9.2 Sk Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi & Pelaporan Kasus.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 9.2 Sk Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi & Pelaporan Kasus.docx as PDF for free.
More details
- Words: 1,547
- Pages: 10
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEWA JL. AHMAD YANI NO. 00 KELURAHAN PASAR LAHEWA KEC. LAHEWA KODE POS 22853
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEWA NOMOR : 119/SK/I/2019 TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC DI UPT PUSKESMAS LAHEWA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEWA Menimbang
: a. bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas, maka jajaran petugas klinis di Puskesmas harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KPC, dan KNC. b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KPC,dan KNC dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas Lahewa;
Mengingat
: 1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor NO.269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medik; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII /2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan; 13. Peraturan Daerah Kabupaten Nias Utara Nomor 7 tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Nias Utara; 14. Peraturan Bupati Nias Utara Nomor 40 tahun 2016 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Nias Utara. MEMUTUSKAN : Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEWA TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC DI UPT PUSKESMAS LAHEWA.
KESATU
: Petugas pelayanan klinis (dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan apoteker) mempunyai keharusan untuk melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KPC, dan KNC yang terjadi di UPT Puskesmas Lahewa.
KEDUA
: Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan diadakan perubahan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan.
Ditetapkan di Pada tanggal
: Lahewa : 04 Januari 2019
Plt. Kepala UPT Puskesmas Lahewa,
FIRMAN JAYA NAZARA, SKM NIP. 19810307 200801 1 002 Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara; 2. Pertinggal.
Lampiran Nomor Tentang
Tanggal
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lahewa : 119/SK/I/2019 : Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi & Pelaporan Kasus KTD, KPC & KNC di UPT Puskesmas Lahewa : 04 Januari 2019
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI UPT PUSKESMAS LAHEWA
DOKUMEN RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN LAPORAN INSIDEN KTD, KPC, KNC & KEJADIAN SENTINEL A. DATA PASIEN Nama : ................................ No MR : ................................ Umur* : □ 0-1 bulan □ > 1 tahun – 5 tahun □ > 15 tahun – 30 tahun □ > 65 tahun Jenis Kelamin* : □ Laki-laki Penanggung : □ Pribadi Biaya Pasien* □ BPJS □ Asuransi Swasta □ Perusahaan* Tanggal Masuk : ................................ B. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden 2. Insiden
Ruangan
: ...........................
□ > 1 bulan – 1 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun □ Perempuan
Jam
: .................. Jam :
: ...........................
: ...........................
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ....
3. Kronologi Insiden
:
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden*
: □ Kejadian Nyaris Cedera (KNC) □ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 5. Orang yang pertama melaporkan* : □ Karyawan : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas Lainnya* 6. Insiden terjadi pada* : □ Pasien □ Lain-lain .................... (sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien*
8. Tempat Insiden 9. Unit kerja tempat terjadinya Insiden 10. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
11. Tindakan yang dilakukan segera Setelah kejadian, & hasilnya
Mis :Pegawai/Penggunjung/Pedamping/Kelua rga Pasien, Lapor ke K3 Puskesmas : □ Pasien Rawat Jalan □ Pasien Rawat Inap □ Pasien Gawat Darurat □ Lain-lain : Lokasi Kejadian .............................................. (sebutkan) : .............................................. (sebutkan : □ □ □ □ □ :
Kematian Cedera Berat Cedera Sedang Cendera Ringan Tidak ada Cedera
....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh*
: □ Tim : ................... □ Dokter □ Perawat □ Bidan □ Petugas Lainnya : ................... 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?* □Ya □ Tidak Apabila Ya, isi dibawah ini : Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya yang sama? ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
Penerima Laporan
Pembuat Laporan
: ........................
: ........................
Paraf
: ........................ Paraf
: ........................
Tgl. Terima
: ........................ Tgl. Lapor
: ........................
Grading Risiko Kejadian* (diisi oleh atasan pelapor) : □ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH NB. * = Pilih salah satu
FORMULIR LAPORAN KE TKP UPT PUSKESMAS LAHEWA
DOKUMEN RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN LAPORAN KTD, KPC & KNC 1. Tanggal & Waktu ditemukan KTD, KPC & KNC Tanggal : .................................. Jam : .................................. 2. KTD, KPC & KNC ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................
