Analize Medicale

Analize Medicale Uzuale Rezultatele analizelor medicale se incadreaza intre anumite valori. Este important de subliniat ca in majoritatea cazurilor analizele medicale singure nu pot servi la stabilirea unui diagnostic. Acestea sunt doar un instrument ajutator la indemana medicului care corelat cu alte investigatii conduce la stabilirea diagnosticului. Orice problema de sanatate ignorata se poate agrava daca nu este investigata, o analiza medicala facuta la timp va poate salva viata. Farmacii24 va pune la dispozitie un ghid orientativ continand interpretarea celor mai importante analize. La sugestia dumneavoastra putem adauga analize din alte domenii. Categorii de analize medicale: Fosfataza Alcalina : Valoare Normala : 25 - 115 UI Crescuta: Boli de Ficat - Cai biliare (obstructie canale biliare [calculi, cancer], colestaza [nutritie totala parenterala, sepsis, antibiotice, medicamente.], colecistita acuta, metastaze hepatice, hepatita, CMV, Mononucleoza Infectioasa, Ciroza [biliara primara, alcoolica.]), Boli Osoase (metastaze osoase osteoblastice, cancer primitiv osos Paget, hiperparatiroidism [primar sau secundar], fracturi în curs de vindecare, osteomalacie, ricketsi, poliartrita reumatoida), pancreatita acuta, insuficienta cardiaca congestiva, sarcina / nastere, Cancer (metastaze osoase / hepatice, mielom multiplu, leucemie), Medicamente (medicamente colestatice, antibiotice, fenotiazide, estrogeni, contraceptive orale, indometacin, INH, Metrotrexat), hipertiroidism, perforatie / infarct intestinal, sarcoidoza, sepsis. Scazut : hipofosfatemie, hipotiroidism, malnutritie. GGTP, GGT (gamma glutamil transpeptidaza / transferaza; specifica pentru patologia hepatica, nu se gaseste în os, se coreleaza cu fosfataza alcalina). Valoare Normala : 10 - 50 UI Crescuta : boli hepatice, colestaza, Cancer (metastaze hepatice, hepatom, pancreatic), Hepatita, icter obstructiv, traumatism hepatic, pancreatita acuta, hepatita alcoolica, Medicamente (Dilatin, Fenobarbital), insuficienta cardiaca congestiva, sepsis, Sindrom nefrotic, Mononucleoza Infectioasa. TGO, GOT, AST (transaminaza glutamil oxaloacetica serica, aspartat aminotransferaza) Valoare Normala : 0 - 40 UI Crescuta : IMA, Boli hepatice (hepatita, staza, necroza, , colestaza, ciroza, obstructie biliara), miocardita, insuficienta cardiaca congestiva, embolism / infarct pulmonar, traumatisme, pancreatita acuta, boli musculatura scheletica, arsuri, anemie hemolitica, medicamente (antibiotice, Mevacor, antihipertensive, contraceptive orale, Teofilina, INH), Mononucleoza Infectioasa. TGP, GPT, ALT (transaminaza glutamil piruvica, alanin aminotransferaza) Valoare Normala : 0 - 40 UI Crescuta : Boli hepatice (hepatita, ciroza, ficat de soc, insuficienta hepatica în stadii terminale, necroza, staza, colestaza, cancer, obstructie biliara), pancreatita acuta, Medicamente (Alopurinol, INH, Metotrexat, contraceptive orale, Fenitoina, Aspirina, Aldomet, Indocin, Heparina, Antibiotice), insuficienta cardiaca congestiva, boli ale musculaturii scheletice, Mononucleoza Infectioasa, soc, IMA, miocardita.

1

LDH (lactic dehidrogenaza) Valoare Normala : 50 - 240 UI Crescuta : IMA (vârf 3-4 zile postinfarct, LDH-1 este mai sensibila, LDH-1>LDH-2), miocardita, insuficienta cardiaca congestiva, Anemie Hemolitica, hemoliza, infarct (pulmonar, renal, intestinal), boli hepatice (hepatita, necroza.), cancer, leucemie acuta, limfom, boli ale musculaturii skeletice, AVC, soc caloric, necroza tisulara, transfuzii, Mononucleoza Infectioasa. Bilirubina Totala (icter vizibil > 2.5-3.0 mg/dl) Valoare Normala : 0.2 - 1.5 mg/dl sau 3 - 25 umol/l (SI) Bilirubina Totala crescuta : boli de ficat - cai biliare (hepatita, obstructie biliara [calculi coledocieni, calculi veziculari, stricturi, atrezie, cancer (primar sau metastaze), traumatism chirurgical, pancreatita),colestaza, ciroza, ficat de staza, sepsis, nutritie totala parenterala, Medicamente (Halotan, contraceptive orale, Alopurinol, antibiotice, steroizi, INH, Indometacin, Metildopa, sulfonamide, Tolbutamida, Cloramfenicol, Clorpromazin), Mononucleoza Infectioasa, insuficienta hepatica, ictere ereditare (eg. Gilbert). Bilirubina directa (conjugata, hidrosolubila, apare si în urina): Valoare Normala : 0.3 mg/dl sau 4 umol/l Crescuta : obstructie biliara (calculi veziculari, calculi coledocieni, stricturi, cancer (metastaze, hepatom, pancreatic, ampulom, colangiocarcinom), pancreatita, hepatita (virala, toxica, medicamentoasa), sepsis, nutritie parenterala totala, ciroza (biliara primitiva, alcoolica.), Dubin Jhonson, Rotor, boala Wilson . Bilirubina indirecta (neconjugata) Valoare Normala : 1.0 mg/dl sau 18 umol/l Crescuta : hemoliza, transuzii, Sickle Cell Anemia, hematom în resorbtie, hepatita, ciroza, sepsis, insuficienta hepatica congestiva, cancer, insuficienta hepatica, Gilbert, Crigler - Najjar. Albumina (origine hepatica, 55 - 65 % proteine totale, t ½ 15-18 zile) Valoare Normala : 3,4 - 5.6 g/dl Crescuta : hemoconcentratie, deshidratare. Scazuta : Hiperhidratare, malnutritie, boli hepatice (hepatita, ciroza, insuficienta hepatica), Sindrom Nefrotic, glomerulonefrita cronica, enteropatii cu pierdere de proteine (Crohn, colita ulcerativa, boala Whipple.), sarcina, cancer, arsuri severe, malabsorbtie, imobilizare prelungita. Proteine Totale (albumina + globuline) Valoare Normala : 5.6 - 8.4 g/dl Crescute : deshidratare, mielom multiplu, sarcoidoza, inflamatii cronice, colagenoze (LED, PA, sclerodermie.), macroglobulinemie Scazute : vezi Albumina Scazuta Acid Uric Valoare Normala : 2.4 - 7.5 mg/dl sau 140 - 440 umol/l

2

Crescuta : guta, deshidratare, insuficienta renala cronica, diuretice (tiazide), alcoolism, leucemie, limfom, mielom multiplu, boli mieloproliferative, radioterapie, anemie hemolitica, dieta bogata în nucleoproteine, malnutritie, Policitemia Vera, toxemia gravidica, medicamente (chimioterapice), diabet insipid. Scazut : Medicamente (Alopurinol, Probenecid, Salicilati, corticosteroizi, Warfarin), SIADH, Hemocromatoza, bsoli hepatice, boala Wilson , Sindrom Fanconi. Osmolalitatea (mOsmol / kg = mmol / kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic / 2.8 + glc / 18) Valoare Normala : 274 - 296 mOsmol / kg Crescuta : deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, coma hiperosmolara noncetotica), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), toxine (etanol, metanol, etilen glicol), Medicamente (diuretice, manitol), hipercalcemie. Scazuta : hiponatremie, SIADH, intoxicatie cu apa, hiperhidratare Colesterol Total Preferabil < 200 mg/dl sau 5.18 mmol/l, borderline - risc moderat 200 - 239 mg/dl, risc crescut > 240 mg/dl sau > 6.20 mmol/l Factori de risc pentru boala coronariana : vârsta (barbati > 44, femei > 54), fumat, HTA, HDL < 35 mg/dl, diabet, antecedente familiale, Colest / HDL > 4.5 Crescuta : Hipercolesterolemie, Diabet zaharat, hipotiroidism, IMA, trimestrul 3 al sarcinii, afectiuni biliare, colestaza, obstructie biliara, Sindrom Nefrotic, dieta bogata în colesterol, sedentarism, obezitate, Hipercolesterolemie familiala, Hiperlipoproteinemii , Medicamente (steroizi, contraceptive orale, fenotiazide, Fenitoina) Scazut : malnutritie, hipertiroidism, boli hepatice, insuficienta hepatica, mielom multiplu, malabsorbtie, anemie hemolitica, Medicamente (Niacina, Alopurinol, Colchicina, INH, Mevacor, Pravachol, Cholestiramina, Zocor, Lescol, fibre) Trigliceride Valori Normale : 30 -135 mg/dl sau 0.34 - 1.52 mmol/l Crescute : Hiperlipoproteinemii primare (I-V), diabet zaharat, hipotiroidism, IMA, pancreatita acuta, alcoolism (acut sau cronic), Sindrom Nefrotic, boli hepatice, dieta bogata în lipide/glucide, guta, sarcina, Medicamente (sterorizi, estrogen, contraceptive orale, lipide administrate intravenos), glicogenoze. Scazute : malnutritie, malabsorbtie, hipertiroidism, medicamente ce scad trigliceridemia . LDL colesterol : Preferabil < 130 mg/dl, borderline - risc moderat 130 - 159 mg/dl, risc crescut > 160 mg/dl; [LDL = colesterol total - TG/5 - HDL] HDL colesterol : risc cardiac scazut > 45 mg/dl sau 1.16 mmol/l, risc cardiac crescut < 35 mg/dl sau 0.90 mmol/l

3

Crescut : sport regulat, aport moderat de alcool, Niacina Scazut : fumat, sedentarism, obezitate, insuficienta renala, diabet, beta blocante. Amilaze Valori Normale : 20 - 140 UI; provin din pancreas, gl. salivare, ficat. Crescute : pancreatita acuta, ulcer peptic perforat (posterior), colecistita acuta, obstructie canal cistic, cancer pancreatic, pseudochist pancreatic, ascita pancreatica, ocluzie intestinala, perforatie intestinala, infarct intestinal, peritonita, apendicita acuta, sarcina, sarcina extrauterina, ruptura de chist ovarian, coledocolitiaza, parotidita, oreion, traumatism de gl. salivare sau pancreas, infarct pulmonar, arsuri, cetoacidoza diabetica, insuficienta renala, alcoolism acut, colangiopancreatografie retrograda endoscopica, macroamilazemia, Medicamente (Morfina, Aspirina, diuretice tiazidice, corticosteroizi, Azartioprina, contraceptive orale), ciroza. Scazute : pancreatita cronica în stadiu terminal, insuficienta hepatica, hepatita severa. Lipaza Valori Normale : 20 - 140 UI, în diagnosticul tardiv al pancreatitei acute, creste la 2 saptamâni, dupa un episod acut de pancreatita; specifica pancreasului. Crescuta : pancreatita acuta, cancer pancreatic, colecistita acuta, obstructie canal pancreatic, ocluzie intestinala, infarct intestinal, ulcer peptic perforat, narcotice. CPK, CK (creatin fosfokinaza) Valori Normale : 5 - 200 UI (izoenzime MB, MM, BB) Crestere CPK totala : IMA, chirurgie cardiaca, post injectii IM, traumatisme, sindrom de strivire, politraumatisme, resuscitare cardio pulmonara, defibrilare, electrocutare, miozita, rabdomioliza, AVC, eforturi intense, soc. Crestere CPK - MB : IMA, angina instabila, chirurgie cardiaca, ischemie cardiaca, miocardita acuta, pericardita, cardiomiopatie, defibrilare, rabdomioliza, distrofii musculare. Crestere CPK - BB : AVC, hemoragie subarahnoidiana, tumori cerebrale, convulsii, soc, traumatisme craniene, neurochirurgie, embolism / infarct pulmonar, cancer (digestiv, sân, ovar, plamân). Crestere CPK - MM : traumatisme, sindrom de strivire, post operator, injectii IM, EMG, rabdomioliza, miozita (poli-, dermato-), distrofie musculara, efort fizic intens, hipertermie maligna, convulsii.

Explorari cardiace A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI ( BIOCHIMICI ) I. TESTE NESPECIFICE DE EVALUARE CARDIO- VASCULARA

4

1. Colesterolul Valorile normale variaza in functie de virsta, regim alimentar si zona geografica. Limita superioara admisa este de 200 mg % ml. (Europa) Utilitatea testului : detectarea tulburarilor lipidelor plasmatice in vederea evaluarii riscului potential al unor afectiuni coronariene aterosclerotice. 2. HDL Valori normale : barbati - 140-300 mg%; femei - 140-450 mg%. Utilitatea testului : aprecierea riscului afectiunilor coronariene aterosclerotice, monitorizarea pacientilor cu niveluri scazute de HDL. Nivelurile scazute de HDL sint asociate cu cresterea riscului de ateroscleroza coronariana. Se cunoaste ca activitatea fizica duce la cresterea nivelului HDL. Dintre persoanele sanatoase, cele care desfasoara activitati fizice au nivelurile cele mai crescute. 3. Trigliceridele Valori normale : barbati: 150 mg% ml. ser; femei: 100 mg% ml. ser. sint dependente de virsta si de regimul alimentar. ~n primele doua decenii de viata valorile sint mai scazute . La femeie valorile sint mai scazute cu aproximativ 10 mg/100ml decit la barbat. Utilitatea testului : indicator al capacitatii organismului de a metaboliza grasimile, evalueaza riscul de ateroscleroza. Deoarece colesterolul si trigliceridele pot varia independent, determinarea lor simultana este mai utila. 4. Alte teste nespecifice : turbiditatea plasmei, glicemia, T4 - RIA, acidul uric. II. TESTE SPECIFICE DE EVALUARE A LEZIUNII CARDIACE 1. Creatin fosfokinaza (CPK) Valori normale: 25 - 350 u / l variaza in functie de virsta si sex. Utilitatea testului : determinarea CPK este un test specific pentru cord, deoarece enzima se gaseste in concentratii mari in miocard si muschiul scheletic. Lezarea fibrelor miocardice (infarctul miocardic acut IMA) duce la cresterea nivelului plasmatic al enzimei. 2. Lactic acid dehidrogenaza (LDH) Valori normale : variaza considerabil in functie de metoda de determinare . Pentru metoda piruvat - lactat la 30 o C si pH 7,4 - valoarea normala este de 95 - 200 U/l. Utilitatea metodei : LDH este o enzima intracelulara prezenta in toate tesuturile. Valorilor plasmatice ale enzimei cresc in caz de necroza miocardica (IMA) B. EXPLORAREA PARAMETRILOR MORFOLOGICI I. Examenul radiologic Este o sursa majora de informatii in stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei afectiunilor cardiovasculare. Examenul radiologic clasic (standard) are avantaje care explica utilizarea in continuare pe scara larga (examen de rutina): raspindire larga, executie usoara, inocuitate. Se utilizeaza urmatoarele tehnici: 1. Radiografia plana (tele-radiografie) se executa ca test de rutina- screening la toti pacientii suspecti de afectiuni cardiaceUtilitate: in determinarea dimensiunilor cordului 2. Radioscopia (fluoroscopia) permite:

5

- investigarea dinamicii cardiace, a peretelui toracic, diafragmului, vaselor mari si hilurilor pulmonare; - investigarea exudatelor pericardice suspecte; - verificarea pozitiei pace- maker- ilor cardiaci; - ghidarea miscarilor cateterului in timpul cateterizarii. 3. Radiografii cardiace seriate Se realizeaza in patru planuri de examinare (antero- posterior; lateral; oblic drept anterior; oblic sting anterior), simultan cu proba esofagului baritat. II. Echocardiografia Tehnica neinvaziva de examinare cu ultrasunete a cordului, furnizeaza informatii cu privire la: - pozitia, marimea, miscarile structurilor cardiace; - velocitatea fluxului sanguin. Ecourile undelor de inalta frecventa permit localizarea si studierea miscarilor / dimensiunilor structurilor cardiace (valve, pereti ventriculari, sept). Indicatii 1. determinare disfunctiile valvelor biologice sau artificiale; 2. evaluarea exsudatelor pericardice; 3. evaluarea velocitatii fluxului sanguin; 4. monitorizarea pacientilor cardiaci. Un mare avantaj al tehnicii il constituie neinvazivitatea si posibilitatea realizarii la patul bolnavului sau in laborator. Explorarea se poate realiza in trei moduri: uni dimensional, bidimensional si echo- Doppler, fiecare varianta furnizind parametri de diagnostic specifici. Echocardiografia unidimensionala se poate realiza in mod A, mod B sau mod M.In mod A si B se inregistreaza amplitudinea semnalului sub forma de virfuri de intensitate variabila. Modulul M masoara atit amplitudinea cit si deplasarea, permitind evaluarea mobilitatii structurilor cardiace. In varianta bidimensionala se utilizeaza un traductor care emite mai mult decit un fascicol de ultrasunete, permitind observarea structurilor cu orientarea lor spatiala. Echografia Doppler inregistreaza velocitatea obiectelor in miscare, incluzind si deplasarea singelui prin inima; ofera informatii asupra dinamicii fluxului sanguin prin sunturi si regurgitari. Tehnicile moderne utilizeaza monitoare color pentru a creste valoarea informatiei. De utilitate mai recenta mentionam echocardiografia in conditii de solicitare cardiaca (mecanica, electrica, farmacologica), care ofera informatii referitoare la functionarea cordului in conditii necesar de ejectie crescuta. Se obtin informatii utile referitoare la adaptarea frecventei si velocitatii contractiei cardiace. III. Scintigrafia cardiaca Explorare neinvaziva care implica injectarea i.v. a unei substante radioactive care se fixeaza electiv in anumite tesuturi. Un contor de scintilatie inregistreaza radiatia gamma a izotopilor si descrie o imagine care ofera informatii referitoare la marimea, forma, pozitia si activitatea functionala. Exista mai multe variante de scintigrafie cardiaca. Indicatii: 1. stenoze coronariene; 2. evaluarea dimensiunilor si functionalitatii cavitatilor cardiace; 3. angina pectorala, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice); 4. cardiomiopatii de etiologii diverse; 5. evaluare pre- si postchirurgicala. a). Scintigrafia cu Technetiu- pirofosfat (99Tc- PYP) Tehnica scintigrafica "calda" (hotspot) utila in identificarea precoce a localizarii, marimii si extinderii infarctului de miocard in primele 24- 96 de ore dupa producere (limite extreme 12 ore-6 zile); este posibila si diferentierea zonelor vechi de infarct de cele noi.

