Alaptare Copil 1

PROMOVAREA ALĂPTĂRII ÎN MEDICINA PRIMARĂ

Ministerul Sănătăţii Direcţia de Sănătate Publică a JudeţuluiCluj Centrul Regional pentru Promovarea Alăptării Cluj

Cuprins CUPRINS .................................................................................................................................................................... 2 INTRODUCERE ........................................................................................................................................................ 5 TIPURI DE ALIMENTAŢIE A SUGARULUI ....................................................................................................... 6 STRATEGIA OMS ŞI MS ÎN PROMOVAREA, PROTECŢIA ŞI SPRIJINIREA ALIMENTAŢIEI NATURALE................................................................................................................................................................ 7 I. STRATEGIA ORGANIZAŢIEI MONDIALE A SĂNĂTĂŢII............................................................................................. 7 1. Comitetul Naţional pentru Alăptare ................................................................................................................. 8 2.Iniţiativa " Spital Prieten al Copilului" ............................................................................................................. 9 3. Codul International de Marketing al Substituienţilor de Lapte Matern ......................................................... 11 4. Legislaţia privind maternitatea....................................................................................................................... 13 II. STRATEGIA MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII DIN ROMÂNIA (MS) ............................................................................... 14 1. Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării (CNPA) .................................................................................. 14 2. Promovarea iniţiativei "Prieten al copilului" ................................................................................................ 15 3. Codul internaţional de marketing al substitutelor de lapte matern ................................................................ 17 4. Legislaţia privind maternitatea în România ................................................................................................... 17 CONCEPTUL DE ALĂPTARE.............................................................................................................................. 18 ALĂPTAREA CULTURALĂ................................................................................................................................ 18 ALĂPTAREA BIOLOGICĂ .................................................................................................................................. 19 AVANTAJELE ALIMENTAŢIEI NATURALE................................................................................................... 20 CALITATEA ŞI COMPOZIŢIA LAPTELUI DE MAMĂ..................................................................................... 20 BENEFICIILE ALĂPTĂRII .................................................................................................................................. 23 DEZAVANTAJELE ALIMENTAŢIEI ARTIFICIALE ..................................................................................... 25 ANATOMIA SÂNULUI........................................................................................................................................... 26 FIZIOLOGIA LACTAŢIEI ŞI A SUPTULUI....................................................................................................... 27 I. PRODUCEREA LAPTELUI .......................................................................................................................... 27 II. TRANSFERUL LAPTELUI ....................................................................................................................... 30 III. PROCESUL DE SUPT DIN SÂN............................................................................................................... 30 1. Procesul de supt din sân ............................................................................................................................. 30 2. Mecanismul suptului tetinei ........................................................................................................................ 32 3. "Confuzia mamelonului"............................................................................................................................. 32 4. Suptul din „mamelon artificial” ................................................................................................................. 33 5. Necoordonarea suptului cu deglutiţia......................................................................................................... 33 EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A SUPTULUI PRIN TEHNICA EXAMINĂRII DIGITALE ...................................................... 33 TEHNICA ALĂPTĂRII .......................................................................................................................................... 36 1. POZIŢIONAREA LA SÂN ................................................................................................................................ 36 2. ATAŞAREA COPILULUI LA SÂN................................................................................................................... 39 ATAŞAREA LA SÂN ÎN SITUAŢII PARTICULARE......................................................................................... 42 POZIŢII DE ALĂPTARE....................................................................................................................................... 43 EVALUAREA UNUI SUPT.................................................................................................................................... 46 1. OBSERVAREA SÂNULUI ŞI A MAMELONULUI ........................................................................................................ 46 2. VERIFICAREA POZIŢIEI ŞI ATAŞĂRII CORECTE LA SÂN .......................................................................................... 47 MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI (SCORURI DE ATAŞASRE LA SÂN). .................................. 50 INIŢIEREA ŞI STIMULAREA SECREŢIEI LACTATE ÎN MATERNITATE ............................................... 54 1) INFORMAŢII GENERALE ............................................................................................................................... 54 2) INIŢIEREA ALĂPTĂRII................................................................................................................................... 54 ROLUL SISTEMELOR ROOMING - IN ŞI BEDING – IN ................................................................................ 59 2

ROOMING - IN .......................................................................................................................................................... 59 BEDING – IN ............................................................................................................................................................. 59 DEZAVANTAJELE ALIMENTAŢIEI „PRELACTEALE” ............................................................................... 61 ALTE METODE DE ALIMENTAŢIE.................................................................................................................. 62 CE SĂ NU FACĂ MAMA CÂND ALĂPTEAZĂ.................................................................................................. 66 DIFICULTĂŢI ÎN ALĂPTARE ............................................................................................................................. 67 1. PATOLOGIA MAMELONULUI....................................................................................................................... 67 DISFUNCŢII MAMELONARE ...................................................................................................................................... 67 Mamelonul ombilicat .......................................................................................................................................... 67 Ragadele ............................................................................................................................................................. 68 Micoza mamelonului........................................................................................................................................... 69 Vasospasm .......................................................................................................................................................... 70 Edemul mamelonar ............................................................................................................................................. 71 2. ANGORJAREA SĂNILOR ................................................................................................................................ 72 3. CANALE GALACTOFORE OBSTRUATE ...................................................................................................... 73 4. MASTITA........................................................................................................................................................... 74 MULSUL SÂNULUI ................................................................................................................................................ 76 CONSERVAREA LAPTELUI ................................................................................................................................ 80 MENŢINEREA LACTAŢIEI.................................................................................................................................. 81 ALĂPTAREA DISCRETĂ (ALĂPTAREA ÎN LOCURI PUBLICE)................................................................. 84 MONITORIZAREA STĂRII DE BINE A COPILULUI ALĂPTAT LA SÂN ŞI A LACTAŢIEI .................. 85 INCIDENTELE ALĂPTĂRII ................................................................................................................................. 98 1. COPILUL PLÂNGĂCIOS.......................................................................................................................................... 98 2. REFUZUL SÂNULUI ............................................................................................................................................... 99 3. REFLEXUL EXAGERAT DE ELIBERARE A LAPTELUI ............................................................................................. 100 4. REFLUXUL GASTRO- ESOFAGIAN ........................................................................................................................ 100 5. DIAREEA POSTPRANDIALĂ ................................................................................................................................. 100 ALĂPTAREA ÎN SITUAŢII PARTICULARE .................................................................................................. 102 I. ALĂPTAREA PREMATURULUI.............................................................................................................................. 102 II ALĂPTAREA COPILULUI BOLNAV ........................................................................................................................ 107 III. ALĂPTAREA ÎN CAZUL MAMEI BOLNAVE .......................................................................................................... 108 Medicaţia mamei............................................................................................................................................... 108 IV. ALĂPTAREA GEMENILOR ................................................................................................................................. 109 ÎNŢĂRCAREA ....................................................................................................................................................... 111 DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI ................................................................................................................ 112 1. Alăptare exclusivă 6 luni a sugarilor sănătoşi născuţi la termen ................................................................. 112 2. Diversificarea alimentaţiei după 6 luni cu menţinerea alăptării până la 2 ani............................................ 113 3. Metoda corespunzătoare de administrare a alimentelor complementare.................................................... 114 4. Prepararea şi păstrarea corespunzătoare ale alimentelor complementare................................................. 115 5. Cantitatea de aliment complementar necesar............................................................................................... 115 6.Consistenţa alimentelor complementare........................................................................................................ 116 7. Frecvenţa meselor şi conţinutul energetic .................................................................................................... 116 8. Valoarea nutritivă al alimentelor complementare ........................................................................................ 116 9. Administrarea de supliment de vitamine şi minerale (sub formă de medicamente) sau produse fortifiate... 117 10. Alimentaţia în cursul şi după îmbolnăvire ................................................................................................. 117 DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI LA COPILUL ALERGIC........................................................................ 118 PRINCIPII DE CONSILIERE .............................................................................................................................. 120 I. METODE........................................................................................................................................................... 120 3

1. ASCULTAREA ACTIVĂ................................................................................................................................ 120 2. COMUNICARE VERBALĂ ........................................................................................................................... 120 3. EMPATIA...................................................................................................................................................... 121 4. CREAREA ÎNCREDERII ŞI SPRIJINUL ...................................................................................................... 121 5. PROGRAMAREA URMĂTOAREI CONSULTAŢII ...................................................................................... 121 II. CONSILIEREA PRENATALĂ ................................................................................................................................. 121 III. CONSILIEREA POSTNATALĂ ............................................................................................................................. 121 ANAMNEZA ÎN ALIMENTAŢIA NATURALĂ ................................................................................................ 122 IDEI FALSE ÎN ALĂPTARE................................................................................................................................ 123 CONSULTANT DE LACTAŢIE (LACTATION CONSULTANT) .................................................................. 126 ANEXA1 .................................................................................................................................................................. 129 ANEXA 2 - DECLARATIA INNOCENTI PENTRU PROTECTIA,PROMOVAREA SI SPRIJINUL ALAPTARII............................................................................................................................................................ 130 ANEXA 3 ................................................................................................................................................................. 132 ANEXA 4 - GHIDUL IMPLEMENTĂRII STANDARDELOR INIŢIATIVEI "PRIETEN AL COPILULUI"PENTRU ALĂPTARE ÎN COMUNITĂŢI, ELABORAT DE UNICEF ÎN MAREA BRITANIE............................................................................................................................................................... 135 ANEXA 5' - GHID PENTRU PĂRINŢI DESPRE POLITICA DE ALĂPTARE A UNITĂŢII MEDICALE .................................................................................................................................................................................. 139 ANEXA 5” - ALIMENTAŢIA SUGARULUI LISTĂ POSTNATALĂ DE VERIFICARE ......................... 140 ANEXA 6 - COMPOZIŢIA LAPTELUI UMAN ÎN PRIMELE ZILE DE LACTAŢIE (DUPĂ MENDELSON ŞI COLAB.1983) .......................................................................................................................... 142 ANEXA 7 - COMPOZIŢIA LAPTELUI UMAN ÎNTRE A15-A ŞI A 29-A ZI DE LACTAŢIE (DUPĂ MENDELSON ŞI COLAB. 1983) ......................................................................................................................... 143 ANEXA 8 - LINII DIRECTIVE PENTRU O DIVERSIFICARE CU SUCCES............................................. 144 ANEXA 9 - ALĂPTAREA BIOLOGICĂ............................................................................................................ 145 ANEXA 10. MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI .............................................................................. 148

4

„Nou – născutul are nevoie de trei lucruri: căldura braţelor mamei, mâncare şi siguranţa dată de prezenţa mamei;Toate trei sunt satisfăcute prin alăptare”.dr. Grantly Dick- Read.

INTRODUCERE De mii de ani, laptele de mamă asigură satisfacerea nevoilor specifice sugarului. Cu cât se ştie mai mult despre proprietăţile imunologice, nutriţionale ale laptelui matern cu atât acesta îşi dovedeşte mai mult superioritatea faţă de alte preparate de lapte . Alăptarea, deşi o alimentaţie tradiţională pentru specia umană, a cunoscut o perioadă de declin, mai ales în deceniile de mijloc al secolului trecut, când s-a promovat o educaţie sanitară în masă, greşită (datorită intereselor comerciale) susţinând că alimentaţia artificială este la fel de eficientă ca cea naturală. La aceasta s-a mai adăugat teoria unor pediatrii de a forma indivizi independenţi printr-o educaţie rigidă a copiilor, interdicţia de a-i lua în braţe şi de a-i satisface dorinţele imediate, ceea ce a îngreunat formarea ataşamentului copil-părinţi şi dezvoltarea sentimentului de siguranţă, cauza tulburărilor de adaptare de mai târziu a copilului. Tot odată implicarea femeilor pe plan social a restrâns timpul disponibil petrecut cu copilul. Teoria greşită de separarea copilului de mamă după naştere pentru a-l feri de infecţii şi alăptarea la ore fixe a defavorizat instalarea lactaţiei. Rezultatele acestei mişcări au fost dezastruoase, mai ales în ţările subdezvoltate, a crescut incidenţa malnutriţiei, ale bolilor infecţioase şi a mortalităţii infantile. Fenomenul a fost etichetat "cel mai important eşec biologic şi medical din istoria speciei umane". (M. Maiorescu, Constanţa Iacob. Elemente de nutriţie pediatrică.) Lipsa alăptării şi mai ales lipsa alăptării exclusive 6 luni cât şi diversificarea inadecvată sunt importanţi factori de risc pentru morbiditatea şi mortalitatea infantilă iar pe termen lung pentru performanţe şcolare slabe, productivitate redusă şi dezvoltare intelectuală şi socială scăzută. (Strategia OMS şi UNICEF pentru alimentaţia sugarului şi copilului mic). Alăptarea este un act natural dar un comportament care trebuie învăţat. Toate mamele pot alăpta dacă au informaţii corecte şi dacă sunt sprijinite de familie, comunitate şi personalul medical.

5

TIPURI DE ALIMENTAŢIE A SUGARULUI 9

Alimentaţia naturală este metoda de alimentare a sugarului cu lapte de mamă ( direct din sân sau cu biberonul, paharul sau seringa).

9

Alăptarea este alimentaţia sugarului la sân.(OMS)

9

Alăptarea exclusivă este alimentaţia sugarului numai la sân , fără nici un alt aliment solid sau lichid, fără ceai /apă;(OMS)

9

Alăptare preponderentă este alimentaţia sugarului la sân sau cu lapte matern colectat, plus apă/ceai/suc de fructe. (OMS)

9

Alăptarea parţială ( alimentaţia mixtă) este alimentaţia sugarului la sân dar şi cu alt tip de lapte. (OMS).

9

Alimentaţia cu substitute de lapte matern (alimentaţia artificială) este alimentaţia sugarului cu alt tip de lapte decât lapte matern, fără alimente solide.

9

Înţărcarea este introducerea alimentaţiei complementare, de tranziţie (OMS) şi înlocuirea treptată a laptelui matern cu alte alimente.

9

Ablactarea este încetarea alăptării (OMS).

9

Alimentaţia complementară (diversificată) este introducerea alimentelor "solide", diferite de lapte, în alimentaţia sugarului (iniţial sub forma preparatelor fluide/semisolide).(OMS).

9

Alimentaţia cu biberonul este oferirea oricărui tip de lapte cu biberonul (OMS).

6

STRATEGIA OMS ŞI MS ÎN PROMOVAREA, PROTECŢIA ŞI SPRIJINIREA ALIMENTAŢIEI NATURALE

I. Strategia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

Alimentaţia naturală este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor şi dreptul copiilor la nutriţie ideală, sănătate şi îngrijire optimă. OMS declară că 98% din femei sunt fiziologic capabile de a alăpta cu succes. OMS şi UNICEF au adoptat mai multe rezoluţii şi au iniţiat mai multe programe pentru sprijinirea alăptării şi restabilirii unei "culturi de alăptare" în lumea întreagă (anexa 1). În 1990, la întâlnirea OMS/UNICEF "Alăptarea în 1990: o iniţiativă globală", organizată în Italia, la Spedale degli Innocenti a fost adoptată "Declaraţia Innocenti pentru protecţia, promovarea şi sprijinul alăptării". La Adunarea Generală OMS din 1991 (a 44-a) această declaraţie a fost considerată baza politicii internaţionale de sănătate iar la Adunarea Generală OMS din 1992, statele membre au fost chemate să urgenteze implementarea la nivel naţional al obiectivelor operaţionale ale "Declaraţiei Innocenti" . Declaraţia Innocenti (anexa 2).. Declaraţia subliniază importanţa alimentaţiei naturale în dezvoltarea sănătoasă a copilului şi contribuţia la sănătatea femeii, reducând riscul cancerului de sân şi de ovar, sângerărilor pospartum ajutând la revenirea uterului la mărimea iniţială, întârziind o nouă sarcină şi având beneficii sociale şi medicale. Declaraţia stipulează următoarele obiective, ca fiind necesare pentru sănătatea optimă a copilului şi mamei: Tuturor femeilor ar trebui să le asigure posibilitatea de a alăpta exclusiv şi toţi copiii ar trebui alimentaţi exclusiv cu lapte de mamă de la naştere până la 6 luni. După aceea, copiii ar trebui să fie alăptaţi în continuare pe lângă o alimentaţie complementară adecvată până la 2 ani sau peste. "Alăptarea exclusivă" înseamnă că nici un alt lichid sau aliment (fără apă/ceai) nu este dat copilului decât lapte de mamă şi eventuale suplimente medicamentoase (vitamine sau medicaţie). "Alimente complementare" înseamnă orice aliment diferit de lapte preparat acasă sau de fabrică care se poate folosi ca şi completare a laptelui de mamă sau preparatelor de lapte praf, atunci când acestea numai satisfac nevoile nutriţionale ale copilului.(Articolul 3 al Codului Internaţional de Marketing ale Substituentelor de Lapte Matern ). Obiectivele operaţionale ale "Declaraţiei Innocenti" prevăd: Din 1995 toate guvernele trebuie să aibă: 1. Un Coordonator Naţional pentru alăptare si să stabilească un Comitet multisectorial de alăptare compus din reprezentanţi ai unor departamente guvernamentale importante,organizaţii non-guvernamentale şi asociaţii profesionale medicale 2. Asigurarea că toate serviciile de maternitate practică respectarea in totalitate a celor 10 puncte din cei" 10 PAŞI PENTRU O ALĂPTARE CU SUCCES" publicat în documentul 7

comun OMS/UNICEF "Protejând,promovând şi susţinând alăptarea: rolul special al serviciilor de maternitate". 3. Să acţioneze conform principiilor si scopurilor tuturor articolelor al Codului Internaţional De Marketing al Substituenţilor de Lapte Matern si a rezoluţiei Adunării Generale OMS, în întregime 4. Să decreteze proiecte de lege pentru protejarea dreptului la alăptare a femeii din câmpul muncii şi să stabilească mijloacele de aplicare a acestor legi. Pentru atingerea obiectivelor prevăzute de "Declaraţia Innocenti" s-a făcut un apel tuturor guvernelor să adopte programe naţionale pentru alăptare şi să traseze directive naţionale pentru 1990 şi să stabilească un sistem naţional de monitorizare a realizării acestor directive. Declaraţia Innocenti cheamă organizaţiile internaţionale să: ƒ ƒ ƒ

Elaboreze strategii de acţiune pentru protejarea, promovarea si susţinerea alăptării, incluzând monitorizarea generală si evaluarea acestor strategii Susţină analiza situaţiei naţionale şi să susţină dezvoltarea obiectivelor naţionale pentru desfăşurarea acţiunilor în legătură cu alăptarea Să încurajeze şi să susţină autorităţile naţionale în planificarea, implementarea, monitorizarea şi evaluarea tacticii proprii pentru alăptare

1. Comitetul Naţional pentru Alăptare Fiecare ţară trebuie să aibă un "Comitet Naţional" multisectorial pentru alăptare. Ideal comitetul trebuie să fie compus din reprezentanţi ai unor departamente guvernamentale importante, asociaţii profesionale medicale, organizaţii neguvernamentale (grupuri de sprijin mame) şi reprezentanţi ai comitetelor naţionale pentru UNICEF. Denumirea comitetului national pentru alăptare rămâne la latitudinea autorităţilor naţionale. "Declaraţia Innocenti" prevede stabilirea unui "Coordonator Naţional" pentru alăptare. De asemenea "Declaraţia" cheamă guvernele să elaboreze o "Politică Naţională" pentru alăptare şi să stabilească obiective operaţionale. Autorităţile naţionale trebuie să integreze politica lor pentru alăptare în politica de sănătate şi dezvoltare a statului. Astfel ei pot include acţiunile care promovează, protejează şi sprijină alăptarea în programe complementare ca îngrijirea pre-şi perinatală, nutriţia, servicii de "planning familiar" şi profilaxia şi tratamentul bolilor materno-infantile. Ideal tot personalul medical trebuie să fie instruit privind modalităţile de implementare a programelor pentru alăptare. Prin activităţi de instruire în managementul alăptării, personalul medical trebuie să devină comunicator al cunoştinţelor moderne legate de alăptare. În acest scop trebuie organizată instruirea personalului medical şi trebuie elaborate programe de educaţie sanitară publică despre alăptare şi trebuie organizate activităţi care promovează alăptarea. Activităţile includ evenimente mass media, publicaţii, broşuri, postere, conferinţe, cursuri, consiliere şi organizarea "Săptămânii pentru Alăptare", o iniţiativă introdusă în 1992 de UNICEF şi WABA (World Alliance for Breastfeeding Action - o reţea de organizaţii şi indivizi, care promovează şi sprijină alăptarea), care are o audienţă largă, de la preşcolari până la instituţii profesionale şi comunităţi.

8

2.Iniţiativa " Spital Prieten al Copilului" În 1992, OMS şi UNICEF lansează Iniţiativa Spital Prieten al Copilului pentru a ajuta ţările să atingă obiectivele operaţionale pentru promovarea, protejarea şi sprijinirea alăptării (este obiectivul 2 din "Declaraţia Innocenti" cu extindere la obiectivele 1 şi 3). Scopul iniţiativei este să sprijine exercitarea dreptului femeii de a alăpta şi scăderea furnizării de lapte praf gratuit sau ieftin către spitale. Iniţiativa recunoaşte că practica spitalelor de separare mamă-copil şi iniţierea alimentaţiei artificiale a contribuit la scăderea procentului de copii alimentaţi la sân. De aceea prevede schimbarea practicii spitaliceşti cu crearea unei atmosfere libere de practici de promovare a alimentaţiei artificiale, unde mamele pot primi ajutor calificat şi informaţii corecte pentru a alăpta. Maternităţile care doresc să obţină titlul de " Spital Prieten al Copilului" trebuie să-şi ia angajamentul că vor respecta cei "Zece paşi pentru o alăptare cu succes" stabiliţi de OMS/UNICEF în declaraţia "Protejând, promovând şi susţinând alăptarea: rolul special al maternităţilor" (Geneva, 1989). Aceasta garantează că mama şi copilul pot rămâne împreună tot timpul şi mama este liberă să înceapă alăptarea imediat după naştere şi să continue tot timpul internării alăptarea exclusivă, "la cerere ". Cei zece paşi sunt:

9

ZECE PAŞI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA ŞI SUSŢINEREA ALIMENTAŢIEI LA SÂN. ROLUL MATERNITĂŢILOR

1. Adoptarea de câtre maternitate a unei politici privind alăptarea, formulată în scris şi adus sistematic la cunoştiinţa întregului personal de îngrijire. 2. Formarea competenţelor necesare fiecărui membru al personalului pentru punera în practică a acestei politici. 3. Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimenta”iei la sân şi ale practicării alăptării. 4. Ajutarea mamei să înceapă alăptarea în prima jumătate de oră după naştere. 5. Învăţarea mamelor cum să alăpteze şi cum să menţină lactaţia, chiar şi atunci când sunt despărţite de copii lor. 6. Interdicţia de a se da nou-născuţilor alt aliment sau alt lichid decât laptele matern, cu excepţia celor indicate medical. 7. Practicarea sistemului “rooming-in” permiţând mamei şi nounăscutului să rămână împreună 24 ore pe zi. 8. Încurajarea alăptării la cererea sugarului. 9. Necesitatea de a nu li se da sugarilor alimenta]i la sân nici biberon, nici suzete sau tetine. 10. Încurajarea constituirii de grupuri de susţinere a alimentaţiei la sân şi îndrumarea mamelor spre acestea după externarea din maternitate.

10

Pentru a pune în practică Iniţiativa Spital Prieten al Copilului se recomandă formarea "Comitetului de Iniţiativă Spital Prieten al Copilului", stabilirea unui "Plan de Acţiune" pentru implementarea iniţiativei şi "Instructajul candidaţilor pentru ISPC". Obiectivul general în "planul de acţiune" a numeroase state este prelungirea perioadei de alăptare exclusivă până la şase luni. OMS/UNICEF a elaborat un program de instructaj în alăptare a personalului din maternităţi, tradus în limbile tuturor membrilor Naţiunilor Unite, considerând tot odată indispensabilă pentru ceşterea ratei copiilor alimentaţi la sân, educaţia întregului personal medical (şi din asistenţa medicală primară, pediatrii) în managementul alăptării. Recunoscând importanţa asistenţei primare în menţinerea alăptării, UNICEF a extins 'Iniţiativa Prieten al Copilului" şi la nivelul "comunităţii" adică a reţelei de asistenţă primară. Pentru obţinerea acestui titlu cabinetul de medicină de familie trebuie să respecte cei "Zece paşi pentru protejarea, promovarea şi susţinerea alimentaţiei la sân prin asistenţa medicală primară" sau în unele state ( expl. Marea Britanie) cei "Şapte paşi"( pasul 4 cuprinde şi pasul 5, 7,8 şi 9, pasul 5 corespunde pasului 6 iar pasul 7 corespunde pasului10). Acreditarea unităţilor medicale de a fi "Prieteni al Copilului" se face de către comisi naţionale de evaluare. Acreditarea se face urmărind mai mulţi paşi: •

•

autoevaluarea unităţii,un plan de acţiune pentru a implementa "paşii" care lipsesc (precizând timpul necesar implementării) înaintată comisiei, care eliberează un "certificat de angajament" (înseamnă că spitalul sau cabinetul respectiv este pe cale de a primi titlul de "Prieten al copilului") ; obţinerea acreditării se face după evaluarea comisiei pentru acreditare, care stabileşte dacă toţi "paşii" sunt implementaţi; după un an se face o re-evaluare şi apoi la intevale regulate se repetă evaluarea pentru a menţine acreditarea (dacă "paşii" numai sunt respectaţi acreditarea se poate retrage).

3. Codul International de Marketing al Substituienţilor de Lapte Matern Din 1974 OMS a adoptat o serie de rezoluţii pentru a urgenta statele membre să sprijine, promoveze şi să proteje alăptarea. Întălnirea OMS/UNICEF din 1979, Adunarea Generală OMS din 1980 au pregătit recomandările pentru un document care să conţină indicaţii în legătură cu folosirea "substituenţilor de lapte matern" în alimentaţia sugarului, denumit "Codul Internaţional de Marketing al substituenţilor de lapte matern", adoptat de Adunarea Generală OMS din 1981. Toate statele membre OMS au fost rugate să introducă "Codul" în legislaţia naţională, să implice toate părţile interesate în implementarea lui şi să monitorizeze respectarea lui. "Substituenţi de lapte matern" înseamnă orice fel de aliment care este folosit pentru înlocuirea parţială sau totală a laptelui matern: lapte praf, alte produse lactate (lapte de vacă), preparate complementare folosite în diversificarea alimentaţiei; Scopul "Codului" este asigurarea unei nutriţii adecvate şi "sigure" al sugarului şi copilului mic prin promovarea şi protejarea alimentaţiei la sân şi a utilizării judicioase a "substituenţilor de lapte matern" pe baza unor informaţii şi o comercializare adecvată. Pentru a atinge acest scop "Codul" pune accent pe următoarele prevederi: - diseminarea corectă a informaţiilor şi educaţiei despre alimentaţia sugarului şi copilului mic (articolul 4); - comercializarea "substituenţilor de lapte matern", biberoanelor şi tetinelor câtre populaţie, precizări în ceea ce priveşte calitatea lor, disponibilitatea şi informaţiile legate de utilizarea corectă a lor (articolul 5); - măsuri care privesc sistemul sanitar şi cadrele medicale (articolul6 şi 7); - măsuri ce privesc distributorii firmelor producătoare (articolul 8); 11

- etichetarea şi calitatea "substituenţilor de lapte matern" (articolul 9 şi 10); - implementarea şi monitorizarea prevederilor "Codului" (articolul 11); Rezumat al Codului Internaţional de Marketing al Substituenţilor de Lapte Matern (articolul 4 - 11) ‰ ‰

‰ ‰ ‰

‰ ‰ ‰ ‰

‰ ‰ ‰ ‰

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Guvernele trebuie să se asigure că sunt promovate informaţii consistente despre alimentaţia sugarului şi copilului; Materialele educaţionale trebuie să încludă informaţii despre beneficiile şi superioritatea alăptării, nutriţiei materne, pregătirea pentru iniţierea şi menţinerea alăptării şi despre implicaţiile sociale, financiare şi periclitarea sănătăţii prin utilizarea laptelui praf; Nu se admite reclama sau promovarea produselor prevăzute de "Cod"; Nu se admit mostre gratuite date femeilor gravide, mamelor sau membrilor familiilor lor; Nu se admit cadouri în obiecte sau ustensile care promovează "substituenţi ai laptelui de mamă" sau alimentaţia cu biberonul, oferite gravidelor, mamelor sugarilor şi copiilor mici; Nu se promovează produse în schimbul unor facilităţi oferite sistemului sanitar; Nu se admite funcţionarea în cadrul sistemului sanitar a reprezentanţilor Companiilor de producţie al "substituenţilor de lapte matern"; Nu se admite prezenţa denumirii companiilor producătoare de "substituenţi ai laptelui matern" pe echipamente sau materiale primite ca şi donaţii; Informaţiile aduse la cunoştiinţa personalului medical de către reprezentanţii companiilor producătoare de "substituenţi ai laptelui de mamă" şi distribuitori trebuie să se refere doar la date ştiinţifice şi concrete fără a crea ideea că alimentaţia artificială este egală sau chiar superioară alăptării; Nu se admit "încurajări" financiare sau materiale oferite personalului medical sau familiilor lor pentru promovarea produselor prevăzute în "Cod"; Nu se admite oferirea mostrelor de lapte praf, alte produse, echipamente sau ustensile personalului medical doar dacă sunt în scop de cercetare sau evaluare profesională; Personalul angajat la firmele producătoare sau de distribuţie ale produselor prevăzute în "Cod" nu pot îndeplinii funcţii de educare ale mamelor sau gravidelor; Etichetele "substituenţilor de lapte matern" trebuie să conţină: cuvintele "Notă importantă" sau ceva echivalent, cu precizarea superiorităţii alăptării, cu recomandarea ca produsul să fie utilizat numai la indicaţia personalului medical folosind metoda propice de utilizare; instrucţiuni privind prepararea şi atragerea atenţiei asupra riscurilor preparării inadecvate; Termenii de "umanizat" sau "maternizat" nu se admit pe etichete sau containerele produselor; Toate produsele trebuie să aibă o calitate superioară, aceasta fiind un element esenţial al protecţiei sănătăţii copilului; Guvernele trebuie să acţioneze în vederea îndeplinirii principiilor şi obiectivelor "Codului"; Guvernele, dacă este necesar, trebuie să solicite cooperarea cu OMS, UNICEF, şi altor agenţii ale Naţiunilor Unite; Producătorii şi distribuitorii trebuie să se asigure că acţionează la toate nivelele conform principiilor şi obiectivelor "Codului"; Grupurile profesionale, asociaţiile neguvernamentale şi persoanele individuale trebuie să atragă atenţia producătorilor şi distribuitorilor asupra activităţilor incompatibile cu principiile "Codului"; 12

‰

"Codul" cheamă statele membre OMS la raportare anuală directorului general OMS a situaţiei implementării "Codului";

Guvernele joacă un rol primordial în protecţia şi promovarea alimentaţiei la sân contribuind astfel la îmbunătăţirea sănătăţii copiilor şi sunt încurajate pentru a implementa "Codul" ca "instrument legal" al protejării dezvoltării sănătoase a copilului., pe lângă alte măsuri nutriţionale, de sănătate şi sociale. Până în iunie 1994 toate guvernele Uniunii Europene trebuia să încludă directivele "Codului" în legislaţia naţională.

