Analisis Gas Darah

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

w.

A B B Y Y.c

Tinjauan Kepustakaan Tahap 1

Analisis Gas Darah

Pendahuluan

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FKUA UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2009 1

• Analisis gas darah (AGD): ventilasi, oksigenasi, asam-basa

2

• AGD: petugas medis ICU, UGD, petugas laboratorium pasien-pasien dengan penyakit kritis

• 1950-an: awal revolusi pemakaian AGD secara luas

• analizer diletakkan: ICU, ruang operasi, UGD hasil pemeriksaan: penatalaksanan cepat

• 1960-an: “the most important laboratory test for critically ill patients”

• Analizer: modern, stabil, akurat, kalibrasi cepat, algoritma internal hasil otomatis

3

Ironi:

teknologi AGD

4

>< pemahaman dasar AGD ~ 1.

Interpretasi hasil AGD

kondisi klinis pasien

2.

Tujuan: Memahami parameter pemeriksaan AGD dan faktorfaktor yang mempengaruhinya Menginterpretasikan hasil AGD dengan mengaitkannya kondisi aktual pasien

Bingung.. Penatalaksanaan cepat dan tepat Pasien kritis tidak menunggu!!

5

6

1

om

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

HISTORY

•

Humprey Davy (1778-1829) adanya O2 & CO2 dalam darah

•

Donald D. Van Slyke (1883-1971) diukur kadar dengan metode manometrik baku emas pengukuran AGD saat itu

•

SPL Sorensen (1868-1939) istilah pH (Puissance hydrogen) bentuk log negatif konsentrasi ion hidrogen (H) dalam darah

•

Max Cremer (1865-1935) penemuan elektroda pengukur pH tahun 1906

7

w.

A B B Y Y.c

8

• epidemi poliomyelitis yang mengacaukan dunia di awal tahun 1950-an

• Lawrence J. Henderson (1878-1942) keseimbangan asam-basa di dalam darah

• RS Blegdams di Copenhagen, Denmark mortalitas mencapai 90% : gagal nafas paralisis otot pernafasan

• Karl A. Hasselbalch (1874-1962) disempurnakan tahun 1917 persamaan Henderson-Hasselbalch: pH = pK + log (A-/HA)

• Tim terlibat: - Internist - Otolaryngologist - Anesthetist • mendorong menciptakan alat pemeriksaan AGD hasil yang lengkap, singkat segera memberikan pertolongan yang sesuai

• Richard Riley mengukur PCO2 dan PO2 darah tahun 1945 9

10

• Poul Astrup dkk: menyempurnakan AGD menilai pH, PO2, PCO2, HCO3 dan BE berpengaruh besar pada penanganan pasien gagal nafas

Interpretasi Hasil

AGD Poul Astrup : - dipakai di dunia - di ICU dan UGD - penyakit paru-paru dan non-paru • epidemi poliomyelitis: terciptanya ventilator mekanik (Carl Gunnar Engstrom) 11

12

2

om

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

w.

A B B Y Y.c

• pH (Puissance hydrogen) konsentrasi ion H bebas • PaCO2 = PCO2 tekanan parsial CO2 dalam plasma • HCO3 konsentrasi ion HCO3 dalam plasma • BE = BE-b perbedaan jumlah basa penyangga yang dihitung dibandingkan dengan nilai normal 13

• PaO2 = PO2 jumlah O2 terlarut dalam plasma

14

• SBC (standard bicarbonat) konsentrasi HCO3, diseimbangkan CO2, pada PCO2 40 mmHg & suhu 37 Cel

• SaO2 = SpO2 = O2Sat jumlah O2 yang berikatan dengan Hb • CtO2 = CaO2 jumlah O2 total dalam Hb & plasma

• BE-ecf (base excess extra cellular fluid) perbedaan jumlah basa penyangga dalam cairan ekstrasel (termasuk cairan intersisial)

• FiO2 jumlah O2 yang dihirup dari udara saat inspirasi

• BB (buffer base) jumlah total zat dalam sistem penyangga

• PAO2 tekanan parsial O2 di ruang alveoli 15

16

• TCO2 jumlah total CO2 dalam plasma • AaDO2 = P(A-a)O2 perbedaan tekanan parsial antara O2 di alveoli-arteri • a/A perbandingan antara tekanan O2 arteri-alveoli • Anion gap (AG) perkiraan jumlah ion negatif dalam plasma yang tidak dapat dihitung 17

18

3

om

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

w.

A B B Y Y.c

AGD tidak perlu dilakukan apabila: 1. Hasil tidak akan memberikan pengaruh pada tindakan medis selanjutnya

Tujuan pemeriksaan AGD: 1.

Menilai fungsi respirasi (ventilasi)

2.

Menilai kapasitas oksigenasi

3.

