por dentro). La cavidad glenoidea se encuentra subdividida, por la cisura de tímpanoescamosa de Glaser, en dos: 1) anterior, articular y 2) posterior, extraarticular.

o las cabezas de la mandíbula; son dos eminencias ovoideas o elipsoidales, unidas al cuerpo del hueso por una porción estrecha denominada cuello. Los cóndilos o cabezas de la mandíbula presentan una vertiente anterior que mira hacia arriba y adelante, y otra vertiente posterior que mira hacia arriba y atrás (albardilla); ambas se encuentran separadas por un borde romo casi transversal y cubierto por tejido fibroso. Cada cóndilo mide de 20 a 22 mm, su eje se dirige de atrás hacia adelante y adentro, tienen un ángulo entre sí de 150 a 160°. MENISCO INTERARTICULAR O DISCO ARTICULAR. La superficie articular del temporal no se adapta directamente al cóndilo del maxilar inferior o de la mandíbula o cabeza mandibular, para tal efecto, requiere de un menisco interauricular, de forma elíptica, contorneada en S itálica en los cortes sagitales y de eje mayor paralelo al del cóndilo. Se la compara con una lente bicóncava con dos caras, dos bordes y dos extremidades:

Figín M. Garino R. Anatomía Odontológica. 2º ed. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1986. p. 35 - 47

437

Omar Campohermoso Rodríguez

i. CARA ANTEROSUPERIOR. Presenta las siguientes caracterísitcas: 1. POR DELANTE. El menísco es cóncavo y está en relación con el cóndilo del temporal. 2. POR DETRÁS. Es convexa y corresponde a la cavidad glenoidea. ii. CARA POSTEROINFERIOR. Es cóncava en toda su extensión, puede cubrir todo el cóndilo o solamente la vertiente anterior de él. iii. BORDES. El borde posterior (3 a 4 mm) es más grueso que el anterior (1 a 2 mm). iv. EXTREMIDADES. La extremidad externa o lateral del menísco es más gruesa que la interna o medial y ambas se encuentran dobladas hacia abajo, emitiendo prolongaciones fibrosas que las fijan a las partes laterales del cuello del cóndilo o cabeza mandibular.

Articulación Temporomandibular: 1. Ligamento Lateral, 2. Ligamento Esfenomandibular (Quiroz)

Medios de Unión 1. CÁPSULA ARTICULAR. Es un manguito o cono fibroso que se dispone de la siguiente manera: a. INSERCIÓN TEMPORAL. Se inserta: i. POR DELANTE. En la raíz transversa de la apófisis cigomática. ii. POR DETRÁS. En el labio anterior de la cisura tímpanoescamosa de Glaser. iii. POR FUERA. En el tubérculo cigomático y en la raíz longitudinal de la apófisis cigomática. iv. POR DENTRO. En la base de la espina del esfenoides. b. INSERCIÓN MANDIBULAR. Se inserta en el cuello del cóndilo, descendiendo más en su parte posterior que en la anterior. La superficie interna de la cápsula articular, es recubierta por la sinovial, sirve de inserción al reborde del menisco, dividiendo de ésta manera la cavidad articular en una porción suprameniscal y otra inframeniscal. 2. LIGAMENTOS. Son: a. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (LATERAL). Se inserta: 1) por arriba, en el tubérculo cigomático anterior y en la porción contigua de la raíz longitudinal; y 2) por abajo, en la parte posteroexterna del cuello del cóndilo o cuello mandibular. b. LIGAMENTO LATERAL INTERNO (MEDIAL). Se inserta: 1) hacia arriba, por fuera de la base de la espina del esfenoides, en la cisura petroescamosa y en la extremidad interna de la cisura de Glaser; y 2) hacia abajo, en la porción posterointerna del cuello del cóndilo o cuello mandibular.

438

c.

Anatomía Humana Práctica

LIGAMENTOS AUXILIARES O ACCESORIOS. Son pseudoligamentos: i. LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR O LIGAMENTO LATERAL INTERNO LARGO DE MORRIS. (Es un artificio de disección de la aponeurosis interpterigoidea). Se

inserta: por arriba, en la porción externa de la espina del esfenoides y en la parte más interna del labio anterior de la cisura de Glaser. Por abajo, en el vértice y en el borde posterior de la língula mandibulae o espina de Spix. Durante su descenso cubre al ligamento lateral interno. ii. LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR. (Es el residuo fibroso de un fascículo muscular). Se inserta: 1) por arriba, cerca del vértice de la apófisis estiloides; y 2) por abajo, en el tercio inferior del borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula.

iii. RAFE O LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR O APONEUROSIS BUCCINATOFARINGEA.

Es la convergencia de dos inserciones musculares; buccinador y constrictor superior de la faringe). Es un puente aponeurótico que se extiende desde el gancho del ala o lámina interna de la apófisis pterigoides hasta la parte posterior del reborde alveolar de la mandíbula (labio interno del trígono retromaleolar), presta inserción al músculo buccinador por delante y al constrictor superior de la faringe por detrás. 3. SINOVIAL. En la mayoría de los casos es doble: 1) suprameniscal o temporomeniscal e 2) inframeniscal o maxilomeniscal. Ambas recubren la cápsula correspondiente por su cara interna y terminan por un lado en el lugar de inserción del menisco sobre la cápsula, y por el otro, en el borde del revestimiento fibroso de la superficie articular correspondiente. 4. IRRIGACIÓN. Provienen de las ramas de la temporal superficial, timpánica, meníngea media, auricular posterior, palatina ascendente y faríngea superior. 5. INERVACIÓN. Proceden de la auriculotemporal y del maseterino (V par craneal).

Movimientos Mandibulares Son 11 movimientos, agrupados en 5 pares y 1 impar, resultante de la combinación de todos ellos. 1. PAR I, DE TRAYECTORIA INICIAL VERTICAL Y DESCENDENTE. a. DESCENSO. Los dientes se hallan en oclusión céntrica y la maxila y la mandíbula en relación céntrica. La mandíbula desciende gracias a los músculos infrahioideos. b. ASCENSO. O movimiento de reposición oclusal, gracia a los músculos temporal, masetero y pterigoideo interno 2. PAR II, DE TRAYECTORIA INICIAL HORIZONTAL Y ANTERIOR. a. PROPULSIÓN. La mandíbula se proyecta hacia delante por la contracción de los pterigoideos externos y haces anteriores del temporal. b. RETROPULSIÓN. De reposición, la mandíbula vuelve hacia atrás y arriba, gracias a las fibras horizontales del temporal y fibras profundas del masetero. 3. PAR III, DE TRAYECTORIA INICIAL HORIZONTAL Y TRANSVERSAL. a. LATERALIDAD CENTRÍFUGA. El mentón se desplaza a una de los lados del plano sagital. Por la contracción unilateral del pterigoideo externo. b. LATERALIDAD CENTRÍPETA. De reposición, la mandíbula se alinea al plano sagital gracias a la contracción del músculo temporal del mismo lado. 4. PAR IV, DE TRAYECTORIA INICIAL VERTICAL Y ASCENDENTE. a. INTRUSIÓN. Oclusión sostenida por la contracción de los músculos elevadores. b. EXTRUSIÓN. Relajación de la oclusión. 5. PAR V, DE TRAYECTORIA INICIAL HORIZONTAL Y POSTERIOR. a. RETRUSIÓN. Coaptación del cóndilo mandibular en la cavidad glenoidea por la contracción de los músculos elevadores. b. PROTRUSIÓN. Relajación de los músculos elevadores. 6. IMPAR. MOVIMIENTO COMBINADO. a. CIRCUNDUCCIÓN. Movimiento combinado de todos los anteriores.

439

Omar Campohermoso Rodríguez

Estos pares son agrupados, de acuerdo con la orientación que los músculos impriman a la mandíbula, en simétricos y asimétricos. Cuando las fuerzas actúan en forma idéntica en cada hemimandíbula, el punto mentoniano se desplaza sin abandonar el plano sagital y los diversos puntos mandibulares simétricos recorren iguales trayectorias; estas trayectorias se inscriben por ello en dos direcciones del espacio (el punto mentoniano se dirige hacia abajo y atrás en el descenso, hacia abajo y adelante en la propulsión). Por ello los movimientos simétricos, los correspondientes a los pares I, II, IV y V, son asimismo bidimensionales. En el par III, movimientos de lateralidad, las acciones musculares son distintas en cada hemimandíbula y por ello resulta un movimiento asimétrico, con el punto mentoniano desplazándose hacia abajo, adelante y uno de los lados, inscribiendo una trayectoria tridimensional. Puede ensayarse otro tipo de agrupamiento basado en el mantenimiento del contacto dentario antagonista; cuando así sucede, el movimiento se denomina deslizante, en relación con el desplazamiento de los elementos dentarios inferiores sobre los del arco superior. El único par que no participa de esta condición es el de descenso y ascenso (Par I).

440

Anatomía Humana Práctica

21º Lección

Segunda Parte Órgano de la visión, Órbita

441

Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Región Orbitaria: • • • •

Huesos: Cavidad orbitaría. Músculos: Elevador del párpado. rectos y oblicuos. Vasos: Arteria y vena oftálmica. Nervios III, IV, VI par y oftálmico.

Objetivos de la práctica: • • • •

Identificar y describir el origen real y aparente del nervio III, IV, VI par craneal y oftálmico, sus ramas colaterales y terminales. Identificar y describir los músculos elevador del párpado, rectos y oblicuos. Identificar y describir la arteria maxilar oftálmica y sus ramas colaterales y terminales. Delimitar las paredes de la cavidad orbitaria.

Tarea Teórica; 1. Dibujar el origen real, aparente y las ramas colaterales y terminales de los nervios III, IV y VI par. 2. Indicar las funciones de los núcleos Edinger Wesphal y Perlia. 3. Indicar y describir las inserciones de los músculos elevador del párpado, rectos y oblicuos. 4. Indicar y graficar las ramas colaterales y terminales de la arteria oftálmica e indicar su nemotecnia. 5. Indicar los elementos óseos que forman las paredes de la fosa orbitaria.

442

Anatomía Humana Práctica

Órgano de la Visión CAVIDADES ORBITARIAS U ORBITAS Las órbitas son dos cavidades que se encuentran situadas por arriba y por fuera de las fosas nasales, entre la parte anterior del piso craneal y el macizo facial. Contienen al aparato de la visión (globos oculares, sus músculos, nervios, vasos sanguíneos y tejido adiposo). Cada órbita tiene la forma de una pirámide cuadrangular, con la base hacia delante y el vértice hacia atrás.[214]

Relaciones de la Orbita 1. 2. 3. 4.

HACIA ARRIBA. Con la fosa craneal anterior y en general con el seno frontal. HACIA FUERA. Con la fosa temporal (por delante) y la fosa craneal media (por detrás). HACIA ATRÁS. Con el seno maxilar. HACIA ADENTRO. Con las celdillas etmoidales y, en general, con el seno etmoidal

Cada órbita presenta cuatro paredes: 1) superior o bóveda orbitaria, 2) inferior o piso de la órbita, 3) interna y 4) externa. Cuatro bordes o ángulos (superointerno, inferointerno, superoexterno e inferoexterno), una base y un vértice:

Paredes Las paredes lateral y medial de cada orbita forman 45º y las paredes laterales forman 90º: 1. PARED

SUPERIOR O BÓVEDA ORBITARIA O TECHO. Tiene

una forma triangular, cóncava y constituida por la lámina horizontal u orbitaria del frontal (adelante) y el ala menor del esfenoides (atrás). Esta pared presenta lo siguiente: a) la fosa de la glándula lagrimal, b) la fosita troclear (punto de fijación de la polea de reflexión del oblicuo superior o mayor) y c) la sutura frontoesfenoidal.

2. PARED INFERIOR O PISO DE LA ORBITA. También de forma triangular. Está constituida por: la cara orbitaria de la apófisis cigomática o piramidal del maxilar, la cara interna de la apófisis orbitaria del hueso malar o cigomático, la carilla superior de la superficie no articular de la apófisis orbitaria del palatino. Esta pared presenta: a) las suturas entre el maxilar superior, con el hueso malar (por fuera) y la apófisis orbitaria del palatino (por atrás); b) el canal infraorbitario. Esta pared separa la cavidad orbitaria del seno maxilar subyacente. 3. PARED INTERNA O MEDIAL. De forma cuadrilátera, es delgada y frágil. Está formada por: 1) la apófisis frontal o ascendente del maxilar, 2) el lagrimal o unguis, 3) el hueso plano o lámina orbitaria del etmoides (lámina papirácea) y 4) la parte anterior de la cara lateral del cuerpo del esfenoides. 214

Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005, t. I, p. 348

443

Omar Campohermoso Rodríguez

Esta pared presenta: a) tres suturas verticales que corresponden a los huesos que la conforman, b) el canal lagrimal, misma que está limitado por la cresta lagrimal anterior (hueso maxilar) y cresta lagrimal posterior (hueso lagrimal), la parte media de este canal presenta la sutura maxilolagrimal. La pared interna esta relacionada con las fosas nasales y sus cavidades anexas (celdillas etmoidales y el seno esfenoidal). Los agujeros etmoidales anterior y posterior, son pequeños orificios que se encuentran en la unión de la pared interna con el techo de la órbita; por ellos pasan los nervios y arteria del mismo nombre a la fosa craneal anterior. 4. PARED EXTERNA O LATERAL. De forma triangular. Está formada por el hueso malar o cigomático y el ala mayor del esfenoides, junto con una pequeña porción del frontal. La pared externa presenta varios orificios (uno o dos para el nervio cigomático, y uno para la rama orbitaria de la arteria meníngea media).

Ángulos o Aristas 1. ÁNGULO SUPEROINTERNO. Este ángulo presenta la sutura entre el frontal y la apófisis frontal o ascendente del maxilar; el lagrimal con el maxilar y el hueso plano. A nivel de la sutura frontoetmoidal, se encuentran los conductos etmoidales anterior y posterior. 2. ÁNGULO INFEROINTERNO. Angulo muy obtuso que en su parte anterior presenta el orificio superior del conducto lacrimonasal, el hamulus lacrymalis (gancho del lagrimal) y por detrás presenta las suturas lagrimomaxilar, etmoidomaxilar y esfenopalatina. 3. ÁNGULO SUPEROEXTERNO. En su parte anterior presenta la fosa lagrimal, por detrás se encuentra la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal (limitada hacia abajo por el borde superior de la cara orbitaria del ala mayor del esfenoides y hacia arriba por el ala menor; su extremo externo es limitado por un pequeño sector del borde del frontal. La porción más ancha o interna de ésta hendidura, da paso a los pares craneales III, IV y VI, a las tres ramas del nervio oftálmico (ramo del V par craneal) y a las venas oftálmicas. 4. ÁNGULO INFEROEXTERNO. Constituida por la apófisis orbitaria del malar y la fisura orbitaria inferior o hendidura esfenomaxilar (limitada hacia arriba por el ala mayor del esfenoides y por el maxilar hacia abajo). Esta hendidura comunica con las fosas infratemporal y pterigopalatina, Da paso al nervio maxilar o infraorbitario, al nervio cigomático y a la arteria infraorbitaria.

Base Tiene una forma cuadrilátera de 40 mm de ancho por 35 mm de altura. Su contorno es denominado borde o reborde orbitario.[215] El borde orbitario es fácilmente palpable en la persona viva. Está constituido principalmente por tres huesos (frontal, malar y maxilar superior), separados por tres suturas; el hueso lagrimal, también contribuye a su formación. El borde orbitario se subdivide en cuatro porciones: 1) supraorbitaria, 2) externa, 3) infraorbitaria y 4) interna. 1. BORDE SUPRAORBITARIO. Se encuentra constituido por el frontal. En éste borde se evidencia: la escotadura supraorbitaria para la arteria supraorbitaria y el ramo lateral del nervio supraorbitario; y la escotadura frontal interna para la arteria supratroclear y el ramo medial del nervio supraorbitario. 2. BORDE EXTERNO O LATERAL. Está conformada por la apófisis cigomática del frontal y la apófisis frontal del malar. Este borde, debido a que presenta una concavidad anterior, permite que la extensión del campo visual en el lado temporal sea mayor. En éste borde se aprecia el tubérculo orbitario del hueso malar, en el que se inserta el ligamento palpebral externo. 3. BORDE INFRAORBITARIO. Está compuesto por el hueso cigomático o malar y el maxilar. Es posible observar una sutura infraorbitaria, que señala la línea de cierre del conducto 215

444

Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica, 8º ed. Barcelona: Ed. Salvat S. A.; 1979. t. I, p. 386

Anatomía Humana Práctica

infraorbitario. Aproximadamente a unos 0,5 a 1 cm del borde infraorbitario se abre el conducto infraorbitario (que da paso hacia la cara, a la arteria y nervio homónimos). 4. BORDE INTERNO O MEDIAL. Está formado por los huesos: frontal, maxilar y lagrimal o unguis. El borde infraorbitario se continúa hacia arriba con la cresta lagrimal anterior de la apófisis frontal del maxilar y el borde supraorbitario se continúa hacia abajo con la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal o unguis. Por lo tanto, en éste borde se aprecia la fosita del saco lagrimal (limitado por las crestas ya mencionadas). Esta fosita se continúa hacia abajo (por el suelo de la órbita), con el conducto lacrimonasal, formado por el maxilar (hacia fuera), el lagrimal y la concha nasal inferior (hacia adentro); da paso al conducto lacrimonasal, la cual se extiende desde el saco lagrimal a la parte anterior del meato inferior de la cavidad nasal. En la cresta lagrimal anterior se inserta el ligamento palpebral interno y el orbicular de los párpados. En la cresta lagrimal posterior se insertan la porción lagrimal del músculo orbicular, el tabique orbitario y el tendón reflejo del ligamento palpebral interno.

Vértice y Eje 1. VÉTICE. Corresponde a la extremidad interna o medial de la fisura orbitaria superior o

hendidura esfenoidal. A este nivel se encuentra un surco cuyo labio anterior constituye el tubérculo infraóptico. En estas dos estructuras se inserta el tendón común o anillo de Zinn. 2. EJE. El eje mayor de la orbita es oblicuo, medial, y posterior, mide aproximadamente 4.5 cm de longitud, y forman un ángulo de 45º entre los dos ejes de las orbitas.

Periostio Orbitario Los huesos de la órbita se encuentran recubiertos por el periostio orbitario o periórbita. La periórbita se continúa en el conducto óptico y en la fisura orbitaria superior con la capa perióstica de la duramadre (constituye la hoja externa de la duramadre). PAR III – NERVIO OCULOMOTOR El nervio motor ocular común u oculomotor es un nervio mixto, motor y vegetativo. Sus fibras motoras inervan a los músculos de la cavidad orbitaria, excepto al oblicuo supe­rior o mayor y al recto externo o lateral. Sus fibras vegetativas inervan al esfínter de la pu­pila, a las fibras musculares anulares del iris y a los músculos del aparato suspensorio del cristalino.[216]

Origen Real y Aparente 1. ORIGEN REAL.

MOTOR. La fibras motoras se origina en el núcleo motor que se encuentra en la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo o conducto de Silvio, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos superiores, por detrás del núcleo rojo de Stilling.

a. NÚCLEO

i. SEGMENTO

ANTERIOR.

La porción anterior del núcleo motor proporciona fibras motoras des­tinadas a los músculos: elevador del párpado superior y recto superior

216

Richard S. Snell, Neuroanatomía Clínica, 4ta edición, Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires. 1999. p 438

445

Omar Campohermoso Rodríguez

ii. SEGMENTO MEDIO. La parte media, emite fibras motoras musculares para el recto

medial;

iii. SEGMENTO POSTERIOR. La parte posterior, emite fibras motoras para el oblicuo

inferior y el recto inferior.

b. NÚCLEOS VEGETATIVOS. Las fibras vegetativas se originan de dos núcleos: i. IRIDOCONSTRICTOR. El iridoconstrictor de Edinger Wesphal. ii. ACOMODACIÓN. El de la acomodación visual de Perlia.[217] 2. ORIGEN APARENTE. Todas es­tas fibras se unen en delgados filetes radiculares que atraviesan

el tegmento mesencefálico y sa­len del neuroeje a lo largo del surco que separa el pedúnculo cerebral de la sustan­cia perforada posterior.

Trayecto Después de emerger del pedúnculo cerebral, el nervio óculomotor se dirige oblicuamente hacia delante, afuera y algo arriba, hacia el lado externo de la apófisis clinoides posteriores; pasa por una escotadura que se encuentra por debajo de las apófisis clinoides posterior del dorso de la silla turca. Cursa la pared superior del seno cavernoso, en el espesor de la pared externa del seno y a nivel de la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior se divide en dos ramas terminales: superior e inferior, las cuales ingresan a la órbita atravesando el anillo tendinoso común o anillo de Zinn.

Relaciones 1. DESDE SU ORIGEN HASTA LA PARED DEL SENO CAVERNOSO. El nervio oculomotor atraviesa el tejido subaracnoideo, sobre la arteria cerebelosa superior y debajo de la arteria cerebral posterior, la aracnoides y el espacio subaracnoideo. Se sitúa entre los pedúnculos cerebrales y el plano basilar. 2. EN LA PARED LATERAL DEL SENO CAVERNOSO. El oculomotor se encuentra en el espesor de la lámina fibrosa que separa las porciones superficial y profunda del seno. En principio se encuentra por encima del nervio patético o troclear y del nervio oftálmico de Willis, posteriormente el patético junto a las ramas: frontal y lagrimal del oftálmico lo cruzan y pasan por fuera de él. 3. EN LA FISURA ORBITARIA SUPERIOR O HENDIDURA ESFENOIDAL. Loss dos ramos del oculomotor pasan por el anillo tendinoso común o tendón de Zinn, por encima y por debajo de la vena oftálmica junto con el nervio nasal o nasociliar, que se encuentra por dentro y el nervio abducen por fuera.

Seno Cavernoso: 1. Nervio Óculomotor, 2. Patético, 3. Oftálmico y Abducen (Testut) 217

446

Afifi A. Bergman R. Neuroanatomía Funcional. 2º ed. México: Ed. McGraw-Hill; 2006, p. 141

Anatomía Humana Práctica

Ramos

El nervio oculomotor o motor ocular común, luego de atravesar la extremidad interna (ancha) de la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide en dos ramos terminales; ya en la cavidad orbitaria, estas dos son: superior e inferior. 1. RAMO SUPERIOR. Luego de cruzar la cara externa del nervio óptico se divide en dos ramas, para: a. EL MÚSCULO RECTO SUPERIOR. b. EL MÚSCULO ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR. 2. RAMO INFERIOR. Se divide a la vez en tres ramos: a. DEL RECTO INFERIOR. Inerva al músculo recto inferior. b. DEL RECTO INTERNO O MEDIAL. Inerva al músculo recto interno. c. DEL OBLICUO MENOR. Inerva al músculo oblicuo menor. Además este ramo emite un filete parasimpático destinado al ganglio oftálmico o ciliar e inerva la porción anular del músculo ciliar y el esfínter del iris, a través de los nervios ciliares cortos.

Anastomosis Se anastomosa a nivel de la pared del seno cavernoso con el nervio oftálmico y con el plexo simpático pericarotídeo.

Anatomía Funcional El oculomotor inerva los músculos rectos del globo ocular: Superior, que tiene una acción compleja, es rotador hacia arriba, así como aductor e intortor, es decir, lleva medialmente al extremo superior del meridiano vertical de la córnea. Medial, es aductor, dirige el globo ocular medialmente. Inferior, es rotador abajo y aductor y extortor, por lo tanto tiene acción antagónica al recto superior. Oblicuo inferior, es rotador arriba, aductor y extotor

Lesión del Nervio La lesión del III par fuera del tallo cerebral ocasiona: •

• •

Parálisis de los músculos rectos (excepto el recto lateral), oblicuo inferior y elevador del párpado, produciendo caída del parpado superior (ptosis palpebral) y desviación del ojo ipsilateral hacia afuera y abajo. por la acción del músculo recto lateral y oblicuo superior intactos. Visión doble (diplopía). Parálisis de los músculos esfínterianos de la pupila y ciliar, que se manifiestan por una pupila dilatada (midriasis) de modo ipsolateral que no responde a la luz y a la acomodación.

Las lesiones de la fosa interpeduncular afectan el pedúnculo cerebral y las raicillas del III par causan: • • • • •

Desviación del ojo ipsilateral hacia abajo y afuera, caída del párpado. Diplopía. Perdida ipsilateral de los reflejos a la luz y acomodación. Dilatación de la pupila ipsolateral. Parálisis contralateral de neurona motora superior.

447

Omar Campohermoso Rodríguez

PAR IV – NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR

El nervio patético o troclear es un nervio exclusivamente motor e inerva solo al músculo oblicuo superior o mayor. Se denomina así por la posición que adopta el globo ocular cuando se lesiona el nervio, “mirada patética”.[218]

Origen Real y Aparente 1. ORIGEN REAL. El núcleo de origen del nervio patético se encuentra por debajo del núcleo del óculomotor, en la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo o del conducto de Silvio, al nivel de los tubérculos cuadrigéminos inferiores por detrás de la decusación de los pedúnculos cerebelosos de Wernekink. Las fibras que de él parten se dirigen atrás, luego abajo y por último medialmente y se decusan con las del lado opuesto. 2. ORIGEN APARENTE. Luego de entrecruzarse en la línea media con las del lado opuesto salen del neuroeje a nivel del velo medular superior ofrenillo de la válvula de Vieussens.

Trayecto Tras emerger de la parte posterior del neuroeje, contornea primero los pedúnculos cerebelosos superiores y seguidamente los pedúnculos cerebrales, penetra en la pared externa del seno cavernoso (por detrás y por fuera del III par), atraviesa la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal y finalmente ingresa en la órbita, para inervar al músculo oblicuo superior.

Relaciones y Distribución 1. EN SU TRAYECTO

CIRCUNPEDUNCULAR. El nervio

patético recorre el espesor del tejido subaracnoideo. Cruza el pedúnculo cerebeloso superior y se relaciona con la arteria cerebelosa superior. Se sitúa entre los pedúnculos cerebrales y el plano basilar. 2. EN

LA PARED EXTERNA DEL SENO CAVERNOSO. El patético se

encuentra primeramente por debajo del III par y por encima del oftálmico y en la extremidad anterior del seno se sitúa por encima y por fuera de él.

3. EN LA HENDIDURA ESFENOIDAL O FISURA ORBITARIA SUPERIOR. El nervio patético se encuentra en la porción interna de esta fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, por fuera del anillo tendinoso común de Zinn y por dentro del nervio frontal. 4. EN LA ÓRBITA. Cruza la cara superior del elevador y alcanza el borde superior del oblicuo mayor. Algunas de sus ramas colaterales alcanzan las meninges.

Anastomosis El patético, aparentemente recibe la anastomosis del plexo simpático pericarotídeo y cavernoso, y en la cavidad craneal del nervio oftálmico, el nervio recurrente de Arnold de la tienda del cerebelo. 218

448

Snell RS. Neuroanatomía Clínica, Op. Cit., p. 440

Anatomía Humana Práctica

Anatomía Funcional

El patético inerva el músculo oblicuo superior del globo ocular, es rotador hacia abajo (depresor), abductor e intortor.

Lesión del Nervio La lesione del IV par produce: • •

Desviación del ojo hacia arriba y hacia fuera, la clásica mirada patética. Diplopía vertical, que se acentúa cunado se mira hacia abajo NERVIO OFTÁLMICO DEL V PAR

El nervio oftálmico de Willis es básicamente sensitivo y nace de la parte anterior del ganglio semilunar o trigeminal de Gasser.[219]

Trayecto y Relaciones Cursa hacia la fosa orbitaria, en el espesor de la pa­red lateral del seno cavernoso, hasta la extremidad anterior del seno, donde se divide en ramos terminales. El oftálmico al inicio es inferior al troclear y al óculomo­tor. Asciende y alcanza al troclear y al óculomotor y los transpone.

Distribución El oftálmico da ramos comunicantes al plexo carotídeo, al troclear y al óculomotor. 1. RAMOS COLATERALES. a.

RAMOS COMUNICANTES.

Al plexo carotídeo, troclear y

oculomotor. b.

RAMOS MENÍNGEOS. El nervio recurrente de Arnold o tectorio

se distribuye en la tienda del cerebelo. 2. RAMOS TERMINALES. En la extremidad anterior del seno cavernoso, el oftálmico se divide en tres ramos termi­nales: a. NERVIO NASOCILIAR O NASAL. El nervio nasociliar penetra en la órbita por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, cursa el anillo tendinoso común de Zinn. Cruza enseguida el ner­vio óptico de lateral a medial pasando superiormente a él, y acompaña a la arteria oftálmica a lo largo del borde inferior del oblicuo superior hasta el conducto etmoidal anterior. El nervio se divide en dos ramos terminales, el etmoidal anterior o nasal interno y infratroclear o nasal externo. i. RAMOS COLATERALES. 1. RAMO SENSITIVO AL GANGLIO CI­LIAR. Lleva fibras sensitivas para el globo ocular 2. NERVIOS CILIARES LARGOS. Perforan el globo ocular y también son sensitivos para el globo ocular 3. NERVIO ETMOIDAL POSTERIOR O ESFENOETMOIDAL DE LUSCKA. Cursa por el conducto etmoidal posterior y se distribuye en las celdas etmoidales posteriores y en el seno esfenoidal. ii. RAMOS TERMINALES. 219

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 282

449

Omar Campohermoso Rodríguez

1. NERVIO ETMOIDAL ANTERIOR O (NASAL INTERNO). Acompaña a la arteria

etmoidal anterior y recorre el conducto etmoidal anterior y sigue por el surco etmoidal y por el agujero etmoidal. El nervio penetra por este orificio en las cavidades nasales donde se divide en dos ramos: 1) ramo nasal interno y 2) ramo nasal externo. El ramo interno se ramifica en ha parte anterior del tabique. El ramo externo o nasolobular desciende por un surco nasolobular que se encuentra en la cara posterior del hueso nasal, con­tornea el borde inferior de dicho hueso y termina en la piel del lóbulo de la nariz. 2. NERVIO INFRATROCLEAR O (NASAL EXTERNO). Este ramo continúa el trayecto del nervio nasociliar y sigue, con la arteria oftálmica, el borde inferior del oblicuo superior del ojo. En la parte inferior de la polea se divide en ramos ascendentes para la piel del espacio interciliar y en ramos descendentes destinados a las vías lagrimales y a los tegumentos de la raíz de la nariz. b. NERVIO FRONTAL. El nervio frontal penetra en la fosa órbita por la hendidura esfenoidal o fisura ­orbitaria superior, lateral al anillo tendinoso común de Zinn y al troclear; medial al lagrimal. Cursa hacia delante, entre el elevador del párpado superior y el techo de la órbita, allí se divide en nervio frontal interno o supratroclear y nervio frontal externo o supraorbitario, que continúa hacia el borde superior de la órbita. i. RAMO LATERAL. SUPRAORBITARIO O FRONTAL EXTERNO. Sale de la órbita por la escotadura supraorbitaria e inerva la piel de la frente. ii. RAMO MEDIAL SUPRATROCLEAR. O FRONTAL INTERNO. Cruza la escotadura frontal interna, lateral a la polea del oblicuo superior. Estos dos ramos se distribuyen en los tegumentos de la frente, del párpado superior y de la raíz de la nariz. El nervio frontal se comunica en la órbita con el nervio nasal externo o infratroclear por medio del nervio supratroclear. c. NERVIO LAGRIMAL. Pasa la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior lateral al precedente. Se dirige a lo largo del borde superior del recto la­teral, se ramifica en la glándula lagrimal y en el párpado superior. El nervio lagrimal se une al nervio orbitario o cigomático del nervio maxilar, formando un arco, emites ramos lagrimales, que conducen fibras vegetativas parasimpáticas, provenientes del ganglio esfenopalatino o pterigopalatino, para la secreción lagrimal. 3. GANGLIO OFTÁLMICO O CILIAR. Se encuentra localizado en la cara lateral del nervio óptico. a. FIBRAS AFERENTES. Presenta una 1) raíz sensitiva o larga, proveniente del nervio nasal o nasociliar, 2) raíz parasimpática, motora (corta) procedente del nervio óculomotor, y 3) una raíz simpática motora (iridodilatadora), proveniente del plexo carotídeo. b. FIBRAS EFERENTES. Destinados al bulbo o globo ocular, los nervios ciliares cortos.

Anatomía Funcional El nervio oftálmico recoge y conduce la sen­sibilidad de la piel de la región frontal y del párpado superior; mediante sus ramos profundos asegura la sensibilidad de las mucosas, de la cavidad nasal y bucal, de los senos frontales, esfenoidales y etmoidales y del globo ocu­lar (reflejo corneal); mediante sus ramos intracraneales inerva la duramadre.

450

Anatomía Humana Práctica

PAR VI – NERVIO ABDUCENS

El nervio abducens o motor ocular externo es un nervio motor, que brinda inervación al músculo ocular externo o lateral.[220]

Orígenes 1. ORIGEN REAL. Posee dos núcleos: a. NÚCLEO PRINCIPAL DORSAL. El núcleo de origen se encuentra en la protuberancia (piso del cuarto ventrículo, a nivel de la eminencia redonda o teres. b. NÚCLEO ACCESORIO VENTRAL. Se encuentra ventral al anterior. 2. ORIGEN APARENTE. Sale del neuroeje por el surco bulboprotuberancial o bulbopontino (encima de la pirámide bulbar), medial al facial.

Trayecto Luego de su emergencia se dirige adelante, algo afuera y arriba, hacia el borde lateral del dorso de la silla o lámina cuadrilátera del esfenoides (por una escotadura por debajo del óculomotor), penetra en el seno cavernoso, la recorre e ingresa en la órbita por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Cursa el anillo tendinoso común de Zinn y luego inerva al músculo recto externo.

Relaciones 1. DESDE PARED

SU ORIGEN HASTA LA DEL SENO CAVERNOSO.

Recorre el tejido subaracnoideo entre la protuberancia y el canal basilar. Cruza la cara posterior y luego el borde superior del peñasco adyacente a su vértice. Perfora la pared posterior del seno cavernoso a nivel de la escotadura inferior (conducto de Dorello), medial a la fosita trigeminal y cavum de Meckel y por dentro del seno petroso superior y por debajo del ligamento petroesfenoidal (petroclinoideo). 2. EN EL SENO CAVERNOSO. Se encuentra entre la carótida interna y la pared externa del seno. Se encuentra medial a los otros nervios oculomotores y al nervio oftálmico. 3. POR DELANTE DEL SENO CAVERNOSO. A nivel de la porción ancha de la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior, pasa a través del anillo tendinoso común o anillo de Zinn, medial a la vena oftálmica y termina en el músculo recto externo o lateral.

Anastomosis Este nervio se anastomosa cavernoso).

con el plexo simpático pericarotídeo (en el interior del seno

Anatomía Funcional El óculomotor inerva el músculo recto lateral del globo ocular, dirige el globo ocular lateralmente, es abductor. 220

Richard S. Snell, Neuroanatomía Clínica, Op. Cit., p. 444

451

Omar Campohermoso Rodríguez Lesión del Nervio

La lesione del VI par produce: • •

Las lesiones del tegmento pontino tiene como resultado parálisis del recto lateral ipsolateral y diplopía. Estrabismo divergente , mirada lateral ARTERIA OFTÁLMICA

La arteria oftálmica es el vaso principal de la órbita (la infraorbitaria, continuación de la maxilar, también contribuye a la irrigación de ésta región), nace de la arteria carótida interna por dentro de la apófisis clinoides anterior; se dirige hacia delante y afuera por el conducto óptico, por debajo y fuera del nervio óptico e ingresa en la cavidad orbitaria; en esta cavidad contornea la cara externa del nervio óptico por fuera y detrás del ganglio oftálmico, luego contornea su cara superior. Termina en el ángulo interno del ojo con el nombre de arteria dorsal de la nariz o nasal.[221]

Distribución[222] 1. RAMAS COLATERALES. a. PRIMER GRUPO. Nacen de la oftálmica por debajo y por fuera del nervio óptico. i. ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA. Penetra en el nervio óptico aproximadamente a 1 cm por detrás del globo ocular (esclera) y termina ramificándose en la retina. ii. ARTERIA LAGRIMAL. Nace de la cara lateral de la oftálmica, da ramas destinadas a la glándula lagrimal y una rama temporomalar (luego de atravesar el conducto temporomalar se anastomosa con la temporal profunda anterior), termina en el párpado superior. b. SEGUNDO GRUPO. Nacen por arriba del nervio óptico. i. ARTERIA SUPRAORBITARIA. Cursa entre la bóveda orbitaria y el músculo elevador del párpado superior. Emerge de la órbita por la escotadura o agujero supraorbitario, a éste nivel da un ramo palpebral. Termina irrigando las partes blandas de la frente (región frontal).

ii. ARTERIAS CILIARES POSTERIORES CORTAS. Son en número de diez a veinte

ramas, que rodeando al nervio óptico, atraviesan la esclerótica y se ramifican en la porción ciliar de la coroides. iii. ARTERIAS CILIARES POSTERIORES LARGAS. Son dos (externa e interna), atraviesan la esclerótica una por dentro y otra por fuera del nervio óptico hasta la coroides, anastomosándose a nivel del borde periférico del iris y formar así el círculo arterial mayor del iris. iv. ARTERIAS MUSCULARES. Son dos: 1. MUSCULAR SUPERIOR. IRRIGA los músculos elevador del párpado superior, recto superior e interno, y oblicuo mayor o superior. 2. MUSCULAR INFERIOR. Irriga a los músculos rectos: inferior, externo, y oblicuo menor. 221 Williams P. Warwick R. Gray Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat; 1985, t. I, p. 759 222 Nemotécnico: 1º CeLa, 2º SuCi MuCi, 3º EEPaSu

452

Anatomía Humana Práctica

c.

Además estas dos ramas arteriales dan origen a las arterias ciliares anteriores, que terminan formando en el círculo arterial mayor del iris. TERCER GRUPO. Nacen medial al nervio óptico. i. ARTERIA ETMOIDAL POSTERIOR. Generalmente nace frente al conducto etmoidal posterior, se introduce en éste y termina irrigando la duramadre que cubre la lámina cribosa o termina en la porción vecina a las fosas nasales. ii. ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR. Nace frente al conducto etmoidal anterior, se introduce en éste, continúa por el surco etmoidal y el agujero etmoidal de la lámina cribosa. Termina irrigando las fosas nasales. iii. ARTERIAS PALPEBRALES. En número de dos: superior e inferior; nacen por debajo de la polea del oblicuo mayor, caminan por el borde libre del párpado, entre el orbicular de los párpados y el tarso correspondiente. iv. ARTERIA SUPRATROCLEAR O FRONTAL INTERNA. Nace a nivel o delante de la polea del oblicuo mayor, atraviesa la escotadura frontal interna y se refleja hacia arriba para terminar irrigando la parte interna de la frente. Es considerada por algunos autores como rama terminal, junto a la arteria nasal.

2. RAMAS TERMINALES. a.

ARTERIA DORSAL DE LA NARIZ O NASAL. Es la rama terminal de la arteria oftálmica,

cruza el borde interno de la órbita por encima del tendón directo del orbicular. Termina anastomosándose directamente con la arteria angular (continuación de la facial). Da pequeños ramitos, destinados al conducto lacrimonasal y a la nariz. VENA OFTÁLMICA El drenaje venoso de la órbita se realiza por las venas oftálmicas superior e inferior, las mismas están desprovistas de valvular y tiene anastomosis con la vena facial, el plexo pterigoideo y el seno cavernoso.[223] 1. VENA OFTÁLMICA SUPERIOR. La vena se origina en las proximidades de la raíz de la nariz por la unión de las venas angular y supraorbitaria. Acompañada de la arteria oftálmica, recibe tributarias: la vena nasofrontal, las venas etmoidales, la vena lagrimal; seguidamente recibe a las venas vorticosas, las venas ciliares anteriores y venas epiesclerales, pasa por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal y termina en el seno cavernoso. La vena central de la retina penetra en el seno cavernoso directamente, a veces, termina en una vena oftálmica. 2. VENA OFTÁLMICA INFERIOR. Se inicia en forma de plexo, en el suelo de la órbita. Drena la sangre del párpado inferior y de la glándula lagrimal. Se une con la vena oftálmica superior para formar con ésta un tronco común, o pasa por el anillo tendinoso común a través de la fisura orbitaria superior, para terminar directamente en el seno cavernoso. ANEXOS DEL OJO Los anexos del globo ocular son: 1) los músculos de la órbita (músculos rectos y oblicuos), 2) los párpados y 3) el aparato lagrimal. MÚSCULOS DE LA ORBITA Los músculos de la órbita son siete y su acción está dirigida a la movilidad del globo ocular o bulbo del ojo y los párpados. Estos músculos son: elevador del párpado superior, músculos recto superior, recto inferior, recto externo y recto interno y los músculos oblicuo mayor y oblicuo menor. 223

Gardner E., Gray D. O`Rahilly R. Anatomía, 3º edición. Barcelona: Ed. Salvat S. A.; 1979. p. 723

453

Omar Campohermoso Rodríguez Elevador del Párpado Superior

Es un músculo alargado, aplanado y de forma triangular que se encuentra inmediatamente por debajo de la bóveda orbitaria. 1. INSERCIONES. Por detrás en: el periostio orbitario (por arriba del agujero óptico). Por delante en: el párpado superior y reborde orbitario: a. INSERCIONES PALPEBRALES. Son: 1) inserción cutánea: se fijan a la piel del párpado superior a un centímetro a partir del borde ciliar; 2) inserción tarsal: (músculo de Müller) se insertan en la mitad inferior de la cara anterior del tarso. b. INSERCIONES ORBITARIAS. Forman dos fascículos (cuernos) llamados: 1) fascículo orbitario externo se inserta en la pared externa de la órbita (sutura frontomalar) y 2) fascículo orbitario interno se inserta en la parte superior de la cresta lagrimal del unguis.

2. INERVACIÓN. Es inervado por la rama superior del nervio motor ocular común u óculomotor. 3. ACCIÓN. Dirige la porción tarsal del párpado superior hacia arriba y hacia atrás.

Rectos del Ojo Son en número de cuatro: superior, inferior, externo e interno; con una longitud aproximada de 4 centímetros.

1. Cavidad Orbitaria, Tendon Común, 2. Globo Ocular, Inserción de Músculos Rectos (Quiroz)

1. INSERCIONES. a.

b.

224

454

INSERCIONES POSTERIORES. Los músculos rectos se insertan en la región del vértice

de la órbita a través del anillo tendinoso común o tendón de Zinn (se inserta en la parte interna de la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior, principalmente en el surco anteroposterior y en el tubérculo infraóptico. Este tendón se divide en cuatro fascículos, las cuales se continúan con los respectivos músculos rectos). INSERCIONES ANTERIORES O ESCLERALES. Cada uno de los músculos rectos termina de la siguiente manera: i. RECTO INTERNO. Se fija a la esclerótica a 5 mm por dentro de la córnea (5,5 mm). ii. RECTO INFERIOR. Se inserta en la parte anteroinferior de la esclerótica, con un punto medio situado a 6 mm por debajo de la córnea (6.75 mm). iii. RECTO EXTERNO. Se fija a la esclerótica a 7 mm por fuera de la córnea. iv. RECTO SUPERIOR. Presenta una inserción esclerótica de una línea ligeramente convexa hacia delante, oblicua hacia atrás y hacia fuera, con un punto medio localizado a 8 mm por arriba de la córnea (7.5 mm).[224]

Riordan P. Whitcher J. Oftalmología General. 14º ed. México: Ed. Manual Moderno; 2009 p. 15

Anatomía Humana Práctica

2. INERVACIÓN. Los rectos interno, superior e inferior son inervados por el nervio motor ocular común y el recto externo es inervado por el nervio motor ocular externo. 3. ACCIÓN. El recto superior gira al globo ocular hacia arriba y un poco hacia adentro; el recto inferior hacia abajo y un poco hacia adentro; el recto interno la dirige hacia adentro y el recto externo hacia afuera.

Oblicuo Superior o Mayor Es un músculo largo que se refleja sobre sí mismo, se extiende desde el vértice de la órbita a la parte supero-posteroexterna del globo ocular. 1. INSERCIONES. Se origina, en la parte medial o interna y superior del agujero o canal óptico y sobre la vaina del nervio óptico (por dentro de la inserción del elevador del párpado superior un poco por encima y por dentro del agujero óptico). El tendón se reflexiona en la polea de reflexión del oblicuo mayo, anillo fibrocartilaginoso que se inserta en la fosita troclear. Termina insertándose, en la parte superoexterna del hemisferio posterior del ojo. 2. INERVACIÓN. Es inervado por el nervio patético o troclear (IV par craneal). 3. ACCIÓN. Imprime un movimiento de torsión, orienta la córnea hacia fuera y abajo, además, inclina hacia dentro la parte superior del meridiano vertical.

Oblicuo Inferior o Menor Es un músculo en forma de cinta, situado en toda su extensión en la base de la órbita y termina en la parte supero-posteroexterna del globo ocular. 1. INSERCIONES. Se origina, en el borde externo del orificio superior del conducto nasal o nasolagrimal (por detrás y por fuera del saco lagrimal). Pasa por debajo del recto inferior y se inserta, en la parte inferoexterna del hemisferio posterior del ojo, a 6 u 8 mm por debajo de la inserción del oblicuo mayor. 2. INERVACIÓN. Es inervado por un ramo inferir del óculomotor o motor ocular común (III par craneal). 3. ACCIÓN. Dirige la córnea hacia arriba y hacia fuera; además, inclina hacia fuera la parte superior del meridiano vertical.

Irrigación de los Músculos del Globo ocular Los músculos extraoculares, los rectos, están irrigados por las arterias musculares, ramas de la arteria oftálmica. Además, el recto lateral es irrigado por la arteria lagrimal, el músculo oblicuo inferior por la arteria infraorbitaria.

Aponeurosis o Fascia Orbitoocular o Bulbar de Tenon Los músculos rectos se encuentran envainados por una fascia o aponeurosis, cerca de los sitios de inserción, en la esclerótica, la fascia se continúa con la fascia o capsula de Tenon, tanto en el hemisferio anterior como en el posterior (a manera de una copa de huevo pasado).

455

Omar Campohermoso Rodríguez

La vaina facial del bulbo o de Tenon, separa el ojo de la grasa orbitaria y le proporciona un espacio para que el movimiento ocular sea libre. Esta formado por tres partes:[225] 1. VAINA DEL GLOBO OCULAR O CÁPSULA DE TENON. Es una fascia o membrana fibrosa, expansión de las vainas musculares, que cubre la esclerótica del globo ocular. Al nivel del ecuador del globo ocular, la cápsula se divide en: cápsula anterior y posterior. 2. CONFIGURACIÓN. La cápsula es de consistencia flexible pero resistente y blanquecina, en el ecuador en más gruesa, al nivel de la cornea es delgada. Presenta: a. CARA EXTERNA. Denominada también orbitaria, es convexa, se relaciona: 1) por detrás, con el tejido adiposo retroorbitario; 2) por delante, con la conjuntiva de la esclerótica, de la cual está separada por un tejido laxo hasta el anillo conjuntival, anillo de conjunción, de 3 mm, de la cápsula y la conjuntiva que llega hasta la córnea. b. CARA INTERNA. Denominada también axial o escleral, es cóncava y lisa, separada de la esclerótica por un tejido celular laxo, que forma la cavidad o espacio de Tenon. c. ORIFICIO POSTERIOR. Se encuentra a nivel de la emergencia del nervio óptico, al cual da curso; insertándose, en la periferia del orificio de nervio, con la esclerótica y la vaina del nervio. Además se fija en la esclerótica al nivel de lo orificio de la vasos y nervios ciliares posteriores. d. ORIFICIO ANTERIOR. Por delante la cápsula llega hasta la periferia de la córnea. 3. VAINAS O FASCIAS MUSCULARES. La fascia muscular de los oblicuos y rectos, delgada por detrás y gruesa por delante, se fusionan con la cápsula escleral al nivel de su inserción en la esclerótica. 4. MEMBRANAS INTERMUSCULARES. La fascia de los músculos oblicuos y rectos se unen formando la membrana intermuscular, delgada por detrás y gruesa por delante, se insertan en la cápsula de Tenon en los espacios que dejan las inserciones musculares. Los músculos, sus fascia y la membrana intermuscular forman un cono músculofascial o musculoaponeurótico (en forma de cono o copa), de base anterior y vértice posterior. a. RECTO SUPERIOR Y EL ELEVADOR DEL PÁRPADO. Unen sus fascias, por sus bordes externos, en toda su extensión. b. EXPANSIÓN DE LA FASCIA BULBAR DE TENON. La fascia se une: i. EXPANSIÓN CONJUNTIVAL. Se une al fondo de saco conjuntival y la conjuntiva palpebral a través de finos tractos fibrosos. ii. EXPANSIÓN PALPEBRAL DEL RECTO INFERIOR. Membrana triangular de vértice que se une a la cara inferior del recto inferior y su base en el borde inferior del tarso inferior. iii. EXPANSIÓN ORBITARIA. Son cinco, unen el reborde orbitario con los músculos rectos y el oblicuo inferior. c. RECTO EXTERNO E INTERNO. Presenta las aletas ligamentosas externa e interna: 225

456

Rouviere H Anatomía Humana. 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. I, p. 372 - 375

i.

Anatomía Humana Práctica

EXTERNA. La externa se inserta en el reborde orbitario por detrás y por encima del

ligamento palpebral. d.

e.

f.

ii. INTERNA. La interna en la cresta lagrimal por detrás del tendón reflejo del orbicular. RECTO SUPERIOR. Emite expansiones: i. MEDIAL. Una media, se une a la cara inferior de la fascia del elevador de párpado

superior (de acción sinérgica en la elevación del párpado y el giro hacia arriba del ojo). ii. LATERALES. Interna y externa, se unen con los fascículos orbitarios del elevador y con las aletas orbitarias externa e internas respectivamente. RECTO INFERIOR. Emite expansiones: i. MEDIAL. Una media, que se une al oblicuo inferior. ii. LATERALES. Las laterales, se unen a las aletas orbitarias externa e interna respectivamente. OBLICUO INFERIOR. Emite una expansión de su borde anterior y se dirige al ángulo inferoexterno de la órbita.

Las expansiones orbitarias tienen la función de limitar la acción de los músculos, e impiden la compresión del globo ocular por los músculos cuando se contraen.

Movimientos del globo ocular El globo ocular puede moverse en cualquier dirección, dentro la fascia de Tenon, los músculos le imprimen diversos movimientos y son:[226] 1. 2. 3. 4. 5. 6.

El recto externo: Abduce El recto interno: Aduce El recto superior: Eleva, aduce y es rotador hacia adentro (intotor). El recto inferior: Desciende, aduce y es rotador hacia fuera (extotor). El oblicuo superior. Desciende, abduce y es rotador hacia adentro (intotor). El oblicuo inferior: Eleva, abduce y es rotador hacia fuera (extotor).

Músculo del Globo Ocular: 1) elevador del papado, 2) oblicuo superior, 3) recto superior, 4) recto externo e interno, 5) recto inferior y 6) oblicuo inferior

226 Lindner Harold H. Anatomía Clínica. México: Ed. El Manual Moderno S.A.; 1990. p. 536

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Omar Campohermoso Rodríguez

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Anatomía Humana Práctica

22º Lección

Segunda Parte Órgano de la visión, Globo ocular

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Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Globo ocular: • • •

Esclerótica, cornea, coroides, cuerpo coroides y retina. cristalino, humor acuoso, cuerpo vítreo. Nervio óptico. Párpados, glándula y conducto lagrimal.

Objetivos de la práctica: • • • •

Identificar y describir el origen real y aparente nervio óptico. Identificar y describir la esclerótica, cornea, coroides, cuerpo ciliar y retina. Identificar y describir el cristalino, humor acuoso y cuerpo vítreo. Identifica y describir los párpados y los el aparato lagrimal.

Tarea Teórica: 1. Dibujar el origen real, aparente del nervio óptico. 2. Indicar y describir las características de la esclerótica, dimensiones de la cornea. 3. Indicar y describir las características de la coroides, cuerpo ciliar y la retina. 4. Dibujar las capas de los párpados y conductos lagrimales 5. Indicar y graficar las vías de conducción del reflejo a la luz y corneal. 6. Definir, miosis, midriasis, exoftalmos, pterigium. cataratas, glaucoma, fotofobia, diplopía, conjuntivitis, estrabismo, orzuelo y chalazión.

460

Anatomía Humana Práctica

Órgano de la Visión La visión, facultad por la cual, a través del ojo, órgano visual, se percibe el mundo exterior, es decir, el mundo real. La visión supone la formación de imágenes en el cerebro. El sentido de la visión esta compuesto por el globo ocular y sus anexos. GLOBO OCULAR u OJO o BULBO El globo ocular o bulbo del ojo (lat. oculus = ojo; gr. ophthalmos = ojo; gr. bolbós = cebolla) es un órgano sensorial, principal del aparato de la visión. Sólo la porción anterior, la menor parte, es más convexa (córnea) y el segmento circundante es accesible a la inspección; el resto, la mayor parte, se aloja en la profundidad de la órbita.

Globo Ocular. Eje y Hemisferios: Anterior y Posterior, 2. Estructuras del Globo Ocular

Forma y Dimensiones 1.

2.

FORMA. Tiene forma esferoidal irregular; es decir, casi esférica (comprende segmentos de

dos esferas: 5/6 posteriores y 1/6 anterior), debido a que en su porción anterior sobresale, la córnea, a manera de un segmento de esfera de radio menor al resto del globo ocular. DIÁMETRO. El diámetro anteroposterior del ojo mide 25 mm. El diámetro transversal y vertical mide 23 mm (diámetro anteroposterior 25 mm, diámetro vertical 23.5 y diámetro transversal 23 mm).[227] Los puntos medios de ambas pupilas se encuentran separados unos 60 mm.

Polos, Ecuador, Meridianos del Ojo 1.

POLOS. Son dos: anterior y posterior, que se encuentran en los extremos del eje

anteroposterior. a.

POLO ANTERIOR. Se encuentra en la parte central más convexa de la cara anterior de

la córnea. b.

POLO POSTERIOR. Está situado en el centro del segmento posterior del bulbo, un poco

hacia fuera del lugar de emergencia del nervio óptico. 227

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. III, p. 556

461

Omar Campohermoso Rodríguez 2. 3.

ECUADOR. La línea que une los puntos de la circunferencia máxima del bulbo del ojo en el

plano frontal se llama ecuador. Se encuentra a 10–12 mm por detrás del borde de la córnea. MERIDIANOS. Las líneas trazadas perpendicularmente al ecuador y que unen sobre la superficie del bulbo a ambos polos reciben el nombre de meridianos.

Caracterisitcas Especiales 1. PESO, CONSISTENCIA Y TENSIÓN. El globo ocular tiene un peso de 7 a 8 gramos. De consistencia firme (debido a la presión ejercida, por los líquidos que contiene, contra sus paredes). Una tensión de 12 a 20 mm Hg.[228] 2. SITUACIÓN Y RELACIONES. El globo ocular ocupa la parte anterior de la cavidad orbitaria, aproximándose más hacia la pared externa. Las distancias entre el globo ocular y las paredes son: 11 mm hacia abajo, 11 mm hacia adentro, 9 mm por arriba y 6 mm hacia fuera. Los ejes anteroposteriores de ambos ojos son casi paralelos.[229] 3. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA. El globo ocular está constituido por una pared (formada por tres membranas o túnicas o cubiertas concéntricas): 1) la túnica externa o fibrosa, la esclerótica; 2) la túnica media o vascular, la coroides y 3) la túnica interna o nerviosa, la retina del bulbo. Y, un contenido denominado medios transparentes y refringentes del ojo: 1) el lente o cristalino, 2) el humor acuoso y 3) el cuerpo vítreo. MEMBRANA O TÚNICA FIBROSA DEL BULBO La túnica externa o fibrosa del bulbo, es la más sólida de las tres. Gracias a ella el bulbo conserva su forma. Es una túnica fibrosa externa protectora, constituida por: 1) la esclerótica y 2) la córnea. ESCLERÓTICA La esclerótica o túnica albugínea (del gr. skleros = duro, seco, áspero) es una cubierta fibrosa resistente, protectora del ojo, constituye la parte posterior, mayor y opaca de la túnica externa del ojo.

Dimensiones y Características Es una membrana que adopta la forma del ojo. Conforma las cinco sextas partes (5/6) posteriores de la capa fibrosa. Tiene un espesor de 1 mm, que disminuye gradualmente de atrás hacia delante, en su parte media es menor a los 0,5 mm. La esclera es la continuación de la córnea; a diferencia de ésta última, ella está formada por tres capas: 1) la lámina epiescleral, 2) la sustancia propia, fibras de tejido conjuntivo denso con mezcla de fibras elásticas y no transparentes, y 3) la lámina fusca. El proceso inflamatorio de la esclerótica se denomina escleritis 1.

SUPERFICIE EXTERNA. Es lisa y convexo, de aspecto blanquecino en el adulto y amarillenta en el anciano. En su porción anterior está cubierta por la túnica conjuntiva o conjuntiva, y en la porción posterior solo con endotelio. Se evidencia: 1) inserciones de los tendones de los músculos del ojo; 2) orificios por donde atraviesan los vasos y nervios del globo ocular, mismos que son: a. ORIFICIOS POSTERIORES. Son el orificio del nervio óptico y orificios que corresponden a arteria y nervios ciliares.

228 229

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Vagman D. Asbury T. Oftalmología General. México: Ed. El Manual Moderno; 1984 p. 21 Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º edición. Barcelona Ed. Salvat, 1979. t. I, p. 414

Anatomía Humana Práctica

i. ORIFICIO DEL NERVIO ÓPTICO. Se encuentra a 3 mm hacia dentro y 1 mm por

debajo del polo posterior del ojo. En su porción profunda presenta la lámina cribosa, por donde pasan las fibras del nervio óptico. ii. ORIFICIOS DE LAS ARTERIAS Y NERVIOS CILIARES. En número de quince a veinte se encuentran agrupados alrededor del orificio del nervio óptico (lámina cribosa de la esclerótica), cursan los vasos ciliares posteriores corto y nervios ciliares cortos y en dos: lateral y medial los ciliares largos. b. ORIFICIOS DE LA ZONA ECUATORIAL. Son en número de cuatro ubicadas un poco por detrás del ecuador del ojo. Son orificios que dan paso a las venas vorticiladas o vorticosas. c. ORIFICIOS ANTERIORES. Son orificios muy pequeños ubicados alrededor de la córnea y paso a las arterias y venas ciliares anteriores. 2. SUPERFICIE INTERNA. Cóncava se relaciona con la coroides. Mira al eje del ojo, es de una coloración oscura debido a que esta cara se une a la lámina fusca (lámina de tejido celular laxo con gran cantidad de células pigmentarias, que corresponde a la capa media del ojo). CÓRNEA La córnea (lat. cornus = cuerno) es un tejido transparente avascular, funciona como una membrana protectora, refringente y como "ventana" a través de la cual pasan los rayos de luz hacia la retina. Tiene un poder de refracción equivalente a una lente de +43 dioptrías.[230] La lesión inflamatoria de la córnea se denomina queratitis.

Situación La córnea se encuentra por delante de la esclerótica. Conforma el segmento anterior de la túnica fibrosa del ojo.

Configuración Externa La córnea es redondeada, transparente (por la homogeneidad del tejido y la ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos), que protruye en la parte anterior del globo ocular. Mide 0,5-0,9 mm de grosor en el centro y 1.0-1,2 mm en la periferia. Sus dos caras (anterior y posterior) son lisas y brillantes. Considerándola de la parte anterior a la posterior, presenta cinco capas definidas:[231] 1. EPITELIO. Plano o escamoso estratificado no queratinizado de 50 µm. 2. LÁMINA LIMITANTE ANTERIOR O CAPA DE BOWMAN. De fibrillas colágenas delgadas de 8 µm. 3. SUSTANCIA PROPIA. O estroma, de láminas colágenas, tejido fibroso y fibras elásticas. 4. LÁMINA LIMITANTE POSTERIOR O MEMBRANA DE DESCEMET. Membrana fuerte y delgada. De 5 a 7 µm en el centro y 8 10 µm en la periferia. 5. ENDOTELIO. De células cúbicas bajas. 230 231

Vagman D. Asbury T. Oftalmología General, Op. Cit., p. 84 Leeson T. Leeson R. Histología. 2º ed. México: Interamericana – McGraw-Hill; 2002, p. 490

463

Omar Campohermoso Rodríguez

Unión de la Cornea y la Esclerótica La cara anterior de la córnea es más pequeña que la cara posterior, debido a que la superficie de unión entre la córnea y la esclerótica se encuentra tallada en bisel. El bisel corneal es más acentuado por arriba y por abajo que a los lados, adquiriendo la cara anterior de la córnea la forma de una elipse (de diámetro transversal de 12 mm y vertical de 11 mm). La cara posterior es circular (con un diámetro de 13 mm).[232]

Limbo Corneal o Esclerocorneal El limbo o circunferencia de la córnea es un punto de unión entre la córnea, la esclerótica y la membrana músculovascular. En la parte profunda de esta zona se encuentra el ligamento pectíneo o sistema trabecular. Por delante de este sistema se encuentra un conducto anular, ubicado alrededor de la córnea denominado seno venoso de la esclerótica o conducto de Schlemn. La periferia de la córnea presenta frecuentemente un anillo blanquecino, el arco senil (gerontoxon), en personas mayores, esto a consecuencia de una degeneración grasa.

Globo Ocular: 1. Capas: Esxlaerótica, Coroides y retina (Riodan), 2, Cuerpo uveal (Coroides)

Vasos y Nervios de la Membrana Fibrosa La córnea carece de vasos sanguíneos y linfáticos, es nutrida por imbibición desde la periferia, a través de la sustancia propia. 1. ARTERIAS. De la esclerótica provienen de las ciliares cortas posteriores y de las ciliares anteriores. 2. VENAS. De la esclera se vierten en las venas coroideas (atrás) y en las venas ciliares anteriores (adelante). No existen vasos linfáticos en la esclerótica. 3. NERVIOS. De la esclerótica y de la córnea provienen de los nervios ciliares. Las terminaciones nerviosas libres en el epitelio anterior de la córnea proporcionan la sensación de dolor, tacto y posiblemente de calor y frío. Los nervios de la córnea conforman el sustrato aferente del reflejo corneal. MEMBRANA O TÚNICA MUSCULOVASCULAR O ÚVEA 232 Rouviere. H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. I, p. 373

464

Anatomía Humana Práctica

La túnica musculovascular del bulbo o tractus uveal (lat. úvea = uva), se encuentra por debajo de la membrana fibrosa, es la capa media y vascular del ojo (el proceso inflamatorio de la úvea se denomina uveítis). Presenta tres segmentos, son:1) la coroides, 2) la zona o cuerpo ciliar y 3) el iris. COROIDES La coroides (gr. chorioides, corion = pelaje, cuero) es una membrana vascular, que se encuentra entre la esclerótica y la retina, ocupa los dos tercios posteriores del globo ocular. Representa ¾ de una esfera hueca, es una membrana más gruesa atrás de 4 mm y adelante de 3 mm. Está formado por: 1) el espacio pericoroideo, 2) lámina vascular, 3) lámina capilar y 4) basal o membrana limitante de Bruch. 1. SUPERFICIE EXTERNA. Es una membrana de tinte oscuro, aplicada a la cara interna de la esclerótica. Entre ambas existe una capa de tejido conjuntivo denominada lámina fusca (lat. fuscum = marrón oscuro). Junto a la cara interna de la esclera limita el espacio pericoroideo capilar (espacio supracoroideo de Schwalber). Los demás estratos de la coroides consisten en la capa de los grandes vasos (lámina vascular), preferentemente de venas y arterias, entre las cuales se sitúan fibras conjuntivas elásticas y células pigmentadas. Más profunda a ésta capa se aloja la capa de los vasos medios, menos pigmentada, con la cual colinda la red densa de pequeños vasos y capilares que forman la lámina coriocapilar. 2. SUPERFICIE INTERNA. Mira al eje del ojo. Es lisa y de tono oscuro (negro). Se encuentra relacionado en toda su extensión con la retina. 3. ORIFICIO POSTERIOR. Orificio de 1,5 mm de diámetro por donde pasan las fibras del nervio óptico. Este orificio se continúa con el orificio posterior de la esclerótica. 4. ORA SERRATA O BORDE DENTADO. Es el límite entre la coroides y la zona o cuerpo ciliar. Es una línea festoneada (lat. ora = borde) visualizado en la superficie interior del hemisferio anterior del ojo. Se encuentra por delante del ecuador, a 6 o 7 mm por detrás de la córnea. CUERPO O ZONA CILIAR El cuerpo o zona ciliar (lat. cilium = pestaña o flagelo) es la parte de la membrana musculovascular que se encuentra entre la ora serrata y el iris. Mide de 5 a 6 mm de ancho, engrosado de atrás hacia delante.

Caras Al corte transversal de la zona ciliar se evidencia: 1. 2.

3.

CARA EXTERNA. Aplicada a la porción anterior de la

cara profunda de la esclerótica. CARA INTERNA. Comprende dos zonas:

a.

ZONA ANTERIOR O PROCESO CILIAR. Ocupa la

b.

ZONA POSTERIOR O CORONA CILIAR U ORBICULUS CILIARIS. Situada por detrás del proceso ciliar,

porción anterointerna del cuerpo ciliar. Tiene la forma de un disco radiado y cada uno de estos radios se denomina procesos ciliares en número de 60 a 80 y separados por surcos llamados valles ciliares.

representa la porción posterointerna del cuerpo ciliar; es arqueada, la superficie es irregular y pasa sin límites bruscos hacia atrás, a la coroides. CARA ANTERIOR. Se confunde en la periferia con el sistema trabecular esclerocorneal.

465

Omar Campohermoso Rodríguez Estructura

El cuerpo ciliar presenta dos porciones diferentes: 1) el músculo ciliar y 2) los procesos ciliares. 1. MÚSCULO CILIAR. El músculo ciliar está formado por músculo liso que presenta: fibras meridionales, longitudinales, radiales y circulares. a. MERIDIONALES. Las fibras meridionales o músculo tensor de Brücke. son fibras que se encuentra en la parte anteroexterna del cuerpo ciliar, se extienden en sentido meridional desde la huella escleral hasta la esclerótica, pasando a lo largo de la coroides. b. LONGITUDINALES. Las fibras longitudinales se originan a nivel de la unión esclerocorneal y luego siguen el trayecto de las fibras meridionales. c. RADIALES. Las fibras radiales forman la porción media del músculo ciliar, cruzando de medial a lateral el cuerpo ciliar. d. ANULARES. La capa de fibras anulares internas del músculo ciliar corresponde a las fibras anulares o músculo de Müller o de Rouget. La contracción del músculo ciliar lleva la coroides hacia delante, relajando las fibras de la zónula y permitiendo que el lente adopte una forma más convexa para la visión de cerca. 2. PROCESOS CILIARES. . Los procesos ciliares forman una zona circular que se denomina corona ciliar, formados por pliegues ciliares convexos, orientados de manera meridiana, separados por canales, los valles ciliares. a. DIMENSIONES. Los procesos ciliares son entre 70 y 80 pliegues radiados que contienen numerosos capilares. Miden 0,1-0,2 mm de ancho, 1 mm de alto por 2-3 mm de largo. b. ESTRUCTURA. Están formados por aglomeraciones vasculares rodeados por una capa de tejido conjuntivo laxo. El epitelio de los procesos ciliares produce humor acuoso IRIS

Situación y Forma El iris (gr. iris, iridos = arco iris) conforma la parte anterior de la membrana o túnica músculo vascular. Se encuentra por delante del cristalino, se halla perforado en su centro por un orifico denominado pupila (lat. pupilla = pupila o niña de los ojos; pupa = niña).

Configuración y Relaciones El iris presenta: dos caras (anterior y posterior), un borde periférico (circunferencia mayor) y la pupila. 1. CARA ANTERIOR. Presenta una coloración variable (según los sujetos y razas), es irregular y ligeramente convexa. Presenta además pequeños mamelones de dirección radial formados por el paso de los vasos. Sobre ésta cara y en la circunferencia de la pupila, se destaca el anillo menor del iris, como parte de la pupila. Este anillo es limitado por fuera por una línea dentada circular irregular denominada círculo menor del iris. El resto de la cara anterior del iris pertenece al anillo mayor del iris o a la parte ciliar. 2. CARA POSTERIOR. Es oscura o negra y ligeramente cóncava. Se relaciona con la cara anterior del cristalino. 3. BORDE PERIFÉRICO O BORDE CILIAR. Se continúa con la parte anterior del cuerpo ciliar, sujetada a éste por el ligamento pectíneo de Hueck, y junto al limbo esclerocorneal forma un surco circular denominado ángulo iridocorneal, surco periiridiano o ángulo de la cámara anterior. 4. PUPILA. Orificio circular, ubicado en el centro del iris. Sus dimensiones están sujetas a la acción de los músculos: dilatador y esfínter del iris. Tiene un diámetro promedio de 3 a 4 mm (>4 mm, midriasis = dilatación de la pupila. >3 mm, miosis = contracción de la pupila).