4. Legislaţia privind maternitatea Cerinţele "Declaraţiei Innocenti" de a respecta dreptul femeii de a alăpta exclusiv şase luni şi de a continua alăptarea pe lângă o alimentaţie complementară adecvată până la doi ani, necesită crearea unor condiţii de viaţă şi de muncă pentru mame care permit atingerea acestor obiective. Organizaţia Internaţională a Muncii (ILO) în 1991 a revizuit Convenţia protecţiei materne din 1952, garantând un concediu de maternitate plătit de minimum douăsprezece săptămâni (în câteva state concediul este de trei ani, nu integral plătit), îngrijiri medicale gratuite şi două jumătăţi de oră pauză de alăptare pentru femeia care lucrează în industrie sau comerţ, fără afectarea vechimii în muncă.

13

II. Strategia Ministerului Sănătăţii din România (MS) Situaţia în România "Programul Naţional de Supraveghere Nutriţională", desfăşurat între anii 1993-2002 pe un eşantion reprezentativ la nivel naţional a relevat că starea de nutriţie a copiilor sub 5 ani reprezintă o problemă de sănătate publică şi necesită monitorizare longitudinală. Renunţarea la alăptare, diversificarea timpurie a alimentaţiei, predominant cu cereale cu gluten (grâu), lapte de vacă şi alte alimente nocive compromit atât alimentaţia la sân prin scăderea nevoii de supt, cât şi valoarea nutritivă a hranei oferite copilului prin scăderea absorbţiei digestive a micronutrienţilor (Ca, Fe etc.). Datele programului relevă o pondere foarte mare a anemiei feriprive (46 – 54%), mai ales în mediul rural (54%), la sugarii înţărcaţi precoce şi la cei cu greutatea sub 2500g. Tot o dată s-a constatat o prevalenţă mare a "taliei mici pentru vârstă", în primul an de viaţă cu agravare brutală la 12 - 24 de luni, când toţi sugarii sunt înţărcaţi, fără recuperare ulterioară, mai ales la copiii de rang mare sau cu mame cu nivel educaţional scăzut. Pentru aceste categorii de copii prelungirea alăptării peste 1 an ar contribui la prevenirea malnutriţiei cronice. Rezultatele programului arată că 90% dintre copii sunt alăptaţi în prima lună de viaţă, dar o mare parte (35%) sunt înţărcaţi la 3 luni, durata medie a alăptării fiind de 5 luni. Alăptarea exclusivă nu este frecventă în România deşi recomandarea există pe plan naţional de 10 ani, dar ea nu este respectată nici de personalul medical şi nu prevalează în faţa obiceiurile nocive întrodusă în urmă cu 50 de ani de a oferi sugarilor ceai şi mai ales suc de fructe, după vârsta de 6 săptămâni. Introducerea alimentaţiei cu biberonul cu lapte diferit de laptele matern se practică de timpuriu, în mediu de la 3 luni, iar diversificarea la 3 - 4 luni. Dintr-un studiu al IOMC (1996) reiese că principalul factor (65,2) care a încurajat introducerea unui alt aliment în afara laptelui de mamă a fost personalul medical (medici/asistente). Datorită acestor rezultate MS împreună cu reprezentanţa UNICEF pentru România a hotărât întreprinderea de urgenţă a următoarelor măsuri: - iniţierea unor Campanii de Promovare a Alăptării - alăptare exclusivă până la vârsta de 6 luni (fără oferirea nici unui alt lichid sau semi-solid) şi continuarea alăptării cel puţin până la 1 an; - începerea diversificării alimentaţiei după vârsta de 6 luni, cu alimente adecvate vârstei şi sigure, favorabile bunei dezvoltări a sugarului; MS a aderat la "Declaraţia Innocenti" şi la recomandările programului UNICEF pentru 1998 - 2000 şi a trecut la realizarea obiectivelor acestora.

1. Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării (CNPA) A elaborat Strategia Naţională de Promovare a Alăptării în România pentru perioada 2003 - 2012 şi Planul Naţional de Acţiune pentru 2003 - 2004. Scopul Strategiei constitue promovarea alăptării exclusive în primele 6 luni de viaţă până cel puţin la vârsta de 1 an. Direcţiile strategice de acţiune pentru îndeplinirea acestui scop sunt: A. Dezvoltarea unui cadru legislativ şi administrativ favorabil promovării alăptării B. Promovarea şi susţinerea alăptării în maternităţi şi spitale de pediatrie C. Protecţia, promovarea şi menţinerea alăptării la nivelul medicnei primare D. Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate în îngrijirea femeii gravide şi a copilului mic pe probleme legate de promovarea şi menţinerea alăptării 14

E. Mobilizarea comunităţii pentru promovarea şi susţinerea alăptării Planul de acţiune pentru implementarea strategiei de promovare a alăptări, în România în perioada iunie 2003 - 2006 este detaliată în anexa 3.

2. Promovarea iniţiativei "Prieten al copilului" a. "Spital Prieten al Copilului" (SPC) Pentru derularea acestui program CNAP a înfiinţat Autoritatea Naţională pentru Desemnarea Spitalului Prieten al Copilului (AND-SPC), care va evalua desemnarea a mai multor maternităţi ca SPC şi echipă mixtă CNPA/UNICEF de reevaluare a Spitalelor Prieten al Copilului (actualmente 10). CNPA preconizează posibilitatea de a încheia contracte de furnizare de servicii medicale numai cu spitale care au definită şi afişată "politica scrisă de promovare a alăptării" (primul pas din cei zece pentru titlul de SPC). CNPA prevede includerea practicilor pentru promovarea alăptării ca şi criterii obligatorii pentru maternităţile de nivel III (din 2004) şi a celor de nivel II din 2006. b. Promovarea alăptării la nivelul medicinei primare (Iniţiativa "Prieten la Copilului" la nivelul comunităţii) (vezi anexa 3`) CNPA prevede adoptarea: - unor paşi similari celor "zece paşi pentru sprijinirea alăptării în maternităţi", adaptaţi specificului asistenţei primare (2004 - 2007). - dezvoltarea competenţelor necesare fiecărui membru al personalului sanitar pentru punera în practică a acestei politici. - implicarea activă în depistarea gravidelor/lăuzelor cu risc de abandon/sau de înţărcare precoce. - dezvoltarea unei legături continue a personalului din asistenţa medicală primară cu mama care alăptează şi declararea disponibilităţii de suport în orice moment. Cei "zece paşi pentru protejarea, promovarea şi susţinerea alimentaţiei la săn " prin asistenţa medicală primară sunt:

15

ZECE PAŞI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA ŞI SUSŢINEREA ALIMENTAŢIEI LA SÂN PRIN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ 1. Adoptarea de câtre dispensar sau de către cabinetul de medicină de familie a unei politici privind alăptarea, formulată în scris şi adus sistematic la cunoştiinţa întregului personal (medici,de familie, asistente medicalede medicină generală, de pediatrie, de obstetrică-ginecologie şi asistente de ocrotire). 2. Formarea competenţelor necesare fiecărui membru al personalului medico-sanitar pentru punera în practică a acestei politici. 3. Informarea tuturor femeilor gravide în timpul consultaţiei prenatale, despre avantajele alimentaţiei la sân şi ale practicării alăptării, prin consiliere individuală şi de grup şi în colaborare cu maternitatea. 4. Ajutarea mamei să continue şi să menţină, după externare alăptarea iniţiată în maternitate. 5. Instruirea mamelor: cum să alăpteze şi cum să menţină lactaţia, atunci când pentru îndeplinirea altor responsabilităţi sunt despărţite de copii lor o parte din zi. 6. Încurajarea alăptării exclusive până la vârsta de 6 luni şi apoi continuarea alăptăriiconcomitent cu diveresificarea alimentaţiei cel puţin până la vârsta de 1 an sau atât timp cât copilul şi mama doresc acest lucru. 7. Încurajarea mamei să doarmă în aceeaşi cameră cu copilul pe care îl alăptează. 8. Încurajarea alăptării la cererea sugarului. 9. Neoferirea biberonului, a tetinei sau a suzetei sugarilor alimenta]i la sân. Este recomandabilă utilizarea căniţei şi a linguriţei, la nevoie. 10. Încurajarea construirii de grupuri comunitare de susţinere a alimentaţiei la sân şi promovarea colaborării între dispensar/cabinete şi comunitatea locală.

16

Un exemplu de punere în practică a implementării celor zece paşi este ilustrată în anexa 4 inspirată din Ghidul implementării standardelor iniţiativei "Prieten al Copilului" în maternităţi şi comunităţi elaborată de UNICEF/ Iniţiativa Prieten al Copilului Marea Britanie şi recomandarea Academiei American de Pediatrie pentru promovarea alăptării la nivelul cabinetelor de pediatrie.

3. Codul internaţional de marketing al substitutelor de lapte matern CNPA a elaborat legea privind Codul, care a fost înaintată spre aprobare Guvernului şi Parlamentului. A elaborat în temeiul legii, un proiect de hotărâre a Guvernului, conţinând norme, reguli şi sancţiuni pentru neaplicarea Codului în unităţile sanitare, care va fi publicat în Monitorul Oficial în iunie 2004.

4. Legislaţia privind maternitatea în România

‰

angajatele au dreptul la un concediu plătit pentru maternitate de 112 zile, din care 52 de zile înainte de naştere şi 60 de zile după naştere (Codul Muncii, Legea nr. 180/1992 ) şi pot beneficia în continuarea concediului de maternitate, de un concediu plătit pentru îngrijirea copiilor în vârstă de până la doi ani (Legea nr.120/1997).

‰

femeile care se află în concediu pentru sarcină şi lehuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav de până la 6 ani au calitate de asigurat, fără plata contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate (Legea nr.145/1997).

‰

în timpul concediului de maternitate şi în perioada de alăptare contractul persoanei încadrate în muncă nu poate fi desfăcut din iniţiativa unităţii (Codul Muncii art.146).

‰

femeile gravide şi cele care alăptează nu pot fi folosite în locuri de muncă cu condiţii vătămătoare, grele sau periculoase, ori contraindicate medical şi nu pot fi chemate la ore suplimentare. Cu acordul lor, ele pot fi trecute la alte locuri de muncă fără scăderea retribuţiei (Codul Muncii art. 152).

‰

dacă femeia s-a decis să reia activitatea profesională beneficiază de pauze în timpul programului de lucru, pentru alimentarea şi îngrijirea copilului sau de reducerea programului de lucru cu 2 ore zilnic, fără afectarea vechimii în muncă (art. 157).

17

CONCEPTUL DE ALĂPTARE

ALĂPTAREA CULTURALĂ Societatea a inventat alăptarea culturală, temporară şi substituibilă care se adaptează mediului artificial, societăţii de consum. Este o alimentaţie rigidă, cu orar fix, cu restrângerea numerelor şi duratei suptului şi a contactelor dintre mamă şi copil, completarea suptului cu lichide sau alternanţa alimentaţiei cu biberonul pentru a permite mamei să se odihnească. Sânul este o alternativă a biberonului, care de fapt este considertat norma de alimentaţie a sugarului de câtre opinia publică şi de câtre mulţi specialişti. Astfel sânul e folosit ca un "biberon" de carne, se oferă ca biberonul de gumă, e retras ca şi acesta, se dezinfectează şi se spală fiind doar un instrument de hrănire. Copiii sunt separaţi de mamele lor fiind considerat periculos ca mama să doarmă cu copilul ei. Consecinţele alăptării culturale sunt: - orarul fix produce un sugar epuizat de plâns, care numai suge viguros sau adormit pentru că a fost liniştit cu ceai; - completarea suptului cu lichide scade pofta de sucţiune pentru că consumul lichidelor din biberon e mai uşor; - limitarea timpului de alăptarte duce la obstruarea canalelor galactofore datorită golirii insuficiente a sânilor, ceea ce îngreunează suptul şi alterează şi mai mult instinctul de sucţiune; - medicamentele administrate în timpul "naşterii culturale" afectează capacitatea de sucţiune a copilului şi îl împiedică să sugă aşa cum trebuie căteva zile, ceea ce duce la un reflex alterat de ejecţie a laptelui, angorjarea sânului,frică de durere şi la un copil înfometat şi agitat; Orarul fix, adăugarea lichidelor (ceai, suc de fructe, apă), introducerea solidelor copilului alăptat, subminează instinctul de supt al copilului , împiedică stimularea suficiente a mamelonului şi astfel împiedică stabilirea unei secreţii bune de lapte. Alăptarea culturală produce eşecul alăptării, copilul e repede înţărcat (cam în 4-6 săptămâni sau max. 3 luni) şi pus la biberon, mama se poate întoarce la ocupaţiile ei şi în acest timp copilul primeşte ceai, glucoză ca să nu plângă până vine mama sau doarme, sau se introduc sucurile sau solidele pentru că laptele de mamă numai este destul de nutritiv. Este o cauză de tensiuni, frustrări şi confuzie pentru mamă şi copil. Alăptarea culturală nu produce un copil mai sănătos psihic şi fizic decât alimentaţia artificială, diferenţele sunt minime pe când în cazul alăptării biologice diferenţele sunt mari din punct de vedere psihoemoţional şi biologic.

18

ALĂPTAREA BIOLOGICĂ Este rezultatul unei relaţii de dragoste între mamă şi copil stabilit printr-un contact imediat şi prelungit chiar de la naşterea copilului. Este o alimentaţie care nu cunoaşte nici o regulă, care nu restrânge suptul copilului, înseamnă o alăptare continuă, fără întrerupere, zi şi noapte şi presupune un contact strâns între mamă şi copil, copilul mereu lângă mamă are acces nelimitat la sâni. Mama şi copilul cu ocazia alăptării biologice ca şi în cursul sarcinii formează un cuplu unic. Suptul este dirijat de copil, începe de la naştere înaintea tăierii cordonului ombilical şi continuă cu o frecvenţă mare în primele săptămâni, apoi de 5-6x/zi. Totodată este o relaţie de parteneriat, şi mama când îşi simte sânii plini îl poate trezi pe copil şi îi poate oferi sânul. Alăptarea biologică are avantajul că: - asigură o dezvoltare psiho-emoţională echilibrată a copilului; sânul este nu numai o sursă de hrană ci şi de siguranţă şi consolare, de căldură, oferă copilului contactul vizual cu mama, fundamentează ataşamentul ce-l va ajuta mai târziu să se detaşeze de mamă şi să devină independent şi echilibrat emoţional. - nu duce la înfundarea sau abcedarea sânului, mereu goliţi sânii rămân suplii, - asigură o lactaţie suficientă ,stimulaţi sânii produc lapte din belşug; este guvernată de legea "cererii şi ofertei", cu cât copilul suge mai mult cu atât se produce mai mult lapte. - nu duce la "psihoza cântarului", mama are încredere în capacităţile sale de a produce destul lapte şi ştie că dacă adoarme copilul el s-a săturat şi nu trebuie cântărit la fiecare supt; - nu are nevoie de biberon, care perturbă reflexul de secreţie a mamei şi duce la scăderea laptelui; - înţărcarea este reglată de copil, laptele rămâne sursa esenţială de proteine pentru 1-2 ani; - pentru mame este o acţiune instinctivă, implinirea feminităţii, o relaţie de dragoste care oferă satisfacţii imense pe plan afectiv; (vezi anexa 9)

19

AVANTAJELE ALIMENTAŢIEI NATURALE

CALITATEA ŞI COMPOZIŢIA LAPTELUI DE MAMĂ Laptele uman este specific speciei şi toate preparatele alimentare substitutive diferă marcant de el, laptele uman fiind superior în alimentaţia sugarului. Alăptarea exclusivă este modelul de referinţă în cea ce priveşte creşterea, dezvoltarea, sănătatea şi toate celălalte consecinţe pe termen scurt şi lung asupra copilului faţă de toate metodele de alimentaţie alternativă (Academia Americană de Pediatrie). - este cel mai valoros aliment din punct de vedere calitativ, unic în compoziţie, asigură toate substanţele nutritive necesare copilului în primele 6 luni şi rămâne sursa nutritivă principală până la 1 an. indiferent de vârstă , mărimea şi forma sânilor, paritatea, 98% din femei pot alăpta pe termen lung. fiecare femeie are lapte adecvat copilului ei; laptele femeii care naşte prematur are mai multe proteine şi lipide decât cel matur şi îşi menţine compoziţia caracteristică colostrului 1 lună de zile după naştere, pentru că prematurul are nevoie de un regim hiperproteic pentru creştere. laptele de mamă îşi schimbă compoziţia în funcţie de nevoile copilului, când este cald are mai multă apă, noaptea este mai gras şi mai bogat în fier şi săruri minerale. îşi menţine calitatea indiferent de alimentaţia mamei!!! laptele de la începutul suptului este mai apos (lapte iniţial) iar la golirea sânului este mai gras (lapte final) ce dă senzaţia de saţietate copilului, dacă copilului îi este sete suge mai puţin timp, dacă îi este foame mai mult, pentru a goli sânul. Trebuie încurajată golirea sânului de către copil!! îşi schimbă gustul în funcţie de dieta mamei pregătind copilul pentru obiceiurile alimentare ale familiei. Faţă de laptele de vacă: - are o valoare biologică deosebită, este un aliment „viu”. - este mai uşor digerabil. Proteine: - conţine mai puţine proteine dar cu un coeficient de utilizare de 100%, - raportul lactoalbumină/cazeină (80/20) mare (cazeină mai puţină), favorizează digestia şi proteinele lactoserului au o valoare nutritivă mai înaltă ca şi cazeina. - cu un raport cisteină /metionină sub 1, ceea ce favorizează creşterea cerebrală rapidă; - conţine un procent mare de azot nelegat de proteine (sub forma aminoacizilor liberi), care poate fi utilizaţi pentru sinteza proteinelor proprii. - conţine o cantitate mare de taurină important în dezvoltarea creierului, al retinei şi în reabsorbţia lipidelor. - are conţinut scăzut de tirozină şi fenilalanină. Glucidele: - conţinutul de lactoză (mai uşor de digerat) este mai mare ca în laptele de vacă; este sursă importantă de energie, contribuie la dezvoltarea optimă a sistemului nervos central; se hidrolizează mai lent, menţinând nivelul glicemiei stabil (sucroza din laptele artificial 20

produce variaţii ale glicemiei); favorizează absorbţia mai multor minerale între care şi a calciului; prezenţa lui în intestinul gros al copilului favorizează dezvoltarea florei bifidogene. - oligozaharidele sunt în cantitate mare (absente din laptele de vacă) şi favorizează dezvoltarea lactobacilului bifidus în intestin. Lipidele: - asigură 40 % - 50% din caloriile necesare creşterii - conţinutul de lipide este mai mare (aproape egală) faţă de laptele de vacă. - concentraţia de lipide se modifică în cursul aceluiaş supt (mai mare în laptele „din urmă”, reglând astfel apetitul copilului prin senzaţia de saţietate scâzănd riscul obezităţii), se schimbă în cursul zilei (noaptea mai mare) şi se schimbă de la o săptă mână la alta. - se găsesc sub formă de globule microscopice realizănd o emulsie în fază apoasă favorabilă hidrolizei (în alptele de vacă globulele sunt mai mari). - se absoarbe în proporţie de 90% datorită conţinutului scăzut de acid palmitic şi datorită lipazei pe care-l conţine (50% fiind hidrolizat deja în stomac); Conţinutul scăzut de acizi stearic şi acid palmitic favorizează absorbţia calciului iar conţinutul scăzut în calciu favorizează absorbţia lipidelor la nivelul intestinului. - laptele de mamă conţine mai mulţi acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung decât acizi graşi saturaţi, (acizi graşi saturaţi/ nesaturaţi = 1), care sunt importanţi în dezvoltarea creierului. - aduce un aport important de colesterol, necesar, procesului de creştere,formării ţesutului mielinic, sintezei a sărurilor biliare şi a steroizilor. Săruri minerale: - are conţinut mai scăzut în săruri minerale evitând supraîncărcarea funcţiei renale (insuficienţă renală fiziologică). - cantitatea de calciu şi de fosfor este mai mică ca în laptele de vacă. - raportul calciu/ fosfor este favorabil unei bune utilizări, calciu se absoarbe în proporţie de 75%. Oligoelemente: - fierul, în cantitate egală în laptele de vacă şi de mamă este net superior utilizat din laptele de mamă (biodisponibilitate superioară). Este fixat de lactotransferină (proteină din lactoser), bine reprezentat în laptele uman, care cedează fierul în stomac, sub acţiunea ph-lui acid. Fierul se absoarbe în proporţie de 50% (datorită cantităţii crescute de vit.C şi de lactoză) faţă de10% din laptele de vacă sau 4% din preparate de lapte praf îmbogăţite cu fier. Adaosul de fier în preparatele de lapte praf măreşte riscul infecţiilor. Lactotransferina din laptele uman la nivelul colonului fixează iar fierul (în scaun nu se elimină fier), lipsind flora patogenă de un element esenţial dezvoltării ei. Preparatele de fier administrate preventiv la copilul alimentat la sân (se elimină prin scaun) scad capacitatea lactotransferinei de legare a fierului în intestin şi favorizează iinfecţiile digestive!!! . - zincul, în cantitate aproape egală cu cea din laptele de vacă, este mai bine absorbit (rolexclusiv în tratarea acrodermatitei enteropatice). - fluor, este în cantitate mică dar suficientă pentru dezvoltarea dentiţiei. Vitamine:

21

-

vitamină C este în cantitate semnificativ mai mare (chiar mai mare decât nevoile zilnice a sugarului), ajută la absorbţia fierului. (nu are nevoie de suplimentare prin sucuri de fructe). vitamina A, este în cantitate mai mare (mai ales în colostru); contribuie la menţinerea troficităţii pielii şi mucoaselor. vitamina E, este în cantitate semnificativ mai mare, are efect antihemolitic. vitamina D şi K este deficitară.

Substanţe biologice: - conţine enzime (peste 20 active) şi hormoni (TRS,GRS,TSH,T³, T4,prolactina, gonadotropinele, eritropoetină, corticosupralenieni, steroizii ovarieni, AMP ciclic) şi factori de creştere cu rol în dezvoltarea tractului gastro-intestinal, sistemului nervos şi imunitar.. - superioritatea laptelui de mamă se datorează mai ales substanţelor imunologice : Ig G, IgAs, IgM, complementul (C3, C4), lactoferina, liganzi pentru acid folic şi ciancobalamină (leagă sustratul favorabil creşterii bacteriilor, fier, vit.B12,acid folic), enzime active (lizozim), factori antibacterieni, antivirali (interferon) şi facoti celulari, ceea ce asigură protecţie faţă de infecţii. - conţine factori imunomodulatori (citochine, etc.) care stimulează dezvoltarea propriului sistem imun (expl. lactoferina în caz de infecţie stimulează producerea de interferon). (compoziţia laptelui de mamă în anexa 6 şi 7). Laptele de mamă datorită balanţei complexe de ingredienţi şi calităţilor biologice nu se poate duplica sau înlocui cu alte preparate lactate. Tipuri de lapte uman: Š COLOSTRUL - primul lapte , este o substanţă galbenă, cremoasă secretat din timpul sarcinii şi 3-4 zile după naştere. - este hiperproteic, foarte bogat în anticorpi. - conferă imunitate împotriva bacteriilor şi viruşilor. - facilitează dezvoltarea florei bifidus în intestin, care inhibă dezvoltarea florei patogene (după ultimele cercetări substanţele din jurul mamelonului au acest rol de aceea este important punerea la sân). - apără mucoasa digestivă de inflamaţii, infecţii şi împiedică absorbţia substanţelor responsabile de alergie (formănd o peliculă pe mucoasa digestivă). - are efect laxativ, curăţă intestinul de rezidii şi ajută eliminarea bilirubinei (o dată cu scaunul) şi scade riscul apariţiei icterului în primele zile. Š LAPTELE DE TRANZIŢIE – secretat între 4-5 şi 10 zile, are compoziţie intermediară între colostru şi laptele matur Š LAPTELE MATUR - este o substanţă albă - albăstruie, subţire - are compoziţie variabilă în cursul alăptării: mai apos, mai bogat în lactoză şi proteine la începutul suptului cu valoare calorică mai scăzută (laptele iniţial care se colectează în sinusurile galactofore) şi mai gras la sfărşitul suptului, cu valoare calorică mai înaltă (laptele din urmă, colectat în alveole). - se produce de la 10-30 de zile - are concentraţie mai mare de lactoză, lipide, vitamine grup B, în timp ce proteinele şi mineralele sunt mai scăzute decât în colostru, conţine de asemenea anticorpi. - după 6 luni, când începe diversificarea şi secreţia lactată este în scădere, creşte iar nivelul de anticorpi (unii agenţi imunologici chiar în cantitate mai mare decăt la 22

început) şi rămâne la un nivel ridicat până la terminarea alăptării (la 2 ani este dezvoltat sistemul imunitar al copilului şi copilul se poate înţărca ).

BENEFICIILE ALĂPTĂRII Cercetări extensive folosind metode epidemiologice îmbunătăţite şi tehnici moderne de laborator au dovedit avantajele pentru copil, mamă, familie şi pentru societate ,a alăptării şi a folosirii laptelui uman. Aceste avantaje includ beneficii pentru sănătate, nutriţie, imunologice, pentru dezvoltare, psihologice, sociale, economice şi pentru mediul înconjurător (Academia americană de pediatrie). A. Pentru copil: -

-

-

este alimentul ideal, care asigură o creştere fizică şi psihică echilibrată. conţine substanţe care facilitează funcţionarea optimă al organismului copilului (a sistemului digestiv, hepatic, renal, neurologic, vascular, inimii). reduce riscul dezvoltării limfomului, leucemiei, bolii Hodgkin, ale bolilor intestinale cronice (boala Crhon, colita ulceroasă, celeachie) din copilărie şi a bolilor cardiovasculare din perioada de adult. reduce riscul enterocolitei necrozante şi a retinopatiei la prematuri. conţine factori care protejează copilul de infecţii microbiene, virotice şi fungice (infecţii respiratorii, otite, infecţii gastrointestinale, de căi urinare, meningite şi septicemii) şi reduce severitatea desfăşurării lor. reduce riscul morţii subite. reduce riscul diabetului zaharat de tip I şi tip II (mai ales alăptarea exclusivă 6 luni). previne malnutriţia. reduce riscul obezităţii şi al hipercolesterolemiei. reduce riscul alergiei şi al astmului bronşic dacă alăptarea durează cel puţin 4 luni (este importantă şi alimentaţia mamei, care dacă este alergică trebuie să evite alimentele alergizante şi evitarea diversificării precoce şi a introducerii laptelui de vacă în alimentaţia copilului). scade riscul anemiei. reduce riscul apariţiei cancerului de sân la fetiţele alăptate. este uşor digerabil. are temperatură optimă. este steril. scade incidenţa eritemului fesier. favorizează dezvoltarea muşchilor feţei, al dentiţiei şi a vorbirii. asigură o dezvoltare cerebrală optimă; studiile recente au demonstrat că pentru prematurii alăptaţi la sân dezvoltarea cognitivă şi vizuală este la 7 – 8 ani mai mare decât la cei alimentaţi cu lapte praf şi performanţele la testele de inteligenţă au fost cu 8 puncte mai mari. interdependenţa reciprocă prin alăptare a mamei şi copilului, fundamentează legătura mamă - copil şi reduce tulburările emoţionale şi de adaptare a copilului în adolescenţă ;dependenţa creată prin alăptare îl ajută mai târziu să devină o persoană independentă; Este baza pentru dezvoltarea relaţiilor socio – umane de mai târziu; primind afecţiune, ca adult va şti să dăruiască dragoste.

B. Pentru mamă: -

ajută involuţia uterină rapidă după naştere şi previne hemoragiile postpartum. 23

-

este protectiv împotriva cancerului de sân şi ovar şi a osteoporozei postmenopauzale. duce la pierderea surplusului de grăsime câştigat în timpul sarcinii şi reduce riscul obezităţii pe termen lung.. contraceptiv (nu este o metodă sigură; este contraceptiv 98% numai pe perioada alăptării exclusive). scade necesarul de insulină la mamele diabetice. diminuă efectele endometriozei şi ajută la stabilizarea bolii. este mai comodă şi mai puţin obositoare, laptele de mamă nu trebuie preparat, copilul este portabil. are rol în împlinirea feminităţii şi dezvoltarea instinctelor materne. realizează o legătură profundă cu copilul. economie pentru familie.

C. Beneficiile pentru societate: - economisire de valută consumată pentru achiziţionare de lapte praf. - scade cheltuielile pentru tratarea bolilor acute şi cronice ale copilului (în SUA, fiecare sugar care este alăptat 6 luni economiseşte 450 –800 USD). - are efect ecologic pozitiv. - populaţie sănătoasă.

24

DEZAVANTAJELE ALIMENTAŢIEI ARTIFICIALE -

copilul se poate îmbolnăvi mai frecvent de infecţii acute şi boli cronice (limfom, colită ulceroasă, celiachie, etc.). risc de alergie la proteinele laptelui de vacă (diareea cronică, scădere în greutate, erupţii alergice). creşte riscul diabetului zaharat este mai greu digerabil, absorbţie mai scăzută a substanţelor nutritive (expl. lipide,Ca, vit. etc.) lipsesc din compoziţie „celulele vii” (factorii imuni antiinfecţioşi), hormonii, enzimele şi modulatorii de creştere. nu – şi modifică compoziţia. necesită suplimentare cu apă datorită încărcăturii osmotice mai mari. creşte riscul obezităţii şi riscul supraponderalităţii şi în perioada de adult. prepararea inadecvată creşte riscul malnutriţiei. creşte riscul rahitismului şi al anemiei ( mai ales cu administrarea laptelui de vacă, dar nici formulele cu adaos de fier nu apără de anemie, fierul fiind mai greu absorbit). are nevoie de preparare, de echipamente, de mai mult timp. poate produce probleme orthodentice (datorită tetinei) şi de vorbire. este asociată cu performanţe mai scăzute la testele de inteligenţă. se poate contamina în procesul de fabricaţie cu microelemente nocive (aluminiu, iod) şi în timpul preparării, cu bacterii. nu produce schimbări biologice în organismul mamei, nu stimulează afecţiunea, scade instinctul matern. încarcă bugetul familiei. poate perturba formarea ataşamentului mamă – copil, se poate administra şi de alte persoane, creşte riscul de abandon. Mama trebuie înştiinţată despre aceste pericole, şi trebuie învăţată modul de sterilizare a biberonului, tetinei, prepararea corectă şi păstrarea laptelui;

25

ANATOMIA SÂNULUI Sânul este compus din ţesut glandular şi ţesut conjunctiv - grăsos. Parenchimul glandular este compus din 10 – 12 glande elementare (lobi) separaţi de ţesut conjunctiv şi adipos. Lobii au formă de piramidă cu baza la periferie şi vârful spre mamelon. Fiecare lob conţine o singură glandă. Glandele sunt formate din acini sau alveole (acestea secretă laptele), canale galactofore. Lobul se împarte în lobuli, care conţin mai mulţi acini, canale şi vase sanguine. Canalele galactofore se unesc în ducte (intralobulare apoi interlobulare şi ductul lactifer, care drenează un lob) şi se continuă cu sinusurile galactofore (cisterne aflate înapoia areolei), care se continuă cu 10 – 20 de canale subţiri aflate în mamelon. (Fig. 1)

Fig. 1

În sinusuri (rezervoare) se află întotdeauna 5 –10 ml lapte (laptele iniţial sau lapte preformat)!! La nivelul areolei se găsesc glandele Montgomery care produc o substanţă uleioasă, care menţine pielea mamelonului moale şi au mirosul lichidului amniotic, pentru a-l atrage pe copil la sân.. Alveolele şi ductele sunt prevăzute cu celule musculare, care se contractă, iar mamelonul are multe terminaţii nervoase, a căror stimulare declanşează reflexul de ejecţie al laptelui.