Menilai keseimbangan asam-basa

2. Mengikuti prosedur pemeriksaan yang ada, bukan karena adanya indikasi 3. Masih terdapat cara lain yang lebih mudah untuk mendapatkan hasil yang diinginkan 4. Komplikasi yang timbul >> daripada hasil AGD yang diharapkan 19

Komplikasi akibat pengambilan darah:

Darah arteri: radialis, brachialis, femoralis atau dorsalis pedis

• Hematom atau perdarahan • Nyeri Dar dkk (1995): punksi darah arteri pada AGD lebih nyeri secara bermakna dibandingkan pada kapiler walaupun telah diberi anestesi lokal

Perlu berhati-hati pengambilan darah pada keadaankeadaan: •

Gangguan koagulopati

•

Mendapat terapi antikoagulan

•

Infeksi di tempat pengambilan darah

20

• Emboli udara atau bekuan darah • Infeksi 21

22

1. Faktor pasien: – Suhu Setiap derajat demam: PO2

Artefak hasil: • Faktor pasien • Faktor spesimen (darah)

7%, PCO2

3%.

Kelarutan & afinitas oksigen dengan Hb – Respirasi (O2 inspirasi) frekuensi nafas, kadar O2, setting ventilator konstan selama 15 menit atau 20-30 menit terakhir

23

24

4

om

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

2. Faktor spesimen (darah) –

w.

A B B Y Y.c

– Leukositosis dan trombositosis

Gelembung udara

Menurunkan PO2 dan pH, meningkatkan PCO2 pada spesimen yang lama diperiksa terjadinya konsumsi oksigen seluler oleh mitokondria yang terus berlangsung

Menyebabkan peningkatan palsu PO2 Madiedo dkk (1980) : gelembung udara 10%, menyebabkan peningkatan bermakna PO2 dalam 20 menit pertama

Pencegahan: menyimpan spesimen pada suhu yang rendah (dingin)

Biswas dkk (1982): peningkatan bermakna PO2 setelah kontak selama 2 menit dengan gelembung udara atau busa dan penurunan bermakna PCO2 setelah kontak selama 3 menit

Fox dkk (1979): mendapatkan PO2 yang rendah pada pasien-pasien leukemia

25

26

- Suhu lingkungan –

diletakkan di atas es untuk dikirim ke laboratorium, stabil 30 menit

Heparin Kelebihan heparin 20% dari jumlah spesimen: penurunan palsu PCO2 sebanyak 16%

PO2 lebih cepat berubah daripada pH atau PCO2

Pencegahan: pengambilan spesimen 1 ml, heparin harus didorong keluar dengan cepat dan kuat dari spuit

Gautam dkk (1998): Spesimen yang disimpan pada suhu 20 C, pH & PCO2 stabil selama 30 menit namun PO2 bermakna. Pada suhu 35 C, pH & PO2 bermakna dalam waktu 15 menit, PCO2 bermakna dalam waktu 30 menit.

27

28

1. 2. 3.

Biswas dkk (1982): Spesimen disimpan pada suhu 0 Cel (es), tidak ada perubahan bermakna pada PO2 dalam waktu 30 menit & pH, PCO2, HCO3, TCO2, BE dalam waktu 60 menit. Bila disimpan pada suhu 4 Cel (refrigerator) dan 22 Cel (suhu kamar), PO2 bermakna dalam waktu 20 menit dan tidak ada perubahan bermakna pH, PCO2, HCO3, TCO2, BE dalam waktu 30 menit.

4. 5. 6. 7. 8. 29

Langkah membaca hasil AGD: Tentukan validitas hasil Lihat kadar pH Bandingkan perubahan PCO2 & HCO3 yang sesuai dengan perubahan pH Hitung respon kompensasi yang diharapkan Hitung anion gap Bandingkan perubahan anion gap dengan perubahan HCO3 Nilai fungsi ventilasi Nilai fungsi oksigenasi 30

5

om

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

w.

A B B Y Y.c

24 x pCO2 [ HCO 3 ]

1.

Tentukan validitas hasil Bila ada data HCO3, dapat digunakan utk menilai layak tidaknya suatu hasil AGD dibaca dengan memakai perhitungan: [H+] = (24 x PCO2) : HCO3 [H+] = (7,8 – pH) x 100

2.

Lihat kadar pH

3.

Bandingkan perubahan PCO2 & HCO3 yang sesuai dengan perubahan pH

Bila hasil HCO3 hitung dengan HCO3 terukur >10% maka hasil AGD perlu diulang.

31

Gambar 1. Skema Menganalisis Kelainan Asam-Basa (Kutip: Finger LS. Arterial blood gas analysis. AACN procedure manual for pediatric acute and critical care, 2008)

32

4.

Hitung respon kompensasi yang diharapkan

•

Asidosis Metabolik

•

Alkalosis Metabolik

•

Asidosis Respiratorik Akut

•

Asidosis Respiratorik Kronik

•

Alkalosis Respiratorik Akut

HCO3 = 0,2 x

PCO2

•

Alkalosis Respiratorik Kronik

HCO3 = 0,4 x

PCO2

PCO2 = 1,25 x

HCO3

PCO2 = 0,75 x

HCO3

HCO3 = 0,1 x

PCO2

HCO3 = 0,4 x

PCO2

33

34

6.

