Aan Trisnayanti_icu_dx 1 Hambatan Ventilasi Spontan.docx

Rencana Keperawatan Nama Pasien No.Rekam Medik No

Diagnosa

1.

1

: Ny R : 11425898

Diagnosis Medis

Tanggal : 18 Maret 2019 : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masa perawatan, pertukaran alveolar dan perfusi jaringan di dukung oleh ventilasi mekanik Kriteria Hasil: NOC : Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa Skala NO Indikator Keterangan skala Awal Target 1. Volume tidal 3 5 1: Berat 2.

Saturasi O2

3

5

2: Cukup berat

3.

Perfusi jaringan perifer

3

5

3: Sedang 4: Ringan

NIC Manajemen Ventilasi Mekanik: Invasive 

Pastikan alarm ventilator aktif



Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator



Berikan agens pelumpuh otot, sedative, dan analgesic narkotik, jika diperlukan



Pantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi

5: Tidak ada 

Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien



Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien



Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung



Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhirtidal, Qsp/Qt serta respons subjektif pasien



Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd, VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk

Paraf

penyapihan dan ventilasi mekanik, sesuai protocol institusi 

Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan



Tentukan kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi suara ronki basah halus dan ronki basah kasar di jalan nafas



Lakukan higine mulut secara rutin

Oxygen Therapy o

Bersihkan mulut, hidung, dan trakea sekresi, sesuai

o

Jaga patensi jalan napas

o

Atur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem, dipanaskan dilembabkan

o

Administer oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

o

Pantau aliran liter oksigen

o

Pantau posisi perangkat pengiriman oksigen

o

Secara berkala memeriksa perangkat pengiriman oksigen untuk memastikan bahwa konsentrasi yang ditentukan sedang disampaikan

o

Pantau efektivitas terapi oksigen (misalnya, nadi oksimetri, ABGs)

o

Ubah perangkat pengiriman oksigen dari

masker untuk hidung garpu saat makan, sebagai ditoleransi o

Amati tanda-tanda oksigen diinduksi hipoventilasi

o

Pantau tanda-tanda toksisitas oksigen dan penyerapan atelektasis

o

Sediakan oksigen ketika pasien diangkut

o

Atur untuk penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas dan mengajarkan pasien sesuai

Implementasi Keperawatan Nama Pasien No.Rekam Medik No Tanggal/Jam 1.

18 Maret 2019 07.00

s/d 14.00

: Ny R : 11425898 No.Dx 1

 

Diagnosis Medis Implementasi

Tanggal : 18 Maret 2019 : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP Respon Pasien Paraf

o

Memantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien Memantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung Memantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt serta respons subjektif pasien Menjaga patensi jalan napas

o

Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem,

 

dipanaskan dilembabkan

     

Tidak terjadi kegagalan pernafasan Ventilasi mekanik efektif Resiko infeksi (+) Hasil lab terlampir Jalan nafas paten O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator

Evaluasi Keperawatan Nama Pasien No.Rekam Medik Tgl/ Jam

No Dx

4 Feb 19 20.40

1

: Ny R : 11425898

Tanggal : 18 Maret 2019 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP Evaluasi Paraf

S: O:  Tidak terjadi kegagalan pernafasan  Ventilasi mekanik efektif  Resiko infeksi (+)  Hasil lab terlampir  Jalan nafas paten  O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator NOC : Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa NO

Skala

Indikator

Keterangan skala

Target 5

1.

Volume tidal

Awal 5

2.

Saturasi O2

5

5

2: Cukup berat

3.

Perfusi jaringan perifer

5

5

3: Sedang

1: Berat

4: Ringan 5: Tidak ada A: Masalah hambatan ventilasi spontan belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Implementasi Keperawatan Nama Pasien No.Rekam Medik No Tanggal/Jam 1.

19 Maret 2019 07.00 s/d 14.00

: Ny R : 11425898 No.Dx 1

   

 

Diagnosis Medis Implementasi

Tanggal : 19 Maret 2019 : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP Respon Pasien Paraf

Memantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien Memantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung Memantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt serta respons subjektif pasien Menjaga patensi jalan napas Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem, dipanaskan dilembabkan

     

Tidak terjadi kegagalan pernafasan Ventilasi mekanik efektif Resiko infeksi (+) Hasil lab terlampir Jalan nafas paten O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator

Evaluasi Keperawatan Nama Pasien No.Rekam Medik Tgl/ Jam

No Dx

19 Maret 2019 14.00

1.

: Ny R : 11425898

Tanggal : 19 Maret 2019 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP Evaluasi Paraf

S: O:  Tidak terjadi kegagalan pernafasan  Ventilasi mekanik efektif  Resiko infeksi (+)  Hasil lab terlampir  Jalan nafas paten  O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator NOC : Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa NO

Skala

Indikator

Keterangan skala

Target 5

1.

Volume tidal

Awal 5

2.

Saturasi O2

5

5

2: Cukup berat

3.

Perfusi jaringan perifer

5

5

3: Sedang

1: Berat

4: Ringan 5: Tidak ada A: Masalah hambatan ventilasi spontan belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Implementasi Keperawatan Nama Pasien No.Rekam Medik

: Ny R : 11425898

No

Tanggal/Jam

No.Dx

1.

20 Maret 2019 07.00 s/d

1.

14.00

Diagnosis Medis

Tanggal : 20 Maret 2019 : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP

Implementasi    

 

Memantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien Memantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotraumas, dan penurunan curah jantung Memantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2, akhir-tidal, Qsp/Qt serta respons subjektif pasien Menjaga patensi jalan napas Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem, dipanaskan dilembabkan

Respon Pasien      

Tidak terjadi kegagalan pernafasan Ventilasi mekanik efektif Resiko infeksi (+) Hasil lab terlampir Jalan nafas paten O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator

Paraf

Evaluasi Keperawatan Nama Pasien No.Rekam Medik Tgl/ Jam

No Dx

20 Maret 20 19 14.00

1.

: Ny R : 11425898

Tanggal : 20 Maret 2019 Diagnosis Medis : Respiratory Failure+ Sepsis Encheflophaty+General Seizure+Post SCTP Evaluasi Paraf

S: O:  Tidak terjadi kegagalan pernafasan  Ventilasi mekanik efektif  Resiko infeksi (+)  Hasil lab terlampir  Jalan nafas paten  O2 dan humidifier terpasang melalui ventilator NOC : Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa NO

Skala

Indikator

Keterangan skala

Target 5

1.

Volume tidal

Awal 5

2.

Saturasi O2

5

5

2: Cukup berat

3.

Perfusi jaringan perifer

5

5

3: Sedang

1: Berat

4: Ringan 5: Tidak ada A: Masalah hambatan ventilasi spontan belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan