Abnormal Menstrual Bleeding

ประจำำเดือน มำไม่เป็ นปกติ ประจำำเดือนเป็ นเรื่องใกล้ตัวผ้้หญิงทุกคน แต่ก็ใช่ว่ำผ้้หญิงเรำจะมีควำมร้้เรื่อง

นี้ กันมำกนัก เพรำะบำงคนพอเกิดอำกำรผิดแผกแตกต่ำงจำกเดือนก่อนๆ ขึ้น

มำ ก็เป็ นอันต้องตกอกตกใจแทบสิ้นสติ แต่สำำหรับบำงคนกลับกลับนิ่ งนอนใจ เหลือเกิน ไม่เคยสังเกตควำมผิดปกติที่เกิดขึ้นกับประจำำเดือนของตัวเองเลย ด้วยซำ้ำ

“ประจำำเดือน คือเลือดทีอ ่ อกจำกโพรงมดล้กเป็ นรอบๆ ห่ำงกันทุก 28 วัน ผิดพลำดได้ไม่เกินบวกลบ 7 วัน หมำยควำมว่ำบำงเดือนหรือของบำงคน

รอบของประจำำเดือนอำจจะเป็ น 21 วัน 22 วัน หรือ 30 วัน 35 วันก็ได้ ยัง ถือว่ำอย่้ในเกณฑ์ปกติ และระยะเวลำที่มีเลือดจะอย่้ที่ประมำณ 2-7 วัน”

ซึง่ คนที่มีประจำำเดือนอย่้ในเกณฑ์น้ ี ก็เบำใจได้เพรำะถือว่ำปกติ สำำหรับผ้้หญิง ทีพ ่ บว่ำตัวเองอำจจะมีควำมผิดปกติเกี่ยวกับระยะเวลำของรอบประจำำเดือน

ไม่ว่ำจะเป็ น ประจำำเดือนมำช้ำกว่ำปกติ คือมีรอบประจำำเดือนนำนเกินกว่ำ 35 วัน แต่ไม่ถึง 3 เดือน ประจำำเดือนมำเร็วกว่ำปกติ หมำยถึงรอบประจำำเดือน สั้นกว่ำ 21 วัน และประจำำเดือนขำด หมำยถึงไม่มีประจำำเดือนมำนำนเกิน

กว่ำ 3 เดือน บำงทีระยะมีประจำำเดือนนำนกว่ำ 7 วันขึ้นไป หรือมำน้อยกว่ำ 1-2 วัน มำแบบกะปริบกะปรอยไม่เป็ นเวลำแน่นอน มีเลือดไหลมำก หรือ เป็ นลิ่มเลือดก้อนใหญ่ๆ

ปวดท้องน้อยขณะมีประจำำเดือน พบได้ประมำณร้อยละ 71 ของผ้้หญิงในวัยที่ มีประจำำเดือน ส่วนใหญ่จะปวดไม่มำกและสำมำรถทำำงำนได้ตำมปกติ ทำนยำ แก้ปวด พักผ่อนเยอะๆ ใช้กระเป๋ ำนำ้ำร้อนประคบหน้ำท้อง เดี๋ยวอำกำรปวดก็

จะค่อยๆ หำยไปเอง ส่วนน้อยเท่ำนั้นที่อำจปวดรุนแรงจนต้องพักงำน หรือ ปวดมำกจนทำำงำนไม่ได้ ซึ่งอำจเป็ นไปได้ว่ำมีควำมผิดปกติของเยื่อบุมดล้ก

เช่น โรคเยื่อบุโพรงมดล้กเจริญผิดที่ (Endometriosis) เป็ นหนึ่ งในสำมสำเหตุ หลักที่ทำำให้ผ้หญิงเป็ นหมัน โรคนี้ จะเห็นชัดจำกอำกำรปวดประจำำเดือนอย่ำง รุนแรง ประจำำเดือนมำมำก และปวดอุ้งเชิงกรำนเรื้ อรัง หรือเกิดจำกกำร

อักเสบติดเชื้ อในอุ้งเชิงกรำน (Pelvic inflammatory disease – PID) ซึง่

เป็ นกำรอักเสบของอวัยวะสืบพันธ์ุภำยใน เช่น มดล้ก หรือปี กมดล้ก อำกำรที่ พบ คือ ปวดท้องน้อย มีไข้ ตกขำวผิดปกติหรือเป็ นหนอง บำงรำยอำจเรื้ อรัง จนทำำให้เป็ นหมันได้ แนะนำำว่ำควรตรวจภำยใน เพื่อค้นหำสำเหตุให้แน่นอน และให้กำรรักษำตำมสำเหตุที่พบ

“แต่ถ้ำเลือดประจำำเดือนออกมำกผิดปกติ มักเกิดจำกภำวะฮอร์โมนไม่สมดุล ทำำให้กำรตกไข่ไม่สมำำ่ เสมอ ซึ่งมีสำเหตุมำจำก กำรเปลี่ยนแปลงของระดับ ฮอร์โมนในช่วงวัยรุ่น หรือวัยใกล้หมดประจำำเดือน (วัยทอง) โรคเบำหวำน

ควำมผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ หรือต่อมใต้สมอง (Pituitary) อ้วนมำกเกินไป บำงทีอำจมีควำมเสี่ยงเป็ นเนื้ องอกของมดล้ก หรือมีเยื่อบุโพรงมดล้กเติบโต ผิดปกติของผนังมดล้กภำยใน โดยทัว่ ไปจะไม่ใช่เนื้ อร้ำย แต่ในบำงกรณีก็

สำมำรถกลำยเป็ นเนื้ อ ร้ำยได้” โดยเฉพำะถ้ำมีเลือดออกผิดปกติร่วมกับรอบ เดือนไม่สมำำ่ เสมอในผ้้ส้งอำยุ

สำำหรับผ้้หญิงทีพ ่ บว่ำประจำำเดือนมำห่ำงเกินไป อำจเกิดจำกควำมผิดปกติของ รังไข่ และต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนเพศชำยมำกเกินไป ทำำให้ไม่มีกำรตกไข่