26

FIZIOLOGIA LACTAŢIEI ŞI A SUPTULUI Unul din aspectele majore ale alimentaţiei naturale este interacţiunea reflexelor materne cu cele ale nou - născutului, necesară desfăşurării optime a alăptării.

I. PRODUCEREA LAPTELUI Laptele de mamă este produs în celulele glandei mamare (alveole), de unde o parte din lapte curge continuu prin canale în sinusurile (rezervoare) galactofore (lapte iniţial, mai apos) unde este înmaganizat şi de unde este preluat de copil când este pus la sân. Pe măsură ce alăptarea continuă un surplus de lapte (laptele din urmă, mai gras) este împins din alveole prin canalele galactofore în sinusuri şi este preluat de copil creeindu-i senzaţia desaţietate. Sânul nu este un rezervor, laptele se produce continuu în timpul alăptării!!! Laptele este produs în cantitate adecvată nevoilor copilului printr-un mecanism care funcţionează pe baza legii de „cerere şi ofertă” , mecanism reglat prin control neuro – endocrin, autocrin şi de capacitatea de stocare a sânului. a. Controlul neuro – endocrin Intervine în pregătirea sânilor pentru funcţia lor nutritivă din timpul pubertăţii, apoi în timpul sarcinii (mamogeneza), în sinteza şi depozitarea laptelui în timpul sarcinii şi după naştere (lactogeneză), în ejecţia laptelui şi întreţinerea lactaţiei (galactopoieză). Mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare în vederea alăptării) • •

începe la pubertate sub acţiunea hormonilor estrogeni şi a hormonului de creştere prin înmugurirea canalelor galactofore şi formarea lobulilor. în timpul sarcinii se definitivează dezvoltarea glandei mamare sub acţiunea hormonilor ovarieni, hipofizari, hormonului de creştere,insulinei, hormonului lactogen placentar şi gonadotrop corionic, a hormonilor tiroidieni şi suprarenali, secreţia lor fiind reglată prin mecanisme feedback mai ales de hipotalamus: - primele 4 – 5 luni de sarcină se dezvoltă parenchimul mamar printr-o ramificare a canalelor intralobulare, dezvoltarea acinilor (stadiul proliferativ) şi se dezvoltă tuberculii Montgomery la nivelul areolelor şi vascularizaţia. - în a doua jumătate a sarcinii celulele alveolare intră în activitate şi sintetizează colostrul (stadiul proliferativ). Lactogeneza (declanşarea lactaţiei)

Este sinteza şi depozitarea laptelui (colostru la început, apoi lapte de tranziţie şi lapte matur) de către celulele alveolare sub acţiunea mai multor hormoni (prolactina, hormonul de creştere, cortizonul, insulina, parathormonul şi tiroxina) sub controlul neuroendocrin al hipotalamusului, cortexului şi a sistemului limbic. Principalul hormon responsabil pentru declanşarea lactaţiei este prolactina secretată de hipofiza anterioară. După naştere, după desprinderea placentei de peretele uterin, scade nivelul

27

de progesteron din corpul mamei ceea ce creşte producţia de prolactină, care stimulează sinteza laptelui. Apoi secreţia laptelui este asigurată de reflexul neurohormonal prolactinic ( reflex de secreţie).

Reflexul prolactnic

impulsuri senzoriale de la mamelon Prolactina în sânge

suptul copilului

1. Este declanşat de suptul sânului, care declanşează producerea de prolactină, care stimulează secreţia de lapte în glanda mamară; cu cât suptul este mai frecvent şi mai viguros cu atât se produce mai mult lapte. 2. Se produce în cantitate mai mare noaptea. 3. Inhibă ovulaţia având efect contaceptiv. 4. Prolactina are efect relaxant şi produce somnolenţă. 5. Este denumit hormonul maternităţii fiind responsabil de sentimentele de „maternitate”.

Galactopoeza (ejecţie laptelui şi întreţinerea lactaţiei) Procesul de ejecţie (coborâre) a laptelui este un act reflex neurohormonal şi psihosomastic, care constă în expulzia bruscă a laptelui din mai multe alveole şi canale galactofore odată în sinusuri, sub acţiunea oxitocinei (reflex oxitocinic, de ejecţie), hormon secretat de hipofiza anterioară. Reflexul de ejecţie (let-down reflex) • Este declanşat de suptul sânului şi de plânsul sugarului sau apropierea orei de alăptare şi apare după câteva secunde sau minute după începerea suptului. • Constă în secreţia de oxitocină, ceea ce determină contracţia celulelor mioepiteliale din jurul alveolelor şi a canalelor galactofore, laptele fiind ejectat în canalele, ducte şi sinusurile galactofore şi apoi afară prin mamelon; glanda mamară golită poate continua

28

secreţia laptelui sub influenţa prolactinei şi în timpul aceluiaşi supt (mai lung), reflexul se poate declanşa de mai multe ori. • Funcţionarea deplină a reflexului are nevoie de câteva zile sau săptămâni.

impulsuri senzoriale de la mamelon

Oxiticina

suptul sânului

Semnele funcţionării reflexului de ejecţie: - senzaţia bruscă de plenitudine - înţepături, senzaţie plăcută de relaxare - curgerea laptelui din sânul opus - senzaţie de sete - contracţie uterină în postpartum - copilul începe să înghită intens Reflexul se poate stimula prin: - atmosferă destinsă - relaxare - comprese cu apă caldă – 5 min. înainte de supt - frecarea mamelonului înainte de a-l băga în gura copilului - masaj perivertebral Reflexul poate fi inhibat prin: - anxietatea mamei - stres - oboseală - durere b. Sistemul de control autocrin (automatismul mamar) • Constă întru-n control feedback inhibitor al glandei mamare asupra producţiei de lapte.Dacă sânul este prea plin, o proteină mică (FIL sau Inhibitor al Lactaţiei de Răspuns) din lapte încetineşte sau inhibă sinteza laptelui. Prin golirea sânului se elimină şi substanţa inhibitoare şi se accelerează producţia de lapte.De aceea sfătuiţi mama să nu “sară o masă” crezând că va avea mai mult lapte la masa următoare, pentru că în timp îi va scădea laptele!!!

29

• După 2 săptămâni de lactaţie automatismul mamar menţine lactaţia principalul mecanism fiind golirea sistematică a sânului ce poate susţine lactaţia ani de zile. În această fază nivelele hormonale joaca un rol mai mic în producţia lactată. c. Capacitatea de stocare a sânului • Afectează producţia de lapte. • Variază de la femeie la femeie şi este independent de mărimea sânului. Cele cu capacitate mare de stocare (unele de 6 x mai mare) alăptează mai rar fără ca acest lucru să afecteze secreţia lactată. Cele cu capacitate mică de stocare trebuie să alăpteze mai frecvent să menţină acelaş nivel de producţie lactată ca primele. • Alăptarea trebuie reglată de copil,"la cerere" şi să fie "ad libitum"(pânâ lasă sânul).

II. TRANSFERUL LAPTELUI • Reflexul de ejecţie a laptelui • Procesul de supt

III. PROCESUL DE SUPT DIN SÂN 1. Procesul de supt din sân Activitatea de supt eficientă este dependentă de : • Ataşarea corectă la sân - să prindă în gură desutul ţesut mamelonar, care conţine sinusurile galactofore (mamelon + 2cm areolă). • Activitatea corectă de supt al copilului Mecanismul suptului la sân Suptul este un act reflex, prin care şi cu ajutorul şi a altor reflexe ale nou-născutului (reflexul de căutare a sânului, reflexul de deglutiţie) laptele este preluat din sân de câtre copil. Suptul poate fi nenutritiv şi nutritiv. Suptul nenutritiv - este suptul în gol, fără a exprima lapte. Suptul nutritiv - este expresia şi deglutiţia laptelui.

30

Un supt normal începe cu un ciclu scurt de supturi (supt,supt,supt-pauză-supt) rapide (2 supturi/sec.), nenutritive (nu curge laptele), denumite şi „chemarea laptelui”; apoi ritmul se încetineşte (1 supt/sec.) şi devine regulat , însoţit de mişcări ample ale mandibulei şi începerea curgerii laptelui în gura copilului (supt nutritiv) însoţit de deglutiţie audibilă. Cu continuarea alăptării suptul va fi fragmentat în cicluri separate de pauze mai lungi ca în faza nenutritivă. Un ciclu de supt va reîncepe cu 2 -3 supturi rapide, nenutritive. Suptul nutritiv este compus din cinci procese aflate în strânsă corelaţie: 1. Căutarea sânului - stimularea tactilă a feţei sau buzei face să-şi întoarcă reflex capul spre stimul şi să găsească sânul. 2. Prinderea sânului (ataşareala sân) - constă din suptul iniţial caracterizat de mişcarea în jos a mandibulei şi a limbii folosită pentru a aspira mamelonul mamei adânc în gura copilului, orientat în sus până la palat (punct de supt); limba este aşezată pe gingia inferioară şi formează un jgheab în jurul mamelonului; sinusurile galactofore de după areolă şi mamelon trebuie să se găsească între maxilarele copilului pentru a se putea extrage laptele. 3. Suptul - constă în aplicarea unei presiuni negative în gura copilului, ce menţine mamelonul şi areola în loc şi extrage laptele. La început suptul viguros schimbă forma mamelonului, îl alungeşte dar pe urmă e necesar doar un supt moderat pentru a menţine mamelonul în poziţie adecvată . 4. Expresia laptelui - se produce datorită presiunii create printr-o serie de mişcări ritmice ale mandibulei şi a limbii. Copilul împinge mandibula în sus mişcând simultan limba în sus şi presează ţesutul mamar spre palat şi o undă peristaltică cuprinde limba de la vârf spre bază; prin această mişcare de mestecare laptele este exprimat din sinusurile galactofore, care se contractă. Apoi scăderea presiunii exercitate de maxilare face să se creeze vid în sinusuri şi laptele din canalele galactofore umple iar sinusurile. Este în strânsă corelaţie cu reflexul de ejecţie a laptelui, care contractă canalele galactofore. 5. Deglutiţia laptelui – este o activitate reflexă şi reflex iniţiază mişcările mandibulei şi a limbii necesare unui nou ciclu de expresie a laptelui.

prinde sânul

îşi scota limba să tragă mamelonul înnăuntru

31

mamelonul şi areola se mişcă spre palat, glota încă permite respiraţia

limba se mişcă de alungul mamelonului şi îl presează de palat producând presiune

limba lipită sub areolă realizează mişcări ondulatorii

limba lipită sub areolă realizează mişcări ondulatorii

suptul sânului

2. Mecanismul suptului tetinei Necesită o altă modalitate decât la sân. Nu trebuie să-şi deschidă gura mare şi limba rămâne după gingia inferioară. Nu depune efort pentru a „prinde” tetina. Laptele curge prin orofaringele posterior. Pentru a regulariza curgerea laptelui şi să prevină regurgitarea şi "înnecarea", copilul işi încurbează limba în spatele tetinei, strânge buzele sau obstruează găurile tetinei cu limba. Lipseşte unda peristaltică al limbii.

suptul tetinei

3. "Confuzia mamelonului" Copilul alimentat cu tetina înainte să înveţe să sugă la sân este obijnuit să oprească curgerea rapidă din sticlă a laptelui şi suge aşa de intens la sân că blochează curgerea laptelui. Mişcările de împingere a limbii, folosite în sugerea din biberon, produc ieşirea mamelonului din gură iar mişcările ondulatorii insuficiente ale limbii nu produc stimulare adecvată pentru expresia laptelui din sinusuri. Mandibula retractată (poziţie obişnuită în suptul tetinei) face dificilă rămânerea în poziţie a mamelonului. Sprijinirea unghiului mandibulei de multe ori ajută. Se indică evitarea folosirii tetinelor şi administrarea laptelui cu linguriţa, ceaşca sau seringa. Dacă totuşi se folosesc tetine acestea trebuie să fie plate, orthodontice (seamănă metoda de supt cu a sânului).

32

supt corect

supt ca din tetină

4. Suptul din „mamelon artificial”

Copilul aspiră în gură laptele prin crearea unui vid cu buzele şi limba. Dezavantajul este că mamelonul nu este stimulat adecvat şi în timp duce la scăderea laptelui. Încercarea de a-l pune la sân fără „ mamelon artificial” după ce s-a obişnuit , duce la supt incorect, nu mai din mamelon, ceea ce duce la extragere de lapte insuficient (nu sunt comprimate sinusurile de sub areolă iar prinderea mamelonului obstruează curgerea laptelui), este extrem de dureros (nu se declanşează reflexul de ejecţie) şi produce ragade, copilul rămâne înfometat şi plânge. Se foloseşte doar sub supravegherea strictă al unui specialist.

5. Necoordonarea suptului cu deglutiţia Duce la "înec". în cazul unui copil sănătos se poate datora unei ejecţii puternice a laptelui .Se indică mulgerea sânului înainte de supt sau oprirea şi reînceperea alăptării.

Explorarea funcţională a suptului prin tehnica examinării digitale Copilul se aşează cu capul şi umerii uşor ridicaţi iar examinatorul atinge cu degetul ţinut cu unghia în jos, învelit într-o mănuşă nonlatex, buza inferioară a copilului. Acesta declanşează reflexul de deschidere a gurii. Atinge vârful limbii, care se adânceşte ca un jgheab şi înconjoară degetul. Copilul trage degetul în gură iar examinatorul loveşte uşor şi ritmic partea posterioară a limbii, sau apasă uşor joncţiunea palatului moale cu palatul dur ca să stimuleze suptul.

33

Activitatea corectă de supt ‰ Limba este sub degetul examinatorului ‰ Limba se extinde peste gingia inferioară şi se încurbează în jurul degetului ‰ Limba formează un jgheab complect în jurul degetului ‰ Presiune negativă asupra degetului ‰ Model ritmic de supt cu o mişcare antero-posterioară peristaltică Activitatea incorectă de supt ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Limba atinge palatul dur şi numai vârful degetului examinatorului Limba împinge degetul Limba scoate degetul din gură Spatele limbii este ridicat Limba nu se extinde peste gingia inferioară; copilul muşcă cu gingia Nu se obsearvă mişcare ritmică Limba nu formează un complect jgheab în jurul degetului Supt slab sau lipsă

34

FUNCŢIONAREA ALĂPTĂRI SĂTATEA MATERNĂ

MAMOGENEZA Proliferarea ductelor, dezvoltarea lobular-alveolară în timpul sarcinii

LACTOGENEZA

FACTORI FACILITATORI - al ptare precoce - rooming in - supturi frecvente

FACTORI INHIBITORI - resturi placentare - folosirea suzetei - completarea suptului

GALACTOPOEZA FACTORI INHIBITORI - completarea suptului - suzet

FACTORI FACILITATORI - stimularea sânului - drenajul complet, regulat al sânuli

TRANSFERUL LAPTELUI - reflexul de ejec]ie - pozi ie i ata are corect i abilitate de supt intact a copilului

CONSUMUL LAPTELUI - frecven i durat - modalit i de supt

CRE TEREA COPILULUI S N TATE PSIHOLOGIC

S N TATE BIOLOGIC S N TATE SOCIAL

35

Variabilitate individuală în fiziologia alăptării Mamele şi copiii diferă mult cu privire la stilul de alăptare şi de supt.; diferă în: - capacitatea de stocare a sânului mamei - volumul de lapte supt - rata de transfer al curgerii laptelui - natura poziţionării gură/sân - schimbări în compoziţia laptelui în cursul unui supt DE ACEEA SFATURILE DATE TREBUIE S DE INDIVIDUALITATEA FIEC RUIA

I S

REGULI ARBITRARE PRIVIND DURATA

IN

SEAMA

NU IMPUNE I

I POZI IONAREA

LA SUPT!!!

TEHNICA ALĂPTĂRII 1. POZIŢIONAREA LA SÂN Principii: - Mama trebuie să se aşeze confortabil, cu spatele şi braţul pe care ţine copilul, bine sprijinit!!! (oboseala inhibă reflexul de ejecţie al laptelui) - Copilul trebuie aşezat într-o „dungă” cu faţa spre sân, urechea, umerii , şoldul să fie într-o linie, paralel cu mama,

36

-

cât mai aproape de mamă, cât mai mult din corpul copilului să atingă corpul mamei se duce copilul la sân nu sânul la copil!!! (sânul şi capul copilului trebuie să fie la un nivel)

Poziţie corectă

Poziţie incorectă

Mama trebuie să: -

susţină sânul sub formă de C (C-holder) sau U (U holder)- policele deasupra (să nu apese prea tare) şi mai depărtat de areolă iar restul degetelor susţinând sânul, astfel face posibil ca bebeluşul să ia cât mai mult din areolă în gură; În timpul suptului mama este bine să-şi susţină în continuare sânul. (nu face rană)!!!

37

C holder

U holder

V holder

- obijnuit nu se mai recomandă susţinerea sânului sub formă de V. Susţinerea sânului în condiţii speciale -dacă mamelonul este ombilicat sau retractat se recomandă susţinerea sânului sub formă de „sandwich”) din poziţia - C – policele şi restul degetelor se apropie în aşa fel încât areola devine ovală apoi cu degetele apasă spre peretele toracic, apăsând mai mult cu policele pentru a ieşi mamelonul.

38

„Sandwish” -

în cazul copilului prematur trebuie susţinută atât bârbia copilului, cât şi sânul (poziţia “Dancer”)

Poziţia “Dancer”

2. ATAŞAREA COPILULUI LA SÂN - mamelonul trebuie să fie vis-a-vis de nasul copilului

39

-

mama atinge buzele copilului cu mamelonul

-

aşteaptă până acesta deschide gura mare.

-

apropie repede copilul de sân (ţinându-l de umeri şi ceafă).

-

poziţionează buza de jos a copilului sub mamelon astfel încât bărbia să atingă sânul.

40

-

îi introduce mamelonul în gură, cât mai adânc, în aşa fel ca buza inferioară a copilului să fie răsfrăntă şi să atingă sânul cât mai departe de baza mamelonului.

- astfel mamelonul este proiectat spre palatul copilului, iar bărbia copilului atinge sânul. -

copilul trebuie să cuprindă cât mai mult din areolă în gură (nu numai mamelonul!!!) mai ales partea de jos, astfel că dacă se vede o parte din areolă, acesta să fie deasupra buzei superioare a copilului şi nu sub buza inferioară.

-

mama când îşi scoate mamelonul din gura copilului, şi-l scoate băgând mai întâi un deget în gura copilului.

41

ATAŞAREA LA SÂN ÎN SITUAŢII PARTICULARE În cazul mameloanelor ombilicate plate sau scurte se recomandă tehnica de ataşare „Brush Down”.

a. cu bărbia copilului îndreptat spre sân şi c. rapid şi ferm se aduce copilul la sân mamelonul vis-a-vis de nasul copilulu împingându-l în partea de jos a sânului. atinge bărbia şi buza inferioară cu partea de jos a sânului. b.aşteaptă până copilul deschide mare gura şi limba este jos.

d. atnge cu buza inferioară punctul de e. mamelonul „perie” gura sub buza de contact din sân şi împinge buza inferioară sus şi se răsuceşte înapoi spre joncţiunea şi bărbia în sân. dintre palatul dur şi moale.

42

f. această poziţie aşează bine limba copilului sub sân , copilul poate forma vacuumul şi începe suptul; când este necesar cu policele sau un deget se ajută plierea mamelonului sub buza şi gingia superioară.

POZIŢII DE ALĂPTARE -

sunt multe poziţii pentru alăptare, este indicat ca mama să schimbe des poziţiile de alăptat, pentru a goli sânul mai eficient.

POZIŢII CLASICE Poziţia culcată

Poziţia în şezut

43

ALTE POZIŢII Poziţia sub braţ

Poziţia pe spate

44

Poziţia „faţă în faţă” pentru copiii cu defecte ale cavităţii bucale

Poziţia inversă

45

EVALUAREA UNUI SUPT 1. Observarea sânului şi a mamelonului 2. Verificarea poziţiei şi ataşării corecte la sân

1. Observarea sânului şi a mamelonului În mod normal: -

sânul nu este foarte congestionat sau roşu mamelonul nu are fisuri, este ieşit în relief (nu plat sau ombilicat) şi este protractil la testul ciupitului

Testul ciupitului (Pinch Test) -

este rugată mama s-o efectueze sau examinatorul îşi cere voie se spală pe mâini se aşează degetul arătător şi degetul mare la baza mamelonului, se apropie degetele unu spre celălalt prinzând mamelonul apoi rapid i se dă drumul mamelonului ;

-

mamelonul normal iasă în afară după stimulare (protractil).

- mamelonul plat sau ombilicat (poate să arate ca ăla normal fără stimulare) se retractă . (minim, moderat, sever)

46

mamelon de aspect normal

mamelon ombilicat după stimulare -

mamelonul cu aspect plat sau ombilicat la prima vedere uneori poate devini protractil după stimulare.

2. Verificarea poziţiei şi ataşării corecte la sân 1. Poziţie confortabilă a mamei (spatele şi braţul mamei pe care ţine copilul bine sprijinit) 2. Copilul întors cu tot corpul câtre mamă, cu capul, umerii şi şoldul într-o linie (aşezat într-o dungă), susţinut după ceafă şi umeri (nu după cap) 3. Corpul copilului să atingă corpul mamei pe o suprafaţă cât mai mare (piept la piept) 4. Capul copilului să fie la un nivel cu sânul, mamelonul vis-a-vis de narele copilului 5. Mama să-i atingă uşor buzele copilului cu sânul, până îşi deschide larg gura, limba să fie jos 6. Copilul se aduce la sân, nu sânul la copil; Se direcţionează buza inferioară a copilului sub mamelon

47

7. Copilul trebuie să prindă cât mai mult din areolă; Buza inferioară să fie răsfrântă, limba scoasă peste gingia inferioară înconjoară sânul; Bărbia să atingă sânul; Nările să rămână libere.

8. Ritmul rapid de supt de la început se încetineşte; Suge încet şi profund, cu pauze lungi; Se aude cum înghite în ritm regulat; Suptul nu este zgomotos (ţupăit); Nu se înfundă obrazul în timpul suptului. 9. Mama nu acuză durere la nivelul mamelonului în timpul suptului. Sânul are formă rotundă şi areola se vede deasupra gurii copilului .Sânii rămân moi după alăptare.(nu este valabil pentru colostru) 10. Copilul lasă singur sânul. Semnele unei ataşării incorecte 1. Supt zgomotos sau buze strânse în timpul suptului, obraz înfundat 2. Bărbia copilului nu atinge sânul, buza inferioară curbată interior 3. Sân deformat în timpul suptului se vede areola sub buza inferioară a copilului

forma normală în timpul suptului indicată de linia întreruptă

48

4. Durere în sân sau în mamelon 5. Capul copilului depărtat de corpul mamei 6. Mama aplecată peste copil 7. Supt în ritm rapid

49

MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI (scoruri de ataşasre la sân). Au fost descrise mai multe metode (modele) de observare al unui supt, care să ajute la identificarea dificultăţilor apărute în caz de supt ineficient. Cele mai importante sunt: I. SAIB - Sistematic Assesment of the Infant at Breast (observarea sistematică a copilului la sân). A fost desemnat pentru observarea suptului imediat postpartum şi este util ca indicator al poziţionării şi ataşârii corecte dar nu dă indicii despre răspunsul copilului de a fi gata pentru supt şi dacă se alimentează adecvat. 1. Aliniere (alignment) - alinierea corpului copilului 2. Prinderea areolei 3. Compresia areolei 4. Deglutiţie auzibilă II. MBA – Mother - Baby Assessment for Breastfeeding (observarea mamei şi copilului pentru alăptat). Dă indicii atât despre poziţionare, atşare la sân cât şi despre semnalmentele copilului de a fi gata de supt, despre eficienţa suptului, include şi observarea mamei şi oferă o metodă de notare asemănătoare scorului Apgar (maximum 2 puncte ), fiind utilă penru evaluarea primelor supturi.. 1. Semnalizare - semne care arată că mama şi copilul sunt gata de alăptat. 2. Poziţionare – mama aşează copilul corect, copilul caută sânul, deschide gura. 3.Fixare (ataşare la sân) - mama trage copilul la sân, copilul prinde corect sânul. 4.Transferul laptelui - semnele reflexului de ejecţe al laptelui, deglutiţia copilului. 5. Terminarea suptului – mama isi simte sânii moi, copilul lasă sânul şi e relaxat. Mama 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1

Copilul 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1

Ajutor x (dacă necesită)

III. IBFAT - Infant Breastfeeding Assesment Tool (instrument de observare al alăptării sugarului) A fost desemnat pentru observarea suptului în primele zile după naştere. Include observarea copilului de a fi gata pentru supt, căutarea sânului, ataşarea la sân, comportamente de supt dar presupune cooperare între mama şi cadrul medical bazându-se pe întrebări adresate mamei. Sunt 6 întrebări şi 4 răspunsuri posibile. Se notează răspunsul la întrebările 2, 3, 4 şi 5, la fiecare întrebare cu 0 până la 3, obţinând un scor maxim de 12 puncte.

50

1. Când a-ţi ridicat copilul pentru supt el/ea a fost a. dormea adânc;

b. somnoros;

c. treaz şi liniştit;

d. plângea;

2. Pentru a lua copilul la alăptat dvs. sau asistenta trebuia să a. puneţi copilul la sân fără efort; b. stimulat uşor; c. stimulare viguroasă; d. nu putea fi trezit 3 2 1 0 3. Când copilul a fost aşezat lângă sân a. a câutat sânul imediat; 3

b. a avut nevoie de încurajare; 2

c. reflex de câutare a sânului slab şi cu încurajare; 1

d. nu încerca să caute sânul; 0

4. Cât timp a trecut de când aţi pus copilul la sân până a prins sânul şi a început să sugă? a. a început să mănânce imediat (0 – 3min); 3

b. 3 – 10 min.; 2

c. peste 10 min.; d. n-a măncat; 1 0

5. Care din următoarele fraze descrie cel mai bine comportamentul de supt al copilului? a. nu suge; b. suge slab; c. suge bine dar trebuie încurajat; d. suge bine la unul sau ambii sâni; 3 2 1 0 6. Cum vă simţiţi în legătură cum a măncat copilul? a. foarte mulţumită;

b. mulţumită;

c. rezonabil;

d. nemulţumită;

IV. B-R-E-A-S-T Observation Form (formular pentru observarea suptului) A fost desemnat pentru a ajuta cadrele medicale să înveţe cum să observe un supt. Studiază 6 elemente şi indică semnele favorabile cât şi posibile probleme pentru fiecare. Nu pune diagnosticul tuturor dificultăţilor în alăptare dar ajută pentru screeningul mamelor care necesită urmărire atentă (scor scăzut pe formular, copil care nu creşte expl. pentru că termină rapid suptul, în 3 – 4 min., care nu permite preluarea laptelui gras, din “urmă”). Cele 6 elemente sunt: 1.

B - body position (poziţia corpului);

2.

R - responses of baby and mother (răspunsul copilului şi al mamei);

3.

E - emotional bonding (relaţia emoţională);

4.

A - anatomy and condition of breast and nipple (anatomia şi starea sânului şi a

mamelonului); 5.

S - sucking (suptul);

6.

T – time spent sucking (timpul petrecut la supt);

51

Formularul pentru observarea alimentaţiei naturale (B-r-e-a-s-t Observation Form) Numele mamei ------------------------------Numele copilului: ------------------------------------

Data : ----------------------Vârsta copilului: ----------

Semne că alăptarea decurge bine.

Semne ale unei posibile dificultăţi.

B (Body pozition). Poziţia corpului: Mama relaxată şi se simte confortabil. Corpul copilului aproape, cu faţa la sân. Capul şi corpul copilului aliniate. Bărbia copilului atingând sânul. Fundul copilului sprijinit (la nou-născuţi).

Umerii tensionaţi, aplecată peste copil. Corpul copilului depărtat de mamă. Gâtul copilului flectat. Bărbia copilului nu atinge sânul. Numai capul şi umerii sprijiniţi(la nn).

R (Responses of baby and mother). Răspunsuri: Copilul se întinde după sân dacă îi e foam Copilul caută sânul (nn). Copilul explorează sânul cu limba. Copilul calm şi vioi la sân. Copi;lul rămâne aşezat la sân. Semne ale ejecţiei laptelui. E (Emotional bonding). Relaţia emoţională:

Nici un răspuns la sân. Nu caută sânul (nn). Copilul nu este interesat de sân. Copilul plânge, agitat. Copilul alunecă de la sân. Nu sunt semne ale ejecţiei laptelui.

Copilul ţinut sigur, cu încredere. Atenţie frontală a mamei. Frecventa atingere din partea mamei.

Copilul ţinut nervos. Nu există contact vizual mamă/copil. Puţină atingere sau legănarea copilului.

A (Anatomy and condition of the breast and nipple). Anatomia: Sânii moi după alăptare. Sânii congestionaţi. Mameloane ieşite în relief, protractile. Mameloane plate sau ombilicate. Pielea pare sănătoasă. Fisuri sau eritem al pielii. Sânul este rotund în cursul alăptării. Sânul pare deformat, întins şi tras. S (Sucking). Suptul: Gura larg deschisă. Buza inferioară răsfrântă. Limba înconjurând sânul. Obrajii umflaţi. O parte a areolei deasupra gurii. Suge încet şi profund, cu pauze. Se vede sau se aude cum înghite.

Gura nu este larg deschisă. Buza inferioară curbată spre interior. Nu se vede limba copilului. Obrajii supţi sau întinşi. O parte a areolei de desuptul gurii. Suge repede. Suge zgomotos.

T (Time spent sucking). Durata suptului. Copilul dă drumul sânului. Copilul a supt ----- min.

Mama ia copilul de la sân.

