Abordagem Do Doente Com Dores Abdominais

Abordagem do doente com dores abdominais • • •

Causa importante de consultas, idas ao SU e admissões hospitalares Maioria auto-limitadas, sem consequências Subgrupo: – Doenças abdominais e retro-peritoneais graves • •

Intervenção clínica major Intervenção cirúrgica – Abdómen agudo – Emergência abdominal

Abordagem do doente com dores abdominais • Intensidade da dor sem relação com gravidade • Nem todos necessitam de cirurgia • Objectivos: – Diagnóstico precoce – Distinguir AA cirúrgico/não cirúrgico • Acima de todas as preocupações

Abordagem do doente com dores abdominais • História e exame objectivo – Maioria das vezes esclarecedores – Revelam causa – Reduzem possibilidades • Permite tomar decisões terapêuticas imediatas

– Programas informáticos

Abordagem do doente com dores abdominais • Características chave: – – – – – –

Idade Hora e modo de início Duração dos sintomas Natureza/Tipo Localização e local/is de irradiação Sintomas associados • Náusea ou anorexia • Vómitos • Diarreias ou obstipação

– História menstrual

Abordagem do doente com dores abdominais • Exame físico do doente com dores abdominais – Observação geral • Aspecto geral • Posição no leito • Sinais vitais, c/ temperatura

– Tórax • Auscultação • Percussão

– Abdómen • Inspecção – Distensão – Abaulamento localizado – Hérnia

Abordagem do doente com dores abdominais • Abdómen (cont.) – Percussão • • • •

Timpanismo ou maciçez Pontos dolorosos e de sensibilidade Referência a pontos dolorosos e sensíveis Palpação – – – –

Rigidez muscular Postos dolorosos e de sensibilidade Dor à descompressão Hipersensibilidade

– Auscultação

Abordagem do doente com dores abdominais • Pelve – Exame rectal • • • •

Pontos dolorosos e sensíveis Presença de fezes Sangue oculto Tumor (massa pélvica)

– Exame bi - manual • Pontos dolorosos no movimento do útero • Massas nos anexos

– Sinal obturador

• Dorso e flancos – Percussão • Dor no ângulo costo - vertebral • Sinal do psoas – ilíaco

Abordagem do doente com dores abdominais • Capacidade de agrupar sinais e sintomas e pesar a sua importância relativa – Reconhecimento de padrões • Experiência

• Exames analíticos – Complementares – Só raramente importantes na avaliação inicial

• Imagiologia – Recentemente aumentaram a sua capacidade diagnóstica

• Muitas vezes a espera dos resultados dos exames auxiliares pode atrasar desnecessariamente as atitudes.

Abordagem do doente com dores abdominais • Muitos doentes não necessitam de internamento nem de intervenção cirúrgica – Causas comuns de internamento • • • • •

Apendicite aguda Dores abdominais inespecíficas Dores com origem urológica Oclusão intestinal Patologia biliar

• Aumento da capacidade diagnóstica pela evolução dos meios de diagnóstico e talvez redução dos internamentos.

Abordagem do doente com dores abdominais – Embriologia e Fisiologia • Tubo digestivo em desenvolvimento divide-se em 3 regiões com base em: – Irrigação sanguínea – Inervação

• Relação mantida até vida adulta

Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo anterior: • • • • • • • •

Orofaringe Esófago Estómago Duodeno proximal Pâncreas Fígado Vias biliares Baço

Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo médio: • • • • • •

Início no duodeno distal (ângulo de Treitz) Intestino delgado Apêndice Gego Cólon ascendente 2/3 proximais do cólon transverso

Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo posterior: • •

Cólon restante Recto

Abordagem do doente com dores abdominais • Tubo digestivo, do estômago ao sigmóide distal (excepto duodeno) – Coberto por peritoneu visceral • Origem mesoderme

• Fígado, baço e vesícula biliar – cobertura parcial • Pâncreas no retroperitoneu • Peritoneu visceral contínuo com o parietal – SNA • Simpático e para-simpático

• Peritoneu parietal – Inervação somática • Nervos espinais

Abordagem do doente com dores abdominais • Inflamação e irritação do peritoneu parietal – Dor aguda, intensa, persistente