และผลจำกกำรมีระดับฮอร์โมนเพศชำยส้งขึ้นในร่ำงกำยผ้้หญิง ย่อมก่อให้เกิด

ปั ญหำนำ้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ควำมผิดปกติเกี่ยวกับระดับนำ้ำตำลในเลือดและระดับ โคเลสเตอรอลในเลือดส้งขึ้น มีบุตรยำกเนื่ องจำกภำวะไข่ไม่ตกเรื้ อรัง รวมถึง

กำรเริม ่ มีสิวขึ้นมำกตำมใบหน้ำและผิวหนัง ขนขึ้นดกตำมใบหน้ำและลำำตัวผิด ปกติอีกด้วย

สำำหรับผ้้ที่เกิดอำกำรผิดปกติแล้ว ควรรีบปรึกษำแพทย์เพื่อทำำกำรตรวจรักษำ

โดยด่วน ส่วนผ้้ที่ยังไม่ปรำกฏอำกำรผิดปกติใดๆ ก็ไม่ควรนิ่ งนอนใจ ทำงออก ที่ดีคือ ควรตรวจร่ำงกำยประจำำปี เพื่อส่งเสริมสุขภำพและป้ องกันโรค ซึ่ง

เป็ นกำรช่วยให้สำมำรถตรวจพบโรคตั้งแต่ระยะเริม ่ แรก ตอนที่โรคยังเป็ นไม่ มำกนัก ส่วนคนที่ป่วยเป็ นโรคแล้วก็จะได้ป้องกันต่อไปเพื่อไม่ให้เป็ นโรค แทรกซ้อน

โดยเฉลี่ยแล้วผ้้หญิงสำมำรถเริม ่ ตรวจร่ำงกำยได้ต้ ังแต่อำยุ 20 ปี ซึง่ ช่วงวัยนี้

จะพบในเรื่องของ ฮอร์โมนผิดปกติ ประจำำเดือนมำไม่ปกติ ป้ องกันมะเร็งปำก มดล้ก ไวรัสตับอักเสบบี หัดเยอรมัน รับคำำแนะนำำก่อนแต่งงำนหรือก่อนมี บุตร

ต่อมำคือ ช่วงอำยุ 20 – 40 ปี ควรได้รับกำรตรวจมะเร็งปำกมดล้ก กำรติด เชื้ อทำงเพศสัมพันธ์ ภำวะกำรเป็ นพำหะนำำโรคที่สำมำรถถ่ำยทอดส่้บุตร ปรึกษำเรื่องกำรคุมกำำเนิ ด กำรวำงแผนครอบครัว พออำยุ 40 ปี ขึ้นไป

ร่ำงกำยจะเริม ่ จะแสดงควำมเสื่อมหลำยอย่ำง เช่น ไขมันเลือดจะส้งขึ้น มี

ภำวะอ้วนขึ้น มีควำมดันโลหิตส้งมำกขึ้นได้ เบำหวำน มะเร็งเต้ำนม เตรียม ตัวเข้ำส่้วัยทอง ด้แลกระด้ก เป็ นต้น สำเหตุที่ประจำำเดือนมำไม่ปกติ

ควำมไม่สมดุลของระดับฮอร์โมนเป็ นสำเหตุที่พบบ่อยที่สุดของกำรมีประจำำ เดือนไม่สมำำ่ เสมอ หรือประจำำเดือนออกมำก มักเกิดจำกกำรตกไข่ไม่

สมำำ่ เสมอ เรียกว่ำภำวะประจำำเดือน ออกผิด ปกติ (Dysfunctional uterine

bleeding หรือ DUB) สำเหตุของภำวะฮอร์โมนไม่สมดุล •

กำรเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนในช่วงวัยรุ่น หรือวัยใกล้ หมดประจำำ เดือน

•

โรคเบำหวำน, ควำมผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ ;หรือต่อมใต้ สมอง(Pituitary) หรือควำมผิดปกติอ่ ืนๆ

• • • •

อ้วนมำกเกินไป ภำวะเครียด

กำรออกกำำลังกำยหนักเกินไป

ควำมผิดปกติของกำรทำนอำหำรบำงอย่ำง เช่น โรคเบื่ออำหำร (Anorexia nerversa)

เนื้ องอกของมดล้ก : ส่วนใหญ่แล้วเนื้ องอกประเภทนี้ มักเป็ นเพียงเนื้ องอกธรรมดำ ไม่ค่อยมี เนื้ อ ร้ำยซึ่งนอกจำกทำำให้มีเลือดออก ผิดปกติแล้ว ยังอำจ ทำำให้ร้สึก ปวดหรือ ถ่วงในท้องน้อยได้ด้วย

สำเหตุอ่ ืนทีพ ่ บไม่บ่อยเช่น • • • • •

กำรตั้งครรภ์นอกมดล้ก

ผลจำกยำบำงอย่ำง เช่น ยำประเภทฮอร์โมน หรือยำคุมกำำเนิ ด มีโรคที่ทำำให้กำรแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

กำรติดเชื้ อ หรือมะเร็งของระบบอวัยวะสืบพันธ์ุ ปั ญหำจำกกำรใส่ห่วงอนำมัย

•

เยื่อบุชอ ่ งคลอดที่บำงและเกิดแผลอักเสบง่ำย

ปั ญหำเรื่องประจำำเดือน 1.

ทำำไมประจำำเดือนจึงมำไม่สมำำ่ เสมอ

ปั ญหำควำมคลำดเคลื่อนของประจำำเดือน มักทำำให้เกิดควำมวิตกกังวล ไปต่ำง ๆ นำนำ แต่สำเหตุหลัก ๆ มักมำจำกควำมเครียด ทำำงำน

หนัก นอนน้อย หรืออำจจะเกิดจำกกำรลดนำ้ำหนักจนขำดสำรอำหำร ซึง่

ทำำให้ฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกำรเจริญพันธ์ผิดเพี้ยนได้ แม้จะไม่อันตรำยนัก

แต่หำกประจำำเดือนขำดหำยไปนำน และมัน ่ ใจว่ำไม่ได้ต้ ังครรภ์ ก็ควรพบ แพทย์เพื่อตรวจหำสำเหตุที่แท้จริง เพรำะอำจเกิดจำกกำรไม่มีไข่ตก เนื่ องจำกควำมไม่สมดุลทำงฮอร์โมนก็เป็ นได้ 2.

