7_infectioase.doc

BOLI INFECŢIOASE

CARACTERISTICA CLINICĂ,EPIDEMIOLOGICĂ ŞI DE LABORATOR A BOTULISMULUI LA ADULŢI ÎN REPUBLICA MOLDOVA C. Andriuţă, Iulita Botezatu, T. Holban, Stela Cojocaru, Gh. Plăcintă, Valentina Potîng-Raşcov Summary Some clinical,epidemiologica land laboratory aspects of botulism in adults in Republic of Moldova The article deals with some clinical, epidemiological and laboratory aspects of botulism in 200 adults, hospitalized in different infectious diseases departments from Republic of Moldova. The disease was revealed with the same frequency in both men and women which developed sporadically in groups of patients. The illness developed mostly after the consumption of different food products (fish, meat, mushrooms, vegetables, fruits, etc) hermetically canned in domestic conditions. The botulism diagnosis at referral and admission was suspected in 71-81%. Later it was confirmed in 55% of patients. The serotype B of botulinic bacillus was detected in 72,7% of outcomes. The botulism developed in slight and medium forms. 3 patients out of 24 died of severe form of botulism because they didn’t receive antibotulinic serum due to lacking of it. Rezumat În acest articol sunt elucidate aspectele clinice, epidemiologice şi de laborator ale botulismului la 200 bolnavi adulţi spitalizaţi în diferite secţii de boli infecţioase ale Republicii Moldova . Maladia s-a depistat cu aceaiaşi frecvenţă la perosanele de gen masculin şi feminin, evoluînd în grupuri sau sporadic. Mai frecvent erau afectaţi bolnavi între 21-50 ani. Durata perioadei de incubaţie până la 48 ore a fost constatată la 55% pacienţi. Maladia a evoluat după consumul în hrană a diferitor produse alimentare ( carne, ciuperci, legume şi fructe) împachetate ermetic în condiţii casnice. La îndrumare şi spitalizare diagnosticul de botulism a fost suspectat respectiv în 71-81,5% cazuri. Confirmarea diagnosticului a avut loc prin metoda de laborator la 55% persoane. În 72,7% din rezultate pozitive s-a determinat serotipul B a bacilului botulinic. La majoritatea bolnavilor botulismul a evoluat în forme uşoare şi medii. Din 24 bolnavi cu forme grave au decedat 3, care nu au primit ser antibotulinic din cauza lipsei lui. Actualitatea temei Intensificarea preparării şi împachetării ermetice a diferitor produse alimentare în condiţii casnice a favorizat majorarea numărului de bolnavi cu botulizm în Republica Moldova, o parte din ei fiind spitalizaţi tardiv (1,2,3,4). Obiectivele lucrării Analiza aspectelor clinico-epidemiologice şi de laborator a botulismului la adulţi în Republica Moldova. Materiale şi metode Au fost observaţi şi examinaţi prin metode clinice, epidemiologice şi de laborator 200 bolnavi adulţi cu botulism, spitalizaţi în diferite secţii de boli infecţioase din Republica Moldova pe parcursul a 30 ani. Rezultatele obţinute şi discuţii Analizei au fost supuse 200 foi de abservaţie a persoanelor mature care au suportat botulismul. De genul masculin erau 104 (52%) şi de cel feminin – 96 (48%) persoane. Îmbolnăvirile în grup au avut loc la 95 (47,5%) persoane, sporadice – 105 ( 52,5%). Din 26

localităţi urbane erau 117 (58,5%) bolnavi, rurale – 83 (41,5%). Vârsta celor afectaţi mai frecvent (80%) varia între 21-50 ani. De 19-20 ani au fost 16 (8%) pacienţi, de 21-30 ani – 59 (29,5%), de 31-40 ani – 55 (27,5%), de 41-50 ani – 46 (23%) şi de 51-71 ani – 10 (5%). Perioada de incubaţie la bolnavii cu botulism supravegheaţi varia în termeni diferiţi (tab.1), ce corespunde datelor altor autori (5,6). Tabelul 1 Durata perioadei de incubaţie la bolnavii adulţi cu botulism Durata incubaţiei Până la 24 ore 25-48 ore 49-72 ore 4-5 zile 6-10 zile 11-20 zile Mai mult de 20 zile

n 68 42 49 17 12 8 4

% 34,0 21,0 24,5 8,5 6,0 4,0 2,0

Perioada de incubaţie a durat până la 24 ore la 68(34%) persoane, de 25 – 48 ore – la 42 (21%), de 49 - 72 ore – la 49 (24,5%), de 4-5 zile – la 17(8,5%), de 6-10 zile – la 12(6%), de 1120 zile – la 8(4%) şi mai mult de 20 zile – la 4(2%) pacienţi (tab. 1). Deci în primele 24 ore după consumul produsului alterat s-au îmbolnavit 68(34%) persoane, iar în primele 48 ore – 110(55%). La 12 (6%) bolnavi perioada de incubaţie a durat mai mult de 10 zile (tab. 1). După consumul în hrană a cărnii conservate în condiţii casnice, botulismul a apărut la 109 (54,5%) bolnavi, fiind mult mai frecvent în comparaţie cu consumul altor produse (tab. 2). Tabelul 2 Produse alimentare care au favorizat apariţia botulismului la bolnavii examinaţi Produse alimentare Carne, salam, slănină, preparate şi alte produse conservate în condiţii casnice Ciuperci împachetate ermetic în condiţii casnice Peşte sărat, capcionat, marinat în condiţii casnice Fructe şi legume conservate în condiţii casnice Legume conservate în condiţii industriale

n

%

109

54,5

46

23,0

23

11,5

19

9,5

3

1,5

În primele 3 zile a maladiei au fost spitalizaţi 58(29%) bolnavi, în prima săptămână -139(69,5%), iar după a 8-a zi a maladiei – încă 61(30,5%) pacienţi. Adresarea şi spitalizarea tardivă a bolnavilor maturi cu botulism este semnalată şi de alţi autori(2,4,5,7). Diagnosticul de botulism la îndrumarea în staţionar era suspectat numai la 107(53,5%) bolnavi, însă la spitalizarea în secţiile de boli infecţioase s-a precizat la 165(82,5%) pacienţi (tab.3). Manifestările clinice ale botulismului la bolnavii supravegheaţi erau tipice. Din debutul maladiei la o mare parte de pacienţi s-au înregistrat semne gastrointestinale.Cele mai frecvente acuze la bolnavi erau: uscăciune în cavitatea bucală, greaţă, inapetenţă, dureri epigastrice, sete, constipaţii. Mai rar s-au observat balonarea abdomenului, voma şi scaunul lichid (tab.4). 27

Tabelul 3 Diagnosticul de îndrumare şi spitalizare în secţiile de boli infecţioase a bolnavilor cu botulism Maladia suspectată

Diagnosticul de îndrumare

Botulism Infecţie intestinală Infecţie respiratorie Toxiinfecţie alimentară Otrăvire cu substanţă necunoscută Otrăvire cu ciuperci Alte maladii Fără diagnostic

de spitalizare n % 165 82,5 7 3,5

n 107 26

% 53,5 13,0

16

8,0

4

2,0

15

7,5

4

2,0

11

5,5

10

5,0

10

5,0

4

2,0

9 6

4,5 3,0

6 -

3,0 Tabelul 4

Sindromul gastrointestinal la bolnavii cu botulism Semne clinice Uscăciune în cavitatea bucală Greaţă Inapetenţă Dureri epigastrale Sete Constipaţii Abdomen balonat Vomă Scaun lichid

n 195 193 187 187 181 174 169 151 122

% 97,5 96,5 93,5 93,5 90,5 87,0 84,5 75,5 61,0

La sindromul gastrointestinal peste 6, 12 sau 24 ore de la debutul maladiei, rar mai târziu s-a asociat sindromul oftalmologic (tab.5). Tabelul 5 Sindromul oftalmologic la bolavii cu botulism Semne clinice Midriază Dereglarea văzului Diplopie Ptoză palpebrală Anisocorie Nistagmus Strabism

n 186 177 170 161 103 100 21 28

% 93,0 88,5 85,0 80,5 51,5 50,0 10,5

Din tabelul 5 reiese, că cele mai frecvente simptome erau : midriaza, dereglarea văzului diplopia şi ptoza palpebrală. Anisocoria, nistagmusul şi strabismul s-au întâlnit mai rar. De râd cu semnele gastrointestinale şi oftalmoplegice la bolnavii de botulism erau prezente şi manifestări de intoxicaţie (cefalee, slabiciune generală, vertijuri, temperatura subfebrilă-37,138ºC), de asemenea şi simptome neurologice: deglutiţie îngreuiată, regurgitarea hrănii prin nas, modificarea glasului, stare de înnec, lipsa reflexului vomitiv şi pareza palatinului moale (tab.6). Tabelul 6 Sindroamele de intoxicaţie şi neurologice la bolnavii cu botulism Semne clinice Slăbiciune generală Cefalee Deglutiţie îngreuiată Glas răguşit sau afonie Vertijuri Pareza palatinului moale Regurgitarea hranii lichide prin nas Temperatura subfebrilă Lipsa reflexului vomitiv Stare de înnec

n 196 172 166 166 159 89 73

% 98,0 86,0 83,0 83,0 78,5 49,5 36,5

66 60 42

33,0 30,0 21,0

Mai rar au fost evidenţiate schimbările din partea sistemului cardiovascular (tab.7). Zgomote cardiace atenuate s-au depistat la 156 (78%) bolnavi, dereglări vasculare (tahicardie, bradicardie, hipotonie) - la 155 (77,5%), modificări ECG – la 107 (53,5%). Dereglări respiratorii (dispnee, respiraţie îngreuiată, constricţia cutiei toracice) au fost semnalate la 76 (38%) pacienţi. Micţiunea îngreuiată sau retenţia ei au fost depistate la 8(4%) pacienţi gravi (tab.7). Tabelul 7 Sindroamele cardiac, respirator şi renal la pacienţii cu botulism Semne clinice Zgomote cardiace atenuate Modificări ECG Bradicardie Hipotonie Tahicardie Dispnee Respiraţie îngreuiată Constricţia cutiei toracice Micţiune îngreuiată sau retenţia ei

n 156 107 61 61 53 28 27 21 8

% 78,0 53,5 30,5 30,5 26,5 14,0 13,5 10,5 4,0

În sângele periferic hemoconcentraţia în debutul maladiei s-a depistat la 54 (27%) pacienţi, leucocitoza – la 111 (55%), neutrofilia – la 86 (43%), devierea formulei lucocitare spre stânga – la 70 (35%) bolnavi; VSH era accelerată la 76 (38%) şi încetinită – la 78 (39%). Diagnosicul de botulism a fost confirmat prin metoda de testare a botulotoxinei pe şoareci. În total rezultatele pozitive pentru determinarea botulotoxinei erau la 55% pacienţi. Serotipul B separat sau în combinaţie cu alte serovariante (A, C, E) a fost determinat la 84 (72,7%) din cei pozitivi, cu serotipul A – la 20 (18,1%). La 6 (5,4%) pacienţi reacţii pozitive au fost testate cu ser polivalent. 29

Maladia a decurs uşor la 53 (26,5%) bolnavi, în formă medie – la 123 (61,5%) şi gravă – la 24 (12%). Decesul a survenit la 3 persoane cu evoluţie gravă, care s-au aflat în staţionar mai puţin de 1-2 zile şi nu au beneficiat de tratament specific din cauza lipsei serului. Evoluţia foarte gravă la aceste persoane s-a dezvoltat după o perioadă foarte scurtă de incubaţie (3-4 ore) şi spitalizare tardivă. Tratamentul nespecific a inclus spălături gastrice cu apă fiartă şi răcorită, ulterior remedii dezinfectante (soluţie de sodiu, de permanganat de K sau utilizarea magneziului sulfat) sau clisme evacuatoare. La toţi pacienţii s-au aplicat soluţii desensibilizante, detoxicante, vitamine, antibiotice, remedii cardiace şi alte preparate simptomatice. La 12 pacienţi s-a prescris o cură scurtă de Prednisolon, iar 4 persoane au beneficiat de tratament prin hemosorbţie. Tratamentul specific s-a efectuat cu amestec de seruri antibotulinice monovalente. O doză de acest ser standard conţinea: de tip A – 10000 UI, de tip B – 5000 UI şi de tip E – 10000 UI. La o cură de tratament bolnavii au primit de la 1 până la 16 doze. O doză de ser antibotulinic s-a administrat la 32 (16%) pacienţi, 2 doze – la 34 (17%), 3 doze – la 27 (13,5%), 4 doze – la 26 (13%), 5 doze – la 16 (8%), 6 doze – la 15 (7,5%) şi 7 doze – la 16 (8%) bolnavi. Nu au beneficiat de tratament cu ser antibotulinic 34 (17%) bolnavi, din cauza lipsei lui. Durata aflării bolnavilor cu botulism în staţionar a fost în termeni diferiţi. Până la 10 zile s-au tratat 26 (13%) pacienţi, 11-20 zile – 80 (40%), 21-30 zile – 56 (28%), 31-40 zile – 25 (12,5%), 41-50 zile – 7 (3,5%) şi peste 50 zile – 6 (3%). Cea mai scurtă perioadă de spitalizare de 1-2 zile era la bolnavii decedaţi şi cea mai îndelungată – la cei cu complicaţii. Miocardita s-a precizat la 4 bolnavi, pareza nervului facial - la 6, retenţia urinei – la 8, constipaţii de lungă durată – la 4 şi pneumoniea – la 2 pacienţi. În total complicaţii pe parcursul maladiei s-au înregistrat la 24 (12%) bolnavi cu botulism. Au decedat 3 (1,5%) bolnavi gravi de botulism, netrataţi cu ser antibotulinic din cauza lipsei lui şi spitalizarea tardivă. Concluzii 1. Botulismul la adulţi a evoluat în grupuri şi sporadic cu aceeaşi frecvenţă la bărbaţi şi femei. A favorizat apariţia maladiei, utilizarea în hrană a diferitor produse alimentare din carne, peşte, ciuperci, legme şi fructe împachetate ermetic în condiţii casnice. 2. Erorile comise în precizarea diagnosticului la îndrumarea şi spitalizarea bolnavilor în secţiile de boli infecţioase la o parte din ei au dus la spitalizarea tardivă şi neacordarea la timp a tratamentului specific. 3. Botulismul a evoluat la majoritatea pacienţilor în forme uşoare şi medii. Sindromul oftalmoplegic era prezent la toţi pacienţii. Mai rar s-au depistat sindroamele de intoxicaţie, gastrointestinal şi neurologic. 4. În confirmarea dianosticului de botulism la toţi pacienţii s-a utilizat reacţia de neutralizare a botulotoxinei, efectuată pe şoareci. Reacţiile pozitive s-au constatat la 55% din pacienţii examinaţi. Cel mai frecvent s-au determinat reacţiile de neutralizare pozitive cu botulotoxina B separată sau în asociere cu alte serotipuri (76,3%). 5. Amestecurile de seruri antibotulinice de diferite tipuri aplicate în combinaţie cu alte preparate în tratamentul a 166 (83%) pacienţi a fost eficace. Bibliografia 1. Andriuţă C., Botezatu I. et al „ Consideraţii privind aspectele clinice, evolutive ale botulismului pe parcursul a 27 ani în Republica Moldova”. Anale ştiinţifice USM „ Nicolae Testemiţanu” vol. II. Probleme clinico-terapeutice: medicină internă, tradiţională, boli infecţioase. Ed. V, Chişinău, 2004, p. 262-769. 2. Andriuţă C., Botezatu I. et al „ Unele aspecte clinico-epidemiologice şi de laborator ale botulismului la copii în Republica Moldova”. Anale ştiinţifice USM „ Nicolae Testemiţanu” vol. II. Probleme clinico-terapeutice: medicină internă, tradiţională, boli infecţioase. Ed. V, Chişinău, 2007, p. 42-46.

30

3. Andriuţă C., Botezatu I., Pântea V. et al „ Caracteristica botulismului confirmat prin metode de laborator”. Conferinţa a VI-a a infecţioniştilor din Republica Moldova. Actualităţi în patologia infecţioasă şi parazitară. Chişinău, 2006, p. 86-90. 4. Lobzin I. „Tratat de boli infecţioase”. Sankt-Petersburg, 2000, p.252-254. 5. Rebedea I. „ Boli infecţioase”. Bucureşti, 2000, p. 219-223. 6. Никифоров В.В. «Ботулизм: клинические особенности и современный подход к лечению» Тер архив, 2001, 73,11, p.97-100.

HEPATITELE VIRALE DE ETIOLOGIE MIXTĂ T.Holban Catedra Boli infecţioase, tropicale şi Parazitologie medicală, Summary Viral hepatitis of mixed etiology The bibliographical data about the spreading and the importance of viral hepatitis of mixed etiology are presented. We studied and realized the incidence of viral hepatitis of mixed etiology among patients with acute and chronic viral hepatitis hospitalised in the Hospital of infectious diseases Toma Ciorbă from Chisinau during the years 1990-2006. In accordance with statistic data the viral hepatitis of mixed etiology have a high spreading among acute patients and those with chronical forms of viral hepatitis. The clinical and laboratory features are studied in some clinical forms. Rezumat Sunt prezentate datele bibliografice despre răspândirea şi importanţa hepatitelor virale de etiologie mixtă. A fost studiată incidenţa hepatitelor virale de etiologie mixtă printre pacienţii cu hepatite virale acute şi cronice internaţi în Spitalul clinic de boli infecţioase din oraşul Chişinău în perioada anilor 1990-2006. Conform datelor statistice se înregistrează o creştere a incidenţei hepatitelor virale de etiologie mixtă atât printre bolnavii cu hepatite acute cât şi printre cei cu forme cronice ale maladiei. Sunt prezentate datele despre particularităţile clinice şi de laborator în unele forme clinice. Actualitatea Problema hepatitelor virale este una din cele mai importante şi complicate în infectologia modernă. Ea devine mult mai complexă şi mai dificilă atunci când se abordează hepatitele virale de etiologie mixtă(1,2,7,8). Interesul faţă de hepatitele virale de etiologie mixtă a crescut în anii 90 odată cu răspândirea acestei patologii printre consumatorii de droguri pe cale intravenoasă(9). Descoperirea de noi virusuri hepatitice şi implementarea metodelor diagnostice de înaltă sensibilitate permit de a depista şi diagnostica diferite forme mixte de hepatite virale. Acestea reprezintă asocieri de virusuri hepatitice, care se manifestă prin forme acute sau cronice. Este vorba de asocierile de virusuri B+C, A+B, A+C, B+C+D, A+B+C şi altele. Totodată este cunoscut faptul că un grup întreg de virusuri „hepatotrope”, provoacă hepatite secundare la bolnavi cu maladii infecţioase sistemice. Din acest grup fac parte virusurile Epstein-Barr, Citomegalic, Herpes-Zoster, Herpes-Simplex, rubeolei, rujeolei, HIV, enterovirusurile (Coxachie B şi ECHO), adenovirusurile. Acţiunea lor asupra ficatului poate fi asociată cu cea a virusurilor „hepatitice” veritabile, mai ales în caz de reactivare a infecţiilor virale lente la pacienţii imunodeprimaţi(5,6,9). Astfel, apariţia şi răspândirea înaltă a hepatitelor virale de etiologie mixtă reprezintă o particularitate nouă a procesului epidemic contemporan, necesitînd o abordare netradiţională a diagnosticului, dispensarizării, realizării măsurilor de lichidare a focarului şi de perfecţionare a întregului sistem de control al infecţiei. 31

Aprecierea răspândirii hepatitelor virale de etiologie mixtă este considerabil îngreuiată de ineficacitatea sistemului existent de înregistrare a hepatitelor virale. Se păstrează sistemul de evidenţă numai după forma etiologică de bază care este înregistrată ca diagnostic de bază.Totodată alte forme etiologice asociate nu sunt înregistrate şi în materialele statistice oficiale nu figurează(9). Un alt factor important, care îngreuiază studierea şi rezolvarea problemelor legate de hepatitele virale de etiologie mixtă este inaccesibilitatea metodelor sensibile de diagnostic pentru o mare parte a populaţiei din Republica Moldova. Conform datelor bibliografice frecvenţa depistării hepatitelor virale de etiologie mixtă printre bolnavi cu hepatite virale reprezintă 5-30%, iar printre consumatorii de droguri pe cale intravenoasă poate ajunge la 60%. În această categorie de bolnavi hepatita virală B+C este cea mai răspândită formă etiologică de hepatită. Totodată devine înaltă şi frecvenţa depistării hepatitei A în asociere cu hepatitele B şi C la această categorie de bolnavi.(1,2,9) În caz de hepatită mixtă B+C rareori se depistează genotipurile ambelor virusuri, fapt ce se datorează fenomenului de interferenţă virală. Stabilirea infecţiei „dominante” este legată de dificultăţi considerabile, dar foarte necesară pentru stabilirea programului de tratament antiviral. Conform datelor bibliografice se înregistrează frecvent o evoluţie gravă a hepatitelor A şi E pe fundal de hepatită cronică virală C. Bolnavilor cu HCV- infecţie cronică li se recomandă efectuarea vaccinării contra hepatitei A, iar în regiunile endemice şi contra hepatitei E.(2,7) La o parte din bolnavii cu hepatită cronică virală C se depistează infecţia ascunsă cu virusul hepatitei B, care prezintă o HBV- infecţie fără depistarea AgHBs, iar stabilirea diagnosticului presupune utilizarea unui test sensibil de PCR- diagnostic. HBV- infecţia ascunsă poate fi cauza ineficacităţii tratamentului antiviral la bolnavii cu hepatită cronică virală C. (1) Particularităţile evoluţiei hepatitelor virale B şi C în asociere cu hepatitele virale G şi TTV necesită o cercetare şi apreciere suplimentară. Hepatitele virale B, C şi D la bolnavii cu HIV- infecţie reprezintă o problemă aparte, iar în condiţiile aplicării unui tratament antiretroviral eficient pot deveni principala cauză de spitalizare a acestei categorii de bolnavi. Este cert faptul că are loc o interacţiune a virusului HIV şi a virusurilor hepatitice, care determină particularităţile evolutive ale acestor infecţii precum şi efectele tratamentului antiretroviral în HIV- infecţie(9). În literatură sunt date despre depistarea fragmentelor de ADN Helicobacter pylori în ficatul bolnavilor cu hepatită cronică virală C, ceia ce presupune o legătură dintre acest agent patogen şi afectarea ficatului la aceşti pacienţi.(3 Obiectivele lucrării Studierea incidenţei hepatitelor virale de etiologie mixtă printre bolnavii cu hepatite virale internaţi în Spitalul clinic de boli infecţioase Toma Ciorbă din oraşul Chişinău: stabilirea particularităţilor clinice,evolutive şi de laborator la bolnavii cu HVA acută pe fundal de HVB cronică, precum şi în HVB acută pe fundal de HVC cronică. Materialele şi metodele de cercetare Pentru a atinge obiectivele lucrării au fost studiate datele statistice despre bolnavii internaţi cu hepatite virale în perioada anilor 1990-2006. Au fost cercetate fişele de observaţie ale bolnavilor cu hepatite virale acute de etiologie mixtă, internaţi în anul 2002..Au fost examinaţi 21 bolnavi cu HVA acută pe fundal de HVB cronică şi 20 bolnavi cu HVB acută pe fundal de HVC cronică. Confirmarea etiologiei hepatitelor virale s-a efectuat prin testarea marcherilor hepatici prin metoda imunofermentativă Evoluţia maladiei a fost apreciată după monitorizarea datelor clinice, biochimice (bilirubina, ALT, proba cu timol şi al ), serologice . Din loturile martor au făcut parte bolnavi cu monoinfecţii (40 cu HVA şi 31 cu HVB acută). Rezultatele obţinute şi discuţii Incidenţa a hepatitelor virale de etiologie mixtă printre bolnavii cu hepatite virale cronice, internaţi în Spitalul Clinic de Boli infecţioase T.Ciorbă al MS din RM în perioada anilor 19902006 este prezentată în Figura 1. Dacă în anul 1990 hepatita virală cronică de etiologie mixtă B+D a alcătuit 28,4% din toate hepatitele virale cronice internate, atunci până în 1992 a ajuns la 32

Figura 1. Incidenţa hepatitelor virale de etiologie mixtă (în%) printre bolnavii cu hepatite virale cronice internaţi în Spitalul Clinic de Boli infecţioase „Toma Ciorbă” 39,2%, deoarece au început a se utiliza teste moderne de diagnostic serologic,. În anul 1993, când a început pe larg testarea la anti-HCV pentru precizarea diagnosticului de hepatită virală C (HVC), hepatitele mixte au alcătuit 57,1% din toate hepatitele cronice virale internate. Cota parte a hepatitelor cronice virale de etiologie mixtă (B+C; B+D; B+C+D) a fost înaltă, fiind de peste 45% până în 1998, când în legătură cu internarea masivă a bolnavilor cu HVC cronică pentru realizarea programelorr de tratament antiviral cu interferoni a diminuat uşor. Însă, în ultimii 3 ani studiaţi (2004-2006) ea s-a menţinut la un nivel mai mare de 37%, alcătuind 37,9% în anul 2006. Studierea structurii etiologice a hepatopatiilor virale cronice internate în Spitalul Clinic de Boli infecţoase „Toma Ciorbă” pe parcursul anilor 2000 – 2002 a demonstrat, că dacă pe parcursul acestor 3 ani printre bolnavii cu hepatite cronice internaţi în clinică au prevalat acei cu HVC cronică, atingând în 2002 46,5% , atunci pe locul doi s-au plasat pacienţii cu HV cronică de etiologie mixtă B+D, care au atins 38,6% în 2001. În fiecare an au fost înregistraţi bolnavii cu hepatită cronică virală de etiologie mixtă B+C, constituind până la 4,3 în anul 2000 şi bolnavii cu HV cronică B+C+D, frecvenţa cărora atingea până la 3,9% în anul 2001. În Spitalul Clinic de Boli infecţioase „T. Ciorbă” s-au înregistrat mai multe situtaţii clinice de asociere a unei hepatite virale acute cu o hepatită cronică virală, confirmate prin depistarea markeriolor serologici ai hepatitelor virale A,B,C şi D. Astfel s-au înregistrat cazuri de HVA acută pe fundal de HVB, HVC şi HV(B+D) cronice. S-au mai depistat cazuri de HVC acută pe fundal de HVB şi HV(B+D) cronice precum şi HVB acută pe fundal HVC cronică şi de asemenea HVD acută pe fundal HV(B+C) cronică. Dacă în 1992 aceste forme asociate de hepatite virale au alcătuit 2,2%, apoi începând cu 1997 au atins peste 10% în fiecare an. În anul 2002 frecvenţa hepatitelor virale acute de etiologie mixtă a atins la 14,9% alcătuind un procent semnificativ . În structura etiologică a hepatitelor virale acute de etiologie mixtă (exceptând coinfecţia şi supra infecţia B+D) internaţi în anul 2002 cel mai frecvent s-a înregistrat HVA acută pe fundal de HVB cronică, care a alcătuit 43,1%, HVC acută pe fundal de HVB cronică şi HVA acută pe fundal de HVC cronică, care au alcătuit cîte 15,7% şi HVB acută pe fundal de HVC cronică 9,8%. Câte 5,9% au revenit HVC acute pe fundal de HVB cronică şi HVD acută pe fundal de HV(B+C) cronică. HVA acută pe fundal de HVB+D cronică a alcătuit 3,9%. Astfel s-au înregistrate 7 situaţii clinice de asociere a HV acute virale la cele cronice, care au fost confirmate prin depistarea markerilor serologici ai hepatitelor virale A,B,C şi D. 33

Experienţa noastră în diagnosticul şi managementul hepatitelor virale, precum şi datele bibliografice ne-au permis de a identifica în Republica Moldova, în cazul diagnosticări a 4 heptatite virale (A, B, C, şi D) 22 de situaţii, când se pot înregistra diferite combinaţii de virusuri, care afectează ficatul, manifestându-se prin infecţie cronică sau acută şi încadrându-se în diagnosticul de hepatită virală mixtă. Determinarea markerilor hepatitelor virale permite de a stabili un diagnostic cert în caz de astfel de hepatite virale. Pentru stabilirea particularităţilor clinice şi evolutive la bolnavii cu HVA acută pe fundal de HVB cronică au fost examinaţi 21 bolnavi adulţi (lotul experimental). Rezultatele investigaţiilor clinice şi paraclinice s-au comparat cu cele obţinute într-un lot de bolnavi cu HVA acută, monoinfecţie, compus din 40 pacienţi (lotul martor). Din lotul experimental au făcut parte 13 bărbaţi şi 8 femei, vârsta medie fiind de 22,2±1,9 ani, iar din cel martor - 40 pacienţi (22 bărbaţi şi 18 femei), vârsta medie fiind de 21,3±1,6 ani. Astfel loturile erau comparabile după vârstă şi sex. Diagnosticul de HVA acută s-a confirmat în baza datelor clinice, epidemiologice, biochimice şi prin depistarea anti-HAV IgM prin metoda ELISA. Diagnosticul de HVB cronică s-a precizat prin depistarea AgHBs, lipsa markerilor anti Delta sumar, anti-Delta IgM şi antiHCV. Diagnosticul serologic era susţinut de date anamnestice, clinice, biochimice şi ecografice. Analiza datelor despre gravitatea maladiei în lotul experimental a depistat o gravitate medie la 13 (61,9%) bolnavi şi uşoară la 8 (38,1%), iar la cei din lotul martor respectiv la 14 (35,0%) şi 26 (65,0%), diferenţele statistice fiind veridice . Durata manifestării principalelor sindroame clinice în lotul experimental s-a dovedit a fi mai lungă decât în lotul martor. Astfel, durata manifestării sindromului de intoxicaţie în lotul experimental a fost de 7,3±1,4 zile, pe când în lotul martor – de 5,1±0,8 zile (p>0,05).Durata perioadei icterice, de asemenea era mai lungă la pacienţii din lotul experimental, alcătuind 24,3±2,7 zile, în comparaţie cu 14,1±1,5 zile (p<0,05) la cei din lotul martor. Manifestările sindromului dispeptic au durat în lotul experimental 9,8±0,9 zile zile, iar în cel martor – 7,3±0,9 zile (p>0,05). În rezultatul acestor evoluţii s-a majorat considerabil durata spitalizării bolnavilor din lotul experimental la 26,5±2,8 zile, în comparaţie cu 15,3±1,9 zile la cei din lotul martor. (p<0,05). Analiza nivelului mediu al principalilor indici biochimici în loturile experimental şi martor a stabilit activitatea ALT practic la acelaşi nivel în ambele loturi. Deosebit de evidentă, însă a fost diferenţa dintre nivelul bilirubinei generale, care determină intensitatea icterului. Astfel la bolnavii cu HV de etiologie mixtă (acută A + cronică B) acest indice era de 134,2±12,1 mcmoli/l, pe când în lotul martor – de 87,3±8,4 mcmoli/l, diferenţa statistică fiind veridică (p<0,05). Nu s-au depistat diferenţe veridice în nivelurile medii ale probei cu timol la bolnavii din ambele loturi. Supravegherea de dispensar a bolnavilor efectuată la 10 şi la 30 de zile după externare a depistat o evoluţie favorabilă a maladiei în ambele loturi cu descreşterea activităţii ALT şi micşorarea dimensiunilor ficatului în aceste limite de timp. Însă la o lună după spitalizare în lotul experimental activitate majorată a ALT se înregistra la 7 (33,3%) convalescenţi, pe când în lotul martor doar la 3 (7,5%) pacienţi se mai depistau nivele ridicate ale ALT (p<0,05). Astfel, cercetările efectuate au depistat o evoluţie mai prelungită a sindroamelor icteric, de intoxicaţie şi dispeptic la bolnavii din lotul experimental faţă de cel martor. În lotul experimental s-a înregistrat o intensitate mai sporită a icterului, apreciată după nivelul bilirubinei generale. În rezultatul acestor manifestări durata spitalizării pacienţilor din lotul experimental a fost mai mare, iar evoluţia maladiei după externare mai nefavorabilă, decât la bolnavii din lotul martor. Pentru stabilirea particularităţilor clinice şi evolutive ale HVB acute pe fundal de HVC cronică au fost examinaţi 20 bolnavi maturi (lotul experimental). Rezultatele investigaţiilor clinice şi paraclinice au fost comparate cu cele obţinute într-un lot de bolnavi cu HVB acută monoinfecţie compus din 31 bolnavi, care au fost trataţi prin metode tradiţionale, fără administrare de preparate antivirale şi imunomodulatoare (lotul martor). Diagnosticul de HVB acută în ambele loturi a fost stabilit în baza datelor clinice, anamnestice, epidemiologice, biochimice şi a fost confirmat prin depistarea markerilor serologici ai HVB acute (AgHBs, anti HBc IgM), în lipsa markerilor serologici ai HVD infecţiei şi anti34

