Alteraciones De La Estatica Pelvica To Medio

Alteraciones de la estática pélvica Ma. Guadalupe Salazar de Santiago

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Definición Prolapso genital o POP • Es el descenso o herniación anormal de los órganos pélvicos desde su posición normal en la pelvis. • Se refiere al prolapso uterino, uterovaginal o vaginal. 2

Definición Alteraciones del compartimiento medio • Se define como el prolapso vaginal superior, que incluye el útero y la cúpula vaginal, como resultado de la perdida del soporte muscular pélvico.

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Compartimiento medio

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Definición Prolapso uterino (PU) • Es un descenso o herniación del útero dentro o mas allá de la vagina. • El PU a menudo se asocia con defectos concomitantes de la vagina en sus compartimientos ant, post y lateral 5

Definición Prolapso de la cúpula vaginal (PCV) • Es un descenso significativo del ápice vaginal posterior a una histerectomía. • El PCV puede o no estar acompañado de enterocele

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Definición

Adam eMedicine 2007 TEP COMPART MEDIO

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Tipos de prolapso Anatómicamente la cavidad vaginal se divide en 3 compartimientos 2. Compart ant (pared vaginal ant) 4. Compart medio (cervix) 6. Compart post (pared vaginal post) 8

Tipos de prolapso Prolapso vaginal superior o medio • Útero • Cúpula vaginal

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Epidemiología • En general las alteraciones de la estática pélvica ocurre en cerca del 50% de las parturientas entre los 50-59 años de edad • Puede ocurrir la regresión espontánea

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Epidemiología • Se estima que el riesgo de por vida de requerir al menos 1 Cx por POP o IU es de 11% • La tasa acumulada anual de cirugías asociadas es de 10-30 x 100 000

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Epidemiología Prolapso uterino • En los EUA un estudio con 16000 mujeres encontró una tasa de prolapso uterino de 14.2% • La media de edad hasta la cirugía fue de 54.6 años 12

Epidemiología PCV • Se cree que el PCV ocurre postoperatoriamente en 0.5% de los casos de histerectomía (vaginal o abdominal)

Adam eMedicine 2007 TEP COMPART MEDIO

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Etiología y fisiopatología • •

La etiología es compleja y multifactorial. El nivel I de soporte pélvico (según DeLancey) se considera el mas importante para mantener un adecuado soporte pélvico total e incluye el soporte de la parte superior de la vagina, cervix y cúpula vaginal (post-histerectomía)

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Tipos de prolapso

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Etiología y fisiopatología •

Ocurre principalmente por estiramiento y desgarro de la fascia endopélvica, del músculo elevador del ano y del cuerpo perineal en la región pélvica principalmente por el parto.

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Etiología y fisiopatología •

La neuropatía parcial perineal y pudenda causa problema en la transmisión nerviosa hacia los músculos pélvicos llevando a la disminución del tono, flaccidez y estiramiento muscular

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Etiología y fisiopatología •

• • •

Atrofia genital e hipoestrogenismo (por perdida de la elasticidad de las estructuras pélvicas) Tumores pélvicos Trastornos de los nervios sacros Neuropatía diabética

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Etiología y fisiopatología •

Aumento crónico de la Po intra-abd – Obesidad, enf pulmonar crónica, fumado, constipación

•

Colagenopatías raras (Sd Marfan y Sd de Ehlers-Danlos) en mujeres mas jóvenes (<53a) orienta hacia una predisposición genética Lazarou 2007 y Mailhot eMedicine 2006 19

Etiología y fisiopatología •

En neonatos: – Debilidad congénita del soporte pélvico (asociado con espina bífida) – Defectos congénita de la musculatura pélvica o a defectos en la innervación

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Etiología y fisiopatología • El PCV y el enterocele ocurre por desgarro o debilitamiento del complejo de ligamento úterosacro-vaginal

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Factores de riesgo Los posibles factores de riesgo incluyen: • • • •

Parto (es el principal) Envejecimiento Embarazo Anormalidades del tejido conectivo

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Factores de riesgo • • • • •

Denervación o debilidad del piso pélvico Histerectomía Menopausia Factores asociados con el aumento crónico de la presión intra-abdominal Corrección quirúrgica previa de prolapso

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Factores de riesgo • Parto Prevalencia POP (población sueca): – Mayor en parturientas (44%) que en no parturientas (5.8%)