466

Anatomía Humana Práctica

5. CONSTITUCIÓN. El espesor del iris está constituido por tejido laxo, vasos, músculos lisos y fibras nerviosas. Las células de la cara posterior del iris contienen el pigmento que condiciona el color del ojo. Los músculos lisos del iris se disponen en dos direcciones: circular y radial. a. ESTRATO CIRCULAR. Se aloja en la circunferencia de la pupila y forma el músculo esfínter de la pupila, inervado por parasimpático (núcleo iridoconstrictor), produce la miosis. b. ESTRATO RADIAL. Constituyen el músculo dilatador de la pupila, inervado por el simpático (núcleo iridodilatador, del segmento C8-Th1 de la médula), produce la midriasis.

Vasos y Nervios de la Membrana Musculovascular 1.

ARTERIAS. Esta membrana se encuentra irrigado por: las ciliares cortas, las ciliares largas

y las ciliares anteriores. CILIARES CORTAS. Son ramas de la oftálmica, cruzan la esclerótica alrededor del nervio óptico. Terminan ramificándose en la coroides hasta la ora serrata. b. CILIARES LARGAS. Ramas de la oftálmica, atraviesan la esclerótica, una por fuera y otra por dentro del nervio óptico, a nivel del borde periférico del iris cada una se divide en una rama ascendente y otra descendente que al anastomosarse con las del lado opuesto conforman el círculo arterial mayor del iris. De este círculo nacen las ramas: i. IRIDIANAS. Que convergen hacia la pupila formando el círculo arterial menor del iris. ii. CILIARES. Para el músculo y los procesos ciliares. iii. COROIDEAS RECURRENTES. Se anastomosan con los vasos de la coroides a nivel de la ora serrata o borde serrato. c. CILIARES ANTERIORES. Ramas de las arterias musculares, cruzan la esclerótica cerca al iris y se vierten en el círculo arterial mayor del iris. 2. VENAS. La mayoría de las venas de la membrana vascular (iridianas, ciliares y coroideas) vierten su contenido en las venas coroideas. Estas venas dan origen a los llamados vasa vorticosa, las cuales atraviesan la esclerótica un poco por detrás del ecuador del ojo y terminan desembocando en las venas oftálmicas. 3. LINFÁTICOS. No existen vasos linfáticos en la membrana vascular. 4. NERVIOS. Es inervado por los nervios ciliares, procedentes del nervio nasal y del ganglio oftálmico o ciliar. a.

MEMBRANA O TÚNICA NERVIOSA O RETINA

Situación y División La túnica nerviosa del bulbo o retina (lat. rete = red), se encuentra uniformemente aplicada contra la membrana musculovascular. La retina se encuentra dividida en dos partes principales: 1. POSTERIOR O RETINA PROPIAMENTE DICHA O PORCIÓN ÓPTICA DE LA RETINA. Es la parte sensorial (la que percibe las excitaciones luminosas); 2. ANTERIOR O PORCIÓN CIEGA DE LA RETINA. (Sin Elementos Fotosensibles). Esta última, en correspondencia con las partes de la túnica musculovascular, se divide en porción ciliar de la retina y porción irídica de la retina. Estas dos partes se encuentran separadas por la ora serrata o borde serrato.

Configuración de la Retina, Porción Óptica de la Retina Es una membrana rosada, delgada y transparente en el organismo vivo, blanquecina en el cadáver. Presenta dos caras:

467

Omar Campohermoso Rodríguez 1.

CARA EXTERNA. Aplicada a la superficie interior de la coroides, denominada porción

2.

CARA INTERNA. Corresponde al cuerpo vítreo, llamada porción nerviosa, presenta dos

pigmentada. zonas: a.

b.

DISCO DEL NERVIO ÓPTIC O PAPILA O MANCHA DE MARIOTTE. Es una depresión circular

de aproximadamente 1,5 mm de diámetro, ubicada frente al orificio del nervio óptico (a 3 mm por dentro y a 1 mm por debajo del polo posterior del ojo). Es el punto de convergencia de los axones de las neuronas ganglionares multipolares que, perforando la esclera, forman el tronco del nervio óptico. A continuación forman el quiasma óptico, y después hasta la terminación cortical del analizador óptico. En el centro del disco del nervio óptico está la excavación del disco, lugar de entrada y salida de los vasos que irrigan la retina. La región del disco está privada de elementos fotosensibles (mancha ciega). MANCHA AMARILLA, MACULA LÚTEA O FÓVEA CENTRALIS. Es una depresión de color amarillenta, de forma elíptica (3 mm de anchura por 1,5 mm de altura). Se encuentra ubicada en el polo posterior del ojo (3 a 4 mm por fuera y 1 mm por arriba de la papila). En la región de la mácula solo existen conos. Las partes posteriores de la porción óptica de la retina contiene gran cantidad de conos y bastones (bacilos); por delante el número de bastones disminuye y están ausentes en el borde serrato de la retina.

Constitución Anatómica Histológicamente la retina está constituida por diez capas superpuestas (de adentro afuera) son:[233] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

CAPA PIGMENTARIA CAPA DE LOS CONOS Y BASTONES MEMBRANA LIMITANTE EXTERNA CAPA GRANULOSA EXTERNA CAPA PLEXIFORME EXTERNA CAPA GRANULOSA INTERNA CAPA PLEXIFORME INTERNA CAPA DE LAS CÉLULAS GANGLIONARES MEMBRANA LIMITANTE EXTERNA CAPA DE LAS FIBRAS ÓPTICAS

Configuración de la Porción Ciega de la Retina La parte de la retina que cubre la cara interna del cuerpo ciliar y la cara posterior del iris consta de dos estratos: 1) el externo (pigmentoso), que es continuación del estrato pigmentoso (porción óptica de la retina); y 2) el interno, constituido por células epiteliales que contiene pigmento en la región del iris. Los estratos señalados de la retina están unidos aquí más sólidamente que en la región de la porción óptica de la retina.

Vasos de la Retina 1. ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA. Rama de la oftálmica, ingresa en el globo ocular en el espesor del nervio óptico. Sale del nervio en el centro de la papila, luego se divide en dos ramas (ascendente y descendente). 2. VENAS. Las venas retinianas siguen el trayecto inverso a las arterias, dan origen a la vena central de la retina. 233

468

Leeson T. S. Leeson R. Op. Cit., p. 693

Anatomía Humana Práctica

MEDIOS TRANSPARENTES DEL OJO

Comprende: 1) el cristalino o lente, situado por detrás del iris, 2) el humor acuoso, ubicado por delante del cristalino y 3) el cuerpo vítreo, localizado por detrás del cristalino. CRISTALINO O LENTE El cristalino o lente (lat. lens = lente) es una lente biconvexa, transparente, elástica, avascular y de consistencia firme en el adulto. Dicha consistencia aumenta con la edad, y la elasticidad y la transparencia disminuyen (la pedida de la transparencia del cristalino se denomina cataratas y la perdida de su elasticidad produce la presbicia). La sustancia del cristalino está formada por las fibras del cristalino, la mayor parte de ellas están dispuestas de manera concéntrica y son paralelas a la superficie de la lente.

Situación Se encuentra, suspendido detrás del iris por la zónula que lo une con el cuerpo ciliar y por delante del cuerpo vítreo.

Forma y Orientación El cristalino presenta dos caras: 1) anterior y 2) posterior, mismas que son convexas, siendo la posterior más convexa. Los radios de curvatura de ambas caras varían de acuerdo al estado de reposo o de acomodación. Las dos caras del cristalino se unen en su periferia por medio de una línea circular denominada ecuador del cristalino. Se distinguen también, los polos anterior y posterior del cristalino o lente, que son los puntos centrales más convexos de sus caras anterior y posterior. La línea que une los polos anterior y posterior de la lente recibe el nombre de eje del cristalino o lente y es, en promedio, de 3,6 mm.

Dimensiones, Peso e Índice de Refracción En reposo el cristalino tiene un espesor de 4 a 4,5 mm (adulto) y un diámetro aproximado de 10 mm. El peso promedio es de 20 a 25 cg.[234] Un índice de refracción normal de 1,44-1,55.

Cápsula del Cristalino o lente. Cristaloides El cristalino es esencialmente epitelial cubierto por una membrana muy fina y elástica denominada cápsula del cristalino o cristaloides.

Zónula de Zinn o Zónula Ciliar Denominado también ligamento suspensorio del cristalino, es un conjunto de fibras transparentes que se extienden desde la cara interna del cuerpo ciliar a la periferia del cristalino. Estas fibras se agrupan en: !) fibras ciliocristalinianas, 2) fibras ciliovítreas y 3) fibras ciliociliares. La tensión zonular se controla por acción del músculo ciliar, el cual, cuando esta contraído, relaja la tensión zonular. El cristalino asume entonces una forma más esférica, lo cual facilita la visión cercana. El músculo ciliar esta inervado por el núcleo de Perlia, núcleo accesorio de la acomodación visual, del III par.

Conducto de Hannover y Conducto de Petit Al corte la zónula tiene la forma de un triángulo, con el vértice dirigido al cuerpo ciliar y la base a la periferia del cristalino. En el espesor de la zónula existe un espacio denominado conducto de Hannover. El conducto de Petit es un espacio inyectable ubicado entre la zónula y el cuerpo vítreo. 234

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. III, p. 627

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Omar Campohermoso Rodríguez

HUMOR ACUOSO Y CÁMARAS DEL OJO

El humor acuoso es un líquido incoloro, límpido como el agua, que ocupa el espacio existente entre la córnea y el cristalino. Este espacio es dividido por el iris en dos cámaras (anterior y posterior). 1. CÁMARA ANTERIOR. Presenta dos paredes: 1) pared anterior, constituida por la cara posterior de la córnea y por el limbo esclerocorneal; 2) la pared posterior está conformada por la cara anterior del iris y el segmento de la cara anterior del cristalino en relación con la pupila. Esta cámara está separado del seno venoso de la esclera o conducto de Schlemn por la red trabecular 2. CÁMARA POSTERIOR. Se encuentra limitada: 1) hacia delante por la cara posterior del iris, 2) hacia fuera por el cuerpo ciliar, 3) hacia atrás por el cuerpo vítreo y 4) hacia adentro (eje del ojo) por el cristalino. La cámara posterior se encuentra tabicada por atrás por las fibras de la zónula de Zinn. Las cámaras anterior y posterior se encuentran comunicados entre sí por el orificio de la pupila (la niña de los ojos). El humor acuoso se produce en los vasos del cuerpo ciliar (proceso ciliar) y del iris. El reflujo del humor acuoso se efectúa por las vías siguientes: de la cámara posterior el humor acuoso llega a la cámara anterior, de donde, por medio de los espacios del ángulo iridocorneal fluye al sistema de las venas vorticosas. Además, de las cámaras mencionadas el humor acuoso puede fluir al seno venoso Schlemm de la esclera, de donde, en la composición de la sangre venosa, pasa a las venas ciliares y conjuntivales. El aumento del humor acuoso produce el glaucoma. CUERPO VÍTREO El cuerpo o humor vítreo (lat. vitrio = vidrio; humor = liquido) es un líquido viscoso (gel), transparente, que ocupa la cavidad ocular ubicada por detrás del cristalino. Representa las dos terceras partes del volumen y peso del ojo. El vítreo le debe su forma parecida a él y su consistencia a un sincitio laxo de moléculas de colágeno de cadena larga capaces de eslabonar alrededor de 200 veces su propio peso en agua. En su parte anterior presenta una depresión llamada fosa patellaris o fosa hialoidea cotiloidea, donde se aloja el cristalino. Si se extirpara el humor o cuerpo vítreo, el ojo se colapsaría.[235] 1. MEMBRANA HIALOIDEA O MEMBRANA VÍTREA. Nombre que lleva la membrana que envuelve al cuerpo o humor vítreo. Establece contacto con: 1) la cápsula posterior del cristalino, 2) las fibras de la zónula, 3) el epitelio de la pars plana, 4) la retina y 5) la cabeza del nervio óptico (papila). La base del cuerpo o humor vítreo mantiene una fijación firme toda la vida al epitelio de la pars plana y a la retina inmediatamente por atrás de la ora serrata. Su inserción a la cápsula del cristalino y a la cabeza del nervio óptico es firme en el principio de la vida, pero pronto desaparece. 2. CONDUCTO HIALOIDEO O DE STILLING O DE CLOQUET. (gr. hyalos, eídos = como cristal) Es un conducto que atraviesa el cuerpo vítreo y se extiende desde la papila hasta el polo posterior del cristalino. Es un resto de la arteria hialoidea, que irriga al cristalino durante el desarrollo embrionario. 235

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Vagman D. Asbury T. Oftalmología General. Op. Cit., p. 127

Anatomía Humana Práctica

PÁRPADOS O PÁLPEBRAS

Los párpados o pálpebras son estructuras musculomembranosas que se hallan por delante de la base de la órbita y cubren una parte más o menos considerable del ojo. Sus movimientos humedecen la superficie anterior del globo ocular. Se dividen en párpado superior y párpado inferior. Cuando los párpados están cerrados, ellos cubren por completo al globo ocular o bulbo del ojo; cuando están abiertos, sus bordes limitan la hendidura palpebral; el párpado superior es más grande que el inferior.

Limites En la cara cutánea los párpados limitan: 1) hacia arriba, por el borde inferior de las cejas; 2) hacia abajo, por el surco palpebrogeniano (separa el párpado inferior de la mejilla).

Configuración Externa Cada párpado presenta: dos caras (anterior y posterior), dos extremidades (interna y externa) y dos bordes (uno adherente y otro libre). 1.

CARA ANTERIOR. Esta cara presenta dos

porciones: a.

PORCIÓN

OCULAR

O

TARSAL.

Convexa, resistente, en relación con el globo ocular. b. PORCIÓN ORBITARIA. Comprendida entre la porción tarsal y el reborde orbitario. Esta porción es blanda, deprimida y se relaciona con la grasa de la cavidad orbitaria. Ambas porciones se encuentran separadas por un surco curvo, cóncavo hacia la hendidura palpebral, denominado surcos palpebrales superior e inferior. 2. CARA POSTERIOR. Esta cara es lisa, cóncava, de coloración rosada y constituida por la conjuntiva. 3. EXTREMIDADES. Al unirse las extremidades de los párpados forman las comisuras. a. COMISURA INTERNA. Está levantada por un pliegue transversal, determinado por el ligamento palpebral interno. b. COMISURA EXTERNA. Es ligeramente deprimida transversalmente. Presenta varios pliegues, que aumentan de acuerdo a la edad del individuo. Nos referimos a la llamada pata de gallo. c. BORDE ADHERENTE. Corresponde al reborde orbitario. d. BORDE LIBRE. Tiene una longitud de 3 cm por 2 mm de espesor. El proceso inflamatorio del borde de los párpados se denomina blefaritis. En su parte interna presenta el tubérculo lagrimal, mismo que divide este borde en dos porciones: i. PORCIÓN LAGRIMAL. Se encuentra por dentro del tubérculo lagrimal. Esta porción es redondeada y desprovisto de pestañas. ii. PORCIÓN CILIAR O BULBAR. Porción situada por fuera del tubérculo lagrimal, presenta dos labios (anterior y posterior) y un intersticio. 1. LABIO POSTERIOR. Sin pestañas. 2. LABIO ANTERIOR. Denominado también labio ciliar, debido a que en éste borde se implantan las pestañas. Las pestañas son pelos rígidos y curvos (en el párpado superior son cóncavos hacia arriba y en el párpado inferior son

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Omar Campohermoso Rodríguez

cóncavos hacia abajo). La desembocadura de las glándulas se Zeiss y de Moll, son: sebáceas y sudoríparas (la inflamación de las glándulas de Zeiss se denomina orzuelo). 3. INTERSTICIO. Presenta por delante del labio posterior una fila de veinte a treinta orificios, que corresponden a los orificios de las glándulas de Meibomio (el proceso inflamatorio de las glándulas de Meibomio se denomina chalazión).[236] Por delante de estos orificios, existe una superficie lisa denominada región interlinear intermarginal. La unión de las extremidades de los bordes libres forma espacios angulares llamados ángulos del ojo, y son: • ÁNGULO EXTERNO O COMISURA MENOR. Es un ángulo agudo que se encuentra a 0.5 cm del reborde de la órbita y corresponde aproximadamente al ecuador del globo ocular. • ÁNGULO INTERNO O COMISURA MAYOR. Es de forma redondeada, se encuentra frente al borde orbitario, presenta el llamado lago lagrimal. En el fondo del lago lagrimal se encuentra la carúncula lagrimal y el pliegue semilunar.

Estructura Los párpados se hallan constituidos por siete planos superpuestos, y son: 1. 2.

PIEL. La piel de los párpados es fina, laxa, delgada, elástica y móvil. TEJIDO CELULAR LAXO. Se encuentra por detrás de la dermis

cutánea. Confiere a la piel gran movilidad y se distiende fácilmente por los derrames. 3. CAPA MUSCULAR. Constituida por la porción palpebral del músculo orbicular de los párpados. Es un músculo ancho, plano y delgado; presenta fibras concéntricas dispuestas alrededor de la hendidura palpebral. a. INSERCIONES. El orbicular presenta dos partes: i. PORCIÓN PALPEBRAL. A la vez se divide en cinco partes: 1. PARTE MARGINAL PRECILIAR. Se encuentra formada por fascículos que se extienden desde el ligamento palpebral y la cresta lagrimal posterior al hueso malar. 2. PORCIÓN MARGINAL RETROCILIAR. O músculo de Riolano o músculo de las pestañas, se inserta del mismo modo que la anterior y se encuentra por detrás de los bulbos pilosos de las pestañas. 3. PORCIÓN PRETARSAL. Se encuentra formado por fibras anulares que cubren la cara anterior de los tarsos, se insertan por dentro en el tendón directo del orbicular. 4. PORCIÓN PRESEPTAL. Está conformada por las fibras anulares que se insertan por dentro en el ligamento palpebral interno y sobre la cúpula del saco lagrimal. ii. MÚSCULO DE HORNER. O músculo lagrimal posterior, es un pequeño músculo muy delgado que se encuentra en la cara posterior del tendón reflejo del orbicular. Por dentro se inserta en la cresta lagrimal posterior, cubre la cara posterior del tendón reflejo, en el extremo externo del ligamento palpebral interno se divide en dos partes. Cada una sigue al fascículo fibroso de terminación del tarso correspondiente, envolviendo al canalículo lagrimal ubicado en su interior. Las fibras musculares terminan mezclándose con las fibras del orbicular. 236

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Ibíd. p. 44

Anatomía Humana Práctica

El músculo de Horner permite el escurrimiento de las lágrimas, debido a la compresión que realiza sobre los canalículos lagrimales y el saco lagrimal. iii. PORCIÓN ORBITARIA. Por dentro se inserta en: 1) el borde superior del ligamento palpebral interno, y 2) en el reborde de la órbita; luego recorre la base de la órbita cubriendo en primer lugar el reborde orbitario superior, contornea la comisura externa y regresa hacia adentro cubriendo el reborde orbitario inferior e insertarse finalmente en la parte interna de éste borde, por debajo del ligamento palpebral interno y en este ligamento. b. ACCIÓN. Sus acciones son: 1) aproximar los bordes libres de los párpados produciendo la oclusión de la hendidura palpebral, 2) ayudar a la progresión de las lágrimas, hacia los puntos lagrimales y 3) dilatar el saco lagrimal a través del fascículo que se inserta en su cúpula. 4. SEGUNDA CAPA DE TEJIDO CELULAR LAXO. Esta capa se encuentra entre el músculo orbicular y el plano fibroelástico. Presenta ramificaciones principales de las arterias palpebrales. 5. CAPA FIBROELASTICA. Está constituida por dos partes: 1) una central (los tarsos de los párpados) y 2) otra periférica (el septum orbitario). a. TARSOS DE LOS PÁRPADOS. Son dos láminas fibrosas gruesas, que se encuentran en la porción ocular de cada párpado hasta su porción libre (en el espesor de los tarsos se encuentran las glándulas de Meibomio). i. TARSO SUPERIOR. Tiene una forma semilunar, convexa hacia arriba y con una altura de aproximadamente 10 mm. ii. TARSO INFERIOR. Tiene la forma de un rectángulo de 5 mm de altura. 1. CARAS. Cada uno de los tarsos tiene una cara anterior convexa, una cara posterior cóncava, un borde periférico convexo, un borde libre que coincide con el borde libre del párpado correspondiente y dos extremidades (interna y externa). 2. LIGAMENTOS. De la unión de las extremidades homólogas de los tarsos superior e inferior, surgen los llamados ligamentos palpebrales. a. Ligamento Palpebral Externo. Se dirige hacia fuera y se inserta en el borde externo de la órbita, aproximadamente a 0,5 cm por debajo de la sutura frontomalar. b. Ligamento Palpebral Interno O Tendón Directo Del Músculo Orbicular. Se inserta en la cresta de la apófisis ascendente del maxilar superior, aproximadamente a 0,5 cm por debajo de la sutura frontomaxilar. c. Tendon Reflejo. Además de la extremidad interna de los tarsos se desprende un fascículo fibroso, denominado tendón reflejo del músculo orbicular, que luego de pasar por detrás del saco lagrimal se inserta en la cresta lagrimal del unguis. b. SEPTUM ORBITARIO. Es una lámina fibrosa, delgada y móvil que une el borde orbitario con el borde periférico de los tarsos. Es denominado también, ligamento ancho. Presenta un borde periférico y otro central. i. BORDE PERIFÉRICO. Este borde de los ligamentos anchos se inserta en el labio posterior del reborde orbitario, excepto en su parte interna (la inserción se efectúa en la cresta lagrimal del unguis, que limita por detrás el canal lagrimal). Los ligamentos anchos se unen con el ligamento palpebral externo (por fuera) y con el tendón reflejo del orbicular (por dentro). Por el borde periférico del ligamento ancho superior atraviesan: 1) las ramas terminales palpebrales de los vasos y nervios lagrimales; 2) los vasos y nervios supraorbitarios; 3) la arteria frontal interna y el nervio del mismo nombre; 4) el nervio nasal externo, la arteria nasal y la vena anastomótica que une la vena oftálmica con la vena angular. ii. BORDE CENTRAL O TARSAL. Termina de manera diferente en el párpado superior y en el inferior.

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Omar Campohermoso Rodríguez 6. 7.

CAPA DE LAS FIBRAS MUSCULARES LISAS. Está constituida por una lámina de fibras

musculares lisas de dirección vertical, llamados músculos palpebrales superior e inferior. CAPA MUCOSA. CONJUNTIVA. Se encuentra por detrás de los músculos palpebrales y los tarsos. La conjuntiva es una membrana mucosa delgada, lisa, brillante y transparente, que recubre la cara profunda de los párpados y la cara anterior del globo ocular. Presenta tres partes: a. CONJUNTIVA PALPEBRAL. Se encuentra recubriendo la cara posterior de los párpados. Se inicia en el borde libre de cada párpado (donde se continúa con la piel). b. CONJUNTIVA DEL FONDO DE SACO O FÓRNIX CONJUNTIVAL. Es parte de la conjuntiva, que se forma cuando se refleja de la cara posterior de los párpados sobre la cara anterior del globo ocular. Esta reflexión se realiza a cierta distancia de la córnea, que depende según los meridianos que se considere. El fondo de saco conjuntival se encuentra se encuentra separado del elevador y e las expansiones de la aponeurosis de Tenon por un tejido celular laxo. c. CONJUNTIVA OCULAR. Presenta dos porciones: i. PORCIÓN ESCLERAL. Deja ver por transparencia a la esclerótica, misma que está separada de la conjuntiva por la cápsula de Tenon y una capa de tejido celular laxo. La unión de la cápsula de Tenon y la conjuntiva forman el anillo conjuntival. ii. PORCIÓN CORNEAL. Hace cuerpo con la córnea. iii. PLIEGUE SEMILUNAR. Es un pliegue conjuntival vertical, grueso, móvil, suave y falciforme, con un borde libre cóncavo que mira hacia fuera. Representa a la membrana nictitante de las aves.[237] iv. CARÚNCULA LAGRIMAL. Se encuentra por dentro del pliegue semilunar. Es una pequeña estructura de coloración rosada o rojiza, ubicada en el espacio formado por las porciones lagrimales de los párpados. Representa un segmento, aislado, de los párpados.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. Las principales arterias de los párpados son las palpebrales superior e inferior. Ambas nacen de la arteria oftálmica, por debajo de la polea del músculo oblicuo mayor o superior. 2. VENAS. Las venas ubicadas en la capa celular suborbicular se vierten en las venas de la región temporal y en la vena angular. Las venas subconjuntivales son tributarias de las venas oftálmicas. 3. LINFÁTICOS. Presenta dos redes linfáticas, una subcutánea y una subconjuntival. La porción interna de ambas redes siguen el trayecto de los vasos faciales y desembocan en los ganglios submaxilares. Los externos se dirigen a los ganglios parotídeos. 4. NERVIOS. El orbicular es inervado por el facial. Los nervios sensitivos provienen del nasal externo (hacia adentro), del frontal (hacia arriba), del lagrimal (hacia afuera) y del infraorbitario para el párpado inferior. APARATO LAGRIMAL Comprende: 1) la glándula lagrimal, productor de lágrimas y 2) las vías lagrimales, que conducen las lágrimas del fórnix conjuntival a las fosas nasales. GLÁNDULA LAGRIMAL La glándula lagrimal es una glándula acinosa, dividida, por una expansión del músculo elevador del párpado, en dos partes: 1) la porción orbitaria o glándula lagrimal principal, 2) la porción palpebral y 3) la glándula lagrimal accesoria. 237 . Lindner Harold H. Anatomía Clínica. México: Ed. El Manual Moderno, S.A. 1990. p. 84.

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Anatomía Humana Práctica

1. PORCIÓN ORBITARIA. Glándula innominada de Galeno. a. SITUACIÓN. La glándula se encuentra en la parte anterior, superior y externa (ángulo superolateral) de la cavidad orbitaria, en la fosa lagrimal que existe en la lámina horizontal del frontal. b. FORMA. Es aplanada de arriba hacia abajo, presenta un eje mayor con dirección oblicua hacia atrás, afuera y abajo. Aproximadamente tiene una longitud de 20 mm, por 10 mm de ancho y 5 mm de espesor. Presenta: una cara superior, una cara inferior, dos bordes (anteroexterno y posterointerno) y dos extremidades (anterointerna y posteroexterna). c. RELACIONES. La cara superior se relaciona con la pared orbitaria (fosa lagrimal del frontal). La cara inferior, se apoya sobre la parte externa de la cara superior del elevador del párpado, el plano fibroso formado por el fascículo orbitario externo del elevador, la expansión orbitaria externa del recto superior y la aleta orbitaria externa. El borde anteroexterno se relaciona con la parte externa del reborde orbitario superior y con el periostio de la sutura frontomalar. El borde posterointerno se relaciona con el tejido adiposo de la órbita. La extremidad anterointerna se relaciona con el tendón del elevador del párpado. La extremidad posteroexterna se relaciona con el tejido adiposo de la órbita. 2. PORCIÓN PALPEBRAL. Glándula accesoria de Rosenmüller. a. SITUACIÓN Y FORMA. Es una estructura aplanada de arriba hacia abajo y situada en el párpado superior (en la parte superior y externa del fondo de saco de la conjuntiva). Presenta dos caras (superior e inferior), dos bordes (anterior y posterior) y dos extremidades (interna y externa). b. RELACIONES. La cara superior se relaciona con la expansión lateral externa del elevador, con la del recto superior y con la aleta externa. La cara inferior, con la conjuntiva palpebral, el fondo de saco conjuntival, cápsula o fascia de Tenon y con el tejido adiposo orbitario. El borde anterior se encuentra por detrás del borde superior del tarso superior. El borde posterior, está en relación con la grasa orbitaria. La extremidad interna por intermedio del elevador se relaciona con la extremidad anterointerna de la porción orbitaria. La extremidad externa se extiende hasta el ligamento palpebral externo. 3. GLÁNDULAS ACCESORIA. Son pequeñas glándulas lagrimales: 1) de Krause se encuentra en el fondo de saco conjuntival superior y otras escasas en el inferior. 2) de Wolfring se localizan en borde superior del tarso superior.[238]

Conductos Excretores de las Glándulas Lagrimales 1. CONDUCTOS EXCRETORES DE LA GLÁNDULA ORBITARIA O CONDUCTOS PRINCIPALES. Son en número de 3 a 5, se dirigen hacia abajo y hacia delante. Emergen de la cara inferior de la glándula, cruzan la porción palpebral y desembocan separadamente en el fondo de saco de la conjuntiva. 2. CONDUCTOS EXCRETORES DE LA GLÁNDULA PALPEBRAL. Algunos se vierten en los conductos principales, otros desembocan separadamente en el fondo de saco de la conjuntiva. 238

Riordan P. Whitcher J. Oftalmología General. 14º ed. México: Ed. Manual Moderno; 2009 p. 19

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Omar Campohermoso Rodríguez Vasos y Nervios

La glándula lagrimal es irrigada por la arteria lagrimal (rama de la oftálmica, ésta a su vez, de la carótida interna). La sangre venosa es recogida por la vena lagrimal la cual se vierte en la vena oftálmica superior. Los linfáticos desembocan en los ganglios parotídeos. Y finalmente la glándula lagrimal es inervada por el nervio lagrimal (rama sensitiva del oftálmico) y el ramo orbitario del maxilar (fibra parasimpática). VÍAS LAGRIMALES Las lágrimas son la mezcla de secreciones de las glándulas lagrimales mayores y menores (accesorias), de las células caliciformes y de las glándulas de Meibomio. Normalmente, el líquido de las lágrimas forma una delgada película. Las funciones son: 1) homogenizar la superficie corneal, 2) humedecer el epitelio de la córnea y la conjuntiva, 3) inhibir el desarrollo de los microorganismos y 4) función nutritiva de la cara externa de la córnea. Las vías lagrimales se inician en los puntos lagrimales, se continúan con los conductillos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasal o lacrimonasal. 1.

PUNTOS LAGRIMALES. Son dos, uno por cada párpado, son pequeños orificios localizados

en el vértice de las papilas o tubérculos lagrimales. El punto lagrimal superior se encuentra a 6 mm de la comisura interna de los párpados u a 0,5 mm por dentro del punto lagrimal inferior. 2. CONDUCTILLOS LAGRIMALES. Tienen una longitud aproximada de 1 cm, que se extiende desde afuera hacia adentro hasta el saco lagrimal, desembocando por un conducto común, el conducto de unión. Los conductillos lagrimales discurren en el espesor del borde libre de los párpados (porción lagrimal). Primeramente tienen una dirección vertical, luego horizontalmente hacia adentro. a. SEGMENTO VERTICAL. Se inicia en el infundíbulo, cuyo vértice se denomina angustia, se encuentra a un milímetro del punto lagrimal. b. SEGMENTO HORIZONTAL. Tiene una longitud de 6 a 7 mm y un diámetro de 0,3 a 0,4 mm. Se encuentra por detrás del fascículo tarsiano correspondiente del ligamento palpebral interno. Se encuentra rodeado por las fibras del orbicular de los párpados y del músculo de Horner. c. CONDUCTO DE UNIÓN. Este conducto tiene una dirección transversal de afuera hacia adentro. Mide de 1 a 2 mm de longitud por 0,5 mm de diámetro. Termina en la parte posterior de la pared externa del saco lagrimal, a 2 o 3 mm por debajo de su extremidad superior. 3.

SACO LAGRIMAL. a. FORMA, SITUACIÓN, DIRECCIÓN Y DIMENSIONES. Es un conducto cilíndrico, que

se encuentra cerrado en su parte superior, hacia abajo se continúa con el conducto lacrimonasal. Se encuentra en el canal lacrimal, entre el tendón directo y el tendón reflejo del orbicular, por delante del septum orbitario y en el espesor mismo de los párpados. Tiene una dirección oblicua hacia abajo, afuera y atrás. Tiene una longitud de 12 a 14 mm por 3 a 8 mm de diámetro. b.

RELACIONES. i. CARA ANTERIOR. El tendón directo del orbicular, el músculo orbicular de los

párpados y la piel.

ii. CARA POSTERIOR. El tendón reflejo del orbicular y el septum orbitario. Por detrás

del tendón reflejo se encuentra el músculo de Horner.

iii. CARA INTERNA. Una celdilla etmoidoungueal. iv. CARA EXTERNA. Se relaciona con el ángulo diedro formado por el tendón directo

del orbicular (por delante), el tendón reflejo y el septum orbitario (por atrás). Por abajo se encuentra relacionado con la inserción del oblicuo menor.

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Anatomía Humana Práctica

v. EXTREMIDAD SUPERIOR O FONDO. Se encuentra aproximadamente a 1 cm por

debajo y un poco por delante de la polea de reflexión del oblicuo mayor. 4.

CONDUCTO LACRIMONASAL. a. FORMA, SITUACIÓN, DIRECCIÓN Y DIMENSIONES. Es ligeramente aplanado en sentido

b.

c.

transversal, se extiende desde el saco lagrimal al meato inferior de las fosas nasales. Se encuentra en el interior de un conducto óseo constituido: hacia fuera, por el canal lagrimal de la cara interna del maxilar superior y por el hamulus lacrymalis del unguis hacia adentro, por el unguis hacia arriba y por la apófisis lagrimal del cornete inferior hacia abajo. El conducto lacrimonasal presenta una dirección oblicua hacia abajo, atrás y adentro. Mide aproximadamente 15 mm de largo por 3 mm de diámetro. RELACIONES. El conducto lacrimonasal está muy adherido a las paredes del conducto óseo que la contiene. El orificio inferior se encuentra en el meato inferior, aproximadamente a 1 cm por detrás de la extremidad anterior del cornete inferior y a 3 cm del borde posterior del orificio del vestíbulo nasal respectivo. CONFIGURACIÓN INTERNA. Las vías lagrimales presentan una superficie interior irregular con muchos pliegues mucosos de nominadas válvulas. Desde los puntos lagrimales hasta el orificio son: 1) la válvula de Bochdalek (ubicada en los puntos lagrimales), 2) la válvula de Foltz (angustia), 3) la válvula de Rosenmüller (borde superior del orificio del conducto de unión en el saco lagrimal), 4) la válvula de Huschke (situada en la parte inferior de éste orificio), 5) la válvula de Béraud o de Krause (ubicada en la unión del saco lagrimal con el conducto lacrimonasal), 6) la válvula de Taillefer (ubicada en la parte media del conducto lacrimonasal) y 7) la válvula de Hasner o de Bianchi (pliegue mucoso que limita por dentro el orificio interior de este conducto).[239]

Vasos y Nervios de las Vías Lagrimales 1. ARTERIAS. Provienen de las palpebrales superior e inferior y de la nasal, todas ramas de la oftálmica. 2. VENAS. Forman un plexo alrededor del saco lagrimal y del conducto lacrimonasal, sus venas van a las venas oftálmicas y a la vena angular (por arriba) y a los plexos venosos de cornete inferior (por abajo). 3. LINFÁTICOS. Son afluentes de los ganglios submaxilares (por arriba), ganglios laterales profundos del cuello y de los ganglios retrofaríngeos (por abajo). 4. LOS NERVIOS. Son ramas del nasal externo o infratroclear. PAR II – NERVIO ÓPTICO El segundo par craneal es un nervio sensorial que se origina en las células ganglionares de la retina, previamente recibe impulsos nerviosos de los fotoreceptores conos y bastones que envían, los impulsos, a las células bipolares.

Receptores 1. CONOS. Los conos son foto receptores en una cantidad de 6 a 7 millones, más concentrados en la fóvea. Los conos tienen un umbral de excitabilidad más elevado que los bastones y son estimulados por la luz intensa relativamente alta. Son importantes en la visión a colores. 2. BASTONES. Los bastones son más numerosos que los conos, existen entre 100 y 130 millones. No existen en la fóvea central, aumentan gradualmente de la fóvea a la periferia. Los batones reaccionan a estímulos luminosos de baja intensidad y son responsables de la fisión crepuscular y nocturna (permiten percibir la tridimensionalidad de los objetos debido a la sombra en distintos tonos). 239

Rouviere H. Anatomía Humana. 9na edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 1987. t. I, p. 390

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Omar Campohermoso Rodríguez Origen Real y Aparente

1. ORIGEN REAL. Las neuronas ganglionares de la retina. 2. ORIGEN APARENTE. El quiasma óptico. Trayecto 1. NERVIO ÓPTICO. Tiene una longitud de 35-55 mm, y un diámetro de 3 a 7 mm, envuelto por las tres meninges, en su trayecto se distinguen: a. PORCIÓN INTRAOCULAR. Los axones de todas las células ganglionares convergen en el disco óptico de 15 mm de diámetro y se angulan 90º, y atravesado la lámina cribosa abandonan el globo ocular para formar el nervio óptico. Las fibras nerviosas que proceden de las células ganglionares de la fóvea ocupan el interior del nervio óptico, las fibras temporales se arquean por encima y por debajo de estas pero no cruzan el rafe horizontal, las fibras nasales siguen un curso radial y recto. Las ramas más importantes de la arteria y vena central de la retina se localizan en la capa de fibras nerviosas. Al no tener fotorreceptores su representación en el campo visual es la de un escotoma absoluto que se conoce con el nombre de mancha ciega. b. PORCIÓN INTRAÓRBITARIA. Tiene forma de S cursiva que permitir la movilización del globo. En su inicio se encuentra rodeado por los vasos y nervios ciliares posteriores. Más atrás por su porción inferiomedial tiene lugar la entrada de la arteria y vena centrales de la retina. c. PORCIÓN CANALICULAR. El nervio óptico entra en el canal óptico a través del agujero óptico acompañado de la arteria oftálmica. d. PORCIÓN INTRACRANEAL. Al ingresar en la cavidad craneal, el nervio óptico sigue un trayecto hacia atrás y hacia dentro, hasta llegar al quiasma. Establece relaciones con la arteria cerebral anterior, el fascículo olfativo y lóbulo frontal por arriba, la arteria carótida interna por fuera, con el seno esfenoidal y las celdas etmoidales por abajo y la arteria oftálmica en su porción ínferoexterna. 2. QUIASMA ÓPTICO. Con forma de X constituye el nexo entre ambos nervios ópticos y las cintillas ópticas. Por su cara inferior el quiasma se relaciona con el esfenoides sobre el que está situado, con la hipófisis. Por su cara inferior está en contacto con el suelo de III ventrículo y se relaciona con las arterias cerebrales anteriores y comunicante anterior. Sus relaciones posteriores se establecen con la fosa interpeduncular, el III par, los tubérculos mamilares y el infundíbulo de la hipófisis. Por ambos lados está flanqueado por las carótidas internas. Las fibras visuales en el quiasma pueden ser sistematizadas en: a. FIBRAS DIRECTAS (FASCÍCULO DIRECTO). Las fibras de la región temporal retiniana forman un haz que ocupa el borde temporal del quiasma. b. FIBRAS CRUZADAS (FASCÍCULO CRUZADO). Las fibras nasales retinianas ocupan la región nasal del nervio óptico y cruzan el quiasma. Las fibras del cuadrante inferonasal de la retina atraviesan la línea media en la parte anteroventral de quiasma, se incurvan hacia delante formando un bucle. Las fibras del cuadrante superonasal de la retina cruzan la línea media por la parte posterodorsal del quiasma para ir al cuadrante nasal superior de la cinta.

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Anatomía Humana Práctica

c. LAS FIBRAS MACULARES (FASCÍCULO MACULAR). Está en la parte central del nervio óptico y sufre un entrecruzamiento parcial hacia el ángulo posterior del quiasma en su parte superior. Conforme las fibras maculares van hacia atrás van ocupando un plano superior. Al dejar el quiasma, las fibras visuales directas vienen de la hemirretina temporal homolateral, las fibras cruzadas vienen de la hemirretina nasal contralateral y las maculares son directas y cruzadas. Así las fibras de las dos mitades izquierdas de la retina van por la cintilla izquierda y viceversa. En un corte transversal las fibras de maculares se localizan en la porción temporal superior de la cintilla, las de la mitad inferior de las dos retinas ocupan la porción temporal inferior y las de la mitad superior la porción nasal superior. 3. CINTILLAS ÓPTICAS. Van desde el quiasma hacia atrás y afuera, y terminan en los cuerpos geniculados laterales. Cada cintilla contiene fibras visuales y pupilomotoras directas del lado temporal del mismo ojo y cruzadas de la mitad nasal del ojo opuesto. Por tanto la información visual procedente de una mitad de espacio discurre por el lado opuesto del cerebro. 4. CUERPO GENICULADO LATERAL. El cuerpo geniculado lateral está situado en la cara posterior del tálamo. A su superficie anterior llegan el 80% de las fibras de la cintilla óptica y de su superficie posterior parten las radiaciones ópticas Gratiolet o haz geniculocalcarino. Está constituido por neuronas de relevo que unen las cintillas a las radiaciones, y neuronas de axón corto que conectan las células entre ellas y que intervienen en mecanismos de inhibición postsinápticos. El cuerpo geniculado lateral establece conexiones con otros núcleos del tálamo y recibe fibras procedentes del córtex occipital. Constituye una estación de relevo de la vía óptica principal. 5. RADIACIONES ÓPTICAS. Salen de la cara posterior del cuerpo geniculado lateral del tálamo, se dirigen hacia atrás y afuera, rodean el brazo posterior de la cápsula interna dividiéndose en dos: a. FASCÍCULO DORSAL. Discurren a través de los lóbulos temporal y parietal, encima del asta posteroinferior del ventrículo lateral, hasta alcanzar la corteza occipital del mismo lado, labio dorsal de la cisura calcarina. b. FASCICULO VENTRAL DE MAYER. El fascículo ventral de Mayer describe un trayecto arciforme en el lóbulo temporal, rodeando el asta anteroinferior del ventrículo lateral para terminar en corteza occipital homolateral, el labio ventral de la cisura calcarina. Las fibras de las radiaciones en el lóbulo occipital ocupan la zona comprendida entre la base del lóbulo y la cisura de Silvio. Las fibras de los fascículos dorsal y ventral llegan a la porción anterior de la cisura calcarina, mientras que las fibras del fascículo dorsal alcanzan su porción posterior. 6. CORTEZA VISUAL. a. ÁREA ESTRIADA. El área estriada o 17 de Brodmann ocupa una zona que se extiende por la cara medial, polo posterior y una pequeña porción de la cara lateral de lóbulo occipital. La cara medial del lóbulo está atravesada por la cisura calcarina, por cuyo interior circula la arteria calcarina, rama de la cerebral posterior, relacionándose por delante con el asta posteroinferior del ventrículo lateral. La función visual precisa, además, un sistema de coordinación e integración con otras funciones del sistema nervioso central, es el sistema paraestriado, integrado por las áreas visuales de asociación, el Tálamo, la sustancia reticular y los elementos córticofugos del sistema visual. El área estriada es, al parecer, la responsable de las sensaciones visuales primarias (luz, forma, color, fusión binocular y situación espacial), las áreas visuales para y periestriadas elaboran los mecanismos psicovisuales integrándose con otras actividades sensitivas. b. ÁREAS DE ASOCIACIÓN. Las áreas visuales de asociación, situadas en las proximidades del área estriada y en la circunvolución angular y supramarginal del lóbulo temporal, tienen actividad visual y oculomotora. i. ÁREA PARASTRIADA. Corresponde al área 18 de Brodmann, circunda al área estriada por las caras medial y lateral, tiene conexiones con el área 17 y 19 homolaterales y 18 y 19 heterolaterales a través del cuerpo calloso.

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Omar Campohermoso Rodríguez

ii. ÁREA PERISTRIADA. Corresponde al área 19 de Brodmann y está situada alrededor

del área paraestriada. Se halla rodeada del área 19 de actividad supresora motora. Las áreas para y periestriadas tienen conexiones bidireccionales con las áreas de asociación prefrontal, sensitiva, motora y auditiva. Aportan fibras a los fascículos frontooccipital, corticotectal y corticopontocerebeloso. Reciben fibras del colículo superior y del núcleo pulvinar. Aportan fibras al cuerpo geniculado lateral. iii. CIRCUNVOLUCIONES ANGULAR Y SUPRAMARGINAL. Corresponden a las áreas 39 y 40 respectivamente, y se localizan en la cara lateral del lóbulo parietal (el dominante que generalmente es el lóbulo parietal izquierdo), constituyendo una zona de asociación. En ellas se elaboran fenómenos de conocimiento que requieren una síntesis de elementos analíticos primarios. iv. ÁREAS DEL LÓBULO TEMPORAL 20 Y 21. Son áreas de memoria para las funciones sensoriales y sensitivas, incluida la visión. FISIOLOGÍA DE LA VISIÓN Como ya se mencionó anteriormente, los bastones y conos de la retina son células nerviosas especializadas, fotoreceptoras, que solo son estimuladas por los rayos luminosos. Para se pueda percibir una imagen los rayos luminosos deben penetrar en el ojo y deben ser enfocados sobre la retina.  Los impulsos nerviosos así originados deben ser transportados al centro visual de la corteza cerebral.  Para que sean posibles estos hechos de manera adecuada, existen varias estructuras en los ojos que deben realizar ciertas funciones.                                          

Refraccion de la Vision Normal y Anormal

Al penetrar los rayos luminosos en el ojo,  sufren una refracción (desviación), de modo que llegan a un punto en la retina.  Las refracciones se llevan a cabo en la superficie anterior de la córnea, en la superficie anterior del cristalino y en la superficie posterior del cristalino. Un ojo normal (emétrope) presenta un sistema óptico adecuado de tal manera que tiene la capacidad para enfocar en forma precisa sobre la retina los rayos luminosos que provienen de objetos que se encuentran situados a más de 6 metros de distancia.  En el esquema observamos cómo se perciben los rayos en la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo son los errores de Refracción  y son provocados por un aparato de refracción deficiente del ojo o por una longitud anormal del globo ocular: en la miopía los rayos luminosos se enfocan por delante de la retina y en la hipermetropía los rayos son enfocados detrás de la retina.  Se colocan delante de los ojo lentes especialmente esmeriladas en formas especiales o graduadas para desviar de forma adecuada para corregir estos defectos.

Acomodacion Al mirar un objeto a una distancia menor de seis o siete metros, los rayos luminosos del objeto deben ser sometidos a un mayor grado de desviación o refracción para que sean enfocados delante de la retina, función desempeñada por el cristalino, alterando la distancia focal, que es la distancia del centro del cristalino al punto de enfoque sobre la retina.  Esta corrección es la acomodación, y se logra por la contracción del músculo ciliar, que disminuye la tensión sobre los ligamentos suspensores que sostienen el cristalino elástico.  A medida que disminuye esta tensión, el cristalino se hace más esférico o más grueso y así aumentar su poder de refracción. El punto próximo de visión es el punto más cercano en el que puede estar un objeto en relación con el ojo y todavía permanecer enfocado. En las personas de edad avanzada, el cristalino va perdiendo gradualmente su elasticidad y como consecuencia su poder de refracción.  Esto hace que el punto próximo se aleje más y más del ojo, produciendo lo que se conoce como presbiopía o presbicia.

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Anatomía Humana Práctica

El trabajo que desempeñan los ojos es el que entra en juego en el proceso de acomodación por el músculo ciliar.  Los objetos situados a más de seis metros envían los rayos de luz que son casi paralelos y de esta manera se enfocan sobre la retina sin esfuerzo muscular de los ojos. La cantidad de luz que penetra en los ojos se regula mediante la constricción y dilatación de la pupila, la cual se logra por contracción de las fibras musculares lisas circulares (encargadas de la constricción, cuyo proceso es controlado por las fibras parasimpáticas) o radiales (para la dilatación, controlado por las fibras simpáticas) del iris.   

Vision Binocular: Convergencia

     De cada objeto se forman dos imágenes, una en cada retina y se dirigen por su correspondiente vía óptica hacia el cerebro y se funden en una sola imagen.  Para producir esta imagen única, los globos oculares deben moverse al unísono, facultad que es posible gracias a la acción de seis pares de músculos perfectamente bien coordinados llamados músculos oculares extrínsecos: hay cuatro músculos rectos y dos oblicuos que se unen firmemente a la túnica esclerótica de cada globo ocular.  Los globos oculares pueden rotar siguiendo varios ejes por medio de estos seis músculos. Cuando las imágenes de un solo objeto se forman en los puntos correspondientes y no se funden en el cerebro se le conoce como diplopía o visión doble. El movimiento de los dos globos oculares hacia adentro cuando los ojos enfocan en un objeto cercano se llama convergencia, la cual hace que los rayos luminosos del objeto incidan en partes correspondientes en ambas retinas en forma simultánea y produzcan una sola imagen.  Mientras más cercano se encuentre el objeto, mayor será la convergencia.

Agudeza Visual

     La agudeza visual es la precisión con que se percibe el detalle, y se mide frecuentemente descubriendo la distancia más pequeña a la que pueden apreciarse dos líneas como tales y no como una línea única. Si una persona puede ver claramente un objeto de determinado tamaño, por ejemplo Juego de la E, a una distancia de tres metros, se considera que tiene una visión normal o visión emétrope.  L a visión normal suele simbolizarse como visión 20/20. 

Lesiones de la Vía Óptica 1. LESIÓN DEL NERVIO ÓPTICO (A). Las anomalías o lesiones del nervio óptico producen ceguera unilateral en el lado de la lesión. 2. LESIÓN DEL QUIASMA ÓPTICO (B). La lesión del quiasma óptico produce la pérdida de la visión de ambos campos temporales de visión por degeneración del lado nasal de ambos ojos, es decir, una hemianopsia bitemporal. 3. LESION DE LA CINTILLO OPTICA (C). La lesión de los tractos o cintillas ópticas causan degeneración de fibras del nervio óptico de la mitad temporal de la retina ipsolateral y la mitad nasal de la retina contralateral, ello produce pérdida de la visión en la mitad contralateral del campo visual, es decir, hemianopsia homónima. 4. LESIONES DE LAS RADIASIONES OPTICAS (E). Las lesiones del tracto geniculocalcarino o radiaciones ópticas provoca una hemianopsia homónima contralateral similar al anterior (E); estas radiaciones se dividen en dos haces: a. FASCÍCULO SUPERIOR O FIBRAS DORSALES (D). Su lesión produce una cuadrantopsia homónima inferior. b. FASCÍCULO INFERIOR, ASA DE MEYER O FIBRAS VENTRALES (F). Su lesión da una cuadrantopsia homónima superior.

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Lesiones de la Vía Óptica (A: Ceguera ojo izquierda, B: Hemianopsia Nasal Izquierda, C: Hemianopsia Heterónima bitemporal, D: Hemianopsia Homónima Izquierda, E: Hemianopsia Homónima, F: Anopsia parcial Homónima G: Cuadrianopsia Homónima Inferior, H: Cuadrianopsia Homónima Superior, I: Hemianopsia Homónima) (Panski)

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Anatomía Humana Práctica

23º Lección

Segunda Parte Órgano del Oído y Vestibulococlear

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Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Región del oído: • •

Oído externo, medio e internos Hueso temporal.

Objetivos de la práctica: • • • • •

Identificar y describir el origen real y aparente del nervio estato-acústico. Identificar y describir el oído externo, el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. Identificar y describir el oído medio, sus paredes y los huesecillos del oído. Identificar y describir el oído interno, el laberinto óseo y membranoso y sus paredes. Identificar los cortes del hueso temporal.

Tarea Teórica: 1. Dibujar y describir el origen real, aparente del nervio estato-acústico. 2. Dibujar el pabellón auricular. 3. Dibujar y describir la membrana timpánica y la pared interna de la caja del tímpano. 4. Dibujar el laberinto membranoso. 5. Dibujar el órgano de Corti. 6. Definir: Otitis media, vestibulitis, síndrome de Meniere, otolitos.

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Anatomía Humana Práctica

Órgano del Oído Vestíbulococlear El sentido del oído está encargado de hacernos percibir los sonidos, con sus variables caracteres de intensidad, tono y timbre. El aparato anatómico destinado a percibirlo recibe el conjunto, el nombre de oído u órgano del oído. El segmento interno u oído interno, además, contiene al aparato del equilibrio[240] OÍDO El oído (lat. auris, audire = oír, auditivo; gr. otos = oído, acústico = sonido) está constituido por tres sectores o partes: 1) el oído externo (parte captadora del sonido), 2) el oído medio (parte transmisora del sonido) y 3) el oído interno (parte analizadora del sonido). En ésta última parte del oído están unidos dos órganos: a) el órgano del oído que percibe y diferencia las fonoexcitaciones, y b) el órgano del sentido estático que reacciona sobre el estado del cuerpo en el espacio y el cambio de equilibrio.[241]

Oído: Pabellón Auricular, Conducto Auditivo Externo, Oído Medio y Oído Interno (Testut)

Por lo tanto, el oído presenta tres porciones: 1) El oído externo, está comprendido por: el pabellón auricular u oreja y el conducto o meato auditivo externo. 2) El oído medio, está formado por la caja del tímpano y los huesecillos. Y 3) el oído interno, por el laberinto vestibular y coclear. OÍDO EXTERNO PABELLÓN AURICULAR U OREJA El pabellón auricular u oreja (lat. auris, auricula = oído, oreja) está formada por una lámina cartilaginosa (esqueleto) que se encuentra plegada sobre si misma, de forma oval, tiene la forma de una corneta acústica.[242] 240 241 242

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed, Salvat, 1980. t. III, p. 730 Lippert Herbert. Anatomía. 4ta edición. Madrid: Ed. Marbán, S.L.; 2000. p. 504 Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. I, p. 415

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Omar Campohermoso Rodríguez Situación y Dimensiones

Se encuentra en las partes laterales de la cabeza: 1) por detrás de la articulación temporomandibular y de la región parotídea, 2) por delante de la región mastoidea y 3) por debajo de la región temporal. Se une a la pared lateral de la cabeza por la parte media de su tercio anterior, la porción libre junto a la pared craneal forma un ángulo abierto hacia atrás denominado ángulo cefaloauricular o craneoauricular. Tiene en promedio, 60 a 65 mm de altura por 25 a 35 mm de ancho.

Configuración Externa Presenta dos caras y una circunferencia. 1. CARA EXTERNA O LATERAL. Presenta salientes y depresiones que circunscriben una excavación denominada concha, en la que se abre el conducto auditivo externo. a. HÉLIX. (lat. hélix = repliegue helicoidal) Es un repliegue curvilíneo que se encuentra en la parte anterior, superior y posterior del pabellón (raíz, cola y canal), en la unión posterosuperior se encuentra el tubérculo auricular de Darwin. b. CANAL DEL HÉLIX. Se encuentra delimitando al hélix por delante y al antihélix por detrás. La escuela anglosajona la denomina fosa escafoidea. c. ANTIHÉLIX. Se encuentra entre el hélix y la concha, por arriba se divide en dos ramas que limitan la fosa del antihélix o fosa triangular o fosa navicular o escafoidea para la escuela latina. d. TRAGO. Es un saliente aplanado (gr. trágos = macho cabrío), de forma triangular ubicado por delante de la concha y por debajo del hélix, presenta pelos denominados barbula hirci. Está separado del hélix por el surco anterior de la oreja. e. ANTITRAGO. Pequeña eminencia triangular ubicado por debajo el antihélix y por detrás del trago, separada de este por la escotadura de la concha intertrágo o intertragiana. f. CONCHA. Es una excavación profunda, que está limitada hacia delante por el trago y hacia atrás por el antihélix y el antitrago. La raíz del hélix divide la concha en dos partes: una superior (estrecha) y otra inferior (que se continúa con el conducto auditivo externo). g. LÓBULO DE LA OREJA. Es un pliegue cutáneo o repliegue de piel, blando, y flácido, situado por debajo del trago, la escotadura de la concha y el antitrago. 2. CARA INTERNA O MEDIAL O MASTOIDEA. Presenta una parte posterior (libre) y otra anterior (adherente) a. PARTE LIBRE. Presenta salientes y depresiones en sentido inverso. b. PARTE ADHERENTE. Es de forma elíptica y mide de 4 a 5 cm de altura por 2,5 cm de ancho. c. CIRCUNFERENCIA. Está conformada por el hélix (hacia arriba y atrás), borde libre del lóbulo (hacia abajo) y por el trago (hacia adelante).

Estructura El pabellón está constituido por: 1) fibrocartílago, 2) ligamentos, 3) músculos y 4) un revestimiento cutáneo.

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Anatomía Humana Práctica

1. FIBROCARTÍLAGO. Es una lámina delgada y elástica (esqueleto cartilaginoso de la oreja) que ocupa casi toda la extensión del pabellón (dos tercios), excepto en la región de la extremidad inferior de la oreja (un tercio), donde existe un sustrato de tejido adiposo bien desarrollado que forma, junto con la piel que lo cubre, el lóbulo de la oreja. Además de las salientes y depresiones del pabellón, presenta: a. ESPINA DEL HÉLIX. Situado en el hélix frente al borde superior del trago, b. COLA DEL HÉLIX. Situado en la parte inferior del hélix. c. PONTÍCULO O EMINENCIA DE LA CONCHA. Es una cresta estrecha, vertical que sobresale en la cara interna de la concha. 2. LIGAMENTOS AURICULARES. Son extrínsecos e intrínsecos. a. LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS. Fijan el pabellón u oreja al hueso temporal. Son: i. LIGAMENTO AURICULAR ANTERIOR. Se extiende del tubérculo cigomático o apófisis cigomática al trago, a la apófisis del hélix y a la parte anterior de la concha. ii. LIGAMENTO AURICULAR POSTERIOR. Se extiende desde la base de la apófisis mastoides al pontículo o eminencia de la concha. b. LIGAMENTOS INTRÍNSECOS. Mantienen los pliegues del cartílago y los salientes entre sí. Son en número de cuatro: el 1° une el trago con la raíz del hélix, el 2° va desde el antitrago a la cola del hélix, el 3° y el 4° se extienden desde la convexidad de la concha a la convexidad de la fosa navicular y del canal del hélix. 3. MÚSCULOS AURICULARES. Se dividen en extrínsecos e intrínsecos. a. MÚSCULOS EXTRÍNSECOS. Son los músculos auriculares anterior, superior y posterior. b. MÚSCULOS INTRÍNSECOS. Se extienden desde el cartílago a la piel del pabellón o en las diversas partes del cartílago. Estos músculos en el hombre son rudimentarios, sin acción alguna. i. MÚSCULO MAYOR DEL HÉLIX. Extendido en la parte anterior del hélix, mide de 15 a 20 mm. ii. MÚSCULO MENOR DEL HÉLIX. Se encuentra en el borde libre de la raíz del hélix, mide 10 mm. iii. MÚSCULO DEL TRAGO. Aplicados sobre la cara externa del trago, tiene forma cuadrangular con un fascículo accesorio. iv. MÚSCULO DEL ANTITRAGO. Se extiende desde el antitrago a la extremidad inferior del antihélix. v. MÚSCULOS TRANSVERSO Y OBLICUO. Se ubican en la cara interna o medial del pabellón u oreja. Se extienden de la convexidad de la concha a los salientes formados por el canal del hélix y la fosa del antihélix. 4. PIEL O REVESTIMIENTO CUTÁNEO. La piel que recubre el pabellón, es adherente al cartílago en su cara externa y móvil en su cara interna. Por debajo de ella se encuentra el tejido celular subcutáneo. Como anexos están: 1) pelos rudimentarios barbula hirci, situado en la cara interna del trago, 2) glándulas sebáceas (posibilidades de forúnculos), y 3) glándulas sudoríparas, muy raras.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. El pabellón de la oreja es irrigado por ramas de la arteria temporal superficial (auriculares anteriores) y de la auricular posterior (auriculares posteriores). a. TEMPORAL SUPERFICIAL. Irriga el trago y la parte anterior del lóbulo, la concha y el hélix. b. AURICULAR POSTERIOR. Su rama terminal se distribuye sobre toda la cara interna o medial del pabellón u oreja. También da origen a ramos perforantes para los dos tercios posteriores de la cara externa o lateral.

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. VENAS. Se dividen en venas auriculares anteriores (desembocan en la temporal superficial) y venas auriculares posteriores (terminan en la yugular externa y algunas en la vena emisaria mastoidea). 3. LINFÁTICOS. Estos nacen de una red conformada de la siguiente manera: a. RED DE LA CARA INTERNA O MEDIAL. Son afluentes de los ganglios mastoideos y ganglios parotídeos posteriores. b. RED DE LA CARA EXTERNA O LATERAL. Se dividen a la vez en: i. ANTERIORES. Desembocan en los ganglios preauriculares. ii. INFERIORES. Van a los ganglios parotídeos. iii. POSTERIORES. Se mezclan con los linfáticos de la cara interna o medial. 4. NERVIOS. a. MOTORES. Proceden del nervio facial. b. SENSITIVOS. Proceden del nervio auriculotemporal del trigémino para la parte superficial y el ramo auricular mayor del plexo cervical para la parte posterior.

La oreja, es una estructura de características estéticas, por lo que varía de un sujeto a otro. A la llegada de los conquistadores españoles al Tawantinsuyu, vieron que el Inca llevaba pendientes de oro en las orejas, debido al peso de éstos, el lóbulo auricular se alongaba, por lo que fueron denominados orejones. Además el lóbulo de la oreja constituye un sitio de elección, para la obtención de una gota de sangre (prueba de coagulación o recuento globular). CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO O MEATO ACÚSTICO EXTERNO El conducto auditivo externo o meato acústico externo va desde la excavación de la concha a la membrana del tímpano (continuación de la oreja). Sus paredes son: 1) fibrocartilaginosa (tercio externo) y 2) ósea (dos tercios internos). 1. DIMENSIONES. Tiene una longitud aproximada de 24 a 25 mm, de los cuales 8 corresponden a la porción fibrocartilaginosa y 16 a la porción ósea. La pared inferior del conducto es aproximadamente 5 mm más larga que la pared superior.[243] 2. FORMA Y CALIBRE. El conducto o meato auditivo tiene una forma cilíndrica, ligeramente aplanado de adelante hacia atrás. El calibre disminuye de afuera hacia adentro (diámetro de 8 a 6 mm). El segmento más estrecho se denomina istmo del conducto. 3. DIRECCIÓN. Es oblicuo de afuera hacia adentro y de atrás hacia delante, presenta sinuosidades en sentido horizontal y vertical.

Relaciones El conducto o meato auditivo externo presenta cuatro paredes (anterior, posterior, superior e inferior) y dos extremidades (externa e interna). 1. PAREDES. a.

PARED ANTERIOR. Se relaciona con la articulación temporomandibular, principalmente

b.

con el cóndilo de la mandíbula. PARED POSTERIOR. Se relaciona con la porción mastoidea del temporal y el conducto del nervio facial o acueducto de Falopio.

243

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Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Op. Cit., t. III, p. 749

Anatomía Humana Práctica

c. PARED SUPERIOR. En relación con el piso (departamento) medio de la base del cráneo. d. PARED INFERIOR. Se relaciona con la parótida. 2. EXTREMIDADES. a. EXTREMIDAD INTERNA O MEDIAL. Es oblicua hacia abajo, afuera y atrás. Se encuentra b.

cerrada por la membrana del tímpano. EXTREMIDAD EXTERNA O LATERAL. Se abre en la parte anterior e inferior de la concha auricular.

Estructura 1. ESQUELETO FIBROCARTILAGINOSO. Se encuentra constituida por dos láminas: cartilaginosa y fibrosa, ambas con la forma de un canal que se adaptan por sus bordes. a. CANAL CARTILAGINOSO. Lámina inferior, cóncava hacia arriba, es continuación del fibrocartílago del pabellón (por lo que se debe traccionar el pabellón auricular u oreja hacia atrás, para colocar con facilidad un especulo). Su extremidad interna se une al orificio externo del conducto óseo, su extremidad externa se continúa con el trago. Por dentro del trago presenta dos soluciones de continuidad en forma de hendiduras verticales, que son las incisuras del cartílago o del conducto auditivo o incisuras de Santorini o de Duverney. b. CANAL FIBROSO. Ocupa la parte posterior y superior del conducto. Aumenta en ancho de afuera hacia adentro. 2. ESQUELETO ÓSEO. Esta porción ósea pertenece al temporal. Se encuentra conformada: por delante, abajo y atrás por el hueso timpánico y por arriba, por la porción escamosa del temporal. 3. REVESTIMIENTO CUTÁNEO. La piel que reviste el conducto auditivo externo es prolongación de la que reviste el pabellón. Sus anexos son: 1) pelos muy rudimentarios, 2) glándulas sebáceas, 3) glándulas sudoríparas y ceruminosas.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. Las arterias de la porción fibrocartilaginosa provienen de la temporal superficial y de la auricular posterior. La porción ósea se encuentra irrigada por la arteria timpánica anterior o auricular profunda (rama de la maxilar). 2. VENAS. Se dividen en: a. VENAS ANTERIORES. Desembocan en la temporal superficial y en la maxilar. b. VENAS POSTERIORES. Se vierten en las venas auriculares posteriores. 3. LINFÁTICOS. Van a los siguientes ganglios: 1) preauricular, 2) parotídeos, 3) laterales profundos del cuello y 4) cervicales profundos. 4. NERVIOS. Proceden: 1) del nervio auricular mayor del plexo nervioso cervical superficial (para la parte del conducto auditivo externo que se encuentra cerca del pabellón), 2) los ramos auriculares del nervio auriculotemporal del trigémino, 3) del ramo sensitivo del conducto auditivo externo del facial (para el resto del conducto), y 4) del nervio vago, ramo auricular para la porción ósea del conducto y la membrana timpánica.[244] OÍDO MEDIO Se encuentra conformado por un conjunto de cavidades aéreas (excavadas en el hueso temporal), que son: 1) la caja del tímpano o cavidad timpánica, 2) la trompa auditiva o de Eustaquio y 3) las cavidades mastoideas.[245] 244 Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2004 p.440 245 Rouviere H. Anatomía Humana, Op. Cit., p. 424

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Omar Campohermoso Rodríguez

CAJA DEL TÍMPANO (TAMBOR) O CAVIDAD TIMPÁNICA

La cavidad timpánica se localiza entre el conducto auditivo externo o meato acústico externo y el oído interno, tiene la forma de una lente biconvexa, el tímpano y el promontorio se aproximan. Mide 15 mm de altura, 15 mm de ancho y espesor que varía: 6 mm (parte superior), 2 mm (parte central) y 4 mm (parte inferior). Presenta de afuera hacia adentro la cadena de huesecillos, que se articulan entre sí. Las paredes de la caja y los órganos que la atraviesan se encuentran recubiertas por una mucosa, que se continúa con la mucosa faríngea por intermedio de la trompa auditiva o de Eustaquio. PAREDES DE LA CAJA DEL TÍMPANO O CAVIDAD TIMPÁNICA La caja del tímpano o cavidad timpánica presenta: 1) dos paredes (externa e interna) y 2) una circunferencia con cuatro paredes (superior, inferior, anterior y posterior). A. PARED EXTERNA O TIMPÁNICA O MEMBRANOSA Comprende: 1) en el centro, una membrana, la membrana del tímpano o timpánica, y 2) alrededor de esta membrana una porción ósea. 1. MEMBRANA DEL TÍMPANO O MEMBRANA TIMPÁNICA. Es una membrana fibrosa, elástica, delgada y resistente (gr. tympanon = tambor); que separa el conducto auditivo externo de la caja del tímpano o cavidad timpánica. a. DIMENSIONES. Tiene un diámetro vertical de 10 mm, un diámetro anteroposterior de 9 mm. su espesor de 0,1 mm.[246] b. INSERCIONES. La membrana del tímpano corresponde al sulcus tympanicus o surco timpánico del hueso timpánico y se encuentra unida al mismo por el rodete anular o anillo fibrocartilaginoso de Gerlach. Por encima del hueso timpanal, la membrana del tímpano se fija a la escama del temporal; en esta región la membrana es más delgada y menos resistente, debido a la presencia de la escotadura de Rivinus, es conocida con el nombre de membrana fláccida de Schrapnell (pars flácida); se encuentra separada del resto de la membrana por los ligamentos timpanomaleolares (continuación del rodete anular). c. ORIENTACIÓN. Su cara externa mira hacia fuera, hacia abajo y hacia delante, formando con la horizontal un ángulo de 45°. d. COLOR. Es de coloración blanquecina y opaca en el cadáver, semitransparente y gris en el vivo (coloración de una perla). e. CONFIGURACIÓN DE LA CARA EXTERNA. Es cóncava, tiene el aspecto de un embudo, su punto más hundido se denomina ombligo, que se encuentra un poco por debajo del centro y corresponde al extremo del mango del martillo (pars tensa). f. DIVISIÓN TOPOGRÁFICA. El trazado de dos líneas imaginarias por el mango del martillo, una línea oblicua hacia atrás y hacia abajo, y otra perpendicular a ésta, dividen a la membrana del tímpano en cuatro cuadrantes de amplitud desigual (dos supraumbilicales y dos subumbilicales). El cuadrante posterosuperior corresponde a los órganos contenidos en la caja. Por lo que la paracentesis del tímpano se la realiza en los cuadrantes inferiores, más exactamente en el cuadrante posteroinferior. 246

490

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana, Op. Cit. p. 764

Anatomía Humana Práctica

g.

CONFIGURACIÓN DE LA CARA INTERNA. Es convexa. Presenta las siguientes estructuras:

1) el rodete anular de Gerlach, 2) el mago del martillo (incluido en el espesor de la membrana), 3) el receso superior de la membrana timpánica la bolsa de Prussak, 4) los repliegues timpanomaleolares anterior y posterior de Tröltsh. h. ESTRUCTURA. La membrana del tímpano se compone de tres capas superpuestas: i. EXTERNA. Una capa externa, cutánea, de epitelio plano poliestratificado. ii. MEDIA. Capa media, fibrosa, formada por: a) externa fibras radiadas, b) interna fibras circulares. iii. INTERNA. Capa interna, mucosa de células cilíndricas. 2. PORCIÓN ÓSEA. Es la porción donde la membrana del tímpano se encuentra sujeta, es un marco óseo que la envuelve y complementa la pared externa de la caja. La porción ósea mide: 1 mm de altura (parte inferior), 2 mm de altura (parte anterior y posterior) y 5 ó 6 mm (parte superior), constituyendo la cavidad superior de la caja o el ático de los otólogos. 3. VASOS. a. ARTERIAS. Presenta dos redes en la membrana del tímpano. i. RED SUBCUTÁNEA. Es alimentada por la arteria timpánica anterior, rama de la maxilar. ii. RED SUBMUCOSA. Se forma por ramos de la misma arteria timpánica anterior y de la arteria estilomastoidea. b.