HAV IgM. Diagnosticul de HVC cronică s-a stabilit în baza datelor clinice anamnestice, biochimice, serologice (prezenţa anti-HCV din debutul HV acute), instrumentale (ecografie abdominală, scanarea ficatului). Din lotul experimental au făcut parte 17 bărbaţi şi 3 femei, vârsta medie fiind 30,1±2,1 ani . Astfel conform datelor noastre bolnavii cu hepatita virală de etiologie mixtă HVB acută+HVB cronică au fost mai tineri decât cei cu HVB acută monoinfecţie (p<0,05). Printre bolnavii cu HV de etiologie mixtă din lotul experimental 13 din 20 (65%) s-au dovedit a fi consumatori de droguri pe cale intravenoasă, pe când în lotul martor au fost doar 3 din 31 (9,7), (p<0,01). Repartizarea bolnavilor din lotu lexperimental şi martor după gravitatea maladiei denotă că, dacă în lotul de bolnavi cu HVB acută pe fundal de HVC cronică la toţi bolnavii s-au înregistrat forme medii şi grave, în lotul de bolnavi cu HVB acută monoinfecţie la 6 (19,4%) s-a înregistrat forma uşoară a maladiei. Dacă nu s-au înregistrat diferenţe între loturi în ceea ce priveşte procentul bolnavilor cu forme medii de boală, atunci forma gravă a maladiei s-a înregistrat la 6 (30%) pacienţi din lotul experimental, iar în lotul martor – la 3 (9,7%), (p>0,05). Durata perioadei preicterice a fost de 7,2±1,0 zile în lotul experimental şi de 6,3±0,7 zile în lotul martor (p>0,05). Durata de manifestare a sindromului de intoxicaţie a fost puţin mai lungă la bolnavii cu infecţie mixtă HVB acută+HVC cronică, alcătuind 16,4±2,63 zile în comparaţie cu pacienţii cu HVB acută monoinfecţie, unde a fost de 15,1±1,6 zile(p>0,05). În schimb, durata de manifestare a sindromului icteric la bolnavii din lotul experimental a fost mai scurtă, alcătuind 22,7±2,6 zile, în comparaţie cu 27,4±3,3 în lotul martor (p>0,05). Durata de manifestare a sindromului dispeptic a fost aproximativ aceiaşi în ambelel loturi. Studierea indicilor de laborator la bolnavii cu HVB acută pe fundal de HVC cronică în comparaţie cu lotul martor a depistat, că la pacienţii din lotul experimental s-a înregistrat un nivel mediu mai ridicat al bilirubinei generale (195,0±20,6 mcmoli/l) decât în lotul martor (148,1±12,8 mcmoli/l), diferenţa statistică fiind veridică (p<0,05). Astfel, în lotul de bolnavi cu HVB acută pe fundal de HVC cronică, icterul a fost mai intensiv decât la bolnavii cu HVB acută monoinfecţie, deşi durata de manifestare a icterului a fost mai mică. Intensitatea citolizei a fost mai intensivă în lotul martor (ALT-11,4 mmoli/hxl) în comparaţie cu lotul experimental (ALT -10,2±0,5 mmoli/hxl), deşi diferenţa nu a fost veridică statistic. Proba cu timol a fost considerabil mai înaltă la bolnavii din lotul experimental, nivelul mediu atingând 9,8±1,2U. În lotul martor nivelul mediu al probei cu timol de asemenea a depăşit valorile normei (0-4 U), fiind egal cu 6,6±0,9 U, (p<0,05). Proba cu sublimat a fost mai joasă decât norma în lotul de bolnavi cu infecţie mixtă (1,70±0,37 ml), în timp ce la bolanvii cu monoinfecţie nivelul mediu al probei cu sublimat a fost în limitele normei (1,81±0,43 ml), (p>0,05). Nivelul mediu al indicelui protrombinic, care corelează cel mai bine cu gravitatea maladiei, a fost de asemenea mai scăzut în lotul experimental în comparaţie cu cel martor (p>0,05).. Deşi formele grave ale maladiei au fost mai frecvente în lotul de bolnavi cu HVB acută pe fundal de HVC cronică confirmate prin devierei mai pronunţate ale unor indici biochimici, durata medie de spitalizare la ei a fost mai mică decât în lotul de bolnavi cu HVB acută (30,2±3,2 zile contra 41,2±3,5 zile) (p<0,05). Diferenţa dintre duratele de spitalizare ale bolnavilor din ambele loturi a fost înregistrată pe fundalul unei durate mai mici a icterului la bolnavii cu hepatită virală de etiologie mixtă. O altă cauză poate fi şi faptul că în lotul experimental a fost mare procentajul consumatorilor de droguri, care tind să părăsească mai repede spitalul. La externare AgHBs a dispărut la câte 2 bolnavi din ambele loturi ceea ce a alcătuit 10% pentru lotul experimental şi 6,7% pentru lotul martor (p>0,05). Dispensarizarea până la 6 luni după externare a fost efectuată la 15 pacienţi din lotul martor şi la 9 din lotul experimental. AgHBs a persistat peste 6 luni după externare la 6 (40%) bolnavi cu HVB acută monoinfecţie şi la 5 (55,6%) din bolnavi cu infecţie mixtă B+C. Datele noastre corespund cu rezultatele cercetărilor efectuate de alţi autori despre incidenţa înaltă şi particularităţile evolutive ale hepatitelor virale de etiologie mixtă (1,4,7,8,9). Sunt necesare studii suplimentare pentru aprecierea incidenţei reale ale acestor forme clinice de 35

hepatite virale cu utilizarea testelor diagnostice sensibile, determinarea particularităţilor evolutive şi stabilirea tacticii adecvate de tratament. Concluzii 1. Hepatitele virale de etiologie mixtă reprezintă o problemă importantă a patologiei infecţioase atât ca răspândire cât şi ca gravitate şi complexitate a diferitor aspecte legate de ea. Printre bolnavii cu HV internaţi creşte incidenţa bolnavilor cu hepatite acute şi cronice mixte, care au alcătuit până la 57,1% din hepatitele cronice virale şi 14,9% din hepatitele virale acute la bolnavii spitalizaţi, predominând hepatita virală B+C cronică şi hepatita virală A pe fundal de HVB cronică. 2. Pentru o diagnosticare mai eficientă a hepatitelor virale de etiologie mixtă este necesară utilizarea mai largă a testelor sensibile de diagnostic a hepatitelor virale (ELISA, PCR şi alte), precum şi testarea la markerii hepatitelor virale „noi” (G,TTV etc.) 3. Hepatitele virale acute A şi B au o evoluţie mai severă a maladiei, când se dezvoltă pe fundalul unor hepatite cronice virale B sau C, în comparaţie cu monoinfecţia, înregistrându-se o intensitate şi o durată mai mare de manifestare a principalelor semne şi sindroame clinice şi biochimice. 4. Studierea hepatitelor virale după datele de înregistrare nu reflectă răspândirea reală a acestor forme nozologice din cauza dificienţelor din sistemul de înregistrare a hepatitelor virale. Este necesară înregistrarea şi evidenţa hepatitelor virale după fiecare formă etiologică în parte şi nu după cazul de boală cum se face în prezent. Bibliografie selectivă 1..Cacciola I., PollicinoT., Scuadrito G. Occult Hepatitis B Virus Infection in Patients with Chronic Hepatitis C Liver Diseases // N. Engl.J. Med. -1999,- vol. 341,-p.22-26. 2. Dai C.Y, Yu M.L., Chuang W.L., et al. Influence of hepatitis C virus on the profiles of patients with chronic hepatitis B infection, - J. Gastroenterol. Hepatol., 2001, Vol. 16 N6, pp. 597-598 3. Dore M.P., Realdi G. Mura D. Et al. Helicobacter infection in patients with HCV-related chronic liver disease, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma.// Dig. Dis. Sci 2002,vol.47,P.1638-1643. 4. Liaw Y.F., Chien R. N., Chen T.J. et al. Concurrent hepatitis C virus and and hepatitis delta virus superinfection in patients with chronic hepatitis B infection. – J. Med. Virol., 1992 Vol. 37, N4, pp.294-297. 5. Mathurin P., Thibault V., Kadija K., et al. Replication status and histological features of patients with triple (B,C,D) and dual (B,C) hepatic infection. J. Viral Hepatitis, 2000, Vol. 7., p. 15-22. 6. Vento S., Garofano T., Renzini C. et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. // N. Engl. J. Med. 1998, -vol.338,- P. 286-290; 7. Zarski J.P., Bohn J., Bastie A., et all. Characteristics of patients with dual infection by hepatitis B and C viruses. J. Hepatol. 1998, vol. 28, p. 27-33. 8. Горбаков В.В., Хазанов А.И.,Блохина Н.П. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов В и С //Клин. Микр. и Антимикр. Химиотер. -2001-том 3, №3-стр.209-214. 9. ШЛЕАХТЕНКО Л.И., МУКОМОЛОВ С.Л., ДЕВАКОВА И.А. И ДР. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии и новые задачи по контролю за этими инфекциями . – РЖГГК, Nо 3, 2000,С.28-31.

36

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI DE TRATAMENT ALE OREIONULUI LA COPII ÎN EPIDEMIA DIN AA.2007-2008 Galina Rusu1, Prascovia Popovici1,Tatiana Juravliov1, Ludmila Serbenco1, Tatiana Alexeev1, Vera Iaconi2, Gabriela Danii2 Catedra Boli infecţioase la copii USMF “Nicolae Testemiţanu”1, Spitalul Clinic Municipal de Boli contagioase la copii2 Summary Clinical, epidemiological aspects and treatament of mumps in children in the epidemic 2007-2008 This article presents the results of studying of 132 cases of the mumps in children, who were hospitalized between 2007-2008 years into the City Municipal Clinical Hospital of Pediatric Infectious Diseases, Kishinev. The disease was diagnosed clinically-epidemiologicaly and by the laboratory tests. The children of the 11-17 (90,9%) age made the largest group who suffered of the mumps. The duration of disease was in middle hard forniat -115 (87,1%); in hard form – at 17 (12,9 %) .The mumps began as parotitis – at (120 - 91%) patients, or as submaxillitis – at (75 - 56,8%) patients, as pancreatitis – at (56 - 42,4%), as orhitis – at (31 23,5%) patients and meningitis – at (53 - 40,2%) patients. All patients received the patogenetical treatament with the recovery. The catamnezial control of the children, who were suffering of and orhitis, pancreatitis, meningitis presents a great interes. Rezumat Au fost studiate 132 cazuri de oreion la copii în aa.2007-2008 în Spitalul Clinic Municipal de Boli contagioase la copii Chişinău. Diagnosticul a fost stabilit pe date clinico-epidemiologice şi paraclinice. A predominat oreionul la vârsta 11-17 ani (90,9%). Maladia a evoluat în forme medii – la 115 (87,1%) şi grave – la 17 (12,9 %) copii. În majoritatea cazurilor (120 - 91%) parotidita şi/sau submaxilita (75 - 56,8%) a fost asociată cu pancreatită (56 - 42,4%), orhită – (31 - 23,5%), meningită - (53 - 40,2%). Tratamentul patogenetic a fost eficient în toate cazurile, boala evoluînd spre vindecare. Prezintă interes supravegherea postexternare a copiilor ce au suportat orhita, pancreatita, meningita. Actualitatea temei Oreionul sau infecţia urliană este o boala infecţioasă provocată de virusul urlian, care afectează ţesutul glandular, mai frecvent glandele salivare, în special parotide, precum şi sistemul nervos central. Vârsta cea mai afectată de aceasta maladie este de la 5 la 15 ani (85%) mai cu seama cei, care frecventează colectivităţi pentru copii. De la introducerea vaccinării, morbiditatea prin oreion a scăzut foarte mult la grupa de vârstă 5-9 ani, devenind mai frecventă la adolescenţi. Creşterea nivelului de acoperire vaccinală contra oreionului în a.1999, precum şi a păturii imune în urma infecţiei suportate pe parcursul anilor epidemici 1996-1998, au contribuit la scăderea semnificativă a morbidităţii, însă situaţia s-a agravat la finele anului 2007 izbucnirea unei epidemii noi de oreion. Obiectivele lucrării Scopul studiului a fost de a analiza particularităţile clinico-epidemiologice şi de evoluţie ale oreionului la copii în perioada epidemică şi posibilităţile de tratament. Materiale şi metode Studiul s-a efectuat retrospectiv asupra 132 cazuri de oreion la copii în vârstă până la 18 ani, internaţi în Spitalul Clinic Municipal de Boli contagioase la copii (SCMBIC) Chişinău în perioada decembrie 2007 - mai 2008, sursele de informaţie fiind foile de observaţie ale pacienţilor. De menţionat, că în perioada epidemică o mare parte de bolnavi au fost internaţi şi în alte spitale, deschise în timpul epidemiei. O altă parte din pacienţi a fost tratată în condiţii de ambulator, la spital ajungând formele mai garave:poliglandulare şi neuroglandulare.

37

Diagnosticul de oreion a fost stabilit în baza datelor clinico-epidemiologice şi paraclinice. În peste ½ din cazuri copiilor li s-a efectuat puncţia lombară şi analiza LCR, s-au examinat amilazuria sau/şi amilazemia. Rezultate obţinute şi discuţii Repartiţia copiilor conform vârstei a fost următoarea: 0-2 ani – 1 (0,8%), 3-6 ani – 3 (2,3%), 7-10 ani – 8 (6,1%), 11-14 ani – 51(38,6%); 15-17 ani – 69 (52,3%) şi este prezentă în figura 2.

38

Conform datelor prezentate, cel mai mare număr de bolnavi a survenit în grupa de vârsta: 11 - 17 ani – 120 copii (90,9%); de sex masculin – 97 (73,5 %), feminin – 35 (26,5%). La sugari maladia nu s-a înregistrat. Cu forme glandulare au fost 80 copii (61,% ), neuroglandulare - 52 ( 39% ). În primele 3 zile de la debut au fost internaţi 108 pacienţi (82%), în a 4-6 zi – 14 (10,6%), în a 7-9 zi şi mai târziu – 10 (7,4%) copii. Diagnosticul de trimitere în SCMBCC în majoritatea cazurilor 115 - (87%) a fost oreionul. Din ancheta epidemiologică 125 (94,7%) au fost din colectivităţi, predominând din şcoli, licee şi colegii – 117 (93,6%). Date despre vaccinarea copiilor nu în toate cazuri au fost informative, aşa cum bolnavii sau internat în lipsa părinţilor şi fără cartela din ambulator. Afectarea numai a glandelor salivare a avut loc la 34 (25,8%) pacienţi. În majoritatea cazurilor (120 - 91%) parotidita şi/sau submaxilita (75 - 56,8%) a fost asociată cu pancreatită (56 - 42,4%), orhită – (31 - 23,5%), meningită - (53 - 40,2%). Analiza clinică a demonstrat că la 1/3 din pacienţi boala a evoluat cu temperatura normală (10,6%) sau subfebrilă (21,2%).Printre ei erau pacienţi cu forma glandulară, inclusiv cu implicarea în afara glandelor salivare a testiculilor (3 bolnavi) şi a pancreasului (8 bolnavi). Febra de 38,0-40ºC s-a înregistrat la 90 (68,2%) pacienţi cu implicarea în proces şi a altor organe glandulare şi/sau SNC. Durata febrei până la 3 zile a fost la 92 (69,7%) din pacienţi, până la 7 zile – la 24 (18,2%), mai mult de 7 zile – la 4 (3% din cazuri). Tumefacţia glandelor parotidiene a avut loc la 120 (91%) pacienţi, inclusiv unilaterală s-a manifestat la 34 (28,3%) pacienţi, bilaterală - la 86 (71,1% ); de gradul I - în 17 ( 14,2 % ) cazuri, gradul II – 59 (49,2% ), gradul III - 44 (36,6% ) cu durata medie de 10,7 zile, iar a celor submaxilare la 75 (56,8%), inclusiv numai submaxilita - la 6 copii.

Pancreatita urliană s-a manifestat clinic la 56 bolnavi ( 42,4%) prin cu: febră, greţuri, vărsături 1-3 ori, dureri în abdomenul superior sau senzaţie de presiune, scaune lichide sau semiconsistente de 2-4 ori/zi sau constipaţie, amilazurie între 504-2860 U/l (norma 0-400 U/l). Implicarea în proces a testiculilor sa observat la 31 (23,5%) copii în vârstă de 14-17 ani, inclusiv: unilaterală la 25 (80,6%), bilaterală – la 6 (19,4%) pacienţi, a apărut în a 1-3-a zi de la debutul bolii la 5 (16,1%) baieţi, în a 4-6 zi - la 7 (22,6%), în a 7-9 zi - la 11 (35,5%), în a 10 zi şi peste - la 8 ( 25,8%), şi se manifestat prin dureri în testicule, tumefacţia lor, hiperemie şi 39

edem al scrotului, febră 39-40ºC pe parcursul a 3-4 zile, cefalee, slabiciune generală. La 4 pacienţi orhita a fost asociată cu epididimită. Regresiunea a survenit în a 8-10 zi de la debutul manifestărilor clinice ale orhitei. Forma neuroglandulară cu afectarea glandelor salivare şi a sistemului nervos central cu declanşarea meningitei s-a constatat la 53 ( 40,2%) copii. Meningita s-a instalat în primile 6 zile de la debutul bolii în 21 (39,6%) din cazuri, în 7-10 zi - la 32 (60,4%) copii. Meningita s-a instalat cu semne clinice caracteristice: febră, cefalee, vome repetate. Durata febrei a fost de 2-3 zile în majoritatea cazurilir – 58,5%. Cefalee au prezentat toţi copiii, vome unice sau repetate - 68%. La 50 pacienţi (94,3 %) s-au depistat semne meningiene. Meningita fără semne meningiene evidente au suportat 3 pacienţi (5,7%). Durata semnelor meningiene până la 3 zile a fost în 50% din cazuri, 4-6 zile - în 35,5%, 6-10 zile - în 14,5%. La toţi pacienţi cu forme neuroglandulare a fost efectuată puncţia lombară. Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) a demonstrat următoarele modificari: transparent s-au opalescent, pleiocitoză limfocitară, proteinorahie uşor crescută (0,66‰ – 0,99‰) în toate cazurile; nivelul glicorahiei şi a clorurorahiei s-a păstrat în limitele normale. Nivelul pleiocitozei este prezentat în figura 4.

Mai frecvent pleiocitoza a fost până la 200 cel/mm 3 . Pacienţilor cu pleiocitoză peste 500 cel/mm3 s-a efectuat puncţia lombară de control. Normalizarea LCR a avut loc la toţi pacienţi. Durata spitalizării: în forme glandulare cu afectarea numai glandelor salivare a fost 10,2 zile, cu afecterea pancreasului – 11,8 zile, testiculelor – 12,4 zile, forme neuroglandulare - 15,9. Analiza generală a sângelui la 126 pacienţi a demonstrat: la 6 pacienţi anemie de gradul I, leucocitoză – în 4 cazuri şi VSH – accelerată la 11 bolnavi, care avea maladii concomitente bacteriene. În consecinţă s-au înregistrat diverse combinaţii ale manifestărilor clinice. Astfel, parotidită şi submaxilită au avut – 20 (15,9%) copii, parotidită, submaxilită şi pancreatită – 13 (9,9%), parotidită, submaxilită, pancreatită şi meningită – 15 (11%). Boala a evoluat în forma severă - la 17 (12,9 %) copii, de gravitate medie - la 115 (87,1%). Maladii concomitente şi de fon au suportat 35 pacienţi (26,5%). Tratamentul pacienţilor afost tradiţional patogenic şi simptomatic cu respectarea regimului la pat pe perioada febrei şi altor manifestărilor clinice şi regimului igieno-dietetic de cruţare. În 40

parotidită şi submaxilită - aplicaţii calde uscate, lampa Soliux, antihistamine, vitamina C, Revit; în orhită - prednizolon - 1-2 mg/kg/24 ore sau dexametason pe 8-10 zile; antibiotice (penicilină, ampicilină sau amoxicilină, aplicaţii reci; în pancreatită - perfuzii intravenoase, antiproteaze, fermenţi; în meningită – terapia de detoxicare, diuretice, vitamine, uneori şi antibiotice ( 31 cazuri asociate cu orhită şi 4 copii cu infecţii bacteriene asociate). Toţi pacienţi s-au externat cu vindecare clinică completă. Complicaţii şi sechele nu s-au înregistrat. Cazuri cu decese nu au fost. Concluzii 1. Oreionul prezintă o problemă importantă de sănătate comunitară, prin nivelul înalt al morbidităţii şi complexitatea manifestărilor clinice. 2. Evaluarea, pe grupuri de vârstă a morbidităţii prin oreion a demonstrat o receptivitate crescută a copiilor în vârstă de 11-17 ani (90,9%), în special 14-17 ani (52,3%), baieţii reprezentând 73,5% din cazuri. 3. Au predominat forme medii ( 87,1%), fără complicaţii. 4. Tratamentul patogenetic a fost eficient în toate cazurile, boala evoluînd spre vindecare. 5. Prezintă interes supravegherea postexternare a copiilor ce au suportat orhita, pancreatita, meningita. Bibliografie 1. Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей. Москва, 2002, 929 с. 2. Chiotan M. Boli infecţioase. Vol II. Bucureşti, Ed. SHIK, 1998, p.81-91 3. Voiculescu Marin Gh.. Boli infecţioase. Vol. II.Bucureşti. 1998, p.204-213 4. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006, p.508-509 5. Rebedea I.. Boli infecţioase. Bucureşti, 2000. 6. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics 2003, p.439-443 7. Rusu G. Boli infecţioase la copii. Chişinău, Centrul Educaţional-Poligrafic Medicina al USMF, 2001, p.65-77 8. Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2002, с.393-412 9. Starea sanitaro-igienică şi epidemiologică, indicii de activitate a serviciului sanitaroepidemiologic de stat (SSES), Chişinău, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 10. Учайкин В.Ф.. Руководство по инфекционным болезням у детей. ГЭОТАР, Медицина, Москва, 1999, c.274-283 11. [email protected]

PARTICULARITĂŢILE CLINICE A OREIONULUI LA COPIII MARI ŞI ADULŢII TINERI Stela Semeniuc, Victor Pântea, Valentin Cebotarescu, Lucia Moraru, Paulina Jimbei, Valentina Guţu, Petru Gangan Catedra Boli infecţioase FPM USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary Clinical features of mumps in children and adult young people 188 patients with mumps had been examined within this study, including 84 young children (15-18 years old) and 104 adults 19-31 years old. The males have been affected more frequently by mumps, in 72,3%, while the females in 27,7%. The most affected ages were 17-18 (63,1%) of children and 19-21 (66,3%) of young adults. The mumps affected in most of the cases the parotidian glands 97,6% accompanied by extraparotidian localizations: of the pancreas56,4%, the submaxilar gland in 47,8%. The testicles had been affected in 49,3% of males of 136 41

men. The orchitis was bilateral in 26,9%. The mumps developed in a medium and severe form in 66,5% of cases, with the same frequency both in big children and adults. Rezumat În studiu au fost incluşi 188 bolnavi de oreion inclusiv 84 copii mari (15-18 ani) şi 104 adulţi tineri 19-31 ani. Oreionul a afectat mai frecvent sexul masculin 72,3% pe când sexul feminin în 27,7%. Vârstele cele mai afectate au fost de 17-18 ani (63,1%) la copii şi de 19-21 ani (66,3%) la adulţi tineri. În majoritatea cazurilor oreionul a evoluat cu afectarea glandelor parotidiene 97,6% însoţite de alte localizări extraparotidiene: a pancreasului 56,4%, glandei submaxilare 47,8%. Din 136 de bărbaţi afectarea testiculilor s-a constatat la 49,3%. În 26,9% orhita a fost bilaterală. În 66,5% cazuri oreionul a evoluat în forma medie şi gravă cu aceiaşi frecvenţă la copiii mari şi adulţii tineri. Actualitatea temei Oreionul este o infecţie virală sistemică manifestată clinic prin afectarea glandelor salivare (frecvent a glandelor parotidiene), precum şi a altor organe glandulare (pancreas, testicule etc) şi a sistemului nervos central (2, 5, 6 ,9). Răspândit pe întergul glob oreionul apare endemic sau în epidemii (4, 6, 8). În prezent oreionul prezintă o problemă importantă pentru Republica Moldova în legătură cu agravarea situaţiei epidemice. Oreionul se înregistrează preponderent la copii de vârsta 5-15 ani (4, 6, 7). În legătură cu vaccinarea antiurleană cu o doză de vaccin la vârsta de 12 luni a scăzut morbiditatea prin oreion la copii de 1-10 ani şi a crescut ponderea copiilor mari şi adulţilor tineri (4, 6, 8). Bărbaţii fac boala cu o frecvenţă de 1,5-2 ori mai sporită decât femeile (3,7,10). Incidenţa maximă a oreionului survine iarna-primăvara (2,5,9). Virusul urlian preferenţial afectează glandele salivare: parotidiene, submandibulare În 70-80% din infecţiile urliene se produce afectarea glandelor parotidiene cu bilaterizarea procesului la ¾ din cazuri (2,6,9,10). Concomitent sau consecutiv în 10-40% inflamaţia cuprinde şi glandele submandibulare (1,6,8,9). Alte afectări urliene interesează pancreasul, meningele, gonadele, mai ales cele masculine, care pot apărea consecutiv unei afectări salivare sau pot fi manifestări primare şi chiar singulare (2,4,6,9). Afectarea şi a altor organe este însoţită de regulă de febră. Pancreatita urliană, se manifestă prin dureri abdominale, greţuri şi vome, diaree sau constipaţie survine în 10-15% din cazuri (9), dar în 20-40% din cazuri pancreatita evoluează fără semne clinice, confirmată prin hiperamilazemie, hiperamilazurie (3,5,9,10). Orhita urliană variază între 20-30% din cazuri, afectând de regulă adolescenţii şi adulţii tineri (2,9,10). După alţi autori orhita se depistează în 54,2-66% de bolnavi (1,8). Orhita poate preceda parotidita, poate surveni în cursul acestei sau în convalescenţă (10). Afectarea bilaterală a testiculelor se constată în 25% din cazuri (1,6). Regresiunea fenomenelor locale în orhită este de peste 50% din cazuri, în 20% din cazuri-de atrofie testiculară, azospermia în (1-2%) (2). Meningita urliană se manifestă clinic în circa 20-40% din cazuri mai frecvent la copii decât la adulţi, dar deseori fără manifestări clinice pronunţate (2,6,9,10). S-a demonstrat prezenţa meningitei prin puncţia rahidiană la bolnavii de oreion fără semne clinice de meningită în peste 80% din cazuri. (2). Alte localizări posibile dar mai rar întâlnite sunt ooforita (5%), tiroidita, bartolinita, dacreoadenita (4,7,10). Evoluţia oreionului la copii este mai uşoară, la adulţi mai severă (1,8,10). Forma medie este cea mai frecventă formă la adulţi cu afectări parotidiene constante (6). Formele severe se caracterizează prin localizări multiple extraglandulare (2,4,6). Obiectivele lucrării Studierea particularotăţilor epidemiologice, clinice ale oreionului la copiii mari şi adulţii tineri

42

Materiale şi metode de cercetare În studiu nostru au fost incluşi 188 bolnavi de oreion, care au fost spitalizaţi în primele luni ale anului 2008 în Spitalul Clinic de Boli infecţioase „Toma Ciorbă” şi alte spitale din oraşului Chişinău. Bolnavii au fost repartizaţi în două loturi: 84 copii mari în vârstă de 15-18 ani şi 104 adulţi tineri de 19-31 ani. Repartizarea bolnavilor după vârstă este prezentată în tabelul 1. Tabelul 1 Vârsta bolnavilor de oreion la copiii mari şi adulţii tineri Vârsta (ani)

Copiii mari

Vârsta (ani)

15-16 17-18

n 31 53

% 36,9 63,1

Total

84

44,7

19-21 22-24 25-31 Total

Adulţii tineri n % 69 66,3 22 21,2 13 12,5 104 55,3

Din tab 1 se constată că la copii cea mai afectată vârstă a fost de 17-18 ani (63,1), de 1,7 ori mai frecvent decât la vârsta de 15-16 ani. Dintre adulţi de oreion mai frecvent se înbolnăveau tinerii de 19-21 ani (66,3%), de 3,3 ori mai frecvent decât în vârsta de 22-24 şi de 5,4 ori decât la vârsta de 25-31 ani. Repartizarea bolnavilor de oreion după grupele de vârstă şi sex sunt elucidate în tabelul nr. 2 Tabelul 2 Repartizarea bolnavilor de oreion după grupele de vârstă şi sex % Vârsta Sex Bărbaţi Femei