รอบเดือนปกติของผ้้หญิงคือกี่วัน

โดยทัว่ ไป รอบประจำำเดือนของผ้้หญิงอย่้ที่ 28 วันแต่ส่วนใหญ่จะตกอย่้

ในช่วง 21-35 วัน และถ้ำนำนเกินกว่ำ 2 เดือน ก็ควรไปพบแพทย์เพื่อ ตรวจหำควำมผิดปกติ 3.

ปั ญหำเลือดออกกระปริบกระปรอย

ส่วนใหญ่มักเกิดจำก กำรใช้ยำคุมกำำเนิ ด โดยเฉพำะในคนที่ใช้ยำคุมครั้ง แรก อำจมีอำกำรเลือดออกกระปริบกระปรอยได้ แต่อำกำรดังกล่ำวมัก

จะหำยไปเมื่อร่ำงกำยปรับตัวเข้ำกับฮอร์โมนในยำคุมกำำเนิ ดได้ ซึ่งมักจะ ใช้เวลำประมำณ 2 เดือน ถ้ำยังอำกำรอย่้นำนกว่ำ 4 เดือนก็ควรจะไป พบแพทย์ค่ะ เพรำะอำกำรเลือดออกกระปริบกระปรอย อำจเป็ น

สัญญำณของโรคมะเร็งปำกมดล้กก็เป็ นได้ แต่โรคนี้ สำมำรถวินิจฉัยได้

โดยวิธี Pap Smear นอกจำกนี้ โรคติดเชื้ อทำงเพศสัมพันธ์บำงชนิ ด เช่น โรคหนองใน ก็อำจมีอำกำรเลือดออกกระปริบกระปรอยได้เช่นกัน

4.

ประจำำเดือนมำมำกกว่ำเดือนละครั้ง ผิดปกติหรือไม่

ผ้้หญิงบำงคนอำจมีประจำำเดือน เดือนละ 2 ครั้งก็เป็ นไปได้ ซึ่งมีสำเหตุ มำจำกควำมหงุดหงิด กำรงำนทีร่ ัดตัว ทำำให้เกิดควำมเครียด ส่งผลให้ ฮอร์โมนของร่ำงกำยปั ่ นป่ วน ทำำให้มีเลือดออกในช่วงกลำงรอบเดือน

หรือช่วงที่ไข่ตก แต่ในบำงรำยก็อำจเกิดจำกปั ญหำเยื่อบุมดล้กอย่้ผิดที่ ซึง่ มักจะมีอำกำรปวดบริเวณเชิงกรำนและหลังร่วมด้วย ซึ่งควรแพทย์ เพื่อตรวจหำสำเหตุที่แท้จริง 5.

ประจำำเดือนมำมำกและนำนหลำยวัน

โดยปกติแล้ว ผ้้หญิงเรำจะมีประจำำเดือนนำน 7 วัน โดย 2 วันแรกจะมี ปริมำณค่อนข้ำงมำก แต่ถ้ำมีประจำำเดือนนำนกว่ำ 8 วันและยังมี

ปริมำณมำก แม้จะเลย 2 วันแรกไปแล้ว ก็ควรพบแพทย์เพื่อตรวจ

ร่ำงกำย เพรำะอำจเกิดจำกเนื้ องอกในบริเวณมดล้ก ซึ่งต้องรักษำโดย กำรผ่ำตัด 6.

ประจำำเดือนมำน้อยมำก ผิดปกติหรือไม่

ถ้ำประจำำเดือนมำสมำำ่ เสมอ แม้จะมีน้อย ก็ไม่น่ำจะมีปัญหำ เพรำะ

แสดงว่ำร่ำงกำยมีกำรตกไข่ตำมปกติ แต่ที่มีปริมำณน้อยนั้น มักพบใน คนที่ใช้ยำคุมกำำเนิ ด หรือผ้้หญิงที่มีอำยุมำก แต่หำกมีปริมำณน้อยจน

ผิดปกติ โดยที่ไม่ได้ใช้ยำคุมกำำเนิ ด ก็อำจเกิดจำกควำมไม่สมดุลของ ฮอร์โมนได้เช่นกัน 7.

ห้ำมออกกำำลังกำยในขณะที่มีประจำำเดือน จริงหรือไม่

ประจำำเดือนนั้น เกิดจำกกำรลอกตัวของเยื่อบุโพรงมดล้ก และจะมี

อำกำรมดล้กบีบตัวรุนแรง จึงทำำให้เกิดอำกำรปวดท้องได้ ในขณะที่ กำร ออกกำำลังกำย ร่ำงกำยจะหลัง่ สำรเอนเดอร์ฟิน ซึ่งทำำให้ร้สึกผ่อนคลำย

หำยเครียด และช่วยแก้ปวดได้ทุกชนิ ด เรียกว่ำมีสรรพคุณเทียบเท่ำยำ

แก้ปวดขนำนเอกกันทีเดียว จึงด้ไม่มีเหตุผล ที่จะเป็ นข้อห้ำมไม่ให้ยืด เส้นยืดสำยในช่วงวันนั้นของเดือนแต่อย่ำงใด 8.

ทำำไมจึงห้ำมไม่ให้มีเพศสัมพันธ์ในช่วงวันนั้นของเดือน

จริงๆ แล้วอำจจะไม่มีข้อห้ำม แต่มีขอ ้ ควรระวัง เพรำะในช่วงที่มีรอบ

เดือน เป็ นช่วงที่ปำกมดล้กเปิ ด เพื่อให้ประจำำเดือนไหลออกมำ และ

ประจำำเดือน ก็เป็ นอำหำรอันโอชะสำำหรับเชื้ อแบคทีเรีย จึงเป็ นระยะที่ เสี่ยงกับกำรติดเชื้ อได้ง่ำย ถ้ำจะมีอำรมณ์รักในช่วงนี้ ก็ควรระวังเรื่อง

ของควำมสะอำด โดยให้เขำทำำควำมสะอำดของรักของเขำเสียก่อน และ

ควรหลัง่ ภำยนอก เพื่อควำมปลอดภัยของคุณเอง แต่จะให้ชัวร์ ๆ ก็ควร ใช้ถุงยำงอนำมัย แค่น้ ี ก็มีควำมสุขกับวันนั้นของเดือนได้ และมัน ่ ใจกับ เรื่องควำมปลอดภัย

