Abordagem Far.docx

Abordagem far-lateral das lesões intradurais do forame magno sem ressecção do côndilo occipital Anil Nanda 1 , David A. Vincent 1 , Prasad SSV Vannemreddy Abstrato Objeto. O objetivo deste estudo foi determinar se a perfuração do côndilo occipital facilita a cirurgia através da abordagem far-lateral, comparando dados de 10 casos clínicos com o de estudos de oito cabeças de cadáveres. Métodos. Durante os últimos 6 anos no Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual da Louisiana - Shreveport, 10 pacientes foram submetidos à cirurgia pela abordagem mais lateral do forame magno. Seis destes pacientes abrigaram meningiomas anteriores do forame magno, um paciente um cisto dermoide, dois pacientes aneurismas da artéria vertebral (VA) e um paciente adicional sofria de doença reumatóide da junção craniocervical. A abordagem cirúrgica consistiu em craniectomia retromastóidea e laminectomia C-1. Os sete tumores e o pannus da doença reumatóide foram completamente retirados, e os dois aneurismas foram cortados sem perfurar o côndilo occipital. Em um paciente, um hematoma subdural crônico foi encontrado 3 meses após a cirurgia, mas nenhum paciente apresentou qualquer complicação associada à cirurgia. É significativo que em nenhum paciente houve vazamento de fluido cerebrospinal. Todos os pacientes apresentaram melhora da função neurológica no pós-operatório. Para comparar a visibilidade cirúrgica, oito espécimes de cadáveres (16 lados) foram estudados, incluindo o delineamento da VA e seus segmentos ao redor da junção craniocervical. O aumento da visibilidade em função da remoção fracionada do côndilo occipital foi quantificado medindose os graus de visibilidade obtidos pela remoção de um terço e metade do côndilo occipital. A remoção de um terço do côndilo occipital produziu um aumento médio de 15,9 ° de visibilidade, e a remoção de um meio produziu um aumento médio de 19,9 °. Conclusões Com base em seus achados, os autores concluem que a remoção do côndilo occipital não é necessária para a ressecção completa e segura dos tumores do forame magno intradural anterior. TOS MÚSCULOS do forame magno são encontrados com pouca frequência e, devido ao seu início insidioso, assemelham-se a doenças degenerativas do sistema nervoso central. 7 A maioria dessas lesões pode ser ressecada usando abordagens posteriores tradicionais, mas algumas lesões anteriores e anterolaterais evitam a ressecção total por métodos tradicionais devido à exposição inadequada. Métodos alternativos incluem as abordagens transoral anterior, 5, 15 transuncodiscal, 10 e suboccipital lateral, a última das quais foi submetida a várias modificações, incluindo o suboccipital far-lateral, transcondilar suboccipital dorsolateral e variações transcondilares laterais extremas. 4, 9, 12, 18Essas abordagens modificadas permitem que o cirurgião gire o neuroeixo para fornecer uma melhor visualização das estruturas ventrais sem retração. As vantagens da abordagem transcondilar incluem melhor visualização e, para certos tumores intradurais e extradurais, ressecção mais fácil. As desvantagens incluem alguma perda de estabilidade, aumento da dor pós-operatória, alongamento do procedimento cirúrgico e possível AV e lesão do nervo hipoglosso. Embora tenhamos utilizado a abordagem transcondilar no tratamento de tumores extradurais, neste trabalho descrevemos as operações realizadas para tratar oito lesões do forame magno anterior e dois aneurismas da VA em que a abordagem lateral foi seguida sem ressecar o côndilo occipital. Materiais e métodos Estudos anatômicos Oito cabeças de cadáveres humanos fixados em formol (16 lados) foram preparados por dissecção e irrigação das artérias carótidas internas, veias jugulares internas e VAs. Um procedimento de injecção de seis vasos foi realizado por canulação e injecção de corante Microfil colorido (Flowtech Inc., Carver, MA) com subsequente ligação. As dissecções foram realizadas usando ampliações de × 3 a × 40.

