A T L S.pptx

Pengantar A T L S (Advance Trauma Life Support) dr. Nailatul Fadhilah Dokter Internship RSUD Lubuk Basung Februari 2017

I. Initial Assessment Tujuan : • Cari masalah yang mengancam jiwa. • Temukan perubahan fisiologis karena kerusakan organ • Tentukan prioritas

I. Initial Assessment Tahap-tahap Initial Assessment: • Persiapan • Triase • Primary survey (ABCDE) • Resusitasi • Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi • Secondary survey • Tambahan terhadap secondary survey • Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan • Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik

Preparations

(Pastikan alat-alat siap pakai)

Primary Survey • Nilai gangguan sistem • Resusitasi • Evaluasi

Jika stabil

Secondary Survey • Anamnesis (AMMPLE) • Pemeriksaan menyeluruh • Evaluasi

Re-evaluasi

Definitive Care

Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.

Primary Survey Airway (with C-spine protection) Breathing and Ventilation Circulation (with Haemmorhagic Control) Dissability (neurologic status) Exposure and Enviromental Control

1. Airway • Penilaian – Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) – Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

• Pengelolaan airway – Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal inline immobilisasi – Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid • Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal • Pasang airway definitif sesuai indikasi

• Fiksasi leher • Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula. • Evaluasi

Indikasi Airway Definitif Kebutuhan untuk perlindungan

Kebutuhan untuk ventilasi

airway Tidak sadar

Apnea • Paralisis neuromuskuler • Tidak sadar

Fraktur maksilofasial

Usaha nafas yang tidak adekuat • Takipnea • Hipoksia • Hiperkarbia

• Sianosis Bahaya aspirasi

Cedera kepala tertutup berat yang membutuhkan

• Perdarahan

hiperventilasi singkat, bila terjadi penurunan

• Muntah - muntah

keadaan neurologis

Bahaya sumbatan • Hematoma leher • Cedera laring, trakea • Stridor

2. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi 1. Penilaian : • Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi • Tentukan laju dan dalamnya pernapasan • Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya. • Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor • Auskultasi thoraks bilateral

2. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi 2. Pengelolaan •Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( non-rebreather mask 11-12 liter/menit) •Ventilasi dengan Bag Valve Mask •Menghilangkan tension pneumothorax •Menutup open pneumothorax •Memasang pulse oxymeter

3. Evaluasi

3. Circulation 1. Penilaian • Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal • Mengetahui sumber perdarahan internal • Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. • Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. • Periksa tekanan darah

3. Circulation 2. Pengelolaan • Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal • Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. • Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (AGD). • Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. • Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasienpasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa. • Cegah hipotermia

3. Evaluasi

4. Dissability • Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS • Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi • Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

Jenis pemeriksaan

Nilai

Respon buka mata (Eye opening, E)

Spontan

4

Terhadap suara

3

Terhadap nyeri

2

Tidak ada

1

Respon motorik terbaik (M) Ikut perintah

6

Melokalisir nyeri

5

Fleksi normal (menarik anggauta yang

4

dirangsang)

3

Fleksi abnormal (dekortikasi)

2

Ekstensi abnormal (deserebrasi)

1

Tidak ada (Hasid) Respon verbal (V) Berorientasi baik

5

Berbicara mengacau (bingung)

4

Kata-kata ticsk teratur

3

Suara tidak jelas

2

Tidak ada

1

GCS

PTS (Pediatric Trauma Score) Bagian

Nilai

Pemeriksaan

+2

+1

-1

Berat

>20 kg

10-20 kg

<10 kg

Airway

Normal

Oro/nasofaringeal 02

Intubasi; cricothyroidotomy atau tracheostomy

Tekanan Darah Systolic

>90 mm Hg; atau nadi dan

50-90 mm Hg; pulsasi

<50 mm Hg;

perfusi perifer baik

karotis /femoralis teraba

pulsasi lemah atau tidak ada

Tingkat kesadaran

Sadar

Keadaan yang

Koma;

memburuk atau

Tidak bereaksi

kehilangan kesadaran lainnya

Patch tulang

Tidak tampak atau conga

Tunggal atau tertutup

Terbuka atau multiple

Kulit

Tidak tampak

Kontusi, abrasi; laserasi

Kehilangan jaringan; luka

<7 cm; tidak tembus

tembak/tusuk; menembus

fasia

fascia

Jumlah:

5. Exposure • Buka pakaian penderita • Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.

SYOK DAN RESUSITASI

Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah, Berdasarkan Presentasi Penderita Semula KELAS I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Sampai 750

750-1500

1500-2000

>2000

Sampai 15%

15%-30%

30%-40%

>40%

Denyut Nadi

<100

>100

>120

>140

Tekanan Darah

Normal

Normal

Menurun

Menurun

Tekanan nadi

Normal atau Naik

Menurun

Menurun

Menurun

14-20

20-30

30-40

>35

>30

20-30

5-15

Tidak berarti

Sedikit cemas

Agak cemas

Cemas,

Bingung,lesu

bingung

(lethargic)

Kehilangan Darah (mL) Kehilangan Darah (% volume darah)

(mm Hg) Frekuensi Pernafasan Produksi Urin

(mL/jam) CNS/ Status Mental Penggantian Cairan Kristaloid

(Hukum 3:1)

Kristaloid

Kristaloid dan darah Kristaloid dan darah

KONDISI

PENILAIAN

PENGELOLAAN

(Pemeriksaan Fisik)

Tension

• Deviasi Tracheal

Pneumothorax

• Distensi vena leher decompression • Hipersonor

• Needle

• Tube thoracostomy

• Bising nafas (-) Massive hemothorax • ± Deviasi Tracheal

Cardiac tamponade

• Venous access

• Vena leher kolaps

• Perbaikan Volume

• Perkusi : dullness

• Konsultasi bedah

• Bising nafas (-)

• Tube thoracostomy

• Distensi vena leher Pericardiocentesis • Bunyi jantung jauh

• Venous access

• Ultrasound

• Perbaikan Volume

• Pericardiotomy • Thoracotomy

Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI

PENILAIAN

PENGELOLAAN

(Pemeriksaan Fisik) Perdarahan

• Distensi abdomen

• Venous access

Intraabdominal

• Uterine lift, bila hamil

• Perbaikan

• DPL/ultrasonography

Volume

• Pemeriksaan Vaginal

• Konsultasi bedah • Jauhkan uterus dari vena cava

Perdarahan Luar

• Kenali sumber

Kontrol

perdarahan

Perdarahan • Direct pressure • Bidai / Splints • Luka Kulit kepala yang

berdarah : Jahit

Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI Fraktur Pelvis

IMAGE FINDINGS

SIGNIFICANCE

INTERVENSI

Pelvic x-ray

• Kehilangan darah

• Perbaikan Volume

• Fraktur Ramus Pubic

kurang

• Mungkin Transfuse

dibanding jenis lain

•Hindari manipulasi

• Mekanisme

berlebih

Kompresi Lateral • Open book

• Pelvic volume ↑

•Perbaikan Volume • Mungkin Transfusi

• Pelvic volume •Rotasi Internal Panggul •PASG

• Vertical shear

• Sumber perdarahan

•External fixator

banyak

•Angiography •Traksi Skeletal •Konsultasi Ortopedi

KONDISI

IMAGE FINDINGS

Cedera Organ Dalam CT scan

SIGNIFICANCE

INTERVENSI

• Potensial kehilangan •Perbaikan Volume

• Perdarahan

darah

intraabdomimal

• Hanya dilakukan bila •Konsultasi Bedah hemodinamik stabil

•Mungkin Transfusi

Resusitasi – Re-evaluasi ABCDE – Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat – Evaluasi resusitasi cairan • Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal • Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syok

Penilaian Respon Penderita Respon cepat

Respon Sementara

Tanpa respon

• Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance • Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah • Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan • Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan

• Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah • Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif • Konsultasikan pada ahli bedah.