6

Infarctul de miocard acut se asociaza cu o zona de fixare crescuta ( hotspot ) pe imaginea scintigrafica. Utilitatea maxima a testului este in cazul in care determinarile enzimatice sau studiile electrofiziologice nu sint concludente. b). Marcarea cu anticorpi monoclonali Aceasta tehnica necesita administrarea intravenoasa a anticorpilor anti- miozinici marcati radioactiv, care permit identificarea sediului infarctului. Este o tehnica mai sensibila decit cea cu 99Tc, care este influentata de captarea osoasa a radiotrasorului. c). Scintigrafia de efort cu Thalium- 201 Principiul metodei il reprezinta analogia fiziologica a Ta- 201 cu K, extras si utilizat de celulele miocardice. Tehnica se utilizeaza in diagnosticarea afectiunilor cardiace ischemice, in conditii de inregistrare simultana a unui traseu ECG in conditii de solicitare cardiaca (proba de efort). Injectarea radiotrasorului se face in momentul solicitarii cardiace maximale. Indicatii ale scintigrafiei de efort: - diagnosticul diferential ischemie / infarct (in caz de ischemie aspectul scintigrafic revine la normal dupa 4 ore de la incetarea efortului si ramine anormal in caz de infarct); - evidentierea defectelor de mecanica parietala si de pompa cardiaca in conditii de cereri crescute de oxigen; - evaluarea trombozelor coronariene inainte de injectare de streptokinaza. Un aspect scintigrafic normal in conditii de solicitare cardiaca poate elimina necesitatea cateterismului cardiac in evaluarea durerilor precordiale si ale modificarilor ECG neconcludente. Utilizarea tehnicii SPECT permite localizarea mai precisa a zonelor ischemice. IV. Cateterismul cardiac Si angiocardiografia Este o metoda de diagnosticare a conformatiei si defectelor de la nivelul cavitatilor cardiace, al valvelor si vaselor cordului. Prin inserarea de catetere arteriale sau venoase se abordeaza cavitatile cardiace drepte sau stingi, se injecteaza substanta de contrast care permite definirea structurilor cardiace. Aprecierea statusului functional se realizeaza prin fluoroscopie sau imagini Rx. Un osciloscop montat linga patul bolnavului permite inregistrarea simultana a altor parametri cardiaci : traseu ECG, frecventa cardiaca, ritm, presiune vasculara. Indicatii: 1. angina pectorala, dureri precordiale invalidante, sincope; 2. afectiuni valvulare; 3. dureri precordiale asociate cu hipercolesterolemie si si istoric cardiac familial; 4. aspecte ECG anormale in repaus; 5. simptome recurente aparute dupa revascularizare cardiaca; 6. pacienti tineri cu istoric de insuficienta coronariana si anevrism ventricular. Tehnica poate fi realizata in stadiul acut al IMA si, la nevoie, pacientul poate fi transportat imediat in sala de operatie C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI I. ELECTROCARDIOGRAFIA SI VECTORCARDIOGRAFIA Reprezinta inregistrarea impulsurilor electrice care determina activarea si contractia cordului. Pe baza parametrilor specifici- voltajul (amplitudinea) undelor, durata intervalelor si undelor, se analizeaza anomaliile in formarea si conducerea impulsului electric. Inregistrarea ECG de rutina utilizeaza 12 derivatii culese simultan: 6 plasate in plan frontal (DS, DUM), 6 in plan orizontal (DT). Ocazional se utilizeaza derivatii esofagiene. Vectorcardiograma (VCG) inregistreaza spatial activitatea electrica a cordului, diferenta fata de ECG fiind modalitatea de investigare si reprezentare a acestei activitati: tridimensional in VCG (frontal, sagital, orizontal), in plan in ECG. Indicatii :

7

ECG poate fi utilizata in diagnosticul urmatoarelor stari patologice: a) tulburari de ritm (formarea, conducerea impulsului electric); b) tulburari de nutritie a miocardului (leziune, ischemie, necroza); c) hipertrofia atriala si ventriculara; d) pericardita. Utilitatea clinica a vectorcardiogramei (VCG): a) VCG este o metoda mai sensibila decit ECG in diagnosticarea infarctului de miocard, dar nu atit de specifica; b) VCG este mai specifica decit ECG in evaluarea hipertrofiei sau dilatarii cavitatilor ventriculare; c) Permite diferentierea etiologica a anomaliilor de conducere intracardiaca. 2. Monitorizarea ECG tip Holter Este o metoda de inregistrare continua pe banda magnetica a ECG pe durate mari de timp (24 sau 48 de ore). Clasic inregistrarea se realizeaza pe un casetofon miniatural, portabil cu viteza mica de derulare a benzii (1, 2 - 2 mm /sec). Sistemul de inregistrare dispune de un ceas (sincronizat cu sistemul magnetic de inregistrare) si de un canal de inregistrare / marcare a evenimentelor (durere, palpitatii) percepute de pacient. Se inregistreaza simultan doua trasee ECG. Pacientul are un carnet in care noteaza: : - activitatea desfasurata; - simptome aparute in timpul monitorizarii; - momentul aparitiei simptomelor (marcat prin apasarea tastei "eveniment"). Analiza automata a traseului se face la viteze de 60, 120, 180 de ori mai mari decit cea de inregistrata. Indicatii : a) analiza tulburarilor de ritm (mecanism de producere, corelarea cu simptomele clinice); b) verificarea functionarii unui pace- maker; c) verificarea eficientei si a lipsei de toxicitate a medicatiei antiaritmice. 3. INREGISTRARI DE POTENTIALE HISSIENE (Hissiograma) Este un test invaziv utilizat pentru diagnosticul si tratamentul aritmiilor ventriculare. Hissiograma exploreaza sistemul conductor cardiac prin electrod- cateter inserat prin vena (datorita riscului mare al insertiei arteriale) si avansat pina in inima dreapta sub control radiologic. Electrograma fascicolului Hiss este inregistrata simultan cu / si trebuie raportata la ECG de suprafata . Deflexiunea atriala (A) corespunde undei P, iar cea ventriculara (V) corespunde complexului QRS. Deflexiunea hissiana H este plasata intre acestea (in intervalul P- Q) si nu apare pe ECG de suprafata. Intervalul A-V este impartit de deflexiunea H intr-o portiune suprahissiana (A-H) si una infrahissiana (H-V). Intervalul A-H exprima timpul de conducere atrio- nodala, iar H-V pe cel din sistemul Hiss- Purkinje. Electrograma hissiana permite interpretarea unor aritmii care nu pot fi descoperite pe ECG de suprafata. Utilitate clinica: a) intervale A - H prelungite indica afectiuni ale nodului A - V in conditiile eliminarii oricaror influente vegetative; b) intervale H - V prelungite indica afectiuni ale sistemului Hiss - Purkinje; c) timp de recuperare sinusala prelungit = disfunctia nodului sinusal (sick sinus sindrome); d) conducere sino-atriala prelungita semnifica bloc sinusal (de iesire); e) complex Hiss larg / desfasurat semnifica o leziune a fascicolului Hiss; f) inducerea unei tahicardii ventriculare sustinute prin utilizarea unui stimul prematur confirma diagnosticul de tahicardie ventriculara recurenta. D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

8

I. FONOCARDIOGRAFIA Reprezinta inregistrarea grafica a aparitiei, frecventei si lungimii sunetelor cardiace Zgomotele cu originea la nivelul cordului si marilor vase sint inregistrate la suprafata corpului, corespunzind sunetelor ascultate cu ajutorul stetoscopului. Tehnica moderna implica utilizarea detectiei electronice, a amplificarii si inregistrarii sunetelor cardiace. Fonocardiograma este inregistrata simultan cu ECG, pulsul carotidian si frecventa respirator Utilitate clinica: - depistarea afectiunilor valvulare - detreminarea timpilor sistolici. Fonocardiografia poate fi utilizata in completarea ascultatiei, fara a o putea inlocui. II. SFIGMOGRAFIA. Reprezinta inscrierea grafica a variatiilor de volum ale unei artere in timpul ejectiei ventriculare stingi. Sfigmograma centrala (carotidograma) se diferentiaza de cea periferica atit ca forma cit si ca moment de aparitie. Graficul inregistrat central (carotidograma) traduce fidel variatiile presionale; cu cît ne apropiem de periferie, momentul de aparitie al undei catacrote va fi mai tardiv, unda va avea vîrful mai rotunjit, amplitudinea mai mica, iar unda dicrota va fi mai intirziata si mai stearsa. Utilitate clinica: 1) Calcularea timpilor sistolici a) Perioada de preejectie (PPE) de la unda q (ECG) pina in punctul "e" (carotidograma), din care se scade timpul de propagare a undei pulsatile (TTI= 0,02 s). PPE este formata din timpul necesar cuplarii excitatiei cu contractia si perioada de contractie izovolumetrica. b) Perioada de ejectie a ventriculului stîng (PEVS) : situata intre punctele "e" si "i"(carotidograma). 2) Aprecierea cronologiei zgomotelor si a suflurilor: - zgomotul de inchidere a valvelor aortice (A2) se inscrie fonocardiografic inainte de incizura "i" la 0, 02 s ; - clicul sistolic aortic se inscrie putin inaintea piciorului "e", sau concomitent cu el ; - suflul sistolic de regurgitare sting incepe inainte de "e" si se termina dupa "i". 3) Aprecierea gradului stenozei aortice , insuficientei aortice si cardiopatiei hipertrofice obstructive, in functie de morfologie. 4) Determinarea vitezei de propagare a undei pulsatile. Se inscrie simultan pulsul unei artere principale si a unei ramuri periferice (carotida - radiala ; humerala - radiala) prin utilizarea a doua traductoare. Se stabileste diferenta de timp între momentele aparitiei virfurilor la aceeasi revolutie cardiaca (T) si se masoara distanta dintre cele doua puncte de explorare . Unda pulsatila prezinta o viteza de propagare de 7- 9 m/s diferita de viteza de propagare a undei sanguine de aproximativ 0, 5 m/s. III. JUGULOGRAFIA Reprezinta inregistrarea retrograda, la nivelul venei jugulare , a variatiilor presionale din cordul drept Utilitatea clinica : 1. Aprecierea zgomotelor diastolice ale cordului drept : Z IV drept coincide cu vîrful undei a ; Z III drept coincide cu nadirul undei y ; clacmentul de deschidere a tricuspidei este sincron cu unda v . 2. Aprecierea patologiei cordului drept : a) stenoza tricuspidiana: unda a ampla, iar panta descendenta a undei y este lenta. b) insuficienta tricuspidiana: stergerea depresiunii x , care poate deveni chiar pozitiva. IV. APEXOCARDIOGRAFIA Inregistreaza miscarile virfului inimii, corespunzind in cazurile obisnuite cu activitatea mecanica a ventriculului sting. Utilitate clinica:

9

1. Identificarea zgomotelor cardiace. Virful undei A este sincron cu Z IV atrial sting iar virful undei F este sincron cu Z III de umplere ventriculara stinga . Nadirul undei O este un punct de reper pentru clacmentul de deschidere a mitralei 2.cresterea amplitudinii undei A este legata de cresterea presiunii telediastolice in VS, care va fi ampla in toate situatiile care se insotesc de insuficienta ventriculara stinga; TESTE DE EFORT IN EVALUAREA FUNCTIEI CARDIO -PULMONARE I. Metodologia testelor de efort II. Parametrii monitorizati III. Factori limitaNTI AI capacitatII de efort a) Indicatii 1. Preventive: - masurarea gradului capacitatilor fizice (conditia fizica); - depistarea afectiunilor coronariene latente la subiectii cu risc crescut. 2. Diagnostice: - diagnosticul diferential al durerii toracice (angina de efort, angina de repaus, dureri atipice); - aprecierea capacitatii functionale a a bolnavului cardio pulmonar; - determinarea prognosticului si gravitatii bolii. 3. Reabilitare: desemnarea candidatilor la programul de reabilitare cardio pulmonara. b) Tipuri de teste de efort: 1. Cicloergometrul: - permite masurarea efortului (in wati sau in kg / m / min); - permite mentinerea relativ imobila a toracelui (culegere EKG facila); - cost mic, spatiu ocupat redus. 2. Covorul rulant (treadmill): - tip de efort obisnuit, fiziologic pentru persoane neantrenate; - permite realizarea celui mai mare consum de oxigen ( la calcularea consumului O2 intra si greutatea corporala) . 3. Proba de efort dinamic cu bratele (se aplica in caz de handicap motor la membrele inferioare). 4. Proba scaritei (Masters): proba clasica, dar rar utilizata in prezent. 5. Stimularea atriala cu sonda electrod (pacing atrial). c) Metodologia testului de efort: • efort continuu (rectangular) ; • in trepte ( cu repaus sau fara repaus intre treptele de efort) . Cel mai utilizat teste este cel cu cicloergometrul. Tehnica probei : 1. Pretestarea:

10

- informarea pacientului asupra modului de desfasurare a probei cu obtinerea acordului acestuia; - examenul clinic complet; - EGC standard de repaus. 2. Testarea : - se fixeaza derivatiile EKG, se masoara TA; - se executa incalzirea cu pedalare la 10 Wati timp de 1 minut; - se creste puterea in trepte de 3 minute cu cite 30 Wati; - monitorizarea EKG (pe osciloscop) cu inregistrare la fiecare treapta de efort; - se masoara TA la fiecare treapta de efort ; - in cazul aparitiei complicatiilor se intrerupe proba; 3. Post testarea: - se continua efortul la 25 Wati (pentru evitarea colapsului circulator) - se monitorizeaza TA si EKG timp de 5 minute - repaus in clinostatism pentru 30 minute II. Parametrii monitorizati : a) Parametri electrici (EKG ): 1. Modificari ale segmentului ST in raport cu punctul J (jonctiunea S - ST) : - coborirea ST la 0.08 sec dupa punctul J cu mai mult de 1 - 1.5 mV este considerata patologica (gradul subdenivelarii apreciaza gravitatea ischemiei); 2. Unda R in derivatiile precordiale: - cresterea ampplitudinii semnifica suferinta coronariana; 3. Alte modificari: - tulburari de conducere (bloc atriventricular); - tulburari de ritm. b) Parametri mecanici: 1. Frecventa cardiaca : corelatii frecventa / putere dezvoltata in wati 2. Presiunea arteriala : sitolica, diastolica, diferentiala (converganta, divergenta) 3. Consumul de oxigen : 3.1. Consumul maxim de oxigen ( V O2 max ) depinde de modul de efectuarea exercitiului, gradului de antrenare si evalueaza starea functiei cardio-pulmonare 3.2. Indicele de antrenare (Fitness index - FI ) se poate deduce din relatia dintre frecventa si cons. max. de oxigen: V O2 max (ml / kg / min ) FI = ------------------------------------Fc (batai / min ) Indicele de antrenare se evalueaza astfel: - foarte bun > 20,5 - bun 16,5 - 20, 5 - satisfacator 12, 5 - 16, 5 - slab 8, 5 - 12, 5 - foarte slab < 8,5

11

Pe durata sustinerii efortului dozat , subiectul va trece prin 3 faze functionale de adaptare la efort : • Faza de adaptare ( 3 - 4 min ) a functiei respiratorii , circulatorii si metabolice ; incepe sa se acumuleze o " datorie de oxigen " care va fi platita in fazele terminale ; • Faza de echilibru functional ( " steady state " ) , care poate dura un timp variabil , in functie de gradul de solicitare a organismului ; in acest interval , consumul de oxigen si generarea de CO2 sint proportionale cu consumul metabolic , ventilatia corespunde necesitatilor schimburilor gazoase , iar debitul cardiac ramine nemodificat ; • Faza de revenire ( 6 - 8 min ) reprezinta perioada de timp de dupa intreruperea efortului , in care parametrii functionali revin la valorile de repaos. Durata perioadei de revenire dupa efort depinde de intensitatea efortului . c ) Parametri termici : Temperatura cutanata III.Factorii care limiteaza capacitatea de efort : • Greutatea corporala ; • Virsta persoanei ; • Sexul persoanei ; • Frecventa pasului ; • Inaltimea treptei ( pentru testul scaritei ) . Fiecare din acesti factori poate aduce prin variatia lui , modificarea rezultatuli final al efortului depus , si de aceea este necesara stabilirea unui raport precis intre valorile fiecaruia . Calculul individual este laborios si se prefera cercetarea corespondentei individuale cu cea din tabele sau nomograme. BIOMONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI Reprezinta metoda de supraveghere continua a functiilor vitale ale unui pacient prin intermediul unor aparate si tehnici corespunzatoare. Utilitatea biomonitorizarii rezulta din faptul ca, identificînd o perturbare functionala chiar în momentul aparitiei sale, da posibilitatea corectiei terapeutice imediate. Scopul oricarei forme de biomonitorizare este obtinerea de date ce permit: - elaborarea unor decizii terapeutice - aprecierea evolutiei în timp a starii unui pacient, cu eventuala modificare a planului de supraveghere clinica, - stabilirea prognosticului imediat si de perspectiva (tendinta = trend). I. PARAMETRI VITALI CARDIO- VASCULARI Practica uzuala în monitorizarea cardio- vasculara necesita observarea si inregistrarea parametrilor electrici (electrocardiograma) si mecanici (presiunea arteriala, presiunea venoasa centrala si / sau presiunea capilara pulmonara, debitul cardiac). 1. Monitorizarea parametrilor electrici Se realizeaza prin monitorizarea traseului ECG. Derivatia ECG se alege astfel incit sa permita decelarea cu acura-tete a undei P si complexului QRS, pe un traseu cu linie izoelectrica stabila si fara artefacte. De obicei se aleg derivatiile precordiale sau derivatia I standard. În cadrul monitorizarii ECG se realizeaza si urmarirea simultana a valorilor frecventei cardiace (instantanee sau medii), tehnica denumita cardiotahometrie , cu urmatoarele variante:. - cardiotahometria cronometrica - cardiotahometria osciloscopica (semiautomata) - cardiotahometria integrata, digitalica (automata) Indicatii de utilizare:

12

- afectiuni cardiace cu risc vital, - ventilatie asistata, - tulburari electrolitice majore. In cadrul monitorizarii ECG intra si efectuarea unor electrocardiograme standard pe 12 derivatii, zilnic sau cu ocazia fiecarui episod aritmic, pentru compararea cu aspectele vechi si surprinderea unor modificari cu implicatii terapeutice si prognostice. 2. Parametri mecanici a). Presiunea arteriala sistemica Monitorizarea acestui parametru poate semnala deficienta unor mecanisme cardio- vasculare reglatoare (compensatorii). Determinarea presiunii arteriale se poate face prin: - metode neinvazive (sfigmomanometrie, Riva- Rocci) - metode invazive : plasarea intraarteriala a unui cateter, cu avantajul determinarii simultane a altor parametri (ABG- arterial blood gases, oximetria, etc.). La cateter se ataseaza un traductor de presiune arteriala si un sistem de afisare grafica / numerica a valorilor obtinute; este utila mentinerea la indemina a unui sfigmomanometru cu mercur care permite etalonarea traductorului la intervale regulate. b). Presiunea venoasa centrala (PVC). Semnifica relatia dintre volumul sanguin circulant si capacitatea inimii drepte de a se adapta la acest volum. Se determina prin manometrie (Claude): manometru cu apa simplu , cuplat cu un traductor si cu un dispozitiv de afisare a valorii. Valori normale : 6- 12 cm H2O. Utilitate clinica: verificarea terapiei de reechilibrare hidrica si electrolitica la pacienti care nu au semne clinice de afectare cardio- pulmonara. c). Presiunea capilara pulmonara (PCP). Permite sa apreciem presiunea din atriul stîng, egala cu presiunea telediastolica a ventricolului stîng (PTDVS); reflecta capacitatea VS de a raspunde adecvat la încarcarea sanguina sistemica. Determinarea PCP se face prin introducerea intracavitara a unui cateter cu balonas (sonda Swann- Ganz) într- un ram periferic al arterei pulmonare. Valorile normale : pîna la 18 mm Hg. Valoarea este modificata la pacientii cu tulburari hemodinamice severe.Depasirea valorii de 24- 26 mm Hg înseamna depasirea valorilor presiunii oncotice plasmatice si posibilitatea producerii edemului pulmonar. d). Debitul cardiac Permite aprecierea status- ului contractil al cordului, masurarea presiunilor vasculare pulmonare si sistemice. Se determina prin metoda termodilutiei sau conform legii lui Fick : consum oxigen Debit cardiac = ------------------------------------------------diferenta A-V de continut în oxigen Actualmente se utilizeaza etaje de biomonitorizare care cuprind: - un canal pentru traseul ECG, - 2 canale de înregistrare a presiunii sanguine ( arteriala,venoasa), - o unitate de afisare digitalica si mediere electronica, -unitate de alarma în caz de depasire a valorilor prestabilite (limite de frecventa sau presiune). Etajul de monitorizare trebuie sa aiba acces direct si imediat la o unitate de înscriere grafica pe 12 canale a ECG compatibila cu biomonitorul plasat la patul bolnavului, fiind astfel posibila înregistrarea unor momente semnificative in evolutia pacientului (episoade aritmice etc.).