Várias incisões foram descritas na literatura, mas preferimos uma incisão em forma de C colocada atrás da orelha a 2 cm medial ao processo mastóide. Após a elevação do retalho cutâneo, a dissecção muscular foi realizada em camadas. 2, 16, 22 Essa dissecção camada a camada reduz a chance de vazamento de LCR durante o período pós-operatório. Após refletir a pele e o retalho de tecido subcutâneo, observou-se que o esternocleidomastóideo e o trapézio formam a primeira camada de músculos. O músculo esternocleidomastoideo foi descolado de sua fixação ao osso na linha nucal superior e no processo mastóide, refletindo-se anteriormente ( fig. 1). O esplênio da cabeça, encontrado na próxima camada muscular juntamente com a semispinalis capitis (esta última pode não estar exposta em todos os casos, se coberta pelo trapézio), foi refletida inferomedialmente. Isso expôs a artéria occipital ao emergir do aspecto mais profundo do músculo digástrico. O longissimus capitis, uma fina faixa de músculo, também se refletiu inferomedialmente. Isso expõe o triângulo suboccipital, que é delimitado medialmente pelo músculo grande posterior do reto, inferiormente pelo músculo oblíquo inferior, e superolateralmente pelo músculo oblíquo superior ( Fig. 2).). O ramo dorsal da raiz do nervo C1 e o VA estão enterrados no abundante tecido areolar que se encontra nas profundezas do triângulo. Entre o arco posterior do atlas e a lâmina do eixo, pudemos visualizar o gânglio C2. Ele se divide em dois ramos e o ramo anterior se estende por trás da articulação facetária atlanto-axial. Se o ramo anterior fosse rastreado lateralmente a partir daqui, a VA poderia ser observada à medida que se forma em frente ao ramo anterior de C-2. Nesse momento, a VA sai do forame transverso do eixo ou C-2 e entra no forame transversário do atlas ( fig. 3 ).

FIG. 1 Fotografia obtida durante o estudo de cadáveres. Após refletir o retalho cutâneo, o músculo esternocleidomastoideo é refletido anteriormente após ser descolado da linha nucal superior e do processo mastóide. Isso expõe o músculo esplênio da cabeça (observe a direção das fibras). O nervo acessório espinhal é visto emergindo das duas cabeças do esternocleidomastóideo. O ventre posterior do músculo digástrico é exposto. A veia jugular interna (VJI) localiza-se profundamente em relação ao músculo esternocleidomastoideo e se aprofunda em relação ao músculo digástrico. A artéria occipital cruza a veia jugular interna, que se estende em profundidade em relação ao músculo digástrico. m = músculo.

FIG. 2 Fotografia obtida durante estudo com cadáver mostrando a fronteira e o conteúdo do triângulo suboccipital. Não pode ser subestimado que, embora o conteúdo mais importante do triângulo suboccipital seja o VA, o tecido gorduroso e areolar formam o conteúdo em massa do triângulo. O músculo menor posterior do músculo reto da cabeça é medial ao músculo grande posterior do músculo reto da cabeça e geralmente não é visto nesta abordagem. O limite superolateral é formado pelo músculo oblíquo superior e o limite inferolateral é formado pelo músculo oblíquo inferior.

