Alta Baja Cambio Licencia

Federación Gallega de Tenis Fotógrafo Luis Ksado, 17-bajo, Of.1 36209 VIGO Tel. (986) 212982

SOLICITUD DE LICENCIA FEDERATIVA DE TENIS PARA 2007

Fax (986) 207399 [email protected]

Datos personales del solicitante: Nombre y apellidos Sexo Fecha de Nacimiento Nacionalidad Dirección Completa Código Postal Población Provincia Télefono de Contacto D.N.I. (si no tiene el jugador que solicita la licencia, indicar el del padre, madre o tutor)

Nº Licencia Club al que se pertenece Núm. Cuenta Bancaria

INFORMO que para la próxima temporada, 2007, deseo realizar (marcar con una “x” lo que interesa): LICENCIA COMPETITIVA

LICENCIA NO COMPETITIVA

SOLICITAR CAMBIO DE CLUB*

SOLICITAR CAMBIO DE CLUB*

SOLICITAR ALTA FEDERATIVA*

SOLICITAR ALTA FEDERATIVA*

SOLICITAR BAJA FEDERATIVA

SOLICITAR BAJA FEDERATIVA

* Club por el que quiero federarme en el 2007: ................................................................ ........................................................................ En caso de nueva licencia, se adjunta copia del justificante de pago. Fdo: ________________________________ DNI:________________________________ ●

Imprescindible cubrir todos los campos para la validación de este documento.

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Plazo máximo de envio de solicitud de Cambio de Club a Federación Gallega de Tenis: 30 de noviembre de 2006