Lembar Persetujuan Sentralisasi Obat.docx

LEMBAR PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

L/P *)

Adalah istri / anak / orang tua *) dari pasien : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Ruang

:

No. Reg.

:

Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur atau dikoordinir oleh perawaat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter. Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut : 1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi obat. 2.

Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada petugas farmasi untuk dilakukan pengadaan obat.

3. Obat dari depo farmasi diserahkan kepada perawat berdasarkan dosis per harinya 4.

Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan ditandatangani oleh petugas farmasi dan perawat yang menerima.

5. Obat akan disimpan di kantor perawatan. 6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada pasien. 7.

Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada pasien/keluarga. Pontianak,……...……………2017 Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Perawat

…………………………….

Yang membuat persetujuan

………………………………

LEMBAR SERAH TERIMA OBAT DI RUANG

No.

Nama Pasien :

No. Kamar :

Umur

No. Reg.

Tanggal

: Nama Obat

Jumlah

:

TTD /

TTD/

nama terang

nama

perawat

terang keluarga pasien

1

2

3

4

5

Keterangan

FORMULIR PEMBERIAN OBAT Nama Pasien :

Umur :

Ruang :

No. Reg :

Tgl Nama Obat

Terima

:

(jumlah) Penerima Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Dosis :

Cara

Sisa

Pemberian (rute) : Tgl Nama Obat

Terima

:

(jumlah)

Dosis :

Penerima rina Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Cara Pemberian

Sisa

(rute) : Tgl Nama Obat

Terima

:

(jumlah) Penerima Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Dosis :

Sisa Cara

Pemberian (rute) : Tgl Nama Obat

Terima

:

(jumlah) Penerima Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Dosis :

Sisa

Cara Pemberian (rute) :

Tgl Nama Obat

Terima

:

(jumlah) Penerima Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Dosis : Sisa Cara Pemberian (rute) :

L.

KEGIATAN SENTRALISASI OBAT

1. Penanggung Jawab : 2. Tujuan : Mampu melaksanakan peran katim dalam pengelolaan sentralisasi obat dan mendokumentasikan hasil pengelolaan sentralisasi obat dengan benar. 3.

Rencana Strategi :

a.

Melakukan persiapan sentralisasi obat meliputi informed consent, format serah terima obat dan format pemberian obat oral/ injeksi.

b. Melaksanakan sentralisasi obat berkolaborasi dengan dokter dan bagian farmasi c.

Mendokumentasikan hasil pelaksanaan pengelolaan sentralisasi obat.

4.

Pelaksanaan : Topik

:

Hari/Tanggal : Waktu

:

Tempat

::

Karu

:

Katim

:

Perawat

:

Pelaksana Pembimbing : Supervisor

:

a.

Struktur (input)

1

Pelaksanaan sentralisasi obat dilaksanakan di ruang

2

Persiapan dilakukan sebelumnya.

3

Perawat yang betugas.

b. Proses 1. Pelaksanaan sentralisasi obat dilakukan sesuai dengan ruangan yang telah ditentutan dan pasien yang menyetujui informed consent untuk dilkukan sentralisasi obat. 2. Pelaksanaan sentralisasi obat sesuai dengan alur yang telah ditentukan. c.

Hasil

1. Pasien puas dengan hasil pelaksanaan sentralisasi obat. 2. Obat dapat diberikan secara tepat dan benar. 3. Perawat mudah mengontrol pemberian obat. 4. Pendokumentasian pemberian obat dapat dilakukan dengan benar.