• Inflamação e irritação do peritoneu visceral – Dor “surda”, tipo cólica ou contínua, mal localizada • Associação a náuseas e sudação

• Peritoneu visceral e órgãos associados – Insensível ao tacto, preensão, corte, queimadura e estímulos eléctricos – Sensível a estiramento, distensão ou contração vigorosa contra resistência • Químicos • Isquemia • Inflamação

Abordagem do doente com dores abdominais •

Dor visceral aponta para uma doença intra-abdominal significativa. – Não é uma indicação, por si só, para cirurgia

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Transição de dor visceral para somática indica frequentemente necessidade de cirurgia – Apendicite aguda – Oclusão intestinal com estrangulamento

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Não é uma indicação absoluta para cirurgia – Diverticulite

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Distinguir dor somática localizada de difusa – 1ª Sem emergência cirúrgica – 2ª Emergência cirúrgica

Abordagem do doente com dores abdominais •

Enervação do tubo digestivo central – Bilateral • Dor visceral na linha média

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Dor epigástrica – Tubo digestivo anterior

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Dor peri – umbilical – Tubo digestivo médio

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Dor hipogástrica – Tubo digestivo posterior

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Dor pélvica e perineal – Bexiga; próstata; útero; ovários e trompas de Falópio

Abordagem do doente com dores abdominais •

Dor com origem na musculatura da parede abdominal ou peritoneu parietal: – Percebida em relação exacta com a localização anatómica do estímulo. • Fibras nervosas somáticas entram unilateralmente na medula espinal

– Enervação da parede anterior e lateral • D7 a L1

– Enervação da parede posterior • L2 a L5

Abordagem do doente com dores abdominais •

Dor referida – Referida num local remoto em relação à localização anatómica da lesão • Origem embrionária comum • Exemplo: Irradiação da dor de origem biliar para região sub-escapular ou ombro direito – Nervo frénico deriva de 4º N. Cervical – Irritação do diafragma direito » Colecistite aguda » Abcesso sub-frénico » Abcesso hepático

• Doença ou rotura esplénica – Sinal de Kehr – Dor no ombro esquerdo » Diafragma » Estômago » Cauda do pâncreas » Ângulo esplénico do cólon

Abordagem do doente com dores abdominais •

Outros exemplos de dor referida – Dorso • Pâncreas • Duodeno • Aorta

– Cóccix • Útero • Recto

– Região inguinal/o. Genitais • Rim • Ureter • Artérias ilíacas

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Ver livros de texto

Abordagem do doente com dores abdominais • Irritação do peritoneu parietal dá contractura e pontos dolorosos nos músculos sobrejacentes – Grande significado clínico no diagnóstico da dor abdominal – M. parede abdominal anterior – Diafragma – Psoas – Quadrado dos lombos – Erector da coluna – Piriforme – Obturador interno

Abordagem do doente com dores abdominais • Apêndice retro-cecal, irrita m. psoas, produz espasmo que dá como defesa do doente flexão da coxa direita • Sinal do Psoas?? – Doente em decúbito lateral esquerdo e estender totalmente a coxa direita pode dar dor. • Sinal do obturador – dor á rotação interna da coxa direita • Irritação do peritoneu pélvico por apendicite ou diverticulite não se associa a nenhum grupo muscular logo a ausência de rigidez da parede abdominal.

Abordagem do doente com dores abdominais •

Diagnóstico diferencial – – –

Número impressionante de doenças que podem causar dores abdominais Reduz-se este número por análises de ordem anatómica e pelo conhecimento das características gerais da dor. Divisão do abdómen por quadrantes •

Enumerar as condições que causam dor em cada quadrante – –

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Dores na linha média abdominal • • •

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Ver livros de texto Exemplos: » QSD – colecistite aguda » FID – Apendicite aguda » QSE – Rotura/enfarte esplénico » FIE – Diverticulite aguda

Epigástricas Peri-umbilicais Hipogástricas

Dores abdominais difusas •

Podem ser leves –

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Sem achados físicos significativos » Apendicite aguda inicial