FIG. 3 Uma visão panorâmica da região suboccipital depois que os músculos do triângulo foram removidos. A VA emerge do transverso do forame do eixo ou C-2 e corre superior e lateralmente. Aqui é atravessado pela raiz dorsal do nervo C-2. A artéria então entra no transverso do forame do atlas. Observe a proximidade do VA à veia jugular interna. O VA entra no triângulo suboccipital, corre na massa lateral do atlas e curva-se anteriormente e lateralmente para entrar no compartimento intradural. Os músculos do triângulo suboccipital foram divididos para expor o VA. Um plexo venoso, freqüentemente chamado de seio cavernoso suboccipital, 3 cobre essa artéria. O VA foi rastreado até sua entrada no compartimento intradural. A membrana atlanto-occipital foi cortada para expor a dura-máter. Uma craniectomia suboccipital foi criada a partir do nível da linhagem nucal inferior até o forame magno. O arco posterior de C-1 foi removido e o forame transverso de C-1 foi aberto, liberando o VA. Depois de mobilizar o AV para baixo e medialmente ( Fig. 4 ), a área ao redor da articulação atlanto-occipital foi liberada e o diâmetro da articulação foi medido no nível da articulação facetária. Em seguida, a dura-máter foi aberta e colada para expor o tronco encefálico e o clivus. O maior eixo e largura do côndilo occipital foram então medidos.

FIG. 4 Após uma craniotomia suboccipital lateral que incluiu a borda do forame magno foi realizada, o arco posterior do atlas é removido. A borda posterior do forame transverso do atlas é removida para liberar o AV. O VA é mobilizado medial e inferiormente para criar espaço para perfurar o côndilo occipital. Após um terço do côndilo ter sido removido, o canal hipoglosso foi exposto. A entrada do canal hipoglosso é anunciada por um plexo venoso que envolve o nervo hipoglosso. Um pequeno ramo meníngeo da artéria faríngea ascendente viaja com o nervo hipoglosso e o plexo venoso no interior do canal. A distância da superfície lateral do côndilo até o canal foi medida ( fig. 5). Uma microcureta foi inserida de modo a enganchar a borda inferior da lâmina retratora e encostar na nova margem óssea lateral. A distância entre dois locais pré-marcados na lâmina do retractor e a microcureta foi então medida. Essa distância e os mesmos comprimentos da lâmina do retrator e da microcureta foram plotados em um goniômetro, e a medida do ângulo foi registrada como graus de visibilidade obtidos pela remoção de um terço do côndilo occipital ( fig. 6). A faceta foi novamente medida e a remoção óssea foi aumentada para expor toda a extensão do nervo hipoglosso extradural dentro do canal hipoglosso, de forma que metade da articulação permaneceu, após o que o procedimento descrito anteriormente foi repetido. Dados correspondentes ao diâmetro da faceta atlanto-occipital e os graus de visibilidade obtidos pela realização da ressecção do côndilo occipital de um terço e meio foram coletados.

FIG. 5 Fotografia mostrando a medida do maior eixo do côndilo occipital (OC) após a transposição do VA. Linhas (parcialmente cobertas pela fita métrica) dividem o côndilo em três partes iguais.

FIG. 6. Ilustração mostrando graus de visibilidade obtidos pela perfuração de um terço ou metade do côndilo occipital. Breve Anatomia do Compartimento Intradural Imediatamente após a entrada do compartimento intradural ( Fig. 7), a grossa membrana aracnóide cobrindo a cisterna magna foi vista. A cisterna foi aberta para exibir as raízes do nervo acessório espinal cruzando o forame magno. O ligamento denticulatum também foi visto e

observou-se usualmente a VA acima do primeiro dente do ligamento dentíngeo. Em um espécime, no entanto, foi visto abaixo do primeiro dente. Observamos o nervo acessório espinhal à medida que ele segue em direção ao forame jugular e, juntamente com os nervos glossofaríngeo e vago, entra no forame jugular. Observou-se que as raízes do nervo hipoglosso entraram no canal hipoglosso. Observou-se que o VA foi executado anteriormente ao complexo do nervo craniano inferior. A origem do PAICA variou ao longo do VA. Depois que o PICA deixa o VA, ele corre entre as raízes dos nervos cranianos inferiores e os laços ao redor do cerebelo. O feixe acústico-facial, juntamente com a alça da artéria cerebelar inferior anterior, também pode ser visualizado quando esta abordagem foi utilizada. A extensão mais alta da visualização era o quinto nervo; à medida que nos movíamos para cima, no entanto, a visualização da face anterior do eixo cérebro-espinhal tornou-se limitada (Fig. 8 ).