Copiii mari n 84 71,4 28,6

Adulţii tineri n 104 73,1 26,9

Total n 188 72,3 27,7

Din tab 2 reese că oreionul mai frecvent a afectat sexul masculin (72,3%) visavi de cel feminin (27,7%) atât la copii cât şi la adulţii tineri. Din ancheta epidemiologică s-a constatat că 72,9% vin din focare de oreion: colectivităţi şcolare, colegii, şcoli profesionale, instituţii universitare etc. Din anamneza vieţii pacienţii nu au cunoştinţă despre vaccinarea contra oreionului efectuată în trecut, însă din cei examinaţi 31,4% de persoane au fost vaccinaţi cu vaccinul antiurlian în lunile martie-aprilie 2008. Din cei vaccinaţi 30,5% s-au îmbolnăvit după 2-10 zile, 54,2% după 11-21 zile şi 15,3% după 22-25 de zile de la vaccinarea efectuată. Rezultate obţinute Din bolnavii examinaţi majoritatea 88,3% au fost spitalizaţi în prima săptămână de boală din care 76,5% în primele 3 zile. Sindromul toxic se manifesta prin febrilitate. Debutul bolii la 93,1% a fost acut însoţit de creşterea temperaturii 37-38°C la 51,4%, 38,1-39°C la 34,4%, 39,140°C la 14,3% pacienţi cu aproape aceiaşi frecvenţă la copiii mari şi adulţi. Afectarea altor ţesuturi glandulare şi a SNC au fost uneori însoţite de puseu termic, având în 47,4% din cazuri un caracter neregulat. La 6,9% de bolnavi oreionul a evoluat afebril. Cefalee, frison, slăbiciune mai frecvent prezentau tinerii adulţi (44,2%) pe când copiii – în 26,2%. Greţurile şi vomele se înregistrau cu aceiaşi frecvenţă la copii şi adulţi 18,2 şi 16,5 respectiv. Ascensiunea termică, simptoamele de intoxicaţie au fost însoţite de tumefacţia glandelor parotidiene la 97,9% de bolnavi. La 48,9% din cazuri în procesul patologic au fost implicate ambele glande parotidiene, iar în 51,1% parotidita a fost unilaterală. Parotidita s-a diagnosticat cu aceiaşi frecvenţă la copiii mari şi adulţii tineri (97,6% şi 97,1% respectiv). În 86,9% cazuri parotidita a fost însoţită de alte localizări extraparotidiene, apărute uneori concomitent sau consecutiv, forma izolată de parotidită s-a constatat numai în 13,1% cazuri. Tumefierea glandelor 43

parotidiene a fost însoţită de dureri locale în (88,1%), uscăciune în gură (45,2%). La 2,2% de bolnavi oreionul a evoluat extraparotidian cu afectarea altor ţesuturi glandulare (submaxilare, pancreas, testicule). Afectarea glandelor submaxilare s-a apreciat în 47,9% cazuri, la 47,8% din ei submaxilita a fost bilaterală. Submaxilita la copii s-a constatat în 34,5% din cazuri pe cînd la adulţi 58,7%. Pancreatita urliană acută s-a dezvoltat la 56,4% din pacienţi precum la 49,1% din cazuri s-a manifestat clinic prin: dureri abdominale (41,5%), greţuri, vome (21,3%), diaree (10,6%). Pancreatita asimptomatică a fost confirmată prin hiperamilazemie şi hiperamilazurie în 50,9% de cazuri. Pancreatita urliană mai frecvent s-a diagnosticat la adulţii tineri decât la copii (63,4% şi 47,6% respectiv). Afectarea testiculelor la bărbaţi s-a înregistrat la 49,3% cu o frecvenţă mai mare la adulţi (57,8%) decât la copii (38,9%). Orhita a apărut în majoritatea cazurilor (76,3%) în zilele 4-7 de la debutul bolii. Orhita unilaterală a fost constatată la 73,1% de bolanvi, iar în 26,9% din cazuri afectarea a fost bilaterală cu predominarea la copii în vârsta de 17-18 ani şi la adulţii tineri de 19-21 ani (59,3% şi 63,6% respectiv). Orhita apărea consecutiv parotiditei şi numai la 2 adulţi (1,9%) a precedat parotidita. Orhita la toţi bolnavii a debutat cu febră, cefalee, uneori frison, dureri testiculare, tumefiere, edem şi eritem local. Din 52 persoane de genul feminin ooforita a fost constatată la 2 (3,8%), care s-a manifestat prin dureri în regiunile inghinale a abdomenului, la 1 (18 ani) – tirioidita, însoţită de edem cervical anterior, disfagie. Meningita urliană s-a diagnosticat la 4,8% copii şi 1,9% adulţi tineri. Meningita apărea la a 4-7 zi de la debutul bolii şi s-a manifestat cu cefalee, frison, greţuri, vărtejuri, semne meningiene moderat pozitive. La examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) s-a evidenţiat o pleocitoză care varia între 89-396 celule pe mm 3 cu o limfocitoză (65-92%), o albuminorahie uşor crescută (0,33-0,99 ‰). Repartizarea bolnavilor aflaţi în studiu după forma clinică şi grupuri de vârstă şi sex sunt prezentate în tabelul 3 şi 4. Tabelul 3 Repartizarea bolnavilor de oreion după forma clinică la copiii mari şi adulţi % Forma clinică Uşoară Medie Severă

Copiii mari 35,7 42,9 20,2

Adulţii tineri 33,6 48,1 19,2

Total 34,5 45,7 19,7 Tabelul 4

Repartizarea bolnavilor de oreion după forma clinică şi sex % Forma clinică Uşoară Medie Severă

Femei 51,9 34,6 11,5

Bărbaţi 27,9 50,0 22,8

Total 34,6 45,7 21,3

Din tabelul 3 reese că cele mai frecvente forme au fost cele medii şi uşoare (45,7% şi 34,5% respectiv) Din tab 4 reese că la femei predominau formele uşoare a oreionului (51,9%) pecând la bărbaţi – forma medie (50,0%) şi gravă (22,8%) Concluzii 1. Oreionul la etapa actuală se caracterizează prin afectarea atât a copiilor mari (44,7%) cât şi a adulţilor tineri (55,3%). 44

2. În oreion cea mai afectată vârstă la copiii mari a fost de 17-18 ani (63,1%) şi de 19-21 ani la adulţii tineri (66,3%). Oreionul a afectat mai frecvent sexul masculin (72,3%) visavi de cel feminin (27,7%), atât la copii cât şi la adulţii tineri. 3. Oreionul a evoluat cu afectarea preponderentă a glandei parotidiene (97,7%) în asociere cu submaxilită (47,9%), pancreatită (56,4%), orhită (49,3%) şi meningită (3,2%). 4. Parotidita a evoluat cu aceiaşi frecvenţă la copiii mari şi adulţii tineri (97,6% şi 97,1% respectiv).La adulţii tineri mai frecvent decât la copiii mari s-a diagnosticat submaxilita (58,7% şi 34,5% respectiv) şi pancreatita (63,4% şi 47,6% respectiv). 5. Orhita s-a înregistrat la 49,7% din bărbaţi cu o frecvenţă mai mare la adulţii tineri decât la copii (57,8% şi 38,9% respectiv). Orhita bilaterală s-a constatat în 26,9% din cazuri. 6. Oreionul a evoluat cu predominarea formelor medii şi uşoare (80,2%), cu aceiaşi frecvenţă la copiii mari şi adulţii tineri (78,6% şi 81,7% respectiv). În sexul feminin oreionul evolua de 1,8 ori mai frecvent în forma uşoară decât la bărbaţi, pecând la bărbaţi predominau formele medii şi severe (72,8% şi 46,1% respectiv). Bibliografie 1. В. Постовит //Детские капельные инфекции у взрослых// Москва, 1982, стр. 105148 2. M.Voiculescu // Boli infecţioase // Vol. II, Bucureşti, 1990. p. 204-213 3. Е. Шувалова // Инфекционные болезни // Москва, 1998 стр. 398-406 4. В.Учайкин // Руководство по инфекционным болезням у детей // ГЭОТАР, Москва, 1999 стр. 274-283 5. Ю. Лобзин // Руководство по инфекционным болезням // Санкт-Петербург, 2000 стр. 415-422 6. Ileana Rebedea // Boli infecţioase // Bucureşti, 2000 p. 145-147 7. Galina Rusu şi coaut // Boli infecţioase la copii // Chişinău, 2000 p. 68-79 8. В. Иванова // Инфекционные болезни у детей// Москва, 2002. стр. 370-389 9. M.Chiotan // Boli infecţioase // Bucureşti, 2002 p. 174-177 10. Augustin Cupşa //Boli infecţioase şi transmisibile// Craiova 2007 p. 10.58-10.64

PARTICULARITĂŢILE EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ŞI DE LABORATOR ALE OREIONULUI LA ADOLESCENŢI ŞI ADULŢI 1 Stela Cojocaru , Fathima Shukoor2, Jishad Kaippadath2, Liliana Hodorojea3, Tatiana Musteaţă3, Arcadii Macovei3 1 Catedra Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală USMF „N.Testemiţanu”, 2 USMF „N.Testemiţanu”, 3 SCBI „T.Ciorbă” Summary Epidemiological, clinical and laboratory peculiarities of mumps in adolescents and adults The epidemiological, clinical and laboratory peculiarities of mumps in 247 adolescents and adults during the outbreak of 2007-2008 in Republic of Moldova Was investigated. In these patients mumps developed as a severe disease with high incidence of pancreatitis, orchitis and CNS involvement. Pancreatitis and meningitis have not always manifested the classical clinical signs of organ involvement. The effectiveness of one-dose vaccinations in mumps is not sufficient to provide the population protection.

45

Rezumat Au fost investigate particularităţile epidemiologice, clinice şi de laborator ale oreionului la 247 adolescenţi şi adulţi în perioada epidemiei din anii 2007-2008 în Republica Moldova. La aceşti pacienţi oreionul a evoluat sever cu un procent înalt de pancreatită, orhită şi implicarea SNC. Pancreatita şi meningita nu întotdeauna au evoluat cu manifestări clinice clasice de implicare organică. Vaccinarea cu o singură doză este ineficace pentru a crea o protecţie populaţională. Actualitatea temei Oreionul este o boală infecţioasă acută în special de copilărie, transmisibilă, specific umană produsă de paramyxovirus parotidis, cu evoluţie autolimitată, care se manifestă clinic prin febră, sindrom de impregnare infecţioasă, inflamaţie nesupurativă a glandelor salivare şi a altor ţesuturi precum: pancreasul, testiculul, sistemul nervos, etc. Se estimează că la 20-30% din populaţie boala este inaparentă. Există vaccinuri eficiente şi, acolo unde s-a păstrat o mare acoperire a vaccinării, incidenţa oreionului a scăzut considerabil. În R.Moldova vaccinarea contra oreionului a copiilor cu vârsta de 12-15 luni a fost implementată în 1983, cu toate acestea, în anii 1996-1997 a fost înregistrată o creştere epidemiologică a morbidităţii prin oreion (vezi figura 1). Din anul 2000 s-a introdus administrarea dozei booster la vârsta de 7 ani, majoritatea copiilor născuţi începând cu anul 1995 au fost vaccinaţi cu două doze.

Figura 1. Morbiditatea prin oreion în R.Moldova Actualmente Moldova se confruntă cu o epidemie de proporţie a oreionului, ponderea celor ce au primit doza booster de vaccin fiind nesatisfăcătoare pentru a crea o protecţie adecvată populaţională. Conform datelor CNŞPMP începând cu ultimele luni ale anului 2007 şi primele 22 săptămâni ale anului 2008 în R.Moldova au fost înregistrate 29357 cazuri de oreion, din ei 2/3 au fost vaccinaţi cu o singură doză de vaccin, iar în 1/3 din cazuri nu se cunosc date privitoare la vaccinare, ponderea persoanelor vaccinate cu 2 doze nedepăşind valoarea de 4%. Analizând datele epidemiei de oreion din SUA din anul 2006, când din 6584 pacienţi 63% au primit doza booster de vaccin, menţionăm că nici vaccinarea cu două doze nu va eradica oreionul, cazurile îmbolnăvirilor permutându-se de la vârsta copiilor la cea a adolescenţilor şi adulţilor. Din cele menţionate considerăm necesar de a analiza experienţa acumulată în actuala epidemie şi de a aprecia particularităţile evolutive ale oreionului la adolescenţi şi adulţi. Scopul lucrării De a detalia anumite aspecte clinico-epidemiologice şi de laborator ale cazurilor de oreion la adolescenţi şi adulţi. 46

Material şi metode Au fost examinaţi epidemiologic, clinic şi de laborator 247 pacienţi cu oreion internaţi în Clinica de Boli Infecţioase „T.Ciorbă” în perioada 01.12.2007-01.02.2008. Toţi pacienţii au fost din perioada de ascensiune a epidemiei cu oreion (vezi figura 2), când vaccinarea de urgenţă nu se făcea la nivel populaţional. Astfel în studiu nu au fost incluse cazurile de oreion ale persoanelor vaccinate în perioada de incubaţie.

Figura 2. Morbiditatea prin oreion în perioada epidemiei din anii 2007-2008 La internare pacienţii nu au avut la sine cartela individuală de vaccinare, fapt ce nu a permis veridic să concluzionăm privitor la vaccinarea booster cu ROR în fiecare caz aparte. Rezultate obţinute şi discuţii Pacienţii incluşi în studiu au avut vârsta medie de 18.5 ani, 65% reprezentând grupul de vârstă 15-19 ani. Ponderea persoanelor de sex masculin a prevalat asupra celor de sex feminin 240/7, aceste date neoglindind situaţia reală pe ţară. În studiu am inclus toate cazurile internate în două secţii specializate din spital, fără a le selecta funcţie de sex. 87% din pacienţi au fost socializaţi în diverse instituţii de învăţământ mediu, superior sau unităţi militare. În toate cazurile boala a debutat cu afectarea parotidiană ca manifestare clinică primară, cu debut relativ brusc cu febră 38,50 C (37.50-40.00), uneori frisoane, cu durere sau jenă la deglutiţie, cu senzaţia de tensiune dureroasă la nivelul unei loji parotide. Majoritatea pacienţilor 41% au fost internaţi în a 4 zi de boală (cu variaţie de la 1 la 12 zile). Inflamarea glandei parotidiene a fost unilaterală în 63 (26%) cazuri şi bilaterală în 184 (74%), cu bilateralizarea în zilele următoare. Semnul Moursou (inflamaţia orificiului canalului Stenon, din dreptul molarului doi superior) a fost prezent în 65% din cazuri. La 30% din pacienţi a fost prezentă submaxilita, care a urmat inflamarea glandei parotidiene. Amilazemia crescută a fost depistată în 101 (41%) pacienţi (vezi tabelul 1). Nivelul mediu al amilazei sangvine a fost de 258 u/l (N 0-96 u/l). Manifestările clinice clasice de afectare pancreatică cu greţuri şi dureri în etajul abdominal superior au fost prezente doar în 20% din pacienţii cu amilazemie crescută, dar şi atunci durerile au fost de intensitate moderată, greţurile nepronunţate, iar voma – cazuistică. Nu au fost depistate cazuri de afectare a pancreasului endocrin, cu scăderea toleranţei la glucide. Amilazemia a fost apreciată în majoritatea cazurilor în 1 şi a 7-10 zi de spitalizare. Luând în consideraţie că majoritatea pacienţilor au fost internaţi în a 4 zi de afectare parotidiană, lipsa dinamicii zilnice a amilazemiei de la debutul bolii, faptul că amilazemia crescută poate oglindi atât afecţiunile pancreatice, cât şi cele parotidiene, lipsa 47

expresiei clinice pancreatice clasice - nu putem cu exactitate concluziona geneza amilazemiei crescute. Managementul acestor pacienţi a fost cel din pancreatita acută. Tabelul 1 Indicii maximali ai amilazei sangvine la pacienţii cu oreion

Orhita urliană s-a dezvoltat în 90 (38%) pacienţi de sex masculin şi a urmat după parotidită mai frecvent în a 5-7 zi de boală (cu un decalaj de la 2 la 16 zi de boală). Orhita a fost unilaterală în 81 (90%) pacienţi şi bilaterală în 9 (10%). Clinic s-a manifestat prin reinstalarea febrei 38,50C (380C-400C), tumefierea testiculului, hiperemia tegumentului supradiacent, dureri pronunţate. În 21 (23%) cazuri de orhită pacienţii au dezvoltat afectarea unilaterală a glandei parotide, pe când în celelalte 69 (77%) cazuri – bilaterală. Ponderea cazurilor de orhită în totalul pacienţilor cu parotidită unilaterală a fost aproximativ aceeaşi cu cea din parotidita bilaterală, respectiv 33% şi 37%. Astfel nu am găsit conotaţia pronostică între afectarea testiculului şi unisau bilateralitatea afectării parotidiene. În 50 (56%) pacienţi cu orhită s-a determinat şi o leucociturie moderată. Afectarea sistemului nervos central s-a diagnosticat în 18 (7%) pacienţi. Principalele manifestări clinice au fost reinstalarea febrei şi cefaleei, voma a fost prezentă în 3 (17%) cazuri. Toţi pacienţii au avut LCR clar, cu glicorahie normală, proteinorahie moderat crescută şi pleocitoză limfocitară în mediu de 430 celule/mL. Simptoamele meningiene clasice precum redoare de muşchi cefalorahidieni, Brudzinski sau/şi Kernig au fost pozitive la 7 (39%) pacienţi, în celelalte 11 cazuri s-a depistat doar o suspectare la redoare de muşchi cefalorahidieni. Leucocitoza de 9.6x109-30.0x109 (în mediu 14.14x109) a fost depistată în 76 (31%) cazuri. Pondera pacienţilor cu leucocitoză cu forma clinică de parotidită epidemică a fost de 34%, cu forma clinică de parotidită şi orhită – 33%, cu forma clinică de parotidită şi meningită – 44%. Durata medie de spitalizare a fost de 10 zile, perioada maximă constituind 22 zile. Luând în consideraţie proporţiile epidemiei, durata medie de spitalizare, cheltuielile făcute pentru fiecare pacient, lipsa persoanelor din câmpul de lucru – ne putem da seama de prejudiciul economic la nivel statal. Retrospectiv putem concluziona că în primii ani de introducere a vaccinării booster cu ROR ar fi fost benefică vaccinarea şi copiilor mai mari de 7 ani şi adolescenţilor în special la intrarea lor într-un colectiv nou de studiu. Concluzii 1. Dezvoltarea epidemiei cu oreion nu poate fi prevenită prin vaccinarea cu o singură doză. 2. Lipsa vaccinării booster permută morbiditatea prin oreion de la vârsta copiilor la cea a adolescenţilor şi adulţilor. 3. Absenţa cartelei individuale de vaccinare îngreunează stabilirea diagnosticului diferenţial al oreionului în special în cazurile atipice. 4. Adolescenţii şi adulţii fac o formă severă de oreion cu o pondere crescută de orhită, pancreatită, afectarea SNC.

48

5. Evoluţia atipică a pancreatitelor şi meningitelor impune o investigare detaliată poliorganică a fiecărui pacient. Bibliografia 1. Cazanţev A.P. Parotidita epidemică, 1988. 2. Casella, R., B. Leibundgut, K. Lehmann, and T. C. Gasser. 1997. Mumps orchitis: report of a mini-epidemic. J. Urol. 158 p.2158-2161 3. Date A.,Kyaw M., Rue A. Longterm persistence of mumps antibody after receipt of two MMR vaccination and antibody response after a third MMR vaccination among a university population. 2006 4. Gustavo H. Dayan, M.D., M. Patricia Quinlisk, M.D., M.P.H., Amy A. Parker, M.S.N.,et all Recent Resurgence of Mumps in the United States. N Engl J Med 2008;358:1580-9.

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ALE ORHITEI URLIENE LA ADOLESCENŢI ŞI ADULŢI Tatiana Radu, Irina Rusu, Gabriela Negrescu, Zinaida Calistru, Lilia Hodorogea, Tatiana Musteaţă, Iulita Botezatu Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală USMF „N.Testemiţanu”, Spitalul Clinic de Boli infecţioase „T.Ciorbă” Summary The clinical and evolutionary features of mumps orhitis in teenagers and adults Mumps is a general viral infection, caused by the urlian virus, which mainly affects children and teenagers, being characterized by the swelling of the spittle glands. Orhitis is the most frequent extrasalirary manifestation in men, affecting 20-30% patients in post-puberty. According to NSCPM data the Republic Moldova is dealing with the mumps epidemy, which has passed through 30 000 cases. About 80% of cases were registered at the group of age about 1524. The cases of mumps with clinical manifestation of orhitis were incorporated in this research. Rezumat Oreionul este o infecţie virală generalizată, produsă de virusul urlian, care afectează predominant şcolarii si adolescenţii, fiind caracterizată prin tumefacţia non-supurativă a glandelor salivare. Orhoepididimita este cea mai frecventă manifestare extrasalivară la bărbaţi, apărând la 20-30% dintre pacienţii infectaţi cu virus urlian după pubertate. Potrivit datelor CNŞPMP Republica Moldova se confruntă cu o epidemie de oreion care a depăşit deja 30 000 cazuri de boală. Circa 80% din cazuri au fost înregistrate la grupul de vârstă 15-24 ani. În studiu au fost incluse cazurile de oreion cu manifestări clinice de orhită. Actualitatea temei Oreionul sau parotidita epidemică este o maladie infecţioasă acută, transmisibilă, specific umană cu evoluţie autolimitată, care se manifestă clinic prin febră, sindrom de impregnare infecţioasă, inflamaţie nesupurativă a glandelor salivare şi a altor ţesuturi precum sunt pancreasul, testiculele, sistemul nervos. Se estimează că la 20-30% din populaţie boala evoluează subclinic. Deşi oreionul este în special o maladie benignă de copilărie, virusul îi poate infecta şi pe adulţi la care meningita şi orhita sunt complicaţii destul de frecvente. Conform datelor din literatură (1,3,5) orhitele urliene la băieţi sub 12 ani şi la bărbaţi după 50 ani se înregistrează extrem de rar, pe când adolescenţii şi bărbaţii tineri fac orhite unilaterale de la 20% până la 50% cazuri. Afectarea bilaterală se observă doar la 15-30% bolnavi cu orhită sau la 7% din toţi bolnavii cu oreion (4,5,7). Unii autori presupun că în cazul orhitelor unilaterale rata hipofertilităţii nu este prea mare. Dar cercetările efectuate au demonstrat azoospermia la 49

10% din cei care au făcut orhită urliană unilaterală (5,8). În cazul orhitelor bilaterale datele despre rata hipofertilităţii posturliene variază mult. Unii autori din Rusia (5) menţionează sterilitatea în 1-2% cazuri de orhită urliană bilaterală, alţii din SUA, Germania (1,4,7) - până la 40-70%. Timofeeva G.A.(1983) a menţionat că sterilitatea la bărbaţi poate apărea în cazul oreionului chiar şi fără manifestări clinice de orhită. S-a dovedit reducerea concentraţiei de testosteron care joacă un rol important în maturizarea spermatozoizilor. Studiile morfologice ale oreionului asociat cu orhită au fost efectuate încă în 1940 de către Gall, Charny şi Meranze. Ei au descoperit caracterul de focar al inflamaţiei şi au descris succesiunea stadiilor maladiei. Deja în timpul stadiului iniţial era, de regulă, depistat edemul interstiţial. Vasele sangvine erau congestionate şi înconjurate de limfocite. Sporirea permeabilităţii vaselor sangvine a dus la hemoragii interstiţiale locale şi la exudarea leucocitelor şi a fibrinei. Epiteliul seminifer degenera, iar celulele Stertoli rămâneau puţin afectate. Depunerea de colagen în interstiţiu, soldată cu atrofia tubulară şi fibroza peritubulară duceau la dezvoltarea orhitei urliene. Sterilitatea poate fi tranzitorie sau definitivă şi apare datorită pierderii epiteliului germinal. Sunt mai multe explicaţii ale inducerii degenerării celulelor germinative în oreion. O variantă ar fi că virusul parotiditei poate avea o acţiune indirectă: febra înaltă în cadrul maladiei duce la schimbarea temperaturii în testicole contribuind la degenerarea celulelor germinative(7,8). O altă explicaţie este că degenerarea celulelor germinative este cauzată de congestia tubilor seminiferi care explică edemul interstiţial. Şi în sfârşit afectarea celulelor Leydig – producătoare de testosteron poate avea un efect de reducere a funcţiei tubilor seminiferi (1,4,5). Date cu privire la originea endocrină a consecinţelor orhitelor sunt puţine. Adamopoulos şi al. au descris afectarea severă a funcţiei celulelor Leydig în perioada acută a maladiei, observând o diminuare a nivelului testosteronului paralel cu creşterea nivelului hormonilor luteinizanţi şi folicul-stimulanţi la pacienţii cu orhite urliene. Alt studiu al bolnavilor cu orhite urliene a demonstrat atrofia testiculară, reducerea libido, impotenţa şi ginecomastia asociată cu reducerea nivelului testosteronului (3,4,7). Deci în unele cazuri funcţia celulelor Leydig pare să fie alterată de către infecţia cu virusul urlian. Nu se cunoaşte la sigur dacă acţiunea virusului are un efect direct sau indirect asupra celulelor. Asemenea disfuncţii ar putea explica de asemenea incidenţa sporită a cancerului testicular la bărbaţii care au suportat oreion în comparaţie cu grupa de control. Lipsa virusului urlian în sânge chiar ţi în perioada iniţială de orhită şi rezultatele negative la anticorpi către ţesutul testicular exclude mecanismul autoalergic al dezvoltării orhitei urliene. Mai sigură este acţiunea nemijlocită a virusului parotiditei asupra celulelor parenchimatoase a ţesutului testicular. Orhita urliană apare la a 4-6 zi de la debutul bolii. În caz de orhită bolnavul simte o durere violentă în locul unde a demarat un proces inflamator. Durerile iradiază în regiunea inghinală, perineu, regiunea lombară şi sacrală. Scrotul, de regulă, se măreşte în volum de 2-3 ori, tegumentele devin lucioase, hiperemiate intens, fierbinţi. Testicolul la palpare este dureros şi mărit în dimensiuni. Pe lângă aceste modificări locale se afectează şi starea generală prin ascensiuni termice însoţite de frisoane, cefalee, greţuri. Aceste modificări se pot menţine 4-7 zile, apoi treptat dispar. Oreionul sau parotidita epidemica poate avea influenţe severe asupra funcţiei testiculare daca apare după pubertate. Această situaţie poate fi ameliorată prin administrare de interferon un antiviral ce poate preveni instalarea infertilităţii la bărbaţii cu infecţie activă. Medicamentul este, insa, foarte toxic si se recomanda administrarea lui doar sub supraveghere medicala si investigare periodica a parametrilor biologici. Unii autori (10,11) au demonstrat că tratamentul cu interferoni a prevenit atrofia cauzată de orhita urliană în toate cazurile tratate. În alt studiu (9), unde pacienţii au fost randomizaţi în două grupe atrofia testicolelor a fost descrisă la 3 din 8 bărbaţi în grupul de control. Totuşi astenospermia a fost încă depistată la 4 pacienţi 7 ani după tratamentul cu interferoni.

50

Obiectivele lucrării De a studia aspectele clinico-evolutive a cazurilor de oreion din actuala epidemie care au manifestări clinice de orhită urliană. Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 61 pacienţi cu orhită urliană, internaţi în IMSP SCBI „Toma Ciorbă” în perioada noiembrie 2007 - ianuarie 2008. Gradul de severitate al bolii a fost stabilit luînd în consideraţie acuzele bolnavului, datele clinice, paraclinice şi de laborator. Rezultatele obţinute Vârsta pacienţilor a variat de la 14 la 25 ani.

Figura nr.1 Repartizarea bolnavilor cu orhită urliană după vârstă De 14-16 ani erau 15(24,6%) bolnavi, de 17-19 ani - 30(49%), de 20-22 ani - 14(22,9%), de 23-25 ani -2(3,5%). Din cei examinaţi elevi şi studenţi au fost 48 (78,6%), ostaşi - 1(1,8%), neangajaţi -12(19,6%). 32,8% din pacienţii internaţi au fost din municipiul Chişinău şi 67,2% din mediul rural. Din ei au fost spitalizaţi în clinică cu diagnosticul oreion - 22(37,7%)bolnavi; oreion cu orhită - 39(62,3%). În primele 3 zile de la debutul maladiei s-au adresat şi au fost internaţi 25 (41%) pacienţi, la a 4-6 zi de boală - 22(37%), după a 7 zi -14(22%). La momentul internării în staţionar starea generală de gravitate medie a fost stabilită la 40(65,5%) bolnavi, iar la 21(34,5%) - starea generală gravă. La toţi pacienţii maladia a debutat acut cu febră, cefalee, mialgii, tumefierea glandelor parotidiene, care aveau un edem păstos, pielea deasupra lor fiind extinsă, fără modificarea culorii tegumentelor. La o mare parte 50(82%) din bolnavi au fost afectate ambele glande parotidiene, la 11(18%) era afectată glanda parotidă stângă. Tensionarea şi tumefierea glandelor parotidiene erau uneori destul de pronunţate, fiind însoţite de dureri în regiunea glandelor şi în urechi. Semnul Murson s-a depistat pozitiv la 77% pacienţi. Maladia a evoluat cu afectarea ganglionilor submandibulari la 50(82%) bolnavi; la 9(14,7%) - cu afectarea ganglionilor submandibulari şi cervicali; iar la 2(3,3%) - cu afectarea ganglionilor submandibulari şi inghinali.

