Analgesia Epidural Postoperatoria1

Analgesia epidural postoperatoria

Anatomía columna vertebral

Anatomía - Ligamentos

Anatomía columna cervical

Anatomía columna torácica

Anatomía columna lumbar

Anatomía columna lumbar

Espacio epidural

Espacio epidural

Espacio epidural cervical

Espacio epidural torácico

Espacio epidural lumbar

Referencias morfológicas

T3

Referencias morfológicas

T7

Referencias morfológicas

L3-L4

Referencias morfológicas

S2

Referencias morfológicas

L2

Médula espinal

Referencias morfológicas

S2

Métodos de punción Inserción de la aguja en el ligamento interespinoso

Presión constante sobre el émbolo de la jeringa

Inyección de salino en el espacio epidural

Vías de abordaje epidural Lateral

Medial Paramedial 1 cm

15 cm

   

Ligamento amarillo Espacio epidural Duramadre Espacio subaracnoideo

Vía de acceso epidural paramedial vs medial

Referencias morfológicas

C7

Anestesia epidural

Anestesia epidural

Punción epidural torácica

Aspectos técnicos Epidural torácica Los procesos espinales torácicos son oblícuos Es posible la lesión mecánica de la médula El ligamento amarillo es más fino en la región torácica

Efectos hemodinámicos de la analgesia epidural torácica

> Inotropismo > FC > TA

Epinefrina Norepinefrina

Efectos hemodinámicos de la anlagesia epidural torácica (I) T10 - L5 Vasodilatación arteriolar Aumento capacitancia venosa

T5 – T8 Bloqueo SN Simpático

Estasis venoso en MMII

Dominancia vagal

Disminución precarga y CO Bradicardia Hipotensión Vasoconstricción refleja compensatoria de parte superior del cuerpo Aumento reflejo de la FC

Efectos hemodinámicos de la analgesia epidural torácica (II) T5 – L5 : reducción secreción catecolaminas y éstasis sanguíneo en el sistema gastrointestinal T2 – T5: disminución del CO sin cambios en la contractilidad miocárdica ni en los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdo Efectos sobre la circulación coronaria – – –

Vasodilatación de arterias epicárdicas estenóticas Inhibe vasoconstricción post-estenótica Simpatectomía temporal

Disminuye los signos de isquemia miocárdica ya que mejora la relación aporte/demanda de O2

Efectos respiratorios de la analgesia epidural torácica

INCISIÓN Músculos Intercostales espiratorios

DOLOR

INHIBICIÓN DIAFRAGMÁTICA Motilidad diafragmática

INHIBICIÓN RESPIRATORIA

Capacidad Residual funcional

COMPLICACIONES PULMONARES

Capacidad vital

Efectos neuroendocrinos de la analgesia epidural torácica

FC Coagulación Metabolismo Inmunidad

Efectos de la analgesia epidural sobre la motilidad gastrointestinal

ACTIVIDAD SIMPÁTICA

MOTILIDAD INTESTINAL

ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA

Anestesia epidural lumbar

Anestesia epidural Técnica de inserción catéter epidural

Inserción de cateter epidural

Inervación sensitiva de los órganos torácicos y abdominales Corazón

T1-T5

Pulmón

T2-T4

Esófago

T5-T6

Estómago

T5-T10

Hígado, vías biliares

T5-T10

Páncreas

T6-T10

Intestino delgado

T9-L1

Colon ascendente, transverso

T9-L1

Colon descendente, sigma, recto

T9-L1-S2-S4

Riñón, suprarrenales, uréter

T8-L1

Vejiga

T11-L2

Utero, ovarios, testículos

T10-T12-L1

Dermatomas sensitivos C2-3 C4 C5 T1

C3 C4 C5-6 C7-8 T1

T12 L1 L1

C6

L2 C7

C8

L3 L4

L5

T12 S1 S2

L5 S1 S5

Nivel de inserción Cirugía

Dermatomas Sitio punción

Hombro

C4-T2

T1-T2

Brazo

C5-T2

T1-T2

Cardíaca

T1-T8

T3-T4

Torácica

T2-T10

T6-T7

Abd.supraumbilical

T6-T10

T8-T9

Abd.infraumbilical

T9-L1

T11-T12

Difusión de los anestésicos locales en el espacio epidural

Difusión de los opiáceos en el espacio epidural

Comienzo de la analgesia por vía epidural

Posición para punción epidural

Espacio epidural

Espacio cerrado

Espacio abierto

Indicaciones de analgesia epidural Pacientes incapaces de utilizar PCA Cirugía mayor: incisiones en abdomen superior, toracotomía, cirugía de grandes articulaciones Pacientes con co-morbilidad significativa – Problemas respiratorios – Problemas cardíacos (isquímocos, neurovasculares) – Antecedentes de complicaciones en postoperatorio previo – Sindrome de apnea del sueño (NO opiáceos epidurales!!)

