Afectiuni Ale Aparatului Excretor.docx

 Generalitati Insuficienta renala acuta se caracterizeaza prin faptul ca rinichii in mod brusc nu-si mai indeplinesc functia. In mod normal rinichii filtreaza produsii de metabolism (deseurile) si mentin nivelul normal de apa, sare si minerale (electroliti) din sange. Cand rinichii nu mai functioneaza, produsii de metabolism, lichidele si electrolitii se acumuleaza in organism, ceea ce poate duce la o situatie ce pune viata in pericol.

 Cauze Un numar de boli si conditii speciale pot face ca rinichii sa inceteze sa mai functioneze in mod normal. Un pacient poate face insuficienta renala acuta daca acesta: -a pierdut o cantitate mare de sange. Aceasta situatie poate aparea din cauza unei raniri grave sau unei interventii chirurgicale majore. S-a deshidratat din cauza ca a vomitat sau din cauza excesului de diuretice -are o afectiune cardiaca serioasa, ca insuficienta cardiaca, infarct miocardic, aritmie (ritm cardiac anormal), valori tensionale mari, endocardita, valvulopatie sau tamponada cardiaca -are o afectiune care poate afecta rinichii sau ficatul, ca de exemplu sindrom nefrotic, ciroza hepatica, lupus eritematos sistemic sau o alta boala care cauzeaza inflamatia vaselor sanguine (vasculita) -are alta afectiune serioasa, ca malnutritie severa, arsuri, o vatamare grava sau sindrom de strivire sau o infectie grava (sepsis) -a folosit medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv antibiotice ca gentamicina sau streptomicina, inhibitori de enzima de conversie pentru valorile tensionale mari, antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau ibuprofenul sau substante de contrast folosite in unele investigatii cu raze X -are o obstructie brusca la un anumit nivel pe traiectul urinar care blocheaza eliminarea urinii din rinichi. Litiaza renala, tumorile, o injurie a tractului urinar sau o prostata marita de volum pot cauza blocaje.

 Simptome Insuficienta renala acuta adesea nu cauzeaza simptome pe care pacientul sa le poata observa. Daca pacientul se afla in spital, investigatiile efectuate pentru alte afectiuni pot detecta si afectarea rinichilor. Cand apar simptomele, acestea pot fi : -edematierea (umflarea) picioarelor si a labei picioarelor -productia mica de urina sau lipsa ei (oligoanurie) -senzatie de sete si gura uscata -tahicardie (ritm cardiac accelerat) -senzatia de ameteala cand pacientul sta in picioare -inapetenta (lipsa poftei de mancare), greata si varsaturi - confuzie, anxietate, neliniste sau somnolenta. -durere pe una din parti, chiar sub cutia toracica si pana la nivelul taliei (dureri in flancuri). Simptomele pot ajuta la determinarea tipului de insuficienta renala. Deshidratarea severa, o cauza frecventa a insuficientei renale acute prerenale, poate cauza senzatia de sete, lipsa dexteritatii (coordonarii) sau senzatia de lesin si un puls rapid si slab.

O obstructie a tractului urinar, care cauzeaza insuficienta renala acuta postrenala, poate cauza dureri in flancuri sau in lojele renale, sange in urina (hematurie) sau reducerea productiei urinare (oligurie). Sindromul uremic (uremia) este o complicatie serioasa a unei insuficiente renale acute prelungite si severa. El poate cauza ameteli severe, confuzie, convulsii, ritm cardiac neregulat si acumularea de lichid in plamani (edem pulmonar).

 Mecanism fiziopatogenetic Insuficienta renala acuta se dezvolta in interval de cateva ore pana la cateva zile cand rinichii isi pierd abilitatea de a elimina produsii de metabolism si excesul de lichide din organism. Cauza cea mai frecventa este reducerea fluxului sanguin spre rinichi, fie din cauza deshidratarii, unei operatii, unei infectii severe sau unei injurii (raniri). Cand scade fluxul sanguin spre rinichi, produsii de metabolism si excesul de lichid nu sunt eliminate in mod adecvat din organism. Tratamentul poate rezolva insuficienta renala acuta in cateva zile sau saptamani. Dar la unele persoane se produc alterari permanente a structurii rinichilor care conduc la insuficienta renala cronica. Un mic procent din acestia vor fi nevoiti sa faca dializa in mod regulat sau transplant de rinichi.

Daca insuficienta renala acuta nu este tratata, se pot dezvolta complicatii care afecteaza intregul organism. Printre acestea se numara: -infectia. Este una din cele mai frecvente complicatii din cauza faptului ca sistemul imunitar al pacientului nu mai functioneaza corect - sindromul uremic (uremia). Poate cauza ameteli puternice, confuzie, convulsii, ritm cardiac neregulat si acumulare de lichid in plamani (edem pulmonar) - cresterea potasiului in sange (hiperkaliemie). Aceasta poate duce la probleme cardiace serioase. Aproape jumatate din persoanele care au dezvoltat insuficienta renala acuta isi revin si majoritatea au o functie renala suficienta pentru a duce o viata normala. Persoanele mai in varsta si cele care au probleme medicale serioase e mai putin probabil sa isi recapete starea de sanatate anterioara. Cei care decedeaza, o fac din cauza afectiunii care a cauzat insuficienta renala si nu din cauza insuficientei renale insasi.

 Factori de risc Persoanele care au anumite afectiuni sau boli si care sunt mai in varsta sunt mai susceptibile sa faca insuficienta renala acuta. Afectiunile care pot creste riscul sunt : -existenta unei boli a rinichilor sau a ficatului ca sindromul nefrotic sau ciroza hepatica -diabetul zaharat -insuficienta cardiaca -hipertensiunea arteriala -obezitatea. Insuficienta renala acuta apare de obicei la persoane care sunt deja bolnave grav si se afla in spital sau la terapie intensiva. Persoanele care au avut o interventie chirurgicala cardiaca sau abdominala sau transplant de maduva au un risc mai mare.

 Consultul de specialitate Insuficienta renala acuta este de obicei diagnosticata in timpul unei spitalizari pentru o alta afectiune. Aproximativ 30% dintre persoanele diagnosticate cu insuficienta renala acuta sunt intr-o unitate de terapie intensiva. Trebuie consultat medicul specialist in regim de urgenta daca pacientul nu a urinat deloc in ultimele 24 de ore. Trebuieefectuat consultul medical daca pacientul:

-are probleme cu urinatul -urineaza cu (hematurie)

sange

-in mod constant urineaza mult mai putin decat in mod normal -are semne de boala cronica renala, ca de exemplu scaderea in greutate, greturi si varsaturi, edematiere sau senzatie de oboseala.

 Expectativa vigilenta O abordare de tipul temporizarii adresabilitatii catre medic nu este de preferat in cazul insuficientei renale acute. Daca o persoana a fost diagnosticata cu sau ar putea avea insuficienta renala acuta, aceasta trebuie sa se trateze. Medicul specialist va lua masuri pentru a creste fluxul sanguin catre rinichi si pentru a sustine rinichii pana cand acestia vor incepe sa functioneze normal.

 Investigatii Medicul specialist va incepe evaluarea pacientului cu insuficienta renala acuta prin realizarea unei anamneze si a unui examen obiectiv. Aceasta include o trecere in revista a antecedentelor medicale si a istoricului spitalizarilor (daca pacientul este spitalizat in acel moment), o inregistrare a medicamentelor pe care pacientul le-a luat si o evaluare a altor conditii care ar putea cauza aparitia insuficientei renale acute. Cand insuficienta renala acuta este suspectata, o evaluare completa este necesara pentru: -a determina cauza insuficientei renale. Aceasta este o parte importanta a diagnosticului. Hotararea tratamentului si sansele de recuperare depind de obicei de cauzele insuficientei renale. Identificarea cauzei este uneori dificila si necesita multe investigatii -a evalua rinichiul functional ramas -a detecta si trata orice complicatie care ar fi putut sa apara.