Figura nr.2 Termenii de apariţie a orhitei urliene 51

Orhita s-a instalat în primele 3 zile de la debutul maladiei la 19(31%) bolnavi, la a 4-6 zi – la 22(52%), după a 7 zi de boală - la 10(17%) pacienţi. La 8 (13%) pacienţi au fost afectate ambele testicule, la 31(50%) era afectat testiculul drept, iar la 22(37%) - testiculul stâng. Asocierea orhitei a fost însoţită de noi ascensiuni termice doar la 46 (75%) pacienţi, alţii 15 (25%) afebrili - acuzând dureri scrotale şi în regiunea testiculului afectat, uneori cu iradiere în partea inferioară a abdomenului. Testiculul afectat, de regulă, era mărit în volum, dur, edemaţiat, hiperemiat, dureros la palpare. La majoritatea 40(86,9%) pacienţilor cu orhită urliană febra s-a menţinut timp de 2 zile, la 4(8,7%) – timp de 3 zile şi timp de o zi – doar la 2(4,4%) pacienţi. Semnele orhitei s-au menţinut până la 5 zile la 40(65,5%) bolnavi şi au persistat 6-10 zile – la 21(34,5%). Din cei 61 pacienţi cu oreion şi orhită la 34(56%) s-a stabilit şi afectarea pancreasului, fiind constatată amilaza sângelui mărită. Meningita urliană a fost asociată cu orhita doar la 2(3,3%). Hemograma era caracterizată prin leucocitoză – la 34(55,7%), monocitoză - la 28(46%), limfocitoză – la 17(28%) şi accelerarea VSH – la 50(82%) bolnavi. Examenul analizei generale a urinei a stabilit leucociturie - la 36(59%), proteinurie - la 7(11,5%), eritrociturie - la 8(13%), mucozitate abundentă - la 38(62%), iar prezenţa sărurilor - la 19(31%) pacienţi. Modificările în orhita urliană au regresat timp de 5-7zile la 36(59%) bolnavi, timp de 810zile - la 19(31%), mai mult de 10zile – la 6(10%) pacienţi. Majoritatea pacienţilor cu oreion şi orhită 49(80,3%) au primit tratament cu prednisolonă per os, la 9(14,7%) bolnavi cu forme severe s-a administrat prednisolon+dexametazon, la 3(5%) bolnavi nu au fost administraţi corticosteroizi. Toţi pacienţii au primit tratament cu antibiotice timp de 5-7 zile. Concluzii Epidemia de oreion declanşată în Republica Moldova în 2007-2008 a afectat preponderent grupul de vârstă 15-24 ani. Din numărul total de bolnavi 2/3 au fost vaccinaţi cu o singură doză de vaccin contra oreionului la vârsta de un an. Infecţia urliană a evoluat atât cu forme glandulare, cât şi cu forme combinate cu orhită, pancreatită, meningită. Dintre bolnavii cu orhită urliană majoritatea 78,6% au fost elevi şi studenţi. Orhita unilaterală s-a asociat la 87%, bilaterală – la doar 13% bolnavi. Asocierea orhitei a fost însoţită de noi ascensiuni termice la 75% pacienţi, alţii 25% afebrili acuzând dureri scrotale şi în regiunea testiculului afectat. Semnele orhitei au regresat timp de 5 zile la 65,5% bolnavi şi au persistat timp de 6-10 zile – la 34,5% bolnavi. La 56% bolnavi a fost diagnosticată pancreatita urliană şi la 3,3% - meningita urliană. Bibliografie 1. Bartak, V. 1973. Sperm count, morphology and motility after unilateral mumps orchitis. J. Reprod. Fertil. p.491-494 2. Beard, C. M., R. C. Benson, Jr., P. P. Kelalis, L. R. Elveback, and L. T. Kurland. 1977. The incidence and outcome of mumps orchitis in Rochester, Minnesota, 1935 to 1974. Mayo Clin. Proc. 52 p. 3-7 3. Bjorvatn, B. 1973. Mumps virus recovered from testicles by fine-needle aspiration biopsy in cases of mumps orchitis. Scand. J. Infect. Dis. 5 p.3-5 4. Casella, R., B. Leibundgut, K. Lehmann, and T. C. Gasser. 1997. Mumps orchitis: report of a mini-epidemic. J. Urol. 158 p.2158-2161 5. Cazanţev A.P. Parotidita epidemică, 1988. 6. Charny, C. W., and D. R. Meranze. 1948. Pathology of mumps orchitis. J. Urol. 60 p.140 7. Erpenbach, K. H. J. 1991. Systemic treatment with interferon-alpha 2 B: an effective method to prevent sterility after bilateral mumps orchitis. J. Urol. 146 p.54-56 8. Gall, A. E. 1947. The histopathology of acute mumps orchitis. Am. J. Pathol. 23 p.637. 9. Ku, J. H., Y. H. Kim, Y. S. Jeon, and N. K. Lee. 1999. The preventive effect of systemic treatment with interferon-alpha2B for infertility from mumps orhitis. BJU Int. 84 p.839842 10. Manson, A. L. 1990. Mumps orhitis. Urology 36 p.355-358 52

11. Oliver, R. T. 1990. Atrophy, hormones, genes and viruses in etiology germ cell tumors. Cancer Surv. 9 p.63-286

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE ALE OREIONULUI LA PERSOANELE VACCINATE CU ROR ÎN PERIOADA EPIDEMIEI DIN 2007-2008 Irina Rusu Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală USMF „N.Testemiţanu” Summary Clinical and epidemiological peculiarity of mumps in MMR vaccinated persons during the outbreak of 2007-2008 The recent outbreak of mumps in Republic of Moldova has started in November 2007 and has experienced by now about 30 000 cases. Almost 80% of reported cases occurred among young adults aged 15-24 years. Almost 2/3 of patients were vaccinated with one dose of mumps vaccine at the age of one year of birth. We investigate the cases of mumps in vaccinated persons during the outbreak. Infection evolved atypically with a high frequency of complications in a great number of patients. Rezumat Actuala epidemie de oreion în Republica Moldova s-a declanşat în luna noiembrie anul 2007 şi până în prezent atinge 30.000 cazuri de boală. Circa 80 la sută din cazurile de oreion au fost înregistrate la grupul de vârstă 15-24 de ani. Din numărul total de pacienţi, 2/3 au fost vaccinaţi cu o singură doză de vaccin contra oreionului la vârsta de un an. În studiu au fost incluse cazurile de oreion la persoanele vaccinate în perioada epidemiei. La un număr impunător de pacienţi maladia a evoluat atipic cu o frecvenţă sporită de complicaţii. Actualitatea temei Oreionul este o maladie virală care se manifestă prin tropism glandular şi nervos. Majoritatea cazurilor se identifică la copiii de 5-10 ani, iar aproximativ 85 la sută dintre îmbolnăviri apar la copii sub 15 ani. De la introducerea vaccinări, morbiditatea prin oreion a scăzut considerabil la grupa de vârsta 5-9 ani, devenind mai frecventă la adolescenţi. In Republica Moldova imunizarea împotriva oreionului a început în anul 1983 cu o doză de monovaccin a copiilor la vârsta 15-18 luni. Din anul 2002 monovaccinul a fost înlocuit cu vaccinul combinat contra rujeolei, oreionului şi rubeolei (ROR) cu administrarea a două doze la vârstele de 1 şi 7 ani. Reieşind din disponibilitatea vaccinului şi mijloacelor financiare cu doza a doua au fost cuprinşi numai copii, începând cu anul naşterii 1995. Realizarea imunizărilor sistematice cu o doză de vaccin a contribuit la diminuarea incidenţei prin oreion de 2,5 ori (media multianuală în perioada prevaccinală - 254%000, vaccinării cu o doză - 101%000), periodicitatea anilor epidemici mărindu-se de la 2 la 4 ani. Ultima răspândire epidemică a oreionului în ţară a avut loc în anii 1996-1998 cu un număr mediu anual de 9615 cazuri şi incidenţa de 222%000. Creşterea păturii imune a populaţiei în urma circulaţiei naturale a virusului urlian în anii 1996-1998, aplicarea a două doze de vaccin cu componentul parotiditic din 2002 au contribuit la diminuarea continuă a morbidităţii pe parcursul a 8 ani de la 3198 cazuri (74,6%000) în 1999 la 296 cazuri în (7,05%000) în 2006. Din octombrie 2007 morbiditatea prin oreion a căpătat o tendinţă de creştere, manifestându-se prin izbucniri epidemice în unele colective de învăţământ în lunile octombrienoiembrie 2007, continuând în primele luni ale anului 2008. Majoritatea cazurilor sunt înregistrate la persoanele născute în anii 1985-1994, care au primit doar o singură doză de vaccin parotiditic, conform calendarului existent până în 2002. Deoarece epidemia de oreion a cuprins întreaga republică, atingând nivelul morbidităţii 30 000 cazuri o măsură de stopare a epidemiei 53

de oreion a fost realizarea unei campanii de imunizare a celor mai afectate contingente. Odată cu începerea vaccinării din luna martie declararea cazurilor de oreion a scăzut. Însă acoperirea populaţiei cu două doze de vaccin antiurlean încă nu asigură imunitate durabilă. Fapt ce poate fi confirmat prin erupţia de oreion declanşată în SUA în anul 2006, când au fost raportate 6584 cazuri de oreion printre persoanele de 18-24 ani, care au primit două doze de vaccin antiurlean.

Figura 1.Asocierea între cazurile de oreion şi acoperirea cu vaccin în SUA In SUA vaccinarea cu a doua doză de vaccin antiurlean a început încă in 1990, cea ce a contribuit la reducerea substanţială a morbidităţii. Către anul 2010 se prevedea eradicarea oreionului, dar în 2006 , când acoperirea populaţiei cu două doze de vaccin atinsese 87% s-a declanşat o nouă epidemie printre adolescenţi şi adulţi. Erupţia de oreion din SUA a înregistrat cazuri în 48 state, 8 dintre care a avut o incidenţă de la 6,5 până la 65,9 cazuri la 100 000 populaţie. Oreionul a fost confirmat prin PCR sau izolarea virusului în cele mai afectate state. La 25 pacienţi din 12 state a fost identificat genotipul G şi genotipul H – la cazurile de oreion importate din Bulgaria. Mai frecvent (64%) au fost afectate femeile, în 88% cazuri – pacienţii de rasă albă. Complicaţiile au fost raportate la 5% pacienţi şi numai 2% au fost spitalizaţi. Nu a fost găsită o singură explicaţie pentru declanşarea epidemiei de oreion din SUA. Au putut contribui mai mulţi factori, printre care : reducerea imunităţii, densitatea înaltă a populaţiei, contactul larg în instituţiile de învăţământ şi imunitatea incompletă indusă de vaccinul antiurlean către virusul sălbatic. Acoperirea vaccinării cu 2 doze a demonstrat crearea imunităţii în 90% cazuri, dar e posibilă descreşterea titrului anticorpilor antiurlieni chiar şi după a II doză de vaccin. Virusul urlian în epidemia din SUA a fost asemenea genotipului G, virus care a circulat în aa.2004-2006 în Marea Britanie. Cercetările virusologice au demonstrat, că vaccinul antiurlean induce imunitate care derivă de la virusul genotip A şi poate fi mai puţin efectiv împotriva altor genotipuri (inclusiv genotipul G). Posibil v-or fi necesare vaccine antiurliene mai eficiente sau schimbată tactica de vaccinare pentru a preveni viitoarele erupţii şi obţine eradicarea infecţiei urliene. Obiectivele lucrării sunt de a studia particularităţile evoluţiei oreionului la persoanele vaccinate cu ROR în perioada epidemiei din Republica Moldova din aa. 2007-2008. Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 64 pacienţi cu oreion, recent vaccinaţi cu ROR, internaţi în IMSP SCBI „Toma Ciorbă” în perioada martie-aprilie 2008. Gradul de severitate al maladiei a fost stabilit luând în consideraţie acuzele bolnavului, datele clinice, paraclinice şi de laborator. Rezultatele obţinute şi discuţii Lotul de examinare a constituit din persoane de 16-24 ani, care au fost elevi şi studenţi vaccinaţi in perioada epidemiei declanşate in 2007-2008, la care s-a dezvoltat tabloul clinic de oreion. Deoarece epidemia de oreion căpăta proporţii mari a fost luată decizia de a iniţia 54

vaccinarea grupelor de vârstă de risc chiar in perioada de epidemie. O mare parte din persoane au fost vaccinate fiind deja in perioada de incubaţie. Din anamneza colectată de la bolnavi toţi au fost vaccinaţi in colectivităţile unde învăţau: cu 3 săptămâni pană la boală – 19(29,7%), cu 2 săptămâni - 26 (40,6%) şi in termeni de la o zi pană la o săptămână pană la îmbolnăvire – la 19 (29,7%). Conform datelor din literatură după aplicarea vaccinului viu contra parotiditei epidemice anticorpii apar doar la 26,4 - 72,6% vaccinaţi. Chiar şi după suportarea maladiei, anticorpii antiurlieni apar doar la 72 - 83,5% reconvalescenţi. După aplicarea primei doze de vaccin antiurlian anticorpii se formează in mediu după a 3-a săptămână – la 77% vaccinaţi, la introducerea dozei a 2-a de vaccin – anticorpii antiurlieni apar mai devreme, după a 2-a săptămână postvaccinală. Cu toate că în lotul de pacienţi examinaţi de noi oreionul s-a instalat la majoritatea 45 (70,3%) după a 2-a şi a 3-a săptămână după aplicarea vaccinului morbiditatea pe republică a început brusc să scadă. La pacienţii examinaţi au fost stabilite următoarele forme clinice: Tabelul 1. Frecvenţa formelor clinice a bolnavilor cu oreion Formele clinice Parotidită Pancreatită Submaxilită Orhită unilaterală Orhită bilaterală Ooforită Meningită

Num. de cazuri 57 37 24 29 7 3 din 12 9

% 89,0 57,8 37,5 55,7 7,7 25,0 14,0

In SUA % 92 1 7 10 1 1

Spre deosebire de epidemia din SUA din 2006, in cadrul epidemiei din Republica Moldova oreionul a evoluat mult mai des cu complicaţii cum sunt orhita, ooforita, meningita, pancreatita. Majoritatea din ei 52 (81,3%) au fost bărbaţi, femei – doar 12(18,7%). Cea mai mare parte din bolnavi 57 (89,%) au făcut forme combinate de oreion, cu afectarea solitară a glandelor parotidiene doar la 7 (11%) bolnavi. Tabelul 2. Frecvenţa formelor clinice combinate la bolnavii cu oreion Formele clinice Parotidită Parotidită + submaxilită Parotidită +orhită + pancreatită Parotidită + meningită Parotidită + submaxilită + orhită + pancreatită Parotidită + submaxilită + ooforită Parotidită + submaxilită +meningită + pancreatită Parotidită + pancreatită + orhită + meningită Submaxilită + meningită

Num. de cazuri 7 13 28 4 6 2 1 2 1

% 10,9 20,3 43,7 6,3 9,4 3,1 1,6 3,1 1,6

Maladia, de regulă, a debutat cu dureri in regiunea paraauriculară şi tumefiere a glandelor parotidiene, după care apăreau semnele de intoxicaţie cu febră, fatigabilitate, uscăciune in cavitatea bucală. Febra a fost prezentă la 52 (81,3%) pacienţi şi in majoritatea cazurilor a apărut in primele 2 zile: I zi la 16 (25%) bolnavi, a 2-a zi – la 21 (32,8%), a 3-a zi – la 6 (9,4%), a 4-a zi – la 4 (6,3%), a 5-a zi – la 1(1,6%), a 7-a zi – la 2(3,2%), a 8-a zi – la 2 (3,2%). Maladia a evoluat afebril – la 12 (18,7%) pacienţi. 55

Tumefierea glandelor parotidiene in debutul maladiei s-a stabilit la 47 (73,4%) bolnavi, în rest oreionul la persoanele vaccinate a debutat cu afectarea glandelor submaxilare la 2 (3,1%), cu afectarea testiculelor la 13 (20,3%), cu meningită – la 2 (3,1%), fiind urmate apoi de afectarea glandelor parotidiene sau chiar şi fără implicarea lor în proces. Tumefierea glandelor parotidiene a început, de regulă, unilateral apoi a fost afectată şi cea dea doua glandă. Semnele de parotidită s-au menţinut timp de 2-3 zile la 11 (17,2%) bolnavi, 4-5 zile – la 15 (23,4%), 6-7 zile – la 13 (20,3%), 8-9 zile – la 12 (18,7%), 10-12 zile – la 6 (9,4%). La 7 (10,9%) pacienţi nu au fost afectate glandele parotidiene, diagnosticul fiind stabilit în baza afectării altor organe, luându-se în consideraţie şi anamneza epidemiologică. Submaxilita a apărut mai frecvent (83,3%) concomitent cu parotidita în primele 3 zile de boală, rareori, s-a instalat la a 4-6 zi. Semnele de submaxilită au regresat la o mare parte din bolnavi (46%) timp de 5-6 zile şi au persistat timp de 9-13 zile la 33% pacienţi. Pancreatita urliană a fost stabilită la 37 (57,8%) bolnavi in baza acuzelor la dureri abdominale, modificări ale scaunului (diaree sau constipaţii), majorării amilazei sângelui. Amilaza sângelui a variat intre 30,6 – 448,4 mcmol/l, in medie fiind 153,8 mcmol/l Afectarea testiculelor s-a înregistrat destul de frecvent – la 36 (63,4%) bolnavi cu oreion. Spre deosebire de datele din literatură când orhita apare la 5-7 zi de boală, la 1/3 din bolnavii vaccinaţi orhita s-a instalat in prima zi a maladiei, la 5-6 zi – la 33,2%, mai rar la a 7-9 zi (19,7%). Semnele de orhită au regresat timp de 5-15 zile la un număr impunător 32(61,5%) de pacienţi. La pacienţii din lotul examinat meningita urliană a fost diagnosticată la 9 (14%) bolnavi, dintre care la 8 ea a apărut in primele 3 zile ale maladiei. La un singur pacient semnele de meningita au apărut la a 12 zi de boală. Meningita a fost însoţită, de regulă, de greţuri, vome repetate, cefalee intensă, semne meningiene pozitive, nistagm. La majoritatea bolnavilor (66,6%) meningita a evoluat in forme semigrave cu diminuarea şi dispariţia semnelor de intoxicaţie timp de 1-2 zile. La 33,4% meningita a evoluat grav, cu febră durabilă pana la 6-9 zile, cefalee persistentă pană la 10-16 zile şi menţinerea semnelor meningiene pană la 6-7 zile. La 2 pacienţi diagnosticul de meningită a fost stabilit doar în baza prezenţei ascensiunilor termice şi nistagmului orizontal sau vertical. La ei au lipsit greţurile, vomele şi semnele meningiene au fost negative. Lichidul cefalorahidian la bolnavii cu meningită urliană s-a caracterizat printr-o pleiocitoză limfocitară in mediu 579,5 leucocite, variind de la 34 pană la 1519 celule. Nivelul proteinei in LCR a variat intre 0,66 – 2,31, in mediu fiind 1,36. In hemoleucogramă a fost stabilită anemia feriprivă – la 5 (7,81%) bolnavi, leucopenia – la 4 (6,25%), leucocitoza – la 27 (42,2%), devierea spre stânga – la 38 (59,4%), VSH majorat – la 25 (39%). Modificările in analiza generală a urinei s-au stabilit la 18 (12,5%) bolnavi atât cu parotidită cat şi cu orhite. Concluzii 1. La majoritatea (70,3%) pacienţilor luaţi in studiu oreionul s-a instalat după a 2-a şi a 3-a săptămână după aplicarea vaccinului ROR. 2. Cea mai mare parte din bolnavi 57 (89,%) au făcut forme combinate de oreion, cu afectarea solitară a glandelor parotidiene doar la 7 (11%) bolnavi. 3. La o mare parte din pacienţi (26,6%) maladia a debutat cu afectarea glandelor submaxilare, a testiculelor, cu meningită, fiind urmate apoi de afectarea glandelor parotidiene sau chiar şi fără implicarea lor în proces. 4. Spre deosebire de epidemia din SUA din 2006, in cadrul epidemiei din Republica Moldova oreionul a evoluat mult mai des cu complicaţii cum sunt orhita, ooforita, meningita, pancreatita. 5. La majoritatea pacienţilor cu pancreatită diagnosticul s-a stabilit numai in baza datelor de laborator, lipsind manifestările clinice. 6. La o mare parte din bolnavi (66,6%) meningita a evoluat in forme semigrave cu diminuarea şi dispariţia semnelor de intoxicaţie timp de 1-2 zile. Doar la 33,4%

56

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

meningita a evoluat grav cu febră durabilă pana la 6-9 zile, cefalee persistentă pană la 1016 zile şi menţinerea semnelor meningiene pană la 6-7 zile. Bibliografie Cazanţev A.P. Parotidita epidemică, 1988. Date A.,Kyaw M., Rue A. Longterm persistence of mumps antibody after receipt of two MMR vaccination and antibody response after a third MMR vaccination among a university population. 2006 Galazca A.M. Robertson S.E. Mumps and mumps vaccine: a global review. Bull Wold Health Organ, 1999 p. 3-14 Gustavo H. Dayan, M.D., M. Patricia Quinlisk. Recent Resurgence of Mumps in the United States.The new engl. And journal of medicine, 2008 p.1580-1589 Mumps epidemic – United Kingdom 2004-2005. MMWR Report 55, p.173-177 Plotkin S.A. Mumps vaccine. Philadelphia, Elsevier, 2004 p. 441-469 Stokley S., Fishbein D. Adolescent vaccination coverage levels : results from the 19972003 National Health Interview Survey. Atlanta, 2006 p.366-388 Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. Москва, 1978, стр.2733

CARACTERISTICA CLINICĂ ŞI EVOLUTIVĂ A MENINGITEI URLIENE LA ADOLESCENŢI ŞI ADULŢI Galina Ormanji, Liubovi Curinnaia, Irina Rusu, Gabriela Negrescu, Zinaida Calistru, Lilia Baba Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală USMF „N.Testemiţanu”, Spitalul Clinic de Boli infecţioase „T.Ciorbă” Summary The clinical and evolutionary characteristics of mumps meningitis in teenagers and adults Out of 40 patient with mumps meningitis admitted to the T.Ciorba Clinical Hospital of the Infectious Diseases between November 2007-February 2008 most frequently were affected the men (98%), their age being between 14-29 years old, presented by students pupils. Meningitis, as a rule, appeared at the 6-9 day. The combinated form (parotiditis +orhitis +pancreatitis + meningitis) has been revealed in 72% of cases. Meningitis symptoms have been diagnosed in 58% of cases. The lumbar punction has revealed hypertensive transparent liquor, limphocitozis and insignificant modifications of the glucose and chloride levels. Rezumat Au fost examinaţi 40 de bolnavi cu oreion la care s-a dezvoltat tabloul clinic de meningită urliană, spitalizaţi în SCBI ”T. Ciorbă” pe parcursul a 4 luni (noembrie 2007 – februarie 2008). Vîrsta pacienţilor a variat între 14 – 29 ani, majoritatea fiind elevi şi studenţi din diferite colectivităţi, printre care predominau bărbaţi (98%). Meningita s-a declanşat, de regulă, la a 6-9 zi de boală. La majoritatea (72%) pacienţilor s-a stabilit forma combinată a maladiei (oreion + meningită + pancreatită +orhită). Semnele meningiene s-au depistat la doar 25 (58%) pacienţi. LCR s-a caracterizat printr-o pleiocitoză limfocitară şi modificări neesenţiale a glucozei şi hlorizilor. Actualitatea temei La finele anului 2007- începutul 2008 Republica Moldova s-a confruntat cu o epidemie de oreion. În proporţie mare a fost afectată pătura de adolescenţi şi adulţi dintre care 2/3 nu au fost vaccinaţi conform schemei calendarului de vaccinări obligatorii, primind doar o singură doză de vaccin la vârsta de 1 an. 57

Materiale şi metode Studiul propus a fost efectuat în clinica de boli infecţioase ”T. Ciorbă” în baza a 40 fişe de observaţie a pacienţilor cu oreion, spitalizaţi în perioada din noiembrie 2007 pînă în februarie 2008, utilizând metode clinice, paraclinice, epidemiologice şi de laborator. Discuţii Conform datelor din literatură în ultimii ani au sporit cazurile de afectare a SNC cauzate de virusul parotiditei epidemice. Mai frecvent fac această patologie copii de vîrsta preşcolară şi şcolară. În cadrul ultimei epidemii ce s-a declanşat în aa. 2007 – 2008 oreonul a afectat adolescenţii şi adulţii. Corelarea între timpul apariţiei meningitei şi afectarea glandelor parotidiene diferă. În 52% cazuri simptomele de meningită apar peste 3 – 5 zile după tumefierea glandei parotide, dar aceşti termeni se pot prelungi până la 1 lună. La aproximativ 20% bolnavi s-a dezvoltat meningita concomitent cu afectarea glandei parotidiene. La unii pacienţi (5,7%) meningita a apărut cu 3 – 7 zile pînă la tumefierea glandelor parotidiene. Dificultăţi diagnostice prezintă cazurile de meningită urliană fără semne de parotidită. Aşa forme s-au stabilit la 6% din bolnavi, confirmarea etiologiei la ei poate fi doar în baza datelor de laborator. Conform afirmaţiilor unor autori (5) dezvoltarea meningitei nu mai tîrziu de a 5 – 6 zi a oreionului este legată de viremia şi penetrarea primară a virusului în glandele parotidiene şi spaţiul subarahnoidal. Tot la aşa termeni se dezvoltă pancreatita şi orhita urliană. Apariţia mai întârziată a meningitei poate fi explicată prin faptul, că în perioada viremiei virusul nu pătrunde în spaţiul subarahnoidal, dar persistă la nivelul plexurilor vasculare cerebrale. Majorarea tensiunii intracraniene, care stă la baza apariţiei semnelor de meningism, este explicată prin hipersecreţia dezvoltată în urma excitării epiteliului plexurilor vasculare. În lipsa inflamaţiei glandelor parotidiene importanţă diagnostică majoră au datele epidemiologice. Diagnosticul de laborator ( aprecierea virusului în LCR, investigaţii serologice) are o importanţă deosebită la bolnavii fără semnele de afectare a glandelor parotidiene, în lipsa semnelor clinice de pancreatită şi orhită urliană. Conform datelor patomorfologice în caz de meningita urliană, ca şi la alte meningite seroase, se aprecează schimbările inflamatorii în meninge cu infiltrarea limfoidă difuză. De regulă, maladia debutează acut cu febra 39 - 40C, cefalee marcantă şi voma repetată. Debut afebril în meningita urliană nu se înregestrează, iar temperatura corpului mai mică decât 38C se stabileşte doar la 20% bolnavi. Semnele meningiene apar din primele zile de boală, dar nu întodeauna sunt exprimate. Rigiditatea occipitală, de regulă, este pozitivă la majoritatea bolnavilor, simptomul Kornig la 50%, simptomul Brudzinschi numai la 25 – 30%. Pe lîngă aceste manifistări clinice mai pot apărea slăbiciune generală, somnolenţă, stare de excitaţie, scăderea memoriei, adinamie, stupor sau invers – agitaţie, halucinaţii, poate fi chiar şi pierderea conştiinţei. La copiii de vârstă fragedă pot apărea accese convulsive generale. La baza acestor accese stă pragul scăzut de excitabilitete a neuronilor cerebrali imaturi. Gradul de exprimare a semnelor meningiene nu corespunde cu gravitatea bolii pacientului, întensitatea cefaleei şi frecvenţa vomei. Schimbările în LCR apar mai devreme decît semnele meningiene. De aceea pentru confirmarea diagnosticului de oreion examenul LCR este obligator. Diagnosticul corect joacă un rol important în tratamentul şi profilaxia hipertensiunii intracraniene. Puncţia lombară la pacienţii cu oreion are valoare nu numai diagnostică, dar şi curativă: starea se ameliorează, febra şi tensiunea intracraniană scad. Pentru meningita urliană este caracteristic LCR opalescent, incolor, cu presiune în jur de 250 – 300mm a coloanei de mercur. De regulă, citoza nu depăşeşte 1000 leucocite. În primele zile de boală citoza nu este pur limfocitară, fiindcă conţine un număr de polimorfonucleare neînsemnat, pe parcurs predomină citoza limfocitară.Gravitatea semnelor clinice nu depinde de numărul şi caracterul pleiocitozei, dar este determinată de gradul hipertensiunii intracraniene. Proteina în licvor variază 0,4 – 0,6 – 1,0g/l, rareori poate fi şi mai mare. Conţinutul glucozei şi hlorizilor rămâne în normă. La majoritatea pacienţilor LCR se sanează peste 14-16 zile, dar în unele cazuri procesul acesta durează 3 săptămâni, sau chiar şi mai mult. Semnele clinice de meningită dispar mai 58

repede decît se sanează LCR, de obicei la a 6-10–ea zi de boală se instalează însănătoşirea. La unii pacienţi meningita urliană se asociază cu simptomatologia de focar la afectarea SNC. Se observă parezele nervilor cranieni VI, VII, VIII , hemi- şi monopareze, ataxia cerebeloasă şi altele. Cel mai des se întâlneşte afectarea nervului VII (de tip periferic) şi al VIII (cu dezvoltarea surdităţii parţiale sau totale). Simptomatologia de focar ne vorbeşte despre meningoencefalită, dar apariţia semnelor spinale şi radiculare – despre meningomieloradiculită sau meningoradiculoneurită. În patogenia meningoencefalitelor şi meningomieloradiculoneuritelor de etiologie urliană este posibilă implicarea factorului neuroalergic. Rezultate Au fost examinaţi 40 de bolnavi cu meningită urliană, spitalizaţi în SCBI ”T. Ciorba” pe parcursul a 4 luni (noiembrie 2007 – februarie 2008). Vîrsta pacienţilor varia între 14 – 29 ani. De 14 – 20 ani au fost 32 (80%) bolnavi, peste 20 de ani erau 8 (20%). Bărbaţi erau 39 (98%) şi femei - 1 (2%). Din localităţi urbane au fost 26 (65%) bolnavi, rurale - 14 (35%). Din cei examinaţi au predominat elevii şi studenţii (63%) din diferite colectivităţi , ostaşi au fost 18%, încadraţi în câmpul muncii – 17%. În primele 5 zile de la debutul maladiei s-au adresat la medicul de familie 22 (55%) bolnavi, la 6 – 9 zi – 15 (38%), la a 10-a zi sau mai târziu – 3 (7%). Diagnosticul la internare la majoritatea pacienţilor (73%) a fost stabilit oreion, la 9 (23%) pacienţi – oreion şi meningită urleană. Mai rar (4% bolnavi) au fost suspectate alte maladii ca: angină lacunară, infecţia enterovirală, angina foliculară. 26 (65%) pacienţi s-au aflat la tratament în staţionar timp de 9 – 15 zile şi 14 (35%) bolnavi - peste 15 zile. La majoritatea 72% pacienţilor s-a stabilit forma combinată a maladiei (parotidită + meningită + pancreatită/orhită). La 7 (18%) bolnavi s-a stabilit numai parotidită cu meningită urleană. De obicei maladia a debutat acut cu febra maximă – 40,2C, minimă – 37,2C. La 6 persoane febra a durat o zi, la 24 - 2 – 4 zile, la 10 – peste de 5 zile. La internare au prezentat acuze la cefalee – 31 de bolnavi, greţuri – 20, voma – 15, dureri în regeunea epigastrului – 10, ameţeli – 11, dureri în testicule – 11, scaun lichid – 3, dureri în glanda parotidă – 11, astenia – 22, tumefierea glandelor parotide – 36. Starea generală a fost apreciată de gravitate medie la 83% bolnavi şi gravă la 17%. La internare la 36 (90%) de bolnavi era depistată afectare glandei paratide, la 4 (10%) bolnavi glanda parotidă s-a afectat în spital. Afectarea testiculelor a fost depistată la 13 (33%) bolnavi, submaxilita – la 17 (43%) . Semnele meningiene pozitive au fost doar la 25 (58%) pacienţi. Rigiditatea muşchilor occipitali era determinată la 11 (28%) bolnavi, semnul Kernig pozitiv la 8 (20%) din ei, Brudzinschi – la 2 (5%) bolnavi, nistagmul orizontal sau vertical - la 5%. La 42% bolnavi nu au fost depistate semne meningiene. 42%