V. LATCH Tool (instrumentul LATCH) Este o diagramă care permite observarea mamei şi copilului în timpul alăptării şi identifică ariile unde este necesară intervenţia. Notează fiecare componentă a alăptării (5) cu note între 0 – 2 obţinând un scor asemănător cu scorul Apgar. 1. L - latch (ataşare); 52

2. A - audibile swallowing (deglutiţie auzibilă); 3. T - type of nipple (tipul de mamelon); 4. C - comfort of breast nipple (starea mamelonului); 5. H – hold (poziţionare); VI. Vancouver Breastfeeding Centre Assessment Guidelines(ghidul centrului de alăptare din Vancouver) Pentru mamele care prezintă probleme în alăptare se recomandă : ƒ

Observaţia – compotamentelor şi factorilor relevanţi pentru problema exprimată şi a cineticii suptului;

ƒ

Analiza -

datelor observate pentru determinarea factorilor care

înfluenţează problema; ƒ

Diagnostic – formularea unui diagnostic care stabileşte problema ;

ƒ

Intervenţia – plan de îngrijire şi de consiliere care se adresează în special factorilor cauzali;

ƒ

Evaluare – evaluarea eficienţei intervenţiei în rezolvarea problemei, revizuirea planului de îngrijire şi consiliere până obiectivul privind alăptarea se rezolvă;

53

INIŢIEREA ŞI STIMULAREA SECREŢIEI LACTATE ÎN MATERNITATE

1) INFORMAŢII GENERALE a. În primele zile: • sânii pot părea goi dar mama are lapte (în sinusuri); dacă apasă la limita areolei şi stoarce, iasă câteva picături de lapte. • suptul se învaţă prin practică. • deşi la început se recomandă supturi scurte (15 min. la un sân) şi frecvente, nu contează durata suptului; unii sug mai încet, într-o oră, alţii mai repede , în 10 min.; dacă ataşarea nou - născutului la sân este corectă, mama poate lăsa copilul la sân până acesta lasă sânul. • sânul nu trebuie spălat înainte de fiecare alăptat, numai o dată pe zi şi fără a folosi săpunul; înainte şi după supt mama să se ungă cu lapte de mamă pe mamelon (laptele de mamă şi saliva copilului, care rămâne pe mamelon protejează sânul de infecţii) şi după supt să lase sânul la aer 5 minute. NU SE APLICĂ PE SÂN CREME, SPRAYURI, PUDRĂ SAU TINCTURI!!! • mama să se spele pe mâini cu apă şi săpun când umblă cu sânul; mai ales după schimbarea pampersului!!! • sutienul purtat pe perioada alăptării ajută să nu se deformeze sânii, dar este bine să se poarte tampoane absorbante în sutien. b. Alimentaţia mamei care alptează: • trebuie să fie hipercalorică (ca şi în sarcină), echilibrată, bogată în proteine, lactate, legume, fructe, pâine, mai puţin în grăsimi şi dulciuri concentrate (3 mese principale şi una, două gustări). • nu există alimente interzise care dăunează copilului, mama trebuie să observe la ce alimente consumate face copilul colici şi pe acestea să le excludă. • trebuie să bea lichide suficiente (2-3 litrii / zi) sau cât îi este sete; lapte (nu mai mult de 1 litru), sucuri naturale, ceaiuri naturale sau apă, câte un pahar la fiecare supt. • să evite consumul de alcool şi fumatul, să reducă consumul de cafea (scade lactaţia). • mamele alergice trebuie să evite consumul de alimente alergizante ( căpşuni, peşte, ouă, nuci, ciocolată).

2) INIŢIEREA ALĂPTĂRII a. Alăptarea precoce • nou-născutul trebuie pus la sân cât mai repede după naştere; în prima jumătate de oră în sala de naştere sau cel mult după 1 - 2 ore. În această perioadă nou – născutul este foaret activ ( prima perioadă de reactivitate după Brazelton), cu un reflex puternic de supt. 54

• după 2 ore după naştere copilul este somnoros (perioada de inactivitate după Brazelton), greu de trezit, ritmul respiraţiei şi a cordului se încetineşte. Perioada durează 2 – 4 ore la unii copii chiar mai mult (24 ore). Dacă nu se trezeşte după 5 ore, se poate trezi şi pune la sân – îl schimbă, îi freacă tălpile, spatele iar dacă nu se trezeşte şi nu mănâncă măcar o dată pe zi, i se dă colostru muls cu linguriţa, seringa sau cana. • mama trebuie să ştie că după această fază de “inactivitate” a nou – născutului, urmează perioada de “reactivitate” ( a doua perioadă de reactivitate după Brazelton), când copilul se trezeşte şi vrea să sugă frecvent, la 1– 1 ½ ore (mai ales a doua zi după naştere). • chiar dacă mama are lapte puţin, acesta este de ajuns pentru nou-născut, dacă acesta suge frecvent (8-12 ori pe zi). • primele supturi pot fi fără succes dar nou-născutul de obicei nu necesită supliment în prima zi pentru că are rezerve energetice din viaţa intrauterină. • plânsul frecvent după primele 24 de ore , mai ales în cursul serii este normal şi mama trebuie să ştie că nou – născutul trebuie să fie des pus la sân şi nu necesită supliment. Avantajele alăptării precoce: - contactul fizic al mamei cu nou – născutul imediat după naştere (denumită perioada „sensibilă”) stimulează intens formarea hormonilor care produc laptele ( mai ales oxitocina), asigurând instalarea rapidă şi de durată a secreţiei lactate, ajută la eliminarea placentei, fundamentează ataşamentul precoce mamă - copil. - suptul corect va preveni dificultăţile apărute mai tărziu în alăptare. - copilul va beneficia de efectele colostrului (imunologice, stimularea digestiei şi a funcţiei intestinale). - creşte încrederea mamei în capacitatea ei de a alăpta. b. Stimularea secreţiei lactate • secretul unei producţii optime de lapte şi a unei alăptări cu succes este alăptarea nelimitată, ziua şi noaptea, “la cerere” sau golirea ritmică a sânilor dacă copilul nu suge. CU CÂT SUGE COPILUL MAI MULT CU ATÂT SE PRODUCE MAI MULT LAPTE!!! 55

• la început trebuie alăptat din ambii sâni (1-2 săptămâni) şi mama trebuie încurajată să lase să termine copilul suptul la un sân (să-l golească), pentru că laptele gras vine la urmă şi apoi să-l pună şi la celălalt sân dacă copilul mai vrea să sugă; data următoare începe suptul cu sânul cu care a terminat înainte; unii copii de la început se satură cu un sân. • succesul alăptării depinde de poziţia corectă în timpul alăptării, ataşarea corectă a copilului la sân (să prindă în gură ţesutul mamelonar care conţine sinusurile galactofore), astfel că alăptarea va fi o plăcere şi pentru mamă, fără durere şi tracţionarea mamelonului. • SĂ SE EVITE FOLOSIREA TETINEI ŞI SUZETEI ÎNAINTE DE PRIMUL ALĂPTAT!!! – scade capacitatea copilului de a suge la sân (altă tehnică de supt), reduce stimularea lactaţiei, ca şi folosirea completării cu lapte praf sau ceai care interferează stabilirea şi menţinerea lactaţiei (întârzie venirea laptelui sau duce la lactaţie săracă). • dacă condiţiile din spital permit, copilul trebuie să stea într-un salon cu mama şi ziua şi noaptea (rooming – in); • alăptarea în timpul nopţii stimulează secreţia lactată şi laptele noaptea este mai gras, conţine mai mult fier. • mamele trebuie să ştie că dacă noaptea alăptează luând copilul în pat (beding – in), cu luarea măsurilor de siguranţă ca acesta să nu cadă, pot adormi în timp ce copilul suge; chiar dacă s-ar părea că aceste mame dorm mai puţin decât cele care îşi dau copilul pe secţia de nou-născuţi, somnul lor este mai adânc şi mai odihnitor datorită hormonilor care se produc noaptea (în cantitate mai mare) când suge copilul şi nu sunt expuse nici la pericolul angorjării sânilor. • mama să consume lichide suficiente (2 – 3 l/zi) şi să se alimenteze echilibrat cu o dietă hipercalorică (2500 – 3000 cal/zi). • atmosferă calmă, plină de dragoste. încurajarea încrederii în sine, comprese calde pe sân cu 5 min. înainte de alăptat. Primele două săptămâni de lactaţie sunt cruciale pentru succesul alăptării. c. Alăptarea eficientă Definiţie: Este starea în care tandemul mamă - copil manifestă pricepere şi mulţumire în procesul alimentaţiei la sân. Semne majore:

•

• • •

mama este capabilă să aşeze copilul la sân aşa încât ataşarea la sân să fie corectă. copilul suge şi înghite într-un ritm regulat şi susţinut1 (10 până la 20 cicluri de supt în cursul unui alăptat). copilul este mulţumit după alimentaţie. curba de creştere a copilului corespunzătoare vârstei. comunicare efectivă mamă - copil.

• • •

semnele funcţionării reflexului de ejecţie. eliminări (urină, scaun) corespunzătoare vârstei. copilul este dornic să mănânce.

•

Semne minore:

56

•

satisfacţia mamei privind alăptarea.

d. Alăptarea ineficientă Definiţie: Este starea în care mama, sugarul sau copilul mic manifestă nemulţumire sau prezintă riscul de a manifesta insatisfacţie sau dificultate privind procesul alimentaţiei la sân. Semne majore: • incapabilitatea copilului de a se ataşa corect la sân. • nu sunt semne observabile ale reflexului de ejecţie a laptelui. • semne ale unei alimentaţii insuficiente a copilului. • lipsa suptului susţinut la sân. • golirea insuficientă a fiecărui sân la fiecare masă. • persistenţa ragadelor şi după prima săptămână. • ocazii insuficiente de supt la sân. • copilul plânge repede după alăptat fără să poate fi liniştit prin alte metode • copilul plânge la sân şi refuză sânul. e . Îndatoririle personalului medical în iniţierea alăptării

Personalul medical trebuie : • să evalueze cunoştiinţele mamei despre alăptare şi să corecteze concepţiile greşite şi să furnizeze informaţii corecte înainte de primul alăptat. • să informeze mama despre avantajele alăptării şi dezavantajele alimentaţiei artificiale. • să ajute la primele supturi: a. să înveţe mama să se aşeze confortabil (favorizează curgerea laptelui); după ce mama s-a obijnuit cu o poziţie să o înveţe şi alte poziţii. b. să -i arate şi să-i explice reflexul de căutare a sânului şi cum ajută acest reflex la prinderea sânului. c. să înveţe mama cum să - şi ţină sânul. d. să înveţe mama cum să aşeze corect copilul în vederea alăptării şi să ajute la prinderea corectă a sânului (să se asigure că copilul a prins în gură o bună parte a areolei şi nu numai mamelonul). e. să înveţe mama cum să întrerupă suptul întroducând un deget în gura copilului. f. să ajute mama să recunoască semnele unui supt eficient (10 până la 20 cicluri de supt în cursul unui alăptat, deglutiţie regulată, funcţionarea reflexului de ejecţie a laptelui, înmuierea sânului, relaxarea şi saţietatea sugarului ). g. să înveţe mama să ţină copilul să eructeze după ce termină de supt la un sân . • să sfătuiască mama să alăpteze la "cerere". • să ajute mama să recunoască creşterea abilităţii ei de a alăpta, să o încurajeze să pună întrebări şi să-şi exprime îngrijorarea în legătură cu anumite lucruri legate de alăptat; să -i ofere timp destul pentru a-i răspunde. 57

• să recunoască dificultăţile care apar în cursul alăptării, să identifice cauza lor şi să le rezolve eficient ( să Înveţe mama cum să trateze ragadele, cum să se mulgă cu mâna când sânii sunt angorjaţi sau să indice folosirea de pompă de muls dacă este cazul). • să ajute mama să dobândească abilitatea de a alăpta şi îngrijii copilul singură.

58

ROLUL SISTEMELOR ROOMING - IN ŞI BEDING – IN

Rooming - in Este aşezarea nou – născutului într-un salon cu mama, 24 din 24 ore de la naştere. Avantaje: - favorizează alăptarea nelimitată, la „cerere”. - ajută ataşarea mamă - copil. - copilul plânge mai puţin, scade tentaţia alimentaţiei cu biberonul. - mama se familiarizează mai repede cu comportamentul şi nevoile copilui, învaţă mai repede să-l îngrijească, să comunice cu el. - creşte încrederea mamei în forţele proprii şi încrederea de a avea lapte suficient pentru copil. - laptele „vine” mai repede. - copilul creşte mai repede. - sunt rare dificultăţile ca angorjarea sânului. - lactaţia se stabilizează mai repede şi ţine mai mult. - previne infecţiile nosocomiale ale nn. - dacă se duce cât mai repede după naştere lângă mamă şi suge nu mai sân scade intensitatea icterului. - mamele care dorm noaptea cu copilul nu dorm mai prost ca cele care îşi dau copilul pe secţia de nn.(hormonii care se produc în timpul suptului le asigură un somn mai odihnitor). - cezarienele necesită mai mult ajutor din partea personalului.

Beding – in (luarea nn în pat cu mama)

59

-

este un lucru obijnuit în unele culturi, nou – născutul doarme cu mama tot timpul (japoneză, indiană, America de Sud, Australia, Asia).

-

se recomandă dormitul nou – născutului în aceeaşi cameră cu părinţii în primele 6 luni şi luarea nou – născutului în pat noaptea pentru alăptare.

-

uşurează alăptarea de noapte; nou – născutul deranjeze prea mult pe mamă.

-

nou – născutul se calmează şi doarme mai liniştit.

suge când vrea fără s-o

Precauţii: • părinţii să nu fie: - fumători - alcoolici - drogaţi sau să ia somnifere - să nu fie bolnavi • salteaua să fie tare (nu saltea deapă ori veche. • copilul să nu fie supraîncălzit ( să fie pus peste pătura părinţilor şi acoperit separat),să nu alunece sub perna sau pătura părinţilor. • să nu fie străns în păturică. • să nu poate cădea din pat. • după alăptat să nu fie culcat pe burtă, ci pe spate cu capul într-o parte.

• dacă doarme şi alt copil în pat, între el şi nn să doarmă un părinte. • să nu lase animale să doarmă în pat.

60

DEZAVANTAJELE ALIMENTAŢIEI „PRELACTEALE” Sunt alimente artificiale date înainte de alăptat nou – născutului Interferează suptul: - copilului i se astâmpără foamea şi suge şi stimulează sânul mai puţin. - alimentaţia cu tetina duce la confuzie în tehnica de supt şi la dificultăţi de ataşare la sân. - laptele „vine” mai târziu şi stabilizarea lactaţiei este mai dificilă. - este mai frecventă angorjarea sânilor. - înţărcarea intervine mai repede ca la copiii alăptaţi exclusiv de la naştere.

61

ALTE METODE DE ALIMENTAŢIE

Indicaţii: -

relactaţie copii malnutriţi, copii prematuri sau copii cu supt slab, ineficient mame cu lactaţie insuficientă copii care refuză sânul copii cu nevoi speciale (Down sindrom,probleme neurologice, cardiace,defecte ale cavităţii bucale) mame cu ragade severe mame cu mamelon ombilicat, plat la care copilul nu se poate ataşa corect la sân mame cu sânul operat

a. Alimentaţia cu cana (pahar) 1. copilul se înfăşoară într-o pătură (pentru a nu da cu mâna peste cană), mama se aşează confortabil iar copilul este ţinut în poziţie semişezândă în poala mamei şi capul pe braţul mamei. 2. cana sterilă se umple cu lapte până la 1/2, se duce marginea cânii la gura copilului, în aşa fel ca marginea cănii să stea între buzele copilului ( paharul se sprijină pe buza inferioară, marginea paharului atinge la colţul gurii buza superioară) 3. cana se înclină în aşa fel ca laptele să ajungă la buzele copilului şi se aşteaptă ca el săşi deschidă gura (nu se mai mişcă cana), el singur îşi scoate limba şi începe să bea din lapte. Mama să nu toarne laptele în gura copilului!! Copilul îşi ia singur! 4. se înclină cana încet pe măsură ce copilul bea făcând pauze (fără să luăm cana dintre buze) şi aşteptând să reînceapă să bea (şi el face pauză). 5. îşi închide gura când termină de băut.

62

b. Alimentaţia cu paharul şi cu linguriţa - Există un biberon special (Medela Soft Cup), care îmbină metoda alimentaţiei cu paharul cu cea cu linguriţa, având un ventil special care lasă să se scurgă doar o mică cantitate de lapte în partea de linguriţă – pahar, de unde copilul bea laptele ca şi cum ar primi din pahar sau linguriţă.

c. Alimentaţia cu degetul (finger feed) -

este o tehnică folosită la copii cu dificultate de supt, înainte cu câteva minute de a-i oferi sânul sau ca şi completare dacă nu se obţine o ataşare corectă la sân; este o metodă propice care învaţă copilul să sugă mai eficient dar nu înlocuieşte suptul la sân; se spală mâna, unghiile trebuie tăiate scurt, pe degetul care va fi întrodus în gura copilului se fixează cu bandă adezivă (la nivelul pulpei) un tub moale de plastic (tub de gavaj), la care se ataşează o seringă sau un picurător de plastic; copilul se aşează în poziţie comfortabilă şi de siguranţă, se întroduce degetul în gura copilului cu unghia în jos şi pulpa câtre palat împreună cu tubul, menţinând limba copilului în loc şi când copilul începe să sugă degetul încet se administrează laptele;

63

d. Alimentaţia cu seringa

- tehnica este asemănătoare cu “fingerfeed”, sau se poate administra laptele din seringă cu amboul direct între buzele copilului fără să mai folosim degetul şi tubul de plastic. e. Linia suplimentară de supt (Lact Aid Nursing Traiver ) Linia suplimentară de administrare al laptelui constă dintr-un dispozitiv special, compus dintr-un vas de plastic (se poate folosi o sticlă de biberon), în care se pune lapte de mamă muls sau lapte praf şi se leagă de gâtul mamei şi un tub subţire de plastic ( expl.tub de perfuzie), care se întroduce în rezervor şi celălat capăt se lipeşte cu ajutorul unor benzi adezive de mamelon.

Copilul se pune la sân şi când suge din mamelon îi vine în gură şi laptele din rezervor şi cel din mamelon (dacă mama are lapte).

64

Sugând mamelonul se stimulează producţia de prolactină şi de oxitocină şi creşte secreţia lactată, în câteva zile, dacă mama mai are lapte , în 2 – 3 sau 6 săptămâni dacă nu mai avea lapte de loc. În acest fel se evită şi confuzia de supt tetină - mamelon (prezent în cazul suplimentării prin biberon) şi se stimulează şi lactaţia. Folosirea liniei suplimentare creşte lactaţia şi aduce terapie orală şi nutritivă la copilul care creşte încet sau are o disfuncţie de supt. Folosire "liniei suplimentare" se recomandă în caz de: - semne reale de lactaţie insuficientă - sân operat - încetarea alăptării (boala mamei) - prematur (pentru administrarea laptelui din urmă, gras, sau stimularea reflexului de ejecţie al laptelui). Această metodă, de folosire a "liniei suplimentare" de administrare al laptelui se numeşte metoda relactaţiei prin care şi femeile care n-au născut pot avea lapte în 2 maximum 6 săptămâni.

65

CE SĂ NU FACĂ MAMA CÂND ALĂPTEAZĂ -

Să nu forţeze copilul să sugă (să nu-i împingă capul spre sân)

-

Să nu alăpteze dacă sânul este prea plin, mai întâi trebuie un pic muls sânul (cât să se înmoaie areola) şi apoi pus copilul la sân

-

Să nu sară peste o masă crezând că o să aibă mai mult lapte; cu cât alăptează mai rar cu atât se produce mai puţin lapte

-

Să nu lase copilul să plângă prea mult, copilul agitat nu suge bine

-

Să nu alăpteze copilul somnoros, trebuie trezit prima dată

-

Să nu cântărească copilul după fiecare supt

-

Să nu suplimenteze suptul cu lapte praf sau ceai (mulţi copii şi dacă au supt bine, mai acceptă şi un biberon de lapte praf, aceasta neînsemnând că le-a fost foame!!)

66

DIFICULTĂŢI ÎN ALĂPTARE

1. PATOLOGIA MAMELONULUI Disfuncţii mamelonare

mamelon normal

mamelon ombilicat

mamelon ombilicat

mamelon plat

Mamelonul ombilicat -

ombilicare reală - la testul “cupitului” sau de protractibilitate se retractă pseudo-ombilicare – la testul “ciupitului” este protractil

Tratament -

în timpul ultimelor săptămâni de sarcină se recomandă purtarea unor dispozitive speciale în sutien, care produc presiune asupra areolei şi forţează mamelonul să iasă în afară; se poartă 1 -2 ore prelungind treptat până la 8 – 10 ore .

67

-

postnatal se recomandă folosirea unei pompe de muls (trage mamelonul afară) înainte de a băga sânul în gura copilului. folosirea unei seringi de 10ml, care se taie la nivelul amboului, pistonul se scoate şi se ataşează la capătul unde a fost tăiat amboul, capătul liber a seringii se pune peste mamelon şi se trage încet pistonul, vidul creat trage mamelonul afară.

-

exerciţiul “Hoffman”, care constă în aşezarea policelui de la cele 2 măini la baza mamelonului şi tracţionarea în sens opus a mamelonului şi repetarea acestei mişcări în mai multe poziţii, roată în jurul mamelonului.

-

folosirea de mamelon artificial, recomandat pentru o perioadă scurtă (inhibă lactaţia), până se instalează reflexul de ejecţie apoi trebuie încercat ataşarea directă la sân.

Ragadele Semne : - Fisuri, roşeaţă pe mamelon - Durere arzătoare la supt

68

Cauze: - Poziţie şi ataşare incorectă la sân - Suptul incorect al sânului de către copilul care suge şi din tetină (completare) - Sânii angorjaţi - Utilizarea incorectă a pompelor de muls - Candidoza (mama/copil) - Scoaterea incorectă a sânului din gura copilului - Dermatite datorită spălării cu săpun, alcool, aplicarea de creme - Mameloane ombilicate, plate Profilaxie - Ataşare corectă - Scoaterea sânului cu degetul - Evitarea spălării cu săpun şi şampon - Expunerea sânului la aer - Să ungă mamelonul cu lapte după supt - Să nu ţină sânul umed (în sutien, tampoane) - Să evite sutienul sintetic Tratament - Se unge mamelonul cu lapte de mamă şi se lasă la aer 30 min. - Să alăpteze mai frecvent - Să înceapă suptul la sânul fără ragadă - Poate lua un analgezic cu 15 min. înainte de supt (Paracetamol) - Dacă se poate să nu se întrerupă alăptatul sau dacă nu suportă durerea să se mulgă şi să dea laptele copilului cu seringa sau cana (sânul se obişnuieşte cu microtraumatismul şi se vindecă mai repede) - Să trateze cauza ragadei (Candida cu Nistatin sau Miconazole)

Micoza mamelonului Semne -

durere arzătoare, mai ales în timpul suptului, cu iradiere în sân, prurit; mamelon normal, roşu sau cu ragade;

69

Cauze - Candida - stomatita micotică a copilului - intertrigo micotic al copilului - micoză vaginală a mamei Profilaxia - tratamentul stomatitei micotice a copilului cu Nistatin (pic.) sau miconazol gel (4x/zi) 1-2 săptămâni; - evitarea folosirii tetinelor (se preferă cei din silicon), fierberea lor zilnică (10-20 min) şi schimbarea lor săptămânală; - spălarea pe mâini înainte de a umbla cu sânul - evitarea folosirii cremelor pentru mamelon - expunere la aer după fiecare alăptat Tratament - aplicare de Nistatin cremă sau Miconazol gel după fiecare supt (cel puţin de 4x) 10 – 14 zile - zilnic fierberea sau spălarea în apă fierbinte a sutienului - schimbarea tampoanelor din sutien după fiecare alăptat - dacă în 14 zile nu se ameliorează se consideră că sunt afectate şi canalele galactofore şi se administrează tratament pe cale generală cu Fluconazol (150mg zilnic, 5 zile sau Ketoconazol (200mg de 2x/zi, 15 zile) (se poate alăpta); - dietă fără zahăr, răcoritoare, alcool, brănzeturi,drojdie;

Vasospasm Semne albirea mamelonului după câteva secunde după alăptat însoţită de durere arzătoare învineţirea apoi roşirea mamelonului şi revenirea la culoarea normală însoţită de durere pulsatilă - repetarea acestor fenomene câteva minute sau 1 -2 ore

-

70

Cauze - spasmul vaselor din mamelon datorat aerului mai rece decât temperatura din gura copilului - fenomen Raynaud - se asociază cu alte cauze care produc durere în mamelon în timpul suptului Profilaxia - ataşarea corectă la sân - evitarea frigului Tratament - tratarea cauzelor care produc durere în mamelon (ataşare incorectă,candidoză,ect.) - aplicarea de căldură uscată după alăptat (comprese în călzite, phon,siclă cu apă caldă) - -Nifedipin 20 mg luat în 2 prize( până la 30-60mg/zi) 14 zile - vit. B6 150-200mg/zi 4 zile apoi 25mg/zi până ţine durerea; - Calciu (1000mg/zi) şi Magneziu (1000mg/zi)

Edemul mamelonar Semne godeu în areolă la testul de „presiune” (se apasă cu degetele aşezate la baza mamelonului. - îngreunează ataşarea corectă la sân Cauze - apare după naştere la mamele intens perfuzate - folosirea pompei accentuează edemul -

Tratament Tehnici de compresiune areolare Tehnica “Revers Pressure Softening”: 71

-

se aplică înainte de supt sau muls constă în exercitarea cu ajutorul degetelor (încurbate) a unei presiuni pozitive,la nivelul bazei mamelonului,în cerc, pe o rază de 1-2cm al areolei centrale, câtre peretele toracic, pentru 1 -3min. repetarea procedeului1x sau mai multe ori până la dispariţia edemului sunt mai multe metode de aplicare a presiunii cu degetele – poziţia de mai sus (testul presiunii) sau:

Efectul constă în: - excesul de lichid interstiţial temporar este dislocat în direcţia drenajului limfatic normal - compresiunea longitudinală a sinusurilor dislocă un pic de lapte înapoi în canalele galactofore ceea ce măreşte elasticitatea complexului areolo-mamelonar şi permite o mai bună pătrundere a complexului mai adânc în gura copilului deci o mai bună ataşare la sân - reflexul de ejecţie a laptelui este declanşat automat prin stimularea terminaţiilor nervoase din complexul areolo – mamelomar, propulsând laptele în partea anterioară a sânului în 5 sa mai puţine min.

2. ANGORJAREA SĂNILOR Semne - Sânul este umflat, roşu, sub tensiune, dureros - Mamelonul este plat - Copilul nu-l poate prinde - Nu curge lapte - Mama are febră (38 0C)

72

-

Cauze: Lipsa suptului frecvent sau supturi scurte sau limitate (la oră fixă). Lipsa suptului de noapte. Ataşament slab al copilului la sân. Folosirea suzetei, tetinei (supt ineficient la sân). Profilaxia: Alăptare frecventă de la început, ziua şi noaptea sau golirea sânului dacă copilul nu suge

Conduita Masajul sânului, comprese cu apă caldă pe sân 15 –20 min., apoi mulsul cu mâna până se înmoaie areola şi se poate ataşa copilul la sân. - Masajul sânului în timpul suptului pentru a stimula curgerea laptelui. - Copilul să golească de tot un sân, să sugă frecvent (nu se dă completare, suzetă), poziţia şi ataşarea să fie corecte sau sânul se goleşte prin muls. - Se începe cu sânul care este mai plin. - Pungă cu gheaţă şi analgezice între supturi. !!! Netratată, angorjarea duce la blocarea canalelor galactofore, mastită sau abces.

-

3. CANALE GALACTOFORE OBSTRUATE - o complicaţie reprezentată de obstrucţia unui canal galactofor cu acumularea laptelui într-unul sau mai mulţi lobi.

73

Semne: - Roşeaţă localizată (sub forma unei linii) - Noduli sub tensiune - Durere moderată până la severă - Fără febră Cauze: - Poziţie şi ataşament incorect al copilului - Golirea deficitară a sânului (alăptări rare, supt ineficient, sâni mari) - Presiune externă pe sân (degetul care ţine sânul, îmbrăcăminte strânsă) - Stres, oboseală (reduce lungimea şi frecvenţa suptului) Profilaxia: - Alăptare frecventă - Comprese calde pe sân şi masaj către mamelon - Susţinerea sânului în timpul suptului - Schimbarea poziţiei de alăptare - Evitarea presiunii exercitate pe sân. Tratament: - Alăptare frecventă. - Masarea blândă a porţiunii respective către mamelon în timpul suptului.

-

Comprese calde. Să înceapă alăptarea din partea nedureroasă şi să schimbe poziţia des. Paracetamol (4x/zi). se rezolvă spontan sau prin aspiraţie.

4. MASTITA Blocarea canalelor galactofore duce la stază şi dacă laptele nu e îndepărtat, la inflamaţia sânului, „mastită neinfecţioasă” Dacă sânul se infectează cu microbi (ragadele pot fi o poartă de intrare) se produce „mastita infecţioasă”. Este infecţia ţesutului mamar, nu a laptelui Semne - Arie roşie, inflamtă, fierbinte - Durere severă - Frison, febră peste 39 0C - Stare generală proastă (ca în gripă) 74

Cauze - Ragade - Netratarea angorjării şi a canalelor blocate - Sistem imunitar deprimat Profilaxie - Poziţie şi ataşare corectă la sân pentru a evita ragadele, ungerea mamelonului cu lapte de mamă după supt - Să se evite prelungirea bruscă a perioadei dintre supturi - Să se evite trauma sânului - Să se evite folosirea cremelor pentru sân Tratament -

SĂ CONTINUE ALĂPTAREA!!! Alăptare frecventă la 2 –2 ½ ore şi mulsul sânului după supt dacă nu este golit Comprese calde înainte şi reci după alăptare Să înceapă alăptarea cu sânul afectat primul (să aibă grijă ca celălalt sân să fie muls, să nu se angorjeze!!!) - Să schimbe poziţiile de alăptare - Reapus la pat 24 H - Dietă hiperproteică şi lichide suficiente (nu se reduc lichidele) - Analgezice şi antiinflamatorii - Antibiotice (cefalexin, eritromicină, augmentin) timp de 14 zile. - Antimicotice (Stamicin) - Dacă celulita este severă, antibioticile se administrează intravenos (cefalexin 1g la 6 ore sau cefazolin 1 g la 8 ore) - ablactarea bruscă (oprirea alăptării sau negolirea sânului) în cazul mastitei poate duce la abces mamar.

abces mamar

75

MULSUL SÂNULUI - este o tehnică nedureroasă şi permite mulsul sânului în ori ce condiţii - colostrul se poate mulge numai manual Metode: a) Manual b) Cu pompa c) Cu sticla Pregătire - Mama să se spele pe mâini şi să sterilizeze recipientul în care mulge - Poziţia mamei să fie confortabilă - Să facă un duş cald sau baie înainte de muls, sau să aplice comprese cu apă caldă cu 10-15 min. înainte de muls. - Să maseze uşor sânii pe toată suprafaţa începând de la periferie spre mamelon

- Să stimuleze blând mamelonul (freacă mamelonul între degete), favorizează reflexul ţâşnirii laptelui

a) Manual (tehnica Marmet) 1. Se aşează degetul mare deasupra areolei (la limita pielii cu areola – la 1-1/2 cm de mamelon)) şi degetul arătător sub areolă, în opoziţie cu degetul mare (ora 12 şi ora 6)

76

2.Se apasă sânul spre torace în această poziţie apăsând mai ales cu ultimul deget care susţine sânul (cele cu sânii mari la început îşi ridică sânul şi apoi apasă)

3. Fără a se slăbi presiunea, se stoarce sânul spre mamelon apăsând mai mult cu primul deget,care susţine sânul

4.Se relaxează degetele pentru a se lăsa să se umple rezervoarele

-

Laptele va curge după 1-2 min. de la începutul mulsului.

-

Se continuă mulsul în această poziţie apoi se aşează degetele mai lateral, de la ora 12 la ora 11 şi de la ora 6 la ora 5, şi se repetă paşii de mai sus (1-4), apoi se trece la poziţia ora 2 şi ora 8 apoi ora 3 şi ora 9.,folosind pe rând ambele mâini

-

se mulge un sân până fluxul de lapte scade,adică în total 5 -7 min se trece la celălalt sân şi se procedează similar cu primul cam 5-7 min.. apoi se stimulează reflexul de ejecţie a laptelui prin: 77

1. 2.

se masează iarăşi sânii (se poate simultan) se aplică lovituri uşoare de la baza sânului spre mamelon

3.

se scutură sânii înainte, ca gravitatea să ajute la ejecţia laptelui

-

apoi se trece înapoi la primul sân şi se mulge încă 3-5 min. (până fluxul laptelui scade) apoi la al doilea, iar se masează sânii, se lovesc, se scutură apoi iar se mulg sânii 2 -3 min . În total 20-35 min. se mulg cei doi sâni. mama să aibă grijă să nu „strivească” sânul, să nu împingă mamelonul în afară şi să nu-i alunece degetele pe sân, poate traumatiza ţesutul mamar!!!