10.มีเพศสัมพันธ์ในช่วงวันนั้นของเดือน จะท้องหรือเปล่ำ

กำรมีเพศสัมพันธ์ในช่วงวันนั้นของเดือน ส่วนใหญ่มักจะปลอดภัย

จำกกำรตั้งครรภ์ ยกเว้นในผ้้หญิง

บำงรำยที่มีประจำำเดือน เดือนละ 2 ครั้ง โดยจะมีเลือดออกในช่วง

ที่มีไข่ตก หรือในช่วงกลำงรอบ

เดือน และเข้ำใจผิดว่ำ นัน ่ คือประจำำเดือน ที่เกิดจำกกำรลอกตัวของ

เยื่อบุโพรงมดล้ก เมื่อมี

เพศสัมพันธ์กันในวันนั้น ก็มีโอกำสท้องได้มำกทีเดียว เพรำะเป็ น

ระยะที่มีกำรตกไข่ ถ้ำจะให้มัน ่ ใจ

จริง ๆ ก็ควรใช้ถุงยำงอนำมัย นอกจำกไม่ต้องกังวลกับเรื่องท้อง

แล้ว ยังปลอดโรคอีกด้วยค่ะ

Abnormal Menstrual Bleeding

It is normal for a woman's menstrual bleeding to last up to seven

days and have bleeding occur every 21-35 days. Abnormal menstrual bleeding occurs when the menstrual period is not regular, bleeding

lasts longer than normal, is heavier than normal, or when bleeding patterns change and becomes unpredictable. Causes There are many causes of irregular menstrual bleeding. The most

common causes include polyps of the cervix or uterus, fibroids of the

uterus, birth control pills, hormone usage, a lining of the uterus that is either too thick or too thin, and cancer. Your doctor may begin

looking for the cause of abnormal bleeding by checking for problems most common in your age group. Diagnosis To diagnose vaginal bleeding, your doctor will need to know your personal and family health history. You may be asked about: • • • •

Past or present illnesses, past surgery Use of medications

Use of birth control or hormones

Weight, eating, exercise habits, and level of stress

You will have a physical exam. You also may have blood tests to

check your blood count, hormone levels, and a pregnancy test (to see

if you are pregnant). One or more of the following tests may also be needed based on your symptoms: • • • • • • •

Endometrial biopsy Hysteroscopy Ultrasound

Sonohysterography

Hysterosalpingogram

Dilation and curettage (D&C) Laparoscopy

Most of these tests can be done in your doctor's office. Others may be done at a hospital or other facility. Treatment Treatment for abnormal menstrual will depend on many factors, including the cause, your age, the severity of the bleeding, and

whether you want to have children. Treatments include use of birth

control pills or hormones, hysteroscopic removal of polyps or fibroids, endometrial ablation, and hysterectomy. Hormones Your doctor may prescribe birth control pills to help your periods to be more regular. They also may improve other symptoms.

Progesterone can help prevent and treat endometrial hyperplasia (abnormal thickening of the lining of the uterus).

Other Medications Nonsteroidal antiinflammatory drugs, like ibuprofen and naproxen, may help control heavy bleeding. Surgery Some women with abnormal menstrual bleeding may need to have surgery to remove growths (such as polyps or fibroids) that are causing the bleeding.

Endometrial ablation also is used to treat abnormal menstrual bleeding. Resection of the lining of the uterus, ablating it with cautery, or

heating the inside of the uterus to close the blood vessels shut are

excellent minimally invasive procedures to control abnormal uterine bleeding.

Hysterectomy, or the removal of the uterus, is another procedure that may be used to treat abnormal vaginal bleeding. This can be

accomplished laparoscopically with very small incisions on your

abdomen. This can also be done in the traditional "open" manner with a large abdominal incision. For those with pre-cancerous or cancerous change, a hysterectomy is standard. A hysterectomy is a major surgery.

Finally ... If you notice that your menstrual cycles have become irregular, see

your doctor. Abnormal bleeding has a number of causes. There is no

way of telling why your bleeding is abnormal until your doctor

examines you. Once the cause is found, abnormal bleeding often can be treated with great success using minimally invasive procedures in an outpatient or office setting.

Please call or email Dr. Alinsod if you have any questions regarding irregular menstrual bleeding.

This revised excerpt from ACOG's Patient Education Pamphlet is

provided for your information. It is not medical advice and should not be relied upon as a substitute for visiting your doctor. If you need

medical care, have any questions, or wish to receive the full text of this Patient Education Pamphlet, please contact your obstetriciangynecologist.

To ensure the information is current and accurate, ACOG titles are reviewed every 18 months.

PRIMOLUT N

®

Norethisterone 5 mg tablets What is in this leaflet Please read this leaflet carefully before you start using PRIMOLUT N. It will advise you how it should be taken properly and when to tell

your doctor about health-related conditions. If you have any questions

or need more advice, ask your doctor, professional healthcare provider or pharmacist.

What is PRIMOLUT N used for and how does it work

PRIMOLUT N contains norethisterone, a progestogen, which is a

synthetic hormonal product similar to the natural female hormone progesterone.

What is PRIMOLUT N used for? PRIMOLUT N is used for timing of menstruation and to treat

disturbances in monthly bleeding (dysfunctional bleeding), premenstrual

complaints (premenstrual syndrome), menstrual cycle related complaints of the breast (cyclical mastopathy), endometriosis (a disease caused by unwanted womb-lining tissue growth outside the womb) and heavy menstrual bleeding (menorrhagia). Before you use PRIMOLUT N Do not use PRIMOLUT N if you have any of the following

conditions listed below. If any of these apply to you, tell your doctor before starting to use PRIMOLUT N. You must not use PRIMOLUT N if: •

you are hypersensitive (allergic) to norethisterone or any of the other ingredients of PRIMOLUT N.

• • •

you are pregnant or think you might be pregnant. you are breast-feeding.

you have a disorder affecting the blood circulation

(thromboembolic processes). In particular those conditions relating to thrombosis (the formation of a blood clot) in the blood

vessels of the legs (deep vein thrombosis), the lungs (pulmonary embolism), the heart (heart attack), the brain (stroke), or other parts of the body. • •

you have diabetes mellitus with blood vessel damage.

you suffer or have suffered from a severe liver disease and you have been told by your doctor that your liver function values

have not yet returned to normal. Symptoms of a liver disease

may be, for instance, yellowing of the skin and/or itching of the whole body. • •

you have or have had a benign or malignant liver tumour.

you suffer or have suffered from a malignant sex hormone-

dependent tumour such as cancer of the breast or the genital organs.