Nu au fost depistate semne meningiene

50% 40% 30% 20%

28%

Rigiditatea muschilor occipitali 20% semnul Kernig 5%

5%

Brudzinschi

10% Nistagmul

0%

.Fig. 1 Frecvenţa semnelor meningiene la pacienţii cu meningită urliană Modificări din partea altor organe s-au observat la 9 (23%) bolnavi şi au fost prezentate prin dureri în epigastru sau hipocondrului drept şi stîng, mărirea ficatului cu 1 – 3cm sub rebordul costal drept, simptomul Djordani pozitiv. 59

La 14 (35%) din bolnavi tensiunea arterială este normală, 20 (50%) pacienţi aveau hipotensiune arterială şi 6 (15%) - hipertensiune arterială. Hemograma era caracterizată prin anemie la 5 (12,5%) pacienţi, leucocitoză – la 17 (43%), devierea formulei leucocitare spre stânga – la 27 (67,5%), monocitoză – la 10 (25%), VHS accelerată - la 30 (75%). La 50 % din bolnavii cu parotidită epidemică în LCR s-a observat ridicarea numărului de celule, în special a limfocitelor, dar simptomele meningiene, cefaleea, somnolenţa s-au întâlnit mult mai rar. În cazuri tipice semnele certe de afectare a sistemului nervos central apar peste 310 zile după dezvoltarea parotiditei, dar se pot instala şi până la apariţia parotiditei sau peste 2-3 săptămîni după aceasta. Aproximativ la 30-40% din pacienţi cu meningita verificată laborator semnele de afectare a glandelor salivare la orice etapă pot lipsi. La majoritatea bolnavilor conţinutul de proteine este majorat, dar glucorahia este normală, in 10% de cazuri poate fi scăzută. Puncţia lombară a evidenţiat LCR hipertensiv , transparent la 26 pacienţi (65%), mai rar opalescent – la 14 (35%) persoane cu pleiocitoză crescută la toţi pacienţi. Pleiocitoză sub de 500 de celule a fost determinată la 32 (80%)de persoane, de la 500 până la 1000 – la 6 (15%) . Peste 1000 de celule in 1mm3 s-au depistat numai la 2 persoane (5%). 80%

< 500

500-1000

>1000

15% 5%

Fig. 2 Pleiocitoza în LCR la bolnavii cu meningită urliană. La majoritatea pacienţilor examinaţi 39 (97,5%) predominau limfocitele si numai la un bolnav - neutrofilele. Reacţia Pandi pozitivă (2+, 3+) a fost evidenţiată la 23 ( 57,5 %) bolnavi, slab pozitivă (1+) - la 6 ( 15 % ), negativă –la un singur pacient. Proteinorahia normală ( <0.33g\l) a fost stabilită la 5 persoane (12.5%), până la 1.00g\l – la 27 (67,5%) si depăşea 1.00g\l –la 8 pacienţi (20%). Glucorahia normală era la 39 (97,5 %) bolnavi, la o singură persoană ea depăşea norma. Clorurorahia normală era la 22 (55%) pacienţi, redusă - la 12 (30%), şi majorată - la 6 (15%) persoane. Amilaza sângelui a fost majorată – la 26 bolnavi (65%), normală - la 14 ( 35 % ) Pacienţii din grupul analizat au primit în tratament perfuzii intravenoase cu soluţii de Clorură de Na, glucoza, MgSO4, furosemid, antibiotice (Penicilina, Ceftriaxon , Cefazolina), corticosteroizi (Prednisolon, Dexametason), desensibilizante (Dimedrol, Calciu gluconat, Clemastina) , vitaminele grupei B şi C, antipiretice, analgetice. Toţi pacienţii au fost externaţi în stare satisfăcătoare cu însănătoşire clinică. Concluzii 1. Vârsta pacienţilor afectaţi de meningita urliană variază între 14-29 de ani , majoritatea (63%) fiind elevi şi studenţi, cu prevalarea bărbaţilor (98%), din localităţi urbane (65%). 2. Rata erorilor de diagnostic la îndrumare în spitalul de boli infecţioase constituia 4%. 3. La majoritatea 72% pacienţilor a fost stabilită forma combinată a maladiei (parotidită+pancreatită /orhită+meningită). 4. Maladia a evoluat acut, manifestându-se mai des în forma semigravă (83%). 5. La 42 % din pacienţi semnele meningiene lipseau la internare şi stabilirea diagnosticului a fost efectuată numai în baza investigaţiilor paraclinice şi datelor epidemiologice. 60

Bibliografie 1. Beard, C. M., R. C. Benson, Jr., P. P. Kelalis, L. R. Elveback, and L. T. Kurland. 1977. The incidence and outcome of mumps meningitis in Rochester, Minnesota, 1935 to 1974. Mayo Clin. Proc., 52 p.3-7 2. Casella, R., B. Leibundgut, K. Lehmann, and T. C. Gasser. 1997. Mumps meningitis: report of a mini-epidemic. J. Urol. 158 p.2158-2161 3. Cazanţev A.P. Parotidita epidemică, 1988. 4. Ku, J. H., Y. H. Kim, Y. S. Jeon, and N. K. Lee. 1999. The preventive effect of systemic treatment with interferon-alpha2B for mumps meningitis. BJU Int. 84 p.839-842 5. Manson, A. L. 1990. Mumps meningitis 36 p.355-358 6. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. Москва, 1978, стр.27-33

PARTICULARITĂŢI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE, DE EVOLUŢIE ŞI DE DIAGNOSTIC ALE MONONUCLEOZEI INFECŢIOASE (MI) CU EBV LA COPIII DE VÎRSTĂ PREŞCOLARĂ Stela Cornilov Catedra de Boli infecţioase pentru copii USMF „Nicolae Testemiţanu” Spitalul Clinic Municipal Boli infecţioase la copii Summary „The infectious mononucleosis of ebv at kids – clinical and epidemiological aspects, evolutions and possibilities of diagnostics” The clinical, epidemiological and hematological aspects of infectious mononucleosis are described in this article. It was also showed serological diagnostics of 120 kids who were hospitalized in the Municipal Children's Infectious Diseases Hospital during the last seventh years. Rezumat În acest articol sunt prezentate aspectele clinico-epidemilogice, hematologice şi de diagnostic la 120 copii de vîrstă preşcolară cu mononucleoză infecţioasă cu EBV spitalizaţi în SCMBCC în perioada anilor 2000-2007. Introducere Infecţia cu EBV este ubicuitară. Gradul de infectare a populaţiei cu EBV este foarte înalt, atingând 80-95% la populaţia adultă şi în mare măsură depinde de nivelul socioeconomic al ţării (1, 2, 4). În cazul ţărilor în curs de dezvoltare incidenţa maximă a primoinfecţiei cu EBV revine copiilor pînă la 5 ani - 50-60%, comparativ cu ţarile dezvoltate - doar 10%, maximal înregistrîndu-se la adolescenţi (70%) (2, 3, 5). În Republica Moldova gradul de infectare (seroprevalenţa) a populaţiei cu EBV este foarte înalt – (90-95% din populaţia adultă) (2, 6, 7). Incidenţa medie anuală în 1992-2002 a MI a constituit 0,97 la 100.000 populaţie, însă a crescut considerabil în ultimii ani: (1,17; 2,22; 2,41; 3,53; 1,56; 1,97; 2,23; 2,97) pentru anii 2000-2007. Infecţia cu EBV se caracterizează prin polimorfism clinic cu evoluţie acută, latentă şi subclinică cu persistenţă virală şi reactivări (9, 10). Doar în 40-50% din cazuri boala evoluează cu un tablou clinic tipic de mononucleoză infecţioasă, în celelalte cazuri – se manifestă ca o infecţie respiratorie acută sau decurge asimptomatic (4, 6, 10). În 15 – 25% din cazuri virusul Epstein-Barr poate fi detectat în saliva persoanelor adulte seropozitive. Doar în 5% din cazuri se poate stabili un contact epidemiologic cu persoane bolnave.

61

În cazul MI cu EBV apar două tipuri de anticorpi: nespecifici şi specifici (1, 11). Anticorpii nespecifici apar la 40-60% din pacienţi spre finele primei săptămîni de boală, iar spre a 3 – 4-a săptămînă se determină la 80-90% pacienţi (1, 6, 8, 9). La copiii în vîrstă sub 5 ani în MI anticorpii heterofili se detectează doar în 40-50% cazuri (2, 9). Aceste date, cît şi faptul că în Republica Moldova incidenţa maximă a MI se înregistrează la copiii sub 7 ani, impune investigarea serologică cu determinarea anticorpilor specifici anti EBV (2, 6). Scopul lucrării Studierea şi evaluarea particularităţilor clinico-epidemiologice, de evoluţie şi de diagnostic la copii de vîrstă preşcolară spitalizaţi în SCMBCC cu diagnosticul de mononucleoză infecţioasă cu EBV. Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 159 pacienţi cu MI spitalizaţi în SCMBCC pe parcursul anilor 2000-2007, din ei 120 au fost copii cu vîrstă preşcolară. Toţi bolnavii au fost supuşi examenelor clinice şi paraclinice: hemoleucograme cu determinarea limfocitelor atipice (“celule albastre”); examene biochimice: bilirubina serică şi fracţiile ei, ALAT, ASAT, testul cu timol, βlipoproteidele; testul serologic rapid la anticorpi heterofili a MI (reacţia de aglutinare pe lamă). La toţi pacienţii s-au cercetat şi marcherii serologici ai infecţiilor cu Epstein-Barr virus (EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, EBV EAD IgG, EBV NA IgG), cu Cytomegalovirus (IgM, IgG) şi cu virusurile hepatitice B şi C (AgHBs, anti HBcor sum, anti HCV), Chlamydia trahomatis (IgM şi IgG) şi Toxoplasma gondii (IgM, IgA, IgG) prin ELISA. La 8 pacineţi s-a investigat prezenţa ADN EBV prin PCR (polimerase chaine reaction) în sîngele periferic. Rezultatele obţinute şi discuţii Conform datelor obţinute în urma studiului retrospectiv a pacienţilor internaţi în SCMBCC pe perioada anilor 2000-2007, au predominat copiii de vîrstă preşcolară (figura 1).

Lotul de studiu a fost alcătuit din copii pînă la 1 an (4 - 3,3%), copii cu vîrsta între 1 – 3 ani (55 45,8%) şi cu vîrsta între 3 – 7 ani (61 - 50,9%), cu predominarea băieţilor – 83 (69,2%). Majoritatea (65,8%) copiilor s-au internat în staţionar în perioada rece a anului (lunile IX – IV). În 87 (72,5%) cazuri copiii din studiu frecventau colectivităţi (grădiniţe, şcoli, etc.). 62

În primele 7 zile din debutul bolii s-au internat circa 2/3 (79 - 65,8%) din bolnavii cu MI cu EBV, în 8 (6,7%) cazuri peste 2 săptămîni. Pînă la internare în staţionar 69 (57,5%) copii au primit terapie cu antibiotice. În 41 (34,2%) cazuri a fost prescrisă ampicilina şi amoxicilină. În toate cazurile iniţierea terapiei antibacteriene în condiţii de ambulator nu a condus la ameliorarea stării generale. Diagnosticul de trimitere la spitalizare a fost: amigdalită purulentă - în 55 (45,8%) cazuri, MI - în 41 (34,2%) cazuri, hepatită virală - în 6 (5,0%) cazuri (figura 2). În 26 (21,6%) cazuri s-a determinat contact cu bolnavi infecţioşi (mononucleoză infecţioasă, infecţii respiratorii acute, amigdalite, etc.).

La momentul internării în staţionar 88 (73,3%) pacienţi erau în stare de gravitate medie, şi în stare gravă - 32 (26,7%). Debutul bolii în 87,5% din cazuri a fost acut cu: febră – la 99,2%, respiraţia nazală dificilă – la 75%, dureri în gît – la 86,6%, dureri abdomenale – la 33,3%, rinoree seroasă – la 15,8% copii. La 13 (10,8%) pacienţi s-a observat erupţii maculo-papuloase sau rozeoloase. De menţionat că 8 din ei au primit tratament cu ampicilină sau amoxacilină pînă la internare în staţionar. Amigdalită eritematoasă s-a determinat la 23 (19,2%) pacienţi, din ei s-a constatat amigdalită foliculară sau lacunară - la 92 (76,6%), iar necrotică - la 5 (4,2%). Poliadenopatia era prezentă în momentul internării la toţi pacienţii, prin ganglioni limfatici tumefiaţi, separat sau în conglomerate, consistenţi, nedureroşi, neaderenţi, nesupurativi şi fără schimbări a ţesuturilor adiacente, indolori sau puţin sensibili la palpare, cu afectare preponderent simetrică şi situaţi în lanţ. Ganglionii limfatici submandibulari erau tumefiaţi la 99,2% copii : cu dimensiuni pînă la 1 cm în 45,8% cazuri, 2 cm – în 38,4%, 3 cm – în 10%, pînă la 5 cm – în 5% cazuri ; ganglionii laterocervicali – la 95,8%, cervicali posteriori – la 91,7% copii. Hepatomegalia a fost apreciată în 118 (98,3%) cazuri. Ficatul depăşea rebordul costal drept cu 2-3 cm - la 77 (64,2%) copii, 4-6 cm - la 34 (28,3%) copii. Splenomegalie de diferit grad s-a apreciat la 80 (66,7%) pacienţi: până la 1cm sub rebordul costal – la 23 (19,2%), 2-3cm – la 39 (32,5%) şi 4-5 cm – la 18 (15%) copii. Analizele generale a sîngelui în primele zile de internare în staţionar s-au caracterizat prin anemie grI-II la 32 (26,6%) pacienţi, leucocitoza s-a apreciat doar la 44 (36,6%). La majoritatea 63

(61,7%) bolnavilor hemoleucogramele au pus în evidenţă prezenţa limfocitozei cu monocitoză şi limfocite atipice fiind detectate în 70 (58,3%) cazuri. VSH accelerat a fost în 37 (30,8%) cazuri. Hipertransaminazemia a fost evidenţiată la 35 (29,2%) copii, cu valorile ALAT între 49150 UI/oră - la 24 (20%), 150-250 UI/oră – la 7 (5,8%), peste 250U UI/oră – la 4 (3,4%) copii. Icterul a fost prezent la 5 (4,2%) pacienţi, iar valorile bilirubinei generale cu predominarea fracţiei directe peste 100 mmol/l s-au înregistrat doar la 1 bolnav. Diagnosticul de mononucleoză infecţioasă cu virusul Epstein-Barr a fost stabilit în baza datelor clinico-epidemiologice, hematologice şi a investigaţiilor serologice specifice (ELISA), considerîndu-se prezenţa anticorpilor specifici pentru infecţia cu EBV şi absenţa marcherilor serologici ai altor infecţii (CMV, HSV tip 1 şi 2, virusurile hepatitice B şi C, Chlamydia trahomatis şi Toxoplasma gondii). În urma investigaţiilor serologice efectuate la 63 (52,5%) copii s-a determinat prezenţa anticorpilor specifici cître antigenul capsidei virale şi antigenului precoce (VCA IgM, VCA IgG, EA IgG) şi absenţa anticorpilor specifici către antigenul nuclear (EBNA IgG) ; la 7 (5,8%) copii au fost decelaţi anticorpi specifici către antigenul nuclear (EBNA IgG) şi antigenul capsidei virale (VCA IgG) în absenţa VCA IgM, EA IgG ; la 38 (31,7%) s-a apreciat prezenţa anticorpilor specifici către EBNA IgG şi VCA IgG şi/sau VCA IgM şi EA IgG ; la 12 (10%) la prima investigaţie serologică toţi marcherii infecţiei cu EBV au fost negativi. La 8 bolnavi în urma investigaţiei prin PCR în sîngele periferic s-a determinat prezenţa ADN-ului EBV. Toţi copiii au urmat tratament patogenetic, sindromal şi antibacterian – în 113 (94,2%) cazuri. În 55 (45,8%) cazuri pacienţii au urmat câte o cură de tratament (cu o durată de 5 sau 10 zile) cu α-interferon recombinant (Viferon) în doze corespunzătoare vârstei. În formele severe de MI cu risc de obstrucţie a căilor respiratorii şi splenomegaliei marcate 32 (26,7%) pacienţi au urmat tratament cu corticosteroizi (prednizolon, dexametazon) în doze de 1-2 mg/kg/zi, 3-5 zile. La momentul externării din staţionar limfadenopatia submandibulară era prezentă la 119 (99,1%), predominînd dimensiunile 0,5 cm – la 74 (61,7%), 1 cm – la 37 (30,8%), 2 cm – la 8 (6,6%) copii. Ganglionii laterocervicali măriţi se determinau la 112 (93,3%), cei cervicali posteriori – la 109 (90,8%) bolnavi. Hepatomegalia la externare persista la 113 (94,1%) copii, la 1 cm sub rebord costal drept în 27 (22,5%), 2-3 cm – în 81 (67,5%), 3-5 cm – în 5 (4,1%) cazuri. Splenomegalia în dinamică persista la 47 (39,2%) copii, cu 1 cm sub rebord costal stîng la 25 (20,8%), cu 2 cm la 11 (9,2%), cu 3-5 cm la 11 (9,2%) bolnavi. Este necesar de menţionat că, la externare în analiza generală a sîngelui, în 66 (55%) cazuri persista limfocitoza, cu prezenţa limfocitelor atipice la 49 (40,8%) bolnavi (tabelul 1). Hipertransaminazemia la momentul externării se evidenţia la 9 (7,5%) copii, cu valorile transaminazelor peste 150 UI/oră doar la un pacient. Tabel 1.Modificările

în analiza generală a sîngelui la copiii cu MI

incluşi în studiu Parametrul momentul testării Anemie Leucocitoză Normocitoză Limfocitoză Limfocite atipice

hematologic/

Prezente 10-30% 30-50%

Neutrofilie Normal

La momentul internării în staţionar n % 32 26,6 44 36,6 76 63,3 74 61,7 70 58,3 16 13,3 54 45 19 15,8 83 69,2 64

La momentul externării din staţionar n % 21 17,5 10 8,3 110 91,7 66 55 49 40,8 18 15 31 25,8 101 84,2

V

Accelerat

37

30,8

19

15,8

SH Evoluţia bolii la toţi pacienţii a fost benignă. Durata medie de spitalizare a fost de 10,5 zile ( între 6 – 29 zile). În catamneză (la 1, 3 şi 6 luni după externare) au fost supravegheaţi 26 convalescenţi. Peste o lună după externare adenopatia generalizată (preponderent laterocervicală cu dimensiuni pînă la 0,5-1,0 cm) era prezentă la 23 copii; hepatomegalie moderată (1-3 cm sub rebordul costal) – la 21 copii ; splenomegalie – la 10 copii. După 3 lini din momentul externării poliadenopatia era prezentă – la 19 bolnavi, hepatomegalie - la 16 pacienţi, splenomegalie – la 2 copii. După 6 luni doar în cazuri unice s-a apreciat poliadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie. Hemoleucogramele efectuate în catamneză s-au caracterizat prin normocitoză la toţi pacienţii. Limfocitoză s-a păstrat pînă la 3 luni de catamneză la majoritatea bolnavilor, limfocite atipice fiind depistate în cazuri unice, după 1 lună din momentul externării. Peste o lună după externare indicii transaminazelor au revenit la valori normale. La examenul serologic specific (determinarea anticorpilor specifici anti EBV) efectuat în dinamică la 26 copii supravegheaţi, la 3 şi 6 luni, au dispărut marcheri caracteristici pentru perioada acută a bolii (EBV VCA IgM, EBV EA IgG) şi au apărut anticorpi caracteristici perioadei de convalescenţă (EBV VCA IgG şi EBV EBNA IgG). Discuţii Conform autorilor (Burke A. Cunha ), în ţările dezvoltate morbiditatea prin MI atinge cifre maxime în grupurile de vîrstă 15 – 19 ani. Incidenţa medie anuală prin MI la copiii pînă la 10 ani constituie 2-4 cazuri la 100.000 populaţie, iar la adolescenţi cu vîrsta între 15-19 ani atinge nivelul de 345-671 la 100.000 populaţie. Datele, care elucidează situaţia în ţările aflate în perioada reformelor economice, denotă o trecere prin infecţia cu virusul Epstein-Barr la o vârstă mai fragedă şi respectiv o seroprevalenţă mai înaltă la marcherii acestei infecţii. În ţările Americei Latine, Africei Centrale, Asiei de Sud ponderea primoinfecţiei cu EBV la copiii cu vîrsta pînă la 4 ani atinge nivelul de 80-90%. Astfel, în Rusia prezenţa anticorpilor specifici către EBV se determină la 60% copii pînă la 2 ani şi 80-90% adulţi, iar incidenţa maximă a mononucleozei infecţioase se înregistrează în grupul de vîrsta între 2-5 ani – 43,8%, preponderent la copiii ce frecventează colectivităţi (15). Conform datelor Бобровицкая А.И. MI la copii până la 7 ani s-a determinat în 70,5% cazuri, iar la cei peste 7 ani – în 29,5% cazuri (10). Conform autorilor americani (Schooley R.T., Burke A. Cuhna) doar în 5% cazuri se poate stabili un contact epidemiologic cu bolnavi infecţioaşi (5). Astfel, structura de vîrstă a morbidităţii prin MI la copii în RM respectă legităţile urmărite în alte ţări cu acelaşi statut socioeconomic. Datele prezentate de autorii ucraineni (Харченко Ю.П.) demonstrează prezenţa sindromului astenic în 97,5% cazuri, febrei în 98,13%, respiraţiei nazale dificile în 80,63%, vomă în 6,88%, erupţii maculo-papuloase în 20,63% cazuri (16). Conform informaţiei prezentate de autorii americani (Mark H. Ebell) fatigabilitate este depistată în 93% cazuri, febră în 93% şi respiraţie nazală dificilă în 60-68% cazuri, rach maculo-papulos este detectabil în 13-15% cazuri (8). Datele obţinute în urma studiului nostru corespund cu rezultatele studiilor din alte ţări. Conform studiului efectuat în Rusia de către Бобровицкая А.И. şi coautorii amigdalită pultacee a fost observată la toţi pacienţii, amigdalită foliculară la 17,3% bolnavi, amigdalită lacunară la 75,4% şi necrotice la 7,3% pacienţi (10). Autorii din SUA (Schooley R.T.) cît şi cei din Ucraina (Харченко Ю.П.) prezintă date conform cărora amigdalită cu depuneri purulente a fost depistată la 83,75% pacienţi, inclusiv în 4,48% cazuri – amigdalită pseudomembranoasă. Rezultatele obţinute de noi reflectă aceiaşi situaţie. Poliadenopatia generalizată a fost remarcată în 93-95% cazuri în sursele tuturor autorilor străini (5, 8, 9, 16). Sindroamele menţioanate au fost urmărite cu aceiaşi regularitate şi de către noi, în studiul prezentat. Autorii din Rusia (Родионова О.В. şi Бобровицкая А.И.) denotă prezenţa hepatomegaliei la bolnavii cu MI în 59,0% cazuri (10, 14), iar studiile efcuate de Харченко Ю.П. din Ucraina determină prezenţa hepatomegaliei 65

în 79,38% cazuri (18). Autorii georgieni (Murray P.R., Rosenthal K.S.) au apreciat prezenţa splenomegaliei în 50% cazuri (9). În studiul nostru, hepatomegaia s-a depistat la 92,5 %, splenomegalia – 66,7%, mai frecvent decît la autorii citaţi. Aceşti pacienţi au fost examinaţi la marcherii hepatitelor virale (VHB, VHC, VHA), rezultatele fiind negative. Autorii ucraineni (16) determină prezenţa în analiza generală a sângelui a anemiei în 12,5% cazuri, leucocitozei pînă la administrarea terapiei cu antibiotice în 72,5% cazuri, iar după începerea terapiei antibacteriene în 41% cazuri, limfocitoza a fost observată la 94,38% copii, limfocite atipice fiind detectate în 95,63% cazuri. VSH accelerat a fost la 52,54% pacienţi (18). În cazul studiului efectuat de noi leucocitoza în hemoleucograme s-a observat mai rar, fapt care poate fi cauzat de internarea tardivă a pacienţilor în staţionar (după 7 zile din debutul bolii s-a internat în staţionar 34,2%). Conform datelor autorilor ruşi (11, 13, 16) valorile crescute a transaminazelor au fost puse în evidenţă la 22,8% copii. Aceste cifre sunt confirmate şi de rezultatele examenelor efectuate de noi (hipertransaminazemie a fost evidenţiată la 29,2% copii). Autorii americani (9) denotă prezenţa icterului la aproximativ 5% pacienţi. Rezultatele studiului nostru denotă prezenţa hiperbilirubinemiei la 4,2% pacienţi, ce respectă legităţile depistate în alte ţări. În studiul prezentat de autorii (Харченко Ю.П., Проскурiна Г.О.) au fost examinate particularităţile evoluţiei MI la copiii din regiunea Пiвдня Украiни (supravegheaţi şi trataţi în condiţii de ambulator şi staţionar), care au avut evoluţie uşoară la 10,43% copii, gravitate medie – la 71,88% şi gravă – la 17,69% copii (16). În cazul studiului nostru maladia a avut o evoluţie gravă mai frecvent, acest fapt poate fi explicat prin specificul lotului de examinare, unde s-au inclus doar copiii care au avut indicaţii pentru terapie în condiţii de staţionar. Conform autorilor americani în cazul reacţiilor serologice efectuate pentru determinarea anticorpilor heterofili, reacţii fals-pozitive se înregistrează în 25-50% cazuri la copii cu vîrsta pînă la 5 ani şi în 10% cazuri la adulţi (1, 3, 4, 5, 8, 9). Aceste date şi incidenţa maximală a MI la copiii preşcolari impun examinarea serologică la marcherii specifici către EBV. Sursele de specialitate accentuiază importanţa efectuării investigaţiilor serologice cu determinarea anticorpilor specifici anti EBV. Conform (1, 3, 4, 5), în circa 75%-90% agentul etiologic al maladiei este virusul Epstein-Barr, iar în 20% - cytomegalovirusul. Anticorpi specifici apar contra principalelor antigene EBV, dar timpul apariţiei şi semnificaţia lor e diferită. Anti VCA IgM apar precoce, din prima săptămînă de boală şi denotă primoinfecţia EBV. Anti VCA IgG de asemeni apar precoce în cazul primoinfecţiei cu EBV, dar se păstrează în titre moderate toată viaţa. În 70% cazuri în primele săptămâni de MI se determină anti EA IgG care dispar repede, dar pot reapărea în cazul reactivării infecţiei EBV latente. Anti EBNA IgG apar tardiv şi persistă toată viaţa. Apariţia acestor anticorpi la un bolnav care anterior a fost pozitiv anti VCA şi negativ anti EBNA dovedeşte o primoinfecţie EBV recentă (seroconversia) (1, 3, 4, 5). În cazul studiului nostru la prima investigaţie serologică în 10% cazuri toţi marcherii infecţiei cu EBV au fost negativi. Mark H. Ebell propune următorul algorit de diagnostic în cazurile suspecte pentru mononucleoză infecţioasă (figura 3). Sursele altor studii efectuate (10,14) denotă prezenţa hepatomegaliei la momentul externării la în aproximativ 70% copiii. Datele obţinute în studiul nostru denotă o persistenţă mai frecventă a hepatomegaliei (94,1%), ceea ce se poate explica prin durata spitalizării relativ scurtă (7-8 zile). Analizele generale a sîngelui efectuate la externare din staţionar conform altor autori (10, 14) se caracterizau prin menţinerea limfocitozei la 51,5% pacienţi, cu prezenţa limfocitelor atipice în 17,4% cazuri, cu confirmarea datelor obţinute în studiul efectuat de noi. Parametrii biochimici reveneau la normă spre finele săptămînii a doua din momentul îmbolnăvirii, aceste date fiind relatate şi de alţi autori (10, 14). Concluzie Mononucleoza infecţioasă la copiii de vîrstă preşcolară incluşi în studiu s-a manifestat prin sindroame clinice tipice (febră, poliadenopatie generalizată, amigdalită, hepatosplenomegalie) şi

66

date hematologice caracteristice, evoluînd în forme medii (78,3%) şi grave (21,7%), cu sporirea numărului de cazuri în lunile reci ale anului.

Figure 3. Algorithm for the management of suspected infectious mononucleosis. (IM = infectious mononucleosis; GABHS = group A beta-hemolytic streptococcus; VCA = viral capsid antigen; EBV = Epstein-Barr virus)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bibliografia “The Increasing Importance of Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus and the Human Herpesviruses Types 6, 7 and 8” Recommendations from the International Herpes Management Forum, 1995, 34 p. Bîrca L., Rusu G., Spânu C., Prisacari V., Cornilov S., "Opţiuni de perfecţionare a criteriilor de diagnostic în mononucleoza infecţioasă la copii" în "Analele Ştiinţifice a USMF “N.Testemiţanu”", ediţia V, volumul III, 2004. Glenna B Winnie, "Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection", eMedecine Journal, 2002, Volum 3, Number 4. Gregory A. Storch "Diagnostic Virology" Clinical Infectious Diseases 2000; 31:739-751. Schooley RT. Epstein-Barr virus (Infectious mononucleosis). Chapter 128 in Mandell GL, Bennett JE, Dolir R – Principles and practice of infecious diseases. Fift edition, 2000, p. 1599-1613. Spinu C., Birca L., Vutcariov V., et al. “Seroprevalence of herpesviruses in blood donors from the Republic of Moldova» IHMF Annual Meeting Abstracts • HERPES 11:1 2004. Grotto I, Mimouni D, Huerta M, Mimouni M, Coher D, Robin G, et al. „Clinical and laboratory prezentation of EBV positive infecţious mononucleosis in young adults.” Epidemiol Infect. 2003; 131: 683-9. Mark H. Ebell, M.D., M.S., „Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis”, American Family Physician, octomber 1, 2004, p.1289-1299 67

9.