FIG. 7 Fotografia mostrando a técnica de abertura dural após o côndilo occipital ter sido perfurado. Um manguito da dura-máter é mantido em torno do VA para fechamento posterior.

FIG. 8

Fotografias mostrando a visão intradural abrangente na qual os nervos cranianos inferiores (CNs) são vistos. Superior e Centro:O espaço entre a raiz do nervo glossofaríngeo (NC IX) e as raízes do nervo vago (NC X) é apreciável. O flóculo do cerebelo e o plexo coróide do quarto ventrículo são facilmente vistos (centro) . O PICA passa entre as raízes do nervo vago (centro). Aqui o laço da artéria cerebelar inferior anterior (AICA) é bastante baixo. A entrada dos nervos glossofaríngeo, vago e acessório no forame jugular é claramente vista, assim como a entrada do nervo hipoglosso (NC XII) no canal hipoglosso. Olhando superiormente, o nervo trigêmeo (CN V) e o feixe acustofacial (AFB) também podem ser vistos. Inferior: A veia petrosal é vista drenando para o seio petroso superior. Estudos clínicos Entre 1993 e 1999, 10 pacientes com idade variando de 31 a 70 anos foram submetidos a cirurgia para lesões de forame magno de base anterior. A apresentação dos sinais e sintomas incluiu cefaleia em seis pacientes, perda progressiva da consciência em dois, quadriparesia em três e hemiparesia, paresia e perda sensitiva dos membros superiores, quadriplegia e tontura em um paciente cada. Um paciente foi submetido à ressecção prévia de um tumor de base anterior, o que foi conseguido com uma laminectomia cervical. A demografia dos pacientes é mostrada na Tabela 1 . TABELA 1 Resumo de 10 casos clínicos *

Idade (anos)

Localização Sinais e sexual do Sintomas na Achados Resultado tumor Apresentação Patológicos Paciente

70, F

forame ao dor de cabeça corpo de C- e intacto 1, formiga quadriparesia meningioma neurologicamente

55, F

clivus inferior ao odontoide dor de cabeça intacto superior e tontura meningioma neurologicamente

3

59, M

-

dor de cabeça aneurisma e fusiforme de intacto desorientação VA neurologicamente

4

51, F

Formiga C1- tetraplegia 2 dispnéia

Caso não.

1

2

e

do

melhoria meningioma significativa;residual paresia da extremidade inferior

5

46, F

Formiga C1- hemiparesia 2 recorrente

melhoria meningioma significativa; suave paresia da extremidade inferior

6

54, F

formum formum magnum

dor de cabeça e dormência intacto de meningioma neurologicamente mãos e pernas

7

31, F

tronco cerebral: dor de cabeça, formiga e extremidade cisto inferior a 7 superior dermoide

intacto neurologicamente

Caso não.

Idade (anos)

Localização Sinais e sexual do Sintomas na Achados Resultado tumor Apresentação Patológicos Paciente CN até o fraqueza foramen perda magnum sensorial

