Akuan Saksi An & Penerimaan

SURAT AKUAN

Saya, ……………………………………………………. No.K/P:……………………………….. Dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa saya adalah saksi kepada penyerahan serta pemberian bayi laki-laki/perempuan bernama ……………………………………………………. Sijil Kelahiran Bil………………………….. oleh Ibu/Bapa/Ibu dan Bapa kandungnya …………………………………………………………… No.K/P: ………………………………. dan ……………………………………………………… No.K/P:……………………………….. atas rela hatinya dengan tiada paksaan sesiapa pun kepada kedua pasangan suami isteri; …………………………………………………………… No.K/P: ………………………………. dan ……………………………………………………… No.K/P:……………………………….. pada tarikh ……………… untuk di ambil sebagi anak angkat.

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Undang-Undang Surat Akuan, 1960. Diperbuat dan dengan sebenar-sebenarnya ) diakui oleh yang tersebut namanya diatas ) …………………………………………… ) …………………………………………… ) di ………………………………………… ) di Negeri ………………………………… ) pada tarikh ………………………………. )

Dihadapan saya;

……………………………………………… Majisteret / Pesuruhjaya Sumpah.