Analgesia Parto

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 217-221)

ORIGINAL

Analgesia epidural obstétrica, fiebre materna y parámetros de bienestar neonatal J. Fernández-Guisasolaa*, C. Delgado Arnáizb*, G. Rodríguez Caravacaa**, M. L. Serrano Rodrígueza*, S. García del Vallec*, J. I. Gómez-Arnaud* *Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Unidad de Anestesia-Reanimación. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. **Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcón. Madrid.

Resumen OBJETIVO: Estudiar la relación entre la analgesia epidural y el desarrollo de fiebre materna intraparto así como la posible repercusión de tal asociación en el bienestar neonatal y en la realización de pruebas para descartar sepsis en el recién nacido. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo que incluyó a todas las mujeres que dieron a luz en la Fundación Hospital Alcorcón durante 3 años. Se ofertó la administración de analgesia epidural –basada en una perfusión de bupivacaína al 0,0625% más fentanilo a 2 µg mL-1– a todas las gestantes. Se recogieron: edad, nuliparidad, administración de analgesia epidural, inducción del parto, estimulación uterina con oxitocina, tipo de parto, peso fetal, duración de la dilatación y del expulsivo, puntuación Apgar (minutos 1 y 5), pH de la arteria umbilical y temperatura materna. RESULTADOS: Se analizaron los datos de 4.364 mujeres. El 5,7% desarrolló fiebre durante el parto. El 93,7% de los casos de fiebre intraparto ocurrieron dentro del grupo de mujeres con analgesia epidural (p < 0,05). El análisis de regresión logística reveló que la analgesia epidural (OR: 1,78, IC 95%: 1,04-3,04), la nuliparidad (OR: 2,929, IC 95%: 2,005-4,279), el peso fetal (OR: 1,484, IC 95%: 1,1022,001) y la duración del parto (OR: 1,003, IC 95%: 1,0031,004) fueron factores de riesgo independientes para desarrollo de fiebre. No se encontraron diferencias en la puntuación Apgar 5 min ni en el pH arterial umbilical entre los recién nacidos de mujeres con fiebre y sin ella. El 85,1% de los recién nacidos de madres con fiebre tras analgesia epidural fue sometido a pruebas para descartar sepsis. CONCLUSIONES: La analgesia epidural se asoció con un mayor riesgo de desarrollar fiebre materna; dicha asociación no tuvo repercusión sobre los parámetros de bienestar neonatal estudiados. Palabras clave: Analgesia epidural. Fiebre materna. Sepsis neonatal. Médico adjunto. bMédico Interno Residente. cJefe de Unidad. dJefe de Área

a

Correspondencia: Jaime Fernández-Guisasola Mascías Unidad de Anestesia Fundación Hospital Alcorcón Av Budapest, 1 28922 Alcorcón (Madrid) E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en enero de 2005. 35

Epidural obstetric analgesia, maternal fever and neonatal wellness parameters Summary OBJECTIVE: To study the relation between epidural analgesia and the development of maternal fever during labor and childbirth, and to determine the possible relation between that association and neonatal welfare and in the performance of tests to rule out sepsis in newborns. P ATIENTS AND METHODS : Prospective study of all women who gave birth at Fundación Hospital Alcorcón over a period of 3 years. All the women were offered epidural analgesia based on infusion of 0.0625% bupivacaine and 2 µg•mL-1. Data collected were age, nulliparity, epidural analgesia infusion, induction of labor, uterine stimulation with oxytocin, type of birth, fetal weight, duration of dilation and expulsion, Apgar score (at 1 and 5 minutes), umbilical artery pH, and maternal temperature. RESULTS: Data for 4364 women were analyzed. Fever developed during labor in 5.7%; 93.7% of the fevers occurred in women receiving epidural analgesia (P<0.05). Logistic regression analysis revealed that independent risk factors for the development of fever were epidural analgesia (odds ratio [OR], 1.78; 95% confidence interval [CI], 1.05-3.04), nulliparity (OR, 2,929; 95% CI, 2.005-4.279), fetal weight (OR, 1.484; 95% CI, 1.102-2.001), and duration of labor (OR, 1.003; 95% CI, 1.003-1.004). No significant differences in Apgar score at 5 minutes or umbilical artery pH were found between the women with and without fever. Tests to rule out sepsis were ordered for 85.1% of the infants of mothers with fever after epidural analgesia. C ONCLUSIONS : Epidural analgesia was associated with greater risk of developing fever in mothers giving birth, but that association had no repercussion on the neonatal wellness parameters studied. Key words: Analgesia, epidural. Fever, maternal. Sepsis, neonatal.