• Konsultasikan pada ahli bedah • Perlu tindakan operatif sangat segera • Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard • Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya

• Rapid Response

• Transient Response

• No Response

Transient Responder ETIOLOGI

PEM.FISIK

PEM.DIAGNOSTIK

INTERVENSI

TAMBAHAN

Dugaan Jumlah

• Distensi Abdomen

• DPL atau

• Konsultasi Bedah

perdarahan kurang

• Fraktur Pelvis

ultrasonografi

• Perbaikan Volume

atau

• Fraktur Pelvis

• Mungkin Transfusi

Perdarahan Berlanjut • Perdarahan Luar

Nonhemorrhagic • Cardiac tamponade

•Distensi vena leher • Bunyi jantung jauh • Ultrasound • Bising nafas normal

•Recurrent/

•Deviasi Tracheal

persistent tension

•Distensi versa leher

pneumothorax

•Hipersonor •Bising nafas (-)

• Pasang bidai

• Pericardiocentesis

• Reevaluasi toraks • Dekompresi jarum Tube thoracostomy

No Responder ETIOLOGI

PEM.FISIK

PEM.DIAGNOSTIK

INTERVENSI

TAMBAHAN Massive blood loss

• Distensi Abdomen

• DPL/USG

•Intervensi segera (ahli

(Class III atau IV)

bedah)

•Intraabdominal

•Perbaikan Volume

bleeding

•Resusitasi Operatif

Nonhemorrhagic

• Distensi Vena Leher

• Chest Decompresion

•Tension

• Trachea tergeser

(Needle

pneumothorax

• Suara nafas

thoracocentesis

menghilang

diteruskan

• Hipersonor

dengan tube thoracostomy) •Mungkin diperlukan penggunaan monitoring

invasive

No Responder ETIOLOGI

PEM.FISIK

PEM.DIAGNOSTIK

INTERVENSI

TAMBAHAN

Nonhemorrhagic

• Distensi vena leher •Pericardiocentesis

•Cardiac tamponade • Bunyi jantung jauh

• Nilai ulang ABCDE • Nilai ulang jantung

• Ultrasound

• Pericardiocentesis

• Bising nafas normal

• Cedera tumpul

• Nadi # teratur

• EKG : kelainan

• Persiapan OK

jantung

• Perfusi jelek

iskemik

• Invasive monitoring

• Transesophageal

• Inotropic support

echocardiography

• Pertimbangkan

• Ultrasonography

operasi

(pericardial)

Tambahan Pada Primary Survey – Pasang EKG • Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi • Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

– Pasang kateter uretra • Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine • Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah • Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine • Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita • Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

Tambahan Pada Primary Survey – Pasang kateter lambung • Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube. • Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.

– Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium

• Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah (AGD), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah. – Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST • Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin xray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen. • Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.

SECONDARY SURVEY

1. Anamnesis A

• Alergi

M

• Mekanisme dan sebab trauma

M

• Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)

P

• Past illness

L

• Last meal (makan minum terakhir)

E

• Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

2. Pemeriksaan Fisik Hal yang

Identifikasi/

dinilai

tentukan

Tingkat

• Beratnya trauma kapitis

Penilaian • Skor GCS

Kesadaran

Penemuan Klinis

Konfirmasi dengan

•  8, cedera kepala berat

• CT Scan

• 9 -12, cedera kepala

• Ulangi tanpa relaksasi

sedang

Otot

• 13-15, cedera kepala ringan Pupil

Kepala

• Jenis cedera kepala

• Ukuran

• "mass effect"