VENAS. i. VENAS DE LA RED SUBCUTÁNEA. Se dirigen a la yugular externa por la vena maxilar

interna.

ii. VENAS DE LA RED SUBMUCOSA. Desembocan en la red venosa de la trompa y en

las venas de la duramadre. c.

LINFÁTICOS. Son tributarios de los ganglios parotídeos y laterales profundos del cuello.

Los vasos submucosos además drenan en los ganglios retrofaríngeos. 4. NERVIOS. Provienen del auriculotemporal del trigémino, sensitivo del facial y del nervio timpánico o de Jacobson, ramo del glosofaríngeo. B. PARED INTERNA O MEDIAL O LABERÍNTICA La pared interna presenta los siguientes relieves anatómicos: 1. PROMONTORIO. Eminencia mamelonada ubicada en la parte central de ésta pared, mide 7 a 8 mm de ancho por 5 a 6 mm de alto. Se relaciona por dentro con la primera vuelta o espiral del caracol o cóclea. 2. ORIFICIO SUPERIOR DEL CONDUCTO TIMPÁNICO O DE JACOBSON. Ubicado por debajo del promontorio (entre la pared laberíntica y la pared inferior de la caja), a éste nivel se origina un surco que se ramifica sobre el promontorio. 3. VENTANA VESTIBULAR U OVAL. Situada por detrás y encima (superoposteriormente) del promontorio (en el fondo de la fosita de la ventana vestibular), mide 3,5 por 2 mm de diámetro, comunica la caja del tímpano con el vestíbulo del oído interno. En el sujeto vivo la ventana oval está cerrada por la platina o base del estribo y por el ligamento anular. 4. VENTANA COCLEAR O REDONDA. Situada por detrás y debajo (inferoposteriormente) del promontorio, mide de 1.5 a 2 mm de diámetro, comunica la caja del tímpano con la

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Omar Campohermoso Rodríguez 5.

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7.

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9.

rampa timpánica del caracol o laberinto coclear. Se encuentra cerrada por la membrana de la ventana redonda o tímpano secundario de Scarpa. SENO DEL TIMPÁNICO. Depresión de 4 mm de diámetro y de 3 mm de profundidad y ubicado por detrás del promontorio, entre las dos ventanas (separada de la fosa oval por una cresta ósea llamada ponticulus promontorii y de la fosa redonda por otra cresta ósea, el cubiculum promontorii. PIRÁMIDE O EMINENCIA PIRAMIDAL. Es una pequeña saliente ósea situado detrás y algo lateral de la ventana oval o vestibular y redonda o coclear; su vértice presenta un orificio que corresponde al conducto donde se encuentra el músculo del estribo o estapedio, su tendón emerge por el orificio de la pirámide y su porción muscular se encuentra en el interior de la eminencia piramidal. CRESTA DEL CONDUCTO DEL FACIAL. Por arriba y por detrás de la fosa oval existe un relieve cilindroide, alargado oblicuamente, que está constituido por la segunda porción del acueducto de Falopio o conducto facial. CONDUCTO DEL MÚSCULO TENSOR DEL TÍMPANO O DEL MARTILLO. Se encuentra por delante y por arriba de la ventana oval y del promontorio. Este conducto es totalmente excavado en el espesor del peñasco. La porción posterior se denomina pico de cuchara o apófisis cocleariforme. CRESTA DEL CONDUCTO SEMICIRCULAR EXTERNO. Se encuentra por detrás del por encima de la cresta del facial.

C. CIRCUNFERENCIA 1. PARED SUPERIOR O CRANEAL O TEGMENTARIA. Denominada también techo del tímpano (tegmen timpani). Corresponde al borde superior y a la cara anterosuperior del peñasco (seno petroso superior). Está constituido por una hoja muy delgada de 5 a 6 mm de ancho, denominado tegmen timpani. En ésta pared se encuentra un espacio denominado receso epitimpanico o ático, donde se halla la cabeza del martillo y el yunque, los cuales dividen el receso en dos espaciaos: externo e interno; en el primero, a su vez, se alojan dos bolsas: una superior, de Kretzchmann y otra inferior, de Prussak. Además, puede observarse la sutura o cresta petroescamosa, conformada por el peñasco (por dentro) y la porción escamosa (por fuera). 2. PARED INFERIOR O YUGULAR. Denominado también piso o suelo de la caja (cavidad timpánica) o recessus hypotympanico, tiene la forma de un pequeño canal de 2 a 3 mm de profundidad y dirección anteroposterior. Se encuentra a 1 mm por debajo del nivel del conducto auditivo externo, lo que facilita la retención de colecciones purulentas en las inflamaciones de la caja. Por debajo de esta pared se encuentra la fosa yugular y el golfo o bulbo superior de la vena yugular. 3. PARED POSTERIOR O MASTOIDEA. Presenta: de arriba hacia abajo: 1) el conducto timpanomastoideo (aditus ad antrum), vía de acceso a las cavidades mastoideas; 2) una pequeña escotadura para la rama horizontal o corta del yunque, 3) el orificio de entrada para la cuerda del tímpano, 4) en su extremo inferior existe una eminencia redondeada, denominada protuberancia estiloidea de la caja. En el espesor de esta pared se encuentran dos conductos óseos, situados uno por delante del otro. El anterior es el conducto del músculo del estribo o estapedio y el posterior es el segmento vertical del acueducto de Falopio o conducto facial. 4. PARED ANTERIOR O TUBÁRICA O CAROTÍDEA. Ocupada en gran parte por el orificio timpánico de la trompa auditiva o de Eustaquio. Por encima de este orificio sobresale el conducto del músculo del martillo o músculo tensor del tímpano. Esta cara presenta además: 1) el orificio de salida, posterior o profundo de la cuerda del tímpano, situado en la parte superoexterna de esta pared, 2) pequeños agujeros para las venillas y el filete caroticotimpánico (que une el nervio de Jacobson al plexo carotídeo). La pared anterior se relaciona con la carótida interna.

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Anatomía Humana Práctica

D. REVESTIMIENTO MUCOSO DE LA CAJA DEL TÍMPANO

La caja del tímpano o cavidad timpánica se encuentra tapizada en toda su extensión por la mucosa timpánica, que es delgada transparente, de coloración grisácea, fuertemente unida al periostio (mucosa de células cúbicas bajas o planas simples o ciliadas). Las células planas revisten a los huesecillos y a sus ligamentos. Se continúa con la mucosa de la faringe a través de la mucosa de la trompa auditiva o de Eustaquio. CADENA DE HUESECILLOS Los huesecillos u osiculos atraviesan la caja del tímpano, desde la membrana timpánica a la ventana oval. De afuera hacia adentro son: el martillo (malleus), el yunque (incus) y el estribo o estapedio (stapes).

Descripción 1. MARTILLO O MALLEUS. Se extiende de arriba hacia abajo, tiene una longitud de 7 a 9 mm, es el más grande de los tres. Presenta cabeza, cuello, mango o manubrio y dos apófisis (externa y anterior). a. CABEZA. Constituye la parte más elevada del hueso. Se encuentra a nivel del ático (encima de la membrana del tímpano). Es redondeada, lisa, convexa. En su parte posterointerna presenta una carilla elíptica por la que se articula con el yunque. b. CUELLO. Porción estrecha que sostiene la cabeza. Por fuera, se relaciona con la membrana fláccida de Schrapnell o pars flaccida. c. MANGO O MANUBRIO. Se encuentra en el espesor de la membrana del tímpano y presta inserción a los elementos de su capa fibrosa. d.

APÓFISIS EXTERNA (LATERAL) O APÓFISIS CORTA O PROCESO MALEOLAR. Tiene 1 mm

de largo, nace en la parte inferoexterna del cuello. En la cara externa de la membrana del tímpano da origen a la eminencia cónica en la que terminan los ligamentos timpanomaleolares. e. APÓFISIS ANTERIOR O APÓFISIS LARGA O APÓFISIS DE RAW. Mide de 4 a 5 mm de longitud. Nace de la cara anterior del cuello. Se dirige de atrás hacia delante y se continua con el ligamento anterior del martillo. 2. YUNQUE O INCUS. Se encuentra por dentro y detrás del martillo; tiene la forma de un molar, presenta un cuerpo y dos ramas o raíces (superior e inferior). a. CUERPO. Se encuentra en el ático o receso epitimpánico (al igual que la cabeza del martillo), es de forma cuboidea y aplanada en sentido transversal. Su parte anterior presenta una carilla cóncava por la que se articula con la cabeza del martillo. b. RAMA SUPERIOR, POSTERIOR U HORIZONTAL. Es corta y gruesa, se dirige hacia atrás (hacia la pared posterior de la caja o cavidad timpánica). c. RAMA INFERIOR O VERTICAL. Es larga y más estrecha, desciende casi verticalmente por dentro y detrás del mango del martillo. Su extremo inferior se dobla bruscamente hacia adentro y termina en un pequeño abultamiento, la apófisis o proceso lenticular (que se articula con el estribo). 3. ESTRIBO O ESTAPES. Se encuentra por dentro del yunque, entre la apófisis lenticular y la ventana oval. Presenta una cabeza, una base y dos ramas. a. CABEZA. En su parte externa presenta una carilla articular, cóncava, (cavidad glenoidea) que corresponde a la superficie articular de la apófisis lenticular.

493

Omar Campohermoso Rodríguez b. c.

BASE O PLATINA. Lámina delgada que se aloja en la ventana oval. RAMAS. Presenta dos ramas: 1) anterior y 2) posterior, que nacen de las extremidades

de la base y desde allí se dirigen a la cabeza, describiendo cada una de ellas una curva, que forman una especie de semicírculo, el asa del estribo. En el punto de unión de las dos ramas con la cabeza, existe una ligera estrangulación circular denominado cuello.

Articulación Los huesecillos se encuentran unidos entre sí por dos articulaciones (articulaciones intrínsecas) y a las paredes de la caja o cavidad timpánica por medio de ligamentos (articulaciones extrínsecas). 1. ARTICULACIONES DE LOS HUESECILLOS ENTRE SI. Articulaciones Intrínsecas. a. ARTICULACIÓN DEL MARTILLO CON EL YUNQUE. Es una articulación por encaje recíproco, en silla de montar: formado por dos carillas ovaladas inversamente configuradas (en la cabeza del martillo y en el cuerpo del yunque); un ligamento capsular y una pequeña sinovial. b. ARTICULACIÓN DEL YUNQUE CON EL ESTRIBO. Es una enartrosis. Presenta: una carilla redondeada y convexa en la apófisis lenticular, una carilla cóncava en la cabeza del estribo, una cápsula fibrosa y una pequeña sinovial. 2. UNIÓN DE LOS HUESECILLOS CON LAS PAREDES DE LA CAJA. Articulaciones Extrínsecas. Cada uno de los huesecillos se une a las paredes de cavidad timpánica, a través de ligamentos. a. MARTILLO. Se une a través de cuatro ligamentos, que son: i. SUPERIOR. El ligamento superior o suspensor se extiende de la parte superior de la cabeza al techo de la cavidad timpánica. ii. EXTERNO. El ligamento externo va de la parte externa del cuello a la pared externa de la caja o muro del ático (forma con el superior el espacio de Kretschmann). iii. ANTERIOR. El ligamento anterior es muy largo, se extiende del cuello y de la base de la apófisis larga, atraviesa la fisura petrotimpánica, hasta la base del cráneo, junto a la espina del esfenoides. iv. POSTERIOR. El ligamento posterior, representado por un fascículo dependiente del ligamento externo. b. YUNQUE. Presenta dos ligamentos: i. SUPERIOR. El ligamento superior va del cuerpo del yunque al tegmen tympani. ii. POSTERIOR. El ligamento posterior, que une la extremidad de la rama horizontal con el ángulo inferior del orificio de entrada al aditus ad antrum, en la fossa incudis. c. BASE DEL ESTRIBO. Se une al contorno o marco de la ventana oval por una serie continua de fibras conjuntivas y elásticas (ligamento anular de la base del estribo o de Rudinger), es una sindesmosis tímpano estapédica. 3. APARATO MOTOR DE LOS HUESECILLOS. La cadena de huesecillos es accionada por dos músculos: el músculo del martillo o tensor del tímpano y el músculo del estribo o estapedio. a. MÚSCULO TENSOR DEL TÍMPANO O DEL MARTILLO. Es un músculo fusiforme, que mide de 20 a 25 mm de largo, se encuentra contenido en un conducto óseo de la pared interna de la caja del tímpano. Se origina en el ángulo formado por la porción petrosa del temporal con su porción escamosa y la porción cartilaginosa de la trompa auditiva o de Eustaquio. Desde allí se dirige afuera y arriba, bordea la parte superior de la trompa, para entrar a la caja del tímpano y posteriormente reflejarse hacia fuera y terminar fijándose en la extremidad superior del mango o manubrio del martillo. Por lo que presenta dos porciones: porción interna (carnosa, paralela al eje del peñasco) y porción externa (tendinosa y perpendicular a la precedente). b. MÚSCULO DEL ESTRIBO O ESTAPEDIO. Se encuentra alojado en el conducto de la pirámide; desde el fondo de éste conducto se extiende a la parte posterior del estribo o estapedio (cabeza o cuello).

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c.

Anatomía Humana Práctica

ACCIÓN DE LOS MÚSCULOS DEL MARTILLO Y DEL ESTRIBO. La acción del músculo tensor

es traccionar medialmente al martillo, tensionando la membrana timpánica. La acción del músculo del estribo es traccionar la cabeza del estribo lateralmente, reduciendo la tensión en la endolinfa; su contracción ocurre para sonidos intensos, provocando rigidez de la cadena osicular y funcionando como mecanismo de protección contra trauma acústico.

Vasos y Nervios de la Caja del Tímpano 1.

2. 3. 4.

ARTERIAS. La irrigación de la caja proviene de la arteria estilomastoidea, de la arteria

timpánica, de la meníngea media (ramas petrosas y timpánicas superiores), de la faríngea ascendente y de la carótida interna ramas timpánicas). VENAS. Son más numerosas y voluminosas que las arterias, salen de la caja por los mismos agujeros y confluyen a la vena yugular interna. LINFÁTICOS. Se considera que son aferentes de los ganglios laterales profundos del cuello, parotídeos, mastoideos y retrofaríngeos.

NERVIOS. a. MOTORES. Los filetes motores, proceden del nervio mandibular para el músculo del b. c.

martillo, del facial para el músculo del estribo. SENSITIVOS. Los filetes sensitivos provienen del nervio timpánico de Jacobson; del nervio vago, ramo auricular para la membrana timpánica. VEGETATIVOS. Los filetes parasimpáticos por el nervio timpánico de Jacobson y los simpáticos –por medio del fascículo carotidotimpánico– del plexo carotídeo. TROMPA AUDITIVA O DE EUSTAQUIO

La trompa o tuba es un conducto que comunica la caja del tímpano o cavidad timpánica con la rinofaringe o nasofaringe, gracias a éste conducto la caja del tímpano presenta una presión similar en ambos lados de la membrana timpánica.[247]

Dirección La trompa se dirige oblicuamente de atrás hacia delante, de afuera adentro y de arriba abajo.

Constitución, Situación, Forma y Calibre Está constituido por dos porciones: 1) la porción ósea o porción externa, se encuentra excavada en la porción inferior del temporal, representa el tercio posterior del conducto; y 2) la porción fibrocartilaginosa o porción interna, constituye los dos tercios anteriores de la trompa. La longitud total de la trompa auditiva o de Eustaquio es de 35 a 45 mm. Su calibre oscila según los puntos de consideración. El conducto se va estrechando gradualmente de afuera hacia adentro hasta el inicio de la porción fibrocartilaginosa (istmo), para luego ampliarse progresivamente hasta la faringe. Es aplanada de adelante hacia atrás y de afuera hacia adentro, por lo que el orificio timpánico mide 5 mm por 3 mm, y el orificio faríngeo 8 mm, y en el istmo de 2 mm por 1 mm. 247

Rouviere H. Anatomía Humana, Op. Cit., p. 448

495

Omar Campohermoso Rodríguez Orificios de la Trompa 1.

ORIFICIO POSTERIOR O TIMPÁNICO. Tiene una forma elíptica, se sitúa en la pared anterior

de la caja o cavidad timpánica, por debajo del conducto del músculo del martillo o tensor del tímpano. 2. ORIFICIO FARÍNGEO O PABELLÓN DE LA TROMPA. Se encuentra en la pared lateral de la rinofaringe o nasofaringe, a 1 cm por detrás de la extremidad posterior del cornete inferior o concha nasal inferior. Tiene la forma de un triángulo de base inferior. Presenta dos labios o bordes, anterior y posterior. a. LABIO O BORDE ANTERIOR. Presenta un repliegue mucoso denominado pliegue salpingopalatino. b. LABIO O BORDE POSTERIOR. Es más prominente que el anterior y también presenta un repliegue mucoso denominado pliegue salpingofaríngeo. 3. BASE. Está elevada por el músculo periestafilino interno o elevador del velo del paladar, formando un pliegue llamado pliegue o rodete del elevador, este se halla separado de los dos pliegues arriba mencionados, por dos canales.

Constitución Anatómica 1.

ARMAZÓN DE LA TROMPA. Es el aparato de sostén de la trompa. Constituida por: a. PORCIÓN ÓSEA. Conformado: 1) Hacia adentro por un canal excavado en la cara

inferoexterna del peñasco, por delante de la caja del tímpano y por debajo del conducto del músculo tensor del tímpano o del martillo. 2) Hacia fuera, por la apófisis tubárica del hueso timpanal. b. PORCIÓN FIBROCARTILAGINOSA. Comprendida por dos láminas: una lámina cartilaginosa en forma de canal abierto hacia abajo (Λ) y una lámina fibrosa que se extiende desde un borde al otro. i. LÁMINA CARTILAGINOSA. Forma la pared superior y posterointerna de la trompa. Tiene la forma de un triángulo, con el vértice fijado a la extremidad interna de la porción ósea y cuya base libre se encuentra en la faringe, forma prominencia posterior del torus faríngeo. Su borde superior es denominado gancho y su borde inferior es el límite inferior de la pared posterointerna. ii. LÁMINA FIBROSA. Se extiende de un borde al otro de la lámina cartilaginosa y constituye la pared anteroexterna de la trompa. 2. MUCOSA. La mucosa, epitelio cilíndrico ciliado seudoestratificado, que reviste el interior de la trompa auditiva se continúa con la mucosa timpánica (hacia atrás) y la mucosa de la rinofaringe o nasofaringe (hacia delante). A nivel del orificio faríngeo presenta un conjunto de folículos, la amígdala o tonsila tubárica. 3. MÚSCULOS O APARATO MOTOR DE LA TROMPA AUDITIVA. Los músculos que actúan en la trompa son: a. ELEVADOR DEL VELO DEL PALADAR O PERIESTAFILINO INTERNO. Abre el orificio faríngeo de la trompa y la porción anterointerna de la trompa. b. TENSOR DEL VELO DEL PALADAR O PERIESTAFILINO EXTERNO. Dilata la parte posteroexterna.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. Las arterias que irrigan la trompa proceden de la carótida interna (porción ósea), de la faríngea ascendente, de la pterigopalatina o esfenopalatina y de la vidiana o de la del conducto pterigoideo (porción fibrocartilaginosa). 2. VENAS. Son tributarias del plexo pterigoideo. 3. LINFÁTICOS. Desembocan en los ganglios retrofaringeo, parotídeos anteriores, parotídeos inferiores y laterales profundos del cuello.

496

Anatomía Humana Práctica

4. NERVIOS. Los filetes motores, destinados al tensor del velo del nervio mandibular y al elevador del velo del palatino menor; los filetes sensitivos, destinados a la mucosa proceden del nervio de Jacobson y del nervio faríngeo de Bock. CAVIDADES MASTOIDEAS

El orificio timpanicomastoideo (aditus ad antrum), ubicado en la parte superior de la pared posterior de la caja, conduce a unas cavidades anfractuosas: las cavidades mastoideas. Tiene una forma prismático triangular (las paredes se relacionan: superior, con el tegmen timpani; medial, con el conducto semicircular lateral, y lateral, con el receso epitimpánico) mide 4 x 4 x 4 mm.

Disposición General Son cavidades excavadas en la porción petromastoidea y algunas en la porción escamosa del temporal. Presentan una disposición muy variada, existe una cavidad central y principal, que es el antro mastoideo (cuboidal: anterior, posterior, lateral, medial, superior e inferior), rodeado por pequeñas cavidades que comunican entre sí y con el antro. Las celdas mastoideas se comunican con la cavidad craneal por el conducto petromastoideo, que desemboca en la fosa subarcuata.

Cavidades Neumáticas y Aneumáticas La mayor parte de las cavidades mastoideas se comunican directa o indirectamente con la caja del tímpano, por lo que presentan aire en su interior. Por otro lado existen cavidades que no comunican con la caja y por consiguiente no contienen aire (pertenecen al diploe).

Vasos y Nervios 1. 2. 3. 4.

ARTERIAS. Proceden de la estilomastoidea y de la meníngea media. VENAS. Terminan en el seno petroso superior y en el seno lateral. LINFÁTICOS. Se confunden con los de la caja. NERVIOS. Nervio timpánico de glosofaríngeo.

OÍDO INTERNO El oído interno se encuentra en el espesor del peñasco, por dentro y algo por detrás de la caja del tímpano. Está constituido por: 1) el laberinto óseo y 2) el laberinto membranoso, comprendido dentro del laberinto óseo. Del laberinto membranoso nacen las vías nerviosas acústicas y vestibulares. Las cavidades del laberinto membranoso contienen un líquido denominado endolinfa. Entre el laberinto óseo y el membranoso existe un espacio llamado espacio perilinfático, que contiene un líquido similar a la endolinfa, es la perilinfa.[248] LABERINTO ÓSEO Comprende tres partes: 1) una parte media, el vestíbulo, 2) una posterosuperior, los conductos o canales semicirculares y 3) una anterior, el caracol o cóclea. A. VESTÍBULO Cavidad cuboidea, situada inmediatamente por dentro de la ventana oval. Presenta seis paredes: 1. PARED EXTERNA O LATERAL. Separa el vestíbulo de la caja del tímpano. Presenta un orificio, la ventana oval o del vestíbulo, en relación con la platina o base del estribo. Hacia abajo y atrás de ésta ventana se encuentra la ventana redonda o coclear que comunica la cavidad timpánica con el vestíbulo, donde comienza la rampa timpánica del caracol o cóclea. 248

Ibíd. p. 432

497

Omar Campohermoso Rodríguez

2. PARED INTERNA O MEDIAL. Se relaciona con la mitad posterior del fondo del conducto auditivo interno o meato acústico interno. Presenta tres depresiones (dos anteriores y una posteroinferior) y un orificio. Las depresiones son: a. ANTEROSUPERIOR. Es un receso elíptico donde se apoya el utrículo (fosa semiovoidea). b. ANTEROINFERIOR. Es un receso esférico donde se asienta el sáculo (fosa hemisférica), ambas separadas por un relieve óseo (cresta del vestíbulo). c. POSTEROINFERIOR. La depresión o fosa o receso coclear de Reichert, que se encuentra por detrás de la fosa hemisférica. El fondo de estas fosas presentan pequeños orificios por donde pasan los filetes de origen del nervio auditivo. d. CANALSULCIFORME. Por encima de la fosa coclear y por detrás de la fosa semiovoidea, se halla un canal denominado sulciforme, que se continua por arriba con el acueducto del vestíbulo, . 3. PARED ANTERIOR. Se relaciona con la primera porción del conducto del facial o acueducto de Falopio (en la parte superior) y con el caracol (en la parte inferior). En la parte más inferior se encuentra un orificio elíptico que conduce a la rampa vestibular: el orificio vestibular del caracol. 4. PARED SUPERIOR Y PARED POSTERIOR. Presentan los orificios de los conductos semicirculares. Cuatro ostios: dos posteriores (medial y lateral) que corresponden respectivamente al ostio no ampular del conducto semicircular lateral y al ostio común de los dos conductos semicirculares superior y posterior; y dos anteriores (medial y lateral), que son el ostio ampular del conducto semicircular lateral y el ostio ampular del conducto semicircular superior. 5. PARED INFERIOR O PISO DEL VESTÍBULO. Es una lámina ósea delgada, que da origen a la lámina espiral del caracol o cóclea, su borde interno se fija a la pared interna del vestíbulo. Su borde externo es libre, donde existe una estrecha hendidura, la hendidura vestibulotimpánica, que comunica el vestíbulo con la rampa timpánica. 6. ACUEDUCTO DEL VESTÍBULO. Es un conducto óseo muy estrecho que se extiende desde el vestíbulo a la cavidad craneal, se abre en la cara posterosuperior del peñasco (en la fosita ungueal), aproximadamente a 1 cm por detrás del orificio del conducto auditivo interno). B. CONDUCTOS O CANALES SEMICIRCULARES Son unos pequeños conductos cilíndricos encorvados a manera de herradura, abiertos en el vestíbulo por sus dos extremidades. Uno de sus dos orificios u ostios es dilatado (orificio ampular) y el otro conserva el calibre del conducto (orificio no ampular). Los conductos semicirculares son tres: superior, posterior y externo o lateral. 1. CONDUCTO SEMICIRCULAR SUPERIOR. Tiene una longitud de 15 a 20 mm (16.7 mm. Testut), su orientación es vertical perpendicular al eje del peñasco, la dirección de su convexidad es hacia arriba, determina la formación de la eminencia arcuata o arqueada en la cara anterosuperior del peñasco. a. OSTIO AMPULAR. Su orificio u ostio ampular se abre en la parte anterior de la cara superior del vestíbulo. b. OSTIO NO AMPULAR. Su orificio u ostio no ampular en la parte posterointerna de la bóveda del vestíbulo. 2. CONDUCTO SEMICIRCULAR POSTERIOR. Tiene una longitud de 18 a 22 mm (18.6 mm. Testut), su orientación es vertical paralelo al eje del peñasco, la dirección de su convexidad es hacia atrás:

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a.

b.

Su extremidad no ampular se une a la extremidad no ampular del conducto superior y se abre en el vestíbulo por su mismo orificio. OSTIO AMPULAR. La extremidad ampular se abre en la parte inferior de la pared posterior del vestíbulo.

Anatomía Humana Práctica

OSTIO NO AMPULAR.

3. CONDUCTO SEMICIRCULAR EXTERNO O LATERAL. Tiene una longitud de 12 a 15 mm (14.8 mm. Testut), su orientación es horizontal, la dirección de su convexidad es hacia fuera y hacia atrás, sobresale en la pared interna de la caja del tímpano y del aditus ad antrum: a. OSTIO NO AMPULAR Su orificio no ampular se abre en la pared posterior del vestíbulo, por arriba y por fuera del orificio ampular del conducto posterior. b. OSTIO AMPULAR. Su orificio ampular se abre en la parte posteroexterna de la pared superior del vestíbulo (por arriba y detrás de la ventana oval). C. CARACOL O CÓCLEA La cóclea o caracol (gr. kokhlias, = caracol) es un conducto óseo, parecido a la concha de un molusco, enrollado alrededor de un eje cónico denominado columnela o modiolo, tiene una dirección oblicua de atrás hacia delante y de adentro hacia fuera. Se encuentra situado totalmente en el espesor del peñasco; por delante del vestíbulo y de la primera porción del acueducto de Falopio o canal facial, por dentro del promontorio y por fuera y delante del fondo del conducto auditivo interno. Se considera en él tres partes: 1) el núcleo o columela de Breschet o modiolo, 2) la lámina de los contornos o cápsula y 3) la lámina espiral (que divide la cavidad de la lámina de los contornos en dos cavidades secundarias, denominadas rampas).[249]. Mide 3,5 mm de altura, 7,5 mm de diámetro en su base y 35 mm de longitud del conducto. 1.

NÚCLEO O EJE. Denominado también columela de Breschet o modiolus de Valsalva (lat.

modiolus = maza de rueda de los radios), constituye el eje del caracol. Es un cono macizo de 3 mm de alto y 3 mm de ancho a nivel de su base (corresponde al arco anteroinferior del conducto auditivo o meato acústico interno). 2. TUBO ÓSEO O CONDUCTO DEL CARACOL. Es un tubo o conducto óseo que mide aproximadamente 1,5 a 2 mm de diámetro; se desprende de la parte anterior e inferior del vestíbulo y se enrolla alrededor de la colunmela, formando un poco más de dos vueltas y media de espiral. Termina en una extremidad cerrada, denominada cúpula del caracol o helicotrema. Su calibre disminuye de la base a la cúpula. 3. LÁMINA ESPIRAL. Se desprende de la superficie de la columela perpendicularmente a su eje y sobresale en el tubo óseo del caracol. Hacia atrás del caracol forma el piso del vestíbulo. Esta lámina con el ligamento espiral divide el tubo del caracol en dos partes: a. RAMPA ANTERIOR O SCALA VESTIBULAR. Se comunica con la cavidad del vestíbulo. b. RAMPA POSTERIOR O SCALA TIMPÁNICA. Se comunica con la cavidad subvestibular y a través de ésta con la caja del tímpano por la ventana redonda. A nivel de la cúpula se unen por intermedio de un orificio denominado helicotrema. 249

Gardner E. Gray D. Anatomía. 3º edición. Barcelona: Ed. Salvat S. A.; 1979. p. 711

499

Omar Campohermoso Rodríguez 4.

5.

BASE DE LA COLUNMELA. En la base se encuentran pequeñas aberturas dispuestas a lo

largo de una doble línea espiral (paralela a la línea de fijación y enrollamiento de la lámina de los contornos), estos orificios se continúan con pequeños conductillos, que desembocan en un conducto excavado en la colunmela (a lo largo del borde adherente de la lámina espiral) de nominado conducto espiral de Rosenthal. ACUEDUCTO DEL CARACOL. Es un conducto óseo que se extiende desde el caracol al borde posterior del peñasco. Se origina en la rampa timpánica por un orificio muy estrecho que se encuentra por delante de la ventana redonda y termina en otro orificio más amplio en el fondo de la fosita petrosa (borde posterior del peñasco). Por este acueducto pasa una venilla y un conducto membranoso (prolongación del espacio perilinfático). CONDUCTO AUDITIVO INTERNO O MEATO ACÚSTICO INTERNO

Se encuentra en la cara posterior del peñasco y por él recorren el nervio auditivo, el facial y el intermediario de Wrisberg. Tiene aproximadamente 1 cm de longitud por 5 mm de diámetro. El fondo del conducto corresponde hacia delante a la base de la colunmela, hacia atrás a la cara interna del vestíbulo; una cresta horizontal, cresta falciforme lo divide en dos niveles (superior e inferior), cada uno de estos a la vez se subdivide en dos (anterior y posterior). Por lo tanto, el fondo del conducto auditivo interno se encuentra dividido en cuatro cuadrantes en forma de fositas, que son: 1. FOSITA ANTEROSUPERIOR O FACIAL. Presenta un orificio por el que penetran el nervio facial y sale el intermediario de Wrisberg. 2. FOSITA ANTEROINFERIOR O COCLEAR. Es ocupada por la base infundibiliforme de la columnela y perforada por pequeños orificios que dan paso los filetes del nervio coclear. 3. FOSITA POSTEROSUPERIOR O UTRICULAR. Está en relación con el utrículo, presenta orificios para las ramas del nervio vestibular. 4. FOSITA POSTEROINFERIOR O SACULAR. Esta en relación con el sáculo, presenta orificios para las ramas del nervio vestibular. 5. FORAMEN SINGULAR. Por detrás de la fosita sacular se encuentra un agujero más grande, denominado foramen singulare de Morgagni, que da paso a un ramo nervioso que nace en la ampolla del conducto semicircular posterior. LABERINTO MEMBRANOSO Al igual que el laberinto óseo, el laberinto membranoso se divide en tres partes: vestíbulo, conductos semicirculares y caracol o cóclea. 1.

VESTÍBULO. Compuesta por dos vesículas: una

superior, el utrículo y otra inferior, el sáculo; ambas adheridas a la pared del vestíbulo óseo: el utrículo a nivel del receso elíptico o fosa semiovoidea y el sáculo en el receso esférico o la fosa hemisférica. De la cara interna de ambas vesículas nacen las fibras utriculares y saculares del nervio vestibular; estas fibras recorren posteriormente los orificios de las fosas semiovoideas y hemisféricas, y llegar así al conducto auditivo interno. El resto de la superficie del utrículo y del sáculo se encuentran separados de la pared ósea por el espacio perilinfático.

500

Anatomía Humana Práctica

a. CONDUCTO ENDOLINFÁTICO. Formado por dos finos conductos que nacen de las paredes internas del utrículo y del sáculo. Cruza el acueducto del vestíbulo y termina en el fondo de saco endolinfático (situado por debajo de la duramadre craneal). b. ENDOLINFA. Líquido incoloro (humor de Valsalva) que circula dentro los componentes de todo el laberinto membranoso (utrículo, sáculo y rampa media o conducto coclear). El sáculo y el conducto coclear se unen por medio del canalis reuniens de Hensen. La rampa media contiene endolinfa la cual es rica en proteínas y K+. En la superficie de la membrana basilar se halla una estructura: el órgano de Corti. 2. CONDUCTOS SEMICIRCULARES. Presentan la misma disposición que los conductos semicirculares óseos. De la pared interna de las ampollas de los conductos semicirculares membranosos nacen fibras nerviosas que pasan al conducto auditivo interno a través de los orificios de la fosa semiovoidea. Pero, existen fibras procedentes de la ampolla del conducto semicircular posterior que atraviesan la pared interna del vestíbulo por un conductillo especial, que desemboca en el fondo del conducto auditivo en el foramen singulare de Morgagni. 3.

CARACOL MEMBRANOSO O CÓCLEA MEMBRANOSA. El caracol o cóclea es un

sistema de tubo cilíndrico enrollado de la misma manera que el conducto óseo, entre la lámina de los contornos y la lámina espiral, contiene tres tubos diferentes en su interior, uno al lado del otro denominados: a. RAMPA VESTIBULAR. La rampa vestibular y media se hallan separados entre sí por la membrana vestibular o de Reissner. b.

c. d.

e.

250

RAMPA MEDIA O CONDUCTO COCLEAR.

La rampa media es prismática triangular: i. PARED EXTERNA. Aplicada sobre la lámina de los contornos, es un engrosamiento del periostio denominado ligamento espiral. ii. PARED SUPERIOR. Denominada membrana vestibular de Reissner, se halla en relación con la rampa vestibular. iii. PARED INFERIOR. Denominada membrana basilar, es la prolongación de la lámina espiral, está en relación con la rampa timpánica y en él se asienta el órgano de Corti (punto de origen de las fibras de la porción coclear del nervio auditivo). RAMPA TIMPÁNICA. La rampa timpánica y la rampa media se hallan separadas por la membrana basilar. PERILINFA. La rampa vestibular y la rampa timpánica se encuentran llenas de perilinfa, ésta es rica en Na+ y pobre en proteínas. La rampa vestibular se relaciona con la ventana oval  y la rampa timpánica limita con la ventana redonda. Ambos conductos comunican abiertamente ÓRGANO DE CORTI. El órgano de Corti es un conjunto de células ciliadas que se encuentran sobre la membrana basilar, por encima de éstas se encuentra la membrana tectoria. En el órgano de Corti, se pueden distinguir dos tipos de células ciliares: 1) internas y 2) externas. Por debajo de las células ciliadas externas se encuentran las células de Deiters, que prestan apoyo, por fuera de las células ciliadas externas, las células de Hensen, de tipo cilíndrico y en el resto de la membrana basilar las células de Claudius.[250] Existen alrededor de 3.500 células ciliares internas y unas 12.000 células externas. Ambos tipos de células presentan conexiones o sinapsis con las fibras nerviosas aferentes (que transportan impulsos hacia el cerebro) y eferentes (haz olivococlear, del núcleo olivar superior), las cuales conforman el nervio auditivo. Sin embargo, la

Thompson V. Bertelli JA. Clínica Otorrinolaringológica. 2º ed. Buenos Aires: Ed. Ateneo; 1963. p. 8.

501

Omar Campohermoso Rodríguez

distribución de las fibras es muy desigual: 1) Más del 90% de las fibras aferentes inervan a las células ciliares internas, 2) La mayoría de las 500 fibras eferentes inervan a las células ciliares externas.

Espacios Perilinfáticos y Perilinfa Los espacios perilinfáticos del vestíbulo y de los conductos semicirculares, presentan trabéculas fibrosas que unen las paredes membranosas con el periostio. Pero a nivel del caracol las dos rampas (espacios perilinfáticos) se encuentran libres en toda su extensión. Todos los espacios perilinfáticos se comunican entre sí y contienen un líquido llamado perilinfa o humor de Scarpa).

Vasos y Nervios 1. ARTERIA LABERÍNTICA O AUDITIVA INTERNA. Junto a los nervios: auditivo, facial e intermediario de Wrisberg, penetran en el conducto auditivo interno, ya en el fondo se divide en dos ramas: a. RAMA POSTERIOR O VESTIBULAR. Para el vestíbulo y los conductos semicirculares. b. RAMA ANTERIOR O COCLEAR. Para el caracol. 2. VENAS. Se vierte en: a. VENA AUDITIVA INTERNA. Afluente del seno petroso superior o del seno petroso inferior, o desemboca en el seno lateral o en el seno occipital transverso. b. VENA DEL ACUEDUCTO DEL VESTÍBULO. Se vierte en seno petroso superior. c. VENA DEL ACUEDUCTO DEL CARACOL. Se vierte en la yugular interna. 3. LINFÁTICOS. Las vías linfáticas son representadas por los espacios peri y endolinfáticos, los cuales se comunican con los espacios subaracnoideos a través del nervio auditivo, el acueducto del vestíbulo y el saco endolinfático. 4. NERVIOS. La inervación vasomotriz del laberinto posterior proviene de dos plexos distintos: 1) posterior, el plexo arterial perivertebral, de naturaleza simpática, y 2) anterior, que cursa a lo largo de los nervios petrosos y del ganglio geniculado para alcanzar la estría vascular, de naturaleza parasimpática. PAR VIII – NERVIO ESTATOACÚSTICO El nervio vestibulococlear o estatoacústico o auditivo es un nervio mixto, eminentemente sensorial, constituido por dos porciones: 1) el nervio coclear relacionado con la audición y 2) el nervio vestibular relacionado con el equilibrio.[251]

Origen Real y Aparente 1.

ORIGEN REAL. El origen real de los nervios aferentes se encuentra en los receptores

nerviosos de la periferia, del vestíbulo y el caracol. RAMO VESTIBULAR. Se encuentran en las células ciliadas que se encuentran en las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares, del sáculo y utrículo, de allí convergen al ganglio vestibular de Scarpa, que se encuentra en fondo del conducto auditivo interno. b. RAMO COCLEAR. Se origina en los receptores que se encuentra en las células ciliadas del órgano de Corti, sus fibras convergen al ganglio coclear de Corti que se encuentra el modiolo del caracol. 2. ORIGEN APARENTE. El nervio vestibulococlear penetra en el puente por el extremo lateral del surco bulbopontino, lateral al facial y al intermedio. a.

Trayecto y Relaciones 251

502

Snell R. Neuroanatomía Clínica, 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1999. p. 447

Anatomía Humana Práctica

El nervio vestibulococlear, constituido por la unión de los nervios coclear y vestibular, se extiende desde el fondo del conducto auditivo interno a la porción late­ral del surco bulbopontino. En este trayecto, el vestibulococlear presenta relaciones con el intermedio y el facial. Se halla envuelta por las meninges. A. NERVIO COCLEAR Y VÍA AUDITIVA 1. GANGLIO ESPIRAL. Las neuronas auditivas primarias o de primer orden se localizan en el ganglio espiral o coclear de Corti. Las dendritas de estas neuronas bipolares efectúan sinapsis en las células receptoras ciliadas del órgano espiral de Corti. Sus prolongaciones centrales forman el nervio coclear, que alcanza la cavidad craneal por el conducto auditivo interno y penetra en el tronco cerebral situado en el ángulo pontocerebeloso. 2. NÚCLEOS COCLEARES. El nervio coclear termina en las neuronas de segundo orden de los núcleos cocleares dorsales y ventrales que encuentran al nivel del pedúnculo cerebeloso inferior. El núcleo coclear dorsal es posterolateral al pedúnculo cerebeloso inferior y forma el tubérculo acústico en el suelo del receso lateral del cuarto ventrículo. 3. ESTRÍAS ACÚSTICAS. A medida que los axones procedentes de los núcleos dorsales y ventrales atraviesan la línea media antes de decusarse, cursan rostralmente por la protuberancia y forman tres grupos de estrías acústicas que se denominan, según sus localizaciones en el tegmentopontino caudal en: 1) dorsal, 2) intermedia y 3) ventral. La ventral, más prominente, forma el cuerpo trapezoide. 4. NÚCLEOS ACCESORIOS. A lo largo de las vías auditivas, entre los núcleos cocleares y el tubérculo cuadrigémino inferior, se encuentran tres grupos de núcleos, son: 1) el núcleo olivar superior, 2) los núcleos del cuerpo trapezoide y 3) los núcleos del lemnisco lateral. a. NÚCLEO OLIVAR SUPERIOR. El núcleo olivar superior se localiza en la protuberancia caudal, cerca del borde lateral del cuerpo trapezoide. Recibe aferencias de los núcleos cocleares ipsilaterales y contralaterales y da lugar a fibras que se unen con el lemnisco lateral del mismo lado y el contralateral. El núcleo olivar superior desempeña un papel clave en la localización de los sonidos en el espacio. b. NÚCLEOS DEL CUERPO TRAPEZOIDE. Los núcleos del cuerpo trapezoide se encuentran diseminados entre los haces trapezoides y sus conexiones aferentes y eferentes son similares a las de la oliva superior. c. NÚCLEOS DEL LEMNISCO LATERAL. Los núcleos del lemnisco lateral se localizan en el lemnisco lateral y adyacente a nivel pontino medio y rostral. Reciben fibras lemniscales y sus colaterales, y estos núcleos mandan axones al lemnisco lateral del mismo lado y contralateral. 5. TUBÉRCULO CUADRIGÉMINO. Neuronas del tubérculo cuadrigémino inferior o colículos caudalis las cuales envían su axón al cuerpo geniculado internos a través del brazo conjuntival posterior, 6. CUERPO GENICULADO. Neuronas del cuerpo geniculado medial o interno, sus axones o cilindroejes forman las radiaciones auditivas de Pfeiffer, para llegar al área auditiva primaria o área 41 y 42 de brodmann, incluida la circunvolución o gyrus transverso de Heschl.

503

Omar Campohermoso Rodríguez

B. NERVIO VESTIBULAR Y VÍA VESTIBULAR Las fibras nerviosas que inervan a los órganos receptores vestibulares son mielínicas y se originan de células bipolares que se encuentran a nivel del ganglio vestibular o de Scarpa (localizados en el fondo del conducto auditivo interno). 1. GANGLIO VESTIBULAR SUPERIOR. Recibe fibras procedentes de las crestas ampulares superior y lateral, de la mácula del utrículo y de la parte anterosuperior de la mácula del sáculo. Forman el nervio vestibular superior. 2. GANGLIO VESTIBULAR INFERIOR. Recibe fibras procedentes de la cresta ampular posterior y de la mayor parte de la mácula del sáculo. Forman el nervio vestibular inferior. Los dos ramos vestibulares, superior e inferior, forman el bervio vestibular que penetran en el tronco cerebral a nivel del ángulo del surco bulbo-pontino, pasan por entre el cuerpo restiforme por detrás y el núcleo del tracto espinal del trigémino por delante, se bifurcan en una rama descendente, y terminan en los núcleos vestibulares situados en el receso lateral del piso del IV ventrículo. En los núcleos vestibulares se encuentran los cuerpos celulares de la segunda neurona vestibular. C. NÚCLEOS VESTIBULARES El complejo nuclear vestibular está localizado en el receso lateral del piso del IV ventrículo. Está formado por 4 núcleos y varios grupos celulares pequeños. Los núcleos vestibulares envían fibras a las mismas regiones desde las cuales ellos reciben sus fibras aferentes. De las conexiones eferentes, las que se dirigen hacia la médula espinal son cuantitativamente las más importantes. De las fibras aferentes, las más numerosas son las que proceden del cerebelo, es decir, al archicerebelo. Núcleos: 1. NÚCLEO VESTIBULAR SUPERIOR (BECHTEREW). Se limita a la protuberancia caudal, donde se localiza en la pared del cuarto ventrículo. 2. NÚCLEO VESTIBULAR LATERAL (DEITERS). Se limita a la región de la unión ponto-bulbar y contiene una población de neuronas conocidas con el nombre de Deiters. 3. NÚCLEO VESTIBULAR MEDIAL (SCHWALBE). Se localiza en la parte lateral del suelo del cuarto ventrículo en el bulbo raquídeo rostral y en la protuberancia caudal. 4. NÚCLEO VESTIBULAR INFERIOR O DESCENDENTE O ESPINAL (ROLLER). Se localiza en el bulbo raquídeo rostral. D. FIBRAS AFERENTES VESTIBULARES Los núcleos vestibulares poseen grupos de neuronas que responden a una aceleración lineal y otros a una aceleración angular; grupos de células con respuesta específica a rotación ipsilateral o contralateral; y grupos que sufren estimulación del laberinto vestibular contralateral a través de fibras comisurales. Casi todas las fibras aferentes del nervio vestibular se bifurcan cuando penetran en el sistema nervioso central: 1) los ramos ascendentes hacen sinapsis con los núcleos vestibulares: superior, medial y lateral, y 2) las fibras descendentes hacen sinapsis con los núcleos vestibulares: inferior y medial, y en el cerebelo: el nódulo y floculo. 1. 2.

FIBRAS DEL SÁCULO. Las fibras provenientes de la mácula del sáculo terminan en la parte

lateral del núcleo vestibular inferior; FIBRAS DEL UTRÍCULO. Las fibras de la mácula del utrículo terminan en la parte medial del núcleo vestibular inferior y en la parte lateral del núcleo vestibular medial;

504

3. 4.

Anatomía Humana Práctica

FIBRAS DE LAS AMPOLLAS. Las fibras de las crestas ampulares terminan predominantemente

en el núcleo vestibular superior y en la parte superior del núcleo vestibular medial. FIBRAS CEEBELOSAS. Los núcleos vestibulares: medial e inferior, reciben fibras provenientes del vermis del cerebelo y del núcleo fastigio, además de fibras espinales con información de los receptores articulares propioceptivos.

Aparato vestibular: 1. Laberinto Vestibular, Nervio Vestibular, Gánglios vestibulares y Cerebelo (Pansky)

E. FIBRAS EFERENTES VESTIBULARES 1.

2.

FASCÍCULO VESTÍBULOESPINAL LATERAL. El tracto vestibuloespinal lateral consiste en un

fascículo de fibras no cruzadas que se dirigen desde las células de los núcleos vestibulares lateral e inferior para todos los niveles de la médula espinal, hasta el nivel sacro, recorriendo el funículo anterior medial ipsilateral. El tracto vestibuloespinal lateral interactúa con los músculos extensores de los miembros ipsilaterales, Si un individuo inclina el cuerpo para la izquierda, las fibras del tracto vestibuloespinal lateral ipsilateral provocan la extensión del cuerpo por medio de la musculatura axial y de los miembros a la izquierda, mientras que los músculos extensores a la derecha son inhibidos, garantizando la flexión lateral de ese lado. FASCÍCULO VESTÍBULOESPINAL MEDIAL. Las fibras del tracto vestibuloespinal medial actúan sobre los músculos de la cabeza, cuello, tronco y partes proximales de los miembros, coordinando la posición de la cabeza con los movimientos de los ojos. Originarias de los núcleos vestibulares medial y, en menor número, inferior y lateral, estas fibras descienden sin decusar, bilateralmente, vía fascículo longitudinal medial hacia la parte cervical de la médula espinal. Este tracto recibe, además de información de receptores vestibulares, del cerebelo y de la médula espinal (sistema somatosensorial), y contiene neurotransmisores excitatorios e inhibitorios que actúan en las neuronas motoras que inervan los músculos flexores y extensores del cuello.

Nistagmos Los nistagmos (gr. nystagmós = somnolencia, adormecerse) son movimientos rítmicos, oscilatorios de los ojos. Estos movimientos de vaivén son generalmente involuntarios. El nistagmo vertical ocurre con mucha menor frecuencia que el nistagmo horizontal y es a menudo, pero no necesariamente, un signo de daño cerebral grave. Un nistagmo puede ser una respuesta fisiológica normal o el resultado de un problema patológico. Cuando el sujeto empieza a girar, los ojos giran en sentido contrario para seguir mirando al mismo punto, pero cuando los ojos llegan al extremo de la órbita y no pueden girar más, vuelven

505

Omar Campohermoso Rodríguez

con un movimiento rápido al centro de la órbita. Entonces los ojos se fijan en un nuevo punto y comienzan a girar lentamente de nuevo. Cuando llegan otra vez al extremo de la órbita vuelven al centro con otro movimiento rápido y así sucesivamente. El nistagmo por tanto consiste en un movimiento lento de seguimiento, alternándose con movimientos rápidos de recuperación en la dirección contraria. Si el giro de la cabeza se interrumpe bruscamente, el nistagmo continúa durante unos segundos, pero ahora en la dirección opuesta. Cuando la cabeza deja de girar, la endolinfa en los canales semicirculares sigue girando por inercia durante unos segundos, y continua estimulando a las células ciliadas hasta que finalmente se detiene. Por ese motivo, si estamos un tiempo girando y nos detenemos bruscamente, tenemos la impresión de que la habitación gira alrededor de nosotros. Los núcleos vestibulares superior y medial proyectan fibras ascendentes por el fascículo longitudinal medial (FLM), haciendo sinapsis bilateralmente en los núcleos del III, IV y VI pares craneales, lo cual permite los movimientos oscilatorios de los ojos. El sistema vestibular detecta los movimientos de la cabeza, independiente de la velocidad o dirección del movimiento y los ajusta y compensa por medio de conexiones centrales con los núcleos oculomotores, constituyendo el reflejo vestíbulo-ocular.

Transmisión del Sonido. Las ondas acústicas penetran por el conducto auditivo externo y hacen vibrar la membrana timpánica, esta vibración moviliza los huesecillos del oído (martillo, yunque y estrivo); la platina del estapedio o estrivo, articulada a la ventana oval, se moviliza como un pistón lo cual moviliza la perilinfa de la rampa vestibular y timpánica, el tímpano secundario amortigua este movimiento. La onda de desplazamiento de la perilinfa permite la vibración de la membrana basilar, que a su vez estimula a las células receptoras del órgano de Corti o espiral.[252]

Transmisión del Sonido (Draque)

252 Drake RL. Vogl W. Michell AWM. Gray, Anatomia para Estudiantes. Madrid: Ed. Elsevier; 2007. p. 871

506

Anatomía Humana Práctica

24º Lección

Segunda Parte Capítulo Séptimo Aparato Respiratorio y Órgano del Olfato

507

Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Cavidad Nasal: • •

Cavidad nasal, senos paranasales, Nervio olfatorio.

Objetivos de la práctica: • • •

Identificar y describir el origen real y aparente del nervio olfatorio. Identificar y describir las paredes de las fosas nasales. Identificar y describir los senos paranasales, frontal, maxilar y esfenoidal.

Tarea Teórica. 1. Dibujar el origen real y aparente nervio olfatorio. 2. Dibujar el tabique nasal y la pared externa, su irrigación, inervación y el plexo Kieselbach. 3. Indicar las características del seno frontal, maxilar y esfenoidal. 4. Indicar las funciones de los cornetes y meatos. 5. Definir: Rinitis, sinusitis, epistaxis, ager nasi, limen nasi y rinofimia

508

Anatomía Humana Práctica

Aparato Respiratorio y Órgano del Olfato El aparato respiratorio contacta el aire atmosférico con la sangre venosa. Por intermedio de este aparato se elimina dióxido de carbono o anhídrido carbónico y se absorbe el oxígeno. El aire atmosférico para llegar hasta los alvéolos pulmonares, atraviesa una serie de cavidades y conductos. Es así, que comprende: 1) las vías respiratorias (fosas nasales, parte superior de la faringe, laringe, tráquea y bronquios) y 2) los pulmones (los alveolos). El aparato respiratorio se divide clínicamente en: 1) aparato respiratorio alto, que comprende la cavidad nasal y la rinofaringe, se manifiestan por rinorrea y estornudos, y 2) aparato respiratorio bajo, que consta de la laringe, traque y pulmones, y se manifiesta por tos y expectoración. FOSAS NASALES Las fosas nasales (lat. nasus = nariz; gr. rhinós = nariz) se encuentran en el macizo óseo de la cara, a ambos lados de la línea media (separados entre sí por un tabique sagital), por encima de la cavidad bucal (que contiene al órgano del gusto), debajo de la cavidad craneal y por dentro de la órbita o cavidades orbitarias (contiene el aparato de la visión). Las fosas nasales se continúan hacia delante con la nariz y hacia atrás con la cavidad de la rinofaringe. Por otro lado, se comunican con numerosas cavidades aéreas (neumáticas) excavadas en los huesos que forman sus paredes externa y superior, se trata de los senos paranasales o senos de la cara (cavidades anexas a las fosas nasales). Las fosas nasales contienen, también, al sentido u órgano del olfato. Además, es órgano de la fonación porque interviene en la resonancia del sonido en los senos paranasales, dándole timbre a la voz. NARIZ La palabra nariz deriva del latín nasus, por lo tanto, nasal significa perteneciente a la nariz. El término griego correspondiente es rhis, rhinós, en consecuencia, el estudio de la nariz y sus trastornos se llama rinología. Algunos autores consideran que el término “nariz” comprende la pirámide nasal o nariz propiamente dicha (visible en la cara) y la cavidad nasal, extendida hacia atrás.

Forma La nariz es una eminencia voluminosa, impar y media, localizada sobre la entrada de las fosas nasales; tiene la forma de una pirámide triangular, con su eje mayor dispuesto de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. Presenta tres caras, tres bordes, un vértice y una base.[253] 1.

CARAS. Son: dos caras laterales y una cara posterior. a. CARAS LATERALES. Son planas e inclinadas hacia las mejillas. Su mitad superior es fija

b. 253

(descansa sobre un esqueleto óseo) y su mitad inferior es móvil (formada por partes blandas) se denominan alas de la nariz. CARA POSTERIOR. Está representada por dos canales, que se comunican con las dos fosas o cavidades nasales correspondientes.

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. III, p. 518

509

Omar Campohermoso Rodríguez 2.

BORDES. Son: un borde anterior y dos bordes laterales. a. BORDES LATERALES. Forman junto a las partes próximas o vecinas de las mejillas, un

surco, denominado (de arriba hacia abajo): nasopalpebral, nasogeniano y termina el surco nasolabial. b. BORDE ANTERIOR O DORSO DE LA NARIZ. Reúne las dos caras laterales y está representado por una línea que se inclina más o menos hacia delante, terminando en una eminencia redondeada, el lóbulo o ápice de la nariz. El dorso de la nariz puede ser rectilíneo (nariz recta), cóncavo (nariz respingada) o convexo (nariz aguileña). 3. VÉRTICE. Corresponde al espacio interciliar y une la nariz a la frente, donde puede existir una depresión más o menos marcada o estar ausente (tipo griego). 4. BASE. Formada por las alas de la nariz y el lóbulo nasal. Puede ser: 1) orientada hacia abajo (nariz recta, griega), 2) orientada un poco hacia delante (nariz respingada, femenina) y 3) orientada algo hacia atrás (nariz aguileña, romana). Presenta un septo o tabique medio, el subtabique (parte móvil del septo de la nariz) que separa las aberturas inferiores de la nariz o ventanas nasales (narinas) o vestíbulos nasales (redondeados o elípticos).

Orificio anterior de las fosas nasales.



Cartílagos de la pirámide nasal

Constitución Anatómica 1.

ESQUELETO. Formado por un armazón osteocartilaginoso y una membrana fibrosa. a. HUESOS. El esqueleto óseo de la nariz está formado por los huesos nasales, la apófisis o proceso frontal del maxilar o rama ascendente del maxilar, la parte anterior de la lámina perpendicular del etmoides, la espina nasal del frontal y el borde anterior del paladar óseo: proceso palatino. b. CARTÍLAGOS PRINCIPALES. Son tres principales y varios accesorios. i. CARTÍLAGO DEL TABIQUE O DEL SEPTO. Prolonga hacia delante el tabique o septo de las cavidades o fosas nasales, llena el espacio angular comprendido entre la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Por arriba y adelante levanta el dorso de la nariz, por abajo y adelante se encuentra en el subtabique o parte móvil del septo nasal; se extiende desde la espina nasal al ápice o lóbulo de la nariz. ii. CARTÍLAGOS LATERALES. Derecho e izquierdo, tienen la forma de una lámina triangular: 1) su base se orienta hacia la línea media, se apoya y confunde con el cartílago del tabique o septo, 2) su borde superior se une al hueso nasal, 3) su borde inferior, contacta con el cartílago del ala de la nariz y 4) su vértice se dirige hacia el surco nasogeniano.

510

Anatomía Humana Práctica

iii. CARTÍLAGOS DEL ALA MAYOR DE LA NARIZ O CARTÍLAGO ALAR MAYOR. Derecho e

izquierdo, tienen la forma de U y se encuentran por debajo del precedente. Cada uno de ellos presenta: 1) parte lateral u hoja externa, constituye el esqueleto del ala de la nariz, 2) parte medial u hoja interna, se apoya sobre el septo nasal y 3) parte media, en relación con el dorso del lóbulo o ápice de la nariz.

c. CARTÍLAGOS ACCESORIOS.

i. CARTÍLAGOS CUADRADOS. En número de dos a tres por lado y se encuentran en

la parte posterior e inferior del ala de la nariz.

ii. CARTÍLAGOS SESAMOIDEOS. Su número es variable y se localizan entre el cartílago

lateral y el cartílago del ala de la nariz.

iii. CARTÍLAGO VOMERIANO O CARTÍLAGO DE HUSCHKE O DE JACOBSON. Se los 2. 3.

4.

5.

puede encontrar en el borde posteroinferior del cartílago del septo o tabique.

MEMBRANA FIBROSA. Se encuentra rellenando todos los espacios existentes entre los

cartílagos y que procede del periostio y del pericondrio. CAPA MUSCULAR. Está formada por los músculos cutáneos de la cara y que tienen su inserción en la nariz. Estos músculos son: 1) el prócero o piramidal, 2) parte transversa del músculo nasal o músculo triangular de la nariz, 3) el depresor del septo nasal o mirtiforme, 5) parte alar del músculo nasal o dilatador propio de las narinas o, y 6) el elevador común del ala de la nariz y del labio superior o músculo elevador del labio superior. REVESTIMIENTO EXTERNO. La piel de la nariz se moldea al esqueleto nasal, se encuentra separada de éste por una capa de tejido celuloadiposo, excepto a nivel del ápex, las alas y el septo nasal. Presenta una reflexión al interior del vestíbulo nasal, abajo y adelante, sobre la cara profunda de las alas de la nariz. Contiene gran cantidad de glándulas sebáceas y posee pelos o vibrisas en las narinas o vestíbulos nasales. REVESTIMIENTO INTERNO. Más allá de la piel de las narinas o vestíbulo nasal, la nariz se encuentra cubierta por la mucosa nasal o mucosa pituitaria.

Vasos y Nervios 1.

ARTERIAS. Proceden de la arteria etmoidal anterior (rama de la oftálmica) y de la arteria

2. 3.

VENAS. Desembocan en la vena angular y la vena facial. LINFÁTICOS. Los linfáticos de la porción superior son colectados por los nodos linfáticos

4.

facial.

parotídeos y los linfáticos de la porción inferior por los nodos linfáticos submandibulares.

NERVIOS. a. NERVIOS MOTORES. Los músculos cutáneos son inervados por el nervio facial. b. NERVIOS SENSITIVOS. Destinados a la piel, proceden del infratroclear o nasal externo,

del infraorbitario y del etmoidal anterior o nasal interno, ramo externo o nasolobular. FOSAS O CAVIDADES NASALES

Las fosas nasales son dos: derecha e izquierda, se encuentran excavadas en el macizo óseo de la cara, se encuentran separados por un septo o tabique vertical y mediano, y por la mucosa que contiene los aparatos receptores de la olfación. Representan dos largos conductos dirigidos de adelante hacia atrás. Consta de tres porciones: 1) las aberturas nasales, 2) las fosas nasales propiamente dichas y 3) la cavidad posterior de las fosas nasales. La cavidad nasal de origen ectodérmico tiene un área de 150 cm2 y un volumen de 15 ml. De acuerdo al tipo de epitelio de revestimiento se la puede dividir en tres regiones: 1. VESTIBULAR. Epitelio plano estratificado de la piel con glándulas sebáceas y vibrisas. Filtran

el aire inspirado para limpiarlo de partículas grandes de polvo.

2. RESPIRATORIA. Es la más extensa y en ella se cumplen todas las funciones respiratorias

nasales. El epitelio es cilíndrico ciliado con células caliciformes.[254] 3. OLFATORIA. Células olfatorias bipolares de Schultz. 254

Leeson T. S. Leeson R. Histología. México: Interamericana – McGraw-Hill; 1990. p. 504

511

Omar Campohermoso Rodríguez

ABERTURAS O VESTÍBULOS NASALES O NARINAS

Los vestíbulos nasales o ventanas de la nariz o narinas se encuentran en las partes anteriores (entrada) de las fosas o cavidades nasales. Se caracterizan por presentar un revestimiento cutáneo (piel) y no mucoso. Está delimitado y separado de las fosas nasales por el limen nasi. Configuración y Relaciones 1. PAREDES. Son:[255] a. b.

c.

PARED INTERNA O MEDIAL. Se encuentra constituido por el tabique o septo nasal y con

el cartílago del ala de la nariz. Tiene una altura de 10 a 14 mm PARED EXTERNA O LATERAL. Corresponde a la parte profunda del ala de la nariz. Y se relaciona con el ala lateral del cartílago alar mayor, la cual forma una bóveda de concavidad inferointerna, mide de 14 a 16 cm. Presenta largos pelos o vibrisas en su parte inferior. PARED ANTERIOR. Se prologa en el ápex constituyendo un receso denominado vetibulum nasi del ápex de la nariz.

2. ABERTURAS. a.

ABERTURA INFERIOR. Se localiza por encima del labio superior y corresponde a la base

de la nariz.

ABERTURA SUPERIOR. Se abre en las cavidades nasales y está delimitada por la unión

cutáneomucosa denominada limen nasi (lat. limen = límite). 3. REVESTIMIENTO CUTÁNEO. La piel que recubre las aberturas nasales o vestíbulos, presenta pelos o vibrisas (retienen el polvo y las impurezas del aire inspirado), glándulas sebáceas (anexas a los pelos), pero no contienen glándulas sudoríparas.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. Esta irrigada por las arterias: etmoidales, esfenopalatina y del subtabique. 2. VENAS. Desembocan en la vena facial. Existen anastomosis con las venas profundas y superiores, por lo que fácilmente se puede transportar la infección a las venas intracraneanas. 3. LINFÁTICOS. Son recogidos por los nodos linfáticos submaxilares. 4. NERVIOS. Proceden del nervio etmoidal anterior o nasal interno (nervio trigémino). FOSAS NASALES PROPIAMENTE DICHAS Las fosas nasales o cavun nasi, cada una derecha e izquierda, está constituida por cuatro paredes y dos aberturas:[256]

Paredes 1. PARED EXTERNA O LATERAL. De superficie irregular debido a la presencia de los cornetes y los meatos. a. CORNETES O CONCHAS NASALES. Son en número de tres (de abajo hacia arriba): el cornete inferior, el medio y el superior. Ocasionalmente por encima de éste último se encuentra el cornete de Santorini y más raramente por encima del de Santorini existe el cornete de Zuckerkandl. i. CORNETE O CONCHA NASAL INFERIOR. Es un hueso independiente, el más largo de todos, pero menos alto que el cornete medio. ii. CORNETES ETMOIDALES. Los demás cornetes son denominados cornetes etmoidales por ser parte del etmoides; la longitud y altura de éstos disminuye de abajo hacia arriba. Cada uno de los cornetes limita con la pared externa correspondiente una cavidad denominada meato. 255 256

512

DeWeese DD. Saunders WH. Otorrinolaringología. 7º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1991. p. 66 H. Rouviere, Anatomía Humana, 9na edición, Ed. Masson S. A. Barcelona 1987. t. I, p. 229

b.

MEATOS. O DESAGÜES.

Anatomía Humana Práctica

Existe el mismo número de meatos que de cornetes y son denominados de la misma manera. i. MEATO INFERIOR.

Presenta cerca de su borde superior y a 1 cm por detrás de su extremidad anterior, se abre el orificio inferior del conducto lacrimonasal. ii. MEATO MEDIO. Presenta: 1. AGGER NASI O CARINA

(lat. agger = territorio). El agger nasi está formado por una celdilla etmoidal frontal subyacente, se encuentra por delante del cornete medio. 2. APÓFISIS UNCIFORME, La apófisis unciforme forma el repliegue unciforme. 3. BULA ETMOIDAL. (lat. bulla = burbuja, ampolla). O promontorio de Zoja, Formado por una celdilla etmoidal. Por detrás de éste se encuentra el surco o canal retrobulbar o sulcus suprabullaris y por delante el hiatus semilunar. 4. TRABÉCULA ÓSEA, UNCIBULAR. Une la extremidad superior de la apófisis unciforme con la extremidad superior de la bula. 5. CANALES. Dos canales: 1) canal uncibular o hiatus semilunar, presenta orificios para el seno frontal, etmoidales anteriores y maxilar, 2) canal retrobular o sulcus infrabularis presenta orificios para las celdas etmoidales medias. 6. EL ORIFICIO DEL SENO MAXILAR. El cual se encuentra dividido por la apófisis unciforme y su expansión en tres orificios secundarios (anterior, superior o medio y posterior). iii. MEATO SUPERIOR. Presenta dos o tres orificios de células etmoidales posteriores. Por detrás del meato superior se encuentra el agujero esfenopalatino, y por detrás de éste el conducto palatovaginal o canal pterigopalatino (entre la apófisis esfenoidal del palatino y la apófisis vaginal de la apófisis pterigoides). iv. MEATOS INCONSTANTES. Son los meatos de Santorini y Zuckerkandl. Con el orificio de una célula etmoidal. 2. PARED SUPERIOR O TECHO O BÓVEDA. Tienen la forma de un canal anteroposterior de 3 a 4 mm de ancho y de concavidad hacia las fosas nasales. Esta pared presenta cuatro segmentos: NASI.

a.

SEGMENTO ANTERIOR O FRONTONASAL. Está

constituido por los huesos nasales y por la espina nasal del frontal. b.

SEGMENTO

ETMOIDAL.

c.

SEGMENTO ESFENOIDAL ANTERIOR. Constituido por la

Formado por la lámina cribosa del etmoides y el proceso etmoidal del cuerpo del esfenoides. cara anterior del cuerpo del esfenoides, en ésta a la vez se observa el orificio del seno esfenoidal.

513

Omar Campohermoso Rodríguez d.

SEGMENTO ESFENOIDAL INFERIOR. Está representado por la cara inferior del cuerpo del

esfenoides. Se encuentran los canales esfenovomerianos medio y laterales. 3. PARED INTERNA O MEDIAL O TABIQUE. Está constituido por el tabique o septo de las fosas o cavidades nasales, ésta a la vez, está conformado por la lámina perpendicular del etmoides (por arriba) y el vómer (por abajo), rellenando el espacio existente entre éstos dos huesos se encuentra el cartílago del septo o tabique (en ocasiones se encuentra desviado a uno u otro lado). 4. PARED INFERIOR O PISO. Tiene la forma de un canal cóncavo hacia arriba y en sentido transversal. Está constituido por: la apófisis palatina o proceso palatino de la maxila o maxilar superior y parte horizontal del palatino. Se observa en la parte anterior e interna o medial de ésta cara el orificio del conducto palatino anterior o conducto incisivo.

Orificios o Aberturas 1. ORIFICIO O ABERTURA ANTERIOR O PIRIFORME. Está limitada por arriba, por los huesos nasales y por fuera, y por abajo, por los maxilares. 2. ORIFICIO O ABERTURA POSTERIOR O COANAS. (gr. choanas = embudo) Están limitadas: 1) por dentro, por el vómer, 2) por debajo, por la lámina horizontal de los palatinos, 3) por fuera, por la lámina pterigoidea interna y 4) por arriba, por el cuerpo del esfenoides (cubierto por el ala del vómer) y por la lámina pterigoidea interna. MUCOSA PITUITARIA La mucosa nasal o membrana nasal de Schneider o mucosa pituitaria (lat. pituita = moco) y la mucosa olfatoria, reviste completamente y sin interrupciones las paredes de las fosas nasales, adhiriéndose muy fuertemente al esqueleto; se extiende a los senos paranasales. Disminuye en cierto grado en los relieves esqueléticos. En ésta mucosa se encuentra el órgano sensorial del olfato. La cavidad nasal también puede ser subdividida en: una región respiratoria y una región olfatoria. 1.

REGIÓN RESPIRATORIA. La mucosa nasal de tipo respiratorio (epitelio cilíndrico ciliado

seudoestratificado) se halla íntimamente adherida al periostio (mucoperiostio) subyacente o pericondrio (mucopericondrio). Se continúa, con la piel del vestíbulo, la mucosa nasofaríngea y de los senos paranasales, el revestimiento del conducto lacrimonasal y, por consiguiente, con la conjuntiva.[257] a. MACHA ROJA. Al nivel del tabique se presenta la macha roja o vascular formado por el plexo venoso de Kiesselbach. Este plexo venoso a veces es muy lábil y su lesión produce epistaxis, es favorable en caso de hipertensión arterial. b. DRENAJE. El tercio anterior de la cavidad nasal es relativamente inactivo, referente al drenaje, en tanto que los dos tercios posteriores constituyen una zona de activo movimiento ciliar, con rápido drenaje hacia atrás y hacia abajo en la nasofaringe. 2. REGIÓN OLFATORIA O MANCHA AMARILLA. Esta región está limitada por el cornete o concha nasal superior y por el tercio superior del tabique nasal. Este epitelio consta de tres tipos de células: 1) receptoras (células bipolares de Schültze), 2) de soporte y 3) basales. Los haces o fibras nerviosas eferentes, de las células bipolares; perforan la lámina cribiforme del etmoides y terminan en el bulbo olfatorio. 3. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS. La mucosa pituitaria tiene una coloración rosada brillante, y la mucosa olfatoria, en su parte superoexterna, rosado con un reflejo amarillento (locus luteus de Ecker). Su consistencia es blanda y su resistencia escasa.

257

514

Gartner L. Hiatt J. Histología. México: Ed. McGraw-Hill Interamericana; 2002, p. 332

Constitución de la Mucosa Respiratoria

Anatomía Humana Práctica

La región respiratoria está cubierta por la Mucosa Respiratoria o Membrana Pituitaria en cuya estructura intervienen:[258] 1.

EPITELIO. Cilíndrico ciliado pseudoestratificado con glándulas caliciforme que contiene 5

tipos celulares unidos por material cementante glucoproteico. CÉLULAS CILÍNDRICAS CILIADAS. Constituyen el 80% del total participan en el clearance mucociliar. Las cilias son prolongaciones largas, delgadas y móviles que tienen una longitud de 2-10 micrones, un diámetro de 0.2-0.5 micrones y se encuentran en un número de 20-100 por célula ciliada. Barren las secreciones hacia el cávum mediante un movimiento sincrónico y automático que se efectúa 250 veces por minuto siendo independiente del Sistema Nervioso Central. b. CÉLULAS CALICIFORMES. En número de 1 cada 4 ó 5 células ciliadas representan glándulas mucosas intraepiteliales encargadas de secretar mucina constituida por glucoproteínas que al llegar a la luz nasal, en contacto con el agua se transforma en mucus, el cual tapiza toda la cavidad nasal. c. CÉLULAS EN CEPILLO. Contienen microvellosidades y participan en los procesos de desintoxicación, absorción de agua desde la luz nasal y sobre todo en el transporte de sustancias y de agua desde el epitelio hacia el exterior para evitar el desecado de la fosa nasal. d. CÉLULAS BASALES. Dan origen a distintos tipos celulares y no llegan a la superficie. e. MEMBRANA BASAL. Filtro semipermeable y de acción de sostén con glucoproteínas y mucopolisacáridos. 2. CORION O LÁMINA PROPIA. Está constituido por tejido conectivo el cual contiene células, fibras y sustancia intercelular (componente amorfo) y que esquemáticamente se puede dividir en tres capas: 1) superficial a predominio celular, 2) media a predominio glandular y 3) profunda a predominio vascular. Se pueden describir: a. CÉLULAS. Fibroblastos, macrófagos, mastocitos, linfocitos, natural killer, eosinófilos, basófilos, neutrófilos. b. GLÁNDULAS. Son túbulo acinosas ramificadas con características serosas en la parte anterior y seromucosas en el resto. 3. VASOS. La mucosa nasal tiene una gran vascularización con un flujo sanguíneo por cm3 de tejido superior al músculo. 4. NERVIOS. Inervación sensorial del trigémino, inervación autónomo, tanto simpático como parasimpático. a.

CAVIDADES NEUMÁTICAS ANEXAS A LAS FOSAS NASALES O SENOS PARANASALES Las cavidades neumáticas anexas a las fosas nasales o senos paranasales, son cavidades que se encuentran en el interior de los huesos maxilar, frontal, esfenoides y etmoides. Sus paredes, compuestas de hueso compacto, se encuentran recubiertas por una mucosa de células cilíndricas ciliadas, que se continúa con la mucosa respiratoria de la cavidad nasal. Con glándulas seromucosas y elementos linfoides.[259]

Seno Maxilar El seno maxilar, cueva o antro de Highmore, es una cavidad que se encuentra en casi todo el espesor de la apófisis piramidal del maxilar. Presente al nacimiento. 258 259

Leeson T. S. Leeson R. Histología. Op. Cit., p. 504 Rouviere h Anatomía Humana. Op. Cit., p. 337

515

Omar Campohermoso Rodríguez 1. PAREDES. Son tres.

a. PARED ANTERIOR O YUGAL. Se relaciona con la mejilla y la fosa canina. Hacia abajo se

correlaciona con el fondo de saco o receso gingivolabial. En el espesor de ésta pared se encuentra también, el conducto alveolar. b. PARED POSTERIOR O INFRATEMPORAL O CIGOMÁTICA. Forma la pared anterior de la fosa pterigomaxilar o infratemporal. Contiene a los conductos de los nervios dentarios o alveolares superiores posteriores. c. PARED SUPERIOR U ORBITARIA. Constituye el piso de la órbita. Presenta el conducto infraorbitario superior. d. PARED O BORDE INFERIOR. Es dentaria. En ella se encuentra la implantación de los cuatro o cinco molares posteriores. El suelo del seno se halla generalmente de 0,5 a 1 cm caudal al nivel del suelo de la cavidad nasal y presenta prominencias determinadas por los molares I y II. Los dientes relacionados con el suelo del seno varían desde los III molares hasta todos los molares, premolares y caninos; la sinusitis maxilar se acompaña frecuentemente de dolor de muelas. 2. VÉRTICE. Se encuentra en el hueso malar o cigomático. 3. BASE. Forma parte de la pared externa o lateral de las cavidades o fosas nasales. Se encuentra dividida, por la implantación del cornete o concha nasal inferior, en dos: 1) una porción o segmento inferior (formado por la apófisis maxilar de la concha nasal inferior y la cara maxilar del palatino) y 2) una porción o segmento superior, presenta el orificio de desembocadura del seno en el meato nasal medio (el ostium del seno maxilar), mediante el hiato semilunar. Las dimensiones del seno maxilar son variables de un sujeto a otro. 4. INERVACIÓN. El seno maxilar está inervado por los nervios alveolares: anterior y posterosuperior, e infraorbitario.

Senos Paranasales: 1. Seno Maxilar (Bouchet), 2. Seno Etmoidales y Maxilar (Testut)

Seno Frontal El seno frontal se localiza entre las dos láminas del hueso frontal y se desarrolla a partir de los 15 años. Puede considerarse como una celdilla etmoidal anterior que ha invadido el hueso frontal. Tienen forma de una pirámide triangular o infundibular, de tamaño variable y asimétrico. Se describen: tres paredes, un vértice y una base. 1. PAREDES. a.

PARED ANTERIOR. Es subcutánea, en relación con la piel (región superciliar) y de mayor

grosor.

516

b.

Anatomía Humana Práctica

PARED POSTERIOR O CEREBRAL. Es profunda, delgada, en relación con las meninges

(que cubren el lóbulo frontal del cerebro) y el seno venoso sagital superior o longitudinal. PARED MEDIAL. Es delgada y lo separa del seno frontal del lado opuesto. 2. VÉRTICE. Se encuentra localizado hacia arriba y medialmente. 3. BASE. La mitad externa o lateral corresponde a la órbita y la mitad interna o medial al etmoides. El seno frontal se abre en la parte anterior y superior del meato nasal medio, directamente o por intermedio del conducto frontal o nasofrontal (que en ocasiones es prolongado hacia abajo y atrás por el infundíbulo etmoidal). El infundíbulo etmoidal es una hemiceldilla que atraviesa el laberinto etmoidal oblicuamente hacia abajo y atrás, hasta su orificio de desembocadura en el meato nasal medio. 4. INERVACIÓN. El seno frontal está inervado por el nervio supraorbitario, rama del oftálmico. c.

Seno Etmoidal El seno etmoidal comprende numerosas (4 a 17 en cada lado) pequeñas cavidades del laberinto etmoidal o masas laterales, entre la órbita y la cavidad nasal. Las porciones del seno son denominadas “celdillas etmoidales”, pueden ser completas o complementarse con los huesos vecinos: células etmoidofrontales, etmoidomaxilares, etmoidolagrimal y etmoidoesfenoidal (celda de Onodi). Según sus orificios, las celdillas etmoidales pueden clasificarse en grupos: 1) anterior, drenan en el meato medio y 2) posterior, drenan en el meato superior y más elevado.

Seno Esfenoidal El seno esfenoidal se encuentra excavada en el cuerpo del esfenoides, a ambos lados de la línea media y por detrás de las fosas o cavidades nasales. Su tamaño es muy variable y puede extenderse al occipital. En cada uno de los senos esfenoidales se describe las siguientes paredes: 1. PARED EXTERNA O LATERAL. Presenta dos porciones: a. POSTERIOR O CRANEANA. En relación con el seno cavernoso (contiene a la arteria carótida interna). b. ANTERIOR U ORBITARIA. En relación con el conducto o canal óptico. 2. PARED SUPERIOR. Se relaciona con la silla turca y la apófisis. 3. PARED POSTERIOR. Esfenoidal. 4. PARED INFERIOR. Corresponde al techo de la rinofaringe o epifaringe y a la parte posterior de la bóveda de las fosas o cavidades nasales. 5. PARED ANTERIOR. a. PORCIÓN EXTERNA O LATERAL. Se apoya sobre las células etmoidales posteriores. b. PARTE INTERNA O MEDIAL. Se abre en las fosas o cavidades nasales. 6. OSTIUM. El ostium del seno esfenoidal se encuentra en la parte superior y posterior del meato nasal superior. 7. INERVACIÓN. El seno esfenoidal es inervado principalmente por ramas del nervio maxilar.

Vasos y Nervios de las Cavidades Nasales 1.

ARTERIAS. Provienen de: a. ARTERIAS ETMOIDALES ANTERIOR Y POSTERIOR. Ramas de la arteria oftálmica.

b.

Alcanzan la lámina cribosa a través de los conductos etmoidales. i. ARTERIA ETMOIDAL POSTERIOR. Emite ramas a las celdas etmoidales posteriores. ii. ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR. Ingresa a las fosas o cavidades nasales, por el agujero etmoidal anterior y se distribuye en la parte anterior de las fosas o cavidades nasales. ARTERIA ESFENOPALATINA. Es la rama terminal de la arteria maxilar, luego de atravesar el agujero esfenopalatino, se divide en sus ramas terminales (medial y lateral).

517

Omar Campohermoso Rodríguez

i. RAMA MEDIAL O ARTERIA DEL TABIQUE O NASOPALTINO. Alcanza la cara lateral

del tabique y desciende hasta el conducto incisivo y se anastomosa con la arteria palatina descendente. Esta rama irriga la mucosa del tabique. ii. RAMA LATERAL. Se distribuye en los cornetes o conchas nasales, en los meatos superior y medio y la mucosa de las celdas etmoidales y del seno maxilar. c. ARTERIA PALATINA SUPERIOR O DESCENDENTE. Es rama de la srteria maxilar, desciende por el conducto palatino mayor. Se distribuye a lo largo de la concha y el meato nasal inferior. d. ARTERIA PTERIGOPALATINA O PALATINA MAYOR. Rama de la maxilar, recorre el conducto palatino mayor y se ramifica en la mucosa de la bóveda de las cavidades y de la faringe. e. ARTERIAS LATERAL NASAL Y DEL SEPTO NASAL. Ramas de la facial, irrigan el vértice y las alas de la nariz. Estas arterias se anastomosan y llegan a conformar una rica red arterial en la mucosa nasal (red profunda, red media y red superficial) y así calentar el aire inspirado que ingresa en las fosas o cavidades nasales. 2. VENAS. Son satélites de las arterias. Drenan: a. Hacia delante, en la vena facial. b. Hacia atrás, en las venas pterigomaxilares. c. Hacia arriba, en las venas intracraneanas por la vena oftálmica. 3. LINFÁTICOS. Vierten su contenido en los ganglios o nódulos linfáticos retrofaríngeos y los profundos superiores. Los de la nariz drenan a los ganglios o nodos linfáticos submandibulares. 4. NERVIOS. Son: a. NERVIOS OLFATORIOS. Se localizan en la parte superior de las paredes lateral y medial de las cavidades nasales. b. NERVIO PTERIGOPALATINO. Inerva la mayor parte de las fosas nasales, por intermedio de sus ramos: 1) nasales posteriores superiores, nasopalatino y palatino mayor. c. NERVIO ETMOIDAL ANTERIOR. Brinda inervación a la parte anterior de las fosas o cavidades nasales. PAR I – NERVIO OLFATORIO El nervio olfatorio es un nervio sensorial, encargado de la percepción de los olores. Está conformado por filetes nerviosos que nacen de la porción olfatoria de la mucosa nasal o pituitaria. No existe un nervio olfatorio único, sino un conjunto de fibras nerviosas. Tenemos:[260] 1.

ORÍGENES. a. RECEPTORES. Los nervios olfatorios provienen de células nerviosas, receptores

b. c.

bipolares de Schültz (epitelios olfatorios, en número de 10 millones[261]), localizados por fuera del neuroeje. Estas células se encuentran en la porción olfatoria de la mucosa nasal (mancha amarilla u olfatoria) sin constituir un tronco común. Las células de Schültz son bipolares (primera neurona de la vía olfatoria), por lo que, sus prolongaciones periféricas (botón olfatorio con cilios), se encuentran distribuidas en la mucosa de la región olfatoria y sus prolongaciones (aferentes) centrales hacen sinapsis (glomérulo), en bulbo olfatorio, con las dendritas de las células mitrales y células en penacho. ORIGEN REAL. En el bulbo, en las células mitrales y células en penacho (segunda neurona y origen real), los axones de estas neuronas forman el tracto o nervio olfatorio. ORIGEN APARENTE. El origen aparente se encuentra en las cintillas o estrías externa e interna.

260 Wilson-Pauwels L. Akesson EJ. Pares Craneales. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2002. p. 16-20 261 Cruz HR. Nervios Craneales. México: Ed. Litografica Century; 1984. p. 1

518

Anatomía Humana Práctica

2.

TRAYECTO Y RELACIONES. Los filamentos o fibras nerviosas ingresan, por debajo del a

mucosa nasal, en la cavidad craneal a través de la lámina cribosa del etmoides. En éste trayecto submucoso, los filetes nerviosos se reúnen en ramas cada vez más importantes y adoptan una disposición plexiforme. Después de atravesar la lámina cribosa, ingresan al bulbo olfatorio, por su cara inferior. a. EL BULBO OLFATORIO. El bulbo mide 9 mm por 4 mm, presenta tres estratos: i. ESTRATO DE GLOMÉRULOS. Formado por las sinapsis de las dendritas de las células mitrales y en penacho con las fibras de los filamentos de las células bipolares. ii. ESTRATO DE CÉLULAS EN PENACHO. Los axones se unen a los axones de las mitrales. iii. ESTRATO DE CÉLULAS MITRALES. Los axones siguen una dirección central formando el tracto olfatorio. b. TRACTO OLFATORIO. El tracto olfatorio, formado por los axones de las células mitrales y en penacho, pasa por el surco homónimo (olfatorio) a la cara inferior del lóbulo frontal del encéfalo. En su porción inicial presenta, al corte transversal, una forma triangular, posteriormente se aplana sucesivamente, se hace más fino y pasa al trígono olfatorio. c. TRÍGONO OLFATORIO. Este último, consta de células nerviosas en las cuales termina parte de las fibras del tracto olfatorio. En el trígono olfatorio, el tracto olfatorio se divide en tres estrías olfatorias: lateral, intermedia y medial: i. ESTRÍA LATERAL O EXTERNA. Es la más voluminosa. Se dirige lateralmente y atrás, bordea lateralmente el espacio perforado anterior, ingresa a la cisura de Silvio hasta la ínsula, para llegar al giro parahipocámpico del lóbulo temporal y al complejo corticomedial de la amigdala. Las áreas preamigdaloide y prepiriforme (área perforada posterior y parte del lóbulo frontal) de la corteza cerebral a menudo se conocen como corteza olfatoria primaria. El área entorrinai (área 28) de la circunvolución del parahipocampo, que recibe muchas conexiones de la corteza olfatoria primaria, se denomina corteza olfatoria secundaria. El área prepiriforme, uncus y región entorrinal se denomina Lóbulo Piriforme. ii. ESTRÍA MEDIAL O INTERNA. Es más delgada y más corta, se dirige hacia atrás y medialmente, bordea medialmente el área perforada anterior, para terminar en la cara medial del lóbulo frontal, en el área paraolfatoria y la circunvolución subcallosa, a la altura de la estría diagonal (encrucijada olfatoria de Broca). iii. ESTRÍA INTERMEDIA. Es inconstante, se introduce directamente en el espacio perforado anterior y en el tuberculo olfatorio. d. PROYECCIONES CORTICALES. El área paraolfatoria, la circuvolución subcallosa, el tuberculo olfatorio y el área perforada anterior, originan la vía olfatohabenular y la olfatotegmental, que terminan en los núcleos de la habénula y núcleo tegmental de Gudden. Del núcleo de Gudden se origina el fascículo longitudinal dorsal de Schültz (FLD) que desciende hasta el tallo encefálico. El complejo amigdalino origina la estria terminal que se distribuye en: 1) área septal, 2) hipotálamo, 3) área preóptica y 4) nucleo de la habénula. Los inpulsos olfatorios que llegan al hipotálamo desencadenan una serie de respuesta neurovegetativas y endocrínas, junto a los impulsos del sistema límbico. . En conclusión, cuando un sustancia olorosa llega al epitelio olfatorio formado por las células bipolares de Schültz, es captada por los receptores olfatorios. Los impulsos nerviosos continuan por las fibras aferentes de la célula bipolar, contiua por el bulbo, tracto, cintillas y estrias olfatorias, para termniar en el área olfatoria primaria y secundaria. En esta área se hacen conscientes las caracterisitcas de los estimulos olorosos.[262] 262 Cruz HR. Nervios Craneales. Op. Cit, p. 9

519

Omar Campohermoso Rodríguez

Nervio Olfatorio: 1. tabique y 2. Cara lateral de la Cavidad Nasal

520

Anatomía Humana Práctica

25º Lección

Segunda Parte Aparato Digestivo, Cavidad Bucal

521

Omar Campohermoso Rodríguez Cabeza. Vestíbulo y Cavidad Bucal: • •

Vestíbulo, paredes, arcada dentaria Cavidad bucal y lengua

Objetivos de la práctica: • • • •

Identificar y describir las paredes del vestíbulo. Identificar y describir la estructura de un diente. Identificar y describir las piezas dentarias. Describir la estructura dentaria.

Tarea Teórica. 1. 2. 3. 4. 5.

Dibujar las paredes del vestíbulo. Dibujar las arcadas dentarias Indicar las características de un diente Indicar las funciones de la lengua Distinguir los músculos inervados por el glosofaríngeo e hipogloso respectivamente. 6. Definir: Glositis, queilitis, frenillo redundante, caries dental, dientes incisivos en pala, tubérculo de Carabelli

522

Anatomía Humana Práctica

Aparato Digestivo, Boca El aparto digestivo aporta al organismo un suministro continuo de agua, electrolitos y elementos nutritivos. Funcionalmente efectúa: 1) peristaltismo, 2) secreción de jugos digestivos y 3) absorción. Para su estudio se divide en: 1) el tubo digestivo y 2) los órganos anexos. 1. TUBO DIGESTIVO. Es un conducto continuo, abierto en sus dos extremidades, con una longitud media de 10 a 12 metros. Se extiende desde la boca al ano y está constituido por las siguientes partes: boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto y ano. Clínicamente se divide en: 1) aparato digestivo alto, que se manifiesta por dolor urente, hematemesis, náuseas y vómitos, y 2) aparato digestivo alto, que se manifiesta por dolor espasmódico, diarrea, melenas y proctorragia 2. ÓRGANOS ANEXOS. Son las glándulas salivales, el páncreas y el hígado. BOCA La cavidad bucal u oral o boca (lat. os, oris, = boca; gr. stóma = boca) se encuentra en la parte inferior de la cara, entre las fosas nasales y la región suprahioidea. Constituye la primera porción del sistema digestivo, se abre en la cara por la hendidura bucal o rima oral. La boca, aparte de su función masticatoria e insalivación, también tiene función gutativa a través de la lengua. La cavidad bucal se encuentra dividida, por las arcadas gingivodentarias o alveolodentarios en dos partes: 1) el vestíbulo de la boca (periférica) y 2) la cavidad bucal propiamente dicha (central, donde se encuentra la lengua).[263]

Boca: vestíbulo, arcadas dentaria, paladar y lengua: cara superior e inferior(DeWeese) 263

Lippert Herbert. Anatomía.4º edición. Madrid: Ed. Marbán; 2000. p. 555

523

Omar Campohermoso Rodríguez

VESTÍBULO DE LA BOCA

El vestíbulo de la boca o vestíbulo oral (lat. vestibulum = antesala, entrada), es un espacio en forma de herradura (de concavidad posterior) situado entre: 1) los labios y las mejillas (lateralmente) y 2) las arcadas gingivodentarias (posteromedial). El techo y el piso del vestíbulo están formados por la reflexión de la mucosa vestibular que forma un surco en forma de herradura, la cual se refleja de una a otra pared (desde los labios y las mejillas a las encías) constituyendo los canales o surcos vestibulares superior e inferior, cada uno de ellos presenta en la línea media, el frenillo del labio.[264] La pared externa o yugal del vestíbulo o mejilla de la boca, presenta a nivel del primer o segundo gran molar superior, el orificio bucal del conducto parotídeo de Stenon o Stensen. Cuando los dientes se hallan en contacto (oclusión), el vestíbulo comunica con la cavidad bucal solamente por un espacio variable situado entre los últimos molares y la rama ascendente de la mandíbula. LABIOS Los labios de la boca, superior e inferior (lat. labrum, labium = labio), son pliegues musculomembranosos, blandos, depresibles, situados en la parte anterior de la cavidad bucal u oral. Al cerrarse cubren la cavidad bucal y limitan la hendidura bucal transversal, cuyos extremos se denominan ángulos o comisuras de la boca. Puede presentarse el labio leporino por la falta de fusión de los arcos maxilares superiores y el mamelón medio o frontal embrionario, que en labio del adulto corresponde a los borde del filtro o crestas fíltrales.[265]

Configuración Externa 1.

CARA ANTERIOR (CUTANEOMUCOSA). Es la cara visible de los labios, está cubierta por

la piel, que se continúa con la mucosa de su cara posterior. El grosor de los labios está formado, preferentemente, por el músculo orbicular de los labios o de la boca, tejido fibroso, piel y mucosa. Se evidencia: a. LABIO SUPERIOR. En la cara cutánea del labio superior, por la línea mediana, desciende el filtro o surco subnasal o philtrum, impar, limitado por rodetes cutáneos y que colinda con el tubérculo del labio superior. El labio superior está separado de las mejillas por el surco nasolabial. b. LABIO INFERIOR. Está separado del mentón por el surco mentolabial (cóncavo hacia abajo), que va horizontalmente. c. COMISURA LABIAL. Ambos ángulos de la boca presentan las uniones de uno u otro labio mediante las comisuras de los labios. 2. ZONA BERMELLON. En la túnica de cada labio se distinguen tres porciones: a) porción cutánea, b) porción intermedia, la zona bermellón: sector de color rosado que también tiene tela cutánea, pero sin capa córnea (pars glabra y pars villosa) y c) porción mucosa, ocupa la cara posterior de los labios. 3. CARA POSTERIOR (MUCOSA). La cara posterior de los labios dirigida a los dientes es lisa, húmeda, y se continúa con la mucosa de los procesos alveolares, las encías. En la parte media se encuentran los frenillos.

Constitución Los labios están constituidos por un armazón muscular, el cual se encuentra revestido por piel y mucosa. 264 265

524

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 441 Figún M. Garino R. Anatomía Odontológica. 2º edición. Buenos Aires: Ed. El Ateneo; 1986. p.140

Anatomía Humana Práctica

1. 2.

PIEL Y MUCOSA. La piel es espesa, rica en folículos pilosos y glándulas sebáceas. La mucosa

reviste el borde libre y la cara posterior de los labios. MÚSCULOS. Los labios están formados por el músculo orbicular de la boca y fibras accesorias de los músculos cigomáticos, elevadores y depresores. Además del músculo compresor de Klein.

Vasos y Nervios 1. 2. 3.

ARTERIAS. Arterias labiales o coronarias superior, inferior y mental de la arteria facial. VENAS. Forman un plexo que drena en la vena facial y venas submentales. LINFÁTICOS. Son: a. LABIO SUPERIOR. Los vasos linfáticos del labio superior contornean las comisuras y

terminan drenando en los nodos linfáticos o linfonodos mandibulares. LABIO INFERIOR. Los vasos linfáticos del labio inferior drenan en los nodos linfáticos o linfonodos submandibulares y en los submentales (porción yuxtamediana del labio). 4. NERVIOS. La inervación es: a. MOTORA. Nervio facial. b. SENSITIVA. Provienen de ramos del nervio maxilar y mandibular. i. LABIO SUPERIOR. Nervio infraorbitario. ii. LABIO INFERIOR. Nervio mental. iii. ÁNGULOS DE LA BOCA. Nervio bucal, infraorbitario y mental. b.

MEJILLAS Las mejillas o carrillos forman los lados de la cara; se continúan por delante con los labios; en su interior se encuentra el músculo buccinador cubierto en parte por el cuerpo adiposo de Bichat de la boca, más definido en el recién nacido, al cual da su aspecto querubino; el músculo buccinador está atravesado por el conducto parotídeo de Stenon. Los límites de las mejillas son: 1) arriba, la órbita; 2) abajo, la mandíbula; y 3) adelante, los surcos nasogenianos y labiogenianos.

Constitución 1. PIEL. Es delgada, muy vascularizada y con abundantes glándulas sebáceas y folículos pilosos; sus pelos constituyen la barba. 2. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO. Está constituido por abundante tejido adiposo, la cual es mayor a nivel de la porción central de la mejilla. Entre los músculos masetero y buccinador se encuentra el acúmulo de grasa denominado bola adiposa de Bichat o cuerpo adiposo de la mejilla (cubren el plano siguiente). 3. CAPA MUSCULAR. Está conformada por los músculos: masetero y buccinador. Con relación a éste último, se debe señalar que se encuentra atravesado o perforado por el conducto parotídeo de Stenon. 4. MUCOSA. En la mucosa de las mejillas se abre un pequeño número de conductos de las glándulas bucales mucosas, cuyos cuerpos están situados en la misma mucosa, y en parte, entre los fascículos del músculo buccinador. Las glándulas bucales, alojadas correspondientemente en la región del último molar, se denominan glándulas molares. A nivel del segundo molar superior, en la mucosa de cada mejilla se abre el conducto de parotídeo de Stensen o Stenon, por donde se vierte la secreción de la glándula parotídea. La mucosa de las mejillas se continúa con la de los procesos alveolares de la mandíbula y los maxilares.

525

Omar Campohermoso Rodríguez Vasos y Nervios 1.

ARTERIAS. Arteria transversa de la cara o arteria facial transversa (rama de la temporal

superficial), facial, lagrimal, arteria maxilar y ramos alveolares y bucales. VENAS. Van a la vena facial, la vena temporal superficial y los plexos pterigoideos. LINFÁTICOS. Los vasos linfáticos forman una red cutánea y una mucosa; drenan en los nódulos linfáticos o linfonodos submandibulares, parotídeos superficiales y cervicales superficiales. 4. NERVIOS. Son: a. MOTORES. Provienen del nervio facial. b. SENSITIVOS. Ramos provenientes del nervio trigémino. 2. 3.

ARCADAS ALVEOLODENTARIAS O GINGIVODENTALES Están constituidos por el esqueleto del borde alveolar del maxilar y la mandíbula. Los alvéolos, son cavidades donde se implantan las raíces de los dientes. La mucosa que reviste los bordes alveolares es denominada encía, la cual se continúa hacia la periferia (mucosa de las mejillas y los labios) y medialmente (mucosa de la bóveda palatina y piso de la cavidad bucal). DIENTES Los dientes son estructuras duras, de coloración blanca, implantados o incrustados en los alvéolos de los procesos alveolares de la mandíbula y el maxilar. La forma de unión entre el diente y el alvéolo se denomina gónfosis (juntura fibrosa). En el hombre los dientes salen en dos periodos: 1) En el primer período salen los denominados dientes deciduales y 2) en el segundo, los dientes permanentes.[266] 1.

DIENTES DECIDUALES. Los dientes deciduales son 20 (10 en la mandíbula y 10 en la maxila),

salen en el período de los 6 meses hasta los dos años. El tamaño de los dientes deciduales es menor que el de los dientes permanentes; sus coronas son más anchas y cortas, y las raíces son cortas. No existe premolares. a. FORMULA DENTAL. En cada maxilar existen 2 incisivos, 1 canino, 0 premolares, 2 molares; en los dos maxilares existen 10 dientes. En cada mitad de la mandíbula existen 2 incisivos, 1 canino, 0 premolares, 2 molares; en la mandíbula existen 10 dientes. En total, el niño presenta 10 + 10 = 20 dientes. 2. DIENTES PERMANENTES. Salen a partir de los 6 a 7 años. Son en número de 32, parte de ellos salen complementariamente a los 20 deciduales. a. FORMULA DENTAL. En cada maxilar existen 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares; en ambos maxilares existen 16 dientes. En cada mitad de la mandíbula existen 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares, 3 molares; en total 16 dientes. El adulto posee 16 + 16 = 32 dientes. 3. CARACTERÍSTICAS GENERALES. En cada diente se distingue: a. CORONA. Es la porción que sobresale por encima de la encía. La corona del diente molar tiene cinco caras: 1) la cara medial o lingual, dirigida a la lengua (o palatina), 2) la cara lateral o vestibular dirigida al vestíbulo de la boca, 3) las caras de contacto (mesial y distal) por la cual las dos caras se contactan con los dientes vecinos; y 4) la cara masticatoria (oclusal), dirigida a la misma cara de los dientes adyacentes. b. CUELLO. Es la parte del diente que une la corona a la raíz y es abarcada por la encía. c. RAÍZ. Es la porción del diente que se encuentra articulado en el alvéolo dentario (gónfosis) a través de los ligamentos peridontales. 266

526

Ibíd. p. 189 – 205.

Constitución Anatómica

Anatomía Humana Práctica

Los dientes están formados por una parte externa denominada corona y una raíz que está inmersa en el maxilar y la mandíbula. 1. ESMALTE. Es la capa más externa de la corona, esta compuesta por un tejido duro y compacto, en la parte inferior entra en contacto con el cemento formando el cuello anatómico. 2. DENTINA. Se constituye la parte principal del diente, está formado por oseína y sales de calcio y magnesio, es una sustancia de tipo óseo que se extiende desde la superficie más interna del esmalte y penetra en el maxilar o mandíbula para formar la raíz. 3. CEMENTO. La dentina de la raíz está cubierta por una capa delgada de un tejido duro denominado cemento, se extiende desde el cuello hasta el ápice del la raíz. Es la sustancia más parecida al hueso, sirve de sostén al periodonto. 4. PULPA. En el interior de la corona del diente se encuentra la cavidad dental. La cual se continúa con el estrecho conducto de la raíz del diente, el conducto radicular, éste se abre por intermedio de un pequeño orificio, el agujero del ápice de la raíz, a través del cual pasan los vasos y nervios de la cavidad dental, que contiene la pulpa dental. 5. PERIODONTO. Las raíces se mantienen en su posición mediante fibras elásticas que forman la membrana periodontal, la cual se extiende desde el cemento hasta una capa ósea engrosada denominada lámina dura, en el interior del alveolo.

1. Corona dental, 2. Cuello dental (cérvix), 3. Raíz dental, 4. Foramen del vértice del diente, 5. Vértice de la raíz del diente, 6. Canal radicular del diente, 7. Cemento, 8. Cavidad de la corona, 9, Dentina, 10. Esmalte.

Incisivos Los incisivos (lat. insidere = cortar), son en número de ocho, cuatro superiores y cuatro inferiores; los centrales son los que están a ambos lados de la línea media, suelen ser llamados los paletos por su semejanza a una pala, a ambos lados de los centrales se sitúan los incisivos laterales. En una visión frontal veremos de izquierda a derecha: canino derecho, incisivo lateral derecho, incisivo central derecho, incisivo central izquierdo, incisivo lateral izquierdo y canino izquierdo. Tiene una corona rectangular o trapezoidal visto desde sus caras libres vestibular y lingual mirando desde mesial o distal tiene forma cuneiforme y converge hacia el cuello dentario. 1. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR. Tiene una corona trapezoidal, posee una única raíz y tiene una dimensión vestíbulopalatino mayor que la mesiodistal. Es el incisivo más grande de todos y su longitud inciso cervical de la corona es la mayor de toda la dentición humana. a. BORDE INCISAL. Al unirse el borde incisal con las caras proximales forma dos ángulos, uno mesioincisal, en un plano más inferior y con un vértice más marcado (ángulo de 90º), y el otro, distoincisal, en un plano más superior y redondeado. b. CARA PALATINA. La forma de trapecio se exagera por la mayor convergencia de los lados proximales. Presenta en su porción central y en los tercios incisal y medio, una depresión

527

Omar Campohermoso Rodríguez

delimitada: arriba por el cíngulo (proceso cervicopalatino o 4º lóbulo, lateralmente por los rebordes marginales, alcanzando el ángulo respectivo sólo el reborde mesial. c. CARA VESTIBULAR. Su cara vestibular tiene un borde incisal trilobulado (fleur de lys) en los dientes recién erupcionados y con dos escotaduras, mesial y distal. Posee un cíngulo en su cara vestibular, esto es un abultamiento de forma semiesférica situado en el tercio cervical. d. RAÍZ. Tiene una raíz única, de una longitud 1.25-1.50 veces la longitud coronaria, de forma cónica, superficie lisa, raramente presenta surcos, lo más frecuente es que sea recta aunque a veces presenta curvaturas en el tercio apical y hacia distal. Suele tener 3 cuernos pulpares en los dientes jóvenes. 2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR. Tiene forma trapezoidal, unirradicular, es más pequeño que el incisivo central superior y su dimensión vestibulopalatino es mejor que la mesiodistal. La dimensión incisocervical es mucho mayor a la mesiodistal. Al igual que el incisivo central superior posee un cíngulo en su cara palatina. Tiene una única raíz, en ocasiones presenta surcos en sus cara mesial y distal, es muy frecuente que la raíz del incisivo lateral superior presente una curvatura en su tercio apical casi siempre con dirección distal y palatina. 3. INCISIVO CENTRAL INFERIOR. Es el diente más pequeño y simétrico de toda la dentición, tiene una corona trapezoidal o rectangular y una única raíz. a. RAÍZ. Tiene una raíz única que puede tener una ligera convexidad hacia vestibular y su dato más característico es que tiene un aplastamiento mesiodistal. 4. INCISIVO LATERAL INFERIOR. Es muy parecido al incisivo central inferior, ligeramente mayor que el anterior, y su porción distal del borde incisal es más redondeada, quitándole así, la simetría del central. a. RAÍZ. Tiene una única raíz aplastada en sentido mesiodistal que puede no tener surco en la cara mesial de la raíz pero que siempre existe en la cara distal. El tercio apical de la raíz se suele desviar hacia distal. Tiene la raíz ligeramente girada hacia palatal y distal.

Caninos Los caninos (lat. caninus, canis = perro), en número de cuatro, están situados entre ambas arcadas dentarias delimitando el sector anterior del posterior. Se sitúan mesialmente a los primero premolares y distales a los incisivos laterales. Existen dos caninos superiores y dos inferiores. 1. CANINO SUPERIOR. Tiene un gran tamaño coronal y radicular, tiene una corona de forma pentagonal, sus dimensiones mayores son las vestíbulopalatino con respecto a las mesiodistales, es el diente más largo de la dentición humana y solo tiene una raíz. Es característico que en el borde incisal el brazo cuspídeo mesial sea más largo que el distal, justo al revés que en el canino inferior. 2. CANINO INFERIOR. La corona es de forma hexagonal alargada. Su dimensión vestibulolingual es mayor que la mesiodistal siempre. Es parecido al canino superior pero con los rasgos anatómicos menos marcados. Es característico que en el borde incisal el brazo cuspídeo mesial sea más corto que el brazo cuspídeo distal que es mucho más largo.

528

Premolares

Anatomía Humana Práctica

Los premolares, erupcionan en el espacio dejado por un molar temporal. Hay en total ocho premolares, cuatro en la mandíbula y cuatro en el maxilar, dos a cada lado respectivamente. Están situados distal respecto del canino, de forma que el primer premolar está distal al canino y distal al primer premolar está el segundo premolar. 1. PRIMER PREMOLAR SUPERIOR. Tienen una corona con forma pentagonal, mayor dimensión vestíbulopalatino a la mesiodistal. Poseen dos cúspides: vestibular, de mayor tamaño y forma los dos lados del pentágono, y palatina, más pequeña y forma los tres lados del pentágono. Pueden presentar una a dos raíces, encontramos dos raíces más frecuentemente en el primer premolar superior, si tenemos una raíz única presentará un surco mesial. 2. SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR. Es más grande que el primero, Su cara oclusal es de forma pentagonal, sus diámetros mesiodistales de las caras libres son equilibrados, tiene dos cúspides similares al primero, pero de menor altura. 3. PRIMER PREMOLAR INFERIOR. No es raro encontrar agenesias, ausencias, o dientes supernumerarios. El primer premolar inferior tiene forma pentagonal u ovoidal desde una vista oclusal. Presenta dos cúspides: lingual y vestibular de mayor tamaño. Una característica de la cara oclusal del primer premolar inferior es que las crestas triangulares centrales vestibular y lingual cruzan ininterrumpidamente la cara oclusal, por lo que hablamos de una sola cresta, la cresta transversa. 4. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR. La cara oclusal es de forma pentagonal, ambos premolares inferiores tienen un gran parecido aunque se encuentran las siguientes diferencias: a. Hay dos tipos de segundos premolares inferiores, uno con dos cúspides, una lingual y otra vestibular, y otro con 3 cúspides, dos linguales y una vestibular. b. La cúspide vestibular del segundo premolar inferior es menos puntiaguda que la del primer premolar inferior, estando las pendientes cúspides menos inclinadas. c. La raíz del segundo premolar inferior se estrecha y es un poco angosta comparada con los demás premolares superiores, es más larga que la del primer premolar inferior.

Molares Los molares (lat. molaris = moler), son en número de doce, seis en la mandíbula y seis en el maxilar, tres a cada lado respectivamente. Están situados distal respecto del segundo premolar, de forma que el primer molar está distal al segundo premolar. Tiene la forma cuadrangular o de una pirámide invertida cuando las raíces son divergentes. La corona tiene forma de cubo, del cual una de las caras se continúa con la raíz. La cara vestibular, bucal, medial y distal, son poco más o menos de dimensiones iguales y de forma rectangulares. La superficie triturantes presenta de tres a cinco tubérculos; son dientes multicuspídeos. Los molares superiores presenta tres raíces, dos vestibulares y una palatina: los molares inferiores presentan dos raíces, una mesial y otra distal 1. PRIMER MOLAR SUPERIOR. La cara oclusal tiene la forma romboidal, donde los ángulos agudos corresponde a vestibulomesial y distopalatino.

529

Omar Campohermoso Rodríguez

2.

3.

4.

5.

6.

La cara oclusal presenta en el centro una fosa principal triangular, que forma tres lados correspondientes a las cúspides mesiovestibular, mesiopalatina y distovestibular; de ella parten dos surcos principales: uno hacia vestibular y otro hacia mesial. Las cúspides palatinas son más redondeadas y las vestibulares son más agudas. La cúspide mesiopalatina, la mayor de todas se une a la distovestibular por una cresta que se denomina apófisis oblicua. Ocasionalmente pueden encontrarse un tubérculo, de Carabelli, localizado en la unión de las caras palatina y mesial, que equidista de cervical a oclusal. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR. La cara oclusal presenta varias formas, romboidal, trapezoidal, triangular o compresivo. Las dos fosas principales están unidas por un surco; el surco vestibular se orienta paralelo al eje mayor de la cara, y existe una disminución en tamaño de la cúspide distopalatina. TERCER MOLAR SUPERIOR. Es un diente muy irregular en su forma. Su cara oclusal algunas veces recuerda al primer o segundo molar. La forma más común es tricúspidea. PRIMER MOLAR INFERIOR. Como todos los molares inferiores el diámetro mesiodistal es mayor. La cara oclusal tiene la forma de un trapecio. Presenta una fosa mesiodistal central del cual parte otros pequeños surcos que delimitan tres cúspides vestibulares redondeadas y dos cúspides linguales agudas; la distovestibular es la más pequeña. SEGUNDO MOLAR INFERIOR. Más pequeño que el anterior. Su cara oclusal tiene forma rectangular; presenta una sola fosa central de donde parte varios surcos, forma una cruz, que delimitan cuatro cúspides. TERCER MOLAR INFERIOR. Presenta variaciones su cara oclusal, puede ser de forma trapezoidal si presenta cinco cúspides o cuadrangular si presenta cuatro cúspides.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. Los dientes son irrigados por la arteria dentaria o alveolar inferior (piezas inferiores) y por el ramo dentario de la suborbitaria o infraorbitaria y alveolar (piezas superiores). 2. VENAS. Se inicia a nivel de la pulpa y son satélites de las arterias. 3. LINFÁTICOS. Siguen el mismo trayecto que los nervios y llegan a los ganglios o nodos linfáticos submandibulares y cervicales profundos. 4. NERVIOS. Los dientes del maxilar se encuentran inervados por los nervios dentarios o alveolares posterior, medio y anterior (ramas del nervio maxilar). Los de la mandíbula, por el nervio dentario o alveolar inferior (rama del nervio mandibular).

Caras de los Dientes[267] 1. VESTIBULAR. Es la cara de los dientes que dan hacia el lado exterior, o sea, a los labios y la mejilla, es la cara vestibular de los incisivos centrales superiores es la que vemos cuando alguien se sonríe. 267

530

Figún M. Garino R. Anatomía Odontológica. Óp. Cit., p. 202-203

Anatomía Humana Práctica

2. LINGUAL. Es la cara del diente que mira al interior, tiene contacto con la lengua. 3. PALATINA. Es la cara de los dientes que mira hacia el paladar, este término se usa para la arcada superior. 4. INCISAL. Se trata de la superficie o borde de corte de los incisivos y los caninos. 5. OCLUSAL. Es la cara que tiene contacto con el diente opuesto, es exclusivo de los premolares y molares. Se trata de la superficie masticatoria del diente con la que se maceran los alimentos. 6. MESIAL. Es el borde o cara próxima al plano medio o hacia una línea imaginaria que divide al ser humano en dos parte simétricos. 7. DISTAL. Es el borde o la cara que se aleja de la línea media. 8. INTERPROXIMAL. Se trata del espacio que existe entre dos dientes, también conocido como espacio interproximal.

Cara de los Fientes (Apriles)

CAVIDAD BUCAL PROPIAMENTE DICHA la cavidad bucal propiamente dicha se encuentra delimitada (boca cerrada): 1) adelante y a los lados, por las arcadas alveolo o gingivodentarias (ya descrita), 2) arriba, la bóveda palatina, 3) abajo, el piso de la boca y 4) atrás, el velo del paladar y el istmo de las fauces. BÓVEDA PALATINA O PALADAR El paladar (lat. palatum = bóveda), constituye el techo de la boca y el suelo de la cavidad nasal. Se extiende hacia atrás formando una separación parcial entre las porciones bucal y nasal de la faringe. El paladar es arqueado en sentido transversal y anteroposterior. Se compone de dos partes: 1) paladar duro (dos tercios anteriores) y 2) paladar blando o velo del paladar (tercio posterior).

Paladar Duro El paladar duro se encuentra a nivel del axis (en el adulto) y a nivel de la articulación entre el cráneo y el atlas (en el niño). Se caracteriza por tener un esqueleto óseo, el paladar óseo,

531

Omar Campohermoso Rodríguez

formado por las apófisis palatinas de los maxilares por delante y las láminas horizontales de los palatinos por detrás. El paladar óseo se halla recubierto por arriba por la mucosa nasal, y por abajo, por la mucosa y el periostio del paladar duro: no existe submucosa. A nivel de la línea media presenta un rafe fibroso que termina en la parte anterior por el tubérculo palatino o papila incisiva (relacionado con el orificio anterior del conducto palatino anterior o canal incisivo), por detrás el torus palatino. A ambos lados del tubérculo mencionado, la bóveda presenta crestas transversales u oblicuas (rugas), las crestas palatinas (“rugoscopia”, sirven en Medicina Forense, para la identificación de las personas).[268] 1. 2. 3.

4.

ARTERIAS. Provienen de la arteria esfenopalatina y de la palatina superior o descendente. VENAS. El drenaje venoso van al plexo pterigoideo o a las venas de la mucosa nasal (a

través del conducto palatino anterior o canal incisivo). LINFÁTICOS. Junto a los linfáticos de la amígdala o tonsila faríngea y del pilar posterior del velo del paladar o arco palatofaríngeo, terminan en los nodos linfáticos subdigástricos o nodos linfáticos yugulares internos. NERVIOS. Provienen de los nervios: palatino mayor y nasopalatino.

Paladar Duro: Apofisis Palatina del maxilar y Láminas Horizontales del Palatino (Testut)

Paladar Blando El paladar blando o molle o velo del paladar, es una formación fibromuscular móvil, que continúa el borde posterior del paladar duro (es considerada la pared posterior de la cavidad bucal propiamente dicha). El paladar blando constituye una separación parcial entre la nasofaringe (por arriba) y la orofaringe (por abajo), funciona cerrando el istmo faríngeo durante la deglución y la fonación.[269] La úvula o campanilla (gr. staphylé = úvula, racimo) es una pequeña estructura cónica que cuelga del borde inferior del velo del paladar. El espacio que queda entre los laterales del paladar se llama istmo de las fauces; está delimitado por el borde libre del velo del paladar por arriba, por la lengua por abajo, y por los pilares del velo del paladar y las amígdalas por los lados. La estructura del paladar blando es: 1.

2.

LAMINA FIBROSA. De forma cuadrilátera, que se inserta, su extremo anterior, en el borde

posterior de la lámina horizontal del palatino, lateralmente en el bode inferior del gancho de la apófisis pterigoides. Su segmento posterior se confunde con el velo mismo. MÚSCULOS DEL VELO. Son:

268 269

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Correa A. Estomatología Forense. México: Ed. Trillas; 1990. p. 64 Figún M. Garino R. Anatomía Odontológica. Op. Cit., p. 148-149

a.

Anatomía Humana Práctica

TENSOR DEL VELO DEL PALADAR O PERIESTAFILINO EXTERNO, (ESFENO-SALPINGOESTAFILINO). Se

origina en la fosita escafoidea o navicular de la apófisis pterigoides, en el tercio posterior del la trompa fibrocartilaginosa timpanofaríngia y en su gancho. Sus fibras rodean a manera de polea el gancho del pterigoides y se abren en abanico en la aponeurosis palatina. Inervado por el nervio mandibular. b.

ELEVADOR DEL VELO DEL PALADAR O PERIESTAFILINO INTERNO, (PETRO-SALPINGOESTAFILINO). Se origina en la cara inferior del

peñasco, en la extremidad anterior de la porción ósea de la trompa timpanofaríngia, en la extremidad posterior del borde inferior del cartílago de la trompa. Se extiende hacia abajo y hacia dentro para abrirse en abanico sobre la aponeurosis palatina, formando un rafe en la línea media. Inervado por el palatino menor. c. PALATOGLOSO O GLOSOESTAFILINO. Se origina en la cara inferior de la aponeurosis palatina, desciende por el pilar anterior del velo del paladar y termina en la lengua. Inervado por el nervio glosofaríngeo. d. PALATOFARINGEO O FARINGOESTAFILINO. Se origina por tres haces: 1) Haz palatino o principal, se inserta en la cara superior de la aponeurosis palatina. 2) Haz pterigoideo o accesorio, se inserta en el borde inferior del gancho de la apófisis pterigoides. 3) Haz tubárico o accesorio (salpigofaríngeo) se inserta en el borde inferior del cartílago de la trompa. Estos tres haces descienden por el pilar posterior del velo del paladar, se unen a la pared faríngea, a través de un haz anterior tiroideo que se une al estilofaríngeo y haz posterior faríngeo que terminan en la mucosa. Inervado por el glosofaríngeo e. ÁCIGOS DE LA ÚVULA O PALATOESTAFILINO. El músculo de la úvula se origina en la espina nasal posterior y la aponeurosis palatina, descienden para perderse en la mucosa de la úvula. Inervado por el nervio palatino menor o posterior f. FASCIA DE LOS MÚSCULOS DEL VELO DEL PALADAR. La fascia de los músculos del velo son una expansión de la fascia de los músculos de la faringe. 3. MUCOSA. La mucosa que reviste el velo del paladar es del tipo escamoso estratificado no queratinizado. PISO O SUELO DE LA BOCA La cavidad oral se encuentra separada de las regiones cervicales por el músculo milohioideo (considerado el piso o diafragma, que se extiende desde la mandíbula al hueso hioides). Para otros autores el piso de la boca, está constituido por: 1) la lengua (medialmente) y 2) los surcos alveololinguales (lateralmente). LENGUA La lengua (lat. lingua; gr. glosa = lengua) es un órgano musculofibroso, impar y medio; que se localiza en el suelo de la boca. Tiene función esencial en la masticación deglución, succión, fonación y es órgano sensorial gustativo. Se inserta, por intermedio de distintos músculos, en el hueso hioides, maxilar inferior, apófisis estiloides y faringe. Está formada principalmente por músculo estriado y recubierta por mucosa plano estratificado no queratinizado. Presenta una raíz (porción faríngea); la cara inferior, el dorso, y la punta o ápex (porción bucal).

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Omar Campohermoso Rodríguez

Lengua: 1. Cara dorsal, 2. Cara Inferior (Quiroz)

Configuración Externa 1.

PARTE ANTERIOR MÓVIL, CUERPO DE LA LENGUA O PORCIÓN BUCAL. Es la porción visible

en la cavidad bucal. Se encuentra limitada hacia atrás por la “V” lingual (unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior), la cual está constituida por las papilas gustativas caliciformes o valladas. El cuerpo de la lengua tiene la forma de un cono, por lo que se describe: dos caras (superior e inferior), dos bordes laterales y un vértice. a. CARA SUPERIOR O DORSAL. Su límite posterior está determinado por el surco terminal (forma de V), el cual está constituido por dos mitades que convergen al agujero ciego de Morgagni, en la línea media de la lengua, es un ángulo obtuso, abierto por delante. El dorso de la lengua es convexo en dirección longitudinal y transversal; el surco mediano de la lengua, situado longitudinalmente, divide el cuerpo de la lengua en derecha e izquierda. En correspondencia con éste surco, en el espesor de la lengua existe una lámina fibrosa, el septo de la lengua. La cara dorsal de la lengua tiene un aspecto aterciopelado y rugoso por la presencia de papilas linguales; de acuerdo a su forma son: filiformes, fungiformes y caliciformes. Cubierto por la saburra lingual. b. CARA INFERIOR. Es menos extensa que la superior. Se apoya sobre el piso de la boca y se encuentra unida a la misma por el frenillo o frénulo de la lengua (pliegue mucoso, de localización medial y forma de media luna), en su base y a ambos lados, se encuentra: 1) un pequeño tubérculo redondeado, la carúncula sublingual (en la que se abren los conductos: mandibulares o de Wharton y en ocasiones de manera independiente, los conductos de la glándula sublingual o de Rivinus) y 2) los pliegues sublinguales. Además, a los lados del frenillo, los rodetes sublinguales y los repliegues granjeados o fimbriados, y por fuera, los canales laterales. La mucosa de ésta cara es delgada y transparente, permite ver la vena ranina. 2. PARTE POSTERIOR O BASE, RAÍZ DE LA LENGUA O PORCIÓN FARÍNGEA. Se encuentra oculta en el espesor del piso de la boca. Es relativamente fija, ancha y vertical, conforma la pared anterior de la faringe oral. En ésta cara se puede observar: 1) a nivel del vértice del surco terminal, el agujero o foramen ciego de la lengua, huella del conducto obliterado de la glándula tiroidea, el conducto tirogloso; y 2) la amígdala o tonsila lingual (solo visible en el niño).

Constitución La constitución anatómica de la lengua está dada por: 1) un esqueleto osteofibroso, 2) los músculos de la lengua y 3) la mucosa lingual.

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Anatomía Humana Práctica

Lengua: 1, Esqueleto Lingual, 2. Músculos de la lengua (Rouviere) 1.

ESQUELETO DE LA LENGUA. Está constituido por: a. HUESO HIOIDES. Ver detalles en capítulo de Osteología. b. MEMBRANA HIOGLOSA O APONEUROSIS DE LA LENGUA. Es una lámina fibrosa, dispuesta

transversalmente, que se extiende desde el borde superior del cuerpo del hueso hioides, entre las dos astas menores, hasta el espesor de la lengua (donde se pierde). c. SEPTUM LINGUAL O SEPTUM MEDIO. Es una lámina fibrosa, dispuesta verticalmente en la línea media de la base de la lengua. Sus inserciones posteriores se realizan en la parte media de la cara anterior de la membrana hioglosa; y las inserciones inferiores en la cara anterior del hueso hioides. Tiene la forma de una hoz, cuya extremidad anterior termina entre las fibras musculares de la punta de la lengua. El borde superior de éste septo es convexo y se aproxima a la mucosa del dorso de la lengua; y el borde inferior es cóncavo y corresponde al músculo geniogloso. 2. MÚSCULOS DE LA LENGUA. La lengua está constituida por dos grupos de músculos: 1) los esqueléticos o extrínsecos y 2) los propios de la lengua o intrínsecos.[270], [271] a. MÚSCULOS EXTRÍNSECOS O ESQUELÉTICOS DE LA LENGUA. Se extienden hasta la lengua desde la mandíbula, el hueso hioides y la apófisis estiloides; en la lengua, estos músculos, se insertan como una red tridimensional entrelazada con los músculos intrínsecos, así mismo desplazan la lengua en su conjunto hacia su inserción. i. ESTILOGLOSO. Forma parte del ramillete estíleo o de Riolano. Se origina en la apófisis o proceso estiloideo y el ligamento estilohioideo, se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro, entre el músculo estilohioideo y la faringe, colinda con la cara lateral de la raíz de la lengua y la cara lateral del músculo hiogloso. Su fascículo superior, más grueso, se dirige a lo largo del borde lateral de la lengua hacia su vértice; el fascículo inferior, más delgado, perfora el músculo hiogloso y cerca de la porción posterior de la lengua se dirige hacia adentro, donde se entrelaza mediante fascículos tendinosos con el músculo homónimo del lado opuesto. Acción. Tira de la lengua hacia arriba y atrás, contra el velo del paladar. ii. PALATOGLOSO. Es un músculo delgado y aplanado. Se origina por arriba en el velo del paladar, en la cara inferior de la aponeurosis palatina, desciende en el espesor del arco palatogloso y termina en la lengua por medio de fibras transversales y longitudinales que se confunden con las fibras superiores del estilogloso. Acción. Eleva la lengua, la dirige posteriormente y estrecha el istmo de las fauces. iii. GENIOGLOSO. Es el más voluminoso de los músculos linguales y se localiza lateral al septo de la lengua. Se origina en apófisis geni o la espina mental, de donde sus fascículos divergen en abanico y siguen hacia la mucosa de la lengua en toda su extensión. Sus 270 271

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. III, p. 499 Velayos JL. Díaz H. Anatomía de la Cabeza. 3º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2005. P. 145-151

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b.

c.

fascículos inferiores pasan por encima del músculo geniohioideo y van a insertarse en el cuerpo del hueso hioides o hioideo y la epiglotis. Acción. Tira de la lengua hacia delante y abajo. Aplica la lengua contra el piso de la boca, el tono muscular evita la caída de la base de la lengua sobre la epiglotis, manteniendo permeable la vía aérea. iv. HIOGLOSO. Es un músculo plano y delgado, de forma cuadrangular, localizado por fuera del geniogloso. Se origina en el borde superior del cuerpo (basiogloso) y del asta o cuerno mayor del hioides (ceratogloso). Sus fascículos se dirigen hacia arriba y adelante, hacia el borde lateral de la raíz y el cuerpo de la lengua, donde pasa entre los músculos estilogloso y longitudinal para alcanzar el vértice de la lengua. Acción. Depresor de la lengua v. LONGITUDINAL O LINGUAL SUPERIOR. Es un músculo impar. Se sitúa por debajo de la mucosa del dorso de la lengua, desde el ápex hasta la región posterior de la raíz y desde la línea media hasta el borde lingual. Se origina mediante tres fascículos: 1) medial, en la cara anterior de la epiglotis y en el pliegue glosoepiglótico mediano y 2) los laterales, en las astas menores del hueso hioides. Los tres fascículos convergen, discurren por debajo de la mucosa, a lo largo de todo el dorso de la lengua hasta su vértice; en su trayecto se entrecruzan entre sí. Acción. Dobla la lengua, acortándola y levantando la punta. vi. LONGITUDINAL O LINGUAL INFERIOR. Situado por debajo de la mucosa de la cara inferior de la lengua, desde la punta hasta la región dorsal de la raíz. Es un músculo largo, estrecho, alojado en el espesor de la lengua, por fuera del músculo geniogloso. Se origina en el asta menor del hioides y la mucosa de la raíz de la lengua y va directamente al vértice de la misma, donde termina en su cara inferior. En su porción inicial está situado entre los músculos: hiogloso y geniogloso, después entre los músculos estilogloso y geniogloso. Acción. Acorta la lengua. vii. CONDROGLOSO. Se origina en forma de un pequeño fascículo muscular en el asta o cuerno menor del hioides y se entrelaza en la región del dorso de la lengua. MÚSCULOS INTRÍNSECOS O PROPIOS DE LA LENGUA. Los músculos intrínsecos no poseen inserciones exteriores a la lengua, estos músculos hacen que la lengua cambie de forma y volumen, lo que también puede causar desplazamientos linguales. i. TRANSVERSO LINGUAL. Se aloja en toda la extensión de la lengua. Consta de fascículos musculares aislados dirigidos transversalmente, que se originan a lo largo del septo de la lengua, perforándolo parcialmente, y termina en la mucosa de los bordes y del dorso de la lengua. Acción. Acorta el diámetro transverso de la lengua y la hace transverso–convexa hacia arriba. ii. VERTICAL DE LA LENGUA. Sus fascículos cortos están situados en la porción libre de la lengua, entre su dorso y la cara inferior. Acción. Aplana la lengua. OTROS MÚSCULOS. Existen dos músculos que no son consignados por la Nomenclatura Internacional: 1) el faringogloso y 2) el amigdalogloso. i. FARINGOGLOSO O PORCIÓN FARÍNGEA DEL CONSTRICTOR SUPERIOR DE LA FARINGE. Se desprende del músculo constrictor superior. Se prolonga en el

borde de la lengua, donde sus fibras se confunden con las del estilogloso, las del longitudinal inferior y las del geniogloso. Acción. Retraen la lengua hacia arriba y atrás. ii. AMIDALOGLOSO. Músculo (de Broca) muy delgado se origina en la cara externa de la cápsula amigdalina y se extiende hacia el borde de la base de la lengua. Acción. Tracciona la base de la lengua hacia arriba y la aplica contra el velo del paladar.

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3.

Anatomía Humana Práctica

MUCOSA LINGUAL. Es lisa en la región de la raíz, la cara inferior del cuerpo y el vértice, y

áspera en el dorso de la misma. La aspereza se debe a la presencia de las papilas linguales. Estas se dividen en cuatro grupos: a. PAPILAS FILIFORMES. Se localizan en todo el cuerpo de la lengua, representan formaciones constituidas de un cuerpo cónico con apéndices racimosos en los vértices, derivadas del epitelio. b. PAPILAS FUNGIFORMES. Son de 150 a 200, se localizan principalmente en el dorso de la lengua, más cerca de sus bordes, siendo raras en la porción mediana del órgano. Tienen la forma de eminencias pineales, son más grandes que las filiformes. c. PAPILAS FOLIADAS. Se localizan en las porciones laterales de la lengua. Consta de 5 a 8 pliegues separados por surcos que van casi verticalmente por delante del arco palatino anterior. d. PAPILAS VALLADAS. Circunvaladas o caliciformes, son las más grandes, pero sobresalen poco en la superficie de la lengua, su número es de 7 a 11, se localizan en el límite del cuerpo y la raíz, por delante del surco terminal y paralelamente a éste. La papila vallada central se aleja por delante del agujero ciego. Cada papila consta de una pequeña eminencia cilíndrica, rodeada por un surco anular alrededor del cual existe un rodete de la mucosa.

Lengua: 1. Músculos Geniogloso e Hiogloso (Sobota), 2. Irrigación de la Lengua (Gardner)

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. La lengua está irrigada principalmente por las arterias linguales, ramas de la carótida externa. También la irrigan algunas ramas provenientes de la palatina ascendente, de la facial y de la faríngea ascendente. 2. VENAS. La sangre venosa es drenada por las venas linguales. Las cuales terminan en la vena yugular interna por intermedio del tronco tirolinguofacial. 3. LINFÁTICOS. Los vasos linfáticos nacen de una red mucosa superficial y de una red muscular profunda. Los vasos eferentes se agrupan en: a. APICALES. Van hacia un ganglio o nodo linfático submentoniano o al nodo yuguloomohioideo (nodos linfáticos cervicales profundos). b. MARGINALES. Son externos y van al submaxilar. c. INTERNOS. Se encuentran laterales al músculo hiogloso y a la arteria lingual y medial a éste músculo. Terminan en los ganglios o nodos linfáticos yugulares profundos. d. POSTERIORES. Van directamente a los ganglios o nodos linfáticos yugulares profundos. e. BASALES. Van por el pliegue glosoepiglótico mediano o laterales (contornean el polo o extremidad inferior de la amígdala o tonsila faríngea y atraviesan la pared lateral de su celda o logia). Terminan en los ganglios o nodos linfáticos yugulares profundos.

537

Omar Campohermoso Rodríguez f.

CENTRALES. Son tributarios de los ganglios o nodos maxilares; de aquí van a los

ganglios o nodos linfáticos yugulodigástricos, yuguloomohioideos y yugulares laterales. 4. NERVIOS. a. MOTORES. Para la lengua proceden del nervio glosofaríngeo (para el estilogloso, faringogloso, palatogloso y amigdalogloso) y del hipogloso (para el resto de los músculos. b. SENSITIVOS Y SENSORIALES. Los ramos sensitivos provienen del nervio lingual del trigémino, y los ramos sensoriales del facial, glosofaríngeo y vago. i. TRIGÉMINO. Ramo sensitivo del lingual, para los dos tercios anteriores de la lengua. ii. FACIAL. Ramo sensorial de la cuerda del facial para la punta y laterales de la lengua. iii. GLOSOFARÍNGEO. Ramo sensorial del glosofaríngeo para la base de la lengua. iv. VAGO. Ramo sensorial del laríngeo superior, para los pliegues glosoepiglóticos. SURCOS ALVEOLOLINGUALES El surco alveololingual se encuentra entre la arcada gingivodental o gingivodentario inferior y la raíz de la lengua. En la parte media del surco alveololingual se observa, la extremidad inferior del frenillo (eminencia que termina a cada lado por medio de un pequeño tubérculo llamado carúncula sublingual); en el vértice de cada carúncula se aprecia un orificio, el orificio u ostium umbilical, a través del cual el conducto de Wharton o submandibular se abre en la cavidad bucal. En la carúncula y por fuera del orificio umbilical existe un pequeño orificio que corresponde a uno de los conductos excretores de la glándula sublingual, el conducto de Rivinus o sublingual mayor. Por fuera de las carúnculas sublinguales, el surco alveololingual presenta a cada lado una eminencia de forma elíptica denominada eminencia sublingual o repliegue sublingual que recubre a la glándula sublingual. GLÁNDULAS SALIVALES GLÁNDULAS MENORES Las glándulas menores se encuentran distribuidas por toda la superficie de la mucosa bucal. Se encuentran agrupadas en cuatro:[272] 1. 2. 3. 4.

GLÁNDULAS PALATINAS. Se encuentran en la bóveda palatina. GLÁNDULAS LABIALES. Se localizan en la cara posterior de los labios. GLÁNDULAS YUGALES. Son anexas a la mucosa de las mejillas:[273] GLÁNDULAS LINGUALES. Se localizadas en la cara inferior de la lengua, muy cerca de la

punta). a. GLÁNDULAS DE BLANDIN Y NUHN Ó GLÁNDULAS LINGUALES ANTERIORES. Son glándulas mucosas ubicadas entre los haces musculares de la región de la punta de la lengua y a cada lado de la línea media, en la proximidad de la superficie ventral. b. GLÁNDULAS DE WEBER Ó GLÁNDULAS LINGUALES POSTERIORES. Son formaciones glandulares bilaterales, que se localizan en la zona dorsal de la base lingual. Específicamente se ubican en la línea de unión de la mucosa con el músculo de la cripta de las amígdalas linguales, con lo cual sus conductos desembocan su contenido en el fondo de dicha estructura para verterlo luego a la superficie lingual .La vascularización está dada por la arteria dorsal, rama de la arteria Lingual; la arteria palatina inferior rama del facial y una rama de la arteria laríngea superior. La irrigación venosa está por las venas dorsales. La inervación sensitiva y sensorial es proporcionada por el nervio Glosofaríngeo.

272 273

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Dubrull E. Anatomía Oral. Barcelona: Ed. Doyma; 1990. p. 113, 139-167 Ibíd.

Anatomía Humana Práctica

c. GLÁNDULAS DE VON EBNER. Se distribuyen en el dorso y bordes laterales de la lengua, en la región de la V lingual. Sus conductos excretores desembocan en la parte más profunda del surco circunvalado de las papilas caliciformes y en el pliegue que separa cada papila foliada de su vecina. Los vasos y nervios son los mismos de las glándulas de Weber GLÁNDULAS MAYORES Las glándulas mayores o glándulas salivales propiamente dichas, se comunican con la cavidad bucal a través de sus conductos excretores. Son en número de tres por lado; de atrás hacia delante son: 1) la glándula parótida (ya descrita), 2) la glándula submandibular y 3) la glándula sublingual. GLÁNDULA SUBMANDIBULAR O SUBMAXILAR La glándula submandibular es una glándula mixta (serosa y mucosa), de coloración gris amarillenta en el cadáver, se localiza en el trígono submandibular, en la vaina facial formada por la lámina superficial de la fascia cervical.

Glándula Submandibular (Conducto de Wharton)y Glándula sublingual (Gardner)

Descripción 1. FORMA Y PESO. La glándula submandibular es deforma ovoide o piriforme, se la compara con un prisma triangular irregular. Tiene el volumen de una almendra y pesa 7-8 g.[274] 2. CARA LATERAL. Convexa de atrás hacia delante. a. SEGMENTO SUPERIOR. En contacto con la fosa submandibular. b. SEGMENTO INFERIOR. En contacto con la fascia cervical. 3. CARA MEDIAL. Aproximadamente plana, con una prolongación intramilohioidea, del cual emerge el conducto excretor de la glándula. Rodeada por los vasos faciales. a. PROLONGACIÓN ANTERIOR EXTRAMILOHIOIDEA. Se aplica contra la cara externa o lateral del músculo milohioideo, hiogloso, cubre al nervio hipogloso y al vientre anterior del digástrico. b. PROLONGACIÓN POSTERIOR. Convexa, se dirige hacia el músculo pterigoideo medial, cerrando por abajo la región perifaríngea, paratonsilar y es cruzado por musculo estilogloso. 4. BORDES. 274

Figún M. Garino R. Anatomía Odontológica. Op. Cit., p. 163

539

Omar Campohermoso Rodríguez a.

BORDE SUPERIOR. Se relaciona, por delante, con la inserción del músculo milohioideo;

por detrás, con la mucosa alveololingual. el nervio lingual y la región paratonsilar. BORDE INFERIOR. Desciende más allá del hueso hioideo y se relaciona con la parte superior de los músculos infrahioideos. c. BORDE EXTERNO. Se relaciona con el borde inferior de la mandíbula. 5. CONDUCTO SUBMANDIBULAR O DE WHARTON. Es el conducto excretor de la glándula submandibular, tiene una longitud aproximada de 4 a 5 cm y un diámetro de 2 a 3 mm. Conduce la saliva de la glándula a la cavidad oral. Nace de la parte media de la cara interna o medial de la glándula, recorre el espacio formado por los músculos hiogloso (por dentro) y milohioideo (por fuera); y el piso de la boca o espacio sublingual. Termina en el vértice de la carúncula salival a través de un pequeño orificio, el ostium umbilical de Bordeu. En su trayecto tiene íntima relación con el nervio lingual que rodea al conducto de lateral a medial y de posterior a ventral. Se relaciona por debajo con el nervio hipogloso y por arriba con el nervio lingual. El nervio lingual, corre al principio por arriba del conducto submandibular, lo cruza después por su lado externo y rodea su cara inferior para hacerse interno, hecho que sucede cuando alcanza el piso de la boca. b.

Relaciones, Celda o Logia Submandibular La celda submandibular es un espacio osteofibroso de forma prismática triangular localizada por detrás del borde posterior del músculo milohioideo. Consta de: 1. PARED EXTERNA O LATERAL. Es la pared superficial, cutánea, de exploración clínica y abordaje quirúrgico. Se divide en dos vertientes: a. VERTIENTE INFERIOR. De afuera hacia adentro se encuentran: 1) la piel, 2) el tejido celular subcutáneo, las fibras sensitivas provenientes de los ramos ascendentes de la ramo cervical transverso del plexo cervical superficial, 3) el músculo cutáneo del cuello o platisma, filetes motores del ramo cervicofacial del nervio facial y 4) la hoja superficial de la aponeurosis cervical o lámina superficial de la fascia cervical que se fija en el borde inferior de la mandíbula, la hoja profunda o refleja se inserta en el hueso hioides. b. VERTIENTE SUPERIOR. Es la pared ósea, formada por la cara medial del cuerpo de la mandíbula, la fosa submandibular, por debajo de la parte posterior de la línea milohioidea. 2. PARED INTERNA O MEDIAL. Es de naturaleza musculoaponeurótica. Está constituido por dos sectores: a. SECTOR INFERIOR. Está formado por la hoja refleja de la lámina superficial de la fascia cervical o aponeurosis cervical superficial, que en éste punto se adhiere a la lámina pretraqueal de la fascia cervical o la aponeurosis cervical media, cubriendo la porción superior de los músculos infrahioideos e insertándose en el asta o cuerno mayor del hioides. b. SECTOR SUPERIOR. Se encuentra por encima del hueso hioides. La hoja refleja de la lámina superficial de la fascia cervical se continúa y se aplicada a dos plano musculares, y se inserta en la línea milohioidea. Estos dos planos musculares son: i. PLANO SUPERFICIAL. Comprende los elementos que se encuentran en el asa del músculo digástrico (arteria lingual, el nervio hipogloso, triangulo de Beclart y Pirogoff. ii. PLANO PROFUNDO. Corresponde al músculo hiogloso, el estilogloso y el constrictor medio de la faringe. El músculo milohioideo se separa hacia arriba y fuera del músculo hiogloso.

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c.

Anatomía Humana Práctica

BORDE INFERIOR. Generalmente es suprahioideo. En éste punto la celda o logia se

encuentra cerrada por el ángulo que forma la hoja refleja, profunda, que se desprende de la hoja superficial de la fascia del cuello o fascia superficial del cuello. 3. PARED ANTERIOR. Es una superficie abierta que comunica con la celda de la glándula sublingual. a. PROLONGACIÓN EXTRAMILOHIOIDEA. Contenida en un fondo de saco o receso formado por la fascia superficial y el milohioideo). Cerrada por delante por vientre anterior del digástrico b. PROLONGACIÓN INTRAMILOHIOIDEA. se encuentra en un espacio o hiato muscular formado por los músculos milohioideo (lateralmente) y hiogloso (medialmente). Por éste espacio, la celda o logia submandibular comunica con la sublingual y contiene a la prolongación anteromedial de la glándula submandibular junto al conducto excretor (conducto de Wharton) que discurre entre los nervios lingual (por arriba) e hipogloso (por abajo). 4. PARED SUPERIOR O BASE. Está formado por el músculo pterigoideo interno o medial. 5. PARED POSTERIOR. Está constituida por la bandeleta submandibulo-parotídea o tracto angular de la fascia cervical, la cual se encuentra orientada de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. La glándula se encuentra irrigada por ramas procedentes de la facial y la submentoniana. 2. VENAS. Desembocan en la facial y en la submentoniana. 3. LINFÁTICOS. Son afluentes de los ganglios o nodos linfáticos submandibulares y de éstos nacen vasos eferentes que terminan en los ganglios o nodos linfáticos cervicales profundos. 4. NERVIOS. Proceden del ganglio submandibular de la cuerda del tímpano del facial (por intermedio del lingual) y el nervio lingual del trigémino. GLÁNDULA SUBLINGUAL La glándula sublingual es una glándula mixta (serosa y mucosa), tiene la forma de una oliva aplastada Se localiza en el piso de la boca, por debajo de la mucosa del surco alveololingual y medial al cuerpo de la mandíbula.

Descripción Es la más pequeña de las glándulas salivales mayores, su forma es elipsoidal, aplanada transversalmente y con el eje mayor dispuesto de atrás adelante y de lateral a medial. Tiene un peso aproximado de 3 g (de 3 a 5 g) y sus medidas son: 3 cm de largo, 15 mm de alto y 7 a 8 mm de ancho.[275]

Relaciones La glándula no presenta una celda osteoaponeurótica para algunos autores, otros designan como celda las relaciones que tiene la glándula. Por lo tanto, está constituido por dos caras, dos bordes y dos extremidades. 1. CARAS. a. CARA EXTERNA O LATERAL. Es convexa, se relaciona con la fosita sublingual (excavada en la cara interna del cuerpo de la mandíbula) y el músculo milohioideo. b. CARA INTERNA O MEDIAL. Se relaciona con el conducto submandibular de Wharton, el nervio lingual, la vena ranina y la cara externa o lateral de los músculos geniogloso y lingual inferior. 275

Rouviere. Anatomía Humana, Op. Cit., p. 463

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. BORDES. a. BORDE SUPERIOR. Se relaciona con la mucosa del piso de la boca (surco alveololingual), formando los repliegues sublinguales. b. BORDE INFERIOR. Se relaciona con los músculos geniogloso y milohioideo. c. EXTREMIDADES. i. POSTERIOR. Se relaciona con la glándula submaxilar o submandibular. ii. ANTERIOR. Se pone en contacto con la glándula homónima del lado contralateral y las apófisis geni o espina mentalis. 3. CONDUCTO DE BARTHOLIN O DE RIVINNUS. Es el conducto excretor principal de la glándula (de 15 a 30 conductos), nace de la parte media de la cara profunda de la glándula, se dirige hacia delante y adentro (al lado del conducto submandibular o de Wharton) se abre en el vértice de la carúncula sublingual (por fuera del conducto de Wharton). Los otros conductos excretores accesorios son los conductos de Walter (de las glándulas sublinguales accesorias) que terminan por fuera del conducto sublingual o de Rivinnus, a lo largo de la eminencia sublingual.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. La glándula sublingual es irrigada por las arterias: sublingual y la submentoniana. 2. VENAS. La sangre retorna por las venas raninas y linguales profundas. 3. LINFÁTICOS. Terminan en los ganglios o nodos linfáticos submandibulares y superiores de la cadena yugular interna. 4. NERVIOS. Su inervación vegetativa (parasimpática) procede de la cuerda del tímpano que se une al nervio lingual.

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Anatomía Humana Práctica

26º Lección

Segunda Parte Región Suprahioidea e Infrahioidea

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Omar Campohermoso Rodríguez Cuello. Región Suprahioidea e infrahioidea: • •

Triángulos del cuello glándula tiroides y paratiroides.

Objetivos de la práctica: • • • •

Identificar y describir la región suprahioidea e infrahioidea. Identificar y describir los músculos supra e infrahioidea. Identificar y describir la glándula tiroides y paratiroides. Identificar y describir los triángulos: Pirogof y Beclart.

Tarea Teórica: 1. Dibujar la división del cuello en triángulos. 2. Dibujar indicar el contenido y los límites de los triángulos de Beclart, y Pirogof. 3. Indicar las dimensiones y peso de las glándulas tiroides y paratiroides. 4. Dibujas en corte transversal las fascias del cuello. 5. Indicar y graficar el asa del hipogloso. 6. Definir: Bocio, cretinismo, enfermedad de Base Dow y Plumber.

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Anatomía Humana Práctica

Región Cervical, Supra e Infrahioidea A partir de este capítulo describiremos las estructuras anatómicas y las regiones que se encuentran en el cuello. CUELLO El cuello tiene forma cilíndrica y estrecha, une la cabeza al tórax, su esqueleto está constituido por la columna vertebral cervical, contiene los grandes vasos, los últimos pares craneales, el plexo cervical, músculos, la vía aérea y las glándulas: tiroidea y paratiroidea. El cuello se divide en región anterior y posterior. El cuello es la región situada entre el plano horizontal superior constituido por el borde inferior de la mandíbula por delante, y la protuberancia occipital externa por detrás. Por un plano horizontal inferior hecho por la horquilla esternal, las clavículas, los acromiones y la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. TRIÁNGULOS DEL CUELLO El cuello se divide en:1) región anterior y 2) región posterior, delimitada por el borde anterior de músculo trapecio.[276] 1. REGIÓN ANTERIOR DEL CUELLO. El cuello en vista lateral o de perfil presenta un contorno cuadrilátero, limitado por arriba por el borde inferior de la mandíbula y una línea trazada desde el ángulo mandibular y la mastoides; por abajo por la cara superior de la clavícula; por delante por la línea media y por detrás por el borde anterior del trapecio. Dividido, de hecho, por el músculo esternocleidomastoideo en dos triángulos: a. TRIÁNGULO ANTERIOR DEL CUELLO. Presenta los límites: i. ANTERIOR. Línea media del cuello. ii. POSTERIOR. Borde anterior del esternocleidomastoideo. iii. BASE. Borde inferior de la mandíbula. b. TRIÁNGULO POSTERIOR DEL CUELLO. Presenta los límites. i. ANTERIOR. Borde posterior del esternocleidomastoideo ii. POSTERIOR. Borde anterior del trapecio. iii. BASE. Cara superior de la clavícula. 2. REGIÓN POSTERIOR DEL CUELLO. Está demarcada por los límites: a. SUPERIOR. Línea nucal superior e inserción del músculo trapecio. b. LATERAL. Bordes laterales del trapecio. c. INFERIOR. Línea horizontal que pasa por el vértice de la VII vértebra cervical al acromion. 276

Williams P. Warwick R. Gray Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat; 1985, t. I, p. 755-756

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Omar Campohermoso Rodríguez Triángulo Anterior

El triángulo anterior del cuello, a su vez, se divide en:[277] 1. TRIÁNGULO SUBMANDIBULAR. Presenta los límites: a. SUPERIOR O BASE. Borde inferior de la mandíbula b. ANTERIOR. Borde posterior del vientre anterior del digástrico c. POSTERIOR. Borde anterior del vientre posterior del digástrico d. CONTENIDO. Glándula submandibular, arteria lingual y facial 2. TRIÁNGULO SUBMENTAL O SUBMENTONIANO. También llamado suprahioideo, los límites son: a. LATERAL. Bordes mediales del vientre anterior del digástrico. b. LÍMITE POSTERIOR O BASE. Cuerpo del hueso hioides. c. CONTENIDO. Ganglios submentales y vena yugular anterior. 3. TRIANGULO CAROTÍDEO. Los límites son: a. POSTERIOR. Borde anterior del esternocleidomastoideo. b. SUPERIOR. Borde inferior del vientre posterior del digástrico c. INFERIOR. Borde superior del vientre superior del omohioideo d. CONTENIDO. La arteria carótida externa y sus ramas, nervio hipogloso y laríngeo superior. 4. TRIANGULO MUSCULAR O CAROTÍDEO INFERIOR. También llamado infrahioideo, límites: a. LATERAL. Borde anterior del esternocleidomastoideo. b. ANTERIOR. Línea media. c. SUPERIOR O BASE. Cuerpo del hueso hioides d. CONTENIDO. Laringe, tráquea, esófago y glándulas tiroides y paratiroides.

Triángulo Posterior El triángulo posterior del cuello se divide: 1. TRIÁNGULO OCCIPITAL. Los límites son: a. ANTERIOR. Borde posterior del esternocleidomastoideo. b. POSTERIOR. Borde anterior del trapecio. c. INFERIOR O BASE. Borde superior del vientre inferior del omohioideo. d. CONTENIDO. Ganglios o linfonodos, el nervio espinal y plexo cervical. 2. TRIÁNGULO SUPRACLAVICULAR. a. LÍMITE ANTERIOR. Borde posterior del esternocleidomastoideo b. LÍMITE POSTERIOR. Borde anterior del vientre inferior del omohioideo. c. LÍMITE INFERIOR O BASE. Cara superior del la clavícula. d. CONTENIDO. Plexo braquial, vasos subclaviculares y músculos escalenos. REGIÓN O TRIANGULO ANTERIOR DEL CUELLO La región anterior del cuello es convexa por la prominencia del cartílago tiroides, la depresión intercricotiroidea y el cartílago cricoides, por debajo la fosa supraesternal u horquilla esternal. Está constituida por: 1. PIEL. La piel es fina y móvil 2. TEJIDO SUBCUTÁNEO. Es un panículo adiposo de espesor variable según la contextura del individuo. a. FASCIA SUPERFICIAL. Envuelve con sus dos hojas al músculo platisma. 277

546

Gardner E. Gray D. O´Rahilly R. Anatomía. 3º edición. Barcelona: Ed. Salvat S. A.; 1979. p. 778

Anatomía Humana Práctica

b.

TEJIDO CELULAR LAXO. Separa la fascia superficial de la fascia cervical, contiene al

nervio transverso del plexo cervical y la vena yugular anterior. 3. FASCIA CERVICAL. La fascia cervical tiene una hoja superficial que se extiende en toda la región a manera de un manguito fibroso. Se inserta en el hueso hioides y en la horquilla esternal o escotadura yugular, hacia atrás envaina al músculo esternocleidomastoideo. 4. ESPACIO SUPRAESTERNAL. La lámina superficial de la fascia cervical se inserta en el borde anterior de la escotadura yugular, y la hoja superficial de la fascia pretraqueal se inserta en el bode posterior de la escotadura yugular; esta dos hojas forman un espacio supraesternal, delimitado por detrás por el esternocleidomastoideo y el fondo de saco de Gruber. En el espacio se encuentran las venas yugulares anteriores, su anastomosis y vasos y nódulos linfáticos. 5. PLANO MUSCULAR. En este plano se encuentran los músculos infrahioideos y la lámina pretraqueal del la fascia cervical. REGIÓN SUPRAHIOIDEA E INFRAHIOIDEA La región anterior del cuello se divide gracias al hueso hioides en dos región: suprahioidea e infrahioidea.[278] 1. REGIÓN SUPRAHIOIDEA. Los límites son: a. SUPERIOR. Borde inferior de la mandíbula. b. LATERAL. Músculo esternocleidomastoideo. c. INFERIOR. Línea horizontal que pasa por el hueso hioides. 2. REGIÓN INFRAHIOIDEA. Está circunscrita por los límites: a. LÍMITE SUPERIOR. Línea horizontal que pasa por el hueso hioides b. LÍMITE LATERAL. Músculo esternocleidomastoideo. c. LÍMITE INFERIOR. Horquilla esternal. GRUPO MUSCULAR SUPRAHIOIDEO Está constituido por cuatro músculos por lado y dispuestos en tres planos: 1) el plano profundo (geniohioideo), 2) el plano medio (milohioideo) y 3) plano superficial (digástrico y estilohioideo).[279]

Geniohioideo Es un músculo corto y cilindroide. Se extiende por encima del milohioideo, del maxilar inferior o mandíbula al hueso hioides. 1. INSERCIONES. Se origina, por arriba, en las apófisis geni inferior o espina mental de la mandíbula. Por abajo y atrás, se inserta: en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides. 2. IRRIGACIÓN. Arterias: sublingual y submental. 3. INERVACIÓN. Ramos delgados y directos del nervio hipogloso. 4. ACCIÓN. Tira del hueso hioides hacia delante y arriba; con el hueso hioides fijo participa en el descenso de la mandíbula. 278 279

Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º edición. Barcelona: .Ed. Salvat; 1979. t. I p. 624-645 Rouviere H. Anatomía Humana, 9º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 1987. t. I, p. 184 - 185

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Omar Campohermoso Rodríguez Milohioideo o Molino

Entre los dos músculos milohioideos (lat. milos = molino) forman el piso o suelo o diafragma de la boca. Su forma es aplanada y cuadrangular o triangular irregular. Se extiende del maxilar inferior o mandíbula al hueso hioides. 1. INSERCIONES. Se origina en la línea milohioidea u oblicua interna de la mandíbula. Los fascículos musculares van de arriba hacia abajo y un poco de atrás hacia delante; se encuentran en la línea media con los fascículos del músculo homónimo del lado opuesto y forman la sutura o rafe del músculo milohioideo. Los fascículos posteriores del músculo se insertan en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides. 2. IRRIGACIÓN. Arterias: sublingual y submental. 3. INERVACIÓN. Nervio milohioideo del nervio trigémino. 4. ACCIÓN. Con la mandíbula fija tira del hueso hioideo hacia arriba y adelante; con el hueso hioideo fijo participa en el descenso de la mandíbula.

Digástrico Está constituido por dos vientres: anterior y posterior (lat. di = dos; gr. gaster = vientre), unidos entre sí por un tendón. Se extiende de la base del cráneo al hueso hioides y de éste a la mandíbula. El vientre posterior es satélite de la arteria occipital. 1. INSERCIONES. El vientre anterior, se origina en la fosa digástrica mandibular, va hacia atrás y abajo y pasa al tendón que mediante el proceso de la fascia media del cuello se fija en el cuerpo del hueso hioideo. Este tendón se encorva hacia atrás y hacia arriba, pasa al vientre posterior y va a insertarse en la incisura o ranura mastoidea del hueso temporal. Entre ambos vientres y el borde de la mandíbula se encuentra una impresión, la fosa submandibular, en la que se aloja la glándula submandibular. 2. IRRIGACIÓN. El vientre anterior se encuentra irrigado por la arteria submental. El vientre posterior por las arterias: occipital y auricular posterior. 3. INERVACIÓN. El vientre anterior está inervado por el nervio milohioideo ramo del trigémino, y el posterior por el facial y glosofaríngeo. 4. ACCIÓN. Con el hueso hioideo fijo, baja la mandíbula; con la mandíbula fija, tira del hueso hioideo hacia arriba.

Estilohioideo Es un músculo en forma de huso, localizado por dentro y por delante del vientre posterior del digástrico. Se extiende de la apófisis estiloides al hueso hioides. Es músculo satélite de la arteria auricular posterior. 1. INSERCIONES. Se origina: Por arriba, en la porción externa de la base de la apófisis estiloides, Por abajo, se inserta en la cara anterior del cuerpo y el cuerno mayor del hueso hioides. La inserción hioidea se realiza mediante un tendón, que en su parte media se encuentra dividido en dos, para dejando pasar al tendón intermedio del digástrico; por debajo de éste las dos porciones se juntan y forman de nuevo un solo tendón.

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Anatomía Humana Práctica

2. IRRIGACIÓN. Arterias occipital, facial y ramo hioideo de la arteria lingual. 3. INERVACIÓN. Nervio facial y glosofaríngeo. 4. ACCIÓN. Tira del hueso hioideo hacia atrás, arriba y afuera. GRUPO MUSCULAR INFRAHIOIDEO

Son músculos delgados que se encuentran separados de los músculos prevertebrales por las vísceras del cuello, y localizados por delante de los mismos. Son cuatro por lado y dispuestos en dos planos: 1) profundo (esternotiroideo y tirohioideo) y 2) superficial (esternocleidohioideo y omohioideo).[280]

Esternotiroideo Es una lámina muscular delgada y de cierta amplitud, que completa con el tirohioideo, el plano profundo de los músculos infrahioideos. Se encuentra en la parte anterior del cuello, por detrás del esternocleidohioideo y se extiende del esternón al cartílago tiroides. 1. INSERCIONES. Se inserta: Por arriba, en los dos tubérculos (cresta del tiroides) de la cara externa del cartílago tiroides y en el cordón fibroso que los une. Por abajo, se origina en la cara posterior del manubrio del esternón y en la cara posterior del primer cartílago costal. 2. IRRIGACIÓN. Ver músculo omohioiodeo. 3. INERVACIÓN. Ramo directo del nervio hipogloso o ramo superior del asa cervical o del hipogloso. 4. ACCIÓN. Tira de la laringe hacia abajo.

Tirohioideo Músculo rectangular corto y aplanado. Es considerado como la continuación del músculo esternotiroideo y se extiende del cartílago tiroides al hueso hioides o hioideo. 1. INSERCIONES. Se inserta: Por arriba, en el borde inferior del asta o cuerno mayor y del cuerpo del hueso hioides. Por abajo, se origina en los tubérculos del cártilago tiroideo y el ligamento que los une. 2. IRRIGACIÓN. Ver músculo omohioideo. 3. INERVACIÓN. Ramo tiroideo del hipogloso (nervio del tirohioideo). 4. ACCIÓN. Es elevador de la laringe o depresor del hueso hioides, dependiendo su punto fijo.

Esternocleidohioideo o Esternohioideo Músculo alargado, aplanado y superficial, es una cinta muscular de 20 mm de ancho. Se extiende del esternón y la clavícula al hueso hioides. 1. INSERCIONES. Se inserta: por arriba, en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides. Por abajo, se origina en la cara posterior de la porción más interna de la clavícula, ligamento 280

Ibíd. p. 179

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Omar Campohermoso Rodríguez

esternoclavicular posterior, cara posterior del mango o manubrio del esternón y primer cartílago costal. 2. IRRIGACIÓN. Por la arteria tiroidea superior en su extremo superior y en el inferior por la tiroidea inferior. 3. INERVACIÓN. Ramo superior del asa cervical o del hipogloso. 4. ACCIÓN. Tira del hueso hioideo hacia abajo.

Omohioideo Este músculo también es denominado escapulohioideo, Es un músculo digástrico, presenta en su parte media un tendón intermedio y se localiza a los lados del cuello, delimita el triangulo carotídeo. Se extiende del omóplato o escápula al hueso hioides. Su vientre inferior es satélite del nervio supraescapular. 1. INSERCIONES. Por arriba, el vientre anterior o superior, se inserta en el borde inferior de la porción externa del cuerpo del hueso hioides (por debajo del esternocleidohioideo). Por abajo, el vientre posterior o inferior, se origina en el borde superior del omóplato o escápula (por dentro de la incisura escapular o escotadura coracoidea) y en el ligamento transverso superior de la misma; en su trayecto hacia adentro y adelante, cruza por fuera del fascículo o paquete neurovascular del cuello y se continúa con el tendón intermedio. 2. IRRIGACIÓN. Todos los músculos que se localizan por debajo del hueso hioides son irrigados por las arterias: tiroidea inferior, cervical superficial y transversa del cuello. 3. INERVACIÓN. Ramo superior del asa cervical o del hipogloso. 4. ACCIÓN. Con la escápula fija tira del hueso hioides hacia abajo y afuera, y también tira de la vaina del fascículo vasculonervioso o neurovascular del cuello, ampliando con eso la luz de la vena yugular interna.

Elevador de la Glándula Tiroidea 1. INSERCIONES. Representa un fascículo muscular delgado que se extiende por el borde medial del músculo tirohioideo, del cuerpo del hueso hioides o del cartílago tiroideo hasta la cápsula de la glándula tiroidea (en la región de su istmo, o del lóbulo lateral o piramidal). Este fascículo muscular puede separarse del músculo tirohioideo o del músculo cricotiroideo o del músculo constrictor de la faringe. 2. ACCIÓN. Tira hacia arriba la cápsula y la glándula tiroidea. GLÁNDULA TIROIDES La tiroides es glándula endocrina, de secreción interna, que se encuentra en la parte anterior y a cada lado de la tráquea. Secreta la hormona tiroxina que regula el metabolismo oxidativo y calcitonina que regula el metabolismo del calcio. Es uno de los órganos de mayor vascularización, la unidad funcional es el folículo llenas de material coloide.[281] El aumento de volumen de la glándula tiroides se denomina bocio.

Color y Situación La glándula tiroides es un órgano de color castaño rojizo, con dos lóbulos que abrazan la tráquea y el cartílago cricoides, los lóbulos estan conectados por un istmo, rodeada por una cápsula de tejido conjuntivo denso, el órgano se halla situada a nivel de la columna vertebral a la altura de las vértebras C5 y C7, 281

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Córdova A. Compendio de Fisiología, Madrid: Ed. Interamericana. Mc Graw-Hill; 1994 p. 583

Forma, Dimensión, Situación y Peso

Anatomía Humana Práctica

La glándula tiene la forma de una letra “H” o “U” o “V”, formada por dos lóbulos y un istmo. Mide 6 cm de ancho y 6 cm de alto en los lóbulos. Cada lóbulo mide 6 cm de alto, 3 cm de ancho y 2 cm de espesor. Pesa unos 28 a 30 g.[282]

Estructura Está formada por células epiteliales cúbicas, dispuestas en forma de pequeños folículos. Las vesículas o folículos tienen un tejido de soporte que forma un esqueleto en toda la glándula, están llenas de una sustancia coloidal constituida por la proteína llamada tiroglobulina junto con las dos hormonas tiroideas, tiroxina, también llamada tetrayodotironina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas están compuestas por múltiples copias del aminoácido tirosina, conteniendo tres o cuatro átomos de yodo. 1.

LÓBULOS. Los lóbulos de la glándula tiroides tienen la forma de una pirámide triangular,

presentando: 1) tres caras (anterolateral, interna y posterior), 2) dos extremidades (superior e inferior). a. CARAS. Son: i. ANTEROLATERAL. Se continúa con la cara anterior del istmo, cubierta por la lámina pretraqueal y los músculos infrahioideos. ii. MEDIAL O INTERNA. Se continúa con la cara posterior del istmo, unida a la parte posteroinferior del cartílago tiroides, cara lateral del cartílago cricoides, a los cinco o seis cartílagos traqueales, el esófago, la faringe y el nervio laríngeo inferior o recurrente. iii. POSTERIOR. Acanalada por el paquete neurovascular formado por la arteria carótida común, vena yugular interna y nervio vago. b. EXTREMIDADES. Son: i. EXTREMIDAD SUPERIOR O VÉRTICE. Es redondeada y se relaciona con el pedículo arterial tiroideo superior. ii. EXTREMIDAD INFERIOR O BASE. Es redondeada, se encuentra a 2 cm del esternón y se relaciona con el pedículo arterial tiroideo inferior. 2. ISTMO. Es una lámina aplanada de 10 mm de ancho y 15 mm de altura, presenta dos caras: anterior y posterior. a. CARAS. i. CARA ANTERIOR. Convexa cubierta por la lámina pretraqueal y los músculos infrahioideos. ii. CARA POSTERIOR. Cóncava, se relaciona con los cartílagos traqueales 2, 3 y 4. b. BORDES. Son: i. BORDE SUPERIOR. Cóncavo, se origina el lóbulo piramidal de Lalouette, situado a la izquierda de la línea media, asciende verticalmente, en es un recuerdo embriológico del conducto tirogloso. ii. BORDE INFERIOR. Se relaciona con la arteria tiroidea inferior ima y la vena tiroidea inferior.

Fascia Tiroidea y Cápsula Tiroidea 1. FASCIA O VAINA TIROIDEA. Cubre a la glándula tiroides y es dependiente de la fascia pretraqueal o cervical media, presenta dos hojas: 282

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 518

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Omar Campohermoso Rodríguez a.

HOJA ANTERIOR. Formada por la hoja profunda de la lámina pretraqueal, que envaina a

los músculos esternotiroideo. HOJA POSTERIOR. Formada por la vaina visceral que es una continuación de la hoja profunda de la lámina pretraqueal. La fascia o vaina tiroidea, por debajo se continúa con la lámina tiropericárdica. 2. CÁPSULA TIROIDEA. Es una delgada capa de tejido fibroso que cubre la glándula y está separado de su fascia o vaina por una delgada capa de tejido celular. b.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. La glándula tiroides esta irrigada por: 1) la arterias tiroidea superior rama de la carótida externa, 2) la arteria tiroidea inferior rama de la subclavia y 3) además recibe irrigación de la arteria tiroidea ima o de Neubauer. 2. VENAS. El drenaje venoso se realiza por las venas tiroideas superiores, tributaria del tronco tirolinguofacial que desemboca en la yugular interna. Las venas tiroideas medias que drenan en la yugular interna. Y las tiroideas inferiores que terminan en el tronco venoso braquiocefálico. 3. LINFÁTICOS. El drenaje linfático esta dado por el grupo superior, que drena en la cadena yugular interna y otros en los ganglios retrofaríngeos laterales. El grupo inferior y lateral drena en los ganglios de la cadena del nervio laríngeo inferior o recurrente, la yugular interna y ganglios paraesofágicos. 4. NERVIOS. La inervación de la glándula procede del plexo simpático perivascular.

Función Tiroidea La función de la glándula tiroides consiste en la elaboración y el posterior paso a la sangre de las hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Para la biosíntesis de estas hormonas es esencial la captación del yoduro de la sangre circulante que constituye la fase inicial del proceso. Una vez elaboradas, las hormonas son almacenadas en el coloide del folículo, en la molécula de tiroglobulina, y de ahí son vertidas a la sangre según las necesidades del organismo. La tiroxina (T4) circula casi en su totalidad fuertemente unida a diversas proteínas, de las cuales, las fundamentales son tres: una globulina, que se designa con las siglas TBG (thyroxine bindingglobulin), una prealbúmina (TBPA: thyroxine binding-prealbumin) y una albúmina, que desarrollan, respectivamente, el 70-75%, el 15-20% y el 5-10% de la función transportadora. El transporte de la triyodotironina (T3) es realizado por la TBG y en un pequeño grado por la albúmina. Las hormonas tiroideas ejercen su acción tras su introducción en el interior de la célula. En los últimos años han sido clonados e identificados dos tipos distintos de receptores nucleares de las hormonas tiroideas (TRa y TRb) codificados por genes localizados, respectivamente, en los cromosomas 17 y 3. La unión de la T3 con estos receptores nucleares origina el complejo T3-TR, el cual, a su vez, funciona uniéndose a secuencias específicas de DNA o elementos de respuesta que se encuentran en las zonas reguladoras de genes que responden a las hormonas tiroideas. Existen diversos elementos de respuesta ya que la T3 controla la expresión de numerosos genes. Éste es el principal mecanismo de acción de las hormonas tiroideas a través del cual se regula la síntesis de diversas proteínas. Además de este mecanismo central, las hormonas tiroideas

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Anatomía Humana Práctica

poseen un efecto calorígeno y también un efecto primario sobre la membrana citoplasmática, regulando el flujo transcelular de sustratos y cationes.

A través de los citados mecanismos de acción, de gran complejidad, las hormonas tiroideas activan el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, y regulan el crecimiento y la maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos los sustratos, vitaminas y hormonas. GLÁNDULA PARATIROIDES Las paratiroides son glándulas de secreción interna, secretan paratohormona (PTH), una hormona que controla la concentración de calcio y fósforo en la sangre. La paratohormona eleva la excreción de fósforo por los riñones (que tiende a descender los niveles de fósforo en la sangre) e incrementa la tasa de reabsorción de calcio del hueso (lo que eleva el nivel de calcio en la sangre). El déficit de paratohormona se produce rara vez de forma espontánea y generalmente se debe a la resección o corte accidental de las glándulas paratiroideas durante la extirpación quirúrgica del tiroides. La consecuencia de este déficit es la reducción del calcio sanguíneo, el aumento de los niveles de fósforo, y de la excitabilidad nerviosa que conduce a contracciones rápidas e involuntarias de los músculos, un estado denominado tetania.

Forma Color y Consistencia Las glándulas son oblongas y planas, pardo-amarillas bien determinadas y consistencia regular.

Dimensiones y Peso Miden 8 a 9 mm de longitud, 5 mm de ancho y 3 a 4 mm de grosor. El peso combinado de estas glándulas es de 140 a 160 mg como máximo, cada uno pesa 40 mg.[283]

Situación y Número Se localizan junto al tiroides, dos a cada lado, y en ocasiones puede existir hasta 8 glándulas, una o más están inmersas en el tejido tiroideo. En otros casos se encuentran asociadas con el timo, o incluso en cualquier localización del cuello o de la zona anterior y superior del tórax. 1. GLÁNDULAS PARATIROIDES SUPERIORES. Se ubican generalmente en el borde posterointerno de los lóbulos laterales de la glándula, por encima del punto de penetración de la arteria tiroidea inferior. 2. GLÁNDULAS PARATIROIDES INFERIORES. Se ubican en el borde posterointerno de los lóbulos, por fuera del nervio laríngeo inferior o recurrente, por fuera de la terminación de la arteria tiroidea inferior y unida a los primeros cartílagos de la traquea. 283

Ibíd. 520

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Omar Campohermoso Rodríguez Vasos y Nervios

1. ARTERIAS. Las paratiroides tienen una irrigación propia, que se origina en la arteria tiroidea inferior o de sus ramas terminales y, muy ocasionalmente de la tiroidea superior. 2. LINFÁTICOS. El drenaje linfático de las glándulas desemboca en la cadena del nervio recurrente o laríngeo inferior. 3. NERVIOS. Estas glándulas reciben inervación simpática a través del plexo periarterial.

Función Paratiroidea La principal función de las glándulas paratiroides es la secreción de PTH (Paratohormona), hormona que, junto con el 1,25(OH)2D3 (metabolito activo de la vitamina D) y la calcitonina, integran un complejo sistema endocrino que controla la homeostasis del calcio y del fósforo por la regulación del flujo de estos minerales entre el líquido extracelular y diversos compartimientos efectores "potencialmente activados" por éstos, que son el intestino, el hueso y los riñones. La PTH produce: a) aumento en la reabsorción tubular de calcio; b) estimulación de la enzima 1-a-hidroxilasa en el túbulo proximal, e c) incremento de la excreción urinaria de fosfatos. La PTH estimula la reabsorción de calcio en el túbulo distal (5-10%) y en la porción gruesa del asa ascendente de Henle (20%) y no influye sobre la que tiene lugar en el túbulo proximal (70%) y resto de la nefrona. La PTH también potencia la reabsorción de Mg en el túbulo distal. La PTH estimula la reabsorción ósea incrementando la actividad y el número de osteoclastos. También estimula la formación de hueso nuevo, pero su efecto neto es aumentar la liberación de calcio y fosfato a la sangre. Aunque el efecto principal se produce sobre los osteoclastos, la PTH actúa inicialmente sobre los osteoblastos y sus precursores, los que a su vez por efecto indirecto ponen en marcha una cascada paracrina de señales para el reclutamiento y activación de los osteoclastos. Sin embargo, la administración intermitente de PTH es capaz de aumentar la formación ósea, efecto en el que posiblemente interviene la liberación de factores del crecimiento liberados por los osteoblastos o durante la reabsorción ósea osteoclástica. Se ha demostrado que la PTH es menos efectiva para promover la reabsorción ósea en ausencia de 1,25(OH)2D3. TIMO El timo es un órgano linfoide primario, es el sitio de maduración de los linfocitos T, está formado sobre todo por tejido linfático y contiene algunas áreas pequeñas de tejido epitelial que reciben el nombre de corpúsculos de Hassal. El timo aumenta su peso en los dos primeros años de vida y posteriormente crece con lentitud, hasta la pubertad. Después de la pubertad, involuciona de forma gradual y el tejido linfático es reemplazado por grasa. En el adulto está formado en su mayor parte por tejido graso. Se acepta que el timo desempeña un papel importante en el desarrollo de la respuesta inmune en las primeras etapas de la vida.

Peso y Dimensiones En el neonato pesa 5 gramos (hasta 12 g) y mide 5 mm del largo y 15 mm de ancho y 1 mm de grosor. Su peso aumenta 2 gramos cada año hasta los 3 años, en la pubertad puede llegar a 40 gramos, para luego disminuir y remplazado por tejido adiposo aunque sigue produciendo linfocitos T.[284] 284

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Ibíd. p. 521

Forma, Consistencia y Color

Anatomía Humana Práctica

El timo es bilobulado, los dos lóbulos laterales están unidos en su parte central, es un órgano blando y suave. De color blanco rosado, ligeramente gris.

Relaciones Es un órgano cervicotorácico. Se relaciona:[285] 1. POR DELANTE. a. CUELLO. Al nivel del cuello, con la aponeurosis media o pretraqueal, los músculos infrahioideos y el espacio supraestenal. b. TORÁX. En el tórax, con las inserciones del músculo esternotiroideo y esternohioideo, ligamento esternopericárdico superior, el plastrón esternocostal y los vasos mamarios internos o torácicos internos. 2. POR DETRÁS. La aponeurosis tiropericardíaca, la traquea, el tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y el pericardio. 3. EXTREMIDAD SUPERIOR. Se relaciona con la glándula tiroides, se unen a través del ligamento tirotímico. 4. EXTREMIDAD INFERIOR. El timo desciende hasta la IV o V costilla, en la cavidad torácica.

Celda Tímica Formada por: 1. DELANTE. La hoja profunda de la aponeurosis media o pretraqueal de la fascia cervical y el ligamento esternopericardíaco superior. 2. DETRÁS. La aponeurosis tiropericardíaca y el pericardio. 3. LATERALMENTE. El paquete neurovascular.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. El timo esta irrigado por la arteria tiroidea inferior, ramas de la mamaria interna o torácica interna. 2. VENAS. El drenaje venoso deriva hacia la vena tiroidea inferior y el tronco braquiocefálico izquierdo. 3. LINFÁTICOS. El drenaje linfático se realiza hacia los ganglios traqueobronquiales y mediastínico superiores. 4. NERVIOS. Es inervado por el simpático de la cadena simpática cervical y fibras parasimpáticas del neumogástrico. OTROS TRIÁNGULOS DEL CUELLO 1. TRIANGULO BECLARD O LINGUAL. 1) Borde libre del músculo hiogloso, 2) borde posterior del vientre posterior del músculo digástrico y 3) asta o cuerno mayor del hueso hioideo. Contenido: nervio hipogloso y arteria lingual. 285

Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2004. T. II. p. 1809

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Omar Campohermoso Rodríguez

2. TRIANGULO DE PIROGOF. 1) Nervio hipogloso, 2) tendón intermedio del digástrico y 3) borde posterior del músculo milohioideo. Contenido: arteria lingual y rama submandibular de la facial. 3. TRIANGULO DE GUYON. 1) Vena yugular interna, 2) vientre posterior del músculo digástrico y 3) tronco tirolinguofacial. Contenido: arteria carótida externa y sus ramas, y el nervio hipogloso. 4. TRIANGULO DE FARABEUF. 1) Vena yugular interna, 2) nervio hipogloso y 3) tronco venoso tirolinguofacial. Contenido: arteria carótida externa y sus ramas, nervio laríngeo superior. 5. TRIANGULO ESTERNOCLAVICULAR O DE SEDILLOT. 1) Haz esternal del músculo esternocleidomastoideo, 2) haz clavicular del músculo esternocleidomastoideo y 3) articulación esternoclavicular. Contenido: vena yugular interna, nervio vago y nervio frénico. 6. TRIANGULO MUSCULAR DE LUSCHKA. Músculo largo del cuello: 1) Fascículo longitudinal, 2) oblicuo inferoexterno y 3) superoexterno. Contenido: Las apófisis transversa de la VI y VII vértebra cervical y la arteria vertebral. 7. TRIGONO DE WALDEYER. 1) Borde interno del músculo escaleno anterior, 2) el esófago y 3) la cara superior de la 1° costilla izquierda. Contenido: Vasos vertebrales, conducto torácico y nervio frénico. 8. TRIANGULO DE LA ARTERIA VERTEBRAL O ESOFAGOESCALENICO. 1) Músculo escaleno anterior, 2) esófago y 3) primera costilla. Contenido: ganglio cervical torácico o estrellado, vasos y nervios vertebrales. 9. TRIANGULO INTERESCALENICO O INTERESCALENICO COSTAL. 1) Músculo escaleno medio, 2) músculo escaleno anterior y 3) primera costilla. Contenido: plexo braquial y arteria subclavia. 10. TRIANGULO SUBOCCIPITAL DE TILLAUX O DE RECTOS Y OBLICUOS O VERTEBRO-YUGULAR POSTERIOR. 1) Músculo oblicuo inferior o menor, 2) músculo recto posterior mayor y 3) músculo oblicuo superior o mayor. Contenido: plexo venoso – confluente occipitovertebral donde es el origen de la vena vertebral y de la yugular posterior. La arteria vertebral y un ramo posterior del primer nervio cervical. FASCIAS DEL CUELLO En la región del cuello se encuentra la fascia cervical, en la que se distingue tres láminas: 1. LAMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA CERVICAL. Rodea, a manera de manguito o cilindro hueco, a todos los músculos del cuello. En las porciones anteriores es continuación directa de la fascia propia del tórax y forma la línea blanca o alba cervical. a. INSERCIÓN SUPERIOR. En el extremo superior se inserta en la protuberancia occipital externa, la línea nucal superior, la apófisis mastoides, los arcos cigomáticos, el borde inferior de la mandíbula. Después de formar la vaina del esternocleidomastoideo y la glándula submandibular, la lámina superficial se continúa con la región de la cara. Además, pasa hacia las fascias masetérica y parotídea. b. INSERCIÓN INFERIOR. La porción inferior de la fascia está fijada al borde anterior de las clavículas y al manubrio del esternón. Va hacia arriba, se separa, forma las vainas para los músculos esternocleidomastoideo, y al llegar al hueso hioides, se inserta al mismo y pasa al grupo de los músculos del cuello que se encuentran por encima de dicho hueso. c. INSERCIÓN POSTERIOR. En las porciones posteriores del cuello la lámina superficial se continúa con la fascia propia del hombro y del dorso. Cerca del borde externo del músculo trapecio se separa y después de rodear a éste músculo se inserta en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales, el ligamento nucal, llegando hasta la línea nucal superior y la protuberancia occipital externa.

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Anatomía Humana Práctica

2. LAMINA MEDIA O PRETRAQUEAL DE LA FASCIA CERVICAL DE RICHET. Forma una vaina para los músculos situados por debajo del hueso hioides, y también rodea al paquete vasculonervioso y una serie de órganos del cuello (como la glándula tiroides). a. INSERCIÓN SUPERIOR. Las porciones superiores de ésta lámina, se insertan en la cresta oblicua del cartílago tiroides y en cartílago cricoides. A nivel del hueso hioides, se fusionan con la lámina superficial. Rodea la glándula tiroides, forma su vaina y envolviendo los músculos infrahioideos y los órganos del cuello (laringe, tráquea, faringe y esófago) y forman también la vaina del paquete vasculonervioso del cuello (vaina carotídea: para la vena yugular interna, arteria carótida común y nervio vago). Cranealmente, la lámina pretraqueal se continúa por detrás del esófago con la fascia bucofaríngea que cubre los músculos constrictores de la faringe y buccinador. b. INSERCIÓN INFERIOR. Se inicia en el borde posterior de la clavícula y del manubrio del esternón y al ascender forma la vaina para la glándula tiroides y los grupos de los músculos situados por debajo del hueso hioides. El segmento de la lámina pretraqueal, situados entre los dos músculos omohioideos y limitado arriba por el hueso hioides, y abajo por las clavículas y el manubrio del esternón, se caracteriza por su compacticidad y forma la aponeurosis omoclavicular. c. INSERCIÓN POSTERIOR. Cerca del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, la lámina pretraqueal se fusiona con la lámina superficial. 3. LAMINA PROFUNDA O PREVERTEBRAL. Forma una vaina para el grupo prevertebral de los músculos del cuello, además de los escalenos y nervio frénico. a. INSERCIÓN SUPERIOR. Se inicia en la base del cráneo, desciende y cubre a los músculos del grupo prevertebral del cuello. b. INSERCIÓN LATERAL. Sus porciones externas se fusionan con los procesos transversos de las vértebras cervicales. Esta lámina junto con las vértebras cervicales forma la vaina osteofibrosa para el grupo indicado. c. PROLONGACIÓN INFERIOR. Las porciones inferiores de la vaina, aproximadamente a nivel de la III vértebra torácica, pasan a la fascia endotorácica. En la periferia la fascia pasa a los músculos escalenos.

Corte Transversal del Cuello: Lámina Superficial, Media y Profunda (Testut)

Entre las fascias del cuello, se forman los siguientes espacios: 1. ESPACIO SUPRAESTERNAL INTERAPONEUROTICO. Se localiza por encima de la incisura yugular del manubrio del esternón, entre las láminas superficial (que se inserta en el borde anterior de la incisura yugular) y pretraqueal (que se inserta en el borde posterior de la incisura yugular) de la fascia del cuello. Este espacio se continúa con las impresiones laterales, derecha e izquierda, que están por detrás del músculo esternocleidomastoideo.

557

Omar Campohermoso Rodríguez

2. ESPACIO ANTEROINTERNO. Se encuentra entre la lámina pretraqueal de la fascia cervical y los órganos internos del cuello. 3. ESPACIO RETROINTERNO. Se ubica entre la lámina prevertebral de la fascia cervical y los órganos internos del cuello. 4. BOLSA DE BOYER. Es un espacio seroso formado por los movimientos de deglución. a. PARED ANTERIOR. Aponeurosis cervical media o pretraqueal, el músculo tirohioideo y cara posterior del hueso hioides. b. PARED POSTERIOR. Membrana tirohioidea.[286]

286

558

Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8va edición. Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. I, p. 644

Anatomía Humana Práctica

27º Lección

Segunda Parte Región Carotídea o Esternocleidomastoidea

559

Omar Campohermoso Rodríguez Cuello. Región Carotídea o Esternocleidomastoidea: • Músculo: Esternocleidomastoideo • Vasos: Arterias carótidas, venas yugulares, linfáticos. Objetivos de la práctica: • • • •

Identificar y delimitar la región carotídea. Identificar y describir el músculo esternocleidomastoideo, aponeurosis cervical superficial. Identificar y describir la arteria carótida común externa e interna, vena yugular externa e interna, y linfáticos. Identificar y describir los triángulos: Farbeuf, Guyon y carotídeo

Tarea Teórica: 1. Dibujar el músculo esternocleidomastoideo. 2. Dibujar el contenido y los límites de los triángulos de Farabeuf, Guyon, Sedillot y carotídeo. 3. Dibujar las ramas colaterales de la carótida externa. 4. Dibujar los confluentes de la vena yugular interna. 5. Indicar y graficar los grupos ganglionares linfáticos del cuello. 6. Definir: Tortícolis, Glomus y seno carotídeo.

560

Anatomía Humana Práctica

Región Carotídea o Esternocleidomastoidea La región carotídea también llamada esternocleidomastoidea corresponde, íntegramente, al músculo esternocleidomastoideo que le ha dado el nombre. Se sitúa en la parte lateral del cuello, entre los dos triángulos (anterior y posterior) del cuello.[287]

Límites 1. LÍMITE ANTERIOR. Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo 2. LÍMITE POSTERIOR. El borde posterior del mismo músculo. 3. LÍMITE SUPERIOR. La apófisis o proceso mastoideo. 4. LÍMITE INFERIOR. La clavícula y la horquilla esternal.

Planos Los planos que constituyen está región son las siguientes: 1. PIEL. Es fina y móvil en el segmento inferior, grueso y adherido en el segmento superior de la región. 2. TEJIDO SUBCUTÁNEO. Se divide en dos segmentos: a. TERCIO SUPERIOR. El tejido celular es trabécular y fibroso, adherido a la piel y a la fascia del músculo esternocleidomastoideo. Por ella asciende en nervio occipital menor. b. DOS TERCIOS INFERIORES. Tiene dos planos. i. PLANO ADIPOSO-FACIAL. Formado por tejido adiposo y la fascia superficialis que envuelve al músculo platisma ocutáneo del cuello. ii. PLANO CELULAR LAXO. Formado por una lámina de tejido celular laxo delgado, profundo a la fascia superficial, contiene a la vena yugular externa. 3. FASCIA CERVICAL. La fascia cervical, su lámina superficial, se desdobla para envainas al músculo esternocleidomastoideo. a. HOJA SUPERFICIAL. Es fibrosa, gruesa y resistente, la vena yugular externa desciende en está hoja. b. HOJA PROFUNDA. Es delgada y celular. Por detrás del músculo esternocleidomastoideo emergen los nervios: occipitales menor, mayor y transversos del plexo cervical. 4. CAPA CELULOADIPOSA. Profundo al músculo esternocleidomastoideo se encuentra una capa de tejido celuloadiposa y nódulos linfáticos. Este plano está dividido en su segmento inferior por un plano musculofascial (tercio inferior) y celuloadiposo (dos tercios superiores). a. PLANO MUSCULOFASCIAL INFRAHIOIDEO. Aquí se encuentra el músculo omohioideo y la lámina pretraqueal del la fascia cervical. b. PLANO CELULOADIPOSO Y LINFÁTICO. La lámina es delgada y reforzada por la fascia de los músculos esplenio de la cabeza y elevador de la escápula. 287

Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8va edición Barcelona: Ed. Salvat; 1979, t. I, p. 732

561

Omar Campohermoso Rodríguez Contenido

El contenido de la región es el músculo esternocleidomastoideo, las arterias carótidas y sus ramas; las venas yugulares, los ganglios linfáticos o linfonodos y nervios. MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Es un músculo grueso, alargado y vigoroso que se localiza por debajo del cutáneo o platisma y se extiende de la articulación esternoclavicular a la apófisis mastoides. 1.

INSERCIONES. Está constituido por dos cabezas: a. HAZ O CABEZA INTERNA O MEDIAL O ESTERNAL. Se inserta: i. ORIGEN. Nace: a) en la parte externa de la línea nucal superior o línea curva

superior del occipital, y b) en el borde posterior y el vértice de la apófisis mastoides.

b.

2. 3. 4.

ii. INSERCIÓN. Termina en la cara anterior del manubrio del esternón,. HAZ O CABEZA EXTERNA O LATERAL O CLAVICULAR. Se inserta: i. ORIGEN. Nace: a) en la parte externa de la línea nucal superior o línea curva

occipital (cleidooccipital), y b) en el borde posterior y vértice de la apófisis mastoides (cleidomastoideo). ii. INSERCIÓN. Termina en el borde posterior y en la cara superior del cuarto interno de la clavícula. Entre las cabezas medial y lateral existe una pequeña impresión, la fosa supraclavicular menor de Sedillot, y entre las cabezas mediales del músculo esternocleidomastoideo izquierdo y derecho, sobre la incisura yugular del manubrio del esternón, se encuentra la fosa yugular. IRRIGACIÓN. El músculo está irrigado por las arterias: occipital y la rama esternocleidomastoidea de la tiroidea superior. INERVACIÓN. Ramo externo del XI par o nervio espinal (motor) y ramas de la segunda asa cervical (C2 – C4), (sensitivo). ACCIÓN. Con el tórax fijo la contracción unilateral del músculo inclina la cabeza a su lado, y la cara se gira hacia el lado opuesto; con la contracción bilateral del músculo la cabeza se inclina hacia atrás y se mueve un poco hacia delante; con la cabeza fija el músculo tira de la clavícula y el esternón hacia arriba. PAQUETE VASCULONERVIOSO

El paquete vasculonerviosos está formado por la arteria carótida común (por dentro) y sus ramas, la vena yugular (por fuera) y el nervio vago (por detrás). ARTERIA AORTA Del corazón salen dos troncos arteriales (gr. aer = aire, treréein = contener, conservar) que son: 1) la arteria pulmonar o tronco de la arteria pulmonar y 2) la aorta. La arteria aorta es continuación del ventrículo izquierdo. La arteria aorta (gr. aéirein = levantar, asir algo), presenta tres segmentos: 1) cayado de la aorta, 2) aorta descendente o torácica y 3) aorta abdominal. Se extiende desde la base del corazón hasta el cuerpo de la cuarta vértebra lumbar, donde llega a dividirse en las dos arterias ilíacas primitivas. Del cayado de la aorta se originan: 1) el tronco arterial braquiocefálico, 2) la carótida común izquierda, 3) la subclavia izquierda y 4) la tiroidea ima, menor o de Neubauer, en ocasiones.[288] 288

562

Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. II, p. 181

Anatomía Humana Práctica

Las arterias que irrigan la cabeza y el cuello, derivan de las arterias carótidas primitivas o comunes y de las subclavias. Del cayado de la aorta nacen: 1. ARTERIAS CORONARIAS. En número de dos: a. CORONARIA IZQUIERDA O ANTERIOR. b. CORONARIA DERECHA O POSTERIOR. 2. TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO DERECHO. Termina dividiéndose en: a. ARTERIA CARÓTIDA COMÚN O PRIMITIVA DERECHA. b. ARTERIA SUBCLAVIA DERECHA. 3. ARTERIA CARÓTIDA COMÚN O PRIMITIVA IZQUIERDA. 4. ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA. ARTERIA CARÓTIDA COMÚN O PRIMITIVA Las carótidas comunes y subclavias, se originan: A la derecha, de la bifurcación del tronco braquiocefálico arterial, y a la izquierda, nacen directamente del cayado de la aorta. Las arterias carótidas (lat. carotis; gr. kar = cabeza, karos = vértigo, karoein = adormecer), irrigan el cuello y la cabeza.

Origen 1. ARTERIA

CARÓTIDA COMÚN O PRIMITIVA IZQUIERDA. Tiene su origen

en la porción horizontal del cayado o arco de la aorta, por detrás del tronco braquiocefálico; toma una dirección oblicua hacia arriba y afuera; termina a nivel del borde superior del cartílago tiroides (a nivel del borde inferior de la IV vértebra cervical), bifurcándose en la arteria carótida externa y la carótida interna; en éste punto se observa un ensanchamiento denominado bulbo o seno carotídeo, que es un baroreceptor y el glomus carótideo, que es un quimioreceptor.

2. ARTERIA

CARÓTIDA COMÚN PRIMITIVA DERECHA. Nace de

O

la bifurcación del tronco braquiocefálico y termina bifurcándose como la carótida común izquierda, en carótida externa e interna..

Relaciones 1. EN EL TÓRAX. a.

CARÓTIDA COMÚN IZQUIERDA. Sus relaciones son: i. POR DELANTE. El plastrón esternal, el tronco venoso o vena braquiocefálica

izquierda y los restos del timo. Entre el tronco venoso y la carótida común se encuentran los nervios cardíacos superiores del vago. ii. POR DETRÁS. La arteria subclavia izquierda, y el conducto torácico. iii. POR DENTRO. La cara lateral izquierda de la tráquea, el esófago (algo posterior) y el nervio laríngeo recurrente izquierdo. iv. POR FUERA. El nervio vago izquierdo, el nervio frénico izquierdo y la pleura y el pulmón izquierdos.

563

Omar Campohermoso Rodríguez

2. EN LA BASE DEL CUELLO. Corresponde al ingreso de la arteria carótida común izquierda en la región cervical y al origen de la carótida derecha. a. ATRÁS Y LATERALMENTE. El domo pleural. b. ADELANTE. La articulación esternoclavicular. c. MEDIALMENTE. La tráquea, el esófago y el polo inferior del lóbulo o lobo tiroideo. 3. EN EL CUELLO (CERVICAL). Las relaciones de ambas arterias carótidas son similares. Ocupa el centro de la región carotidea (o conducto carotídeo). a. POR ATRÁS. Las apófisis o procesos transversos de las vértebras cervicales (tubérculo carotídeo de Chassaignac) por intermedio de los músculos prevertebrales y la aponeurosis prevertebral, el ganglio cervical medio y la arteria tiroidea inferior. b. POR DENTRO O MEDIALMENTE. La tráquea, la laringe, el esófago y la faringe. Hasta la laringe se relacionan con el nervio laríngeo recurrente y la cadena ganglionar linfática que los acompaña. c. POR FUERAO LATERALMENTE. La vena yugular interna, el músculo esternocleidomastoideo y el omohioideo (en su tercio inferior). d. POR DELANTE. La glándula o cuerpo tiroides, el músculo omohioideo y la lámina pretraqueal o aponeurosis cervical media, el esternocleidomastoideo y la aponeurosis cervical superficial o lámina superficial de la fascia cervical. Las arterias carótidas comunes, generalmente no dan ramas colaterales, con excepción de uno o dos ramas destinadas a la glándula intercarotídea. Se dividen en dos troncos: la carótida externa y la carótida interna.

Conducto o Vaina Carotídea Se localiza en la parte anterolateral del cuello, prolongada de abajo hacia arriba desde el borde posterior de la clavícula al ángulo de la mandíbula. Su estudio comprende: el conducto carotídeo y sus órganos satélites. 1.

PAREDES DEL CONDUCTO CAROTÍDEO. a. PARED POSTERIOR, VERTEBRAL. Constituido por: 1) las apófisis transversas de las

vértebras cervicales V, VI y VII, y 2) los músculos: largo del cuello, largo de la cabeza, recto anterior de la cabeza y escalenos. b. PARED MEDIAL, VISCERAL. Eje traqueoesofágico por abajo y, laringe y faringe `por arriba. c. PARED LATERAL, MUSCULAR. El músculo esternocleidomastoideo y omohioideo. d. PARED ANTERIOR. El lóbulo de la glándula tiroides y los músculos infrahioideos. 2. CONTENIDO. Conformado por el eje vasculonervioso carotídeo (la carótida común, la vena yugular interna y el nervio vago).

Trígono de Farabeuf y de Guyon Los límites del triangulo de Farabeuf son: 1) atrás, vena yugular interna, 2) abajo y adelante, tronco venoso tirolinguofaringofacial; y 3) arriba y adelante, nervio hipogloso. El triangulo de Guyon tiene casi los mismos límites, excepto el superior que corresponde al vientre posterior del digástrico El triángulo de Farabeuf corresponde:[289] 1. POR FUERA. A los nodos linfáticos profundos (yugulodigástricos), la vena yugular interna y la rama descendente del nervio hipogloso. 2. POR DENTRO. Al nervio laríngeo superior. 3. POR DETRÁS. A la carótida interna, al nervio vago y al tronco simpático cervical. 289

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Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. Buenos Aires: Ed. M. Panamericana; 2005, t. I, p. 728

Anatomía Humana Práctica

Quimio y Baroreceptor

1. GLOMO CAROTÍDEO O CUERPO CAROTÍDEO. Es denominado también glomérulo carotídeo de Arnold, glándula carotídea de Luchska, paraganglio carotídeo y ganglium minitum. Es un pequeño corpúsculo ovalado y rojizo, localizado en la bifurcación de la arteria carótida primitiva o común; está compuesta de células epiteliales, numerosas fibras nerviosas y de una delicada cápsula fibrosa; contiene quimiorreceptores que responde a los cambios en el contenido de oxígeno (O2) de la sangre y del anhídrido carbónico (CO2), regulando la respiración. El aumento del CO2 produce aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) 2. SENO CAROTÍDEO. Es una pequeña dilatación de la porción terminal de la arteria carótida común o primitiva que se extiende a la parte proximal de la arteria carótida interna. Su pared contiene numerosas terminaciones nerviosas, barorreceptoras, que actúan en la regulación de la presión arterial, especialmente en el control de la presión intracraneal. Sus fibras aferentes siguen el ramo del seno carotídeo del nervio glosofaríngeo, terminan en el núcleo del tracto solitario, se conectan con el núcleo dorsal del nervio vago. La baja de la presión arterial produce aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia) ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA La arteria carótida externa se extiende desde la bifurcación de la carótida primitiva hasta aproximadamente 4 o 5 cm por encima del ángulo de la mandíbula (región parotídea). Punto de división en sus ramas terminales: la maxilar interna o simplemente maxilar y la temporal superficial. Es la arteria que irriga la cara y los tegumentos del cráneo.[290]

Origen Nace frente al borde superior del cartílago tiroides o a nivel del espacio tirohioideo; en relación a la columna cervical nace al nivel de a IV vértebra cervical o el disco intervertebral entre la III y IV cervicales C3-C4). Asciende e ingresa al espacio preestiloideo o celda parotídea.

Relaciones Debido a su trayecto, se distingue dos porciones: 1) cervical y 2) cefálica. 1. PORCIÓN CERVICAL. a.

POR DELANTE Y POR FUERA. El esternocleidomastoideo, el nervio hipogloso y el tronco

venoso tiroliguofacial.

b. POR DETRÁS. La carótida interna. c. POR DENTRO. La faringe. 2. PORCIÓN CEFÁLICA. Antes de penetrar en la

glándula parótida, pasa por dentro del vientre posterior del digástrico y del estilohioideo y por fuera de los ligamentos estilomandibular y estilohioideo y del músculo estilogloso (diafragma estíleo). a. CELDA PAROTÍDIA. Ingresa a la celda parotídea por el intersticio interno de la pared posterior de la celda, entre el músculo estilohioideo, por fuera y el ligamento estilohioideo, por dentro. b. GLÁNDULA PARÓTIDA. Seguidamente asciende por la parte profunda (plano profundo) de la glándula parótida. Los órganos intraparotídeos se encuentran dispuestos en tres planos:

290

Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición, Ed Masson S. A. Barcelona 2005. t. I p. 217 - 218

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Omar Campohermoso Rodríguez

i. PLANO SUPERFICIAL NERVIOSO. Contiene al nervio facial y sus ramas, ii. PLANO MEDIO VENOSO. Origen de la vena yugular externa; iii. PLANO PROFUNDO ARTERIAL. Contiene la arteria carótida externa y sus ramas.

Ramas Colaterales Son: 1) la tiroidea superior, 2) la lingual, 3) la facial, 4) la faríngea ascendente, 5) la occipital, 6) la auricular posterior y 7) las arterias parotídeas.[291] ARTERIA TIROIDEA SUPERIOR La arteria tiroidea superior o tirolaríngea nace de la cara anterior de la carótida externa (cerca de su origen, y debajo el asta mayor de hioides). Adopta una dirección hacia abajo, adentro y adelante. En su trayecto se relaciona (internamente) con el constrictor medio de la faringe y se encuentra cubierta por la aponeurosis cervical superficial y por el músculo cutáneo o platisma. Luego, discurre cubierto por el vientre anterior del omohioideo, el esternohioideo y el tirohioideo; alcanzando el lóbulo del cuerpo o glándula tiroidea.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. a.

b. c.

d.

ARTERIA ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA. Se dirige hacia

afuera y abajo, cruza el paquete vasculonervioso del cuello (carótida común y yugular interna) y se distribuye en el músculo esternocleidomastoideo. ARTERIA INFRAHIOIDEA. Recorre por debajo del hioides por dentro del músculo tirohioideo. ARTERIA LARÍNGEA SUPERIOR. Discurre entre el músculo tirohioideo y la membrana tirohioidea (a la cual atraviesa de adelante atrás); y termina distribuyéndose en los músculos de la laringe y la epiglotis. ARTERIA

LARÍNGEA

INFERIOR

O

CRICOTIROIDEA.

Nace muy cerca de la anterior y discurre entre el esternohioideo y el tirohioideo hasta alcanzar la cara profunda de la pirámide de Lalouette. A la altura de la membrana cricotiroidea se anastomosa con la del lado opuesto, emite ramas al músculo cricotiroideo, perfora la membrana cricotiroidea e irriga la mucosa glótica de la laringe.

2. RAMAS TERMINALES. a. RAMA INTERNA. Nace a nivel del vértice del lóbulo tiroideo, discurre por su borde interno y termina anastomosándose con la del lado opuesto en la línea media. b. RAMA EXTERNA. Irriga la cara externa del lóbulo tiroideo. c. RAMA POSTERIOR. Discurre entre la tráquea y el cuerpo de la glándula tiroides; termina distribuyéndose en la parte posterior de éste. ARTERIA LINGUAL La arteria lingual es el vaso principal destinado a la lengua y el suelo o piso de la boca; nace en la cara o pared anterior de la arteria carótida externa (a 1 cm por encima de la anterior) a nivel del cuerno o asta mayor del hueso hioides. Sigue un poco hacia arriba, pasa sobre los cuernos o astas mayores del hueso hioides (dirigiéndose adelante y adentro). En su trayecto al principio se encuentra cubierta por el vientre posterior del digástrico y el músculo estilohioideo, luego pasa por debajo del músculo hiogloso, entre éste y el músculo constrictor medio de la faringe (por dentro), llega a la cara inferior de la lengua e ingresa en el espesor de sus músculos; termina cerca de la punta de ésta, denominándose arteria ranina o lingual profunda. 291

566

Williams P. Warwick R. Gray Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat; 1985, t. I, p. 747-754

Relaciones

Anatomía Humana Práctica

1. PRIMERA PORCIÓN O RETROHIOIDEA. Se localiza en el triángulo carotídeo (limites: 1) borde anterior del esternocleidomastoideo, 2) borde inferior del vientre posterior del digátrico y 3) borde posterior del vientre superior del omohioideo); discurre entre la piel, la aponeurosis y el platisma o cutáneo del cuello (superficialmente) y constrictor medio (por dentro). 2. SEGUNDA PORCIÓN O HIOIDEA. En ésta porción la arteria lingual cruza el borde superior del hueso hioides por debajo del músculo hiogloso, del tendón del digástrico o de su retináculo aponeurótico (triangulo de Beclard), del estilohioideo, de la porción inferior de la glándula submandibular, y la porción posterior del milohioideo. El músculo hiogloso separa la arteria del nervio hipogloso y su vena satélite. 3. TERCERA PORCIÓN O LINGUAL. A éste nivel se denomina arteria sublingual profunda o ranina. 4. TRIANGULO LINGUAL DE BECLARD. También denominado triangulo rojo por el paso de la arteria lingual. Los límites de éste triángulo son: 1) atrás, borde posterior del músculo hiogloso, 2) abajo, borde superior del hueso hioides y 3) arriba y adelante, vientre posterior del músculo digástrico. Por éste triángulo pasan el nervio hipogloso, las venas linguales superficiales y profundamente la arterial lingual. 5. TRIANGULO DE PIROGOF. También denominado triangulo blanco por el paso del nervio hipogloso. Sus límites son: 1) arriba, el nervio hipogloso, 2) adelante, borde posterior del músculo milohioideo y 3) abajo, tendón intermedio del músculo digástrico. Por éste triángulo pasan las venas linguales.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. a.

b.

c.

RAMA HIOIDEA O SUPRAHIOIDEA. Sigue el borde superior del hueso hioides y se

anastomosa con la del lado opuesto en la línea media y por detrás del geniohioideo. Irriga al hueso hioides y los tejidos blandos colindantes. ARTERIA DORSAL DE LA LENGUA. Son dos, nacen de la lingual a la altura del cuerno o asta mayor del hueso hioides, cubiertas por el músculo hiogloso se dirige hacia arriba en dirección de las papilas circunvaladas y a la amígdala. ARTERIA SUBLINGUAL. Nace de la lingual antes de su entrada en el espesor de la lengua, se dirige hacia delante, pasando entre el músculo milohioideo y geniogloso, por fuera del conducto de Wharton o submandibular; luego llega a la glándula sublingual, a la cual irriga junto a los músculos que la rodean; emite un ramo colateral, la arteria del frenillo destinada al frenillo de la lengua; termina en la túnica mucosa del fondo de la cavidad bucal y encías. Tiene algunos ramos que perforan el músculo milohioideo y se anastomosan con la arteria submental (rama de la arteria facial).

2. RAMAS TERMINALES. a.

ARTERIA LINGUAL PROFUNDA O RANINA. Es continuación de la arteria lingual. Se dirige

hacia arriba entre el músculo geniogloso y el músculo lingual inferior o longitudinal inferior, acompañado del nervio lingual, hasta alcanzar la punta de la lengua. En su trayecto emite variados ramitas que irrigan los músculos propios y la túnica mucosa de la lengua.

567

Omar Campohermoso Rodríguez

ARTERIA FARÍNGEA ASCENDENTE

La arteria faríngea ascendente o faringeameningea nace de la cara o pared posterior de la carótida externa, aproximadamente al mismo nivel de la arteria lingual. Asciende sobre la pared lateral de la faringe; irriga la pared faríngea y los músculos prevertebrales.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. a.

INTERNAS PARA LA FARINGE. Rama faríngea inferior. Para los músculos constrictores, el

b. c.

estilofaríngeo, tonsilares y de la trompa auditiva. POSTERIORES O PREVERTEBRALES. Para los músculos: largo del cuello y la cabeza. ARTERIA TIMPÁNICA INFERIOR. Ingresa por el conducto timpánico a la caja del tímpano.[292]

2. RAMAS TERMINALES. a.

ARTERIA MENÍNGEA POSTERIOR. Ingresa en el cráneo por el agujero rasgado posterior

o por el conducto condíleo anterior. Se distribuye en la duramadre vecina. ARTERIA FACIAL La arteria facial se origina en la cara o pared anterior de la arteria carótida externa (la arteria facial en ocasiones nace de un tronco común con la arteria lingual, conformando el tronco linguofacial), corre por debajo del vientre posterior del digástrico y del estilohioideo, para entrar posteriormente en la celda submaxilar. La arteria facial en su trayecto presenta las siguientes curvas: 1) curva faríngea o supraglandular (concavidad inferior que se relaciona con la glándula parótida), 2) curva submandibular (su concavidad rodea el borde inferior de la mandíbula) y 3) la curva facial (su concavidad mira hacia arriba y hacia atrás, discurre a través del surco nasogeniano y termina en el ángulo interno o medial del ojo); termina anastomosándose con la arteria nasal (rama terminal de la oftálmica). En su trayecto por la cara, se encuentra cubierta por la piel, la grasa de la mejilla y cerca del ángulo de la boca o comisura de los labios, por el platisma, el risorio y el cigomático mayor. Se apoya sobre el buccinador y el canino; puede atravesar o pasar sobre el elevador del labio superior. La vena facial se encuentra por detrás de la arteria y las ramas del nervio facial cruzan la arteria de atrás hacia delante.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. Se divide en dos grupos: a.