If any of these conditions appear for the first time while using PRIMOLUT N, stop taking it at once and consult your doctor. Tell your doctor if: If any of the conditions listed below are present, appear for the first time, recur or worsen during treatment, close observation may be

necessary so be sure to tell your doctor if any of these apply before starting PRIMOLUT N. • •

you smoke

you have diabetes, the requirement for oral anti-diabetics or insulin can change

•

you are overweight

• • •

you have had a thrombosis/embolism you have high blood pressure

anyone in your immediate family has had thrombosis (venous

thromboembolism in a sibling or parent at a relatively early age) • • •

anyone in your immediate family has had breast cancer you have liver disease

you have or have had chloasma (yellowish-brown pigmentation patches on the skin, particularly of the face); if so, avoid too much exposure to the sun or ultraviolet radiation

•

you have a history of depression

Your doctor will discuss the benefits and risks of starting or

continuing to use PRIMOLUT N and determine if you should be closely supervised.

What else you should know Norethisterone, the active ingredient of PRIMOLUT N, also has

oestrogenic properties due to its partial conversion to ethinyloestradiol (an oestrogen with similarity to a female hormone). There were no

corresponding oestrogen-related safety relevant findings during the long period of post-marketing surveillance. •

PRIMOLUT N and thrombosis

Thrombosis is the formation of a blood clot which may block a blood vessel.

Thrombosis sometimes occurs in the deep veins of the legs (deep

venous thrombosis). If this blood clot breaks away from the veins

where it is formed, it may reach and block the arteries of the lungs,

causing a so-called "pulmonary embolism". Deep venous thrombosis is a rare occurrence. Oral contraceptive studies (which also contain

progestogen) show an increased risk of thrombosis, so this risk should be kept in mind).

It is generally recognised that the risk for venous thromboembolism

increases for example with increasing age, if you are overweight, if you have had a venous thromboembolism or if anyone in your

immediate family has had a thrombosis (venous thromboembolism in a sibling or a parent at a relatively early age).

The risk of having deep venous thrombosis is temporarily increased as a result of an operation or immobilisation (for example, when you have your leg or legs in plaster or splints). In women who use

PRIMOLUT N the risk may be even higher. Tell your doctor you are using PRIMOLUT N well in advance of any expected hospitalisation or surgery. Your doctor may tell you to stop taking PRIMOLUT N

several weeks before surgery or at the time of immobilisation. Your doctor will also tell you when you can start taking PRIMOLUT N again after you are back on your feet.

The risk of thromboembolism is also increased shortly after childbirth. Blood clots can also occur very rarely in the blood vessels of the heart (causing a heart attack) or the brain (causing a stroke).

If you develop high blood pressure while using PRIMOLUT N, you may be told to stop using it.

Very occasionally thrombosis may cause serious permanent disabilities or may even be fatal.

If you notice possible signs of thrombosis, stop taking PRIMOLUT N and consult your doctor immediately.

•

PRIMOLUT N and cancer

In rare cases benign liver tumours and even more rarely, malignant

liver tumours have been reported in users of hormonal substances such as the one contained in PRIMOLUT N. These tumours may lead to internal bleeding.

Contact your doctor immediately if you have severe pain in your abdomen. •

PRIMOLUT N and other medicines

Some medicines may stop PRIMOLUT N from working properly.

These include medicines that increase the metabolism of PRIMOLUT N, e.g. some of those are used for the treatment of epilepsy (e.g.

primidone, phenytoin, barbiturates, carbamazepine, oxcarbazepine) and for tuberculosis (e.g. rifampicin, rifabutin); or antibiotics against

infectious diseases (e.g. griseofulvin), and the herbal remedy St.John's wort (primarily used for the treatment of depression).

PRIMOLUT N may interfere with the working of other medicines, e.g. medicines containing cyclosporin.

Please inform your doctor or pharmacist if you are taking or have recently taken any other medicines, even those not prescribed,

including over-the counter medicines, and ask your doctor for advice before taking any other medicines. •

PRIMOLUT N laboratory tests

If you need a blood test, tell your doctor or the laboratory staff that you are taking PRIMOLUT N because it can affect the results of some tests. •

Taking PRIMOLUT N with food and drink

The tablets are to be swallowed whole with some liquid. •

PRIMOLUT N and breast feeding

You must not use PRIMOLUT N if you are breast-feeding. •

PRIMOLUT N and pregnancy

You must not use PRIMOLUT N if you are pregnant or think you might be pregnant. •

PRIMOLUT N and the ability to drive and use machines

There are no known effects. How to use PRIMOLUT N properly How to take PRIMOLUT N The tablets are to be swallowed whole with some liquid. If you have sexual intercourse, you should use non-hormonal methods (e.g. barrier methods) of contraception instead of taking a

contraceptive pill. If you think you might have become pregnant

despite the protective measures, the treatment must be interrupted until the situation has been clarified by your doctor. Recommended Dosages The following dosages are recommended for the specific complaint, however, your doctor will prescribe the dose that is appropriate for your condition. •

Dysfunctional bleeding

1 tablet 3 times daily for 10 days. Usually bleeding stops within 1 to 3 days.

About 2 to 4 days after completion of the treatment, withdrawal

bleeding will occur which is similar to the intensity and duration of

normal menstruation. Occasionally, slight bleeding may occur after the initial suspension of bleeding. If this happens tablet-taking should not be interrupted or stopped.

If vaginal bleeding does not stop, although you have taken your

tablets correctly, you should contact your doctor as another type of treatment and/or investigation may be necessary. This also applies

when, after an initial cessation of bleeding, fairly heavy bleeding reoccurs during tablet-taking.

To prevent recurrence of dysfunctional bleeding, your doctor may

decide that you should take PRIMOLUT N each cycle 1 tablet 1 to 2 times daily from the 16 to the 25 day of the cycle. (The first day th

th

of the cycle = the first day of monthly bleeding). Withdrawal bleeding will occur a few days after the last tablet intake. •

Premenstrual syndrome, breast tenderness

Premenstrual symptoms such as headaches, depressive moods, water

retention, and a feeling of tension in the breasts may be relieved by the administration of one tablet PRIMOLUT N 1 to 3 times daily during the 2 •

nd

half of the menstrual cycle.