 Tratament - Generalitati Scopurile tratamentului insuficientei renale acute sunt: -corectarea sau tratarea cauzei care sta la baza insuficientei renale acute

-sustinerea rinichilor pana cand ei s-au vindecat si pot functiona normal -prevenirea sau tratarea oricaror complicatii cauzate de insuficienta renala acuta -tratarea cauzei. Deoarece tratamentul insuficientei renale acute depinde de ceea ce a produs-o, tratamentul este variat si complex. Medicul poate fi nevoit sa: - inlocuiasca pierderile de lichide, ca de exemplu apa, sangele si plasma si sa refaca fluxul sanguin spre rinichi. In cazul insuficientei renale acute prerenale cauzata de deshidratare sau de pierderi de sange, de exemplu, functia rinichilor poate sa se imbunatateasca rapid odata ce aceste pierderi au fost recuperate - intrerupta administrarea oricaror medicamente care ar putea cauza insuficienta. Printre acestea s-ar putea numara unele antibiotice, antialgicele (antiinflamatoarele nesteroidiene) ca aspirina sau ibuprofenul, antihipertensivele si medicamentele folosite pentru a trata cancerul (citostaticele) - trateze afectiunea renala care cauzeaza leziuni rinichilor (insuficienta renala acuta intrinseca) folosind tranfuzii de plasma, glucocorticoizi (ca de exemplu cortizon) sau alte medicamente, depinzand de fiecare afectiune in parte - sa foloseasca medicamente pentru a bloca sistemul imunitar (imunosupresoare), ca ciclofosfamida, cand o boala autoimuna cauzeaza insuficienta renala acuta. Aceste afectiuni includ lupusul eritematos sistemic si alte boli care pot produce inflamarea vaselor sanguine (vasculita) - inlature sau sa ocoleasca o obstructie a tractului urinar (insuficienta renala acuta postrenala). Functia renala revine rapid la normal odata ce obstructia a fost inlaturata si urina se poate elimina din rinichi. Unele obstructii, ca litiaza renala, pot fi inlaturate. Daca obstructia nu poate fi inlaturata, traiectul de eliminare a urinii poate fi deviat folosind un cateter sau alta metoda. Daca vezica urinara nu se evacueaza corect, plasarea unei sonde urinare pentru a usura procesul poate duce la disparitia simptomelor si permite rinichilor sa-si reia functia normala.

Sustinerea functiei renale

Sustinerea functiei renale cand pacientul are insuficienta renala acuta poate fi dificila. Majoritatea pacientilor care fac insuficienta renala acuta sunt deja spitalizati si tratati pentru alta problema medicala si pot avea deja o afectiune grava inainte sa dezvolte insuficienta renala acuta. Tratarea afectiunii primare poate agrava insuficienta renala acuta.

Odata cu cresterea produsilor de catabolism in sange si a retentiei lichide, insuficienta renala acuta poate deveni severa, apar complicatii care pun viata in pericol ca sindromul uremic (uremia) si infectia (sepsis). Este foarte important sa se controleze primele complicatiile, ca retentia de lichide, dezechilibrul chimic si anemia, astfel incat complicatiile mai serioase sa nu se dezvolte.

Sustinerea rinichilor astfel incat acestia sa se poata vindeca cuprinde o gestionare atenta a: -ingestiei de lichide. Lichidele pierdute prin deshidratare sau prin hemoragii trebuie refacute, dar ingestia lor trebuie limitata pentru a evita hiperhidratarea -alimentatiei. O dieta speciala cu restrictia ingestiei de lichide poate fi folosita pentru a satisface nevoile nutritionale fara a solicita foarte mult rinichii nefunctionali -medicatiei. Mai multe medicamente sunt folosite pentru a ajuta eliminarea retentiei de lichide care poate aparea in insuficienta renala acuta. Multi medici folosesc diureticele pentru a imbunatati productia de urina si pentru a elimina excesul de apa din organism. Dar unii specialisti considera ca diureticele pot sa nu fie folositoare si ca actualmente pot fi chiar daunatoare pacientilor care sunt foarte bolnavi. In functie de cauza si de severitatea insuficientei renale acute, medicul poate alege o alta metoda pentru a elimina excesul de lichide -cauzelor obstructiei urinare, daca este prezenta obstructia. Daca aceasta nu poate fi inlaturata, traiectul de eliminare a urinii poate fi deviat folosind un cateter sau un tub mic si flexibil numit stent. S-ar putea ca pacientul sa aiba nevoie de dializa zilnica sau o data la doua zile pentru a sustine rinichii pana cand ei isi revin. In procesul de dializa se foloseste un aparat care filtreaza produsii de metabolism si elimina excesul de lichide din sange. Hemodializa este este cea mai eficienta si cea mai folosita metoda de tratament pentru insuficienta renala acuta. Ea nu scurteaza si nu face reversibila afectiunea, dar controleaza tensiunea arteriala, corecteaza excesele de lichide care pot pune viata in pericol si dezechilibrul electrolitic care apare atunci cand rinichii nu mai functioneaza normal. Dializa peritoneala poate fi de asemenea folosita. Inainte de a incepe dializa, medicul va trebui sa realizeze o cale de abord. Aceasta reprezinta locul unde acele de dializa pot fi introduse pentru a trimite sangele spre si din aparatul de dializa. De exemplu, pacientul poate avea un mic tub (numit cateter) plasat intr-o vena de la nivelul bratului, piciorului, toracelui sau gatului. Calea de abord depinde de tipul de dializa ce va fi facut.

 Tratament ambulatoriu Daca o persoana a avut insuficienta renala acuta si rinichii sai nu si-au recapatat pe deplin functia, aceasta va trebui sa urmeze un regim special care va proteja rinichii de un efort prea mare. Un dietetician va colabora cu pacientul pentru a crea o dieta care sa se potriveasca cel mai bine cu nevoile sale. Pacientul va trebui sa-si controleze aportul de minerale (electroliti) si de lichide in functie de extensia leziunilor, de alte boli pe care le poate avea si de faptul daca face sau nu dializa. De asemenea, va trebui sa-si limiteze aportul proteic. In general, pacientul va trebui sa: - isi limiteze aportul de sare. Ingestia unei cantitati prea mari de sare (sodiu) poate duce la retentia de apa si la cresterea riscului de insuficienta cardiaca, edem pulmonar si hipertensiune arteriala. Poate fi dificil sa se evite aportul de sodiu. Pentru a reduce cantitatea de sare din dieta, pacientul trebuie sa invete sa caute sodiul care se ascunde in alimente si sa aleaga alimentele mai putin procesate - sa fie atent la ingestia de potasiu. Potasiul se gaseste in substituentii de sare, in suplimentii cu potasiu si in unele fructe si vegetale. Prea mult potasiu in sange (hiperkaliemie) poate cauza slabiciuni musculare si ritm cardiac neregulat - sa fie atent la ingestia de fosfor. Fosforul se gaseste in lapte, branza, carne, pui si peste. Excesul de fosfor din sange (hiperfosfatemie) poate duce la eliminarea calciului din oase si la probleme osoase.

Dializa creeaza necesitati speciale. Este important ca pacientul sa manance cantitatea corecta de calorii si nutrienti pentru a-si mentine starea de sanatate. Un nutritionist sau un dietetician il poate ajuta sa urmeze o dieta corecta.

 Tratament medicamentos Pacientul poate primi medicamente pentru a trata cauza insuficientei renale acute sau pentru a preveni complicatiile. De exemplu, pacientul poate lua antibiotice pentru a preveni sau trata infectiile si poate lua alte medicamente pentru a elimina excesul de lichide si preveni dezechilibrele electrolitice, care pot fi periculoase.

Diureticele au fost folosite in mod traditional in tratamentul insuficientei renale acute deoarece cresc rapid productia urinara. Dar multi specialisti considera acum ca ele pot sa nu fie folositoare si ca pot fi chiar daunatoare pacientilor care sunt foarte bolnavi. In functie de cauza si de severitatea insuficientei renale acute, medicul poate alege o alta metoda pentru a elimina excesul de lichide.

 Tratament chirurgical Medicul nefrolog poate discuta cu pacientul despre posibilitatea unui transplant renal daca acesta: - are insuficienta renala severa care nu poate fi reversibila prin alta metoda de tratament - este un bun candidat pentru operatie. De obicei aceasta semnifica ca pacientul este intro stare de sanatate buna cu exceptia problemei renale.