8

9

10

do

e

anterolat foramen magnum

quadriparesia progressiva

38, F

-

VA fusiforme dor de cabeça - aneurisma intacto e SAH da PAICA neurologicamente

59, F

formum formum magnum

61, F

quadriparesia progressiva

intacto meningioma neurologicamente

doença reumatóide da cranio- intacto cervical neurologicamente junção

*

Todos os pacientes foram submetidos a ressecção total, conforme documentado por TC pósoperatória e / ou imagens de RM. Abreviaturas: ant = anterior; HAS = hemorragia subaracnóidea. Procedimento Cirúrgico Após anestesia geral ter sido induzida, cada paciente foi colocado em um dispositivo de fixação de três pontos de Mayfield (Ohio Medical Instrument Co., Inc., Cincinnati, OH) e disposto na posição lateral. Monitoramento intraoperatório, incluindo registro de potenciais evocados somatossensoriais bilaterais e respostas evocadas auditivas bilaterais, foi realizado em alguns pacientes. Usamos uma incisão em forma de C, conforme descrito nos estudos com cadáveres. O músculo esternocleidomastóideo e a fáscia foram dissecados do processo mastóide e refletidos para a frente com um retalho de pele durante a cirurgia, sempre que possível. Se fosse necessário atingir bem abaixo de C-2, entretanto, o músculo esternocleidomastoideo precisava ser refletido inferiormente e tinha que ser separado do retalho cutâneo. Nesse caso, o retalho cutâneo foi mantido o mais espesso possível e a retração excessiva foi evitada. O splenius capitis e outros músculos, como o longissimus capitis, foram destacados e refletiram inferomedialmente, após o qual a dissecção foi estendida até o triângulo muscular suboccipital profundo. Os músculos oblíquo superior e inferior e o levantador de escápula foram destacados de seus locais de inserção no processo transverso em C-1, e a raiz do nervo C-2 foi seguida à VA entre C-1 e C-2. A AV foi completamente dissecada e todos os tecidos areolares e gordurosos no triângulo suboccipital foram dissecados. Nos três primeiros casos, realizamos uma craniectomia suboccipital de rotina, mas em casos posteriores, perfuramos um orifício no osso occipital e elevamos um retalho ósseo com o auxílio de uma broca (Midas Rex Inc., Fort Worth, TX). . Esse retalho ósseo foi posteriormente recolocado no osso occipital. Nesse estágio, a dura-máter foi aberta e amarrada. Um cuidado especial deve ser tomado ao estender o corte através do seio marginal, pois pode causar sangramento considerável. A cisterna magna foi aberta para drenar o líquido cefalorraquidiano. Se necessário, o ligamento denticulatum pode ser cortado. Um plano claro foi criado entre o tumor e a medula espinhal, e o esvaziamento do tumor foi realizado usando um aspirador cirúrgico ultra-sônico cavitacional (Valleylab, Tyco Healthcare Group LP Inc., Boulder, CO). As dissecções foram realizadas de maneira lateral-medial. Dissecção meticulosa foi realizada em torno do 10 º, 11 º e 12 º nervos cranianos, bem como o VA. À medida que o enfraquecimento do tumor progrediu, mais espaço foi criado para fornecer um plano de dissecção claro, separando o tumor, a medula espinhal e o tronco cerebral. Uma ressecção completa foi obtida em todos os casos, e o fechamento consistia em múltiplas camadas de sutura interrompida com pontos de náilon bloqueados na pele. Não foram utilizados drenos lombares. Um paciente submetido a uma laminectomia cervical prévia

doou sangue autólogo para que o crioprecipitado do sangue doado, juntamente com a trombina, pudesse ser usado como cola para criar um selo. Casos ilustrativos Caso 6 Esta mulher de 54 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, apresentou-se a nossa instituição com fortes dores de cabeça e dor no pescoço. Ressonância magnética e tomografia computadorizada revelou um grande meningioma no forame magno, mas o exame neurológico não revelou déficits ( Fig. 9 esquerda ). O paciente foi submetido a uma abordagem lateral que não incluiu a perfuração do côndilo occipital; isso resultou em ressecção completa do tumor. O paciente não apresentou déficits neurológicos no pós-operatório. As imagens de RM de acompanhamento não demonstraram tumor residual ( Fig. 9 direita ).