Timing of menstruation

You should use this method only if you are not at risk of pregnancy during the treatment cycle.

1 tablet PRIMOLUT N 2 to 3 times daily for not longer than 10 to 14 days, beginning about 3 days before expected menstruation. A

normal period should occur 2 to 3 days after medication has stopped. •

Endometriosis

Treatment should begin between the 1 and 5 day of the cycle with st

th

1 tablet PRIMOLUT N twice daily. If spotting occurs, the dose can be increased to 2 tablets twice daily. If bleeding ceases, dose

reduction to the initial dose should be considered. Treatment continues for at least 4 to 6 months. With uninterrupted daily intake, ovulation and menstruation do not usually occur. After discontinuation of hormone treatment a withdrawal bleed will occur. •

Menorrhagia

Treatment with PRIMOLUT N 1 tablet 3 times daily from day 5 to

25 of the cycle has been shown to be effective in reducing menstrual blood loss.

Special circumstances If you forget to take PRIMOLUT N: The efficacy of PRIMOLUT N could be reduced if you forget to take a tablet as directed. You should only take the last missed tablet, as

soon as you remember, and then continue tablet intake at your usual time on the next day.

Do not take a double dose to make up for forgotten individual doses. Effects when treatment with PRIMOLUT N is stopped: There are no specific withdrawal symptoms if you stop PRIMOLUT N, but there is the possibility that the original complaints might reoccur.

Overdosage You should not take more tablets than your doctor tells you to. There have been no reports of serious harmful effects from taking too many PRIMOLUT N tablets at one time. If you have taken several

tablets at a time, you may have nausea, vomiting or vaginal bleeding. If you have taken too many tablets or discover that a child has taken PRIMOLUT N, ask your doctor for advice. When using PRIMOLUT N Tell your doctor immediately if: You should stop treatment and see your doctor immediately if you get a blood clot while you are taking PRIMOLUT N. Warning signs to look out for are: • •

coughing for no apparent reason

a feeling of pain and tightness in the chest which may reach the left arm

• •

breathlessness

more frequent unusually severe, or prolonged headache or a first migraine attack

• • • •

partial or complete loss of vision, or double vision slurring or speech disability

sudden changes to your hearing, sense of smell, or taste dizziness or fainting

• • •

weakness or numbness in any part of your body severe pain in your abdomen

severe pain or swelling in either of your legs

You should also stop taking PRIMOLUT N and see your doctor immediately if you notice: •

jaundice (yellowish skin, whites of the eyes; this may be a sign of hepatitis)

• • •

generalised severe itching (pruritis) high blood pressure

that you are pregnant

The situations and symptoms mentioned above are described and explained in more detail elsewhere in this leaflet. Tell your doctor if: Contact your doctor as soon as possible if: •

you notice any changes in your own health, especially involving any of the items mentioned in this leaflet; do not forget about the items related to your immediate family

• •

you feel a lump in your breast

you are going to use other medications (see also "PRIMOLUT N and other medicines")

•

you are to be immobilised or are to have surgery (consult your doctor at least six weeks in advance)

•

you have unusual, heavy vaginal bleeding

Regular check-ups When you are using PRIMOLUT N your doctor will tell you to return for regular check-ups. Side-effects Like all medicines, PRIMOLUT N can have side-effects, although not everybody gets them.

Tell your doctor if you notice any unwanted side effects, especially if severe or persistent, or if there is a change in your health that you think might be caused by PRIMOLUT N. Serious side-effects Serious reactions associated with the use of PRIMOLUT N are

described in the section "Before you use PRIMOLUT N". Please read this section carefully and consult your doctor where appropriate. Other possible side-effects During treatment for endometriosis, changes in bleeding pattern may occur including irregular bleeding, scanty bleeding and absence of bleeding.

Side-effects are more common during the first months of treatment with PRIMOLUT N and disappear with continued treatment. In

addition to the side-effects listed in the "What else you should know"

and "Tell your doctor if" sections, the following side-effects have been reported in users of PRIMOLUT N preparations, although PRIMOLUT

N could not always be confirmed as the cause. Listed below are

possible side-effects by the parts of the body they affect and by how common they are:

Very common: (10 or more in every 100 patients are likely to get these) • •

Uterine/vaginal bleeding including spotting* Weak periods (hypomenorrhoea)*

Common: (between 1 and 10 in every 100 patients are likely to get these) • • • •

Headache Nausea

Absence of periods (amenorrhoea)* Generalized swelling (oedema)

Uncommon: (between 1 and 10 in every 1000 patients are likely to get these) •

Migraine

Rare: (between 1 and 10 in every 10,000 patients are likely to get these) • • •

Hypersensitivity reactions Nettle rash (urticaria) Rash

Very rare: (less than 1 in every 10,000 patients is likely to get these) • •

Visual disturbances

Shortness of breath (dyspnoea)

* if taken for endometriosis Storage Do not use after the expiry date stated on the package. Store all medicines properly and keep them out of reach of children. Medicines should not be disposed of via the wastewater or household waste. Ask your pharmacist how to dispose of medicines no longer required. These measures will help to protect the environment. Further information PRIMOLUT N tablets contain: active substances (per tablet) norethisterone 5 mg other substances lactose monohydrate, maize starch, magnesium stearate.