 Alte tratamente Dializa Cand un pacient dezvolta insuficienta renala acuta, acesta ar putea avea nevoie de dializa. Dializa este un proces mecanic care suplineste functia rinichilor prin: - eliminarea produsilor de metabolism, ca de exemplu ureea, din sange - refacerea echilibrului electrolitic din sange - eliminarea surplusului de lichide din organism. Inainte de a incepe dializa, medicul va trebui sa realizeze o cale de abord. Aceasta reprezinta locul unde acele de dializa pot fi introduse pentru a trimite sangele spre si din aparatul de dializa. De exemplu, pacientul poate avea un mic tub (numit cateter) plasat intr-o vena de la nivelul bratului, piciorului, toracelui sau gatului. Calea de abord depinde de tipul de dializa ce va fi facut. Se pot folosi doua tipuri de dializa pentru a trata insuficienta renala acuta:

- hemodializa foloseste o membrana mecanica (dializor) pentru a filtra direct produsii de metabolism si elimina excesul de lichide din organism. Aceasta metoda este cel mai frecvent folosita si cea mai eficienta metoda de tratament a insuficientei renale acute. Hemodializa este cea mai eficienta metoda de tratamet, mai ales la o persoana care se afla in stare critica - dializa peritoneala foloseste ca membrana filtranta cavitatea peritoneala si o solutie de dializa (e o solutie sarata) pentru a elimina produsii de metabolism si excesul de lichide din organism. Este mai putin folosita decat hemodializa pentru tratamentul insuficientei renale acute. Pentru a urmari eficienta dializei, pacientului i se vor recolta probe de sange inainte si dupa dializa, determinandu-se nivelul ureei ( BUN). Prin masurarea ureei inainte si dupa dializa,

medicul poate afla cat de bine a inlaturat dializa produsii de metabolism din curentul circulator. Odata ce forma severa a insuficientei renale acute s-a instalat, dializa este singura solutie, in afara de transplantul renal, de sustinere a vietii.

Tratamentul obstructiei Aproximativ 5% din cauzele insuficientei renale acute sunt datorate obstructiei tractului urinar, ceea se duce la cresterea produsilor de metabolism in sange. Aceasta forma de insuficienta renala este denumita insuficienta renala acuta postrenala. Se poate face un tratament pentru a inlatura sau ocoli obstructia. Daca exista o piatra la nivelul rinichiului care blocheaza tractul urinar, medicul specialist o poate inlatura sau distruge. Cea mai frecvent folosita procedura pentru litiaza renala este litotritia extracorporeala. Se folosesc ultrasunetele care strabat usor corpul pacientului, dar sunt suficient de puternice pentru a distruge o piatra. Daca medicul nu poate inlatura obstructia, se va crea o cale urinara care sa o ocoleasca, folosind un cateter sau alta metoda. Plasarea unui cateter (sonda) in vezica urinara pentru a o evacua, va inlatura simptomele si va permite reluarea functiei renale.

 Generalitati Litiaza renala (calculii renali sau nefrolitiaza) reprezinta bucati de minerale care sunt localizate la nivelul rinichiului. Acestea pot ramane la nivel renal sau pot fi eliminate din organism pe calea tractului urinar (tubii care conecteaza rinichii cu vezica urinara, numiti uretere si cel care face legatura vezicii urinare cu exteriorul – uretra). Drumul calculilor (denumiti popular pietre la rinichi) poate fi asimptomatic sau poate produce o durere intensa sau alte simptome (asa numita colica renala). In mod normal, litiaza renala nu produce leziuni cronice (pe termen lung) ale tractului urinar. Aproximativ jumatate din cei cu cel putin un calcul renal vor dezvolta noi calculi in urmatorii 5 ani daca nu este urmat nici un tratament.

 Cauze Calculii renali se formeaza atunci cand balanta intre apa, sarurile, mineralele si alte substante din urina se modifica. Modul in care aceasta balanta este modificata determina tipul de calcul care se formeaza. Cei mai multi calculi renali sunt formati din calciu si apar atunci cand nivelul acestuia in urina se modifica. Factorii care determina modificarea balantei urinare sunt: -lipsa unui aport suficient de lichide (deshidratare): in aceasta situatie, sarurile, mineralele si alte substante din urina precipita si formeaza calculul; aceasta este cea mai frecventa cauza de litiaza renala -afectiuni medicale: exista multe boli ce pot afecta balanta normala ducand astfel la formarea de calculi; persoanele care au o boala inflamatorie intestinala sau care au suferit interventii chirurgicale la nivelul intestinului, nu absorb normal grasimile de la acest nivel; aceste modificari interfera cu modul in care este metabolizat calciul si alte minerale ducand la aparitia litiazei renale -alimentele bogate in oxalati: persoanele care consuma mancaruri bogate in oxalati, cum sunt legumele verzi si ciocolata, sunt predispuse la formarea de calculi; aceasta poate fi o problema mai mare daca alimentatia este in acelasi timp si saraca in calciu. Litiaza renala poate fi o boala mostenita, care apare de-a lungul mai multor generatii ale aceleiasi familii. In cazuri rare, pot apare calculi renali datorita productiei crescute de hormoni de catre

glandele paratiroide, ceea ce are ca urmare cresterea calciului in sange si formarea de calculi renali.

 Simptome Calculii renali pot ramane la nivel renal sau pot fi eliminati din organism pe calea tractului urinar (tubii care conecteaza rinichii cu vezica urinara, numiti uretere si tubul care face legatura vezicii urinare cu exteriorul – uretra). Mobilizarea lor de la nivel renal poate produce: -nici un simptom, in cazul in care calculul este suficient de mic -durere constanta cu debut brusc; calculii pot produce dureri intense la nivelul zonei lombare (portiunea inferioara a spatelui), in partile laterale ale trunchiului (in flancuri), la nivelul abdomenului, pelvisului sau organelor genitale; persoanele care au avut astfel de dureri le descriu de obicei ca fiind cea mai groaznica durere pe care au avut-o -senzatie de greata si voma -aparitia sangelui in urina (hematurie); aceasta se poate asocia cu calculii care raman la nivelul rinichiului sau cei care se mobilizeaza la nivelul tractului urinar -urinari frecvente si dureroase, care apar frecvent cand calculul este in ureter sau dupa ce a parasit vezica urinara si se gaseste in uretra; urinarile frecvente pot apare si in infectii ale tractului urinar -febra -inapetenta (pierderea apetitului alimentar) -diaree sau constipatie -transpiratii abundente (diaforeza) -oboseala. Afectiunile care au simptome similare sunt apendicita, hernia, sarcina ectopica (sarcina care se dezvolta in afara uterului) si prostatita.

 Mecanism fiziopatogenetic La inceput, calculii renali apar ca niste bucati mici de minerale aflate la nivelul rinichiului. Cand urina paraseste rinichiul poate angrena sau nu aceste conglomerate de minerale. Daca aceste conglomerate raman in rinichi mai mult timp, se unesc intre ele si formeaza un calcul de dimensiuni mai mari. Majoritatea calculilor parasesc rinichiul si traverseaza intreg tractul urinar atunci cand au dimensiuni suficient de mici, care sa permita eliminarea usoara din organism. In aceasta faza, nu este necesar nici un tratament. Pe de alta parte, "pietrele" de dimensiuni mai mari se pot bloca la nivelul ureterului. Ca urmare, pot apare simptome ca durerea. Ei pot

impiedica scurgerea urinei de la nivelul rinichiului la vezica urinara prin ureter. De obicei, durerea se accentueaza intr-un interval de 15-60 minute ajungand sa fie constanta si de intensitate foarte mare. Durerea scade in intensitate cand calculul este mobilizat si nu mai blocheaza ureterul. Durerea dispare atunci cand calculul este eliminat in vezica urinara. In majoritatea cazurilor, calculii de dimensiuni mari necesita tratament de specialitate. Cu cat calculul este mai mic, cu atat sansele sa fie eliminat din organism fara a necesita tratament sunt mai mari. Aproximativ 90% din calculii mai mici de 5 mm si aproximativ jumatate din cei peste 5 mm sunt eliminati de la sine. Tratamentul la domiciliu este necesar pentru 10-20% din acestia. In medie, un calcul traverseaza tractul urinar in 1-3 saptamani, iar doua treimi din cei care se elimina de la sine, traverseaza tractul in 4 saptamani de la debutul simptomatologiei.