Podem ser intensas –

Peritonite generalizada

Abordagem do doente com dores abdominais • • •

Nº de patologias com origem nas vísceras abdominais é limitado Cada um associa-se a uma evolução características de sinais e sintomas Oclusão/Obstrução – Cólica intestinal – Cálculos renais – Cólica biliar

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Inflamação – Enterocolite – Adenite mesentérica

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Perfuração – Úlcera péptica

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Torção – Quisto ovárico – Vólvulo do sigmoide

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Isquemia – Trombose da artéria mesentérica – Enfarte esplénico

Dores abdominais •

Obstrução de víscera oca – Cólica – Dor profunda com náuseas

• Cíclica – Intestinal

• Constante – Biliar

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Inflamação – Infecção bacteriana • Dores leves • Trans-mural – irritação peritoneal – Dores somáticas localizadas

Dores abdominais •

Perfuração – Ruptura de víscera oca ou outra (Cisto ovário; adenoma hepático) – Dor de início súbito, aumenta até à intensidade máxima de minutos a horas. – Sinais de irritação peritoneal inicialmente localizados depois generalizados

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Torsão – Dor intensa de início súbito – Limitada ao local – Não se generalizam

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Isquemia de víscera oca ou sólida – Dor intensa não proporcional aos dados físicos

Dores abdominais •

1ª abordagem provisória – “Processos” patológicos – Localização anatómica – Não absolutas • Sobreposição das manifestações iniciais em várias condições

– Ex. • Vólvulo sigmoide – Torção e obstrução

• Colecistite aguda – Obstrução do canal cístico – Inflamação trans-mural

– Não raro que um processo que cause dor inicialmente, evolua para outro • Oclusão intestinal por aderências evolua para isquemia e e enfarte intestinal.

Dores abdominais – Avaliação •

Mais importante meio de diagnóstico – Uma cadeira • Colheita da história • Observa – Posição do doente no leito – Expressão facial » Paroxismos de dor – Forma do abdómen

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Refazer a evolução do episódio da doença – – – – – – – –

Hora exacta Forma de início da dor Prodomos horas ou dias antes Re- localizar a dor Natureza/tipo de dor Irradiação da dor Alterações de intensidade Mudanças de localização

Dores abdominais – Avaliação •

Presença ou não de sintomas associados – Anorexia e vómitos • Relação com início e evolução da dor • Irritação grave dos nervos peritoneais ou mesentéricos • Obstrução de uma víscera oca

– Tipo e horário da última dejecção – Diarreia

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História médica pregressa detalhada – – – – –

Episódios semelhantes Alterações/queixas digestivas Outras alterações sistémicas Cirurgias anteriores Medicações • Corticoides – diminuem sintomas

– Doenças familiares – Outras doenças do próprio da família ou outras pessoas

Dores abdominais – Avaliação • • •

Considerar idade do doente Mulheres – história menstrual e gestações Causas ginecológicas de dores abdominais – – – – –

Mittelschmerz – ruptura de quisto ovárico Doença inflamatória pélvica Gravidez ectópica Abcesso tubo-ovárico – C/ ou S/ ruptura Torsão ovárica

Dores abdominais – Avaliação •

Exame físico – Inspecção • • • •

Aspecto geral Expressão facial Posição ou não posição no leito Indicadores: – Muito quieto – peritonite – Cólica renal – sem posição – Flexão do tronco sobre abdómen » Pancreatite aguda ou isquemia mesentérica – “Cara” de dor intermitente – cólica por oclusão

– Medir sinais vitais • Observar cor da pele e mucosas, fria e húmida

Dores abdominais – Avaliação •

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Inspecção do abdómen – Distensão generalizada ou localizada – Inspecção de todos os orifícios herniários e incisões abdominais Auscultação abdominal – Raramente informações úteis? Auscultação torácica – Atrito pleural – Pneumonia Percussão – Distinguir distensão gasosa de ascite – Perda da maciçez hepática • Perfuração de víscera oca • DD com interposição de cólon – Pontos localizados ou generalizados de dor sugerem peritonite localizada ou generalizada – Dores referidas à percussão (distantes do local percutido) • Sinal importante quase patognmónico de peritonite