13

Analiza constituentilor anorganici ai sangelui CATIONI Sodiu

Valori normale: 310-345 mg/100 mL

Scaderi patologice

Cresteri patologice

• aport salin insuficient • pierderi de lichide la nivel extrarenal (ex.: transpiratii excesive, diaree, • deshidratari globale voma) • ingestii scazute de • pierderi de lichide la nivel renal lichide (ex.: diabet insipid, insuficienta renala) • poliurii (în diabet zaharat) • insuficienta cardiaca • insuficienta renala • traumatisme cerebrale cronica

Calciu

Valori normale: 8,5-10,5 mg/100 mL

• insuficienta corticosuprarenala Scaderi patologice

• hiperaldosteronism

• tetanii

• hipervitaminoza D

• insuficienta renala

• hiperparatiroidism

• rahitism

• nefropatii cronice

• osteomalacie

• mielom multiplu

Cresteri patologice

• hipovitaminoza D • hipoparatiroidism Magneziu Valori normale: 2,5 mg/100 mL. Fier

Valori normale: (sideremie = concentratia Fe in sg)

B: 90-160 µg/100 mL

Creste odata cu calciul Scaderi patologice

Cresteri patologice

• anemii feriprive

• hepatite (se degradeaza hemoglobina) • când capacitatea de a prelua Fe • hemoragii 2+ în maduva este depasita de • tratamente cu vitamina capacitatea de producere prin

14

F: 80-130 µg/100 mL B12

degradarea eritrocitelor

• stari infectioase cronice • hemosideroza • nefropatii cronice

• hemocromatoza

• poliartrita reumatoida Cupru

Valori normale: 80-130 µg/100 mL

• procese neoplazice Scaderi patologice

Cresteri patologice

• boala Menkes

• infectii acute sau cronice

• sindrom nefrotic

• infarct miocardic • leucemii acute • neoplasme

Zinc

Valori normale: 0,8-1,4 mg/L

Scaderi patologice

• boala Wilson Cresteri patologice

• sarcina

• reumatism acut

• boli infectioase cronice • stari de hemoliza (TBC) • pierderi renale Potasiu

3,5-4,5 mEq/L

• inflamatii Scaderi patologice • pierderi digestive (diaree, voma)

( 40-400 mEq/L intracelular, citoplasma • disgravidii celulelor, musculatura striata, miocard, hematii) • stenoza pilorica

Cresteri patologice • insuficienta corticosuprarenala • distrugeri celulare cu alterari ale functiei renale • insuficienta renala acuta sau cronica

• diaree • fistule digestive Nichel

Valori normale:

• pierderi urinare Scaderi patologice 15

1,2-4,6 µg/L

Cobalt

• ciroza hepatica

Cresteri patologice

• uremie crescuta

• infarct miocardic

Valori normale: 1,2-3,6 µg/L

ANIONI Clor

Fosfor

Valori normale: 345-395 mg/100 mL

Valori normale:

Scaderi patologice

Cresteri patologice

• pierderi digestive

• aport salin crescut

• insuficienta renala acuta sau cronica • administrari de diuretice de tipul furosemidului

• deshidratari si hiperhidratari hipertone • nefropatii intestinale

• alcaloze metabolice Scaderi patologice

Adulti: 3-4,5 mg/100 mL • rahitism Copii: 4-6 mg/100 mL

• hipovitaminoza D • hiperparatiroidism (invers ca la Ca 2+ )

• intoxicatie cu acetazolamid Cresteri patologice • insuficienta renala acuta sau cronica • diabet zaharat • hipoparatiroidism • hipervitaminoza D

• utilizare excesiva de antiacide cu Al(OH) 3 sau Mg(OH) 2 Sulf

Valori normale: 120-170 mg/100 mL

Bicarbonat Valori normale: Adulti: 60 volume CO 2 /100 mL Iod

Copii: 46-63 volume CO 2 /100 mL Necesar: Scaderi patologice 100-200 µg/24 h din care • hipotiroidism (gusa

Cresteri patologice • hipertiroidism (boala Basedow)

16

organismul retine doar 10 µg

endemica)

Parametrii cito-morfologici sanguini: Examenul microscopic al singelui (frotiu de singe periferic, frotiu medular) permite identificarea caracterelor morfologice (normale sau patologice) ale elementelor figurate. a) Seria eritrocitara Parametri cito- morfologici: - numaratoare completa si diferentiata; - diametrele elementelor figurate ; - suprafata (eritrocitara); - volum (eritrocitar- vezi indici); - forma (eritrocit biconcav, sferocit etc); - culoare (rosu aprins). Se analizeaza: dimensiunea, forma si caracterele tinctoriale. Se va nota prezenta resturilor nucleare, a granulatiilor si eventual a parazitilor (malaria). Anomalii eritrocitare de dimensiuni si de forma: - anulocite in anemiile hipocrome; - megalocite in anemiile megalocitare; - sferocite, in anemii hemolitice si unele afectiuni congenitale (sferocitoza ereditara); - ovalocite, in anemii hemolitice; - hematii in tinta, in talasemii; - anizocitoza si poikilocitoza, in toate formele de anemii b) Seria granulocitara: Se face o apreciere semicantitativa apoi una cantitativa si proportionala. Formula leucocitara reprezinta concentratia procentuala a diferitelor forme de leucocite din singe exprimata la 100 de leucocite. Valori normale la adult (dupa Baisden, 1985): - neutrofile segmentate 40- 65 % - neutrofile nesegmentate 2 - 6 % - limfocite 25 - 40 % - monocite 2 - 8 % - eozinofile 1 - 5 % - bazofile < 1 %. Modificari ale formulei leucocitare: - deviere la stinga cu neutrofilie in procese infectioase cu bacterii Gram - pozitive; - reactie leucemoida in pneumonia pneumococica, pielonefrita acuta; - reactie leucemica, cu numeroase elemente tinere (mieloblasti) in leucemia granulocitara cronica; - hipo- sau agranulocitoza in infectiile anergizante. Modificari mor fologice: - cresterea raportului nucleo- citoplasmatic, - forma neregulata a nucleului cu numerosi nucleoli, - hiperbazofilie citoplasmatica,

17

- polimorfism al elementelor granulocitare , apar in diverse afectiuni hematologice (leucemii, mononucleoza infectioasa). c) Seria trombocitara Se face o apreciere semicantitativa si examenul morfologic Modificari morfologice: in unele cazuri de sindrom mieloproliferativ pot apare la periferie rari nuclei de megacariocite, evidentiabili in concentratul leucocitar. Hemoleucograma : ERITROCITE Normal : B = 5,0( ±0,7) mil/mm 3 ; F = 4,5( ±0,6) mil/mm 3 Scazut: anemii Crescut: poliglobulie LEUCOCITE Normal : 5000 - 8000/mm 3 (media de 7000/mm 3 ) Scazut: • viroze • hipersplenism • anemie Biermer • casexii Crescut: • infectii acute si subacute (cresteri moderate) • inflamatii • intoxicatii cu barbiturice • hemoragii masive • endocrinopatii

TROMBOCITE Normal : 150.000 - 300.000/mm 3 Scazut: • leucemii acute si cronice • anemia pernicioasa Crescut: • boala Vaquez Ht Normal : B = 45 ±7 % ; F = 42 ±5 %; C = 32-44% Scazut: sarcina, anemii, nefrite cronice, stari casectice, TBC, ciroze

18

Crescut: deshidratari masive, poliglobulie, leucemii Hb (metoda Sahli) Normal : B = 15 ±2 g% ; F = 13 ±2 g% Scazut: anemii FROTIUL DE SINGE PERIFERIC este efectuat in scopul evaluarii morfologiei elementelor figurate. Citeva exemple in acest sens sint sugestive : prezenta unor anulocite pe frotiu orienteaza diagnosticul spre anemie feripriva, megalocitoza ne orienteaza spre anemia Biermer, eritrocitele policromatofile, a corpilor Jolly si a eritroblastilor spre anemia hemolitica, iar prezenta granulatiilor bazofile in eritrocite indica o intoxicatie cu Pb, Co sau anilina. INDICII ERITROCITARI Ht (%) x 10 - VEM (volum eritrocitar mediu) = ----------------------- = 80 - 94 ? 3 /eritrocit nr. E (mil/mm 3 )

Hb (g%) x 10 -HEM (hemoglobina eritrocitara medie) = ------------------------ = 27-33 pg nr.E(mil/mm3) Hb (g%) x 100 -CHEM (concentratia medie a Hb eritrocitare) = -------------------- = 32-36 g% Ht (%) Datele obtinute ( normo-hipo-hipercromie, normo-micro-macrocitoza ) necesita corelarea cu aspectul morfologic al eritrocitelor pe frotiul de singe. VSH (metoda Westergreen) Normal : B = 1-10 mm/1h ; 7-15 mm/2h; 40-60 mm / 24h F = 2-13 mm/1h ; 12-17 mm/2h; 40-60 mm / 24h Crescut : • ciclu menstrual • postprandial • sarcina • neoplazie HEMOSTAZA se defineste prin ansamblul mecanismelor care asigura fluiditatea singelui si integritatea vasculara, atit in stare fiziologica , cit si mai ales in starea patologica , cind organismul trebuie sa recurga la factori de corectare Explorarea analitica a hemostazei este utila in precizarea acelor factori pe care datele clinice ii indica deficitari.

19

Explorarea hemostazei primare : Fragilitatea capilara apreciata prin testul garoului Timpul de singerare Normal : metoda Duke » TS = 2-3 minute metoda Ivy » TS = 1-9 minute Alungit : Trombocitopenii Trombocitopatii Numaratoarea trombocitelor ( 150.000-300.000 / mm 3 ) Determinarea adezivitatii plachetare ( metoda Wright modificata) Normal : 26-60% Agregarea trombocitara (metoda fotometrica) cu ADP sau colagen Normal : 10-15 secunde Alungit : trombastenia Glanzman Retractia cheagului exprimata ca volum de ser din volumul total al singelui Normal : 30% » 45% Alungit : Trombocitopenii Trombocitopatii Poliglobulii Explorarea hemostazei secundare impune efectuarea unor teste globale si diferentiate, in vederea precizarii fazei coagularii in care exista deficitul. Teste globale Timpul de coagulare a singelui total Normal : metoda lamelor » TC= 5-10 minute metoda Lee & White » TC= 6-12 minute Timpul Howell (timpul de recalcifiere a plasmei oxalatate) Normal : 60 - 120 secunde Toleranta la HEPARINA (test de coagulare a plasmei recalcifiate efectuat in prezenta HEPARINEI) Timpul de consum al protrombinei Normal : > 45 secunde Scazut : coagulare defectuoasa (trebuie explorati si factorii V,VIII, IX, X, XI,XII) Timpul de cefalina (timpul de recalcifiere al plasmei sarace in trombocite, prin intermediul unei suspensii de cefalina din creierul uman). Interpretarea rezultatelor : -Timp de recalcifiere normalizat » deficienta trombocitara

20

-Timp de recalcifiere anormal » deficienta plasmatica (hemofilie, anticoagulanti circulanti, etc.) Testul de generare a tromboplastinei (Biggs & Douglas) » permite tipizarea hemofiliilor. Timpul de protrombina Quick (exploreaza calea intrinseca, dind detalii despre eventualele deficiente ale factorilor complexului protrombinic, in coroborare cu testele diferentiate efectuate pentru fiecare factor in parte). Normal : 14 - 16 secunde (90-100%) Teste DIFERENTIATE se introduc in reactie toti factorii in afara celui cautat, acesta raminind singurul element variabil care va conditiona timpul de formare a cheagului. Se efectueaza teste separate pentru fiecare factor in parte : • protrombina • proaccelerina • proconvertina • factorul Stuart Utilitate clinica : • diagnosticul hepatopatiilor (acesti factori sint sintetizati hepatic) • supravegherea terapiei afectiunilor tromboembolice cu derivati dicumarolici Timpul de trombina da relatii asupra nivelului de fibrinogen, masurind viteza fibrinoformarii, indicind si prezenta unor produsi de degradare a fibrinei. Normal : 18 - 20 secunde Dozarea fibrinogenului se bazeaza pe coagularea fibrinogenului din plasma citratata cu ajutorul trombinei Normal : 2 - 4 g/l Explorarea fibrinolizei impune efectuarea unor teste directe (care vor preciza activitatea plasminei si a activatorilor plasmatici circulanti) sau indirecte (care masoara consecintele fibrinolizei asupra fibrinei sau fibrinogenului) Liza cheagului euglobulinic masoara actiunea fibrinolitica asupra unui substrat de fibrina endogena, intrun interval de timp mai mare sau egal cu 3 ore. Scurtarea acestui interval de timp poate evidentia stari de fibrinoliza latenta. Testul de evidentiere a monomerilor de fibrina executat in suspiciunea diagnostica de CID, se executa din plasma tratata cu etanol (50%), care determina o gelificare a monomerilor de fibrina eliberati in reactie. Trombelastografia, ca metoda de explorare a intergului proces de coagulare, ofera date suplimentare referitoare la elasticitatea fibrinei sau calitatile fizice ale cheagului sanguin obtinut.

Explorari endocrine A . EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI Investigatiile biochimice in endocrinologie privesc : • nivelul secretor endocrin ( secretory rate ) ; • forma circulanta (prehormon - hormon , forma libera si forma fixata de proteina) ;

21

• degradarea hormonilor ( metabolitii rezultati ) ; • raspunsul organului tinta la actiunea acestora . Se folosesc teste directe (explorarea sintezei hormonilor cu radioizotopi , dozari ale hormonilor circulanti , etc .) si teste indirecte ( dozarea unor produsi metabolici indicatori ai actiunii hormonilor : glicemia pentru INSULINA , calcemia pentru PTH , etc . ) Testele indirecte se efectueaza in scopul determinarii nivelului bazal al hormonilor , dar si a variatiilor acestora in urma unor probe dinamice ( stimulatoare sau inhibitoare ) . a ) Metodele de radioimunodozare ( radioimuno - assay , RIA ) initiate de Berson si Yalow in 1959 , se bazeaza pe principiul reactiei Ag - Ac ( astfel , un hormon marcat cu I 131 , I 125 sau cu tritiu se comporta ca un Ag si determina aparitia de Ac antihormonali , ce vor reactiona cu Ag respectiv . Ulterior , se va doza fractia ce nu a reactionat datorita intrarii in reactie de tip competitiv a hormonului endogen nemarcat , aceasta dozare permitind stabilirea unui raport in final intre hormonul marcat + Ac si hormonul marcat liber . b ) Clearance - ul metabolic al unui hormon ( metabolic clearance rate - MCR ) este reprezentat de volumul de singe din care hormonul este epurat ireversibil in unitatea de timp ( prin excretie , catabolism , conversie in alt hormon , etc . ) c ) Rata productiei sanguine a unui hormon ( production rate - PR ) reprezinta cantitatea de hormon ce intra ''de novo '' in circulatie , fiind calculata ( in stare de echilibru ) prin produsul dintre MCR si concentratia sanguina a hormonului ( i ) , dupa formula : PR = MCR x i d ) Rata secretorie ( RS ) e ste cantitatea de hormon eliberata in circulatie in unitatea de timp . Ultimele 3 teste citate se determina tot prin metoda dilutiei izotopice , in laboratoare specializate . I . NEUROHORMONI HIPOTALAMICI I . 1 . HORMONI NONAPEPTIDICI a ) EXPLORARI DIRECTE ( RIA ) : - ADH » valori normale : 1, 5 - 5 pg / ml plasma - Neurofizinele serice » valori normale : 2 + / - 1 ng / ml plasma Dozarea neurofizinelor serice poate inlocui pe cea a vasopresinei si ocitocinei . b ) EXPLORARI INDIRECTE : - TESTELE BAZALE de apreciere a activitatii vasopresinei , sint reprezentate de : 1.) Diureza - indicator nespecific , deoarece doar 15 % din apa filtrata glomerular este reglata de vasopresina ; 2.) Densitatea urinara - caracter orientativ ; in absenta vasopresinei densitatea urinara este egala cu cea a ultrafiltratului plasmatic ( 1010 ) ; 3.) Ionograma serica si urinara reflecta o hiponatriemie , insotita de semne clinice evocatoare la Na < 135 mEq / l si manifestari neuro - psihice severe cind Na < 110 mEq / l ; 4.) Osmolaritatea plasmei si a urinii - indicator mai util decit RIA , pe baza caruia se poate calcula clearance -ul apei libere osmotice . - TESTELE DINAMICE DE STIMULARE Cel mai des in practica se apeleaza la : 1.) Testul setei ( testul restrictiei hidrice ) aplicat la un bolnav cu diabet insipid ( insuficienta de vasopresina ) arata : • deshidratare , • tahicardie , • hipotensiune arteriala .