Aproximativ jumatate din cei cu cel putin un calcul renal vor dezvolta noi calculi in urmatorii 5 ani daca nu este urmat nici un tratament. Atunci cand se formeaza calculi renali de mai multe ori in decurs de cativa ani, intervalul de timp intre formarea lor tinde sa fie din ce in ce mai redus. Nu se poate sti cine va avea un numar mai mare de calculi sau deloc.

 Complicatii Complicatiile litiazei renale pot fi: -cresterea riscului pentru infectiile tractului urinar sau agravarea unei infectii preexistente -leziuni renale care pot conduce la insuficienta renala acuta daca calculul impiedica eliminarea urinii din rinichi; pentru majoritatea persoanelor ai caror rinichi sunt sanatosi, calculii nu produc leziuni semnificative, decat atunci cand acestia blocheaza complet caile urinare pentru cel putin 4 saptamani. Litiaza renala este o problema mult mai grava pentru pacientii cu un singur rinichi, persoanele care au deficiente ale sistemului imunitar sau au suferit un transplant renal.

 Litiaza renala la femeile insarcinate Cand calculii renali se dezvolta in timpul sarcinii, medicul obstetrician si urologul trebuie sa decida daca este necesar tratamentul si cand trebuie initiat. Tipul tratamentului depinde de trimestrul de sarcina.

 Litiaza renala la copii Litiaza renala nu este obisnuita la copii. Atunci cand totusi survine, se petrece intre varstele de 8 si 10 ani. Copiii care au litiaza renala pot asocia o infectie a tractului urinar.

Majoritatea copiilor cu litiaza renala au si alte afectiuni, cum sunt anomaliile de dezvoltare ale tractului urinar, boli metabolice sau afectiuni genetice ca fibroza chistica.

 Consultul de specialitate Exista mai multi factori care cresc riscul de a dezvolta calculi renali. Unii dintre ei pot fi controlati, iar altii nu. Consultul medical de specialitate se impune cand apar simptomele specifice litiazei renale. Acestea pot fi: -durere constanta, severa in flancuri, abdomen, pelvis sau organe genitale -hematuria (sange in urina) -semne de infectie a tractului urinar. Interventia medicului este necesara si atunci cand exista stabilit un diagnostic de litiaza renala si apar alte probleme ca: -senzatia de greata si varsaturi severe -febra si frison

-durere puternica in flancuri, mai pronuntata in zona rinichilor.

Medicul de familie stabileste daca este nevoie de un examen medical de specialitate atunci cand: -diagnosticul de litiaza renala a fost stabilit, dar pacientul are nevoie de medicatie antialgica (impotriva durerilor) mai puternica -atunci cand considera necesara examinarea compozitiei calculului; daca a fost eliminat un calcul, chiar daca durerea nu a existat sau a fost de intensitate foarte mica, piatra trebuie recuperata si medicul de familie trebuie intrebat daca trebuie examinata.

 Expectativa vigilenta Daca pacientul se simte bine dupa o colica renala, tratamentul nu este necesar. Daca simptomatologia se agraveaza, medicul impreuna cu pacientul vor decide ce este de facut.

Se poate elimina un calcul renal fara tratament medical daca: -durerea poate fi controlata cu medicamente -nu exista semne de infectie cum este febra si frisonul -se consuma mari cantitati de lichide -nu exista senzatia de greata sau voma.

 Investigatii De multe ori, litiaza renala este diagnosticata pentru prima data, atunci cand pacientul se adreseaza medicului din cauza aparitiei unor dureri de intensitate mare. Medicul curant, fie cel de medicina de urgenta, fie medicul de familie poate pune cateva intrebari si poate face un scurt examen obiectiv inainte de a sugera tratamentul. Dupa eliminarea unui calcul renal poate fi necesar un alt examen obiectiv, pentru ca medicul sa poata stabili daca exista riscul de recurenta al litiazei renale. Investigatii diagnostice pentru litiaza renala Medicul specialist poate cere o serie de teste care sa il ajute in diagnosticul litiazei renale sau sa determine localizarea calculului si care sa aduca informatii in legatura cu faptul ca acestea pot produce leziuni ale tractului urinar. Astfel de teste sunt: -tomografia computerizata (CT) fara contrast, in spirala, este examinarea de electie pentru litiaza renala; reprezinta o scanare CT a uretrei si rinichilor in care scanerul descrie o miscare circulara in timp ce pacientul trece prin dispozitivul folosit; acest test dureaza jumatate din timpul cat dureaza o scanare CT standard, ofera imagini mai clare ale rinichilor si altor organe si le poate vizualiza din diferite unghiuri de incidenta -pielografia intravenoasa (IVP) este o examinare radiologica care poate arata marimea, forma si pozitia tractului urinar, incluzand rinichii si ureterele; in timpul IVP, un colorant numit substanta de contrast, este injectat intravenos in brat, dupa care se fac o serie de radiografii la intervale regulate; inainte de aparitia CT-ului fara contrast in spirala, aceasta examinare era de electie -daca nu se poate stabili un diagnostic prin IVP se poate face o pielograma retrograda; de data aceasta substanta de contrast nu este injectata in brat, ci ajunge in tractul urinar prin tubii ce elimina urina la exterior (uretra) -urocultura si sumarul de urina: urocultura determina daca exista o infectie a tractului urinar, iar sumarul masoara mai multi parametri diferiti, printre care si aciditatea (pH-ul) si daca urina contine cristale -radiografia abdominala ofera o imagine a rinichilor, a ureterelor si a vezicii urinare; se pot identifica calculii renali sau alte surse ale durerii; acest test se poate efectua si la cateva saptamani dupa eliminarea unui calcul, pentru a vedea daca intreaga piatra a fost eliminata sau daca s-au produs leziuni ale tractului urinar

-ecografia renala foloseste ultrasunete care se reflecta pentru a oferi o imagine a rinichiului; este examinarea de preferat la femeile insarcinate.

Examinari care stabilesc compozitia calculilor Determinarea tipului de calculi este de folos in deciziile terapeutice, precum si in stabilirea masurilor ce trebuie luate pentru a preveni recurenta litiazei. Testele care fac posibil acest lucru sunt: -istoricul bolii si examenul obiectiv, orientate spre descoperirea factorilor de risc pentru litiaza renala: includ intrebari legate de dieta si stilul de viata -analiza calculului: pacientul este rugat sa pastreze calculul dupa eliminare, filtrand urina folosind o sita cu ochiuri mici sau un tifon -analize biochimice care masoara functia renala, nivelurile serice de calciu, acid uric, fosfor, electroliti si alte substante, ce pot contribui la aparitia litiazei renale; acestea pot sugera existenta riscului de recurenta a calculilor -colectarea urinii pe 24 de ore pentru a masura volumul, pH-ul, calciul, oxalatii, acidul uric si alte substante ce pot contribui la formarea calculilor.

Aceste teste nu sunt obligatorii, insa unii medici le fac de rutina, iar altii cer aceste examinari doar daca sunt convinsi ca exista riscul de recurenta. Medicul poate indica aceste examinari daca pacientul a eliminat mai mult de un calcul si daca are un istoric familial de litiaza renala. Femeile la varsta procreatiei, pot face un test de sarcina inainte, pentru a elimina o sarcina ca si cauza a simptomatologiei si pentru a sti daca examinarile radiologice sunt sigure.