Dores abdominais – Avaliação •

Palpação delicada – Defesa voluntária do doente – Rigidez muscular localizada ou tumor intra-abdominal mais facilmente detectadas com palpação delicada – Flexão das coxas – Detecção de áreas de hiperestesia cutânea – Não recomendo a provocação de dor á descompressão (Blumberg) • Raramente dá sinais superiores à percussão e palpação delicadas

– Testes do Psoas e do Obturador

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Colostomias ou ileostomias – Exame directo e toque • Eventrações

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Avaliação região dorsal – Pontos sensíveis e dolorosos sobre coluna, ângulo costo-vertebral ou flancos

Dores abdominais – Avaliação •

Exame pélvico – Extremamente importante – Palpação e percussão suprapúbica • Distensão vesical • Pontos dolorosos

– Toque rectal – pontos dolorosos • Abcesso peri-apendicular ou diverticular • Único sinal de peritonite pélvica

– Toque vaginal bi-manual • Doenças do fundo de saco de Douglas • Ùtero; Trompas; Ovários

Dores abdominais – Avaliação • Exames laboratoriais e radiológicos • Nunca “painel de testes de rotina” antes de avaliação médica – Desperdício – Atrasos no diagnóstico e tratamento – Valores normais • Falsa sensação de segurança • Leucócitos normais - % elevada de doenças abdominais graves • Leucócitos elevados em doenças não cirúrgicas

• Úteis – Hematócrito – Ionograma – Ureia • Orientar reposição líquida

Dores abdominais – Avaliação • Exames laboratoriais e radiológicos • Amilase sérica • Química hepática – Dores quadrantes superiores

• HCG – Gravidez ectópica?

• Sumário de urina – Causas urológicas – Cultura de urina desnecessário

Dores abdominais – Imagiologia •

Rx. abdominal simples – pedidos muito acima da sua utilidade – Achados ocasionais positivos • Níveis hidro-aéreos • Fecalito • Cálculos vesiculares

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Dados inespecíficos Complementam a história e exame físico Raramente redirecionam a terapêutica Mais úteis • Litíase renal • Oclusão intestinal

– Frequentemente normal ou não diagnóstica nas oclusões com estrangulamento

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Rx. de tórax – mais útil na pesquisa de ar livre intra-peritoneal

Dores abdominais – Avaliação • Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel – Perfuração de úlcera péptica livre ou contida

• Clister opaco com contraste hidro-solúvel – Oclusão do cólon

• UIV – Cálculos ureterais

• Actualmente quase todos substituídos pela TAC – Mais informações de importância prática • Sugerir causa • Planear terapêutica

– Ùtil nos doentes não necessitados de cirurgia emergente – Sobretudo nos sem história anterior de dor abdominal

Dores abdominais – Avaliação •

Arteriografia – Isquemia mesentérica – Substituída pela AngioTAC e RMN

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Ecografia – Andar superior do abdómen • Litíase vesicular • Colecistite aguda – Achados ecográficos podem não ser mais precisos que exame físico.

– Quadrantes inferiores/pelve • Pode dar mais dados que história e exame físico • Dependente do operador

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Princípio orientador na solicitação dos exames radiológicos – Resultado deve influenciar muito o plano de exames adicionais e a terapêutica – Evitar exames redundantes

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Laparoscopia diagnóstica – Ponderar nas dores abdominais agudas em mulheres

Dores abdominais – Simulam abdómen agudo •

Cardio-vasculares –

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Respiratórias Metabólicas –

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Hematomas dos rectos em hipocoagulados

Gripe D. Hematológicas – –

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Cetoacidose diabética

Tóxicas Parede abdominal –

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Enfarte do miocárdio/Colecistite aguda

Porfiria aguda Crises hemolíticas da anemia falciforme

Doenças urológicas/Nefrológicas – – – – –

Pielonefrite Litíase ureteral Sumário de urina de rotina ECO renal/pélvica Torção do testículo

Sinais •

Aaron – Compressão no ponto de Mcburney, dor referida ou mal estar na região precordial ou no epigastro • Apendicite aguda

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Ballance – Maciçez à percussão dos flancos, à esq. Fixa, variando com a posição `direita • Ruptura de baço

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Bassler – Dor aguda pela compressão do apêndice entre o polegar do examinador e o músculo ilíaco • Apendicite crónica?