Analgesia Epidural Continua Discutir plan de tratamiento con el cirujano Colocar catéter antes de la inducción Ventajas: – – – – –

Efectiva, no produce adicción Despertar suave de AG sin medicación adicional Pocos efectos colaterales (sedación, náuseas) Menor respuesta al stress, ansiedad Alta y retorno a su actividad habitual de forma precoz

Contraindicaciones relativas: – – – –

Falta de colaboración del paciente Bajo nivel de conciencia Dificultades idiomáticas Drogodependencias

Contraindicaciones absolutas – Rechazo del paciente – Anticoagulación – Infección local o sepsis

Dosis requeridas 20 años 1,5 ml/dermatoma 40 años 1,3 ml/dermatoma Edad

60 años 1 ml/dermatoma 80 años 0,7 ml/dermatoma

Talla

Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosis

Arteriosclerosis

Disminuir la dosis 20-50%

Embarazo

Disminuir dosis 30%

Concentración

A > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%)

Adrenalina

Aumenta el bloqueo motor y duración efecto

Obesidad

Disminuir la dosis

Factores paciente Disminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca

Volúmenes aproximados requeridos por dermatoma Cervical

1 ml por dermatoma

Torácica superior

1-1.5 ml por dermatoma

Torácica inferior

1.5-2 ml por dermatoma

Lumbar

2.5-3 ml por dermatoma

Sacro

2.5-3 ml por dermatoma

Infusión Analgesia Epidural Dosis máximas Fármaco

Concentración Standard

Concentración Máxima

Dosis Máxima

Bupivacaína

0.1% (1mg/ml)

0.25% (2.5mg/ml)

0.5 mg/kg/h

Ropivacaína

0.2% (2 mg/ml)

0.25% (2.5 mg/ml)

8-20 mg/h

Morfina

0.01% (0.1mg/ml)

0.01% (0.1mg/ml)

0.015 mg/kg/h

Meperidina

0.1% (1mg/ml)

0.2% (2mg/ml)

0.2 mg/kg/h

Fentanilo

0.0005% (5 mcg/ml)

0.001 (10mcg/ml)

1.5 mcg/kg/h

Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar

Anestésicos locales y opiáceos epidurales El anestésico local más utilizado es la bupivacaína (0.0625%, 0.125% y 0.1%) La alternativa es la ropivacaína (0.05%, 0.1% y 0.2%) Los opiáceos más comunes son: – Morfina: bolos 1-4 mg + infusión 25-50 mcg/ml a 5-15 ml/hora – Fentanilo: bolos 25-50 mcg/ml + infusión 1-10 mcg/ml a 5-15 ml/hora  Ventajas de la combinación Efecto sinérgico Utilización de menor dosis de opiáceos Disminución de efectos secundarios  Desventajas de la combinación Requiere infusión continua Riesgo de toxicidad por anestésicos locales Riesgo de migración del catéter Riesgo de hipotensión ortostática y bloqueo simpático Problemas potenciales en la deambulación

Infusión Continua Epidural + Bolos Bombas electrónicas Bupivacaína + Fentanilo Concentración

Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (100 ml)

Bupivacaína 0.25% 50cc + Fentanilo 10 cc (500 mcg) + S.Fisiológico 40 cc

Infusión continua

4-6 ml/h

Bolos

2 ml

Tiempo de cierre

20 minutos

Infusión Continua Epidural Infusores elastoméricos (5/7/10 ml/hora)

Bupivacaína + Fentanilo Concentración

Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (240 ml)

Bupivacaína 0.25% 120cc + Fentanilo 24 cc + S.Fisiológico 96 cc

Infusión continua

5-7-10 ml/h

Infusión Continua Epidural Infusores elastoméricos (5 ml/hora)

Ropivacaína + Fentanilo Concentración

Ropivacaína 2 mg/ml + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (240 ml)

Ropivacaína (7.5mg/ml) 64 cc + Fentanilo 24 cc + S.Fisiológico 152 cc

Infusión continua

5-7-10 ml/h

Algoritmo control analgesia epidural

DOLOR Valorar nivel catéter Valorar nivel sensorial Apropiado Ausencia nivel sensorial

Apropiado Nivel sensorial presente

Inapropiado Nivel sensorial ausente

Bolo 10 ml de la infusión Aumentar ritmo 2 ml/h

Bolo 10 ml de la infusión Aumentar ritmo 2 ml/h

Bolo con anestésico local a mayor concentración

NO dolor

+ Dolor + Nivel

+ Dolor

Considerar bolos adicionales +/- analgésicos

NO dolor

- Nivel

Recolocar y/o quitar catéter

+ Nivel

Inapropiado Nivel sensorial presente Cambie a opiáceos solamente

+ Dolor

NO dolor

Considerar bolos adicionales +/- analgésicos

Algoritmo control analgesia epidural Bloqueo Motor (BM)

NO BM + DOLOR Disminuir concentración de AL Bolo y aumentar infusión 2 ml/h Considerar opiáceos solamente

NO BM NO DOLOR

BM MODERADO NO DOLOR

BM INTENSO NO DOLOR

Disminuir infusión 2 ml/h

Cambiar solución Aumentar infusión 2 ml/h

NO BM + DOLOR

+/- BM + DOLOR

+ BM NO DOLOR

NO BM + DOLOR

+ BM NO DOLOR

Bolo 10 ml de la infusión Aumentar inf 2 ml/h

Cambiar solución

< ritmo infusión Cambiar sol.