 Tratament - Generalitati De multe ori litiaza renala este diagnosticata pentru prima data, atunci cand pacientul se adreseaza medicului din cauza aparitiei unor dureri de intensitate mare. Medicul ii poate indica pacientului sa elimine intai piatra si sa urmeze tratament antialgic sau poate indica o procedura de indepartare a calculului. Medicul poate prescrie un tratament inainte de a sti dimensiunile calculului. Majoritatea calculilor de dimensiuni mici (mai mici de 5 mm) sunt eliminati fara a fi nevoie de alt tratament, in afara de ingestia de lichide si

medicamentele care calmeaza durerea. Cu cat calculul este mai mic, cu atat sansele sa fie eliminat din organism fara a necesita tratament sunt mai mari. Aproximativ 90% din calculii mai mici de 5 mm si aproximativ jumatate din cei peste 5 mm sunt eliminati de la sine. Tratamentul la domiciliu este necesar pentru 10-20% din acestia. In medie, un calcul traverseaza tractul urinar in 1-3 saptamani, iar doua treimi din cei care se elimina de la sine, traverseaza tractul in 4 saptamani de la debutul simptomatologiei. Nu toti calculii renali sunt diagnosticati ca urmare a aparitiei simptomatologiei. Calculul poate sa nu provoace durere si medicul il poate depista doar in timpul unui consult de rutina sau a unei examinari pentru o patologie asociata. Tratamentul in acest caz este identic cu cel pentru litiaza simptomatica, asa cum este prezentat mai jos.

Tratament initial Daca medicul considera ca piatra poate fi eliminata de la sine si durerea cauzata de aceasta este suportabila pentru pacient, poate recomanda tratament la domiciliu, care include: -folosirea medicatiei antialgice: antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) pot reduce durerea; la nevoie, medicul poate prescrie medicamente mai puternice -consumul crescut de lichide: se recomanda un consum de lichide peste cel normal, de 8-10 pahare pe zi, si anume 2 pahare de apa la un interval de 2 ore; medicul trebuie consultat cu privire la consumul crescut de lichide daca pacientul prezinta boli renale, cardiace sau hepatice, care au ca indicatie restrictia de lichide -este bine sa se evite consumul de sucuri acidulate sau sucuri de fructe, cum este sucul de grapefruit; mancarea bogata in oxalati (legumele verzi, nuci si ciocolata) este bine de evitat. Atunci cand durerea este prea mare pentru a fi suportata, de regula calculul blocheaza tractul urinar sau exista o infectie concomitenta, ceea ce-l va determina pe medic sa indice unul din urmatoarele tratamente: -litotripsia cu unde de soc extracorporeala (ESWL): aceasta metoda foloseste ultrasunete care traverseaza cu usurinta corpul, dar care sunt suficient de puternice incat sa sparga calculul renal; este metoda cea mai folosita ca tratament medical al litiazei renale -nefro-litotripsia sau nefro-litotomia percutana: chirurgul plaseaza un tub telescopic in rinichi, prin intermediul unei incizii mici la nivelul lojei renale si prin intermediul acestuia extrage calculul (litotomie) sau il sparge si apoi extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie); aceasta procedura se poate utiliza daca ESWL esueaza sau calculul are dimensiuni mari -ureteroscopia: chirurgul introduce de-a lungul tractului urinar un tub telescopic foarte subtire (ureteroscop) pana la nivelul calculului, pe care il va extrage sau il va sparge, si apoi il va extrage cu ajutorul unor instrumente speciale; uneori este necesar un tub mic, gol pe dinauntru (stent ureteral) care se plaseaza in ureter pentru a-l tine deschis si a facilita curgerea urinei impreuna cu eventualele fragmente de calcul; aceasta metoda se foloseste mai ales in cazul calculilor care au alunecat din rinichi in ureter -operatia chirurgicala clasica in care chirurgul face o incizie lateral de stomac, pentru a ajunge la rinichi si a extrage calculul; metoda este rar folosita in acest moment.

 Tratamentul recurentelor Daca litiaza renala este prezenta, este foarte posibil ca ea sa reapara dupa rezolvarea episodului initial. Aproape jumatate din cei diagnosticati cu litiaza, vor dezvolta mai multi calculi in 5 ani de la diagnosticul initial daca nu sunt luate masuri preventive, cum ar fi ingestia crescuta de lichide si ajustari ale dietei. Daca sunt prezenti factori de risc asociati, cum ar fi istoricul familial de litiaza renala, medicul poate prescrie medicamente car impiedica formarea calculilor. Un studiu recent a dovedit ca folosirea unor medicamente, cum ar fi Nifedipina sau Prednisonul in timpul eliminarii calculilor, creste posibilitatea eliminarii mai multor calculi si scade numarul zilelor necesare de concediu, internarilor in spital si interventiilor chirurgicale, in comparatie cu consumul de lichide si medicatia antialgica. Medicul poate cere pacientului sa adune urina pe 24 de ore dupa ce a fost eliminat un calcul, pentru ca aceasta sa fie testata pentru determinarea tipului de calcul si cauza formarii acestuia. Cunoasterea exacta a tipului de calcul ajuta pacientul sa evite situatiile care pot determina aparitia altor pietre. In cazuri mai rare, calculii apar datorita glandelor paratiroide, care produc cantitati crescute de hormoni, ceea ce duce la cresterea nivelului de calciu si aparitia calculilor renali cu continut crescut de calciu. Pentru prevenirea acestei situatii, medicul poate recomanda scoaterea chirurgicala a uneia dintre glande (paratiroidectomie). Tratament suplimentar pentru litiaza renala se impune daca exista simptomatologie continua si concomitent exista: -infectii ale tractului urinar repetate -functie renala scazuta -rinichi unic -afectiuni ale sistemului imunitar -transplant renal.

 Profilaxie Daca se elimina mai multi calculi prima data si exista asociat un istoric familial de litiaza renala, recurentele sunt foarte probabile. Pentru prevenirea recurentei se recomanda: -consumul de lichide (intre 8-10 pahare de apa pe zi) -consum crescut de fibre; fibrele includ tarate de ovaz si grau, fasole, paine de grau, cereale din grau, varza si morcovi -consumul mai scazut de carne de vita, porc si pasare -consumul unei cantitati moderate sau crescute de alimente bogate in calciu, asa cum ar fi produsele lactate; consumul de calciu in cantitatea recomandata, dar in combinatie cu o dieta

hiposodata si hipoproteica cresc riscul; sunt studii care au demonstrat ca la persoanele in varsta si la femeile tinere, consumul unor cantitati crescute de calciu scade riscul de aparitie a calculilor renali -evitarea alimentelor bogate in oxalati, cum sunt legumele verzi, nucile si ciocolata -mancare hiposodata (nesarata).

Consumul de lichide trebuie crescut treptat, cate un pahar pe zi, pana se atinge numarul de 8-10 pahare zilnic. Acest ritm lent permite organismului sa se adapteze la cantitatea crescuta de lichide. Atunci cand consumul de lichide este suficient, urina are o culoare galben deschis sau aproape incolora si dimpotriva galben inchis, cand lichidele sunt in cantitate scazuta. Medicul trebuie consultat cu privire la consumul crescut de lichide, daca pacientul prezinta boli renale, cardiace sau hepatice, care au ca indicatie restrictia de lichide. De asemenea, medicul poate cere mai multe investigatii inainte de a decide daca modificarea dietei reduce riscul recurentei litiazei renale. Daca litiaza renala reapare in ciuda consumului crescut de lichide si modificari ale dietei, medicul poate prescrie medicamente care sa ajute dizolvarea calculilor sau prevenirea formarii altora noi. Medicamentele sunt prescrise si in cazul patologiei asociate, care cresc riscul formarii de noi pietre. Tipul medicatiei este in stransa legatura cu compozitia calculului

 Tratament medicamentos Medicamentele antialgice, cum sunt AINS pot scade intensitatea durerii. Acestea includ Aspirina, Ibuprofenul si Ketoprofenul. Medicul poate prescrie la nevoie medicamente mai puternice. Daca litiaza renala reapare in ciuda consumului crescut de lichide si modificari ale dietei, medicul poate prescrie medicamente care sa ajute dizolvarea calculilor sau prevenirea formarii altora noi. Medicamentele sunt prescrise si in cazul patologiei asociate, care cresc riscul formarii de noi pietre. Tipul medicatiei este in stransa legatura cu compozitia calculului.

De retinut! In cazul in care calculii sunt formati din acid uric sau cisteina, medicamentele luate impotriva formarii acestor calculi, trebuie luate pentru tot restul vietii. Calculii din struvita de dimensiuni mari, se formeaza dupa infectii

renale repetate. De obicei este nevoie de antibiotice si chirurgie, pentru a vindeca infectia si a preveni aparitia de calculi noi.

 Tratament chirurgical Pacientii au nevoie in rare cazuri de interventii chirurgicale clasice pentru a trata litiaza renala. In cele mai multe cazuri, alte tratamente mai putin invazive, sunt de succes. Se apeleaza la chirurgia clasica atunci cand calculul provoaca hemoragii severe care nu pot fi controlate. Chirurgul face o incizie lateral de stomac pentru a ajunge la rinichi si a extrage calculul.

Alt tip de interventie chirurgicala este uneori folosit si anume, nefro-litotripsia sau nefrolitotomia percutana. Chirurgul plaseaza un tub telescopic in rinichi, prin intermediul unei incizii mici la nivelul lojei renale si prin intermediul acestuia extrage calculul (litotomie) sau il sparge si apoi extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie). Aceasta procedura se poate utiliza daca ESWL esueaza sau calculul are dimensiuni mari. In cazuri mai rare, calculii apar datorita glandelor paratiroide care produc cantitati crescute de hormoni, ceea ce duce la cresterea nivelului de calciu si aparitia calculilor renali cu continut crescut de calciu. Pentru prevenirea acestei situatii medicul poate recomanda scoaterea chirurgicala a uneia dintre glande (paratiroidectomie).

 Alte tratamente Atunci cand durerea este prea mare pentru a fi suportata, de regula calculul blocheaza tractul urinar sau exista o infectie concomitenta, ceea ce-l va determina pe medic sa indice unul din urmatoarele tratamente: -litotripsia cu unde de soc extracorporeale (ESWL): aceasta metoda foloseste ultrasunete, care traverseaza cu usurinta corpul, dar care sunt suficient de puternice incat sa sparga calculul renal; este metoda cea mai folosita ca tratament medical al litiazei renale -ureteroscopia: chirurgul introduce de-a lungul tractului urinar un tub telescopic foarte subtire (ureteroscop) pana la nivelul calculului, pe care il va extrage sau il va sparge, si apoi il va extrage cu ajutorul unor instrumente speciale. Uneori este necesar un tub mic, gol pe dinauntru (stent ureteral) care se plaseaza in ureter pentru a-l tine deschis si a facilita curgerea urinei impreuna cu eventualele fragmente de calcul. Aceasta metoda se foloseste mai ales in cazul calculilor care au alunecat din rinichi in ureter. Marimea calculului, localizarea acestuia in tractul urinar si starea generala de sanatate, precum si alti factori, sunt luati in considerare cand trebuie aleasa o metoda prin care sa se sparga sau sa se extraga calculul renal.

 Generalitati Nefrita este o boala inflamatorie a unui rinichi sau a ambilor rinichi. Nefritele sunt provocate de o atingere a tesutului interstitial pe cale urinara. Denumite si nefrite interstitiale pe cale ascendenta, sau pielonefrite, ele sunt provocate de o infectie sau de o malformatie a cailor excretorii. Pielonefritele acute nu afecteaza de cele mai multe ori decat un singur rinichi. De origine bacteriana, ele se manifesta prin dureri lombare vii, insotite de frisoane si de febra. Tratamentul lor se bazeaza pe administrarea de antibiotice. Pielonefritele cronice pot afecta un singur rinichi sau ambii. Ele sunt consecinta unor infectii urinare recidivante, provocate, in general, de anomaliile congenitale sau dobandite ale cailor excretorii, care favorizeaza sau stanjenesc scurgerea urinei. Tratamentul vizeaza inainte de toate jugularea infectiei si ingrijirea, adesea chirurgicala, a anomaliei in cauza. Nefritele provocate de o atingere a tesutului interstitial pe cale sangvina survin atunci cand sangele vehiculeza pana la rinichi un agent infectios, toxic sau antigenic (nefropatie interstitiala imunoalergica). Aceste nefrite afecteaza intotdeauna ambii rinichi.

Nefritele interstitiale acute sunt legate de absorbtia unor toxine sau sunt provocate de reactii alergice indeosebi ale anumitor medicamente. Cu o aparitie brusca, ele se manifesta, in general, printr-o insuficienta renala acuta. Nefritele interstitiale cronice sunt provocate in principal de afectiuni metabolice sau de acumularea in rinichi a unor substante toxice Leziunile pe care le antreneaza sunt ireversibile si risca sa sfarsesaca printr-o insuficienta renala cronica ce necesita o epurare a sangelui prin hemodializa pe viata, chiar o grefa de rinichi. Pielonefrita cronica este un proces infectios inflamator nespecific, cu afectarea preponderenta si initiala a tesutului interstitial, a sistemului bazineto-calicial si canaliculelor renale, cu antrenarea

ulterioara a gromerulilor si vaselor renale. Evoluand sub masca altor forme clinice, pielonefrita cronica poate prezenta dificultati diagnostice. Copiii nascuti de la mame ce sufera de pielonefrita sunt predispusi sa dezvolte patologii renale. Predominarea de varsta: sufera copiii sub 10 ani - 10%, populatia tanara de varsta medie - 710%, varstnici si batrani - 15-23%. Femeile tinere pana la 40 ani se imbolnavesc mult mai frecvent dect barbatii. Pna la 40 ani - 75% bolnavi sunt femei. Barbatii mai frecvent se imbolnavesc la vrsta de 50 ani, copiii - fetite, baieti sunt n raport de 8:1, la vrsta reproductiva femei-barbati sunt 7:1, vrstnici 1:1.

 Simptome Simptomatica este diferita, polimorfa, la debut semnele rar sunt specifice. fatigabilitate, slabiciune, cefalee, alterarea starii generale, somnolenta, gust neplacut in gura, greutate n mezogastriu, scaderea poftei de mncare, meteorism, diaree, febra sau subfebrilitate, durere in regiunea lombara, dereglari de mictiune (polachiurie, disurie), hipertensiune arteriala, edem al fetei, paliditate, uscaciunea pielii si mucoaselor.

 Cauze Principalele cauze sunt: - anomalii anatomice ale cailor urinare, - infectii ale cailor urinare (cistita, uretrita, prostatita), - modificari hormonale, - maladii urologice (litiaza, diateza urica), - diabet zaharat, - urostaza, - dereglarea limfourocineticii, - adenom de prostata, - imunodeficienta secundara.

 Factori de risc Principalii factori de risc sunt: dereglari uro-dinamice, reflux vezico - ureteral, anomalii de dezvoltare, nefroptoza, nefrolitiaza, hiperplazia prostatei, tumori ale cailor urinare, scadere brusca in greutate, consum redus de lichide, dereglari metabolice, diabet zaharat, hipercorticism, hiperuricemie, sarcina, imunodeficienta congenitala sau dobndita, tratament de lunga durata cu corticosteroizi, citostatice, focare de infectie extrarenale, investigatii instrumentale, cateterizarea

vezicii urinare, introducerea substantei de contrast, polipragmazia, varsta inaintata, incontinenta de urina si fecale, modificari involuntare,scaderea imunitatii, dereglari de microcirculatie.

 Regim de viata Masuri generale - regim, alimentatie curativa, tratament etiotrop: terapie antiinfectioasa, restabilirea pasajului urinar, imbunatatirea hemodinamicii renale, gimnastica functionala renala pasiva, aplicarea remediilor antiinflamatorii nesteroidiene, fitoterapie, fortificarea imunitatii nespecifice a organismului, tratament fizioterapie, tratament simptomatic, tratament sanatorial, tratament antirecidivant planificat, tratamentul insuficientei renale cronice, tratament chirurgical: nefrostomic, decapsulare renala, tratamentul chirurgical al adenomului de prostata, nefropielotomie, lichidarea refluxului. Regimul se ordoneaza in functie de gravitatea starii generale, faza bolii, particularitatile evolutiei clinice, prezenta intoxicatiei si fenomenelor secundare, de complicatii si gradul de insuficienta renala cronica.

Dieta - se recomanda alimentatia cu continut echilibrat de proteine, lipide, glucide, vitamine. Cantitatea lichidului folosit trebuie sa depaseasca cu 350-500ml diureza si ca constituie pna la 23 litri. Ingestia salina se regleaza individual.

Complicatii posibile - abces renal, carbuncul renal, insuficienta renala acuta, stare septica, hipertensiune arteriala, insuficienta renala cronica.