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Beevor – Movimento do umbigo superiormente à flexão do pescoço. • Paralisia das porções inferiores dos músculos retos abdominais

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Blumberg – Dor à descompressão da parede abdominal • Inflamação peritoneal

Sinais •

Carnett – Contracção da parede abdominal faz desaparecer sensibilidade abdominal • Dor intra abdominal

– Contracção da parede abdominal aumenta a dor ou não a altera • Dor dos músculos da parede – Sinal +

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Chandeler – Manipulação do colo uterino dá dor abdominal inferior ou pélvica intensa • Doença inflamatória pélvica

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Charcot – Dor no hipocôndrio dto. Intermitente, icterícia,febre • Litíase do colédoco

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Chaussier – Dor epigástrica intensa numa grávida • Eclampsia

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Claybrook – Transmissão dos sons respiratórios e cardíacos através da parede abdominal • Ruptura de víscera abdominal

Sinais •

Courvoisier – Vesícula biliar palpável não dolorosa com icterícia • Neoplasia peri-ampular

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Cruveilhier – Caputa medusae • Hipertensão portal

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Cullen – Equimose peri-umbilical • Hemoperitoneu – gravidez ectópica

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Hiperestesia cutânea – Sensibilidade aumentada da parede abdominal ao toque suave • Inflamação do peritoneu parietal

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Dance – Ligeira retracção abdominal na FID • Invaginação

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Danforth – Dor no ombro com inspiração • Hemoperitoneu – gravidez ectópica

Sinais •

Dor “directa” na parede abdominal – Inflamação localizada da parede abdominal, peritoneu ou víscera intraabdominal

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Fothergill – Tumor da parede abdominal unilateral e fica palpável com contracção dos m. rectos. • Hematoma dos rectos

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Grey Turner – Áreas de descoloração peri-umbilical e flancos • Pancreatite aguda hemorrágica

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Psoas ilíaco – Dor à elevação e extensão do m. Inf. com compressão da mão do examinador na FID. • Apendicite retrocecal ou outra massa inflamatória

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Kehr – Dor no ombro esquerdo, doente deitado ou posição de Trendelenburg, espontânea ou com compressão do hipocôndrio esq. • Hemoperitoneu – ruptura de baço

Sinais •

Kustner – Massa palpável anterior ao útero • Cisto dermoide do ovário

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Mannkopf – Aceleração do pulso à compressão de um ponto doloroso • Ausente no simulador

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McClintock – FC> 100 p/m, 1h pós-parto • Hemorrgia

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Murphy – Dor à palpação do hipocôndrio dto. na inspiração que pára • Colecistite aguda

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Obturador – Dor hipogástrica, flexão da coxa dta. em ângulo recto sobre trronco e rotação externa da perna • Apêndicite aguda pélvica, abcesso pélvico, massa inflamatória em contacto com músculo

Sinais •

Puddle –

Alteração dos sons da percussão abdominal em posição genu-peitoral,e estetoscópio movido gradualmente para o flanco oposto à percussão •

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Ransohoff –

Pigmentação amarela peri-umbilical •

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Dor no ponto de McBurney à compressão do cólon esq. •

Enfisema subcutâneo ou gangrena gasosa

Summer –

Aumento do tono dos músculos abdominais à palpação muito suave da FID ou FIE •

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Apendicite inicial, nefrolitíase, ureterolitíase, torsão ovárica

Ten Horn –

Dor à tracção ligeira do cordão espermático dto. •

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Apendicite aguda

Crepitação subcutânea à palpação abdominal –

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Ruptura biliar

Rovsing –

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Líquido livre intra-peritoneal

Apendicite aguda

Toma –

Timpanismo dos quadrantes dtos. e maciçez nos esquerdos em decúbito dorsal •

Inflamação peritoneal e contracção subsequente do mesentério do intestino para a direita – ascite inflamatória