• Luka pada mata

• Bentuk

• Diffuse axional injury

• Reaksi

• Perlukaan mata

• Inspeksi adanya luka

• Luka kulit kepala

• Luka pada kulit kepala

• Fraktur tulang tengkorak

dan fraktur

• CT Scan

• CT Scan

• Fraktur impresi

• Palpasi adanya fraktur • Fraktur basis Maksilofasial

• Luka jaringan lunak

• Inspeksi : deformitas

• Fraktur

• Maloklusi

• Kerusakan syaraf

• Palpasi : krepitus

• Luka dalam mulut/gigi

• Fraktur tulang wajah

• Foto tulang wajah

• Cedera jaringan lunak

• CT Scan tulang wajah

2. Pemeriksaan Fisik Leher

Hal yang

Identifikasi/

dinilai

tentukan

Penilaian

Penemuan Klinis

Konfirmasi dengan

• Cedera pada faring

• Inspeksi

• Deformitas faring

• Foto servikal

• Fraktur servikal

• Palpasi

• Emfisema subkutan

• Angiografi/ Doppler

• Kerusakan vaskular

• Auskultasi

• Hematoma

• Esofagoskopi

• Cedera esofagus

• Murmur

• Laringoskopi

• Gangguan neurologis

• Tembusnya platisma

• Nyeri, nyeri tekan C spine Toraks

• Perlukaan dinding toraks • Emfisema subkutan • Pneumo/ hematotoraks

• Cedera bronchus

• Inspeksi • Palpasi • Auskultasi

• Jejas, deformitas, gerakan

• Foto toraks • CT Scan

• Paradoksal

• Angiografi

• Nyeri tekan dada,

• Bronchoskopi

krepitus

• Tube torakostomi

• Kontusio paru

• Bising nafas berkurang • Perikardio sintesis

• Kerusakan aorta

• Bunyi jantung jauh

torakalis

• Krepitasi mediastinum • Nyeri punggung hebat

• USG Trans-Esofagus

2. Pemeriksaan Fisik Hal yang

Identifikasi/

dinilai

tentukan

Abdomen/ pinggang

• Perlukaan dd. Abdomen

Penilaian

Konfirmasi dengan

• Inspeksi

• Nyeri, nyeri tekan abd. • DPL

• Palpasi

• Iritasi peritoneal

• FAST

• Cedera organ viseral

• CT Scan

• Cedera intra-peritoneal • Auskultasi • Cedera retroperitoneal

Penemuan Klinis

• Tentukan arah penetrasi • Cedera retroperitoneal

• Laparotomi • Foto dengan kontras

• Angiografi Pelvis

• Cedera Genitourinarius • Fraktur pelvis

• Palpasi simfisis pubis untuk pelebaran

• Cedera Genito- rinarius • Foto pelvis (hematuria)

• Urogram

• Nyeri tekan tulang elvis • Fraktur pelvis

• Uretrogram

• Tentukan instabilitas

• Sistogram

pelvis (hanya satu kali)

• Inspeksi perineum • Pem. Rektum/vagina

• Perlukaan perineum, rektum, vagina

• IVP

• CT Scan dengan kontras

2. Pemeriksaan Fisik Hal yang

Identifikasi/

dinilai

tentukan

Penilaian

Penemuan Klinis

Konfirmasi dengan

Medula

• Trauma kapitis

• Pemeriksaan motorik

• "mass effect" unilateral • Foto polos

spinalis

• Trauma medulla

• Pemeriksaan sensorik

• Tetraparesis

spinalis

Paraparesis

• Trauma syaraf perifer Kolumna

• Fraktur

vertebralis

• lnstabilitas kolumna

Vertebralis • Kerusakan syaraf

• MRI

• Cedera radiks syaraf • Respon verbal terhadap • Fraktur atau dislokasi

• Foto polos • CT Scan

nyeri,

tanda lateralisasi • Nyeri tekan • Deformitas

Ekstremitas

• Cedera jaringan lunak

• Inspeksi

• Fraktur

• Palpasi

• Jejas, pembengkakan, pucat

• Kerusakan sendi

• Mal-alignment

• Defisit neuro- vascular

• Nyeri, nyeri tekan, Krepitasi • Pulsasi hilang/ berkurang • Kompartemen • Defisit neurologis

• Foto ronsen • Doppler • Pengukuran tekanan

kompartemen • Angiografi

Tambahan pada Secondary Survey – Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil – Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain – Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan : • • • • •

CT scan kepala, abdomen USG abdomen, transoesofagus Foto ekstremitas Foto vertebra tambahan Urografi dengan kontras

Re-Evaluasi – Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. – Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin – Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

Transfer ke Pusat Rujukan yang Lebih Baik • Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk. • Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

TRAUMA KEPALA

Primary Survey pada Trauma Kepala • ABCDE • Imobilisasi dan Stabilisasi Servikal • Melakukan Pemeriksaan Neurologis Singkat – Respon Pupil – Menentukan Nilai GCS

Secondary Survey pada Trauma Kepala Inspeksi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah (laserasi, adanya LCS dari lubang hidung dan telinga)

Palpasi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah (Fraktur, Laserasi dengan fraktur di bawahnya Inspeksi Semua Laserasi Kulit Kepala (Jaringan otak, Fraktur depresi tulang tengkorak, Debris, Kebocoran LCS) Menentukan Nilai GCS dan Respon Pupil • • • •

Respon buka mata Respon motorik terbaik anggota gerak Respon verbal Respon pupil

Secondary Survey pada Trauma Kepala

Pemeriksaan Vertebra Servikal • Palpasi untuk mencari adanya rasa nyeri dan pakaikan kolar servikal semirigid bila perlu. • Pemeriksaan foto ronsen vertebra servikalis proyeksi cross-table lateral bila perlu.

Penilaian Beratnya Cedera Pemeriksaan Ulang Secara Kontinyu-Observasi Tanda-tanda Perburukan • Frekuensi • Parameter yang dinilai

Algoritme Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan

Algoritme Penatalaksanaan Cedera Kepala Sedang

Penatalaksanaan Awal Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)

TRAUMA TORAKS

Keadaan yang harus dinilai saat Primary Survey • • • • • •

Obstruksi Airway Tension Pneumotoraks Open Pneumotoraks Flail chest and pulmonary contusion Massive hemothorax Cardiac tamponade

Keadaan yang harus dinilai saat Secondary Survey • • • • • • • •

Simple Pneumotoraks Hemotoraks Pulmonary contusion Tracheobronchial tree injury Blunt cardiac injury Traumatic aorta disruption Traumatic diaphragmatic injury Blunt esophageal rupture

Keadaan yang tetap perlu diperhatikan • • • • • •

Asfiksia traumatik Fraktur iga (terutama iga I-III) Fraktur sternum Fraktur skapula Emfisema subkutis Crush injuries of the chest with petechiae and plethora of the head, neck, and upper torso. • Cedera kepala dengan edema serebral progresif

ABDOMINAL PELVIC TRAUMA

• Pada ekspirasi maksimal, diafragma naik sampai setinggi Iga IV • Pasien biasanya datang dengan : – Gangguan sirkulasi : shock – Trauma tumpul : ruptur lien, ruptur hepar, ruptur usus halus, fraktur pelvis

• Perhatikan pasien-pasien berikut : – Pasien di bawah pengaruh alkohol – Pasien dengan cedera kepala & spinal – Pasien dengan fraktur rusuk, spine, dan pelvis =>> hasil bisa rancu

Indikasi Laparatomi • Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi dengan hasil FAST positif atau ada temuan klinis perdarahan intraperitoneal • Trauma tumpul abdomen dengan DPL positif • Hipotensi dengan trauma tajam pada abdomen • Luka tembak yang melewati rongga peritoneal atau visceral/vascular retroperitoneum • Eviserasi

Indikasi Laparatomi • Perdarahan dari lambung, rectum, atau traktus genitourinaria dari trauma tajam. • Peritonitis • Free air, retroperitoneal air, atau ruptur hemidiafragma post trauma tumpul • Ruptur traktus gastrointestinal, intraperitoneal bladder injury, renal pedicle injury, or severe visceral parenchymal injury setelah trauma tumpul atau tajam, sesuai temuan pada CT-Scan

TRAUMA VERTEBRA

Primary Survey dan Resusitasi Pada Penilaian Trauma Vertebra Airway • Nilai airway sewaktu mempertahankan posisi tulang leher. • Membuat airway definitif apabila diperlukan.