 Prognostic Prognostic evolutiv - prognosticul va depinde de eficacitatea tratamentului ordonat la primul episod al bolii, de tratamentul antirecidivant si evitarea factorilor de risc. Progresarea bolii duce la insuficienta renala cronica. Indicatia tratamentului antibacterian se face considernd functia rinichilor, doza se micsoreaza cu 20%. Sarcina: Pielonefrita dezvolta 1% din toate gravidele. Riscul pielonefritei acute creste considerabil la gravidele cu bacteriurie asimptomatica. Tabloul clinic al pielonefritei cronice in acutizarc evolueaza deseori asimptomatic, sub masca gcstozelor, anemiei, iminentei de avortare. Toate gravidele cu forme acute sau complicate de pielonefrita vor fi spitalizate. Administrarea tratamentului bacterian va tine cont de posibilele efecte teratogene, embriotoxice, nefrotoxice, de vrsta sarcinii, sensibilitatea agentului patogen, farmacocinetica. Lipsind efectul, antibioticul se va nlocui n 48- 72 ore de la initierea curei.

Orice boala renala caracterizata printr-o atingere a glomerulilor (unitatile filtrante ale rinichiului).

Gomerulonefritele acute - glomerulonefritele acute sunt, tngeneral, de origine infectioasa (cauzate de un streptococ), cel mai des consecutive unei angine netratate, mai rar unei infectii cutanate ca impetigo. glomerulonefritele acute se manifesta printr-un sindrom nefritic caracterizat printr-o atingere renala care survine la 10-15 zile dupa angina: se dezvolta foarte rapid edeme ale pleoapelor, in regiunea lombara si la glezne; urina este inchisa la culoare si putina, continand sange si proteine, aparand si o hipertensiune arteriaia; exista uneori o insuficienta renala moderata. tratamentul este cel al siptomelor: restrictii la aportul de apa si de saruri, administrarea de diuretice pentru disparitia edemelor. Atunci cand aceste masuri se dovedesc insuficiente, se recurge la un tratament cu medicamente hipotensoare. Vindecarea survine aproape intotdeauna in 1015 zile fara a lasa sechele.

Glomerulonefritele cronice - glomerulonefritele cronice pot fi primitive, fara cauza cunoscuta, sau secundare consecutive unor boli ca lupusul eritematos diseminat, purpura reumatoida, amiloza, diabetul, paludismul, sau actiunea unor medicamente ca sarurile biliare sau D-penicilamina. glomerulonefritele cronice se traduc printr-o proteinurie (prezenta de proteine in urina) uneori foarte abundenta, care provoaca un sindrom nefrotic (aparitia de edeme). Acesta poate, in forma sa majora, sa duca la anasarca, edem generalizat care se dubleaza prin efuziuni pleurale si ascita (acumularea de lichid intre cele doua foite ale peritoneului). In grade variabile, toate glomerulonefritele cronice sunt susceptibile sa evolueze catre o insuficienta renala cronica. Atunci cand se manifesta printr-o simpla anomalie urinara, glomerulonefritele cronice nu justifica nici un tratament, dar ele trebuie supravegheate cu regularitate. In anumite varietati mai grave ale bolii, principalele medicamente utilizate sunt corticosteroizii intrebuintati singuri sau asociati cu imunosupresoarele. Tratamentul simptomelor se dovedeste intotdeauna necesar: regim strict fara sare, tratamentul hipertensiunii arteriale, ingrijirea in mediu specializat in caz de insuficienta renala cronica. Intr-un stadiu foarte evoluat, glomerulonefritele cronice necesita o dializa si, eventual, un transplant renal.

 Generalitati Glomerulonefrita acuta este o afectiune renala caracterizata prin inflamatia glomerulilor renali, adesea declansata ca urmare a unui trigger imun. Inflamatia si proliferarea locala de tesut glomerular poate determina leziuni ale membranei bazale glomerulare, mezangiului si

endoteliului capilar renal. In cadrul glomerulonefritei acute pacientii acuza aparitia brusca a unor semne si simptome precum hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune. Glomerulonefrita poate sa apara in cadrul unor afectiuni renale sau ca urmare a unor boli sistemice. Cea mai frecventa cauza de glomerulonefrita, in intreaga lume, pare a fi nefropatia cu Ig A (numita si boala Berger). Glomerulonefrita postinfectioasa, in principal cea poststreptococica a fost intens studiata, acesta fiind unul din putinele cazuri in care s-a putut determina cu exactitate triggerul activarii anormale a sistemului imun. In restul cazurilor nu s-a putut stabili care este evenimentul patogen care a dus la formarea complexelor imune. Glomerulonefrita poate sa apara la orice varsta, insa cea postinfectioasa este mai frecventa la copii. Forma poststreptococica este mai des diagnosticata la pacientii cu varsta intre 6 - 10 ani. Doar 10% dintre cazuri sunt diagnosticate la adultii cu varsta peste 40 de ani. Glomerulonefrita ramane una din principalele cauze de aparitie a insuficientei renale cronice (aceasta recunoscand o astfel de etiologie in 25% din cazuri). In forma sa acuta, glomerulonefrita are o mortalitate (la copii) de pana la 7%, insa in majoritatea cazurilor starea pacientului se amelioreaza ca raspuns la tratament.

 Cauze Cauzele de aparitie a glomerulonefritei acute sunt grupate in postinfectioase, renale si sistemice. Acestea sunt descrise in cele ce urmeaza. - Cauzele postinfectioase: cel mai adesea este vorba de infectii cu specii de Streptococ (de exemplu Streptococ de grup A, beta-hemolitic), dar si alte bacterii au fost implicate (Stafilococi, Mycobacterii, Salmonella, Treponema pallidum, actinobacili). Pot sa apara si dupa infectii virale (cu Cytomegalovirus, virusuri Coxsakie, virus Epstein Barr, virus hepatitic B) sau parazitice (cel mai adesea cu Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma, Toxoplasma), dupa abcese viscerale, endocardite, pneumonie; - Cauzele sistemice: in principal vasculite (granulomatoza Wegener), boli de colagen (lupus eritematos sistemic), vasculita de hipersensibiltate, crioglobulinemia, poliarterita nodoasa, purpura Henoch Schonlein, sindromul Goodpasture. Glomerulonefrita poate sa apara si ca urmare a unor tratamente sistemice cu peniciline, sau compusi cu aur; - Afectiuni renale: boli glomerulare primare (glomerulonefrita membranoproliferativa, boala Berger, glomerulonefrita mezangiala proliferativa pura).

 Mecanism fiziopatologic Leziunile glomerulare caracteristice glomerulonefritei acute sunt rezultatul formarii si depunerii in situ a unor complexe imune. Ca urmare a acestor depozite, se modifica structura glomerulara, glomerulii aparand edematiati si prezentand infiltrate cu celule inflamatorii, iar la analiza cu microscopul electronic se poate evidentia si prezenta locala a imunoglobulinelor si fractiunilor complementului. In ciuda investigatiilor intense, pana in acest moment nu s-a putut stabili cu exactitate care este stimulul care declanseaza activarea anormala a sistemului imun si ce determina de fapt formarea si depunerea complexelor imune circulante. Doar glomerulonefrita poststreptococica are triggerii cunoscuti si identificati sub forma unor derivate din proteinele streptococice. La nivelul glomerulilor apar ca urmare a depunerii acestor complexe imune o serie de modificari morfologice si functionale, caracterizate prin: - Proliferare celulara: creste astfel numarul celulelor din interiorul glomerului datorita proliferarii endoteliale, mezangiale si epiteliale; - Proliferarea leucocitara; - Ingrosarea membranei bazale glomerulare: apare pe masura ce se ingroasa peretii capilarelor glomerulare; - Scleroza si hialinizarea glomerulara: ambele sunt leziuni ireversibile. Toate aceste modificari pot avea caracter global, focal sau segmental si vor determina aparitia clinica a proteinuriei, hematuriei, reducerii filtratului glomerular (si oligoanurie) si aparitia sedimentului urinar.

 Simptomatologie Glomeronefrita acuta este o afectiune cu debut brusc, uneori in plina stare de sanatate. Pacientul tipic pentru o astfel de afectiune este baiat, cu varsta intre 2 - 14 ani, la care se observa aparitia edemelor periorbitale si faciale, adesea in contextul unei infectii poststreptococice. Tabloul clinic al glomerulonefritei acute este adesea nespecific (astenie, dureri generalizate, dureri abdominale, alterarea starii generale, febra), insa poate include si urmatoarele semne si simptome, mai sugestive pentru o afectiune renala: - Hematurie: este un simptom universal. Hematuria macroscopica apare la peste 30% dintre pacienti, restul avand hematurie microscopica; - Oligurie; - Edeme periferice, periorbitale (la aproximativ 85% dintre pacienti, mai ales la copii); - Cefalee, care poate sa apara secundar hipertensiunii;

- Confuzie, dezorientarea temporo-spatiala: apar ca urmare a hipertensiunii cu valori maligne; - Dispnee apare mai frecvent la adulti ca urmare a edemului pulmonar; - Durere in flanc secundara punerii in tensiune a capsulei renale (prin renomegalie). In unele situatii pacientii pot avea un tabloul clinic dominat de semne si simptome induse de afectiunea sistemica de baza, care poate precipita aparitia glomerulonefritei. In functie de unele boli frecvent asociate glomerulonefritei, pacientul poate prezenta: - Triada specifica granulomatozei Wegener: sinuzita, infiltrat pulmonar, nefrita; - Simptome specifice purpurei Henoch Schonlein: greturi, varsaturi, durere abdominala, purpura; - Artralgii, in contextul existentei lupusului eritematos sistemic; - Hemoptizie recurenta in cazul sindromului Goodpasture.

 Investigatii paraclinice In vederea stabilirii diagnosticului pozitiv de glomerulonefrita acuta, medicul trebuie sa investigheze foarte atent pacientul. Se va incepe prin realizarea anamnezei, in cadrul careia se vor stabili caracteristicile principalelor simptome, momentul debutului si evolutia in timp a acuzelor. In vederea identificarii unor eventuali triggeri se va efectua si un sumar al celor mai importante afectiuni recente din istoricul medical al pacientului si se vor analiza si eventualele boli cronice. Examenul fizic al pacientilor pare uneori normal, insa in majoritatea cazurilor este dominat de prezenta edemului, hipertesiunii si oliguriei: - Edemul este localizat cel mai adesea la nivelul fetei, in special in regiunea periorbitala; - Hipertensiunea apare la peste 80% dintre pacienti; - Hematuria este si ea observata; - Eruptii cutanate: in cazul nefritei lupice apare in mod clasic rashul malar; - Artrita; - Examenul neurologic poate sa apara anormal, pacientul manifestand o stare generala de confuzie (mai ales daca au aparut complicatii precum encefalopatia hipertensiva).

Alte semne care pot fi inregistrate la examenul fizic, dar care nu sunt foarte specifice si nici foarte frecvente includ: faringita, impetigo, infectii respiratorii acute, durere abdominala, castig ponderal, paloare cutanata, ulcere orale, purpura palpabila. In urma efectuarii anamnezei si a examenului fizic se poate ridica suspiciunea clinica de glomerulonefrita acuta. Medicul trebuie insa sa acorde foarte mare atentie tuturor detaliilor deoarece exista 4 sindroame renale care pot mima foarte bine simptomele din etapele initiale ale glomerulonefritei: - Purpura anafilactoida cu nefrita; - Glomerulonefrita cronica cu acutizare; - Hematurie idiopatica; - Nefrita familiala.

In vederea stabilirii diagnosticului de certitudine se pot realiza o serie de investigatii paraclinice precum: 1. Hemoleucograma completa: poate evidentia o reducere a hematocritului; 2. Electroliti, uree, creatinina: apar modificate ca urmare a compromiterii functiei renale; 3. Analiza urinii: aspectul urinii este modificat, osmolaritatea este mai crescuta (exista mai multe elemente figurate si proteine), sunt prezente proteine, eritrocite si un sediment urinar alcatuit din fragmente celulare; 4. Testul la antistreptolizina O: titrul este crescut la aproximativ 80% dintre pacienti; 5. Determinarea markerilor inflamatiei: adesea acestia sunt crescuti, in special viteza de sedimentare a hematiilor; 6. Hemoculturi: sunt indicate a fi realizate in cazul pacientilor cu febra, stare imunodeprimata, istoric de abuz de droguri intravenoase. Investigatiile imagistice presupun realizarea: 7. Radiografiilor: sunt necesare in cazul pacientilor cu tuse cronica, cu sau fara hemoptizie (in vederea stabilirii unei eventuale congestii pulmonare, sindrom Goodpasture, granulomatoza Wegener); 8. Ecocardiografiilor: pot fi realizate pacientilor cu murmur cardiac anormal sau cu hemoculturi pozitive, deoarece pot folosi la excluderea unor valvulopatii, endocardite sau revarsat pericardic; 9. Ecografiilor renale: pot evalua marimea rinichilor si pot evalua gradul fibrozei. Un rinichi cu dimensiuni mai mici de 9 cm este sugestiv pentru o fibroza intraparenhimatoasa avansata. Adesea, o astfel de dimensiune semnifica ireversibilitatea leziunilor; 10. Tomografiilor computerizate: sunt recomandate pacientilor cu status mental alterat, sau celor cu hipertensiune cu valori foarte mari (maligne). Una din cele mai utile proceduri in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine este biopsia renala. Candidatii potriviti pentru biopsie sunt pacientii cu istoric familial de afectiuni renale si pacientii cu simptome atipice, inclusiv proteinurie masiva, sindrom nefrotic si o crestere foarte rapida a nivelurilor creatininei.

 Tratament Glomerulonefrita nu este, de obicei, o afectiune care sa puna viata pacientului in pericol (cat timp semnele vitale sunt normale si nu exista afectiuni cronice). Insa, pacientii cu semne de afectare neurologica si cei cu hipertensiune trebuie sa aiba prioritate si sa fie investigati, diagnosticati si tratati in regim de urgenta. Tratamentul glomerulonefritei se face in functie de afectiunea pe fondul careia a aparut (daca aceasta a fost identificata), schemele terapeutice incluzand urmatoarele:

- Corectarea anumitor anomalii electrolitice (daca au aparut), in principal hipocalcemiei, hiperkalemiei si acidozei; - Pentru glomerulonefrita poststreptococica: se insista asupra eradicarii infectiei prin tratament antibiotic. Se poate administra penicilina la pacientii care nu au alergie la aceasta; - Pentru pacientii cu sindrom nefritic acut: se va restrictiona aportul de lichide, daca pacientul are edeme. Se pot administra diuretice de ansa daca pacientii au proteinurie; - Pentru encefalopatia hipertensiva: se recomanda tratamentul in regim de urgenta. Pacientul trebuie adesea intubat pentru a se preveni dezechilbrarea sa. Tratamentul trebuie apoi orientat in functie de organul care a fost implicat in mod specific.

 Complicatii Complicatiile glomerulonefritei acute pot fi numeroase si includ: - Microhematurie (anomalie prezenta in buletinele de analize ale urinii) care poate persista chiar si ani de zile; - Progresie a declinului functiei glomerulare; - Evolutie spre scleroza;

- Hipoalbuminemie si anasarca (edem generalizat); - Edem pulmonar. La pacientii care s-au prezentat inca de la inceput cu hipertensiune severa, encefalopatie si edem pulmoanr pot sa apara complicatii sugestive pentru insuficiente multiple de organ, precum: - Retinopatie hipertensiva; - Encefalopatie hipertensiva; - Glomerulonefrita rapid progresiva; - Sindrom nefrotic; - Insuficienta renala cronica.

 Prognostic Prognosticul pacientilor variaza foarte mult in functie de etiologia glomerulonefritei, de exemplu: - In glomerulonefrita poststreptococica, prognosticul pe termen lung este in general bun. Majoritatea pacientilor sunt complet asimptomatici dupa 5 ani de la finalizarea tratamentului, si doar 1-3% dintre ei au risc de a se confrunta cu insuficienta renala cronica; - Prognosticul pacientilor cu proteinurie masiva, hipertensiune severa si cresteri semnificative ale nivelului creatininei este mult mai rezervat; - Prognosticul este influentat negativ si in situatia in care pacientul are complicatii cardiopulmonare sau neurologice.