RAMAS CERVICALES. i. ARTERIA PALATINA INFERIOR O ASCENDENTE. Se origina a nivel de la cúspide de

la curva faríngea y extremo inferior de la tonsila faríngea, se distribuye y cruza el músculo estilogloso. Presenta un ramo principal denominado: arteria tonsilar. 292

568

Williams P. Warwick R. Gray Anatomía. Op. Cit., p. 748

Anatomía Humana Práctica

ii. iii. iv.

b.

También da ramas a los músculos constrictor superior, al estilofaríngeo y al velo o paladar blando. TONSILARES. Perforas al constrictor superior e irriga a la amígdala y se anastomosan con la dorsal de la lengua de la arteria lingual. RAMAS GLANDULARES O SUBMANDIBULARES. Son varios y están destinados para la glándula submandibular. ARTERIA SUBMENTAL O SUBMENTONIANA. Nace a nivel del borde inferior de la mandíbula. Irriga a la glándula submandibular, a los músculos milohioideo y digástrico, y a las partes blandas del mentón. Termina anastomosándose con ramos mentonianos de la arteria dentaria inferior. ARTERIA PTERIGOIDEA. Irriga al músculo pterigoideo interno o medial.

v. RAMAS FACIALES. i. ARTERIA MASETERINA INFERIOR. Se dirige hacia atrás y arriba; se distribuye en la

cara externa o lateral del músculo masetero.

ii. ARTERIA LABIAL O CORONARIA INFERIOR. Irriga el labio inferior. iii. ARTERIA LABIAL O CORONARIA SUPERIOR. Las arterias coronarias o labiales

superior e inferior, nacen al nivel de las comisuras, se anastomosan con las arterias coronarias o labiales del lado contralateral; de la anastomosis de las coronarias superiores resulta la arteria del subtabique. iv. ARTERIA DEL ALA DE LA NARIZ O NASAL LATERAL. Irriga el ala y el lóbulo de la nariz. 2. RAMA TERMINAL. Es la arteria angular, resulta ser la continuación de la arteria facial, y la denominación que adquiere es posterior al origen de la arteria del ala de la nariz; recorre el surco nasogeniano y nasopalpebral; termina anastomosándose con la arteria dorsal de la nariz o nasal (rama de la oftálmica). ARTERIA OCCIPITAL La arteria occipital nace de la cara posterior de la carótida externa al mismo nivel que la arteria facial, se dirige hacia tras y arriba. Superficialmente es cruzada por el nervio hipogloso, que la rodea de atrás hacia delante. Al principio se encuentra cubierta por el vientre posterior del músculo digástrico (músculo satélite) y atraviesa la pared externa de la arteria carótida interna, la vena yugular interna y los nervios hipogloso, vago y espinal. Luego, debajo del vientre posterior del músculo digástrico se desvía hacia atrás, para ir a alojarse en el surco de la arteria occipital de la apófisis o proceso mastoideo. En éste punto la arteria occipital, entre los músculos profundos posteriores de la cabeza, nuevamente se dirige hacia arriba y sale más internamente al lugar de inserción del músculo esternocleidomastoideo; después, perforando la inserción del músculo trapecio a nivel de la línea nucal superior, sale debajo de la galea aponeurótica, donde emite los ramos terminales.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. a.

RAMAS MUSCULARES. i. ARTERIA ESTERNOMASTOIDEA SUPERIOR E INFERIOR. Aborda la cara profunda del

esternocleidomastoideo (cerca de su inserción superior). ii. ARTERIA CERVICAL POSTERIOR. Desciende en la nuca entre el esplenio de la

cabeza y el complejo mayor o semiespinoso de la cabeza. b.

c.

ARTERIA ESTILOMASTOIDEA. Penetra en el agujero o foramen estilomastoideo e ingresa

de ésta manera en el acueducto del facial o de Falopio, junto al nervio facial (que sale de la misma). Se distribuye en la caja del tímpano o cavidad timpánica (arteria timpánica posterior) y los conductos semicirculares. En ocasiones proviene de la auricular posterior (⅓ de los casos). ARTERIA MENÍNGEA. Ingresa en el cráneo por el agujero rasgado posterior o por el agujero mastoideo. Irriga a la duramadre, al hueso de la fosa posterior y a los cuatro últimos pares craneales.

569

Omar Campohermoso Rodríguez 2. RAMAS TERMINALES. a. b.

RAMA EXTERNA O LATERAL. Atraviesa la inserción del trapecio e ingresa en el cuero

cabelludo, donde se anastomosa con la auricular posterior (ramas auriculares). RAMA INTERNA O MEDIAL. Se dirige hacia la protuberancia occipital externa, atraviesa la inserción del trapecio y se introduce en el cuero cabelludo, donde se anastomosa con su homónima del lado opuesto. ARTERIA AURICULAR POSTERIOR

La arteria auricular posterior nace de la cara o pared posterior de la carótida externa, por encima de la arteria occipital. Se dirige arriba, un poco hacia atrás y delante. Pasa por delante del estilohioideo (músculo satélite) y del vientre posterior del digástrico. Al principio está cubierta por la glándula parótida, luego asciende por el proceso estiloideo hasta el borde anterior de la apófisis o proceso mastoides, donde se divide en sus ramas terminales.

Distribución 1.

2.

RAMAS COLATERALES. a. RAMAS PAROTIDEAS. Destinadas a ésta glándula. b. RAMAS MUSCULARES. Para los músculos estilohioideo y digástrico. c. ARTERIA ESTILOMASTOIDEA. Cuando no procede de la occipital. RAMAS TERMINALES. a. ANTERIOR O AURICULAR. Recorre la cara interna del pabellón de la oreja y emite

b.

pequeños ramos que perforan la mencionada estructura y se distribuye por el hélix, antihélix y el lóbulo del mismo. POSTERIOR O MASTOIDEA. Se distribuye en las partes blandas de la región mastoidea y se anastomosa con la occipital. ARTERIAS PAROTÍDEAS

Las arterias parotídeas son de número variable, generalmente dos y destinados a la glándula parótida. Se originan cuando la arteria ingres a la celda parotídea, en el intersticio interno de la pared posterior de dicha celda, entre el músculo estilohioideo y el ligamento estilohioideo. ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL La arteria temporal superficial, es la rama de bifurcación superficial de la carótida externa, nace a nivel del cuello del cóndilo del maxilar inferior o mandíbula, representa la continuación de la arteria carótida externa. En principio se dirige hacia arriba pasa por el espesor de la glándula parótida (entre el meato acústico externo y la cabeza mandibular), luego se coloca superficialmente debajo de la piel; entre el trago (por detrás) y la articulación temporomandibular (por delante).

Distribución 1.

RAMAS COLATERALES. a. RAMOS PAROTÍDEOS. Nacen en el espesor de la glándula parótida. b. ARTERIA TRANSVERSAL DE LA CARA O FACIAL TRANSVERSA. Nace cerca del cuello del

c.

570

cóndilo y se dirige hacia delante, por debajo de la apófisis cigomática y por encima del conducto Stenón o parotídeo, hasta alcanzar la cara externa del músculo buccinador, irriga a éste músculo y al carrillo. ARTERIA CIGOMATOMALAR O CIGOMATICORBITARIA. Nace por arriba de la anterior, se dirige hacia delante por encima del arco cigomático y alcanza la porción externa del orbicular de los párpados, donde se anastomosa con las palpebrales.

Anatomía Humana Práctica

d.

TEMPORAL PROFUNDA MEDIA. Es un ramo inconstante. Nace por encima del arco

cigomático y alcanza el músculo temporal, a través de la aponeurosis temporal. 2.

RAMAS TERMINALES. a. ARTERIA ANTERIOR O FRONTAL. Se dirige hacia al tuberosidad del hueso frontal, irriga

b.

los músculos, la piel y el pericráneo; se anastomosa con su homónima del lado opuesto y las arterias supraorbitaria y frontal interna. ARTERIA POSTERIOR O PARIETAL. Se dirige hacia arriba y atrás por la cara lateral de la cabeza. Se localiza superficial a la aponeurosis temporal y se anastomosa con la arteria contralateral y las arterias: auricular posterior y occipital. ARTERIA MAXILAR

La arteria maxilar interna es la rama de bifurcación profunda de la carótida externa. Recorre la región pterigomaxilar hasta el agujero esfenopalatino. Es una arteria muy flexuosa, ingresa a la región pterigomaxilar a través del ojal retrocondíleo de Juvara (formado por el cuello del cóndilo y el ligamento esfenomandibular), en este punto la arteria se sitúa por debajo de la vena y esta por debajo del nervio auriculotemporal. Alcanza el trasfondo de la fosa pterigomaxilar por medio de dos caminos que tienen relación con el músculo pterigoideo externo: 1. VARIEDAD PROFUNDA. Aquí alcanza la cara interna del músculo pterigoideo externo atravesando el intersticio que se para los dos haces de éste músculo (esfenoidal y pterigoideo). 2. VARIEDAD EXTERNA O SUPERFICIAL. Donde contornea el borde inferior del pterigoideo externo y recorre sobre su cara externa hasta el trasfondo. Cerca de la entrada del trasfondo, describe una curva de convexidad anterior, la que se relaciona con la tuberosidad del maxilar. Posteriormente entra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar, por debajo del nervio maxilar superior; y así alcanzar el agujero esfenopalatino (denominándose de la misma manera).

Distribución 1.

RAMAS COLATERALES. La arteria maxilar interna da origen a catorce ramas, las cuales se

agrupan en cuatro: 1) las que nacen por dentro del pterigoideo externo o lateral, 2) las que nacen por debajo de éste, 3) por fuera, y 4) las que nacen en el trasfondo.[293] a.

PRIMER GRUPO. i. ARTERIA TIMPÁNICA ANTERIOR. Penetra en la caja del tímpano por la fisura

de petrotimpánica de la cisura Glaser. Se ramifica en la caja del tímpano, se acompaña con la cuerda del tímpano. ii. ARTERIA MENÍNGEA MEDIA. Asciende por dentro del pterigoideo externo o lateral, pasa por un ojal formado por el nervio auriculotemporal e ingresa al cráneo por el

293

Nemotécnico: TiMeMe, DeMaPteTe, BuTeAlIn, PaViPte.

571

Omar Campohermoso Rodríguez

agujero espinoso o redondo menor. Irriga la pared lateral de la cavidad craneal. Da pequeños ramos en el hiato de Falopio. Se anastomosa con la estilomastoidea (rama de la auricular posterior). Sus ramas discurren por los canales conocidos como (nervaduras de la hoja de higuera). Presenta dos ramas principales: 1. RAMA ANTERIOR. A nivel del ángulo anteroinferior da una rama, denominada rama media. 2. RAMA POSTERIOR. Se ramifica sobre la escama del temporal y la parte inferior del parietal. iii. ARTERIA MENÍNGEA ACCESORIA O MENOR. Es una arteria inconstante, ingresa en el cráneo por el agujero oval, por detrás y por fuera del nervio maxilar inferior. Irriga el ganglio de Gasser y la duramadre vecina.

b.

SEGUNDO GRUPO. i. ARTERIA DENTARIA O ALVEOLAR INFERIOR. Sus ramos son: 1. ARTERIA DEL NERVIO LINGUAL. Acompaña al nervio lingual 2. ARTERIA MILOHIOIDEA. Irriga al musculo milohioideo. 3. RAMAS ÓSEAS. Irriga al hueso mandibular. 4. RAMAS DENTARIAS. Irriga a las piezas dentarias por detrás del canino. 5. RAMA INCISIVA. Rama terminal que continúa la dirección de la arteria dentaria.

Irriga a las raíces del canino y de los incisivos.

6. RAMA MENTONIANA. Es una de sus dos ramas terminales. Sale por el agujero

mentoniano e irriga las partes blandas del mentón. ii. ARTERIA MASETERINA. Irriga al músculo masetero. iii. ARTERIA TEMPORAL PROFUNDA POSTERIOR. Sube por la cara externa del

pterigoideo externo y se ramifica en la parte posterior del músculo temporal. c.

iv. ARTERIAS PTERIGOIDEAS. Irrigan a los músculos pterigoideos. TERCER GRUPO. Nacen a nivel de la tuberosidad el maxilar. i. ARTERIA BUCAL. Destinada al buccinador y las partes de la mejilla. ii. ARTERIA TEMPORAL PROFUNDA ANTERIOR. Irriga la parte anterior del músculo

temporal.

iii. ARTERIA ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR. Da ramos que se introducen en los

conductos dentarios posteriores, e irrigan el seno maxilar y las raíces molares.

iv. ARTERIA INFRAORBITARIA. Recorre el canal y el conducto infraorbitarios, emerge

por el agujero suborbitario. Irriga el párpado inferior y la mejilla. d.

2.

CUARTO GRUPO. i. ARTERIA PALATINA SUPERIOR .O PALATINA DESCENDENTE.

Desciende por el conducto palatino posterior. irriga el velo del paladar y la bóveda palatina. Uno de sus ramos se anastomosa a nivel del conducto palatino anterior con la terminación de la rama interna de la esfenopalatina. ii. ARTERIA DEL CONDUCTO PTERIGOIDEO O VIDIANA. Recorre el conducto vidiano o conducto pterigoideo irriga la bóveda de la faringe. iii. ARTERIA PTERIGOPALATINA. Irriga la mucosa de la bóveda de la faringe, es decir, la rinofaringe. RAMAS TERMINALES. Se continua con la arteria esfenopalatina, ingresa a la fosa nasal del lado correspondiente por la parte inferior del agujero esfenopalatino. Termina dividiéndose en dos ramas: 1) rama interna o nasopalatina (tabique de las fosas nasales) y 2) rama externa (pared externa). CARÓTIDA INTERNA

La arteria carótida interna es considerada como la arteria que irriga el cerebro anterior y la cavidad orbitaria. Se extiende del borde superior del cartílago tiroides a la base del cerebro, se introduce en el conducto carotideo del peñasco.[294] 294

572

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 229 – 233

Origen y Trayecto

Anatomía Humana Práctica

La carótida interna nace de la bifurcación carotídea común a la altura del borde superior del cartílago tiroides (frente a la apófisis o proceso transverso de la IV vértebra cervical). Desde su origen discurre secuencialmente por la región carotídea superior, el espacio retroestíleo, el conducto o canal carotídeo e ingresa en el cráneo, donde se localiza en el seno cavernoso. Termina ramificándose en cuatro ramas destinadas al cerebro: 1) cerebral anterior, 2) cerebral media, 3) coroidea anterior y 4) comunicante posterior.

Relaciones 1. EN EL ESPACIO RETROESTILEO. La carótida interna ingresa en éste espacio atravesando la cara profunda del músculo digástrico. a. PAREDES. Los límites del espacio retroestíleo son: i. ATRÁS. Las apófisis transversa del atlas y el axis, el recto anterior mayor o largo de la cabeza, el largo del cuello, recto anterior menor y recto lateral; y la aponeurosis prevertebral o cervical profunda o lámina prevertebral de la fascia cervical. ii. ADENTRO O MEDIAL. El ángulo posterolateral de la pared faríngea, formada por el músculo constrictor superior y prolongado hacia atrás por las láminas de sagitales de Charpy. iii. ADELANTE. De afuera hacia dentro: el vientre posterior del músculo digástrico, la apófisis estiloides o proceso estiloideo del temporal (más sus tres músculos y dos ligamentos estíleos) y el alerón lateral de la faringe. iv. AFUERA O LATERAL. La apófisis mastoides y las inserciones del músculo esternocleidomastoideo, del vientre posterior del digástrico, del trapecio y del esplenio. v. ARRIBA. La base del cráneo con el orificio o foramen del conducto carotídeo intrapetroso, el agujero rasgado posterior o foramen yugular y el foramen condíleo anterior. b. CONTENIDO. La arteria carótida se relaciona: i. POR FUERA. Con la vena yugular interna, la cual se va separando de la arteria de abajo hacia arriba. Entre ambas estructuras pasan los elementos del siguiente grupo: ii. ATRÁS. Con: 1. NERVIO VAGO (GANGLIO PLEXIFORME). Se comunica con el par XI par (anastomosis vago-accesorio). 2. NERVIO ESPINAL XI PAR CRANEAL. El ramo externo de XI par pasa lateral a la carótida interna y lateral o medial a la yugular interna. 3. GLOSOFARÍNGEO O IX PAR CRANEAL. Contornea a la arteria carótida interna en la parte superior de éste espacio. 4. GANGLIO SUPERIOR DEL SIMPÁTICO. Es posterior, prevertebral y emite ramas que forman alrededor de la arteria el plexo pericarotídeo. 5. NERVIO HIPOGLOSO O XII PAR CRANEAL. Cruza el simpático por su cara posterior. 2. EN EL CONDUCTO O CANAL CAROTÍDEO. En éste segmento la arteria discurre adherida a las paredes óseas del conducto. Se relaciona: a. ADELANTE Y LATERALMENTE. Con la trompa de Eustaquio o tuba auditiva. b. ATRÁS Y MEDIALMENTE. Con la cóclea. c. ARRIBA. Con la cara superior de la porción petrosa del hueso temporal, los nervios petrosos y la depresión del ganglio trigeminal o de Gasser. Este trayecto termina a nivel del agujero rasgado anterior o foramen lacerado anterior, el cual está cerrado por la duramadre; la arteria ingresa en el seno cavernoso a la altura del vértice de la porción petrosa del hueso temporal.

573

Omar Campohermoso Rodríguez

3. EN EL SENO CAVERNOSO. El trayecto de este seno describe la forma de una "S" itálica. La arteria se encuentra próxima a la pared interna de éste seno y se une a la pared externa por intermedio de los ligamentos carotídeos de Trolard o bridas fibrosas. Sus relaciones son: a. POR FUERA O LATERALMENTE. i. EN EL SENO VENOSO. Con el nervio motor ocular externo o abducen o VI par craneal. ii. EN LA PARED DEL SENO. Con los nervios: 1) motor ocular común u óculomotor o III par craneal, 2) patético o troclear o IV par craneal y 3) el oftálmico. b. EN SU TERMINACIÓN. Una vez que emerge del seno cavernoso, la arteria se localiza por delante y por fuera (anterolateral) de la cisterna quiasmática u optoquiasmática de los espacios subaracnoideos, frente a la cisura de Silvio o surco lateral. La arteria se localiza por fuera y detrás del nervio óptico.

Distribución La arteria carótida es considerada como una arteria de pasaje, pero emite ramas en los segmentos: 1. 2. 3.

RAMAS PETROSAS. 1) Carotidotimpánicas y 2) del conducto pterigoideo. RAMAS CAVERNOSAS. 1) Rama meníngea, 2) del seno cavernoso,3) hipofisaria inferior,

4) del ganglio trigeminal, 5) rama nervorum, 6) marginal del tectorio y 7) basal del tectorio. RAMAS INTRACRANEANAS. 1) Ramas superiores para la hipófisis y 2) la arteria oftálmica, destinado a la irrigación del órgano de la vista. ARTERIA OFTÁLMICA

La arteria oftálmica es el vaso principal de la órbita (la infraorbitaria, continuación de la maxilar, también contribuye a la irrigación de ésta región), nace de la arteria carótida interna a la altura del seno cavernoso, por dentro de la apófisis clinoides anterior; se dirige hacia delante y afuera por el conducto óptico, por debajo y fuera del nervio óptico e ingresa en la cavidad orbitaria; en esta cavidad contornea la cara externa del nervio óptico por fuera y detrás del ganglio oftálmico, luego contornea su cara superior. Termina en el ángulo interno del ojo con el nombre de arteria dorsal de la nariz o nasal dorsal (nasal externa). Tiene las siguientes ramas:[295]

Distribución 1. RAMAS COLATERALES. a. PRIMER GRUPO. Nacen de la oftálmica por debajo y por fuera del nervio óptico. i. ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA. Penetra en el nervio óptico aproximadamente a 1 cm por detrás del globo ocular (esclera) y termina ramificándose en la retina. ii. ARTERIA LAGRIMAL. Nace de la cara lateral de la oftálmica, da ramas destinadas a la glándula lagrimal y una rama temporomalar (luego de atravesar el conducto temporomalar se anastomosa con la temporal profunda anterior), termina en el párpado superior. b. SEGUNDO GRUPO. Nacen por arriba del nervio óptico. i. ARTERIA SUPRAORBITARIA. Cursa entre la bóveda orbitaria y el músculo elevador del 295

574

Nemotécnico: CeLa, SuCi MuCi, EPaSu.

Anatomía Humana Práctica

párpado superior. Emerge de la órbita por la escotadura o agujero supraorbitario, a éste nivel da una rama palpebral. Termina irrigando las partes blandas de la frente (región frontal). ii. ARTERIAS CILIARES CORTAS POSTERIORES. Son de diez a veinte, rodeando al nervio óptico, atraviesan la esclerótica y se ramifican en la porción ciliar de la coroides. iii. ARTERIAS CILIARES LARGAS. Son dos (externa e interna), atraviesan la esclerótica una por dentro y otra por fuera del nervio óptico hasta la coroides, anastomosándose a nivel del borde periférico del iris y formar así el círculo arterial mayor del iris. iv. ARTERIAS MUSCULARES. Son dos: 1. MUSCULAR SUPERIOR. Irriga los músculos elevador del párpado superior, recto superior, recto interno y oblicuo mayor o superior. 2. MUSCULAR INFERIOR. Irriga a los músculos recto inferior, recto externo y oblicuo menor. Además estas dos ramas arteriales dan origen a las arterias ciliares anteriores, que terminan formando en el círculo arterial mayor del iris. c. TERCER GRUPO. Nacen medial al nervio óptico. i. ARTERIA ETMOIDAL POSTERIOR. Generalmente nace frente al conducto etmoidal posterior, se introduce en éste y termina irrigando la duramadre que cubre la lámina cribosa o termina en la porción vecina a las fosas nasales. ii. ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR. Nace frente al conducto etmoidal anterior, se introduce en éste, continúa por el surco etmoidal y el agujero etmoidal de la lámina cribosa. Termina irrigando las fosas nasales. iii. ARTERIAS PALPEBRALES. En número de dos: superior e inferior; nacen por debajo de la polea del oblicuo mayor, cursan por el borde libre del párpado, entre el orbicular de los párpados y el tarso correspondiente. iv. ARTERIA SUPRATROCLEAR O FRONTAL INTERNA. Nace a nivel o delante de la polea del oblicuo mayor, atraviesa la escotadura frontal interna y se refleja hacia arriba para terminar irrigando la parte interna de la frente. Es considerada por algunos autores como rama terminal, junto a la arteria nasal. 2. RAMAS TERMINALES. a. ARTERIA NASAL DORSAL O DEL DORSO DE LA NARIZ. Es la rama terminal de la arteria oftálmica, cruza el borde interno de la órbita por encima del tendón directo del orbicular. Termina anastomosándose directamente con la arteria angular (continuación de la facial). Da pequeños ramitos, destinados al conducto lacrimonasal y a la nariz. VENAS La sangre de la cabeza y el cuello retornan al corazón (lat. vena = vaso sanguíneo que va al corazón) por: 1) la vena yugular interna, 2) la vena yugular externa, 3) la vena yugular anterior, 4) la vena yugular posterior, 5) la vena vertebral y 6) las venas tiroideas inferiores.[296] VENA YUGULAR INTERNA La vena yugular interna recibe la sangre venosa proveniente de la cavidad craneal, la región orbitaria, una parte de la cara y de la mayor parte de la región del cuello. En la cavidad craneal existe la afluencia de 21 senos, de los cuales cinco son impares y medios y ocho son pares y laterales. Se dividen en dos grupos: 1) posterosuperior y 2) anteroinferior.

296

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 244 - 265

575

Omar Campohermoso Rodríguez

Ramas de Origen o Senos Craneales 1. GRUPO POSTEROSUPERIOR. Los senos de éste grupo desembocan frente a la protuberancia occipital interna, en el confluente posterior o prensa de Herófilo. Son tres impares y dos pares: a. SENO LONGITUDINAL O SAGITAL SUPERIOR. i. VENAS DEL AGUJERO CIEGO Y DE LA EXTREMIDAD ANTERIOR DE LA HOZ DEL CEREBRO. ii. VENAS CEREBRALES SUPERIORES. iii. GRAN VENA ANASTOMÓTICA DE TROLARD. iv. VENA ANASTOMÓTICA DE LABBÉ. v. VENAS MENÍNGEAS MEDIAS. vi. VENAS ÓSEAS O DIPLOICAS. vii. VENA EMISARIA DEL AGUJERO PARIETAL. b. SENO RECTO. viii. VENAS CEREBRALES PROFUNDAS O VENAS DE GALENO. ix. VENA CEREBELOSA MEDIA SUPERIOR. x. SENO LONGITUDINAL O SAGITAL INFERIOR. c. SENO LONGITUDINAL O SAGITAL INFERIOR. Desemboca en el seno recto. d. SENOS MARGINAL U OCCIPITALES POSTERIORES. e. SENOS LATERALES. xi. SENOS: LONGITUDINAL SUPERIOR, RECTO Y OCCIPITALES POSTERIORES. xii. VENAS CEREBRALES POSTERIORES E INFERIORES. xiii. VENAS CEREBELOSAS POSTERIORES. xiv. SENO PETROSO SUPERIOR. xv. VENAS DEL ACUEDUCTO DEL VESTÍBULO. xvi. VENA EMISARIA MASTOIDEA. (COMUNICA EL SENO LATERAL CON EL ORIGEN DE LA YUGULAR POSTERIOR Y DE VERTEBRAL. 2. GRUPO ANTEROINFERIOR. a. SENOS CAVERNOSOS. i. RAMAS AFERENTES. 1. VENAS OFTÁLMICAS (SUPERIOR E INFERIOR). 1) Vena oftálmica superior. Se localiza

bajo la bóveda orbitaria, nace cerca de la raíz de la nariz, por la unión de las venas supraorbitaria y angular (aspecto que se debe tomar muy en cuenta, por la posibilidad de difusión de las infecciones superficiales de la cara al seno cavernoso). Esta vena acompaña a la arteria oftálmica, recibe las correspondientes tributarias, pasa por la hendidura esfenoidal u orbitaria superior y termina en el seno cavernoso. La vena central de la retina termina generalmente en el seno cavernoso o en alguna de las venas oftálmicas. 2) Vena oftálmica inferior. Nace en forma de plexo, en el suelo de la órbita. Termina directamente en el seno cavernoso, pasando por la hendidura esfenoidal u orbitaria superior; o indirectamente, uniéndose a la vena oftálmica superior.

2. VENA CENTRAL DE LA RETINA. 3. SENO ESFENOPARIETAL. 4. SENO CORONARIO. 5. SENO OCCIPITAL TRANSVERSO. ii. RAMAS EFERENTES. 1. SENO PETROSO SUPERIOR. 2. SENO PETROSO INFERIOR. 3. SENO PETROOCCIPITAL. 4. PLEXO O SENO CAROTÍDEO.

Tronco de la Yugular Interna Nace a nivel del agujero rasgado posterior o foramen yugular, es continuación del seno lateral o sigmoideo. Es satélite de las arterias carótida interna y común. Es la vena que drena la sangre venosa del cerebro. Termina uniéndose a la vena subclavia y formando el tronco venoso o vena

576

Anatomía Humana Práctica

braquiocefálica (por detrás de la articulación esternoclavicular). Presenta dos dilataciones: 1) la superior se denomina golfo o bulbo de la yugular y se localiza en la fosa yugular; y 2) la inferior se denomina seno de la yugular y se sitúa en la extremidad inferior de la vena. 1. RELACIONES. a. EN EL ESPACIO RETROESTILEO O LATEROFARINGEO. La vena

yugular se encuentra: delante de las apófisis o procesos transversos de las vértebras cervicales, detrás del tabique o septo de los músculos y ligamentos estíleos, por fuera de la faringe y por dentro del esternocleidomastoideo y el vientre posterior del digástrico. Por dentro de la yugular interna desciende el nervio glosofaríngeo y por detrás el nervio vago (ganglio inferior). El nervio espinal o accesorio cruza a la yugular de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera.

b.

EN EL TRÍGONO SUPERIOR. Entre

CAROTÍDEO

a. b. c. d. e. f.

SENO PETROSO INFERIOR. SENO PETROOCCIPITAl. SENO CAROTÍDEO. VENA CONDÍLEA ANTERIOR. VENAS FARÍNGEAS (Algunas). VENA FACIAL. Nace a nivel del surco nasogeniano por la unión de una vena frontal, de

el vientre posterior del digástrico, el músculo omohioideo y el esternocleidomastoideo, la vena forma el lado posterior del triángulo venoso de Farabeuf. La cara externa o lateral de la vena se relaciona con la rama descendente del nervio hipogloso mayor, la raíz inferior del asa cervical y los nodos linfáticos de la región. c. EN EL TRÍGONO MUSCULAR O CAROTÍDEO INFERIOR O TRÍGONO OROTRAQUEAL. En ésta región forma parte del eje vasculonervioso del cuello. Se relaciona: 1) atrás, parte anteromedial del escaleno anterior, el nervio frénico y los elementos de la porción preescalénica del hueco o trígono supraclavicular (arteria subclavia, ganglio cervicotorácico o estrellado, etc.). 2) adelante, corresponde al intersticio que separa los dos haces de inserción del esternocleidomastoideo. 2. AFLUENTES. Son:

la vena angular y de las venas de la nariz (otros autores consideran el origen a la vena angular). Descienden por debajo de los músculos cigomáticos y por fuera del buccinador (a éste nivel se adosan al conducto de Stenón o parotídeo) y alcanza el borde anterior del masetero (en éste punto se localiza por detrás de la arteria homónima). Luego de cruzar el borde anterior del masetero y el borde inferior de la mandíbula ingresa en el trígono maxilar o submandibular, por fuera de la glándula y en el espesor de la aponeurosis o fascia glandular. Termina uniéndose a la vena lingual a nivel del hueso hioides. Sus afluentes son: i. VENA SUPROTROCLEAR O FRONTAL.

577

Omar Campohermoso Rodríguez ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix.

VENAS NASALES EXTERNAS O DEL ALA DE LA NARIZ. VENA FACIAL PROFUNDA O TRONCO VENOSO ALVEOLAR. VENAS CORONARIAS LABIALES. VENAS BUCALES. VENAS MASETERINAS ANTERIORES. VENAS SUBMENTALES. VENAS SUBMANDIBULARES. VENAS PALATINAS EXTERNAS O INFERIORES. a. VENAS LINGUALES. Resulta de la reunión de tres grupos venosos: i. VENAS LINGUALES PROFUNDAS. Se anastomosan entre sí y forman un plexo

alrededor de su arteria.

ii. VENAS DORSALES. Forman por detrás de la V lingual un plexo posterior al que

llegan las venas epiglóticas y amigdalinas o tonsilares.

iii. VENAS RANINAS O COMITANS DEL NERVIO HIPOGLOSO. Se localizan a cada lado

del frenillo de la lengua, acompañan al nervio hipogloso y se encuentran separadas de la arteria homónima por el músculo hiogloso. b. VENA TIROIDEA SUPERIOR. Desde la parte superior del lóbulo o lobo tiroideo sigue en sentido inverso a la arteria homónima. Recibe afluentes laríngeos y faríngeos. TRONCO TIROLINGUOFACIAL. Formada por las venas facial, lingual y tiroidea, que forman un tronco. c. VENA FARÍNGEA. Sigue el trayecto inverso de su arteria homónima y puede terminar aisladamente en la vena yugular interna. d. VENA TIROIDEA MEDIA. Es una vena corta, transversal que sale de la parte media e inferior del lóbulo de la glándula tiroidea, pasa por delante de la carótida primitiva o común y termina en la yugular interna. 3. ANASTOMOSIS. Se anastomosa con: a. YUGULAR EXTERNA. Por: i. RAMAS QUE UNEN LAS VENAS SUPRATROCLERES O FRONTALES CON LA VENA TEMPORAL.

ii. RED QUE RELACIONA EL PLEXO ALVEOLAR Y EL PLEXO PTERIGOIDEO. iii. VENA COMUNICANTE INTRAPAROTÍDEA O VENA FACIAL POSTERIOR. iv. VENAS EMISARIAS. 1. VENA DEL AGUJERO MASTOIDEO. 2. VENA DEL AGUJERO PARIETAL. 3. VENA DEL AGUJERO DE VESALIO. 4. VENA DEL AGUJERO RASGADO ANTERIOR. 5. DEL REDONDO MAYOR Y OVAL. b. YUGULAR ANTERIOR. i. RAMOS QUE UNEN LA YUGULAR ANTERIOR CON EL FACIAL.

VENA YUGULAR EXTERNA La vena yugular externa recoge la sangre de la mayor parte de las paredes craneales, regiones profundas de la cara y de los planos superficiales de las regiones posteriores y lateral del cuello. Es una vena superficial que nace en la región parotídea y termina en la vena subclavia. 1. RAMAS DE ORIGEN. Para Gray (escuela anglosajona), nace de la unión de la vena retromandibular (formada por la unión de la vena maxilar y temporal superficial) y de la auricular posterior. Para Rouviere (escuela latina), nace de la unión de: a. VENA TEMPORAL SUPERFICIAL. Es satélite de la arteria homónima y se localiza por delante de ésta. Drena el cuero cabelludo y recibe vénulas de la oreja, los párpados y la cara. b. VENA MAXILAR Y PLEXO PTERIGOIDEO. El plexo pterigoideo es una red venosa que se encuentra por detrás de la tuberosidad de la maxila; recibe las venas temporales profundas, pterigoideas, alveolares, maseterinas y meníngeas medias. La vena maxilar drena a ésta red venosa y discurre medialmente al cuello de la mandíbula (ojal retrocondíleo de Juvara) e ingresa en la celda o logia parotídea.

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Anatomía Humana Práctica

2. TRONCO DE LA YUGULAR EXTERNA. Sale de la celda o logia parotídea por su polo inferior. Se hace superficial, cruza al músculo esternocleidomastoideo, ingresa en la fosa supraclavicular y termina en la cara superior de la vena subclavia (perfora las láminas superficial y pretraqueal de la fascia cervical). a.

RELACIONES. i. EN LA PARÓTIDA. Se localiza por fuera

(lateral) de la carótida externa y por dentro (medial) del nervio facial y sus ramas. ii. EN EL CUELLO. Cruza la cara externa o superficial del músculo esternocleidomastoideo. Se encuentra recubierta por la piel, el tejido conjuntivo y el músculo cutáneo del cuello o platisma. A nivel del tercio medio del borde posterior del esternocleidomastoideo se relaciona con las ramas del plexo nervioso cervical superficial. iii. EN SU TERMINACIÓN. La vena cruza en profundidad al omohioideo y la arteria cervical transversa o transversa del cuello, cerca al músculo escaleno anterior y al tronco primario superior del plexo braquial. 3. AFLUENTES. Recibe a:

a. VENAS AURICULARES POSTERIORES Y VENAS OCCIPITALES. b. VENAS OCCIPITALES SUPERFICIALES. c. RAMOS CERVICALES SUBCUTÁNEOS. De las que sobresale la vena cervical superficial

posterior.

d. VENA DE LA CAVIDAD TIMPÁNICA. e. VENA ESCAPULAR SUPERIOR Y LA VENA ESCAPULAR POSTERIOR. 4. ANASTOMOSIS. Con: a. VENA FACIAL. Por intermedio de la vena retromandibular o comunicante intraparotídea.

Y a través de la vena facial la yugular externa se comunica con la vena yugular interna.

b. YUGULAR ANTERIOR. c. PLEXOS RAQUÍDEOS. d. VENA CEFÁLICA.

VENA YUGULAR ANTERIOR La vena yugular anterior conduce parte de la sangre de las regiones anteriores del cuello. 1. RAMAS DE ORIGEN. Nace a nivel de la región suprahioidea. Puede originarse de una vena submental, de la vena facial o del tronco tirolinguofaringofacial. Desde este punto desciende por la cara anterior del cuello, en un desdoblamiento de la lámina superficial de la fascia cervical o aponeurosis cervical superficial, por delante de los músculos infrahioideos. Se acoda lateralmente a nivel de la horquilla esternal, perfora la lámina superficial de la fascia cervical y se introduce bajo el esternocleidomastoideo; atraviesa la lámina pretraqueal de la fascia cervical o aponeurosis cervical media y termina en la vena subclavia (muy cerca de la yugular externa). 2. RAMAS AFLUENTES. Recibe ramos procedentes de los tegumentos y músculos adyacentes, es decir, de la región supra e infrahioidea. 3. ANASTOMOSIS. Con la yugular interna y externa. Además de: a. VENAS TIROIDEAS. Venas superficiales de la glándula tiroidea. b. YUGULAR ANTERIOR DEL LADO OPUESTO. Forma el arco venoso yugular

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Omar Campohermoso Rodríguez

VENA YUGULAR POSTERIOR

La vena yugular posterior se encuentra ubicado profundamente en la nuca. Es una vena extrarraquídea. 1. ORIGEN. En el confluente occipitovertebral o plexo suboccipital (venas mastoideas, condíleas, occipitales profundas, etc.). Desciende al canal vertebral y llega a la primera costilla, se dirigen hacia delante y termina en el confluente venoso yugulosubclavio o en el tronco venoso braquiocefálico (por debajo de la vena vertebral). 2. VENAS AFLUENTES. Venas procedentes de los músculos de la nuca. 3. ANASTOMOSIS. Se anastomosa con: a. LA CIRCULACIÓN VENOSA INTRACRANEAL. b. VENAS YUGULARES INTERNA Y EXTERNA. c. LA VENA VERTEBRAL Y LOS PLEXOS INTRARRAQUÍDEOS. (a nivel del agujero de conjunción). VENA VERTEBRAL Es una vena frecuentemente única y satélite de la arteria vertebral. 1. ORIGEN. Se forma por la unión de venillas que provienen: 1) del confluente occipitovertebral, 2) de la vena condílea posterior, 3) de la emisaria mastoidea y 4) de los músculos de la nuca. La unión se produce por debajo del foramen yugular. La vena sigue un trayecto inverso a su arteria homónima. Atraviesa los agujeros o forámenes de las apófisis o procesos transversos de las vértebras cervicales. Emerge por el séptimo o sexto foramen transverso. Termina en el confluente venoso yugulosubclavio o en el tronco venoso o vena braquiocefálica. 2. VENAS AFLUENTES. Recibe a: a. VENA DE LOS PLEXOS EXTRARRAQUÍDEOS ANTERIOR Y POSTERIOR. b. RAMAS ESPINALES DE LOS PLEXOS INTRARRAQUÍDEOS. c. VENA CERVICAL ASCENDENTE. d. VENA CERVICAL PROFUNDA. 3. ANASTOMOSIS. Con: a. SENOS CRANEALES (a nivel de su origen). b. c.

VENA OCCIPITAL. VENA YUGULAR POSTERIOR.

VENAS TIROIDEAS INFERIORES Las venas tiroideas inferiores tienen su origen en diversos puntos de la porción inferior del cuerpo de la glándula tiroides. Discurren por la parte anterior de la tráquea, se anastomosan entre sí y conforman uno o dos troncos que desembocan en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. VENA DE KOCHER Está vena nace con frecuencia de las ramas de la vena facial común, desciende a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, y drena en el arco venoso yugular o en la yugular interna.[297] LINFÁTICOS El sistema linfático de la cabeza y el cuello, está representado por una red linfática y ganglios o nodos linfáticos agrupados en dos sistemas: 1) el sistema interno formado por el anillo de Waldeyer y 2) el sistema externo formado por: el circulo ganglionar pericervical, cadena yugular anterior, cadena yugular externa, grupo cervical profundo del paquete neurovascular y grupo profundo yuxtavisceral.[298] 297 Hearley JE. Anatomía Clínica. México: Ed. Interamericana; 1972. p. 10 298 Rouviere H. Anatomía Humana. OP. Cit., p. 252

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Anatomía Humana Práctica

Las amígdalas o tonsilas se localizan en la cavidad bucal y la faringe, están formados por tejidos linfáticos y se encuentran alrededor a la entrada de la orofaringe. El tejido linfático parafaríngeo se conoce como anillo de Waldeyer.

1. SISTEMA INTERNO O ANILLO DE WALDEYER. El anillo de Waldeyer está formado: por las amígdalas faríngeas de Luschka, la amígdala tubárica de Gerlach, la amígdala lingual y las amígdalas palatinas. El anillo de Waldeyer de tejido linfático drena de la siguiente manera: a. EL ÁREA AMIGDALINA LATERAL. Drena en el ganglio linfático principal de la amígdala, él cual se encuentra en el ángulo formado por la unión de las venas yugular interna y facial común. El ganglio o nodo linfático está situado justo por debajo del ángulo de la mandíbula. Hay otros ganglios linfáticos en el área suprahioidea posterior que ayudan al drenaje amigdalino lateral. b. LAS AMÍGDALAS FARÍNGEAS. Se encuentran justo inferiores al vértice de la apófisis mastoides por debajo del músculo esternocleidomastoideo. Reciben linfa directamente del tejido linfático faríngeo superior. c. LA AMÍGDALA LINGUAL. Drena directamente en la cadena cervical profunda de ganglios, en particular los que se encuentran entre en vientre posterior del músculo digástrico y el músculo omohioideo. 2. SISTEMA EXTERNO O GANGLIOS O NODOS LINFÁTICOS CERVICALES. El tejido linfoganglionar cervical está formado por una cadena superficial situada alrededor, una cadena profunda vertical de ganglios o nodos linfáticos y un grupo yuxtavisceral. a. CIRCULO GANGLIONAR PERICERVICAL SUPERFICIAL. La cadena cervical superficial está formada por los siguientes grupos: i. GRUPO OCCIPITAL. Ganglios o linfonodos occipitales superficiales, a nivel de la inserción occipital del esternocleidomastoideo. Subfaciales, ubicados por debajo del anterior grupo. Occipitales profundos, situados a nivel del músculo esplenio ii. GRUPO MASTOIDEO. Se encuentran sobre la apófisis mastoides por detrás del oído. Drenan la región temporal del cuero cabelludo, la superficie posterior del pabellón de la oreja y el conducto auditivo externo. iii. GRUPO PAROTÍDEO Y PRE-AURICULARES (AURICULARES ANTERIORES). Están situados justo adelante del trago. Los ganglios supraaponeuróticos se encuentran superficiales a la cápsula externa de la glándula parótida y los ganglios profundos a la cápsula parotídea o subaponeuroticos. Drenan la piel que cubre el pabellón de la oreja, el oído externo, oído medio y un segmento de la región temporal del cuero cabelludo. iv. GRUPO PAROTÍDEO. Están situados en el parénquima de la glándula parótida y justo externo a su cápsula profunda, donde los ganglios se encuentran entre la superficie profunda de la glándula y la pared faríngea lateral. El grupo profundo de los ganglios linfáticos parotídeos drenan la nasofaringe y la membrana mucosa que reviste la nariz. Los ganglios superficiales o intraparotideos reciben linfa de los párpados, los segmentos anterior y temporal del cuero cabelludo y el conducto auditivo externo. v. GANGLIOS LINFÁTICOS GENIANOS Y FACIALES. Se dividen en grupos superficiales y profundos. 1. GRUPO SUPERFICIAL. Conforman éste grupo: • Infraorbitarios. Los ganglios linfáticos intraorbitarios, justo inferior a la orbita. • Orales. Los ganglios linfáticos orales, se encuentran sobre el músculo buccinador, justo al lado de la comisura lateral de la boca.

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Omar Campohermoso Rodríguez

Mandibulares. Los ganglios linfáticos mandibulares, justo anterior al músculo masetero, cerca de la arteria y la vena faciales, cuando estas cruzan la mandíbula. El grupo superficial de ganglios linfáticos faciales recibe linfa de la conjuntiva, los párpados, la nariz y la superficie cutánea de la mejilla. 2. GRUPO PROFUNDO. Se encuentra cerca de los vasos maxilares internos y del músculo pterigoideo interno o medial, los ganglios drenan la fosa temporal, la fosa infratemporal, las estructuras profundas de la nariz y las pociones de la faringe. Son: • Linguales. Los ganglios linguales están localizados en el tercio posterior de la lengua, profundo al músculo geniogloso. La linfa de la lengua fluye hacia estos ganglios. • retrofarígios. Loa ganglios retrofaringeos se encuentran dorsales al segmento superior de la faringe, justo anterior al arco del atlas. Se hallan dentro de la aponeurosis bucofaríngea y drenan la cavidad nasal, la nasofaringe y la trompa timpanofaríngea de Eustaquio. • Submentonianos. Los ganglios linfáticos submentonianos se encuentran en el área submental, en el segmento medial del músculo milohioideo. Drenan la porción central del labio inferior, el segmento anterior del piso de la boca, la porción velluda anterior de la barba, los dientes incisivos inferiores a sus encías adyacentes y la punta de la lengua. Los ganglios submentonianos drenan en los submandibulares y a través de la línea media en el grupo submentoniano contralateral del ganglio. • submandibulares. Los ganglios linfáticos submandibulares están situados en el área submandibular, superficial a los músculos: hiogloso y constrictor medio de la faringe. Los ganglios se hallan profundos a la aponeurosis de revestimiento del cuello y cerca o dentro de la glándula salival submandibular. Los ganglios linfáticos submandibulares drenan el lado de la nariz, el ángulo interno del ojo, la mejilla, la comisura de la boca, todo el labio superior, la porción externa del labio inferior, la encía, las superficies laterales de la lengua y los ganglios linfáticos submentonianos. •

b. CADENA VERTICAL. i. CADENA VERTICAL SUPERFICIAL.

Conforman el grupo: 1. GANGLIOS

CERVICALES

ANTERIORES

O

CADENA

Los ganglios superficiales se encuentran cerca de la línea media del cuello, ventrales a la laringe y la traquea. Están formados por un grupo superficial y uno profundo. El superficial se encuentra a lo largo del trayecto de las venas yugulares anteriores y drena solamente la piel del cuello. El grupo profundo esta formado por ganglios linfáticos infrahioideos, los cuales se encuentran en la membrana tiroidea y drenan la mitad superior de la laringe y los ganglios linfáticos prelaríngeos. YUGULAR

2. GANGLIOS

ANTERIOR.

CERVICALES

LATERALES O CADENA YUGULAR EXTERNA.

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Se hallan en la

Anatomía Humana Práctica

superficie externa del músculo esternocleidomastoideo justo inferior a la glándula parótida y cerca de la vena yugular externa. Drenan el área de la parótida y el lóbulo de la oreja. Sus eferentes desembocan en la cadena cervical profunda. ii. CADENA VERTICAL PROFUNDA. La cadena ganglionar profunda, esta formada por varios grupos ganglionares, profundo al músculo esternocleidomastoideo y en relación con la vena yugular. Son: 1. CADENA YUGULAR INTERNA. Satélites a la vena yugular interna, se presenta en tres grupos: superior, yugulodigátrico o subdigástrico; medio yuguloomohioideo o supraomohioideo, e inferior (inconstante) en la terminación de la vena yugular interna. Drenan la linfa de la cara y la región anterior del cuello. Termina en el confluente yugulosubclavio de Pirogof. 2. CADENA DEL NERVIO ESPINAL. Los ganglios linfáticos acompañan al nervio espinal, penetra el músculo trapecio, forman el grupo ganglionar subtrapezoidal. Drena a los ganglios occipitales y mastoideos. 3. CADENA CERVICAL TRANSVERSA. Se extiende por el recorrido de la arteria cervical transversa, desde los ganglios subtrapecianos hasta el confluente venoso yugulosubclavio de Pirogof. En el lado derecho desemboca en la gran vena linfática y en el lado izquierdo en el conducto torácico. c. GRUPO CERVICAL YUXTAVISCERAL. Formado: iii. GANGLIOS O NODOS RETROFARINGEOS. Se encuentran delante del los músculos prevertebrales y el atlas. Drena los linfáticos de las fosas nasales, la trompa timpanofaríngea de Eustaquio y la rinofarínge. iv. GANGLIOS O NODOS PRELARINGEOS. Se ubican delante de la membrana cricotiroidea v. GANGLIOS O NODOS PRETRAQUEALES. Se sitúan delante de la traquea, drenan los linfáticos de la glándula tiroides. vi. GANGLIOS DE LA CADENA RECURRENCIAL. Siguen en su recorrido al nervio laríngeo inferior o recurrente. Drena los linfáticos de la laringe, la traquea, el esófago y la glándula tiroides.

Troncos Colectores Existen dos troncos colectores, derecho e izquierdo, que desembocan en el confluente yugulo subclavio de Pirogof. • •

TRONCO IZQUIERDO O CONDUCTO TORÁCICO. El más importante y de mayor calibre, drena

los linfáticos de la mitad izquierda de la cabeza y el cuello. TRONCO DERECHO O GRAN VENA LINFÁTICA. Tronco linfático corto y grueso, drena los linfáticos del lado derecho de la cabeza y el cuello.

Linfáticos Según la Escuela Americana La propuesta en 1991, por la Academia Americana de Cirugía Otorrinolaringológica de Cabeza y Cuello, esquematiza 6 grupos o niveles ganglionares para cada hemicuello, de acuerdo al territorio de drenaje. El motivo de esta propuesta fue unificar, estandariza y dar uniformidad a las diferentes intervenciones quirúrgicas que se han propuesto dirigidas a las metástasis cervicales en estadios tempranos:[299] 1. NIVEL I SUBMENTONIANOS Y SUBMANDIBULARES.    Este grupo está limitado por el cuerpo mandibular, vientre anterior del músculo digástrico contralateral y todo el músculo digástrico ipsilateral. Incluye la glándula submaxilar y los ganglios submandibulares y submentonianos. Sus áreas de drenaje son: labio, cavidad bucal y pirámide nasal. 2. NIVEL II YUGULARES SUPERIORES.  Este nivel se extiende desde el hueso hioides o de la bifurcación carótida (referencia quirúrgica) hasta la base del cráneo. El límite posterior lo constituye el borde posterior del esternocleidomastoideo. 299

American Academy of Otolaryngology and the American Society for Head and Neck Surgery, 1991

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Omar Campohermoso Rodríguez

Incluye el grupo ganglionar yugulo-digástrico y tercio superior de la yugular interna y los ganglios periespinales. 3. NIVEL III YUGULARES MEDIOS. Se extiende desde el bulbo carotídeo o el hioides hasta la unión del músculo omohioideo con la vena yugular interna o la membrana cricotiroidea y desde el borde lateral del esternocleidomastoideo hasta el borde lateral del esternohioideo. Incluye los ganglios yugulares medios localizados entre la bifurcación carótida y el músculo omohioideo, y por detrás el borde posterior del esternocleidomastoideo. Sus áreas de drenajes son la laringe, tres estratos faríngeos, tiroides y cavidad oral. 4. NIVEL IV YUGULARES INFERIORES. Se extienden desde el músculo omohioideo  hasta la clavícula y desde el borde posterior del esternocleidomastoideo hasta el borde lateral del músculo estenohioideo. Incluye el grupo ganglionar yugular inferior. Su territorio de drenaje abarca: laringe, orofaringe e hipofaringe tiroides, órganos torácicos y abdómino-pelvianos. En los niveles 2, 3 y 4 el borde anterior esta dado por el músculo esternohioideo. 5. NIVEL V TRIÁNGULO POSTERIOR. Los limites son, por detrás desde el músculo trapecio, por abajo la clavícula, y por delante el borde posterior del esternocleidomastoideo. Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares: ganglios del triángulo posterior, con los ganglios del grupo de la cervical transversa, los ganglios supraclaviculares y los ganglios espinales del triángulo posterior. Territorio de drenaje: rinofaringe y orofaringe, parótida y oído. Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares. 6. NIVEL VI COMPARTIMIENTO CENTRAL O VISCERAL. Incluye los ganglios  comprendidos en un área cuyo límite lateral  está constituido por la arteria carótida común, el superior por el hueso hioides y el inferior por el hueco supraesternal. Son los ganglios que rodean las estructuras de la línea media del cuello, desde el hioides hasta la escotadura supraesternal, y lateralmente hasta el borde la vaina carotídea. Incluye los ganglios pretraqueales y paratraqueales, precricoideos, peritiroideos, incluyendo los ubicados a lo largo del nervio recurrente. El limite lateral lo constituye la arteria carótida común, el superior el hueso hioides y el inferior el hueco supraesternal

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Anatomía Humana Práctica

28º Lección

Segunda Parte Capítulo Cuadragésimo Región Supraclavicular

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Omar Campohermoso Rodríguez Cuello. Región Supraclavicular: • • •

Músculos: Escalenos, aponeurosis cervical profunda. Vasos: Arteria y vena subclavia. Nervios: Plexo cervical, cadena simpática y nervio frénico.

Objetivos de la práctica: I • identificar y describir las estructuraras anatómicas de la región supraclavicular. • Identificar y describir las ramas colaterales y terminales de la arteria subclavia. • Identificar y describir los músculos escálenos y la aponeurosis cervical profunda. • Identificar y escribir el nervio frénico y plexo braquial. Tarea Teórica: 1. Dibujar los músculos escálenos, anterior, medio posterior e inferior o ima. 2. Dibujar el triángulo costoescalénico y su contenido. 3. Indicar y graficar la arteria subclavia y sus ramas colaterales. 4. Indicar las ramas colaterales de la arteria vertebral y mamaria interna. 5. Dibujar e indicar la red arterial peri escapular. 6. Indicar las posibles lesiones al realizar la punción de la vena subclavia y el bloqueo del plexo braquial.

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Anatomía Humana Práctica

Región Supraclavicular El triángulo posterior o trígono lateral del cuello se encuentra situado por encima de la clavícula, se denomina también supraclavicular mayor por la escuela latina, para diferenciarlo del triángulo de Sedillot o supraclavicular menor, sus límites son:[300] 1. 2. 3. 4.

ANTERIOR. Borde posterior de esternocleidomastoideo. POSTERIOR. Borde anterior del trapecio. INFERIOR O BASE. Cara superior de la clavícula. DIVISIÓN. El músculo omohioideo divide éste triángulo en dos: a. TRIÁNGULO OMOOCCIPITAL U OMOTRAPECIAL U OCCIPITAL. Limite: i. POSTERIOR. Borde anterior del

trapecio.

ii. ANTERIOR. Borde posterior del

esternocleidomastoideo.

O BASE. Borde superior del omohioideo. iv. CONTENIDO. Tejido adiposo, ganglios y nervio espinal.

iii. INFERIOR

b.

TRIÁNGULO OMOCLAVICULAR O SUPRACLAVICULAR. De la escuela

anglosajona, limites: i. ANTERIOR. Borde posterior del esternocleidomastoideo. ii. POSTERIOR. Borde inferior del omohioideo. iii. INFERIOR O BASE. Cara superior de la clavícula. iv. CONTENIDO. Vasos subclavios, plexo braquial y los músculos escalenos.

5. CONSTITUCIÓN. a. PIEL. La piel de la región es fina y móvil. b. TEJIDO SUBCUTÁNEO. i. PANÍCULO ADIPOSO. De espesor variable. ii. FASCIA SUPERFICIAL. Envaina al músculo platisma. c. FASCIA CERVICAL. i. LÁMINA SUPERFICIAL. Delgada en toda su extensión, se inserta en el borde anterior de la clavícula, se continúa: por detrás. Con el músculo trapecio, por delante, con el músculo esternocleidomastoideo. Es atravesada por la vena yugular externa por el ojal o pliegue de Dittel y los nervios supra-claviculares. ii. LÁMINA PRETRAQUEAL. Esta lámina envaina al músculo omohioideo y se inserta en el borde posterior de la clavícula, es perforada por la vena yugular externa y anterior para confluir a la vena subclavia. d. CAPA CELULOADIPOSA LINFÁTICA. La capa celuloadiposa y los linfáticos se continúan con la región esternocleidomastoidea y hacia el musculo trapecio. Esta capa contiene a la rama externa del XI par craneal, las arterias: transversa del cuello, supraescapular y dorsal de la escápula, y los nervios supraclaviculares. 300

Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica, 8º ed. Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. I, p. 734 -736

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Omar Campohermoso Rodríguez

e. PLANO MUSCULAR. Formado por los músculos escalenos y el nervio frénico, además, los músculos posteriores (elevador de la escápula y esplenio), laterales y prevertebrales. f. CONTENIDO. La región contiene: músculos, vasos subclavios y el plexo braquial.

Compartimento o Celda Suipraclavicular La celda supraclavicular tiene la forma de una pirámide triangular de base inferior y de vértice superior:[301] 1. PAREDES. Formado por tres paredes. a. EXTERNA. Piel, tejido celular subcutáneo y la hoja superficial de la aponeurosis o fascia cervical, el omohioideo y la hoja pretraqueal de la fascia cervical (segmento inferior). b. POSTERIOR. Los músculos: esplenio, elevador de la escápula y escaleno posterior. c. ANTERIOR. Formado por el músculo escaleno anterior. 2. BORDES. a. ANTERIOR. Corresponde al borde posterior del esternocleidomastoideo. b. POSTERIOR. Constituido por el borde anterior del trapecio. c. INTERNO. Comprende las apófisis transversas de las vértebras cervicales. 3. BASE. Formado por: 1) cuerpo de la clavícula, 2) borde superior del omoplato 3) una línea que une el borde posterior del esternocleidomastoideo y la apófisis transversa de la VII cervical. El piso formado por la 1º costilla. 4. VÉRTICE. Corresponde al punto de unión entre el esternocleidomastoideo, el trapecio, el elevador de la escápula y el esplenio, por dentro y la hoja superficial de la fascia cervical. por fuera. 5. CONTENIDO. Vasos subclavios, segmento inferior de la yugular interna, plexo braquial y nervio frénico. GRUPO MUSCULAR PROFUNDO LATERAL Está conformado por: 1) los músculos escalenos, 2) los intertransversos del cuello y 3) el recto lateral. MÚSCULOS ESCALENOS Los músculos escálenos (gr. skalenos = desigual, escalonado; lat. scala = escalera) son tres: 1) anterior, 2) medio y 3) posterior; se encuentran en la parte lateral y media del cuello, por dentro del cutáneo o platisma y del esternocleidomastoideo. Se extienden desde las apófisis transversas de las vértebras cervicales (excepto la del atlas), a manera de escalas, hasta las dos primeras costillas.[302]

Inserciones 1.

ESCALENO ANTERIOR. a. INSERCIONES. Se origina: 1) Por arriba, en los tubérculos anteriores de las apófisis o

b.

c. d.

procesos transversos de las vértebras cervicales III, IV, V y VI. 2) Por abajo, se inserta en el tubérculo de Lisfranc o del músculo del escaleno anterior de la primera costilla. RELACIONES. Se relaciona, por delante, con el nervio frénico, la vena subclavia y el músculo subclavio. Por dentro, con el músculo largo del cuello y recto anterior mayor de la cabeza. IRRIGACIÓN. Arteria cervical ascendente y tiroidea inferior. INERVACIÓN. Nervios cervicales (C3 – C6).

301 Ibíd. p. 738-742 302 Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. I, p. 178

588

Anatomía Humana Práctica

e.

ACCIÓN. Con la columna vertebral fija tira de la primera costilla hacia arriba; con el tórax

fijo y con la contracción unilateral inclina la porción cervical de la columna vertebral hacia su lado, y con la contracción bilateral la inclina hacia delante. 2.

ESCALENO MEDIO. a. INSERCIONES. Se origina: 1) Por arriba,

b.

c. d. e.

3.

ESCALENO POSTERIOR. a. INSERCIONES. Se origina: 1) Por arriba, en el tubérculo posterior de las apófisis o

b. c. d. e.

4.

en los tubérculos anteriores de las apófisis o procesos transversos de las seis últimas vértebras cervicales (II, III. IV. V. VI y VII). 2) Por abajo, se inserta en la cara superior de la primera costilla, por detrás de la inserción del escaleno anterior, del cual queda separado por el canal de la arteria subclavia. RELACIONES. Se relaciona, por delante, con el plexo braquial y la arteria subclavia. Con el escaleno anterior y la 1° costilla forma el triangulo costoescalenico. IRRIGACIÓN. Arterias vertebral y profunda del cuello. INNERVACIÓN. Nervios cervicales (C3 – C4). ACCIÓN. Con la columna vertebral fija levanta la primera costilla; con el tórax fijo inclina la porción cervical de la columna vertebral hacia delante.

procesos transversos de la IV, V y VI vértebras cervicales. 2) Por abajo, se inserta en el borde superior y cara externa o lateral de la segunda costilla. RELACIONES. Entre el escaleno medio y el posterior pasa el nervio de torácico de Charles Bell que inerva al serrato anterior o mayor. IRRIGACIÓN. Arterias profunda y transversa del cuello y primera intercostal. INERVACIÓN. Nervios cervicales (C3 – C4). ACCIÓN. Con la columna vertebral fija levanta la segunda costilla; con el tórax fijo, la contracción bilateral del músculo inclina la porción cervical de la columna vertebral hacia delante.

ESCALENO INFERIOR O IMO DE SIBSON. a. INSERCIONES. Se origina en el vértice de la apófisis transversa de la VII vértebra cervical.

b. c. d. e.

Tangencial a la cúpula pleural al cual se adhiere, se extiende hasta borde interno de la primera costilla donde se inserta. Posterior a la inserción del escaleno anterior. RELACIONES. Por delante con el ganglio estrellado cervicotorácico, En su trayecto se adhiere a la cúpula pleural. IRRIGACIÓN. Arteria cervical ascendente y tiroidea inferior. INNERVACIÓN. Nervios cervicales (C5 – C7) ACCIÓN. Elevador de la cúpula o domo pleural. ELEVADOR DE LA ESCAPULA O ANGULAR DEL OMOPLATO

Es un músculo aplanado y alargado. Se encuentra entre los músculos escalenos y el esplenio, corresponde a los músculos posteriores del cuello, plano profundo.

589

Omar Campohermoso Rodríguez 1.

2.

3.

INSERCIONES. Se origina: 1) por abajo, en el ángulo

superior y parte del borde interno del omóplato o escápula y en la porción supraespinosa del borde espinal del mismo. 2) Por arriba, se inserta en forma escalonada, en los tubérculos posteriores de las apófisis o procesos transversos de las cinco primeras vértebras cervicales (C1, C2, C3, C4, y C5). INERVACION. Es inervado por el nervio del elevador o dorsal de la escápula, que proviene del cuarto o quinto nervio cervical (C4–C5). ACCION. Levanta o eleva la escápula, particularmente su ángulo superior, imprimiendo con eso un movimiento rotatorio que desplaza el ángulo inferior hacia la columna vertebral; con la escápula fija inclina la porción cervical de la columna vertebral hacia tras y hacia su lado. ESPLENIO

Es un músculo alargado y ancho, corresponde a los músculos posteriores del cuello, plano profundo, aquí lo describimos porque forma parte del compartimento supraclavicular. 1. INSERCIONES. a.

ESPLENIO DEL CUELLO. Se origina, 1) por abajo, en

las apófisis espinosas de la vértebras torácicas III a la VI (Th3 aTh6). 2) por arriba, se inserta en los tubérculos posteriores de las apófisis o procesos transversos del atlas, el axis y de la III vértebra cervical. (C1-C2-C3). b. ESPLENIO DE LA CABEZA. 1) Por abajo, se origina en las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales (C3-C7), en el tercio inferior del ligamento cervical posterior y a las apófisis espinosas de las tres o cuatro primeras vértebras torácicas (Th1-Th3-4). 2) por arriba, se inserta en la mitad externa de la línea nucal superior o línea curva occipital superior y en la cara externa de la apófisis mastoides. Los bordes internos de ambos músculo y la línea nucal superior forman el triángulo de los esplenios que contiene al músculo semiespinoso. La cabeza externa o lateral o esplenio del cuello, termina en los tubérculos posteriores de las apófisis o procesos transversos del atlas, el axis y de la III vértebra cervical. 2. INERVACIÓN. Nervios: occipital mayor y cervicales (C3– C4). 3. ACCIÓN. Durante la contracción bilateral tira de la cabeza y del cuello hacia atrás, y durante la contracción unilateral, los gira hacia el lado correspondiente del músculo contraído. RECTO LATERAL DE LA CABEZA Se encuentra en la región posterior y superior del cuello, cubierto por los músculos de la nuca, representa el primer músculo intertransverso del cuello. 1. INSERCIONES. Se inserta: 1) por arriba, en la apófisis yugular del occipital. 2) Por abajo, en la apófisis o proceso transverso del atlas. 2. INERVACIÓN. Nervios cervicales (C1 – C2). 3. ACCIÓN. Inclina la cabeza a su lado; con la contracción bilateral inclina la cabeza hacia delante y fija la cabeza sobre el atlas.

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Anatomía Humana Práctica

MÚSCULOS DE LA REGIÓN ANTERIOR DEL CUELLO GRUPO MUSCULAR PROFUNDO MEDIO

A éste grupo pertenecen los músculos prevertebrales: largo del cuello, recto anterior de la cabeza y largo de la cabeza. LARGO DEL CUELLO Se localiza (en su segmento superior) por detrás del músculo largo de la cabeza o recto mayor anterior. 1.

INSERCIONES. Se extiende en toda la columna vertebral cervical y las cinco primeras

vértebras torácicas. Presenta tres porciones: PORCIÓN OBLICUA SUPEROEXTERNA. Se inserta en el tubérculo anterior del atlas (por arriba) y en los tubérculos anteriores de las apófisis o procesos transversos de la III, IV, V y VI vértebras cervicales. b. PORCIÓN OBLICUA INFEROEXTERNA. Se inserta en los cuerpos de la II y III vértebras dorsales o torácicas (por abajo) y tubérculos anteriores de la III, IV y V vértebras cervicales (por arriba). c. PORCIÓN LONGITUDINAL O MEDIAL VERTICAL. Se inserta en el cuerpo de las tres últimas vértebras cervicales y tres primeras vértebras dorsales o torácicas (por abajo) y en la cresta anterior del axis y en tubérculo anterior del atlas (por arriba). 2. INERVACIÓN. Nervios cervicales (C1 – C4). 3. ACCIÓN. Inclina la porción cervical de la columna vertebral hacia delante y lateralmente, es sinergista de los músculos escalenos a.

RECTO ANTERIOR DE LA CABEZA O RECTO ANTERIOR MENOR Se encuentra por detrás del recto anterior mayor. 1. INSERCIONES. Se inserta: Por arriba, cara inferior de la apófisis basilar. Por abajo, cara anterior de la apófisis o proceso transverso del atlas y en la cara anterior de sus masas laterales. 2. INERVACIÓN. Nervios cervicales (C1 – C2). 3. ACCIÓN. Inclina la cabeza hacia su lado; con la contracción bilateral inclina la cabeza hacia delante. LARGO DE LA CABEZA O RECTO ANTERIOR MAYOR Es un músculo largo, voluminoso y lateral. Ancho y plano por arriba y estrecho por debajo. 1. INSERCIONES. Se inserta: 1) por arriba, en la cara inferior de la apófisis basilar del occipital, por delante del recto anterior de la acbeza. También en la articulación petrooccipital y la porción petrosa del temporal, cerca del conducto carotídeo. 2) Por abajo, a través de cuatro haces tendinosos que se fijan en los tubérculos anteriores de las apófisis o procesos transversos de la III, IV, V y VI vértebras cervicales. 2. INERVACIÓN. Nervios cervicales (C1 – C2). 3. ACCIÓN. Inclina la cabeza y la porción cervical de la columna vertebral hacia delante.

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Omar Campohermoso Rodríguez

ARTERIA SUBCLAVIA

La arteria subclavia brinda irrigación al cinturón escapular o cíngulo del miembro superior, al tórax, al cuello y al encéfalo. Se denomina de ésta manera por el trayecto subclavicular y retroclavicular.[303]

Origen y Trayecto 1. A LA DERECHA. Proviene del tronco braquiocefálico, en un punto que corresponde a la articulación esternoclavicular derecha. 2. A LA IZQUIERDA. Nace de la parte posterior del cayado o arco de la aorta; por detrás y la izquierda de la carótida primitiva o común izquierda. Después de un corto trayecto intratorácico, la arteria subclavia izquierda tiene la misma disposición anatómica que la arteria subclavia derecha. Ambas discurren por la fosa o hueco supraclavicular, pasando sobre la primera costilla, entre los músculos escalenos anterior y medio. La arteria subclavia termina por debajo de la parte media de la clavícula (en el vértice de la axila). Se continúa con el nombre de arteria axilar.

Relaciones Tomando como punto de referencia a los músculos escalenos, la arteria subclavia se relaciona: 1. PORCIÓN PREESCALENICA O INTRAESCALENICA. a.

SEGMENTO INTRATORÁCICO DE LA SUBCLAVIA IZQUIERDA. La arteria se encuentra en el

mediastino posterior. Sus relaciones son: i. POR ATRÁS. La columna vertebral dorsal o torácica y el conducto torácico. ii. POR DELANTE. La arteria carótida primitiva o común izquierda. Entre ambas arterias se encuentra el nervio vago izquierdo y el tronco venoso o vena braquiocefálica izquierda. iii. POR DENTRO O MEDIALMENTE. Sigue la pared lateral del esófago y se relaciona con el ángulo traqueoesofágico izquierdo (en éste punto se encuentra el nervio laríngeo superior o recurrente y los linfonodos satélites). iv. POR FUERA O LATERALMENTE. La pleura mediastinal y el lóbulo o lobo superior del pulmón izquierdo. 2. PORCIÓN O SEGMENTO PREESCALENICO COMÚN. a.