PRIMOLUT N SCHEDULING STATUS: S4 PROPRIETARY NAME

(and dosage form):

PRIMOLUT N Tablets COMPOSITION 1 tablet contains norethisterone (17-hydroxy-19-nor-17alpha-pregn-4-en-20-yn-3-one) 5,0 mg. PHARMACOLOGICAL CLASSIFICATION A. 21.8.2 Progesterones without estrogens. PHARMACOLOGICAL ACTION Pharmacodynamic properties Complete transformation of the endometrium can be achieved with 80 to 150 mg norethisterone, spread over 8 to 10 days, in adequately estrogen-primed castrated women. This amount is sufficient to bring the endometrium up to the condition which it is normally in at the end of the luteal phase. The menstruation-like withdrawal bleeding begins almost invariably 2 to 4 days after discontinuation of the medication. Norethisterone has an inhibitory effect on the secretion of gonadotropins in the anterior lobe of the pituitary. Norethisterone increases the basal body temperature: 10 mg norethisterone daily increases it by about 0,5°C. In addition to the transformatory action norethisterone also has a styptic effect. A local influence on the endometrium leads to the cessation of dysfunctional bleeding. Pharmacokinetic properties Absorption Orally administered norethisterone is absorbed over a wide dose range. Peak serum concentrations of about 16 ng/mL are reached within about 1,5 hours of administration of one 5 mg tablet Primolut N. Due to a marked first-pass effect, the bioavailability of norethisterone after an oral dose is about 64%. Distribution Norethisterone is bound to serum albumin and to sex hormone binding globulin (SHBG). Only about 3 to 4% of the total serum drug concentration is present as free steroid, about 35% and 61% is bound to SHBG and albumin, respectively. The apparent volume of distribution of norethisterone is 4,4 +1,3 L/kg. Following oral administration, the drug serum level-time course follows a biphasic pattern. Both phases are characterised by half-lives of 1 to 2 and about 5 to 13 hours respectively. Norethisterone is secreted into breast milk. Metabolism Norethisterone is mainly metabolised by saturation of the double bond in ring A and the reduction of the 3-keto group to a hydroxyl group, followed by conjugation to the corresponding sulphates and glucuronides. Some of these metabolites are eliminated slowly from plasma, with half-lives of about 67 hours. Therefore, during long-term treatment with daily oral administration of norethisterone, some of these metabolites accumulate in the plasma. Norethisterone is partly metabolised to ethinylestradiol. Per one milligram of orally administered norethisterone, ethinylestradiol is formed equivalent to an oral dose of approximately 4 µg in humans. Elimination Norethisterone is not excreted unchanged to a significant extent. Predominantly A-ring-reduced and hydroxylated metabolites, as well as their conjugates (glucuronides and sulphates), are excreted via urine and faeces at a ratio of about 7:3. Steady-state conditions During multiple-dose daily administration with norethisterone, an accumulation of the drug is unlikely because of the relatively short half-life of the drug. If, however, SHBG-inducing agents such as ethinylestradiol are co-administered, an increase in norethisterone serum levels can occur because of the binding of norethisterone to SHBG. INDICATIONS Dysfunctional uterine bleeding, relief of primary and secondary amenorrhoea, timing of menstruation, endometriosis. CONTRA-INDICATIONS

Primolut N should not be used in the presence of any of the conditions listed below, which are also derived from information on other progestogen-only products. Should any of the conditions appear during the use of Primolut N, the use of the preparation must be discontinued immediately. • Known or suspected pregnancy. • Lactation. • Active thromboembolic processes or a history thereof. • Diabetes mellitus with vascular involvement. • Presence or history of severe hepatic disease, as long as liver function values have not returned to normal. • Presence or history of liver tumours (benign or malignant). • Known or suspected sex hormone-dependent malignancies. • Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. WARNINGS If any of the conditions/risk factors mentioned below is present or deteriorates, an individual risk-benefit analysis should be done before Primolut N is started or continued. Circulatory disorders It has been concluded from epidemiological surveys that the use of oral estrogen/progestogen containing ovulation inhibitors is attended by an increased incidence of arterial and venous thromboembolic diseases. Therefore one should keep the possibility of an increased thromboembolic risk in mind, particularly where there is a history of thromboembolic diseases. Generally recognised risk factors for venous thromboembolism include a positive personal or family history (venous thromboembolism in a sibling or a parent at a relatively early age), age, obesity, prolonged immobilisation, major surgery or major trauma. The increased risk of thromboembolism in the puerperium must be considered. Treatment should be stopped at once if there are symptoms of an arterial or venous thrombotic event or suspicion thereof. Tumours Benign liver tumours and malignant liver tumours have been reported in users of hormonal substances such as the one contained in Primolut N. In isolated cases, these tumours have led to life-threatening intra-abdominal haemorrhages. A hepatic tumour should be considered in the differential diagnosis when severe upper abdominal pain, liver enlargement or signs of intraabdominal haemorrhage occur in women taking Primolut N. Reasons for immediate discontinuation of the tablets Occurrence for the first time of migrainous headaches or more frequent occurrence of unusually severe headaches, sudden perceptual disorders (eg disturbances of vision or hearing), first signs of thrombophlebitis or thromboembolic symptoms (for example, unusual pains in or swelling of the legs, stabbing pains on breathing or coughing for no apparent reason), a feeling of pain and tightness in the chest, pending operations (six weeks beforehand), immobilisation (for instance, following accidents), onset of jaundice, onset of anicteric hepatitis, generalised pruritus, significant rise in blood pressure, pregnancy. Other Strict medical supervision is necessary if the patient suffers from diabetes. DOSAGE AND DIRECTIONS FOR USE Medical examination A complete medical history should be taken and a physical and gynaecological examination should be performed prior to the initiation or reinstitution of the use of Primolut N, guided by the “Contra-indications”and “Warnings”, and these should be repeated during the use of Primolut N. The frequency and nature of these assessments should be adapted to the individual woman but should generally include special reference to blood pressure, breasts, abdomen and pelvic organs, and should also include cervical cytology. The tablets are to be swallowed whole with some liquid. Unless otherwise prescribed by the doctor, the following dosages are recommended. Dysfunctional uterine bleeding The administration of 1 tablet Primolut N 3 times daily over 10 days leads to the arrest of uterine bleeding not associated with organic lesions within 1 to 3 days. In individual cases, bleeding usually diminishes during the first few days after the commencement of tablet-taking and does not stop until about five days later. For the treatment to be successful, Primolut N