POP 2: – no parturienta 14.6% – 1-3 partos 48% – >3 partos 71.2% 24

Factores de riesgo PU • La raza hispana se correlaciona con el POP • La raza Afro Americana tienen el menor riesgo de PU • Estos datos son independientes de la paridad, edad y hábitos corporales, lo que sugiere un componente genético 25

Factores de riesgo • Según la edad es mas común en multíparas (>50%) y posmenopáusicas • Ocasionalmente en jóvenes y nulípara (2%) y raramente en neonatos

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Estadios del POP Sistema de media distancia de BadenWalker • Estadio 0: no hay prolapso • Estadio I: el punto mas bajo de descenso esta a cualquier nivel de la vagina por arriba del himen 27

Estadios del POP • Estadio II: descenso hasta el himen • Estadio III: descenso mas allá del himen • Estadio IV: eversión total o procidencia

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Estadios del POP Sistema POP-Q • Estadio 0: el ápice puede descender hasta 2cm de la longitud total de la vagina (LTV) • Estadio 1: el punto mas bajo del prolapso esta >1cm por arriba del himen 29

Estadios del POP • Estadio 2: descenso dentro de 1cm del himen (dentro o fuera de la vagina) • Estadio 3: descenso mas allá del himen (>1cm y no >2cm de la LTV) • Estadio 4: eversión total (descenso dentro de los 2cm de la LTV) 30

Estadios del POP

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Estadios del POP

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Estadios del POP

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Morbilidad • La morbilidad usualmente es secundaria a alteración en los intestino, vejiga o función sexual

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Historia Clx • Casi nunca causa síntomas (en los casos leves) • Los síntomas se exacerban al estar de pie por tiempo prolongado o caminar y mejoran al acostarse • Pueden sentir mejoría por la mañana y empeoramiento durante y al final del día y con los esfuerzos defecatorios y urinarios 35

Historia Clx • • • •

Pesadez llenura o presión vaginal o pélvica Protrución de tejido: presencia de bulto vaginal ( Dolor pélvico Disfunción sexual (dispareunia, disminución de la libido, dificultad para alcanzar el orgasmo) • Dolor de espalda bajo o sacro • Dificultad para defecar y constipacion

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Historia Clx • Síntomas urinarios – – – – – –

Dificultad para orinar (desc pared vag ant) Poliuria Incontinencia urinaria Vaciamiento vesical incompleto u obstrucción en casos severos IVU frecuentes e incontinencia por rebosamiento El acodamiento de la uretra puede provocar incontinencia oculta y deficiencia intrínseca del esfínter – La historia de incontinencia de esfuerzo seguida de mejoría o resuelve espontaneamente + empeoramiento del prolapso denota incontinencia oculta – Raramente puede haber hidrouréter, hidronefrosis o insuficiencia renal 37

Historia Clx • Dificultad para caminar • La exposición del epitelio vaginal puede causar cornificación, ulceración dolor e infección • Secreción purulenta, sangrado, ulceración (raro) 38

Examen físico • Examen pélvico completo y rectovaginal • Con un especulo de Sims o un especulo bivalva estándar sin la hoja anterior puede facilitar el Dx • Los hallazgos pueden descubrirse durante el pujo de la paciente o al estar de pie 39

Examen físico • Al estar de pie con la vejiga llena puede resultar en 1-2 estadios de diferencia en el grado del prolapso respecto a supina • El prolapso leve solo se evidencia con el esfuerzo con el examen bimanual • Evaluar siempre el estado estrogénico 40

Examen físico Signos de disminución de estrógenos • Perdida de la rugosidad en la pared vaginal • Secreciones disminuidas • Piel perineal delgada • Desgarros perineales fáciles 41

Examen físico • Si el PU es significante se debe d/c la incontinencia potencial cuando el prolapso es reducido digitalmente, con vejiga llenada al máximo (300mL de agua estéril o SSN) y con un esfuerzo de tos • Si hay perdida de orina se indica un estudio urodinamico completo previo a la Cx 42

Examen físico • Deben investigarse condiciones serias asociadas al PU: – Infección (secreción cervical purulenta) – Estrangulación con isquemia uterina – Obstrucción al flujo urinario con insuficiencia renal (dolor SP, vejiga timpánica) – Hemorragia

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Laboratorio • Son innecesarios en casos complicados • Si esta indicado o es pre-Qx:

no

– EGO, urocultivo – BHC, química sanguínea – Prueba de embarazo – Cultivo cervical (en ulceración o secreción purulenta) 44

Laboratorio • PAP o biopsia si se sospecha de CACU • BUN o creatinina para evaluar la función renal si se sospecha de obstrucción • Investigar complicaciones raras pero serias: (infección, obstrucción urinaria, hemorragia y estrangulación) 45

Imágenes • US pélvico para diferenciarla de otros procesos • US abdominal hidronefrosis

si

se

sospecha

de

• IRM generalmente no es necesario, se han usado para determinar el grado del POP 46

Imágenes • PIV en casos hidronefrosis

severos

• Otros estudios innecesarios

de

para

imagen

d/c

son

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Dx diferencial Dx diferencial • Aborto (completo, incompleto, inevitable) • Constipación • Dismenorrea • Gonorrea • Hernia • Quiste ovárico • Abuso sexual en niñas • EPI 48

Tratamiento Objetivos de la intervención • Mejorar los síntomas • Remover la masa vaginal • Mejorar la incontinencia/retención urinaria • Aliviar los problemas de las relaciones sexuales o de vaciamiento intestinal • Causar el mínimo de efectos adversos 49

Tratamiento • En RN con PU las medidas conservadoras (no quirúrgicas) tienen buenos resultados a largo plazo: – Reducción digital simple en el prolapso completo no complicado – Pesarios pequeños + estrecho seguimiento ginecológico, pueden mantener el útero en su posición normal 50

Tratamiento • En los grados mínimos de prolapso asintomático no necesariamente requiere de Tx (debe discutirse con la paciente) • En adultas se prefiere la reparación quirúrgica de los defectos del soporte pélvico • Pesarios y estrecho seguimiento ginecológico puede proveer mejoría sintomática temporal 51

Tratamiento • En población anciana aun con prolapsos extensos pueden ser asintomático desde el punto de vista de la paciente y se puede ofrecer manejo conservador inicial (observación o pesarios) • En pacientes apropiadas considerarse el manejo quirúrgico

debe

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Tratamiento Medicación • ABTx en casos de infección (según la situación clínica): – En general la clindamicina + aminoglicosido es el Tx inicial – Cefalosporina de II y III G son alternativas aceptables ceftriaxona 1-2g IV/IM c/12-24h)

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Tratamiento • Los estrógeno ayudan a mejorar los síntomas de irritación y disconfort, ayuda a curar las ulceras vaginales antes del uso de pesarios • Los preparados tópicos para corto plazo se prefieren por sus efectos rápidos y limitada absorción sistémica 54

Tratamiento • El estrógeno equino conjugado o el estradiol en crema 2-3 veces a la semana x 4-6 semanas • Los pesarios pueden usarse junto o después del estrógeno

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Tratamiento Pautas para la elección de pesarios • Pesarios en forma de cubo para prolapso uterovaginal o PCV por su acción de succión en las paredes vaginales • Pesarios en forma de dona pueden retenerse por 3 meses 56

Pesarios vaginales

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Pesarios vaginales

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Pesarios vaginales

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Tratamiento Contraindicaciones de pesarios • No usar los pesarios si hay ulcera o infección vaginal activa • La atrofia vaginal debe tratarse primero con estrógeno en ausencia de contraindicaciones antes del uso de pesarios 60

Tratamiento Tratamiento quirúrgico • La reparación Qx de los PCV y enterocele puede dirigirse a la fisiopatología de los defectos específicos, a la condicion de la paciente y a la restauración de la anatomía normal

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Tratamiento • Esto incluye los 3 niveles del soporte vaginal (nivel I) con restauración del eje vaginal normal y la integridad de la fascia endopélvica en todos sus compartimientos

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Tratamiento Vías de abordaje • Vaginal • Abdominal • Laparoscopica • Combinación de técnicas 63

Tratamiento Naturaleza de las técnicas • Reconstructivas con restauración de la anatomía y conservación de la función coital

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Tratamiento Detalles preoperatorios • Preparación intestinal en la noche previa a la Cx (combinación de citrato de Mg y enema Fleet) • AB (cefalosporina I G) 30 minutos previo al momento de la primera incisión 65

Tratamiento • Examen cuidadoso bajo anestesia y colocación de sonda Foley después que la paciente se ha preparado y cubierto correctamente • Algunos inflan el balón de la sonda con 30cc para una mejor palpación del cuello de la vejiga (aunque 10cc pueden ser suficiente) 66

Tratamiento Detalles intraoperatorios • Si se realiza histerectomía, la preservación, restauración y fortalecimiento del soporte pélvico es primordial

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Tratamiento • El uso de suturas permanentes es preferible, especialmente en prolapso uterovaginal

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Manejo quirúrgico

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• gracias

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