22

In schimb , in absenta diabetului insipid , subiectul tolereaza restrictia apei mai multe ore : • diureza redusa , • urina concentrata , • urinei > 1020 , • osmolaritatea > 700 mOsm / l , • Cl H20 negativ ( antidiureza provocate de prezenta vasopresinei ) . 2.) Testul la nicotina ( Cates - Garrod ) Se administreaza i.v. tartrat de nicotina ( 1 mg la nefumatori si 3 mg la fumatori ) in scopul eliberarii de vasopresina si se asigura un debit urinar constant de 5 ml / min , prin aport oral de apa la fiecare 15 min . La un subiect cu diabet insipid nu se constata nici o modificare de tip antidiuretic . 3.) Proba hiperosmolaritatii provocate ( Carter - Robbins ) sau testul la solutia salina hipertona , necesitind perfuzie i.v. si un sondaj vezical pentru masurarea debitului urinar , este considerat un test dificil si nelipsit de pericole 4.) Testul la vasopresina se efectueaza in scopul diferentierii diabetului insipid de cel renal . Astfel , dupa administrarea s.c. a 5 UI vasopresina , osmolaritatea urinii creste in 60 min . cu 100 - 250 mOsm / l in diabetul insipid ( cu deficit de vasopresina ) , in forma renala necontatindu-se nici m o modificare . 5.) Testul la Clorpropamide ( 500 mg p.o. , 5 zile ) administrata dimineata , are ca efect negativarea Cl H2O in caz de diabet insipid . - TESTELE DINAMICE DE INHIBARE 1.) Testul cu alcool efectuat in scopul inhibarii secretiei de ADH , creste diureza in 4 ore , cu pozitivarea Cl H2O libere . I . 2 . HORMONI HIPOFIZOTROPI - TESTELE BAZALE 1.) Studiul ritmicitatii secretiei de ACTH , STH , FSH - LH Dozarile de tip RIA in plasma ale acestor hormoni atesta la normali existenta unui ritm circadian , evidentiabil prin analiza periodogramei (metoda Holweg). De exemplu, ritmul circadian al cortizolului se caracterizeaza printr-un maxim la orele 7 9 a.m. ( valori normale : 10 - 25 m g????? si valori cu 50 % mai mici spre orele 20 . Acest ritm dispare precoce in boala Cushing , ajutind la precizarea diagnosticului . - TESTELE DINAMICE HIPOTALAMICE 1.) Testul la Clomifen ( Clomid ) , blocant competitiv al efectului inhibitor al estrogenilor si testosteronului asupra LH / FSH - RH , ce are ca efect defrenarea centrala a descarcarii de gonadotrofine . 2.) Testul cu Metyrapon ( de explorare a axei CRF - ACTH ) inhiba sinteza cortizolului in suprarenala , stimulind in acelasi timp ACTH hipofizar ( prin intermediul CRF hipotalamic ) si determinind cresterea in urina a secretiei de 17 - OHCS . In boala Addison raspunsul este absent . 3.) Testul hipoglicemiei insulinice . Dupa injectarea i.v. de insulina ( 7 - 10 U la adulti ) apare hipoglicemia si cresterea STH si a cortizolemiei . Efecte rduse se obtin chiar in conditiile unei hipofize indemne , datorita deficientei de SRH . 4.) Testele de stimulare cu hormoni hipofizotropi sau cu substanrte echivalente exploreaza rezervele functionale adenohipofizare si permit , prin excludere , diagnosticul insuficientei hipofizare secundare ( de cauza hipotalamica ) . Sint reprezentate de : » Testul la TRH ( PROTIRELINE ) pentru evaluarea productiei de TSH , prolactina si STH ; » Testul la LRH - aprecierea secretiei de LH » Testul la lizin-vasopresina - aprecierea secretiei de ACTH plasmatic . II . HORMONI TIROIDIENI A ) EXPLORARI DIRECTE

23

1. PBI ( protein - bound Iodine ) , a carei valoare normala este de 4 - 8 m g % ml , reprezinta o metoda de screening buna si ieftina de determinare a iodului hormonal si a iodoproteinei ; 2. BEI ( butanol extracted I ) a carei valoare normala este de 3,5 - 7,5 m g % ml , reprezinta o metoda de extragere a tiroxinei serice cu butanol , ce elimina interferenta cu I organic sau anorganic ( IK ) Utilitate clinica : PBI - BEI reprezinta un indicator al cantitatii de iodoproteina secretata, valori crescute ale acesteia caracterizind gusa familiala si tiroidita Hashimoto . 3. T 4 pe coloana - metoda consta in absorbtia T 4 pe o coloana de rezine anionice ; valoare normala este de 3,0 - 7,5 ?g % ml ; 4. Fixarea T 3 marcata cu I 131 pe hematii si adaugata singelui oxalatat , in scopul determinarii repartitiei radioactivitatii intre hematii si ser ; valori normale : 12 - 20 % Utilitate clinica : » hipertiroidism : valori crescute » hipotiroidism : valori scazute 5. T 4 totala sau '' true '' TT 4 variaza cu cantitatea de globuline ce fixeaza iodul ( TBG ) , dar nu sint influentate de iodul anorganic sau de substantele de contrast ; valori normale : 3,0 - 7,5 m g % ml ; 6. T 4 libera sau '' free '' FT 4 ( 0,03 % din T4 total ) se determina prin adaugarea de T 4 marcata cu I 131 la serul de dializat , obtinerea procentului dializabil , urmata de multiplicarea acestei fractii cu T 4 totala ; valori normale : 2 , 76 + / - 0,5 m ?g % ml . 7. T 3 totala » TT 3 extrasa din ser prin cromatografie , reprezinta un test valoros de apreciere a tironinelor active metabolic din ser ; valori normale : 0,33 + / - 0,07 ?g % ml . 8. T 3 libera sau '' free '' FT 3 ( 0,30,% din T 3 total ) reprezinta procentul de T 3 dializabil multiplicat cu TT 3 ; valori normale : 1,51 + / - 0,40 ng % ml . 9. TBP ( thyroxine - binding proteins ) este apreciata in urma adaugarii de T 4 marcata cu I 131 in ser , urmata de electroforeza serului si determinarea radioactivitatii . Testul este insa dificil de realizat si nu se realizeaza de rutina ; valori normale : 21 m g % ml . B ) EXPLORARI INDIRECTE : 1. Aprecierea duratei Q - Kd ( intre unda Q de pe ECG si zgomotul arterial Korotkov diastolic , de pe FCG ) . V aloarea normala :185 - 235 msec. Utilitate clinica : » valorile scazute < 150 msec. se intilnesc in hipertiroidii ; » valorile crescute > 270 msec. se intilnesc in hipotiroidii . 2. Colesterolemia ( vezi valorile normale ) inegistreaza valori scazute in hipertiroidii si valori crescute in mixedem . C ) ALTE EXPLORARI : 1. Iodocaptarea tiroidiana a I 131 consta in administrarea orala a 20 - 40 m Ci ( la copii 5 m Ci de I 131 ) si determinarea la diferite intervale de timp a radioactivitatii la nivelul gitului . Valori normale: Captarea la 1 h : 0 - 12 % 3 h : 5 - 20 % 5 h : 10 - 20 % 24 h : 15 - 40 % ( sau chiar 40 - 50 % )

24

Utilitate clinica : - valori scazute : hipofunctii tiroidiene primare ( disgenezie , tiroidectomie , tiroidita Hashimoto , medicatie antitiroidiana ) sau secundare ( insuficienta hipofizara , administrare de hormoni tiroidieni ) ; - valori crescute : hipertiroidie , gusa endemica (aviditate de iod) . Diagnosticul diferential intre cele 2 afectiuni se face prin testul Werner ( testul inhibitiei cu triiodtironina ) , in cazul gusei endemice valorile radioiodcaptarii scazind dupa test cu 30 - 50 % ( inhibitia retroactiva a secretiei de TSH ) 2. Testul stimularii cu TSH ( Testul Querido ) diferentiaza mixedemul primar ( care nu raspunde la TSH ) de cel secundar deficientei hipofizare . 3. Virsta osoasa reprezinta un indicator valoros in diagnosticul hipotiroidismului congenital ( caz in care virsta osoasa depaseste cu mult virsta taliei ) III . PARATIROIDELE A ) EXPLORARI INDIRECTE BAZALE 1. Calcemia totala si ionica ( vezi Anexa - valorile normale ) 2. Fosforemia ( vezi Anexa - valorile normale ) Hiperfunctia paratiroidiana se insoteste de hipercalcemie si hipofosfatemie , in timp ce hipofunctia paratiroidiana are ca semne revelatoare hipocalcemia si hiperfosfatemia . 3. Magneziemia , potasiemia si pH-ul plasmatic , ale caror valori sint modificate in tetanie ( vezi Anexa valorile normale ) 4. Fosfataza alcalina serica ( vezi Anexa - valorile normale ) prezinta valori crescute in hiperparatiroidii 5. Hidroxiprolina urinara inregistreaza valori crescute in hiperparatiroidii . Valorile normale : adult » 10-30 mg/zi/mp ; 1-10 ani » 40 - 90 mg / zi /mp Determinarea are mare valoare in aprecierea evolutivitatii postterapeutice in hiperparatiroidii si acromegalie B ) EXPLORARI INDIRECTE DINAMICE 1. Testul de toleranta la calciu ( perfuzie i.v. ) determina la normali hipercalcemie , hiperfosfatemie si hipofosfaturie ; 2. Testul hipocalcemiei cu agenti chelatori ( EDTA ) determina in hipoparatiroidism o hipocalcemie indelungata ( < 85 mg % dupa 24 h ) ; 3. Testul cu PTH ( Ellsworth - Howard ) se efectueaza in scopul diferentierii hipoparatiroidiei de pseudohipoparatiroidism ( la normali , fosfaturia creste de 2,5 ori , in hipoparatiroidie de > 5 ori , iar in pseudohipoparatiroidism nu se modifica ) ; 4. Testul cu cortizon in hipercalcemii nu normalizeaza hipercalcemia din hiperparatiroidie . C ) EXPLORARI DIRECTE 1. Dozarea PTH , radioimunologic sau biologic , in vederea precizarii diagnosticului de hiperparatiroidie (2 10 ng / ml ser) sau hipoparatiroidie ; valori normale : 0,6 ng / ml ser ; 2. Dozarea radioimunologica a calcitoninei ( valori normale : 300 - 400 ng / ml ser ) ; 3. Alte dozari hormonale : tiroxina , cortizolul , estrogenii si STH (hormoni ce intervin in metabolismul Ca +2 si care ajuta la efectuarea diagnosticului diferential ) IV . PANCREASUL ENDOCRIN

25

1. Dozarea insulinemiei , biologic sau radioimunologic , prezinta interes in unele forme de diabet si in starile de hipoglicemie organica . - Dozaje statice : a jeun » < 20 m UI / ml - Dozaje dinamice : postprandial , la 1 h » 90 m UI / ml hiperglicemia provocata » 20 +/-4 m UI / ml ( la 180 minute ) 2. Teste efectuate in diagnosticul DZ : - Dozarea glicemiei - TTGO ( testul de toleranta la glucoza orala ) - TTGC ( testul de toleranta la glucoza - cortizon ) pentru precizarea diabetului latent ( prediabet sau '' diabet chimic '' ) - Dozarea calitativa a glicozuriei ( cu reactiv Fehling ) sau cantitativa ( colorimetric sau polarimetric ) - Cercetarea corpilor cetonici in urina ( reactia Legall ) - Determinarea rezervei alcaline confirma ( atunci cind valorile sint scazute) existenta cetoacidozei. Determinarea concomitenta a pH-ului sangvin permite clasificarea acidoacetozei diabetice 3. Dozarea glucagonului seric prin metoda radioimunologica , folosind un ser specific anti-glucagon ( valoarea normala : 80 pg / ml ) V . SUPRARENALELE A ) EXPLORARI INDIRECTE ALE CSR 1. Tulburarile metabolismului glucidic (hiperglicemii - sdr.Cushing , hipoglicemii - insuficienta CSR ) ; 2. Tulburarile electrolitice ale Na + si K + (sdr. Cushing , boala Addison ) ; 3. Hemograma poate evidentia poliglobulie , leucocitoza cu neutrofilie , limfopenie si eozinopenie ( sdr. Cushing ) sau modificari de tip invers ( boala Addison ) ; 4. Testul Thorn reprezinta un test indirect de evidentiere a secretiei de cortizol, dupa stimularea cu ACTH ( 25 u i.m. ) , prin intermediul eozinopeniei ( daca la normali eozinofilele scad cu peste 80 % la 4 ore , in boala Addison scaderea este mai putin accentuata , doar 50 % ) ; 5. Testul de supraincarcare cu apa ( Robinson - Power - Kepler ) exploreaza eliminarile hidrice in insuficienta CSR ( supraincarcarea cu apa este eliminata tardiv de catre acesti bolnavi ; injectarea de cortizon acetat 100 mg are ca efect corectarea acestei eliminari )

B ) EXPLORARI DIRECTE ALE CSR B.1. ) TESTE BAZALE - Cortizolului plasmatic - 17 - OH -cetosteroizilor urinari - 17 - cetosteroizilor urinari totali - ACTH plasmatic - Aldosteronului seric - ARP - Angiotensina II - Cromatograma 17 - cetosteroizilor urinari B.2. ) TESTE DINAMICE - Testul cu ACTH , natural sau sintetic ( Synacthen ) , diferentiaza sdr. Cushing de adenoamele suprarenaliene ; - Testul cu Metyrapon ( vezi hormoni hipofizotropi ) ;

26

- Testul de inhibare a CSR cu dexametazon ( Superprednol ) evidentiaza prezenta sau absenta tumorilor CSR. C ) EXPLORARI INDIRECTE ALE MSR 1. TA 2. Glicemia 3. Hemograma ( Ht) 4. MB In caz de feocromocitom toate testele sint modificate in sensul cresterii valorilor parametrilor determinati . D ) EXPLORARI DIRECTE ALE MSR D.1. ) TESTE BAZALE - vezi Tabelul X - AVM urinar - Catecholaminele urinare libere ( raportul NA / A ) - Dopamina - Normetanefrina urinara - serotonina - Acid 5 - OH - indol - acetic - Acid 1, 4 - metil - imidazol - acetic - Calcitonina Determinarile se realizeaza numai in laboratoare de stricta specialitate. D.2. ) TESTE DINAMICE - Testele de stimulare in feocromocitom ( cu histamina , tiramina , glucagon ) au drept scop producerea unei descarcari de catecholamine si dozarea acestora in urina ; - Testele de inhibitie a excesului de catecholamine utilizind blocanti b - adrenergici ( cu phentolamina ) VI . GONADELE A) EXPLORAREA FUNCTIONALA A TESTICOLULUI A.1.) EXPLORARI INDIRECTE - Cariotipul la persoanele normale este constituit din 22 perechi de autosomi si 2 gonosomi , X si Z ; modificarea de tip 47 XXY corespunde sdr. Klinefelter ( azoospermie ) , iar XO / XY , disgeneziei testiculara si malformatii ale OGE de tip sdr. Turner ; - Testul Barr-Bertram negativ (absenta corpusculului cromatinian ) indica cariotipul masculin ( formula 46 XY ) sau un sdr. Turner ( 45 XO ) ; - Morfograma studiaza diferite repere somatice si relatiile care exista intre ele ( f biacromial A-A / f bitrohanterian T-T si vertex - pubis V- P / pubis - sol P-S au valori crescute in prezenta androgenilor ) ; - Virsta osoasa este accelerata sub actiunea osteogenica a androgenilor . A.2.) EXPLORARI DIRECTE - Spermograma permite aprecierea functiei spermatogenetice a testicolului ( sterilitate in 50 % cazuri » 20 40 mil . spermatozoizi / ml ; hipospermie severa » < 20 mil . spermatozoizi / ml ; astenospermia » diminuarea mobilitatii spermatozoizilor ); - Testosteronul total plasmatic - 17 - cetosteroizii urinari - Gonadotrofinele hipofizare , FSH si LH

27

B ) EXPLORAREA FUNCTIONALA A OVARULUI B.1.) EXPLORARI INDIRECTE - Cariotipul cu formula 46 XX la femeia normala ( 45 XO » agenezia ovariana si 46 XY » testicol feminizant ); -Testul Barr-Bertram evidentiaza prezenta corpusculului cromatinian la femeia normala ; - Testarea ovulatiei prin : » nivelul complexului pregnandiol urinar postovulator » nivelul progesteronului seric B.2.) EXPLORARI DIRECTE - Dozarea estrogenilor in singe si urina - Dozarea progesteronului - Dozarea androgenilor - Dozarea FSH - LH hipofizar - Dozarea gonadotrofinelor corionice ( HCG ) in cursul sarcinii B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI B.1.PARAMETRII MACROSCOPICI HIPOFIZA In scopul aprecierii integritatii anatomice a hipofizei se poate apela la : 1.)Radiografia de craniu , in cele 2 incidente ( fata si profil ) pentru stabilirea formei si dimensiunilor seii turcesti ; 2.)Tomografia plana - in unele cazuri indispensabila ; 3.)Arteriografia cerebrala si carotidiana - pentru precizarea diagnosticului de tromboembolie sau hematoame intracraniene , provocate de discrinii ; 4.) Pneumoencefalografia ( encefalografie gazoasa fractionata ) pentru o buna vizualizare a cisternei opto - chiasmatice si a anomaliilor locale ; 5.) Examenul oftalmologic ( al cimpului vizual si a fundului de ochi - cu ajutorul campimetrului Goldman ) permite evidentierea edemului papilar. TIROIDA 1.) Ecografia tiroidiana Examen ce utilizeaza un fascicol ultrasonic in scopul aprecierii aspectului normal al glandei, cu o structura omogena , micronodulara ( tiroida imbraca aspect de haltera deformata , avind diametrul longitudinal de 6 - 8 cm si diametrul antero posterior de 2 - 3 cm ) sau patologi c al glandei tiroide : » Gusa se prezinta sub forma de imagini ecodense , bine delimitate , de tip solid ( cea nodulara ) sau transonice , chistice ( cea coloido - chistica ) ; » Chistul tiroidian reprezentat printr-o formatiune circumscrisa , transonica , cu peretele posterior ecogen . 2. ) Scintigrama tiroidiana cu I 131 ( 50 m Ci ) sau Tc 99 pertehnetat ( 1 m Ci ) - vezi Fig . 143 ( a si b ) , administrat oral , fara risc (T 1/2 este redus) , evidentiaza ( la 24 ore dupa I 131 sau 2 ore dupa Tc 99 ) forma ''de fluture '' si dimensiunile glandei , zonele de hiper / hiporeactivitate (''hot / cold areas'') Dezavantaje : - Micii nodulii reci , afixatori scapa detectiei ;

28

- Imaginile sint adesea dificil de interpretat . 3. ) Biopsia tiroidiana ( punctia bioptica , biopsia intraoperatorie ) efectuata in scopul diferentierii nodulilor tiroidieni benigni de cei maligni PARATIROIDELE 1.) Ecografia paratiroidelor necesita traductoare cu frecvente mari (5-6 MHz). Se efectueaza in scopul aprecierii aspectului normal (formatiuni ovalare, cu dimensiuni de 10 - 12 mm si ecogenitate asemanatoare cu cea tiroidiana ) sau patologic ; 2.) Scintigrafia paratiroidiana cu Metionina - Se evidentiaza adenoamele paratiroidiene cu dimensiuni apreciabile ; 3.) Radiografia osoasa evidentiaza in hiperparatiroidism rezorbtii subperiostale falangiene ( stadiu de debut ) sau osteita fibro - chistica ( stadiu avansat ) ; 4.) Biopsia osoasa (din creasta iliaca sau coaste) relevanta in tumorile osoase si osteomalacie. SUPRARENALELE 1.)Radiografia si tomografia abdominala si toracica pentru evidentierea tumorii ( feocromocitomul ) ; 2.) UIV - Pielografia i.v. - utila in precizarea diagnosticului de tumora suprarenaliana , oferind si informatii asupra anomaliilor renale cauzate de aceasta ; 3.) Retropneumoperitoneul ( cu insuflare de aer in lojile renale ) ; 4.) Scintigrafia suprarenaliana cu colesterol - Se marcat precizeaza prezenta si dimensiunile tumorii cromafine ; 5.) Arteriografia renala si suprarenala selectiva si flebografia - ofera informatii suplimentare utile ; 6.)Tomografia computerizata permite vizualizarea directa a suprarenalelor si astazi inlocuieste cu succes celelalte metode imagistice . TESTICOLUL 1.) Biopsia testiculara superficiala exploreaza linia spermatica , in caz de sterilitate masculina . OVARUL B.1.PARAMETRII MACROSCOPICI 1.) Histerosalpingografia exploreaza permeabilitatea caii de trecere a ovulului si a spermatozoizilor pina la nivelul trompei uterine , unde are loc ovulatia . B.2. PARAMETRII MICROSCOPICI 1.) Biopsia de endometru evidentiaza un aspect proliferativ ( preovulator ) si un aspect secretor , cu glande ramificate productive ( postovulator ) 2.) Frotiul cito - vaginal indica modificarile ciclice ale mucoasei tractului genital feminin : evidentiaza aspectul de '' frotiu curat '' ( preovulator ) si '' frotiu murdar '' , cu celule bazofile , in placarde , cu bacterii si leucocite ( postovulator ) 3.) Mucusul cervical in perioada preovulatorie este fluid si elastic , in timp ce in perioada postovulatorie , este mai viscos si friabil ( aspect de '' feriga '' prin uscarea lamelei ) C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI TIROIDA 1. Reflexograma achileana reprezinta un indicator al excitabilitatii neuro - musculare si poate suferi modificari in afectiunile endocrine . » Principiu: se masoara timpul de raspuns contractil al muschiului triceps sural , dupa excitarea mecanica a tendonului lui Achile si se inregistreaza raspunsul obtinut sub forma unei curbe caracteristice , utilizind un fotomograf . » Tehnica : - pacientul este asezat pe scaun , avind gambele si picioarele dezgolite - se percuta tendonul lui Achile cu ciocanelul de reflexe - se alege cel mai intens raspuns reflex si se inregistreaza grafic