Murray P.R., Rosenthal K.S., Kobayashi G.S. and Pfaller M.A., „Infectious mononucleosis”, MEDICAL MICROBIOLOGY, 3rd Edition. p.430-434 10. Бобровицкая А.И., Кучеренко Н.П., Бемомеря Т.А., "Общий реактивный потенциал при поражении печени у детей с инфекционным иононуклеозом"// www.medsocium.com/ 11. Зайцева И.А., Зрячкин Н.И.: "Клиническая картина и результаты лаб.-инструм. исследования больных инфекционным мононуклеозом" Матер. I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. Вопросы инфекционной патологии у детей»М.,2002.-С. 55-56. 12. Краснова Е.И., Васюнин А.В., Никифорова Н.А.: "Клиника и диагностика инфекционного мононуклеоза у детей грудного возраста" Детские инфекции - 2004.- № 1.-С. 6-10. 13. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. "Клинические формы хронической Эпстайна-Бара вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения", Лечащий врач. 2003. №9. 14. Родионова О.В., Аксенов О.А., Букина А.А., "Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и терапии у детей"//Рос. Вестн. Перинатологии и педиатрии.- 2001.-№ 1.-с.56-61 15. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Д., Сарычев А.М., " Хроническая инфекция вируса Эпстайна-Бара у детей: современные аспекты диагностики и лечения", Педиатрия – приложение к Consilium medicum, том 08/№ 2/2006 16. Харченко Ю.П., Михайлова А.М., Проскурiна Г.О., "Клiнiко-епiдемiологiчнi особливостi iнфекцiйного мононуклеозу у дiтей Пiвдя Украiни"// Одес. Мед. Журнал. -2005. № 5.- с.82-84

INFECŢIA ROTAVIRALĂ – PARTICULARITĂŢI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE ŞI OPŢIUNI DE PROFILAXIE Ludmila Bîrca, Constantin Spînu, Galina Rusu, Vasile Sohoţchi, Radu Cojocaru, Stela Gheorghiţa, Tatiana Juravliov Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă MS RM Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Summary Rotavirus infection – clinical and epidemiological features, option of prevention In this paper is described the clinical and epidemiological aspects of rotavirus infection at children Rotavirus vaccines are entering a new stage of deployment toward the goal of reducing morbidity and mortality attributed to rotavirus infection. Rezumat Sunt elucidate particularităţile clinico-epidemiologice ale infecţiei rotavirale în Republica Moldova la copii şi posibilităţile implementării vaccinului rotaviral pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea prin infecţia rotavirală. Actualitatea temei Boala diareică acută (BDA) prezintă o problemă importantă de sănătate publică pentru întreaga lume, îndeosebi pentru ţările în curs de dezvoltare. Anual sunt înregistrate circa 1000 mln cazuri de îmbolnăvire şi 4 mln cazuri letale la copii sub 5 ani, cauzate de maladiile menţionate. Fiecare copil din acest grup de vârstă face anual, în medie, câte 5 epizoade de diaree. Odată cu vârsta ponderea acestei afecţiuni scade substanţial. În Republica Moldova anual se înregistrează în medie 10 mii cazuri de BDA cu etiologie nedeterminată, inclusiv cazuri letale la copii până la 5 ani. În ultimii ani se observă o creştere a morbidităţii atât prin boli diareice acute cu etiologie determinată (cu 19%) cât şi prin cea cu etiologie nedeterminată (cu 12%). 68

Rotavirusul (RV) este unul din cei mai importanţi agenţi cauzal ai bolii diareice acute deshidratante şi este implicat în 12,0-71,0% din cazurile de gastroenterită acută spitalizate. În ţările dezvoltate rotavirusurile cauzează de la 1/3 până la 1/2 din toate diareile grave. Astfel, în SUA anual se înregistrează circa 3 mln cazuri de infecţie rotavirală (IRV), ceia ce cauzează 67 mii spitalizări (250 mii zi/pat) şi mai mult de 100 cazuri de decese. În ţările în curs de dezvoltare această problemă este mai gravă, dar mai puţin studiată. Conform datelor De Zoysa şi Feachem în aceste ţări rotavirusurile sunt responsabile de circa 30% din decesele cauzate de boala diareică acută la copiii între 6-24 luni, în pofida faptului, că cota parte a IRV în etiologia diareilor acute este mai joasă. Anual în lume mor din cauza IRV circa 873 mii copii. Rotavirusurile fac parte din familia Reoviridae şi au un aspect morfologic caracteristic: o zonă centrală de la care radiază “spiţe de roată”, aspect ce a determinat denumirea virusului (denumirea de “Rotavirus” a fost propusă de către Flewett, Bryden şi coautori (1971). Virionii (65-75 nm) au o structură icosaedrică, iar genomul conţine ARN dublu-catenar răsucit, format din 11 segmente cu greutate moleculară de 0,2-2,2x106 daltoni. Rotavirusurile au un miez central (“core”) şi capsidă externă, care conţine 2 proteine: proteina virală 4 (VP4) şi proteina virală 5 (VP5). Proteina VP4 formează spiţele, are o greutate moleculară de 88-kDa, acţionează ca hemaglutinină şi conţine 2,5% din masa virală. Acţiunea ei constă în asigurarea penetrării virusului în celule. VP7 este o glicoproteidă formată din 12 tipuri (G) cu greutate moleculară de 37 kD şi conţine 30% din masa virusului. Rotavirusurile sunt în prezent clasificate în funcţie de: 1) antigenele din capsida interioară VP6 (determinanta de grup şi subgrup); 2) antigenele din capsida externă (determinanta serospecificităţii); 3) antigenele din capsida externă VP4 (determină serospecificitatea şi virulenţa); 4) gradul de migrare electroforetică în gel de poliacrilamidă al genomului viral. La moment este stabilită prin teste serologice existenţa grupurilor A,B,C,D,E,G,F de rotavirusuri. Pentru om sunt patogene rotavirusurile din grupurile A, B şi C, iar cele mai multe cazuri sunt determinate de grupul A. Rotavirusurile din grupul A sunt clasificate în două subgrupe: I şi II şi mai multe serotipuri. Epitopii situaţi pe VP7 permit clasificarea RV din grupul A în cel puţin 6 serotipuri (G1-4; 8 şi 9), iar cei situaţi pe VP4 determină serospecificitatea de tip P. Serotipul G1 a fost clasificat în monotipuri şi subtipuri. Nucleul de ARN al RV poate fi separat electroforetic în 11 benzi dinstincte, fiecare corespunzând unei singure gene. Virusul poate fi neutralizat de compuşii clorului (clor dioxid) şi de acizi, dar este rezistent la dezinfectanţii uzuali şi la temperaturi scăzute, putând persista mult timp pe diferite suprafeţe, pe mâini, în apa potabilă sau reziduală, ceea ce explică frecvenţa îmbolnăvirilor. În Republica Moldova studii privind incriminarea rotavirusurilor în etiologia diareilor acute la copii au început în anii 1989-1990, determinându-se incidenţa IRV în structura bolii diareice acute etiologic nedeterminate la copii sub 3 ani – 30,8%, conform datelor Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Igienă şi Epidemiologie. Material şi metode Un alt studiu, mai recent a fost efectuat în baza catedrelor Boli infecţioase la copii (şef catedră d.ş.m., conf .universitar Galina Rusu) şi Epidemiologie (şef catedră profesor universitar, d.h.ş.m., Viorel Prisacaru) a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” (rector - academician al AŞM, profesor universitar, d.h.ş.m., Ion Ababii), Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă (director general d.ş.m., conf.univ., Ion Bahnarel) – Laboratorul Virusologie Generală (cond. şt. - profesor universitar, d.h.ş.m., Constantin Spînu), Spitalului Clinic Municipal de Boli Infecţioase la Copii (medic-şef – d-na Maria Neaga), secţiei de boli diareice acute a Spitalului Clinic de Copii a Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova “Emilian Coţaga” (medic-şef – d.ş.m., d-l Gh. Grosu) în perioada anilor 1992-2000. Studiul a inclus 2289 bolnavi cu boală diareică acută (BDA) internaţi în instituţiile medicale sus-numite în primele 1-2 zile ale bolii. În afară de bolnavii nominalizaţi mai sus, în februarie-martie 2001 au mai fost examinaţi 25 copii cu IRV în focarul epidemic din satul Hârboveţ-Vechi, judeţul Chişinău. Copiii au fost examinaţi după o schemă standard, inclusiv 69

anamnesticul vieţii şi al maladiei, datele epidemiologice, tabloul clinic, datele paraclinice. Diagnosticul de mono IRV se baza pe debutul acut al bolii, absenţa incidentelor de boală diareică acută timp de o lună până la îmbolnăvirea în cauză; depistarea în primele zile ale bolii a antigenului rotaviral în materiile fecale a pacienţilor prin reacţia de latex-aglutinare (Pastorex Rotavirus, Sanofi Diagnostics Pasteur, Franţa). Examenul bacteriologic al materiilor fecale, efectuat în aceeaşi termeni era reprezentat prin trei coproculturi negative. Diagnosticul de mixt IRV era de asemenea determinat de debutul acut al bolii, absenţa incidentelor de boală diareică acută timp de o lună până la îmbolnăvirea în cauză, depistarea în primele zile ale bolii a antigenului rotaviral în materiile fecale a pacienţilor prin reacţia de latexaglutinare. La o parte din pacienţi s-a apreciat o creştere mai mult de 4 ori a titrului anticorpilor antirotavirali în RIHAI, RCOASS, reacţia de inhibare a latex-aglutinării, RICOA. Examenul bacteriologic al materiilor fecale, efectuat în aceeaşi termeni, punea în evidenţă enterobacterii patogene în monocultură sau în asociaţii ori enterobacterii condiţionat patogene în titre mai mari de 10 într-un gram de materii fecale. Rezultatele obţinute În rezultatul studiului nominalizat s-a determinat, că infecţia rotavirală în Republica Moldova în structura bolii diareice acute la copiii spitalizaţi a avut o pondere de 16,3%, realizându-se în mono (6,2%) şi mixt (10,1%) IRV, ultima asociată mai frecvent cu Shigella sonnei, Shigella flexneri, Salmonella Typhimurium. Din punct de vedere epidemiologic IRV s-a realizat preponderent sporadic, prin mecanismul fecalo-oral, mai frecvent pe cale habituală, de la persoane bolnave de IRV (mame şi copii) şi a demonstrat o incidenţă maximă în perioada rece a anului, la copiii în vârstă de până la 3 ani, independent de sex. Monoinfecţia rotavrală la copii mici (1-3 ani) prezenta un tablou clinic tipic (debut acut prin febră, vome, diaree cu scaune apoase, albicioase, fără incluziuni patologice, cu sindrom respirator discret şi o progresie a semnelor de bază ale maladiei în primele 2-3 zile ale bolii), ceea ce în perioada rece a anului a permis să fie suspectată la examenul primar al pacientului, cu confirmarea paraclinică ulterioară. Monoinfecţia rotavirală la sugari s-a remarcat prin particularităţi clinice şi de evoluţie specifice – scaune diareice mai frecvente, la circa 1/2 din pacienţi cu mucus în cantităţi mici, durata diareei depăşind pe cea la copiii mai mari de un an, febră şi semne de deshidratare mai severe şi mai durabile, predominarea formelor medii şi grave ale bolii. Au fost confirmate importanţa primordială a terapiei de rehidratare orală şi absenţa efectului pozitiv al antibioticelor în tratamentul monoinfecţiei rotavirale, concomitent revizuindu-se principiile antibioticoterapiei în cazul de mixtinfecţie a infecţiei rotavirale cu Enterobacterii patogene (1, 2 ,4, 6). Discuţii În ultimii ani oficial se înregistrează cazuri unice de infecţie rotavirală (a.2006 – 1caz, a.2007 - 19 cazuri), fapt care nu reflectă răspândirea reală a patologiei, şi în acelaşi timp pune în evidenţă prezenţa unor probleme majore legate de diagnosticul acestei maladii, ceea ce necesită organizarea unui sistem complex de diagnostic de laborator al bolilor diareice, concomitent cu optimizarea supravegherii epidemiologice acestor maladii, care va crea posibilităţi noi de identificare a agentului cauzal al infecţiei rotavirale şi efectuarea complexului de măsuri profilactice şi antiepidemice, inclusiv prin imunoprofilaxia specifică. Necesităţile în crearea vaccinurilor rotavirale noi în lume, condiţionează importanţa evaluării răspândirii acestei infecţii, estimării corecte a morbidităţii şi letalităţii asociate cît şi impactul social cauzat de boală printre copiii sugari şi de vârstă fragedă (3). Astfel, devine necesară implementarea sistemului de supraveghere epidemiologică de sentinelă în condiţiile de spital, pentru determinarea ponderii morbidităţii prin infecţii rotavirale printre copii de vârstă până la 5 ani, care va permite aprecierea eficacităţii economice şi necesităţii de implementare a vaccinului rotaviral în programul de imunizări. Astfel de sisteme au fost deja implementate în şapte ţări ale Europei de Est (8), rezultatele obţinute fiind în fond comparabile (tabelul 1).

70

Tabelul 1. Frecvenţa depistării antigenului rotaviral în materiile fecale ale copiilor de vârstă până la 5 ani în ţările Regiuni Europene, anii 2005-2007 Ţara Azerbaijan Georgia Kyrgyzstan Tajikistan Ukraine Uzbekistan Total

Numărul de centre Baku (2 spitale) Tbilisi Bishkek, Osh Dushanbe Kiev, Odessa Tashkent, Bukhara 10

Perioada de investigare

Nr probe investigate

Depistat rotavirus Nr absolut

%

12/06–9/07 12/06–9/07 1/05–6/07 12/06–9/07 12/06–9/07 1/05–12/06

883 411 3578 465 1495 3550 10382

208 160 898 130 660 1050 3106

24 39 25 28 44 30 30

Rezultatele obţinute în rezultatul implementării acestei sisteme şi în alte regiuni ale lumii denotă date asemănătoare şi constată, că circa 1/3 – sau în unele regiuni chiar o jumătate din cazurile de diarei acute la copiii până la 5 ani spitalizaţi sunt provocate de rotavirusuri (tabelul 2). Tabelul 2. Frecvenţa depistării antigenului rotaviral în materiile fecale ale copiilor de vârstă până la 5 ani în unele regiuni ale lumii, anii 2005-2007 Regiunea Perioada de Nr probe Depistat rotavirus investigare investigate Nr absolut % Africa 6/06–5/07 2114 975 46 America 2006 8926 3834 43 Middle East 2005–07 12898 5172 40 Southeast Asia 2005–07 15826 6180 39 Western Pacific 2005–07 11185 4203 38 Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recomandă includerea vaccinului rotaviral în Programele de imunizare naţionale în ţările sau regiunile, unde infecţia rotavirală are un impact considerabil asupra sistemului de sănătate publică. Vaccinul rotaviral este un instrument important pentru controlul BDA, care influienţează ultima de rînd cu alimentaţia naturală a sugarului, rehihdratarea orală, măsurile de igienă sanitară. Totuşi, prevenirea BDA prin vaccinare este cea mai bună metodă pentru a reduce mortalitatea provocată de infecţia rotavirală. La moment în lume există două vaccinuri vii, atenuate, fabricate de către GlaxoSmithKline (GSK) Rotarix® şi de către Merck & Co - RotaTeq®, care au demonstrat eficacitate şi siguranţă în studii clinice mari, multicentrice, randomizate, efectuate în America de Nord, ţările Americii Latine şi Uniunii Europene pe un eşantion de circa 60000 copii. Vaccinul se aplică oral, în trei doze consecutive, prima fiind administrată la vîrsta 6-12 săptămîni. Ambele vaccinuri sunt considerate în egală măsură ca eficacitate şi siguranţă şi produc 90-100% protecţie contra infecţiei rotavirale severe şi circa 74-85% protecţie contra infecţiei rotavirale de oricare severitate (7). Astfel, în scopul determinării ponderii morbidităţii prin infecţii rotavirale printre copii de vârstă până la 5 ani, în Republica Moldova, începând cu 1 iunie 2008 conform ordinului MS RM nr.252 din 20.06.2008 s-a început implementarea sistemului de supraveghere epidemiologică sentinelă la infecţia rotavirală în conformitate cu protocolul de bază al OMS de apreciere a impactului gastroenteritelor cauzate de rotavirusuri. Ca bază clinică pentru efectuarea cercetărilor a fost selectat Spitalul clinic municipal de boli infecţioase pentru copii, mun.Chişinău. Pentru efectuarea investigaţiilor de laborator în cadrul realizării sistemului de supraveghere epidemiologică de sentinelă a infecţiilor rotavirale este antrenat laboratorul microbiologic al Centrului epidemiologia bolilor extrem de periculoase şi combaterea bioterorismului, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă. 71

Concluzie Datele obţinute în rezultatul implementării sistemului de supraveghere epdemiologică sentinelă la infecţia rotavirală în conformitate cu protocolul de bază al OMS vor permite a determina ponderea infecţii rotavirale printre copii de vârstă până la 5 ani şi necesitatea implementării vaccinului rotaviral în programul naţional de imunizări pentru Republica Moldova. Bibliografie 1. Evoluţia infecţiei rotavirale la copii \\ Materialele simpozionului bilateral de epidemiologie Republica Moldova-România “Boala diareică acută cu etiologie nedeterminată”, Chişinău, 1995, p. 96-99 (L. Bîrca, C.Spânu, G. Rusu, V. Evtodienco, A. Cotelea, N. Vacaraş). 2. Infecţia rotavirală la copii – particularităţi clinice, de evoluţie, diagnostic, tratament \\ Recomandări metodice, Chişinău, 2000, p.37 (coaut.: G. Rusu, C. Spânu, V. Vutcariov, P. Scoferţa, E. Antohi). 3. Osamu Nakagomi and Nigel A. Cunliffe Rotavirus vaccines: entering a new stage of deployment Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:501–507 4. Rotavirus infection in children \\ XXIII Semaine Medicale Balkanique, Istambul, 1994, p.48 (coaut.: G. Rusu, C.Spânu, V.Vutcariov). 5. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354:11–22. 6. Studiu comparativ în infecţia rotavirală separată şi mixtă \\ Simpozionul “Sanofi Diagnostics Pasteur”, Chişinău, 1999, p. 117 (G. Rusu, L. Bîrca, C. Spânu, E. Antohi, M. Neaga, A. Roslicenco). 7. Timo Vesikari, M.D., David O. Matson, M.D., Ph.D., Penelope Dennehy, M.D., Pierre Van Damme, et al. Safety and Efficacy of a Pentavalent Human–Bovine (WC3) Reassortant Rotavirus Vaccine, N Engl J Med 2006; 354:23-33. 8. Van Damme P, Van der Wielen M, Ansaldi F, et al. Rotavirus vaccines: considerations for successful implementation in Europe. Lancet Infect Dis 2006; 6:805–812.

CARACTERISTICA ERIZIPELULUI ÎN DEPENDENŢĂ DE LOCALIZAREA PROCESULUI ŞI FORMELE CLINICE Liviu Iarovoi, Constantin Andriuţă, Octavian Sajen, Irina Rusu, Lilia Cojuhari Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală Summary Characteristics of erysipel in relation to the localization of the process and clinical forms Streptococcal infections are widely spread in human population. Although usually it has no severe complications, erysipel, has a sufficiently high incidence and this is why this disease represents the object of various scientific researches. Study of evolutional pecularities of this streptococcal disease is justified by frequent relapses which affect the patient, and also by the socio-economical impact of this illness. The study includes 30 patients with erysipel. This study aims to analyse the interdependence between the clinical type of the disease, localization of erysipel and its severity. Rezumat Infecţiile streptococice sunt foarte răspândite în rândurile populaţiei umane. Deşi în mod obişnuit nu lasă complicaţii grave, erizipelul, are o incidenţă înaltă pentru a prezenta obiectul multor cercetări ştiinţifice. Studiul particularităţilor evolutive ale acestei infecţii streptococice este justificat de recăderile frecvente ce se înregistrează la pacienţi, precum şi de impactul socioeconomic al maladiei. În studiu au fost incluşi 30 bolnavi de erizipel. Scopul lucrării constă în studierea corelaţiilor dintre formele clinice, localizarea procesului şi gravitatea acestuia.

72

Actualitatea temei Actualmente erizipelul are o răspândire ubicvitară, cu caracter sporadic şi reprezintă o problemă extrem de importantă atât în plan medical, cât şi în cel social. Datele statistice indică că frecvenţa formelor grave şi a complicaţiilor lor nu au o tendinţă spre micşorare [8, 12, 21]. Totodată, după părerea unor autori, se constată o majorare a morbidităţii, a frecvenţei complicaţiilor şi a recidivelor, erizipelul ocupând al doilea loc după amigdalite, conform cazurilor de streptococoze înregistrate [1, 2, 4, 9, 13, 19]. Cronicizarea procesului favorizează dezvoltarea patologiilor vasculare şi limfatice cu o posibilă invalidizare [15]. În unele estimări se demonstează o incidenţă variată (în dependenţă de regiunea geografică), dar oricum sporită, care oscilează de la 10 la 200 cazuri la 100 000 populaţie anual [5, 17]. Referitor la diverse zone climaterice ale fostei U.R.S.S., morbiditatea prin această infecţie constituie 12 – 30 cazuri la 100 000 locuitori [7]. Cota parte a daunei economice cauzate de erizipel constitue peste 10% din totalul de streptococoze [14]. Cele expuse mai sus justifică efectuarea unui studiu, ce ar stabili dependenţa formelor clinice ale erizipelului de localizarea procesului, deoarece datele bibliografice sunt contradictorii şi într-un număr mic. Obiectivele lucrării Studierea formelor clinico-evolutive ale erizipelului în dependenţă de localizarea procesului patologic. Material şi metode de cercetare Au fost supravegheaţi 30 bolnavi, internaţi la IMSP Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „T.Ciorbă” cu diagnosticul clinic de erizipel, stabilit în baza datelor anamnestice, epidemiologice, clinice şi de laborator. Toţi bolnavii erau adulţi, cu vârsta cuprinsă între 26-77 ani, media constituind 58,3 ani, femei fiind 23 (76.7%), bărbaţi 7 (23,3%). Media zilei-pat a bolnavilor spitalizaţi constituind 7,96. Din toţi bolnavii supravegheaţi: 16 (53,3 %) au suportat erizipelul primar iar 14 (46,7%) -cel recidivant. Rezultate obţinute şi discuţii Din toţi bolnavii: 24 (80%) au suportat forma eritematoasă de erizipel, 3 (10%)-eritemobuloasă, 1 (3,3%) eritemo-hemoragică şi 2 (6,7%)-bulo-hemoragică. Erizipelul a fost localizat la 19 (63,3%) pacienţi pe membrele inferioare şi la 11 (36,7%)pe faţă. La 6 (20%) pacienţi s-a constatat forma uşoară de erizipel, la 22 (73.3%) cea medie şi la 2 (6,7%) - cea gravă (figura 1).

Figura 1. Ponderea formelor de gravitate ale erizieplului la bolnavii supravegheaţi De menţionat că prevalarea formelor medii de erizipel au mai depistat şi A.Danilesco [11], Ужинова Е.П şi coautorii [18], iar de M. Bala [10] forma menţionată a fost precizată la 50,4% bolnavi.

73

În 27 (90%) cazuri erizipelul a decurs fără complicaţii, numai la 3 (10%) bolnavi s-au determinat următoarele complicaţii: la unul abces pe laba piciorului, la altul -parotidită bacteriană, la al treilea streptodermia gambei. Din toţi bolnavii la 19 (63,3%) erizipelul a fost localizat pe membrele inferioare-lotul I, iar la 11 (36,7%) pe faţă –lotul II. În lotul I erizipelul (figura 2) a decurs uşor la 3 (15,8%) bolnavi, în formă medie la 15 (78,9%) şi grav la 1 (5,3%). La aceşti bolnavi erizipelul adesea era insoţit de limfangoită limfadenita locală inghinală se putea complica cu apariţia unui infiltrat dureros şi cu înroşirea tegumentelor deasupra ganglionilor limfatici. La localizarea erizipelului pe faţă (lotul 2) s-a constatat o evoluţie uşoară la 4 (36,4%) pacienţi, cu gravitate medie - la 6 (54,5%) şi cea gravă la un caz (9,1%).

Figura 2. Frecvenţa diferitor forme de gravitate ale erizipelului în dependenţă de localizare Astfel, s-a constatat o frecvenţă de 2,3 ori mai mare a formei uşoare a erizipelului în cazul localizării acestuia pe faţă, decât pe membrele inferioare. Totodată, erizipelul membrelor inferioare de 1,4 ori mai frecvent a avut o evoluţie medie, decât erizipelul feţei. Aceste fenomene se explică prin prezenţa unor patologii concomitente, ce afectează membrele inferioare, cum ar fi micozele, insuficienţa venoasă cronică şi limfostaza primară [20]. În prezent, diagnosticul de erizipel este stabilit în baza tabloului clinic caracteristic. Acest tablou clinic se caracterizează prin: - debut acut al bolii însoţit de semne de intoxicaţie (febră, frisoane, uneori greţuri, vărsături şi mialgii); - localizarea preponderentă a procesului inflamator pe membrele inferioare şi faţă; - apariţia unui placard eritematos, neted, strălucitor, cald, cu margini uşor reliefate, uneori formând aşa numitul burelet de delimitare, cu evoluţie centrifugă “în pată de ulei”; - dureri, mai rar usturime, iar uneori prurit în regiunea afectată ; - limfadenopatie regională, sensibilă la palpare. Semnele clinice menţionate denotă forma eritematoasă a îmbolnăvirii, care constitue, totodată, fondalul celorlalte 3 forme clinico-morfologice ale erizipelului [21]: eritemo-buloasă, eritemo-hemoragică şi bulos-hemoragică. Unii autori mai deosebesc erizipelul bulos, gangrenos [1, 6], flegmonos, necrozant, alb (cu edem masiv şi fără eritem) [3], purpuric [4], însă oportunitatea folosirii acestor noţiuni în medicina practică rămîne a fi discutabilă. Unii autori scot în evidenţă o anumită corelaţie între gravitatea maladiei şi tipurile morfologice ale afecţiunii tegumentare: - formele uşoare, de obicei, se manifestă prin afecţiunea eritematoasă a tegumentelor - formele de gravitate medie - prin afecţiuni eritemo-buloase şi eritemo-hemoragice -formele grave - prin afecţiuni extinse eritemo-buloase şi bulos-hemoragice cu complicaţii septicopiemice frecvente [16]. 74

Deoarece ne-am stabilit drept obiectiv determinarea evoluţiei erizipelului în dependenţă de localizarea procesului patologic am studiat repartizarea formelor clinico-evolutive ale maladiei în cazul afectării membrelor inferioare (lotul I) şi a feţei (lotul II) (figura 3). Lotul I (pe membrele inferioare) 5,2%

10,5%

Lotul II (pe faţă)

Eritem atoasă

10,5%

9,1%

Eritem obuloasă Eritem ohem oragică

73,8%

Bulohem oragică

90,9%

Figura 3. Frecvenţa formelor clinico-evolutive ale erizipelului în dependenţă de localizarea procesului Analizând datele obţinute am constatat că: forma eritmatoasă s-a depistat de 1,3 de ori mai frecvent la localizarea pe faţă, decât pe membrele inferioare. Rata formei eritemo-buloase era aproximativ aceiaşi atât la localizarea pe faţă, cât şi pe membrele inferioare, formele eritemohemoragică şi bulo-hemoragică înregistrându-se doar la localizarea erizipelului pe membrele inferioare(figura 3). Concluzii 1. Din toţi bolnavii erizipelul a decurs în formă uşoară la 20%, medie-la 73,3% şi gravă –la 6,7%. La 63,3% bolnavi erizipelul era localizat pe membrele inferioare iar la 36,7% -pe faţă. 2. La 80% pacienţi s-a diagnosticat forma eritematoasă de erizipel, la 10% -eritemo-buloasă, la 3,3% -eritemo-hemoragică şi la 6,7% -bulo-hemoragică. 3. Erizipelul avea mai des o evoluţie uşoară la localizarea acestuia pe faţă în comparaţie cu membrele inferioare. 4. Forma eritematoasă a erizipelului s-a înregistrat mai frecvent la localizarea procesului pe faţă, decât pe membrele inferioare. Bibliografie 1. ANDRIUŢĂ C., MAGDEI M., ANDRIUŢĂ A. Bolile infecţioase şi parazitare (în viziunea populară). Chişinău,2000. p.281-284. 2. BERNARD P., BEDANE C., MOUNIER M., et all. Bacterial dermo-hypodermatitis in adults. Incidence and role of streptococcal etiology. Ann Dermatol et Venereol. 1995, no.122(8), p.495-500. 3. BUCUR, Gheorghe. Boli vasculare periferice. Bucureşti: Editura ştiinţifică şi enciclopedică, 1984, p.432-440. 4. CEAUŞU Emanoil, CALISTRU Petre, CRISTEA Cristiana, et.al. Curs de boli infecţioase. Bucureşti: Editura Universală "Carol Davila", 2003, p.112. 5. CHIDIAC C. Erysipele et fasciite necrosante. Prise en charge. Conference de consensus de Societe de Pathologie Infectieuse De Langue Francaise et Societe Francaise de Dermatologoie. 26.01.2000. 6. EDWARDS J., GREEN P., HAASE D. A blistering disease: bullous erysipelas. Canadian Medical Association Journal. August 2006, no.175(3), p. 247. 7. POKROVSKI V. I.Compendiu de boli infecţioase. Moscova. 1996. 8. REBEDEA I. Boli infecţioase. In PASCU, Rodica. Capitolul 14. Infecţii cutanate şi ale părţilor moi. Bucureşti, 2000, p.122-126. 75

9. SOLBERG C.O., CHELSOM J. Infection with group A Streptococcus. Nord Med, nr.110(2), 1995, p.50 – 52. 10. БАЛА М.А., РЫЧНЕВ В.Е., ТРЕТЬЯКОВА Н.В. Информативность некоторых иммунологических тестов в прогнозировании рецидивов рожи. Врачебное дело. 1990, №6, с.118-120. 11. ДАНИЛЕСКО А.Е. Клинико-цитохимическая характеристика рецидивирующей рожи и совершенствование методов терапии. Автореф. дисс...канд.мед.наук. Киев.1997. С.29. 12. ЕРОВИЧЕНКОВ А.А. и др. Элекетрофоретическая подвижность эритроцитов у больных с различными формами рожи в динамике болезни. Терапевтический архив, 2001, том 73, №11, с.73-75. 13. ЕРОВИЧЕНКОВ А.А. Рожа (диагностика, лечение). Врач, 2000, №8, с.32-34 14. ЕРОВИЧЕНКОВ А., БРИКО Н., ГОРОБЧЕНКО А. Особенности современной клиники рожи как варианта течения стрептококковой инфекции. Врач, 2004, №2, с.32-34. 15. ЖИДКИХ В.Н., ИЛЬЮЩЕНКО С.В. Влияние нарушений гемодинамики u1085 а76 течение. 16. ПОКРОВСКИЙ В.И. Медицинская микробиология. Москва: ГЭОТАР Медицина. 1999, с.194-197. 17. РЫСКИНД Р.Р., САМОТОЛКИН К.Н., ЛИЕНКО А.Б. Рожа у больных старших возрастных групп. Клиническая геронтология. 1997, №1, с.43-48. 18. УЖИНОВА Е.П., ГУДИНОВА Р.В., ДОВЛАЛЮК Т.И. Иммунологические аспекты рожи. Советская медицина. 1986, №6, с.111 -112. 19. ФРОЛОВ В.М., ПЕРЕСАДИН Н.А. Значение аутоиммунных реакций при лечении рожи. Врачебное дело. 1988, №9, с.107 - 110. 20. ЧЕРКАСОВ В.Л. Рожа. Москва: "Медицина". 1986, C.-75-77. 21. ЧЕРКАСОВ В.Л., ЕРОВИЧЕНКОВ А.А. Рожа: клиника, диагностика, лечение. Русский Медицинский Журнал, 1999, том 7, №8.