Introducción La analgesia epidural (AE) es un método efectivo, seguro y ampliamente utilizado para aliviar el dolor 217

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 4, 2005

durante el trabajo de parto1 aunque algunos de sus efectos no deseados son objeto constante de controversia. El impacto de la AE sobre el desarrollo de fiebre materna intraparto y la consiguiente evaluación neonatal para descartar una eventual infección es un tema polémico, como lo prueba la atención que se le ha prestado en la literatura médica, llegando incluso a trascender el ámbito estrictamente sanitario2,3. Sin embargo, hasta la fecha, sólo unos pocos estudios han investigado los efectos de la hipertermia inducida por la analgesia epidural sobre el recién nacido. El objetivo del presente estudio fue determinar si la AE fue un factor de riesgo para el desarrollo de fiebre materna y el posible impacto de tal asociación en el bienestar y cuidados neonatales. Pacientes y métodos La Fundación Hospital Alcorcón (FHA) está ubicada en el área 8 de la Comunidad de Madrid y atiende a una población de 230.000 habitantes, con una media de 4,5 partos/día durante el periodo de estudio y una tasa de administración de analgesia epidural superior al 75%. En el presente estudio prospectivo se incluyeron todas las gestantes a término, con parto espontáneo o inducido, durante un periodo de tres años (abril de 1998 a marzo de 2001). Los criterios de exclusión fueron: fiebre o infección materna presente al ingreso, cesárea electiva, gestación múltiple y mujeres que recibieron algún otro tratamiento analgésico diferente de la AE. En nuestra institución la AE se ofrece a todas las gestantes –previa evaluación anestésica y solicitud de consentimiento por escrito–. El bloqueo se realiza cuando la gestante presenta contracciones dolorosas, aunque sea en estadios iniciales de dilatación, y se mantiene hasta la finalización del parto. La técnica empleada consiste en una dosis test de 3 ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina, tras la cual se administra un bolo de 8 ml de bupivacaína al 0,125% y 50 µg de fentanilo. Una vez comprobada la eficacia del bolo inicial se inicia la perfusión de una solución de bupivacaína al 0,0625% más fentanilo a 2 µg mL-1 a 15 mL h-1. Posteriormente, las mujeres son evaluadas a intervalos horarios y la velocidad de perfusión se ajusta para mantener un bloqueo sensitivo entre T8T10. Se realizan exploraciones pélvicas cada 2 horas aproximadamente para evaluar el progreso del parto. Se recogieron los siguientes parámetros en todas las gestantes: edad, nuliparidad (sí/no), administración de analgesia epidural (sí/no), inducción del parto (sí/no), estimulación de la actividad uterina con oxitocina (sí/no), tipo de parto, peso fetal, duración de la dilata218

ción, duración del expulsivo, puntuación Apgar (minutos 1 y 5), pH de la arteria umbilical y temperatura materna. La temperatura materna se evaluaba cada 2 horas. En los protocolos de la FHA de quimioprofilaxis de la parturienta con fiebre y de prevención de sepsis neonatal, la aparición de temperatura materna  a 38º C implica: 1) iniciar quimioprofilaxis materna, 2) realización de hemograma, hemocultivo (y eventualmente una Rx de tórax) en el neonato y, si el hemograma está alterado, 3) empezar tratamiento antibiótico que se podrá suspender a las 48-72 horas si la existencia de infección sistémica no se demuestra (depende de la analítica, hemocultivo y curso clínico del recién nacido). Los resultados se analizaron con el programa estadístico SPSS® 10.0. La comparación de las variables cualitativas se realizó mediante la χ2 de Pearson y de las cuantitativas entre 2 grupos con la prueba t de Student o la U de Mann-Whitney. Con el fin de evaluar qué factores influyeron en la aparición de fiebre intraparto, se realizó primero un análisis univariante para determinar la asociación de cada variable. La significación estadística se estudió comparando las diferentes proporciones entre sí mediante la χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher. A continuación se estudiaron todas las variables de forma conjunta mediante modelos de regresión logística con el fin de evaluar la influencia independiente de cada uno de los factores considerados sobre la tasa de fiebre intraparto. Se consideró significación estadística un nivel p < 0,05. Resultados Se recogieron los datos de las 4.859 gestantes que dieron a luz en la FHA en el periodo estudiado. Tras la aplicación de los criterios de exclusión, se incluyeron en el presente estudio los datos de 4.364 mujeres. En la Tabla I se muestra la comparación de las diferentes variables demográficas y obstétrico-fetales estudiadas entre los grupos con y sin AE. Las causas por las que las gestantes no recibieron analgesia epidural fueron, por este orden: falta de tiempo, negativa por parte de la mujer, imposibilidad técnica y contraindicación anestésica. En este grupo de gestantes no se administró ningún otro tipo de analgesia. Un total de 252 mujeres (5,8%) presentó fiebre intraparto; de ellas, 236 (93,7%) habían recibido AE (p < 0,05). En el grupo AE, el 6,9% (n = 236) de gestantes desarrolló fiebre mientras que sólo la presentó el 1,7% (n = 16) de mujeres sin AE. En la Tabla II se muestran los resultados del análisis de la influencia de cada variable obstétrico-fetal 36