29

» Interpretare : - traseul obtinut are 3 timpi ( ca orice reflex )- vezi Fig. 145 si anume : timpul de conducere nervoasa ( intre momentul aplicarii stimulului si cel al declansarii raspunsului reflex ) , timpul contractiei musculare rapide si timpul de relaxare initial rapida si apoi , lenta ; - Valori normale : < 40 ani » 260 - 340 msec. > 40 ani » 280 - 360 msec . - Valori scazute indica o hiperexcitabilitate musculara ( spasmofilie , hipertiroidie , dupa tratamentul cu steroizi si estrogeni ) ; - Valori crescute indica o hipoexcitabilitate musculara (hipotiroidie , hipoparatiroidie , ATS , obezitate , boala Addison , DZ , tratamentul cu Propranolol, Rezerpina si K) » Atentie ! 1. In cazul absentei raspunsului reflex achilean , se va incerca obtinerea reflexului rotulian ; 2. Valorile obtinute difera de la un laborator la altul ( etalonare prealabila ) ; 3. Metoda nu este scutita de erori ( patologia neurologica a membrelor inferioare , nevralgii sciatice , etc .) PARATIROIDELE 1. Electromiograma ( Testul garoului ) efectuat in scopul aprecierii hiperexcitabilitatii neuro - musculare in cazurile de tetanie latenta , fara insa a preciza cauza . » Tehnica : - se introduce acul - electrod in primul spatiu interosos dorsal al miinii ; - se va aplica garoul ( manseta unui tensiometru ) pe brat ; - se va umfla manseta tensiometrului peste valoarea TA maxima , realizind astfel o ischemie ce se va mentine 10 minute ; - se ridica apoi garoul si se asteapta 5 minute ; - pacientul executa hiperpneea ( 1-3 minute ) , cu respiratii ample si frecventa de 15 - 16 respiratii / minut . » Interpretare : Proba este considerata pozitiva in momentul aparitiei activitatii bioelectrice repetitive ( dublete , triplete , multiplete ) si spontane , care dureaza 1 - 2 minute , in cursul sau dupa perioada de hiperpnee . 2. Electroencefalograma cu aspect modificat in hipoparatiroidism si tetanie . D. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI OVARUL 1. Temperatura bazala masurata dimineata , rectal sau bucal , inregistreaza in cursul unui ciclu ovulator , o curba cu aspect difazic ( mai scazuta in timpul secretiei estrogenice si mai ridicata , in timpul celei progesteronice ) E. ALTE EXPLORARI 1. Determinarea metabolismului bazal » Scop: stabilirea aproximativa a consumului energetic de baza al unei persoane » Tehnica : - determinarea se va realiza cu pacientul in repaus , numai dupa un repaus alimentar de 12 ore ; nu se va administra nici o medicatie inaintea determinarilor ; - se va determina TA si pulsul , urmind a se repeta determinarile de 3 ori la intervalde timp de 1 - 2 minute ; - se vor calcula valorile medii pentru frecventa pulsului si pentru amplitudinea TA ( A TA = TA max - TA min ); - se vor introduce valorile obtinute pe o nomograma de calcul sau in urmatoarele formule de calcul : I. Formula Read : MB% = 0,75 x ( Puls + A TA x 0,74 ) - 72 II. Formula Gale : MB % = ( Puls + A TA ) - 111 » Valori normale : MB = - 10 % + 10 % » Interpretare : - valorile crescute se intilnesc la aproximativ 95 % din hipertiroidii ; - valorile scazute se intilesc la aproximativ 80 % din hipotiroidii .

30

Testul Papanicolau Metodele de diagnostic morfologic s-au impus în depistarea si diagnosticul cancerului genital feminin datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta neoplaziei, chiar în absenta unor date clinice concludente. Victor Babes si Constantin Daniel comunica în 1928, la Societatea de Giecologie din Bucuresti, lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnând astfel actul de nastere al examenului citologic, care va fi însa lansat în practica curenta abia în 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor. Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta în cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: CLASA

CELULARITATEA FROTIULUI PAPANICOLAU

CLASA I

Celule normale

CLASA II

Celule cu modificari atipice benigne (celule epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite, etc.)

CLASA III

Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate (frotiu suspect)

CLASA IV

Citologie puternic sugestiva pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne în numar redus)

CLASA V

Citologie concludenta pentru malignitate (prezente celule maligne în placarde)

Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (în marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie). In procesul de carcinogeneza cât si în evolutia ulterioara a bolii canceroase au fost depistate o serie de stadii succesive, punându-se problema daca nu cumva este posibil ca înaintea neoplaziei sa apara anumite leziuni precursoare, diagnosticabile prin mijloace paraclinice. In vederea întelegerii secventei leziunilor, trebuie precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului uterin: • hiperplazia reactiva apare în urma unor conditii iritative; întregul epiteliu este îngrosat, frecvent apare hiperkeratoza si parakeratoza, fara anomalii citologice; • hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive si formeaza o zona care este bine demarcata de stratul intermediar; celulele bazale sunt dispuse în unghi drept fata de suprafata; •

proliferarea si hiperplazia celulelor de rezerva situate între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala, se pot instala pe suprafata cervixului, ca în eroziune sau în jurul glandelor endocervicale. In stadiile initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua rânduri de celule poliedrice sau cuboidale cu citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu

31

nuclei ovali si cromatina fina; în stadiile tardive, numarul celulelor de rezerva sporeste si apar mai mult de trei rânduri. Pentru a defini aceasta situatie se foloseste termenul de hiperplazie. • Metaplazia: termen prin care se întelege schimbarea de forma. Metaplazia se întâlneste ca transformare a unui tesut bine diferentiat, adult, de un anumit tip, într-un alt tip de tesut bine diferentiat, ca raspuns al unor situatii normale. Fenomenul trebuie diferentiat de heterotropia de dezvoltare sau heteroplazia, în care tesutul normal este generat în urma unei erori de diferentiere. Metaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului uterin; în aceasta forma, epiteliul cilindric este înlocuit cu epiteliu pavimentos. Metaplazia pavimentoasa este o continuare a hiperplaziei celulelor de rezerva, cu maturatia nucleilor si diferentierea citoplasmei; se pot forma punti intercelulare si în timp ce elementele celulare profunde se orienteaza în unghi drept fata de membrana bazala, cele superioare se orienteaza în paralel cu suprafata. Metaplazia pavimentoasa se poate prezenta sub doua forme: • incompleta - peste celulele de rezerva hiperplaziate, dispuse pe mai multe straturi, se gasesc celule cilindrice dispuse în strat continuu sau discontinuu; • completa - epiteliul cilindric este înlocuit printr-un epiteliu pavimentos. Noul epiteliu formeaza placi neregulate de celule scuamoase, cu stratificare incompleta. Formarea epiteliului metaplazic începe initial sub un strat celular columnar. Exista opinii cu privire la originea celulelor predecesoare. Una din teorii are în vedere o celula de rezerva subcilindrica, bipotentiala, care completeaza stratul celular columnar (cilindric), dar este si capabila de o diferentiere scuamoasa în conditiile stimularii ei. O teorie mai noua se refera la o celula stromala migratoare, care traverseaza membrana bazala si care va fi considerata ca un raspuns fiziologic normal la schimbarile înconjuratoare. Este totusi mai putin stabila decât epiteliul scuamos si poate deveni locul neoplaziei. Ectropionul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar si metaplazic poate fi considerat zona de transformare. Asa cum s-a aratat anterior, rezultatul frotiului cito-diadnostic anticipeaza diagnosticul anatomopatologic. • Displazia este o anomalie dobândita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip bazal. Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se produc în tesuturile adulte, în faza de reparare. Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin. Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distinctia între formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila. Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea între displazie si carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN - cervical intraepithelial neoplasia. Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate în 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent. Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune în evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata. Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ. Polaritatea celulara este absenta,

32

celulele fiind dispuse dezordonat. Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice. Citoplasma este bazofila, fiind, în general, redusa cantitativ. In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime, celule cu maturare bizara, prezentând un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic. Mitozele sunt prezente si în celulele dispuse în stratul superficial. Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent în clasificarea Papanicolau, astfel: OMS

RICHART

PAPANICOLAU

Displazie usoara

CIN I

Clasele II-III

Displazie moderata

CIN II

Clasele III-IV

Displazie severa

CIN III

Clasele IV-V

In anul 1991 a fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervicovaginale mult mai detaliata: • Descrierea modificarilor benigne (infectii cu trichomonas, fungi, virusuri); • Descrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea, DIV; • Modificari anormale ale celulelor epiteliale: • ASCUS- celule scuamoase atipice; • LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus; • HSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad înalt. • Alte neoplasme. Corespondenta între acest sistem si descrierile anterioare este urmatoarea: • LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV; • HSIL - analog cu CIN II si CIN III.

Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa, ieftina, fiabila si un excelent mijloc de diagnostic al formrlor incipiente ale CCU, având nu numai o ridicata valoare intrinseca, dar fiind în acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic prezumptiv si îndeosebi al colposcopiei. Totusi, certitudinea diagnostica este realizata exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea ce reclama efectuarea unei biopsii tintite colposcopic. Explorari vasculare

33

A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI (BIOUMORALI) I. TESTE NESPECIFICE DE EVALUARE CARDIO- VASCULARA Se utilizeaza parametrii biochimici mentionati la compartimentul cardiac. II. TESTE SPECIFICE DE EVALUARE VASCULARA 1. Creatinina serica, clearance creatinina Valori normale : la barbat <150 mg / 24 ore la femeie <250 mg / 24 ore Clearance de creatinina: 70 - 130 ml /min. Utilitate clinica: sint teste de evaluare functionala renala (in principal a filtrarii glomerulare). Unele afectiuni renale generatoare de hipertensiune arteriala (HTA) se insotesc de cresterea creatininei plasmatice si scaderea clearance- ului creatininei. Testul poate fi astfel utilizat pentru precizarea diagnosticului de hipertensiune arteriala secundara de origine renala. 2. Cetosteroizi urinari (17- Cetosteroizi, 17- Hidroxicorticosteroizi) Valori normale (17- CS): barbati= 8- 20 mg/zi; femei= 6- 15mg/zi; copii < 2mg/zi. Utilitatea testului: diagnosticul HTA secundare de origine suprarenaliana. 3. Catecolamine urinare (AVM- acid vanilmandelic, catecolamine) Valori normale: 1,7 - 7,4 mg / 24 h Utilitatea testului: principalele substante sintetizate in medulosuprarenala si excretate urinar sint: AVM, adrenalina, noradrenalina, metanefrina si normetanefrina. AVM este compusul cel mai usor de determinat. Determinarea AVM este utila pentru diagnosticul HTA secundare din feocromocitom (tumora suprarenaliana secretanta de catecolamine). 4. Renina plasmatica (ARP- activitatea reninei plasmatice) Valori normale (depind de virsta si aportul alimentar de Na). a) dieta normala: 20- 40 ani= 0,6- 4,3 ng/ml/h > 40 ani= 0,6- 3 ng/ml/h b) dieta fara sodiu: 20- 40 ani= 2,9- 24 ng/ml/h > 40 ani= 2,9- 10,8 ng/ml/h. Utilitatea testului : testarea ARP este utila in diagnosticul diferential al HTA esentiale, renale si renovasculare. 5. Alte teste specifice: Cl, Na, K, glicemie, continutul arterial in CO 2 . B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI I. ANGIOGRAFIA Reprezinta o tehnica de examen radiologic prin care se studiaza structura patului vascular. Implica injectarea prin cateterism arterial (artera femurala sau brahiala) a unei doze de substanta de contrast organica (iod). Cateterul este apoi plasat selectiv in artera investigata sub control fluoroscopic. Angiografia are mai multe variante practice, functie de structura patului vascular investigat: arteriografie, venografie, limfografie si angiocardiografie. Indicatii: a) examen morfologic al sectorului arterial cu evidentierea unor modificari de tip obstructiv (carotide, coronare, artere intracraniene, artere renale etc.); b) evaluare post- operatorie (detectarea trombozelor postoperatorii); c) test screening pentru depistarea HTA reno- vasculare; d) examinare periodica dupa angioplastii vasculare etc.

34

Valori normale: Interpretarea rezultatelor in arteriografie trebuie sa aiba in vedere: a) aspectul dinamic (timp arterial, timp parenchimatos, timp venos); b) aspect morfologic (normal vasele au margini paralele si netede, calibrul diminuind progresiv la periferie); c) aspectul volumetric; d) aspectul topografic (raportul dintre diverse organe si vasele lor). C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI I. OSCILOMETRIA Este un test de apreciere a permeabilitatii trunchiurilor arteriale principale la nivelul membrelor. Indicele oscilometric sau oscilatia pulsatorie maxima corespunde diferentei maxime in diametru sistolo-diastolic al arterei si depinde de mai multi factori: debitul cardiac; presiunea arteriala; rezistenta periferica; elasticitatea vasculara. Valori normale: Se exprima in unitati relative (indice oscilometric I.O.) si variaza functie de nivelul segmentului de membru explorat: - brat = 2- 12; - antebrat: sub cot = 1- 10, deasupra pumnului= 0 ,2- 2; - coapsa, deasupra genunchiului = 4- 16; - gamba: sub genunchi = 3- 10, deasupra gleznei = 0,2 - 9. Indicele oscilometric nu poate fi comparat la doua persoane sau chiar la aceeasi persoana in examinari diferite, decit daca sint indeplinite conditii standard de examinare. Valorile normale nu exclud leziunile anatomice, valorile subnormale confirma existenta leziunilor dar nu stabilesc cauza acestora (organica sau functionala). Valorile anormale sint considerate diferentele de peste o unitate intre I.O. al unui segment si cel al segmentului controlateral. Utilitate clinica: Testul este utilizat in principal pentru: a) determinarea permeabilitatii trunchiurilor arteriale principale in zonele in care nu se poate palpa artera (coapsa, gamba); b) sindromul de coasta cervicala (variatia I.O. la membrul superior in raport cu miscarea capului). II. PLETISMOGRAFIA Pletismografia inregistreaza modificarile de volum ale unui segment anatomic in raport cu regimul sistolodiastolic de curgere a singelui prin acel segment. 1. Pletismografia de volum Pletismografia poate fi folosita pentru detectarea modificarilor volumului pulsului la nivelul extremitatilor membrelor (degete) Studiul volumului de puls indica gradul de permeabilitate a trunchiului arterial principal din deget. Amplitudinea pulsului este data de diferenta intre fluxul arterial de intrare si cel venos de iesire din deget, in timpul unui ciclu cardiac. Prezinta modificari spontane de amplitudine in raport cu respiratia, tonusul vasomotor si rezistenta periferica. Un puls amplu corespunde unei artere relaxate; un puls mic corespunde unei artere spastice sau obstruate. Volumul pulsului este un indicator al activitatii vasomotorii (influentat de durere, excitare, frica, emotie, respiratie adinca, etc.). Daca toti ceilalti factori se mentin constanti, volumul undei pulsatorii depinde de

35

cantitatea de tesut inchis de pletismograf. Pentru a se putea compara cifrele de la un bolnav la altul, datele obtinute trebuie raportate la un volum de deget mediu (se considera arbitrar ca fiind de 4 ml). Valori normale: - peste 6 - 8 mm 3 /4 ml deget = normal; - sub 4 mm 3 /4 ml deget = diminuarea fluxului sanguin. Limita inferioara a normalului in conditii de vasodilatatie este de 4 mm 3 /4 ml deget. In situatia diminuarii fluxului arterial periferic, nu se poate diferentia etiologia spastica (functionala) de cea stenozanta (organica), decit prin examenul suplimentar, de vasodilatatie indusa. 2. Pletismografia cu ocluzie venoasa Este o varianta a pletismografiei de volum, prin care se determina indirect debitul arterial in teritoriul explorat. Se opreste intoarcerea venoasa prin compresia cu o manseta pneumatica umflata brusc la o presiune de 40-50 mmHg Volumul digital creste progresiv prin acumularea singelui arterial. Pentru calculul fluxului arterial, se masoara partea incipienta abrupta a curbei ascendente a volumului degetului. Se masoara cresterea de volum pe unitate de timp si se raporteaza la volumul de tesut inchis in pletismograf. Presiunea de compresie venoasa optima este aceea din care rezulta cea mai mare valoare de debit sanguin. Din acest motiv se recomanda sa se faca mai multe incercari , cu diferite valori de compresie , pina la obtinerea debitelor celor mai mari. III. VELOCIMETRIA DOPPLER Progrese tehnologice recente (velocimetria Doppler) permit masurarea diametrului arterial, a vitezei fluxului sanguin, a debitului si compliantei arteriale. Principiul velocimetriei Doppler Velocimetria Doppler permite masurarea neinvaziva a vitezei de curgere a singelui in artere. Metoda de masurare se bazeaza pe reflexia ultrasunetelor de catre hematiile circulante. Un flux de ultrasunte de frecventa F care atinge o hematie care circula cu viteza V in artera sufera o modificare de frecventa D F, denumit decalaj Doppler. Acest decalaj este proportional cu viteza hematiei si cu unghiul de incidenta j al fascicolului de ultrasunete cu directia de curgere a singelui: DFF --------- = 2 x ------ cos j, FK unde K este o constanta care reprezinta viteza de propagare a ultrasunetelor in tesuturile umane si este egala cu 1540 metri / sec. Parametri investigati a. Inregistrarea bidimensionala a vitezei sanguine Este asigurata prin utilizarea in sonda exploratoare a doi traductori plasati in unghi de 120 grade; viteza poate fi descompusa pe doua axe in V1 si V2 care reprezinta directia de emisie a ultrasunetelor a fiecarui traductor. O analiza geometrica simpla permite fixarea unghiului de incidenta a celor doua fascicole la 60 grade. In acest caz cele doua viteze obtinute de fiecare traductor sint egale intre ele. Cunoasterea precisa a valorii unghiului de incidenta a ultrasunetelor este necesara pentru masurarea vitezei prin efect Doppler (efectul Doppler este proportional cu cosinusul acestui unghi). Precizia de masurare poate fi in continuare ameliorata prin plasarea stereotaxica a traductorului la nivelul arterei de explorat.