LIMITES DE LA REGIÓN (BASE DEL CUELLO). i. ADELANTE. La cara posterior de

la articulación esternoclavicular. ii. ATRÁS. La VII vértebra cervical. iii. ABAJO. El vértice o domo pleural tapizado por la fascia endotorácica. iv. POR DENTRO O MEDIALMENTE. El eje aerodigestivo.

b.

CONTENIDO. i. ADELANTE. El confluente o ángulo venoso

de Pirogof o yugulosubclavio. Por detrás de la arteria pasan tres nervios, de adentro hacia fuera, son: 1) el vago, 2) el asa de Vieussens o de la subclavia del tronco simpático y 3) el nervio frénico. A la

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Rouviere H. Anatomía Humana., 9º ed. Barcelona: Ed. Masson S. A. 1987. t. I, p. 223 - 233

Anatomía Humana Práctica

derecha el vago se separa del nervio laríngeo inferior o recurrente (que asciende por detrás de la arteria, el asa del nervio laríngeo recurrente). El nervio frénico recibe una anastomosis simpática que pasa por debajo de la arteria. Por lo tanto se forman tres asas nerviosas en el lado derecho y dos en el lado izquierdo (falta el del nervio laríngeo recurrente). ii. ATRÁS. Porción superior del ganglio estrellado o estelar o cervicotorácico de la cadena simpática cervicodorsal. Más allá la raíz del octavo nervio cervical del plexo braquial y la arteria cervicointercostal iii. ARRIBA. La arteria da origen a sus ramas ascendentes: la vertebral y el tronco tirobicervicoescapular. iv. ABAJO. La arteria es cruzada por las asas nerviosas: 1) subclavia, 2) recurrente y 3) del frénico. 3. PORCIÓN INTERESCALENICA. Atraviesa el desfiladero de los músculos escalenos. Sus límites son: a. ABAJO. La primera costilla excavada en canal. b. ADELANTE. El tendón del músculo escaleno anterior. c. ATRÁS. El músculo escaleno medio. d. CONTENIDO. En éste desfiladero, los troncos primarios (superior, medio e inferior) del plexo braquial discurren por detrás y arriba de la arteria subclavia. La arteria escapular posterior o descendente pasa entre los troncos primarios superior y medio. Hacia delante el escaleno anterior separa a la arteria subclavia de su vena y del nervio frénico. En ocasiones, el desfiladero resulta ser muy estrecho que la arteria subclavia es comprimida por los músculos escalenos (síndrome de los escalenos). 4. PORCIÓN POSESCALENICA O EXTRAESCALENICA (SEGMENTO QUIRÚRGICO). La arteria se hace más superficial y se localiza en la fosa supraclavicular mayor o trígono omoclavicular o triángulo supraclavicular.

Distribución Las ramas de la arteria subclavia son: 1) la arteria vertebral, 2) la arteria mamaria o torácica interna, 3) el tronco cervicointercostal o costocervical, 4) el tronco tirobicervicoescapular, y (5) la arteria escapular posterior o descendente. Las ramas se agrupan en: 1) ascendentes (vertebral y tiroidea inferior), 2) descendentes (mamaria o torácica interna e intercostal superior) y 3) externas (escapular superior, escapular posterior o descendente y cervical profunda). ARTERIA VERTEBRAL

Origen y Trayecto La arteria vertebral nace de la cara superior de la subclavia: 1) a la derecha, a un cm de la bifurcación del tronco arterial braquiocefálico y 2) a la izquierda, en la prolongación de la subclavia intratorácica. Discurre secuencialmente por: los forámenes de los procesos transversos hasta el axis, el foramen o agujero transverso del atlas, atraviesa la membrana occipitoatloidea o atlantooccipital posterior, la duramadre e ingresa en los espacios subaracnoideos. En éste trayecto intradural, ingresa en el cráneo por el agujero occipital, llega a la cara anterior del bulbo y se une con su homónima del lado opuesto para formar el tronco basilar.

Relaciones 1. EN EL HUECO SUPRACLAVICULAR O FOSA SUPRACLAVICULAR MENOR. Se localiza entre el músculo escaleno anterior (por fuera) y el músculo largo del cuello (por dentro). Pasa por delante y encima del ganglio estrellado o cervicotorácico del simpático cervical. El nervio vertebral que nace del ganglio estrellado o cervicotorácico, acompaña desde éste punto

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Omar Campohermoso Rodríguez

a la arteria. Ingresa en el foramen del proceso transverso a nivel del tubérculo anterior del proceso transverso de la VI vértebra cervical. Asciende por detrás de la vena vertebral y de la arteria carótida primitiva o común. 2. EN EL FORAMEN DE LOS PROCESOS TRANSVERSOS. Pasa por delante de las diversas raíces espinales cervicales medias. Se encuentra acompañada por las venas vertebrales (por fuera) y el nervio vertebral (por dentro y atrás). 3. EN LA BASE DEL CRÁNEO. Se localiza en el fondo del triángulo de Tillaux. Los límites de éste triángulo son: 1) por abajo, el músculo oblicuo mayor o superior de la cabeza, 2) por fuera, el músculo oblicuo menor o inferior y 3) por dentro, el músculo recto posterior mayor 4. EN EL CONDUCTO OCCIPITOVERTEBRAL. La arteria vertebral pasa secuencialmente por delante del ligamento del ápice del diente (apófisis odontoides) y de las raíces espinales del nervio accesorio; por la cara lateral y luego la anterior de la médula oblonga (debajo del nervio hipogloso o XII par craneal).

Distribución La arteria vertebral principalmente irriga a la médula espinal y al rombencéfalo (bulbo, protuberancia y cerebelo). 1. RAMAS COLATERALES EN EL CUELLO. a. RAMAS ESPINALES O RADICULARES. Destinadas a la médula espinal e ingresan en él por los agujeros de conjunción. b. RAMAS MUSCULARES. Para los músculos vecinos de la región de la nuca, al nivel del atlas. 2. RAMAS COLATERALES EN LA CAVIDAD CRANEAL. a. ARTERIA MENÍNGEA POSTERIOR. Se ramifica en la fosa cerebelosa. b. ARTERIA ESPINAL POSTERIOR. Se divide en dos ramas. c. ARTERIA ESPINAL ANTERIOR. Junto a la anterior, irrigan al bulbo y a la médula cervical. d. ARTERIA CEREBELOSA INFERIOR Y POSTERIOR. Irriga al cerebelo. 3. TRONCO BASILAR. Resulta de la unión de las dos arterias vertebrales, nacen: a. RAMAS COLATERALES. i. RAMAS PROTUBERANCIALES. ii. ARTERIAS LABERÍNTICA O AUDITIVAS INTERNAS. iii. ARTERIAS CEREBELOSAS INFERIORES Y ANTERIORES. iv. ARTERIAS CEREBELOSAS SUPERIORES. b. RAMAS TERMINALES. Son: i. CEREBRALES POSTERIORES. Derecha e izquierda.

Arteria Subclavia: 1. Arteria Vertebral, 2. Tranco Tirobicerviescapular y torácica interna

594

Anatomía Humana Práctica

ARTERIA TORÁCICA INTERNA O MAMARIA INTERNA

La arteria torácica interna o mamaria interna nace de la cara inferior de la subclavia. Desciende aplicada sobre la vertiente anterior de la cúpula pleural, por detrás de la vena subclavia y de la extremidad interna de la clavícula. Penetra en el tórax por detrás del primer cartílago costal y desciende paralelamente al borde lateral del esternón (15 mm). Termina bifurcándose en la extremidad anteromedial del 6º espacio intercostal.

Relaciones 1.

INICIO. Inicialmente se localiza entre la vena subclavia (por delante) y dorso pleural (por

2.

TORÁCICA. En el tórax, se localiza por delante de la pleura, de la fascia endotorácica,

3.

detrás).

del músculo triangular del esternón o transverso del tórax; y por detrás de los cartílagos intercostales y de los músculos intercostales. SATÉLITES. Es acompañada por una o dos venas y ganglios o nodos linfáticos paraesternales de la cadena mamaria o torácica interna.

Distribución 1. RAMAS COLATERALES.

a. RAMAS POSTERIORES. Destinados para el timo, el pericardio y al diafragma (arteria

pericardiofrénica o diafragmática superior). Sigue el trayecto del nervio frénico. b. RAMAS ANTERIORES O PERFORANTES. Cinco o seis ramas que Irrigan la glándula

mamaria. c. RAMAS INTERNAS O ESTERNALES. Se ramifican en la cara posterior del esternón, irrigan

al triangular del esternón. d. RAMAS EXTERNAS O INTERCOSTALES ANTERIORES. Una para cada espacio. Se dirigen

hacia fuera y se anastomosan con la intercostal aórtica correspondiente y su ramo inferior. Irrigan la pared torácica y la glándula mamaria. 2. RAMAS TERMINALES. a.

b.

RAMA EXTERNA, MUSCULOFRÉNICA O TORACOFRÉNICA. Sigue las inserciones

anterolaterales del diafragma. Se anastomosa con la frénica inferior (rama de la arteria aorta abdominal), con las dos últimas intercostales posteriores y la rama ascendente de la circunfleja iliaca profunda, Da dos ramas intercostales anteriores para los espacios VII, VIII y IX. RAMA INTERNA, EPIGÁSTRICA SUPERIOR O ABDOMINAL. Atraviesa la hendidura de Larrey o triángulo esternocostal en el ángulo condroxifoideo, Entra en la vaina del recto del abdomen y termina anastomosándose con la epigástrica inferior (rama de la arteria ilíaca externa), TRONCO CERVICOINTERCOSTAL O COSTOCERVICAL

El tronco cervicointercostal nace de la cara posterior de la subclavia (a la altura de la mamaria o torácica interna). En su trayecto pasa por fuera del ganglio cervical inferior y a nivel del cuello de la I costilla se divide en: 1) la intercostal superior y 2) la cervical profunda). 1. INTERCOSTAL SUPERIOR. Nace de la cara posterior de la subclavia, cruza el cuello de las tres primeras costillas y la pleura, a nivel del tercer espacio intercostal emite los ramos: 1) dorsoespinal e 2) intercostal propiamente dicho. 2. CERVICAL PROFUNDA. Se dirige hacia atrás y discurre entre el cuello de la primera costilla y la apófisis o proceso transverso de la VII vértebra cervical, por encima del octavo nervio cervical. Termina irrigando al transverso espinoso y al complejo mayor.

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Omar Campohermoso Rodríguez

TRONCO TIROBICERVICOESCAPULAR

El tronco tirobicervicoescapular nace de la cara superior de la subclavia. Se dirige hacia arriba y pronto se divide en cuatro: 1. ARTERIA TIROIDEA INFERIOR. Asciende hasta la vecindad del tubérculo anterior de la apófisis o proceso transverso de la VI vértebra cervical Tubérculo de Chassaignac) y termina generalmente a un cm por debajo de éste. Discurre secuencialmente por dentro de las inserciones del escaleno anterior a. RAMAS COLATERALES. i. RAMAS MUSCULARES. Para los músculos: largo del cuello, constrictor inferior y escaleno anterior. ii. RAMAS TRAQUEALES. Ramas traqueales que anastomosan con las bronquiales. iii. RAMAS ESOFÁGICAS. Rama superior del esófago. iv. ARTERIA LARÍNGEA INFERIOR. Asciende con el nervio laríngeo inferior o recurrente sobre la cara posterior de la laringe. Rodea el borde inferior del constrictor inferior de la faringe y la mucosa laríngea y termina distribuyéndose en dicho órgano. b. RAMAS TERMINALES O GLANDULARES. La arteria tiroidea inferior se divide en la extremidad inferior del cuerpo de la glándula tiroides en: i. INFERIOR. Sigue el borde inferior de la glándula y se anastomosa con su homónima del lado opuesto. ii. POSTERIOR. Asciende sobre la cara posterior de la glándula y se anastomosa con la rama posterior de la tiroidea superior. Se introduce por debajo del constrictor inferior (área de Killiam-Jamieson) e irriga la mucosa y los músculos de la cara posterior de la laringe. iii. INTERNA O PROFUNDA. Se localiza entre la tráquea y la glándula. Se ramifica en la cara interna de la glándula. 2. ARTERIA CERVICAL ASCENDENTE. Asciende por delante del escaleno anterior y medial al nervio frénico. Se extiende hasta las vértebras cervicales: cuarta, tercera o segunda. Sus ramas son: a. RAMAS MUSCULARES. Destinado a los músculos escalenos y elevador de la escápula. b. RAMAS ESPINALES. Ingresan en el canal raquídeo por los agujeros de conjunción. 3. ARTERIA TRANSVERSA DEL CUELLO O CERVICAL TRANSVERSA. Se dirige transversalmente hacia fuera, por delante de los escalenos, por delante o detrás del omohioideo, cruza el plexo braquial y alcanza la cara profunda del músculo trapecio; en éste punto la arteria, la vena y el nervio espinal o accesorio se unen formando de ésta manera el pedículo vasculonervioso principal de éste músculo. 4. ARTERIA SUPRAESCAPULAR O ESCAPULAR SUPERIOR. Luego de su origen se dirige hacia abajo, atrás y lateralmente. Se localiza por encima de la arteria subclavia y del plexo braquial, sigue el borde inferior del músculo omohioideo (músculo satélite). A nivel del borde superior de la escápula se encuentra con el nervio supraescapular (rama del plexo braquial). El nervio atraviesa la escotadura coracoidea o incisura de la escápula, debajo del ligamento coracoideo o ligamento transverso superior de la escápula; la arteria supraescapular junto a su vena pasan por encima de este ligamento. En la fosa supraespinosa pasa por debajo del músculo supraespinoso (al cual brinda irrigación), contornea el borde lateral de la espina de la escápula (bajo el ligamento espinoglenoideo) e ingresa en la fosa infraespinosa y termina en la cara profunda del músculo infraespinoso. Así mismo irriga al omóplato o escápula y forma parte del círculo arterial periescapular. ARTERIA DORSAL DE LA ESCÁPULA O ESCAPULAR POSTERIOR La arteria dorsal de la escápula o escapular posterior nace de la cara superior de la subclavia, a nivel del desfiladero escalénico o por fuera de éste. Se dirige hacia atrás y afuera entre los

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Anatomía Humana Práctica

troncos superior y medio del plexo braquial. Discurre por la cara lateral de los escalenos medio y posterior, luego se aplica a la cara profunda del músculo elevador de la escápula o angular del omóplato; alcanza el ángulo superior o superomedial del omóplato o escápula y desciende por su borde espinal (por delante de las inserciones de los músculos romboides) hasta el ángulo inferior de la escápula. Esta arteria es parte del circulo arterial periescapualar, conjuntamente, con la supraescapular y subescapular 1. RAMAS A LOS MÚSCULOS VECINOS Y AL PLEXO BRAQUIAL. a. RAMA SUBTRAPEZOIDEA. Desciende bajo el trapecio, por dentro del nervio espinal. b. RAMAS INTERNAS. Para los músculos del dorso. c. RAMAS EXTERNAS. Para el subescapular, serrato mayor, supraespinoso e infraespinoso. VENA SUBCLAVIA La vena subclavia es continuación de la vena axilar, al unirse con la yugular interna forman el tronco venoso o vena braquiocefálica y el ángulo venoso yugulosubclavio de Pirogof del lado correspondiente. Se inicia por delante de la arteria subclavia (frente al borde inferior del músculo subclavio) y termina por detrás de la articulación esternoclavicular. 1. RELACIONES. Son: a.

POR FUERA O LATERAL DEL ESCALENO ANTERIOR. La vena se relaciona: (1) por atrás,

con la arteria subclavia, que la separa de los troncos del plexo braquial; (2) por delante, con la clavícula y el músculo subclavio. Por abajo y por dentro, la vena se encuentra aplicada sobre el primer espacio intercostal. b. POR DELANTE DEL ESCALENO ANTERIOR. La vena se encuentra aplicada sobre la primera costilla, se relaciona: (1) por atrás con la arteria subclavia por intermedio del tendón del músculo escaleno anterior y (2) por delante se encuentra cubierta por la clavícula y el músculo subclavio. c. POR DENTRO O MEDIAL DEL ESCALENO ANTERIOR. Se apoya sobre el septum cervicodorsal o torácico (domo o cúpula pleural). La arteria se encuentra por arriba y detrás de la vena. Ambos vasos se encuentran separados por las tres asas nerviosas: del frénico, asa del simpático o de Vieussens y del vago con el asa del nervio laríngeo recurrente a la derecha. 2. VENAS AFLUENTES. Son: la vena yugular externa, la vena yugular anterior y las venas intercostales superiores. En su terminación recibe: 1) a la derecha, el conducto linfático derecho o gran vena linfática y 2) a la izquierda, el conducto torácico. 3. ANASTOMOSIS. Se anastomosa con las venas: yugular anterior, yugular externa, redes venosas periescapulares, venas superficiales del cuello y de la cara y venas contralaterales. PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial, está conformado por la anastomosis de las ramas anteriores o ventrales de los cuatro últimos nervios cervicales (C5, C6, C7 y C8) y del primer nervio dorsal o torácico (T1). Su constitución es de la siguiente manera:[304] 1. PRIMER TRONCO PRIMARIO O SUPERIOR. Formado por la rama anterior del V y VI cervical (C5, C6). 2. SEGUNDO TRONCO PRIMARIO O MEDIO. Formado por la rama anterior de la VII cervical (C7 ) 3. TERCER TRONCO PRIMARIO O INFERIOR. Formado por la rama anterior del VIII cervical y I dorsal. (C8, T1). 304

Ibíd. p. 316

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Omar Campohermoso Rodríguez

Los troncos secundarios se forman de la siguiente manera: 1. TRONCO SECUNDARIO ANTEROEXTERNO O LATERAL. Formado por la unión de las ramas anterior del primer y segundo tronco primario. 2. TRONCO SECUNDARIO ANTEROINTERNO O MEDIAL. Formado por la rama anterior del tercer tronco primario 3. TRONCO SECUNDARIO POSTERIOR. Formado por las ramas posteriores de los tres troncos primarios.

Situación y Relaciones El plexo braquial, tiene el aspecto de un triángulo; correspondiendo su base a las cuatro últimas vértebras cervicales y a la primera vértebra dorsal o torácica y su vértice se encuentra en la región axilar. 1. SUPRACLAVICULAR (CUELLO). En éste punto, se encuentra primeramente entre los escalenos anterior y medio; los tres troncos superior, medio e inferior se unen por detrás del escaleno anterior y por delante de los escalenos medio y posterior. Más lejos recubre el primer espacio intercostal y la parte superior del músculo serrato anterior o mayor. Está cubierto por la aponeurosis o fascia cervical, el omohioideo, el cutáneo, el esternocleidomastoideo y la piel. La arteria subclavia pasa sobre la primera costilla, por delante de la parte inferior del plexo. 2. CLAVICULAR (VÉRTICE DE LA AXILA). A éste nivel, el plexo se encuentra separado de éste hueso por el músculo y los vasos subclavios. Está representado por los tres troncos secundarios, que están ubicados por detrás y por fuera de la arteria.

Plexo Braquial: Troncos Primarios y Secundarios

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Anatomía Humana Práctica

29º Lección

Segunda Parte Pares Craneales

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Omar Campohermoso Rodríguez Cuello. Pares craneales: •

Nervios: Pares IX, X. XI, XII, plexo cervical y cadena simpática cervical

Objetivos de la práctica: Identificar y describir el origen real y aparente de los pares craneales IX, X, XI y plexo cervical. • Identificar y describir los ramos colaterales y terminales de los pares craneales IX, X, XI, XII y plexo cervical. Tarea Teórica: •

1. Dibujar el origen real y aparente de los pares craneales IX, X, XI y XII. 2. Indicar las ramos colaterales de los pares craneales IX, X y XII 3. Dibujar el plexo cervical y sus ramas. 4. Indicar que síntomas se produce en las lesiones de los pares craneales IX, X, XI y XII.

600

Anatomía Humana Práctica

Pares Craneales Los nervios craneales son en número de doce pares, según el orden de emergencia en la superficie del encéfalo y su orden de salida de la cavidad craneal. En éste apartado describiremos los cuatro últimos pares. PAR IX – NERVIO GLOSOFARÍNGEO El nervio glosofaríngeo (gr. glóssa = lengua, phárygx = faringe) es un nervio mixto, formado por cuatro fibras: 1) fibras motoras para los músculos de la lengua y constrictores de la faringe, 2) fibras vegetativas para la secre­ción de las glándula salival, la parótida, 3) fibras sensoriales gustativas y 4) fibras sensitivas de la caja del tímpano, trompa auditiva y la mucosa faríngea.[305]

Origen Real y Aparente 1.

ORIGEN REAL. a. FIBRAS MOTORAS.

b.

c.

Se originan en el núcleo ambiguo de la médula oblonga o bulbo raquídeo. Inervan a los músculos de la faringe y parte de la lengua. FIBRAS VEGETATIVAS. Se originan del núcleo salival inferior que se encuentra a nivel del ala gris del cuarto ventrículo. Son fibras parasimpáticas que inervan a la glándula parótida. FIBRAS SENSITIVASENSORIALES. Se originan

en los receptores periféricos y convergen a dos ganglios situados en el trayecto del glosofaríngeo: 1) el ganglio nudoso o superior de Ehrenritte y 2) el ganglio inferior o petroso de Andersch, que se coloca en la fosita petrosa del borde posterior de la porción petrosa del temporal; de estos ganglios, las fibras se dirigen a los núcleos: espinal del trigémino y el tracto o haz solitario.[306] i. FIBRAS SENSITIVAS. Inervan la mucosa de la faringe, trompa auditiva, las celdas aéreas mastoideas y la caja del tímpano, estas fibras hacen estación en el ganglio superior o petroso y se dirigen al bulbo, al núcleo sensitivo espinal del trigémino. ii. FIBRAS SENSORIALES. Recogen las sensaciones gustativas del tercio posterior de la mucosa lingual, las fibras hacen estación en los ganglios inferior o nudoso y se dirigen al bulbo, al núcleo del haz solitario. 305 Snell R. Neuroanatomía Clínica. 4º ed. Buenos Aires:.Ed. Médica Panamericana; 1999, p. 540 - 451 306 Afifi A. Bergman R. Neuroanatomía Funcional. 2º ed. México: Ed. MacGraw-Hill; 2006, p. 91

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Omar Campohermoso Rodríguez 2.

Fibras sensoriales del corpúsculo y seno carotídeo, estas fibras hacen estación en ganglio nudoso y se dirigen al núcleo del haz solitario. ORIGEN APARENTE. Las fibras motoras, vegetativas y sensitivas fusionadas salen por cinco o seis filetes del surco posterolateral (retroolivar) de la médula oblonga, entre el fascículo lateral y el cuerpo restiforme, superiores al vago e inferiores al vestíbulococlear.

Trayecto Desde la médula oblonga, el glosofaríngeo se dirige hacia delante y afuera y sale del cráneo por el agujero rasgado o lacerado posterior o yugular. Se acoda entonces en ángulo recto y descien­ de describiendo una curva cóncava anterior y superior hasta la base de la lengua conjuntamente su músculo satélite el estilogloso.

Relaciones[307] 1. CAVIDAD CRANEAL. El nervio glosofaríngeo se encuentra envuelto por las meninges (piamadre), cursa entre el flóculo del cerebelo, plexo coroideo y el tubérculo occipital, y sale por el foramen lacerado o rasgado posterior o yugular. 2. FORAMEN RASGADO POSTERIOR O YUGULAR. El glosofaríngeo se encuentra en la parte anterior del foramen rasgado posterior, y lateral al seno petroso inferior; anterior a los nervios vago y accesorio-espinal, separado de ellos por un tabique fibroso y separado de la vena yugular interna por el ligamento yugular. A este nivel presenta los ganglios superior nudoso e inferior o petroso. 3. EN EL CUELLO. El nervio glosofaríngeo inicialmente se sitúa en el espacio retroestíleo, posterior a la carótida interna, luego, cruza la cara lateral de dicha arteria, dejando por detrás al vago y al espinal, del cual está separado por el seno petroso inferior y después por la vena yugular interna. Anterior a la carótida interna, el nervio, cruza la cara lateral del músculo estilofaríngeo y se aplica al constrictor superior de la faringe; permaneciendo en contacto con este músculo. 4. PARATONSILAR. Llega a la base de la lengua siguiendo pri­mero el borde posterior, después la cara profunda del músculo estilogloso (músculo satélite), se aplica a la pared faríngea y cruza la parte interna de la amígdala y la arteria palatina ascendente. Se introduce entre el constrictor superior y medio, para luego continuar debajo de la mucosa de la lengua, en donde termina.

Distribución 1.

RAMOS COLATERALES. a. RAMO COMUNICANTE CON EL FACIAL O ASA DE HALLER. Ramo probablemente sensitivo

se anastomosa con el nervio facial. b.

NERVIO TIMPÁNICO DE JACOBSON. Contiene fibras sensitivas y vegetativas, nace de

la cara lateral del ganglio inferior o petroso, se dirige hacia la caja del tímpano por el conducto timpánico de Jacobson que se encuentra en el borde de la fosa yugular y del conducto carotídeo. Cursa por el surco labrado en el promontorio. Se divide: i. DOS RAMOS POSTERIORES. Sensitivos, para la muco­sa que rodea las fositas de la ventana redonda o coclear, la ventana oval o vestibular y la cara interna del tímpano. ii. DOS RAMOS ANTERIO­RES. 1. TUBÁRICO (SENSITIVO). Terminan en la mucosa de la trompa auditiva de Eustaquio, 2. CAROTICOTIMPÁNICO (SIMPÁTICO). Proveniente del plexo simpático pericarotideo. 307

602

Rouviere H. Anatomía Humana.11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A; 2005. t. I, p. 305-308

Anatomía Humana Práctica

iii. DOS RAMOS SUPERIORES. Vegetativos parasimpáticos. Los nervios petrosos

atraviesan la pared superior de la cavidad timpánica. 1. NERVIO PETROSO PROFUNDO MAYOR. El nervio petroso profundo mayor se une al petroso superficial mayor del facial para formar el nervio vidiano o del conducto pterigoideo, que termina en el ganglio pterigopalatino o esfenopalatino de Meckel. 2. PETROSO PROFUNDO MENOR. El nervio petroso profundo menor se anastomosa con el petroso superficial menor, atraviesa el orificio rasgado anterior o el innominado del Arnold y termina en el ganglio ótico de Arnold, a través del nervio auriculotemporal e inervan la parótida. c. RAMOS DEL SENO CAROTÍDEO O NERVIO DE HERING. Ramos sensoriales, generalmente son dos, descienden sobre la carótida interna y formar, junto con el simpático y el vago, el plexo carotídeo común, inerva el seno y el glomus carotídeo que son quimiorreceptores y barorreceptores que regulan los niveles de CO2 en la sangre y la presión arterial respectivamente. La fibras aferentes llegan al núcleo solitario. d. RAMOS FARÍNGEOS. Ramos motores y sensitivos, en número de dos a tres, se dirigen a la pared lateral de la faringe con los ramos faríngeos del vago y del simpático for­man el plexo faríngeo de Haller. De éste plexos nacen ramos para los músculos constrictores y palatofaríngeo, la mucosa y los vasos de la faringe. e. NERVIO DEL ESTILOFARÍNGEO. El nervio motor del estilofaríngeo se desprende del glosofaríngeo cerca del borde posterior de dicho músculo, al cual penetra por su cara lateral. f. NERVIO DEL ESTILOHIOIDEO. Ramas para el estilohioideo y el vientre posterior del digástrico g. NERVIO DEL ESTILOGLOSO. Este ramo motor nace inferior al precedente e inerva el músculo estilogloso. h. RAMOS TONSILARES. Los ramos tonsilares sensitivos y motores, nacen de glosofaríngeo al nivel de la tonsila o amígdala y forman el plexo ton­silar. Que inervan la tonsila o amígdala palatina, los pilares anterior y posterior y sus músculos, palatoglo­ so y palatofaríngeo (y amigdalogloso). 2. RAMOS TERMINALES. Inervan la base de la lengua: la mucosa, las papilas circunvaladas o caliciformes y el surco terminal, estos ramos son sensoriales y recogen las sensaciones gustativas de la base de la lengua y de las papilas circunvaladas.

Anastomosis Se anastomosan con los ramos comunicantes que unen el vago y el simpáti­co en la pared lateral de la faringe y alrededor de las carótidas. Con el facial a través del ramo comunicante o asa de Haller. Además, con el ganglio cervical superior de simpático.

Anatomía Funcional del Nervio Glosofaríngeo El nervio glosofaríngeo es un nervio motor, vegetativo, sensitivo y sensorial. El ramo motor inerva los músculos de la faringe y parte de la lengua. Su ramo sensitivo inerva: la mucosa faríngea, la caja del tímpano, de la trompa de Eustaquio o auditiva y la tonsila. Su ramo vegetativo inerva: la glándula parótida para la secreción de saliva. Y su nervio gustativo, percibe los sa­bores dulce y amargo, es en particular nervio gustativo de los adultos. Participa en el origen de los reflejos de deglución y nauseosos junto con el vago. El nervio glosofaríngeo es un quimiobaroregulador. En efecto, regula la presión arterial, y los niveles de anhídrido carbónico (CO2) cuyas variaciones son percibidas en el seno y glomus carotídeo y las vías aferentes se dirigen al núcleo solitario y comisural.

603

Omar Campohermoso Rodríguez Lesión del Nervio

Las lesiones unilaterales del nervio glosofaríngeo se manifiesta por los signos siguientes: •

• • • • •

Pérdida del reflejo nauseoso homolateral. El reflejo se produce por estimulación de la pared posterior de la faringe, el área amigdalina o la base de la lengua. En condiciones normales, la retracción de la lengua se acompaña de elevación y constricción de la musculatura faríngea. Pérdida del reflejo carotídeo homolateral. Pérdida del gusto en el tercio posterior homolateral de la lengua. Pérdida de la sensibilidad dolorosa en el tercio posterior de la lengua y la caja del tímpano y su trompa. Desviación de la úvula al lado sano. Neuralgia del glosofaríngeo. Se caracteriza por dolor paroxístico intenso en la garganta, la parte posterior de la lengua y el oído interno. PAR X – NERVIO VAGO

El nervio vago o neumogástrico (lat. vagus = errante) es un nervio mixto, contiene: 1) fibras motoras para el músculo cricotiroideo, 2) fibras vegetativas para tracto digestivo, 3) fibras sensoriales gustativas y receptoras,4) fibras sensitivas la mucosa faríngea. Por su gran recorrido, desde el tronco encefálico hasta el colon transverso, se le denomina como nervio errante.[308]

Origen Real y Aparente 1. ORIGEN REAL.[309] a.

b.

c.

d.

FIBRAS MOTORAS. Las fibras motoras del vago proceden del núcleo ambiguo (núcleo

ventral del vago) situado inferiormente al núcleo de origen de las fibras motoras del glosofaríngeo. Inervan al músculo cricotiroideo, al elevador de velo del paladar y la úvula. FIBRAS VEGETATIVAS. Las fibras vegetativas, visceromotoras, tienen su origen en el núcleo dorsal del vago de Muller o cardio-neumo-gastroentérico, que se encuentra a nivel del ala gris o trígono del nervio vago, del piso del cuarto ventrículo o fosa romboidal. FIBRAS SENSITIVAS. Las fibras sensitivas provenientes de los receptores periféricos situados en el oído externo y membrana timpánica, confluye al ganglio superior o yugular. Este ganglio está situado en el trayecto del vago, está a la altura del agujero yugular. De este ganglio, las fibras se dirigen al bulbo, al núcleo espinal del trigémino. FIBRAS SENSORIALES Y SENSITIVAS VISCERALES. i. GUSTATIVAS. Las fibras sensoriales recogen las sensaciones gustativas de la

región posterior al surco terminal de la lengua, y se dirigen al ganglio inferior o plexiforme. El ganglio está situado en el trayecto del vago, inferior a la base del cráneo, es el más voluminoso y fusiforme y mide de 1 a 2 cm. de longitud. De este ganglio, fibras se dirigen al o núcleo del tracto o haz solitario. ii. VISCEROSENSITIVAS. Las fibras vis­cerosensitivas provenientes de la mucosa faringe y laringe, tracto respiratorio, cardiaco, digestivo y renoureteral, hacen estación en el ganglio inferior o plexiforme y terminan en un núcleo víscerosensitivo contiguo a la parte medial del núcleo del tracto o haz solitario. 2. ORIGEN APARENTE. El vago, constituido por fibras motoras, vegetativas, sensitivas y sensoriales, emerge me­diante seis a ocho filetes radiculares principales del surco posterolateral de la médula oblonga, caudal al glosofaríngeo y craneal a la raíz bulbar del accesorio. 308 Snell. Richard S. Neuroanatomía Clínica. Op. Cit., p. 452 – 453. 309 Afifi A. Bergman R. Neuroanatomía Funcional. Op. Cit., p. 89-90

604

Trayecto

Anatomía Humana Práctica

Los haces radiculares se unen en un cordón nervioso que se di­rige hacia delante, al foramen rasgado o lacerado posterior o yugular y sale de la cavidad craneal. El vago desciende enseguida casi verticalmente, atraviesa el cuello, tórax y penetra en el ab­domen, donde termina.

Relaciones[310] 1. CAVIDAD CRANEAL. En la cavidad craneal, el nervio vago está envuelto por las meninges (aracnoides). Pasa entre el tubérculo occipital y el flóculo del cerebelo, a continuación cruza al glosofaríngeo y se introdu­ce en el foramen rasgado posterior o yugular. 2. FORAMEN RASGADO POSTERIOR. En el foramen rasgado posterior o yugular, el vago es anterior al XI par y ambos nervios están separados del bulbo superior de la vena yugular interna por un tabique osteofibroso (ligamento yugular). El vago también está separado del glosofaríngeo por otro tabique fibroso y el seno petroso inferior. 3. BASE DEL CRÁNEO. De la base del cráneo al cuello, el vago cursa el espacio laterofaríngeo (maxilofaríngeo) o retroestíleo, posterior a la carótida interna y a la yugular interna, en el ángulo diedro o canal formado por ambos vasos. tiene relaciones intimas con el glosofaríngeo, el accesorio, el hipogloso y el tronco simpático. 4. CUELLO. En el cuello, el vago continúa su trayecto posterior a los grandes vasos. El nervio y los vasos están contenidos en la vai­na o conducto carotídea del cuello. 5. TÓRAX. En el tórax, las relaciones del vago son diferentes a la derecha y a la izquierda. a. A LA DERECHA. El nervio vago atraviesa la cara lateral de la arteria carótida común, pasa entre la arteria subclavia y el ángulo venoso yugulosubclavio de Pirogoff, Cursa enseguida la cara lateral del tronco braquiocefálico, sigue a lo largo de la cara derecha de la tráquea, desciende medialmente al arco de la vena ácigos y después, sigue, posterior al bronquio derecho. Se disgrega y da los ramos comunicantes que contribuyen a formar el plexo pulmonar. Luego descienden por el lado derecho y por la cara posterior del esófago, estos ramos comunicantes forman un plexo esofágico de mallas muy alargadas. b. A LA IZQUIERDA. El vago desciende por la cara lateral del la carótida común izquierda, alejado de la arteria subclavia, hasta el arco de la aorta, y después cruza sobre la cara anterolateral de la porción horizontal del cayado de la aorta, en un trayecto oblicuo inferior y posterior llega al pedículo pulmonar. El vago desciende luego posterior al bronquio izquierdo y anterior a la aorta torácica, a cierta distancia del pulmón y del esófago. Similar al vago derecho, el vago izquierdo se disocia detrás del pedículo y forma un plexo pulmonar. Por debajo, el nervio discurre primero sobre el lado izquierdo 310

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 309-313

605

Omar Campohermoso Rodríguez

y después cruza la cara anterior del esó­fago, donde forma un plexo esofágico similar al del vago derecho. Los dos vagos se reconstituyen normalmente en un solo tronco cuando atraviesan el diafragma, pasando por el hiato eso­fágico.

6. CAVIDAD ABDOMINAL. a. A LA IZQUIERDA. El vago está aplicado sobre la cara anterior del esófago, da ramos terminales hepáticos, el nervio de Latarjet y los ramos gástricos. b. A LA DERECHA. El vago desciende posterior al esófago y cubre con sus ramos la cara dorsal del estómago. Se considera como el ramo terminal de este nervio, pasa posterior a la bolsa omental y va al ganglio celíaco derecho, donde forma en el lado derecho la asa memorable de Wrisberg y en lado izquierdo el asa de Laignel-Lavastine.

Distribución 1. RAMOS CERVICALES. Son: a. RAMO MENÍNGEO. Este ramo es sensitivo, se desprende del ganglio superior en el agujero yugular, regresa al cráneo y se distribuye en la duramadre próxima al agujero yugular. b. RAMO AURICULAR. O nervio de Arnold, comunicante de la fosa yugular. Ramo sensitivo, nace del ganglio superior, cruza la cara lateral de la fosa yugular y penetra por el conductillo mastoideo que lo conduce al conducto facial, donde se une con el fa­cial. Inerva la porción ósea del conducto auditivo externo y la membrana timpánica c. RAMOS FARÍNGEOS. Ramos sensitivos y motores, de uno a tres, se des­prenden a nivel del ganglio plexiforme y terminan en la pared lateral de la faringe, pasando por delante de la carótida común. Contribuyen a formar el plexo faríngeo de Haller. El vago participa en la inervación del músculo constrictor inferior y de la mucosa faríngea, inerva también los músculos del velo del paladar (elevador del velo, palatogloso, palatofaríngeo y ácigos de la úvula, a través del nervio palatino menor), ex­cepto el músculo tensor del velo del paladar o periestafilino externo, inervado por el nervio mandibular del trigémino. d. NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR. Nace de la extremidad inferior del ganglio inferior y se dirige hacia abajo, medial y anterior a la carótida interna, y llega a la pared faríngea. Cruza la cara medial de la carótida externa pa­sando por debajo de la arteria lingual. Cerca del asta mayor del hueso hioides, el nervio se divide en dos ramos termi­nales, uno interno y otro externo. i. RAMO INTERNO. Sensitivo, pasa inferior al asta mayor del hueso hioides y discurre sobre la mem­brana tirohioidea, primero posterior al músculo tirohioideo y después entre dicho mús­culo y la membrana. Perfora la membrana tirohioidea juntamente con la arteria laríngea superior. En la mucosa se divide en: 1) ramos anteriores para la mucosa de la epiglotis y de la porción vecina de la base de la lengua; 2) ramos medios para la mucosa de la porción supraglótica de la laringe, y 3) ramos posteriores para la mucosa faríngea que cubre la cara posterior de la laringe, se anastomosa con el ramo posterior del nervio laríngeo recurrente (asa de Galeno). ii. RAMO EXTERNO. Motor y sensitivo, llamado también nervio laríngeo externo, des­ ciende a lo largo la inserción anterior del constrictor inferior de la faringe, inerva el cuerpo tiroides y el músculo cricotiroideo, perfora enseguida la membrana cricotiroidea y se agota en la mucosa del ventrículo laríngeo y de la porción infraglótica de la laringe. e. RAMOS CAROTÍDEOS. Estos ramos sensoriales, nacen a nivel del ganglio plexiforme o del nervio laríngeo superior y se dirigen al corpúsculo o glomus (quimiorreceptor) y seno carotídeo (barorreptor), uniéndose a los ramos carotídeos del glosofaríngeo. f. RAMOS CARDIACOS CERVICALES SUPERIORES. Ramos parasimpáticos, en número de dos. Nacen del vago cervical a dife­rentes niveles, descienden lateral y anterior a la carótida común, siguen descendiendo por el tronco braquiocefálico para terminar en el plexo cardíaco.

606

Anatomía Humana Práctica

2. RAMOS TORÁCICOS. Ramos motores, parasimpáticos y viscerosensitivos. Son: a. NERVIO LARÍNGEO INFERIOR O RECURRENTE. Sensitivo y motor. i. LARÍNGEO INFERIOR DERECHO. Se desprende del vago por delante de la arteria subclavia. Rodea la arteria pasando por debajo y después posterior a ella, y llega por un trayecto oblicuo hasta el surco que forman a la derecha la tráquea y el esófago para ascender por este canal hasta la laringe. ii. LARÍNGEO INFERIOR IZQUIERDO. Se desprende del vagó izquierdo a la altura de la cara inferior del arco de la aorta. Forma el asa que rodea por su concavidad superior la porción horizontal del arco de la aorta. El nervio se relaciona a este nivel con el llamado nódulo linfático del ligamento arterioso (del asa del recurrente) (nódulos linfáticos del tórax). El laríngeo inferior izquierdo se dirige hacia la laringe, aplicado sobre la cara anterior esófago y a la izquierda de la tráquea. En su trayecto ascendente, los nervios laríngeos inferiores o recurrentes están contenidos en la lámina pretraqueal y se relacionan con los nódulos linfáticos pretraqueales. En la extremidad inferior del lóbulo de la glándula tiroides, los dos nervios laríngeos inferiores adquieren relaciones muy variables con la arteria tiroidea inferior. Al llegar a la extremidad superior de la tráquea, se introducen profundos al constrictor inferior de la faringe y penetran bajo la mucosa que reviste los procesos piriformes. Terminan dando ramos motores destinados a todos los músculos de la laringe, excepto el cricotiroideo. Y un ramo sensitivo anastomótico para formar el asa de Galeno. Se debe hacer notar que las fibras motoras de este nervio provienen de la ramo interno del XI par o accesorio. En su trayecto, cada nervio laríngeo recurrente suministra ramos co­laterales que son: 1) ramos cardíacos medios que nacen del asa del laríngeo recurrente y termi­nan en el plexo cardiaco. En su segmento ascendente suministra ramos: 2) traqueales, 3) ramos esofágicos y 4) ramos faríngeos para el constrictor de la faringe. b. RAMOS CARDIACOS TORÁCICOS. Estos filetes nerviosos parasimpáticos, se desprenden del vago por debajo del origen del laríngeo inferior y se distribuyen en el plexo cardíaco. c. RAMOS PULMONARES. Estos ramos parasimpáticos nacen del vago cuando pasan por detrás de los bronquios (o de los cardiacos torácicos), se ramifican en la tráquea y al pedículo pulmonar, se co­munican entre sí y penetran en los pulmones con los bronquios y los grandes vasos del pedícu­lo. Así forman el plexo pulmonar. d. RAMOS BRONQUIALES. El vago por detrás de los bronquios emite numerosos ramos parasimpáticos que se co­munican entre sí y con los del lado opuesto. Con los ramos procedentes del plexo cardíaco y también con los ramitos que se desprenden de los cinco primeros ganglios torácicos del tronco simpático. Del plexo pulmonar salen los filetes traqueales, esofágicos, pericárdicos y los ra­mos nerviosos destinados a los pulmones. e. RAMOS ESOFÁGICOS. Nacen en la parte superior del tronco de los vagos y en la parte in­ferior del plexo esofágico (parasimpático) que inervan al órgano. 3. RAMOS ABDOMINALES. a. VAGO DERECHO. Emite al principio cuatro o cinco ramos gástricos (parasimpáticos), que se ramifican en la cara posterior del estómago. Emite enseguida un ramo que termina en la extremidad medial del ganglio celiaco derecho y forma, con este ganglio y con el esplácnico mayor derecho, el asa nerviosa memorable de Wrisberg. Se desprende también un pequeño filete nervioso que termina en la extremidad interna del ganglio celiaco izquierdo formando el asa memorable de Laignel-Lavas­tine. Se anastomosa con el plexo mesentérico superior y finalmente ter­mina en el plexo aortorenal. b. VAGO IZQUIERDO. Se divide en cinco o seis ramos (parasimpáticos), recibe algunos filetes nerviosos co­municantes del plexo gástrico y se distribuye en la cara anterior del estómago. El vago izquierdo emite a la altura del cardias, 3 o 4 ramos gastrohepáticos (nervio de la curvatura menor de Latarjet), que inervan la pared anterior y posterior del estómago, los ramos hepáticos se introduciéndose en la parte superior del omento menor y termina en el plexo nervioso hepático, en la extremidad izquierda del porta hepático.

607

Omar Campohermoso Rodríguez Anastomosis

El vago se comunica: 1) con el vago homologo, 2) con el ramo interno del accesorio, 3) con el glosofaríngeo, mediante el plexo faríngeo y el plexo carotídeo; 4) con el tronco simpático, mediante ramos que van del ganglio in­ferior, al ganglio cervical superior, y también mediante los plexos: faríngeo, carotídeo, pulmonar, cardíaco y celiaco; por último, con el facial mediante el ramo auricular. Forma el plexo celiaco que inervan, a través de sus vasos arteriales, el hígado, el bazo y parte del duodeno, El ganglio mesentérico que inerva el intestino delgado y mitad derecha del intestino grueso. Y el plexo aortorenal que inerva al riñón y el uréter.

Territorio Funcional del Nervio Vago El vago (errante) tiene un amplio territorio de inervación a través de sus fibras motoras, vegetativas, sensitivas y sensoriales. El ramo motor inerva al músculo cricotiroideo y con el glosofaríngeo a través del plexo faríngeo los músculos de la faringe y del velo del paladar. Con el accesorio inerva el resto de los músculos de la laringe. El ramo sensitivo conduce la sensibilidad de la piel de la región retroauricular, de la oreja, de una porción del conducto auditivo externo, la membrana timpánica y de la mucosa faríngea. Conduce la sensibilidad propioceptiva de las mucosas laringofaringes y de la la­ringe Recibe a través de las fibras sensoriales, las impresiones gustativas percibidas en la base de la lengua, por detrás del surco terminal y de la epiglotis (nervio gustativo de los “picanteros”). Inerva el seno y el glomus carotídeo con el glosofaríngeo son barorreceptor y quimiorreceptor, contribuye en la regulación de la presión arterial y del anhídrido carbónico arterial. Similar importancia tiene el nervio de Cyon que inerva el seno y cuerpo aórtico.[311] Tiene la función en la protección de las vías aéreas superiores en el curso de la segunda fase de la deglución. El vago desempeña la función esencial en la fonación. El vago es un nervio visceral. Sus fibras visceromotoras (parasimpático) inerva la musculatura lisa de los bronquios, los pulmones, del esófago y de la ma­yor parte del intestino. Interviene en la secreción bronquial, gástrica y biliar y en la respiración, y produce bradicardia. El vago es un nervio visceral. Su territorio viscerosensitivo, se extiende a las vísceras torácicas y abdominales. Conduce la sensibilidad interoceptiva del pulmón y de las vísceras digestivas, del intestino delgado, del intestino grueso lado derecho y de las vías urinarias altas. Es también el nervio del corazón y de los grandes vasos.

Lesión del Nervio Las lesiones del vago se manifiestan: • •

• • 311

608

Las lesiones bilaterales del nervio vago son mortales porque ocasional parálisis laríngea completa y asfixia. Las lesiones unilaterales del vago causan parálisis homolateral del paladar blando (hemiestafiloplejía), la faringe y la laringe. Esto se manifiesta por ronquera de la voz, disfagia y disnea. La sección del vago izquierdo inhibe la secreción gástrica. El estimulo vagal de ambos vagos (estrangulación) produce paro cardiaco.

Velayos JL. Díaz H. Anatomía de la Cabeza. 3º ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2005. P. 1265

Anatomía Humana Práctica

PAR XI – NERVIO ESPINAL-ACCESORIO

El nervio espinal y accesorio (de Willis) son dos nervios exclusivamente motores. Presenta dos ramos (son dos nervios unidos casualmente) y, por lo tanto, de doble origen: 1) Espinal o externo, de los segmentos superiores de la médula espinal, inerva al esternocleido­mastoideo y trapecio; y 2) Bulbar o accesorio, del núcleo ambiguo de la médula oblonga, inerva los músculos de la laringe, excepto el cricotiroideo.[312]-[313]

Origen Real y Aparente[314] 1. ORIGEN REAL. El nervio XI par tiene dos raíces, una espinal o medular y otra bulbar o craneal. a. RAÍZ ESPINAL. Esta situado en la parte anterolateral del asta anterior. Lámina IX de Rexed de los cinco segmentos superiores la médula espinal cervical (C1-C5). b. RAÍZ BULBAR. Nace del núcleo motor ambiguo, de su segmento inferior. 2. ORIGEN APARENTE. a. RAÍZ ESPINAL. Está formada por numerosos filetes que salen del cordón lateral de la médula, entre las dos raíces espinales, por detrás del ligamento dentado. desde la cuarta o quinta cervical hasta la médula oblonga. b. RAÍZ BULBAR. Comprende de 4 a 5 filetes radicu­lares que salen del surco posterolateral de la médula oblonga, inferior a las raíces del vago.

Trayecto La raíz espinal asciende por el conducto vertebral, entre las raíces anterior y posterior de los pares raquídeos cervicales. Penetra en el cráneo por el agu­jero magno y se une a la raíz bulbar, cerca del agujero rasgado posterior. El accesorio y espinal se dirigen al agujero yugular o foramen rasgado posterior y se divide a la salida de éste en sus dos ramos terminales.

Relaciones[315] 1. CONDUCTO VERTEBRAL. La raíz espinal es posterior al ligamento dentado y an­terior a las raíces posteriores sensitivas de la médula. Asciende entre las dos raíces de la medula espinal 2. AGUJERO MAGNO. Cruza el borde superior del ligamento dentado y después cursa por la cara posterior de la arteria vertebral. A este nivel, las dos raíces espinal y accesorio están en relación con el origen de la arteria cerebelosa posteroinferior. 3. CAVIDAD CRANEAL. El espinal y accesorio se unen y discurre por debajo del vago, adquiere las mismas relaciones que éste con la pared craneal, el cerebelo y las meninges. 4. AGUJERO RASGADO O YUGULAR. El accesorio está en el mismo espacio que el vago y posterior a él, presenta las mismas relaciones que este nervio. 312 313 314 315

Wilson-Pauwes L. Akesson L. Pares Craneales. 2º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 206. p.204 Hause EL Pansky B. Neuroanatomía. Buenos Aires: Ed. López Libreros Editores; 1962. p. 281-282 Snell. Richard S. Neuroanatomí Clinica. Op. Cit., p. 454 – 455. Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 302.

609

Omar Campohermoso Rodríguez Distribución

A la salida del agujero yugular, el nervio se divide en dos ramos: 1. RAMO INTERNO O MEDIAL O ACCESORIO. Se une al vago a la altura de la extremidad superior del ganglio inferior o plexiforme del vago, representa la raíz bulbar del XI par y contribuye a la inervación principalmente de los músculos de la laringe: cricoaritenoideos, tiroaritenoideos y ariarirtenoideos; accesoriamente a los músculos del velo del paladar: elevador del velo y de la úvula y de la faringe. Llega a la laringe por la vía del nervio laríngio inferior o recurrente. 2. RAMO EXTERNO O LATERAL O ESPINAL. Representa la raíz espinal del XI par e inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio. Se dirige oblicuamente e inferior y posterior. Cruza la vena yugular interna, luego los músculos estilohioideo y digástrico, aborda la cara profunda del esternocleidomastoideo 4 cm por debajo de la apófisis mastoides. El nervio atraviesa de superior a inferior y de anterior a posterior el triangulo posterior del cuello, a lo largo del cual se halla en parte cu­bierto por los nódulos linfáticos que le acompañan. Finalmente el nervio penetra el trapecio, 2 o 3 cm superior a la clavícula, y desciende aplicado a la cara profunda de este músculo, con la rama subtrapezoidea de la arteria dorsal de la escápula, hasta cerca de su extremidad inferior, terminando en el trapecio.

Anastomosis El nervio XI par, se comunica con su ramo bulbar o accesorio con el vago para inervar los músculos de la laringe. El ramo espinal recibe ramos de la primera asa cervical los mismos que son sensitivos.

Anatomía Funcional del Nervio Accesorio-Espinal El nervio espinal conduce la sensibilidad propioceptiva y dolorosa (tortícolis), de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, hacia el asa cervical del plexo cervical y la médula; desempeña por lo tanto un papel importante en el tono de los músculos del cuello. El ramo accesorio del vago controla la glotis y, por lo tanto, la respiración y la fonación.

Lesión del Nervio Las manifestaciones de lesiones unilaterales del nervio espinal incluyen los siguientes signos: • • •

Rotación hacia abajo y afuera de la escápala ipsolateral a la lesión. Hundimiento moderado del hombro ipsolateral. Debilidad al girar la cabeza hacia el lado opuesto a la lesión

Las lesiones del ramo accesorio son: • •

La lesión unilateral produce parálisis de la cuerda vocal homolateral y voz ronca o disfonía. La lesión bilateral produce parálisis total de la laringe y se manifiesta por afonía, disnea y es incompatible con la vida. PAR XII – NERVIO HIPOGLOSO

El nervio hipogloso (gr. hipo = debajo, glóssa = lengua, debajo de la lengua) es un nervio exclusivamente motor, inerva los músculos de la lengua.

610

Origen Real y Aparente[316]

Anatomía Humana Práctica

1. ORIGEN REAL. Las fibras del hipogloso se origina del núcleo motor de la médula oblonga que se encuentra a nivel del ala blanca interna del cuarto ventrículo o trígono del nervio hipogloso y al lado lateral del conducto central. Presenta dos núcleos, uno principal y otro accesorio (núcleo de Duval). 2. ORIGEN APARENTE. Los filetes radiculares del hipogloso son de diez a doce y salen de la mé­dula oblonga por él surco anterolateral o preolivar

Trayecto Todos estos filetes convergen hacia el conducto condíleo anterior del hipogloso. Fuera del cráneo, el nervio hipogloso, desciende hacia la cara lateral de la lengua, describiendo una curva cóncava anterior y superior.

Relaciones[317] 1. CAVIDAD CRANEAL. El nervio hipogloso, rodeado de la piamadre, cursa el espacio subaracnoideo, donde cruza a la arteria vertebral que pasa inferior a él y a la arteria cerebelosa posterior e inferior. Atraviesa las meninges y se dirige al conducto condíleo anterior o del hipogloso. 2. CONDUCTO DEL HIPOGLOSO. El nervio está rodeado de un plexo venoso a manera de manguito, acompañado por la arteria meníngea posterior, rama terminal de la arteria faríngea ascendente y por la vena condílea anterior. 3. BASE DEL CRÁNEO. El nerrvio hipogloso desciende por el espacio laterofaríngeo (maxilofaríngeo) y sigue una dirección oblicua inferior, anterior y lateral hacia la carótida interna. Cruza a la carótida interna y el polo superior del ganglio cervical superior del simpático El nervio pasa enseguida posterior al ganglio inferior o plexiforme del vago al cual se adhiere, después se dobla inferior y anteriormente y sé insinúa muy oblicuamente entre la vena yugular interna. Enseguida el hipogloso contornea la carótida externa, por debajo del origen de la arteria occipital. El punto donde el hipogloso cruza la cara lateral de la carótida externa, es inmediatamente inferior al origen de la arteria occipital. A este nivel, el nervio cambia de dirección y se dirige hacia región suprahioidea, a los triángulos de Beclard y Pirogof. El nervio pasa profunda a la glándula submandibular y aplicado al músculo hiogloso. 4. PISO DE LA BOCA. Se sitúa debajo del conducto de Wharton o submandibular, entre el hiogloso y geniogloso, y asciende hacia la punta de la lengua por debajo del nervio lingual y se divide en sus ramos terminales. 316 317

Testut L. Jacob O. Anatomía Topográfica. 8va edición. Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. I, p. 184. Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., p. 321.

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Omar Campohermoso Rodríguez Distribución

1. RAMOS COLATERALES. Son:

a. RAMO MENÍNGEO O RECURRENTE. Nace del hipogloso en el conducto del hipogloso

regresa hacia la cavidad craneal lateralmente al nervio y se distribuye en la dura madre de la región. b. RAMOS VASCULARES. Son filetes delgados que salen del hipogloso a niveles diferentes y terminan en las paredes de las carótidas y de la yugular interna. c. NERVIO DEL TIROHIOIDEO. Inerva al músculo tirohioideo. d. NERVIO DEL HIOGLOSO Y DEL ESTILOGLOSO. Son ramos delgados y ascendentes que se desprenden del hipogloso cuando este cruza la cara superficial del hiogloso, al cual lo inerva y termina en el estilogloso. e. NERVIO DEL GENIOHIOIDEO. Nace del hipogloso a la altura del borde anterior del músculo hiogloso y termina en la cara lateral del geniohioideo. f. RAMO DESCENDENTE O ASA DEL HIPOGLOSO. El ramo descendente se desprende del codo formado sobre la carótida externa. Desciende verticalmente en sentido anterior a los grandes vasos, a lo largo del ángulo diedro formado por la carótida común y la yugular interna. Llega a la altura del tendón intermedio del omohioideo y se anastomosa con el ramo descendente del plexo cervical, formando con él, el asa cervical (del hipogloso). Del asa del hipogloso o cervical nacen los ramos para el: 1) omohioideo, 2) esternohioideo y 3) esternotiroideo. 2. RAMOS TERMINALES. El nervio hipogloso se divide en la cara lateral del geniogloso, en numerosos ramos terminales destinados al resto de los músculos de la lengua.

Anastomosis El hipogloso se comunica: a) con el ganglio cervical superior del simpático; b) con el vago, a la altura del ganglio inferior del vago; c) con el lingual, por un asa nerviosa, cóncava posteriormente, aplicada sobre la cara lateral del músculo hiogloso, y d) con el plexo cervical.

Anatomía Funcional del Nervio Hipogloso El nervio hipogloso es el nervio motor de la lengua, de los músculos inferiores. Tiene acción directa en las funciones que corresponde al órgano, participa en la masticación, ya que presiona y mueve el contenido de la boca y los proyecta entre los arcos dentarios. Interviene en los mecanismos del primer tiempo de la deglución, en la proyección del bolo alimenticio hacia la cavidad faríngea. El hipogloso es uno de los nervios del lenguaje articulado. Es responsable de la pronunciación de la mayor parte de las vocales y de un cierto número de consonantes.

Lesión del Nervio Las lesiones del nervio o el núcleo del hipogloso dan como resultado parálisis de neurona motora baja de la musculatura homolateral a la lesión que se manifiesta por los síntomas siguientes. • • •

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Disminución o pérdida del movimiento de la mitad homolateral de la lengua. Atrofia de los músculos en la mitad homolateral de la lengua. Desviación de la lengua protruida hacia el lado trófico, por acción del músculo geniogloso.

Anatomía Humana Práctica

NERVIOS RAQUÍDEOS CERVICALES

Los nervios raquídeos o espinales nacen de la médula espinal en pares (derecha e izquierda) y están constituidos por fibras sensitivas, motoras y vegetativas. De acuerdo a la región de la columna vertebral donde emergen, son: 1) cervicales – ocho, 2) dorsales o torácicas – doce, 3) lumbares – cinco, 4) sacros – cinco y 5) coccígeo – uno. Los nervios raquídeos o espinales están formados por dos raíces: 1) anterior o motora y 2) posterior o sensitiva. Ambas se unen en el agujero de conjunción en un tronco nervioso. Luego de discurrir por un corto trayecto se dividen en sus dos ramas terminales: 1) posterior o dorsal es independiente y va directamente a los músculos de la parte posterior del cuerpo, y 2) anterior o ventral se anastomosa con las adyacentes y forman los plexos raquídeos o espinales respectivos (cervical, braquial, lumbar, sacro y coccígeo). RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS CERVICALES Son en número de ocho: 1. RAMO POSTERIOR DEL PRIMER NERVIO CERVICAL. Nervio suboccipital. Emite ramos musculares destinados a los rectos posteriores mayor y menor de la cabeza y a los oblicuos mayor y menor. 2. RAMO POSTERIOR DEL SEGUNDO NERVIO CERVICAL. Denominado también nervio occipital mayor de Arnold. Se desliza entre el arco posterior del atlas y la lámina del axis, sigue el borde inferior del músculo oblicuo mayor de la cabeza, atraviesa el complejo mayor y el trapecio y se distribuye en la piel de la región posterior de la cabeza. En su trayecto emite ramos anastomóticos (para el primer nervio), ramos musculares (oblicuo mayor de la cabeza, complejos mayor y menor, esplenio y trapecio). 3. RAMOS POSTERIORES DEL TERCERO, CUARTO, QUINTO, SEXTO, SÉPTIMO Y OCTAVO NERVIOS CERVICALES. Discurren entre el complejo mayor

y el transverso espinoso. Atraviesan el esplenio y el trapecio y se distribuyen en la piel de la región.

PLEXO CERVICAL

Constitución El plexo cervical se halla constituido por los ramos anteriores o ventrales de los cuatro primeros nervios cervicales.[318] 1. ASA DE ATLAS. La rama anterior del segundo nervio cervical (C2) se divide en una rama ascendente que se anastomosa con la rama anterior del primer nervio cervical (C1) y forman el asa del atlas. 2. ASA DEL AXIS. Una rama descendente, del segundo nervio cervical (C2), que se une al tercer nervio cervical (C3) y forman el asa del axis. 318

3

Ibíd. p. 324

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Omar Campohermoso Rodríguez 3. TERCERA ASA. La rama anterior del tercer nervio cervical (C3) emite un ramo descendente que se anastomosa con el ramo ascendente del cuarto cervical (C4) y forma la tercera asa, este a la vez origina otro ramo descendente destinado al quinto nervio cervical (C5). El plexo cervical se localiza entre los músculos prevertebrales, las inserciones del esplenio y el elevador de la escápula o angular del omóplato. Se encuentra cubierto por la lámina prevertebral de la fascia cervical.

Distribución 1. RAMOS MOTORES O PROFUNDOS. Destinados a los músculos del cuello, del hombro y el diafragma; son: a. RAMOS ASCENDENTES (C1). Destinadas a los músculos recto lateral y recto anterior (menor) de la cabeza. b. RAMOS MEDIALES (C2). Destinadas a los músculos largo de la cabeza o recto anterior mayor y largo del cuello. c. RAMOS LATERALES (C2-C3-C4). Se anastomosan con el nervio espinal, formando un asa que inerva a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. También da origen a los nervios superiores de los músculos elevador de la escápula y del romboideo. Además para los músculos escálenos 2. RAMOS SENSITIVOS CUTÁNEOS O SUPERFICIALES. Conforman el plexo cervical superficial. a. NERVIO OCCIPITAL MENOR O RAMO MASTOIDEO. (C2). Nace de la segunda asa cervical. Emerge de la fascia del borde posterior del esternocleidomastoideo, Inerva: ramo anterior, la piel de la región mastoidea y ramo posterior, la región occipital. b. NERVIO AURICULAR MAYOR (C2-C3). También nace de la segundad asa cervical y emerge del borde posterior del esternocleidomastoideo,. Inerva la piel del pabellón auricular. i. RAMO ANTERIOR. Aurículoparotideo. En la parótida se anastomosa con el nervio facial. ii. RAMO POSTERIOR. Aurículomastoideo. Se anastomosa con el nervio occipital menor. c. NERVIO TRANSVERSO DEL CUELLO O TRANSVERSO CERVICAL. Cutáneo anterior del cuello (C2-C3). Similar a los anteriores, nace de la segunda asa cervical y rodea el borde posterior del esternocleidomastoideo y cursa transversalmente dentro la fascia del dicho músculo. Inerva la piel de la región supra y infrahioidea. d. NERVIO SUPRACLAVICULAR (C3-C4). Nace de la tercera asa cervical. Inerva la piel de la parte superolateral del tórax y el hombro. i. RAMOS ANTERIORES. Supraesternales. ii. RAMOS MEDIOS. Supraclaviculares propiamente dichos. iii. RAMOS POSTERIORES. Supraacromiales. 3. RAMAS ANASTOMÓTICAS. a. ANASTOMOSIS CON EL SIMPÁTICO. Se realiza por intermedio de tres o cuatro ramos que van desde las tres o cuatro primeras ramas cervicales al ganglio cervical superior.

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Anatomía Humana Práctica

b. ANASTOMOSIS CON EL ESPINAL. Para inerva a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. c. ANASTOMOSIS CON EL HIPOGLOSO O RAMO DESCENDENTE C2-C3). Motor, a través del ramo descendente que rodea a la vena yugular interna y al nivel del tendón intermedio del omohioideo forma con el hipogloso, el asa cervical o del hipogloso, inerva a los músculos: esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo.

4. RAMO TERMINAL. a. NERVIO FRÉNICO O DIAGRAGMÁTICO. O nervio respiratorio de Carlos Bell, es un nervio sensitivo-motor, nace de la raíz principal del cuarto nervio cervical (C4) y de dos raíces secundarias inconstantes (tercera y quinta cervicales). Su origen real se encuentra en el núcleo central, principalmente, del cuarto segmento medular cervical (C4). El nervio sigue un curso descendente prácticamente rectilíneo envuelto por la aponeurosis cervical profunda, sobre la cara anterior del músculo escaleno, lateral al paquete vascular y al tronco simpático, y cubierto por el músculo esternocleidomastoideo. Al llegar al tórax, se sitúa entre la vena y la arteria subclavia derecha, y lateral al nervio vago y a la cadena simpática. En el lado derecho, desciende lateral al tronco venoso braquiocefálico y la cava superior, cursa lateral al pericardio, alcanza el diafragma a nivel del orificio de la vena cava inferior. En el lado izquierdo, sigue a la carótida común, desciende por delante del arco aórtico, se ubica por delante del ventrículo izquierdo y contornea el borde cardiaco hasta alcanzar el diafragma en la cercanía de la punta del corazón. Sus ramas son: i. EN EL CUELLO. Ambos nervios frénicos se anastomosan, en la base del cuello, con el nervio del subclavio, con el cordón del simpático (ganglio cervical inferior) y con una rama que proviene del asa del hipogloso. ii. EN EL TÓRAX. Da ramos colaterales sensitivos para la cúpula pleural, la pleura y el pericardio. iii. RAMOS TERMINALES. 1. NERVIO FRÉNICO DERECHO. a. Ramos musculares

superiores. Los ramos terminales son supradiafragmáticos para la pleura, diafragmáticas para el diafragma b. Ramo abdominal y hepático. Subdiafragmáticos para el peritoneo subdiafragmático, serosa y ligamentos del hígado, suprarrenales y plexo celiaco.

2. NERVIO FRÉNICO IZQUIERDO. a. Ramos musculares superiores. b. Ramo abdominal. b. NERVIO FRÉNICO ACCESORIO. Es un ramo nervioso que permanece independiente al

tronco de frénico en un trayecto variable, puede partir del nervio del subclavio o de C5. RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS CERVICALES    Son ocho nervios aunque las vértebras sean siete; las dos primeras presentan una disposición algo especial.                          1. RAMO POSTERIOR DEL PRIMER NERVIO CERVICAL: NERVIO SUBOCCIPITAL. EL primer nervio dorsal espinal se denomina nervio suboccipital (C1). Es un nervio enteramente motriz. Nace del primer nervio cervical en el canal del atlas y se dirige hacia atrás por el espacio triangular suboccipital. Sale del conducto vertebral entre el occipital y el arco posterior del atlas. Inerva los músculos de la nuca: 1) músculo recto posterior mayor de la cabeza, 2) oblicuo menor posterior de la cabeza y 3) músculo complexo mayor. 2. RAMO POSTERIOR DEL SEGUNDO NERVIO CERVICAL. La rama posterior del segundo nervio cervical, nervio occipital mayor de Arnold, (C2), pasa entre el arco posterior del atlas y el axis, colocándose arriba después de haber cruzado el margen superior del músculo oblicuo

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Omar Campohermoso Rodríguez

superior al que inerva, perfora el músculo trapecio e inerva además de la musculatura de la nuca, la piel del occipucio, hasta la coronilla. El ramo posterior del segundo nervio espinal es el más grande de los ramos posteriores y anteriores cervicales. Durante su trayecto envía una rama ascendente que se anastomosa con la rama posterior del primer nervio cervical y una rama descendente que se anastomosa con una rama ascendente del tercer nervio cervical. Se forman así dos arcos nerviosos a los cuales se les ha dado el nombre de plexo cervical posterior de Cruveilhier. El segundo nervio cervical, además de los ramos sensitivos, da ramas musculares para los músculos: 1) oblicuo mayor, 2) complexo mayor y complexo menor, 3) esplenio y trapecio.  Su proximidad cercana con la articulación lateral y el arco posterior lo hacen potencialmente vulnerable a irritación o compresión.