3. Orang yang pertama kali melaporkan insiden □ Pegawai : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas lainnya □ Pasien □ Keluarga/pendamping pasien □ Pengunjung □ Lain-lain : ....................................................... (sebutkan) 4. Lokasi diketahui KTD, KPC & KNC ...................................................................................................... (sebutkan) 5. Unit terkait KTD, KPC & KNC ...................................................................................................... (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selam ini dan hasilnya : ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................
7. Tindakan yang dilakukan oleh : □ Tim : terdiri dari .................... □ Dokter □ Perawat □ Bidan □ Petugas lainnya 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? □ Ya / Tidak □ Apabila Ya, isi di bagian bawah ini : Kapan? dan Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kerjadian yang sama? ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................
Penerima Laporan
Pembuat Laporan
: ........................
: ........................
Paraf
: ........................ Paraf
: ........................
Tgl. Terima
: ........................ Tgl. Lapor
: ........................
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKP-PUSKESMAS
KOMITE KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-PUSKESMAS (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Puskesmas. A. DATA PUSKESMAS Kapasitas tempat tidur Propinsi (lokasi) Tanggal lapor insiden di kirim ke KKP-Puskesmas
: ................. tempat : ................................................................... : ...................................................................
B. DATA PASIEN Nama : ................................ No MR : ................................ Umur* : □ 0-1 bulan □ > 1 tahun – 5 tahun □ > 15 tahun – 30 tahun □ > 65 tahun Jenis Kelamin* : □ Laki-laki Penanggung : □ Pribadi Biaya Pasien* □ BPJS □ Asuransi Swasta □ Perusahaan* Tanggal Masuk : ................................
Ruangan
: ...........................
□ > 1 bulan – 1 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun □ Perempuan
Jam
: ...........................
C. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal & Waktu Insiden : Tanggal .............................. Jam ............... 2. Insiden : ........................................................................................................... 3. Kronologis Insiden : ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* : □ Kejadian Nyaris Cedera (KNC) □ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 5. Orang pertama yang melaporkan insiden* : □ Pegawai : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas lainnya**
□ Pasien □ Keluarga/Pendamping Pasien □ Pengunjung □ Lain-lain 6. Insiden terjadi pada* : □ Pasien □ Lain-lain : .......................................................... (sebutkan) 7. Insiden menyangkut pasien* : □ Pasien Rawat Jalan □ Pasien Rawat Inap □ Pasien Gawat Darurat □ Lain-lain 8. Tempat Insiden : Lokasi kejadian .......................................................... (sebutkan) 9. Unit terkait yang menyebabkan insiden : Unit kerja penyebab .......................................................... (sebutkan) 10. Akibat insiden terhadap pasien* : □ Kematian □ Cedera Berat □ Cedera Sedang □ Cedera Ringan □ Tidak ada cedera 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* : □ Tim : terdiri dari : ............................................................... □ Dokter □ Perawat □ Bidan □ Petugas lainnya 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?* □ Ya □ Tidak Apabila Ya, isi bagian di bawah ini Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencengah terulangnya kejadian yang sama? D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) : a. Faktor Eksternal/diluar RS; b. Faktor Organisasi dan Manajemen; c. Faktor Lingkungan Kerja; d. Faktor Tim e. Faktor Petugas dan Kinerja; f. Faktor Tugas; g. Faktor Pasien; h. Faktor Komunikasi.
1. Penyebab langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause) ........................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (Underlying→Root Cause) ........................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi ........................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................
NB* = Pilih salah satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain; Saran : Baca pedoman pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
Ditetapkan di Pada tanggal
: Lahewa : 04 Januari 2019
Plt. Kepala UPT Puskesmas Lahewa,
FIRMAN JAYA NAZARA, SKM NIP. 19810307 200801 1 002 Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara; 2. Pertinggal.
