Delirium 2009

DELIRIO

MR LJ FIGUEROA A. LIMA

•INTRODUCCION •ETIOLOGIA •DIAGNOSTICO •PATOGENIA •CLINICA •TRATAMIENTO

INTRODUCCION

Delirio o síndrome confusional agudo Este síndrome afecta al 15 - 30% de los ancianos hospitalizados y se debe a la interacción por parte de la vulnerabilidad del paciente y la presencia de algún factor desencadenante. El delirio se caracteriza por el inicio brusco y curso fluctuante, generalmente en horas o días, de un profundo deterioro cognitivo, una alteración en el nivel de conciencia, atención, percepción y actividad psicomotriz.

Dr. Jaime Lama Valdivia .Síndromes Geriátricos Características de presentación de las enfermedades en el adulto mayor. Diagnostico 2003; 42

Delirium complica los días hospitalarios durante al menos 20 por ciento de los 12,5 millones de pacientes de 65 años de edad o más que son hospitalizados cada año y aumenta los costos hospitalarios por 2.500 dólares por paciente. Las tasas de mortalidad entre los pacientes hospitalizados con delirio rango del 22 al 76 por ciento (como infarto agudo de miocardio o la sepsis).

Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

En relación a la evaluación geriátrica integral, el 7,7% (19 personas) tenía un cuidador a cargo; 38,2% (94 personas), historia de caídas; 33,3% (82 personas), algún nivel de incontinencia de esfínteres y 34,6% (85 personas), historia de estreñimiento. El 43,5% (107 personas) presentó historia de insomnio; 17,9% (44 personas) algún evento de delirio y 82,9% (204 personas), déficit sensorial auditivo y/o visual.

Luis Varela-Pinedo.Síndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de Lima Metropolitana. Rev Soc Peru Med Interna 2008; vol 21

Su prevalencia supera los más conocidos e identificados síndromes psiquiátricos y varía en función del entorno médico.

Delirium in the Acute Care Setting: Characteristics, Diagnosis and Treatment. Crit Care Clin 24 (2008) 657–722

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ETIOLOGIA

Trastornos metabólicos Encefalopatías metabólicas agudas (por ejemplo, Insuficiencia cardíaca, hepática y renal ) Problemas vasculares agudos (por ejemplo, infarto de miocardio, emboliapulmonar ) Endocrinopatías (por ejemplo, el hiper e hipotiroidismo) Agua y electrolitos anomalías Hipo o hiperglucemia Hipo o hipernatremia Hipo o hiperpotasemia Deshidratación

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Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

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DELIRIUM. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. MARCH 1, 2003 / VOLUME 67, NUMBER 5

Data from Tune L, Carr S, Hoag E, et al. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly: potentialmeans for assessing risk of delirium.AmJ Psychiatry 1992;149(10):1393–4.

Delirium in the Acute Care Setting: Characteristics, Diagnosis and Treatment. Crit Care Clin 24 (2008) 657–722

El delirio puede acelerar la trayectoria de deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer enfermedad (AD)

The median time to delirium from point B was 0.3 years (75% interquartile range, 0.13–0.45 years). The slopes are based on the changes in the Blessed Information-Memory- Concentration (IMC) subscore over time, and the scores presented are calculated adjusting for baseline differences. These slopes are derived from linear mixed models adjusted for relevant covariables (age, sex, educational level, Massachusetts General Hospital dementia severity rating score, duration of dementia symptoms before diagnosis, family history of dementia, and number of comorbid medical diagnoses).

Delirium accelerates cognitive decline in Alzheimer disease. Neurology® 2009;72:1570–1575

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DE DELIRIUM

CIE 10

DSM IV

CAM: CONFUSION ASSESSMENT METHOD

Sensitivity: 94%-100% Specificity: 90%-95%

A + B+ C O D Inouye SK. Ann Intern Med 1990

The Importance of Diagnosing and Managing ICU Delirium. CHEST 2007; 132:624–636

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. MARCH 1, 2003 / VOLUME 67, NUMBER 5

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Electroencefalografía tiene un papel limitado en el diagnóstico de delirio, debido a su FN 17 por ciento y FP de 22 %. Neuroimagen debe considerarse cuando la historia no se puede obtener o la examen no puede llevarse a cabo (por ejemplo, cuando el paciente es combativo) para no perderse condiciones que son poco frecuentes que amenazan la vida pero tratables, como la hemorragia subaracnoidea y la encefalitis.

Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

PATOGENIA

Es muy probable que el delirio represente una respuesta a la disfunción cerebral difusa, el metabolismo reducido y la síntesis neurotransmisora deficiente. Estudios electroencefalográficos han demostrado disminución difusa de la cortical, que no se correlaciona con las causes. Amplia evidencia apoya el papel de deficiencia colinérgica. Además, el exceso dopaminérgico parece contribuir al delirio (anti psicóticos mejorar los síntomas), asi tambien las Citocinas (IL-1,TNF-α) pueden contribuir al aumentar de la permeabilidad H-E y alterando la neurotransmisión . La acetilcolina es el neurotransmisor primario que facilita la comprensión y atención, que se ven perturbadas en el delirio (fármacos anticolinérgicos se encuentran entre los más implicados en el delirio iatrogénico).

Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65. Overshott R, Karim S, Burns A. Inhibidores de la colinesterasa para el delirio (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. , Ltd.).

Figure 1. Central cholinergic pathways overlap with locations of neuroimaging abnormalities in delirium brain studies. Positron emission tomography (PET) and single photon emission computed tomography (SPECT) studies on patients with delirium from hepatic encephalopathy, cardiotomy, and traumatic brain injury demonstrate abnormal perfusion in the same cortical, subcortical regions as cholinergic pathways. Cholinergic pathways are indicated by black arrows, locations of abnormal neuroimaging are shaded, brain regions involved in attention are textured.

Cholinergic Deficiency Hypothesis in Delirium: A Synthesis of Current Evidence Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES. 2008, Vol. 63A, No. 7, 764–772

CLINICA

Delirio generalmente se desarrolla durante horas o días. Normalmente, el síntomas fluctúan y son peores en la noche ( trampa de diagnóstico); mientras los médicos encentran lúcido a pacientes al día siguiente. Incluye ilusiones (errores de percepción) y alucinaciones (falsas percepciones). Alucinaciones visuales son característicos y sugieren delirio intenso.

Delirium. Bmj volume 325 21 september 2002.

Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

Luis Varela y col. Características del deterioro cognitivo en el adulto mayor hospitalizado a nivel nacional. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 17(2) 2004

La coincidencia entre el delirio y la demencia Demencia se asocia con un mayor riesgo de desarrollar delirio, el delirio se asocia con un aumento de riesgo de desarrollar demencia. Dos tercios de los casos de delirio ocurren en pacientes con demencia. Varias causas de delirio no son completamente reversibles, lesión neuronal y cognitivo permanente secuelas, tales como la hipoxia o hipoglucemia prolongada

Delirium in older people. BMJ | 21 APRIL 2007 | VOLUME 334

TRATAMIENTO

The Yale Delirium Prevention Trial ha demostrado la eficacia de intervención a seis factores de riesgo: •La movilización temprana para evitar la inmovilización. •Métodos no farmacologicos para reducir al mínimo el uso de drogas psicoactivas. •Las intervenciones para evitar la privación del sueño. •Métodos de comunicación (anteojos y auditivos) para el deterioro de la visión y la audición . •La intervención temprana en la depleción de volumen. •Orientación y actividades terapéuticas para deterioro cognitivo.

Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

Medical Complications of Psychiatric Treatment . Crit Care Clin 24 (2008) 635–656.

Inhibidores de la colinesterasa para el delirio Es experimentado por un 10 - 30% de todos los pacientes hospitalizados. La interrupción del sistema colinérgico se propuso como un mecanismo clave del delirio. La duración media del delirio postoperatorio para el grupo de donepezilo fue de 1,0 días (Error Estándar 0,0) mientras que para el grupo placebo fue de 1,3 días (Error Estándar 0,19). Conclusiones de los autores En la actualidad, no existen pruebas provenientes de ensayos controlados de que el donepezilo sea efectivo en el tratamiento del delirio. Se necesitan ensayos adicionales que utilicen los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento del delirio.

Overshott R, Karim S, Burns A. Inhibidores de la colinesterasa para el delirio (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. , Ltd.).

Antipsicóticos para el delirio La disminución en las puntuaciones de delirio no fueron significativamente diferentes al comparar el efecto del haloperidol de dosis baja (< 3,0 mg por día) con los antipsicóticos atípicos, olanzapina y risperidona (odds ratio 0,63; IC del 95%: 10,29 a 1,38; p = 0,25). El haloperidol de dosis baja no tuvo una incidencia de efectos adversos mayor que los antipsicóticos atípicos. El haloperidol de dosis alta (> 4,5 mg por día) en un estudio se asoció con una incidencia mayor de efectos adversos extrapiramidales, en comparación con la olanzapina Conclusiones de los autores No existen pruebas de que el haloperidol en dosificación baja tenga diferente eficacia en comparación con los antipsicóticos atípicos olanzapina y risperidona en el tratamiento del delirio, o de que tenga una frecuencia mayor de efectos adversos del fármaco que estos fármacos. El haloperidol de dosis alta se asoció con una incidencia mayor de efectos secundarios, principalmente parkinsonismo, que los antipsicóticos atípicos. El haloperidol de dosis baja puede ser eficaz para reducir el grado y la duración del delirio en los pacientes posoperatorios, en comparación con el placebo.

Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsicóticos para el delirio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford

Intervenciones para la prevención del delirio en pacientes hospitalizados

El uso profiláctico de haloperidol en dosis bajas puede disminuir la gravedad y la duración de los episodios de delirio y acortar la duración del ingreso en el hospital por cirugía de la cadera. Se necesitan estudios adicionales sobre la prevención del delirio.

Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Intervenciones para la prevención del delirio en pacientes hospitalizados (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford

¿Cuáles son los efectos de las intervenciones en las personas con delirio causado por enfermedad terminal? Existe un consenso sobre la base de pruebas de observación y la experiencia que el haloperidol y droperidol ; son eficaces para la manejo de delirio en pacientes paliativos. Delirium at the end of life. BMJ Clin Evid 2007;06:2405