J. FERNÁNDEZ-GUISASOLA ET AL – Analgesia epidural obstétrica, fiebre materna y parámetros de bienestar neonatal

TABLA I

TABLA II

Factores demográficos y obstétricos según utilización de analgesia epidural

Influencia de los diferentes factores obstétrico-fetales en la incidencia de fiebre materna intraparto

Analgesia epidural Analgesia epidural (sí) (n = 3.407) (no) (n = 957) Edad (años)a Peso al nacer (kg)a Parto por cesárea (n = 444) Parto instrumental (n = 482) Inducción del parto (n=1036) Administración de oxitocina (n=2286) Nuliparidad (n= 2461) Duración de la dilatación (min)a Duración del expulsivo (min)a Apgar 1 min < 7 (n = 209) Apgar 5 min < 9 (n = 7) pH art. umbilicala pH art. umbilical < 7,15 (n = 210)

Variables obstétricas

Fiebre (Sí) (n = 252)

Fiebre (No) (n = 4112)

p

Nuliparidad

84,1%

54,7%

p < 0,05

29,79 (4,5)* 3,19 (0,45)

30,41(4,7) 3,22 (0,44)

90%

10 %

Inducción del parto

37,3%

22,9%

p < 0,05

94,6%

5,4%

Administración de oxitocina

79,7%

68,1%

p < 0,05

90,3%*

9,7%

Peso fetal (kg)a

86,3%* 88,1%*

13,7% 11,9%

Edad (años)

383,9 (19,9)*

248,4 (15,5)

54,8 (42,2)* 5,4%* 0,17% 7,26 (0,065)

21,8 (23,3) 2,4% 0,1% 7,29 (0,070)

a

Duración del parto (min)a,b Analgesia epidural

5,6%*

3,314 (0,431) 3,210 (0,448) p < 0,05 29,8 (3,9)

29,9 (4,6)

p = 0,655

588,3 (2,52)

370,2 (1,83)

p < 0,05

93,7%

77,1%

p < 0,05

Valores expresados como media (DE). El resto como porcentaje. Duración del parto = duración de la 1ª y 2ª etapas del parto.

a

b

3%

TABLA III

Valores expresados como media (DE). El resto como porcentaje. *p < 0,05.

a

Resultados del análisis de cada variable mediante regresión logística multivariante y su influencia sobre la aparición de fiebre materna intraparto Variable

sobre la incidencia de fiebre intraparto. Tras la inclusión de las variables en un análisis de regresión logística multivariante se obtuvo que la AE, la nuliparidad, el peso fetal y los partos prolongados fueron factores asociados de manera independiente a la aparición de fiebre materna (Tabla III). En la Tabla IV se muestra la comparación de parámetros de bienestar neonatal tras analgesia epidural en función de la variable fiebre intraparto. La asociación fiebre materna-AE no tuvo influencia en la tasa de neonatos con Apgar 5 < 9 ni sobre la de nacidos con pH < 7,15. Un total de 201 (85,1%) recién nacidos de madres que presentaron fiebre tras AE fueron sometidos a pruebas para descartar sepsis neonatal; el 14,9% restante no fue sometido a ninguna prueba para descar-

Nuliparidad Inducción del parto Administración de oxitocina Peso fetal (kg) Duración del parto (min)a Analgesia epidural

OR 2,929 1,247 0,917 1,484 1,003 1,781

IC 95% 2,005 0,935 0,602 1,102 1,003 1,042

a a a a a a

4,279 1,663 1,398 2,001 1,004 3,042

p p < 0,05 p = 0,132 p = 0,688 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

OR = Odds Ratio. IC = Intervalo de confianza. aDuración del parto = duración de la 1ª y 2ª etapas del parto.

tar infección sistémica. En este grupo el curso clínico de todos los recién nacidos discurrió sin incidencias. Durante el periodo de estudio se diagnosticó sepsis en 8 recién nacidos. Sólo 2 de estos casos se asociaron con fiebre materna.

TABLA IV

Comparación de parámetros de bienestar neonatal tras analgesia epidural en función de la variable fiebre intraparto Analgesia Epidural (n=3.407) Parámetros de bienestar neonatal

Fiebre (n= 236)

No fiebre (n=3171)

OR

95% IC

p

Apgar 1 min < 7 Apgar 5 min < 9 pH art. Umb. < 7.15

28 (11,9%) 1 (0,4%) 17 (7,2%)

158 (5%) 5 (0,16%) 210 (6,6%)

2,33 2,41 0,72

1,61 a 3,36 0,4 a 14,4 0,45 a 1,17

p < 0,05 p = 0,34 p = 0,19

Los datos se expresan como n y porcentaje. OR = Odds Ratio. IC = Intervalo de confianza 37

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Discusión En 1987 se publicó el primer trabajó que propuso la asociación existente entre la AE y la aparición de fiebre materna4; ésta fue corroborada por Fusi et al en 19895. Desde entonces, numerosos estudios han demostrado la relación entre ambas6-11. Todos estos trabajos obtuvieron conclusiones similares con incidencias muy variables de fiebre intraparto. Hasta la fecha, el presente estudio prospectivo es el que ha investigado la asociación entre AE y fiebre materna –así como sus implicaciones neonatales a corto plazo– con un mayor número de pacientes. El análisis de regresión logística multivariante demostró que la AE así como la nuliparidad, el peso fetal y el parto prolongado fueron factores de riesgo independientes para el desarrollo de fiebre materna. Estos resultados coinciden con los de otros estudios similares que han investigado la asociación entre analgesia epidural y la fiebre materna12,13. La administración de AE en gestantes sin fiebre, con membranas fetales intactas o con rotura de membranas de menos de 6 horas de evolución, produce un aumento de la temperatura materna5,14. La temperatura empieza a elevarse a partir de 4-6 horas de AE9,14; el ritmo de incremento se ha estimado entre 0,08º C/h15 y 0,14º C/h5, sobre todo en un ambiente caluroso. La elevación de la temperatura es significativamente mayor que con medicación sistémica 16. Si se alcanza el umbral de fiebre ( 38ºC), la correlación entre la AE y la fiebre materna puede tener consecuencias de manejo clínico materno y neonatal. Aún no se conoce la causa última de la asociación entre la hipertermia materna y la AE. Es probable que el aumento de la temperatura se deba a una alteración en los mecanismos fisiológicos implicados en la termorregulación: el aumento del gasto metabólico durante el parto puede verse exagerado por cambios en aquélla inducidos por la AE5. La AE disminuye la sudoración por bloqueo simpático y anula la hiperventilación por dolor que acompaña cada contracción17; ambos mecanismos reducen la pérdida de calor por evaporación18. El bloqueo epidural también modifica las señales térmicas de tal modo que persiste la sensación de frío mientras que la sensación de calor se bloquea, lo que conduce a la presencia de temblores incontrolados19. Otros autores sugieren que los mecanismos que conducen a la fiebre no están mediados por modificaciones en la termorregulación materna. Así, una etiología infecciosa nunca puede ser descartada; de hecho, algunos autores han mostrado la relación entre hipertermia durante el parto con AE y la aparición de signos clínicos de infección21,22. Recientemente, se ha propuesto una teoría inflamatoria no infecciosa para explicar la 220