…… b) Cu pompa - sunt diferite modele de pompă de muls - pentru mulsul sânului angorjat se recomandă pompa cu pară - Se sterilizează pompa - Este mai uşor de folosit dacă sânul este mai plin - Conul pompei trebuie aşezat în aşa fel încât mamelonul să fie la mijloc

78

c) Cu sticla -

se recomandă atunci când mulsul nu este posibil fiind foarte dureros se recomandă folosirea unei sticle de 1 l sau 700g, cu gura largă (3 cm) se umple sticla cu apă fierbinte după câteva minute se prinde sticla cu o cârpă şi se goleşte apa din ea se răceşte gura sticlei şi se ataşează la sân, ca să cuprindă mamelonul şi areola sticla se ţine drept după câteva min.sticla se răceşte şi crează vid căldura declanşează reflexul de ejecţie al laptelui şi laptele curge în sticlă sticla nu se lasă pre mult timp pe sân că poate răni mamelonul în timp scurt durerea sânului diminuă şi suportă suptul sau mulsul cu mâna sau pompa

79

CONSERVAREA LAPTELUI -

Se poate păstra la frigider la temperatura de 2-4 0C între 3 şi 5 zile, la congelatorul de la frigider 1 săptămână. În sticluţe de plastic (sticla distruge anticorpii) se poate păstra la „congelator” (ladă frigorifică) 3 luni, se încălzeşte în apă caldă! Nu se recongelează ce rămâne. NU SE ÎNCĂLZEŞTE ÎN CUPTOR CU MICROUNDE !!!! La temperatura camerei colostrul se poate păstra 12 ore (27-32 0C ) laptele matern 4-6 ore la 25 0C, 10 ore la 19-22 0C şi 24 ore la 15 0C. Laptele îngheţat înainte, se poate păstra la temperatura camerei 1 oră şi la frigider 24 ore.

80

MENŢINEREA LACTAŢIEI Cadrele medicale trebuie să-i explice mamei că: 6 luni, în afară de lapte de mamă, copilul nu are nevoie de alt aliment (lapte praf, ceai, sucuri de fructe cereale, etc.). Succesul alăptării depinde de primele două săptămâni

-

-

-

Mama trebuie să alăpteze frecvent, zi şi noapte (dormind, mâncând, citind), aceasta fiind singura cale de a menţine o lactaţie bună. După 2-3 săptămâni, ritmul suptului se încetineşte de la sine, numărul de mese descreşte la 3 sau 4 ore. Să nu dea supliment copilului înainte de 6 luni pentru că îi va scădea lactaţia!!! Să nu-i dea suzeta sau tetina pentru că împiedică contactul mamă – copil sau produce tulburări de supt, scade reflexul de secreţie a laptelui şi duce la lactaţie insuficientă. Să poarte îmbrăcăminte care se deschide în faţă ca să-l poată alăpta mai uşor şi oriunde (în mijloace de transport, magazine) Dacă sânul este moale nu înseamnă că a scăzut laptele, la 1 lună, 6 săptămâni, 3 luni copiii au o perioadă când cresc mai repede, când iar sug mai des, la 1 oră şi golesc ambii sâni, dar lăsând să sugă în voie (după cum plâng) în câteva zile se produce mai mult lapte şi copilul suge iarăşi în ritmul obişnuit dinainte. Dacă mama, de câte ori crede că îi scade laptele va pune copilul să sugă mai des, în câteva zile secreţia lactată creşte (creşterea secreţiei lactate este posibilă la orice vârstă a copilului) Unii copii care sug la sân au scaun de fiecare dată când sug (8 sau mai multe ori pe zi), scaun exploziv, apos, asta nu înseamnă că au diaree. NU NECESITĂ TRATAMENT Alţi copii alimentaţi la sân au scaun doar la câteva zile (chiar la 1 săptămână), asta nu înseamnă că sunt constipaţi dacă scaunul este moale. Copilul trebuie să doarmă în aceiaşi cameră cu părinţii iar noaptea mama poate lua copilul în pat să-l alăpteze fără frică (dar nu se joacă cu el, nu-l schimbă), nu există riscul de a se culca pe el numai dacă părinţii se droghează sau consumă alcool (atenţie la familiile cu nivel social scăzut) Mama are nevoie de odihnă, trebuie să fie ajutată în gospodărie, trebuie să se relaxeze, să facă plimbări iar atmosfera familială trebuie să fie calmă, plină de dragoste.

81

Semnele unei lactaţii suficiente La copil: • este mulţumit după supt (poate avea o perioadă de agitaţie zilnică, mai ales seara, dar asta nu înseamnă că a scăzut laptele la sfărşitul zilei). • înghite în timpul suptului (cel puţin pentru 10 min.) • udă cel puţin 6-8 scutece, urina nu este concentrată (dacă nu primeşte şi alte lichide) • are scaune moi (verzui, galbene, dese la început apoi galben, auri mai rare mai tărziu) • creşte în greutate şi lungime • este alăptat la cerere fără să fie limitat timpul de alăptat, el termină suptul (unii copii somnoroşi trebuie treziţi)

La mamă • contracţii uterine imediat după naştere • sete • somnolenţă • sânii se înmoaie după supt

Lapte insuficient Semne false de lactaţie insuficientă • copilul plânge des, este nemulţumit după supt • se satură mai bine după lapte praf decât după supt (laptele de vacă sau laptele praf este mai greu digerabil şi stă mai mult în stomac dând senzaţia de saţietate) • copilul îşi suge pumnii tot timpul (NU ESTE SEMN DE FOAME), este dezvoltarea normală a senzoriului • supturile devin mai scurte sau mai lungi • suge mai frecvent ; NU PENTRU CĂ NU PRIMEŞTE LAPTE DESTUL CI PENTRU A STIMULA PRODUCŢIA DE LAPTE NECESARĂ LUI • copilul refuză să sugă sânul "gol" • îşi întoarce capul şi îşi deschide gura când se atinge ceva de obrazul lui (ESTE REFLEX, NU DIN CAUZA FOAMEI) • sânii sunt mai moi decât în primele săptămâni (s-au adaptat la cerinţale copilului) • mama nu poate mulge lapte din sân (tehnică greşită de muls) • aspect translucid al laptelui

82

Semne reale de lactaţie insuficientă • nu creşte în greutate (sub 500g în prima lună) • la 2 săptămâni nu are greutatea de la naştere (excepţie fac cei cu greutate mare (> 4000g) • urinează puţin (sub 6x), urină concentrată cu miros puternic • scaun rar, tare, uscat, verzui • mucoase uscate, pliu cutanat persistent, turgor flsac, hipotonie musculară, ochi înfundaţi • copil letargic, somnolent, plâns slab

Cauze - ataşare incorectă la sân (duce la supt inefectiv şi curgere inadecvată de lapte) - supturi prea scurte (fără să golească un sân şi să primească laptele gras) - supturi rare, mai puţin de 8 x în 24 ore - lipsa suptului noaptea - suplimentarea suptului - folosirea biberonului, suzetei - consum de alcool, cofeină, tutun - lipsa încrederii (mamă tânără, fără experienţă) - oboseală extremă - depresie - prematur (copil prea slab să sugă eficient) - copil bolnav - perioadă de creştere mai rapidă la 6 săptămâni, 1 lună, 3 luni Tratament Descoperirea cauzei - evaluarea unui supt şi verificarea poziţiei şi ataşării corecte la sân (vezi mai jos) - anamneză asupra frecvenţei şi durata supturilor, folosirii alimentaţiei complementare şi a tetinei, starea de sănătate a copilului Creşterea secreţiei lactate - supturi mai frecvente, la 1,5 - 2 ore (10X/zi) - încurajarea copilului să golească un sân complect, apoi sâ fie pus şi la celălalt - nelimitarea timpului de supt (când copilul lasă sânul) - comprese calde înainte de supt, frecarea mamelonului - oferirea sânului pe post de suzetă - mama să doarmă aproape de copil sau într-un pat şi să alăpteze noaptea din 3 în 3 ore - mulsul manual al sânului, dacă copilul nu-l goleşte - odihna şi relaxarea mamei - consum de lichide suficiente (cât îi este sete) - suport psihic, convorbiri zilnice apoi săptămânale - Metoclopramid (tb. de 10mg, 3x1 tb./zi 7 zile şi 1x1tb./zi încă 2 săptămâni) -Galactogyl (produs natural , 1-2 linguri de granule 3x/zi) - metoda relactaţiei (suplimentare cu lapte de mamă sau lapte praf printr-o linie suplimentară)

83

ALĂPTAREA DISCRETĂ (alăptarea în locuri publice) -

societatea continuă să considere normală vederea alimentării sugarului din biberon şi critică vederea unui sugar, care suge la sân. sânul este considerat un sex simbol, deşi se acceptă expunerea sănilor la plajă. copilul are nevoie de lapte de mamă ori unde s-ar afla. în ciuda opiniilor critice tot mai multe mame alăptează în public (în multe ţări sunt locuri amenajate în magazine, cabinete medicale). mama trebuie să poarte îmbrăcăminte care se descheie în faţă (ca să nu îşi expună sânii) şi se retrage într-un loc mai ferit (parcuri, etc.).

84

MONITORIZAREA STĂRII DE BINE A COPILULUI ALĂPTAT LA SÂN ŞI A LACTAŢIEI În ochii multor cadre medicale creşterea în greutate este singurul semn important de sănătate al sugarului. În realitate alţi factori mai puţin măsurabili, sunt mai importanţi în aprecierea sănătăţii. COPILUL SĂNĂTOS ALĂPTAT LA SÂN ESTE ALERT CÂND ESTE TREAZ, ARE OCHII STRĂLUCITORI, BUZELE UMEDE, TURGOR BUN, PLIU CUTANAT BUN, PLIU CUTANAT ELASTIC, TONUS MUSCULAR BUN!!! Creşte: - atinge greutatea de la naştere la 2 săptămâni - creşte 115 – 220 g/săptămână până la 3 luni, - 85 – 140 g/săptămână până la 6 luni, - 45 – 85 g/săptămână până la 12 luni. - creşterea în greutate a copiilor alimentaţi la sân diferă de cei alimentaţi cu lapte praf; cei alimentaţi la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi cresc mai încet ca şi cei alimentaţi cu lapte praf; de aceea există grafice de creştere diferite pentru copiii alimentaţi la sân şi pentru cei alimentaţi cu lapte praf; - creşterea mai înceată a copiilor alăptaţi la sân duc la credinţa eronată a cadrelor medicale că mama are lapte insuficient şi recomandă suplimentare cu lapte praf !!! - unii copii cresc mai puţin de cât media pentru că aşa sunt programaţi genetic (în familie mai există copii care au crescut încet), clinic sunt sănătoşi (turgor, tonus bun), prezintă semnele unei alimentaţii suficiente; - alţii cresc rapid (600g/săptămână) în primele luni; dacă sunt alimentaţi numai la sân nu vor deveni obezi!!! După 3-4 luni creşterea încetineşte şi nu este voie să se suplimenteze alimentaţiei cu lapte praf sau solide, ca să forţăm să crească în ritmul dinainte !!! - creşterea în înălţime este puternic înfluenţată de înălţimea părinţilor, percentila reală a înălţimii este atinsă în jurul vărstei de 2 ani. Curbele de creştere a copiilor alimentaţi la sân acceptate de OMS comparativ cu curbele de creştere acceptate până acum arată o mai armonioasă dezvoltare a copiilor alăptaţi la sân cât şi o mai accelerată creştere a circumferinţei craniene. Curbele sunt redate mai jos:

85

Curba creşterii în greutate băieţilor alăptaţi la sân, 0 – 12 luni

luni

86

Curba creşterii în greutate a fetelor alăptaţi la sân, 0 – 12 luni

luni

87

Curba creşterii în lungime a băieţilor alăptaţi la sân, 0 – 12luni

luni

88

Curba creşterii în lungime a fetelor alăptaţi la sân, 0 – 12 luni

luni

89

Curba de creştere în funcţie de greutate şi lungime la băieţi alăptaţi la sân, 0 – 12 luni

lungime

90

Curba de creştere în funcţie de greutate şi lungime la fetele alăptate la sân, 0 – 12 luni

lungime

91

Curbe de creştere a circumferinţei craniene la băieţii alăptaţi la sân, 0 – 12 luni

luni

92

Curbe de creştere a circumferinţei craniene la fetele alăptate la sân, 0 – 12 luni

luni

93

Curbe comparative de creştere în greutate a copiilor alăptaţi la sân şi curbele de creştere folosite până acum (n-au ţinut cont de alimentaţie)

NCHS-WHO = Centrul naţional de statistică pentru sănătate SUA - OMS

94

Curbe comparative de creştere în lungime a copiilor alăptaţi la sân şi curbele de creştere folosite până acum (n-au ţinut cont de alimentaţie)

NCHS-WHO = Centrul naţional de statistică pentru sănătate SUA - OMS

95

Curbe comparative de creştere în funcţie de greutate şi lungime a copiilor alăptaţi la sân şi curbele de creştere folosite până acum (n-au ţinut cont de alimentaţie)

NCHS-WHO = Centrul naţional de statistică pentru sănătate SUA - OMS

96

Curbe comparative de creştere a circumferinţei craniene a copiilor alăptaţi la sân şi curbele de creştere folosite până acum (n-au ţinut cont de alimentaţie)

NCHS-WHO = Centrul naţional de statistică pentru sănătate SUA - OMS

97

INCIDENTELE ALĂPTĂRII 1. Copilul plângăcios

Semne Cauze -

plânsul poate tensiona relaţia mamâ - copil şi poate crea o atmosferă familiară tensionată. plânsul este un mod de comunicare a copilului; mulţi copii plâng fără cauză, pentru perioade scurte; 80Î din copiii sănătoşi plâng zilnic, mai ales spre seară, rar dimineaţa; plânsul este mai frecvent de la vârsta de 3 săptămâni la 3 luni. plâns diferit pentru foame, pentru a fi schimbat sau a fi luat în braţe iritabilitate, agitaţie dificultăţi de alimentaţie (mânăncă prea frecvent sau refuză sânul) copil suferind, care nu creşte în greutate

foame (nu este alimentat la cerere, suge incorect, supturi scurte, creştere mai rapidă) separarea mamei de copil (mama nu-l ia destul în braţe) stimulare excesivă, copil obosit (prea mult zgomot, lumină, prea mulţii indivizi se ocupă de el) - colică infantilă (plâns paroxistic, intens,pentru perioade lungi, mai ales seara, apărut spontan, îşi freacă călcâiele, se aud gazele, nu se poate calma, dar creşte bine în greutate, nu este legat de metoda de alimentaţie, dispare după 3 luni) - alergie, dermatită - boală sau durere (durere de urechi, reflux gastro -esofagian , erupţie dentară, infecţie urinară, diaree postprandială) - lapte de vacă consumat în exces de mamă - medicaţia mamei - cofeină (cafea, ceai, cola) consumată în exces de mamă - nicotina - anxietatea părinţilor - temperamentul copilului Tratament - se exclude boala copilului - se obsearvă reacţia familiei la plâns (iritaţie, tensiune) - se verifică alimentaţia mamei (se exclud alergizantele, lactatele pentru 10 zile şi se reîntroduc pentru 5 zile) - se verifică suptul la sân, frecvenţa, durata, poziţia şi ataşarea corectă - trebuie să golească un sân de tot la supt (să primească laptele gras) altfel se trezeşte des iar mama e tentată să-l pună la celălalt sân după trezire (aceşti copii frecvent au diaree postprandială)

98

-

se verifică creşterea în greutate (dacă creşte conform curbei de creştere a sugarilor alimentaţi la sân, cauza plânsului nu este laptele insuficient) să-i dea mama să sugă numai pentru a-l linişti (supt de cofort) să nu fie prea strâmt îmbrăcat, să nu-i fie prea cald sau frig contact "piele pe piele ", poziţie verticală (pus în hamac), masajul abdomenului lumină slabă, muzică, evitarea stimulării excesive înfăşurarea strâmtă a copilului într-o păturică plimbări apropierea părinţilor sirop Sab Simplex, Bonosan, Gripp Whater, Debridat dacă nu este nici o soluţie se poate lăsa să plângă 20 - 30 min. dacă este ţinut în braţe reducerea anxietăţii şi ştressului părinţilor asigurarea sprijinului mamei în creşterea încrederii în forţele proprii şi a ataşamentului faţă de copil

2. Refuzul sânului

Cauze -

reflux gastro-esofagian cu esofagită obstrucţie nazală, răceală stomatită distragera atenţiei (necesită atmosferă calmă pentru supt) schimbarea parfumului mamei mamă bolnavă mastită (schimbă gustul laptelui) medicaţia mamei (schimbă gustul laptelui) schimbări hormonale, care schimbă gustul laptelui şi reduc producţia laptelui (ovulaţia, ciclu, sarcină) lapte insuficient ejecţia laptelui întârziată curgerea rapidă a laptelui

Tratament -

asigurarea mamei că este o perioadă temporară şi nu o respingere a ei încurajarea relaxării mamei oprirea suptului dacă copilul plânge şi nu mai vrea alăptarea copilului când îi este somn (chiar când se trezeşte sau adoarme) încurajarea suptului unui deget şi apoi întroducerea mamelonului în gură calmarea copilului agitat (bătut uşor pe spate) înainte de supt schimbarea poziţiei de alăptat 99

-

mulgerea laptelui în gura copilului mama se mulge şi îi dă laptele cu cana sau seringa

3. Reflexul exagerat de eliberare a laptelui Semne: - secreţie lactată abundentă - laptele ţâşneşte în jet în gura copilului, copilul sepoate îneca - copilul înghite mult aer - copilul plânge şi refuză sânul Tratament: - mama se culcă pe spate iar copilul este pus deasupra (sânul sub nivelul gurii copilului), cu o mână mama îi ţine fruntea iar cu cealaltă îşi ţine sânul, cu 2 degete ca o "foarfecă" în jurul areolei şi apăsând uşor spre peretele toracic - ia copilul de la sân şi aşteaptă până încetineşte curgerea laptelui - dacă laptele curge mai tare dintr-un sân, mama să înceapă alăptarea la celălalt - mama să ţină copilul des să eructeze - dacă copilul refuză sânul, mama să-l liniştească ţinând-ulîn braţe pe piept, piele pe piele, fără a-l alăpta până se linişteşte şi să-l alăpteze când e liniştit sau somnoros. - mama să alăpteze dintr-un singur sân la o masă, să întrerupă alăptarea şi să-l eructeze des. - dacă secreţia lactată e abundentă să mulgă celălalt sân numai atunci când există disconfort. - să alăpteze mai des - după alăptare să pună comprese reci pe sân

4. Refluxul gastro- esofagian -

refluxul moderat este fiziologic până la 12 luni

Refluxul patologic Semne - iritabilitate în timpul zilei - vărsături postalimentare (în jet pe nas şi pe gură) - hematemeză - esofagită - aspiraţie - apnee - plâns în timpul sau la sfărşitul suptului - tuse Tratament - poziţie verticală a copilului în timpul alimentaţiei şi 30 de min. după (ţinut în hamac) - poziţie pe burtă când doarme cu capul ridicat cu 30º - tratament medicamentos (Prepulsid, Gaviscon, Ranitidin)

5. Diareea postprandială -

este un deficit funcţional de lactază 100

Semne Cauze -

scaune, explozive, spumoase, apoase în timpul alimentaţie eritem fesier absorbţie incompletă a lactozei golirea incompletă a sânului, neprimirea laptelui gras, a laptelui din urmă (grăsimea încetineşte evacuarea stomacului şi reduce cantitatea de lactoză ajunsă în intestin)

Tratament - nu se administrează calciu carbonic - se încurajează golirea primului sân şi apoi oferirea celui de al doilea

101

ALĂPTAREA ÎN SITUAŢII PARTICULARE

I. Alăptarea Prematurului

1. Avantajele laptelui uman pentru prematuri -

numai lapele mamei care a născut prematur este adecvat prematurului. conţine mai multe proteine, grăsimi, natriu, fier, clor şi alte elemente nutriţionale şi mai puţină lactoză decât laptele mamelor care au născut la termen (unele diferenţe încep să dispară la 1 lună altele sunt evidente până la 6 luni). conţinutul mai ridicat de taurină ajută la absorbţia vit.D, iar conţinutul de antioxidante mai mare previne tulburările în dezvoltarea plămânilr şi a nervului optic. conţine nivele mai ridicate de factori antiinfecţioş şi stimulează dezvoltarea sistemului imun propriu la copil. proteinele sunt mai uşor digerabile şi mai adecvate nevoilor copilului. enzimele din lapte (lipaza) ajută la digerarea mai eficientă a grăsimilor din lapte, care sunt o sursă importantă de energie pentru prematurul în creştere. hormonii, enzimele şi factorii de creştere din lapte ajută la maturarea sistemului digestiv, imun şi nervos. scade riscul entercolitei ulceronecrotice şi a retinopatiei. stimulează dezvoltarea trunchiului cerebral scâzănd riscul de apnee. este asociat cu o dezvoltare vizuală şi cu un coeficient de inteligenţă mai ridicat mai târziu în copilărie. este important pentru dezvoltarea psihică întărind ataşamentul mamă – copil.

2. Dezavantajele laptelui uman pentru prematuri -

e asociat cu o creştere în greutate mai lentă, nu acoperă nevoile calorice crescute mai ales la prematurii cu greutate foarte mică (nu este clar dacă creşterea mai lentă este un dezavantaj pe termen lung). riscul dezvoltării rahitismului prin conţinut scăzut de minerale (mai ales fosfor).

102

De aceea unii clinicieni recomandă: ƒ adaos de „fortifianţi” laptelui de mamă la prematurii cu greutate foarte mică, care aduc un surplus de proteine şi minerale dar alterează flora intestinală şi cresc riscul enterocolitei ulceronecrotice şi datorită proteinelor din lapele de vacă cresc incidenţa alergiei şi a diabetului zaharat în viaţa de mai târziu (riscul e mai scăzut ca pentru preparatele de lapte praf). ƒ creşterea caloriilor prin folosirea laptelui gras, „cel din urmă”, sfătuind mama să se mulgă mai mult timp până goleşte sânul. ƒ adaos de fosfor . 3. Alăptarea prematurului în spital Necesită o atenţie specială din partea cadrelor medicale.

a. Prematurii cu greutate mică -

-

la început primesc nutriţie parenterală. după stabilirea toleranţei digestive, sunt alimentaţi cu lapte de mamă prin gavaj. De aceea trebuie încurajată mama să se mulgă cât mai repede (la 1 -2 zile) după naştere pentru a stimula secreţia lactată (colostrul se poate congela la – 18 grade pentru a-i administra la primul gavaj) . Mama trebuie să se mulgă frecvent (la 2 -3 ore), cel puţin de 6 x/zi (şi peste noapte) cu mâna sau cu pompa 20 – 30 min. în fiecare zi încercând să scoată cu 10g mai mult lapte la fiecare masă sau se mulge din ambii sâni o dată pentru a creşte secreţia lactată ( mulsul lângă poza copilului sau lângă copil creşte reflexul de ejecţie). metoda „Mama Kangur”este prima încercare de „punere la sân”. A apărut în Columbia în anii `70 ca o alternativă la îngrijirea în incubator. Constă în purtarea prematurului la pieptul mamei 24 din 24 ore.

A fost adoptat în Europa şi America de Nord („poziţia kangur”) pentru a facilita contactul cutanat (pe perioade mai scurte) al prematurului îngrijit pe terapia intensivă, cu părinţii. 103

Prematurul cu starea generală stabilizată (chiar şi cei îngrijiţi pe ventilator) este pus pe pieptul mamei, cu capul în dreptul sânului; mama îşi exprimă câteva picături de lapte în gura copilului şi între timp asistenta îl alimentează prin gavaj sau la prematurii mai mari prin „linia suplimentară cu seringa.”.

Avantajele metodei”Mama Kangur”:

• • • •

echilibrare cardio – respiratorie. reglare termică mai bună. mai puţin iritabili, dorm mai bine. stimulează producerea de anticorpi proprii similar cu funcţionarea sistemului imun enteromamar de la copiii la termen. • stimulare senzorială timpurie. • creştere mai rapidă în greutate. • creşte secreţia lactată a mamei. • echilibru emoţional. - după ce mai creşte în greutate se începe alăptarea efectivă. a. Prematurii cu greutate mai mare

- pot să fie puşi la sân după 2 ore după naştere pentru a face cunoştiinţă cu mama. - înainte de iniţierea alăptării trebuie evaluat coordonarea supt- deglutiţie- respiraţie în cazul prematurilor sub 36 săptămâni; abilitatea de coordonare ca şi suptul nutritiv apare la 32 – 34 săptămâni de gestaţie (după unele studii şi sub 1500g). 104

- unii clinicieni consideră că înainte de a pune prematurul la sân el trebuie să sugă bine din tetină; ultimele studii dovedesc că mulţi copii pot să sugă din sân cu zile sau săptămâni înainte de a suge din biberon; alăptarea e mai puţin stresantă decât alimentaţia cu biberonul, deglutiţia şi respiraţia sunt mai uşor de coordonat la sân, au un control mai bun asupra curgerii laptelui, fluctuaţiile sauraţiei în oxigen sunt mai mici, temperatura cutanată creşte; de aceea mulţi recomandă trecerea de la gavaj la alimentaţia la sân. - prematurul trebuie monitorizat la primele supturi de personalul medical, pentru a sesiza eventuale semne de suferinţă. - trebuie asigurat confortul termic adecvat prematurului (căldură în salon, capul acoperit). - trebuie explicată mamei că, mulţi copii au nevoie de timp să înveţe să sugă eficient, au nevoie de multă răbdare şi calm; cum cresc alăptarea va deveni mai uşoară. - la început sug puţin; mama trebuie să se mulgă după supt; se monitorizează cantitatea de lapte supt prin proba cântarului (se recomandă cântar electronic) şi se completează suptul cu lapte muls. - unii clinicieni nu recomandă suplimentarea suptului cu biberonul (copilul foloseşte energie şi calorii pentru a fi hrănit de 2 ori); este mai eficient suptul mai frecvent, în doze mici, suplimentat cu cana, cu „degetul” (finger feed), cu seringa, prin "linie suplimentară de supt” sau gavaj; unii (dr. Paula Meier) recomandă suplimentare numai după un interval de 4 ore, petrecut cu mama; alte studii au dovedit că prematurul e mai puţin sensibil la cofuzia tetină – sân şi completarea se poate adminstra prin biberon; folosirea mamelonului artificial, deşi este bine de evitat, uneori ajută la trecerea de la tetină la sân, cu condiţia să nu fie folosit mai mult de 2 – 3 săptămâni.

alimentare cu cana

linie suplimentară de supt - prematurii obosesc repede şi este bine să sugă numai dintr-un sân iar dacă nu-l golesc mama e bine să se mulgă parţial din sân înainte de alăptat (copilul la supt să ia lapele gras, „din urmă”). - este bine să se pună la sân dacă deja funcţionează reflexul de ejecţie al laptelui, atunci suptul va fi mai uşor, va consuma mai puţină energie; deorece suge slab poate să nu declanşeze reflexul de ejecţie sau asta să întârzie şi atunci mama prin masajul sânului în timpul alăptării 105

ajută coborârea laptelui sau prin mulsul sânului cu câteva min. înainte de alăptat.; sau se foloseşte "linie suplimentară de supt", care îmbunătăţeşte abilitatea de supt. - dacă mamelonul este prea mare faţă de gura prematurului, mama trebuie să ţină mamelonul strângându-l după areolă (policele şi degetul arătător sau primele 2 degete trebuie să fie paralel cu nasul copilului sau cu bărbia); sânul trebuie să fie moale pentru a putea fi strâns şi mama să ţină copilul cât mai aproape de ea, cu tot corpul întors spre ea nu numai cu faţa;

- spatele, umerii şi capul prematurului trebuie susţinute în timpul suptului, de accea poziţia pe sub braţ sau transversă, sunt recomandate şi poziţia “Dancer hand”.

poziţie sub braţ

poziţie transversală

Ataşarea în poziţia Dancer hand

106

Poziţia Dancer (policele şi indexul mamei formează un u în jurul bărbiei copilului, iar restul degetelor susţin sânul) - dacă la început prematurul suge la sân numai 1 – 2x/zi restul alimentaţiei fiind administrat prin gavaj, biberon sau cană, înainte de externare se recomandă rooming-in pentru 1 – 2 zile şi alăptare la „cerere”. 4. Alăptarea prematurului acasă Trebuie instruită mama să ştie că: - trebuie alăptat des, de7-8 x la început (unii sug la 45 min – 1 oră), trebuie să-l trezească dacă doarme la 2 -2 şi jumătate de oră (îl poate trezi dacă-l schimbă, îi freacă tălpile şi spatele în timpul somnului rem) şi noaptea, la 3 - 3 jumătate de oră. - dacă adoarme repede la sân şi nu goleşte sânul şi se trezeşte repede (1/2- 1 oră), mama trebuie să-i dea din acelaş sân, ca să-l golească (să ia şi laptele gras, din urmă) sau se mulge şi laptele muls îi dă la suptul următor prin "linia suplimentară" (tub lipit de mamelon) sau cu seringa sau cu cana. - dacă prematurul continuă să sugă slab mama trebuie să se mulgă mai des (lactaţia scade) şi trebuie folosită „linia suplimentară de supt”, apoi dacă suptul devine mai viguros, se scade cantitatea de lapte administrat în completare. - dacă la externare alăptarea trebuie completat ocazional cu preparate de lapte praf mama trebuie instruită cum se prepară formula şi cum se administrează şi trebuie încurajată să treacă la alăptare exclusivă, prin alăptare sau muls frecvent şi scăderea gradată a completării. Nu se sugerează mamei să-i dea numai lapte praf!!!

II Alăptarea copilului bolnav

- trebuie alăptat mai frecvent, mese scurte. - dacă nu poate să sugă sau refuză sânul, mama se mulge şi laptele se administrează cu căniţa sau seringa. - dacă este internat mama să poată să stea cu el să-l poată alăpta. Este contraindicată alăptarea dacă copilul este bolnav de galactozemie sau fenilcetonurie. 107

III. Alăptarea în cazul mamei bolnave - dacă are febră să bea cât mai multe lichide. - dacă nu se simte bine trebuie ajutată să colecteze laptele şi se alimentează copilul cu căniţa sau seringa. - dacă suferă de boală psihică să găsiţi o persoană care poate îngrijii mama şi copilul. - când se însănătoşeşte trebuie ajutată să reia alăptarea.

