Age_declaration_form.pdf

अनुबंध – ।।।

(प्ररूप-6 के ललए) घोषणा* (पिली बार नया पंजीकरण चािने वाले 21+ आयु-समूि के ननवाणचक के ललए) मैं,

......................................,

पत्र ु /पुत्री/पत्नी

............................ननववसी

...................................................................... ननम्नललखखत घोषणव करतव/करती िूूँ:मैंने...............................ननववाचन-क्षेत्र की ननववाचक नवमववली में पंिीकरण के ललए आवेदन ककयव िै क्योंकक मेरव नवम भवरत में किीं भी ननववाचक नवमववली में शवलमल निीं िै । 2.

मुझे ववगत में ककसी भी ननववाचन-क्षेत्र में ककसी भी समय कोई भी ननववाचक फोटो

पिचवन कवर्ा (एवपक) िवरी निीं ककयव गयव िै ।

आवेदक के िस्ट्तवक्षर स्ट्र्वन: हदनवंक: *(ननवाणचक नामावली को तैयार/पुनरीक्षित करने से संबंथधत

मामलों में लमथ्या घोषणा करना लोक प्रनतननथधत्व अथधननयम, 1951 की धारा 31 तथा भारतीय दण्ड संदिता के उपबंधों के अधीन एक दण्डनीय अपराध िै )