fiebre durante el parto23. Negishi et al han sugerido que tanto la inflamación como la infección producen hipertermia y no la AE per se16. Esta teoría propone que la fiebre inducida por la AE es causada por mediadores diversos (inflamatorios, infecciosos, liberación de citoquinas) que conducen a la hipertermia materna favorecida, además, por la AE. Debido a que no es fácil determinar si la fiebre materna es de origen infeccioso, es frecuente que a los recién nacidos de mujeres con fiebre se les realicen pruebas y se inicie tratamiento ante la posibilidad de que ésta sea por infección. Por lo tanto, como la AE se asocia con una mayor tasa de fiebre intraparto, es posible que su utilización se acompañe de más pruebas para descartar una eventual sepsis neonatal y de un mayor uso de antibioterapia profiláctica. En el presente estudio, el porcentaje de neonatos sometidos a pruebas para descartar infección sistémica tras fiebre materna relacionada con la AE fue similar a otros estudios7,9. Aún no se ha determinado si la elevación de la temperatura asociada a la AE constituye una amenaza para el feto. Cuando la temperatura materna aumenta, también lo hace la fetal: en el estudio clásico de Morishima et al con babuinos embarazados, la hipertermia no infecciosa comprometió el bienestar fetal24. Otros estudios han demostrado que la fiebre intraparto se asocia con peores puntuaciones neurológicas neonatales, aunque en estos trabajos no se tomó en consideración el tipo de analgesia25,26. De cualquier modo, dado que las manifestaciones de la respuesta febril son probablemente idénticas independientemente de su etiología27, es posible que los efectos adversos comunicados reflejen alteraciones fisiológicas relacionadas con la fiebre sea cual sea su origen. Sin embargo, también se ha sugerido que el incremento de la temperatura materna (0,5-1,5ºC) que suele acompañar a la AE pudiera resultar beneficioso para el feto puesto que aumenta el flujo sanguíneo al útero, disminuye las resistencias vasculares uterinas, sube la tensión de oxígeno fetal y no altera su pH28. A diferencia de la mayoría de estudios sobre fiebre materna-AE, en el presente trabajo se han analizado específicamente las repercusiones de esta asociación sobre el bienestar neonatal a corto plazo. Los resultados demuestran que la aparición de fiebre materna relacionada con la AE no tuvo efecto sobre la puntuación Apgar < 9 (5 min) ni sobre el pH < 7,15 en la arteria umbilical. Se necesitan nuevos estudios para valorar posibles efectos adversos de la conjunción fiebre materna-AE sobre el neonato, aunque hasta el momento no existen pruebas de que el enorme incremento en la administración de AE en los países desarrollados en las últimas décadas haya supues38

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to un aumento del número de neonatos con daño cerebral29. Durante el periodo de estudio ocho recién nacidos fueron diagnosticados de sepsis. La incidencia de sepsis neonatal en el presente estudio y en otras series fue mucho menor que la esperada si el origen de la fiebre materna hubiese sido infeccioso6. La repercusión clínica de la asociación fiebre-AE seguramente dependa más del criterio de obstetras y pediatras que del impacto fetal real asociado al aumento de la temperatura. En el presente estudio, un 14,9% de los recién nacidos de madres con fiebre relacionada con AE no fue sometido a ninguna prueba para descartar sepsis neonatal. Resulta probable que este dato se deba al hecho de que el personal del bloque obstétrico conoce bien la asociación AE-hipertermia materna y es más permisivo con los casos de fiebre intraparto con AE si no hay ningún otro factor que sugiera un riesgo materno o fetal añadido (signos evidentes de infección materna, taquicardia fetal, líquido amniótico meconial, prematuridad...). De hecho, ésta es precisamente la recomendación de varios autores, que proponen una revisión de los criterios obstétricos y pediátricos para la realización de pruebas neonatales y de antibioterapia en los casos de fiebre intraparto tras AE9,12. Así, Sharma et al han propuesto elevar el umbral de temperatura a partir del cual se empiezan a tomar medidas12. En resumen, la AE se asoció con una mayor incidencia de fiebre materna durante el parto. Esta asociación resultó patente en un porcentaje pequeño de gestantes, básicamente nulíparas, con fetos grandes y con partos prolongados. La aparición de fiebre asociada a la AE no tuvo ninguna repercusión sobre el bienestar neonatal. Nuestra impresión, y la de otros autores6, es que tomar mayor conciencia de la asociación epiduralhipertermia podría evitar la adopción de medidas innecesarias. No obstante, dado que no existen actualmente métodos fiables para poder descartar una infección en una parturienta con fiebre y que el efecto de la hipertermia sobre el feto es poco conocido, la aparición de fiebre relacionada con la AE sigue suponiendo un desafío clínico. BIBLIOGRAFÍA 1. Eltzchig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor delivery. N Eng J Med 2003;348(4):319-332. 2. Camann WR. Intrapartum epidural analgesia and neonatal sepsis evaluations: a casual or causal association? Anesthesiology 1999;90: 1250-1252. 3. Beilin Y, Lebowitz AB, Bernstein HH, Abramovitz SE. Controversies of labor epidural analgesia. Anesth Analg 1999;89(4):969-978. 4. Larue F, Labaille TH, Mazoit X, Mezzaroba PH, Benlabed M, Benhamou D. Anesthésie peridurale et surveillance de la temperature au cours du travail. Ann Fr Anesth Réanim 1987;6S:R163.

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