FIG. 9 Caso 6. Esquerda: Imagem de RM sagital ponderada em T 1 que revela um tumor de realce homogêneo localizado anteriormente ao forame magno. Direita: T sagital pósoperatória uma imagem de RM ponderadas demonstrando nenhuma intensificação indicativo de tumor residual. Caso 3 Este homem de 59 anos de idade, cuja história médica era significativa porque incluía o infarto do miocárdio, apresentou-se a uma unidade médica próxima após ter passado por uma história de quatro dias de cefaleia. Três dias depois, o paciente se apresentou em nossa instituição em um estado desorientado. Uma tomografia computadorizada de admissão revelou uma hemorragia subaracnóidea. Arteriografia realizada na admissão não forneceu uma visão clara do VA direito, mas foi pensado para ser não-diagnóstico. Arteriografia realizada uma semana depois revelou um grande aneurisma fusiforme na VA direita. O aneurisma foi cortado com sucesso após a exposição ter sido alcançada usando a abordagem far-lateral. A patência do VA foi preservada. No pós-operatório, o paciente apresentou resolução completa de seus sintomas. Caso 8 Esta mulher de 61 anos apresentou fraqueza progressiva nas extremidades. Durante o exame neurológico, observou-se quadriparesia com hiperreflexia. Imagens de ressonância magnética demonstraram um meningioma localizado anteriormente ao forame magno ( Fig. 10 esquerda). O paciente foi submetido a cirurgia para remoção da lesão em massa por via farlateral, sem ressecção do côndilo occipital. Remoção total do tumor foi realizada, e o curso pósoperatório foi sem intercorrências. A análise histopatológica confirmou o diagnóstico préoperatório de meningioma. A tomografia computadorizada obtida no pós-operatório não demonstrou qualquer tumor residual. O paciente recebeu alta para um hospital de reabilitação. No exame de acompanhamento de 6 meses, ela relatou ter retomado suas

atividades regulares. Na consulta de acompanhamento de 1 ano, ela estava neurologicamente intacta e as imagens de RM confirmaram a remoção total do tumor ( Fig. 10 à direita ).

FIG. 10 Esquerda: axial t uma imagem de RM revela um homogeneamente reforço tumor localizado anterior para o forame ponderadas. Direita: com contraste T 1 ponderadas imagem MR obtida no exame de acompanhamento de 1 ano, confirmando que não há tumor residual. Resultados Dos oito pacientes portadores de lesões no forame magno anterior e os dois pacientes com aneurisma de VA, todos os 10 apresentaram bons resultados clínicos. O único evento pósoperatório digno de nota foi um pequeno hematoma subdural, que resultou de uma queda 3 meses depois e não estava relacionado à cirurgia. A hospitalização pós-operatória em todos os pacientes variou de 3 a 5 dias, e nenhum paciente apresentou vazamentos ou infecções no LCR. Todos os pacientes melhoraram neurologicamente; O paciente com tetraplegia que inicialmente necessitou de ventilação mecanicamente assistida obteve uma resolução quase completa de seus sintomas e foi capaz de andar seis meses depois. Em nosso estudo de oito cabeças de cadáveres (16 lados), os graus médios de visibilidade obtidos pela realização das ressecções de um terço e meio do côndilo occipital foram de 15,9 ± 2 ° e 19,9 ± 2,7 °, respectivamente ( fig. 6 ). O comprimento médio do maior eixo do côndilo occipital foi de 22 mm (variação de 19 a 25 mm) e a largura média do côndilo foi de 9 mm (variação de 8 a 10 mm). A distância média da superfície lateral do côndilo até o canal do hipoglosso foi de 15 mm (variação de 14 a 17 mm; fig. 5 ). Discussão Em 1874, no Hospital Laribosière, Hallopeau 11 descreveu pela primeira vez um meningioma do forame magno. Uma mulher de 50 anos apresentou um início gradual de quadriparesia e exibiu afasia antes de morrer 5 meses depois. A autópsia revelou um meningioma proveniente do sulco basilar. Em 1920, Antoni descreveu um caso em que um meningioma espinhal cresceu para cima até o forame magno; este exemplar está em exibição no Museu de Lund, na Suécia. Cushing e Eisenhardt 6 categorizaram os tumores do forame magno como subforaminal ou supraforaminal em 1938. Dois anos antes, Bogordinsky havia dividido esses tumores em espinhal craniospinal ou espinocranial. 6Suas principais conclusões levaram a uma descrição da apresentação