Contraindicaţiile alăptării în cazul mamei bolnave Înbolnăvirile mamei rar sunt indicaţie de interdicţie pentru alăptare deşi acest lucru se întâmplă destul de des. Unii se tem că copilul poate fi infectat prin lapte, alţii de efectele secundare ale medicamentelor indicate în boala mamei. Contraindicaţii absolute: ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

infecţie cu HIV (după congelare sau pastorizare se poate administra copilului). infecţie cu virus leucemiant uman cu celule t chemoterapia. terapie imunosupresivă. hiperlipoproteniemie

Contraindicaţii relative: ‰ starea generală gravă a mamei. ‰ hepatită C dacă nu se asociază cu HIV. ‰ infecţie cu virus citomegalic (la prematuri numai sub formă pastorizată se poate administra laptele). ‰ herpes simplex , se contraindică numai dacă leziunea este pe sân. ‰ varicelă, dacă erupţia apare la mamă înainte de 5 zile de la naştere. ‰ hepatita B se poate alăpta numai dacă nou-născutul primeşte vaccin cu componentă activă şi pasivă.

Medicaţia mamei Medicamente contraindicate în alăptare : Medicamente anticancer (antimetabolice); Substanţe radioactive (temporar) Se continuă alăptarea : Medicamente psihiatrice şi anticonvulsivante selecţionate (vezi lista medicamentelor la sfârşitul cursului).

- posibil efecte secundare, se monitorizează copilul pentru somnolenţă

Cloramfenicol, tetracicline, metronidazol, chinolone (expl ciprofloxacin)

- se folosesc medicamente alternative 108

Sulfonamide, dapsone, sulfamethoxazole+trimethoprim (cotrimoxazole) sulfadoxine+pyrimethamine (fansidar)

- se monitorizează copilul pentru icter

Estrogeni, incluzând contraceptive cu estrogeni, diuretice thiazidice, ergometrin

se folosesc medicamente alternative (pot inhiba lactaţia)

Medicamentele cele mai uzuale: analgezice şi antipiretice: cure scurte cu paracetamol, acid acetilsalicilic, ibuprofen; doze ocazionale de morfină şi pethidină. antibiotice: ampicilin, amoxicilin, cloxacilin şi alte peniciline,eritromicină; medicamente antituberculoză , anti-leproase antimalarice (exceptând mefloquine, Fansidar), anthelmintice, antifungice. bronhodilatatoare (expl. salbutamol), corticosteroide, antihistaminice, antiacide, medicamente anti- diabet, cele mai multe antihipertensive, digoxin, suplimente nutriţionale de iod, fier, vitamine. după “Breastfeeding and Mother’s Medication” (Adaptat din “Breastfeeding counselling: A training course”, WHO/CDR/93.3-6)

- sigure în doze uzuale se monitorizează copilul

IV. Alăptarea gemenilor - alăptarea gemenilor este la fel de normală ca şi alăptarea unui singur copil, sânii fiind în stare să producă suficient lapte pentru 2 copii. - mama necesită calorii mai multe (3000cal./zi), mai multe lichide, vitamine şi mai multă odihnă ca cele cu un singur copil; necesită ajutor în îngrijirea copiilor în primele săptămâni fiind în stare doar să -şi alăpteze copii şi să se îngrijească. - trebuie alăptat la cerere (la 1 - 2 ore la început) sau pentru a economisi timp mama poate să-l trezească pe geamănul care doarme ca mama să aibă timp să se odihnească între supturi. - biberonul suplimentar să se evite în primele 6 săptămân (pentru sabilizarea producţiei de lapte)i şi după aceea să nu fie prea frecventă pentru că duce la dificultăţi de supt, la canale obstruate şi infecţie dacă sânul nu este golit; se poate colecta laptele din sânul la care nu suge copilul în timp ce celălalt suge la celălalt sân, într-un recipient curat; - este importantă ataşarea corectă a copiilor la sân pentru evitarea ragadelor. - se recomandă "alăptarea simultană" cel puţin o dată pe zi alternând cu "alăptarea individuală". Alăptarea simultană - mamele o preferă pentru că economiseşte timp, creşte rapid producţia de lapte (simultan sunt goliţi ambii sâni) - este mai puţin comod pentru prematuri, care prezintă hipotonia cefei - se pune la sân mai întâi copilul care suge mai puţin viguros apoi şi cel viguros

109

- timpul de supt poate să fie diferit deşi sunt alăptaţi de odată, unul să sugă mai repede altul mai încet (30 de min. sau mai mult) - se recomandă schimbarea poziţiilor de alăptat Poziţii de alăptare simultană

poziţia V frontală

poziţia paralelă

poziţia sub braţ dublă Alăptare individuală - unele mame simt că trebuie să petreacă mai mult timp separat cu fiecare geamăn pentru a se ataşa de el.

Se recomandă schimbarea sânului pentru fiecare geamăn (să nu aibă fiecare numai un sân), în primele săptămâni (mai ales dacâ unul suge mai viguros) ceea ce asigură golirea uniformă a sânilor (previne angorjarea sânului unde copilul suge mai leneş) şi asigură stimulare vizuală egală (partea dreaptă şi stângă a mamei) pentru fiecare geamân!!! 110

ÎNŢĂRCAREA

Se lasă să se producă de la sine, când vrea copilul sau mai repede când mama din anumite motive vrea. -

trebuie să se desfăşoare progresiv în jurul vârstei de 1 sau 2 ani. Diversificarea începută în jurul vârstei de 6 luni duce la scăderea progresivă a secreţiei lactate a mamei.

Înţărcarea precoce -

determină un traumatism psiho-afectiv la copil responsabil de tulburările de comportament de mai târziu.

Înţârcarea bruscă -

provoacă un şoc emoţional la copil şi mamă (mama poate alăpta chiar dacă este gravidă). provoacă angorjarea sânilor la mamă.

111

DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI

Definiţie: Este procesul de tranziţie gradată de la alimentaţia lactată la alimentaţia familiei, caracterizat de întroducerea altor lichide şi alimente solide (alimente complementare) pe lângă laptele de mamă atunci când laptele de mamă singur nu mai acoperă necesităţile nutriţionale ale sugarului. În mai 2001, Adunarea Generală OMS adoptă rezoluţia care prevede recomandarea ca diversificarea alimentaţiei sugarilor să înceapă după 6 luni pe lângă continuarea alăptării până la 2 ani si dupa. Perioada diversificării este o perioadă dificilă cu risc crescut pentru malnutriţie sau obezitate. Cunoştiinţele inadecvate ceea ce priveşte diversificarea sunt mai periculoase chiar decât lipsa hranei. Startegia globală OMS recomandă pentru o diversificare corectă să se ia în considerare următorele: 1. Alăptare începută în primele 2 ore după naştere şi exclusivă până la 6 luni. 2. Continuarea alăptării frecvente, la cerere până la 2 ani si dupa. 3. Metoda corespunzătoare de administrare a alimentelor complementare. 4. Prepararea şi păstrarea corespunzătoare a alimentelor complementare. 5. Cantitatea necesară de aliment complementar. 6. Consistenţa alimentelor. 7. Frecvenţa meselor şi conţinutul energetic. 8. Valoarea nutritivă a alimentelor complementare. 9. Suplimentare de vitamine pentru sugar şi mamă dacă e necesar. 10. Alimentaţia în cursul şi după îmbolnăvire.

1. Alăptare exclusivă 6 luni a sugarilor sănătoşi născuţi la termen -

valoarea nutritivă a laptelui uman este satisfăcătoare pentru această periadă. conferă beneficii pentru copil (apără de infecţii gastro - intestinale, copiii au o dezvoltare motorie mai bună) conferă beneficii pentru mame (prelungeşte perioada de protecţie naturală împotriva unei noi sarcini, topeşte grăsimile acumulate în sarcină). este nesesară doar suplimentarea cu vit.D. în cazul copiilor născuţi cu greutate mică sau a copiilor ale câror mame au fost anemice înainte de naştere este necesară suplimentarea cu fier (administrat oral în picâturi).

112

-

în cazul mamelor cu dietă deficitară se recomandă îmbogăţirea dietei sau supliment de vitamine administrate mamei, nici într-un caz nu se recomnadă diversificarea precoce a copilului.

Diversificarea precoce -

diversificarea alimentaţiei sub 4 luni, practicată în ultimele decenii ale secolului trecut a condus la dezvoltarea unor patologii de suprasolicitare a funcţiilor digestive, nepregătite pentru alimentele nou întroduse.

Dezavantaje: - funcţii digestive nepregătite (sub 4 -6 luni) pentru prelucrarea alimentelor solide (concentraţie scăzută de chimiotripsină, carboxipeptodază, amilaza pancreatică duce la digestia incompletă a proteinelor şi amidonului). - funcţie renală insuficientă (sub 4-6 luni) pentru cantitatea crescută de minerale conţinut de alimentele solide - valoare nutriţională scăzută a proteinelor din cereale şi vegetale faţă de lapte - cantităţile mari de hidrocarbonate şi densitatea calorică mare a făinoaselor favorizează hiperplazia adipocitelor şi a obezităţii - făinoasele scad biodisponibilitatea unor principii nutritive chelaţi de fitaţi (calciu, zinc) iar glutenul înainte de 6 luni predispune la enteropatie glutemică. - înlocuirea unor mese de lapte cu fructe şi legume scade cantitatea de lipide şi favorizează diareea cronică nespecifică iar conţinutul crescut de nitriţi (spanac şi legume rădăcinoase) determină methemoglobinemie sub 4 luni. - laptele matern poate fi contaminat în intestinul subţire a sugarului cu substanţe provenite din alimentele solide care împiedică acţiunea lactoferinei şi reduc absorbţia fierului sau altor substanţe din laptele uman prin antagonism fizic - excesul de lipide favorizează steatoreea (insuficienţa lipazei pancreatice şi a sărurilor biliare). - absorbţia unor molecule proteice heterogene datorită permeabilităţii crescute a mucoasei intestinale sub 4 - 6 luni duce la producerea de precipitine şi reacţii de sensibilizare a mucoasei intestinale responsabilă de tulburăririle digestive secundare şi manifestările alergice în copilărie - sinteza de Ig A în concentraţii suficiente pentru a împiedica traversarea mucoasei digestive de proteinele sensibilizante se produce în jurul vârstei de 7 luni!!! - senzaţia de saţietate produse de alimentele solide favorizează spaţierea meselor şi creşterea cantităţii de alimente la o masă favorizând obezitatea prin stimularea sintezei colesterolului şi a hiperlipidogenezei adaptative.

2. Diversificarea alimentaţiei după 6 luni cu menţinerea alăptării până la 2 ani Avantajele continuării alăptării frecvente, la cerere până la 2 ani -

-

reduce riscul infecţiilor acute (după 6 luni, când începe diversificarea şi secreţia lactată este în scădere, creşte iar nivelul de anticorpi şi rămâne la un nivel ridicat până la terminarea alăptării, la 2 ani este dezvoltat sistemul imunitar al copilului şi copilul se poate înţărca ). reduce riscul bolilor cronice infantile. reduce riscul obezităţii. creşte dezvoltarea cognitivă (prin conţinutul de acizi graşi esenţiali). 113

-

împiedică deshidratarea în caz de boală şi asigură necesarul nutritiv în perioada de convalescenţă. Laptele de mamă continuă să aibă o contribuţie nutritivă importantă şi după primul an de viaţă (asigură 35 % - 40% din necesarul energetic; 550g/zi)!!! Avantajele diversificării - favorizează dezvoltarea structurilor orale. - stimulează vorbirea timpurie. - dezvoltarea gustului. - aportul caloric mai bogat asigură un somn mai liniştit noaptea şi creştere ponderală rapidă. - alimentele bogate în fier (carne, gălbenuş de ouă, cereale) scade incidenţa anemiei hipocrome. Avantajele diversificării după 6 luni - după 6 luni riscul trecerii substanţelor prin intestin care provoacă alergie scade! - după 6 luni sugarul este capabil să şadă, duce mâna la gură, îşi ţine capul, urmăreşte linguriţa cu privirea, deschide gura când se apropie mâncarea, îşi retrage buza de jos când se scoate linguriţa, păstrează mâncarea în gură şi o plimbă din faţă în spate pentru a o înghiţii.

UNII NUTRIŢIONIŞTI CONSIDERĂ CĂ DIVERSIFICAREA NU ESTE JUSTIFICATĂ PÂNĂ LA 9 - 12 LUNI, LAPTELE DE MAMĂ CONŢINÂND PRINCIPII NUTRITIVE SUFICIENTE PENTRU A ASIGURA O CREŞTERE NORMALĂ (Lewis Barness) Nu se întâmplă nimic dacă copilul refuză diversificarea până la 8 luni, dacă suge bine! Indiferent de ritmul diversificării baza râmăne tot suptul la sân până la 12 luni.

3. Metoda corespunzătoare de administrare a alimentelor complementare a. Administrarea alimentelor trebuie să ţină seama de particularităţile de apetit şi de saţietate ale copilului. I se dă de măncare când îi e foame. b. Trebuie făcută cu multă răbdare, încet prin încurajarea verbală a copilului să mănânce. - se încurajează autoalimentarea mai întâi cu alimente ţinute în mână (biscuiţi)pe la 7 - 8 luni, cu cana (îşi ţine singur cana la 9 luni) şi cu linguriţa (încearcă să mânănce singur la 10 luni) .

-

trebuie lăsat să exploreze alimentele cu privirea, cu mâna şi dacă se murdăreşte şi nu trebuie certat dacă se mânjeşte pe haine.

114

-

nu se recomandă forţarea copilului să consume întreaga porţie (predispune la anorexia de opoziţie). c. Alimentul nou trebuie propus nu impus; dacă refuză alimentul facem pauză 2-3 săptămâni cu alimentul respectiv şi începem alt aliment; dacă refuză mai multe alimente se recomandă combinaţia de consistenţă şi gusturi diferite şi experimentarea mai multor metode de încurajare. d. Minimalizarea distragerii atenţiei în timpul mesei dacă copilul îşi pierde repede interesul pentru mâncare. e. Alimentaţia complementară optimă depinde nu numai cu ce este alimentat copilul dar şi cum, unde, când şi de câtre cine. Trebuie nutrit de o persoană cu care copilul are legături emoţionale, care să-i vorbească, să stabilească "contact ochi ochi" cu el,masa să fie un "moment de dragoste" consumată într-o atmosferă de siguranţă.

4. Prepararea şi păstrarea corespunzătoare ale alimentelor complementare -

prepararea igienică a alimentelor. igiena mâinilor celui care dă de mâncare copilului şi a copilului. servirea alimentelor imediat după preparare sau păstrare adecvată. folosirea vaselor şi veselelor curate pentru preparaea şi administrarea alimentelor. NU SE FOLOSESC BIBERONUL ŞI TETINELE!!! ( mai greu se întreţin curat fiind căi de transmitere pentru agenţi patogeni) dacă refuză linguriţa se amestecă lapte muls cu fructele (suc) şi îi dăm să bea din pahar sau cană.

5. Cantitatea de aliment complementar necesar - fiecare aliment nou trebuie introdus singur şi treptat, în cantităţi mici, crescânde (câte una apoi 2 -3 linguriţe suplimentate zilnic) pe lângă supturi frecvente până se înlocuieşte de tot o masă de lapte. Între două alimente nou introduse trebuie să fie o distanţă de 5- 7 zile. Întroducerea alimentului nou se face numai dacă copilul este sănătos! Se obsearvă reacţia copilului la alimentul nou întrodus (vărsături, agitaţie, eczemă) şi dacă apar simptoame se opreşte întroducerea alimentului, se aşteaptă o săptămână şi se întroduce alt aliment. Alimentul respectiv se încearcă mai târziu. - alimentul nou se dă înainte de supt, dacă este un copil liniştit sau dacă este lacom, se dă după supt (o lingutiţă apoi 2, 3 şi dacă îi place şi mai mult); dacă ajunge la 50 g de aliment şi la cel lacom se poate da înainte de supt; - în 3-4 săptămâni (4-5 săptămâni) înlocuim o masă de lapte; - nu se recomandă generalizarea unui aliment care este primit cu plăcere la fiecare masă. Cantitatea alimentelor complementare necesare la sugarii alăptaţi la sân : - 137 - 187g/zi ( 130 - 200 kcal/zi ) la 6 - 8 luni 115

- 206 - 281g/zi (300 - 310 kcal/zi) la 9 - 11 luni - 378 - 515g/zi ( 550 - 580 kcal/zi) la 12 - 23 luni

6.Consistenţa alimentelor complementare Administrarea alimentelor de consistenţă inadecvată posibilităţilor de mestecare a copilului duce la scăderea cantităţii de aliment consumat sau prelungirea prea mult a mesei soldată cu compromiterea ei. Consistenţa alimentelor se creşte treptat, odată cu creşterea în vârstă a copilului, adaptat la necesităţile şi abilităţile copilui: - la început se întroduc alimentele lichide (sucurile, supa strecurată, cereale cu lapte) apoi piureurile, apoi alimentele zdrobite (bucăţele mai mari) între 7 - 9 luni şi alimente care se pot ţine în mână (biscuiţi, pâine). - la prepararea piureurilor se poate folosi lapte de mamă (la cartofi, legume, cereale) sau lapte praf umanizat dar nu lapte de vacă sau de alimentară !! - la 12 luni majoritatea copiilor consumă alimente solide (de evitat alimentele cu care se poate îneca: nuci, alune) din alimentaţia familiei (multe alimente fiind încă oferite semisolide).

7. Frecvenţa meselor şi conţinutul energetic Se creşte frecvenţa meselor cu alimente complementare o dată cu creşterea copilului.Numărul meselor depinde de conţinutul energetic şi cantitatea alimentelor consumate la o masă. Se recomandă: - 2 - 3x/zi la 6 - 8 luni - 3 - 4x/zi + 1-2 gustări (o bucăţică de fruct sau pâine unsă) la 9 - 11 luni şi 22 23 de luni Frecvenţa mai mare a meselor decât este necesar duce la înlocuirea excesivă a laptelui de mamă. Dacă conţinutul energetic sau cantitatea de aliment consumat e mai mic sau copilul nu mai suge, se creşte numărul meselor.

8. Valoarea nutritivă al alimentelor complementare Se indică folosirea de alimente variate pentru a asigura necesitatea nutriţională a copilului. Laptele de mamă are o contribuţie substanţială la asigurarea nevoilor nutriţionale ale sugarilor între 6 - 24 luni (mai ales în privinţa proteinelor, unele vitamine şi lipidelor) - carne, peşte, ouă sau brănzeturi trebuie consumate zilnic. - dieta vegetariană nu satisface nevoile nutritive la această vârstă numai folosind produse fortifiante. - fructe şi legume bogate în vit. A trebuie consumate zilnic - alimentele trebuie să aibă conţinut adecvat de lipide (30 – 45% din conţinutul energetic total), nici prea puţină (duce la malnutriţie) nici prea multă (duce la obezitate). Laptele de mamă este o sursă mai importantă de lipide decât cele mai multe alimentele complementare. - se evită ceaiul, cafeaua (interferează absorbţia fierului), sucurile zaharate şi acidulate (valoare nutritivă scăzută). 116

- se limitează administrarea de sucuri de fructe (240ml/zi) pentru că consumul unor alimente mai nutritive şi provoacă accelerarea tranzitului.

reduc apetitul şi

9. Administrarea de supliment de vitamine şi minerale (sub formă de medicamente) sau produse fortifiate Este necesară: - suplimentarea zilnică cu vit. D - suplimentare cu fier al copiilor născuţi cu greutate mică şi a copiilor a căror mame au fost anemice înainte de naştere. - suplimentarea cu vitamine - minerale mai ales în cazul dietelor vegetariene (supliment de fier, zinc şi calciu). - mamele subnutrite necesită suplimentare cu vitamine - minerale în timpul lactaţiei dar şi în timpul sarcinii.

10. Alimentaţia în cursul şi după îmbolnăvire - se creşte cantitatea de lichide. - se alăptează mai frecvent (copii bolnavi preferă numai să sugă). - se recomndă administrarea de alimente preferate, apetisante, moi. - după boală se recomandă mese mai frecvente şi se încurajează copilul să mănânce mai mult (necesarul nutriţional este crescut!). OMS recomandă implementarea acestei strategii generale în toate statele membre ale ONU în funcţie de condiţiile naţionale. S-au formulat 10 paşi care trebuie urmaţi de unităţile medicale în vederea unei diversificări corecte. (anexa 8). Recomandări pentru o diversificare optimă - alegerea primului aliment solid se indivizualizează în funcţie de particularităţile de dezvoltare ale copilului (cei cu curbă ponderală bună se începe cu fructe şi legume , la cei cu creştere ponderală lentă cu cereale) - NU SE ADAUGĂ ZAHĂR SAU SARE ALIMENTELOR PÂNĂ LA 1 AN! - NU SE ADMINISTREAZĂ COPIILOR SUCURI DE FRUCTE SAU LEGUME DE LA VÂRSTA DE 6 SĂPTĂMÂNI !!! - FĂINA DE GRÂU, GRIŞUL SE INTRODUC NUMAI DUPĂ 6 LUNI, GĂLBENUŞUL DE OU NUMAI DUPĂ 8 LUNI IAR LAPTELE DE VACĂ (sau de alimentară) NUMAI DUPĂ 1 AN

- fructele, primul se introduc sucul de mere sau de morcovi, nu de portocale. CITRICELE SE INTRODUC NUMAI DUPĂ 8 LUNI, fiind alergizante!! Se începe cu 1-2 linguriţe sau diluat cu apă fiartă sau lapte de mamă ajungând la 6 linguriţe (30 ml), apoi până la 60 ml. După 7 luni se poate înlocui o masă de lapte cu o masă de fructe; la început se poate administra sub formă coaptă ( mere coapte, piersici sau banane) apoi sub formă de piure. Mai târziu va constitui supliment la masa de amiază. - legumele (morcovi, cartofi, fasole verde, dovlecel, salată, roşii) se pot folosi după 6 luni sub formă de supe şi apoi piure; spanacul şi prazul sub formă de piure are efect laxativ.

117

-uleiul vegetal se introduce după 6 - 7 luni, 2 - 3 g la 100 g de supă; untul după 6 luni, 5g în piureul de legume apoi 15g / zi la vârsta de 1 an; smântăna proaspătă se întroduce după 8 luni, 15 - 25 g în supă sau piure, pasteurizat se administrează cu mămăliguţă. - cerealele se introduc de la 6 luni, sub forma de făină de orez sau orez pasat (orezul nepasat după 8 luni); la început nu mai un cereal; biscuiţii, grişul, pâinea, paste făinoase, făina de grău (pentru îngroşarea supelor) după 7 - 8 luni. - brânza de vacă cu orez pasat sau piure de legume se poate da după 7 luni, cu paste făinoase, sub formă de budincă sau papanaşi fierţi după 8 - 9 luni, telemea de vacă după 8 - 9 luni. - carnea de pui, viţel se poate da după 6 luni, peştele alb de la 8 luni, în supa de legume apoi în piure de legume, se creşte treptat până la 30g/zi, apoi la 1 an 50g/zi; perişoare se dau după 9 - 10 luni, şunca presată de la 9 - 10 luni, carnea de porc şi de oaie de la 2 ani. - gălbenuşul de ouă se dă după 8 luni, în ziua când nu se dă carne (nu mai mult de 3 gălbenuşuri/săptămână) la început 1/4 de gălbenuş fiert tare, în piure sau sub în budinci şi sufleuri; albuşul de ouă se dă doar după 1 an; - apa fiartă şi răcită sau apa plată se dă după mesele bogate în proteine sau electroliţi. Alăptarea se continuă şi după 1 an (1-2x/zi), se lasă să se producă înţărcarea când vrea copilul!!!

DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI LA COPILUL ALERGIC - copiii din familiile cu istoric alergic sunt predispuşi la alergie; pot face eczeme, seboree ale pielii păroase a capului datorită alimentaţiei mamei cu alimente alergizante (mama trebuie să le evite) sau la introducerea alimentelor solide; Recomandări: - alăptare exclusivă 6 luni (fără ceai, lapte praf) şi continuarea alăptării şi după 1 an pe lângă introducerea prudentă a alimentelor solide. - după 6 luni alimentele noi se introduc treptat, în cantităţi mici (câtă o linguriţă în plus zilnic), întotdeauna numai un aliment o dată cu o pauză de 1 chiar 2 săptămână între 2 alimente nou introduse; - se urmăresc apariţia unor reacţii la introducerea alimentului: agitaţie, vărsături sau regurgitări, eczemă, scaune modificate, cu mucus. La apariţia acestor simptome se opreşte administrarea alimentului şi după o săptămână se introduce alt aliment. - se evită administrarea alimentelor alergizante (să nu consume nici mama): lapte de vacă, ouă, făină, cereale, roşii, ciocolată, peşte, citrice, nuci. Exemple: Fructe: Numai de la 6 luni!! sub formă de compot (pere, mere) apoi banane piure (banane coapte în cuptor). Fructele cu sâmburi mici se întroduc după 12 luni, CITRICELE, strugurii numai după 18 luni. Cereale: De la 6 luni se introduce câte un cereal, nu amestec. Se începe cu orez, secară sau ovâz. Făina de grâu se introduce numai după 9 luni. Legumele: De la 6 luni la început morcovi, cartofi, conopidă, broccoli,nap. Spanacul şi fasolea după 8 luni, roşiile şi porumbul numai după 18 luni. NU MIERE DE ALBINE SAU POLEN!!! Ouă : numai de la 12 luni !!! Se începe cu 1/4 de linguriţă de gălbenuş fiert tare, 3x/săptămână cel mult. Apoi se creşte cu 1/2 linguriţă de fiecare dată, până când copilul poate mânca un gălbenuş întreg fără simptoame. După ce s-a obijnuit cu gălbenuşul se dau cantităţi mici de albuş de ouă, crescând treptat.

118

Lapte: Lapte de mamă cel puţin până la 12 luni sau mai mult. Dacă este nevoie de lapte pentru prepararea alimentelor solide se foloseşte lapte de mamă sau lapte praf cu hidrolizate de proteine (Nutramigen, Alfare). Nu se dă lapte de vacă. Sucuri de fructe : Diluate sau apă de la 6 - 9 luni, oferite în cană. Carne: De la 6 - 9 luni. Miel, viţel apoi mânzat şi pui. Peşte: Nu se dă sub 12 luni. Se începe cu tuna în conservă sau somon sau peşte proaspăt cu carne albă. Ciocolată, nuci numai după 12 luni, mai ales arahide. Alergia alimentară dispare la vârsta de 4 ani, când se pot introduce în timp de 3-6 luni alimentele care i-au provocat alergie. Alte recomandări pentru copiii din familii alergice: - se evită săpunul, şamponul, lâna şi materialele sintetice dure, cosmeticale frumos mirositoare.

119

PRINCIPII DE CONSILIERE Consilierea este modul de a lucra cu oamenii prin care înţelegem ce simt ei şi îi ajutăm să se decidă cum să acţioneze. Este important: - sprijinului personal - cadrul medical trebuie să fie o persoană drăguţă - nu critică, oferă ajutor practic - îi explică mamei ce este normal - o încurajează - o felicită pentru ce face bine - răspunde la întrebări fără a da verdicte - asigură confidenţialitatea discuţiei - nu se substituie mamei - este un bun ascultător

I. METODE 1. ASCULTAREA ACTIVĂ a. Observarea mamelor care alăptează şi a sugarilor lor - aspectul general (vârsta, statusul nutriţional,îmbrăcămintea, sprijinul acordat de familie) - expresia mamei - observarea unui supt - poziţia şi reacţia sugarului faţă de alăptare - evaluarea cunoştiinţelor mamei - factori generali (poziţia socio- economică, situaţia familiară, locuinţa) b. Comunicare non - verbală Încurajează mama să -şi expună problemele. - crearea unei atmosfere degajate - aşezare la acelaş nivel cu mama - contact vizual (zâmbet, atenţie) - acordarea de timp suficient - apropiere fizică

2. COMUNICARE VERBALĂ - întrebări deshise, puse cu delicateţe ( luarea unei anamneze) - răspunsuri şi gesturi care arată interes - răspunsuri care reflectă afirmaţiile mamei - asigurarea confidenţialităţii discuţiei 120

- folosirea unui limbaj simplu

3. EMPATIA - transpunere în situaţia mamei - evitarea verdictelor - atitudine caldă

4. CREAREA ÎNCREDERII ŞI SPRIJINUL - acceptarea spuselor mamei - laudă pentru lucrurile făcute corect - informaţii relevante - oferirea de ajutor practic mamei - ajutarea mamei să ia cea mai potrivită decizie pentru situaţia ei - încurajarea mamei să urmeze sfaturile date (1 - 2 sugestii şi nu sub formă de comandă)

5. PROGRAMAREA URMĂTOAREI CONSULTAŢII

II. Consilierea prenatală Cadrele medicale care urmăresc gravida înainte de naştere sunt responsabile pentru: 1) discuţia cu femeia gravidă – cum să aibă grijă de ea (igiena sarcinii) 2) pregătirea psihologică a femeii pentru naştere (“Şcoala mamei”) 3) cunoaşterea nou-născutului ca aspect fizic şi psihic, fenomene fiziologice 4) pregătirea psihologică pentru alăptare 5) discuţia cu tatăl pentru a-l implica în îngrijirea copilului 6) îngrijirea lăuzei

III. Consilierea postnatală Cadrele medicale trebuie să cunoască condiţiile familiale (dac are mama ajutor) şi personalitatea mamei (dacă are încredere în ea) şi să acorde timp suficient pentru a o asculta. Niciodată să nu-i impuneţi mamei nişte reguli ci să-i spuneţi că ar fi mai bine să facă aşa cum îi spuneţi

121

ANAMNEZA ÎN ALIMENTAŢIA NATURALĂ 1. Alimentaţia actuală a copilului Alăptări : - cât de des ziua noaptea - durata alăptării - intervalul cel mai lung între mese - un sân sau ambii Complemente: suseta da/nu - ce (şi apa) - când s-a dat prima oară - cât timp - cum s-au dat 2.Sănătatea şi comportamentul copilului - greutatea la naştere greutatea actuală cât a crescut - vârsta gestaţională (prematur) - geamăn - eliminarea urinei (des/rar - normal 6x) - scaune (moale, gălbui/maro; sau tare sau verde; frecvenţa) - comportament referitor la alimentaţie (apetit, voma) - comportament legat de somn - boli anomali 3. Sarcina, naşterea, primele alimentaţii - îngrijirea prenatală (da/nu) s-a discutat alăptarea - sarcina, naşterea contact timpuriu (prima 1/2 oră) - rooming in momentul primei alăptări - alimente înainte de lactaţie - ce cum - eşantioane ale preparatelor oferite mamei - ajutor postnatal privind alăptarea 4. Starea mamei şi planificarea familială - vârsta starea sânului - sănătatea motivaţia alăptării - metoda de planificare familială alcool, fumat, cafea, droguri 5. Experienţa anerioară cu alimentaţia copiilor mici - numărul celorlalţi copii - câţi alăptaţi experienţă pozitivă sau negativă - folosirea biberoanelor motive 6. Situaţia socială şi familială - situaţia de la locul de muncă nivelul educaţiei - situaţie economică - atitudinea tatălui faţă de alăptare - atitudinea altor membrii ai familiei faţă de alăptare - ajutor în îngrijirea copilului

122

IDEI FALSE ÎN ALĂPTARE Să nu credeţi că: 1. Femeile blonde şi cu piele albă fac mai des ragade. Nu e nici o evidenţă în acest sens. Ataşarea şi poziţionarea incorectă a copilului la sân sunt cauzele ragadelor! 2. Mameloanele trebuie pregătite din timpul sarcinii pentru a nu se răni la supt. Cercetările au arătat că nu este nevoie de o pregătire prealabilă a mameloanelor ci doar de evitarea spălării cu săpun şi expunerea sânilor la aer! 3.