UPT PUSKESMAS LAHEWA JL. AHMAD YANI NO. 00 KELURAHAN PASAR LAHEWA KEC. LAHEWA KODE POS 22853
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEWA NOMOR : 119/SK/I/2019 TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC DI UPT PUSKESMAS LAHEWA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEWA Menimbang
: a. bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas, maka jajaran petugas klinis di Puskesmas harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KPC, dan KNC. b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KPC,dan KNC dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas Lahewa;
Mengingat
: 1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor NO.269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medik; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII /2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan; 13. Peraturan Daerah Kabupaten Nias Utara Nomor 7 tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Nias Utara; 14. Peraturan Bupati Nias Utara Nomor 40 tahun 2016 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Nias Utara. MEMUTUSKAN : Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEWA TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC DI UPT PUSKESMAS LAHEWA.
KESATU
: Petugas pelayanan klinis (dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan apoteker) mempunyai keharusan untuk melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KPC, dan KNC yang terjadi di UPT Puskesmas Lahewa.
KEDUA
: Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan diadakan perubahan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan.
Ditetapkan di Pada tanggal
: Lahewa : 04 Januari 2019
Plt. Kepala UPT Puskesmas Lahewa,
FIRMAN JAYA NAZARA, SKM NIP. 19810307 200801 1 002 Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara; 2. Pertinggal.
Lampiran Nomor Tentang
Tanggal
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lahewa : 119/SK/I/2019 : Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi & Pelaporan Kasus KTD, KPC & KNC di UPT Puskesmas Lahewa : 04 Januari 2019
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI UPT PUSKESMAS LAHEWA
DOKUMEN RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN LAPORAN INSIDEN KTD, KPC, KNC & KEJADIAN SENTINEL A. DATA PASIEN Nama : ................................ No MR : ................................ Umur* : □ 0-1 bulan □ > 1 tahun – 5 tahun □ > 15 tahun – 30 tahun □ > 65 tahun Jenis Kelamin* : □ Laki-laki Penanggung : □ Pribadi Biaya Pasien* □ BPJS □ Asuransi Swasta □ Perusahaan* Tanggal Masuk : ................................ B. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden 2. Insiden
Ruangan
: ...........................
□ > 1 bulan – 1 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun □ Perempuan
Jam
: .................. Jam :
: ...........................
: ...........................
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ....
3. Kronologi Insiden
:
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden*
: □ Kejadian Nyaris Cedera (KNC) □ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 5. Orang yang pertama melaporkan* : □ Karyawan : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas Lainnya* 6. Insiden terjadi pada* : □ Pasien □ Lain-lain .................... (sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien*
8. Tempat Insiden 9. Unit kerja tempat terjadinya Insiden 10. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
11. Tindakan yang dilakukan segera Setelah kejadian, & hasilnya
Mis :Pegawai/Penggunjung/Pedamping/Kelua rga Pasien, Lapor ke K3 Puskesmas : □ Pasien Rawat Jalan □ Pasien Rawat Inap □ Pasien Gawat Darurat □ Lain-lain : Lokasi Kejadian .............................................. (sebutkan) : .............................................. (sebutkan : □ □ □ □ □ :
Kematian Cedera Berat Cedera Sedang Cendera Ringan Tidak ada Cedera
....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh*
: □ Tim : ................... □ Dokter □ Perawat □ Bidan □ Petugas Lainnya : ................... 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?* □Ya □ Tidak Apabila Ya, isi dibawah ini : Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya yang sama? ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
Penerima Laporan
Pembuat Laporan
: ........................
: ........................
Paraf
: ........................ Paraf
: ........................
Tgl. Terima
: ........................ Tgl. Lapor
: ........................
Grading Risiko Kejadian* (diisi oleh atasan pelapor) : □ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH NB. * = Pilih salah satu
FORMULIR LAPORAN KE TKP UPT PUSKESMAS LAHEWA
DOKUMEN RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN LAPORAN KTD, KPC & KNC 1. Tanggal & Waktu ditemukan KTD, KPC & KNC Tanggal : .................................. Jam : .................................. 2. KTD, KPC & KNC ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................