36

b. Determinarea diametrului si debitului arterial Acest aparat este unicul care permite masurarea in acelasi timp a calibrului arterial (diametru) si viteza de curgere a singelui. Debitul arterial poate fi masurat aplicind formula: S = p D 2 / 4, care asimileaza artera cu un cilindru. c. Determinarea vitezei fluxului sanguin si a debitului Inregistrarea la nivelul arterei transverse apare ca o succesiune de viteze ale diferitelor straturi de singe care circula prin interiorul arterei. Ansamblul lor ia o forma parabolica, ceea ce semnifica faptul ca singele circula cu viteza mai mare spre centrul vasului. Se poate calcula si o viteza sectionala (Vs), adivca viteza globala a intregii coloane de singe. Debitul se calculeaza dupa formula: Q = p D 2 x Vs / 4. D. EXPLORAREA PARAMETRILOR ELECTRICI. I. REOGRAFIA Este o metoda neinvaziva de explorare care inregistreaza variatiile sistolo- diastolice ale impedantei electrice ale unui segment al organismului (sincrone cu variatiile de volum ale segmentului respectiv), la trecerea prin tesut a unui curent electric alternativ. Datele privind perfuzia sanguina obtinute prin aceasta metoda sint indirecte. Principiu.Tehnica de lucru Impedanta (Z) este determinata de marimile R ,L ,C care apar prin supunerea tesutului la un curent alternativ si definita matematic de formula: Z 2 = R 2 + ( wL-1 / wC ) 2 Pentru tesuturi, inductanta L este foarte mica si se poate ignora la calcul. In schimb, capacitanta (C) este foarte mare, datorita prezentei apei in toate tesuturile, in proportie variabila (in creier-86% dupa Baciu ) dar cu o constanta dielectrica foarte mare. Din aceste motive, impedanta poate fi considerata ca fiind formata dintr-o componenta rezistiva (R) si una capacitiva 1/wC. Inlaturarea influentei capacitatii se realizeaza prin utilizarea unui curent de inalta frecventa (30- 50kHz) . Metoda reografica se bazeaza pe masurarea intr-un teritoriu oarecare a variatiilor de conductibilitate electrica, produse sincron cu unda pulsului, la injectarea unui curent electric alternativ de inalta frecventa si intensitate mica- 0, 3 mA (inofensiv pentru pacient). Conductibilitatea electrica creste cu umplerea ritmica a vaselor sanguine si scade cu reducerea irigatiei segmentului explorat. Aceste variatii de conductibilitate electrica, se inregistreaza cu ajutorul unei punti Wheatstone si se inscriu sub forma unei curbe (reograma). Exista doua metode de masurare a variatiilor impedantei: metoda cu doi electrozi (numita si reografie 1) si metoda cu patru electrozi (reografie 2) Metoda cu doi electrozi este derivata din principiul puntii Wheatstone Avantajele acestei metode constau in simplitatea amplasarii electrozilor si a etalonarii. Inregistrarea se face in repaus, apnee, clino- sau ortostatism, pozitie sezinda, precum si dupa diverse manevre functionale. Pentru a studia relatiile de succesiune in timp cu fenomenele electrice si mecanice ale inimii se va inregistra simultan o derivatie ECG si eventual fonocardiograma. In asociere cu diferite probe de provocare a reactivitatii vasculare, metoda este utilizata cu succes dind informatii asupra umplerii sistolice vasculare si despre starea peretilor vasculari (tonus, elasticitate). Interpretarea reogramei

37

Reografia se inregistreaza grafic sub forma unei curbe monofazice, asimetrice si pozitive. Curba reografica se aseamana cu o unda de puls Nu trebuie insa uitat faptul ca modificarile inregistrate sint oscilatii ale conductibilitatii electrice , determinate de o componenta arteriala si una venoasa. In analiza curbei reografice se va tine cont de : a) parametri (repere) morfologice; b) parametri geometrici; c) parametri cronologici. Acesti parametri sunt reprezentati de : 1. Amplitudinea ( A ) - reprezinta inaltimea maxima a undei reografice , determinata geometric prin coborirea unei linii perpendiculare din virf pe linia isoelectrica ( de baza ) . Exprima capacitatea de distensie a peretilor vasculari si este influentata de tonusul vascular ( exista deci , variatii fiziologice ce fac imposibila stabilirea unei valori standard ) . Se masoara in mm si corespunde variatiei impedantei masurate in ohmi ( se compara cu inaltimea etalonului corespunzator unei impedante cunoscute de 0,1 ohmi ) 2. Puls - volumul relativ la mie pe secunda ( PR %o / sec . ) este un indice empiric care exprima relatia dintre amplitudinea reogramei si volumul teritoriului explorat . Formula de calcul este : A ( ohmi ) PR %o/ sec . = ---------------------------------- , unde : R ( ohmi ) x Th ( sec . ) A = amplitudinea maxima a undei reografice ( nr . mm ai undei reografice / nr . mm ai undei impulsului de etalonare si inmultirea citului obtinut cu 100 ) ; Th = durata revolutiei cardiace ( in sec . ) ; R = rezistenta ( citita direct pe reograf si cuprinsa intre 100 - 600 ohmi ) ; PR = raportul dintre unda pulsatila si volumul de tesut introdus in circuitul puntii Wheatstone . Valoarea normala este 1%o sau > 1%o / sec . Valoarea < 1% o / sec . exprima irigatia deficitara in zona explorata . 3. Indicele reografic ( IR ) este expresia volumului maxim de singe din teritoriul explorat . Formula de calcul este ; IR = A / E , unde : A = amplitudinea undei ( in mm ) ; E = marimea semnalului de etalonare ( in mm ) . Valoarea normala : IR = 1 4 . Timp de ascensiune ( Tasc ) reprezinta timpul dintre punctul de insertie al undei si virful maxim ( se raporteaza la durata R-R ) si exprima fidel starea peretilor vasculari . Sinonime : timp al pantei anacrote, celeritate sfigmica . Valoarea normala este 80 - 160 msec . 5 . Indicele de celeritate sfigmica ( IC ) apreciaza elasticitatea si tonusul vascular . Formula de calcul este : IC = Tasc / Th x 100 Valorile normale sint : - tineri - 10 - 15 % - adulti - 18 - 22 % Valorile crescute indica hipertonie , in timp ce valorile scazute indica hipotonie . 6. Indicele dicrot ( Id ) se calculeaza astfel :

38

Id = a / A , unde : a = inaltimea undei la nivelul incizurii dicrote ; A = amplitudinea maxima a undei reografice in mm . Valoarea normala se situeaza in intervalul 0,46 - 0,48 ( sectorul rezistiv arteriolar ) 7. Indicele diastolic ( ID ) se calculeaza astfel : ID = I / A , unde : I = inaltimea maxima a undei dicrote ( mm ) ; A = amplitudinea undei reografice ( mm ) . Valoarea normala este cuprinsa intre 0 , 55 - 0 , 69 ( reflecta tonusul venos ) . 8 . Celeritatea undei dicrote ( ICD ) se calculeaza astfel : X-D ICD = ----------------------- x 100 , unde : Th X - D = durata intervalului dintre punctul de insertie si debutul undei dicrote . Valoarea normala este de 40 % . Valorile crescute indica hipotonie vasculara , in timp ce valorile scazute indica hipertonie . 9 . Velocitatea sfigmica ( Vs ) - indice cronologic ( ce se raporteaza la alte curbe : ECG , FCG ) , care se apreciaza prin durata de la inceputul sistolei ventriculare ( debutul undei q pe ECG ) pina la debutul pantei ascendente a curbei reografice . Exprima starea peretilor vasculari din tot teritoriul explorat . Valoarea normala este de 100 - 230 msec . 10 . Indicele Kunert ( IK ) - cel de al doilea indice cronologic , exprimat de relatia : IK = Vs + TA ( intre q pe ECG si virful undei reografice ) care reflecta elasticitatea peretilor vasculari si tonusul vasomotor . Valoarea normala < 250 msec ; IK / Th x 100 = 15 - 30 % E. EXPLORAREA PARAMETRILOR OPTICI. I. Fotopletismografia Traductorul fotopletismografic prezinta o sursa de lumina monocromatica si o celula fotoelectrica. Fascicolul luminos strabate pielea si este absorbita partial de hemoglobina din masa de singe circulant sub-cutanat. Fractiunea neabsorbita va ajunge prin transmisie sau reflexie la celula fotoelectrica, si functie de cantitatea de lumina primita celula produce un curent care va fi amplificat si inscris grafic (fotopletismograma). Variatiile sistolo- diastolice de flux sanguin din reteaua cutanata, determina variatii echivalente ale curentului, iar forma graficului va fi similara cu a pulsului arterial. Unda pulsului normala are o panta anacrota abrupta, un virf ascutit si o unda dicrota care este concava la baza. Cu ajutorul fotopletismografiei se pot determina parametri necesari pentru diagnosticarea bolilor vasculare periferice: forma undei de puls, amplitudinea si frecventa undelor componente. Undele de puls sint atenuate in prezenta bolilor arteriale ocluzive. Obstructia arteriala determina deprimarea undei cu o panta lina, un virf rotunjit si pierderea undei dicrote (partea concava devine convexa). Se inregistreaza simultan mai multe curbe de puls periferic si o ECG de referinta. F. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI I. TERMOMETRIA CUTANATA Temperatura cutanata depinde de mai multi factori : - endogeni - circulatia subcutanata, temperatura singelui arterial, activitatea musculara, procesele metabolice locale, ritmul de evacuare a sudorii;

39

- exogeni - temperatura, umiditatea si miscarea aerului din camera, schimburile de caldura prin iradiere cu elementele din jur, etc. Temperatura cutanata are valori identice pe tot corpul, in afara piciorului. De exemplu, la o temperatura centrala de 37 0 si la o temperatura ambianta de 25 o se constata: 34 0 C in axila si regiunea periombilicala; 33 0 pe frunte, in regiunea dorso-lombara, pe torace, pe fata interna a bratelor si pe miini, 32 0 C pe gambe. Pielea degetelor membrului inferior poate prezenta insa o temperatura intre 23 0 C si 32 0 C. In clinica, temperatura cutanata se masoara cu termometre de contact, de obicei termometre electrice (termocuplu sau termistor). Camera de examen trebuie sa prezinte o temperatura constanta, in jur de 24 0 , fara curenti de aer, iar subiectul sa stea in conditii de repaus cel putin 15 minute, dezbracat, intins pe pat, pentru echilibrarea termica cu mediul din camera. Intre zonele simetrice dispuse la distante egale de linia mediana nu se observa la normali diferente de temperatura mai mari de 0.5 0 C . Diferentele mai mari de 1 0 C corespund unor conditii diferite de eliminare a caldurii. Cresterea locala de temperatura traduce un flux sanguin crescut (inflamatie, fistula arterio-venoasa), iar scaderea reflecta diminuarea locala a debitului sanguin (spasm sau obstructie arteriala). In practica este important sa se masoare temperatura cutanata in zonele suspectate ca prezentind tulburari circulatorii si sa se compare cu zonele simetrice sanatoase. In tulburarile circulatorii cu prognostic favorabil, diferentele de temperatura merg pina la 2 0 in favoarea partii sanatoase. In procesele inflamatoare exista aceeasi diferenta in favoarea partii bolnave. In caz de diferente de temperatura care depasesc 4 0 in dauna membrului cu tulburare circulatorie, prognosticul este foarte sever, pierderea membrului fiind aproape inevitabila (Ratschow). Pentru sensibilizarea metodei si diferentierea spasmului de obstructia vasculara, se recomanda examenul temperaturii cutanate la proba de cald si la rece: in timpul expunerii la rece, regiunea cu circulatie mai bogata ramine mai mult timp calda, decit zonele cu circulatie deficitara, iar la reincalzire temperatura creste mai repede in zonele normale. Examenul temperaturii cutanate are valoare numai prin corelare cu alte examene clinice si de laborator. In situatia unei leziuni vasculare evidentiate cert prin alte metode, temperatura cutanata completeaza diagnosticul, evaluind fluxul arterial distal global, rezultat al debitului sanguin rezidual din artera obstruata la care se adauga circulatia colaterala de supleere. II. TERMOGRAFIA Este o metoda care permite fotografierea emisiei de radiatii infrarosii la suprafata corpului. Pe film apare o harta termica, zonele izotermice fiind redate cu aceeasi nuanta de culoare. Prin termografie se pot detecta si localiza zonele hipo- sau hipertermice, corespunzatoare unor procese patologice (procese neoplazice, obstructii arteriale).

Explorari digestive A. Explorarea parametrilor specifici functiei digestive I. Explorarea parametrilor bioumorali 1. Explorarea secretiilor digestive Dozarea aciditatii gastrice (chimismul gastric) este una dintre cele mai des utilizate tehnici de investigare a secretiilor digestive in vederea alcatuirii unor bilanturi functionale. Acidul clorhidric este cel mai important compus care genereaza caracterul acid al sucului gastric. Evaluarea cantitativa a secretiei de HCl se realizeaza de obicei prin metoda titrimetrica, prin care se pot evidentia fractiunile de HCl: - fractiunea libera (titrare la pH = 3, 5, in prezenta reactivului Topffer) - fractiunea combinata; - fractiunea totala (titrare la pH = 8- 10, in prezenta fenolftaleinei). Valori normale : HCl liber = 0, 9- 1 g%0 HCl combinat = 1- 2, 5 g%0 HCl total = 2, 5- 3, 5 g%0 (sau 100- 120 mEq/ l).

40

Actualmente se prefera utilizarea altor parametri de secretie acida gastrica in locul celor clasici: a. puterea- tampon a secretiei gastrice : diferenta aciditate totala - aciditate libera. Valori normale : < 20 mEq/ l in secretie bazala; < 10 mEq/ l in secretie stimulata. b. debit de HCl sau debit acid orar (QH + ) : debit acid orar (ml) x aciditatea titrabila (mEq/ l) QH + (mEq/ h) = -----------------------------------------------------------------1000 Acest parametru poate fi calculat prin sumarea valorilor obtinute pe 4 esantioane de suc gastric recoltate la 15 minute interval, in conditii bazale sau de stimulare a secretiei gastrice. c. debit acid orar al secretiei bazale (DAB) : reprezinta cantitatea totala de suc gastric recoltata dimineata pe nemincate, timp de 1 ora (4 esantioane la 15 minute), in absenta oricarui excitant gastric. Valori normale : 1, 5- 2, 5 mEq HCl/ h (corespunzind la un debit secretor de 60- 80 ml suc gastric/ h). d. debit acid orar maximal (DAM) : reprezinta cel mai mare raspuns secretor dupa o doza maximala de excitant gastric (de obicei histamina- testul Kay). Se determina in aceleasi conditii ca si DAM, cu exceptia utilizarii excitantului gastric. Valori normale :15- 30 mEq/ h (debit secretor gastric = 200- 250 ml / h). e. virf acid maximal (VAM) : reprezinta cea mai mare valoare a HCl prezenta in unul din cele 4 esantioane de suc gastric recoltate dupa administrarea excitantului. f. virf acid orar (peak acid horaire- PAH): rezulta prin inmultirea cu 2 a celor doua esantioane consecutive ale secretiei stimulate care au debitul acid cel mai mare. Valori normale : 20- 35 mEq/ h. Parametrii obtinuti pot fi utilizati in vederea realizarii unor buletine de analiza a secretiei gastrice: Buletin de analiza a chimismului gastric Acid clorhidric Aciditate totala Utilitate clinica : diagnosticarea unor variate stari de patologie digestiva care evolueaza cu modificarea cantitativa a secretiei acide gastrice. Debit stimulat Diagnostic

Debit bazal

DAB

DAM

Normal

60 ml / h

2 +/_ 2 (mEq/ h)

250 (ml/ h)

18 +/_ (mEq/ l)

Ulcer gastric

60

1, 2 +/_ 1, 5

240

14 +/_ 10

Ulcer duodenal

80

4 +/_ 4

330

34 +/_ 13

Sdr. Zollinger

200

34, 5 +/_ 30

360

47 +/_ 20

Cancer gastric

45

0, 3 +/_ 1

240

2, 5 +/_ 5

2. Tehnici de ionometrie / pH- metrie digestiva

41

Datorita caracterului acid (suc gastric) si alcalin (suc intestinal) al secretiilor digestive, pH- ul acetor secretii poate fi utilizat ca parametru specific de bilant functional digestiv. Determinarea pH- ului secretiilor digestive se realizeaza in clinica prin tehnici electrochimice de ionometrie/ pH- metrie, care masoara diferenta de potential generata la introducerea unui electrod metalic intr- o solutie apoasa care contine o sare a acelui metal. Tehnica presupune utilizarea unei celule electrochimice, formate din 2 electrozi (unul sensibil la ion si altul de referinta) conectati prin fire de Ag/ AgCl la bornele unui galvanometru (vezi Parametrii fizico - chimici ). Diferenta de potential culeasa este proportionala cu concentratia (activitatea electrochimica) a acelui ion in solutie, in conformitate cu legile electrochimice (vezi legea Nernst ): RT E = E 0 + --------- ln c, zF unde: E este potentialul generat de celula electrochimica (si masurat de voltmetru); E 0 este constanta specifica fiecarei celule electrochimice; R, F sint constantele fizico- chimice cunoscute; T este temperatura absoluta; z, c sint valenta, respectiv concentratia ionului investigat. Dupa amplificarea si filtrarea corespunzatoare, semnalul este convertit numeric si afisat in unitati conventionale de pH sau in mV. Valori normale: pH esofagian = 7- 7, 5 pH gastric = 1, 2- 2, 5 Utilitate clinica: Tehnicile de pH - metrie esofagiana pot fi utilizate in clinica pentru identificarea si cuantificarea refluxului acid gastro - esofagian ( GERD = Gastro- Esophageal Reflux Disease ), aceasta investigatie reprezentind o metoda de electie pentru diagnosticul pozitiv si / sau diferential al afectiunii ( cardiopatie ischemica , etc . ) Pentru a creste disponibilitatea si utilitatea investigatiei , actualmente se utilizeaza o varianta modificata a tehnicii de pH - metrie si anume , monitorizarea ambulatorie pe interval de 24 de ore a variatiilor pH - ului esofagian . Tehnica presupune utilizarea unor electrozi intraesofagieni din sticla sau antimoniu, conectati la un pH- metru portabil (Synetics Medical, Sweden) Se poate identifica nu numai refluxul gastro- esofagian, dar si cel duodeno- gastric (electrozi plasati intragastric). Inregistrarea semnalului se realizeaza pe sisteme portabile digitale , care permit stocarea semnalului util pe perioade de timp variabile , intre 12 si 96 de ore . Semnalul stocat este apoi livrat unui computer si supus analizei computerizate prin soft- ware dedicat Interpretarea rezultatelor se realizeaza cu ajutorul unor scoruri de diagnostic pozitiv si predictiv (DeMeester, Boix- Ochoa, etc) Ca o utilitate suplimentara a tehnicii de monitorizare a pH-ului esofagian mentionam si posibilitatea verificarii eficientei unor terapii medicamentoase prokinetice, antireflux (DOMPERIDOM, MOTILIN, REGLAN). II. Explorarea parametrilor bioelectrici Electrogastrografia (EGG) Reprezinta tehnica electrofiziologica de inregistrare a activitatii bioelectrice spontane a musculaturii netede gastrice, considerata suport al activitatii contractile gastrice. Similar pace- maker- ului cardiac, in zona marii curburi gastrice se descrie prezenta unui generator de ritm electric gastric ("EGG = ECG a stomacului"). Actualmente, se utilizeaza o tehnica de inregistrare bipolara neinvaziva, in care o pereche de electrozi adezivi de suprafata sint plasati pe o linie orizontala in regiunea epi- sau hipogastrica Semnalul cules este prelucrat (amplificare, filtrare digitala) si inregistrat grafic la o viteza mica de derulare a hirtiei corespunzatoare unui semnal biologic lent ( 90 mm / h ). Aparatura moderna ofera posibilitatea

42

monitorizarii in ambulator a traseului EGG, similar traseului ECG, de unde si denumirea data de "investigatie Holter a stomacului". Parametrii evaluati sint cei uzuali intr- o investigatie electrofiziologica: amplitudinea si frecventa activitatii bioelectrice, atit in conditii bazale, cit si in conditii de provocare (alimentatie, droguri activ pe musculatura gastrica, somn, etc.). Valori normale: se descrie un pattern EGG fiziologic, disponibil in special pe programele computerizate de analiza dedicate . Utilitate clinica: Explorarea EGG se poate utiliza in urmatoarele situatii: - investigarea tulburarilor de motilitate gastrica, tip gastropareza (frecvente in diabetul zaharat prin mecanism de neuropatie viscerala ); - monitorizarea parezei digestive temporare post - interventii chirurgicale ; - investigarea si monitorizarea post- terapeutica a substratului electrofiziologic al unor variate suferinte digestive care implica musculatura gastrica (greturi, varsaturi, dispepsie, etc.). Utilitatea investigatiei consta in special din evidentierea substratului electrogenetic al tulburarilor de motilitate. III. Explorarea parametrilor biomecanici (contractili) Electromanometrie digestiva Tehnicile moderene de electromanometrie digestiva utilizeaza traductori de presiune conectati cu compartimentul investigat prin intermediul unor sonde uni- sau multicanal; afisarea grafica utilizeaza un numar corespunzator de canale de inscriptionare Spre deosebire de tehnicile electromanometrice clasice, in care nu se puteau investiga decit valorile presionale propriu- zise (profil presional), actualmente exista posibilitatea evaluarii unui numar mult mai mare de parametri contractili, in special datorita utilizarii programelor de analiza computerizata dedicate: - profil presional digestiv (presiuni culese la multiple niveluri de- a lungul aceluiasi organ- esofag, intestin subtire, sau din organe diferite); - parametri contractili derivati (compleanta, viteza de contractie, etc); - reconstructie vectoriala spatiala prin tehnici speciale de analiza(tip Vector Volume Analysis) IV. Explorarea parametrilor biostructurali Tehnicile imagistice de explorarea morfo-functionala a compartimentelor digestive (examen radiologic simplu si baritat, echografia, scintigrafia, endoscopia) fac obiectul unor prezentari detaliate in cadrul altor discipline (Medicina Interna, Chirurgie, Imagistica medicala, etc). Retinem posibilitatea utilizarii anumitor tehnici imagistice in combinatie cu tehnici de explorare functionala propriu- zisa: - pH- metrie esofagiana + endoscopie pentru evidentierea refluxului gastro- esofagian; - manometrie esofagiana + examen Rx baritat pentru stabilirea sediului tulburarilor de motilitate esofagiana, etc. B. Protocoale de investigatie digestiva polifiziografica 1. Investigarea fenomenelor de reflux digestiv Asa cum am mentionat, monitorizarea pH- ului esofagian este o investigatie utila pentru evaluarea diagnostica si terapeutica a refluxului gastro- esofagian (RGE).