Mama să se aştepte la durere în mamelon în timpul suptului. Fals, dacă doare mamelonul va fi rănit. Suptul nu trebuie să doară!

4. Ragadele se produc pentru că copilul este lăsat prea mult timp la sân. Dacă este ataşat corect la sân poate sta la sân cât vrea. Întreruperea suptului înainte de a lăsa sânul fără să ne introducem degetul în guriţa lui poate cauza răni! 5. Cremele şi unguentele pot preveni ragadele. Fals! Doar ataşarea corectă previne ragadele! 6. "Laptele meu este prea slab." Fiecare are lapte adecvat copilului ei! Nu există lapte slab. Laptele matur este mai subţire, alb-albastru faţă de primul lapte (colostru) dar are toate substanţele nutritive necesare pentru copil! 7. Sânii sunt goi după alăptat. Fals. Producţia de lapte este un proces continui şi întotdeauna mai vine lapte pe canale. Oricum deobicei copilul nu suge doar 40-60% din laptele disponibil. 8. Este mai puţin lapte seara. Este obişnuit ca spre seară copilul pare să nu se liniştească la sân (suge apoi după puţin timp iară vrea fără să poată adormi). Producţia de lapte continuă normal, agitaţia copilului nu este legată de producţia "insuficientă" de lapte. Mama trebuie să ştie de posibilitatea apariţiei acestei perioade, să aibă răbdare, să alăpteze relaxată. Suptul în exces face parte din stimularea normală a lactaţiei. 9. Cantitatea de lapte poate fi simţită după plenitudinea sănilor. Nu se poate stabili cantitatea de lapte după senzaţia "cât" de plini sunt sânii. După 3 săptămâni după naştere sânul revine

aproape la dimensiunea dinainte de naştere ,

lactaţia se stabilizează trece "umflarea" sau angorjarea sânului din primele săptămâni, sânul va produce atâta lapte cât are nevoie copilul. 10. Angorjarea sânului este normală când "vine" laptele. 123

Angorjarea nu este un lucru normal. Majoritatea femeilor dacă alăptează corect şi des (10-12x) în primele zile nu simt doar o "umflare minimă" a sânului. Unele femei în ciuda alăptării dese pot acuza angorjare din cauza unei lactaţii foarte bune şi atunci este nevoie să se mulgă! 11. "Reflexul de ejecţie a laptelui" nu se declanşează datorită tensiunii sau stressului. Reflexul nu este împiedicat doar de stress şi tensiuni grave. Încercarea de a se relaxa (luând aer adânc în piept sau lăsând umerii în jos) în timpul alăptării poate fi de ajuns pentru secreţia ocitocinei care declanşează reflexul de ejectare a laptelui. 12. Mama trebuie să bea multe lichide pentru a face lapte. Fals. Mama trebuie să bea atâta lichide cât îi este sete. Dacă nu bea laptele nu scade doar ea va urina mai puţin şi mai concentrat. 13. Mama trebuie să mânănce mult pentru a avea lapte. Fals. Mama trebuie să mânănce dieta ei obijnuită ( un pic hipercalorică ca în timpul sarcini)şi echilibrată, nu în cantităţi exagerate! Subnutriţia mamei afectează prima dată corpul ei cu mult înainte de ai afecta laptele. 14. Bând mult lapte de vacă se face mai mult lapte. Fals. Laptele de vacă este necesar fiind o sursă de calciu dar consumul insuficient de lactate va afecta organizmul mamei nu şi calitatea sau cantitatea laptelui. Prea mult lapte de vacă poate fi cauza "colicii infantile" datorită dezvoltării unei alergii la proteinele laptelui de vacă. 15. Mama nu este voie să consume unele alimente pentru că provoacă colici copilului. Fals. Mama poate consuma orice fel de aliment în cantitate moderată, dar trebuie să observe care alimente în cousum repetat produce discomfort copilului şi pe aceastea să le evite. Mamele cu antecedente de alergie trebuie să evite alimentele alergizante ( ouă, nuci, peşte, căpşuni). 16. Copilul foloseşte mamelonul pe post de suzetă. Copii au nevoie să sugă atât pentru alimentaţie cât şi pentru comfort, pentru a se linişti. Şi în acest caz producţia de prolactină (hormonul care produce laptele) este stimulată de supt. Este mai natural să sugă sânul ca să se liniştească decât suseta! 17. Dacă copilul plânge înseamnă că mama nu are suficient lapte sau laptele este slab. Sunt multe cauze pentru care copilul poate să plângă. Este foarte rar laptele insuficient dacă copilul este alăptat fără restricţii. Laptele de mamă întotdeauna este "perfect" pentru copil. 18. Copilul alăptat la sân are nevoie de apă dacă este prea cald.

124

Fals. Laptele de mamă este atât o băutură cât şi un aliment. Copilul poate să sugă mai fercvent pentru a stinge setea (suge primul lapte care iasă din sân , mai apos; suge puţin dar des). 19. O să-l răsfeţe dacă îl ia în braţe şi îl alăptează de câte ori plânge. Bebeluşii au nevoi fizice şi emoţionale vor să se simtă în siguranţâ şi iubiţi. Este normal să necesite contactul stâns şi mângăierea. După Jelliffe coplul este un "fât extrauterin" până la 9 luni fiind total dependent de mama sa. În societăţile unde tradiţional mama îţi poartă în permanenţă copilul cu ea, copiii nu plâng! 20. Plânsul este bun pentru plâmăni. Fals! Plânsul este un mod de comunicare a copilului pentru a spune că are o problemă, îi foame, este ud, e prea cald, prea frig, e obosit, e singur ori e plictisit. Rar plânge pentru că e bolnav . 21. Dacă mama are sâni mici sau plaţi nu o să aibă destul lapte. Fals. Mărimea sânului nu este legată de funcţie şi sânii mici pot produce mult lapte. 22. După alăptare sânii nu vor mai fi niciodată normali. În timpul sarcinii sânii se tripleazâ ca şi greutate. După ce lactaţia se stabilizează la majoritatea femeilor revin la normal. Alte sudii arată că la jumătate din femeile luate în studiu li s-au micşorat sânii după înţărcare iar la jumătate s-au mărit. 23. Mama nu poate să rămână gravidă cât alăptează. Dacă alăptează exclusiv, fără alte lichide date coopilului (ceai sau lapte praf) nu rămâne gravidă, (şansa este 2%). Dacă completează alăptarea cu late alimente şansa de a rămâne gravidă creşte. (din Royal Women`s Hospital breastfeeding Information Guidelines)

125

CONSULTANT DE LACTAŢIE (lactation consultant)

OMS şi UNICEF consideră că mamele trebuie să aibă acces la ajutor specializat pentru a alăpta cu succes, de la un personal medical instruit, de la consultanţii de lactaţie certificaţi internaţional. Consultantul de lactaţie este o persoană specializată în prevenirea şi rezolvarea problemelor legate de alăptare, îmbunătăţesc tehnica alăptării, încurajează încrederea mamei şi climatul social care sprijină eficient relaţia de partereniat mamă/sugar în alăptare. Ca şi consultant de lactaţie pot funcţiona atât profesionişti cât şi voluntari. Consultanţii de lactaţie pot profesa numai dacă au fost acreditaţi (certificaţi) de către o comisie internaţională formată din experţi în alăptare (IBLCE), pe baza unor examene serioase. Examinarea cuprinde verificarea cunoştiinţelor în domeniul anatomiei, fiziologiei lactaţei şi a suptului, dezvoltarea şi nutriţia copilului,patologie,sociologie, psihologie şi consiliere, terminologie medicală ( pentru cei care nu lucrează în domeniul medical) ,etică şi legislaţie, echipamente şi tehnică pentru alăptare, educaţie sanitară. Condiţiile înscrierii la examen sunt: participarea la 45 de ore de curs în ultimii 3 ani (există instituţii care se ocupă numai cu elaborarea acestor cursuri şi instructajul trainerilor, care ţin cursurile) şi o practică în domeniul lactaţiei de 900 până la 4000 ore, în funcţie de diploma de pregătire a persoanei. Persoana acreditată se numeşte consultant de lactaţie certificat internaţional (IBCLC), adoptă "Codul etic al consultantul de lactaţie" şi respectă "Standardul practicii pentru consultantul de lactaţie certificat internaţional" editat de ILCA. Certificatul este valabil 5 ani , se recertifică prin dovada de practică continuă în domeniul alăptării iar după 10 ani prin reexaminare. Consultanţii de lactaţie sunt angajaţi în spitale, cabinete medicale, centre de consultanţă pentru lactaţie şi organizaţii care sprijină alăptarea, grupuri de sprijin mamă.. IBLCE (International Board of Certified Lactation Consultant Examiner) Este o coorporaţie nonprofit care crează şi administrează programul de acreditare pentru consultanţii de lactaţie. Comitetul organizaţiei este ales dintre experţi în alăptare din toată lumea : spitale, practică comunitară, educatori de lactaţie (traineri), grupuri sprijin mamă, cadre care pregătesc medici sau cadre medicale sau cadre cu teză de doctorat în domeniul lactaţiei. (www.iblice.org) Organizează examenele o dată pe an, în ultima săptămână din iulie. Pentru a se desfăşura examenul într-o ţară trebuie să fie cel puţin 7 solicitanţi.

126

ILCA (International Lactation Consultants Association) Este organizaţia profesională, neguvernamentală (un fel de sindicat) a consultanţilor de lactaţie. Promovează dezvoltarea profesională şi recunoaşterea consultanţilor în lactaţie. Are 4000 de membrii şi funcţionează în 51 de ţări din toată lumea. Statutul de membru se poate obţine de toţi cei care au grijă de mamă şi copil, indiferent de naţionalitate, religie sau rasă (consultanţi în lactaţie, asistente, medici, educatori pentru naştere, moaşe, nutriţionişti, cadre medicale din maternităţi, cadre din învăţământul pentru medici şi asistente, din cercetare). ILCA are statut de corespondent cu UNICEF şi relaţii oficiale cu OMS. Publică revista profesională "Journal of Human Lactation" şi un buletin informativ în format electronic pentru membrii asociaţiei, intitulat "Globe"(informează despre activitatea asociaţiei). Are de asemeni un departament de publicaţie cărţi. (www.ilca.org)

LIGA LE LECHE (LLL).

Este o organizaţie civilă fondată în 1956 în SUA de 7 femei, care au avut nevoie de ajutor pentru a alăpta cu succes şi în acest scop s-au adunat regulat la una din ele discutănd problemele alăptării fiind ajutate şi de cadrele medicale , care veneau la întruniri. Curând din statele din jur au apelat la sfaturile lor şi astfel s-a creat organizaţia care are ca unic scop : ajutorarea prin muncă voluntară a mamelor să alăpteze. Recunoscund valoarea unică a ajutorului acordat de câtre mame altor mame, LLL crează după modelul propriu , grupele de sprijin mame. Acestea au ca scop informarea pre şi postnatală a mamelor despre alăptare, încurajarea lor şi acordarea de ajutor personal, completând îngrijirile cadrelor medicale. Conducătorul grupului este o mamă care a alăptat cel puţin un an şi a absolvit un curs de specializare în alăptare. Conducătorii grupurilor se întâlnesc periodic cu comunităţi din lumea întreagă pentru a răspândi experienţa mamelor în alăptare. O mamă care a îndrăgit LLL, va participa la realizarea reţelei de ajutor mamă câtre mamă, o resursă preţioasă pentru alăptare. Organizaţia funcţionează în 65 de ţări, reţelele locale (conduşi de 6700 de conducători acreditaţi) având statut propriu şi activitate de sine stătătoare. Coordonatorul pricipal este LLL International, cu sediul în SUA. Organizaţia oferă informaţii în 28 de limbi, lunar ia contact cu 300000 de oameni din toată lumea, deţine cel mai mare centru de informaţii desprea lăptare din lume cu 17 000 de lucrări despre alăptare, publică anual 26 de cărţi şi 3 milioane de publicaţii. tratând toate problemele alăptării. Organizează cursuri pentru medici, cadre medicale. Organizează conferinţe şi menţine statutul de consultant la UNUCEF, OMS, acţionează pentru USAID (agenţia pentru dezvoltare internationala a guvernului din SUA) şi este fondator WABA. în 1982 LLL formează departamentul consultanţilor de lactaţie iar în 1985 IBLCE (International Board of Certified Lactation Consultant Examiner) pentru certificarea profesională a consultanţilor de lactaţie. Alte organizaţii care sprijină alăptare: OMS (Organizaţia mondială a sănătăţii) UNICEF (Fundaţia Naţiunilor Unite pentru copii) 127

Sunt principalele organizaţii care militează pentru o nutriţie adecvată şi o dezvoltare sănătoasă a copilului. Cele două organizaţii conlucrează şi au infiinţat şi alte organizaţii pentru asigurarea punerii în aplicare a hotăririlor OMS şi Unicef în domeniul nutriţiei sugarilor şi copiilor mici. De asemenea există organizaţii civile care sprijină iniţiativele OMS şi UNICEF. Cele mai importante sunt: WABA (World Alliance for Breastfeeding Action) A fost fondat pentru a ajuta UNICEF-ul şi statele membre ONU să implementeze directivele "Declaraţiei Innocenti". Este o reţea de organizaţii şi indivizi care se dedică pentru promovarea, protejarea şi sprijinarea dreptului de a alăpta. Activitatea principală este mobilizarea socială pentru a trezi interesul public pentru alăptare şi pentru restabilirea unei culturi a alimentaţiei naturale şi crearea unei reţele informaţionale despre alăptare. Organizează anual celebrarea săptămânii mondiale pentru alăptare în perioada 1 - 7 august. IBFAN (International Food Action Network) Este o coaliţie de 150 de grupuri, din toată lumea, care lucrează pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea infantilă. Are 5 birouri regionale. Scopul organizaţiei este Inbunătăţirea sănătăţii şi bunăstării copiilor, mamelor şi familiilor prin promovarea, protejarea şi sprijinirea alăptării şi practicilor optime de alimentaţie a copiilor. IBFAN a realizat un puternic cod de marketing pentru alimentele pentru copii, Codul Internaţional de Marketing pentru Substituenţii de Lapte Matern. IBFAN veghează asupra pieţei produselor alimentare pentru copii, ca aceste să nu aibă un impact negativ asupra sănătăţii lor. (www.ibfan.org). LINKAGES PROJECT A fost fondat de USAID , ocupându-se de alimentaţia optimă a copilului. Consernul Linkage cuprinde LLLI, Wellstart International şi Serviciul Internaţional al Populaţiei. Activităţile în diferite ţări le desfăşoară cu 3 parteneri: organizaţii neguvernamentale, "Care Catolic Relief Service" şi World Vision. (www.issd.ca/linkage). ACADEMIA MEDICINEI DE LACTAŢIE (ABM)

Este o organizaţie mondială a medicilor dedicaţi promovării, protecţiei şi sprijinării alăptării.Misiunea lui este de a uni într-o asociaţie indivizi cu diverse specialităţi medicale, care au acest scop comun. Obiectivele organizaţiei sunt : educaţia medicilor şi lărgirea cunoştiinţelor în domeniul ştiinţei alimentaţiei naturale, facilitarea practicilor optime de alăptare şi încurajarea schimbului de informaţii între organizaţii asemănătoare. Editează un buletin informativ cu articole despre lactaţie, nutriţia infantilă şi sănătatea copilului. (www.bfmed.org).

128

ANEXA1

129

ANEXA 2 DECLARATIA INNOCENTI Pentru protectia,promovarea si sprijinul alaptarii

RECUNOASTE CA: Alaptarea este un proces unic care: Asigura nutritia ideala pentru copii si contribuie la dezvoltarea si cresterea lor sanatoasa.Reduce incidenta si severitatea bolilor infectioase ,scazand morbiditatea si mortalitatea infantila.Contribuie la sanatatea femeii reducand riscul cancerului de san si de ovar si creste distanta dintre sarcini.Aduce beneficii sociale si economice pentru familie si natiune.Asigura un sentiment de satisfactie majoritatii femeilor cand este incununata de succes. si ca cercetarile recente au aratat ca: aceste beneficii cresc cu cresterea alaptarii exclusive in primele 6 luni si dupa aceea cu cresterea duratei de alaptare alaturi de o alimentatie complementara ; iar introducerea programelor pentru alaptare pot aduce schimbari pozitive in conduita alaptarii DEACEEA NOI DECLARAM CA: • Pentru sanatatea si nutritia optima mama/copil, toate femeile ar trebui sa practice alaptarea exclusiva si toti sugarii ar trebui alimentati exclusiv cu lapte matern pana la 4-6 luni de viata.Dupa aceea copiii ar trebui sa fie in continuare alaptati, primind o alimentatie complementara adecvata, pana la 2 ani si chiar mai mult.Aceasta alimentatie ideala pentru copii se poate realiza creeind conjunctura favorabila pentru sprijinirea femeilor de a alapta in acest mod. • 4-6 luni de viata.Dupa aceea copiii ar trebui sa fie in continuare alaptati, primind o alimentatie complementara adecvata, pana la 2 ani si chiar mai mult.Aceasta alimentatie ideala pentru copii se poate realiza creeind conjunctura favorabila pentru sprijinirea femeilor de a alapta in acest mod. • Atingerea acestui scop necesita ,in multe tari , reintroducerea "culturii alaptarii" si o lupta viguroasa impotriva "culturii alimentatiei cu sticla".Aceasta necesita angajament si militare pentru mobilizare sociala in toate sectoarele ,utilizind toata autoritatea si prestigiul liderilor cunoscuti ai societatii . • Trebuie facute eforturi pentru a creste increderea femeilor in abilitatea lor de a alapta.Aceasta presupune schimbarea influentelor frecvent subtile si indirecte ,care manipuleaza perceptia si comportamentul in timpul alaptarii.Aceasta necesita sensitivitate, vigilenta continuua si o strategie de comunicare responsabila si comprehensiva cuprinzind intreaga mass media si toate nivelele societatii.Mai mult, trebuie eliminate obstacolele din calea alimentatiei naturale , care exista in sistemul sanitar , la locul de munca si in comunitate. 130

•

Trebuie luate masuri pentru ca femeile sa fie hranite adecvat pentru sanatatea optima a lor si a familiilor lor.Mai mult ,trebuie sa asiguram accesul tuturor femeilor la informatiile si serviciile " planningului familiar" care le permite femeilor sa-si sustina alaptarea si sa evite scurtarea intervalului dintre nasteri care poate compromite starea de sanatate si de nutritie a lor si pe cel al copilului. • Toate guvernele trebuie sa adopte programe nationale pentru alaptare si sa traseze directive nationale pentru 1990.Trebuie sa stabileasca un sistem national de monitorizare a realizarii a acestor directive si trebuie sa stabileasca indicatori ca prevalenta la iesirea din maternitate a nou-nascutilor alaptati exclusiv si prevalenta sugarilor alimentati exclusiv la san pana la varsta de 4 luni. Autoritatile nationale trebuie sa integreze programele pentru alaptare in programele privind in totalite sanatatea si dezvoltarea.Astfel ei pot include actiunile care protejeaza,promoveaza si sustin alaptarea in programe complementare ca ingrijirea pre si perinatala, nutritia ,servicii de "plenning familiar " si profilaxia si tratamentul celor mai obijnuite boli materno-infantile.Tot personalul medical trebuie sa fie instruit privind modalitatile de implementare a programelor pentru alaptare. DIRECTIVE OPERATIONALE Din 1995 toate guvernele trebuie sa aiba: • Numit un coordonator national pentru alaptare si sa stabileasca un comitet multisectorial de alaptare compus din reprezentanti ai unor departamente guvernamentale importante,organizatii non-guvernamentale si asociatii profesionale medicale • Asigurarea ca toate serviciile de maternitate practica respectarea in totalitate a celor 10 puncte din cei" 10 PASI PENTRU O ALAPTARE CU SUCCES" publicat in documentul comun OMS/UNICEF "Protejind,promovind si sustinind alaptarea: rolul special al serviciilor de maternitate". • Sa actioneze conform principiilor si scopurilor tuturor articolelor al Codului International De Marketing al Substituentilor de Lapte Matern si a rezolutiei Adunarii Generale OMS in intregime • Sa decreteze proiecte de lege pentru protejarea dreptului la alaptare a femeii din campul muncii si sa stabieasca mijloacele de aplicare a acestor legi. DE ASEMENI CHEMAM ORGANIZATIILE INTERNATIONALE SA: •

Elaboreze strategii de actiune pentru protejarea , promovarea si sustinerea alaptarii,incluzind monitorizarea generala si evaluarea acestor strategii • Sustina analiza situatiei nationale si sa sustina dezvoltarea directivelor nationale pentru actiune in legatura cu alaptarea • Sa incurajeze si sa sustina autoritatile nationale in planificarea, implementarea, monitorizarea si evaluarea tacticii proprii pentru alaptare Declaratia Innocenti a fost creata si adoptata de catre participantii la intilnirea OMS/UNICEF despre"Alaptarea in 1990":O initiativa globala ,co-sponzorizata de Agentia pentru Dezvoltare Internationala a Statelor Unite(A.I.D.) si Autoritatea Suedeza de Dezvoltare Internationala(SIDA),organizata la Spedale degli Innocenti, Florenta, Italia,in 30 iulie-1 august 1990.Declaratia reflecta continutul documentului original pregatit pentru intalnire si punctul de vedere al participantilor exprimat in sesiunile de grup si plenare.

131

ANEXA 3

132

133

134

Anexa 4 Ghidul implementării standardelor iniţiativei "Prieten al Copilului"pentru alăptare în comunităţi, elaborat de UNICEF în Marea Britanie Exemplu de "politică scrisă": Politica scrisă a unităţii medicale trebuie să conţină cele 10 sau 7 paşi în sprijinul alăptării. Trebuie să identifice clar grupul profesional la care va apela mama în caz de complicaţii apărute în cursul alăptării. Politica unităţii se comunică întregului personal, care îngrijeşte femeia gravidă, mama şi copilul, şi fiecare trebuie să primească o copie a politicii scrise. Noilor angajaţi această politică se face cunoscută o dată cu începerea serviciului. Tot personalul trebuie să adopte această politică, devierile trebuie justificate (în contextul unei judecăţi profesionale) şi înregistrate în foile de observaţie a mamei şi copilului. Politica scrisă a unităţii trebuie afişat la vedere, în toate zonele unităţii în limba cea mai folosită de personal şi pacienţii din acel teritoriu. Informaţiile cuprinse în politica scrisă trebuie să fie disponibile pe casete audio sau în alte limbi vorbite în teritoriu. Dacă unitatea nu dispune de mijloace de multiplicare, fiecare din personal îşi poate oferi copia proprie a politice scrise gravidelor sau mamelor. Unităţile medicale sunt responsabile să se asigure că părinţii sunt bine informaţi pentru a putea lua decizia corectă în alegerea alimentaţiei copilului. Acesta se poate face prin afişarea unui ghid bazat pe politica scrisă (vezi anexa 5`) dar părinţii trebuie să aibă la dispoziţie întregul document cu politica scrisă dacă solicită acest lucru. Unitatea poate decide dacă adoptă şi un ghid pentru managementul celor mai obijnuite complicaţii apărute în cursul alăptării sau un ghid în sprijinul alăptării în condiţii speciale.Ghidul trebuie să fie elaborat de o echipă multidisciplinară de specialişti. Ghidul trebuie să fie practic şi să identifice mijloacele cele mai bune de rezolvare a problemelor şi cum se poate implementa această practică în zona respectivă. Ghidul trebuie să fie formulat cât mai simplu şi schematic , să fie aplicabil în majoritatea situaţiilor. Politica scrisă şi ghidul trebuie revizuite anual. POLITICA SCRISĂ (conţine 7 paşi) 1. Principiile politicii unităţii: Această unitate crede că alăptarea este metoda cea mai sănătoasă de hrănire a sugarului şi recunoaşte beneficiile alăptării pentru copil şi mamă. Fiecare mam2 are dreptul să fie corect informată despre cum să-şi hrănească şi îngrijească copiii. Informarea trebuie să fie imparţială şi clară iar personalul medical nu face discriminări împotriva nici uneia dintre femei în alegerea metodei de hrănire a copilului şi o sprijină după ce a ales-o. Această politică asigură o practică profesională corectă şi nu impune metoda de hrănire a copilului. Obiectivele politicii unităţii: - asigurarea că toate femeile şi familiile lor au primit toate informaţiile despre beneficiile alăptării şi riscurile alimentaţiei artificiale pentru a putea alege metoda de hrănire a nounăscutului. - creearea condiţiilor pentru ca tot mai multe femei să aleagă alăptarea şi să primească informaţii suficiente şi sprijin ca să fie în stare să alăpteze exclusiv la sân până la 6 luni şi apoi pe lângă o diversificare adecvată să continue alăptarea atâta timp cât doresc mama şi copilul. 135

- posibilitatea ca întregul personal medical să furnizeze sprijin competent privind toate aspectele alăptării, competenţă obţinută prin traininguri de specialitate. - încurajarea legăturilor cu alte unităţi de sănătate pentru asigurarea aceleaşi servicii în sprijinul alăptării şi crearea unei culturi de alăptare în comunitatea locală. 2. Formarea competenţelor personalului medical necesare pentru punerea în practică al acestei politici - moaşele sau personalul medical mediu care vizitează mamele , necesită în primul rând instruire, pentru că ei sunt responsabili de a sprijinii şi să ajute femeia care alăptează să facă faţă problemelor care apar ; restul personalului medical care are contact cu mama şi copilul trebuie să fie instruit conform rolului lor în îngrijire. - şeful unităţii medicale are responsabilitatea să se asigure (şi să raporteze) că întreg personalul care îngrijeşte mama şi copilul, au participat la cursuri de instruire în managementul alăptării iar angajaţii noi au fost înştiinţaţi despre politica unităţii în privinţa alăptării şi vor fi instruiţi în 6 luni. Se recomandă 18 ore de curs încluzând şi minimum 3 ore de practică clinică (mai ales poziţionarea şi ataşarea copilului la sân, mulsul manual iar unităţile cu mulţi angajaţi pot forma instructori care pot supraveghea colegii individual sau în grupuri mici). Unitatea va hotării numărul, durata şi conţinutul cursurilor necesare instruirii personalului medical. Cursurile trebuie să fie clare, simple ca să pot fi predate şi de alţi profesori. Copia cursurilor şi schema de instruire a personalului nou angajat trebuie să fie disponibil pentru a putea fi consultat. - nu există o indicaţie oficială asupra modului de instruire, interesează cunoştiinţele actuale teoretice şi practice ale personalului nu şi cum le-a obţinut. Tot personalul trebuie să posede cunoştiinţele necesare învăţării mamelor să poziţioneze şi ataşeze copiii la sân, cum să se mulgă manual, cum să întroducă alimentaţia complementară după 6 luni, să explice practicile benefice de alăptare la"cerere", a contactului "piele pe piele", evitarea folosirii tetinelor şi suzetelor. Unitatea nu trebuie să facă greşeala să-şi asume responsabilitatea pentru cunoştiinţele de bază ale personalului care le-a dobândit în trecut. 3. Informarea femeii gravide despre beneficiile şi managementul alăptării - se acordă tuturor gravidelor antenatal informaţii despre beneficiile alăptării, riscurile alimentaţiei artificiale, importanţa contactului "piele pe piele" cât mai repede după naştere, a rooming-inului, a alimentaţiei la "cererea"copilului, poziţionarea şi ataşarea corectă a copilului la sân,evitarea folosirii tetinelor şi suzetelor, a alăptării exclusive 6 luni. Se explică tuturor gravidelor clar şi cât mai simplu bazele fiziologice ale alăptării ca şi practicile benefice pentru succesul alăptării. Scopul este de a mări încrederea femeii că poate alăpta. - toate materialele folosite pentru informarea gravidelor se bazează pe Standardele practicii "Prieten al copilui" emis de OMS/UNICEF - există în scris un minim de informaţii, care se acordă gravidelor. - fiecărei gravide se oferă oportunitatea de a discuta personal despre alimentaţia copilului cu personalul medical, care o vizitează. - unitatea medicală evită oferirea materialelor promoţionale de biberoane, tetine, suzete şi substituenţi al laptelui de mamă.Nu distribuie gratuit, nu vinde şi nu face reclamă la aceste produse. 4. Ajutarea mamelor după externare să continue şi să menţină alăptarea iniţiată în maternitate - fiecare mamă este încurajată să stabilească contact tegumentar ("piele pe piele") cu nounăscutul imediat după naştere (stimulează lactaţia), cel puţin pentru 30 min. sau ideal mai mult. - fiecare mamă este încurajată să pună cât mai repede (în prima oră) după naştere copilul la sân, se învaţă mama cum să poziţioneze şi să ataşeze copilul la sân (informaţii verbale şi material informativ scris), se încurajează alimentaţia la "cerere", când plănge copilul (dacă copilul este la termen şi sănătos). - mamele sunt încurajate să ţină copilul cât mai mult lângă ele, ceea ce favorizează alăptarea la cerere şi stabilizarea lactaţiei; se explică mamelor avantajele "luării copilului în pat"

136

(minimalizează discontinuitatea somnului mamei) şi contraindicaţiile cât şi evitarea supraîncălzirii şi a accidentelor. - mamele sunt învăţate să se mulgă corect manual (mulsul cu mâna este mai eficient pentru mulsul colostrului decât mulsul cu pompa); în acest scop se folosesc materiale informative scrise şi sunt încurajate să se mulgă (de 6-8x, încluzând şi noaptea) mai ales dacă sunt separate de copilul lor sau trebuie să se întoarcă în câmpul muncii. - mamele sunt descurajate să folosească tetina sau suzeta în prima perioadă, pentru că interferează cu tehnica suptului şi reduce lactaţia prin reducerea timpului petrecut la sân; dacă este nevoie de suplimentare acesta se face prin alte metode (seringă sau cană); este descurajată şi folosirea mameloanelor artificiale (reduc stimularea mamelonului şi implicit a lactaţiei şi modificând tehnica de supt favorizează ataşarea incorectă la sân după ce nu sunt folosite) sau se indică folosirea lor doar pentru timp scurt şi sub supravegherea unor specialişti. - cadrele medicale în cursul vizitelor la domiciliu obsearvă un supt (poziţionarea şi ataşarea copilului la sân), se informează dacă mama alăptează la "cerere", dacă copilul doarme în aceeaşi cameră cu părinţii şi încurajează luarea copilului în pat dacă părinţii nu fumează, beau sau se droghează, descurajează folosirea tetinei şi suzetei, se convinge dacă mama se ştie mulge şi completează un formular de verificare a alăptării (vezi anexa 5"). -personalul medical la fiecare contact cu mama se interesează de "mersul alăptării" pentru a preveni posibilele complicaţii. 5. Încurajarea alăptării exclusive 6 luni şi continuarea alăptării după această vârstă pe lângă o diversificare corectă până la 1 an sau atâta timp cât copilul şi mama doresc acest lucru - nu se recomandă ca până la 6 luni sugarii să primească apă, ceai sau substitutive ale laptelui de mamă doar în caz de indicaţie medicală de câtre un personal corect instruit şi întodeauna cauzele sunt discutate şi explicate părinţilor; orice supliment administrat se menţionează şi se justifică în fişa copilului. - părinţii sunt informaţi (buletine informative scurte) asupra beneficiilor alăptării exclusive timp de 6 luni şi asupra dezavantajelor suplimentării alimentaţiei la sân sau administrării altor alimente înainte de 6 luni (scăderea lactaţiei mamei, alergie la proteinele laptelui de vacă, predispoziţia copiilor genetic susceptibili la diabet zaharat datorită unei serum albumine bovine, alergii alimentare, boli cronice intestinale, etc.). - în jurul vârstei de 6 luni se introduc şi alte alimente pentru a complecta alimentaţia la sân şi mamele sunt încurajate să alăpteze frecvent între mesele mici, constituite din alte alimente pentru că sugarii sunt capabili să-şi regleze suptul în funcţie de necesitatea lor şi şi în această perioadă laptele de mamă continuă să satisfacă singur nevoia de lichide a sugarului. - mamele sunt informate despre beneficiile continuării alăptării până la 1 an sau preferabil până la 2 ani. 6. Creerea unei atmosfere favorabile pentru alăptare - unitatea sprijină alăptarea copiilor în toate zonele sale publice sau pune la dispoziţia mamelor, care necesită un loc retras pentru a alăpta (poate fi şi un birou curat cu un scaun comfortabil); personalul medical este convins că alăptarea este modul natural de alimentaţie a sugarului şi copilului mic şi că mamelor nu trebuie să le fie ruşine să alăpteze în locuri publice. - afişe sfătuiesc mamele că ele pot alăpta în public sau pot solicita un loc mai retras; expl: Sunteţi bine venită să alăptaţi aici. Dacă preferaţi un loc mai ferit, adresaţi-vă unui membru al personalului nostru!