Breathing • Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila diperlukan.

Circulation • Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara syok hipovolemik (penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, ekstremitas yang dingin) dari syok neurogenik (penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung, ekstremitas hangat). • Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia

Primary Survey dan Resusitasi Pada Penilaian Trauma Vertebra Circulation (lanj) • Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan monitor CVP.( Catatan : Beberapa penderita membutuhkan pemberian inotropik ) • Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus dinilai sensasi serta kekuatan sfingter.

Disability- Pemeriksaan neurologis singkat • Tentukan tingkat kesadaran dan menilai pupil. • Tentukan AVPU atau lebih baik dengan Glasgow Coma Scale • Kenali paralisis / paresis

Secondary Survey – Penilaian Neurologis Memperoleh anamnesis AMPLE • Anamnesis dan mekanisme trauma • Riwayat medis • Identifikasi dan mencatat obat yang diberikan kepada penderita sewaktu datang dan selama pemeriksaan dan penatalaksanaan.

Penilaian ulang Tingkat Kesadaran dan Pupil Penilaian ulang Skor GCS

Secondary Survey – Penilaian Neurologis Penilaian Tulang Belakang • Palpasi • Deformitas dan / atau bengkak • Krepitus • Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi • Kontusi dan laserasi/luka tusuk. • Nyeri, paralisis, paresthesia • ada/ tidak • Lokasi • Level neurologis • Sensasi • Tes pinprick untuk mengetahui sensasi, dilakukan pada seluruh dermatom dan dicatat bagian paling kaudal dermatom yang memberikan sensasi rasa. • Fungsi Motoris • Refleks tendo dalam (kurang memberikan informasi pada keadaan emergensi) • Pencatatan dan pemeriksaan ulang

Evaluasi ulang akan adanya cedera penyerta/ cedera yang tersembunyi

Penentuan Level Cedera Medula Spinalis

• Pemeriksaan Motoris

• Menentukan level kuadriplegia, level radiks saraf – – – – –

Mengangkat siku sampai setinggi bahu - Deltoid, C5 Fleksi lengan bawah - Biceps, C6 Ekstensi lengan bawah - Triceps, C7 Fleksi pergelangan tangan dan jari - C8 Membuka jari - T1

• Menentukan level paraplegia, level radiks saraf – – – – –

Fleksi panggul - iliopsoas, L2 Ekstensi lutut - Kuadriseps, L-3,4 Fleksi lutut - Hamstring, L4,5 sampai S1 Dorsofleksi jempol kaki - Ekstensor Hallusis Longus, L5 Plantar fleksi ankle - Gastroknemius, S1

• Pemeriksaan Sensoris – Sesuai dermatom

• Tentukan derajat kekuatan otot (0-5-NT (tdk dpt diperiksa)

Prinsip Terapi Penderita Cedera Medula Spinalis • Perlindungan terhadap trauma lebih lanjut (kolar servikal semi rigid, longback board, modifikasi teknik log roll, long spine board (maksimal 2 jam—cegah ulkus dekubitus), dll) • Resusitasi Cairan dan Monitoring • Monitoring CVP • Pemasangan kateter urin • Pemasangan kateter lambung (cegah distensi gaster dan aspirasi)

Prinsip Terapi Penderita Cedera Medula Spinalis • Penggunaan steroid – Bila memungkinkan dipergunakan bagi penderita dengan defisit neurologist yang disebabkan bukan karena luka tembus kurang dari 8 jam pasca trauma. – Obat pilihan adalah metilprednisolon (30 mg/kg), diberikan secara intravena dalam waktu kurang lebih 15 menit. • Dosis awal dilanjutkan dengan dosis maintenance 5,4 mg/kg per jam untuk 24 jam berikutnya dimulai antara 3 jam pasca trauma, atau untuk 48 jam bila pemberian awal antara 3 dan 8 jam pasca trauma, kecuali jika ditemukan adanya komplikasi.