Licencia

A

P A R T E a

C O M P L E T A R P O R L A R E P A R T I C I O N

TA LO N Nº 1

P A R T E b

A C O M P L E T A R

PROVINCIA DE BUENOS AIRES

DIRECCION GENERAL DE CULTURA Y EDUCACION (1)TIPO DE DOCUMENTO

1 - L.E.  2 - L.C.  3 - D.N.I.  Estatuto

4 - C.I.  5 - C.F.  6 - Pasaporte 

Nº DE DOCUMENTO

SEXO

Nº DE LEGAJO

ARTICULO QUE SOLICITA

Apellido y Nombre del Agente______________________________________________________________________ Domicilio Real: Calle____________________________________________________________ Nº Piso

Dto.

Localidad________________ Partido___________ Cod. Partido/Loc.

Domicilio Accidental: Calle_______________________________________________________ Nº Piso

Dto.

Localidad________________ Partido___________ Cod. Partido/Loc.

Zona

(A completar por reconocimientos Médicos)

Ministerio______________________________________________ Dependencia_____________________________ Partido_______________________________________Cód. Min./Dep. Cargo

Cód. Partido

Tarea____________________________________________________

Antigüedad

Cargas de Familia SI

NO

_______________________ Firma y sello del jefe

Delegación (2) Art.

(2) Inciso

(1) RESOLUCION 1- Denegada.......................

2.4. Intransitable.............

2- Pendiente........................

2.5. No se ubica domic....

P O R

2.0. No realizada...................

2.6. No resp. al llam........

2.1. Dom. Erróneo.................

3. Pase a otro Dto..........

M E D I C O /S

2.2. No se en. En el domicilio

4. Otorgado.....................

2.3. Elem. Diag. insuficientes

(2) Días aconsejados

(2) Desde

(2) Hasta

(2) Diagnóstico u observaciones____________________________________________________________________

I (1) y (2) Reposo N Cód. Diagnóstico T E R A completar por el Sector V Reinspecciones Nº de Matrícula I (2) Firma del Médico de cabecera___________________________________________ SI NO N (1) de Reinspecciones ___________ Firma del Médico de Reconocimientos Médicos_________________________Nº Matrícula NO I SI Firma E N (2) Lugar y fecha__________________________________________________ T E/ S “No se recibirá este formulario si no se completan todos los datos”

CERTIFICADO PARA LA REPARTICION T A L O N

(2) Art.

(2) Inciso

Nº 2

(2) Firma y Sello del Médico Interviniente_______________________________________ Lugar y Fecha______________________________________________________________ (1) Marcar con una “X” el casillero correspondiente Nº DE DOCUMENTO (2) A completar por médico interviniente (el médico de cabecera para losTIPO casos del interior) “Este talón deberá ser entregado por el agente en la dependencia donde trabaja dentro de las 48 horas”

Certifico que el Agente____________________________________________________________________________ (2)Necesita (2) Días de licencia a partir del Debiendo Guardar Reposo

Antigüedad

Cargas de Familia

SI

NO

Form. Offset 1205 - Dirección Servicios Generales - Departamento Impresiones

SI

NO

SEXO

“Declaro bajo juramento conocer que la transgresión a las normas de trámite vigentes para licencias por Enfermedad del Estatuto de Personal de la Administración Pública Provincial o Estatuto del Docente y sus modificaciones, que me hacen pasible de sanciones correspondientes a la faltas graves en vigencia (Código Penal, Artículos 295 y 296, Capítulo Falsificación).

Firma del Agente DECLARACION JURADA PARA LICENCIA POR ATENCION DE FAMILIAR ENFERMO Declaro bajo juramento, ser la única persona a cuyo cargo está_____________________________________________________ Apellido y nombres del enfermo A quien me une (1) Parentesco: 1- Cónyuge

2- Hijo

3- Padres

4- Hermano

5- Otros

Y carece de otro familiar a tal efecto Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la Reglamentación, firmo la presente Declaración

Firma del Agente

DECLARACION JURADA PARA LICENCIA POR ATENCION DE FAMILIAR ENFERMO Declaro bajo juramento, ser la única persona a cuyo cargo está_____________________________________________________ Apellido y nombres del enfermo A quien me une (1) Parentesco: 1- Cónyuge

2- Hijo

3- Padres

4- Hermano

5- Otros

Y carece de otro familiar a tal efecto Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la Reglamentación, firmo la presente Declaración Firma del Agente