PARTICULARITĂŢILE CLINICE, EPIDEMIOLOGICE ŞI DE LABORATOR ALE MALARIEI TERŢE (cu Vivax şi Ovale) DIN ULTIMII ANI Elena Mihnevici, C. Andriuţă, Gh. Plăcintă, Natalia Mihnevici, A. Panasiuc, Ana Pînzari Catedra Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie medicală USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary Clinical, epidemical and laboratory aspects a three days and ovale malaria in the last few years In this article we dicribe clinical, epidemical and laboratory aspects a three days malaria in 48 and malaria ovale in 16 patients, hospitalised in The Clinical hospital of infections „Toma Ciorba” in the last 15 years. I tis described 1 clinical situation with complications spleen rupture. Rezumat În acest articol sunt elucidate aspectele clinice, epidemiologice şi de laborator la 48 pacienţi cu malaria terţă şi 16 – ovale, internaţi în Spitalul Clinic de Boli infecţioase „T. Ciorbă” în ultimii 15 ani. Este descris un caz clinic complicat cu ruperea splinei. Actualitatea temei Malaria este cea mai răspândită parazitoză umană. În rezultatul realizării unor măsuri antiepidemice şi profilactice complexe în Republica Moldova morbiditatea populaţiei prin 76

malarie a fost lichidată în anul 1959. Începând cu anul 1960 în ţara noastră anual se înregistrează cazuri de malarie de import. Importul malariei constituie un pericol atât sub aspectul clinic, cât şi epidemiologic. În legătură cu situaţia socio-economică nefavorabilă în Republica Moldova şi cu angajarea crescândă la muncă a cetăţenilor locali în diverse ţări, inclusiv şi în cele endemice privitor la malarie, se realizează importarea acestei patologii în ţara noastră. Obiectivele lucrării 1. Evaluarea clinico-evolutivă şi de laborator a pacienţilor cu malaria terţă şi ovale. 2. Evidenţierea particularităţilor epidemiologice ale malariei terţe şi ovale. Materiale şi metode Studiul dat a inclus materialele de observaţie clinică a 64 pacienţi adulţi cu malarie, spitalizaţi în SCBI „Toma Ciorbă” pe parcursul anilor 1994-2007. Bolnavii au fost supuşi examenelor clinice, epidemiologice şi paraclinice: s-au determinat hemoleucograma, bilirubina totală şi fracţiile ei, ALT, proba cu timol, de asemenea s-au investigat şi prin metode parazitologice- evidenţierea parazitului malaric în frotiu şi picătura groasă de sânge. Rezultate şi discuţii Din numărul total de bolnavi la 48 a fost diagnosticată malaria terţă şi la 16 – malaria ovale. Toţi pacienţii erau locuitori autohtoni, cu vârstă cuprinsă între 19-54 ani. Din toţi 64 bolnavi 62 (96,9%) erau bărbaţi şi numai 2 (3,1%) – femei (cu malaria terţă). Malaria terţă a fost importată preponderent (31 cazuri- 67,4%) din Rusia (Moscova, SanktPetersburg), Asia Mijlocie – 11 (23,9%), Azerbaidjan – 3 (6,5%) şi Afganistan – 1 (2,2%) caz. Din 48 cazuri 3 (6,2%) au fost autohtoni. Un număr de 31 pacienţi care s-au îmbolnăvit de malaria terţă fiind la Moscova şi Sankt – Petersburg, au fost în contact cu bolnavi de această maladie din Asia Mijlocie. Malaria ovale în toate 16 cazuri a fost importată din ţările continentului african şi anume: din Congo – 8, Angola – 3, Kenia – 3, Guinea Ecuatorială – 1 şi Liberia – 1 caz. Din 64 bolnavi la 23 (35,9%) diagnosticul iniţial la îndrumare în spital era greşit: de „Infecţie respiratorie virală acută”, „Meningită”, „Mononucleoza infecţioasă”, „Infecţia enterovirală” etc. Din numărul total (48) de bolnavi cu malaria terţă boala a evoluat în forma tipică la 42 (87,5%), iar la 6 (12,5%) – în cea frustă. Malaria ovale s-a manifestat în forma clinică tipică în 15 (93,8%), iar într-un caz (6,2%) – în cea frustă. Din toţi 48 bolnavi cu malaria terţă 26 (54,2%) au suportat boala în forma uşoară, 21 (43,7%) – în cea medie şi numai la unul (2,1%)a decurs grav. Din 16 pacienţi cu malaria ovale la 9 (56,3%) a fost constatată forma semigravă, la 4 (25,0%) – uşoară şi la 3 (18,7%) – cea gravă. Manifestările clinice ale malariei sunt prezentate în tabelul 1. Tabelul 1 Frecvenţa semnelor clinice la bolnavii cu malaria terţă şi ovale Semne clinice Febră 38-40º Frison Transpiraţie abundentă Sindrom de intoxicaţie Hepatomegalie Splenomegalie Anemie Icter Temperatura subfebrilă

Malaria terţă n 42 42 42 42 39 34 19 11 6 48

% 87,5 87,5 87,5 87,5 81,3 70,8 39,6 22,9 12,5 100,0

77

Malaria ovale n % 15 93,8 15 93,8 15 93,8 15 93,8 14 87,5 14 87,5 11 68,7 7 43,8 1 6,2 16 100,0

La toţi bolnavii cu malaria terţă şi ovale diagnosticul a fost confirmat parazitologic prin depistarea plasmodiilor în picătura groasă şi frotiul de sânge. În hemoleucogramă la 19 (39,6%) bolnavi cu malarie terţă şi la 11 (68,7%) – cu ovale s-a constatat anemie şi luecopenie respectiv – la 22,9% şi 56,2%, limfocitoză – la 29,2% şi 62,5% pacienţi. La 11(22,9%) bolnavi cu malarie terţă şi 7 (43,8) – cu cea ovale s-a depistat bilirubinemia până la 64,8 mkmol/l, respectiv la 12,5 % şi 18,7% - transaminazemia moderată până la 2,2 mmol/l oră, la 29,2% şi 37,5% - proba cu timol era crescută. La toţi pacienţii cu malarie terţă s-a administrat tratament cu delaghil timp de 3 zile în combinaţie cu primachină timp de 14 zile maladia finisându-se cu însănătoşire. Bolnavii cu malaria ovale s-au tratat cu meflox, fiind eficient la toţi. Aducem mai jos un exemplu de caz clinic cu malarie ovale, complicat prin ruptura splinei. Pacientul S.I. de 45 de ani, cetăţeanul R.M., constructor, pe data de 14.02.07 s-a întors din Guinea Ecuatorială, unde a lucrat prin contract. Preparate antimalarice în scop profilactic a primit neregulat. S-a îmbolnăvit pe data de 30 martie 2007. Debutul bolii a fost acut cu cefalee, frisoane. Temperatura s-a ridicat brusc până la 39°C, la scăderea ei peste 10 ore au apărut transpiraţii abundente. Pe data de 02.04.2007 a fost internat în SCBI „T.Ciorba” la a 4 zi de boală, unde s-a stabilit diagnosticul clinic de malarie. În dinamică starea pacientului s-a agravat, s-au intensificat cefalea, slăbiciunile generale, au apărut dureri musculare, ameţeli, vertijuri, xerostomie şi dureri acute sub rebordul costal stâng. Obiectiv: pielea şi mucoasele vizibile erau palide, curate. La auscultaţia cordului – zgomotele cardiace aritmice, asurzite. TA 100/50 mmHg, Ps 90/min. În plămâni murmur vezicular, frecvenţă respiratorie 26/min. La palpare abdomenul moale, hepatomegalie (cu 2 cm sub rebordul costal drept), splenomegalia (cu 10 – 12 cm sub rebordul costal stâng). În sângele periferic au apărut semne de anemie: Hb – 70g/l, eritrocite -1,5x10 12/l, indicele de culoare - 0,8, leucocite - 9,9x109/l, neutrofile nesegmentate - 6%, segmentate - 34%, eozinofile - 1%, limfocite - 41%, monocite - 18%; VSH - 35 mm/oră. Analiza biochimică a sângelui: bilirubina totală - 27,6 mkm/l, directă - 12,2 mkm/l, indirectă - 5,4 mkm/l, ALAT - 34,1 mmol/l, ASAT - 28,8 mmol/l. Analiza generală a urinei: culoarea galbenă, transparentă, proteine lipsesc, epiteliu plat - 6-8 în c/v, leucocite - 2-3 în c/v, eritrocite - 1-2 în c/v. Bolnavul a primit 3 zile tratament cu Placvenil cîte 200 mg în 4 prize, per os; sol.Analgină 50% - 2 ml, sol.Dimedrol 1% -1ml, Penicilină 1,0 de 3 ori pe zi i/m, sol.Riboxini 30 mg – 5ml, sol.NaCl 0,9%, sol.Glucoză 5% i/v. După tratament accese febrile au dispărut, plasmodii n-au mai fost depistate, însă starea pacientului rămânea gravă. Pe data de 04.04.07 la 8:30 pacientul a pierdut conştiinţa. După examenul obiectiv a fost suspectată ruperea splinei cu semne de hemoragie intraabdominală. Bolnavul a fost transferat în CNPŞDMU, în secţia de chirurgie. Pe data de 04.04.07 la 11:30 a fost efectuată laparatomie cu splenectomie. După intervenţie chirurgicală în tratamentul postoperator a fost inclusă terapia specifică a malariei cu Primachina 15 mg/zi timp de 14 zile. În analizele de control a sângelui plasmodii nu au fost depistate. Pe data de 19.04.07 pacientul în stare satisfăcătoare a fost externat sub supravegherea medicului infecţionist a cabinetului de boli infecţioase. Concluzii 1. Din 2 forme etiologice ale malariei terţă (cu vivax şi ovale) în ultimii 15 ani în Republica Moldova printr-un număr mare ( 45 bolnavi adulţi) a fost importată malaria terţă cu vivax, mai rar (16 bolnavi) – malaria ovale. Cazuri autohtone (3) erau provocate de Plasmodium vivax. 2. Importul malariei terţe în majoritatea cazurilor era din Federaţia Rusă (Moscova, Sankt Petersburg), mai rar – din ţările asiatice. Toate cazurile de malaria ovale s-au importat din ţările continentului african. 3. Mai frecvent (75,0%)malaria ovale a evoluat în forme semigrave şi grave în comparaţie cu cea terţă (45,2%). Forma uşoară de maladie a predominat la (54,2%) pacienţii cu malarie terţă. 78

4. Confirmarea specifică a malariei în ambele forme etiologice s-a precizat prin metode parazitologice. 5. Tratamentul etiotrop cu delaghil în combinaţie cu primachină la bolnavii cu malarie terţă şi cu meflox la cei cu malarie ovale a fost eficace la toţi. Bibliografie 1. Andriuţă C., Magdei M., Andriuţă A. Boli infecţioase şi parazitare în viziune populară. Chişinău, 2000, p. 227-230. 2. Marx M., Pop I., Parazitologie medicală, vol.I Craiova, 2000, p.95-112. 3. Mihnevici E., Andriuţă C., Deatişen V. et. all. Caracteristica clinico - epidemiologică a malariei de import în Republica Moldova. În cul. Conferenţei a V-a a infecţ. Din R. Moldova, 2001, p.219-221. 4. Mufunda J., Nyarango P., Usman A. et.all. Roll back malaria an African success story in Eritrea. S Afr. Med. J., 2007, no.97 (1), p.46-50. 5. Petrognani R., Peytel E., Ponchel C. et. all. Severe imported malaria in adults. Med. Mal. Infect., 2006, no. 37 (10), p. 492-498. 6. Rebedea I. Boli infecţioase. Bucureşti, 2000, p.413-421. 7. Лобан К. М., Полозок Е. С. Малярия. Москва, 1983, 223 p. 8. Малышев Н. А., Сергиев В. П. Медицинская паразитология и паразитарные болезни, 2000, no.1, p. 15-20.

GRIPA AVIARĂ (Reviul literaturii) C.Andriuţă, L.Iarovoi Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală „Gripa aviară se caracterizează prin sezonalitate, Frecvent înregistrându-se iarna şi primăvara, pe bună dreptate, Deoarece virusul la frig, fiind mai rezistent, „Cu promoroaca pe musteaţă – se simte excelent!” C. Andriuţă [2,3] Summary Bird flu (review of literature) The danger of aviar flu virus H5N1 type A consists of its posibilities of association with human flu virus. In this case the transmission of avian flu virus from man to man becomes real, which favours a major pandemic with a mortality up to 70% . The purpose of the paper is to analyse the existing data in speciality bibliography on ethyology, epidemiology, clinical symptoms, methods of diagnosis and treatment of avian flu. Rezumat Pericolul virusului gripei aviare tip A H5N1 constă în posibilitatea asocierii virusului cu cel al gripei umane. În acest caz ar deveni reală tarnsmiterea virusului gripei aviare de la om la om, care va favoriza pandemii majore cu o mortalitate de până la 70%. Scopul lucrării constă în analiza datelor existente în bibliografia de specialitate privitor la etiologie, epidemiologie, tabloul clinic, metode de diagnostic şi tratament al gripei aviare. Actualitate Conform estimărilor Organizaţiei Natiunilor Unite (ONU) gripa aviară (GA) prezintă un subiect neglijat de mass-media internaţională. Această afirmaţie este susţinută de către Departamentul de Informare ONU, care vine să publice lista a 10 subiecte ,,uitate’’ ale anului 2008 de catre mass-media. Aceste subiecte, inclusiv problema gripei aviare sunt foarte rar

79

evocate şi merită o cuvertură mediatică mai regulată şi mai profundă [14]. Totodată, gripa aviară trebuie să fie cunoscută atât de lucrătorii medicali, cât şi de masele largi ale populaţiei. Etiologie Virusurile GA fac parte din familia Orthomyxoviridae. Particula virală are o anvelopă cu proecţii glicoproteice cu activitate hemaglutinantă si neuraminidazică. Aceşti doi antigeni superficiali: hemaglutinina (HA) si neuraminidaza (NA), sunt baza descrierii identităţii serologice a virusurilor gripali, utilizând literele H şi N cu numerele apropiate în caracteristica lor. La moment sunt descrise 15 hemaglutinine si 9 neuraminidaze, ce se referă la tipul A a virusurilor gripali. Tipul de notificare (A,B,C) este bazat pe caracterul antigenic a proteinelor M a anvelopei virale si nucleoproteinelor din componenţa virusului. Tipul A afectează animalele şi omul, virusurile B si C – numai omul [22, 25]. Criteriul de bază în clasificarea virusilor GA ca Gripa aviară extrem de periculoasă, a fost recent modificat pentru a include consideraţiile moleculare, cum ar fi tipul de aminoacizi a hemaglutininelor sale[22]. S-a dovedit a fi, că un singur gram de îngrăşăminte organice de origine aviară, conţinând virusul GA - extrem de periculos, poate contamina 1 milion de păsări.Virusul dat suportă perfect temperaturile joase (la 0ºC supravieţueşte mai mult de o lună), însă este foarte sensibil la temperaturi ridicate, fiind distrus în 3 ore la tº 56º C şi în 30 min. - la tº 60ºC sau la dezinfectante de uz comun, ca formalina şi soluţiile de iod [9,10]. Serovarianta H5N1 al virusului GA suportă uşor şi foarte rapid mutaţii, are proprietatea achiziţionării genelor, ce provoacă gripa altor animale. Astefl, cel mai mare pericol al acestui virus constă în asocierea lui cu virusul gripei umane, ce poate fi posibil în cazul infectării concomitente a omului cu ambele tipuri de virusuri, în rezultat virusul aviar suferind mutaţii. În acest caz ar deveni reală şi destul de periculoasă transmiterea virusului GA de la om la om [8,9,24,25]. Până în prezent nu au fost date confirmate despre transmiterea GA de la om la om [10]. Epidemilogie Majoritatea speciilor de păsări sunt susceptibile la virus. Porcinele par a fi importante în epidemiologia infecţiei curcanilor cu influenza porcinelor, când sunt în nemijlocită apropiere unii de alţii. S-au semnalat cazuri de implicare şi a altor mamifere cu virusul GA tip A H5N1 (pisicele, tigrii şi leoparzii). Infecţia la oameni cu virusul GA tip A H5N1, depistat în 1997 în Hong Kong, a provocat reconsiderarea rolului păsărilor în epidemiologia gripei aviare la oameni. Rezervuarul primar al GA sunt păsările călătoare la distanţe lungi, ordinul Anseriformes (răţile şi gâştile sălbatice) şi Charadriiformes (bâtlanii şi cocostârcii) [16, 22]. Aceste păsări, mai ales răţile sălbatice, sunt cele mai rezistente către virusul GA. Însă, toate păsările, mai mult sau mai puţin, sunt receptive către virusul GA, dar adevăratele ravagii se întâmplă între păsările domestice. Astfel, în 1983-1984 în SUA virusul H5N2 a nimicit 17 mln. păsări, în 1999-2001 în Italia virusul H7N1 - 13 mln. păsări [9]. Deşi GA tip A (H5N1) până în prezent a afectat doar câteva ţări, (tabelul 1), ea poate apărea în orice ţară, indiferent de măsurile de control şi combatere a infecţiei, datorită prevalării prezenţei virusului în păsările sălbatice şi migrării lor sezoniere [24]. După pandemia aviară din Asia de Sud-Est acelaşi virus a cauzat pieirea a 6000 de struţi în Republica Sudafricană [12]. GA se răspândeşte pe două căi: prin contact direct între păsările infectate şi cele sănătoase şi prin contactul păsărilor cu obiecte infectate de virus. Virusul există în căile respiratorii, digestive şi în alte organe ale păsărilor infectate. De aceea virusul poate ajunge în afara organismului împreună cu secreţiile oculare, nazale, bucale şi prin excremente. Secreţiile, găinaţul şi păsările moarte purtătoare de virus, ca şi hrana, apa potabilă, aerul, coteţele şi utilajele din crescătorii, mijloacele de transport, insectele şi păsările purtătoare de virus, pot răspândi maladia. Păsările sănătoase se pot îmbolnăvi prin infectarea căilor respiratorii şi digestive [21]. Dovezile pentru transmiterea verticală sunt foarte puţine, însă rezultatul experiementării demonstrează, că ouăle de găină conţin virusul gripei, ce nu poate exclude absolut posibilitatea 80

transmiterii verticale . Nu se permite folosirea pentru incubaţie a ouălor produse de găini infectate cu virusul gripei aviare. Gripa păsărilor poate izbucni în toate anotimpurile unui an, însă majoritatea cazurilor se semnalează iarna şi primăvara. Principalele cauze sunt: 1) Virusul gripei aviare este sensibil la temperaturi ridicate. Odată cu creşterea temperaturii, timpul de supravieţuire a virusului se micşorează . Vara şi toamna razele solare sunt mai puternice, ultravioletele din acestea având un efect distrugător asupra virusului; 2) În sezonul de vară şi toamnă aerisirea halelor de păsări se face mult mai bine comparativ cu perioada de iarană şi primăvară.Aerisirea poate ajuta la reducerea cantitativă a virusului gripei aflat în hale. De aceea şansele şi cantitatea virusului care pătrude în organismul păsărilor sunt reduse, ce determină procentul de infectare mai scăzut. La om virusul se poate transmite, dacă va fi în contact direct cu pasărea infectată vie sau moartă, prin contact cu secreţiile şi excrementele lor, de asemenea prin contact indirect cu diverse obiecte infectate sau după consumul cărnii insuficient prelucrate termic. Eliminarea virusului GA de către om începe cu o zi până la debutul bolii şi poate continua încă 5-6 zile după îmbolnăvire. Persoanele cu imunodeficienţă pronunţată pot elimina virusul săptămâni şi luni [20]. Prognosticul pentru populaţiile de păsări infectate cu virusul GA extrem de periculoase este fatal. Rata mortalitaţii poate ajunge la 100%, între 2 si 12 zile, după primele semne ale bolii. Păsările ce au supravieţuit încep a depune ouă din nou după câteva săptămâni. Mortalitatea cauzată de GA extrem de periculoasă, raportată recent, printre populaţia umană este de 60-70% (tabelul 1) şi e cu mult mai înaltă, decât mortalitatea de GA într-un focar Hong Kong din 1997, ce a constituit 30%. Conform unor estimări mortalitatea GA pandemice din 1918 a constituit doar 1 sau 2% [18]. Mortalitatea printre populaţia umană survine (în medie) la a 10-a zi de la debutul bolii [19]. Tabelul 1:  Numărul cumulativ de cazuri umane de gripă aviară A/(H5N1) raportat de OMS la 17 aprilie 2008 Tară  

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Total

cazuri deces cazuri deces cazuri deces cazuri deces cazuri deces cazuri deces cazuri deces

Azerbaijan

0

0

0

0

0

0

8

5

0

0

0

0

8

5

Cambodja

0

0

0

0

4

4

2

2

1

1

0

0

7

7

China

1

1

0

0

8

5

13

8

5

3

3

3

30

20

Djibouti

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

1

0

Egipt

0

0

0

0

0

0

18

10

25

9

7

3

50

22

Indonesia 

0

0

0

0

20

13

55

45

42

37

15

12

132

107

Irac

0

0

0

0

0

0

3

2

0

0

0

0

3

2

Laos 

0

0

0

0

0

0

0

0

2

2

0

0

2

2

Myanmar

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

1

0

Nigeria

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0

0

1

1

Pachistan

0

0

0

0

0

0

0

0

3

1

0

0

3

1

Tailanda

0

0

17

12

5

2

3

3

0

0

0

0

25

17

Turcia

0

0

0

0

0

0

12

4

0

0

0

0

12

4

81

Vietnam

3

3

29

20

61

19

0

0

8

5

5

5

106

52

Total

4

4

46

32

98

43

115

79

88

59

30

23

381

240

82

Tablou clinic Gripa aviară are o perioadă de incubaţie de la câteva ore până la 21 de zile (în medie 2 zile). Durata perioadei de incubaţie este determinată de mai mulţi factori, precum virulenţa virusului, cantitatea lui în momentul infectării, rezistenţa organismului păsărilor, vârsta şi specia lor, condiţiile de creştere, alimentare, de igienă a mediului [4,5]. Gripa aviară extrem de periculoasă evoluează rapid, posedă o rată înaltă de îmbolnăvire şi mortalitate. Este posibil să prezinte pericol de răspândire în perioada de incubaţie. Eliminarea virusului GA de către om începe cu o zi până la debutul bolii şi poate continua încă 5-6 zile după îmbolnăvire. Persoanele cu imunodeficienţă pronunţată pot elimina virusul săptămâni şi luni [21]. Ar putea exista forme subclinice, cu evoluţie uşoară sau atipică ale GA, însă aceastea nu sunt încă depistate şi decsrise. Simptomele GA sunt asemănatoare cu ale gripei clasice: febra 38,5 - 40°С, respiraţie îngreuiată, dureri musculare, intoxicaţie acută, transpiraţii, slăbiciune, fotofobie, cefalee, simptome catarale, tuse seacă dureroasă şi neproductivă, afectarea fonaţiei, dureri retrosternale, iniţial uscăciunea mucoasei nazale şi bucale, ulterior rinită cu rinoree, hiperemia feţei, cianoză [9,20]. Afectarea tractului respirator superior în debutul bolii se înregistrează mai rar. Mai frecvent GA începe cu diaree, vomă, dureri în abdomen, hemoragii gingivale şi nazale. Diareea este apoasă, fără amestecuri patologice. Conjunctivita în GA (H5N1) se înregistrează rar [27]. Copiii mici în debutul bolii pot mima o septicemie bacteriană cu febră înaltă, nausee şi vome, otită mediană. Tot la copii, în unele cazuri de GA, au fost constate encefalopatia, mielita, sindromul Reye, miozita şi pericardita [20]. Către sfârşitul primei săptămâni de boală apar semnele clinice ale afectării tractului respirator inferior. Dispneea se instalează începând cu a 5-a zi de la debutul bolii. Tahipneea şi sindromul de detresă respiratorie se instalează frecvent [27]. GA foarte rapid progresează spre pneumonii (Figura 1), mai ales la bătrâni [20]. În plus, la pacienţi de orice vârstă, sunt posibile complicaţii din partea ficatului, cordului si rinichilor. Figura 1: A)Radiograma toracelui la a 5-a zi de spitalizare arată infiltrări bilaterale ale câmpurilor pulmonare. B) La acelaşi pacient, 24 ore mai târziu, pneumonia progresează rapid bilateral,compatibil cu aşa numitul “ adult respiratory distress síndrome” [4].

Alte complicaţii posibile : pneumopatia de ventilare, hemoragia pulmonară, pneumotoraxul, sindromul Reye, septicemie fără bacteriemie. În 30 % cazuri a fost constatată insuficienţa renală, uneori este posibilă afectarea cardiacă cu instalarea aritmiilor supraventriculare [17]. Diagnostic GA extrem de periculoasă este suspectată la orice populaţie de păsări, unde mor subit păsările, se observă o apatie, depresie severă, inapetenţa şi drastic scade producţia de ouă. Prezenţa edemului facial, crestele tumefiate si cianotice, plus erupţiile peteşiale pe suprafaţa internă a traheei şi intestinului majorează probabilitatea prezenţei GA. Oricum, un diagnostic absolut este dependent de izolarea şi identificarea virusului cauzal.

83

Suspectarea gripei aviare la om se bazează pe datele clinico-epidemiologice şi se confirmă prin metode de laborator. Metoda virusologică prevede creşterea virusului pe ouăle de găină, embrionate de 9 -11 zile. De obicei, virusul GA va ucide embrionul in 48-72 ore. Agentul izolat este identificat ca virus de tip A prin intermediul testelor IFA sau ELISA, apoi sunt testate folosind un set de antigeni pentru a identifica apartenenţa serologică. Serurile de la găinile infectate, de obicei, sunt pozitive la testele cu anticorpi la a 3-a 4-a zi de boală. Conform datelor specialiştilor virusologi sensibilitatea maximală (100%) şi specificitatea (100%) la determinarea anti-H5 în serul copiilor de până la 15 ani a fost obţinută la efectuarea metodei ELISA în combinaţie cu metoda Western-blot. Acest algoritm poate fi folosit la petrecerea cercetărilor sanitaro-epidemiologice în focarele de GA H5N1. Se constată leucopenia cu limfopenie, iar asocierea acestora cu trombocitopenia indică un risc crecut al decesului. Indicele de imunoreglare CD4:CD8 poate fi inversat [23]. Este posibilă o hipertransaminazemie moderată. În unele cazuri hiperglicemia putea fi explicată prin utilizarea cortocoizilor, paralel creştea nivelul creatininei [17]. Tratament 4 agenţi antigripali au fost licenţiaţi şi recomandaţi [7, 8, 19] pînă acum: amantadina şi rimantadina (M2 – inhibitori), zanamivir şi oseltamivir (inhibitori ai neuraminidazei). Amantadina hidrocloridă a fost recunoscută pentru folosire la oameni în caz de gripă încă in 1966. Medicaţia este efectivă în reducerea severităţii gripei tip A la oameni. Evidenţa experimentală indică posibila eficacitate la păsările domestice, când medicamentul este administrat în apa de băut pentru a reduce virulenţa, dar virusurile rezistente la medicament rapid restabilesc virulenţa. Astfel, medicamentul nu este recomandat pentru a fi folosit în tratamentul păsarilor de casă. Pe de altă parte Rimantadina a fost aprobată doar ca chimioprofilaxie a infecţiei prin virusul gripal de tip A la copii. OMS nu recomandă folosirea amantadinei şi rimantadinei, deoarece a fost demonstrată rezistenţa lor către virusul GA [11]. Zanamivirul (Relenza) şi oseltamivirul (Tamiflu) sunt active atât contra virusurilir gripali de tip A, cît şi de tip B. Zanamivir este aprobat pentru tratamentul persoanelor de peste 7 ani, iar oseltamivir pentru tratamentul persoanelor de peste 1 an [15]. Adulţilor li se va administra oseltamivirul câte 75 mg. de 2 ori pe zi timp de 5 zile, prescrise în prmele 24-48 ore de al debutul bolii. Administrarea salicilatelor (aspirinei) este recomandată copiilor până la 18 ani pentru evitarea apariţiei sindromului Reye. Folosirea paracetamolului sau ibuprofenului, atât în formă tabletată, cât şi în formă de supozitorii, este clinic indicată pentru menajarea febrei. Utilizarea corticosteroizilor va fi testată în context clinic [26]. Profilaxie Laboratoarele GlaxosmithKline (GSK) au emis un vaccin prepandemic cu adjuvant, „Prepandrix”, plecând de la originea A/Vietnam /1194/2004 NIBRG-14 a virusului influenza. Pe 21 februarie 2008, comitetul de specialişti farmaceutici (CHMP) a recomandat utilizarea vaccinului capabil să producă un raspuns imun şi o probabilă reacţie în vederea originii succeptibile de a fi responsabilă de apropierea pandemica a gripei. Vaccinul este destinat de a fi admis înainte sau în timpul pandemiei gripale oficial declarate. Este de notat că două vaccinuri gripale prototipice «Daronrix» (GSK) si «Focetria» (Novartis), sunt deja autorizate de Uniunea Europeană [13]. Cercetătorii italieni au evaluat in vitro raspunsul imun indus de către virusul gripal de origine umană şi cel de provenienţă aviară H5N1 la voluntari sanatoşi recent vaccinaţi contra gripei sezoniere pentru ca să fie pusă în evidenţă posibila reacţie de creştere a imunităţii. Acest studiu a demonstrat că vaccinarea sezonieră poate să crească numărul limfocitelor T CD4 specifice virusului H5N1 şi stimulează imunitatea umorală faţă de agentul patogen al gripei aviare [16].