clássica dessas lesões, incluindo a dor suboccipital exacerbada pela flexão e uma variedade de apresentações neurológicas, incluindo hemiplegia, triplegia e quadriplegia. Bogordinsky também mencionou que os sintomas cerebrais e cerebelares raramente estavam associados a lesões localizadas no foramen magnum. Dodge, et al., 7 descreveram a natureza caprichosa dessas lesões, a maioria dos quais são meningiomas, e mostraram como elas se assemelham a doenças degenerativas do sistema nervoso central, incluindo esclerose múltipla, siringomielia e esclerose lateral amiotrófica. Em sua série, dois terços das lesões localizavam-se nas laterais e um terço na porção anterior. Cirurgia para lesões localizadas ao longo do clivus inferior e porção anterior do forame magno tem sido associada a altos riscos de morbidade e mortalidade. Inicialmente, a abordagem posterior ou posterolateral foi utilizada para essas lesões com resultados decepcionantes. Stein, et al., 21 relataram uma série de 25 pacientes com meningiomas do forame magno. Nos nove pacientes que foram submetidos à cirurgia por via suboccipital posterior, a taxa combinada de mortalidade e morbidade foi de 36%. Meyer e colegas 14relataram uma série maior em que a mesma abordagem cirúrgica foi utilizada e a taxa de mortalidade operatória foi de 5%. Os resultados cirúrgicos pobres e taxa de complicação significativa associada ao uso da abordagem anterior através de cavidades orais ou nasais têm motivado neurocirurgiões para modificar a abordagem suboccipital lateral. Essas modificações são divididas em duas variações principais. 22 A primeira variação é a abordagem far-lateral, que inclui a remoção óssea inferolateral da borda do forame magno em direção à fossa condilar e a remoção póstero-lateral do arco do atlas em direção à VA exposta. 12, 22 A segunda variação é a abordagem transcondilar, que envolve a ressecção de alguns ou de todos os côndilos occipitais. 22Outras modificações incluem a ressecção da porção adjacente da faceta superior de C-1, a esqueletização do nervo hipoglosso em seu canal, a ressecção do tubérculo jugular, a exposição do forame jugular e a mastoidectomia. 17, 22 George e colaboradores 9 relataram uma das maiores séries de pacientes que se submeteram à abordagem transcondilar do forame magno, na qual a taxa de morbidade era baixa. A abordagem mais lateral sem ressecção do côndilo occipital teria sido usada com sucesso para tratar lesões vasculares por Heros. 12Vários outros autores recomendam uma abordagem far-lateral sem ressecção do côndilo, incluindo Koos e Spetzler 13 e Samii et al. 17A maioria dos autores, no entanto, defende a abordagem transcondilar com extensa ressecção óssea. Essa abordagem foi descrita por Sen e Sekhar 18 em seu artigo seminal de 1990, que foi seguido em 1991 por outro endosso da remoção parcial ou completa do côndilo occipital. 19 Relatórios subseqüentes ecoaram esses sentimentos. 2, 4, 8, 20 Uma craniotomia suboccipital lateral é geralmente suficiente para a remoção total de tumores benignos. Yaşargil 23 relatou uma taxa de remoção total de 100% com excelentes resultados clínicos em sete pacientes com meningiomas do forame magno após a remoção cirúrgica ter sido realizada usando a abordagem suboccipital lateral. . Samii, et al, 17 relataram uma taxa de 63% de remoção total de meningiomas nesta localização, que foi principalmente conseguida utilizando a abordagem suboccipital lateral; o côndilo occipital foi parcialmente ressecado em apenas sete dos 40 casos. Em contrapartida, Salas e associados 16 obtiveram 66% de remoção total usando abordagens transcondilares mais agressivas em 24 pacientes com meningiomas do forame magno. Em um estudo recente, Arnautovic, et al., 2alcançou uma taxa de remoção total de 75% em 18 pacientes que abrigavam meningiomas do forame magno anterior. Embora a perfuração do côndilo occipital permita a visualização direta e a dissecção da interface entre o tumor e a medula espinhal ou o cérebro, bem como todo o aspecto ventral do saco tecal, nenhum dado na literatura suporta a superioridade dessa abordagem sobre o suboccipital lateral na obtenção da remoção total de meningiomas. Além disso, fica claro em nosso estudo e em outras grandes séries da literatura que a ressecabilidade do tumor é influenciada principalmente pela natureza, localização e extensão do tumor e não apenas pela extensão da remoção óssea. 1, 16, 17, 23 Com o advento da cirurgia da base do crânio, a remoção óssea extensa tornou-se a norma e quase habitual no tratamento das lesões anteriores do forame magno, mas ela vem com um preço. Aumenta a duração da operação; pode aumentar a incidência de VA, sigmóide e lesão do nervo hipoglosso; e pode aumentar a incidência de vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR). Além disso, o sangramento da veia condilar posterior pode representar um sério problema. Novamente, dependendo da quantidade de ressecção condilar, a fusão occipitocervical pode ser necessária, o que também aumenta o tempo de operação. Certos tumores intradurais podem ser removidos com baixo risco de morbidade usando uma abordagem minimalista da cirurgia da base do crânio. Lesões extramedulares intradurais baseadas anteriormente deslocam o tronco cerebral posteriormente e melhoram a visualização acima da