Considerar bolos Y analgésicos

Disminuir Velocidad Infusión 2 ml/h

NO BM + DOLOR

NO BM + Dolor

Agregar analgésicos

Agregar analgésicos

Guía cuidados catéter epidural Vigilar zona inserción catéter diariamente Siempre utilizar filtros antibacterianos Administrar siempre soluciones estériles No existen reglas en cuanto a cuánto tiempo se pueden mantener los catéteres epidurales

Monitorización analgesia epidural Valorar analgesia según escalas de dolor en reposo y al movimiento Frecuencia respiratoria, tensión arterial y frecuencia cardiaca Sedación (Escala de Ramsay) Bloqueo motor Nivel de bloqueo sensitivo

Consideraciones Generales •

• •

Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse 4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas después de la última dosis Analgesia oral: Paracetamol-codeína 1 comp/6h; metamizol 575 mg/8h; ketorolaco 10mg/6h No pasar de: – Morfina iv: 50-60 mg/día – Morfina epidural: 6mg/día – Ropivacaína: 20 mg/hora – Fentanilo epidural: 600 mcg/día

Problemas Analgesia epidural inadecuada – – – –

Bolo 3- 6 ml lidocaína 1% epidural Si se obtiene analgesia: aumentar el ritmo de infusión 1-2 ml Si analgesia unilateral: retirar ligeramente el catéter y volver a administrar lidocaína 1% 3- 6 ml Si no se obtiene analgesia, revisar colocación catéter

Siempre AINE´s pautados: Propacetamol 2 g iv / 6 h; o Metamizol 2 g iv / 6 h; Ketorolaco 15 mg iv / 6 h Analgesia de rescate: bolo epidural del equivalente en ml a dosis administrada en una hora

Complicaciones y efectos indeseables Relacionadas con el catéter – – – –

Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%) Lesión neurológica Hematoma epidural Absceso epidural

Relacionadas con el anestésico local – – – – –

Toxicidad AL Retención urinaria Analgesia espinal total Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos) Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)

Relacionadas con opiáceos – Depresión respiratoria – Prurito, náuseas, vómitos

fentanilo)

Punción húmeda

Complicaciones y efectos indeseables Relacionadas con el catéter – – – –

Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%) Lesión neurológica Hematoma epidural Absceso epidural

Relacionadas con el anestésico local – – – – –

Toxicidad AL Retención urinaria Analgesia espinal total Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos) Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)

Relacionadas con opiáceos – Depresión respiratoria – Prurito, náuseas, vómitos

fentanilo)

Lesiones neurológicas Incidencia del 3% (dolor radicular en sitio inserción, parestesias, etc)

Secuelas a largo plazo: 0.07% Mayor riesgo con – Epidural torácica – Alteraciones de la coagulación

Complicaciones y efectos indeseables Relacionadas con el catéter – – – –

Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%) Lesión neurológica Hematoma epidural Absceso epidural

Relacionadas con el anestésico local – – – – –

Toxicidad AL Retención urinaria Analgesia espinal total Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos) Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)

Relacionadas con opiáceos – Depresión respiratoria – Prurito, náuseas, vómitos

fentanilo)

Depresión respiratoria: Factores de riesgo Pacientes ancianos (> 70 años) Insuficiencia respiratoria o mala condición médica Dosis altas de analgésicos epidurales Ópiáceos hidrosolubles (morfina) Analgesia sistémica residual (opiáceos intraoperatorios) Uso concomitante de otras drogas sedantes sistémicas Catéter epidural torácico (> proximidad con IV ventrículo) Cambios significativos en presión tóraco-abdominal (por ej: vent.mecánica) > sensibilidad a los narcóticos

Efectos de la analgesia epidural sobre los resultados quirúrgicos Sistema

Resultados

Comentarios

Gastrointestinal

< Ileo < Estancia hospitalaria

Comparado con opiáceos sistémicos

Respuesta al stress

< aumento VO2 < catabolismo < rta hiperglucémica < inmunosupresión ??

Comparado con opiáceos epidurales y/o sistémicos Para producir estos efectos en necesario que la epidural sea torácica

Respiratorio

> Oxigenación postoperatoria < infecc.pulmonares

Comparado con opiáceos sistémicos

Tromboembolismo

< en cirugía periférica < en cirugía abdominal??

Cardiovascular

< mobilidad cardíaca??

En pacientes de alto riesgo