137

7. Promovarea colaborării între cabinetele medicale, grupuri comunitare de sprijin şi comunitatea locală - unitatea sprijină cooperarea dintre personalul medical de diverse specialităţi, care se ocupă de îngrijirea gravidelor, mamelor şi copiilor şi grupurile voluntare de sprijin, în promovarea alăptării - toate mamele vor fi informate la cine pot apela în caz de dificultăţi în alăptare (nr. de telefon, adresă, orar de adresabilitate), dacă există linii telefonice speciale apelabile 24 din 24 ore, sau asigurarea serviciului prin telefon prin colaborarea între maternităţi, unitatea medicală teritorială şi grupuri voluntare de sprijin; - grupurile de sprijin sunt organizaţii voluntare cu personal instruit în problemele alăptării şi cu experienţă în ajutorul dat mamelor care alăptează; ei pot fi invitaţi să viziteze maternitatea sau unitatea medicală teritorială pentru a se face cunoscuţi mamelor. - unitatea sanitară ia parte la programele de educaţie sanitară în şcolile locale şi la încurajarea unei culturi de alăptare în comunitatea locală.

138

ANEXA 5' GHID PENTRU PĂRINŢI DESPRE POLITICA DE ALĂPTARE A UNITĂŢII MEDICALE Scopul : Sprijinim dreptul fiecărui părinte de a fi informat despre alimentaţia bebeluşului. Întregul personalul o să vă sprijine în decizia dvs. Noi credem că alăptarea este cea mai sănătoasă modelitate de alimentaţie a bebeluşului şi recunoaştem beneficiile importante ale alăptării atât pentru copil cât şi pentru mamă. De accea noi vă încurajăm să vă alăptaţi copilul. Modalităţile prin care ajutăm mama să alăpteze cu succes: - întregul personal a fost instruit special în domeniul alăptării copilului. - în timpul sarcinii puteţi discuta despre alăptare cu o moaşă sau un alt cadru medical, care vă va răspunde la ori ce întrebare. - recomandăm să stabiliţi cât mai repede după naştere contact "piele pe piele" cu copilul; personalul n-o să vă grăbească dar va fi acolo pentru a vă ajuta la primul alăptat. - o moaşă sau alt personal medical va fi de capabil să vă explice cum să puneţi copilul la sân şi să vă ajute în primele zile; după externare un cadru medical vă va ajuta în teren. - o să vă învăţăm cum să vă mulgeţi şi veţi primi şi instrucţiuni în scris; - vă recomandăm să ţineţi cât mai mult copilul lângă dvs aşa încât să vă cunoaşteţi mai bine; o să vă dăm informaţii şi sfaturi despre luarea copilului în pat şi siguranţa copilului; dacă copilul va fi supus unor proceduri medicale dvs o să-l puteţi însoţii. - vă încurajăm să vă alimentaţi copilul de câte ori se pare că îi e foame. - recomandăm să evitaţi folosirea tetinelor, suzetelor şi a mameloanelor artificiale până când copilul învaţă să sugă la sân; asta pentru că aceste tehnici fac dificile pentru copilul dvs. învăţarea cu succes al suptuluila sân şi pentru dvs. stabilirea unei lactaţii bune. - cei mai mulţi copii nu necesită altceva decât lapte de mamă până la 6 luni; dacă din anumite motive copilul dvs. are nevoie de altfel de aliment sau lichid, personalul o să vă explice cauzele administrării. - o să vă ajutăm să recunoaşteţi momentul când copilul dvs va fi gata pentru altfel de alimente (normal între 4 şi 6 luni) şi vă explică cum să le întroduceţi. - sunteţi libere să alăptaţi ori unde în unitatea noastră iar dacă preferaţi un loc mai retras vă rugăm să apelaţi la personalul nostru. - o să vă înmânăm o listă cu numele persoanelor pe care îi puteţi contacta pentru a cere ajutor şi sprijin dacă aveţi ceva probleme cu alăptarea. (Acesta este un ghid despre politica de alăptare. Vă rugăm să contactaţipersonalul dacă doriţi să vedeţi politica unităţii în întregime.)

139

ANEXA 5” ALIMENTAŢIA SUGARULUI Listă postnatală de verificare

De cate ori va întalniţi cu personalul medical din teritoriu, acesta va discuta cu dvs. despre alimentaţia

sugarului. Temele abordate vor fi: Se bifeaza

Semnatura

Data

Poziţionare şi ataşare corectă la sân

...................

.................

Mulsul manual al sânului

...................

.................

Š Alaptare la cerere copilului

..................

................

Š Împărţirea aceleaşi camere şi pat

...................

.................

Alte informaţii utile pentru un alăptat cu succes:

(Pentru a reduce riscul morţii subite, copii trebuie sa doarmă cu copii până la 6 luni. Împărţirea patului cu copilul ajută alăptarea, dar nu este recomandată dacă părinţii fumează, beau sau se droghează, ceea ce îi face foarte somnolenţi) Š Problemne privind folosirea tetinei, suzetei şi mamelonului artificial

..................

.................

..................

.................

Š Alăptare exclusiva, continuarea alăptării şi ablactarea

(Orice alt aliment sau lichid altul decât laptele de mamă administrat înainte de 6 luni, reduce producerea laptelui de mamă şi duc mai frecvent la îmbolnăvirea copilului. Continuarea alăptării peste 6 luni şi mai încolo în paralel cu diversificarea corectă a alimentaţiei continuă să aducă beneficii sănătăţii copilului şi a mamei.) ...................

Alăptarea şi întoarcerea la servici

140

.................

Sumar de alimentaţie a sugarului (completat de personalul medical din teren)

Metoda de alimentaţie a sugarului: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ Istoricul alimentaţiei: după naştere, condiţiile naşterii, contactul piele pe piele, prima alimentaţie, dacă a fost internat la terapie intensivă. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................... Progres în alimentaţie (orice fel de problemă dacă apare, cum, ce măsuri s-au luat) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Orice supliment - în trecut sau în prezent cum s-au dat şi de ce ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Semnătura:

Data:

....................

.................

141

ANEXA 6 Compoziţia laptelui uman în primele zile de lactaţie (după Mendelson şi colab.1983) Principii Energie cal/100 Lipide g/100 Proteine g/100 Lactoza g/100 Cu mg/l Fe mg/l Zn mg/l Na g/l Cl g/l K g/l Ca g/l P g/l Mg g/l Caroten µg/100 Retinol µg/100 ∂- tocofer µg/100 Vit. C µg/100 Riboflavin µg/100 Tiamina µg/100 Acid pantotenic µg/100 Acid nicotinic µg/100 Pridoxina µg/100 Biotina µg/100 Vit. B 12 µg/100 Acid folic µg/100

zile de lactaţie 3 -5 Maturi Prematuri 48±9 58±7

zile de lactaţie 8 - 11 Maturi Prematuri 59±6 71±8

1,85 ± 1,11 1,87 ± 0,18 5,14 ± 0,7 0,72 ± 0,13 1,1 ± 0,43 5,3 ± 1,20 0,43 ± 0,09 0,82 ± 0,02 0,72 ± 0,11 0,32 ± 0,04 0,12 ± 0,05 29,90 ± 4,99 117 ± 34,6 200 ± 39,8 1,5 ± 0,9

3 ± 0,8 2,10 ± 0,23 5,04 ± 0,43 0,83 ± 0,21 1,10 ± 0,34 5,30 ± 1,45 0,53 ± 0,2 0,84 ± 0,29 0,72 ± 0,09 0,33 ± 0,09 0,15 ± 0,05 33,00 ± 5,3 117 ± 34,6 163 ± 39,8 1,08 ± 0,59

2,9 ± 0,73 1,7 ± 0,18 5,98 ± 0,73 0,73 ± 0,21 0,99 ± 0,31 4,10 ± 0,65 0,32 ± 0,12 0,64 ± 0,19 0,63 ± 0,09 0,29 ± 0,03 0,15 ± 0,03 27,70 ± 2,7 neananalizat neanalizat 0,68 ± 0,23

4,14 ± 1,01 1,86 ± 0,19 5,55± 0,35 0,78 ± 0,18 0,9 ± 0,27 4,75 ± 1,56 0,46 ± 0,14 0,78 ± 0,19 0,68 ± 0,11 0,30 ± 0,10 0,15 ± 0,04 34,00 ± 7,8

neanalizat 12,0 ± 50,0

3,9 ± 2,5 12,0 - 53,0

7,2 13,0 - 73,3

4,2 ± 1,8 19,9 - 50,0

1,3 - 5,9 48 - 180

0,7 - 7,3 36 - 244

2,4 - 10,6 42 - 323

1,3 - 22 36 - 283

30 - 91

21 - 288

26 - 300

30 - 382

23 - 4,27

0,14 - 4,10

0,63 - 9,0

0,4 - 8,15

0,002 - 0,083 0,017 - 0,10

0,002- 0,048 0,007 - 0,34

0,005 - 0,8 0,01 - 0,056

0,002 - 0,85 0,002 - 0,16

0,1 - 8,8

0,1 - 5,2

0,6 - 7,6

0,1 - 7,5

142

1,5 ±

0,47

ANEXA 7 Compoziţia laptelui uman între a15-a şi a 29-a zi de lactaţie (după Mendelson şi colab. 1983) Principii Energie cal/100 Lipide g/100 Proteine g/100 Lactoza g/100 Cu mg/l Fe mg/l Zn mg/l Na g/l Cl g/l K g/l Ca g/l P g/l Mg g/l Caroten µg/100 Retinol µg/100 ∂- tocofer µg/100 Vit. C µg/100 Riboflavin µg/100 Tiamina µg/100 Acid nicotinic µg/100 Acid pantotenic µg/100 Pridoxina µg/100 Biotina µg/100 Vit. B 12 µg/100 Acid folic µg/100

zile de lactaţie 15 - 18 Maturi Prematuri 62 ± 5 71 ± 8

zile de lactaţie 26 - 29 Maturi Prematuri 62 ± 2 70 ± 9

3,06 ± 0,56 1,52 ± 0,17 6,00 ± 0,48 0,57 ± 0,008 0,81 ± 0,20 3,37 ± 0,06 0,29 ± 0,08 0,46 ± 0,14 0,60 ± 0,06 0,28 ± 0,04 0,15 ± 0,02 29,90 ± 3,4 41 ± 30,3 98 ± 20,8 0,46 ± 0,19

4,33 ± 0,93 1,71 ± 0,1 5,63 ± 0,19 0,75 ± 0,24 1,93 ± 0,41 4,31 ± 1,35 0,31 ± 0,09 0,53 ± 0,13 0,65 ± 0,04 0,28 ± 0,05 0,16 ± 0,03 32,80 ± 5,3 55 ± 34,6 153 ± 21,5 1,0 ± 0,27

3,05 ± 0,25 1,29 ± 0,09 6,51 ± 0,56 0,58 ± 0,09 0,88 ± 0,28 2,6 ± 0,65 0,25 ± 0,09 0,46 ± 0,11 0,57 ± 0,09 0,26 ± 0,05 0,13 ± 0,008 29,45 ± 2,9 20 ±17,3 87±20,8 0,33 ± 0,15

4,09 ± 0,79 1,41 ± 0,08 5,97± 0,35 0,63 ± 0,14 0,90 ± 0,23 3,92 ± 1,1 0,28 ± 0,10 0,46 ± 0,16 0,57 ± 0,05 0,28 ± 0,10 0,15 ± 0,04 34,30 ± 5,1 31±21,7 121 ±29 0,75 ± 0,27

5,2

4,4 ±

neanalizat 20 - 44

4,1 ± 12 - 48

6 - 36 120 - 280

3,5 - 15,6 71- 316

180 - 370

98 - 640

7 - 18

1,8 - 11,9

0,059 - 1,2 0,011 - 0,057

0,22 - 1,06 0,002 - 0,0655

1,7 - 9,4

1,7 - 7,2

1,8

143

1,8

ANEXA 8 LINII DIRECTIVE PENTRU O DIVERSIFICARE CU SUCCES Fiecare unitate si program comunitar care participă la îngrijirea copiilor de 6 - 24 de luni ar trebui: 1. Să aibă o politică scrisă despre diversificare care este comunicată la întreg personalul medical. 2. Să creeze un ghid local de alimentaţie bazat pe cercetare. 3. Să instruiească personalul medical din teritoriu pentru a se putea aplica politica şi ghidul despre diversificare. 4. Să informeze toţi îngrijitorii si părinţii despre beneficiile şi managementul diversificării. 5. Să fie ajutate mamele să iniţieze alimentaţia complementară de la 6 luni, pe lânga un sprijin adecvat pentru susţinerea alăptării frecvente şi la cerere. 6. Să se explice mamelor cum să prepare şi să ofere igienic alimentele complementere, menţinând şi sprijinind alăptarea in funcţie de vârsta şi caracteristicile copilului. 7. Să se înveţe mamele despre frecvenţa meselor,varietetea alimentelor şi cantitatea adecvată de aliment administrat copiilor in creştere. 8. Să se consilieze mama cum să menţină o alimentaţie adecvată în cazul îmbolnavirilor şi pierderea apetitului. 9. Să se formeze grupuri de sprijin pentru alimentaţia sugarului şi mamele să fie trimise la aceste grupuri. 10. Să se trimită toate mamele si copiii malnutriţi, bolnavi sau locuind în familii cu probleme speciale în unităţile medicale şi la serviciile de asistenţă socială. (Piwoz GE, Huffmann SL, Quinn VJ. Promotion and advocacy for improved complementary feeding: Canwe apply the lessons learned from breastfeeding? Food and Nutrition Bulletin, 2003;24 (1):2944.)

144

ANEXA 9 ALĂPTAREA BIOLOGICĂ "Poate o femeie să uite copilul pe care-l alăptează şi să n-aibă milă de rodul păntecului ei? "

... Mi-am auzit copilulul ţipănd şi aşa cum era, l-am prins la sân imediat. Mi-am ascultat corpul şi inima şi am început să vorbesc micuţei mele fetiţe, să o măngâi şi s-o îmbrăţişez. Ea a început să sugă şi acolo, aşa cum era, am iubit-o cu o dragoste intensă. Cordonul a fost tăiat la 20 minute după naşterea ei. Placenta s-a detaşat fără intervenţie. Olga n-a fost spălată nici orbită cu nitrat de argint, nici măsurată. O aveam în braţele mele şi nimeni nu mi-a luat-o. AM ieşit înlănţuite , împreună, din sala de naştere. Ne-am regăsit toţi trei, micuţa , soţul meu şi cu mine, în sala de veghe. Am zămbit şi deodată, am spus soţului meu: :... "Acum sunt o femeie. "Da simţeam că eram cineva. Realizasem ceva. Nimic nu mi se mai părea imposibil. ... Am început să vorbim împreună. Bebeluşul era întotdeauna acolo. Sugea... sugea după cum îi plăcea... La opt ore după naşterea sa, micuţa mea şi eu, am ieşit din spital întorcându-ne acasă... Eram plină de energie, sigură pe mine. Aveam liniştea şi asigurarea de a avea în mine tot ce ţinea de nevoile ei de copil: aveam lapte, braţe, o voce, un zâmbet, mâini pentru a o mângăia... A doua noastră noapte, am petrecut-o ca şi pe prima strânse una în alta. Micul pătuţ cu gratii a rămas gol.Copilul sugea după cum dorea şi de multe ori, noaptea nu mă trezea deloc. La întrebarea clasică " de câte ori trebuie alăptat? " eu n- aş fi ştiut să răspund. Eu nu am băgat de seamă. a alăpta a devenit pentru mine o a doua natură .m o activitate naturală, feminină. Alăptam spontan, cu bucurie, relaxată. Alăptam dormind, mâncând, citind, plimbândumă, vorbind, gătind, alăptatul îţi lasă întotdeauna un braţ liber ... Alăptarea biologică este rezultatul unei relaţii de dragoste între mamă şi copilul ei , stabilită printr-un contact imediat ;şi prelungit chiar de la naşterea copilului. Ea nu cunoaşte nici o regulă care să restrângă suptul copilului. Ea continuă fără întrerupere, zi şi noapte şi presupune un contact strâns între mamă şi copil. De fapt alăptarea biologică creează un cuplu unic. Pentru acest cuplu sânul devine atât sursă de hrană cât şi o sursă de consolare, de siguranţă, de căldură, de recomfortare. a pune copilul la sân, pentru oricare din aceste motive, devine o acţiune instinctivă şi agreabilă pentru mamă . Într-o alăptare biologică, suptul începe de la naştere, înaintea tăierii cordonului ombilical şi continuă cu o frecvenţă mare, la fiecare două ore, în primele săptămîni , pentru a urma apoi cu un ritm de cinci sau şase ori pe zi , în ultima jumătate a primului an de viaţă a copilului . Această alăptare spontană , dirijată de copil şi îndreptată spre satisfacera imediată a nevoilor sale , nu duce la înfundarea , fisurarea sau abcedarea sânilor . Copilul mereu lângă mamă , are acces la sânii ei fără oprelişti . Mereu goliţi , sânii rămîn moi şi supli . Astfel stimulaţi ei produc lapte din belşug şi mama nu caută să-l măsoare . Ea are o încredere senină în capacităţile sale şi instinctele sale îi indică foarte clar că copilul care e pe cale să adoarmă şi-a luat porţia . Alăptarea biologică ignoră cu totul biberonul. Laptele matern este un aliment perfect şi răspunde tuturor nevoilor copilului . Ea ignoră şi suplimentele vitaminice şi minerale pentru copil şi solidele date cu linguriţa unei fiinţe care încă nu ţine capul , nu are dinţi şi nu poate mastica . Ea ignoră şi aşa numita perioadă a înţărcării fiindcă acesta este reglată de copil , atunci când , având câţiva dinţi şi reflexul de a duce obiecte la gură , el începe să ronţăie căte-o coajă de pâine sau fructe şi se amuză moflâindu-le . pe măsură ce capacităţile sale masticatorii cresc , copilul mânăncă mai mult şi suge mai puţin . Laptele rămâne pentru un timp de încă un an sau doi o sursă esenţială de proteine , mijlocul de a-i întării convingerea indispensabilă că el este un individ acceptat şi iubit şi deci nevoile afective sunt imediat împlinite. Sânul îi permite după primul an de viaţă să trăiască întru-n mod conşient prima relaţie de dragoste intensă , cu persoana unică ce nu-l decepţionează niciodată , mama sa . Alăptarea 145

biologică afirmă spontan că "homo sapiens " este un mamifer , un purtător de mamele ,nu în scop decorativ ci alimentar ... S-a uitat faptul că prima caracteristică a unui mamifer nu este de a naşte pe cale vaginală , ci de a avea grijă de progenitură , oferindu-i în mod liber şi spontan mamela ... Mamele care îşi alăpteau primul copil , mi-au spus foarte frecvent că el plănge în mod constant , că nu doarme decăt la sân sau în braţe , că se trzeşte de cinci , şase , şapte şi chiar de opt ori pe noapte , să sugă ... Neliniţtite ele s-au întrebat ce se petrece . " Laptele meu trebuie să fie tare slab "s-au gândit ele ..." "şi e foame ! " O , nu mamelor ! El are nevoie de Voi ! El vă îmblînzeşte". Vrea să vă forţeze să stabiliţi legături cu el, să vă deschideţi înaintea lui şi să-l acceptaţi. El vă simte departe , simte că nu sunteţi în largul vostru , ţinute întru-n rol pe care nu laţi învăţat niciodată . El caută să vă scape de feminitatea culturală , făcînd să izbucnească adevăvăratul dvs. chip , feminitatea boilogică, să atragă inima dvs. ca să fie atins cu deplină afecţiune , să obţină măngăierile, legăturile, tandreţea de mii de feluri de care are absolută nevoie să trăiască. Surâsul lui precoce, care care este mijlocul lui de a stabili contactul , n-a doborăt încă tabu-urile din spiritul dvs.. Atunci el plânge şi vă forţează astfel să vă întoarceţi spre el şi el suge, şi astfel se agaţă de dvs. cu îndârjirea pe care i-o dă dorinţa de viaţă. Aceleaşi mame când au avut al doilea sau al treilea copil al lor, mi-au spus cu nelinişte o altă întrebare. " Nu ştiu ce are copilul acesta şe aşa de liniştit; nu suge decât să mânânce. Ce se întămplă? " Se întămplă că primul copil v-a învins. Acum sunteţi o mamă spontană şi bucuroasă şi copilul dvs. cel nou nu încearcă nici teamă nici singurătate la contactul cu dvs. Aţi învăţat să răspundeţi la prima lui nevoie , cea înafara căreia el nu poate trăi, şi el se simte în siguranţă , liniştit şi fericit ... Una din caracteristicile fundamentale ale maternităţii biologoce este atitudinea "faţă în faţă ". .contactul vizual constant al mamei cu copilul ei; AlŢptarea oferŢ copilului contactul vizual , faţă în faţă , prin care el obţine certitudinea de a fi iubit iar prin contactul fizic îi dă căldură , blândeţea necesară , ea îi dăruieşte o atenţie concentrată , totală , deplină , care îi permite să-şi afirme individualitatea . Orice mamă care şi-a crescut copilul prin alăptare , afirmă cu profundă surprindere : după atâta dependenţă , atât ataşament , copilul arată o independenţă , o detaşare fericită , încrezătoare şi liniştită. În el , s-a imprimat asigurarea unei iubiri fără lacune. Nu-i va fi frică de lumea de afară. Copilul mi c care poate să se ataşeze în felul acesta de mama sa şi prin intermediul ei realităţii lumii , va cunoaşte mai târziu , adevâratul ataşament al vieţii sale adulte . Permiţându-i acest ataşament cu totul dezinteresat faţă de ea , mama pregăteşte pentru copil posibilitatea de a o rupe cu universul copilăriei sale , de fapt îi pregăteşte forţa psihologică necesară detaşării ... Alăptarea nu este doar un mod de alimentaţie ci o manifestare a dragostei , răspunzând nevoilor primare ale copilului: ataşamentul ...prima funcţie a mamei care alăptează este de a fi mamă a copilului ei , de a-l iubi , de-al îndrăgi oferându-i un sân mereu disponibil ... alăptarea nu poate fi fugitivă , trecătoare , ocazională , întreruptă . Ea nu va fi dirijată exclusiv de mamă ci şi de copil , până când el a dobândit puterea psihologică de detaşare şi când dorinţa de înţărcare survine cum îi dictează ceasul inimii lui ... alăptarea , atât de legată de îngrijirile materne , se iniţiează imediat după naştere şi se continuă de la sine , biologic . Această mamă nu va cunoa;te dificultăţile dureroase ale înfundării dureroase ale canalelor galactofore , problema al cărei singur remediu este alăptarea fecventă la intervale apropiate şi evitarea soluţiilor obijnuite , a acelor rezolvări care pot duce la eşecul maternităţii : hormonii pentru reducerea tensiunii din sân , alâptarea limitată şi faimoasa tetină , dăruită atât de generos la cel mai mic pretext . Acestea împiedică contactul mamă -copil şi această sucţiune artificială a unei bucăţi de cauciuc perturbă reflexul de secreţie al mamei , care în curând va vedea cum laptele său se împuţnează şi copilul ei slăbeşte deoarece alimentaţia lui este insuficientă . Laptele cu adevărat hrănitor vine după instalarea reflexului de secreţie (ejecţie ) .Primul lapte este un lapte care potoleşte setea. Grav este faptul când copilul obijnuit cu biberonul atunci când este deodatâ lipsit de el , refuză categoric sânul . Fără multă hotărâre din partea mamei , el nu va învăţa niciodată să sugă la sân şi se va întoarce la biberon. Orice mamă

146

doritoare de a-sş alăpta copilul trebuie să refuze categoric folosirea biberonului şi să pretindă ca copilul ei să n-o părăsească până ce el nu suge din toate puterile lui ... Problema alăptării , soluţia la toate aceste dezbateri ( pentru sau contra , lungă sau scurtă , culturală sau biologică , totală sau parţială ) nu se situează la nivelul sânului femeii ci al inimii sale şi înflorirea inimii ei se petrece nu atunci când sânii se umplu de lapte ci atunci când ea ţine în braţele sale , îndată după ieşirea lui în lume , copilul , când îî atinge , îl mângăie , îl îmbrâţişează , cănd îi vorbeşte , îi surăde şi descoperă în ochii lui larg deschişi un interes unic . Atunci când copilul simte sânul şi suge , mama se abandonează acestei noi relaţii cu plăcere şi nu-şi mai pune întrebări . Ea este de-acum înainte , intens unită cu copilul ei prin " legături omeneşti cu funii de dragoste " , pe oceanul acestei vieţi , acest copil va avea cea mai bună parte: dragostea manifestată prin priviri , atingeri şi atenţia nedivizată într-o relaţie unică a unei persoane cu cealaltă persoană . (selecţiuni din cartea " Cele cinci dimensiuni ale sexualităţii feminine " de Daniele Starenkyj).

147

ANEXA 10. MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI (scoruri de ataşasre la sân).

Observarea sistematică a copilului la sân (Systematic Assessment of the Infant at the Breast - SAIB) 1. Aliniere (Alignment) Copilul este în poziţie de flexie, relaxat şi fără rigiditate musculară. Capul şi corpul copilului este la nivelul sânului. Capul copilului este aliniat cu trunchiul şi nu este întors lateral, hiperextins sau hiperflexat. Alinierea corectă a corpului copilului este confirmată printr-o linie imaginară de la urechi la umeri şi la creasta iliacă. Sânul mamei este susţinut cu măinile sub formă de cupă în timpul primelor două săptămâni de alăptare. 2. Prinderea areolei (Areolar Grasp) Gura e larg deschisă; Buzele sunt vizibile şi răsfrânte. Gura copilului formează un jgheab complet şi produce un vacuum puternic.Limba acoperă gingia inferioară şi înconjoară areola. Nu se aud zgomote (ţupăit) în timpul suptului. Nu se înfundă obrazul în timpul suptului. 3. Compresie areolară (Areolar Compression) Mandibula se mişcă ritmic. Dacă este indicat evaluarea suptului prin "suptul degetului", se constată o mişcare sub formă de undă a limbii pornind din anterior spre orofaringe (evaluarea digitală a suptului nu este de rutină). 4. Deglutiţie auzibilă (Audible Swallowing) Se aude un sunet slab la deglutiţie. Poate fi precedat de mai multe mişcări de supt. Creşte în intensitate şi fercvenţă după ce se declanşează reflexul de ejecţie al laptelui.

Observarea mamei - copilului pentru alăptare (The Mother- Baby Assessment for Breastfeeding - MBA) 1. Semnalizare (Signaling) ‰ Mama observă şi ascultă semnalmentele copilului. Ea îmbrăţişează, leagănă şi vorbeşte cu copilul. Ea stimulează copilul dacă îi este somn, şi îl calmează dacă e iritat. ‰ Copilul manifestă semne că este gata să sugă: agitaţie, căutarea sânului, supt, îşi bagă măna în gură, vocalizări, plâns. 2. Poziţionare (Positioning) ‰ Mama ţine copilul corect, la nivelul mamelonului. Corpul copilului este uşor flectat, întreaga suprafaţă ventrală este întors spre mamă. Capul copilului şi umerii sunt sprijinite. ‰ Copilul caută corect sânul, îşi deschide larg gura, limba acoperă gingia inferioară şi este sub formă de cupă. 3. Prindere (Fixing) ‰ Mama îşi susţine sânul, apropie copilul când acesta îşi deschide mare gura. Poate exprima câteva picături de lapte. ‰ Copilul prinde (se ataşează la ) sânul, ia tot mamelonul şi 2 cm din areolă în gură apoi suge în cicluri de supt - pauză. 4. Transferul laptelui (Milk transfer) ‰ Mama raportează : sete, contracţii uterine, lohii mai abundente, înţepături sau furnicături în sân, relaxare, somnolenţă. Laptele curge din celălat sân.

148

Copilul înghite auzibil; laptele se obsearvă în gura copilului; copilul "scuipă" lapte când este pus să eructeze. Supturi rapide (2 supturi/sec) de "chemare a laptelui" se schimbă cu "supturi nutritive" (1 supt/sec). 5. Terminare (Ending) ‰ Sânul mamei este resimţit confortabil; mama lasă copilul să sugă până lasă sânul. După supt ea îşi simte sânul moale, nu prezintă nodului, angorjare sau ragade. ‰ Copilul lasă sânul spontan, apărând sătul.Copilul nu "caută sânul" când este stimulat. Faţa, braţele şi măinile copilului sunt relaxate; copilul poate adormi. ‰

IBFAT Score Data naşterii --------------Ora naşterii -------Sex --Ora primului alăptat --------

0

4

8

12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96

ore de la naştere

149

Scorul LATCH

A (Audible swallowing) Deglutiţie auzibilă

Nu.

1 Încercări repetate susţinutede ataşare sau supt. Ţine mamelonul în gură. Trebuie stimulat pentru a suge. Un pic cu stimulare.

T (Type of nipple) Tipul de mamelon C (Comfort breast/nipple) Comfortul sân/mamelon

Ombilicat.

Plat.

Angorjare. Fisurată, săngerândă, echimoze. Disconfort sever.

Plini. Roşu/echimoze mici. Disconfort uşor/ moderat.

Asistat în întregime (personalul ţine copilul la sân)

Asistenţă minimă (expl. cap ridicat, pune pernă pentru sprijin). Unele lucruri le face mama altele este învăţată. Personalul poziţionează copilul apoi mama îl preia.

L (Latch) Ataşare

H (Hold) Poziţionare

0 Prea somnolent, prost dispus. Nu se obţine ataşare sau supt

150

2 Prinde sânul. Limba este jos. Buzele sunt răsfrănte. Supt ritmic. Spontan şi intermitent <24 ore. Spontan şi frecvent >24 de ore. Protractil după stimulare. Moale. Nedureros.

Nici o asistenţă din partea personalului. Mama este capabilă să poziţioneze şi să ţină copilul.

SUGAR ALĂPTAT 6 LUNI EXCLUSIV

151