3. Orang yang pertama kali melaporkan insiden □ Pegawai : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas lainnya □ Pasien □ Keluarga/pendamping pasien □ Pengunjung □ Lain-lain : ....................................................... (sebutkan) 4. Lokasi diketahui KTD, KPC & KNC ...................................................................................................... (sebutkan) 5. Unit terkait KTD, KPC & KNC ...................................................................................................... (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selam ini dan hasilnya : ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................
7. Tindakan yang dilakukan oleh : □ Tim : terdiri dari .................... □ Dokter □ Perawat □ Bidan □ Petugas lainnya 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? □ Ya / Tidak □ Apabila Ya, isi di bagian bawah ini : Kapan? dan Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kerjadian yang sama? ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................................
Penerima Laporan
Pembuat Laporan
: ........................
: ........................
Paraf
: ........................ Paraf
: ........................
Tgl. Terima
: ........................ Tgl. Lapor
: ........................
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKP-PUSKESMAS
KOMITE KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-PUSKESMAS (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Puskesmas. A. DATA PUSKESMAS Kapasitas tempat tidur Propinsi (lokasi) Tanggal lapor insiden di kirim ke KKP-Puskesmas
: ................. tempat : ................................................................... : ...................................................................
B. DATA PASIEN Nama : ................................ No MR : ................................ Umur* : □ 0-1 bulan □ > 1 tahun – 5 tahun □ > 15 tahun – 30 tahun □ > 65 tahun Jenis Kelamin* : □ Laki-laki Penanggung : □ Pribadi Biaya Pasien* □ BPJS □ Asuransi Swasta □ Perusahaan* Tanggal Masuk : ................................
Ruangan
: ...........................
□ > 1 bulan – 1 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun □ Perempuan
Jam
: ...........................
C. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal & Waktu Insiden : Tanggal .............................. Jam ............... 2. Insiden : ........................................................................................................... 3. Kronologis Insiden : ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* : □ Kejadian Nyaris Cedera (KNC) □ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 5. Orang pertama yang melaporkan insiden* : □ Pegawai : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas lainnya**
□ Pasien □ Keluarga/Pendamping Pasien □ Pengunjung □ Lain-lain 6. Insiden terjadi pada* : □ Pasien □ Lain-lain : .......................................................... (sebutkan) 7. Insiden menyangkut pasien* : □ Pasien Rawat Jalan □ Pasien Rawat Inap □ Pasien Gawat Darurat □ Lain-lain 8. Tempat Insiden : Lokasi kejadian .......................................................... (sebutkan) 9. Unit terkait yang menyebabkan insiden : Unit kerja penyebab .......................................................... (sebutkan) 10. Akibat insiden terhadap pasien* : □ Kematian □ Cedera Berat □ Cedera Sedang □ Cedera Ringan □ Tidak ada cedera 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* : □ Tim : terdiri dari : ............................................................... □ Dokter □ Perawat □ Bidan □ Petugas lainnya 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?* □ Ya □ Tidak Apabila Ya, isi bagian di bawah ini Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencengah terulangnya kejadian yang sama? D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) : a. Faktor Eksternal/diluar RS; b. Faktor Organisasi dan Manajemen; c. Faktor Lingkungan Kerja; d. Faktor Tim e. Faktor Petugas dan Kinerja; f. Faktor Tugas; g. Faktor Pasien; h. Faktor Komunikasi.
1. Penyebab langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause) ........................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (Underlying→Root Cause) ........................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi ........................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................
NB* = Pilih salah satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain; Saran : Baca pedoman pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
Ditetapkan di Pada tanggal
: Lahewa : 04 Januari 2019
Plt. Kepala UPT Puskesmas Lahewa,
FIRMAN JAYA NAZARA, SKM NIP. 19810307 200801 1 002 Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara; 2. Pertinggal.
Related Documents
Sk Identifikasi Keluhan.rtf
April 2020 19
Sk Identifikasi Psien.docx
April 2020 25
Sk Pelaporan Obat Dari Unit.docx
June 2020 8
1.1.2.2 Sk Identifikasi Umpan Balik.docx
October 2019 33