linha de base. Além disso, se mais visualização for necessária, ela pode ser melhorada cortando o ligamento denticulatum. Em nosso estudo com cadáveres, os aumentos médios na visibilidade de 15,9 ° e 19,9 ° para ressecção de um terço e metade do côndilo occipital, respectivamente, sugerem que a remoção óssea mais extensa geralmente não é necessária porque o deslocamento do tronco cerebral pela lesão fornece visualização anterior aprimorada. Armadilhas da Abordagem Durante a cirurgia, atenção especial deve ser dada ao plexo venoso ao redor do VA, pois pode causar sangramento problemático. É fácil confundir o sangramento do VA com o do plexo venoso. O máximo cuidado deve ser tomado durante a retração da VA, porque a retração forçada pode causar dissecção ou trombose da artéria. Durante a craniotomia, deve-se ter cuidado para evitar lesões no seio sigmóide. Limitações da Abordagem A perfuração do côndilo é necessária para tratar tumores de difícil alcance que se situam anteriormente ao tronco encefálico e não têm uma extensão lateral grande. Além disso, grandes meningiomas associados à invasão óssea ou tumores envolvendo a VA podem exigir uma abordagem transcondilar. Em alguns casos de aneurismas complexos ou gigantes da VA, a perfuração de um terço do côndilo occipital pode facilitar uma melhor exposição das estruturas neurovasculares sem a necessidade de retração do cérebro. Ressecção condilar pode ser necessária para aneurismas localizados na junção vertebrobasilar; no entanto, para tumores extradurais como cordomas, a ressecção condilar é necessária. Com base nas evidências de nossas pequenas séries, amplificadas pelos resultados de nossas dissecações de cadáveres, Conclusões Tumores do forame magno e clivus inferior apresentam um desafio cirúrgico formidável. Com os avanços nas técnicas da base do crânio, o entusiasmo pela extensa ressecção óssea tornou a perfuração do côndilo occipital uma parte usual de qualquer abordagem a essa área. Isso aumenta a duração da operação, no entanto, e pode resultar em lesão do nervo craniano, lesão por VA e aumento da instabilidade. É possível remover a maioria dos tumores intradurais do forame magno anterior sem ressecar o côndilo occipital e fazê-lo com baixos riscos de morbidade e mortalidade.