3. RAMO POSTERIOR DEL TERCERO, CUARTO QUINTO, SEXTO, SÉPTIMO Y OCTAVO NERVIOS CERVICALES. El tercer ramo tiene un territorio cutáneo estrecho, sobre el cráneo, y en la nuca. El cuarto ramo, por el contrario, tiene un territorio muy importante que ocupa la cara posterior del cuello y se extiende hasta el hombro, donde se encuentra con la rama subacromial del plexo cervical superficial. Los ramos posteriores de los seis últimos nervios cervicales se distribuyen, primero, por algunos músculos de la nuca (complexo, transverso espinoso, espinoso), y, después, por la piel de la nuca. SISTEMA VEGETATIVO CERVICOCEFÁLICO El sistema vegetativo esta representado por el sistema simpático, formado por la cadena que nerviosa cervical que se encuentra lateral a la columna cervical, El sistema parasimpático esta representado por los pares craneales III, VII, IX y X. SISTEMA O CADENA SIMPÁTICA El segmento cervical del sistema o cadena simpática contiene tres ganglios, unidos entre sí. La cadena se encuentra por delante de la aponeurosis prevertebral, medial a las apófisis transversas de las vértebras cervicales. Por detrás del paquete neurovascular que contiene a la arteria carótida interna, por arriba, la carótida común por debajo, la vena yugular interna y el nervio vago.[319] 1. GANGLIO CERVICAL SUPERIOR. Es grande y fusiforme, de 4 cm de longitud. Se encuentra al nivel de la II y III vértebra cervical, aparentemente corresponde a la fusión de los cuatro ganglios de los cuatro primeros nervios cervicales. Se encuentra dorsal a la arteria carótida interna y la vena yugular interna, por delante de la aponeurosis prevertebral, el músculo recto anterior de la cabeza. 2. GANGLIO CERVICAL MEDIO. Mide aproximadamente tres milímetros de diámetro y es el menor de los tres. A veces puede estar ausente. Se localiza al nivel de la sexta vértebra cervical y del cartílago cricoides. Se encuentra por delante de la curvatura de la arteria tiroidea inferior. 3. GANGLIO CERVICAL INFERIOR (ESTRELLADO) O CERVICOTORÁCICO. Es el más importante de la cadena simpática, de forma irregular, estrellado o semilunar, mide 8 mm de longitud. Se encuentra entre la apófisis transversas de VII vértebra cervical y la primera costilla. Está situado justo medial a la rama descendente de la arteria costocervical de la subclavia. Se relaciona con la cúpula pleural, con una fosita supra-retro-pleural, delimitada por dentro, por el ligamento vertebropleural; por fuera, por el ligamento costopleural y por debajo el ligamento vertebro-pleuro-costal. Estas estructuras se la denomina hamaca del ganglio estrellado. 319

616

Ibíd. p. 338-343

Anatomía Humana Práctica

4. CORDÓN INTERMEDIO. Los tres ganglios están unidos entre sí, por un cordón intermedio. El ganglio medio emite una rama anterior que rodea la arteria subclavia y se anastomosa con el ganglio estrellado, formando así el asa de Vieussens o de la subclavia. Todo el sistema simpático cervical da ramas para los grandes vasos que irrigan la cabeza, el cuello, la cavidad intracraneal y las extremidades superiores. Estos nervios ayudan a mantener el tono de estos vasos.

Distribución 1. RAMOS ANASTOMÓTICOS.

a. GANGLIO CERVICAL SUPERIOR. Se comunica con: i. GANGLIO YUGULAR Y PETROSO DE ANDERSCH. ii. GLOSOFARÍNGEO, VAGO, HIPOGLOSO Y LOS RAMOS ANTERIORES DE LOS CUATRO PRIMEROS NERVIOS CERVICALES. iii. NERVIO CAROTÍDEO. Forma una red plexiforme alrededor de la carótida, por

b. c.

intermedio de la arteria, se comunica con el ganglio pterigopalatino o esfenopalatino de Meckel, y el ganglio ciliar, donde no hacen sinapsis. También se unen al ganglio trigeminal de Gasser. Forman, además, la red pericarotídea y el plexo cavernoso. GANGLIO CERVICAL MEDIO. Se une a los ramos anteriores de los nervios V y VI cervical. GANGLIO CERVICAL INFERIOR. Se une a los nervios VI, VII y VIII cervical, al 1º dorsal (plexo braquial) , al cardiaco medio y al frénico.

2. RAMOS PERIFÉRICOS.

a. GANGLIO CERVICAL SUPERIOR. i. RAMOS VASCULARES CAROTÍDEOS. Se dirigen al seno y glomus carotídeo (quimio-

baro-receptor), se unen con el vago y glosofaríngeo. RAMOS FARÍNGEOS. Se unen al vago y glosofaríngeo para formar el plexo faríngeo. iii. RAMOS LARÍNGEOS. Se unen a los nervios laríngeos y forman el plexo laríngeo de Haller, que inerva el esófago, la laringe y la glándula tiroides. iv. RAMOS ESOFÁGICOS. Para la parte superior del esófago. v. NERVIO CARDIACO SUPERIOR. Se desprende del ganglio o del cordón intermedio, desciende por detrás del paquete neurovascular, se introduce al tórax, para terminar, el derecho, en el plexo cardíaco posterior y el izquierdo en el anterior o posterior. ii.

b. GANGLIO CERVICAL MEDIO. i. RAMOS VASCULARES. Para la arteria tiroidea inferior. ii. RAMOS TIROIDEOS. Ramos independientes para la glándula tiroides. iii. NERVIO CARDIACO MEDIO. Se dirige al plexo cardíaco posterior. c. GANGLIO CERVICAL INFERIOR. i. RAMO VASCULAR. Se une a la arteria subclavia y a su rama, la arteria vertebral,

formando el nervio vertebral, éste asciende por los orificios transversarios. En su recorrido emite ramos para los nervios VII, VI, V y IV. Además, da los ramos simpáticos de los nervios sinuvertebrales. ii. NERVIO CARDIACO INFERIOR. Desciende y forma el plexo cardíaco inferior. SISTEMA PARASIMPÁTICO

El sistema parasimpático, representado por los pares craneales III, VII, IX y X, están formados por fibras parasimpáticas, provenientes de sus núcleos respectivos, las fibras preganglionares hacen sinapsis con sus ganglios. El III par, con el ganglio oftálmico. El VII par, con los ganglios pterigopalatino o esfenopalatino de Meckel y submandibular. El IX par, con el ganglio ótico de Arnold. El X par, inerva a las glándulas del cuello, forman los plexos cardíacos y pulmonares en el tórax, y se unen a los ganglios del abdomen.

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Omar Campohermoso Rodríguez Distribución

1. GANGLIO CILAR U OFTÁLMICO. Pequeño cuadrilátero, situado lateral al nervio óptico. a. RAMOS AFERENTES. Recibe: i. RAMO PARASIMPÁTICO PREGANGLIONAR DEL ÓCULOMOTOR. Del ramo inferior del III par. ii. RAMO SENSITIVO DEL OFTÁLMICO. Del trigémino, ramo del nervio oftálmico. iii. RAMO SIMPÁTICO DE PLEXO PERICAROTÍDEO.

b. RAMOS EFERENTES. i. NERVIOS CILIARES CORTOS. En número variable de 4 a 6 ramos, conducen

fibras parasimpáticas posganglionares, simpáticas, parasimpáticas y sensitivas. Perforan la esclerótica e inervan e globo ocular, a la córnea, al cuerpo ciliar y al iris. Un ramo delgado acompaña a la arterial central de la retina y se denomina nervio de Tiedeman. 2. GANGLIO PTERIGOPALATINO O ESFENOPALTINO DE MECKEL. De forma irregular que se encuentra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar o pterigopalatina, se halla colgado del nervio maxilar a través del nervio esfenopalatino. a. RAMOS AFERENTES. i. NERVIO VIDIANO O DEL CONDUCTO PTERIGOIDEO. Contiene fibras parasimpáticas preganglionares del petroso superficial mayor, ramo del facial; del petroso profundo mayor, ramo del glosofaríngeo y ramo simpático proveniente del plexo pericarotídeo. ii. RAMOS SENSITIVOS DEL TRIGÉMINO. Llegan a través de nervio esfenopalatino. b. RAMOS EFERENTES. i. NERVIO ORBITARIO. Se une al nervio lagrimal e inervan la glándula lagrimal. ii. NERVIO NASOPATALINO. Inerva las glándulas mucosas del tabique de la fosa nasal. iii. NERVIOS PALATINOS. Inervan las glándulas del paladar duro y blando. 3. GANGLIO ÓTICO DE ARNOLD. De forma Irregular, de 2 a 3 mm, se encuentra en la fosa pterigomaxilar, por debajo del foramen oval, medial al nervio mandibular. a. RAMOS AFERENTES. Proviene de la fusión de los nervios parasimpáticos preganglionares, del petroso superficial menor del facial; petroso profundo menor del glosofaríngeo y ramos simpáticos periarteriales meníngeos. b. RAMOS EFERENTES. Forman el nervio auriculotemporal que inerva la glándula parótida. 4. GANGLIO MANDIBULAR. Pequeño, irregular, unido al nervio lingual. a. RAMOS AFERENTES. Ramos parasimpáticos preganglionares, provenientes de la cuerda del tímpano. b. RAMOS EFERENTES. Ramos posganglionares que inervan la glándula submandibular y sublingual.

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Anatomía Humana Práctica

30º Lección

Segunda Parte Faringe

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Omar Campohermoso Rodríguez Cuello. Región Faringe: • • •

Fascia: Intrafaríngea. Músculos: Constrictores y elevadores. Mucosa: Rinofaringe, bucofaringe y laringofaringe.

Objetivos de la práctica: • • •

Identificar y describir las inserciones de aponeurosis faríngea. Identificar y describir las inserciones de los músculos constrictores y elevadores de la faringe. Identificar y describir la rinofaringe, bucofarínge y la laringofaringe, su inervación e irrigación.

Tarea Teórica: 1. 2. 3. 4. 5.

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Dibujar el velo del paladar y la fosa amigdalina. Dibujar músculos constrictores y elevadores. Dibujar la rinofaringe, bucofaringe y laringofaringe. Describir y Dibujar el anillo linfático de Waldeyer. Definir: Faringitis, amigdalitis puntásea y difteria.

Anatomía Humana Práctica

Faringe La faringe (gr. phárynx), es un órgano acanalado, musculofibroso, revestido de mucosa y situado entre la base del cráneo y el cuello, comunica la nariz y la boca con la tráquea y el esófago, por él pasan tanto el aire como los alimentos. Se relaciona con el segmento posterior de la cavidad nasal por lo que se denomina nasofaringe. La orofaringe ocupa la zona posterior de la boca. Termina al nivel de la epiglotis y se denomina laringofaringe. Las trompas auditivas o timpanofaringeas de Eustaquio comunican la faringe con el oído medio y equilibran la presión del aire en ambos lados del tímpano.

Forma y Dimensiones 1.

2.

FORMA. Tiene la forma de embudo y es acanalada hacia delante. Para otros autores, es de

forma urceolada, es decir, que siendo relativamente estrecho por arriba, se ensancha en todos los sentidos en su parte media y se estrecha, de nuevo, por abajo. DIMENSIONES. En el hombre mide unos 13 a 15 cm de longitud y se sitúa delante de la columna vertebral, desde la base del cráneo hasta VI vértebra cervical (C6). Con un diámetro de: 4 a 5 cm al nivel de las coanas, de 4 cm al frente del hueso hioides y 2 cm en la extremidad inferior de la faringe.[320] (4 cm en la porción nasal, 5 cm en la parte media de la porción bucal, y 2 cm a nivel de la porción laríngea).[321]

Faringe: 1, Rinofaringe, 2. Bucofaringe y 3. Laringofaringe 320 321

Rouviere H. Anatomía Humana, 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. I, p. 487 - 506 Testut L. Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Ed. Salvat; 1980. t. IV, p. 110

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Omar Campohermoso Rodríguez Estructura

La faringe está formada por tres túnicas: 1) fibrosa, 2) muscular y 3) mucosa: A. TÚNICA FIBROSA Está representada por, la túnica fibrosa, la fascia faringobasilar o aponeurosis intrafaríngea (aponeurosis cefalofarígia de Luschka). Se encuentra situada entre la mucosa y la capa muscular, tiene forma acanalada como la propia faringe, es fibrosa, resistente y forma el esqueleto de la faringe. 1. ORIGEN. Se origina: 1) en el tubérculo faríngeo u occipitofaríngeo, 2) en la cara inferior de la apófisis basilar del occipital, 3) continúa por el borde anterointerno del conducto carotídeo, 4) por la cara inferior del peñasco, 5) por el agujero rasgado anterior, 6) en el surco de la trompa auditiva o de Eustaquio, 7) la base de la apófisis pterigoides (reforzado por el ligamento petrosalpingofaríngeo de Escat) y 8) al nivel de las inserciones del velo del paladar. 2. INSERCIÓN. Lateralmente se inserta: 1) en el borde posterior de la lámina interna de la apófisis pterigoides, 2) en el rafe pterigomandibular, 3) en la línea milohioidea, 4) en el ligamento estilohioideo 5) en las astas del hueso hioides 5) en el ligamento tirohioideo lateral, 5) el borde posterior del cartílago tiroides y 6) en la cara posterior del cartílago cricoides. B. TÚNICA MUSCULAR Los músculos de la faringe son: 1) constrictores y 2) elevadores. 1. CONSTRICTORES. Dispuesto en forma de tejado. Son: a. CONSTRICTOR SUPERIOR. Tiene forma cuadrilátera, se origina en el tubérculo faríngeo, se inserta: i. PARS PTERIGOFARINGEA. En el borde posterior y el gancho de la lámina interna de la apófisis pterigoides. ii. PARS BUCOFARÍNGEA. En el rafe pterigo-mandibular del buccinador. iii. PARS GLOSOFARÍNGE. En el extremo posterior de la línea milohioidea (pars milofaríngea) y un haz lingual. Estas fibras se entrecruzan la línea media para formar el rafe faríngeo (gr. raphé = sutura). b. CONSTRICTOR MEDIO. De forma triangular, se origina:

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Anatomía Humana Práctica

i. PARS CONDROFARÍNGEA. En el borde posterior del asta menor del hueso hioides. ii. PARS CERATOFARÍNGEA. En la cara superior del asta mayor del hioides.

Este músculo se abre en abanico, con fibras ascendentes, trasversales y descendentes, formando el rafe faríngeo. c. CONSTRICTOR INFERIOR. De forma triangular: i. PARS TIROFARÍNGEA. Se origina en la cara lateral del cartílago tiroides, próximo a la línea oblicua del cartílago. ii. PARS CRICOTIROFARÍNGEA. En el arco fibroso que une el cartílago tiroides con el cricoides. iii. PARS CRICOFARINGEA. En el borde inferior del cartílago cricoides. Sus fibras se dirigen hacia atrás formando el rafe medio. d. ACCIÓN. Estrechan la luz de la faringe. e. INERVACIÓN. Plexo faríngeo. 2. ELEVADORES. Son: a. MÚSCULO ESTILOFARÍNGEO. Delgado y triangular se origina en la cara interna de la base de la apófisis estiloides. Se divide y se inserta por tres haces: 1) haz faríngeo, que se une a la fascia faringobasilar y la tonsila, 2) haz epiglótico, que se une a la cara anterior y sus bordes laterales, forma el pliegue faringoepiglótico, 3) haz tiroideo, que se une al asta superior del cartílago tiroideo y 4) haz cricoideo, que se inserta en el borde superior del cartílago cricoides. b. MÚSCULO PETROFARÍNGEO. Se origina en la cara posteroinferior del peñasco, lateral al orificio del conducto carotídeo. Se unen al constrictor medio de la faringe, en forma de abanico y terminan en la fascia intrafaríngea. c. MÚSCULO PALATOFARÍNGEO. Se origina por medio de tres haces: 1) haz principal o palatino, en la aponeurosis palatina; 2) haz accesorio pterigoideo, en el borde inferior del gancho de la apófisis pterigoides y 3) haz accesorio tubárico, en la extremidad medial del borde inferior del cartílago de la trompa auditiva de Eustaquio. Los tres haces se unen y se insertan en el borde superior y posterior del cartílago tiroides y terminan, los haces posteriores, en la mucosa faringe. d. ACCIÓN. El músculo estilofaríngeo es elevador de la faringe y de la laringe. El músculo petrofaríngeo es elevador y dilatador de la faringe. El músculo palatofaríngeo es elevador de la faringe. e. NERVACIÓN. El músculo estilofaríngeo y el palatogloso están inervado por el glosofaríngeo. El petrofaríngeo y el palatofaríngeo son inervados por el plexo faríngeo. 3. FASCIA O APONEUROSIS PERIFARÍNGEA. Esta fascia es el revestimiento externo de los músculos constrictores. Está constituido por una membrana fibrosa. Emite una prolongación anterior lingual que acompaña hacia la lengua, la porción glosofaríngea del constrictor superior. Lateralmente presenta otra prolongación llamada ala estilofaríngea que forma parte del diafragma estiloideo. Otra prolongación posterior que forma el tabique sagital de Charpy. C. TÚNICA MUCOSA La faringe se divide en tres porciones: 1) nasofaringe o rinofaringe (epifaringe) que se extiende de la base del cráneo hasta el atlas o 1º vértebra cervical; 2) la bucofaringe u orofaringe (mesofaringe) se extendida del axis o II vértebra cervical a la III vértebra cervical, y 3) la laringofaringe (hipofaringe) que se extiende de la IV a la VI vértebra cervical.[322] 1. NASOFARINGE. De forma cuboidal, de las cuales solo se describe dos caras, tapizada por epitelio cilíndrico ciliado seudoestratificado y células caliciformes. Mide: 4 cm en el eje transversal, 3 cm en sentido vertical y 2 cm en sentido anteroposterior. Sus paredes son: 322

Gardner E. Gray D. O`Rahilly R. Anatomía. Barcelona: Ed. Salvat; 1967. p. 969-970

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PARED POSTEROSUPERIOR. Representa el fórnix (lat. fornix = arco) o bóveda faringe, presenta folículos cerrados, denominada amígdala o tonsila faríngea de Luschka. La amígdala faríngea tiene 3 cm de largo, de forma irregular, de pliegues verticales y constituidos por tejido linfoide. i. BOLSA FARÍNGEA. Presenta un surco medio en el que se encuentra el receso medio, en su fondo se encuentra un divertículo denominado bolsa faríngea (en el feto de tres meses, está unido a la cuerda dorsal o notocorda). ii. HIPÓFISIS FARÍNGEA. Pequeña glándula, que se encuentra en el tejido fibroso grueso, que une el epitelio de la mucosa al cuerpo del esfenoides, por detrás del vómer y por delante de la amígdala faríngea. iii. BASE DEL CRÁNEO. Este segmento se relaciona con la base del cráneo. b. PARED LATERAL. En esta pared desemboca la trompa auditiva o timpanofaríngea de Eustaquio, rodeado de un rodete denominado torus tubarius. El orificio está cercado de folículos cerrados, llamada amígdala o tonsila tubárica de Gerlach. Delimitada por delante por el pliegue o plica salpingopalatino y por detrás por el pliegue o plica salpingofaríngeo, dorsal al orificio tubárico se encuentra el receso faríngeo o fosita de Rosenmuller, está se extiende hacia arriba del orificio, formando la fosita supratubárica; por debajo por el pliegue del elevado del velo. c. PARED ANTERIOR. Se continúa con las coanas de las fosas nasales. d. PARED INFERIOR. Se continúa con la bucofarínge, divididas por el velo del paladar (ver cavidad bucal). 2. BUCOFARíNGE. También de forma cúbica. Mide 5 cm en su eje transversal, 4 cm en sentido vertical y 4 cm en sentido anteroposterior. Sus paredes son: a. PARED SUPERIOR. Pared superior formada por el velo del paladar. b. PARED ANTERIOR. Pared anterior se continúa con el istmo de las fauces. c. PARED POSTERIOR. Pared posterior presenta estrías verticales y elevaciones que corresponden a los folículos cerrados. Esta pared se relaciona con el atlas, axis y la III vértebra cervical. d. PARED LATERAL. Pared lateral, presenta la fosa amigdalina o tonsilar y la tonsila palatina, delimitado por delante por el pilar anterior, palatogloso y el pilar posterior, palatofaríngeo. Este segmento de la faringe, esta tapizada por epitelio plano estratificado no queratinizado. 3. LARINGOFARÍNGE. Tiene la forma de embudo y se relaciona: a. SEGMENTO ANTERIOR. Por delante corresponde a la laringe, formado por el cartílago epiglótico, orificio glótico, las eminencias de los cartílagos aritenoides y cricoides y sus músculos que lo cubren. b. SEGMENTO LATERAL. En este segmento Lateral se encuentran dos depresiones que son los canales faringolaríngeos o recesos piriformes. c. SEGMENTO POSTERIOR. Hacia atrás se relaciona con la IV a la VI vértebra cervical, están revestidas de epitelio cilíndrico ciliado a.

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Hiatos Faríngeos

Anatomía Humana Práctica

Se denomina hiatos faríngeos a los espacios situados a nivel de las inserciones de los músculos constrictores:[323] 1. 2. 3.

HIATO SUPERIOR. Se encuentra entre la inserción del constrictor superior y medio, y cursa

por él, el nervio glosofaríngeo, el músculo estilofaríngeo y el ligamento estilohioideo. HIATO MEDIO. Situado entre el constrictor medio e inferior. Por él atraviesa el ramo interno del nervio laríngeo superior y sus vasos. HIATO INFERIOR. Se encuentra entre las inserciones de origen del músculo constrictor inferior, es decir, el cartílago tiroides y cricoides.

Relaciones[324] 1. BORDE ANTERIOR. La faringe se relaciona por delante: con el borde posterior de la lámina interna de la apófisis pterigoides, con el rafe pterigomandibular, con la extremidad posterior la línea milohioidea, con la cara lateral de la raíz de la lengua, con las astas mayores del hueso hioides, con el ligamento tirohioideo lateral, con el borde posterior del cartílago tiroides y con el cartílago cricoides. 1. CARAS LATERALES. La cara lateral de la faringe tiene dos segmentos: a. SEGMENTO SUPERIOR O CRANEAL. Está en relación con el espacio laterofaríngeo o mandíbulofaringeo, tiene forma triangular y sus paredes son : i. INTERNA. Constituida por la pared lateral de la faringe y el tabique sagital de Charpy. ii. POSTERIOR. Compuesta por la aponeurosis prevertebral, por fuera del tabique sagital, las apófisis transversas y los músculos escalenos. iii. EXTERNA. Formada de adelante atrás: 1) por el músculo pterigoideo interno, fascia interpterigoidea, la rama mandibular y el masetero y 2) la lámina superficial de la fascia cervical que se extiende del masetero (cubre la parótida) al esternocleidomastoideo y el músculo esternocleidomastoideo y su vaina. iv. SUPERIOR. La cara posteroinferior del peñasco. v. INFERIOR. Línea tangente al borde inferior de la mandíbula. El espacio laterofaríngeo está dividido por el diafragma estíleo o ramillete de Riolano, que está formado por los tres músculos estíleos. Además, de los musculos vientre posterior del digástrico y borde anterior del esternocleidomastoideo por fuera, y la aleta de la faringe, por dentro. Este diafragma de divide en dos espacios: 1. ESPACIO PREESTÍLEO. Se encuentran la región parotídea con la glándula parótida, y la región paraamigdalina. a. Región Paraamigdalina. Denominado Espacio Subparotídeo Anterior de Sebileau. Presenta tres paredes: 1) Externa, formada por el músculo pterigoideo interno. 2) Interna, Segmento lateral de la faringe (por arriba: los músculos constrictor superior, elevador y tensor del velo del paladar; por abajo: los músculos constrictor superior, amigdalogloso, haces tonsilares del estilofaríngeo, la fascia extrafaríngea; y la amígdala palatina y los pilares del velo). 3) Posterior, con la parótida cubierta por el ligamento estilomaxilar. Dos etremidades: a) Superior, que se relaciona con la parte petrotimpánica del temporal. b) Inferior, con el plano tangente del borde inferior de la mandibula. El contenido es el músculo estilogloso, la arteria palatina ascedente y el nervio glosofaríngeo. b. Región Parotídea. Ver Músculos de la mímica facial y nervio facial. 2. ESPACIO RETROESTÍLEO. Denominado Espacio Subparotídeo Posterior de Sebileau. Presenta cuatro paredes: a. Anterior. El diafragma estíleo. b. Posterior. Fascia prevertebral, los músculos prevertebrales y escalenos. 323 324

Latarjet M. Ruiz Liard A. Anatomía Humana. 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2004. t. II, p. 1280 Testut L Jacob O. Anatomía Topográfica. 8º edición Barcelona: Ed. Salvat; 1979. t. I, p. 304-311

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c. Lateral. El músculo esternocleidomastoideo. d. Medial. El tabique sagital de Charpy de la faringe. e. Contenido. Contiene el paquete neurovascular, formado por la arteria

carótida interna, la vena yugular interna, los nervios: glosofaríngeo, vago, espinal, hipogloso, y el simpático cervical. f. Extremos. El techo está formado por la fosa yugular, el agujero rasgado posterior y el orificio del conducto carotídeo. El piso se relaciona con el borde inferior de la mandibula y la región carotídea. b. SEGMENTO INFERIOR O CERVICAL. Se extiende desde el borde inferior de la mandíbula al borde inferior de la VI vértebra cervical. Se relaciona con el conducto carotideo: i. PARED POSTERIOR, VERTEBRAL. Constituido por: 1) las apófisis transversas de las vértebras cervicales V, VI y VII y 2) los músculos: largo del cuello, largo de la cabeza, recto anterior de la cabeza y escalenos. ii. PARED MEDIAL, VISCERAL. Por abajo, con el eje traqueo-esofágico y por arriba ,con la laringe y faringe. iii. PARED LATERAL, MUSCULAR. El músculo esternocleidomastoideo y omohioideo. iv. PARED ANTERIOR. El lóbulo de la glándula tiroides y los músculos infrahioideos. v. CONTENIDO. Contiene el paquete neurovascular: 1) la arteria carótida común, 2) la vena yugular interna, 3) el nervio vago, 4) el simpático cervical (ver región carotidea). 2. CARA POSTERIOR. A través del espacio retrofaríngeo o espacio de Henkel se relaciona con la columna vertebral cervical (I-VI vértebras cervicales), el ligamento atlantooccipital y los músculos prevertebrales; lateralmente se encuentra los tabiques sagitales o septum de Charpy. 3. ORIFICIO INFERIOR. Corresponde al punto donde el músculo esofágico continúa con el músculo estriado de la faringe, separado por un relieve mucoso formado por el borde inferior del constrictor inferior, constituyendo un anillo esfinteriano de Killian.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. La faringe es irrigada por las arterias: faríngea ascendente, pterigopalatina, palatina inferior o ascendente y las tiroideas superior e inferior. 2. VENAS. Drenado por dos plexos, uno profundo submucoso y otro superficial subaponeurotico que forman las venas faríngeas que desemboca en la yugular interna. 3. NERVIOS. Del plexo faríngeo (glosofaríngeo y vago) y del simpático. La sensibilidad depende los pares IX y X, y del V un sector de cavum.

Fosa Amigdalina o Tonsilar Cavidad de forma cuadrangular, limitada:[325] 1. POR DELANTE. Por el pilar anterior del velo del paladar, formado por el músculo palatogloso. 2. POR DETRÁS. Por el pilar posterior del velo del paladar, formado por el músculo palatofaríngeo y por el pliegue mucoso faringoepiglótico. 3. POR ARRIBA. Por el velo del paladar. 4. POR DEBAJO. Por el pliegue o plica glosoepiglótico lateral. 5. LATERALMENTE. Se relaciona, con la fascia faríngobasila o aponeurosis intrafaríngea. El orificio de entrada a la fosa amigdalina esta bordeada por delante y por debajo por un pliegue mucoso, denomina plica o pliegue triangular.

Amígdala o Tonsila Palatina Son órganos linfoides del tamaño de una almendra, mide 20 mm de alto, 15 mm de ancho y 10 mm de espesor. Se compone de cúmulos de tejido linfoide en la lámina propia de la mucosa. La mucosa esta revestida de epitelio plano estratificado, con criptas profundas. Las amígdalas 325

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Rouviere H. Anatomía Humana. 11º edición. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. I, p. 493-495

Anatomía Humana Práctica

están rodeadas de una cápsula de epitelio conectivo denso, que las separa de los músculos de la faringe. Se relaciona:[326] 1. CRANEAL. A la amígdala se encuentra la fosa supraamigdalina o supratonsilar, formada por folículos cerrados, los cuales forman el seno de Tourtual. 2. CAUDAL. A la amígdala se encuentra a 20 mm de la plica o pliegue glosoepiglótico lateral, ocupada por folículos cerrados. 3. CARA INTERNA. La amígdala es libre, presenta depresiones y criptas. 4. CARA EXTERNA. Esta formada por una cápsula, separada por tejido laxo submucoso, de las estructuras que forman la faringe (músculo constrictor superior, el estilogloso y amigdalogloso).

Anillo Faríngeo Linfoide de Waldeyer o de Pirogof La gran cantidad de tejido linfoide en la pared faríngea y la base de la lengua se denominan anillo faríngeo linfático de Waldeyer o Pirogof. Todos los órganos linfáticos están al servicio de la defensa. Dada la situación de las amígdalas, es de suponer que luchan contra las infecciones que penetran en el cuerpo por vía bucal o nasal. Constituido por:[327]-[328] • • • •

Amígdalas palatinas o tonsilas palatinas. Amígdalas tubáricas o tonsilas de Gerlach. Amígdalas faríngeas o tonsilas de Luschka. Amígdalas linguales y los folículos cerrados.

Linfáticos Los linfáticos de la faringe nacen en una red mucosa que abarca sin interrupción toda la superficie del órgano. Es particularmente rica a nivel de los senos piriformes y en el anillo linfoideo de Waldeyer, conectándose con las redes linfáticas de la trompa de Eustaquio, del esófago, de las fosas nasales, de la cavidad bucal y de la laringe. La red linfática de la faringe ha sido dividida en tres regiones: superior, media e inferior, cada una de las cuales origina troncos colectores distintos por su trayecto y conexiones ganglionares. 1. REGIÓN SUPERIOR O RINOFARINGE. La región superior comprende el techo de la faringe con la amígdala de Lüschka, el sector de las paredes laterales situado por arriba y atrás del orificio faríngeo de la trompa y la pared posterior de las porciones nasal y bucal de la faringe. Esta región es drenada por colectores medianos y laterales que terminan directamente en un ganglio laterales de la cadena yugular interna o haciendo una curso previo en los ganglios retrofaríngeos laterales. Los menos numerosos drenan en la cadena del nervio espinal. 2. REGIÓN MEDIA O BUCOFARINGE. La región mediana está formada por el velo del paladar, las amígdalas palatinas y los pilares del velo del paladar. Las amígdalas palatinas y los pilares del velo del paladar desaguan por cuatro o seis colectores que emergen de la pared faríngea contorneando el músculo estilogloso, terminando en los ganglios sub- digástricos. 326 327 328

Ibíd. p. 493 Lippert H. Anatomía. 4º edición. Madrid: Ed. Marban; 2000. p. 579 Eliséiev V. Afanesiev Y. Histología. Moscú: Ed. Mir; 1985. p. 427 - 429

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3. REGIÓN INFERIOR LARINGOFARINGE. La circulación linfática de la región inferior o laríngea se canaliza por colectores anteriores y posteriores. Los colectores anteriores siguen los senos piriformes y después de atravesar la membrana tirohioidea se reúnen con los colectores de la región subglótica de la laringe, finalizando en los diversos grupos de la cadena yugular interna. Los vasos posteriores recorren la pared posterior de la faringe y se vuelcan en los ganglios retrofaríngeos laterales o en los ganglios cervicales profundos.

Mecanismos de la Deglución El acto de tragar implica una serie de complejos mecanismos de carácter repetido, se inicia voluntariamente, pero después se encuentra casi totalmente bajo control reflejo. Durante el estado de vigilia se producen unas 70 degluciones por hora, 7/h en el sueño y 190-200/h durante la ingesta. La deglución, es un proceso complicado, debido a que la faringe ejecuta otros funciones (respiratorias) y solo actúa propulsado los alimentos durante escasos segundos cuando es necesario. La deglución se divide en tres fases: 1. FASE ORAL. Es voluntario. La comida es llevada a la parte posterior de la boca: a. El milohioideo se contrae y empuja el bolo alimenticio hacia la faringe. b. La lengua (contracción de los músculos: estilogloso, hiogloso y palatogloso) empuja contra el paladar para impulsar el bolo alimenticio a la faringe. c. El paladar blando se eleva y cierra la nasofaringe. d. La respiración se interrumpe brevemente cerrándose la epiglotis. e. Una vez que el alimento está en la faringe, el proceso de la deglución deja de ser voluntario y se convierte en reflejo. 2. FASE FARINGE. El bolo estimula receptores aferentes, que envían impulsos al centro de la deglución situado en el tronco cerebral. El esfínter esofágico superior (EES) se relaja durante 0.5 – 1.0 segundos aumentando luego su presión, antes de volver a la de reposo. La contracción del músculo constrictor de la faringe inicia entonces la onda peristáltica con la que el bolo es transportado al esófago. a. La pared posterior de la faringe se contrae, el paladar blando desciende por la contracción de los arcos posteriores (palatofaríngeo) y el bolo alimenticio cursa el músculo cricofarígeo. b. La contracción firme de la faringe permite a la lengua sobrepasar la orofaringe, los arcos posteriores mantiene hacia abajo el paladar blando. c. La contracción de los músculos constrictores empujan el bolo alimenticio hacia el esófago. 3. FASE ESOFÁGICA. Comienza una contracción ordenada y progresiva del cuerpo esofágico (onda primaria). a. Su amplitud varía en las diferentes partes del esófago; es de unos 80 mm Hg en su parte más proximal, disminuye en el tercio medio y aumenta de nuevo en su mitad distal. b. La velocidad de propagación es también diferente (2 a 5 cm/s) en los distintos segmentos. No obstante, la amplitud y la velocidad de propagación de las ondas dependen de múltiples factores, como el volumen del bolo deglutido, su temperatura y su pH. c. Para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago, el esfínter esofágico inferior (EEI) se relaja. Esta relajación comienza en ocasiones en el momento de la deglución o, con mayor frecuencia, 2-3 segundos después; se mantiene durante 5-10 segundos y se sigue de una contracción, en la parte superior del esfínter, antes de volver a la presión de reposo. La ingesta de líquidos requiere las fases oral y faríngea de la deglución, pero mientras dura el acto de beber el cuerpo esofágico se mantiene en reposo y el EEI relajado. Sólo con el último trago se produce la contracción esofágica.

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Anatomía Humana Práctica

31º Lección Segunda Parte Laringe

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Omar Campohermoso Rodríguez Cuello. Región Laringe: • • •

Cartílagos: Pares e impares Músculos: Intrínsecos de la laringe Mucosa: Pisos, Inervación e irrigación

Objetivos de la práctica: • • • •

Identificar y describir los cartílagos que forman la laringe. Identificar y describir las inserciones de los músculos constrictores, tensores y dilatadores de la laringe. Identificar y describir las articulaciones y los ligamentos de la laringe. Describir e identificar la inervación e irrigación de la laringe.

Tarea Teórica: 1. 2. 3. 4.

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Dibujar los cartílagos de la laringe. Dibujar las articulaciones y ligamentos de la laringe. Dibujar los músculos laríngeos. Definir: Laringitis, afonía, disfonía, voz bitonal parálisis de las cuerdas vocales y edema de glotis.

Anatomía Humana Práctica

Laringe La laringe (gr. lárynx = garganta, larynein = arrullar), es un órgano músculo-cartilaginoso, tubular, impar, simétrico e interviene en la fonación y la respiración. En la pubertad, la laringe tiene el mismo tamaño en varones y mujeres. Cuando las niñas llegan a la pubertad, hay un ligero aumento en el tamaño de dicho órgano. En los niños, en la pubertad, todos los cartílagos laríngeos se ensanchan, formando la "manzana o nuez o bocado de Adán". El cartílago tiroides llega a ser prominente y, su diámetro anteroposterior, se desarrolla en el doble de su dimensión que en la pubertad. La vibración de las cuerdas vocales, provocada por el aire procedente de los pulmones, determina la formación de sonidos que amplifica la naturaleza resonante de la laringe. El tono del sonido se controla de forma voluntaria por medio de músculos que giran los cartílagos aritenoides hacia el centro del cuerpo (relajando y alargando las cuerdas) para emitir tonos bajos y hacia los lados (acortando y tensando las cuerdas) para los altos. La magnitud del ángulo formado por las placas del cartílago tiroides determina la gravedad de la voz. Durante la pubertad, este ángulo disminuye en los varones y, al reducir la tensión de las cuerdas vocales, hace que la voz sea más grave. Por el contrario en casi todas las mujeres aumenta y acentúa la tensión de las cuerdas, esto hace que la voz sea más aguda. Cuando el espacio glótico se sierra por completo, sirve como una ayuda para ciertas funciones fisiológicas por ejemplo, la micción, la defecación y el parto (maniobra de Valsalva). El proceso inflamatorio de la laringe se denomina laringitis, el edema de las cuerdas vocales produce ronquera y tos irritativa.

Laringe: 1. Vista Anterior, 2. Vista Lateral (Rouviiere)

Situación y Dimensiones 1.

SITUACIÓN. La laringe se encuentra en la parte media anterior del cuello, por delante del

esófago y la faringe, por debajo del hueso hioides y por encima de la traquea. En relación con las vértebras se encuentra al nivel de la III a la VI vértebra cervical (C3 a C6).

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Omar Campohermoso Rodríguez 2.

DIMENSIONES. Se inicia en la base de la lengua y se extiende hasta el primer cartílago

traqueal y en el hombre mide aproximadamente 4.5 cm de alto, 4.0 cm de ancho y 3.5 cm de adelante hacia atrás (3.5 x 4.0 x 2.5 cm en la mujer).[329]

Constitución Anatómica La laringe está constituida por: 1) esqueleto, 2) articulaciones y ligamentos que unen entre sí los cartílagos, 3) músculos, y 4) una mucosa.[330] A. ESQUELETO DE LA LARINGE La laringe tiene un esqueleto, formado por: 1) el hueso hioides o hioideo, 2) los cartílagos, impares (epiglótico, tiroides y cricoides) y pares (aritenoides, cuneiforme, corniculado).

Cartilago Tiroides: 1. Vista Anterior, 2. Vista posterior (Quiroz)

1. HUESO HIOIDES O HIOIDEO. Es el único componente óseo de la laringe. Tiene forma de herradura y está formado por un cuerpo, dos astas menores y dos astas mayores. Superiormente, el hueso hioides está unido (sisarcosis) a la mandíbula por los músculos milohioideo, geniohioideo y digástrico anterior; al hueso temporal del cráneo por los músculos digástrico posterior y estilohioideo, y a la lengua por los músculos geniogloso, condrogloso e hiogloso. Caudalmente, el hueso hioides está unido al cartílago tiroides por la membrana y el músculo tirohioideo; al esternón por el músculo esternohioideo y a la escápula por el músculo omohioideo. Dorsalmente el hueso hioides está unido a la epiglotis por el ligamento hioepiglótico. Actúa como soporte superior central del paso del aire en el cuello. 2. CARTÍLAGO TIROIDES. (gr. thyrós = escudo). Tiene la forma de un escudo, constituido por dos laminas cuadriláteras del cartílago que se unen formando un ángulo diedro (90º en el varón y 120º en la mujer). En la tercera edad de la vida, el cartílago tiroides tiende a osificarse por completo o en parte y por consecuencias pueden haber fracturas por traumatismo directo. a. CARA EXTERNA O LATERAL. Presenta una cresta oblicua y dos tubérculos tiroideos, que son punto de inserción de los músculos: 1) esternotiroideo, 2) tirohioideo y 3) constrictor inferior de la faringe. b. CARA INTERNA O MEDIAL. Superficie dorsal del cartílago tiroides, están los puntos de inserción del ligamento tiroepiglótico, las terminaciones anteriores de las cuerdas falsas (pliegues ventriculares) y las terminaciones anteriores de las cuerdas verdaderas (cuerdas vocales). El ligamento tiroepiglótico, en el cual se inserta la epiglotis, es una estructura en la línea media en la superficie posterior media del cartílago. 329 330

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Latarjet M. Ruiz A. Anatomía Humana. 4º ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 2004. t. II, p. 1107 Rouviere H. Anatomía Humana. 11º ed. Barcelona: Ed Masson S. A.; 2005. t. I, 512

Anatomía Humana Práctica

La superficie interna del cartílago tiroides está cubierta por la membrana mucosa de la cavidad laríngea. Los sitios de unión de las cuerdas falsas y verdaderas se encuentran justo laterales a la línea media, uno por encima del otro, ligeramente más abajo que la unión del ligamento tiroepiglótico. Tiene un ángulo de 90º en el hombre y 120 º en la mujer. c. BORDE SUPERIOR. El borde superior al nivel de la línea media, donde se unes las dos láminas cartilaginosas, forma una escotadura o incisura tiroidea. d. BORDE INFERIOR. Corto y sinuoso, en su parte media presenta el tubérculo marginal y una escotadura lateralmente. El borde es línea de inserción de la membrana cricotiroidea. e. BORDE POSTERIOR. Verticales gruesos, presenta: i. ASTAS O CUERNOS SUPERIORES. Tienen una longitud de 15 mm, se extienden hacia arriba y son una extensión superior del borde posterior, en éstas se insertan los ligamentos tirohioideos laterales. ii. ASTAS INFERIORES. Más cortas, de 7.5 mm, se unen con los bordes laterales del anillo anterior del cartílago cricoides. 3. CARTÍLAGO CRICOIDES. (gr. kríkos = anillo, círculo) Tiene la forma de un anillo de sello, se encuentra justo inferior al cartílago tiroides. Con el engarce hacia atrás. La proyección ventral del cartílago se encuentra al nivel de VI vértebra cervical. a. ARCO ANTERIOR. Es un poco más grueso, más ancho y más fácilmente palpable que los anillos traqueales subyacentes, a la parte media y anterior presenta el tubérculo cricoideo. i. BORDE SUPERIOR. Es oval y punto de inserción de la membrana cricotiroidea y el músculo cricoaritenoideo lateral. ii. BORDE INFERIOR. Es circular, presenta dos tubérculos laterales y otro medio (pico del cricoides). b. LAMINA O ENGARCE. Se extiende por arriba del nivel de VI vértebra cervical, casi hasta la porción media del cartílago tiroides. Esta lámina del cartílago cricoides es fuerte y gruesa. Presenta en su cara posterior una cresta media que divide en dos superficies donde se insertan los músculos cricoaritenoideo posterior y sus bordes laterales superiores tienen carillas articulares para los cartílagos aritenoideos. La superficie posteroinferior media del cartílago cricoides presenta una cresta pequeña, sitio de inserción de los músculos longitudinales del esófago. i. BORDE SUPERIOR. El borde superior de la lámina y el arco, presenta una carilla articular elíptica para el cartílago aritenoides.



Cartilago Cricoides: 1. Vista Anterior, 2. Vista Posterior, 3. Vista Lateral

4. EPIGLOTIS. (gr. epí = sobre, glóttis = boquilla de flauta) Es un cartílago impar, es una válvula de la vía aérea, se encuentra dorsal al cartílago tiroides, la membrana tirohioidea, el hueso hioides y la base de la lengua. Tiene la forma de una hoja o raqueta, está constituido por un cuerpo y un mango, el cuerpo presenta: a. CARA ANTERIOR. La cara anterior es cóncava en sentido vertical, convexa es sentido transversal, tapizada por la mucosa lingual. La superficie ventral convexa de la epiglotis sirve para desviar el bolo alimenticio o liquido hacia la faringe.

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7.

8.

b. CARA POSTERIOR. Cóncava en sentido transversal y convexa verticalmente, lisa en su parte media y sus partes laterales están tachonadas por varias fositas. La superficie dorsal lisa del cartílago presenta en su base un tubérculo de Czemark en la línea media que marca el nivel del orificio laríngeo. c. MANGO. El mango es alargado y delgado, la epiglotis está unida, por medio del ligamento tiroepiglótico, a la línea media del dorso del cartílago tiroides, superior y medial a las uniones de los pliegues ventriculares. Se une a estructuras vecinas: I. UNIÓN ANTERIOR. La epiglotis está unida a la base de la lengua y a las paredes faríngeas laterales por tres pliegues de membrana mucosas, un pliegue glosoepiglótico medial y dos laterales, faringoepiglóticos, que están unidos a las paredes de la faringe dejando un borde libre. Las depresiones a cada lado del pliegue glosoepiglótico se denomina fositas glosoepiglóticas. Ventralmente, la epiglotis está separada de la membrana tirohioidea y del hueso hioides por cojines de grasa. II. UNIÓN SUPERIOR. Está unida al cuerpo del hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. La mitad supraglótica de su superficie anterior y toda la superficie posterior de la epiglotis están cubiertas con membrana mucosa. CARTÍLAGOS ARITENOIDES. (gr. arytoima = regadera) Son pares y pequeños de forma piramidal. a. CARA INTERNA O MEDIAL. Es lisa, plana y tapizada por la mucosa. b. CARA ANTEROLATERAL. Presenta: i. FOSA TRIANGULAR O HEMISFÉRICA. Arriba. La fosa triangular es delimitada, por debajo, por la cresta arcuata de Luschka, donde se aloja una masa glandular compacta adherente del cartílago y se inserta la cuerda falsa o pliegue vestibular. ii. FOSA OBLONGA Abajo. La fosita oblonga se relaciona con la inserción del músculo tiroaritenoideo inferior. c. CARA POSTERIOR. Es lisa y cóncava punto de inserción de los músculos aritenoideos. d. BASE. Es de forma triangular. Con dos ángulos: i. ANTEROMEDIAL O APÓFISIS VOCAL. Con tres caras: 1) inferior, 2) medial y 3) anterolateral, es punto de inserción del ligamento vocal y más lateralmente el músculo vocal. ii. POSTEROLATERAL. La apófisis muscular, presenta tres caras: 1) posteromedial, es punto de Inserción del músculo cricoaritenoideo posterior; 2) anterolateral, del cricoaritenoideo lateral, y 3) inferior articular, con el cartílago cricoides. CARTÍLAGOS CORNICULADOS O DE SANTORINI. Son pares, pequeños y cónicos; están situados arriba de los vértices de los aritenoides. Sirven para alargar y aproximar los vértices de los cartílagos aritenoides y son uniones inferiores dorsales de los pliegues aritenoepiglóticos. CARTÍLAGOS CUNEIFORMES O DE WRISBERG O MORGAGNI. Estos cartílagos se encuentran dentro del borde libre de los pliegues aritenoepiglóticos, cerca de la las inserciones apicales aritenoideas de los pliegues. Estos cartílagos son pequeños, en forma de puro, y tienden a reforzar los extremos dorsales de los pliegues. Forman los tubérculos cuneiformes en los bordes blancos perlados en la profundidad de la membrana mucosa que cubre la superficie de los pliegues. OTROS CARTÍLAGOS ACCESORIOS. Denominados sesamoideos y son: a. ANTERIORES. Son tres pequeños nódulos situados en la extremidad anterior de los ligamentos vocales. b. POSTERIORES. Situados lateralmente a la extremidad superior de los cartílagos aritenoides. c. CARTÍLAGO DE LUSCHKA. Interaritenoideo, se sitúa al nivel de los haces del ligamento cricofaríngeo o yugal.

634

Anatomía Humana Práctica

B. ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DE LA LARINGE 1. ARTICULACIONES DE LA LARINGE. Son:

CRICOTIROIDEA. Unen las astas inferiores del cartílago tiroides con las superficies articulares del cartílago cricoides, es una articulación sinovial del genero de las artrodias o articulaciones planas. Presenta tres ligamentos: 1) anterior, 2) superior y 3) inferior. Tiene movimientos de deslizamiento y bascula. b. ARTICULACIÓN CRICOARITENOIDEA. Une el bode superior de la placa cricoidea y la base del cartílago aritenoides, es del género de las trocoides (condílea, Testut). La carilla articular cricoidea es convexa y la carilla articular aritenoidea es cóncava. Reforzada por el ligamento cricoaritenoideo posterior. c. ARTICULACIÓN ARITENOCORNICULADAS. Es una articulación cartilaginosa anfiartrósica. 2. LIGAMENTOS DE LA LARINGE. Los ligamentos laríngeos, sirven para unir estructuras laringes individuales, son: 1) extrínsecos unen las estructuras laríngeas a las extralaríngeas e 2) intrínsecos unen diversos cartílagos de la laringe. a. LIGAMENTOS EXTRALARINGEOS. i. MEMBRANA TIROHIOIDEA. Se extiende del borde superior del cartílago tiroides al borde posterosuperior del cuerpo y borde interno de las astas mayores del hueso hioides del hueso hioides. El ligamento está separado de la superficie dorsal del cuerpo del hueso hioides por una bolsa mucosa que facilita el movimiento suave de la laringe durante la deglución. En la parte lateral y media la membrana se engruesa y forman los ligamentos tirohioideos laterales en cuyo interior se encuentra los cartílagos tritíceos (lat. triticum = trigo), unen las astas superiores del cartílago tiroides al hueso hioides. En la parte media se forma el ligamento tirohioideo medio, éste separado de la lamina pretraqueal, de los músculos y el hueso hioides por la bolsa serosa de Boyer. La membrana tirohioidea es perforada por los nervios y vasos laríngeo superior, rama interna. ii. LIGAMENTO HIOEPOGLÓTICO. Une el mango de la epiglotis al hueso hioides. Con la membrana tirohioidea y el cartílago tiroides forma el espacio hiotiroepiglótico. iii. LIGAMENTO CRICOTRAQUEAL. Une la porción anterior del cartílago cricoides al anillo más superior de la tráquea. b. LIGAMENTOS INTRÍNSECOS. a.

ARTICULACIÓN

i. MEMBRANA FIBROELÁSTICA DE LA LARINGE.

Es una lámina interpuesta en toda su extensión entre la mucosa por dentro y los músculos intrínsecos de la laringe por fuera. 1) La porción superior de las membranas cuadrangulares (ligamento aritenopiglótico) es delgada, forma el pliegue aritenoepiglótico y se extiende de los bordes del cartílago epiglótico a los borde anterior de los cartílagos aritenoides. 2) La porción inferior de la membrana es muy gruesa, está bien delimitada y une los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides entre sí. La membrana cuadrangular presenta el engrosamiento vestibular:

635

Omar Campohermoso Rodríguez

1. LIGAMENTO VESTIBULAR O TIROARITENOIDEO SUPERIOR. Se inserta en el ángulo

interno del cartílago tiroideo y la fosita oblonga del cartílago aritenoides, éste ligamento se prolonga hacia arriba con dos laminas delgadas, denominadas membranas cuadrangulares. 2. LIGAMENTOS CUADRANGULARES ARITENOEPIGLÓTICOS. Estan formados por las láminas cuadrangulares, éstos se inserta en el borde lateral del cartílago epiglótico y se extiende al borde anterior de los cartílagos aritenoides, forman el armazón fibroso del vestíbulo hasta el pliegue vestibular. i. CONO ELÁSTICO O MEMBRANA CRICOVOCAL. El cono elástico o cricovocal se inserta en el borde circunferencial superior del cartílago cricoides y asciende hasta el ligamento vocal. 1. LIGAMENTO

VOCAL

O

TIROARITENOIDES

INFERIOR. Se insertan en el ángulo interno

ii.

iii. iv. v.

del cartílago tiroides y en la apófisis vocal del cartílago aritenoides. MEMBRANA CRICOTIROIDEA. Está formada por un segmento anterior y dos segmentos laterales: 1) El segmento anterior une el cartílago tiroides al anillo del cartílago cricoides anterior y está cubierto por el músculo cricotiroideo. La membrana es atravesada lateralmente por las ramas de la arteria tiroidea inferior. La porción central del ligamento es mucha más gruesa que sus segmentos laterales (ligamento cricotiroideo medio). 2) Las porciones laterales del ligamento se dirigen de los límites inferiores de las cuerdas vocales, con las cuales se entrelazan. La membrana cricotiroideo es perforada por los nervios y vasos laríngeo superior, rama externa (laríngeo externo). LIGAMENTO TIROEPIGLÓTICO. Une el mango de la epiglotis a la superficie dorsal del ángulo del cartílago tiroides LIGAMENTO CRICOFARÍNGEO O YUGAL O CRICOCORNICULADO. Es una cintilla fibrosa y delgada se inserta en el bode superior de la placa cricoidea y asciende hasta el vértice de los cartílagos corniculados en forma de una “Y” LIGAMENTO FARINGOEPIGLÓTICO. Son pequeños fascículos fibroelásticos que se extienden desde el borde lateral del cartílago epiglótico hasta la dermis de la mucosa faríngea lateral.

C. MÚSCULOS DE LA LARINGE Los músculos de la laringe se clasifican en cuatro grupos: 1) tensores de la cuerda vocal, 2) relajadores de la cuerda vocal, 3) dilatadores de la hendidura glótica y 4) constrictores de la hendidura glótica. Realizan dos funciones principales: abertura y cierre de la glotis, y regulación de la tensión de las cuerdas vocales. Los músculos laríngeos son extrínsecos e intrínsecos. 1. MÚSCULOS EXTRÍNSECOS. Son: 1) el esternotiroideo, se inserta en el manubrio a la línea oblicua del cartílago tiroides; 2) el tirohioideo, se inserta en la línea oblicua del cartílago tiroides al hueso hioides, y 3) el constrictor inferior de la faringe, se inserta en los cartílagos tiroides y cricoides al rafe central en la superficie posterior de la faringe.

636

2. MÚSCULOS INTRÍNSECOS. Se agrupan en: a.

Anatomía Humana Práctica

MÚSCULOS TENSORES DE LAS CUERDAS VOCALES. i. MÚSCULOS CRICOTIROIDEOS. Se originan en

la cara anterolateral del cartílago cricoides y se inserta por dos haces: 1) el haz vertical en la cara externa y borde inferior del cartílago tiroides, y 2) el haz horizontal en el cuerno inferior del cartílago tiroides. Acción. Es tensor y alargador de las cuerdas vocales. Al deslizar hacia delante el cartílago tiroides, tensan los pliegues.

b.

c.

d.

MÚSCULOS DILATADORES DE LA GLOTIS. i. MÚSCULOS CRICOARITENOIDEOS POSTERIORES. Se originan en la superficie

posterior de la placa del cartílago cricoides y se insertan en la apófisis muscular del cartílago aritenoides. Acción. Los dos músculos separan las cuerdas vocales al rotar los cartílagos aritenoides lateralmente en las articulaciones cricoaritenoideas. Este movimiento abre la glotis. MÚSCULOS CONSTRICTORES DE LA GLOTIS. Son: I. MÚSCULOS CRICOARITENOIDEOS LATERALES. Se originan en el borde superior del arco del cartílago cricoides y se insertan en la apófisis muscular del cartílago aritenoides. Acción. Estos músculos rotan los cartílagos aritenoides medialmente, cerrando la glotis. II. MÚSCULO ARITENOIDEO TRANSVERSO Y OBLICUO. Fascículo transverso, se inserta en la cara posterior de un cartílago aritenoides y se dirige a la cara posterior del cartílago contralateral. Fascículo oblicuo, se origina por dos haces que se insertan en las apófisis musculares y se dirigen hacia arriba, para continuarse con el pliegue aritenoepiglótico. Acción. Se aproxima a los dos cartílagos aritenoides y llega a ser importante en el cierre de la porción posterior de la glotis. MÚSCULOS RELAJADORES DE LAS CUERDAS VOCALES. Los que acorta las cuerdas vocales, Son: i. MÚSCULOS TIROARITENOIDEOS SUPERIORES. Son pares e inconstantes.

Se originan en el ángulo del cartílago tiroides y se insertan apófisis muscular del cartílago aritenoides. Acción. Su acción principal es jalar los cartílagos aritenoides ventralmente hacia el cartílago tiroides, con el consecuente acortamiento y relajación de las cuerdas vocales. Esta acción es complementada con la relajación de los músculos cricoaritenoideos.

ii. MÚSCULOS TIROARITENOIDEOS INFERIORES. Son pares y presenta dos

fascículos:

1. LATERAL. se originan en el tercio inferior del ángulo del cartílago tiroides

y se insertan en el borde lateral del cartílago aritenoides, en el pliegue aritenoepiglótico, formando los músculos tiromembranoso y tiroepiglótico. 2. MEDIAL O MÚSCULO VOCAL. Se encuentra en el espesor de la cuerda vocal, se inserta por detrás en la apófisis vocal, en la cara anteroexterna del aritenoides y por debajo de la fosita oblonga o hemisférica.

637

Omar Campohermoso Rodríguez

Acción. Actúan sobre la epiglotis, desplazándolo hacia atrás, sobre la entrada de la laringe, la cual la estrechan. 3. INERVACIÓN. Todos los músculos intrínsecos de la laringe están inervados por el nervio laríngeo inferior o recurrente (provenientes del accesorio del vago), excepto el cricotiroideo que es inervado por el laríngeo superior. D. MUCOSA DE LA LARINGE

El epitelio que recubre la laringe es de dos tipos mucoso y escamoso. 1.

2.

MUCOSA. La membrana mucosa de la laringe es

del tipo ciliado columnar o cilíndrico, cubre la mitad de la superficie superior anterior de la epiglotis y toda su superficie dorsal. La membrana mucosa se prolonga para formar los pliegues epiglóticos. Cubre los pliegues ventriculares, continúa hacia el apéndice del ventrículo y se repliega sobre los ligamentos vocales. Se prolonga con la membrana orofaringe y la mucosa traqueal. EPITELIO ESCAMOSO. El epitelio escamosos estratificado cubre las mitades superiores de las superficies dorsales anteriores de la epiglotis, la mitad ventral de los pliegues aritenoepiglóticos y los pliegues vocales.

Configuración Interna La cavidad de la laringe se extiende desde el nivel del tubérculo epiglótico (por arriba), hasta el nivel del primer cartílago de la traquea (por debajo). Las estructuras internas de la laringe son: 1) el vestíbulo, 2) la hendidura glótica, y 3) el compartimiento infraglótico.[331] 1. PISO SUPERIOR. Supraglotis. a. VESTÍBULO. Es de forma triangular o infundibuliforme, con la base del triángulo hacia la parte anterior. Sus límites son: i. POR ADELANTE. Está limitada por la superficie posteroinferior de la epiglotis. ii. POR DETRAS. Por los vértices de los cartílagos aritenoides cubiertos por los corniculados que forman la escotadura interaritenoidea. iii. POR FUERA. Por los pliegues que envuelven la membrana mucosa y las fibras musculares lisas y ligamentosas que van de los bordes de la epiglotis hasta los vértices de los cartílagos aritenoides. Dentro de cada pliegue se encuentra el cartílago cuneiforme, el cual sirve para reforzar el pliegue justo antes de que se una al cartílago aritenoides. iv. SENOS PIRIFORMES. Son canales angostos que se encuentran laterales a cada pliegue aritenoepiglótico. Son remanentes de la bolsa faríngea. Están limitados medialmente por el pliegue aritenoepiglótico y lateralmente por el cartílago tiroides y por la membrana tirohioidea. 2. PISO MEDIO. Ventrículo laríngeo. a. PLIEGUES VENTRICULARES O CUERDAS VOCALES FALSAS. Son dos bandas gruesas de membrana mucosa que encierran una franja delgada de tejido fibroso (los ligamentos ventriculares). Los pliegues están unidos ventralmente al cartílago tiroides cerca de la 331

638

Rouviere H. Anatomía Humana. Op. Cit., t. I, p. 525- 528

Anatomía Humana Práctica

unión epiglótica. Están unidos dorsalmente a la base de los cartílagos aritenoides cerca de la apófisis vocal de estos cartílagos. Los bordes inferiores forman un borde libre en forma de media luna que se extiende sobre la cavidad. Los pliegues ventriculares no se extienden a la línea media en el conducto laríngeo como lo hacen las cuerdas vocales verdaderas. En consecuencia, se puede ver tanto los pliegues ventriculares como los vocales cuando examina la cavidad de la laringe. b. CUERDAS VOCALES O CUERDAS VOCALES VERDADERAS. Están formadas por dos bandas ligamentosas en extremo fuertes (ligamentos vocales) y los músculos vocales, cubiertas por una membrana mucosa delgada firmemente unida. Están unidas ventralmente a la superficie dorsal del cartílago tiroides justo inferior a las uniones de los pliegues ventriculares. Dorsalmente están unidas a las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides. c. VENTRÍCULO DE LA LARINGE DE MORGAGNI. Es una fosa fusiforme que se encuentra inferior a los pliegues ventriculares y superior a los pliegues vocales. Se extiende casi por todo el diámetro anteroposterior. Lateralmente está limitado a cada lado por la membrana mucosa que cubre el músculo tiroaritenoideo. En el segmento anterior de cada ventrículo, se encuentra una abertura pequeña, hacia una bolsa de membrana mucosa denominada apéndice ventricular o sáculo laríngeo. d. SÁCULO LARÍNGEO O APÉNDICE DEL VENTRÍCULO. Es un saco membranoso que ocupa el espacio entre el ventrículo de la laringe y el cartílago tiroides. Se dirige hacia arriba como un fondo de saco ciego, al nivel del borde superior del cartílago tiroides. Contiene de 50 a 80 glándulas que secretan moco. Cuando las estructuras musculares y cartilaginosas que están alrededor comprimen el saco, sale una secreción mucoide de las glándulas que sirve para lubricar las cuerdas vocales (“aceitera de las cuerdas vocales”). e. HENDIDURA GLÓTICA. Es la abertura o espacio de la laringe al nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Por delante (porción intermembranosa), la abertura presenta un vértice formado por las cuerdas vocales, por detrás (porción intercartilaginosa), se localiza entre las bases y las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides. El límite dorsal de la hendidura es la membrana mucosa que une los dos cartílagos aritenoides. La hendidura es la porción más estrecha de la laringe y el nivel donde se alojan la mayor parte de los cuerpos extraños aspirados. La anchura ventrodorsal media de la laringe al nivel de la hendidura es de 23 mm en los hombres, 18 en las mujeres, y de 8 a 15 mm en los niños. La forma de la abertura de la hendidura varía desde una ranura central elíptica angosta hasta una abertura en forma de rombo. 3. PISO INFERIOR. Infraglotis. a. COMPARTIMENTO INFRAGLÓTICO. El compartimiento infraglótico es un segmento corto de la cavidad laríngea que se extiende desde la hendidura glótica hasta el primer anillo de la tráquea hacia abajo. Está limitado anteriormente por el ligamento cricotiroideo y el anillo del cartílago cricoides. Si las cuerdas vocales se aproximan, el compartimiento toma la forma de cúpula, estando formando el techo de la cúpula por el tono elástico cubierto de mucosa.

Relaciones La laringe se relaciona:[332] 1. LATERALES. La laringe está cerca del paquete neurovascular principal del cuello (arteria carótida común, vena yugular interna y nervio vago). 2. POSTERIORES. La hipofaringe estrecha se encuentra inmediatamente dorsal a la laringe, La 332 Lindner H. Anatomía Clínica. México: Ed. El Manual Moderno, S.A.; 1990. p. 138

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Omar Campohermoso Rodríguez

porción más inferior del cartílago cricoides forma la pared laríngea posterior al nivel del inicio del esófago (VI vértebra cervical). 3. VENTRALES. El segmento más inferior de la laringe se relaciona en ocasiones con el istmo de una glándula tiroides alta o con su lóbulo piramidal. En el adulto la longitud laríngea se encuentra en los niveles de III a VI vértebra cervical. • Los quistes tiroglosos inferiores o los tractos del seno, pueden ser anteriores a la laringe. • Los músculos esternotiroideo y tirohioideo, se encuentran ventrales a ella. Tanto a la laringe como la traquea están envueltas por tabiques fibrosos de la aponeurosis visceral el cuello. La rama descendente de la arteria tiroidea inferior se encuentra lateral a la mitad inferior de la laringe.

Vasos y Nervios 1. ARTERIAS. La irrigación arterial principal de la laringe es a través de las ramas de las arterias tiroideas superior e inferior. a. LARÍNGEA SUPERIOR. Rama de la arteria tiroidea superior descendente, perfora la porción lateral de la membrana tirohioidea junto con la rama interna del nervio laríngeo superior y proporciona sangre a la mitad superior de la laringe. b. CRICOTIROIDEA. Rama de la arteria tiroidea superior, penetra en la laringe a través de la membrana cricotiroidea e irriga la mitad inferior de la laringe. Además, a través de arterias que irrigan la faringe y el esófago. c. LARÍNGEA INFERIOR. Rama de la tiroidea inferior, acompaña al nervio laríngea inferior y se introduce por debajo del constrictor inferior (área de Killiam-Jamieson) e irriga la mucosa y los músculos de la cara posterior de la laringe. 2. VENAS. Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas. El flujo venoso laríngeo superior va a las venas tiroideas superiores y después a la vena yugular interna (troco tirolinguofacial); las venas laríngeas inferiores desembocan principalmente a las venas tiroideas inferiores. Otra parte del drenaje venoso va hacia los sistemas yugular interno o braquiocefálico. 3. LINFÁTICOS. Abundantes en la zona subglótica y supraglótica y menos en las cuerdas vocales. a. LINFÁTICOS SUPERIORES. Los linfáticos superiores acompañan a las venas laríngeas superiores. Atraviesa la membrana tirohioidea y se dirigen a los ganglios linfáticos verticales superiores cerca de la bifurcación de la arteria carótida primitiva. Luego van a los ganglios de la cadena yugular interna. b. LINFÁTICOS INFERIORES. Los linfáticos inferiores salen: i. ANTERIOR. Desde la laringe a través de la membrana cricotiroidea y se dirigen a los ganglios cervicales superficiales, en los ganglios vecinos de la cadena yugular, directamente o por intermedio de ganglios prelaríngeos o pretraqueales. ii. LATERALES. Algunos conductos linfáticos laríngeos pasan directamente hacia delante a través del ligamento cricotraqueal y desembocan en los ganglios que se encuentran en los anillos superiores de la tráquea, en los ganglios de la cadena recurrencial. Cuando estos ganglios superficiales se palpan, siempre se deben pensar en una infección o un cáncer de la laringe. 4. NERVIOS. a. LARÍNGEO SUPERIOR. El ramo interno del nervio laríngeo superior (vago) proporciona

b.

640

fibras sensitivas a la porción interior de la laringe por arriba de las cuerdas vocales y algunos filetes motores para el músculo aritenoideo. La rama externa del nervio laríngeo superior inerva el músculo cricotiroideo. LARÍNGEO INFERIOR. El nervio laríngeo inferior (recurrente) inerva todos los demás músculos intrínsecos de la laringe (proviene del nervio accesorio). Los dos nervios laríngeos, las fibras sensitivas, forman el asa de Galeno.

Anatomía Humana Práctica

c.

SIMPÁTICO. También hay una rica inervación simpática de la laringe, proveniente del

ganglio cervical superior de la cadena simpatica cervical principalmente a través de sus arterias principales que la irrigan.

Fisiología de la Laringe Las funciones básicas de la laringe en orden de importancia son tres:[333] 1. PROTECCIÓN. Es la función más antigua de la laringe, actúa como esfínter evitando la entrada

de cualquier cosa, excepto aire al pulmón. Para lo cual utiliza los siguientes mecanismos: a. CIERRE DE LA APERTURA LARÍNGEA. b. CIERRE DE LA GLOTIS. c. CESE DE LA RESPIRACIÓN. d. REFLEJO DE LA TOS. 2. RESPIRACIÓN. Durante la respiración las cuerdas vocales se abducen en forma activa, esto contribuye a la regulación del intercambio gaseoso con el pulmón y la mantención del equilibrio ácido-base. 3. FONACIÓN. Los cambios en la tensión y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura glótica e intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibración de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.

Aparato Fonador Cualquier palabra o frase que emitimos, es producto de una serie de movimientos en los que intervienen varios órganos, que actúan regidos por el cerebro y que constituyen el aparato fonador. Estos órganos son: 1. ÓRGANOS DE RESPIRACIÓN. También llamados cavidades infraglóticas, son: los pulmones, los bronquios y la tráquea. a. LOS PULMONES. Tienen dos movimientos: 1) la inspiración (absorción del aire) y 2) la espiración (expulsión). La fonación se realiza en este segundo movimiento, más largo que el primero. b. EN LA ESPIRACIÓN. El aire contenido en los pulmones sale de estos y, a través de los bronquios y la tráquea, llega a la laringe. 2. ÓRGANOS DE FONACIÓN, CAVIDAD LARÍNGEA. En esta cavidad se encuentran las cuerdas vocales, elemento clave del aparato fonador. a. Las cuerdas vocales son dos pequeños músculos elásticos. b. Si se abren y se separan a los lados, el aire pasa libremente, sin hacer presión: respiramos. c. Si. por el contrario, se juntan, el aire choca contra ellas, produciendo el sonido que denominamos voz. 3. ÓRGANOS DE ARTICULACIÓN, CAVIDADES SUPRAGLÓTICAS. Una vez que el aire ha llegado a la laringe podemos hablar de sonidos; sin embargo, donde se origina esa diversidad de sonidos es fundamentalmente en los órganos de articulación de la voz. El sonido es distinto según las posiciones de estos órganos al hablar. Son órganos de articulación de la voz: a. CAVIDAD NASAL. Que actúan como verdaderas cajas de resonancia. b. CAVIDAD BUCAL. Está constituida por los labios, los dientes, los alvéolos, el paladar, la úvula y la lengua. • El paladar está dividido en dos partes: 1) paladar duro (zona prepalatal, mediopalatal y postpalatal) y 2) paladar blando (zona prevelar y zona postvelar). 333

Córdova A. Compendio de Fisiología. Madrid: Ed. Interamericana. McGraw-Hill, 1996.

641

Omar Campohermoso Rodríguez • •

La lengua está dividida en ápice y dorso, dividido este último a su vez en: 1) predorso, 2) mediodorso y 3) postdorso. Son órganos móviles: la lengua, los labios y el velo del paladar. Son inmóviles: los dientes, los alvéolos y el paladar duro.

Cartilago Tiroides: Vista Lateral (Quiroz)

A: Articulaciones de la Laringe: 1. Cricotiroideo, 2. Cricoaritenoideo, Aritenocorniculado, 3. Tiroepiglótico, 4. Membrana Tirohioideo 4. Ligamento Ygual (Quiroz) B: Músculos de la Laringe: 1. Aritenoepiglótico, 2. Tiroaritenoideo superior, 3. Tiroaritenoideo inferior y 4 Vocal (Quiroz)

642

Anatomía Humana Práctica

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