43

Etiopatogenia acestei afectiuni consta din incompetenta sau relaxarea tranzitorie (post- prandiala, in clinostatism, etc.) a sfincterului esofagian inferior (LES). O motilitate esofagiana inadecvata sau un clearance esofagian diminuat (alterarea mecanismului deglutitiei) au drept consecinta o expunere anormala a mucoasei esofagiene la actiunea sucului gastric acid. Prin investigarea simultana a pH- ului si motilitatii esofagiene se poate diagnostica mecanismul producerii RGE. Programele de interpretare computerizata a semnalului permit cuantificarea acestui reflux prin intermediul unor scoruri (DeMeester, Boix- Ochoa). Retinem pentru uz practic lista parametrilor RGE care compun scorul DeMeester : - numar episoade reflux in 24 de ore (refl/ 24 h); - numar episoade reflux mai lungi de 5 min (refl/ 24 h); - durata celui mai lung episod de reflux (min); - procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 (timp total, % din 24 h); - procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 in clinostatism (% 24 h); - procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 in ortostatism (% 24 h). Tehnica pH- metriei digestive se poate extinde la nivel gastric, unde permite monitorizarea refluxului duodeno- gastric. Utilizarea unui scor similar scorului DeMeester cuantifica acest reflux si selecteaza subiectii cu risc de a dezvolta ulcer gastric (scor cu valorare predictiva, diagnostic precoce). Administrarea unor substante cu eliminare biliara marcate radioactiv si utilizarea de traductoare (sonde) intragastrice adecvate permite detectarea refluxului bilei din duoden in stomac si completeaza tehnicile de investigare a refluxurilor digestive duodeno - gastro - esofagiene 2. Investigarea motilitatii esofagiene Se realizeaza prin tehnici electromanometrice care utilizeaza sonde multi- canal plasate la 3 niveluri: sfincter esofagian superior (UES), corp esofagian (Body), sfincter esofagian inferior (LES). Se evalueaza parametrii mecano- contractili specifici motilitatii esofagiene: - presiune maxima/ medie/ minima (profil presional); - panta (viteza) de crestere a presiunii intraesofagiene; - aria presionala (suprafata delimitata intre unda presionala si axa Ox); - viteza de propagare a undei pulsatile; - sincronizarea contractila a diverselor zone esofagiene. La subiectii cu RGE se investigheaza cu precadere competenta LES , prin inregistrarea urmatorilor parametri: presiune sfincteriana, localizarea/ intinderea/ amplitudinea miscarilor peristaltice esofagiene. Actualmente sint disponibile scoruri de cuantificare a profilului presional esofagian , care includ urmatorii parametri: - numarul de impulsuri presionale pe unitatea de timp; - presiunea maxima de inchidere sfincteriana; - lungimea functionala a sfincterului esofagian; -lungimea sfincteriana pe care se exercita presiunea maxima de inchidere; - asimetria radiala a distributiei spatiale a presiunilor sfincteriene. Utilizarea unor sonde cu 2, 4 sau 8 ferestre laterale de culegere permite evidentierea distributiei spatiale a valorilor presionale si sta la baza recompunerii spatiale 3 D a morfologiei LES cu ajutorul unui inscriptor grafic vectorial ( Vector Volume Analysis ), care pare a fi tehnica optima de analiza a competentei sfincteriene. Prin tehnicile moderne de achizitie a semnalului (cartela video) se poate realiza achizitia simultana cu profilul manometric esofagian a imaginii fluoroscopice oferita de examenul radiologic baritat al esofagului. Se realizeaza astfel localizarea mai precisa a sediului tulburarilor de motilitate esofagiana.

44

3. Investigarea motilitatii intestinale Prin utilizarea unor sonde- multicanal si a tehnicii manometrice adaptate activitatii contractile digestive se investigheaza activitatea contractila a diverselor segmente intestinale (antru duodenal, intestin subtire, colon). Parametrii mecano- contractili evaluati sint similari celor mentionati la manometria esofagiana. Suplimentar, se poate evidentia activitatea spontana de tip MMC ( Migrating Motor Complex ) in diverse faze ale perioadei interdigestive. Investigarea activitatii contractile antro- duodenale se realizeaza pe baza urmatorilor parametri: - profil presional antral (distributia spatiala a presiunii antrale); - presiunea de inchidere a sfincterului piloric; - pragurile de sensibilitate presionala antrala. Se pot inregistra simultan: EGG, impedanta gastrica, pH- ul duodenal si cel gastric, motilitatea antroduodenala. Tonusul fundic se inregistreaza manometric, in conditii de stimulare mecanica printr- un baloncateter de constructie speciala ( VS- Visceral Stimulator ). Prin analiza activitatii contractile pre- si postprandiale, ca si sub influenta a diverse droguri prokinetice, se poate stabili substratul etiopatogenic (neuropatic sau miopatic) al tulburarilor de motricitate intestinala. 4. Investigarea activitatii sfincterului anorectal Se realizeaza prin manometrie anorectala cu ajutorul unui balon- cateter, parametrii contractili urmariti fiind similari cu cei investigati in cazul altor sfinctere digestive (lungime functionala sfincteriana, presiune maxima de inchidere sfincteriana, etc.). Ca parametrii specifici de reactivitate anorectala se pot monitoriza: - praguri de sensibilitate anorectala la diverse volume de inflatie a balonului; - reflexul anorectal inhibitor. Prin inregistrari manometrice in timpul provocarii reactivitatii anorectale cu secvente controlabile de stimuli mecanici se determina complianta rectala si pragurile de sensibilitate presionala. Utilizarea unor sonde- cateter cu 4, 6 sau 8 ferestre de culegere laterala permite culegerea la multiple niveluri a profilurilor presionale anorectale, si ofera datele necesare pentru cuantificarea si reconstructia spatiala 3 D a sfincterului anal ( Vector Volume Analysis ). Defecatia este evaluata prin inregistrarea simultana a traseelor EMG si manometrie rectala, in timp ce subiectul incearca sa evacueze balonul rectal destins cu aer. Prezentarea in timp real a parametrilor electrocontractili permite realizarea unor studii de tip biofeedback, prin care individul isi autoregleaza si supravegheaza procedurile de reeducare musculara a planseului pelvic, utilizate in terapia incontinentei anale. Subiectul urmareste pe display nivelul presional rectal atins prin contractie voluntara (sub forma de coloane colorate), in conditiile pastrarii unor niveluri scazute ale activitatii EMG. 5. Investigarea tulburarilor de motilitate gastrica (EGG) Electrogastrografia (EGG) reprezinta tehnica electrofiziologica de inregistrare a activitatii electrice spontane a musculaturii netede gastrice, considerata suport electrofiziologic al activitatii contractile gastrice. Utilitatea investigatiei consta in special din evidentierea substratului electrogenetic al tulburarilor de motilitate. In acest scop, unele tehnici de investigatie polifiziografica inregistreaza simultan traseul EGG si 1- 2 trasee de manometrie digestiva, cu traductori plasati la nivel gastric si/ sau duodenal. C. Prelucrarea computerizata a rezultatelor de explorare morfo- functionala digestiva . Sistemele clasice de analiza a traseelor de investigatie digestiva necesitau foarte mult timp de lucru, si in plus nu erau capabile sa acopere in intregime necesarul de date (de exemplu- imposibilitatea realizarii

45

reconstructiilor sfincteriene spatiale sau a supravegherii procedurilor de biofeed- back). Sistemele de prelucrare computerizata a datelor prezinta urmatoarele avantaje: - permit modificarea in orice moment a parametrilor de afisare, etalonare, printare; - permit selectarea unui numar variabil de parametri atasati traseelor investigate (amplitudine, durata, viteza de propagare, panta de contractie, valori extreme sau medii); - ofera posibilitati de stocare computerizata a unui volum mare de rezultate, disponibile pentru prelucrari off- line ulterioare sau pentru standardizarea unor noi parametri/ tehnici de investigare. Sistemul de reconstructie sfincteriana spatiala ( Vector Volume Analysis ) permite obtinerea unei imagini 3 D a sfincterului si vizualizarea defectelor morfo- functionale ale acestora (cardia, pilor, sfincter anorectal). Sistemele de biofeedback ( Audio/ Visual Biofeedback ) contribuie la prezentarea catre pacient a eforturilor facute pentru imbunatatirea controlului propriilor functii (ex.: efortul de defecatie la pacientii cu constipatie cronica). Rezultatele sint afisate in timp real sub forma de coloane verticale colorate, care pot fi identificate ca praguri de performanta care trebuie atinse de pacient in timpul sedintei de terapie.

Explorari respiratorii • Explorarea PARAMETRILOR BIOCHIMICI 1. Domenii explorate: aer atmosferic, singe, sputa, lichid pleural, urina, lcr; 2.Componenti biochimici investigati : gaze respiratorii; componenti hemoglobinici; cons tante biologice hematologice, plasmatice, urinare etc. 3. Parametri specifici investigati: concentratii, saturatii, presiuni partiale, densitati, viscozitati. 4. Metode, tehnici si teste de laborator clinic/ explorare functionala utilizate: fotocolorimetrie, spectrofotometrie, electroforeza/ imunoforeza, pH- metrie, determinari radioizotopice, teste alergologice etc. 5. Valori parametrice, profile normale, buletine de analiza, protocol de explorare, bilant functional. • Explorarea parametrilor biostructurali 1. domenii explorate : singe, secretii, prelevate biopsice, organe, zone si regiuni anatomo- functionale. 2. Biostructuri investigate : componente celulare / acelulare umorale si tisulare, torace, plamini, mediastin, teritorii complementare. 3. Parametri si indici specifici: diametre, suprafete, volume, forme. 4. Metode, tehnici si teste de investigare biostructurala: microscopie, radiodiagnostic si alte tehnici imagistice, tehnici nucleare, tehnici de explorare specifica si complementara. 5. Valori parametrice, profile normale, buletine de analiza, protocol de explorare, bilant functional. • Explorarea parametrilor bioelectrici 1. Domenii explorate: muschi, cord, sistem neuro- muscular. 2. Biostructuri si functii investigate: musculatura respiratorie toraco- abdominala, musculatura extremitatilor, musculatura cavitatii bucale si buco- faringiana, miocard, sistem nervos central si periferic. 3. Parametri specifici : amplitudinea, durata, frecventa si forma potentialelor bioelectrice; latente si viteze de propagare; potentiale evocate. 4. Metode, tehnici si teste de investigare: explorari electrofiziologice spontane (automate), voluntare si evocate: emg, ecg, eeg, stimulo- detectia etc. 5. Valori parametrice, profile normale, buletine de analiza, protocol de explorare, bilant functional. • Explorarea parametrilor biomecanici 1. Domenii explorate: cutie toracica, pleura, plamini, mediastin, sistem circulator. 2. Biostructuri si functii investigate: mecanica toraco- pleuro- pulmonara, ventilatia pulmonara, dinamica circulatorie.

46

3. Parametri si indici specifici: volume, capacitati si debite respiratorii; curba flux- volum; debite de virf; rezistenta cailor aeriene; compliante; rapoarte ventilatie- perfuzie; travaliu, consum de O 2 , randament. 4. Metode, tehnici si teste de investigare: pneumospirografie, pneumotahografie, body- pletismografie, oximetrie, probe farmacologice si de efort etc. 5. Valori parametrice, profile normale, buletine de analiza, protocol de explorare, bilant functional. A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI I. ANALIZA GAZELOR RESPIRATORII (O 2 , CO 2 ). Determinarea continutului in gaze respiratorii al singelui arterial (ABG- Arterial Blood Gases ) permite sa evaluam: aportul de oxigen; eficienta ventilatiei; nivelul echilibrului acido- bazic. 1. Presiunea partiala a CO 2 (PCO 2 ) Se determina presiunea exercitata de CO 2 dizolvat in singe, valoare proportionala cu PCO 2 din aerul alveolar. Parametrul evalueaza eficienta ventilatiei alveolare si este actualmente acceptata ca fiind cea mai fiziologica determinare a gazelor sanguine. Valori normale: PaCO 2 (singe arterial) = 35 - 45 torr PvCO 2 (singe venos) = 41- 51 torr Utilitate clinica : Se utilizeaza ca test de rutina pentru: detectarea anomaliilor respiratorii; determinarea reactiei alcaline / acide a singelui. Pentru a mentine CO 2 sanguin in limite normale, frecventa si profunzimea respiratiei se modifica automat cu modificarile metabolice. Cresterea PCO 2 este asociata cu hipoventilatia, scaderea - cu hiperventilatia. a) cauze de scadere a PCO 2 : • Hipoxia ; • Nervozitate ; • Anxietate ; • Embolie pulmonara ; • Sarcina ; • Durere b) cauze de crestere a PCO 2 : - afectiuni pulmonare obstructive: bronsita cronica, emfizem pulmonar; - depresia centrului respirator: traumatisme cerebrale, anestezia; - alte cauze rare de hipoventilatie (sdr. Pickwick). Reducerea PCO 2 scade reabsorbtia renala a bicarbonatului prin efectul pe concentratia plasmatica a acestuia. Pentru fiecare 1 mEq/l de scadere a HCO 3 , PCO 2 cade cu 1 - 1, 3 mmHg. 2. Continutul in CO2 (CO 2 total, TCO 2 ) Testul realizeaza o evaluare generala a reactiei alcaline / acide a singelui arterial, venos sau capilar, determinind CO 2 existent sub urmatoarele forme: CO 2 solvit in plasma; H 2 CO 3 total; radical HCO 3 ; carbaminohemoglobina (CO 2 Hb). In plasma normala, peste 95 % din CO 2 total se afla sub forma de bicarbonat (HCO 3 ), a carui concentratie este reglata de rinichi. Restul de 5% CO 2 este reprezentat de CO 2 dizolvat si de acidul carbonic (H 2 CO 3 ). Bioxidul de carbon dizolvat, a carui concentratie este reglata de plamini, contribuie cu putin la continutul total de CO 2 . Radicalul bicarbonat din spatiul interstitial exista mai intii ca CO 2 , apoi ca acid carbonic, dupa care o mare parte este transformat in NaHCO 3 prin mecanisme- tampon plasmatice si eritrocitare.

47

Formula de calcul: CO 2 total = HCO 3 - + 0, 03 x PCO 2 Valori normale : 23 - 30 mmol / L Utilitate clinica: a) Continut crescut de CO 2 se intilneste in: varsaturi severe; emfizem; hiperaldosteronism; utilizare a diureticelor mercuriale b) Continut scazut de CO 2 apare in: diareee severa; inanitie; insuficienta renala acuta; intoxicatie cu salicilati; acidoza diabetica; terapia cu diuretice clortiazidice. 3. Presiunea partiala a oxigenului (PO 2 ) Testul determina presiunea exercitata de O 2 solvit in plasma. Oxigenul este transportat in singe sub doua forme: dizolvat si in combinatie cu hemoglobina. Majoritatea oxigenului arterial este transportat de catre hemoglobina. Difuzia sa la nivelul membranei alveolare este realizata pe baza gradientului de presiune partiala alveolo- sanguina. PO 2 reflecta cantitatea de oxigen care trece din alveola pulmonara in singe si este direct influentata de cantitatea de oxigen inhalat. Valori normale: PaO 2 = minim 80 torr PvO 2 = 30 - 40 torr . Utilitate clinica : PO 2 evalueaza eficienta pulmonului in oxigenarea singelui si este utilizat pentru a confirma eficienta utilizarii oxigenoterapiei. Indica severitatea afectarii pulmonare in ceea ce priveste difuzia oxigenului alveolar. a)Valori crescute se asociaza cu: policitemie; procent de O 2 crescut in aerul inspirat; b) Valori scazute apar in: respiratie in atmosfera rarefiata; anemie; decompensare cardiaca; sunt intracardiac; afectiuni restrictive sau obstructive cronice; afectiuni neuromusculare cu hipoventilatie. c) Presiune partiala O 2 scazuta cu cu flux arterial normal / scazut: infiltrat interstitial; edem pulmonar; embolie pulmonara; circulatie extracorporeala post- operatorie . 4. Saturatia in oxigen (SO 2 ) Testul determina raportul procentual dintre continutul actual in O 2 al hemoglobinei si capacitatea maxima de transport a hemoglobinei. SO 2 este o masura a relatiei dintre O 2 si hemoglobina si nu indica continutul in O 2 al singelui arterial. Determinari combinate ale SO 2, , PO 2 si hemoglobinei vor evalua cantitatea de O 2 disponibil pentru tesuturi (oxigenarea tisulara). Cantitatea maxima de O 2 care se poate lega de Hb este denumit capacitate de O 2 . Oximetria este o tehnica non- invaziva prin care se realizeaza in mod curent monitorizarea SO 2 . Avantaje suplimentare ale tehnicii: simplitatea; echipamentul nu necesita calibrare. Se utilizeaza doua metode: a) proba de singe arterial se introduce in oximetru (spectrofotometru pentru oxigen) si se face o determinare directa; b) saturatia in oxigen este determinata prin calcul din continutul in oxigen si capacitatea de fixare a oxigenului:

48

100 x O 2 (in volume %) saturatia (%) = ------------------------------------------------------capacitatea de oxigenare ( in volume ) vol de O 2 real combinat cu Hb saturatia = ------------------------------------------------------------vol. de O 2 care ar putea fi combinat cu Hb Valori normale : SaO 2 = minim 95 %; SvO 2 = 75 %. Puls- oximetria utilizeaza un traductor plasat pe falanga distala/ lobul urechii, care va urmari saturatia in oxigen a singelui arterial. Limitele metodei: - masoara doar procentajul de oxigen transportat de hemonglobina, nu intreaga cantitate de oxigen disponibil pentru tesuturi; -multipli factori interfera cu precizia determinarii: deplasarea extremitatii; modificari locale ale fluxului sanguin; scaderea hemoglobinei (anemie) sau prezenta de hemoglobine anormale (carboxihemoglobina, methemoglobina). 5. Continutul in oxigen Termenul defineste cantitatea actuala de O 2 din singe, mai mica decit capacitatea maxima de transport sanguin. Peste 98 % din cantitatea de O 2 este transportat in combinatie chimica cu Hb: 1 g Hb poate transporta (cupla) 1, 34 ml O 2 , in timp ce 100 ml de plasma sanguina pot transporta doar 0, 3 ml O 2 dizolvat. Continutul in oxigen se obtine prin formula matematica: O 2 = (SaO 2 x Hb x 1, 34) + (PaO 2 x 0, 03). Valori normale : singe arterial = 15 - 22 vol % singe venos = 11 - 16 vol % (vol % = ml / 100 ml singe) Utilitate clinica : Scaderea continutului in O 2 se asociaza cu cresterea continutului in CO 2 si se intilneste in : - afectiuni pulmonare cronice obstructive (BPOC) sau restrictive (cifoscolioza); - complicatii postoperatorii respiratorii; • disfunctii neuromusculare; • hipoventilatia din obezitate. 6. Gradientul alveolo- arterial al O 2 (A- aDO 2 ) Testul da o valoare aproximativa a O 2 in alveole si singe arterial. Rezultatele permit sa identificam cauza unei hipoxemii/ sunt intrapulmonar: alveole ventilate dar neperfuzate; alveole neventilate dar perfuzate; colaps simultan alveolo- capilar - Fig . 63 Formula de calcul : A- aDO 2 = P A O 2 - P a O 2 P A O 2 = (BP - 47) F I O 2 - PaCO 2 x 1, 25 , unde BP = presiune atmosferica; 47 = presiunea vaporilor de apa; F I O 2 = concentratia partiala a O 2 inspirat (21 pentru aerul obisnuit); PaCO 2 = presiune partiala a CO 2 ; 1, 25 = factor de conversie pentru citul respirator; A = alveolar; a = arterial; D = diferenta.

