Anamnesis ( Obstetri ).docx

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA Jl. Teratai No. 15 Pulisen Boyolali Tlp/Fax (0276) 325302 Email : [email protected]

RM 3.4.1

ANAMNESIS (OBSTETRI) Nama Pasien :______________________________ Tgl. Lahir/ Jenis Kel :______________________________ No. RM :______________________________ Alamat :______________________________

Ruang :_________________ Tanggal:_________________ Jam

:_________________

DIISI OLEH DOKTER Nama Ayah :_____________umur : ________ th Pekerjaan :  PNS  Swasta  Lain-lain _________ Pendidikan :  SD  SMP  SMU  Diploma  Sarjana  Lain-lain :________________ Alamat :_______________________________________________________________ Nama Ibu:_____________umur : ________ th Pekerjaan :  PNS  Swasta  Lain-lain _________ KARTU PERIKSA ANTENATAL : Nomor :__________________________________________________________________ Tanpa Periksa Antenatal  Antenatal lain (Jelaskan) :___________________________________________________

Mulai dirawat tanggal :________________________________ Jam : __________________ Keadaan sekarang dan alas an dirawat G…P…A… ______________________ bln tidak haid Haid : menarche : _____tahun cyclus haid hari ______ hari lama haid : ______hari 1 terakhir Perkawinan : ______ kali dengan suami sekarang ______ tahun Riwayat obstretik : No Keadaan Kehamilan, persalinan, Umur / tgl lahir Keadaan anak Tempat perawatan & keguguran dan nifas No. Daftar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Penyakit dan operasi yang pernah dialami :_______________________________________________ Kehamilan sekarang : taksiran tanggal persalinan : _________________________________________ Pengawasan kehamilan : yang di ______________________ no. Klinik ___________________  tidak ____________________________________________________ Hal-hal yang penting selama kehamilan ini : “KELUARGA BERENCANA” SEBELUM KEHAMILAN INI :  Tidak  Ya, __________________ Caranya :_________________________________ Lamanya : ________________________________ Keterangan : _______________________________________________________________________

(_________________________) Tanda Tangan dan nama Dokter

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA Jl. Teratai No. 15 Pulisen Boyolali Tlp/Fax (0276) 325302 Email : [email protected] LAPORAN PERSALINAN Nama Pasien :______________________________ Tgl. Lahir/ Jenis Kel :______________________________ No. RM :______________________________ Alamat :______________________________

RM 3.4.2

Ruang :_________________ Tanggal:_________________ Jam

:_________________

Masuk kamar bersalin Tanggal:_________________________________Jam :__________________ Tgl & Jam

Nadi

Tensi

suhu

His

Detak Jantung Janin

Keadaan umum dll

IKHTISAR PERSALINAN : KK pecah : tgl ;________________Jam :____________ Lahir tgl :___________________________ Macam Persalinan :_________________________________________________________________ Indikasi :_________________________________________________________________ Lama Persalinan :_________________________________________________________________ KEADAAN IBU PASCA PERSALINAN : Keadaan Umum :__________________________________________________________________ Nadi :___________Tekanan darah :______________suhu badan :_____________Hb :________g/dl Uterus :__________________________________________________________________________ Pendarahan Kala III :________________cc Kala IV :_________________cc PLACENTA : Bentuk/ukuran :____________________________________ Tali Pusat :____________________________________ Kulit Ketuban :____________________________________ ANAK Jenis Kelamin :_______________ Lahir : hidup  mati Berat Badan :_______________gram/kg Panjang badan :_______________cm Lingkaran dada :_______________ Lingkar kepala :_______________ Kelainan congenital :__________________________________________________________ Untuk bayi keadaan jelek : lahir hidup kemudian meninggal :_______________________________ _______________menit/jam Bayi lahir mati : sebab kelahiran mati :___________________________________________________ APGAR SCORE 1mnt 5 mnt 10 mnt Denyut Jantung Pernafasan Tonus Otot Peka rangsang Warna Total Lain-lain : Dokter

Bidan

Penolong Persalinan

(______________________) Tanda tangan & nama terang

(______________________) Tanda tangan & nama terang

(______________________) Tanda tangan & nama terang

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA Jl. Teratai No. 15 Pulisen Boyolali Tlp/Fax (0276) 325302 Email : [email protected]

RM 3.4.3

PEMERIKSAAN OBSTETRY PIMPINAN PERSALINAN

Nama Pasien :______________________________ Tgl. Lahir/ Jenis Kel :______________________________ No. RM :______________________________ Alamat :______________________________

Ruang :_________________ Tanggal:_________________ Jam

Kala II :

Kala III :

Kala IV :

:_________________