84

Muncitorii implicaţi în creşterea păsărilor domestice trebuie să fie protejaţi prin folosirea echipamentului (îmbrăcămintei) special şi prin administrarea medicamentelor antivirale. În cazul apariţiei GA este necesar urgent de anunţat organele publice de ocrotire a sănatăţii [9,10]. Personalul ce îngrijeşte bolnavii suspecţi la GA, internaţi în saloanele boxate, trebuie echipat cu măşti de înaltă eficienţă, bonete, halate, mănuşi şi panouri faciale de protecţie. Monitorizarea persoanelor ce au intrat în contact cu bolnavii de GA constă în măsurarea temperaturii corporale de 2 ori pe zi, iar în cazul înregistrării temperaturii depăşind 38º C, tratamentul trebue început imediat. Profilaxia de postexpunere constă în administrarea oseltamivirului 75 mg. zilnic oral timp de 7 zile. Materialele suspecte la conţinut viral de GA sunt plasate în pungi impermiabile, etichetate cu titlul “Biopericol” şi incinerate. Materialele reutilizabile şi albiturile trebuesc separate şi dezinfectate[26]. Concluzii 1. Pericolul virusului gripei aviare H5N1 tip A constă în posibilitatea asocierii lui cu virusul gripei umane. În acest caz ar deveni reală tarnsmiterea virusului GA de la om la om. 2. GA extrem de periculoasă poate apărea şi în Republica Moldova, datorită prevalării prezenţei virusului în păsările sălbatice şi migrării lor sezoniere, de asemenea şi în legătură cu împrăştierea conaţionalilor noştri pe tot globul pământesc. 3. Simptomele GA sunt asemănătoare cu ale gripei clasice, însă ea foarte rapid progresează spre pneumonie; în plus, sunt posibile diareea, sindromul hemoragic, complicaţii hepatice, renale, cardiace, iar la unii - de rând cu limfopenia se poate constata trombocitopenia, hiperglicemia şi majorarea activităţii transaminazelor. 4. Mortalitatea cauzată de GA extrem de periculoasă, raportată recent în populaţia umană, este de 60-70% şi survine în medie la a 10-a zi de la debutul maladiei. 5. Zanamivirul şi oseltamivirul sunt recomandate pentru tratamentul etiotrop uman în GA; rimantadina poate fi utilizată doar în calitate de chimioprofilaxie la copii; iar amantadina nu va fi folosită nici în scopuri profilactice, nici pentru tratament. 6. Eventuala stopare a pandemiei GA este posibilă prin impunerea măsurilor de profilaxie nespecifică şi elaborarea pe viitor a unui vaccin specific eficient contra acestei maladii. Bibliografie 1. Andresen Margot „Avian flu: WHO prepares for the Worst”, Canadian Medical Association Journal, March 2, 2004; 170 (5). 2. Andriuţă C. „Gripa aviară – maladie periculoasă umană transmisă de la păsări”, Curierul medical, pag.66, Nr.6(282), 2004. 3. Andriuţă C. „Gripa aviară – maladie periculoasă umană transmisă de la păsări”, Pastile antimaladii infecţioase, tropicale şi parazitare. Chişinău, 2007, p.93-95. 4. Andriuţă C., Iarovoi L. „Gripa aviară – maladie foarte periculoasă" Analele USMF "N:Testemiţanu", Chişinău, 2005, pag.320-326. 5. Andriuţă C, Iarovoi L. „Unele aspecte etiologice, epidemiologice, clinice, de diagnostic, tratament şi profilaxie în gripa aviară”, Conferinţa a VI-a a infecţionistilor din Republica Moldova. Chişinău, 2006, p.125-136. 6. Apisarnthanarak A., Kitphati R., Thongphubeth K. et all. “Atypical Avian Influenza (H5N1)”, Emerging Infectious Disease, Volume 10, Number 7, July 2004. 7. Associated Press; WHO. „Bird flue continues to spread”, 07.02.2004. 8. Beckford-Ball „Building Awareness of the avian flu outbreak and its symptoms”, Nurs Times. 2004 Feb 10-16; 100(6):28-9. 9. Circulara OMS din 12.02.2004 “Susceptibility of H5N1 viruses to antiviral drugs”. 10. Circulara OMS din 14.01.2004 “Avian Flu”. 11. Circulara OMS din 29.01.2004 “Avian influenza frequently asked questions”. 12. Elliott S. „Bird Flu Outbreak Prompts Poultry Ban”, Associated Press, August 9, 2004. 13. EMEA Communiqué de presse du 21 février 2008. 14. Gadsby Patricia „Fear of FLU – pandemic influenza outbreaks”, Discover, Jan 1999. 85

15. Galama J. “Avian influenza and oseltamivir; a retrospective view”, Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2003 Aug 23; 147(34):1663 16. Gioia Cristina. «Cross-subtype immunity against avian influenza in persons recently vaccinated for influenza ». Emerging Infectious Diseases. 14, 121-128 (2008) 17. John H.Beigel, Jermy Farrar, D.Phil. „Avian Influenza A (H5N1) Infections in Humans” N Engl J Med 2005;353:1374-85 18. Manning Anita „Bird flu repotredly mutating”, USA TODAY, 26.01.2004. 19. Parry J. “Mortality from avian flu is higher than in previous outbreak”, BMJ 2004; 328:368 (14 February). 20. Recomendations for Using Antiviral Agents for Influenza (in CDC), 28 May 2004. 21. Recomendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (in CDC), 28 May 2004. 22. Schafer J.R. et al. „Origin of the pandemic 1957 H2 influenza A virus and the persistence of its possible progenitors in the avian reservoir”, Virology, pag.781-788, Nr.194, 1993. 23. Tran Thin Hien et all. “Avian influenza A (H5N1) in 10 Patients in Vietnam”, The New England Journal of Medicine”, Vol.350:1159 -1188, March 18, 2004 24. Webby R.J., Webster R.G. „Are we ready for pandemic influenza?” Science, 1519-1522, Nr.302, 28 November, 2003. 25. Webster R.G. „The importance of animal influenza for human disease”. Vaccine, S16 – S20, Nr.20, 2002. 26. WHO interim guedilines on clinical management of humans infected by influenza A (H5N1), 20 feb. 2004. 27. Spânu C., Scoferţa P, Andriuţă C. Ordin “Cu privire la fortificarea supravegherii epidemilogice la gripa aviară şi asistenţei medicale eventualilor bolnavi cu virusul gripal A (H5N1)”.Chişinău, 2005, p.7.

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE ALE HERPESULUI ZOSTER Anastasia Morari, Irina Rusu, Raisa Popovici, Valentina Potâng-Raşcov, Stela Cojocaru, Liviu Iarovoi Catedra Boli infecţioase, Tropicale şi Parazitologie medicală USMF „N.Testemiţanu”, Spitalul Clinic de Boli infecţioase „T.Ciorbă” Summary Clinical and epidemiological features of Herpes Zoster Herpes Zoster is an eruptive virosis with sporadic appearance determined by the reactivation of latent infection of VZV. The disease can relapse to those with immune deficits, being an unfavorable evolution indicator and in cases with HIV infection. The effected investigation about one group of patients with various ages with HZ permitted the making evident of some clinical and epidemiological aspects of the disease in young persons and the necessity to investigate them to HIV infection. Rezumat Herpes zoster este o viroză eruptivă cu apariţie sporadică, determinată de reactivarea infecţiei latente cu virus varicelo-zosterian. Boala poate recidiva la cei cu deficite imune, fiind un indicator de evoluţie nefavorabilă şi în cazurile de infecţie cu HIV. Studiul efectuat asupra unui lot de pacienţi de diferite vârste cu Herpes zoster a permis evidenţierea unor aspecte clinicoepidemiologice a acestei patologii la persoanele tinere şi necesitatea investigării lor la HIVinfecţie.

86

Actualitatea temei. Herpes Zoster (HZ) este o maladie infecţioasă si contagioasă, determinata de virusul varicelo-zosterian, acelaşi virus care provoacă si varicela. Se presupune ca virusul varicelozosterian persista timp îndelungat (probabil toata viata) în organismul persoanelor, care au suferit de o varicelă tipică sau de o formă inaparentă. Noţiunea de „Herpes” a fost pentru prima dată întrodusă de Hipocrate. Ea derivă din limba greacă, unde cuvântul „herpein” se poate traduce în română prin „piele de găină”. Iniţial această noţiune îngloba atât herpesul simplex cât si herpesul zoster, desemnând un rash veziculos. Pliny a fost primul care a diferenţiat clinic cele două boli. Ulterior Celsus a descris că leziunile din herpesul zoster se extind „ca un şarpe” cu aspect de curea. Termenul de „Zoster” derivă tot din limba greacă, unde înseamnă „curea” şi exprimă distribuţia leziunilor in jurul trunchiului de la linia mediană posterioară pană la cea anterioară. Relaţia dintre herpes zoster şi varicela a fost pentru prima data menţionată în 1888 de către medicul vienez Janos von Bokay. El a observat, ca după contact cu un bolnav cu herpes zoster copiii fac frecvent varicela. Edgar Hope-Simpson si Albert Wander au demonstrat în 1964 că HZ apare atunci când scade imunitatea contra virusului varicelei. Edgar a ajuns la concluzii valabile şi azi: • HZ poate fi o sursa de infecţie pentru varicela, in timp ce situaţia inversă nu este posibilă; • numărul cazurilor de HZ creste cu vârsta; • HZ nu poate fi transmis de la alte cazuri de HZ si nu apare în focare epidemice; • HZ apărut la copiii mici este cauzat de infecţia maternă prenatală cu virusul varicelic; • Dermatoamele cele mai des afectate de HZ sunt T1-T2 si L1-L2, fapt care coincide cu zonele in care erupţia din Varicela are intensitate maximă; • Reactivarea virusului varicelic este intermitentă, dar este bine controlată de imunitatea gazdei: când imunitatea scade, reactivarea este urmată de migrarea lui către dermatoamele aferente şi de apariţia HZ. Ipoteza latenţei virusului varicelozosterian in ganglionii nervoşi a fost confirmată odată cu decelarea particulelor virale prin imunofluorescenţă sau microscopie electronică în interiorul acestor ganglioni. HZ apare in urma reactivării VVZ latent cantonat in ganglionii rădăcinilor dorsale. Virusul activat migrează în lungul traiectelor nervoase si produce o erupţie veziculoasă strict localizată la unul sau mai multe dermatoame, însoţită de o durere intensă. Herpesul zoster apare la toate vârstele, dar incidenţa maxima este de 5-10 cazuri la 1000 persoane pentru grupa populaţională cuprinsă intre al şaselea si al optulea deceniu de viata. S-a constatat, că aproximativ 2% din bolnavii cu herpes zoster vor avea un al doilea episod infecţios. Contagiozitatea HZ este mai scăzută decât a varicelei si se produce prin conţinutul leziunilor cutanate, producând varicela - primoinfecţie cu VVZ. In Europa incidenţa herpesului zoster este aproximativ 3 cazuri / 1.000 locuitori / an si peste 10 cazuri / 1.000 locuitori cu vârsta peste 80 de ani. Maladia se înregistrează şi în R. Moldova sub forme sporadice. In afara vârstei un rol important în reactivarea VVZ îl are intervalul de timp scurs de la primoinfectia VVZ - varicela. Astfel, în ţările tropicale, unde varicela afectează predominant adulţii, incidenţa herpesului zoster este mult mai mică decât în tarile temperate unde varicela este o boala a copiilor. S-a observat că sexul feminin are un risc mai mare de a dezvolta nevralgia postherpetică. Incidenţa HZ este strâns legata de statusul imun al indivizilor. La vârstnici imunodepresia fiziologică de bătrâneţe explică de ce această grupă de vârstă este predominant afectată. Riscul de apariţie a HZ fiind mult mai mare la cei cu imunodepresii celulare. Apariţia HZ in cursul sarcinii este aproximativ 1/10 000 sarcini, adică 0,1% . Riscul sindromului varicelei congenitale este neglijabil pentru ca VVZ reactivat nu pătrunde in sânge, el propagându-se pe traiectul nervilor senzitivi către dematoamele aferente. Mama poseda anticorpi anti-VVZ, care vor neutraliza eventualele particule virale ajunse in sânge şi va trimite transplacentar anticorpii anti-VVZ la făt. Fătul fiind protejat împotriva varicelei in primele 6 luni de viată. 87

Evoluţia se face spre vindecarea leziunilor cutanate în 2 - 4 săptămâni, dar cu persistenţa nevralgiei mai ales la bolnavii vârstnici. Prognosticul, în general bun, este mai rezervat la persoanele imunodeprimate, la care zona se poate generaliza şi se poate complica cu afectări neurologice. Obiectivele lucrării Studierea aspectelor clinico-epidemiologice ale Herpesului Zoster la diferite grupe de vârstă. Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 28 pacienţi cu Herpes Zoster, cu vârstele cuprinse între 8-82 ani, internaţi în IMSP SCBI „Toma Ciorbă” în perioada anilor 2002 - 2006. Gradul de severitate al bolii a fost stabilit luând în consideraţie acuzele bolnavului, datele clinice, paraclinice şi de laborator. Rezultatele obţinute Din cei 28 pacienţi examinaţi femei au fost 18 (65%) şi bărbaţi – 10 (35%). Elevi erau 11%, pensionari – 17%, angajaţi în muncă – 33%, neangajaţi – 39 %. 71% din pacienţii spitalizaţi au fost din municipiul Chişinău şi 29% din localităţile rurale. Vârsta pacienţilor internaţi a variat de la 8 până la 82 ani.

Figura 1. Repartiţia bolnavilor cu HZ după vârstă Majoritatea pacienţilor (92%) au fost internaţi cu diagnosticul Herpes Zoster, la 2 persoane s-a suspectat varicela , care până la urmă a fost confirmată cu Herpes Zoster. Până la a 5 zi de boală au fost internaţi 8 pacienţi (28,5%), la a 5-10 zi – 14 (50%) şi după a 10 zi – 6 (21,5%) pacienţi. Starea generală a bolnavilor la internare a fost apreciată de gravitate medie la 83% şi gravă – la 17%. Din anamneză s-a stabilit că de varicelă în antecedente au suferit 27% din bolnavi şi 16 % au fost în contact cu bolnavi de varicelă.

Figura 2. Frecventa simptomelor clinice (în %) 88

Maladia a debutat cu prodrom care a durat câteva zile: slăbiciune generală, oboseala, cefalee, febră. Febra 37,2 - 39,1 s-a constatat doar la 12 pacienţi (42,8%) şi a durat maximum 2 zile. Simptomul principal durerea, foarte intensa, resimţită ca o arsura sau înţepături pe traiectul nervilor, pe care urma să apară erupţia a fost prezentă la 100% bolnavi şi a persistat timp de 6-8 zile la 88% pacienţi. Alţii 12% au semnalat persistarea sindromului dolor până la 14 zile. Durerea era însoţită de o hiperestezie chinuitoare. La pacienţii supravegheaţi s-au distins următoarele forme clinice (tab.1): Tabelul 1. Frecvenţa formelor clinice de Herpes Zoster Formele clinice de HZ

Numărul absolut

%

HZ toracic

16

57,0

HZ cervical

2

7,0

HZ abdominal

5

17,9

HZ ocular

1

3,7

HZ frust

3

10,7

HZ generalizat

1

3,7

Erupţiile sub formă de vezicule au apărut în termeni diferiţi de la debutul maladiei : în prima zi de boală la 10 pacienţi (35,8%), la a doua zi – la 8 (28,5%), la a 3-a zi - la 7 (25 %), la a 7-a zi - la 3 (10,7%). La majoritatea pacienţilor (73%) erupţiile au persistat timp de 10-12 zile. La 3 copii erupţiile au dispărut în 5-7 zile, la 2 bolnavi cu vârsta de 73 şi 80 ani ele s-au menţinut până la 3 săptămâni. La 21(75%) pacienţi erupţiile au fost însoţite de adenopatie regională. Nevralgia postzosteriană a persistat şi după externarea pacienţilor. Modificări din partea aparatului cardiovascular au fost stabilite la 4 bolnavi , care sufereau de hipertenzie arterială şi aveau modificări în ECG. Hepatomegalie s-a constatat la 9 bolnavi, care aveau ca maladii concomitente hepatitele virale B şi C cronice. La un singur pacient au fost stabilite semnele meningiene (rigiditatea occipitală şi Kernig) pozitive, fără modificări în lichidul cefalorahidian. Hemograma era caracterizată prin anemie şi eozinofilie la 7% bolnavi, leucocitoză şi limfocitoză – la 10,7%, VSH accelerat – la 18% pacienţi. Examenul analizei generale a urinei a stabilit leucociturie şi proteinurie la 10,7% bolnavi, eritrociturie – la 7% . Toţi pacienţii au primit tratament antiviral cu Acyclovir, care accelerează vindecarea leziunilor cutanate şi reducerea durerilor. S-au utilizat analgezice, antiinflamatorii, sedative şi preparate pentru prevenirea şi combaterea suprainfecţiei bacteriene. Astfel de complicaţii ca pareze sau paralizii, meningita seroasă, meningo-encefalita, cerebelita nu s-a constatat la nimeni din cei examinaţi. Bolnavii cu Herpes Zoster s-au aflat la tratament în staţionar timp de 5-10 zile - 17(61%) pacienţi, 11-20 zile –9 (32%) şi peste 21 zile –2 (7%) pacienţi, externându-se în stare satisfăcătoare 22% pacienţi şi cu ameliorare clinică – 78%. Concluzii Herpesul Zoster a afectat predominant grupul de vârstă 50-80 ani. Printre cei spitalizaţi au fost mai multe femei (65%), bărbaţi - mai puţini (35%). Din anamneză 43% din pacienţi au suportat anterior varicela sau au fost în contact cu bolnavi de varicelă. O jumătate de pacienţi sau internat tocmai la a 5-10 zi de boală, fapt care a determinat evoluţia semigravă şi gravă a 89

pacienţilor. Maladia a debutat cu slăbiciune generală, oboseală, cefalee, febră. Febra 37,2 - 39,1 s-a constatat doar la 12 (42,8%) pacienţi. Durerea, foarte intensă a fost prezentă la 100% bolnavi şi a persistat timp de 6-8 zile la 88% pacienţi. La majoritatea pacienţilor erupţiile au apărut în primele 3 zile de boală şi s-au menţinut timp de 10-12 zile. La copii maladia a avut o evoluţie uşoara fără ca să lase dureri tenace şi persistente ca la adulţi.

90

Bibliografie 1. Pozniak John, Herpes zoster blisters on his neck and shoulder. In San Jose, California, United States, 2006 2. Rahmanova A.G.,Neverov B.A. Boli infecţioase, Sankt-Petersburg, 2001, p.256-263 3. Vilcea Alina Maria, Stoicescu Irina. Herpes zoster - aspecte terapeutice Revista Medicina Moderna, Bucureşti, 2007, p.18-22

REZULTATELE TRATAMENTULUI CU PEGASIS ŞI COPEGUS A UNUI LOT DE PACIENŢI CU HEPATITĂ VIRALĂ C CRONICĂ Valentina Potîng-Raşcov, Tatiana Pantelimonov, Victor Pântea, Victor Deatişen, Irina Rusu, Elena Meceneanu Catedra de Boli infecţioase, Tropicale şi Parazitologie medicală, IMSP SCBI „Toma Ciorbă” Summary The results of treatment with pegasis and copegus of a group of patients with chronic viral hepatitis C In the article is presented the results of treatment with Pegasis and Copegus of a group of patients with chronic hepatitis C. The duration of treatment was established in each case individually. In these patients the monitoring of treatment efficacy was made in definite terms by clinical, biochemical, immunological and PCR investigations. The investigations reveal the efficacy of antiviral treatment of 48 weeks duration in comparison with 24 weeks. Rezumat În actualul articol sunt prezentate rezultatele tratamentului cu Pegasis şi Copegus a unui grup de pacienţi cu hepatită virală C cronică. Durata tratamentului a fost stabilită individual. Monitorizarea eficacităţii tratamentului acestor bolnavi a fost efectuată în anumiţi termeni prin investigaţii clinice, biochimice, imunologice şi reacţia de polimerizare în lanţ. Studiul a demonstrat avantajul tratamentului antiviral cu durata de 48 săptămâni comparativ cu cel de 24 săptămâni. Actualitatea temei Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că circa 3% din populaţia globului este infectată cu VHC, care prezintă o problemă majoră a sănătăţii publice. Rata de cronicizare a infecţiei virale hepatice provocate de VHC se estemează la 85%. Existenţa diferitor tipuri a acestui virus, distribuite neuniform pe tot globul, cu o sensibilitate diferită la tratamentele antivirale, creează dificultăţi mari în stabilirea unui diagnostic corect şi efectuarea unei terapii eficiente a pacienţilor. Tratamentul modern al pacienţilor cu HVC cronică constă în aplicarea unei terapii combinate, ce include interferon (Pegintron, Pegasis) şi ribavirină. În acelaş timp acest tratament rămâne a fi foarte costisitor, cea cel face inaccesibil pentru majoritatea pacienţilor. Obiectivele lucrării Scopul acestei lucrări a fost analiza eficacităţii terapiei antivirale în cazul hepatitei virale C cronice. Material şi metodele de cercetare S-a efectuat un studiu complex pe un lot de pacienţi cu HVC cronică, aflaţi la tratament în IMSP SCBI „Toma Ciorbă” în perioada anilor 2007-2008. Rezultatele obţinute şi discuţii În conformitate cu scopul şi obiectivele lucrării au fost examinaţi 84 de pacienţi cu HVC cronică, cu durata probabilă a maladiei de 1 - 27 ani Criteriile de includere în terapie au fost ARN-VHC detectabil, vârsta 18-60 ani, valorile ALAT normale sau crescute. 91

Majoritatea pacienţilor au fost de la 31 - la 50 ani, ce a corespuns cu 65,4%. Reprezentanţi ai sexului puternic au fost - 50 (59,5%) şi ale celui frumos - 34 (40,5%) pacienţi. În HVC cronică nu există o schemă standard de tratament antiviral. A fost propusă terapia combinată cu Pegasis şi Copegus cu durata de 24, 36 şi 48 săptămâni. Schema terapeutică utilizată a fost următoarea: Interferon pegilat ( 100-180 mcg/săptămână) plus Ribavirină (1000 mg/zi la o greutate corporală sub 75 kg şi 1200 mg/zi la o greutate corporală peste 75 kg). Pacienţii au fost divizaţi în dependenţă de durata tratamentului: primul lot format din 45 persoane cu durata tratamentului de 24 săptămâni, al doilea – 8 cu durata de 36 şi al treilea - 31 cu durata tratamentului de 48 săptămâni. Caracteristica clinică a pacienţilor a fost efectuată în baza sindroamelor şi simptoamelor clinice. Evaluarea gradului de alterare hepatică s-a determinat prin investigaţiile clinicobiochimice. Cercetările hormonilor glandei tiroidieni ( T3, T4 şi TSH) şi investigaţiile imunologice au fost realizate la toţi pacienţii. Ultimile au scos la iveală modificări ale statutului imun, dar fără contraindicaţii pentru tratamentul antiviral. Pentru confirmarea veridică a diagnosticului etiologic de HVC s-au utilizat examinările specifice ELISA pentru depistarea anti HCV IgM şi sumar. Determinarea ARN VHC în sânge a fost numit „standardul de aur” al diagnosticului şi diferenţierea diferitor variante ale evoluţiei HVC. PCR cantitativă permite determinarea concentraţiei ARN-ului în hepatitele virale şi la moment este un test obligatoriu la iniţierea tratamentului antiviral. Acest test permite: - stabilirea gravităţii; - aprecierea prognosticului bolii; - monitorizarea eficacităţii tratamentului, cu posibilitatea schimbării preparatelor medicale în cazul răspunsului neadecvat la tratament; - soluţionarea rezultatelor suspecte la testarea serologică; - se consideră criteriu de finalitate posibilă şi credibilă a terapiei. Repartizarea pacienţilor conform încărcăturii virale ARN VHC la iniţierea tratamentului a fost următoarea: test calitativ – 23(27,3%), 300-1.100.000 – 27(32,2%), 1.100.000- 9.000.000 – 32(38,1%), 37.000.000- 40.000.000 – 2(2,4%). În grupul supravegheat la 76,2% tipul 1B a fost cel mai răspândit ( din păcate şi genotipul care se lasă cel mai greu eliminat, deci cel cu proghoza cea mai nefavorabilă), 1B+3 - la 4,7% şi 3 - la 19,1% din pacienţi. Răspunsul la terapie a fost apreciat clinic, biochimic (normalizarea ALAT) şi virusologic (scăderea încărcăturii virale ARN-VHC). ARN VHC este recomandat de determinat la 12 săptămâni de la iniţierea terapiei, la 24 săptămâni de tratament şi la 24 săptămâni după terminarea acestuia. Orice terapie efectivă are de regulă efecte secundare. Aproape toţi pacienţii au avut la începutul terapiei (la 4-8 ore de la administrare) simptome pseudogripale (febră, dureri musculare, cefalee, anorexie). La mulţi din ei dispar sau diminuează aceste simptome după câteva zile sau câteva săptămâni. Reacţii inflamatorii la locul aplicării injecţiei, artralgii au fost manifeste la 69 (76,2%) pacienţi. Din efectele secundare tardive, ce apar după 1-2 săptămâni de terapie pot fi numite tulburările neuro - psihice (despresii şi deranjamente de somn) la 30 (35,7%), căderea părului şi scăderea ponderală la 26 (31%) pacienţi. S-au întâlnit modificări sanguine (prin depresia măduvei hematogene) care au modificat starea generală a pacienţilor. Scăderea hemoglobinei la 71,5% şi eritropenia - la 63,5% pacienţi. S-au redus leucocitele - la 58,7%, lucru care afectează apărarea imunitară, şi trombocitele - la 50,8% pacienţi, răspunzătoare de coagularea sângeleui.

92

Din schimbările biochimice se evedenţiază: ALATemia (0,69 – 7,54 nmol/s l) - la 53,8%, majorarea probei cu timol (4,1 – 15,6 un.) - la 43,1%, creşterea bilirubinei (19,3 - 76,8 mmol/l ) la 29,4%, scăderea indicelui protrombinei (68 -80 %) – la 36,1% din pacienţi. Ţelul principal al terapiei este vindecarea bolii, adică eliminarea virusului din organism. Realizarea acestui scop depinde de genopit şi subtip în multe cazuri. Următoarele diagrame oglindesc dinamica încărcăturii virale, determinată la anumiţi termeni pe parcursul tratamentului în cele trei grupe de pacienţi. 1. Dinamica ARN VHC în grupul de tratament 24 săptămâni

Este clar redată negativarea încărcăturii virale de la 100% la 81,4% pacienţi la 24 săptămâni de tratament antiviral, care apoi este urmată de reapariţia ARN VHC la 50% din pacienţi în 24 săptămâni după finisarea acestuia. 2. Dinamica ARN VHC în grupul de tratament 36 săptămâni

În această diagramă este demonstrată negativarea încărcăturii virale la 75% din pacienţi la finisarea tratamentului. La grupul respectiv a avut loc cea mai benefică dinamică a încărcăturii virale prin negativarea ARN VHC la 83,4% din pacienţi la sfârşitul tratamentului. Nu poate fi apreciat rezultatul susţinut în loturile 2 şi 3, deoarece nu au expirat încă 24 săptămâni de la sfârşitul tratamentului. Din rezultatele monitorizării ARN HVC este evident că nu întotdeauna dispariţia virusului este realizată. Totuşi terapia are sens căci, chiar dacă virusul nu este eliminat din organism, terapia are însă întotdeauna ca efect reducerea inflamării ficatului. Evoluţia bolii va fi încetinită, uneori va rămâne pe loc, prin aceasta este redus riscul apariţiei unui cancer hepatic. 3. Dinamica ARN VHC în grupul de tratament 48 săptămâni 93

Luând în consideraţie unele neajunsuri în tratamentul HVC se impune necesitatea optimizării tratamentului în maladia nominalizată. Există două motive pentru care avem nevoe de terapii noi sau altfel de terapii. Pe de o parte sunt cei care eşuează la terapia actuală, şi cei care nu rezistă la efectele secundare, deci care întrerup terapia. Pentru toate aceste grupuri de pacienţ este necesară găsirea unei soluţii de viitor. Concluzii  La etapa actuală este evident avantajul tratamentului antiviral cu durata de 48 săptămâni comparativ cu cel de 24 săptămâni.  Este necesară o monitorizare clinică şi de laborator mai strictă a fiecărui pacient conform standatrelor internaţionale.  Durata terapiei este necesar de a fi stabilită individual, în funcţie de genotip şi de încărcătura virală. În cazul genotipului 1 există posibilitatea de a scurta sau lungi durata terapiei. Bibliografie 1. Asselan T., Marsellin P. Update in the treatment of chronic hepatitis C. Romanian Journal of hepatology 2. 2006, N.1, pag. 36-43. 2. Cojuhari L. Hepatita virală C acută – o problemă socio-medicală. Bioetica, Filosofia, Economia şi Medicina în strategia de asigurare a securităţii umane. Materialele Conferinţei a XI-a Ştiinţifice Internaţionale (6-7 martie 2006). Chişinău, 2006, p.286290. 3. Cărstina D., Ciutică I. Infecţia cu virusuri hepatice. Cluj Napoca: Ed. Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, 2002. 4. Cacciola I., Pollicino T., Squadrito G. Infection in Patients with chronic hepatitis C. Liver Diseases. N.Eugel Z Med. 1999,vol 341, p. 22-26. 5. Hagan H., Theide H., Weis N.S. et all. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. Am. J. Public Health. 2001, vol. 91, p. 42-46. 6. Gîlcă R. Tratamentul etiologic în hepatitele virale cronice. Chişinău, p. 183. 7. Streinu – Cercel A., Podani M. Actualităţi în tratamentul hepatitelor cronice cu VHC. Locul interferonului pegylat (PEG IFN), lansat în 2002. Terapeutică, farmacologie şi toxicologie clinică. 2003, vol. 7, N.1, p.109-114. 8. Cercel A., Popescu G.A. Recomandări pentru diagnosticul şi terapia infecţiilor cu virusuri hepatitice B, C şi D. Revista română de boli infecţioase. 2001, vol. 4, N. 1, p. 21-38.

94