5. Hitung Anion Gap: AG = Na – (CI + HCO3)

35

Bandingkan Perubahan Anion Gap dengan Perubahan HC03 (bila anion gap meningkat)

•

HCO3 =

AG

Asidosis metabolik ber-anion gap murni

•

HCO3 >

AG

Asidosis metabolik non anion gap juga terjadi

•

HCO3 <

AG

Alkalosis metabolik juga terjadi

36

6

om

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

w.

A B B Y Y.c

7. Nilai Fungsi Ventilasi Ditentukan dengan menilai PCO2 dan AaDO2

Masih bingung??

8. Nilai Fungsi Oksigenasi Ditentukan dengan menilai PO2, O2Sat atau CtO2. Penilaian menggunakan O2Sat atau CtO2 lebih baik dibandingkan PO2

37

38

Dapatkah darah vena atau kapiler menggantikan darah arteri??

Gambar 2. Peta Normogram Asam-Basa (Kutip: Sue DY, Lewis DA. Respiratory failure. In: Bongard FS, Sue DY, penyunting. Current critical care diagnosis & treatment. Second edition. 2003) 39

40

• Rang dkk (2002) Penelitian prospektif dengan 218 pasien: arteri dan vena memiliki kaitan erat pada nilai pH, PO2 dan HCO3 dan hanya terdapat sedikit perbedaan di antara keduanya

Tabel 6. Parameter Analisis Gas Darah Vena dan Kapiler (Kutip: Finger LS. Arterial blood gas analysis. AACN procedure manual for pediatric acute and critical care. 2008) 41

• Sauty dkk (1996) PCO2 kapiler dapat menggambarkan PCO2 arteri namun tidak demikian terhadap nilai PO2

42

7

om

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

• Dar dkk (1995) Tidak ada perbedaan bermakna arteri dan kapiler pada nilai PO2 dan PCO2 namun ada perbedaan bermakna pada nilai pH tetapi tetap saja tidak bermakna secara klinis

A B B Y Y.c

• Diabetic Clinic, Birmingham (1988) pH kapiler lebih kecil dari arteri secara bermakna walaupun sedikit, nilai PCO2 dan HCO3 lebih besar dari arteri secara bermakna walaupun sedikit. Namun hal ini tetap dapat dijadikan indikator menilai keseimbangan asam-basa pada Ketoasidosis Diabetik karena secara klinis tidak bermakna

• Mason (2004) Tidak ada perbedaan bermakna nilai PO2 dan O2Sat arteri dan kapiler namun terdapat perbedaan bermakna nilai pH, PCO2 dan HCO23

43

Contoh kasus: 1. Pasien Diabetes tidak terkontrol datang dengan pneumonia. • Hasil AGD: pH = 7,32, PCO2 = 6 dan HCO3 = 3 [H+] = (7,8-7,33) x 100 = 47 [H+] = 47 = 48 perbedaan < 10% • pH < 7,35 menunjukkan asidosis – [HCO3 ] < 21 sesuai pH; PaCO2 tidak > 45 => tidak sesuai pH asidosis metabolik • PCO2, yang diharapkan: 1,25 x HCO3 1,25 x (25-3) = 27,5 • PCO2 yang diharapkan = 35 - 27,5 = 7,5 PaCO2 yang terjadi = 6 < PCO2 yang diharapkan • Terjadi asidosis metabolik dengan alkalosis respiratorik

w.

44

Kesimpulan dan

Saran 45

46

Kesimpulan: 1.

2.

3.

Pemahaman terhadap teknik pemeriksaan dan parameter AGD memudahkan dalam melakukan interpretasi klinis dari hasil AGD

Saran:

Pemahaman terhadap kondisi aktual pasien dan interpretasi klinis yang tepat dan akurat dari pemeriksaan AGD dapat mempercepat dalam penatalaksanaan pasien selanjutnya terutama pasienpasien dengan penyakit kritis Dalam beberapa kasus, darah vena atau kapiler dapat dipakai untuk menggantikan darah arteri pada pemeriksaan AGD 47

1.

Perlunya penempatan analizer di ruang high care unit (HCU) bagian Ilmu Penyakit Dalam RS. M. Djamil mengingat spesimen yang sangat peka terhadap variasi analitik

2.

Perlunya diletakkan peta normogram asam-basa di ruang HCU apabila menemui kendala dalam menginterpretasi hasil AGD

48

8

om

Y

PD

F T ra n sf o

A B B Y Y.c

C

lic

k

he

re

to

bu

y

ABB

re he k lic C w.

om

w

w

w

w

rm 2.0

to

Y

1/3/2009

2.0

bu

y

rm

er

Y

F T ra n sf o

ABB

PD

er

Y

w.

A B B Y Y.c

TERIMA KASIH

49

9

om