administration should be continued regularly even after the arrest of bleeding (up to a total of 30 tablets). About 2 to 4 days after discontinuation of treatment a withdrawal bleeding will occur resembling a normal menstruation in intensity and duration. Slight bleeding during tablet-taking Occasionally, slight bleeding may occur after initial arrest of bleeding. In these cases tablettaking must not be interrupted. Lack of arrest of haemorrhage, continuous or reoccurrence of bleeding The use of Primolut N may assist in the differential diagnosis of uterine bleeding. If the bleeding does not stop in spite of regular tablet-taking, an organic cause must be considered. The attending physician must be informed immediately, because further measures are then mostly required. This also applies in cases where after initial arrest of haemorrhage, heavier bleedings still occur during tablet-taking. Prevention of recurrence To prevent the recurrence of dysfunctional bleeding, it is recommended to administer Primolut N prophylactically during the next three cycles, ie 1 tablet Primolut N 2 to 3 times daily from the 19th to the 26th day of the cycle (1st day of the cycle = 1st day of the last bleeding). The withdrawal bleeding occurs some days after administration of the last tablet. Only the physician can decide whether this measure is necessary. The physician’s decision is then based on the course of the basal body temperature, which must be measured daily. Relief of primary and secondary amenorrhoea In the case of secondary amenorrhoea hormone treatment is to be given at the earliest 8 weeks after the last menstrual period. In order to induce a menstruation-like bleeding, an estrogen (eg estradiol valerate 10 mg) is to be given before the administration of Primolut N. However, before treatment is commenced, the presence of a prolactin-producing pituitary tumour should be excluded because the possibility cannot be ruled out that macroadenomas increase in size when exposed to higher doses of estrogen for prolonged periods of time. Commencement of treatment 2 ampoules estradiol valerate 10 mg im on the 1st day of treatment and 1 ampoule of estradiol valerate 10 mg im on the 14th day of treatment, followed by 1 tablet Primolut N 2 to 3 times daily from the 19th to the 26th day of treatment. Withdrawal bleeding starts on about the 28th day. Continuation of treatment (over at least 2 to 3 cycles) 1 ampoule estradiol valerate 10 mg im on the 6th and 16th days of the artificial cycle, followed by 1 tablet Primolut N twice daily from the 19th to the 26th day of the cycle (1st day of bleeding = 1st day of the cycle). An attempt can then be made to stop the estrogen treatment and to induce a cyclical bleeding by the administration of 1 tablet Primolut N twice daily from the 19th to the 26th day of the cycle. Exception: Patients of whom it can be safely assumed that endogenous estrogen production is insufficient (primary amenorrhoea in gonadal dysgenesia). Please note During treatment pregnancy must not occur. Contraception should be practised with nonhormonal methods (with the exception of the rhythm and temperature methods). If withdrawal bleeding at regular intervals of about 28 days fails to occur under the therapeutic scheme (see above), pregnancy must be considered despite the protective measures. The treatment must then be interrupted until the situation has been clarified by differential diagnosis. Premenstrual syndrome, cyclical mastopathy Premenstrual symptoms such as headaches, depressive moods, water retention, a feeling of tension in the breasts, may be relieved or palliated by 1 tablet Primolut N 2 to 3 times daily from the 19th to the 26th day of the cycle. The remarks under "Please note" for the indication "Primary and secondary amenorrhoea" apply to this indication. Timing of menstruation The monthly bleeding can be brought forward or delayed if particular circumstances require this. However, bringing the withdrawal bleeding forward with progestogen-estrogen combinations is preferred, because the occurrence of a pregnancy is virtually ruled out by the inhibition of ovulation. As opposed to this, the postponement of menstruation calls for the use of Primolut N at a time when the necessary exclusion of pregnancy can be problematical since Primolut N must be given at a time when pregnancy cannot be excluded using the currently available examination methods. Therefore, this method remains restricted to those cases in which there is no possibility of early pregnancy in the cycle concerned.

Dosage: 1 tablet Primolut N 3 times daily for not longer than 10 to 14 days, beginning about 3 days before the expected menstruation. Bleeding will occur 2 to 3 days after having stopped medication. If it does not, the doctor must be consulted. Endometriosis Treatment is commenced on the 5th day of the cycle with 1 tablet Primolut N twice daily, increasing to 2 tablets twice daily in the event of spotting. When the bleeding ceases, the initial dose can be resumed. Duration of treatment: at least 4 to 6 months. During treatment, ovulation and menstruation do not occur. After discontinuation of hormone treatment a withdrawal bleeding will occur. SIDE EFFECTS AND SPECIAL PRECAUTIONS Side effects Undesirable effects are more common during the first months after start of intake of Primolut N, and subside with duration of treatment. In addition to the adverse effects listed under “Special precautions”, the following undesirable effects have been reported in users of Primolut N, although a causal relationship could not always be confirmed. In the indication of endometriosis, changes in bleeding pattern including irregular bleeding, scanty bleeding and amenorrhoea may occur. Other side effects that have been reported in users of Primolut N but for which the association has been neither conformed nor refuted are: Organ system Eye disorders

Visual disturbances

Gastrointestinal disorders

Nausea

General disorders and administration site conditions

Headache, oedema

Nervous system disorders

Migraine

Respiratory, thoracic and mediastinal disorders

Dyspnoea

Skin and subcutaneous tissue disorders

Hypersensitivity reactions (eg rash, urticaria)

Special precautions Diabetes mellitus must be actively excluded as this disease requires careful supervision. The requirements for oral antidiabetics or insulin may change. Chloasma may occasionally occur, especially in women with a history of chloasma gravidarum. Women with a tendency to chloasma should avoid exposure to the sun or ultraviolet radiation when taking Primolut N. Patients who have a history of psychic depression should be carefully observed and the drug discontinued if the depression recurs to a serious degree. Norethisterone also has estrogenic properties due to its partial conversion to the estrogen ethinylestradiol (see “Pharmacokinetic properties”). There were no corresponding estrogenrelated safety relevant findings during the long period of post-marketing surveillance. Interaction with other medicines and other forms of interaction Drug interactions which result in an increased clearance of sex hormones can lead to decreased therapeutic efficacy. This has been established with many hepatic enzyme-inducing drugs (including phenytoin, barbiturates, primidone, carbamazepine, and rifampicin); griseofulvin, oxcarbazepine, and rifabutin are also suspected. Laboratory tests The use of progestogens may influence the results of certain laboratory tests, including biochemical parameters of liver, thyroid, adrenal and renal function, plasma levels of (carrier) proteins, eg corticosteroid binding globulin and lipid/lipoprotein fractions, parameters of carbohydrate metabolism and parameters of coagulation and fibrinolysis. Changes generally remain within the normal laboratory range. Pregnancy and lactation The use of Primolut N during pregnancy is contra-indicated. Primolut N should not be used during lactation.