49

Valori normale : maxim 9 torr pentru respiratie in aer obisnuit (camera). Utilitate clinica : a) Valori crescute pot apare in: - obstructie cu dopuri de mucus; - bronhospasm; - colaps al cailor aeriene (astm, bronsita, emfizem). b) Hipoxemia (A- aDO 2 crescuta) mai poate apare in: - defect septal atrial; - pneumotorax, atelectazie, embolism, edem pulmonar II. ECHILIBRUL ACIDO- BAZIC 1. pH- ul sanguin Testul este una dintre cele mai bune modalitati de explorare a caracterului acid (pH < 7, 35) sau bazic (pH > 7, 45) al mediului intern, in conditiile existentei unor limite strinse de pH compatibile cu viata. Determinarea pH- ului sanguin se poate face prin doua metode; - direct, utilizind probe de singe analizate la pH- metru; - indirect, prin ecuatia Henderson - Hasselbach Valori normale : pH arterial = 7, 35- 7, 45 pH venos = 7, 31- 7, 41 Utilitate clinica: In general, pH- ul este scazut in acidemii prin cresterea productiei de acid si este crescut in alkalemii prin pierderi exagerate de acid. CO 2 este un compus acid, HCO 3 este o baza. In interpretarea dezechilibrelor acido- bazice se va urmari evolutia acestor parametri; modificarea in acelasi sens cu echilibrul acido- bazic arata cauza primara a dezechilibrului, modificari de sens opus arata tendinta de compensare a acestuia (ex: cresterea PaCO 2 in acidemii demonstreaza ca modificarea nivelului CO 2 este cauza primara a acidemiei; cresterea PaCO 2 in alkalemii arata o modificare de tip compensator). a) Alcaloza respiratorie apare prin cresterea ventilatiei alveolare si eliminarea crescuta de CO2 si apa in: hiperventilatie; lipsa O2; stimularea toxica a centrului respirator (febra, hemoragie cerebrala, intoxicatie cu salicilati). b) Acidoza respiratorie apare prin scaderea ventilatiei alveolare si retentia de CO2 in: - depresia centrului respirator (anestezice, barbiturice); - diminuarea excursiilor toracice (cifoscolioza); - obstructia cailor aeriene (astm, bronsita, emfizem); - afectiuni cardiocirculatorii (soc, insuficienta cardiaca acuta). 2. Excesul/ deficitul de baze (BE) Testul determina excesul/ deficitul global de baze al pacientului, in vederea initierii unei terapii de corectie acido- bazica. Evalueaza suma anionilor plasmatici cu rol de tampon: HCO3, Hb, proteinele plasmatice si fosfatii, din care HCO3 reprezinta doar aproximativ 1/2 din capacitatea totala de tamponare a plasmei (2428 mEq/l in raport cu 45- 50 mEq/l). BE este un indicator esential al modificarilor nerespiratorii de echilibru acido- bazic in raport cu modificarile respiratorii. Determinarea se face pe baza valorilor pH, PaCO2 si hematocritului, cu utilizarea unor nomograme. Valori normale : +/_ 3 mEq/l.

50

Utilitate clinica : a) valori peste 3 mEq/l indica exces de baze (ex: deficit de acizi nevolatili). b) valori sub 3 mEq/l indica deficit de baze (exces de acizi nevolatili- cetoacidoza, lactacidoza). 3. Acidul lactic Este un compus care apare in conditii de metabolism anaerob, cind celulele nu primesc suficient O2 pentru a realiza conversia substratului energetic la CO2 si apa. Testul completeaza explorarea echilibrului acido- bazic si permite detectarea persoanelor cu risc de acidoza lactica (afectiuni cardiovasculare sau renale, diabet, afectiuni hepatice). Valori normale : 0, 5- 1, 6 mEq/l in singe arterial 0, 5- 2, 2 mEq/l in singe venos. Utilitate clinica : Valorile sint crescute in: insuficienta cardiaca sau pulmonara; hemoragii; diabet; soc; afectiuni hepatice. III. Determinarea compusilor hemoglobinici 1. Hemoglobina Reprezinta suportul procesului de transport sanguin al O 2 si CO 2 . Fiecare gram de Hb poate transporta 1, 34 ml O 2 , iar capacitatea singelui de transport a O 2 este direct proportionala cu valoarea Hb si nu cu numarul de eritrocite. Hemoglobina joaca si rol de tampon al fluidului extracelular (vezi curba de disociatie a Hb functie de pH- ul plasmatic). Determinarea Hb este utila in afectiuni hematologice care au rasunet asupra functiei respiratorii. Valori normale : barbati = 13, 5- 17, 5 g/dl femei = 12- 16 g/dl. Utilitate clinica : a) Valori scazute apar in: anemie, hipertiroidism, ciroza hepatica, hemoragii severe, reactii hemolitice; b) Valori crescute se asociaza cu: hemoconcentratii, afectiuni pulmonare obstructive cronice (BPOC), insuficienta cardiaca congestiva. 2. Compusi patologici ai hemoglobinei Capacitatea portiunii hemice a Hb de a se combina cu alte substante decit O2 determina aparitia unor compusi cum sint methemoglobina, sulfhemoglobina si carboxihemoglobina. 2.1 Methemoglobina (MetHb) Este compusul in care fierul hemic Fe 2+ este oxidat la Fe 3+ , incapabil sa se combine cu O 2 . Procesul este fiziologic si mentinut sub control de sisteme enzimatice reducatoare. MetHb determina deplasarea la stinga a curbei de disociere a Hb. O cantitate exagerata de MetHb scade capacitatea hematiilor de a transporta O 2 , determinind anoxie si cianoza. Testul evalueaza methemoglobinemiile ereditare/ dobindite la pacienti cu anoxie/ cianoza, fara semne de afectare cardio- respiratorie. Valori normale: 2% din Hb totala (0, 06- 0, 24 g/dl). Utilitate clinica : a) diagnosticul MethHb- emiilor ereditare (pina la 40% MetHb, istoric familial); b) diagnosticul MetHb- emiilor dobindite (intoxicatii, radiatii, alimente contaminate). 2.2 Sulfhemoglobina Este o varianta anormala de Hb, aparuta prin combinarea ireversibila cu sulful anorganic (tratamente cu fenacetin, sulfonamide, acetanilid). Compusul este stabil si nu dispare decit prin distructia eritrocitelor. Valori normale : cantitati extrem de reduse.

51

2.3 Carboxihemoglobina (COHb) Este compusul format prin expunerea Hb la CO, care are o afinitate de 218x mai mare pentru Hb decit O 2 . Intoxicatia cu CO determina anoxie tisulara deoarece compusul nu mai permite formarea O 2 Hb si respiratia tisulara. Cea mai frecventa cauza de intoxicare sint gazele de esapament si fumatul. Valori normale : 0- 2, 3 % din Hb totala 4- 5% din Hb totala la fumatori La 20% COHb apare simptomatologia clinica, iar la 60% COHb se produce moartea. IV. ALTE TESTE : hormonii tiroidieni, metabolismul bazal, determinari imunologice. B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI I. EXAMENE MICROSCOPICE 1. Examenul sputei : Examenul microscopic se face pe preparat nativ sau colorat. Se pot evidentia elemente celulare si necelulare cu semnificatie variabila : - celule epiteliale plate (fara valoare diagnostica) , cilindrice (bronsite , astm) , alveolare (fazele de debut ale proceselor inflamatorii acute) , alveolare mari - cu " praf " (pneumoconioze) ; • leucocite (limfocite, PMN) - in procesele inflamatorii . Prezenta leucocitelor alterate indica tendinta la supuratie sau degenerescenta tisulara (abcese , caverne , etc) ; • hematii - sputa hemoptoica ; • limfocite - in sputa bolnavilor cu tbc ; - fibre elastice - procese distructive pulmonare , ca abces si gangrena pulmonara ; - spirale Curshmann, cristale Charcot - Leyden si eozinofile (in astm bronsic) ; - cristale de hematoidina, de acizi grasi sau colesterina - procese cronice ; - ciuperci ( spori de Actinomyces ) , paraziti (chisti de Pneumocystis carini ) , bacil Koch, etc 2. Punctia- biopsie pulmonara Se realizeaza pe torace inchis (transtoracica sau transbronsica) sau pe torace deschis. Prin studiul parametrilor microscopici permite diagnosticul in unele sindroame de condensare pulmonara neclarificate. Se realizeaza sub mai multe forme: punctie- biopsie ganglionara (cervicala sau axilara) si biopsia prescalenica ( metoda Daniels ) pentru diagnosticul neoplasmului bronho - pulmonar . II. EXAMENUL RADIOLOGIC Se utilizeaza ca examen de rutina si examen periodic la pesoane cu risc (noxe profesionale). Radiografia standard sesizeaza: - transparenta pulmonara normala si devierile patologice; - excursia frenica (amplitudine, deschiderea sinusurilor). Se realizeaza sub forma de: - examen static (radiografie) ; - examen dinamic (radioscopie) ; - microradiofotografie (MRF) , cu examinarea si depistarea afectiunilor pulmonare prin screening populational. Tomografia (stratigrafia) pulmonara este radiografia unui strat subtire de tesut pulmonar, eliminind structurile aflate in planurile anterioare sau posterioare. Completeaza examenul radiologic standard. III. SCINTIGRAFIA PULMONARA

52

1. Scintigrafia de perfuzie Se realizeaza cu RISA (I 131 ) sau agregate de serum albumina marcata cu Tc 99 . In pediatrie se utilizeaza preparate pe baza de In 113 (iradierea este neglijabila). Macroagregatele de albumina sint blocate la nivelul circulatiei pulmonare deoarece dimensiunea lor este superioara diametrului capilarelor pulmonare (40 - 50 m). In acest fel se realizeaza in conditii normale o imagine scintigrafica omogena a ambilor plamini cu amprenta cardiaca la nivelul marginii mediastinale a plaminului sting. Defectele de perfuzie se traduc prin aspecte lacunare unice sau multiple. Actualele progrese tehnice pemit studii cantitative ale vascularizatiei plaminilor, servind la diagnosticul evolutiv al tulburarilor de perfuzie pulmonara. Scintigrafia repetata permite urmarirea revascularizatiei pulmonare in zonele afectate. 2. Scintigrafia de ventilatie Se efectueaza cu un circuit spirografic in care s- a introdus o cantitate cunoscuta de gaz radioactiv (Kr, Xe). Permite studii cantitative ale ventilatiei, global pe cei doi plamini, diferentiat stinga / dreapta, sau regional (baze, virfuri). Indicatia principala este legata de afectiunile bronho-pulmonare insotite de tulburari de ventilatie (bronsite cronice, emfizem, astm bronsic, bronsiectazie). 3. Scintigrafia cu trasori tumorali. Se realizeaza prin injectarea i.v. a unor radiotrasori cu acumulare selectivi in tesutul neoplazic: (Ca- citrat, Tc- bleomicina). Procesele tumorale se evidentiaza prin imagini scintigrafice "pozitive ". Indicele de acuratete variaza intre 70 - 75 %. C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI Scop : determinarea prezentei, naturii si extinderii disfunctiei pulmonare cauzate prin obstructie, restrictie sau combinarea acestora. Sindrom obstructiv = afectarea ventilatorie prin cresterea rezistentei in caile aeriene. Sindrom restrictiv = afectarea ventilatiei prin limitarea excursiei peretelui toracic. Sindrom mixt = combinarea celor doua mecanisme mentionate anterior. Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin urmatorii parametrii: volume si capacitati debite ; proprietati mecanice (rezistenta, compleanta, elastanta); I. VOLUME SI CAPACITATI (STATICE) Evalueaza dimensiunile pompei pulmonare. 1. Capacitatea vitala (CV) - reprezinta cantitatea maxima de gaz care poate fi mobilizata intr- o singura miscare ventilatorie si este o suma de volume. Acestea sint masurate la nivelul orificiului bucal cind aparatul toraco- pulmonar trece din pozitia expiratorie maxima in pozitia inspiratorie maxima. Determinarea CV se poate face prin examen spirografic sau prin pneumotahografie integrata volumic. Pe traseul spirografic se masoara si subdiviziunile CV: volumul curent (VC); volumul inspirator de rezerva (VIR) si volumul expirator de rezerva (VER) . 2. Capacitatea inspiratorie (CI) - este volumul maxim de aer care poate fi inspirat cind aparatul toracopulmonar isi schimba pozitia de expir de repaus la inspir maxim. Se calculeaza pe spirograma ca suma VC + VIR - vezi Fig . 63 .

53

3. Capacitatea reziduala functionala (CRF) - este volumul de gaz care se gaseste in plamini in pozitia de repaus expirator. CRF reprezinta volumul de gaz in care patrunde, se amesteca si se dilueaza aerul inspirat inainte de a intra in schimb gazos cu singele. Marimea CRF exprima echilibrul dintre fortele de retractie elastica ale plaminului si toracelui, care se opun la nivelul suprafetei pleurale. Determinarea CRF se face prin: - metoda dilutiei gazelor inerte (N 2, , He) • metoda pletismografica (body- pletismografie) 4. Volumul rezidual (VR) - este volumul de gaz care ramine in plamini la sfirsitul unei expiratii complete (fortate). VR nu poate fi evacuat din plamini la subiectul in viata, astfel incit de terminarea acestul volum se face: - prin calcul: VR = CRF - VER; - prin metoda dilutie (N 2 , He) in respiratie unica, in circuit deschis 5. Capacitatea pulmonara totala (CPT) - este volumul de gaz continut in plamini la sfirsitul unui inspir complet (pozitie inspiratorie maxima). Determinarea CPT se face: - prin calcul: CPT = CV + VR sau CPT = CI + CRF ; - prin metoda dilutiei He prin respiratie unica in circuit deschis- prin metoda radiologica: masurarea CPT pe radiografii toracopulmonare, efectuate in proiectii postero- anterioara si laterala, cu subiectul in apnee dupa un inspir maximal, eventual prelucrarea computerizata a rezultatului. Toate volumele si capacitatile pulmonare se vor corecta BTPS , indiferent de metoda de determinare utilizata. II. DEBITE VENTILATORII Evalueaza performanta (cinematica ) pompei respiratorii. Debitele ventilatorii se determina de obicei in cursul unei manevre expiratorii maximale si fortate; uneori se recurge la inregistrarea unui inspir fortat sau a unei ventilatii fortate . Rezultatul se poate exprima: - in debite medii (masurate pe expirograma fortata ); - in debite instantanee maxime ( masurate pe curba flux- volum ). 1. Pe expirograma fortata (obtinuta cu ajutorul spirografului ) se determina urmatorii parametrii: a. Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS) este volumul de gaz expulzat din plamini in prima secunda a expirului fortat. Uneori se determina volumele expirate la 0,5 sec (VEM 0,5 ), 0, 75 sec (VEM 0,75 ), 2 sec (VEM 2 ) sau 3 sec (VEM 3 ) de la inceputul expiratiei, dar acesti parametri nu aduc informatii suplimentare fata de VEMS si nu au intrat in investigatia de rutina. VEMS se exprima in litri sau % din CV, dupa corectia BTPS. Raportul VEMS/ CV x 100 sau indice de permeabilitate bronsica (IPB Tiffeneau-Pinelli) este un indice valoros pentru evidentierea tulburarilor ventilatorii obstructive. b. Debit expirator maxim pe fractiuni ale CV : pentru jumatatea mijlocie a CV fortate (FEF 25-75 ), pentru al treilea sfert al CV(FEF 50-75 ), intre 75% si 85% din CV (FEF 75- 85 ) si intre 200 si 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow). FEF 25-75 , FEF 50-75 si FEF 75-85 sint parametri mai sensibili decit VEMS pentru diagnosticul obstructiei discrete la fluxul de aer, deoarece valorile lor depind predominant de proprietatile mecanice pulmonare (diagnostic precoce al sindromului obstructiv). c. Ventilatia maxima este volumul de aer expirat intr- un minut in cursul unei ventilatii maximale. Se determina prin metoda spirografica: direct; indirect : Vmax = VEMS x 30. d. Indici temporali ai expiratiei fortate cresc sensibilitatea informatiilor furnizate de parametrii mentionati anterior: - timpul de expiratie fortata a 95% din CV fortata; - timpul de expiratie fortata a 1/2 mijlocii a CV fortate

54

2. Curba flux- volum reprezinta inscrierea grafica a fluxului de aer produs in timpul expiratiei functie de volumul de aer expirat (egal cu capacitatea vitala fortata). Pe curba flux-volum a expiratiei fortate se masoara : a. Debitul expirator maxim de virf (PEF- peak expiratory flow) reprezinta valoarea maxima a fluxului de aer care poate fi generat in cursul unui expir maxim si fortat care incepe din pozitia inspiratorie maxima. b. Debit expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF 50 ) , respectiv 25% CV (MEF 25 ) reprezinta debitul expirator maxim atins in momentul in care in plamin a mai ramas 50, respectiv 25% din c. Debitul expirator maxim instantaneu la 60% din capacitatea pulmonara totala prezisa (MEF60 CPT pr ) reprezinta fluxul maxim atins in momentul in care volumul pulmonar masoara 60% din CPT prezisa. Debitele expiratorii maxime instantanee sint parametri mai sensibili decit VEMS pentru depistarea precoce a tulburarilor ventilatorii obstructive din caile aeriene distale III. PROPRIETATI MECANICE ALE PLAMINULUI Evalueaza relatiile dintre variatia volumului de aer intrapulmonar si variatia corespunzatoare a presiunii transpulmonare (presiune motrice). 1. Curba volum- presiune statica se obtine prin inregistrari simultane de volum (spirografie) si presiuni (manometrie esofagiana). Pe aceasta inregistrare se determina urmatorii parametrii: a.presiunile transpulmonare statice (presiunea inspiratorie maxima) b. complianta pulmonara statica (C L st ) 2. Pe curba volum- presiune dinamica se determina: a. complianta pulmonara dinamica (C din ). b. parametrii rezistivi ai aparatului toraco- pulmonar : • rezistenta pulmonara la flux (R L )- suma rezistentelor opuse la curgerea aerului de catre caile aeriene si tesuturile neelastice pulmonare - rezistenta la flux in caile aeriene (R aw ); -rezistenta la flux in sistemul respirator (R rs ) data de suma rezistentelor opuse de peretele toracic, tesuturile pulmonare neelastice si caile aeriene; - rezistenta la flux in caile aeriene periferice (Rperif)- se determina prin calcul de pe expirograma fortata si de pe curba volum- presiune statica: D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI Se exploreaza activitatea bioelectrica a structurilor implicate in realizarea functiei respiratorii: - ventilatia (muschii cavitatii bucale, muschi respiratori, SNC, sistem nervos periferic); - perfuzia (cord).

55